《第1回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科30（9）：1302.1304，2013c抗癌薬TS-1Rによる涙道障害に対して行った涙管チューブ留置中に細菌性角膜炎を発症した1例坂井譲渡部真樹子市立加西病院眼科ACaseofInfectiousKeratitisduringLacrimalIntubationforLacrimalDuctObstructionAssociatedwithTS-1RJoSakaiandMakikoWatanabeDepartmentofOphthalmology,KasaiCityHospital目的：抗癌薬TS-1R（以下，S-1）による涙道障害に対して長期にわたる涙管チューブ留置中に細菌性角膜炎を発症した1例について報告する．症例：67歳，男性．膵臓癌に対してS-1治療開始4カ月後に両側涙道障害を発症し，涙管チューブを挿入し，留置を継続していたところ，左眼の角膜外傷を契機に重症の細菌性角膜炎を発症した．掻爬した角膜や除去した涙管チューブからMoraxellalacunata，Streptococcusmitis，Neisseriacinereaが検出された．これらはすべて，ガチフロキサシンおよび塩酸セフメノキシムに感受性があり，点眼治療にて改善した．結論：S-1による涙道障害に対して涙管チューブ留置継続が行われるが，感染に留意する必要がある．Purpose：ToreportacaseofinfectiouskeratitisduringlacrimalintubationforlacrimalductobstructionassociatedwithTS-1R（abbreviatedasfollows：S-1）.Case：Thepatient,a67-year-oldmalediagnosedwithbilaterallacrimalductobstruction,hadbeenreceivingS-1forpancreascancerfor4months.Thelacrimalintubationsucceededandwaskeptfor5months.At3daysafteraleftcornealtrauma,severekeratitisoccurred.Moraxellalacunata,StreptococcusmitisandNeisseriacinereawereobservedfromdebridedcorneaandtheremovedlacrimaltube.Thekeratitiswascuredwithgatifloxacinandcefmenoximehydrochloride.Conclusion：Long-termlacrimalintubationsassociatedwithS-1shouldbecarefullymonitoredforcornealinfection.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（9）：1302.1304,2013〕Keywords：TS-1R，涙道障害，涙管チューブ留置，細菌性角膜炎．TS-1R,lacrimalductobstruction,lacrimalintubation,bacterialkeratitis.はじめに抗癌薬TS-1R（以下，S-1）による眼障害は結膜炎，角膜障害，ドライアイ，涙道障害1.6）などが報告されている．筆者らはS-1による涙道障害についてアンケート方式による多施設研究7）を行い，涙点や涙小管が多くの症例で障害され，高度障害に進展した場合は非常に難治であることを報告した．また，涙管チューブ留置は良好な治療結果を示し，特に，予防的なチューブ留置で良好な結果を得られた反面，S-1投与中にチューブを抜去すると高率に再閉塞してしまうことから，涙道障害を早期発見し，S-1投与中は留置継続が推奨されると示唆した．しかし，長期にわたるチューブ留置は感染の危険性が危惧される．今回，筆者らは，S-1治療によって発生した涙道障害に対して涙管チューブ留置継続を行っている際に，角膜感染症を発症した1例を経験したので報告する．I症例67歳，男性．2000年に糖尿病網膜症にて網膜光凝固治療を受け，左眼は失明したが，右眼の網膜症は安定していた．2011年1月，黄疸を自覚し，膵臓癌・肝転移の診断を受けた．手術加療は行われず，塩酸ゲムシタビン（ジェムザールR）の投与を受けたが，心不全が誘発され，5月から〔別刷請求先〕坂井譲：〒675-2393加西市北条町横尾1-13市立加西病院眼科Reprintrequests：JoSakai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KasaiCityHospital,1-13Yokoo,Hojocho,Kasai675-2393,JAPAN1302（102）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY 図1前房蓄膿を伴う角膜白色病変TS-1R単独治療に切り替えられた．投与から4カ月後の9月に両眼の流涙を自覚し，涙道内視鏡にて両側の涙小管狭窄および鼻涙管閉塞を認め，内視鏡下で涙管チューブを留置した．術後，流涙の症状は消失し，良好な経過のため，チューブ留置を継続し，定期的に涙道通水を行っていた．チューブ留置前に軽度の角膜上皮障害を認めていたが，留置後はきわめて軽度となり，特に点眼治療を行っていなかった．2012年2月，孫の手が右眼に当たり，眼痛および視力低下を自覚し，3日後に当科受診となった．右眼視力は30cm手動弁，矯正不能で，高度の球結膜充血・浮腫，角膜中央に境界不鮮明な白色混濁病変があり，前房蓄膿を伴っていた（図1）．中間透光体，後眼部は観察不能であった．角膜感染症を疑い，病巣掻爬し，鏡検したところ，双球菌を多数認めた．ガチフロキサシンおよび塩酸セフメノキシム，トロピカミド・フェニレフリン塩酸塩点眼の頻回点眼を開始した．また，翌日には留置していた涙管チューブを抜去し，細菌培養検査を行った．掻爬した角膜からMoraxellalacunataが，涙管チューブからStreptococcusmitis，Neisseriacinereaが培養同定された．これらの3種の菌はガチフロキサシンおよび塩酸セフメノキシムに感受性があり，角膜および結膜病変は徐々に改善し，視力は手動弁のままであったが，眼痛の自覚症状も消失した．4月には下血，腹水がみられ，内科転科したが，4月12日に永眠された．剖検は行われなかった．II考察2009年1月から2011年12月までの3年間に当院でS-1投与を受けた134名中，角膜障害が11％，涙道障害が8％にみられた（未発表）．涙道障害はS-1の販売元の大鵬薬品の薬剤情報によると，17％にみられると記載されており，他の報告でも約10％8,9）の発症と報告されている．S-1は現在，わが国で年間に10万人以上に投与されていることから，毎年，約1万人以上の涙道障害という眼副作用が発生していると推測される．涙道障害は不可逆性になり，進行すると，非常に難治となる．涙点や涙小管が高度に閉塞し，涙道内視鏡のみならず，ブジーさえ涙小管に挿入することが不可能となり，このような場合，経結膜涙.鼻腔吻合術が選択される．しかし，高度な技術と経験が必要とされる手技であり，多施設研究では満足な結果が得られているとはいえなかった7）．早期発見，早期手術治療が望まれる所以である．具体的には，涙点拡張や切開，涙道ブジーのみという方法では良好な結果が得られず，涙道のチューブ留置が望ましい．ただし，S-1治療継続中はつねに涙道障害の発生，進行の危険性があり，通常の後天性涙道閉塞における涙管チューブ留置に比べ，一定の期間後にチューブを抜去すると再閉塞の危険性が高い．多施設研究において，留置チューブを抜去した66側のうち16側（約24％）が再閉塞していた7）．したがって，チューブの長期留置を行わざるをえないのが現状である．チューブ長期留置の合併症として涙道内肉芽形成や感染症が考えられる．また，S-1の全身副作用として感染症があり，S-1を投与されている患者は免疫抑制状態で易感染性であるという背景がある．眼科関係の感染症についてはS-1投与中にAcinetobactorsp.による角膜炎の報告10）があるが，これはS-1による角膜上皮障害が存在しているところに感染症が起きている．今回の症例では長期の角膜上皮障害の存在，長期の涙管チューブ留置，免疫抑制状態，外傷などの種々の要因によって重篤な角膜感染症を惹起したものと考える．治療には通常の角膜感染症と同様，病巣掻爬，菌同定，適切な薬物治療を行う．経過不良の場合，涙管チューブ抜去やS-1中止を考慮する．S-1継続治療中の涙管チューブ留置に対しての眼感染症予防は困難である．多施設研究において，留置チューブを抜去し，再閉塞した16側は5.7カ月の留置期間中に感染症を認められていない7）．この経験から，数カ月ごと，たとえば6カ月ごとに留置チューブを取り替え，付着菌の検索を行うのが対策として考えられるが，患者の全身状態は必ずしも良好ではないことから現実には実施はむずかしい．早期発見が重要であり，密な眼科受診を行い，眼脂などの愁訴に注意をはらう必要がある．S-1の眼副作用には結膜炎，角膜障害，ドライアイ，涙道障害の他に感染症があるという知識をもち，見逃すことなく，早期治療を行うことが必要と考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし（103）あたらしい眼科Vol.30，No.9，20131303 文献1）荒井邦佳，岩崎善毅，木村豊ほか：TS-1投与後早期にHand-FootSyndromeが発症した再発胃癌の1例．癌と化学療法30：699-702,20032）細谷友雅，外園千恵，稲富勉ほか：抗癌薬TS-1Rの全身投与が原因と考えられた角膜上皮障害．臨眼61：969-973,3）坂本英久，坂本真季，濱田哲夫ほか：抗癌剤TS-1R内服による角膜障害の1例．臨眼62：393-398,20084）EsmaeliB,GolioD,LubeckiLetal：Canalicularandnasolacrimalductblockage：AnocularsideeffectassociatedwiththeantineoplasticdrugS-1.AmJOphthalmol140：325-327,20055）伊藤正，田中敦子：経口抗がん剤S-1による角膜障害の3例．日眼会誌110：919-923,20066）塩田圭子，田邊和子，木村理ほか：経口抗癌薬TS-1投与後に発症した高度涙小管閉塞症の治療成績．臨眼63：1499-1502,20097）坂井譲，井上康，柏木広哉ほか：TS-1Rによる涙道障害の多施設研究．臨眼66：271-274,20128）KimN,ParkC,ParkDJetal：LacrimaldrainageobstructioningastriccancerpatientsreceivingS-1chemotherapy.AnnOncol23：2065-2071,20129）SasakiT,MiyashitaH,MiyanagaTetal：Dacryoendoscopicobservationandincidenceofcanalicularobstruction/stenosisassociatedwithS-1.JpnJOphthalmol56：214-218,201210）高橋伸通，小森伸也，望月清文ほか：Acinetobactersp.が検出された抗悪性腫瘍薬TS-1R内服患者に生じた角膜炎の1例．眼科53：263-268,2011＊＊＊1304あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（104）