———————————————————————-Page1（97）8210910-1810/09/\100/頁/JCLS19回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科26（6）：821824，2009cはじめに流出路再建術である線維柱帯切開術（trabeculotomy：LOT）は，濾過胞を形成しないため，術後感染症などの重篤な合併症が少ない安全な手術である反面，期待眼圧が1618mmHgであり，眼圧下降は十分とはいえなかった13）．しかし，術後短期間での一過性高眼圧を抑制する目的でsinusotomy（SIN）を併施することで，一過性高眼圧の頻度が低下しただけでなく，期待眼圧も1516mmHgに下降し，適応の範囲が広がった37）．さらに，LOTと白内障手術（phacoemulsicationandaspirationandintraocularlensimplantation：PEA＋IOL）の同時手術では単独手術よりも術後眼圧が低いという報告8）もあり，LOT＋SINとPEA＋IOLの同時手術では，約1415mmHgの術後眼圧が期待できるとされている911）．〔別刷請求先〕後藤恭孝：〒631-0844奈良市宝来町北山田1147永田眼科Reprintrequests：YasutakaGoto,M.D.,NagataEyeClinic,1147Kitayamada,Hourai-cho,Nara-shi631-0844,JAPAN原発開放隅角緑内障におけるSinusotomyおよびDeepSclerectomy併用線維柱帯切開術の長期成績後藤恭孝黒田真一郎永田誠永田眼科Long-TermResultsofTrabeculotomyCombinedwithSinusotomyandDeepSclerectomyinEyeswithPrimaryOpen-AngleGlaucomaYasutakaGoto,ShinichiroKurodaandMakotoNagataNagataEyeClinic線維柱帯切開術（LOT）にsinusotomy（SIN）とdeepsclerectomy（DS）を併施し，術後の長期成績について検討した．対象は永田眼科でLOT＋SIN＋DSを施行した原発開放隅角緑内障40眼である．白内障手術を同時に施行した同時群は13眼，単独群は27眼であった．術前平均眼圧は同時群18.8±2.7mmHg，単独群19.9±4.3mmHg，術後5年での平均眼圧は同時群15.1±1.6mmHg，単独群13.9±2.2mmHg，Kaplan-Meier生命表法による14mmHg以下へのコントロール率は，同時群が53.8％，単独群が36.0％であった．術後の視野障害進行速度の平均値は0.15dB/Yであり，経過観察可能であった27眼中15眼で進行は停止していた．LOT＋SIN＋DSはLOT＋SINとほぼ同等かより良好な眼圧下降効果が得られ，LOT＋SIN＋DSは，視野障害の進行を予防できる症例があることが示された．Weevaluatedthelong-termresultsoftrabeculotomycombinedwithsinusotomyanddeepsclerectomyin40eyeswithprimaryopen-angleglaucoma.Trabeculotomywithsinusotomyanddeepsclerectomycombinedwithcataractsurgerywasperformedin13eyes.Trabeculotomywithsinusotomyanddeepsclerectomywasperformedin27eyes.Postoperativeintraocularpressure（IOP）during5yearsaftersurgeryaveraged15.1±1.6mmHgintheformergroupand13.9±2.2mmHginthelatter.WhenthesuccessfulpostoperativeIOPlevelwasdenedas14mmHgandtheKaplan-Meierlifetablemethodwasapplied,thesuccessratewas53.8％intheformergroupand36.0％inthelatter.Thepostoperativevisualelddefectworseningrateaveraged0.15dB/Y；visualelddefectworseningceasedin15of27eyes.Trabeculotomywithsinusotomycombinedwithdeepsclerectomyseemstohaveasomewhathighersuccessratethantrabeculotomywithsinusotomyonly,andalleviatesworseningofvisualelddefect.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（6）：821824,2009〕Keywords：原発開放隅角緑内障，線維柱帯切開術，深部切除術，Schlemm管外壁開放術，視野進行速度．prima-ryopen-angleglaucoma（POAG）,trabeculotomy,deepsclerectomy,sinusotomy,meandeviationslope.———————————————————————-Page2822あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（98）また，deepsclerectomy（DS）では術後DS単独で約15mmHgへ，PEA＋IOLとの同時手術で約13mmHgへの眼圧下降が期待できる12）とされており，現在当施設では，さらなる眼圧下降を期待し，DSも併施している．今回は，LOT＋SINにDSを追加しその長期成績を検討したので報告する．I対象および方法対象は，永田眼科において2001年4月から2002年3月までの間に，原発開放隅角緑内障（primaryopen-angleglaucoma：POAG）に初回手術としてLOT＋SIN＋DSを行い，5年間以上経過観察できた32例40眼，術前の平均眼圧は19.5±3.8mmHg，術前の点眼数は2.4±1.1剤である．手術時の平均年齢は63.4±16.4歳であった．そのうち，白内障手術を併施しなかった単独群は21例27眼，術前の平均眼圧は19.9±4.3mmHg，術前の点眼数は2.9±0.8剤，手術時の平均年齢は57.7±16.1歳であり，白内障手術を併施した同時群は11例13眼，術前の平均眼圧は18.8±2.7mmHg，術前の点眼数は1.4±1.0剤，手術時の平均年齢は75.2±8.0であった．眼圧測定にはすべてGoldmannの圧平式眼圧計を用いた．術前の眼圧値は点眼治療下の眼圧で手術直前3回の平均とし，術後5年間の眼圧経過を検討した．眼圧コントロール率に関しては，眼圧値が14mmHg以下であれば，Goldmann視野では，経過年数にかかわらず視野障害の進行が停止したと報告されている13）ことを考慮して，術後6カ月以降に，眼圧が2回続けて14mmHgを超えた時点，眼圧下降剤の数が術前より増加した時点，アセタゾラミドの内服および追加手術を行った時点をコントロール不良とし，Kaplan-Meier生命表法を用いて検討した．視野障害は静的視野計としてHumphrey自動視野計（HFA：ZEISS社）を用い，そのmeandeviation（MD）で評価した．また，視野障害の進行度は，HFAlesR（B-line社）上で5回以上視野測定を行ったMDslopeによる視野進行速度で評価した．II結果1.眼圧経過単独群，同時群ともに術後6カ月目から有意（p＜0.05）に眼圧下降し，術後5年目での眼圧は単独群13.9±2.2mmHg，同時群15.1±1.6mmHg，眼圧下降率は単独群27.5±17.9％，同時群18.8±10.9％であった（図1）．2.眼圧コントロール率Kaplan-Meier生命表法による14mmHg以下へのコントロール率は，術後5年で，単独群が34.5％，同時群が47.4％であった（図2）．Logrank検定にて両群間に有意差（p＜0.05）は認めなかった．3.点眼数術前の平均点眼数は単独群で2.9±0.8剤，同時群で1.4±1.0剤であった．術後5年目での点眼数は単独群が1.5±1.1剤，同時群が0.5±0.8剤と単独群，同時群とも有意（p＜0.05）に減少していた．4.術後併発症術後の平均前房出血持続期間は，単独群が2.5±2.4日，同時群が2.77±3.1日とほぼ同等であった．術後1週間以内の30mmHg以上の一過性高眼圧は単独群で1例に認められただけであった．持続性低眼圧，網脈絡膜離，低眼圧黄斑症は認めなかった．経過観察中に術後感染症も認めなかった．5.視野経過視野に関しては，術後5年経過時まで，Humphrey自動視野計のSITAstandard30-2プログラムで経過観察可能であった27眼（単独群20眼，同時群7眼）について検討した．視野進行速度に関しては，0dB/Y以上の場合，すべて0dB/Yとし，進行停止として評価した．術前の平均のMDは11.29±7.3dB（2.5724.79），術後の視野進行速度の平均値は0.15±0.31dB/Y（1.370）であり，27眼中15眼（56％）は0dB/Y以上で進行停止していた．術前の視野0510152025061224364860観察期間（M）眼圧（mmHg）：Student-ttestp＜0.05＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊図1術後眼圧経過に術後以に眼圧下生率図2KaplanMeier生命表法による14mmHg以下への術後眼圧コントロール成績にめ———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009823（99）障害の程度で，MD＞6dBを初期群として，MD≦6dBを中期以降群として分類した場合，初期群では術前の平均のMDは3.13±2.1dB（5.910）で，術後の視野進行速度の平均値は0.17±0.27dB/Y（0.820）であり，9眼中5眼（56％）は0dB/Y以上で進行停止していた．中期以降は術前の平均のMDは15.50±4.8dB（24.797.85）で，術後の視野進行速度の平均値は0.15±0.33dB/Y（1.370）であり，18眼中10眼（56％）は0dB/Y以上で進行停止していた（表1）．また，術前後でMDslopeの評価が可能であった9眼では，視野進行速度は，術前が0.77±0.71dB/Y（2.290）であったものが，術後は0.20±0.44dB/Y（1.370）になっていた．術前の視野障害の程度で分類すると，初期群では術前が0.18±0.09dB/Y（0.260.08）であったものが，術後は0.06±0.11dB/Y（0.20）に，中期以降群では術前が0.94±0.76dB/Y（2.290）であったものが，術後は0.27±0.54dB/Y（1.370）となっていた（表2）．III考按術後期待眼圧はLOT単独では術後3年で18.4mmHg3），術後5年で16.1mmHg2），10年で16.7mmHg1）という報告があり，また，SINの併施によって術後2年で13.5mmHg4），術後35年で約15mmHg3,57）まで下降したと報告されている．LOT＋SINにPEA＋IOLを併施した場合，術後1年で14.6mmHg10），術後5年で13.6mmHg11）という報告もある．DSは非穿孔手術であり，その作用機序は，前房内から強膜内のlakeに染み出した房水が，DSの強膜床を通って，経ぶどう膜強膜路から吸収されるか，強膜創を通って結膜下に濾過されるかによるものであるとの報告14）があり，DS単独では約15mmHg，PEA＋IOLとの併施で約13mmHgへの眼圧下降が期待できるとされている12）．さらに，LOTにDSを併施した場合，眼圧が術後1年で14.4mmHgに下降したと報告されている15）．また，LOTに内皮網除去のみを併施した場合の短期成績では，約15mmHgへの眼圧下降が期待できるとされている16）．今回の結果では，術後5年目の平均眼圧は単独群においては13.9mmHgであり，以前のLOT＋SIN，DS，LOT＋DS，LOT＋内皮網除去とほぼ同等かやや低い結果となった．同時群においては15.1mmHgとなっており，LOT＋SIN＋PEA＋IOLおよびDS＋PEA＋IOLとほぼ同等かやや高い結果となった．この結果から，期待眼圧においてはLOT＋SINにDSを併施することによる効果は少ない可能性が考えられた．しかし，14mmHg以下への眼圧コントロール率においては，LOT単独では術後10年で12％1），LOT＋SINでは術後5年で26％11），LOT＋SIN＋PEA＋IOLでは術後5年で31％という報告11）があるが，今回は単独群で34.5％，同時群で47.4％と，以前のLOTおよびLOT＋SINの報告よりもやや良好な結果であった．今回の結果とは観察期間，死亡の定義が異なるため直接比較はできないが，LOTに内皮網除去を併施した場合，術後1年での21mmHg未満へのコントロール率は，単独で約60％，PEA＋IOL併施だと約95％であり，LOT＋内皮網除去ではLOTの効果を減弱させる可能性があるという報告16）がある一方で，DSにSkGelを使用した場合，術後5年で16mmHg以下へのコントロール率が89.7％であったという報告17），あるいは，DSにPEA＋IOLを併施した場合の術後1年の18mmHg以下へのコントロール率は50％であったという報告15）がある．内皮網除去の併施だけでは眼圧コントロールは向上しなかったのかもしれないが，今回はDSも併施したため，DSの眼圧下降効果が相乗的に作用した結果，LOTおよびLOT＋SINより長期に眼圧コントロールが維持できた可能性があると考えられた．点眼数は，LOT3），LOT＋SIN35,7），LOT＋PEA＋IOL8），LOT＋SIN＋PEA＋IOL9,11）の報告と同様の傾向を示し，術前は単独群で2.9±0.8剤，同時群で1.4±1.0剤であったものが，術後5年で，単独群が1.5±1.1剤，同時群が0.5±0.8剤と有意に減少していた．前房出血持続期間は以前のLOT＋SIN10）の報告と同様であり，DSを併施することで，前房出血が増加していないことが確認された．今回術後一過性高眼圧の発生率が低かったことは，内皮網除去は一過性眼圧上昇を減少させる可能性が表1術後の視野障害進行速度（MDslope）術前平均MD術後視野進行度進行停止11.29±7.3dB（2.5724.79）0.15±0.31dB/Y（1.370）15/27眼（56％）術前MD術前平均MD術後視野進行度進行停止≧6.0dB3.13dB±2.1dB（5.910）0.17±0.27dB/Y（0.820）5/9眼（56％）6.0dB＞15.50±4.8dB（7.8524.79）0.15±0.33dB/Y（1.370）10/18眼（56％）上段：観察可能であった全症例，下段：視野障害の程度で分類．表2術前後の視野障害進行速度の変化（MDslope）術前術後進行停止0.77±0.71dB/Y（2.290）0.20±0.44dB/Y（1.370）5/9眼（56％）術前MD術前術後進行停止≧6.0dB0.18±0.09dB/Y（0.260.08）0.06±0.11dB/Y（0.20）2/3眼（67％）6.0dB＞0.94±0.76dB/Y（2.290）0.27±0.54dB/Y（1.370）3/6眼（50％）上段：観察可能であった全症例，下段：視野障害の程度で分類．———————————————————————-Page4824あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（100）ある16）とされていることから，内皮網除去を併施したことも影響していると思われた．緑内障ガイドラインでは，緑内障は眼圧を十分下降させれば，視神経障害を改善もしくは抑制しうる疾患であると定義されている．ということは，視神経障害つまり視野障害の進行が抑制されているかどうかが重要であり，眼圧下降が十分であったかどうかの評価となると考えられる．LOT単独では初回手術で眼圧コントロールが良好であった症例の32％で1），LOT＋SINでは術後23％で3,5），LOT＋SIN＋PEA＋IOLでは18％で11）視野障害が進行していたとの報告があるが，すべてGoldmann視野検査での評価であった．Goldmann視野では，視野障害の進行の細かな評価が困難であると考えられ，今回は，視野進行速度について静的視野計のMDslopeで評価することとした．今回視野障害が評価可能であった症例の，術後の視野進行速度の平均は0.15dB/Yであった．手術時の平均年齢63.4歳から推定すると平均余命は約20年であり，平均余命中には3.0dBしか進行せず，術前の平均のMD値11.29dBを考慮すると，十分視機能は保持できると考えられた．手術時のMD値を6dBで分け，MD≧6dBを初期群，MD＜6dBを中期以降群としても，術後の視野障害の進行速度の平均はそれぞれ0.17dB/Yおよび0.15dB/Yであり，術前の平均のMD値がそれぞれ3.13dBおよび15.50dBであったことを考慮すれば，やはり十分視機能，あるいは視力が保持できる可能性が高いと考えられた．また，視野障害の程度に関係なく，全例中約半数で視野障害の進行が停止しており，LOT＋SIN＋DSで眼圧を1415mmHgに下降させることで，十分管理可能な症例も存在することが示唆された．さらに，術前の視野進行速度が評価可能であった9症例について検討すると，術後の平均の進行速度は術前より低く，視野障害の進行は術後に抑えられていることが確認された．初期群では，術後，平均でもほぼ0dB/Yとなっており，早期手術を行う意義があることが示された．また，中期以降群でも，術後，進行速度が抑制されており，1415mmHgに眼圧を下降させることで，視野障害の進行を抑えることができることが示唆された．今回の検討から，LOT＋SIN＋DSはLOT＋SINと比較し，期待眼圧を大きく低下させることはできなかったが，LOT＋SINより眼圧コントロール率が向上する可能性があり，LOT＋SIN＋DSの効果が持続している間は，十分視野障害の進行が抑えられていることが示された．LOT＋SIN＋DSは重篤な術後併発症の発生頻度が低いことから考えると，早期手術として，眼圧が高値の視野障害が中期以降の症例に対しても，十分適応があると考えられた．文献1）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicalefectsoftrabeculotomyabexternoonadulteyeswithprimaryopenangleglaucomaandpseudoexfoliationsyndrome.ArchOphthalmol111：1653-1661,19932）寺内博夫，永田誠，松村美代ほか：Trabeculotomypro-spectivestudy（術後10年の成績）．あたらしい眼科17：679-682,20003）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独との長期成績の比較．臨眼50：1727-1733,19964）青山裕美子，上野聡：ジヌソトミー併用トラベクロトミーの術後中期眼圧推移．あたらしい眼科12：1297-1303,19955）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：開放隅角緑内障に対するシヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．日眼会誌100：611-616,19966）MizoguchiT,NagataM,MatsumuraMetal：Surgicalefectsofcombinedtrabeculotomyandsinusotomycom-paredtotrabeculotomyalone.ActaOphthalmolScand78：191-195,20007）安藤雅子，黒田真一郎，寺内博夫ほか：原発開放隅角緑内障に対するサイヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．臨眼57：1609-1613,20038）HonjoM,TaniharaH,InataniMetal：Phacoemulsica-tion,intraocularlensimplantation,andtrabeculotomytotreatpseudoexfoliationsyndrome.JCataractRefractSurg24：781-786,19989）溝口尚則，松村美代，門脇弘之ほか：眼内レンズ手術がシヌソトミー併用トラベクロトミーの術後眼圧におよぼす効果．臨眼52：1705-1709,199810）畑埜浩子，南部裕之，桑原敦子ほか：PEA＋IOL＋トラベクロトミー＋サイヌソトミーの術後早期成績．あたらしい眼科18：813-815,200111）松原孝，寺内博夫，黒田真一郎ほか：サイヌソトミー併用トラベクロトミーと同一創白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科19：761-765,200212）D’EliseoD,PastenaB,LonganesiLetal：ComparisonofdeepsclerectomywithimplantandCombinedglaucomasurgery.Ophthalmologica217：208-211,200313）岩田和雄：低眼圧緑内障および開放隅角緑内障の病態と視神経障害機構．日眼会誌96：1501-1531,199214）MarchiniG,MarrafaM,BrunelliCetal：Ultrasoundbio-microscopyandintraocular-pressureloweringmecha-nismsofdeepsclerectomywithreticulatedhyaluronicacidimplant.JCartaractRefractSurg27：507-517,200115）LukeC,DietleinTS,LukeMetal：Prospectivetrialofphaco-trabeculotomycombinedwithdeepsclerectomyversusphaco-trabeculectomy.GraefesClinExpOphthal-mol246：1163-1168,200816）塩田伸子，岡田丈，稲見達也ほか：内皮網除去を併用したトラベクロトミーの手術成績．あたらしい眼科22：1693-1696,200517）GalassiF,GiambeneB：DeepsclerectomywithSkGelimplant：5-yearresults.JGlaucoma17：52-56,2008