あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科38（3）：346.351，2021c漿液性網膜.離を初発症状とした急性リンパ性白血病の1例平島昂太石川桂二郎中尾新太郎園田康平九州大学大学院医学研究院眼科学分野CACaseofAcuteLymphoblasticLeukemiawithSerousRetinalDetachmentasaPrimarySymptomKotaHirashima,KeijiroIshikawa,ShintaroNakaoandKoheiSonodaCDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalScience,KyushuUniversityC背景：漿液性網膜.離を初発症状とした急性リンパ性白血病のC1例を報告する．症例：59歳，女性．右眼視力低下，発熱，頭痛が出現し，近医眼科を受診した．初診時，右眼矯正視力C0.3，左眼矯正視力C1.0で，両漿液性網膜.離，脈絡膜肥厚（右眼C662Cμm，左眼C562Cμm），フルオレセイン蛍光眼底造影検査で黄斑部の蛍光漏出・蛍光貯留，インドシアニン蛍光眼底造影で同部位に一致したCdarkspotと点状の過蛍光を認め，Vogt-小柳-原田病が疑われた．血液検査で白血球異常高値，血小板減少を認め，血液疾患が疑われ，九州大学病院血液腫瘍内科へ紹介となった．精査の結果，急性リンパ性白血病と診断され，血液アフェレーシス，メトトレキサートとステロイドの髄液腔内注射，全身化学療法を施行された．治療開始後，白血球数は正常化した．それに伴い両眼の漿液性網膜.離は消退し，脈絡膜厚は右眼285Cμm，左眼C328Cμmまで改善し，両眼矯正視力はC1.2まで改善した．結論：白血病の眼合併症としてはCRoth斑，綿花状白斑，網膜出血などが知られているが，漿液性網膜.離による視力障害を初発症状とする白血病の報告は少ない．両眼性の脈絡膜肥厚を伴う漿液性網膜.離を認めた際は，白血病に伴う眼合併症の可能性がある．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCacuteClymphoblasticleukemia（ALL）withCbilateralCserousCretinalCdetachment（SRD）astheinitialsign.Casereport：A59-year-oldfemalepresentedwithdecreasedvisualacuity（VA）inherrighteye.Uponexamination,thebest-correctedVA（BCVA）inherrighteyeandlefteyewas0.3and1.0,respec-tively,CandCfundusCexaminationCrevealedCbilateralCSRD.CBasedConC.uoresceinCangiography,CindocyanineCgreenC.uoresceinangiography,andopticalcoherencetomography.ndings,Vogt-Koyanagi-Haradadiseasewassuspected.CBloodexaminationshowedelevatedwhitebloodcellsandthrombocytopenia.Basedonthehematology.ndings,shewasdiagnosedwithPhiladelphiachromosome-positiveALLandunderwenthaemapheresis,intraspinalinjectionofmethotrexateCandCsteroid,CandCsystemicCchemotherapy.CPostCtreatment,CherCwhiteCbloodCcellCcountCnormalized,CBCVACimprovedCtoC1.2CinCbothCeyes,CandCthereCwasCcompleteCresolutionCofCtheCbilateralCSRD.CConclusions：TheappearanceofSRDshouldraisesuspicionforleukemia.Promptrecognitionofthisdiseaseisimportantforinduc-tionofsystemictreatmentandvisualfunctionrestoration.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（3）：346.351,C2021〕Keywords：急性リンパ性白血病，漿液性網膜.離，Vogt-小柳-原田病．acutelymphoblasticleukemia,serousretinaldetachment,Vogt-Koyanagi-Haradadisease.Cはじめに液性網膜.離を眼部の初発症状とした急性リンパ性白血病白血病の代表的な眼所見にはCRoth斑，綿花状白斑，網膜（acuteClymphoblasticleukemia：ALL）のC1例を経験したの出血などが知られている1）．視力障害が白血病の眼部の初発で報告する．症状であったわが国での報告は少なく，筆者らが探す限り吉CI症例田らと井上らによる報告のC2例のみであった2,3）．また，白血病に漿液性網膜.離を合併した報告も少ない3）．今回，漿患者：59歳，女性．〔別刷請求先〕平島昂太：〒812-8582福岡市東区馬出C3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学分野Reprintrequests：KotaHirashima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalScience,KyushuUniversity,3-1-1Maidashi,Higashi-ku,Fukuoka812-8582,JAPANC346（108）主訴：右眼視力低下．既往歴：特記事項なし．現病歴：2018年C7月に右眼視力低下，発熱，頭痛を自覚し，近医眼科を受診した．視力は右眼C0.3（矯正不能），左眼1.0（矯正不能），眼圧は右眼C15CmmHg，左眼C11CmmHg，右漿液性網膜.離，脈絡膜肥厚，フルオレセイン蛍光造影検査（.uoresceinangiography：FA）で蛍光漏出を認め，Vogt-小柳-原田病（Vogt-Koyanagi-Haradadisease：VKH）が疑われた．血液検査で白血球異常高値，血小板減少を認め，近医初診後C4日目に精査加療目的に九州大学病院血液腫瘍内科へ紹介となった．精査の結果，ALLと診断された．6日目に眼科的精査目的に九州大学病院眼科へ紹介受診となった．初診時眼所見と経過：視力は右眼C0.2（矯正不能），左眼0.8（矯正不能），眼圧は右眼C13CmmHg，左眼C12CmmHg，平均中心フリッカー値は右眼C19CHz，左眼C19CHzであった．両眼球結膜，角膜，前房，虹彩，水晶体，前部硝子体に明らかな異常を認めなかった．右眼は視神経乳頭の辺縁不整，黄斑部の漿液性網膜.離，黄斑外上方の脱色素斑を認めた（図1a）．左眼は視神経乳頭の辺縁不整，黄斑部の漿液性網膜.離，網膜出血を認めた（図1b）．波長掃引光源光干渉断層計（swept-sourceCopticalCcoher-encetomography：SS-OCT）では両眼の漿液性網膜.離，網膜色素上皮の不整，脈絡膜の肥厚を認め，また，脈絡膜に点状の高輝度領域が多発していた（図1c,1d）．右眼の脱色素斑はCOCTにおいて，網膜色素上皮の軽度隆起を伴った（図1e）．眼底自発蛍光では右眼の脱色素斑と同部位に高輝度領域，黄斑周囲に点状に散在する高輝度領域を認めた（図2）．FAでは造影初期より右眼に脱色素斑に一致した過蛍光，後期では両眼に黄斑部の蛍光貯留を認めた（図3）．インドシアニングリーン蛍光造影検査（indocyanineCgreenCangiogra-phy：IA）では，造影初期より両眼後極内にCdarkspotが散在し，後期では同部位に点状の過蛍光を認めた（図4）．血液検査では，白血球C222,600/μl，芽球C96.4％，赤血球C331万/μl，ヘモグロビンC10.1Cg/dl，血小板C6.2万/μlと，白血球異常高値，貧血，血小板減少を認めた．血中クレアチニンC0.68mg/dlと，腎機能異常は認めなかった．髄液検査では髄液の細胞数上昇はなく，蛋白質も正常範囲内であった．骨髄フローサイトメトリーでは，CD10（＋），CD19（＋），CD20（＋），HLADR（＋），MPO（C.），TdT（＋），CD79a（＋）と，リンパ性白血病のマーカーが陽性であった．染色体はCt（9；22）（q34；q11.2）で，フィラデルフィア染色体陽性であった．頸部.骨盤部CCTでは明らかな異常を認めなかった．以上からCALLと診断した．血液腫瘍内科で血液アフェレーシス，メトトレキサートC15CmgとデキサメタゾンC3.3Cmgの髄注をC14日間，プレドニンC100Cmgの点滴静注をC14日間行った．分子標的薬としてチロシンキナーゼ阻害薬のダサチニブの内服を開始したが，ダサチニブが原因と疑われる慢性硬膜下血腫を発症し，脳血管外科で手術を施行したため，ダサチニブの内服は中止し，BCR-ABL転座を標的としてチロシンキナーゼ阻害薬としてイマチニブの内服を開始した．治療開始後，漿液性網膜.離は徐々に改善し，両視力は矯正視力C1.2まで改善した．脈絡膜肥厚に関しては右眼の中心窩下脈絡膜厚がC662Cμmから治療後C14日目でC285Cμmまで改善し，左眼の中心窩下脈絡膜厚がC562Cμmから治療後C14日目C328Cμmまで改善した（図5）．その後，初発からC2年後の受診時には，漿液性網膜.離や脈絡膜肥厚の再発を認めずに経過している（最終受診時の右眼矯正視力C1.2，左眼矯正視力C1.2，右眼中心窩下脈絡膜肥厚C306Cμm，左眼中心窩下脈絡膜肥厚C340Cμm）．CII考按本症例では，視力低下を初発症状として漿液性網膜.離，脈絡膜肥厚を認め，VKHを疑われたが，各種検査でCALLと診断された．化学療法後，速やかに眼症状は改善した．ALLに関連する漿液性網膜.離の病態として，白血病剖検眼のC29.65％に白血病細胞の脈絡膜浸潤を認め，網膜色素上皮細胞は萎縮，肥厚，過形成を呈し，続発性に.胞状黄斑浮腫や漿液性網膜.離をきたすとされている4,5）．したがって，本症例の漿液性網膜.離は白血病細胞の脈絡膜浸潤に伴うものであることが考えられた．また，白血病患者ではレーザースペックルフローグラフィーによる解析で脈絡膜血流速度の低下と脈絡膜肥厚を認めるという報告がある6）．本症例は，脈絡膜血管内壁への白血病細胞の接着や血管外への白血病細胞浸潤に伴う脈絡膜血管の圧迫により，脈絡膜血流が障害されたことによる網膜色素上皮障害と，血流うっ滞による脈絡膜間質組織への滲出液の増加が，漿液性網膜.離と脈絡膜肥厚の病態として考えられた．さらに，白血病細胞の脈絡膜浸潤も脈絡膜肥厚の一因と推察された7）．右眼黄斑外上方の脱色素班部位に一致したことは，OCTでの網膜色素上皮の軽度隆起とCFAでの過蛍光を認めたことから，網膜色素上皮の障害を反映しているものと考えられた．これらのことを踏まえると，脈絡膜肥厚は白血病の脈絡膜浸潤や脈絡膜循環障害を反映しており，IAで同部位に一致してCdarkspotの所見を呈していると考えられた．また，OCTでの網膜色素上皮の不整は網膜色素上皮の障害を反映していると推察され，血液網膜バリアの破綻も漿液性網膜.離発症のさらなる病態として考えられた．本症例は初診時にCVKHを疑われた．VKHの病態はメラノサイトに対する自己抗体の脈絡膜浸潤と脈絡膜循環障害であり，漿液性網膜.離，脈絡膜肥厚，IAでの早期のCdarkspotと後期の過蛍光所見を認める点において本症例と類似図1初診時の眼底写真（a,b）および波長掃引光源OCT（SS.OCT）像（c,d,e）a：右眼眼底．視神経乳頭の辺縁はやや不整で，黄斑部漿液性網膜.離，黄斑外上方に脱色素班（C.）を認める．Cb：左眼眼底．視神経乳頭の辺縁はやや不整で，黄斑部漿液性網膜.離，視神経乳頭耳下側に網膜出血を認める．Cc,d：漿液性網膜.離，網膜色素上皮の不整，脈絡膜の肥厚，脈絡膜に多発する点状の高輝度領域を認める．Ce：右眼底．黄斑外上方の脱色素班部位は網膜色素上皮の軽度隆起を伴う．図2初診時の眼底自発蛍光写真右眼（Ca）の脱色素斑と同部位に高輝度領域（C.），両眼（Ca,b）の黄斑周囲に点状に散在する高輝度領域を認める．図3初診時のフルオレセイン蛍光眼底造影検査a：初期（右眼，30秒）．脱色素斑に一致した過蛍光（C.）を認める．Cb：後期（右眼，18分C54秒）．黄斑部の蛍光貯留（C→）を認める．している．しかし，VKHでは，眼内炎症や，フィブリンと考えられる隔壁を伴う漿液性網膜.離を認める点で臨床像が異なる．また，VKHでは皮膚，神経，感冒様症状を認めることが多く，髄液検査では単球優位の細胞増多を認め，血液検査で特異的な所見がないことが本症例と異なる．また，本症例は眼底所見，FA所見，OCT所見より中心性紫液性脈絡網膜症（centralCsereouschorioretinopathy：CSC）との鑑別も重要である．本症例とCCSCでは，OCTでの漿液性網膜.離，脈絡膜肥厚，FAでの点状過蛍光と後期の蛍光貯留の所見が一致する．一方，本症例はCIA早期から徐々に明瞭化する後極内のCdarkspotを認めるが，CSCではCIA中期に拡張した脈絡膜血管，後期に異常組織染を認める点が鑑別に重要である．また，白血球増多に伴う過粘稠症候群も鑑別に考慮すべきであるが，過粘稠症候群はマクログロブリン血症と多発性骨髄腫に代表されるCM蛋白増多が病因のことが多く，過粘稠症候群でみられる静脈ソーセージ様怒張，乳頭浮腫，網膜多発出血などの典型的な所見を本症例では伴わず，過粘稠症候群による循環障害としては非典型的図4初診時のインドシアニングリーン蛍光眼底造影検査a：初期（右眼，30秒）．後極内にCdarkspotが散在している．Cb：後期（右眼，18分C54秒）．後極内に点状の過蛍光（C.）を認める．治療前治療後6日目治療後14日目右眼視力（0.2）（1.2）中心窩下脈絡膜厚662μm480μm285μm左眼視力図5治療開始後の経過治療後，両眼の漿液性網膜.離と中心窩下脈絡膜（C.）肥厚は改善を認めた．であると考えられた．後に大きく影響するため，早期診断が重要であると考えられ漿液性網膜.離を初発症状としたCALLの本症例は，白血る．病細胞の脈絡膜浸潤と脈絡膜循環障害が病因として考えら利益相反：利益相反公表基準に該当なしれ，視力低下の原因となる．また，脈絡膜悪性リンパ腫でも同様に漿液性網膜.離をまれにきたすことが報告されている7）．以上より，血液疾患では漿液性.離を初発症状とすることがあり2,3,7），全身化学療法が患者の視機能維持や生命予（0.8）（1.2）562μm475μm328μm文献1）毛塚剛司：白血病眼浸潤．あたらしい眼科29：19-24,C20122）YoshidaA,KawanoY,EtoTetal：Serousretinaldetach-mentCinCanCelderlyCpatientCwithCPhiladelphia-chromo-some-positiveCacuteClymphoblasticCleukemia.CAmCJCOph-thalmolC139：348-349,C20053）井上順治，設楽幸治，平塚義宗ほか：漿液性網膜.離を呈した急性リンパ性白血病のC1例．臨眼医報C98：141,C20044）KincaidCMC,CGreenCWR,CKelleyJS：OcularCandCorbitalCinvolvementCinCleukemia.CSurvCOphthalmolC27：211-232,C1983C5）LeonardyCNJ,CRupaniCM,CDentCGCetal：AnalysisCofC135CautopsyCeyesCforCocularCinvolvementCinCleukemia.CAmJOphthalmolC109：436-444,C19906）TakitaCA,CHashimotoCY,CSaitoCWCetal：ChangesCinCbloodC.owCvelocityCandCthicknessCofCtheCchoroidCinCaCpatientCwithCTCleukemicCretinopathy.CAmCJCOphthalmologyCCaseCReportsC12：68-72,C20187）FukutsuK,NambaK,IwataDetal：Pseudo-in.ammato-rymanifestationsofchoroidallymphomaresemblingVogt-Koyanagi-Haradadisease：caseCreportCbasedConCmulti-modalimaging.BMCOphthalmolC20：94,C2020＊＊＊

《原著》あたらしい眼科34（11）：1622.1624，2017c非典型的な経過をたどった原田病と考えられた1例多田篤史西村智治町田繁樹獨協医科大学越谷病院眼科CAtypicalCaseofVogt-Koyanagi-HaradaSyndromewithSpontaneousResolutionAtsushiTada,TomoharuNishimuraandShigekiMachidaCDepartmentofOphthalmology,DokkyoMedicalUniversityKoshigayaHospital目的：漿液性網膜.離（SRD）と脈絡膜の肥厚が認められたが，Vogt-小柳-原田病（原田病）の診断に至らず，経過観察した症例を報告する．症例：症例はC29歳女性で出産後C8カ月の授乳婦である．1カ月前からの視力低下を主訴に紹介受診した．眼外症状なし．初診時の矯正視力は両眼C1.0で，光干渉断層計（OCT）では，両黄斑部のCSRDおよび脈絡膜肥厚が認められた．蛍光眼底造影では本症の典型的所見はみられなかった．原田病を疑ったが，授乳婦であったため，ステロイド全身投与は行わず厳重に経過観察した．SRDおよび脈絡膜肥厚は，それぞれ初診からC1およびC2カ月で消失した．自覚症状は改善したが，夕焼け状眼底を呈した．初診からC17カ月まで炎症の再燃はなく経過した．結論：本症例は，経過観察中に脈絡膜肥厚の改善および夕焼け状眼底が観察されたことから，軽症で非典型的な原田病と考えられ，ステロイド治療なしでも寛解が得られた．CPurpose：WeobservedacaseinwhichVogt-Koyanagi-HaradaSyndrome（Harada’sdisease）washighlysus-pectedCbecauseCofCtheCpresenceCofCbilateralCmacularCdetachmentCandCchoroidalCthickening.CCasereport：A29-year-oldfemalevisiteduscomplainingofblurredvisioninbotheyes.Shehadserousretinaldetachmentsandchoroidalthickeningthatdidnotshowtypicalangiographic.ndings.AlthoughHarada’sdiseasewassuspected,shewasCobservedCwithoutCsystemicCadministrationCofCcorticosteroidsCbecauseCsheCwasClactating.CTheCserousCretinalCdetachmentsandchoroidalthickeningdisappeared1and2monthsaftertheinitialvisit,respectively.Sunsetfundidevelopedwithoutleavingintraocularin.ammatorychangesonthefollowingvisits,until17months.Conclusions：CSinceimprovementofchoroidalthickeninganddevelopmentofsunsetfundiwereseenduringobservation,shewasdiagnosedashavingHarada’sdisease.TherecanbecasesofHarada’sdiseasewithmildin.ammationinwhichsys-temicadministrationofhigh-dosecorticosteroidsmaynotbenecessary.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（11）：1622.1624,C2017〕Keywords：Vogt-小柳-原田病，漿液性網膜.離，脈絡膜肥厚，夕焼け状眼底，授乳婦．Vogt-Koyanagi-Haradadisease,serousretinaldetachment,choroidalthickening,sunsetfundus,lactating.CはじめにVogt-小柳-原田病（以下，原田病）は，全身のメラノサイトに対する自己免疫反応による汎ぶどう膜炎である．症状は，前駆期に感冒様症状が多く，眼外症状では，耳鳴り，難聴，頭皮違和感などが認められる．急性期所見では，肉芽腫性の前眼部炎症，毛様体の浮腫と脈絡膜.離による浅前房，両眼性の胞状・多房性の漿液性網膜.離および視神経乳頭の浮腫がみられ，回復期の所見として，夕焼け状眼底および眼底周辺部の斑状網脈絡膜萎縮病巣などがあげられる1）．治療としてはステロイド大量投与あるいはステロイドパルス療法が行われ，治療後の視機能は良好である．今回筆者らは，両側の漿液性網膜.離と脈絡膜の肥厚が認められたが，典型的な造影所見を呈さず，軽症の原田病と考えられた一例を経験した．授乳婦であったため，ステロイド全身投与を行わず経過観察したところ，夕焼け状眼底を呈して治癒した．眼所見，経過および原田病の国際診断基準2）から，probableCVogt-Koyanagi-HaradaCsyndromeと思われた原田病と考えられた．〔別刷請求先〕町田繁樹：〒343-8555埼玉県越谷市南越谷C2-1-50獨協医科大学越谷病院眼科Reprintrequests：ShigekiMachida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,DokkyoMedicalUniversityKoshigayaHospital,2-1-50Minamikoshigaya,Koshigaya,Saitama343-8555,JAPAN1622（138）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（138）C16220910-1810/17/\100/頁/JCOPYI症例患者：29歳，女性．主訴：1カ月前から両眼の霧視感．既往歴：橋本病（経過観察），授乳婦，アレルギー歴や常用の内服薬なし，妊娠高血圧症などの既往はない．現病歴：数日前から両眼の霧視感で近医を受診した．両眼底の視神経乳頭から黄斑にかけて漿液性網膜.離が認められ，ピット黄斑症候群の疑いで当院へ紹介受診となった．頭痛，難聴，感冒様症状などの全身症状はなかった．初診時所見：視力は，右眼C1.0（1.0C×.0.75D），左眼C1.0（1.0C×.1.00D），眼圧は両眼11mmHgであった．細隙灯顕微鏡検査では前房および硝子体内に炎症所見はなく，眼底所見として，両眼の黄斑部に漿液性網膜.離が認められたが，視神経乳頭に乳頭小窩は観察されなかった（図1a,b）．また，図1初診時の眼底所見とフルオレセイン蛍光眼底造影の後期像右眼左眼初診時初診から1週間後初診から2カ月後図3初診時，初診から1週および2カ月の光干渉断層像矢印は脈絡膜と強膜との境界を示している．眼底の色調は正常であった．前房隅角所見では，周辺虹彩前癒着はなく，軽度の色素沈着が観察された．フルオロセイン蛍光眼底造影（fluoresceinCangiography：FAG）（図1c,d），およびインドシアニングリーン蛍光眼底造影検査（indocya-ninCgreenCangiography：ICGA）でも，後期の低蛍光斑を含めた特徴的な所見は認められなかった（図2）．光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomography：OCT）検査では，両眼の黄斑部の網膜.離が認められ，脈絡膜の肥厚が疑われた（図3）．全身検査所見：採血結果はASTC17U/l,ALT11U/l,ALPC165CU/l,LDH367CU/l,gGTPC17CU/l,CNaC140Cmmol/l，KC4.1Cmmol/l,CUNC9Cmg/dl，CrC0.7Cmg/dl，WBCC7300/ul，RBCC464万/ul，PLT33.5万/ul，CRPC0.06Cmg/dl．HLA検査ならびに髄液検査は患者から同意が得られず，施行しなかった．経過：難聴，頭痛，皮膚症状などの身体症状に乏しかったが，漿液性網膜.離および脈絡膜肥厚疑いの眼底所見およびOCT所見から原田病を疑った．鑑別診断として，中心性漿液性網脈絡膜症，後部強膜炎，uvealCe.usionCsyndromeおよび妊娠中毒症があげられたが，FAGおよびCICGAでこれ図2初診時のインドシアニングリーン赤外蛍光眼底造影上段：初期像，下段：後期像．C図4初診から3カ月後の眼底所見（139）Cあたらしい眼科Vol.34，No.11，2017C1623らの疾患を示唆する所見は認められなかった．原田病の確定診断に至らず授乳婦であり，ステロイドの全身投与が授乳に与える影響を考慮し，患者と相談のうえ，無治療で厳重に経過観察とした．また，前眼部の炎症も認められなかったため，ステロイド点眼も行わなかった．初診からC1週間後，視力は両眼C1.2（n.c.）となり，霧視感は改善した．OCTでは両眼とも漿液性網膜.離は減少していた（図3）．漿液性網膜.離は初診からC1カ月後で消失した．初診からC2カ月後，漿液性網膜.離の再発はなく，脈絡膜と強膜の境界線が明瞭となり（図3，矢印），脈絡膜の肥厚が改善していた．初診からC3カ月後には眼底の色素は脱失し，いわゆる夕焼け状眼底を呈した（図4）．初診からC17カ月まで漿液性網膜.離の再発ならびに炎症所見はみられずに経過している．経過中に皮膚白斑や白髪などの全身所見はみられなかった．CII考按本症例は，経過観察のみで治癒した軽症型の原田病と考えられる．原田病は診断後早期にステロイド全身投与することが多い3）．ステロイドにより経過が修飾され，本来の重症度の評価が困難である3）．また，軽症例の明確な基準はなく，報告も少ない3）．筆者が調べた限り，無治療で緩解した報告は非常に少なく3,4），本症例は貴重なC1症例と考えられる．本症例は授乳婦であり，ステロイド全身投与を回避した．ステロイドの母乳への移行は，母体血中濃度のC5.25％程度と報告され5），ステロイドが乳児に移行する場合，乳児の成長障害が問題となる5,6）．したがって，授乳婦に対して大量ステロイド療法を行う場合は，ステロイド投与と授乳の間隔を設けることや，母乳からミルクに切り替えることを考慮する必要がある．本症例の初診時では，漿液性網膜.離および脈絡膜肥厚疑いの所見が原田病に合致したが，炎症所見がなく，造影所見は典型的所見を呈さなかった．初診時に原田病の診断に至らなかったが，経過中に夕焼け状眼底を呈したことで原田病と確定診断できた．本症例のように，夕焼け状眼底により原田病と確定診断した症例は報告されている7）．一方で，速やかに消炎した場合，回復期に夕焼け状眼底を呈さないことがある3）．夕焼け状眼底は必ずしも無症状ではなく，コントラスト感度の低下あるいは後天性色覚異常が報告されている7）．ステロイドパルス療法を行った場合，夕焼け状眼底の頻度が少なく視力予後が良好であったとの報告があり6），速やかな消炎により夕焼け状眼底を回避できると考えられ，本症例のように経過観察のみの軽症例が夕焼け状眼底を呈しやすいのかもしれない3）．本症例が軽症型として発症した原因として，妊娠もしくは授乳が要因の可能性がある．免疫寛容状態にある妊婦は原田病に罹患しにくいとういう報告もある6）．過去の報告では，妊娠中に発症した原田病に対し，ステロイドパルス療法もしくはステロイドCTenon.下注射など局所治療により，いずれも緩解し，比較的良好な経過をたどっている8.11）．原田病が妊娠を契機に自然軽快あるいは妊娠中に自然治癒したとの報告がある12）．授乳期における原田病の発症は，筆者が調べた限りその報告はなく，授乳と原田病の経過との関係は不明である．しかし，ぶどう膜炎と月経との関連を指摘する報告では，エストロゲンやプロゲステロンなどの性ホルモンとぶどう膜炎の消長との間の関連を推察しており12），月経直前から月経中に症状が悪化する症例が報告されている．授乳期では月経が休止するため，原田病の自然経過に好影響を与えた可能性がある．文献1）丸尾敏夫，本田孔子，薄井正彦ほか：ぶどう膜，眼科学第2版（大鹿哲郎編），p307-310，文光堂，20112）RussellCWR,CCaryCNH,CNarsingCARCetCal：RevisedCdiag-nosticCcriteriaCforCVogt-Koyanagi-HaradaCdisease：reportCofCanCinternationalCcommitteeConCnomenclature.CAmCJOphthalmolC131：647-652,C20013）早川むつ子，穂積沙紀，小沢佳良子ほか：原田病軽症例の臨床所見．眼臨C87：637-644,C19934）NoharaCM,CNoroseCK,CSegawaCK：Vogt-Koyanagi-HaradaCdiseaseCduringCpregnancy.CBrCJCOphthalmolC79：94-95,C19955）蕪城俊克：眼科におけるステロイド大量全身投与目的，薬剤選択と投与量，投与前検査，注意すべき症例．眼科C58：285-291,C20166）小林崇俊，丸山耕一，庄田裕美ほか：妊娠初期のCVogt-小柳-原田病にステロイドパル療法を施行したC1例．あたらしい眼科C32：1618-1621,C20157）安積淳：Vogt-小柳-原田病（症候群）の診断と治療1．病態：定型例と非定型例．眼科47：929-936,C20058）奥貫陽子，後藤浩：【眼科薬物療法】ぶどう膜Vogt-小柳-原田病．眼科54：1345-1352,C20129）MiyataCN,CSugitaCM,CNakamuraCSCetCal：TreatmentCofCVogt-Koyanagi-Harada’sCdiseaseCduringCpregnancy.CJpnJOphthalmolC45：177-180,C200110）松本美保，中西秀雄，喜多美穂里：トリアムシノロンアセトニドのテノン.下注射で治癒した妊婦の原田病のC1例．眼紀C57：614-617,C200611）正木究岳，林良達，劉百良ほか：トリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射が奏効した妊婦の原田病のC1例．あたらしい眼科C28：711-714,C201112）高橋任美，杉田直，山田由季子ほか：ぶどう膜炎と月経との関係に関する調査．臨眼C63：1281-1283,C2009＊＊＊（140）

《原著》あたらしい眼科31（9）：1407.1412，2014c妊娠後期に発症し無治療で改善したVogt-小柳-原田病の1例笠原純恵＊1,2市邉義章＊2清水公也＊2＊1独立行政法人地域医療機能推進機構相模野病院眼科＊2北里大学医学部眼科学教室ACaseofVogt-Koyanagi-HaradaDiseasethatDevelopedLaterinPregnancyandImprovedwithoutTreatmentSumieKasahara1,2）,YoshiakiIchibe2）andKimiyaShimizu2）1）DepartmentofOphthalmology,SagaminoHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine目的：妊娠29週でVogt-小柳-原田病（原田病）を発症し無治療で改善した1例を報告する．症例：36歳，女性．妊娠29週に右眼の視力低下を自覚し受診．矯正視力は右眼0.7，左眼1.2，両眼の虹彩炎，漿液性網膜.離を認め，発症前に感冒様症状，頭痛を認めた．妊婦のため蛍光造影検査や髄液検査などの侵襲的な検査は施行せず，Readらの診断基準をもとに不全型原田病と診断し経過観察を開始．発症2日目，両眼ともに網膜.離は増悪し，矯正視力は右眼0.4，左眼0.5まで低下．しかし，発症7日目より無治療で網膜.離は改善傾向となり，矯正視力も上昇した．発症57日目，妊娠37週目に正常児を出産．発症65日目，矯正視力は両眼ともに1.2，網膜.離は消失したままで，眼底は夕焼け状を呈していた．発症から5年現在再発はない．結論：妊娠後期に発症し，無治療で改善した原田病の1例を経験した．妊娠が漿液性網膜.離の早期改善に好影響を及ぼした可能性がある．Purpose：ToreportacaseofVogt-Koyanagi-Haradadisease（VKH）thatdevelopedat29weeksofgestationandimprovedwithouttreatment.Case：A36-yearoldfemalenoticedlossofvisioninherrighteyeat29weeksofgestationandconsultedourclinic.Bestcorrectedvisualacuities（BCVA）ofrightandlefteyeswere0.7and1.2,respectively.Shehadthebinoculariritisandserousretinaldetachmentandhadhadcommoncoldsymptomsandheadachebeforeonsetoftheaboveocularsymptoms.Inviewofthesesymptoms,wediagnosedincompleteVKHbasedonthereviseddiagnosticcriteriawithoutfluoresceinangiographyorcerebrospinalfluidexamination,duetohergravidstatus,andmonitoredherdiseaseconditionwithnomedicaltreatment.AlthoughthebinocularserousretinaldetachmentsprogressivelydeterioratedandtheBCVAoftherightandlefteyesdecreasedto0.4and0.5,respectivelyattheseconddayafteronset,thesesymptomsshowedimprovingtendencyattheseventhdayafteronset.Atthe57thdayafteronset,shesuccessfullygavebirthafter37weeksofpregnancy.AlthoughBCVAofbotheyesimprovedto1.2andtheserousretinaldetachmentsdisappeared,sunsetglowfunduspresentedatthe65thdayafteronset.Therehasbeennorecurrence,asof5yearsthusfar.Conclusions：WeexperiencedapatientwithVKHthatdevelopedlaterinpregnancy,inwhichthediseasesymptomsimprovedwithoutmedicaltreatment.Thereisapossibilitythatthegravidconditioninfluencedtheearlyimprovementofretinaldetachment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1407.1412,2014〕Keywords：Vogt-小柳-原田病，妊娠，ステロイド，光干渉断層計，漿液性網膜.離．Vogt-Koyanagi-Haradadisease,pregnancy,steroid,OCT（opticalcoherencetomography）,serousretinaldetachment.はじめにされており，投与の要，不要は最終結論が出ていない．まVogt-小柳-原田病（原田病）はメラノサイトに対する自己た，原田病に対するステロイド全身投与中は，その副作用に免疫性疾患と考えられており，ステロイド治療によく反応すは十分な配慮，対策が必要である．妊娠中に発症した原田病る．一方，ステロイドの全身投与なしでの視力回復例も報告の報告はいくつかあるが，ステロイドの使用の有無，投与〔別刷請求先〕笠原純恵：〒252-0375神奈川県相模原市南区北里1-15-1北里大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MasayukiKasahara,C.O.,DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine,1-15-1Kitasato,Minamiku,Sagamihara,Kanagawa252-0375,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（159）1407法，使用量などはさまざまである．今回，筆者らは点眼薬も含め無治療で視力の回復を認めた妊娠後期である妊娠29週目で発症した原田病の1例を経験したので報告する．I症例症例は36歳，女性．既往歴は特記すべきことはない．右眼2002年8月に女児出産歴がある．2008年11月12日，妊娠29週3日目（発症0日），右眼の視力低下を自覚し近医を受診．両眼の網膜浮腫を指摘され，同日に北里大学病院眼科を紹介受診した．視力は右眼0.4（0.7×＋0.75D），左眼0.15（1.2×.2.25D）．眼圧は右眼18mmHg，左眼16mmHg．眼位，眼球運動，対光反応は異常なし．両眼の前房は深く，左眼発症0日目発症2日目acd発症65日目egf発症282日目図1眼底写真発症0日目（a，b）．両眼性の漿液性網膜.離を認める．発症2日目（c，d）．両眼ともに漿液性網膜.離発症の増悪を認める．発症65日目（e，f）．漿液性網膜.離の消失と軽度夕焼け状眼底の所見を認める．発症282日目（g，h）．眼底は夕焼け状を呈し，写真には写っていないが，眼底周辺には網膜色素上皮の消失による局所的な網脈絡膜萎縮が認められた．bh1408あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014（160）28270635649423528211470軽度の炎症細胞と，少量の豚脂状角膜後面沈着物を認めたが，Koeppe結節は認めなかった．中間透光体に異常はなく，眼底には両眼に軽度乳頭発赤と，両眼の上側アーケード近傍に限局性の漿液性網膜.離を認め，右眼は黄斑にも網膜.離が及んでいた（図1）．受診時，妊娠29週3日目であり，妊娠中の合併症もなく妊娠経過は良好であった．妊娠中のためフルオレセイン蛍光眼底造影検査や髄液検査などの侵襲的な検査は施行しなかったが，発症2週間前に感冒様症状と2日前に頭痛，耳鳴りの既往があり，眼底所見とあわせ，Readらの診断基準1）をもとに不完全原田病と診断し経過観察を始めた．視力検査のほかに侵襲の少ない前房深度（anteriorchamberdepth：ACD），眼軸長（ocularaxiallength：OAL），前房内フレア（flareintheanteriorchamber：FIAC）（図2），光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）（図3）検査を行いながら臨床経過を観察した．ACD，OALはIOLMasterTM（CarlZeiss）を，FIACはLaserFlareMeter（KowaFM-500Ver1.4）を，OCTはOCT3000（CarlZeiss）を用いて測定した．発症2日目，漿液性網膜.離は両眼ともに悪化し，矯正視力も右眼（0.4×＋1.50D），左眼（0.5×＋1.00D（cyl.1.00DAx90°）と低下した．この時期に頭痛の症状も悪化したため，ステロイドの全身投与も念頭に入れ産科にステロイドの使用の可否，また使用した場合の母体，胎児の管理につき相談をした．しかし，発症7日目，前房内フレア，細胞数は増加したものの，網膜.離は明らかに改善したため，そのまま無治療で経過観察を続ける方針となった．その後，漿液性網膜.離は徐々に改善し，発症42日後には黄斑部の漿液性網膜.離は消失した．矯正視力も右眼（0.7×.2.00D），左眼（0.8×.2.25）と改善した．発症57日目，妊娠37週と4日で通常の経腟分娩で2,516gの女児を出産した．出生後の検査で女児に心室中隔欠損がみつかったが，程度は軽度であり小児科で経過観察を行っている．発症65日目，矯正視力は右眼（1.2×.2.25D），左眼（1.2×.2.25D）まで改善した．両眼ともに前房内に軽度炎症細胞は残存したものの，OCT上，黄斑部の漿液性網膜.離は消失したままであった．発症155日目，両眼の前房内の炎症細胞，豚脂状角膜後面沈着物は消失した．発症282日目，眼底は夕焼け状を呈し（図1），周辺には網膜色素上皮の消失による局所的な網脈絡膜萎縮がみられた．経過観察中の血圧に問題はなかった．採血検査は血算，生化学に異常所見はなく，血清梅毒反応陰性，ウイルス検査ではアデノウイルス，インフルエンザB，サイトメガロウイルス，帯状疱疹ウイルス，麻疹，風疹のCF抗体価は＜4×，インフルエンザAは8×，単純ヘルペスウイルス16×，HLA検査ではDR4が陽性であった．出産後5年が経過した現在，再発はない．（161）：右眼：左眼FIAC（photoncounts/msec）OAL（mm）ACD（mm）対数視力282706356494235282114702827063564942352821147010.13.653.63.553.53.453.43.353.33.253.2262827063564942352821147025.52524.52423.52322.52221.5302520151050経過日数（日）図2経過観察上から対数視力，前房深度（anteriorchamberdepth：ACD），眼軸長（ocularaxiallength：OAL），前房内フレア（flareintheanteriorchamber：FIAC）．横軸は発症からの経過日数．ACDは最も視力が低下した発症2日目で最も浅くなり，OALは最も短くなった．その後，正常化へ向かった．それに対しFIACは発症初期には軽度であり，次第に増強し，発症30日でピークとなり，その後は急速に減少し，ACD，OALの変化とは異なる変化を示した．II考按原田病は全身のメラノサイトに対する自己免疫疾患といわれている．病初期には髄膜のメラノサイトの障害で頭痛や感冒様症状を引き起こし，内耳では耳鳴り，難聴を生じ，その後に眼球のメラノサイトの傷害でぶどう膜炎が生じる症例が多い．本症例は感冒様症状から始まり，頭痛や耳鳴りを伴った両眼性のぶどう膜炎，胞状の漿液性網膜.離が認められた．妊娠中であることから，侵襲性のある蛍光眼底造影検査や髄液検査は行っていないが，臨床所見，経過，採血上のHLA-DR4陽性，後期の夕焼け状眼底所見から最終的に不完全型原田病と診断した．原田病に対してはステロイドの大量投与療法2）やパルス療法3）が行われており，一般的にステロあたらしい眼科Vol.31，No.9，20141409右眼左眼発症0日目発症2日目発症7日目発症14日目発症30日目発症42日目発症57日目分娩発症65日目図3OCT所見経時的に漿液性網膜.離の改善がみられる．出産8日目（発症65日目）以降，漿液性網膜.離の再発は認めていない．イドは奏効する．その一方，ステロイドの全身投与を行わずに改善した報告4,5）や，ステロイド全身大量投与中の死亡事例6）も報告されており，ステロイドの要否は最終的な結論は出ていない．過去に本例のように妊娠中に発症した原田病の報告も散見されるが，その多くがステロイドの全身投与が行われている7.12）．ステロイドを使用しても出生児には問題がなかったという報告が多いが，低体重，小奇形の報告13）もある．さ1410あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014らに，本症とほぼ同時期に発症した妊婦に対しプレドニゾロン200mg/日からの大量療法を行い，18日後に胎児が死亡した症例が1例報告されている14）．一方，全身投与を行わずに，局所療法（点眼，結膜下，Tenon.下注射）で改善したという報告もある．佐藤らは妊娠10週で発症した26歳の症例に対し，アトロピンの点眼とコルチコステロイドの点眼と結膜下注射を行い，原田病が治癒し正常児を出産した1例を報告している15）．田口らは「妊娠がぶどう膜炎に好影響を（162）与えたと考えられた2例」として原田病とBehcetdisease妊婦2例を報告している．原田病の症例は妊娠10週0日の30歳であり，コルチコステロイドの点眼加療のみで漿液性網膜.離は消失し，夕焼け状眼底を呈したものの視力は回復し，正常児出産に至っている16）．松本らは妊娠12週で発症した31歳の症例に対し，トリアムシノロンのTenon.下注射のみの治療で治癒した1例を報告している17）．SnyderやLanceも同じように妊娠が原田病の経過によい影響を与えた例を報告している18,19）．さらに，妊娠12週で発症した原田病に対し，ステロイドの局所も全身投与も行わずに視力が回復した24歳の日本人の1例も報告されている20）．しかし，本症のように妊娠29週という妊娠後期に発症し，無治療で改善した報告は筆者の知るところではない．本症例の改善の基準としては，①視力改善，②前房内炎症の消失，③漿液性網膜.離の消失，④前房深度の回復の4項目のすべてを満たすものとしている．また，無治療にもかかわらず比較的早期に漿液性網膜.離の改善が認められた．その要因は明らかではないが，妊娠により増加した内因性ステロイド16）や血液中免疫担細胞が好影響15,21,22）を及ぼした可能性が示唆される．妊娠中の内因性ステロイドは妊娠末期まで増加していき，分娩とともに急速に減少するとされている．本症例の発症は妊娠により内因性ステロイドが増加している時期であり，比較的早期に無治療で漿液性網膜.離が改善し，視力も回復したものと考えられる．しかし，分娩後の再発には十分注意する必要があり，本症例も分娩後に入念に経過観察を行ったが，発症から5年が経過した現在再発はない．本症例の再発の基準としては，①視力低下，②前房内炎症の再出現，③漿液性網膜.離の再出現，④前房深度の浅前房化の4項目のうち1つでも認めるものとしている．本症例は経過中に改善が認められなかった場合，ステロイドの局所投与（トリアムシノロンのTenon.下注）を選択肢として考えていた．産科医からはステロイドの全身投与の許可は得ていたが，妊娠後期のステロイド投与は胎盤を通過し胎児の下垂体に作用し，副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）の分泌低下による副腎萎縮をきたす可能性も指摘されており，妊娠後期のステロイドの全身投与は慎重であるべきであると考える．さらに，妊娠中は侵襲的な検査による妊婦，胎児への影響も考慮しなくてはならない．本症例ではフルオレセイン蛍光眼底造影検査や髄液検査は行わず，経過中は視力，眼底検査（写真）の他に，侵襲性の少ないACD，OAL，FIAC，OCTを用いて観察を行った．大槻らはIOLMasterTMを用いてACD，OALを測定し，原田病の病状評価に対する有用性を報告している23）．本症例ではACDは最も症状が悪化した発症2日目で最も浅くなり，OALは最も短くなったが経過とともに正常化していった．それに対しFIACは発症初期は軽度であり，次第に増強し，発症30日でピークとなりその（163）後に急速に減少し，ACD，OALとは異なる変化をした．Blood-aqueousbarrierが破壊されてから前房中に蛋白が出現するまでのタイムラグが生じた可能性が考えられた．OCTが今回の経過観察に最も役立ったことはいうまでもないが，薬剤を使用せず，ACD，OALなどの侵襲性の少ない検査での病状の評価は，妊婦には有用だと考える．文献1）ReadRW,HollandGN,RaoNAetal：ReviseddiagnosticcriteriaforVogt-Koyanagi-Haradadisease：Reportofaninternationalcommitteeonnomenclature.AmJOphthalmol131：647-652,20012）増田寛次郎，谷島輝雄：原田氏病初期の治療．臨眼23：553-555,19693）小竹聡，大野重昭：原田病におけるステロイド剤のパルス療法．臨眼38：1053-1058,19844）山本倬司，佐々木隆敏，斉藤春和ほか：原田病の経過と予後.副腎皮質ホルモン剤の全身投与を行わなかった症例について．臨眼39：139-144,19855）吉川浩二，大野重昭，小竹聡ほか：ステロイド剤の局所治療を行った原田病の2症例．臨眼83：2493-2496,19866）岩瀬光：原田病ステロイド治療中の成人水痘による死亡事例．臨眼55：1323-1325,20017）瀬尾晶子，岡島修，平戸孝明ほか：良好な経過をたどった原田病患者の視機能の検討．臨眼41：933-937,19878）FriedmanZ,GranatM,NeumannE：ThesyndromeofVogt-Koyanagi-Haradaandpregnancy.MetabPediatrSystOphthalmol4：147-149,19809）山上聡，望月学，安藤一彦：妊娠中に発症したVogt小柳-原田病─ステロイド投与法を中心として─．臨眼85：52-55,199110）渡瀬誠一，河村佳世子，長野斗志克ほか：妊娠に発症しステロイド剤の全身投与を行った原田病の1例．眼紀46：1192-1195,199411）MiyataN,SugitaM,NakamuraSetal：TreatmentofVogt-Koyanagi-Harada’sdiseaseduringpregnancy.JpnJOphthalmol45：177-180,200112）富永明子，越智亮介，張野正誉ほか：妊娠14週でステロイドパルス療法を施行した原田病の1例．臨眼66：12291234,201213）DoiM,MatsubaraH,UjiY：Vogt-Koyanagi-Haradasyndromeinapregnantpatienttreatedwithhigh-dosesystemiccorticosteroids.ActaOphthalmolScand78：93-96,200014）太田浩一，後藤謙元，米澤博文ほか：Vogt-小柳-原田病を発症した妊婦に対する副腎皮質ステロイド薬治療中の胎児死亡例．日眼会誌111：959-964,200715）佐藤章子，江武瑛，田村博子：妊娠早期に発症し，ステロイド局所療法で軽快した原田病不全型の1例．眼紀37：46-50,198616）田口千香子，池田英子，疋田直文ほか：妊娠がぶどう膜炎に好影響を与えたと考えられた2症例．日眼会誌103：66-71,199917）松本美保，中西秀雄，喜多美穂里：トリアムシノロンアセあたらしい眼科Vol.31，No.9，20141411トニドのテノン.下注射で治癒した妊婦の原田病の1例．眼紀57：614-617,200618）LancePS：Vogt-Koyanagi-Haradasyndromeandpregnancy.AnnOphthalmol22：59-62,199019）SnyderDA,TesslerHH：Vogt-Koyanagi-Haradasyndrome.AmJOphthalmol90：69-75,198020）NoharaM,NoroseK,SegawaK：Vogt-Koyanagi-Haradadiseaseduringpregnancy.BrJOphthalmol79：94-95,199521）PascaAS,PejtskiB：Impairmentofimmunityduringpregnancyandantiviraleffectofamnioticfluid.Lancet1：330-331,197722）TomodaY,FumaM,MiwaTetal：Cell-mediatedimmunityinpregnantwomen.GynecolInvest7：280-292,197623）OtsukiT,ShimizuK,IgarashiAetal：UsefulnessofanteriorchamberdepthmeasurementforefficacyassessmentofsteroidpulsetherapyinpatientswithVogt-Koyanagi-Haradadisease.JpnJOphthalmol54：396-400,2010＊＊＊1412あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014（164）