あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科35（9）：1268.1275，2018c緑内障術後早期に発症したLeakingBlebに対する羊膜移植併用濾過胞再建術の有用性立花学＊1,2小林顕＊2新田耕治＊1,2東出朋巳＊2横川英明＊2大久保真司＊3杉山和久＊2＊1福井県済生会病院眼科＊2金沢大学附属病院眼科＊3おおくぼ眼科クリニックCTheUsefulnessofBlebRevisionwithAmnioticMembraneTransplantationforEarly-onsetLeakingBlebDevelopedafterGlaucomaSurgeryGakuTachibana1,2），AkiraKobayashi2），KojiNitta1,2），TomomiHigashide2），HideakiYokogawa2），ShinjiOkubo3）andKazuhisaSugiyama2）1）DepartmentofOphthalmology,Fukui-kenSaiseikaiHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience,3）OhkuboEyeClinic線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）あるいは濾過胞再建術（blebrevision，以下revision）の術後早期（early-onset）に発症した濾過胞からの房水漏出（leakingCbleb）に対する羊膜移植（amnioticCmembraneCtransplantation：AMT）併用Crevisionの有用性を検討した．対象は，初回ないしは別部位からの追加手術後C1カ月以内にCleakingblebをきたし，結膜縫合あるいは自己結膜移植にてCleakingblebの消失を認めなかったC8例C8眼である．これらの症例に対してCAMT併用Crevisionを施行した．その結果，8眼全例で一過性のCleakingbleb再発を認めたものの，そのうちC4眼は無処置で治癒，3眼で結膜縫合，1眼で羊膜再移植を施行し，最終的にCleakingblebは全例で消失した．眼圧は漏出原因となった手術または処置後のCleakingbleb確認時が平均C12.6±8.8CmmHg，leakingblebの最終消失時が平均C18.9C±5.4CmmHgであった．眼圧コントロール不良例に対しては追加手術を施行した．これらの結果により，TLEあるいはCrevision後のCearly-onsetに発症したCleakingblebに対してCAMT併用のCrevisionは有用であることが示唆された．CThepurposeofthisstudywastoinvestigatetheusefulnessofblebrevisionwithAMTforearly-onsetleakingblebthatdevelopedafterglaucomasurgery.Enrolledwere8eyesof8patientswithearly-onsetleakingblebwith-inC1CmonthCafterCTLECorCblebCrevisionCwhoCshowedCnoCimprovementCwithCconjunctivalCsutureCorCautologousCcon-junctivalCtransplantation.CAlthoughCtransientCaqueousChumorCleakageCwasCobservedCafterCAMTCinCallCeyes,C4CeyesCwerecuredthroughobservationonly,withnotreatment,3eyesrequiredconjunctivalsutureand1eyerequiredre-AMT.CAsCaCresult,CaqueousChumorCleakageCwasC.nallyCimprovedCinCallCeyes.CIntraocularCpressureCwasC12.6±8.8CmmHgCwhenCleakingCblebCwasCcon.rmedCafterCtheCtreatmentCthatChadCcausedCit,CandC18.9±5.4CmmHgCatCtheCtimeofleakingbleb.nalimprovement.WeperformedadditionalglaucomasurgeryincaseswithpoorIOPcontrol.Inconclusion,AMTisquiteusefulforearly-onsetleakingblebafterTLEor.lteringblebrevisionsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（9）：1268.1275,C2018〕Keywords：緑内障，線維柱帯切除術，濾過胞再建術，房水漏出，羊膜移植．glaucoma,trabeculectomy,blebrevi-sion,leakingbleb,amnioticmembranetransplantation.Cはじめに効性は確立している．しかし，術後の合併症の一つとして濾マイトマイシンCC併用の線維柱帯切除術（trabeculecto-過胞からの房水漏出（leakingCbleb）がしばしば問題視されmy：TLE）は，緑内障において点眼による薬物療法によっる．leakingblebの治療法として保存的加療あるいは縫合・ても眼圧コントロール不良の症例に対して施行され，その有自己結膜移植（autologousCconjunctivalCtransplantation：〔別刷請求先〕立花学：〒920-8641石川県金沢市宝町C13-1金沢大学附属病院眼科Reprintrequests：GakuTachibana,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience,13-1Takaramachi,Kanazawa,Ishikawa920-8641,JAPAN1268（112）表1患者背景症例年齢性別病型直近の手術漏出部位漏出パターンAMT前処置回数（回）結膜移植結膜縫合C1C45CMCSOAGCTLE（EX-PRESS）角膜輪部CEC0C7C2C69CFCPOAGCTLEbleb上のCholeCBC0C2C3C68CFCPOAGCneedling結膜縫合部CAC1C0C4C64CFCPOAGCneedling結膜縫合部CAC0C2C5C70CMCSOAGCTLEbleb上のCholeCCC0C5C6C40CMCtraumaticCglaucomaCneedling結膜縫合部CAC0C4C7C58CMCPOAGCTLEbleb上のCholeCBC0C1C8C53CMCtraumaticCglaucomaCneedlingbleb上のCholeCBC0C2M：男性，F：女性，SOAG：続発開放隅角緑内障，POAG：原発開放隅角緑内障，TLE：線維柱帯切除術，AMT：羊膜移植．ACT）などの観血的処置が第一選択であるが，奏効しない症例もしばしば認められる．そのような状況下で注目されているのが羊膜の利用である．羊膜は子宮内の胎児と羊水を直接に包む半透明の膜で，その抗炎症・瘢痕化作用や拒絶反応の起こりにくい良質な器質となりうる性質から，外科手術の際の癒着防止や皮膚熱傷の覆膜などに利用されてきた1.3）．とくにCKimらによる家兎眼を用いた眼表面再建における羊膜利用の有用性に関する報告により眼科領域でも羊膜移植（amnioticmembranetransplantation：AMT）が注目されるようになった4）．日本ではCTsubotaらにより眼類天庖瘡，Stevens-Johnson症候群といった高度の瞼球癒着を有する難治性角結膜疾患に対して，眼表面再建を目的に初めて羊膜が用いられた5）．それ以後，角膜上皮の再生あるいは結膜の再建における治療材料としての有効性も確認され，AMT症例数は増加しつつある．緑内障領域でも，TLEあるいは濾過胞再建術（blebCrevi-sion，以下Crevision）におけるCAMT併用の報告が散見されるようになった．ShehaらおよびCSarnicolaらはCTLEにおけるCAMTの安全性を確認し，術後の眼圧コントロールも良好であると報告している6,7）．Fujishimaらは眼圧コントロール不良な症例に対しCAMT併用CTLEを施行し，良好な眼圧コントロールを得たことを報告している8,9）．JiらはCAMTを併用したCTLEは眼圧の降下と術後合併症の頻度軽減に有効で成功率が高い術式であると報告している10）．樋野らは，抗緑内障点眼により薬剤性偽眼類天庖瘡を生じた患者に対しAMT併用CTLEを施行し，良好な眼圧コントロールを得たことを報告した11）．また，leakingCbleb症例に対するCAMTの適用例も僅少ながら報告されているが，それらは術後C1カ月以上経過した後にCleakingblebを合併した晩期発症（late-onset）の報告が大半であり，早期発症（early-onset）の報告はない．そこで筆者らは術後C1カ月以内にCleakingblebをきたし観血的処置でも消失しなかったCearly-onsetの難治症例に対するCAMT併用Crevisionの成績を検討した．CI対象および方法対象はC2004年C8月.2014年C7月に金沢大学附属病院（以下，当院）でCTLEを施行したC1,664眼のうち，TLEあるいはCrevision（needlingを含む）の術後C1カ月以内にCSeidel試験にてCleakingblebを確認し，結膜縫合やCACTにて消失を認めなかった難治CleakingblebのC8例C8眼（平均C58.4C±10.8歳）である．これらの症例についてCAMT併用Crevisionを施行した．年齢・性別・病型・直近の手術・漏出部位・濾過胞からの房水漏出の類型（以下，漏出型）・AMT前処置回数などの患者背景を表1に示す．また，対象C8眼で認めた漏出型は，a）縫合部から漏出，b）bleb上のCholeから漏出，c）lasersuturelysis（LSL）の際に照射レーザー光によるCbleb上Choleから漏出，d）術前のCTLEで結膜が薄くなった部分からの漏出，e）輪部結膜の薄い部位からの漏出であり，この概略を図1に示す．AMT併用CrevisionはC3名の術者によって次のような方針abcde図1Leakingblebのパターンa：縫合部からの漏出．Cb：blebの上のCholeからの漏出．Cc：laserCsutureClysisの際の照射レーザー光によるCbleb上のholeからの漏出．Cd：以前のCTLEで結膜薄くなった部分からの漏出．Ce：輪部の結膜が薄い部位からの漏出．Cで施行された．羊膜を羊膜上皮側が強膜側を向くように，症例によっては上皮側が外側になるようにC2重翻転した状態で強膜フラップを含む範囲で結膜の裏打ちを行い，結膜創に羊膜を挟みこんで結膜縫合を施行した．結膜欠損の大きさに応じて，縫合を以下のC3通りの方法で行った．すなわち，①創が小さい場合は結膜同士を縫合，②創が大きい場合はCACTを併用，③創が大きいがCACTを併用せず羊膜を露出，であり，そのシェーマを図2に示す．CII結果AMT併用Crevision後のC8症例の個別の病歴，経過，経過日数，眼圧の経過，追加処置などについて以下および図3に示す．〔症例1〕45歳，男性，漏出型：E（図3a）．続発開放隅角緑内障（secondaryCopen-angleCglaucoma：SOAG）に対しC2013年C1月に線維柱帯切開術（trabeculoto-my：TLO），6月CTLE（EX-PRESSCR）施行．術後C5日目のLSL後に角膜輪部よりCleakingCbleb（＋），縫合をいくどか試みたがたびたび再漏出するため，漏出確認後C27日目にAMT併用Crevision＋ACTを施行．術後CleakingCbleb再発，結膜縫合を追加し消失した．後に眼圧コントロール不良となり，AMT術後C511日目にトラベクトーム手術を施行したが，術後眼内炎をきたしたためC528日目にCvitrectomyを施行．2016年C3月時点で術後の経過観察中である．〔症例2〕69歳，女性，漏出型：B（図3b）．abc羊膜自己結膜露出した羊膜図2AMTを用いたrevisiona：結膜縫合のみ．Cb：ACTの併用．Cc：羊膜を露出させた状態．原発開放隅角緑内障（primaryCopen-angleCglaucoma：POAG）に対しC2011年C7月CTLO，8月CTLE施行．TLE術後4日目で濾過胞が輪部で一部引きちぎれleakingbleb（＋），結膜縫合やCneedling＋結膜縫合などで対処したが別部位でのCholeとCleakingCbleb（＋），holeが徐々に拡大したため漏出確認後C12日目にCAMT併用Crevision＋ACTを施行．術後leakingblebが再発したが，無処置で経過観察し消失．以後の眼圧は良好で，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例3〕68歳，女性，漏出型：A（図3c）．POAGに対しC2012年C5月CTLE，2013年C6月Cneedling施行．術後C13日目に結膜縫合部位よりCleakingblebと創口離開（＋），ACT＋needlingを施行したが消失せず，漏出確認後C24日目にCAMT併用Crevision＋needling＋ACTを施行．術後Cleakingblebが再発したが，無処置で経過観察し消失．以後の眼圧は良好で，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例4〕64歳，女性，漏出型：A（図3d）．POAGに対しC2011年C2月CTLE，2013年C6月Cneedlingを2回施行．術後C6日目より創口からCleakingbleb（＋），nee-dling＋結膜縫合を行ったが別部位からのCleakingbleb（＋），結膜縫合を追加したが消失せず，漏出確認後C8日目にCAMT併用Crevision＋結膜縫合を施行．術後Cleakingblebが再発したが，結膜縫合を追加し消失．のちに眼圧コントロール不良となりCAMT術後C126日目にTLO，719日目にCTLEを追加．以後の眼圧は良好で，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例5〕70歳，男性，漏出型：C（図3e）．SOAGに対し前医でC2010年C11月TLE，当院でC2011年C3月別部位からCTLEを施行．術後C3日目にCLSLでレーザーが出血部に吸収されCleakingCbleb（＋），結膜縫合を追加し消失．その後眼圧上昇したためCneedlingを追加，術翌日からleakingCblebが再発し，結膜縫合を追加したが，前医CTLEでの菲薄化した結膜縫合部からのCleakingbleb（＋），漏出確認後C21日目にCAMT併用Crevision＋結膜縫合を施行．翌日C図3各症例の日数と眼圧経過a：症例①：45歳，男性，漏出型：ECb：症例②：69歳，女性，漏出型：BCc：症例③：68歳，女性，漏出型：ACd：症例④：64歳，女性，漏出型：ACe：症例⑤：70歳，男性，漏出型：CCf：症例⑥：40歳，男性，漏出型：ACg：症例⑦：58歳，男性，漏出型：BCh：症例⑧：53歳，男性，漏出型：Bleak期間羊膜移植線維柱帯切除術needlingblebrevision結膜縫合結膜移植入院退院a．症例1（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100b．症例2（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100c．症例3（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100d．症例4（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100e．症例5（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100f．症例6（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100102030405060708090（日）102030405060708090（日）102030405060708090（日）102030405060708090（日）102030405060708090（日）102030405060708090（日）g．症例7h．症例8から消失したが，羊膜が結膜に嵌頓していたため術後C10日目に嵌頓部を縫合したところ，同部位からCleakingbleb再発を認めたが，保存的加療で消失．2014年頃より眼圧コントロール不良となり，AMT術後C1,133日目にCTLOを追加し，その後眼圧は安定．2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例6〕40歳，男性，漏出型：A（図3f）．眼球破裂に対してC2008年C5月Cvitrectomy（硝子体切除術）＋強角膜縫合術を施行．その後眼圧上昇しC6月CTLO，10月TLE施行．2009年C3月末にCneedling施行したところ低眼圧と術後C3日目からCleakingCbleb（＋），2度の結膜縫合後にCneedling＋結膜縫合，その後結膜縫合も追加したが消失せず，漏出確認後C9日目にCAMT併用Crevision＋結膜縫合＋保存強膜移植を施行．術後Cleakingblebが再発したが，無処置で経過観察し消失．後に眼圧コントロール不良となり，AMT術後C2,048日目にバルベルト緑内障インプラント術を施行した．その後眼圧は安定し，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例7〕58歳，男性，漏出型：B（図3g）．POAGに対してC2007年C12月CTLEを施行．術翌日よりleakingCbleb（＋）のため結膜縫合を施行，2008年C1月にleakingCbleb増悪を認めたため漏出確認後C25日目にCAMT併用Crevisionを施行した．しかし術後も消失せず，結膜縫合をC2回追加したがCleakingCbleb（＋）持続したため，漏出確認後C32日目に再度のCAMT併用Crevisionを施行．術後Cleak-ingbleb再発に無処置で経過観察し消失．その後眼圧は安定し，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例8〕53歳，男性，漏出型：B（図3h）．1990年に針金が左目に刺さり，白内障手術＋角膜縫合術施行．その後眼圧コントロール不良となりC1992年C10月末にCTLE施行．2002年頃から眼圧が再上昇し，2004年C2月に別部位にてCTLE施行．術後CleakingCbleb（＋）に結膜縫合で消失したが，眼圧が上昇したためC4月にCneedling，5月にrevision，7月にCneedlingを施行．needling後C8日目にleakingCbleb（＋）を認めCneedling＋結膜縫合を施行したが，leakingCbleb再発しCrevision＋結膜縫合を施行．しかし高眼圧とCleakingCbleb（＋）持続し，漏出確認後C25日目にCAMT併用Crevisionを施行．術後CleakingCblebが再発したが，無処置で消失．以後の眼圧は不安定であったため術後C3,733日目にCTLOを追加．その後眼圧は安定し，2014年C4月に転院のため終診となった．表2には，8症例のCAMT直近のCTLE，AMT直近のCnee-dling，緑内障手術後のCleakingbleb，AMTの術後，についてまとめる．また，表3に，8症例の経過および術後処置についてまとめる．CIII考察羊膜の抗瘢痕化・炎症作用に関する先行研究を以下に示す．Bauerらは，ネズミの単純ヘルペス角膜炎モデルにおいて，移植した羊膜間質に付着したリンパ球，マクロファージが急速にアポトーシスを起こすことを報告した12）．Heらは，羊膜から分離した水溶性物質CHC・HA（inter-a-inhibitorheavyCchain・hyaluronan）はCCD80,CCD86,主要なCClassCII抗原複合体の発現を減少させ，増殖を抑制し，アポトーシスを増強させると報告した13）．さらにCHeらは，眼組織線維芽細胞において，TGF-bのシグナル伝達を転写の段階で抑制すると報告した14）．Espanaらは，培養液中で角膜細胞の樹枝状形態を維持し，生理学的に角膜細胞形態を維持する作用を認めるとともに，TGF-bのシグナル伝達阻害以外の抗瘢痕化作用も関与していると考察している15）．以上のような基礎検討に基づいて，羊膜の有する抗炎症・抗瘢痕化作用，結膜上皮の分化促進，線維組織増生の抑制効果などから，結膜瘢痕化症例や角膜不全症例などに対するCTLEあるいはCrevi-sionにおいて起こりうる晩期発症のCleakingCblebや濾過胞感染，濾過胞瘢痕形成などによる濾過胞不全に対して，AMTを併用することは有用であると考えられてきた．しかしながら，AMT併用のCTLE・revisionの手術成績については，濾過胞形成不全に陥るリスクの高い患者の眼圧下降維持に有用であるとした報告6）がある一方で，AMTと結膜前方移動術とのランダム化臨床試験では，最終的な眼圧や点眼数，Kaplan-Meier法による術後成績のいずれにも有意差は認めなかったとする報告16）もあり，統一的な見解は得られていないのが現状である．以上の報告は術後Clate-onsetのleakingCblebに対してであり，術後Cearly-onsetのCleakingblebにおいては，治療用コンタクトレンズ装用や自己血清眼など非観血的処置，あるいは縫合追加やCACTなどの観血的処置を施すことが通例である．そのため，early-onsetのleakingCblebに対してCAMT併用のCrevisionを施行した報告はなく，その臨床的な有用性については検討すべき課題である．当院ではCearly-onsetのCleakingCblebに対する治療方針として，下記の枠組みに沿って対応している．この概略を図4に示す．（1）Seidel試験でCleakingblebの有無を確認し，結膜に明らかな裂隙があり漏出が著明で低眼圧や浅前房が改善しない場合には，その時点で観血的処置を施す．（2）患者が流涙を自覚しない程度のわずかな漏出であれば非観血的処置を施し，改善を認めない場合に観血的処置を施す．（3）観血的処置ではCdirectCsutureやCcompressionCsutureなどの縫合，あるいは結膜前転，保存強膜移植，ACTを漏表2眼圧の経過症例AMT直近のCTLEAMT直近のCneedling緑内障手術後のCleakingblebAMTの術後術前術後術前術後確認時初回消失時最終消失時3カ月6カ月1年最終C1C22C5C–8C7C18C22C16C17C27C2C18C6C–9C11C19C20C20C17C19C3C18C6C26C8C10C4C20C8C11C9C8C4C22C4C23C10C6C13C13C20C17C19C10C5C48C4C–27C12C12C14C12C11C14C6C37＜1C0C17C3C3C26C30C22C23C16C8C7C19C4C–25C11C16C14C-14C12C8C40不明不明C17不明C21C23C25C16C14C18AMT：羊膜移植，TLE：線維柱帯切除術．表3経過日数と追加処置経過日数（日）術後処置症例緑内障手術後のCleakingbleb確認時漏出確認.AMT最終的な漏出消失確認AMT後leakingblebに対する処置直近CTLE直近CneedlingC1C5C-27C57結膜縫合C2C4C-12C32C-3C-13C24C36C-4C-6C8C9結膜縫合C5C3C-21C68C-6C-3C9C15結膜縫合C7C1C-25C29結膜縫合×2再CAMTC8C-8C25C22C-AMT：羊膜移植，TLE：線維柱帯切除術．CACT＝自己結膜移植図4Early.onsetのleakingblebに対する当院での治療方針出の状態に応じて施し，それでも消失を認めない場合にはフラップ縫合で漏出を止めて別の位置で濾過手術を施すか，AMT併用のCrevisionを施す．本研究の対象となったCTLE施行のC1,664眼のうちのCear-ly-onsetのCleakingblebに対する最終手段としてCAMT併用のCrevisionを施行したC8眼の結果は，全症例でCAMT併用のCrevision後に一時的にCleakingCbleb再発を認め，1眼で羊膜再移植，3眼で観血的処置，4眼で経過観察の後，最終的には全例で消失を認めた．術後の一時的なCleakingbleb再発の理由としては，各症例において羊膜の機械的な裏打ちのみでは結膜が脆弱であったためと考えられる．しかしながら，最終的に全例でCleakingblebが消失したのは，羊膜のもつ抗炎症・抗瘢痕化作用や結膜上皮の分化促進作用が奏効したものと推定される．術後の眼圧についてはCleakingbleb消失の確認時，術後C3カ月後，術後半年後，術後C1年後の段階でそれぞれの平均値がC18.9CmmHg，18.1CmmHg，16.4CmmHg，14.7CmmHgと比較的良好であったと評価できる．しかしながら，後に眼圧コントロールが不良となったため追加の緑内障手術を要した症例が半数のC4例であった．その内訳は，TLE：2眼，バルベルト緑内障インプラント術：1眼，トラベクトーム手術：1眼であった．結膜瘢痕化症例に対するCAMT併用のCTLEによって長期の眼圧経過でも最終的にコントロールが得られた例が多かったとする報告17）がある一方で，化学熱傷や外傷，薬剤障害，感染症などを原因とする難治で重篤な角膜不全（後に水疱性角膜症を発症したため全層角膜移植術を施行した症例などを含む）を合併した緑内障に対するCAMT併用のCTLEの成績に関しては，術後長期の経過で眼圧のコントロールが悪化したケースが認められたとの報告18）もあり，より難治な症例ほどCAMT併用のCTLEやCrevisionのみでは長期経過での眼圧コントロールが不十分となり，追加の処置や手術などが必要となる可能性が示唆されている．最近，当院ではハイリスク症例に初回手術の際に結膜の裏打ちとしてCTenon.を前転し，より広範な濾過胞が形成されるように工夫している．今回の羊膜の設置方法は，全例で羊膜上皮が強膜側を向くように強膜フラップを含む範囲で結膜の裏打ちを行い結膜創に羊膜を挟みこんだが，結膜縫合においては全C9回のCAMT（1眼の再移植を含む）のうち，単純に結膜同士を縫合して閉創可能であった症例がC4眼，結膜創が大きく別部位から結膜を採取してパッチとして使用した症例がC4眼，結膜創が大きいものの別部位を含め結膜の状態が非常に悪く，次善の策として結膜-羊膜を縫合し，羊膜が一部露出した状態となった症例がC1眼であった．最終的には羊膜が露出した状態となった1例も含め，全例で最終的なCleakingblebの消失を認めたことからどの術式も有効性が認められるが，結膜の状態に応じて三つの術式を使い分けることがより妥当であると考えられる．また本研究ではCAMT前に4.7回の結膜縫合を行ったが，leakingblebの改善を認めなかった症例がC3例あり，術後C3回目までの結膜縫合やCACTでCleakingblebの改善を認めない場合は，早期に積極的なCAMTを検討すべきであると考えられる．本研究の問題点，限界は，同一術者による統一された手術方法ではなかったこと，症例数がC8例C8眼と母数が小さいこと，難治となった原因としての患者背景が症例ごとに異なること，などがあげられる．CIVまとめTLE後Cearly-onsetにCleakingblebを発症した難治のC8例8眼に対してCAMT併用のCrevisionを施行し，一過性のleakingCbleb再発を認めたものの最終的に全例で消失した．今後，より多くの症例に対して詳細な検討が必要であり，AMTを併用しないCrevisionとの比較検討が重要な課題であると思われる．文献1）Troensegaard-HansenE：Amnioticgraftsinchronicskinulceration.LancetC255：859-860,C19502）BennettJP,MatthewsR,FaulkWP：Treatmentofchron-iculcerationofthelegswithhumanamnion.LancetC315：C1153-1156,C19803）DuaCHS,CGomesCJA,CKingCAJCetCal：TheCamnioticCmem-braneCinCophthalmology.CSurvCOphthalmolC49：51-77,C20044）KimCJC,CTsengCSC：TransplantationCofCpreservedChumanCamnioticmembraneforsurfacereconstructioninseverelydamagedrabbitcorneas.CorneaC14：473-484,C19955）TsubotaCK,CSatakeCY,COhyamaCMCetCal：SurgicalCrecon-structionoftheocularsurfaceinadvancedocularcicatri-cialCpemphigoidCandCStevens-JohnsonCsyndrome.CAmJOphthalmolC122：38-52,C19966）ShehaCH,CKheirkhahCA,CTahaCH：AmnioticCmembraneCtransplantationCinCtrabeculectomyCwithCmitomycinCCCforCrefractoryglaucoma.JGlaucomaC17：303-307,C20087）SarnicolaCV,CMillacciCC,CToroCIbanezCPCetCal：AmnioticCmembraneCtransplantationCinCfailedCtrabeculectomy.CJGlaucomaC24：154-160,C20158）FujishimaH,ShimazakiJ,ShinozakiNetal：Trabeculec-tomywiththeuseofamnioticmembraneforuncontrolla-bleglaucoma.OphthalmicSurgLasersC29：428-431,C19989）森川恵輔：先進医療として実施された羊膜移植の適応と有効性．日眼会誌120：291-295,C201610）JiCQS,CQiCB,CLiuCLCetCal：ComparisonCofCtrabeculectomyCandtrabeculectomywithamnioticmembranetransplanta-tionCinCtheCsameCpatientCwithCbilateralCglaucoma.CIntJOphthalmolC6：448-451,C201311）樋野景子，森和彦，外園千恵ほか：羊膜移植併用線維柱帯切除術を施行した薬剤性偽眼類天庖瘡のC1例．日眼会誌C110：12-317,C200612）BauerCD,CWasmuthCS,CHennigCMCetCal：AmnioticCmem-branetransplantationinducesapoptosisinTlymphocytesinCmurineCcorneasCwithCexperimentalCherpeticCstromalCkeratitis.InvestOphthalmolVisSciC50：3188-3198,C200913）HeH,LiW,ChenSYetal：SuppressionofactivationandinductionCofCapoptosisCinCRAW264.7CcellsCbyCamnioticCmembrane.CInvestCOphthalmolCVisCSciC49：4468-4475,C200814）HeCH,CLiCW,CTsengCDYCetCal：BiochemicalCcharacteriza-tionandfunctionofcomplexesformedbyhyaluronanandtheCheavyCchainsCofCinter-a-inhibitor（HC・HA）puri.edCfromextractsofhumanamnioticmembrane.JBiolChem284：20136-20146,C200915）EspanaEM,HeH,KawakitaTetal：Humankeratocytesculturedonamnioticmembranestromapreservemorphol-ogyCandCexpressCkeratocan.CInvestCOphthalmolCVisCSciC44：5136-5141,C200316）KiuchiCY,CYanagiCM,CNakamuraCT：E.cacyCofCamnioticCmembrane-assistedCblebCrevisionCforCelevatedCintraocularCpressureafter.lteringsurgery.ClinOphthalmolC4：839-843,C201017）山田裕子：羊膜移植併用緑内障手術．あたらしい眼科C28：C827-828,C201118）MoriCK,CIkedaCY,CMaruyamaCYCetCal：AmnioticCmem-brane-assistedCtrabeculectomyCforCrefractoryCglaucomaCwithcornealdisorders.IntMedCaseRepJC9：9-14,C2016＊＊＊

《第27回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科34（8）：1178.1181，2017cニードリングによる濾過胞再建術の術前に施行した赤外線画像を用いた強膜弁の位置決め野村英一＊1安村玲子＊2石戸岳仁＊1伊藤典彦＊3野村直子＊1田勢沙帆＊1武田亜紀子＊1遠藤要子＊4西出忠之＊1水木信久＊1＊1横浜市立大学医学部眼科学教室＊2横浜市立みなと赤十字病院＊3鳥取大学農学部動物医療センター＊4長後えんどう眼科クリニックCPositioningofScleraFlapsUsingInfraredRayImagingbeforeFiltrationBlebNeedlingRevisionsEiichiNomura1）,ReikoYasumura2）,TakehitoIshido1）,NorihikoItoh3）,NaokoNomura1）,SahoTase1）,AkikoTakeda1）,YokoEndo4）,TadayukiNishide1）andNobuhisaMizuki1）1）DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,2）C3）TottoriUniversityVeterinaryMedicalCenter,4）ChogoEndoEyeClinicYokohamaCityMinatoRedCrossHospital,目的：ニードリング前に赤外線（IR）画像で強膜弁の位置を確認し，強膜弁下から前房内へ針を挿入できたC6例を報告する．対象および方法：平均年齢C70.3±12.7歳，原発開放隅角緑内障C2名，続発緑内障C4名のC6例C6眼．12回のニードリングが行われた．点眼麻酔後，scanninglaserophthalmoscope（SLO）でCIR画像を撮影中に強膜弁の角の位置をピオクタニンで結膜上に転写し，手術顕微鏡でニードリングを施行した．IRと可視光で確認した強膜弁の辺の数を視認性の指標として比較した．転写できた強膜弁の角の数，強膜弁下から前房内へのC27CG針の挿入の可否を確認した．結果：確認できた強膜弁の辺の数はCIRでC2.91±0.29，可視光でC1.00±1.04であった（WilcoxonCsigned-rankstest：p＜0.05）．強膜弁の角はC3.85±0.55カ所を転写できた．12回すべてで強膜弁下から前房内までC27CG針を挿入できた．CObjective：Wereport6casesinwhichneedlescouldbeinsertedunderscleral.apsthroughpositioningofthe.apsCusingCinfraredCray（IR）imagingCbeforeC.ltrationCblebCneedlingCrevisions.CCasesandmethods：12Cneedlingrevisionsfrom6casesofglaucoma（2primaryopen-angleglaucomaand4secondaryglaucoma,averageage70.3±12.7years）wereCstudied.CBeforeCneedlingCrevisions,CtheCanglesCofCscleraC.apsCvisibleCviaCinfraredCrayCimagesCformscanningClaserCophthalmoscope（SLO）wereCmarkedCwithCgentianCviolet.CToCassessCvisibility,CtheCnumberCofCsidesCviaCIRCimagesCandCvisibleCrayCimagesCwereCcompared.CNeedleCrevisionsCwereCperformedCwithCsurgicalCmicroscopeCguidedbythegentianvioletmarks.Result：ThenumberofsidesviaIRimagesandvisiblerayimageswere2.91C±0.29CandC1.00±1.04,respectively（Wilcoxonsigned-rankstest：p＜0.05）.The3.85±0.55anglesofthequadran-gularscleral.apweremarkedontheconjunctivawithgentianviolet.Inall12instances,needlescouldbeinsertedintotheanteriorchamber.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（8）：1178.1181,C2017〕Keywords：赤外線，緑内障手術，濾過胞再建術，ニードリング，位置決め．infraredrays,glaucomasurgery,.ltrationblebrevision,needling,positioning.Cはじめに波である．赤色の可視光線に近い特性のため，人間に感知で波長がおよそC0.75.1,000Cμmの電磁波は赤外線（IR）とよきない光として，IR（infraredCray）カメラや情報機器などばれる．そのうち，近赤外線はおよそC0.75.2.5Cμmの電磁に応用されている1）．さらに，IRには組織深達性があり，イ〔別刷請求先〕野村英一：〒236-0004横浜市金沢区福浦C3-9横浜市立大学医学部眼科学教室Reprintrequests：EiichiNomura,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,Yokohama,Kanagawa236-0004,JAPAN1178（104）ンドシアニングリーンの蛍光と併せて，乳がんでリンパ節の検索に利用されている2）．IRを利用した緑内障領域の研究としては，Kawasakiらの，サーモグラフィを用いた濾過胞の機能評価の報告がある3）．また，前眼部CopticalCcoherenceCtomography（OCT）はCIRを光源とするが，これにより濾過胞形状を調べ，濾過機能の評価や4,5），濾過胞再建術に役立てた報告がある6）．ニードリングの際に，結膜下の強膜弁の視認性が不良のため，強膜弁下への注射針の挿入が困難な場合がある．筆者らは，IR画像を用いることで，IRの組織深達性により，術前に以前の緑内障手術の強膜弁の位置を確認できることを報告した7）．さらに筆者らは，手術顕微鏡に赤外線に感受性のあるCcharge-coupledCdevice（CCD）を設置し，組織深達性があるCIR画像を用いて，観血的濾過胞再建術の術中に結膜下，Tenon.下，強膜弁下の手術器具の視認性が改善されることを報告した8）．また，同様の手法でニードリングの術中に，器具の先端の視認性が改善することを，第C22回日本緑内障学会にて報告した（2011年，秋田）．手術中にCIR画像を用いる方法は結膜下の視認性の改善に有用であるが，手術顕微鏡にCIR用CCCDを設置する必要がある8）．また，術中にCOCT画像によってガイドしながら行うニードリングの報告9）もあるが，OCTを付属した手術顕微鏡が必要となる．今回，筆者らは術前にCscanningClaserCophthalmoscope（SLO）のCIR画像で強膜弁を撮影することで判明した強膜弁の角の位置を，SLO画像を取得中にピオクタニンで結膜上に転写し，その後ピオクタニンの印を参考にニードリングを行うことで，強膜弁下への注射針の挿入を行う際に強膜弁の位置がわかりやすくなる方法を考案した．この方法は術中に特殊な機器を使用しない利点がある．ニードリング前にCIR画像で強膜弁の位置を確認し，強膜弁下から前房内へ針の挿入が可能であったC6例を経験したので報告する．CI症例症例は平均年齢C70.3C±12.7歳，男性C2例，女性C4例，病型は原発開放隅角緑内障C2例，続発緑内障C4例（ぶどう膜炎2例，落屑症候群2例）の6例6眼．2016年4.10月に行われたC12回のニードリングを対象とした．このC6例に対して線維柱帯切除術はC7回施行されていた．最後の線維柱帯切除術から各症例の初回のニードリングまでの期間は平均C4.3年C±5.6年（最小C57日，最大C9年）であった．CII方法IR画像は，SLO（HeidelbergCEngineering,CSPECTRA-LIS）で濾過胞部分を波長C920Cnmで撮影し取得した．可視abc図1IR画像で強膜弁の位置を決めた後，ニードリングする方法a：可視光では瘢痕化した濾過胞の下にある強膜弁（四角形）の位置はわかりにくいことがある．円弧は角膜輪部，三角形は周辺虹彩切除部を示す．Cb：0.4％オキシブプロカイン点眼液で点眼麻酔後，IRで強膜弁の辺が見えたら強膜弁の角に相当する部位にピオクタニンで印（丸印）を付ける．Cc：可視光の手術顕微鏡下でピオクタニンの印をガイドに，強膜弁下にC27CG針（矢印）をくぐらせ前房内まで挿入する．線維柱帯切除部や強膜弁下も癒着を.離，その後C27G針およびCblebknifeを用いて結膜と強膜の癒着も.離する．刺入部はC10-0ナイロン糸（丸針）にて縫合する．C光画像は眼底カメラ（Kowa,CVx10i）の前眼部モードで撮影し取得した．0.4％オキシブプロカインで点眼麻酔後，強膜弁の角の位置を結膜上からCIR画像で確認し，撮影中にピオクタニン（Richard-Allan,RegularTipSkinMarker）で結膜上に転写した．その後，27CG針，および幅C1.0Cmmのベントタイプの濾過胞再建用ナイフ（KAI,blebknife,BKB-10AGF）を用いて手術顕微鏡下にニードリングを行った（図1）．これらの操作を行った症例に対して，診療録をもとに後ろ向きに下記の項目を検討した．IR画像と可視光画像で確認できた強膜弁の辺の数を視認性の指標として比較した．すべての画像は電子カルテの画像ファイリングソフト（PSC,Clio）に取り込まれ，四角形の強膜弁の輪部を除いたC3辺のうち何辺がみえるかを比較した．IR画像の取得には当院の倫理委員会の承認（承認番号B1000106015），および患者の文書による同意を得た．また，結膜上にピオクタニンで転写できた強膜弁の角の数の平均値を求めた．さらに強膜弁下から前房内までC27CG針が挿入できたか，またニードリングに伴う有害事象がないかを調査した．さらに，強膜弁の辺のうち，実際に刺入した辺がCIRまたは可視光で視認できたかを比較した．さらに術前と術後C2週目の平均眼圧，平均点眼数を対応のあるCt検定を用いて比較した．CIII結果確認できた強膜弁の辺の数はCIRでC2.91C±0.29，可視光でC1.00±1.04．（WilcoxonCsigned-ranksCtest：p＜0.05）であり，IRで有意に強膜弁の視認性が改善していた．強膜弁の角はC3.85C±0.55カ所を結膜上にピオクタニンで印を付けることが可能であった．12回すべてにおいて強膜弁下から前IR画像可視光画像図2IR画像下に強膜弁の位置決めをした症例89歳，女性，続発緑内障（落屑症候群）．13年前に他院で左眼の線維柱帯切除術を施行された．VS＝（0.02），眼圧はC15.19CmmHg程度で経過した．1年半前から眼圧C39CmmHgとなり，当院紹介受診し，ニードリングでC13.19CmmHg程度に下降した．2カ月前より次第に眼圧上昇し，点眼数C4にて眼圧C32CmHgと上昇し，今回，2度目のニードリングを施行された．IR画像で強膜弁のC3辺が確認できた（C.）．可視光画像ではC1辺が確認できた（C.）．強膜弁の角に赤外線画像下にピオクタニンで印を付けた．術後C2カ月の時点で点眼数C5にて左眼眼圧C16CmmHgとなった．房内までC27CG針を挿入できた．図2に典型例を示した．術後に前房出血がC2回みられたが自然軽快した．そのほかに明らかな有害事象はみられなかった．12回のニードリングにおいて，実際に刺入した強膜弁の辺が視認できたのは，IRでC12回，可視光ではC3回で，IRで有意に視認できた（WilcoxonCsigned-ranksCtest：p＜0.05）．可視光では辺が視認できず，IRのみで視認できた回数はC9回（75％）であった．術前の平均眼圧C26.2C±6.4CmmHgに対して，術後C2週目の平均眼圧はC19.3C±3.0CmmHgと有意に下降した（対応のあるt検定，p＜0.05）．平均点眼数は術前C3.7C±1.9，術後C2週目C3.3±1.7で有意差はみられなかった（対応のあるCt検定，p＝0.81）．ニードリングの追加，術前眼圧をC2回連続で上回ったときを死亡と定義すると，術後C2週の生存率はC50.0％であった．6眼中C1眼において線維柱帯切除術の追加を要した．CIV考察IR画像ではカラー画像より強膜弁の辺の視認性が高い傾向がみられた．このため強膜弁の角の位置をCIR画像下で結膜上にピオクタニンで転写が可能であったと考えられた．ニードリングによる濾過胞再建術を手術顕微鏡で施行する際，強膜弁の角の位置をピオクタニンで結膜上に転写した印に基づいて，強膜弁の辺の位置が想定できた．これにより注射針を辺に相当する強膜弁の切開部を通して，強膜弁下から前房内に挿入する操作が容易になった．可視光で手術をしているため操作自体は通常と変わらないが，挿入部位がわかりやすいため，安全に施行できたと考えられた．手術操作自体は可視光で行ったため，手術の前半では結膜と強膜との.離は最小限に留め，結膜下の出血を抑えることで針先の視認性を保った．強膜弁下から前房内に注射針を刺入後，強膜弁下の組織を.離し，手術の後半で濾過胞の大きさを維持するため強膜弁の上および周辺の結膜と強膜の.離をC27CG針およびCblebknifeで行った．12回のニードリングにおいて，可視光では辺が視認できず，IRのみで視認できた回数はC9回（75％）であった．刺入部位は濾過胞の状態や，鼻や前額部の張り出し具合などで制限をうけるため，可視光で視認できる部位が必ずしも術者の希望する刺入部位とは限らない．今回のC12回は図1のようにすべて放射状方向の辺から刺入している．刺入部位に制限のあるなかで，75％の部位でCIRでのみ視認できており，本法は可視光で視認できない部位から術者が刺入を検討する場合にとくに有用であると考えられた．また，直接刺入しない辺も含めて視認性がCIR画像で改善していたが，これは強膜弁と濾過胞全体の形状の把握に役立ち，結膜の癒着範囲が想定しやすくなると考えられた．筆者らは，濾過胞再建術の術中にCIR画像で観察する場合は視認性が改善することを報告している8）．今回の方法は手術顕微鏡にCIR画像用の器具が不要な利点はある．しかし，手術顕微鏡の可視光で手術するため，結膜下出血がある場所では視認性が低下する．このため結膜下出血が少ない処置の前半で，強膜弁下から前房内へのC27CG針の刺入の操作を終えることで術中にCIR画像で確認できない点を補った．ニードリングは結膜下の増成組織を強膜と結膜から.離し，さらに可能であれば強膜弁下から前房への交通の回復，強膜弁下の癒着を解除することで濾過胞の機能を回復する手技である10）．強膜弁下から前房内への注射針の挿入は，線維柱帯切除部から強膜弁下に癒着が生じている場合には房水流出路の回復が得られると考えられる．結膜上からの視認性が悪い場合に，強膜弁下から前房内への注射針の刺入は施行が困難な場合がある．また，視認性が悪い場合は強膜穿孔，結膜穿孔などの合併症の危険性が生じうる．今回の方法は前房内への注射針の挿入を安全に行うために有用であると考えられた．CV結論IRの組織深達性を利用しCIRでの位置決め後に行うニードリングは，可視光で視認できないがCIRで視認できる部位からの刺入，および強膜弁全体の形状の把握に利点があり，強膜弁下から前房内への注射針の挿入において有用である可能性が示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）久野治義：赤外線の基礎．赤外線工学，p1-13，社団法人電子情報通信学会，19942）KitaiCT,CInomotoCT,CMiwaCMCetCal：FluorescenceCnaviga-tionwithindocyaninegreenfordetectinglymphnodesinbreastcancer.BreastCancerC12：211-215,C20053）KawasakiS,MizoueS,YamaguchiMetal：Evaluationof.lteringblebfunctionbythermography.BrJOphthalmolC93：1331-1336,C20094）KawanaK,KikuchiT,YasunoYetal：Evaluationoftra-beculectomyblebsusing3-dimensionalcorneaandanteri-orsegmentopticalcoherencetomography.OphthalmologyC116：848-855,C20085）TominagaA,MikiA,YamazakiYetal：Theassessmentofthe.lteringblebfunctionwithanteriorsegmentopticalcoherencetomography.JGlaucomaC19：551-555,C20106）KojimaCS,CInoueCT,CKawajiCTCetCal：FiltrationCblebCrevi-sionCguidedCbyC3-dimensionalCanteriorCsegmentCopticalCcoherencetomography.JGlaucomaC23：312-315,C20147）野村英一，伊藤典彦，野村直子ほか：赤外線を用いた強膜弁の観察．あたらしい眼科C28：879-882,C20118）野村英一，安村玲子，伊藤典彦ほか：赤外線画像により観血的濾過胞再建術を観察したC1例．あたらしい眼科C32：C1027-1031,C20159）DadaT,AngmoD,MidhaNetal：IntraoperativeopticalcoherenceCtomographyCguidedCblebCneedling.CJCOpthalmicCVisResC11：452-454,C201610）Green.eldDS,MillerMP,SunerIJetal：Needleelevationofthescleral.apforfailing.ltrationblebsaftertrabecu-lectomywithmitomycinC.OphthalmicSurgC24：242-248,C1993＊＊＊

《第25回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科32（7）：1027.1031，2015c赤外線画像により観血的濾過胞再建術を観察した1例野村英一＊1安村玲子＊1伊藤典彦＊2野村直子＊1長島崇充＊1石戸岳仁＊1武田亜紀子＊1国分沙帆＊3遠藤要子＊4杉田美由紀＊5水木信久＊1＊1横浜市立大学医学部眼科学教室＊2鳥取大学農学部動物医療センター＊3横浜労災病院眼科＊4長後えんどう眼科クリニック＊5蒔田眼科クリニックInfraredRayImagingofaFiltrationBlebRevisionEiichiNomura1）,ReikoYasumura1）,NorihikoItoh2）,NaokoNomura1）,TakamitsuNagashima1）,TakehitoIshido1）,AkikoTakeda1）,SahoKokubu3）,YokoEndo4）,MiyukiSugita5）andNobuhisaMizuki1）1）DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,2）3）YokohamaRosaiHospital,4）ChogoEndoEyeClinic,5）MaitaEyeClinicTottoriUniversityVeterinaryMedicalCenter,緒言：観血的濾過胞再建術で手術操作に有用な，結膜，Tenon.，強膜弁下の手術器具の視認性が赤外線（IR）画像により改善するか観察した．症例：86歳，男性．3年前に開放隅角緑内障に対し左眼の線維柱帯切除術を施行された．3カ月前から左眼漏出濾過胞となった．初診時VS＝（0.4），左眼眼圧＝3mmHg．観血的濾過胞再建術を施行時，手術顕微鏡に可視光のカラー画像用chargecoupleddevice（CCD）と，IR透過フィルター付のIR画像用CCDを設置した．結膜下のBlebknifeおよび剪刀，Tenon.の増生組織下の剪刀，強膜弁下の27G針およびBlebknifeの視認性を，1.全く見えない，2.先の形状まではわからない，3.先の形状まではっきりわかる，の3群に分け，可視光画像とIR画像で比較した．Tenon.の増生組織下の剪刀でIR画像は2，可視光画像は1，その他部位および器具でIR画像は3，可視光画像は2で，IR画像の視認性が良好であった．結論：IR画像は器具の視認性を改善する可能性がある．Purpose：Thevisualizationofsurgicalinstrumentsundertheconjunctiva,Tenon’scapsule,andscleralflapisdifficultwhenperformingsurgicalrevisionofafiltrationbleb.Thepurposeofthisstudywastoinvestigateinstrumentvisualizationbyuseofinfraredrays（IR）duringsurgery.Case：Thisstudyinvolvedan86-year-oldmalewhohadundergoneatrabeculectomy3yearspreviouslyduetoprimaryopen-angleglaucomaandwhowasdiagnosedwithaleakingblebinhislefteye3monthspriortopresentation.Visualizationofthesurgicalinstrumentsviacharge-coupleddevice（CCD）IRimagingwascomparedwiththatviaCCDvisiblerayimagingonasurgicalmicroscope.Thevisibilitywasclassifiedinto3groups：1）unabletoseeanything,2）unabletoseethepointofsurgicalinstrument,and3）abletoclearlyseethepointofsurgicalinstrument.ThevisibilityofallinstrumentsviaIRwasgrade3,whilethatviavisiblerayswasgrade2,exceptforthevisibilityofscissorsundertheTenon’scapsule,whichwasgrade2andgrade1,respectively.Conclusions：IRimagingholdspotentialasamethodforimprovingthevisualizationofsurgicalinstrumentsduringfiltrationblebrevision.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（7）：1027.1031,2015〕Keywords：赤外線，緑内障手術，漏出濾過胞，濾過胞再建術，画像化．infraredrays,glaucomasurgery,leakingbleb,filtrationblebrevision,imaging.はじめに波長がおよそ0.75.1,000μmの電磁波は赤外線（IR）とよばれる．そのうち，近赤外線はおよそ0.75.2.5μmの電磁波である．赤色の可視光線に近い特性のため，人間に感知できない光として，IRカメラや情報機器などに応用されている1）．医療領域では，その組織深達度を利用したIRカメラシステムによる乳癌のセンチネルリンパ節生検への応用が知られる2.4）．眼科領域ではインドシアニングリーンを用いた蛍光眼底造影検査が加齢黄斑変性症などの脈絡膜疾患に広く利用されている5.8）．緑内障領域でIRを利用した研究としては，Kawasakiらのサーモグラフィを用いた濾過胞の機能評価の〔別刷請求先〕野村英一：〒236-0004横浜市金沢区福浦三丁目9番地横浜市立大学医学部眼科学教室Reprintrequests：EiichiNomura,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,Yokohama,Kanagawa236-0004,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（105）1027報告がある9）．また，前眼部opticalcoherencetomography（OCT）はIRを光源とするが，これにより濾過胞形状を調べ，濾過機能の評価や10），濾過胞再建術に役立てた報告がある11）．筆者らは，IR画像を用いることで，IRの組織深達性により，術前に以前の緑内障手術の強膜弁の位置を確認できることを報告した12）．また，Ex-PRESSTM併用濾過手術の術後に，組織深達度の高いIR画像を用いて強膜弁下のExPRESSTMのプレートの部分を観察できることを報告した13）．観血的濾過胞再建術の術中に，結膜下，Tenon.下，強膜弁下の手術器具の視認性が良いことは手術操作に有用である．今回，組織深達性があるIR画像で観血的濾過胞再建術の術中に，各種器具の視認性が改善されるか観察したので報告する．I症例患者：86歳，男性．主訴：左眼視力低下．現病歴：30年前，両眼の開放隅角緑内障と診断され，他院で右眼の線維柱帯切除術，その後，白内障手術を施行された．3年前，近医で左眼2時方向に円蓋部基底の結膜切開にて，マイトマイシンC併用線維柱帯切除術を施行された．2年前，左眼水晶体再建術（眼内レンズ挿入）を施行された．3カ月前より左眼濾過胞の輪部側の血管の乏しい菲薄化した部分から漏出があり，2013年1月当科初診となった．家族歴および既往歴：特記すべき事項はなかった．初診時所見：VD＝0.04×IOL（0.06×IOL×sph.3.00D（cyl.0.75DAx130°），VS＝0.2×IOL（0.4×IOL×sph.1.00D（cyl.1.75DAx170°），右眼眼圧＝12mmHg，左眼ABC図1手術顕微鏡へのカラー可視光用CCDおよび赤外線用CCDの取り付け位置A：カラー可視光用CCD，B：赤外線用CCD，C：IR透過フィルター内蔵位置．眼圧＝3mmHg．C/D比（陥凹乳頭比）は右眼0.95，左眼0.8であった．湖崎分類で右眼V期，左眼IIIb期であった．手術希望なく自己血清点眼にて経過観察された．経過：2014年4月より漏出量が増加し，左眼眼圧1mmHgと低下し，Descemet膜皺襞が生じたため，左眼の濾過胞再建術を施行された．濾過胞を円蓋部基底で再度切開し，結膜下を.離，菲薄化した強膜弁も.離後，縫合した．強膜弁の菲薄化部はTenon.で覆った．結膜の裏側の増生した組織は結膜より.離した．結膜は漏出部を切除後，強膜弁上を覆うように前方移動させ縫合した．手術顕微鏡（OPMIRVISU210,CarlZeiss,Oberkochen,Germany）に可視光のカラー画像用chargecoupleddevice（CCD）（MKC-307,IKEGAMITSUSHINKI,Tokyo,Japan）と，波長860nm以上のIRを透過するフィルター（IR-86,Fujifilm,Tokyo,Japan）を付けたIR画像用CCD（XC-EI50,Sony,Tokyo,Japan）を設置し，可視光画像とIR画像を同時に記録した（図1）．①結膜.離時の濾過胞再建用クレセントナイフBlebknife（BKS-10AGF,KAI,Tokyo,Japan）およびマイクロ剪刀の視認性，②Tenon.の増生組織.離時のマイクロ剪刀の視認性，③強膜弁.離時の27G針およびBlebknifeの視認性について，1.まったく見えない，2.先の形状まではわからない，3.先の形状まではっきりわかる，の3群に分け，検者1名（術者・助手以外の者）により液晶モニター上で可視光画像とIR画像を比較した．今回の研究に際し，当院の倫理委員会の承認（承認番号B1000106015），および本人の文書による同意を得た．結膜の.離時，および強膜弁の.離時ではすべての器具でIR画像は3，可視光画像は2の視認性であった．Tenon.の増生組織の.離時のマイクロ剪刀は，IR画像は2，可視光画像は1の視認性であった（表1）．図2～4に部位ごとの各器具の視認性を示した．矢頭部に器具の先端部を示した．2014年12月，VS＝（0.4），左眼眼圧＝4mmHg，濾過胞からの漏出は消失した．脈絡膜.離はみられず，OCTで黄斑浮腫はみられなかった．表1各部位における手術器具の可視光画像とIR画像による視認性の比較部位器具可視光IR結膜下Blebknifeマイクロ剪刀2233Tenon.の増生組織下マイクロ剪刀12強膜弁下27G針Blebknife22331028あたらしい眼科Vol.32，No.7，2015（106）Blebknifeマイクロ剪刀IR可視光IR図2結膜の.離時におけるBlebknifeおよびマイクロ剪刀の視認性上段：Blebknifeを用いて菲薄部周辺の固い癒着を.離している．可視光ではBlebknifeの先端の平滑な部分が先の形状まではわからない（＝2）が，IRでは白く高反射で先の形状まで視認できた（＝3）．下段：マイクロ剪刀を用いて菲薄部周辺の固い癒着を.離している．可視光ではマイクロ剪刀は先の形状まではわからない（＝2）が，IRでは白く高反射で先の形状まで視認できた（＝3）．マイクロ剪刀可視光IR図3Tenon.増生組織の.離時におけるマイクロ剪刀の視認性マイクロ剪刀を用いて円蓋部側のTenon.の増生組織を強膜から.離している．マイクロ剪刀は可視光ではまったくわからない（＝1）が，IRでは白く高反射で先の形状まではわからないが視認できた（＝2）．II考察め，器具の視認性は組織の厚みや透過性の影響も受けることがわかった．Tenon.下の増生組織は可視光，IRともに他すべての部位で，同一器具においては，IR画像は可視光の部位よりは視認性が低く，逆に前房内は可視光もIRも視画像より視認性が高い傾向がみられた（表1）．これはIRの認性は高かった．図3のTenon.下のマイクロ剪刀は，透組織深達性が可視光より高いことによると考えられた．過性の低いTenon.の増生組織がある場所では器具の視認近赤外線は組織深達性があるが可視光に近い性質ももつた性が低下し，増生組織が少ない部分ではIR画像での視認性（107）あたらしい眼科Vol.32，No.7，2015102927G針Blebknife可視光IR図4強膜弁の.離時における27G針およびBlebknifeの視認性上段：27G針を用いて強膜弁を強膜床から.離した．27G針が強膜弁下にある部分は可視光では先の形状まではわからない（＝2）が，IRでは先の形状まで視認できた（＝3）．下段：Blebknifeを用いて強膜弁を強膜床から.離した．可視光では先の形状まではわからない（＝2）が，IRでは先の形状まで視認できた（＝3）．が得られた．このことを利用すると，Tenon.の増生の広がりを器具の視認性の変化で知ることできると考えられた．Blebknifeの刃の支持部，マイクロ剪刀の刃の部分，27G針のベベル部分などはIRで高輝度に描写される（図2～4）．器具の平滑部分の反射によりIRは高反射となるため，平滑部分のある器具形状は視認性の改善に寄与すると考えられた．IR画像を確認しながら濾過胞再建術を行うと，器具の位置がわかるので，結膜の穿孔などのリスクを軽減できる．これにより手術の安全性が向上することが期待される．注意点としてIR画像は透過性がよいので操作に一定の慣れが必要であることがあげられる．今後，IRの波長の変更や画像処理を加えることでIR画像の視認性が改善する可能性がある．また，IR画像の表示も液晶モニターから，手術顕微鏡への小型モニターを搭載するなどにより術者の姿勢が改善され，作業効率の改善が期待される．前眼部OCTによる濾過胞の内部形状の確認が濾過胞再建術のガイドとなったという報告がある10）．本症例に用いたIR画像用CCDは比較的安価であり，術中に器具の先端の位置情報を簡便な方法で得られることは濾過胞再建術の手術操作に有用であると考えられた．1030あたらしい眼科Vol.32，No.7，2015III結論IR画像は，観血的濾過胞再建術における手術器具の視認性の改善に有用である可能性が示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）久野治義：赤外線の基礎．赤外線工学，p1-13，社団法人電子情報通信学会，19942）KitaiT,InomotoT,MiwaMetal：Fluorescencenavigationwithindocyaninegreenfordetectingsentinellymphnodesinbreastcancer.BreastCancer12：211-215,20053）小野田敏尚，槙野好成，橘球ほか：インドシアニングリーン（ICG）蛍光色素による乳癌センチネルリンパ節生検の経験．島根医学27：34-38,20074）鹿山貴弘，三輪光春：赤外観察カメラシステム（PDE）の開発と医用応用．MedicalScienceDigest34：78-80,20085）米谷新，森圭介：脈絡膜循環と眼底疾患．清水弘一（監修）：ICG蛍光眼底造影─読影の基礎，p9-18，医学書院，20046）FlowerRW,HochheimerBF：Clinicaltechniqueandapparatusforsimultaneousangiographyoftheseparate（108）retinalandchoroidalcirculations.InvestOphthalmolVisSci12：248-261,19737）林一彦：赤外線眼底撮影法．眼科27：1541-1550,19858）YannuzziLA,SlakterJS,SorensonJAetal：Digitalindocyaninegreenangiographyandchoroidalneovascularization.Retina12：191-223,19929）KawasakiS,MizoueS,YamaguchiMetal：Evaluationoffilteringblebfunctionbythermography.BrJOphthalmol93：1331-1336,200910）KojimaS,InoueT,KawajiTetal：Filtrationblebrevisionguidedby3-dimensionalanteriorsegmentopticalcoherencetomography.JGlaucoma23：312-315,201411）TominagaA,MikiA,YamazakiYukoetal：Theassessmentofthefilteringblebfunctionwithanteriorsegmentopticalcoherencetomography.JGlaucoma19：551-555,201012）野村英一，伊藤典彦，野村直子ほか：赤外線を用いた強膜弁の観察．あたらしい眼科28：879-882,201113）野村英一，伊藤典彦，澁谷悦子ほか：赤外線画像により強膜弁下のEx-PRESSTMフィルトレーションデバイスを観察した1例．あたらしい眼科31：909-912,2014＊＊＊（109）あたらしい眼科Vol.32，No.7，20151031