あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科35（3）：389.394，2018c高齢者におけるマイボーム腺炎角結膜上皮症の臨床像鈴木智＊1,2横井則彦＊1木下茂＊3＊1京都府立医科大学眼科学教室＊2独立行政法人京都市立病院機構眼科＊3京都府立医科大学感覚器未来医療学講座CClinicalFeaturesofMeibomitis-relatedKeratoconjunctivitisinElderlyPatientsTomoSuzuki1,2）C,NorihikoYokoi1）andShigeruKinoshita3）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）KyotoCityHospitalOrganization,3）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：高齢者におけるマイボーム腺炎角結膜上皮症（meibomitis-relatedCkeratoconjunctivitis：MRKC）の病態について検討し，若年者のCMRKCと比較した．方法：マイボーム腺開口部が閉塞し，発赤・腫脹など明らかな炎症所見を有するマイボーム腺炎とともに，角結膜上皮障害を認めるC60歳以上のCMRKC症例C14例について性別，角膜所見（結節性細胞浸潤，点状表層角膜症〔super.cialpunctatekeratopathy：SPK〕，表層性血管侵入），meibumの細菌培養，抗菌薬内服治療の有効性を検討した．結果：平均年齢はC69.1歳，男性C6例，女性C8例，片眼性C4例，両眼性C10例であった．角膜上皮障害は全症例CSPK主体で結節性細胞浸潤は認めず，表層血管侵入を伴う症例はC4例であった．Meibumの細菌培養を施行できたC11例のうち，6例でCPropionibacteriumCacnes（P.Cacnes）が，5例でCStaphylococcusepidermidis（S.epidermidis）が，1例でCP.acnes＋S.epidermidisが検出された（単一症例からの複数検出を含む）．治療は，全症例で抗菌薬内服治療が奏効した．結論：高齢者のCMRKCは若年者で診られるCMRKC「非フリクテン型」に相当し，性差は少なく，両眼性であり，ブドウ球菌の検出率が増加していた．治療には抗菌薬内服治療が奏効した．CPurpose：ToCevaluateCtheCclinicalCfeaturesCofCmeibomitis-relatedCkeratoconjunctivitis（MRKC）inCelderlyCpatientsandtocomparethemwithMRKCinyoungpatients.Subjects：FourteenMRKCpatientsover60yearsofageCwereCenrolledCandCevaluatedCasCtoCtheirCcornealCfeatures,CsuchCasCin.ammatoryCcellularCin.ltration,CSPK,Csuper.cialneovascularization,bacterialcultureofmeibum,andthee.ectivenessofsystemicantimicrobialtherapy.Results：Theaverageageofpatientswas69.1years；8ofthe14patientswerefemale；10ofthe14werebilater-al.ThecorneainallcasesshowedSPKbutnocellularin.ltration；4patientsshowedsuper.cialneovascularization.BacterialcultureofmeibumwaspositiveforPropionibacteriumacnesCin6casesandStaphylococcusepidermidisCin5cases.Systemicantimicrobialagentsweree.ectiveforallcases.Conclusion：MRKCinelderlypatientswasbilat-eral,showedlessgenderdi.erenceandhadthesamecorneal.ndingsasnon-phlyctenulartypeMRKCinyoungpatients.Itwastreatedwellwithsystemicantimicrobialagents.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（3）：389.394,C2018〕Keywords：マイボーム腺炎角結膜上皮症，マイボーム腺炎，点状表層角膜症，抗菌薬内服治療，高齢者．mei-bomitis-relatedkeratoconjunctivitis（MRKC）,meibomitis,super.cialpunctatekeratopathy（SPK）C,systemicanti-mi-crobialtreatment,elderlypatients.Cはじめに筆者らは，角膜フリクテンではほとんどの症例でマイボーム腺炎を合併していることに着目し，マイボーム腺炎と角膜病変が関連しており，角膜病変の治療のためには全身的な抗菌薬治療によりマイボーム腺炎をコントロールすることが必須であることを報告し1,2），2000年にマイボーム腺炎に関連した角膜上皮障害を「マイボーム腺炎角膜上皮症」として呼称することを提唱した3）．実際，角膜フリクテンは抗菌薬内服を用いて治療することで寛解し，再発予防も可能であった4）．当時は，重症な角膜上皮障害に注目して「角膜上皮症」としたが，その後，より正確にその病態を反映させるため，「マイボーム腺炎角結膜上皮症（meibomitis-relatedCkerato-〔別刷請求先〕鈴木智：〒604-8845京都市中京区壬生東高田町C1-2独立行政法人京都市立病院機構眼科Reprintrequests：TomoSuzuki,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoCityHospital,1-2Higashitakada,Mibu,Nakagyo-ku,Kyoto604-8845,JAPAN図1マイボーム腺炎角結膜上皮症（meibomitis.relatedkeratoconjunctivitis：MRKC）a,b：若年者のCMRKCフリクテン型（19歳，女性）．上眼瞼縁の中央部にマイボーム腺炎を認め，その延長線上の角膜には上皮下細胞浸潤（一部結節状）とそこに向かう表層血管侵入を認める（Ca）．フルオレセイン染色では，結節に一致した上皮びらんを認めるが，SPKは認めない（Cb）．Cc,d：若年者のCMRKC非フリクテン型（16歳，女性）．上眼瞼縁の中央部にマイボーム腺炎を認め，その延長線上の角膜には結節性細胞浸潤は認めず（Cc），SPKを認める（Cd）．上方輪部に，軽度表層血管侵入を伴っている．Cconjunctivitis：MRKC）」と呼称を改めた5,6）．MRKCは，マイボーム腺炎に関連して，角膜の結節性細胞浸潤や表層性血管侵入，点状表層角膜症（super.cialpunctateCkeratopathy：SPK），結膜充血を生じる病態である．その病型は，角膜上の結節性細胞浸潤を特徴とするいわゆる「フリクテン型」（図1a,b）と結節病変は認めずCSPKが主体である「非フリクテン型」（図1c,d）に大別される3）．いずれの病型も，マイボーム腺炎の重症度と角結膜上皮障害の重症度は相関し，マイボーム腺炎を治療することが眼表面炎症を消退させるために必須と考えられる5.7）．1998年以降，筆者らは，フリクテン型の病態については症例数を追加しながら詳細な検討を続け，特徴的な角膜所見の他，1）若年女性に圧倒的に多いこと，2）霰粒腫の既往が多いこと，3）通常は両眼性であること，4）起炎菌はCPropi-onibacteriumCacnes（P.Cacnes）が多いこと，5）特徴的なヒト白血球抗原（humanCleukocyteCantigen：HLA）が認められること，などの臨床的特徴があることを報告してきた5.7）．一方で，MRKC非フリクテン型の臨床像は，2000年の段階では，フリクテン型と同様に女性に多く，マイボーム腺炎の起因菌はCP.Cacnesであると推測されたが3），詳細な検討は行っていなかった．そこで，今回，高齢者におけるCMRKCの臨床像について検討し，若年者のCMRKCと比較検討したうえで，MRKCの臨床像の多様性を報告する．CI対象および方法マイボーム腺開口部が閉塞し，開口部周囲の発赤・腫脹など明らかな炎症所見を有するマイボーム腺炎とともに，角結膜上皮障害を認めるC60歳以上のCMRKC症例C14例について，背景因子（年齢，性別，罹患眼），角膜所見（結節性細胞浸潤，SPK，表層性血管侵入），結膜充血，meibumの細菌培養，抗菌薬内服治療について検討した．さらに，32歳以下の若年者のCMRKC非フリクテン型C12例，既報のC33歳以下の若年者のCMRKCフリクテン型C23例4），の検討結果と比較した．ぶどう球菌性眼瞼炎など明らかな前部眼瞼炎を合併している症例，カタル性角膜浸潤（潰瘍）の症例は除外した．Meibumの採取は，40℃，10分間の眼瞼温罨法（目もと表1MRKCの臨床像高齢者若年者非フリクテン型フリクテン型症例数C14C12C23平均年齢（歳）C69.1C15.1C17.9女性（％）C57.1C83.3C87.0両眼性（％）C71.4C83.3C71.1角膜上皮障害結節性細胞浸潤（％）C0C0C100SPK（％）C100C100C0NV（％）C28.6C16.7C100Meibum培養結果（％）CP.acnesC54.5C57.1C60.0CS.epidermidisC45.5C28.6C5.0CP.acnes＋S.epiC7.1C14.3C5.0内服抗菌薬CMINO,CAMCCFPN-PICCFPN-PI,CAMSPK：super.cialpunctatekeratopathy,NV：neovascularization,S.epidermidis：Staphylococcusepidermidis,P.acnes：Propionibacteriumacnes,CAM：Clarithro-mycin（クラリスロマイシン），MINO：Minocycline（ミノサイクリン），CFPN-PI：Cefcapene-Pivoxil（セフカペンピボキシル）エステR，Panasonic）の後，手術用顕微鏡下にて眼瞼縁を10％ポビドンヨード液スワブCRで消毒し，さらに同部位を滅菌綿棒で清拭した後に，吉富式マイボーム腺圧迫鑷子で眼瞼縁を圧迫して，マイボーム腺開口部周囲の皮膚に接触しないように，涙液や皮脂の混在がないように細心の注意を払って，圧出したCmeibumをダビール匙で採取した．採取したmeibumは，ただちに滅菌綿棒（直径C2Cmm）にてCANAポート微研C2CR培地に接種し，C.20℃のフリーザーで凍結保存した．後日，大阪大学微生物病研究所にて好気性および嫌気性培養へ供した．CII結果若年者および高齢者のCMRKCの臨床的特徴を表1に示す．高齢者の患者の平均年齢はC69.1歳，男性C6例，女性C8例，両眼性C10例，片眼性C4例であった．角膜上皮障害は全症例でCSPK主体であり，結節性細胞浸潤は認めず，角膜表層血管侵入を認める症例はC4例であった．Meibumの細菌培養を施行できたのはC11例であり，6例でCP.Cacnesが，5例でCS.epidermidisが，1例でCP.acnes＋S.epidermidisが検出された（単一症例からの複数検出を含む）．治療は，抗菌点眼薬（ガチフロキサシン）に加え，ミノマイシンあるいはクラリスロマイシン内服を併用し，全症例で眼表面炎症は著明に改善した．しかしながら，14例中C8例では，抗菌薬内服治療によりマイボーム腺炎に伴うCSPKが軽快した後に，蒸発亢進型ドライアイに伴うCSPKが残存していると考えられたため，ドライアイ点眼薬（レバミピド）による治療に移行し，全症例で寛解した（表2）．典型例を図2,3に示す．表2MRKC非フリクテン型の治療高齢者（n＝14）若年者非フリクテン型（n＝12）抗菌薬治療後SPK残存なし（％）C42.9C100SPK残存あり（％）C57.1C0＋ドライアイ治療追加後SPK残存なし（％）C86.7SPK残存あり（％）C13.3高齢者では抗菌薬内服治療によりCSPKは軽快するが，後にドライアイ治療を追加しなければ寛解できない症例がある．若年者では抗菌薬内服治療のみでCSPKは消退し寛解導入できる．一方，若年者では，MRKC非フリクテン型では，患者の平均年齢はC15.1歳，男性2例，女性C10例，両眼性C10例，片眼性C2例であった．細菌培養を行えたC7例中，4例でCP.acnesが，2例でCS.epidermidisが，1例でCP.acnes＋S.epi-dermidisが検出された．セフェム系抗菌薬（フロモックスCR）による内服治療が奏効し，全症例で抗菌薬治療のみで寛解し，SPKは消退した．追加のドライアイ治療は必要なかった．若年者のCMRKCフリクテン型は4），患者の平均年齢は17.9歳，男性C3例，女性C20例，両眼性C16例，片眼性C7例であった．細菌培養を行えたC20例中，12例でCP.Cacnesが検出された．重症例ではセフェム系抗菌薬内服のみならず点滴も用いることで，全症例で寛解した．図2高齢者のMRKC（62歳，男性）初診時（Ca,b,c），マイボーム腺開口部は閉塞し（plugging），その周囲に炎症を伴っている（Ca）．角膜全体のびまん性の密なCSPKとともに（Cc），球結膜充血を認める（Cb）．ミノマイシン内服C1カ月後（Cd,e,f），マイボーム腺開口部周囲の閉塞所見，炎症所見ともに軽快してきており（Cd,e），角膜のCSPKは著明に改善している（f）．III考按マイボーム腺の異常と眼表面の異常には密接な関連がある．1977年CMcCulleyとCSchiallisは，両眼性にびまん性のマイボーム腺異常（開口部でCmeibumがうっ滞しCplugが形成される）とともに，角膜のCSPKと球結膜充血を認める病態を最初に報告し，“meibomianCkeratoconunctivitis”と名付けた8）．この病態で認められるCSPKは，涙液の不安定さ（unstabletear.lm）によって生じるCSPKに類似していると考えられている．MeibomianCkeratoconjunctivitisでは，約3分のC2の症例が脂漏性皮膚炎や酒さ（acneCrosacea）などの皮脂腺の機能不全と関連していると報告されている．今回の検討で，高齢者のCMRKCは，SPKが主体で，角膜の結節性細胞浸潤を伴わない「非フリクテン型」であり，若年者の「非フリクテン型」と同様に両眼性が多いものの，女性の割合は若年者の「非フリクテン型」（83.3％）より少なくなっていた（57.1％）．若年者のCMRKCは，幼少時より霰粒腫を繰り返すなど，もともとマイボーム腺機能が低下しやすい傾向にある人に発症しやすい4）．また，月経周期とともに女性ホルモンの影響を受けてマイボーム腺機能が周期的に低下することは9），MRKCが思春期.若年女性に生じやすい理由の一つと考えられる．一方，高齢者になると性ホルモン濃度は低下し，男女ともに加齢に伴うマイボーム腺機能の低下がCMRKCの発症に影響している可能性が考えられる．「フリクテン型」の原因は，マイボーム腺内で増殖しているCP.acnesに対する遅延型過敏反応が関与している可能性があるC図3高齢者のMRKC（図C2と同一症例，2週後）クラリスロマイシン内服に変更しC2週間後，マイボーム腺炎はさらに軽快し（Ca），SPKはさらに減少し下方へとシフトしている（Cb）．この時点でレバミピド点眼を追加すると，1カ月には涙液の安定性が改善しCSPKは消退した（Cc,d）．が10），高齢者でいわゆる「フリクテン型」がほとんど認められなかったのは，加齢に伴い免疫反応の主体がCTh1からTh2へと変化するため，P.Cacnesに対する遅延型過敏反応を起こしにくくなっている可能性が推測される．一方で，高齢者のみならず若年者のCMRKC非フリクテン型でCmeibumから検出されたCP.CacnesやCS.Cepidermidisは，結膜.や眼瞼縁からもっともよく検出される細菌でもある．これらの細菌は，どちらもCmeibumに含まれる脂質を分解するリパーゼを有している11）．とくに，S.Cepidermidisは，P.Cacnesにはないコレステロールエステルを分解するリパーゼを有しており，リパーゼによって生じる遊離脂肪酸（freeCfattyacid：FFA）そのものが細胞傷害性を有すること11），涙液中にある一定濃度以上CFFAが増加すると，濃度依存性に涙液油層が破綻すること12）などが知られており，「非フリクテン型」のCSPKの原因となっている可能性がある．そのため，ミノサイクリンなどのテトラサイクリン系抗菌薬の内服を用いることで，細菌のリパーゼによるCmeibum脂質の分解を抑制することが眼表面炎症の治療に有効であることが報告されているが13），実際にはマクロライド系抗菌薬のクラリスロマイシンの内服も有効であった．これは，どちらの抗菌薬も細菌のCMICが低く，マイボーム腺内の細菌を減菌することが結果としてCmeibumのCFFAを減らし，眼表面上皮障害の改善につながると考えられる．高齢者に認められる閉塞性マイボーム腺機能不全（meibo-mianCglandCdysfunction：MGD）における炎症の有無についてはしばしば議論の的になるところである．「眼瞼縁の炎症を伴わないマイボーム腺の異常」については，1980年にKorbとCHenriquezにより初めて報告され14），その後の多くの病理組織学的な検討から，閉塞性CMGDには明らかな炎症所見が存在しないと考えられるようになってきた15,16）．炎症がない閉塞性CMGDに伴うCSPKは，蒸発亢進型ドライアイによって生じていると考えられるため，ドライアイ点眼薬でSPKをコントロールすることは可能である．一般的に，日常臨床では，SPKを見かけるとドライアイと診断してドライアイ点眼薬が処方されているのが現状と思われる．そのため，ドライアイ点眼薬で改善しないCSPKは，難治例として涙点プラグまで挿入されることもある．MRKC非フリクテン型のように，マイボーム腺炎とCSPKが同時に認められるC症例では，先に抗菌薬内服治療を用いてマイボーム腺炎をコントロールしなければ，ドライアイ治療のみではCSPKは消退しない．逆に，今回の検討結果のように，高齢者では約半数で，マイボーム腺炎がほぼ軽快してもなかなかCSPKが消退しきらない．これは，長期にわたるマイボーム腺炎によりMGDが高度なため，閉塞性CMGDに伴う蒸発亢進型ドライアイによるCSPKが残存している状態と考えられる．マイボーム腺炎が軽快した段階でドライアイ点眼薬を用いた治療に切り替えると，SPKを消退させることができる．このように，とくに高齢者でCSPKを認める症例では，眼瞼縁，とくにマイボーム腺開口部周囲に炎症がないかを確認し，適切な治療を開始することが重要である．すなわち，若年者ではマイボーム腺炎の治療のみで眼表面上皮障害を消退させることは可能であるが，高齢者では，マイボーム腺炎の治療後に非炎症性閉塞性CMGDに伴うCSPKの治療を行う必要が生じる場合があると考えられる．抗菌薬の選択については，若年者のフリクテン型では，meibumの細菌培養の結果および動物実験の結果から10），マイボーム腺炎および角膜の結節性細胞浸潤の原因としてCP.acnesが関与している可能性が高いと考えられ1.7），P.Cacnesをターゲットとして初期の炎症が非常に強い場合には殺菌的なセフェム系抗菌薬の内服や点滴を，その後常在細菌のコントロールのために静菌的なクラリスロマイシンの内服を継続することが多い．若年者の非フリクテン型も，セフェム系抗菌薬内服が奏効した．ミノサイクリンは，他のテトラサイクリン系抗菌薬に比べ脂溶性が高いこと，細菌のリパーゼ産生を抑制すること13），メチシリン耐性表皮ブドウ球菌（methicillin-resistantCStaphylococcusCepidermidis：MRSE）などにも感受性がよいことなどの利点がある一方で，「めまい」などの体調不良を訴える患者にもしばしば遭遇する．そのような症例では，マクロライド系抗菌薬のクラリスロマイシンに切り替えることも多いが，クラリスロマイシンには抗菌作用以外に抗炎症作用を有するという利点もある17）．ミノサイクリンとクラリスロマイシンは，それぞれ作用機序，特性が異なる抗菌薬であるが，いずれもマイボーム腺炎に有効である．このことから，どちらの抗菌薬にも感受性がある細菌が腺内で増殖している可能性があると考えられる．以上，マイボーム腺と眼表面を一つのユニットとしてとらえるコンセプト（meibomianCglandsCandCocularCsurface：MOS）7）を念頭に，前眼部の観察を行うことがCMRKCの効果的な治療へとつながると考えられる．文献1）鈴木智，横井則彦，佐野洋一郎ほか：角膜フリクテンの起炎菌に関する検討．あたらしい眼科C15：1151-1153,C19982）鈴木智，横井則彦，木下茂：角膜フリクテンに対する抗生物質点滴大量投与の試み．あたらしい眼科C15：1143-1145,C19983）鈴木智，横井則彦，佐野洋一郎ほか：マイボーム腺炎に関連した角膜上皮障害（マイボーム腺炎角膜上皮症）の検討．あたらしい眼科17：423-427,C20004）SuzukiT,MitsuishiY,SanoYetal：Phlyctenularkerati-tisCassociatedCwithCmeibomitisCinCyoungCpatients.CAmJOphthalmolC140：77-82,C20055）SuzukiT,KinoshitaS：Meibomitis-relatedkeratoconjunc-tivitisCinCchildhoodCandCadolescence.CAmCJCOphthalmolC144：160-161,C20076）SuzukiT：Meibomitis-relatedkeratoconjunctivitis：Impli-cationsCandCclinicalCsigni.canceCofCmeibomianCglandCin.ammations.Cornea31（Suppl1）：S41-S44,20127）SuzukiCT,CTeramukaiCS,CKinoshitaCS：MeibomianCglandsCandCocularCsurfaceCin.ammation.COculCSurfC13：133-149,C20158）McCulleyCJP,CSchiallisCGF：MeibomianCkeratoconjunctivi-tis.AmJOphthalmolC84：85-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《原著》あたらしい眼科35（1）：144.148，2018c点状表層角膜症を有する緑内障患者における実用視力湖崎淳前田直之湖崎亮湖崎眼科CFunctionalVisualAcuityofGlaucomaPatientswithSuper.cialPunctateKeratopathyJunKozaki,NaoyukiMaedaandRyoKozakiCKozakiEyeClinic目的：緑内障点眼は長期にわたり使用し，点状表層角膜症（SPK）が起こる可能性が高い．そこで，SPKが視機能にどのように影響するかを，緑内障点眼を使用しCSPKのみられたC22名C40眼で調査した．方法：視機能を評価するため，実用視力を測定し，スタート時視力より何段階低下したかで評価した．SPKの及ぶ範囲で，中央群と非中央群のC2群に分けた．結果：中央群はC19眼で非中央群はC21眼であった．中央群のうちスタート時視力に対して，実用視力がC3段階低下したものがC78.9％，4段階低下したものがC78.9％，5段階低下したものがC57.9％であった．平均低下はC4.6段階であった．非中央群ではそれぞれC47.6％，33.3％，4.8％であり，平均低下はC2.7段階であった．結論：SPKが強い場合や角膜中央部に及ぶ場合は，実用視力が低下する可能性がある．視力や視野がそれほど悪くなくても，視機能低下を訴える患者の場合は，角膜上皮障害にも注意を払い，点眼を選択する必要があると思われた．TheCe.ectCofCsuper.cialCpunctateCkeratopathy（SPK）onCfunctionalCvisualCacuity（FVA）wasCevaluatedCinC40Ceyesof22glaucomapatientswhohadSPKduetoglaucomaeyedrops.In19eyes,SPKwasfoundatthecentralzoneofthecornea（Centergroup）andoutsidethecentralzonein21eyes（Non-centergroup）.TheincidencesoflossofaverageFVAat3,4and5linesormorefromthebaselinewere78.9,78.9and57.9％intheCentergroup（Meanloss：4.6lines）,and47.6,33.3and4.8％intheNon-centergroup（Meanloss：2.7lines）,respectively.TheresultsCsuggestCthatCFVACeasilyCdeterioratesCwhenCSPKCisCinCtheCcentralCzoneCofCtheCcornea.CAttentionCshouldCbeCpaidCtoCtoxicCkeratopathyCwhenCpatientsCclaimCdeteriorationCofCvisionCwithoutCtheClossCofCvisualCacuityCorCvisualC.eld.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（1）：144.148,C2018〕Keywords：緑内障点眼，点状表層角膜症，視機能，実用視力．glaucomaeyedrops,super.cialpunctatekeratop-athy（SPK）,visualfunction,functionalvisualacuity.はじめに緑内障点眼は長期にわたり使用するため，薬剤による細胞毒性や組織毒性により点状表層角膜症（super.cialpunctatekeratopathy：SPK）が生じる可能性が高い1.6）．以前，筆者が調査したところ，緑内障点眼を使用している患者C882眼のうちC47.5％にCSPKがみられた4）．そのほとんどがCAD分類7）でA＋D＜3の軽症例であったが，A＋D＞4の重症例は12.8％にみられた4）．SPKの影響として，異物感，易感染性，そして視機能障害が考えられる．SPKが広範囲や高密度に発生している例では高次収差の悪化がみられるが（図1），視力への影響は不明である．SPKによる視機能障害のなかには通常の視力検査では検出できない実用視力の低下がある．人が集中してものを見るとき，瞬きが抑制される．このような状態での視機能を評価しようとしたのが実用視力である8）．通常の視力検査で得られた視力をスタート時視力とし，1.5秒ごとに視標が提示される．正答誤答によって視標の大きさが変わりC1分間の平均視力と視力維持率が測定される．これは，注視していると徐々に視力が低下することを評価している．実用視力の経時的な低下は，新聞などを見ていると霞んでくる，などの自覚症状に該当し，実臨床の現場でしばしば遭遇する．SPKが広範囲，高密度のドライアイ眼では高次収差の悪化，実用視力の低下がみらることが報告さC〔別刷請求先〕湖崎淳：〒545-0021大阪府大阪市阿倍野区阪南町C1-51-10湖崎眼科Reprintrequests：JunKozaki,M.D.,Ph.D.,KozakiEyeClinic,1-51-10Hannan-cho,Osaka545-0021,JAPAN144（144）れている9.11）が緑内障眼での報告はない．そこで，今回は緑内障点眼を使用しCSPKが発生している患者の実用視力について調査した．CI対象および方法平成C28年C10月からのC1カ月間で，当院で緑内障点眼を投与しCSPKのみられたC22例C40眼（平均年齢C69.8C±10.6歳，男性C4例，女性C18例，MD：C.5.34±4.64CdB）の実用視力を測定した．症例内訳は原発開放隅角緑内障C14人，正常眼圧緑内障C7人，高眼圧症C1人であった．視力はすべて矯正0.9以上で，視機能に影響を及ぼす可能性のある緑内障手術後，角膜混濁のある症例，眼圧がC20CmmHg以上の症例は省いた．実用視力はコーワ社製特殊視力検査装置CAS-28を用いて測定した8）．この装置は視力の経時的変動を記録し，1分間の平均視力を表示する．視標の提示時間はC3秒とした．通常の視力検査で得られた矯正視力をスタート時視力として入力した．SPKの及んでいる範囲で，中央群と非中央群に分けて検討した．CII結果予備調査として，緑内障点眼を使用しているがCSPKがない緑内障症例C13眼（平均年齢C69.0C±8.4歳，平均CMD：C.10.78±6.70dB，スタート時視力：1.0.1.2，平均C1.2C±0.06）の実用視力を測定した．SPKがみられない群での視野障害（Humphrey視野計の）MD値とスタート時視力と平均視力の低下段階との決定係数はCrC2＝0.011で，中心視野障害がなく，SPKのみられない緑内障患者においては，視野障害と実用視力の低下の間には有意な相関を認めなかった．角膜中央部にCSPKが及んでいない症例（非中央群）はC21眼（平均年齢C67.9C±10.6歳，MD：C.5.44±5.15CdB，スタート時視力：0.9.1.2，平均C1.1C±0.1），角膜中央部にCSPKが及んでいる症例（中央群）はC19眼（69.8C±9.7歳，MD：C.5.23CdB±3.90CdB，スタート時視力：0.9.1.2，平均C1.1C±0.1）であった．スタート時視力は両群に差はなかった．非中央群のうち，平均視力がスタート時視力よりC3段階以上低下している症例はC10眼C47.6％，4段階以上低下がC7眼C33.3％，5段階低下がC1眼C4.8％であった．非中央群の代表症例を図2と図3に示す．中央群ではC3段階以上低下している症例はC15眼C78.9％であった．4段階以上低下もC15眼C78.9％，5段階低下はC11眼C57.9％であった．中央群の代表症例を図4と図5に示す．いずれも，両群間に有意差がみられた（Fisher検定）．また，平均視力低下量は非中央群ではC2.7段階，中央群ではC4.6段階で両群間に有意差がみられた（Mann-WhitnetUtest）（表1）．両群のスタート時視力と平均視力の分散図を図6に示す．C6秒7秒8秒9秒10秒RMS:rootmeansquare：収差量を数量的に表示図1SPK発症例の高次収差68歳，女性．プロスタグランジン製剤点眼使用．10秒後の高次収差が悪化．CIII考按緑内障点眼を使用している患者にはCSPKがよくみられる4）．原因は緑内障点眼なのか，ドライアイが影響しているのかは不明であるが，緑内障点眼が悪化要因にはなっていると思われる．緑内障点眼によりCSPKが発生または増悪すると，涙液層に異常をきたし，涙液層の安定性が低下すると考えられる．その視機能を評価するのに高次収差の連続測定が有用であるとCKohら9）は報告している．しかし，高次収差は視機能の質の評価はできても，視力の変動を直接測定することはできない．今回筆者らは，視機能の動的な変動を評価するために実用視力を用いた．実用視力は，ドライアイによる角膜障害のみならず，他の疾患の視機能の評価にも応用されている12）．今回の測定で，毎回の視標の提示時間はC3秒とした．日常視においては視力検査時のように目標物を固視することは少なくC2.3秒ごとに視線が動いていると考えたからである．その結果，角膜中央にCSPKのある症例では，実用視力がより低下する傾向があった．Kohら10）も角膜中央にCSPKのある例は，中央にCSPKのない例より高次収差は大きいと報告している．また，Kaidoら11）はドライアイの症例で角膜染色が高度になるに従って実用視力は低下し，視力維持率も低下するとしている．今回の筆者らの緑内障の症例でも，角膜中央にCSPKのある症例ではC78.9％でC4段階の視力低下，57.9％でC5段階の視力低下がみられた．緑内障点眼で図2非中央群の代表症例65歳，女性，プロスタグランジン製剤点眼，炭酸脱水酵素阻害薬/Cb遮断薬配合剤を両眼に使用．SPKは中央部に及んでいない．図3非中央群の代表症例（図2）の平均視力右眼スタート視力C1.2，平均視力C1.16．左眼スタート視力C1.2，平均視力C1.12．スタート時視力と平均視力の差はない．図4中央群の代表症例62歳，男性．プロスタグランジン製剤点眼，アドレナリンCa2受容体作動薬点眼，炭酸脱水酵素阻害薬/Cb遮断薬配合剤を両眼に使用．SPKは中央部に及んでいる．図5中央群の代表症例（図4）の平均視力右眼スタート視力C1.0，平均視力C0.46．左眼スタート視力C1.0，平均視力C0.54．右眼はC5段階低下．左眼はC4段階低下．C表1スタート視力と平均視力（実用視力）との差3段階以上視力低下4段階以上視力低下5段階視力低下平均低下段階非中央群2C1眼中央群1C9眼10眼C47.6％15眼C78.9％p＜C0.05Fisher検定7眼3C3.3％15眼C78.9％p＜C0.01Fisher検定1眼C4.8％11眼C57.9％p＜C0.01Fisher検定C2.7段階4.6段階p＜C0.05Mann-WhitneyUtest平均視力非中央群と中央群では視力低下に有意差がみられる．1.210.8中央群0.6非中央群0.40.2000.20.40.60.811.2スタート時視力図6中央群と非中央群のスタート時視力と平均視力の分散図中央群（◆）のほうが，非中央群（〇）より平均視力の低下していることがわかる．SPKが発生しても，ドライアイと同じようにCSPKによる収差ないし散乱が増加したためと思われた．緑内障患者で視力や視野が良好でも，なんとなく風景が霞んで見えたり，物を見つめていると視力が下がったような気がする患者には，角膜上皮障害にも注意を向け，薬剤毒性角膜症による視機能への影響を考え，防腐剤フリーの点眼に変更するか，配合剤に変更し点眼本数を減らすなどを考慮する必要があると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）高橋信夫，佐々木一之：防腐剤とその眼に与える影響．眼科31：43-48,C19892）小室青，横井則彦，木下茂：ラタノプロストによる角膜上皮障害．日眼会誌104：737-739,C20003）湖崎淳，大谷伸一郎，鵜木一彦ほか：トラボプロスト点眼液の臨床使用成績―眼表面への影響―．あたらしい眼科C26：101-104,C20094）湖崎淳：抗緑内障点眼薬と角膜上皮障害．臨眼C64：729-732,C20105）山崎仁志，宮川靖博，目時友美ほか：トラボプロスト点眼液の点状表層角膜症に対する影響．あたらしい眼科C27：C1123-1126,C20106）薮下麻里江，三宅功二，荒川明ほか：角膜上皮に対するタフルプロスト点眼液の影響．臨眼67：1129-1132,C20137）宮田和典，澤充，西田輝夫ほか：びまん性表層角膜炎の重症度の分類．臨眼48：183-188,C19948）海道美奈子：新しい視力計：実用視力の原理と測定方法．あたらしい眼科24：401-408,C20079）KohCS,CMaedaCN,CHiroharaCYCetCal：SerialCmeasurementsCofChigher-orderCaberrationsCafterCblinkingCinCnormalCsub-jects.InvestOphthalmolVisSciC47：3318-3324,C200610）KohCS,CMaedaCN,CHiroharaCYCetCal：SerialCmeasurementsCofhigher-orderaberrationsafterblinkinginpatientswithdryeye.InvestOphthalmolVisSciC49：133-138,C200811）KaidoCM,CIshidaCR,CDogruCMCetCal：TheCrelationCofCfunc-tionalCvisualCacuityCmeasurementCmethodologyCtoCtearCfunctionsandocularsurfacestatus.JpnJOphthalmolC55：C451-459,C201112）石田玲子：実用視力の臨床応用：ドライアイから白内障まで．あたらしい眼科24：409-413,C2007＊＊＊

《第49回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科30（6）：841.844，2013c角膜病変を初発とした眼部帯状ヘルペス梅屋玲子＊1,3木村泰朗＊1,2深尾真理＊1,2木村千佳子＊1＊1上野眼科医院＊2順天堂大学附属順天堂医院眼科＊3順天堂東京江東高齢者医療センター眼科CaseReportofHerpesZosterOphthalmicusOnsetwithOcularPainandAtypicalCornealLesionReikoUmeya1,3）,TairoKimura1,2）,MariFukao1,2）andChikakoKimura1）1）UenoEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,JyuntendoTokyoKotoGeriatricMedicalCenter点状表層角膜症（superficialpunctatekeratopathy：SPK）で発症し，遅れて水疱が生じた眼部帯状ヘルペス（herpeszosterophthalmicus：HZO）を経験した．40歳，男性．頻回交換型ソフトコンタクトレンズ装用中，右眼異物感を主訴に来院した．右眼角膜にSPKを1カ所認めた．2日後眼痛が著明となり，SPKの増加を認めたが偽樹枝状病変はみられなかった．4日後鼻根と鼻背に2カ所水疱が出現し，その後広がったため眼部帯状ヘルペスと診断した．抗ウイルス薬の投与で角膜所見は軽快したが，2週間後に虹彩炎，2カ月後に上強膜炎，5カ月後に角膜実質浅層の混濁を合併しステロイド薬で治療した．HZOは典型的皮膚所見を伴えば診断が比較的容易であるが，病初期に皮膚所見を伴わない場合もあり，SPKのみで眼痛が著明な場合もHZOを考慮に入れ注意深い頻回診察が必要である．Anatypicalcaseofherpeszosterophthalmicus（HZO）withsuperficialpunctatekeratopathy（SPK）astheprimarysymptomwasexperienced.A40-year-oldmalevisitedourclinicbecauseofforeignbodysensationinhisrighteye.Hewasadailydisposablecontactlensuser,andhisrighteyeexhibitedsuperficialcorneallesion.Ontheseconddayhisocularpainbecamesevere,withsomeSPK.Onthefourthday,2blistersappearedonhisnose；HZOwasdiagnosed.Althoughanantiviralagentwasprescribed,hedevelopedlimbitis,uveitisandanteriorstromalinfiltratesonhiscorneaduringthefollowing5months.HZOdiagnosisisnotverydifficult,becauseofthetypicalskinlesion.Withoutthetypicalskinlesioninthefirststage,however,wemustconsidersevereocularpainaspossiblyrelatingtotheprimarysymptomofHZO；carefulobservationisthereforerecommendedinsuchinstances.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（6）：841.844,2013〕Keywords：眼部帯状ヘルペス，点状表層角膜症，水疱，角膜実質混濁．herpeszosterophthalmicus,superficialpunctatekeratopathy,blister,anteriorstromalinfiltrates.はじめに水痘帯状ヘルペスウイルス（varicellazostervirus：VZV）は初感染で水痘を起こした後，宿主の神経節に潜伏する．眼部帯状ヘルペス（herpeszosterophthalmicus：HZO）では約50％の頻度で眼症状をひき起こすことが知られている1）．臨床診断は通常皮疹により容易であるが，ときに無疹性のVZV感染症であるzostersineherpeteの病態を呈することがあり，その診断に苦慮する場合がある．今回筆者らは，非定型的な角膜病変で初発し，皮疹が遅れて出現したHZOを経験したので報告する．I症例患者：40歳，男性．主訴：右眼異物感．家族歴・既往歴：特記すべきことなし．現病歴：平成23年7月，頻回交換型ソフトコンタクトレンズを使用中に，前日からの右眼異物感を訴え受診した．初診時所見：視力は右眼0.06（1.2×.4.50D（cyl.1.50DAx155°），左眼0.08（1.2×.4.25D（cyl.0.50DAx40°），眼圧は右眼15mmHg，左眼12mmHgであった．前眼部で〔別刷請求先〕梅屋玲子：〒110-0015東京都台東区東上野3-15-14上野眼科医院Reprintrequests：ReikoUmeya,M.D.,UenoEyeClinic,3-15-14Higashiueno,Taito-ku,Tokyo110-0015,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（119）841図12日後の右眼前眼部写真フルオレセイン染色陽性の点状表層角膜症（矢印）を認めた．図34日後の右眼前眼部写真（強拡大）角膜輪部周辺に浸潤とフルオレセイン染色陽性の上皮障害，輪部炎を認めた．は，右眼角膜周辺部2時方向にフルオレセインに染色される1カ所の上皮障害を認め，結膜充血を軽度伴っていた．中間透光体，眼底に異常所見を認めず，左眼には異常はみられなかった．経過：以上からコンタクトレンズによる角膜上皮障害と診断し，0.1％ヒアルロン酸ナトリウムを処方し経過観察とした．しかし2日後の再診時，眼痛の自覚は悪化し，夜間は市販の鎮痛薬を内服しないと就眠できなかった．右眼角膜周辺部の上皮障害が耳側と上方にも散在．3.4カ所のフルオレセイン染色陽性の点状表層角膜症を呈し（図1），結膜充血はやや増強していた．Thygeson点状表層角膜炎を疑い，0.1％フルオロメトロンを追加処方した．この時点では眼瞼を含む皮膚症状を認めなかった．4日後，眼痛の自覚は変わらず，鼻根部と鼻背に2カ所水疱形成が認められ（図2），右結膜充842あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013図24日後の皮膚所見鼻根部と鼻背に2カ所水疱（矢印）を認めた．血の増強と角膜輪部周辺に浸潤を伴う角膜上皮障害と輪部炎（図3）を認めたが，偽樹枝状病変は認めなかった．フルオレセインに染色された上皮の周囲はやや盛り上がっていた．単純ヘルペスまたは帯状疱疹ヘルペスによる所見を疑い，0.1％フルオロメトロン点眼を中止．アシクロビル眼軟膏の1日5回投与と0.5％レボフロキサシン点眼の1日4回投与を開始した．その時点での採血で得られたVZVの補体結合反応（complementfixation：CF）値は32倍であった．6日後，三叉神経第1枝領域に水疱を伴う広範な皮疹が出現，その臨床所見よりHZOと診断．同日より塩酸バラシクロビル3g/日の内服と眼瞼，鼻部にビタラビン軟膏（2回/日）の塗布を追加した．塩酸バラシクロビルは7日間投与した．図4に急性期の経過を示す．次第に右角膜上皮障害と結膜充血は改善し，疼痛も消退を認めたが，14日後，右前房内炎症細胞の出現と角膜裏面沈着物を認め，虹彩炎を呈していた．0.1％ベタメタゾンと塩酸トロピカミド・フェニレフリン点眼を1日4回開始．炎症の軽快に伴い点眼回数を減らし，虹彩炎発症後ほぼ2週間で軽快した．初診から2カ月後，3時と6時に上強膜炎を呈したため，0.1％フルオロメトロン点眼を処方．それから約2カ月後に治癒した．初診から5カ月後，右眼の霧視を自覚し再受診した際に，右角膜実質の浅層に大小さまざまな斑状の角膜実質浅層混濁（anteriorstromalinfiltrates）（図5）を認めた．特に，初診時に角膜上皮障害が認められた部位には混濁が強く認められた．前眼部OCT（光干渉断層計）では，混濁に一致して角膜実質浅層に高反射が認められ，反射の輝度は混濁の強いところで高く，混濁が淡いところで弱く検出された（図6）．0.02％フルオロメトロン点眼により，混濁も次第に減少し霧視の自覚も消失したため，点眼を中止したが，現在まで角膜炎や虹彩炎の再燃を認めていない．初診から9カ月後に，2回目のCF値は8倍で低下を確認している．（120）塩酸バラシクロビル3g/日治療角膜炎皮疹虹彩炎症状病日1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738フルオロメトロンヒアルロン酸ナトリウム0.5％レボフロキサシン3回/日トロピカミド・塩酸フェニレフリン4回/日ビタラビン軟膏0.1%ベタメタゾン4回/日３回/日アシクロビル眼軟膏異物感眼痛VZV補体結合値32倍図4急性期の経過図55カ月後の前眼部写真（強拡大）角膜実質に大小さまざまな斑状上皮下混濁が散在してみられた．図6前眼部OCTでの右眼角膜実質混濁所見角膜実質浅層に混濁（矢印）がみられた．II考按HZOは通常三叉神経第1枝領域の皮疹を伴うため診断が容易であるが，当症例は，皮疹より先に角膜病変が初発し，偽樹枝状病変を伴わなかったため，初診時の診断が困難であった．角膜病変は，従来指摘されている偽樹枝状角膜炎の所見ではなく，単なる点状表層角膜症であった．偽樹枝状以外の角膜病変のみが初発したHZOの報告は少なく2），今回の症例のように点状表層角膜症で初発したHZOの報告はない．中年男性で，片眼発症であり，Thygeson点状表層角膜炎と（121）しては非典型的であったが，小さい点状の病変が集合したような所見からそれを疑い，0.1％フルオロメトロン点眼を追加投与した．一方で，皮疹を欠く眼部帯状ヘルペス（zostersineherpete：ZSH）の場合は診断が困難である．ZSHの報告における眼症状は，偽樹枝状角膜炎，円盤状角膜炎，虹彩毛様体炎，強膜炎，網膜炎などがあり，特に報告が多いのは虹彩毛様体炎で，ステロイド薬点眼治療に反応せず続発緑内障になり線維柱帯切除術が施行されている例もある3）．ZSHに角膜症状を伴うもの，伴わないもの両者が報告されており，角膜所見が存在しない場合には，片眼性の疼痛の既往に注意してあたらしい眼科Vol.30，No.6，2013843問診することが重要である．Silversteinらはエイズ患者に発症した角膜浮腫のみを呈した症例にて前房水からpolymerasechainreaction（PCR）法によりVZVDNAを確認しZSHと診断している2）．皮疹が出現していても，単純ヘルペスウイルスに起因する皮疹でHZOの皮疹に類似するzosteriformherpessimplexの報告があるので注意が必要である4）．Uchidaらは偽樹枝状角膜病変が皮疹に先行したHZOを帯状ヘルペスウイルス抗原蛍光抗体法により証明し報告している5）．Kandoriらは皮膚病変の既往がないぶどう膜炎患者の治療中に，後から角膜中央部に巨大な偽樹枝状病変および角膜浸潤が出現し，角膜上皮擦過物からPCRでVZV角膜ぶどう膜炎と診断した症例を報告している6）．HZOの確定診断にはウイルス分離が重要であるが，涙液や前房水からウイルスを分離培養するのは施設や費用の点で日常臨床では困難である．また，PCR法は病因ウイルスを推定するのに大変有用であり，この方法によりZSHと診断された円板状角膜炎2）や虹彩毛様体炎7）の症例が報告されている．しかし，PCRも常時施行できる施設は限られ，PCR検査の外注は可能であるが保険適用がないため費用の問題がある．CF値の高値は診断価値があるとされており8），本症例では32倍と高値であったため，VZVの診断において有用な一助となった．角膜所見の程度に比して強い右眼周囲の疼痛を伴ったことも本症例の特徴であった．三叉神経領域に限らず，皮膚症状を欠き，疼痛のみでVZVの感染を疑うことは早期治療のために必要である．VZVの場合，帯状ヘルペス後神経痛（postherpeticneuralgia：PHN）が問題となり，発疹出現から72時間以内の抗ウイルス薬投与がPHNの軽症化と期間短縮につながるとされている9）．しかし，多くの症例では水疱発症後2日以上経過して受診することが多くPHNの一因になっている可能性が指摘されている10）．今回の症例では当初VZVは考えにくかったが，頻回の診察により水疱を鼻根部と鼻背に観察しHZOを強く疑い，水疱発症とほぼ同日に抗ウイルス薬の治療が開始できた．現在PHNの訴えはない．HZOにおいては，皮疹が先行するもの，皮疹を伴わないもの，皮疹が遅れて出てくるものと種々想起する必要がある．本症例の特徴的臨床所見を以下に示して要約する．1）点状表層角膜症を初発とし，皮疹が遅れて出現したHZOを経験した．2）角膜所見に比して強い眼部痛を認めた．経過中に鼻根部と鼻背に2カ所水疱形成が認められ，さらに皮疹は三叉神経第1枝領域に広がり典型的皮疹を呈し，HZOと診断した．皮疹出現と同日に採血したCF値は32倍で，診断の有用な一助となった．HZO罹患後は，発症後1週目には全例16倍844あたらしい眼科Vol.30，No.6，2013以上に血清CF値の上昇が認められた，との報告11）もあり，今回の結果はCF値検査の適応時期を検討するのに重要な情報であると思われる．3）経過中，4日後に輪部炎，2週間後に虹彩炎，2カ月後に上強膜炎を併発し，5カ月後に角膜実質浅層に小円形浸潤が出現，VZVの多彩な病変を呈した．4）前眼部OCTは角膜実質浅層の混濁病変の部位と広がりの判定に有用であった．5）前眼部所見で説明できない強い眼部疼痛を有する症例においては，HZOも考慮に入れ注意深い頻回な診察が必要と思われる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）LiesegangTJ：Herpeszosterophthalmicusnaturalhistory,riskfactors,clinicalpresentation,andmorbidity.Ophthalmology115：S3-12,20082）SilversteinBE,ChandlerD,NegerRetal：Disciformkeratitis：acaseofherpeszostersineherpete.AmJOphthalmol123：254-255,19973）吉貴弘佳，相馬実穂，中林條ほか：眼部帯状疱疹に先行して発症したヘルペス性ぶどう膜炎の1例．眼紀58：219221,20074）YamamotoS,ShimomuraY,KinoshitaSetal：Differentiatingzosteriformherpessimplexfromophthalmiczoster.ArchOphthalmol112：1515-1516,19945）UchidaY,KanekoM,OnishiY：Ophthalmicherpeszosterwithouteruption.ActaXXIVInternationalCongressofOphthalmology：876-879,19836）KandoriM,InoueT,TakamatsuFetal：Twocasesofvaricellazosterviruskeratitiswithatypicalextensivepseudodendrites.JpnJOphthalmol53：549-551,20097）YamamotoS,TadaR,ShimomuraYetal：Detectingvaricella-zostervirusDNAiniridocyclitisusingpolymerasechainreaction：Acaseofzostersineherpete.ArchOphthalmol113：1358-1359,19958）下村嘉一：水痘帯状ヘルペスウイルス感染症．眼の感染・免疫疾患：正しい診断と治療の手引き（大野重昭，大橋裕一編），p58-61，メジカルビュー社，19979）GalluzziKE：Managingstrategiesforherpeszosterandpostherpeticneuralgia.JAmOsteopathAssoc107：S8-13,200710）川島眞，鈴木和重，本田まりこほか：帯状疱疹患者の受診時期に影響を与える疾患認知と受診までの行動．帯状疱疹患者アンケート調査結果．臨皮65：721-728,201111）田中康夫，張野正誉，檀上真次ほか：眼部帯状ヘルペス診断における血清補体結合反応の有用性．眼紀34：23542357,1983（123）

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（113）827《原著》あたらしい眼科27（6）：827.830，2010cはじめに正常眼圧緑内障（NTG）の治療方法については，CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudy（CNTGS）1,2）の大規模臨床試験結果によっても眼圧下降が有効であると報告されている．日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン3）においても，原発開放隅角緑内障と同様に眼圧下降がエビデンスに基〔別刷請求先〕湖.淳：〒545-0021大阪市阿倍野区阪南町1-51-10湖崎眼科Reprintrequests：JunKozaki,M.D.,KozakiEyeClinic,1-51-10Hannan-cho,Abeno-ku,OsakaCity545-0021,JAPAN正常眼圧緑内障に対するラタノプロストからタフルプロストへの切り替え効果湖.淳＊1鵜木一彦＊2安達京＊3稲本裕一＊4岩崎直樹＊5尾上晋吾＊6杉浦寅男＊7平山容子＊8大谷伸一郎＊9宮田和典＊9＊1湖崎眼科＊2うのき眼科＊3アイ・ローズクリニック＊4稲本眼科医院＊5イワサキ眼科医院＊6尾上眼科＊7杉浦眼科＊8平山眼科＊9宮田眼科病院EfficacyofSwitchingfromLatanoprosttoTafluprostinPatientswithNormal-TensionGlaucomaJunKozaki1）,KazuhikoUnoki2）,MisatoAdachi3）,YuichiInamoto4）,NaokiIwasaki5）,ShingoOnoue6）,ToraoSugiura7）,YokoHirayama8）,ShinichiroOhtani9）andKazunoriMiyata9）1）KozakiEyeClinic,2）UnokiEyeClinic,3）EyeroseClinic,4）InamotoEyeClinic,5）IwasakiEyeClinic,6）OnoueEyeClinic,7）SugiuraEyeClinic,8）HirayamaEyeClinic,9）MiyataEyeHospital目的：正常眼圧緑内障（NTG）眼における，ラタノプロスト（LAT）点眼からタフルプロスト（TAF）点眼への変更による効果を検討する．対象および方法：対象は，9施設においてLAT単剤点眼治療で3カ月以上眼圧が安定していたNTG眼で，TAFに変更し3カ月間経過観察できた101例である．眼圧，点状表層角膜症（SPK）の程度を，変更前と，変更後1，3カ月で比較した．検討は1症例1眼に対して行った．結果：眼圧は，変更前14.7±2.6mmHgから，1カ月14.2±2.5mmHg（p＝0.003），3カ月14.0±2.6mmHg（p＜0.001）と有意に下降した．変更時16mmHg以上の症例では17.5±1.6mmHgから，1カ月16.4±1.8mmHg，3カ月16.0±2.3mmHgと有意に眼圧下降効果がみられた（p＜0.001）．SPKの程度は，A1D1は，34眼から，1，3カ月で25眼，18眼に減少した．A1D1を超える症例数はほぼ変化はなかった．結論：正常眼圧緑内障において，LATからTAFへの変更により眼圧下降効果は維持し，角膜障害は減少した．Purpose：Toassesstheefficacyofswitchingfromlatanoprosttotafluprostinpatientswithnormal-tensionglaucoma（NTG）.SubjectsandMethods：Thisstudy,conductedat9affiliates,comprised101NTGpatientswhohadhadstableintraocularpressure（IOP）forover3monthswithlatanoprostmonotherapy,andwerethenswitchedtotafluprost.WeinvestigatedtheeffectonIOPandcorneaat3monthsaftertheswitch.Results：MeanIOPbeforeswitching（14.7±2.6mmHg）wassignificantlyreducedto14.0±2.6mmHgat3monthsafterswitching（p＜0.001）.InpatientswithIOP≧16mmHgbeforeswitching,themeanIOP（17.5±1.6mmHg）wassignificantlyreducedto16.0±2.3mmHgat3monthsafterswitching（p＜0.001）.Beforeswitching,therewere34patientswithA1D1superficialpunctuatekeratopathy（SPK）scores；thisnumberhaddecreased18patientsat3monthsafterswitching.TherewasnochangeinthenumberofpatientswithSPKscoreshigherthanA1D1.Conclusion：TafluprostmaintainedtheefficacyoflatanoprostandimprovedSPKinNTG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（6）：827.830,2010〕Keywords：正常眼圧緑内障，ラタノプロスト，タフルプロスト，単剤点眼治療，点状表層角膜症．normal-tensionglaucoma,latanoprost,tafluprost,monotherapy,superficialpunctuatekeratopathy.828あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（114）づいた唯一の治療法であると推奨されている．NTGを含む緑内障治療薬としては，現在，プロスタグランジン（PG）関連薬が第一選択薬として使用されることが多い．タフルプロスト点眼液（タプロスR点眼液0.0015％）（以下TAF）は，2008年に発売された新しいPG関連薬，タフルプロストを有効成分とした眼圧下降点眼薬である4）．タフルプロストのプロスタノイドFP受容体親和性は，同じPGF2a誘導体であるラタノプロスト点眼液（キサラタンR点眼液）（以下LAT）より約12倍高いことが確認されている5）．また，TAFは，原発開放隅角緑内障および高眼圧症を対象としたLATとの第III相比較試験6）において，眼圧下降効果と安全性がLATと同等であることが確認された．しかし，NTGに対するLATとTAFの眼圧下降効果の比較に関する報告はない．今回，筆者らは，LATによる単剤治療を3カ月以上継続しているNTGに対し，TAFに変更し眼圧下降効果を検討したので報告する．I対象および方法1.対象参加9施設で通院中の，眼圧変動がおおむね2mmHg以内と眼圧が安定しているNTG患者で，3カ月以上LATを単剤で投与されている101例（年齢64.4±13.5歳），男性42例，女性59例を対象とした．評価対象眼は，両眼点眼の場合，TAFに変更時の眼圧の高いほうの眼とし，同じ場合は右眼を対象とした．本試験はヘルシンキ宣言の趣旨に則り，共同設置の倫理委員会の承認を得，患者から文書による同意を取得したうえで実施した．2.方法エントリー時にLATをTAFに変更し，変更前および変更1カ月後，3カ月後に，視力検査と眼圧測定を行い，角結膜所見を観察した．眼圧は，Goldmann圧平眼圧計により同一被検者に対して同一検者が測定した．角膜所見は，フルオレセイン染色による点状表層角膜症（SPK）をAD分類7）を用いて評価した．結膜所見は，日本眼科学会アレルギー性結膜炎ガイドライン8）に準じ，眼球結膜充血を，正常範囲，軽度，中等度，重度の4段階で評価した．また，変更後3カ月時に患者アンケート調査を行った．注し心地に関しては，刺激感，ゴロゴロ感，掻痒感，霧視，乾燥感，充血を，使いやすさに関しては，保存性，持ちやすさ，点眼しやすさ，開封しやすさ，デザイン性を，変更前の点眼液と比較して質問した．II結果眼圧は，変更前14.7±2.6mmHgに対し，変更1カ月後14.2±2.5mmHg，3カ月後14.0±2.6mmHg，と有意に眼圧が下降した（いずれもp＜0.005，対応のあるt検定）．変更時眼圧を15mmHg以下（65例）と16mmHg以上（36例）に分けても集計した．その結果，変更前15mmHg以下では，変更前13.2±1.5mmHgに対し，変更1カ月後12.9±1.9mmHg，3カ月後12.9±2.2mmHgとTAF点眼液への変更によって眼圧はほとんど変わらなかった．一方，変更前16mmHg以上では，変更前17.5±1.6mmHgに対し，変更1カ月後16.4±1.8mmHg，3カ月後16.0±2.3mmHgと有p＝0.003a：全体での眼圧変化（n＝101）眼圧（mmHg）1816141210p＜0.001変更前～3カ月後の眼圧変化10（10％）59（58％）32（32％）2mmHg以上上昇±2mmHg未満2mmHg以上下降b：変更時16mmHg以上症例の眼圧変化（n＝36）眼圧（mmHg）2018161412p＜0.001p＜0.001変更前～3カ月後の眼圧変化1（3％）18（50％）17（47％）2mmHg以上上昇±2mmHg未満2mmHg以上下降NS変更前1カ月後3カ月後NS例数（％）眼圧（mmHg）161412108変更前～3カ月後の眼圧変化9（14％）41（63％）15（23％）2mmHg以上上昇±2mmHg未満2mmHg以上下降c：変更時15mmHg以下症例の眼圧変化（n＝65）図1点眼変更前後の眼圧変化（115）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010829意に下降した（いずれもp＜0.005，対応のあるt検定）．また，変更前から変更3カ月後への眼圧変化値を，2mmHg以上上昇，±2mmHg未満，2mmHg以上下降の3つに分類し，症例全体，変更時16mmHg以上の症例および変更時15mmHg以下の症例について集計した．その結果，症例全体と変更時15mmHg以下の症例では，2mmHg以上上昇が各々10，14％，±2mmHg未満が各々58，63％，2mmHg以上下降が各々23，32％とほぼ同様の割合であったが，変更前16mmHg以上の症例では，それぞれ3％，50％，47％と眼圧下降の割合が高かった（図1）．結膜充血は，変更前：軽度5例，5.0％であった．変更後は1カ月：軽度6例，5.9％，3カ月：軽度7例，6.9％であり，変化はなかった（表1）．SPKは，変更前にA1D1：34例，A1D2：1例，A2D1：2例と36.6％にみられた．変更後には，1カ月にA1D1：25例，A1D2：3例と27.7％にみられた．3カ月にはA1D1：18例，A1D2：1例，A2D1：1例，A3D2：1例と20.8％にみられた（表2）．結膜充血およびSPKで問題となる所見は認められず，これら副作用による中止例はなかった．使用感アンケートについて，注し心地は，刺激感，ゴロゴロ感，掻痒感，霧視，乾燥感，充血の項目に関する質問の結果，LATに比べTAFが良い事例もみられるが，大きな違いはなかった．使いやすさは，保存性，持ちやすさ，点眼しやすさ，開封しやすさ，デザイン性のよさの項目に関する質問の結果，総じてTAFのほうが使いやすかった（表3）．特にTAFの便利な点の問い（複数回答可）に対し，保存のしやすさ，点眼しやすさ，持ちやすさ，開封しやすさ，デザイン性の順に印象が良かった．III考按LATから他のPG関連薬への切り替えによる報告はいくつかある9.13）が，今回のようにLATからTAFへ切り替えた場合の報告はない．本試験は，正常眼圧緑内障を対象としたLATからTAFへの切り替え試験である．本試験の結果，眼圧は，変更前に対し，変更1カ月後および3カ月後に有意に下降した．変更前眼圧が15mmHg以下と16mmHg以上に分けた場合，15mmHg以下では眼圧はほとんど変わらなかったのに対し，16mmHg以上では眼圧は，変更前に比べ有意に下降した．変更前の眼圧が15mmHg以下の場合，LATにより十分な眼圧下降が得られている患者が多いと考えられ，その結果，TAFに変更しても眼圧下降が得られなかった可能性が推察される．一方，変更前の眼圧が16mmHg以上の場合，LATによる眼圧下降が十分でない，あるいはさらに眼圧が下降する患者が含まれる可能性があり，その結果，TAFへの変更によって眼圧が下降した可能性が考えられる．安全性として，結膜充血およびSPKについて評価したが，SPKの認める症例が減少傾向であった以外に変化はなかった．SPKの減少が認められた理由として，LATに比べて主薬の濃度が低いことや，ベンザルコニウム塩化物の濃度がLATは0.02％，TAFが0.01％と低いことなどが考えられる．使用感について，注し心地はTAFとLATで大きな違いはなかったが，TAFの保存性の良さが患者にとって最も印象が良く，ついで点眼しやすさや容器の持ちやすさが良かった．昨今，アドヒアランスに配慮した治療の必要性が求められているが，長期管理を必要とする緑内障治療においても例外ではない．患者の点眼液に対する使用感は，緑内障治療への表3注し心地と利便性のアンケート結果（変更後3カ月時）（LATと比べたTAFについての結果）注し心地少ない同じ多い刺激感41％49％11％ゴロゴロ感40％55％5％掻痒感33％63％4％霧視31％59％10％乾燥感26％70％4％充血29％64％7％利便性そう思うわからない思わない保存しやすい83％6％11％持ちやすい68％18％14％点眼しやすい69％17％14％開封しやすい81％11％8％デザインが良い53％30％17％表1変更前から変更後1，3カ月での視力，角結膜所見（n＝101）変更前1カ月3カ月矯正視力1.101.111.06点状表層角膜炎（SPK）37例37％28例28％21例21％結膜充血なし96例95％95例94％94例93％軽度5例5％6例6％7例7％中等度から重度0例0例0例表2点状表層角膜症（SPK）の変化（変更前→変更後1カ月→3カ月）A0A1A2A3D064→73→80D134→25→182→0→10→0→0D21→3→10→0→00→0→1D30→0→00→0→00→0→0（数値：各時期の例数）830あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（116）患者の積極的な参加が重要な要素と考えられることから，TAFの使用感の良さがアドヒアランスの向上や維持に期待できるものと考えられる．今回の検討は，TAFの点眼期間が3カ月と短期間の成績であるが，その眼圧下降効果は，LATと同等かそれ以上であることが確認できたと思われる．今後，長期的な経過観察やTAFとLATとの直接比較，LATで効果不十分例へのTAFの効果などの検討が必要である．文献1）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Comparisonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormal-tensionglaucomaandpatientswiththerapeuticallyreducedintraocularpressures.AmJOphthalmol126：487-497,19982）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol126：498-505,19983）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン（第2版）：日眼会誌110：777-814,20064）NakajimaT,MatsugiT,GotoWetal：NewfluoroprostaglandinF2aderivativeswithprostanoidFP-receptoragonisticactivityaspotentocular-hypotensiveagents.BiolPharmBull26：1691-1695,20035）TakagiY,NakajimaT,ShimazakiAetal：PharmacologicalcharacteristicsofAFP-168（tafluprost）,anewprostanoidFPreceptoragonist,asanocularhypotensivedrug.ExpEyeRes78：767-776,20046）桑山泰明，米虫節夫：0.0015％DE-085（タフルプロスト）の原発開放隅角緑内障または高眼圧症を対象とした0.005％ラタノプロストとの第III相検証的試験．あたらしい眼科25：1595-1602,20087）MiyataK,AmanoS,SawaMetal：Anovelgradingmethodforsuperficialpunctuatekeratopathymagnitudeanditscorrectionwithcornealepithelialpermeability.ArchOphthalmol121：1537-1539,20038）日本眼科学会アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン．日眼会誌110：100-140,20069）BourniasTE,LeeD,GrossRetal：Ocularhypotensiveefficacyofbimatoprostwhenusedasareplacementforlatanoprostinthetreatmentofglaucomaandocularhypertension.JOculPharmacolTher19：193-203,200310）KumarRS,IstiantoroVW,HohSTetal：Efficacyandsafetyofasystematicswitchfromlatanoprosttotravoprostinpatientswithglaucoma.JGlaucoma16：606-609,200711）SontyS,DonthamsettiV,VangipuramGetal：LongtermIOPloweringwithbimatoprostinopen-angleglaucomapatientspoorlyresponsivetolatanoprost.JOculPharmacolTher24：517-520,200812）湖.淳，大谷伸一郎，鵜木一彦ほか：トラボプロスト点眼液の臨床使用成績─眼表面への影響─．あたらしい眼科26：101-104,200913）McKinleySH,SinghR,ChangPTetal：IntraocularpressurecontrolamongpatientstransitionedfromlatanoprosttotravoprostataVeteransAffairsMedicalCenterEyeClinic.JOculPharmacolTher25：153-157,2009＊＊＊

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（101）815《原著》あたらしい眼科27（6）：815.820，2010cはじめにソフトコンタクトレンズ（SCL）装用に起因する合併症のなかで点状表層角膜症（SPK）は最もよく遭遇するものの一つであり1），通常SCL装用の中止または人工涙液点眼によって治癒する2）．しかしながら，SCL装用の中止や人工涙液点眼でも改善しないSPKも散見され，治療に難渋することがある．筆者らはこのようなSCL装用に伴う“難治性”SPKに対して，治療的SCLの装用と人工涙液点眼を行い治癒せしめた2例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕（図1）：22歳，女性．主訴：視力低下．既往歴：特記事項なし．〔別刷請求先〕横井則彦：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学Reprintrequests：NorihikoYokoi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajiicho,Hirokouji-agaru,Kawaramachi-dori,Kamigyou-ku,Kyoto602-0841,JAPANソフトコンタクトレンズ装用で生じた難治性点状表層角膜症の2症例松本慎司横井則彦川崎諭木下茂京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学TwoCasesofProlongedSuperficialPunctateKeratopathyResultingfromWearofSoftContactLensShinjiMatsumoto,NorihikoYokoi,SatoshiKawasakiandShigeruKinoshitaDepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine背景：ソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）の装用で生じた点状表層角膜症（superficialpunctatekeratopathy：SPK）は，通常SCL装用の中止や人工涙液の点眼によって治癒が得られるが，しばしばそれらの治療では治癒困難な症例が存在する．このようなSPKに対しSCLの治療的装用と人工涙液の頻回点眼を併用することでその完全な消失を得たので報告する．症例：症例1は28歳，女性．SCL装用で生じた慢性のSPKに対しSCL装用中止や涙点プラグの挿入などを試みるもSPKは改善しなかった．症例2は18歳，女性．SCL装用で生じた両眼の強いSPKに対しSCL装用中止や抗菌薬，低力価ステロイドおよび人工涙液の点眼を行うもSPKは遷延した．これらの難治性SPKに対しSCLの治療的装用と人工涙液頻回点眼を行ったところ，SPKの完全な消失を得ることができた．結論：SCLの合併症の一つである“難治性”SPKにはSCLの装用と人工涙液の頻回点眼の併用が効果的であると考えられる．Superficialpunctatekeratopathy（SPK）resultingfromthewearingofasoftcontactlens（SCL）isusuallysuccessfullytreatedbythefrequentinstillationofartificialtearsincombinationwithremovaloftheresponsibleSCL.WeexperiencedtwocasesofSPKthatwereunresponsivetothattypeoftraditionaltreatmentregimen.Case1wasa28-year-oldfemaleandCase2wasan18-year-oldfemale,bothsufferingfromSCL-inducedSPKthathadprolongedformorethanacoupleofmonths.DespitethefactthattheSPKinbothcaseswasinitiallycausedbytheSCLwear,reductionoftheSPKwasnotachievedthroughourprescribedtreatmentregimenofremovaloftheSCLscombinedwiththefrequentinstillationofartificialtears.Inbothcases,adifferenttreatmentregimeninvolvingtheuseoftherapeuticSCLscombinedwiththefrequentinstillationofartificialtearssuccessfullyresultedinthenearlycompleteeliminationoftheprolongedSPK.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（6）：815.820,2010〕Keywords：ソフトコンタクトレンズ，点状表層角膜症，人工涙液点眼．softcontactlens,superficialpunctatekeratopathy,artificialtears.816あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（102）現病歴：2年間のSCLの装用歴があり，近医にてSCL装用の中止とともに，SPKに対して人工涙液点眼とヒアルロン酸ナトリウム点眼で治療されていたが，SPKが改善しないため，平成16年3月26日当科へ紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.07（1.0p×sph.8.0D（cyl.0.50DAx180°），左眼0.07（0.8×sph.7.0D（cyl.2.0DAx180°）と比較的良好であった．前眼部所見としては，両眼にSPKを認め，右眼は角膜上皮障害のA（area：範囲）D（density：密度）分類にて3）A3D2，左眼はA3D2の状態であった（図2）．涙液分泌については，SchirmerI法にて右眼は25mm，左眼は34mmと異常を認めなかった．両眼に軽度のマイボーム腺炎を認めた．経過：SCLについては装用中止の状態を継続し，マイボーム腺炎に対しクラリスロマイシン（クラリスR）内服視力低下角膜浸潤流涙充血羞明眼痛人工涙液レボフロキサシン点セフメノキシム点0.1％フルオロメトロン点オフロキサシン点クラリスロマイシン錠右眼涙点プラグ左眼涙点プラグH16/4/138/68/20H17/8/271/112/256/289/30H18/2/77/288/18H21/7/28A1D3A0D0SCL装用SCL装用人工涙液クラリスロマイシン錠7/1通院中断人工涙液左眼SPKA3D3A3D3A2D3A2D2A1D2A2D3A2D2A2D2A1D2A1D1A1D2A1D3A0D0右眼SPKA3D3A3D3A3D2A2D2A2D3A2D3A1D2A2D2A1D1A0D0A1D2（自然脱落）（自然脱落）図1症例1の治療経過図2症例1の初診時の前眼部所見左：右眼前眼部写真．マイボーム腺炎を認める．右：右眼フルオレセイン染色写真．点状表層角膜症（A3D3）を認める．（103）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010817（400mg）を，また水分補充のため1日7.10回の人工涙液（ソフトサンティアR）点眼を行った．しかし4カ月経過（平成16年8月20日）後にもSPKは改善せず，また左眼に角膜浸潤を認めたため，抗菌薬（クラビットRおよびベストロンR）点眼，低力価ステロイド（フルメトロン0.1R）点眼を追加した．1週間で角膜浸潤は治癒し，視力は右眼0.03（1.0×sph.9.5（cyl.1.0DAx10°），左眼0.04（1.2×sph.9.0）に改善したが，SPKの消失は得られなかった．その後両眼の上・下涙点に涙点プラグの挿入や，抗菌薬点眼，低力価ステロイド点眼の投与などを試みたが，10カ月経過後にもSPKの消失には至らなかった．そこで平成17年7月1日より治療目的にて両眼にSCL（O2オプティクス）の連続装用を開始したところ，11日後には右眼のSPKは消失し，左眼のSPKの状態はA1D2へと劇的に改善し，7カ月後にはA1D1となった．その後SCLを他の種類（ワンデーアキュビューモイストR）に変更し，装用時間を1日5時間に短縮したが著明な悪化はみられなかった．平成18年7月28日より通院を自己中断し，SCL装用も自己判断で中止していたが，約1年4カ月後に眼痛と羞明にて来院し両眼のSPKの悪化が認められた．再度人工涙液点眼を処方し治療的SCL（プロクリ眼痛視力低下眼脂角膜浸潤充血羞明ガチフロキサシン点0.1％フルオロメトロン点人工涙液PHMB点セフメノキシム点ベタメタゾン錠H21/5/155/225/265/296/96/166/237/38/11SCL装用右眼SPKA3D2A3D2A3D2A3D2A3D2A3D1A2D2A3D2A0D0左眼SPKA3D3A3D2A3D2A3D3A3D2A3D2A3D1A3D2A0D0図4症例2の治療経過図3症例1のSCL装用治療前後の前眼部写真左：SCL装用治療前の右眼のフルオレセイン染色写真．A1D2の点状表層角膜症を認める．右：SCL装用治療後の右眼のフルオレセイン染色写真．点状表層角膜症は消失している．818あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（104）アワンデーR）の1日5時間装用を行ったところ，3週間後には両眼ともにSPKは消失した（図3）．〔症例2〕（図4）：18歳，女性．主訴：両眼の充血，羞明，疼痛および開瞼困難．既往歴：流行性角結膜炎，喘息．現病歴：2年間のSCLの装用歴があり，充血，羞明，SPKが著明であったため，平成21年4月13日よりSCL装用を中止していた．近医で抗アレルギー薬点眼，ヒアルロン酸ナトリウム点眼，人工涙液点眼を投与されていたが，症状は改善せず平成21年5月15日当院紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.3（矯正不能），左眼は0.2（矯正不能）であった．眼圧は右眼が15mmHg，左眼は測定不能であった．両上眼瞼結膜に乳頭増殖を認め，両角膜周辺部の10時から2時にかけて5個の小円形角膜浸潤を認めた．また，両眼ともに上方輪部は肥厚し，両眼中央部に強いSPKが認められた（図5）．両眼の球結膜は充血し，白色の眼脂が認められ，また，涙液メニスカスの低下も認められた．偽樹枝状病変や放射状角膜神経炎は認めなかった．経過：角膜浸潤の原因として常在細菌による感染アレルギーを疑い，抗菌薬（ガチフロR）点眼，低力価ステロイド（フルメトロン0.1R）点眼，人工涙液（ソフトサンティアR）点眼，ステロイド内服（リンデロンR，1mg）を投与した．治療に対する反応が得られなかったため，アカントアメーバ角膜炎を疑い低力価ステロイド点眼を中止し，塩酸ポリヘキサニド（PHMB）点眼と抗菌薬点眼に切り替えたが，角膜浸潤の改善は得られなかった．そこで再度上記治療に戻したところ，2週間後には眼痛，眼脂，充血，羞明，角膜浸潤は消失した．しかしながらSPKの消失は得られず，さらに人工涙液点眼の追加投与を行ったが，1カ月経過後にもSPKの消失は得られなかった．そこで，治療目的にてSCL（プロクリアワン図5症例2の初診時の前眼部写真左：右眼前眼部写真．角膜周辺部の10時から2時にかけて5個の小円形角膜浸潤，上方輪部の肥厚所見を認める．右：右眼フルオレセイン染色写真．中央部に強い点状表層角膜症（A3D2）を認める．図6症例2のSCL装用治療前後の前眼部写真左：SCL装用治療前の右眼のフルオレセイン染色写真．A3D2の点状表層角膜症を認める．右：SCL装用治療後の右眼のフルオレセイン染色写真．点状表層角膜症は消失している．（105）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010819デーR）の1日5時間装用と人工涙液点眼，抗菌薬点眼，低力価ステロイド点眼を投与したところ，1カ月後には両眼ともに点状表層角膜症の完全消失が得られた（図6）．なお，症例2では症例1で涙点プラグの効果が得られなかった経験から涙点プラグの挿入を行わなかった．II考按症例1ではSCL装用を中止し，抗菌薬点眼，低力価ステロイド点眼の投与により比較的速やかに眼表面の消炎が得られたが，SPKは消失せず，さらに人工涙液点眼の投与や涙点プラグの挿入を行ったにもかかわらず約10カ月間SPKが遷延した．また，治療的SCL装用によりSPKが改善した後にも，SCL装用を自己中断したためにSPKが再燃したことから，むしろSCLを装用しているほうが眼表面の健全な状態を保つことができていたのではないかと考えられる．症例2でもSCL装用の中止に加え，抗菌薬点眼，低力価ステロイド点眼，ステロイド内服の投与によって眼表面の消炎が得られたが，SPKは消失せず，さらに人工涙液点眼を追加した後にも約1カ月間SPKが遷延した．SCL装用で生じるこのような“難治性”SPKについてはこれまで報告はなく，その発症メカニズムと治療について確立したものはない．眼表面の知覚神経である三叉神経が障害されると神経麻痺性角膜症を生じることは広く知られている4）．角膜知覚が低下すると瞬目回数が減少し5），反射性に分泌される涙液量も低下する6）．また角膜上皮細胞の分裂，分化，伸展に促進的に働いているサブスタンスPやIGF-1（インスリン様成長因子-1）3）などの三叉神経由来の栄養物質の量が低下することが知られており7），これら3つの理由から角膜上皮障害が遷延するものと考えられている．SCL長期装用者においては角膜上皮下の神経線維密度低下8）ならびに角膜知覚低下が報告されており9），三叉神経麻痺と類似のメカニズムでSPKが遷延しやすい状況にあるのかもしれない．実際，症例1では涙点プラグの挿入により十分に眼表面に涙液が満たされていたにもかかわらずSPKが遷延したことから，少なくともこの症例については涙液不足がSPKの遷延化の主原因とは考えにくく，上記の三叉神経に関連した要素などが強く関与していた可能性が推察される．今回筆者らの経験した2症例ではSCL装用が遷延化したSPKの治療に有効であった．SCL装用で生じたSPKに対しSCLを装用することは一見矛盾しており，一般的には勧められない治療と考える向きもある．しかし，SCL装用には涙液の眼表面への保持と眼瞼の機械的刺激からの保護，角膜上皮の脱落抑制ならびに角膜上皮の接着促進などの治療的メリットが認められ10），デメリットを最小化することができれば治療効果を得られる可能性がある．SCL装用に伴うデメリットとしては，酸素不足，ドライアイの悪化，SCL自体の機械的刺激ならびにレンズ表面への汚れの蓄積による角膜障害などがあげられ，これらを最小化するにはSCLの選択が重要であると考えられる．治療的SCLとして広く使用されているプラノB4Rは酸素透過性が低いためあまり勧められず，酸素透過性の高いものが望ましい．また，ドライアイの悪化については人工涙液の頻回点眼である程度緩和できる可能性が高い．今回症例1では，酸素透過性が非常に高く連続装用可能なシリコーンハイドロゲルレンズ（O2オプティクス）を使用した．その後，酸素透過性が高く，保湿効果が高い1日使い捨てSCLのワンデーアキュビューモイストRに変更したが，こちらでも十分な治療効果が得られた．症例2では1日使い捨てでかつ，材質に濡れ性の良い保水成分MPC（2-メタクリロイルオキシエチルホスホリルコリン）を含むとされるプロクリアワンデーRを使用し，SPKの治癒が得られた．レンズ表面の特に脂質についての汚れという観点からは，ワンデーアキュビューモイストRやプロクリアワンデーRのほうが他のタイプのSCLよりも優れていると考えられる．一方でSCLの取り扱いに不安のある患者の場合は，連続装用可能なシリコーンハイドロゲルレンズが適していると思われる．SCL自体による機械的刺激に対しては，装用方法の指導を徹底的に行うとともにフィッティングを最適化することが重要である．また，レンズ表面の汚れの蓄積は治療効果も減弱させる可能性が高いため，1日使い捨てタイプのSCLを必ず毎日交換するように指導する必要がある．以上のようにSCL装用によるデメリットを最小化し，メリットを最大化することで今回SPKの消失が得られたのではないかと推察される．今回筆者らはSCL装用中止，人工涙液点眼や涙点プラグでも治癒しない難治性のSPKを経験した．これまで治療的SCLの装用の適応疾患とされているものには，遷延性上皮欠損，再発性角膜上皮びらん，水疱性角膜症，角膜上皮形成術後，角膜熱傷・化学外傷後，神経麻痺性角膜炎，上輪部角結膜炎などがある11.13）．今回，SCLの装用を中止ならびに人工点眼による点眼治療や涙点プラグの挿入に抵抗する難治性SPKを経験し，その存在を報告するとともに，このようなSCL装用で生じる難治性SPKにもSCLの治療的使用が効果的である可能性を本報告で示唆した．今回の治療方法が真に妥当で，有用であるかどうかは，今回の2症例のみで断定はできない．その治療メカニズムの詳細な解明も含め，今後多症例での検討が必要と考えられる．文献1）HamanoH,WatanabeK,HamanoTetal：Astudyofthecomplicationsinducedbyconventionalanddisposablecontactlenses.CLAOJ20：103-108,19942）WatanabeK,HamanoH：Thetypicalpatternofsuper820あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（106）ficialpunctatekeratopathyinwearersofextendedweardisposablecontactlenses.CLAOJ23：134-137,19973）MiyataK,AmanoS,SawaMetal：Anovelgradingmethodforsuperficialpunctatekeratopathymagnitudeanditscorrelationwithcornealepithelialpermeability.ArchOphthalmol121：1537-1539,20034）PushkerN,DadaT,VajpayeeRBetal：Neurotrophickeratopathy.CLAOJ27：100-107,20015）CollinsM,SeetoR,CampbellLetal：Blinkingandcornealsensitivity.ActaOphthalmol（Copenh）67：525-531,19896）XuKP,YagiY,TsubotaK：Decreaseincornealsensitivityandchangeintearfunctionindryeye.Cornea15：235-239,19967）MullerLJ,MarfurtCF,KruseFetal：Cornealnerves：structure,contentsandfunction.ExpEyeRes76：521-542,20038）LiuQ,McDermottAM,MillerWL：Elevatednervegrowthfactorindryeyeassociatedwithestablishedcontactlenswear.EyeContactLens35：232-237,20099）PatelSV,McLarenJW,HodgeDOetal：Confocalmicroscopyinvivoincorneasoflong-termcontactlenswearers.InvestOphthalmolVisSci43：995-1003,200210）Coral-GhanemC,GhanemVC,GhanemRC：TherapeuticcontactlensesandtheadvantagesofhighDkmaterials.ArqBrasOftalmol71：19-22,200811）AquavellaJV：Newaspectsofcontactlensesinophthalmology.AdvOphthalmol32：2-34,197612）McDermottML,ChandlerJW：Therapeuticusesofcontactlenses.SurvOphthalmol33：381-394,198913）MondinoBJ,ZaidmanGW,SalamonSW：Useofpressurepatchingandsoftcontactlensesinsuperiorlimbickeratoconjunctivitis.ArchOphthalmol100：1932-1934,1982＊＊＊