あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科35（12）：1675.1678，2018c点眼指導の繰り返しによる点眼手技改善効果谷戸正樹島根大学医学部眼科学講座CImprovementinTechniquesofTopicalDropAdministrationafterRepeatedPatientEducationMasakiTanitoCDepartmentofOphthalmology,ShimaneUniversityFacultyofMedicineC緑内障薬物治療に関する指導を繰り返すことの効果について検討した．島根大学医学部附属病院の緑内障外来を受診し，緑内障点眼治療に関する指導が必要と判断されたC168名（男性C88名，女性C80名）について外来看護師が指導を行った．指導は，個々の患者について①点眼の知識と手技について現状を確認し，②問題点を指摘・把握したうえで，③問題のある知識と手技について指導を行い，問題が解決されるまで受診ごとに①.③を繰り返す方法で行った．指導内容に関する記録を後ろ向きに調査した．70歳以上の患者では，知識よりも手技に関して問題がある頻度が高かった．手技について不適切な患者の数および割合は，点眼指導回数の増加とともに減少した．点眼に関する指導をC4回程度繰り返すことで，大多数の緑内障患者では，個々の症例にあった適切な点眼手技の獲得が可能であった．CE.cacyCofCrepeatedCpatientCeducationCinCtopicalCdropCadministrationCtherapyCinCglaucomaCpatientsCwasCassessed.CTheC168glaucomaCpatients（88male,C80female）C,judgedCtoChaveCpoorCdrugCadherence,CunderwentCaCpatientCeducationCprogramCprovidedCbyCnurses.CTheCprogramCconsistedCofC3steps：1.CCheckupCofCknowledgeCandCskillregardingglaucomatherapy,2.Pointingoutproblems,and3.Educationregardingknowledgeandskill.The3stepswererepeateduntilsu.cientimprovementwasobserved.Thepatienteducationrecordswerereviewedret-rospectively.Attheinitialcheckup,problemswerefoundmorefrequentlyregardingskill,ratherthanknowledge,inolderpatients（C≧70years）.Problemsregardingskilldecreasedasthenumberofeducationsessionsincreased.With3repetitionsofpatienteducation,mostpatientstendedtoacquireappropriateskillsintopicaldropadminis-tration.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（12）：1675.1678,C2018〕Keywords：点眼アドヒアランス，緑内障薬物治療，点眼指導，点眼手技．topicaldropadherence,glaucomamed-icaltherapy,patienteducationoftopicaldropadministration,topicaldropadministrationtechnique.Cはじめに点眼薬による眼圧下降治療は，もっとも一般的に行われる緑内障治療である．点眼アドヒアランス（点眼薬を適切に使用すること・できること）の不良は緑内障による失明の危険因子であり1），その改善・維持は臨床上重要な課題である．アドヒアランスを維持・改善するための方法として，疾患に対する理解や実際の点眼手技について患者指導を行うことの有効性が報告されている2）．当院では，外来診療時に点眼に関するアドヒアランスが良好ではないと医師が判断した患者について，外来看護師による指導を行い，十分なアドヒアランスが得られるまで指導を繰り返している．今回，指導を繰り返すことによる点眼アドヒアランスの改善効果について，点眼指導記録を確認することで調査したので報告する．CI対象および方法対象は，2008年C12月.2011年C10月に，島根大学医学部附属病院の眼科で筆者の外来を受診した842名（男性439名，女性C403名）の緑内障患者のうち，緑内障点眼治療に関する指導が必要と判断されたC168名（男性C88名，女性C80名）で〔別刷請求先〕谷戸正樹：〒693-8501島根県出雲市塩冶町C89-1島根大学医学部眼科学講座Reprintrequests：MasakiTanito,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,ShimaneUniversityFacultyofMedicine,89-1Enya,Izumo,Shimane693-8501,JAPANC0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（99）C1675図1島根大学医学部附属病院における点眼指導の手順まず，①点眼の知識と手技について現状を確認し，②問題点を指摘・把握する．そのうえで，③問題のある知識と手技について指導を行う．以上を，問題がなくなるまで受診ごとに繰り返す．a：70歳未満b：70歳以上知識手技知識手技図31回目点眼指導前の確認で点眼の知識と手技について問題あり・なしと判定された患者の割合a：70歳未満の患者では，知識に関する問題ありの頻度（27人/35人，77％）と手技に関する問題ありの頻度（31人/35人，89％）に統計学的な有意差を認めなかった（p＝0.3420,Fisherの直接確率法）．Cb：70歳以上の患者では，知識に関する問題ありの頻度（95人/133人，71％）と手技に関する問題ありの頻度（121人/133人，91％）に統計学的な有意差を認めた（p＜0.0001,CFisherの直接確率法）．ある．看護師が，島根大学医学部附属病院で通常行っている方法により，点眼治療に関する指導を行った．指導は，個々の患者について①点眼の知識と手技について現状を確認し，②問題点を指摘・把握したうえで，③問題のある知識と手技について指導を行い，問題が解決されるまで受診ごとに①.③を繰り返す方法で行った（図1）．知識については，医師が説明した病気に関する理解度（病名，眼圧下降治療の必要性，など），点眼薬名・効能・用法403530252015105020代30代40代50代60代70代80代90代■男性1名0名1名8名12名36名32名6名人数（名）■女性0名0名1名5名7名34名21名4名図2点眼指導を受けた患者の年齢分布（点眼回数，時間，左右，点眼間の間隔，1滴滴下で十分なこと，プロスタグランジン製剤後の洗顔の必要性，など）を確認し，指導を行った．手技については，練習用の点眼液を用いて患者が実際に行っている点眼方法を実施してもらい，“的中”しているか，姿勢や点眼瓶保持が安定しているか，点眼の滴数は適切か，点眼瓶の高さが保たれているか，点眼瓶の先が眼球や眼瞼に触れていないか，などを確認した後に，問題があれば，個々の症例に応じて指導を行った．手技に関する指導は，まずは自己流の点眼方法の継続を優先し，ついで，げんこつ法（仰臥位で，げんこつを作った手で下眼瞼を開瞼，げんこつの上に点眼瓶を保持した手を添えることで点眼時の高さと位置を安定化させる方法），点眼補助具，家人への点眼依頼，の順番で指導を行うことを基本方針とした．確認・指導内容について，指導ごとにノート（点眼指導ノート）に記載した．点眼指導ノートから年齢，性，点眼の知識・手技に関して問題が確認された頻度を後ろ向きに調査し，集計した．本研究は，島根大学医学部附属病院の倫理委員会で審査のうえ，承認された後に行った．個別にインフォームド・コンセントを得る代わりに，眼科外来への研究内容の掲示により本研究課題の情報を公開した．CII結果点眼指導を受けた患者の平均年齢はC76歳（男性C74歳，女性C78歳）で，男女ともC70代が最多であり，ついでC80代であった（図2）．医師が点眼指導を必要と判断した主たる理由は，緑内障についての知識・理解不足（例：自分の病名・病態を知らない，など），点眼薬の作用・副作用・必要性が理解されていない（例：点眼薬がすぐなくなる，たくさん余る，点眼回数を増やせば効果があると思っている，眼に違和感を感じるたびに緑内障点眼薬を使用している，など），点眼治療の効果が予想されたほど得られない，自己点眼が困難な病100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％1676あたらしい眼科Vol.35，No.12，2018（100）補助具2％げんこつ法9％人数（名）図41回目点眼指導時の確認で患者（168名）が行っていた点眼方法10090807060504030201001回目確認時2回目確認時3回目確認時4回目確認時■適切89名49名29名10名■不適切79名23名8名2名図5手技について適切・不適切と判定された患者数の点眼指導回数ごとの変化点眼指導回数が増えるほど，手技について不適切な患者の割合が減少する（図C3では，プロスタグランジン薬点眼後の洗顔方法などの不適切については知識と手技の両者について問題ありにカウントされ，本図では具体的な四つの手技の成功・不成功のみをカウントしたため，図C3の手技の問題ありと図C5の手技不適切の総数は合致しない）．態・状態がある（高齢，脳梗塞後遺症，認知症，四肢振戦，関節リウマチ，Parkinson病，など）であった．1回目の点眼指導時の確認で問題ありと判定された割合は，70歳未満の患者では知識に関する問題（77％）と手技に関する問題（89％）の割合に有意差を認めなかった（p＝0.3420,Fisherの直接確率法）が，70歳以上の患者では，知識に関する問題ありの割合（71％）よりも手技に関する問題ありの割合（91％）が有意に高値であった（p＜0.0001）（図3）．1回目点眼指導時の確認で患者（168名）が行っていた点眼方法は，自己流がC82％で大多数を占めた（図4）．そのうち点眼手技が不適切と判定された患者（79名）については，個々の症例について実行可能性を考慮したうえで，看護（101）手技適切患者手技不適切患者ab補助具家人3％1％補助具2％1回目確認時家人cd4％2回目確認時ef3回目確認時補助具7％gh4回目確認時げんこつ法10％図6手技について適切（a,c,e,g）・不適切（b,d,f,h）と判定された患者が行っていた点眼方法の点眼指導回数ごとの変化師の判断で自己流点眼方法の改善，げんこつ法，点眼補助具の使用，家人への点眼依頼を選択して指導を行い，次回受診時の再確認を予定した．手技について適切・不適切と判定された患者数の点眼指導回数ごとの変化を図5に示す．手技について不適切な患者の数および割合は，点眼指導回数の増加とともに減少した．手あたらしい眼科Vol.35，No.12，2018C1677技について適切・不適切と判定された患者が行っていた点眼方法の点眼指導回数ごとの変化を図6に示す．1回目確認時（点眼指導C1回後），点眼手技適切（図6a）・不適切（図6b）と判定された両者で自己流の点眼を行っている者が大多数であったが，適切と判定された患者ではやや家人による点眼の割合が高かった（適切でC11％，不適切でC1％）．2回目確認時（点眼指導C2回後），適切と判定された患者（図6c）では自己流（45％）が減り，げんこつ法（25％），点眼補助具（8％），家人（22％）による点眼を行っている割合が増えたが，不適切と判定された患者（図6d）では，自己流（78％）が多数を占めていた．3回目確認時（点眼指導C3回後），適切と判定された患者（図6e）ではさらに自己流（21％）が減り，げんこつ法（38％）と家人（34％）による点眼を行っている割合が増えたが，不適切と判定された患者（図6f）では，自己流（75％）が多数を占めていた．4回目確認時（点眼指導C4回後），適切と判定された患者（図6g）では家人（50％）による点眼が半数を占めた．4回目の確認で手技不適切（図6h）であったのは自己流点眼のみであった．CIII考察当院で点眼アドヒアランスに関する問題が疑われ，看護師による点眼指導を受けた患者はC70.80代の高齢者が中心で，明らかな性差は認めなかった（図2）．点眼治療に関する知識と手技の両者について問題を指摘された患者が大部分であったが，とくにC70歳以上の高齢者では手技に関する問題が多い傾向を認めた（図3b）．高齢者ほど点眼遵守の気持ちが良好であることが報告されており3,4），今回の検討と一致する傾向を認めた．点眼アドヒアランスに関する患者教育を行う際には，若年者や多忙な患者では疾患説明や点眼治療の必要性など治療の動機づけや知識に関する指導に重点を置き，高齢者では具体的な点眼の用法や点眼手技に関する指導に重点を置くべきと思われる．点眼手技について，点眼指導回数が増えるごとに不適切と判定される患者が数・割合とも減少した（図5）．適切と判定された患者では，指導を重ねるごとに自己流の点眼が減少し，げんこつ法・点眼補助具・家人への点眼を行っている割合が増加した一方で，繰り返し不適切と判定された患者では自己流の点眼方法が主流を占めていた（図6）ことから，点眼指導時に勧められた点眼方法を遵守可能であった患者ほど適切な点眼手技の獲得ができるようになったと推測される．複数回の指導を行っても点眼手技に関する問題が完全に解消されない患者がみられること，点眼指導回数が増えるに従い家人への点眼依頼の割合が高くなっていることから，自身による点眼が困難な患者が一定数存在することが示唆される．このような患者では，独居や身体的特徴（認知症，四肢麻痺，など）がその背景にあると推測されるため，メディカルソーシャルワーカーやケアマネージャーなどの介入による社会的サポートについても併せて行う必要があると思われる．また，薬物治療が複数回の指導後も手技的に困難な患者は，手術治療についても考慮すべきと思われる．本研究では，一度獲得した手技の持続性については検討していないが，定期的な確認・指導体制がなければ，適切な手技の継続が困難な患者が存在すると思われる．点眼に関する指導をC4回程度繰り返すことで，大多数の緑内障患者では，個々の症例にあった適切な点眼手技の獲得が可能と考えられた．看護師を中心とする外来スタッフによる点眼指導は緑内障点眼アドヒアランスの改善・維持に効果的と考えられた．謝辞：本研究にご協力いただきました島根大学医学部附属病院眼科外来の佐藤千鶴子看護師，川上芳子看護師，石原順子看護師，山本知美看護師，仲舎妃登美看護師に深く感謝いたします．文献1）ChenCPP.CBlindnessCinCpatientsCwithCtreatedCopen-angleCglaucoma.OphthalmologyC110：726-733,C20032）植田俊彦，笹元威宏，平松類ほか：改版C-創造性開発のために．あたらしい眼科C28：1491-1494,C20113）TseAP,ShahM,JamalNetal：Glaucomatreatmentadher-enceCataUnitedKingdomgeneralpractice.EyeC30：1118-1122,C20164）TsumuraCT,CKashiwagiCK,CSuzukiCYCetal：ACnationwideCsurveyoffactorsin.uencingadherencetoocularhypoten-siveeyedropsinJapan.IntOphthalmol2018；e-pubaheadofprintC＊＊＊1678あたらしい眼科Vol.35，No.12，2018（102）

《原著》あたらしい眼科33（10）：1509?1517，2016c緑内障患者点眼アドヒアランス向上を目指した製薬会社の啓発活動への医療従事者の評価河嶋洋一＊1菊池順子＊2兵頭涼子＊3木村泰朗＊4＊1京都ひとみケアリサーチ＊2新お茶の水ファーマシー＊3南松山病院眼科＊4上野眼科医院EvaluationbyMedicalPersonnelofPharmaceuticalCompanies’EducationalActivities,AimedatImprovingInstillationAdherenceinGlaucomaPatientsYoichiKawashima1）,JunkoKikuchi2）,RyokoHyodo3）andTairoKimura4）1）KyotoHitomiCareResearch,2）Shin-OchanomizuPharmacy,3）DepartmentofOphthalmology,MinamimatsuyamaHospital,4）UenoEyeClinic緑内障患者の点眼アドヒアランス向上を目的とした試みがいくつか報告されている．そのなかで，製薬会社の啓発活動に対する眼科施設や調剤薬局に在籍する医療従事者からの満足度，活用度を今回，医療従事者への直接面談方式によるアンケート調査で実施した．全国33施設，141名の協力を得た．その結果，緑内障疾患の説明資材や眼球模型などの満足度，活用度が高い反面，患者の正しい点眼方法や毎日の点眼の重要性に関する資材や点眼補助具などに対する満足度，活用度が低いことがわかった．さらに，今後の製薬会社に期待する活動内容として，資材類，実物類からの視点と製品開発からの視点の両面でいくつかの有用な提案を得た．Sometrialsaimedatimprovinginstillationadherenceinglaucomapatientshavebeenreported.Medicalpersonnelatophthalmicfacilitiesanddispensingpharmaciesweresurveyedbyquestionnaire,throughface-to-faceinterview,toinvestigatesatisfactionratingandutilizationofeducationalactivitiesprovidedbythepharmaceuticalcompanies.Cooperatinginthesurveywere141medicalpersonnelfrom33facilitiesthroughoutthecountry.Resultsclearlyindicatedthatsatisfactionratingandutilizationofexplanationmaterialandlikeeyeballmodelsaboutglaucomadiseasearehigh.Ontheotherhand,materialsexplainingtopatientstheproperinstillationmethodandtheimportanceofdailyinstillation,ortheinstillationguidetool,arelow.Thissurveyprovidedusefulsuggestions,fromtheviewpointofbothexplanationmaterialsandproductdevelopment,regardingpharmaceuticalcompanyactivitiesforthefuture.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（10）：1509?1517,2016〕Keywords：緑内障，点眼アドヒアランス，アンケート調査，製薬会社，満足度．glaucoma,instillationadherence,questionnaire,pharmaceuticalcompany,satisfactionrating.はじめに慢性疾患である緑内障治療において，正しい点眼の継続性，すなわち患者個々の点眼アドヒアランスの良否が治療効果に及ぼす影響は大きい1?3）．一方，自覚症状に乏しく，長期間の点眼治療を必要とする緑内障において良好なアドヒアランスを維持するためには，疾患と点眼治療の重要性への理解を目的とした啓発活動が重要となる．そのなかで，医療従事者から患者への関与，すなわちコーチングとよばれる医療行為がきわめて重要である4?6）．このコーチング内容をサポートする手段はいろいろあり，そのうちの一つとして，治療に用いられる緑内障点眼薬を販売する製薬会社の啓発活動，すなわち，疾患説明資材，点眼薬情報，点眼方法提案，点眼容器，点眼補助具などの資材類，実物類の提供がある．しかしながら，これらの製薬会社の活動に対する医療従事者側からの評価に関する体系だった調査はこれまでほとんど報告されていない．そこで，今回，製薬会社からの資材類，実物類の提供活動に対する評価を目的とし，調査者が対象者となる医療従事者に直接面談することでアンケート調査を実施した．本報では，種々の資材類，実物類に対するアンケート調査による評価結果とそこからみえてくる今後の製薬会社に期待される活動について報告する．I対象および方法2015年3?5月の3カ月間に，眼科治療を実施する医療施設に在籍し，事前の了解が得られた医療従事者を対象とした直接面談方式によるアンケート調査を実施した．まず，アンケート調査の目的を説明した後に，製薬会社が提供している実際の資材類，実物類（表1および図1）を供覧し，最後に，表2に示す設問内容のアンケート調査用紙に無記名式，自記式での回答とした．各医療従事者がこれまでに使用経験した資材類，実物類に限っての回答とし，また，職務内容上，回答できない設問に対しては，無記入とした．なお，表1（代表例を図1の写真に示す）に示す資材類，実物類は，各種の緑内障点眼薬を販売している参天製薬株式会社，千寿製薬株式会社，日本アルコン株式会社，ファイザー株式会社と川本産業株式会社（市販の点眼補助具）の5社から提供を受けた．II結果アンケートを実施し，回収しえたのは全国33施設〔内訳は大学病院6施設，総合病院1施設，眼科病院3施設（薬剤科を含む），眼科医院14施設，調剤薬局9施設〕の141名〔内訳は眼科医37名，看護師40名，薬剤師21名，視能訓練士20名，その他（検査，受付などの眼科スタッフ）23名〕であった．1.アンケート調査結果最初に，全18設問のうち，数値での表示可能な14設問に対する回答結果を表3および図2（製薬会社から提供される資材類，実物類に関する設問）に示す．2.資材類，実物類に対するコメントおよび不満足理由つぎに，設問⑪および⑮で回答を得た，製薬会社から提供されている資材類，実物類のどういう点が評価されていないのかの回答を項目別に表4に示す（代表的な内容をそれぞれ3つ記載，括弧内は回答者の職種）．3.結果のまとめ製薬会社から提供される資材類，実物類に関する調査結果を中心に簡単に列記する．1.自前の資材類との併用も合わせて，製薬会社からの資材類を約90％の割合で採用している．また，複数製薬会社の同様の資材類からの選択基準としては，「文字数が少なく，文字も大きく，イラストなどが多い内容となっている」ことであった．2.資材類，実物類に対する満足度は，満足しているものもあるが不満足のものも両方あるという評価がもっとも高く，いずれも70％を超えていて，ほぼ不満足であるという評価と合わせると80?87％に達した．3.資材類に対する満足度としては，全体として緑内障疾患説明冊子が約40％ともっとも高い評価であったが，眼科医では眼球模型が34％と一番高い評価であった．一方，不満足であるのは，点眼治療重要性説明冊子，点眼指導法説明冊子，点眼チェックシート類の3つであった．4.実物類に対する満足度としては，点眼容器の使用性，識別性に対して，満足，不満足の両方があり，医療現場のなかで，使いやすい容器と使いにくい容器が混在している現状が示された．また，点眼補助具に対しては不満足が高く，とくに眼科医からの評価が低かった．III考按一般的なデータ調査において，調査者が直接説明し，その場で対象者に回答を記入してもらう方法は，質の高い調査を行うことができる利点があり，さらに対象者に質問内容の理解を促すことで，回答の精度や回答率の向上が期待できる7）．一方，今回のような製薬会社の活動に対するアンケート調査において，製薬会社の構成員（調査者）が行うとバイアスがかかる可能性が否定できず，そういう意味からも特定の製薬会社に属さない調査者が行うことで精度の高い結果が得られるものと考える．また，今回は1人の調査者がすべてのアンケート調査を実施したので，調査者の違いによる説明や回答結果のバラツキなどが生じることはなかったと考察する．つぎに，点眼治療効果を高めるためには，疾患の理解，点眼薬治療の理解，正しい毎日の点眼の実行という3つのステップ（点眼アドヒアランスの維持）が必要とされ，さらに正しい毎日の点眼には，識別性（複数の点眼薬を間違えずに点眼），正確性（眼の上に正確に1滴を点眼），継続性（毎日，負担なく点眼）の3項目の理解と実施が重要である8）．製薬会社から提供される資材類，実物類はこれらの3つのステップおよび3つの重要項目いずれにも関与し，今回の調査にあたっては，最初に医療従事者にこれらの資材類，実物類の再確認のための説明を行った．今回，緑内障患者の点眼アドヒアランス向上を目的とした製薬会社の啓発活動に対する医療従事者からの評価を調査した．すべての回答者の経験年数で5年以上が87％であり，とくに眼科医，看護師，薬剤師は90％以上であった．さらに約80％以上は10年以上の経験者であり，これまでの豊富な経験を元にした回答が得られたと考える（設問③）．点眼アドヒアランス評価に重要な緑内障患者がどれぐらい正確に点眼できているかの設問④に対しては，眼科医，看護師，視能訓練士，その他といった眼科施設内の医療従事者では，56?70％で10人中7?8人以上が正確に点眼できているとの回答であった．一方，おもに調剤薬局に勤務する薬剤師では，半分以下の患者しか正確に点眼していないが約90％と差が出た．また，全体として，10人中1人未満の割合で，いくら点眼指導しても正確に点眼できない患者が存在するとの回答もあった．また，正確に点眼できていない根拠として（設問⑤），もっとも多いのは点眼薬の減少するスピードが予想より早すぎる，あるいは遅すぎるという回答であった．二番目の根拠として，眼科医では眼圧下降効果が期待以下であったというのに対し，看護師，薬剤師などでは患者本人からの申告，すなわち，毎日の点眼を忘れるときがあるとか，多剤のうち何種類か点眼していないなどの声を聞いているというものであった．患者は眼科医よりも看護師などのより身近と感じる医療従事者に毎日の点眼状況を申告していると考察される．さらに，患者からの申告による根拠では同じように高い比率である看護師などの眼科施設内の医療従事者とおもに調剤薬局での医療従事者である薬剤師との間に正確な点眼患者比率に差がみられたことに対しては，薬剤師は眼科医や看護師などと比較して，一人ひとりの患者の点眼状況について常に把握すべく，投薬本数管理や点眼正確度確認などをより細かく観察，判断していると考えられ，このことがより現実的な数字の差に表れたのではないかと考える．以上のような医療従事者および患者によるアドヒアランス評価（表3）をもとに，緑内障患者の点眼アドヒアランス向上への寄与を目的とした製薬会社の活動，すなわち，いろいろな資材類，実物類の提供に対する医療従事者の満足度，活用度を調査した（図2）．まず，患者説明，指導用資材の出処については（設問⑥），自前の資材類との併用も合わせて，製薬会社からの資材類を約90％の割合で採用していることがわかった．また，複数の製薬会社からの同様の資材（たとえば，疾患説明資材）のどれを選択するかについては（設問⑦），「文字数が少なく，文字も大きく，イラストなどが多い内容となっている」ことがもっとも高い基準であった．患者やその家族がより理解しやすい，読みやすいというのが一番大事だと考えられていて，今後の新しい資材類作成時の参考になるものと考える．まず，資材類に対する満足度では（設問⑧），ほぼ満足（20％），ほぼ不満足（9％）とともに，満足しているものもあるが不満足のものも両方ある，という評価が71％ともっとも高かった．個別の資材類への評価としては（設問⑨および⑩），全体として緑内障疾患説明冊子が約40％の一番高い評価を得ていたが，眼科医では25％であり，眼球模型が34％ともっとも高い満足度であった．一方，不満足であるのは，点眼治療重要性説明冊子，点眼指導法説明冊子，点眼チェックシート類の3つが高く，いずれも患者点眼アドヒアランスの向上を目的とした「正しい毎日の点眼の実行」に必要な資材類であった．これらの資材類に対する具体的な意見のうち代表的なものを表4（1）?（3）に示すが，患者の点眼実態など患者の現実に即した内容が多く，製薬会社の今後の活動改善に有用な意見と考える．また，緑内障点眼薬使用状況のアンケート調査に関する高橋らの報告9）によると，年齢が若いほど指示どおりの点眼ができていないことも明らかになっているので，スマートフォンなどのアプリケーションソフトの充実が求められるという意見（表4（3）-2）も今後重要と考える．これらのアプリケーションソフトについては，現在2社からの提供があるが，現状ではその有用性に関する報告はなされておらず，今後の調査とさらなる開発が待たれる．さらに，満足度が高い疾患説明冊子や眼球模型に対しても，より満足度，活用度を高めたいという願望を込めた貴重な意見が得られた（表4（4），（5））．つぎに，実物類に対する満足度においても（設問⑫），ほぼ満足（13％），ほぼ不満足（13％）とともに，満足しているものもあるが不満足のものも両方ある，という評価が74％ともっとも高く，資材類への評価と類似していた．ただ，不満足であるという評価が眼科医と比較して看護師，薬剤師，視能訓練士で高く，患者の毎日の点眼がうまく行っていない理由として患者本人からの申告としている結果と関連しているのではないかと考える．満足，不満足両方の評価（設問⑬および⑭）で，点眼容器の使用性，識別性が挙げられているが，点眼補助具に対しては不満足が高く，とくに眼科医からの評価が低かった．今回，調査に用いた点眼補助具には，特定の製薬会社が自社の点眼容器形状のみに使用可能な点眼補助具（ファイザー株式会社からのXal-Ease）を無料提供しているもの（無料で提供する場合，自社の製品のみに使用できることが条件となる）と，市販品という形で，有料で入手できるもの（川本産業株式会社からのらくらく点眼など）の両者が含まれている．実際，医療現場では両者が使用されているが，前者は他の資材類などと同様，正しい点眼治療のための啓発を目的としたものであり，一方，後者は啓発というよりビジネスの要素が大きい．ただ，後者の場合，患者がインターネット情報などを元に購入するというケースよりも医療従事者が正しい点眼治療のための患者啓発を目的として，患者に紹介し，購入してもらっているケースが多いとの医療機関側からの情報を得，啓発活動の一環としての役割が存在するものと考え，今回は両者をまとめて評価した．これらの実物類に対する具体的な意見のうち代表的なものを表4（6），（7）示すが，現在までに報告されている点眼容器の使用性や識別性に関する研究結果10?13）に加え，今後の点眼容器開発に留意すべき重要な意見と考える．また，点眼しやすい容器と点眼しにくい容器など同一実物類で相反する回答を出したのが141名中44名と約30％の混在率評価であった．医療現場のなかで，使いやすい容器と使いにくい容器が混在している現状が示されていると考えるが，今回の調査では別々の設問であったため，もし混在しているかどうかを直接確認する設問であれば，この混在率はもっと高い数字が出ていたと予測する．また，点眼補助具に関しては，このような使いにくい容器を販売している製薬会社自らに新しい点眼補助具の開発を求める意見に繋がっていると考える．さらに，今後の製薬会社の活動を考える観点から，医療従事者が患者やその家族説明に対しての役割分担についてどのような意見を持っているか，設問⑰を設定した．単独あるいはいろいろな職種の組み合わせでの回答をみると，眼科医からその他（受付）までのすべての医療従事者のチーム医療体制が重要であることが改めて明らかとなり，製薬会社にはすべてのメンバーに均質化された情報提供が求められていると考えられる．また，視能訓練士については，種々の検査時に入手可能となる患者個々の運動能力，体位制限，認知力などの点眼アドヒアランス判断のための基本情報の共有化に力を発揮しているという意見が複数の医療従事者からあった．上記の満足度，不満足度を踏まえたうえでの今後の製薬会社への要望として，表5に示すような資材類や実物類が提案されたが（設問⑯），臨床試験段階も含めて世界的な緑内障点眼薬新薬が非常に少ない現状を考えたときに，現状のなかでの改善策としていずれも検討の価値があるのではと考える．最後に，医療従事者が毎日の点眼治療で考えていることを聞いた設問⑱に対しても多くの回答を得たが，そのなかでいくつかの回答をキーワード的にまとめたものをつぎに示す．“1回の説明ですべてを理解できる患者はいない．治療を繰り返すなかで，疾患の今の状態の説明，毎日の点眼重要性の理由説明，正しい点眼方法の理解，指導など，同じことを何度も繰り返すことで，患者のアドヒアランスは確実に上がると思う．患者が同じ質問を繰り返したとしても，それにしっかり答える必要がある．治療に携わる人間がこれをめんどうだと思っては，そこで緑内障の治療は「おしまい」と考える．”製薬会社にはこのような医療従事者の思いに応えるためにも，今後も継続して有用で活発な啓発活動が求められている．文献1）ChenPP：Blindnessinpatientswithtreatedopen-angleglaucoma.Ophthalmology110：726-733,20032）JuzychMS,RandhawaS,ShukairyAetal：Functionalhealthliteracyinpatientswithglaucomainurbansettings.ArchOphthalmol126：718-724,20083）高橋真紀子，内藤知子，溝上志朗ほか：緑内障点眼薬使用状況のアンケート調査“第二報”．あたらしい眼科29：555-561,20124）吉川啓司，松元俊，内藤知子ほか：緑内障セミナー緑内障3分診療を科学する！─アドヒアランスとコーチング─．眼科52：679-694,20105）兵頭涼子，山嵜淳，大音静香：点眼治療アドヒアランス向上を目指した意識調査．あたらしい眼科27：395-399,20106）荒佐夜香，菊池順子：緑内障治療開始時の服薬指導治療継続に向けて．薬局薬学5：76-81,20137）谷川琢海：第5回調査研究方法論?アンケート調査の実施方法?．日放技学誌66：1357-1361,20108）庄司純，河嶋洋一，吉川啓司：点眼薬クリニカルハンドブック第2版．p18-26，金原出版，20159）高橋真紀子，内藤知子，溝上志朗ほか：緑内障点眼薬使用状況のアンケート調査“第一報”．あたらしい眼科28：1166-1171,201010）兵頭涼子，溝上志朗，川崎史朗ほか：高齢者が使いやすい緑内障点眼容器の検討．あたらしい眼科24：371-376,200711）大塚忠史：点眼アドヒアランスの向上を指向した医療用点眼容器の開発．人間生活工学12：32-38,201112）高橋嘉子，井上結美子，柴田久子ほか：緑内障点眼薬識別法とリスク要因，あたらしい眼科29：988-992,201213）東良之：〔医療過誤防止と情報〕色情報による識別性の向上参天製薬の医療用点眼容器ディンプルボトルの場合．医薬品情報学6：227-230,2005〔別刷請求先〕河嶋洋一：〒610-1146京都市西京区大原野西境谷町3-8-54京都ひとみケアリサーチReprintrequests：YoichiKawashima,Ph.D.,KyotoHitomiCareResearch,3-8-54OharanoNishisakaidanicho,Nishikyo-ku,Kyoto610-1146,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY1510あたらしい眼科Vol.33，No.10，2016（124）表1製薬会社提供の資材類，実物類①疾患の理解のコーチング：緑内障疾患に関する冊子，緑内障患者の見え方シミュレーションツール，眼球模型，眼球断面図・パネル類②点眼薬治療の理解のコーチング：点眼薬の種類・効果・副作用に関する冊子，点眼治療の重要性に関する冊子③正しい毎日の点眼の実行のコーチング：（ⅰ）識別性：点眼容器・キャップの形状・色調，ラベルの表示・色調，点眼薬識別シール，点眼チェックシート（ⅱ）正確性：正しい点眼方法指導冊子（点眼方法実写DVDを含む），点眼しやすい点眼容器形状，点眼補助具（ⅲ）継続性：毎日の点眼の重要性説明冊子，点眼継続に負担のない点眼容器形状，点眼補助具，点眼チェックシート，点眼お知らせサイト表2アンケート設問内容①職種を教えて下さい．1．眼科医，2．看護師，3．薬剤師，4．視能訓練士，5．その他（）②所属機関を教えて下さい．1．大学病院，2．総合病院，3．眼科病院，4．眼科医院，5．調剤薬局③今の職種での経験年数を教えて下さい．1．3年未満，2．3?5年未満，3．5?10年未満，4．10年以上④緑内障患者さんのどれぐらいが，毎日ちゃんと決められた通りに点眼していると思われますか？1．ほぼ全員，2．10人中7?8人，3．半分ぐらい，4．10人中2?3人，5．それ以下⑤ちゃんと点眼していないことは，どういうことで感じられていますか？複数回答可です．1．点眼液の減少のスピード（速すぎる，遅すぎる），2．効果の弱さ，3．副作用発現の多さ（眼瞼周りの変化など），4．その他（）⑥患者さんへの説明，指導には，どのような資材を使用されていますか？1．製薬会社からの資材，2．自前の資材，3．両方の資材⑦製薬会社からの資材を使われている場合，複数会社からの種々の資材の中で一つを選択される基準としては，どういう点を一番重視されていますか？1．説明しやすい内容や順序となっている，2．文字数が少なく，文字も大きく，イラストなどが多い内容となっている，3．最新の情報，知見も含め，レベルの高い内容となっている，4．その他（）⑧現状の製薬会社からの資材で満足されていますか？1．満足している，2．満足していない，3．満足と不満足の両方が存在⑨満足している資材としては，どういう内容のものですか？複数回答可です．1．疾患説明冊子，2．点眼治療薬説明冊子，3．点眼治療重要性説明冊子，4．点眼指導法説明冊子，5．眼球模型や眼球断面図・パネルなどの資材，6．点眼チェックシートや点眼薬識別シールなどの資材，7．その他（）⑩満足していない資材としては，どういう内容のものですか？複数回答可です．1．疾患説明冊子，2．点眼治療薬説明冊子，3．点眼治療重要性説明冊子，4．点眼指導法説明冊子，5．眼球模型や眼球断面図・パネルなどの資材，6．点眼チェックシートや点眼薬識別シールなどの資材，7．その他（）⑪満足していない理由を教えて下さい．⑫製薬会社が提供しています実物（点眼容器や点眼補助具など）で満足されていますか？1．満足している，2．満足していない，3．満足と不満足の両方が存在⑬満足している実物としては，どういう内容のものですか？複数回答可です．1．点眼しやすい容器，2．識別しやすい容器やラベル表示，3．点眼補助具，4．その他（）⑭満足していない実物としては，どういう内容のものですか？複数回答可です．1．点眼しにくい容器，2．識別しにくい容器やラベル表示，3．点眼補助具，4．その他（）⑮満足度を上げるために，製薬会社に望まれるものとその理由を教えて下さい．（対象となる実物名：）（その理由：）⑯今後，製薬会社に新規に開発，提供して欲しい資材や実物はありますか？1．ある（），2．ない⑰患者さんやそのご家族への下記の「疾患と治療法」初めの6項目毎の説明は，どういう職種のメンバーが行うのが適切あるいは効果的だとお考えですか？次の番号からお選び下さい．複数回答可です．1．眼科医，2．看護師，3．薬剤師，4．視能訓練士，5．その他疾患と治療法（），効果と副作用（），用法・用量（），点眼方法（），禁忌，使用上の注意（），医療コスト（）⑱最後に，先生が患者さんの毎日の点眼治療について，日頃お考えのご意見やご提言がありましたら，教えて頂けませんでしょうか．図1資材類および実物類の代表例の写真（125）あたらしい眼科Vol.33，No.10，201615111512あたらしい眼科Vol.33，No.10，2016（126）表3アンケート調査結果（1）設問①および②職種および所属機関1．大学病院2．総合病院3．眼科病院4．眼科医院5．調剤薬局全体6施設17名1施設1名3施設17名14施設87名9施設19名眼科医6施設10名0施設0名3施設8名14施設19名0施設0名看護師1施設1名1施設1名1施設6名5施設32名0施設0名薬剤師0施設0名0施設0名1施設2名0施設0名9施設19名視能訓練士1施設5名0施設0名0施設0名5施設15名0施設0名その他1施設1名0施設0名1施設1名5施設21名0施設0名設問③経験年数1．3年未満2．3?5年未満3．5?10年未満4．10年以上全体10名（7％）9名（6％）25名（18％）97名（69％）眼科医0名（0％）1名（3％）3名（8％）33名（89％）看護師2名（5％）2名（5％）4名（10％）32名（80％）薬剤師0名（0％）0名（0％）5名（24％）16名（76％）視能訓練士7名（35％）2名（10％）5名（25％）6名（30％）その他1名（4％）4名（17％）8名（35％）10名（43％）設問④毎日の正確な点眼患者比率（10人中）1．ほぼ全員2．7?8人3．約半分4．2?3人5．それ以下全体4名（3％）69名（49％）57名（40％）11名（8％）0名（0％）眼科医1名（3％）20名（54％）14名（38％）2名（5％）0名（0％）看護師1名（3％）21名（53％）15名（38％）3名（11％）0名（0％）薬剤師0名（0％）3名（14％）13名（62％）5名（24％）0名（0％）視能訓練士0名（0％）14名（70％）6名（30％）0名（0％）0名（0％）その他2名（9％）11名（48％）9名（39％）1名（4％）0名（0％）設問⑤不正確な点眼根拠（複数回答可）1．減少スピード2．効果弱い3．副作用多い4．患者申告など全体106名（48％）30名（14％）22名（10％）61名（28％）眼科医31名（46％）16名（24％）8名（12％）12名（18％）看護師27名（44％）8名（13％）5名（8％）21名（34％）薬剤師19名（44％）4名（9％）8名（19％）12名（28％）視能訓練士8名（38％）1名（5％）1名（5％）11名（52％）その他21名（78％）1名（4％）0名（0％）5名（19％）設問⑰単独あるいは組み合わせによる患者説明（複数回答可）1位2位3位疾患・治療法眼科医眼科医＋看護師眼科医＋薬剤師効果・副作用眼科医＋薬剤師眼科医眼科医＋看護師＋薬剤師用法・用量眼科医＋薬剤師薬剤師眼科医＋看護師＋薬剤師点眼方法看護師＋薬剤師薬剤師看護師眼科医＋看護師＋薬剤師禁忌・注意点薬剤師眼科医＋薬剤師眼科医＋看護師＋薬剤師医療コスト薬剤師その他（眼科スタッフ）眼科医＋薬剤師（127）あたらしい眼科Vol.33，No.10，20161513図2アンケート調査結果（2）（グラフ中の数字は回答人数を示す）1514あたらしい眼科Vol.33，No.10，2016（128）表4資材類，実物類に対するコメントおよび不満足理由（1）点眼治療重要性説明冊子1．薬理作用の異なる多剤併用時の科学的根拠の説明が不十分（眼科医）2．いくら重要性を説明しても脱落例が多いが，どれ位の眼圧を保っていればいいかとか，今自分がどれ位の位置にいるとか，目安になる情報が入っていれば良いのだが（薬剤師）3．1滴滴下でOKとしているが，1滴で十分である科学的根拠（薬理学的，薬動力学的）が説明されていない（薬剤師）（2）点眼指導法説明冊子1．説明冊子だけでは指導しきれないので，実際に目の前で点眼してみせる（薬剤師，看護師）2．視弱障害の程度にあった説明が必要で，たとえば軽症例と重症例では説明内容も変えたほうが良い（眼科医）3．高齢の患者や手指・首の動きの悪い患者が点眼する説明内容になっていない（薬剤師，看護師）（3）点眼チェックシート1．チェックシートは単独使用のものが多いが，点眼忘れが多いのは多剤併用者であるため，現行のものは使いにくい（看護師，薬剤師）2．アドヒアランスの悪い患者は若い忙しい世代が多いため，もっとスマートフォンなどのアプリケーションソフトを充実させたほうが良い（眼科医）3．実際の患者の要求に沿っているか，その有用性に疑問（眼科医）（4）疾患説明冊子1．機序やしくみの説明が多く，患者の将来困るであろうことのイメージがわきにくい（眼科医）2．「自分は大丈夫」と簡単に考える患者には，冊子だけでは十分に伝えられないが，結局は人と人で伝える部分が大きく，眼科スタッフの頑張る部分と思う（眼科スタッフ）3．患者によって疾患，自覚が違い，患者によっては余分な不安を誘発させたり，逆に安易にとらえられてしまうことがあり，使用しづらい（眼科スタッフ）（5）眼球模型1．現状のものは，緑内障の説明には使いづらく，病態に特化した模型へのアレンジを望む（眼科医）2．OCT（opticalcoherencetomograph，光干渉断層計）による診断結果と連動できるようなアレンジがあれば（眼科医）3．現状のものは壊れやすいから，もっと頑丈なものを（眼科医）（6）点眼容器の使用性・識別性1．容器の硬さに差が大きく，押す力によっては2?3滴出てしまう（薬剤師，看護師）2．使用性を向上させるために容器形状を工夫しようとすると，形状が似てきて，会社間での識別性が悪くなる（これまでは，同一会社製品間での問題であったが）（眼科医，薬剤師，看護師）3．ミニ点眼薬（使い切りユニットドーズタイプ点眼薬）について，最近1日1?2回点眼の緑内障ミニ点眼薬がいくつか販売されているが，ドライアイミニ点眼薬（1日5?6回点眼）との識別性が悪く，患者の過剰点眼を危惧する（眼科医，薬剤師）（7）点眼補助具1．現状のものは真上からの点眼でなければ，うまく眼の上に点眼できない．したがって，補助具を使って点眼できる人は，補助具なしでも点眼できる（薬剤師，看護師）2．患者の使用継続性が悪いのが問題（眼科医，看護師，薬剤師）3．点眼しにくい容器を出している製薬会社自らが，新しい補助具の開発，販売をすべきである（眼科医，薬剤師）（129）あたらしい眼科Vol.33，No.10，20161515表5今後，製薬会社に新規に提供して欲しい資材類，実物類（代表例）（1）資材類，実物類からの視点1．今回明らかになった不満足点からの改良への着手（毎日の正確な点眼支援）2．製薬会社自らによる点眼補助具の開発（操作容易，真上からの点眼不要）3．押す力に関係なく，1滴だけ点眼できる容器（多剤点眼時には，とくに必要）（2）製品開発からの視点1．配合剤点眼薬の充実【PG（プロスタグランジン関連薬）＋CAI（炭酸脱水酵素阻害薬），PG＋CAI＋b（b遮断薬）など】2．眼内（前房，後房内）埋め込み型などのDDS（drugdeliverysystem，薬物送達システム）製剤（毎回の点眼行為を必要としない究極のアドヒアランス）3．医療従事者や患者の安心度の高いオーソライズド・ジェネリック（先発メーカーとの契約のもと，添加剤の種類・量，製造方法などが同じ）の開発1516あたらしい眼科Vol.33，No.10，2016（130）（131）あたらしい眼科Vol.33，No.10，20161517