あたらしい眼科

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（7）：933.936，2019c難治性緑内障におけるマイクロパルス経強膜的毛様体凝固術の短期治療成績山本理紗子藤代貴志杉本宏一郎淺野祥太郎淺野公子坂田礼本庄恵相原一東京大学医学部附属病院眼科CShortTreatmentOutcomesofMicropulseTransscleralCyclophotocoagulationinRefractoryGlaucomaRisakoYamamoto,TakashiFujishiro,KoichiroSugimoto,ShotaroAsano,KimikoAsano,ReiSakata,MegumiHonjoandMakotoAiharaCDepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospitalC目的：マイクロパルス経強膜的毛様体凝固術（MP-CPC）手術の短期治療成績を検討すること．対象および方法：東京大学医学部附属病院眼科にてC2017年C7月.2018年C7月にCMP-CPCを施行した難治性緑内障患者の診療録を後向きに調査し，眼圧と点眼スコア，術後の合併症を検討した．結果：対象はC27例C28眼，平均年齢はC67.2C±17.8歳であった．平均眼圧は手術前C34.5C±9.4CmmHg，術後C1カ月後にC24.8C±11.0CmmHg，6カ月後にC17.7C±6.8CmmHgとなり，有意な眼圧下降が得られた（p＜0.05，pairedt-test）．点眼スコアは，手術前C4.2C±1.0から術後C6カ月でC3.0C±1.7に有意に減少した（p＜0.05，pairedt-test）．眼内出血や眼球癆などの重篤な術後合併症は観察期間中みられなかった．結論：MP-CPCは難治性緑内障症例に対して術後C6カ月間では安全性も高い有効な治療法と考えられる．CPurpose：Thepurposeofthisstudyistoevaluatethee.cacyandsafetyofmicropulsetransscleralcyclopho-tocoagulation（MP-CPC）forC6months.CMethods：WeCretrospectivelyCinvestigatedCpatientsCwhoCunderwentCMP-CPCCapprovedCbyCtheCinstitutionalCreviewCboardsCofCtheCUniversityCofCTokyoCfromCJulyC2017toCJulyC2018.CIntraocularpressure（IOP）andmedicationscoreweremeasuredatbaselineandaftertreatment.Wealsoevaluat-edcomplicationsafterMP-CPC.Results：Twenty-eighteyesof27patients（67.2C±17.8yearsold）wereenrolledintheCcurrentCstudy.CTheCmeanCIOPCbeforeCtreatmentCwasC34.5±9.4CmmHg；itCdecreasedCtoC24.8±11.0CmmHgCatC1monthand17.7±6.8CmmHgat6months（p＜0.05,pairedt-test）C.Themedicationscorebeforetreatmentwas4.2±1.0；itCdecreasedCtoC3.0±1.7at6months（p＜0.05,Cpairedt-test）C.ThereCwereCnoCseriousCcomplications.CConclu-sions：Inrefractoryglaucoma,MP-CPCwase.ectiveandsafeinloweringIOPandmedicationscorefor6monthsaftersurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（7）：933.936,C2019〕Keywords：マイクロパルス経強膜的毛様体凝固術，眼圧，点眼スコア，合併症．micropulsetransscleralcyclo-photocoagulation,intraocularpressure,medicationscore,complication.Cはじめに難治性緑内障の治療方法として従来は，経強膜的毛様体光凝固術（continuousCwaveCtransscleralCcyclophotoCcoagula-tion：CW-CPC）が行われてきた1,2）．CW-CPCは毛様体皺襞部を熱凝固することで，毛様体組織を破壊し，房水の産生を減少させることを目的とし，良好な眼圧下降の効果は得られる2,4,7.11）が，術後に重度の炎症，前房出血，眼球癆などの合併症が多いことが知られている2,3,9,10）．そのため術後合併症の少ない新しい毛様体光凝固術が必要とされていた．2017年から，マイクロパルス毛様体光凝固術（micropulse-cyclo-〔別刷請求先〕山本理紗子：〒113-8655東京都文京区本郷C7-3-1東京大学医学部附属病院眼科医局Reprintrequests：RisakoYamamoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospital,7-3-1Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-8655,JAPANC眼圧（mmHg）403020100術前術後1日2週間1カ月2カ月3カ月4カ月5カ月6カ月経過日数図2平均眼圧の術前と術後経過術前平均眼圧はC34.5CmmHgであったものが術後C6カ月で17.7CmmHgまで下降した（p＜0.05，pairedt-test）．（平均±標準偏差）図1MP.CPC照射イメージ上下方向にそれぞれ片道C10秒，合計C4往復でCMP-CPCを施行した．photocoagulation：MP-CPC）がわが国に導入され，行われC6るようになった．C5MP-CPCによる治療は，眼圧下降は良好で，術後の合併症が少ないと報告されているが，報告は海外からのものだけである1,4.6）．これまでのところわが国では有効性と安全性を点眼スコア432示した報告はない．そこで今回筆者らはCMP-CPCの有効性と安全性を評価した．CI対象および方法対象はC2017年C7月.2018年C7月末に東京大学医学部附属病院眼科でCMP-CPCを施行した難治性緑内障患者で，診療録を後向きに調査した．検査項目は術前，術後C1日，2週間，1，2，3，4，5，6カ月の細隙灯顕微鏡検査，眼圧と点眼スコア（配合剤はC2点，内服薬はC1日の内服をした錠数につきC1錠をC1点とカウント），そして術後の合併症を検討した．MP-CPCはCCycleG6（P3GlaucomaCDevise,IRIDEX社,CA,USA）のマイクロパルスモードを使用し，プローブはMPプローブを使用した．出力はC2,000CmWで，dutycycleはC31.3％で，0.5Cmsの持続時間と，1.1Cms間隔で施行した．MP-CPCの麻酔は4％リドカイン塩酸塩点眼と2％リドカイン塩酸塩による球後麻酔（5Cml）もしくはCTenon.下麻酔（3Cml）を使用した．手順は局所麻酔ののち，開瞼器を装着し，スコピゾルCRを結膜に滴下し，MPプローブを結膜，強膜へ眼球の垂線方向に押し付け，MP-CPCをC2,000CmWで，上下それぞれ片道C10秒合計C4往復，上下それぞれC80秒間施行した（図1）．CII結果患者の平均年齢はC66.7C±19.3歳（平均C±標準偏差），男女比は男性C23例：女性C4例，病型は続発緑内障がC10眼，血10術前術後1日2週間1カ月2カ月3カ月4カ月5カ月6カ月経過日数図3点眼スコアの術前と術後経過術前平均C4.2剤であったものが術後半年でC3.0剤まで減少した（p＜0.05，pairedt-test）．管新生緑内障がC8眼，原発開放隅角緑内障（原発開放隅角緑内障疑いC1眼を含む）がC5眼，その他がC5眼であった．その他の内訳は落屑緑内障C3眼，慢性閉塞隅角緑内障C1眼，発達緑内障C1眼であった．平均眼圧は手術前C34.5C±9.4CmmHgに対して術後翌日，2週間後，1，2，3，4，5，6カ月後にそれぞれ，29.3C±8.8，C25.5±11.5，24.8C±11.0，23.8C±8.9，23.4C±9.0，25.1C±9.7，C20.9±9.6，17.7C±6.8CmmHgとなり，有意な眼圧下降が得られた（p＜0.05，pairedt-test）（図2）．眼圧下効率は術前と術後翌日，2週間後，1，2，3，4，5，6カ月後ではC14.0，24.6，26.1，30.4，29.8，29.7，43.0，51.5％の下降がみられた．点眼スコアは手術前C4.2C±1.0であったのが，術後翌日，2週間後，1，2，3，4，5，6カ月後にそれぞれ，2.3C±2.2，2.3C±2.1，2.7C±2.0，2.8C±2.1，2.8C±2.1，3.1C±1.9，3.1C±1.7，C3.0±1.7と手術翌日から術後C6カ月まで有意に減少した（p＜0.05，pairedt-test）（図3）．その他術前の矯正視力（logMAR）12）は術前C1.9C±0.9であったのに対し，術後C6カ月後はC2.0C±0.9と有意な変化はみCW-CPCCMP-CPCCプローブGプローブMPプローブプローブの向き眼球の視軸と平行眼球の垂直方向・・・当てる場所毛様体皺襞部毛様体扁平部2,000CmW80CsecC2,000CmW2Csec0.5Cmsの持続時間と，パワー（ポップ音出る程度）1.1Cms間隔で施行CCWPulseMicroPulseDurationExposureDuration・照射範囲CTimeTimeCWパルスモード（連続波）マイクロパルスモードPowerPowerぶどう膜強膜流出路による房水流出目的房水の産生を減少を促進合併症多い少ない図4CW.CPCとMP.CPCの比較られなかった（p＝0.81）．術後の合併症に関しては術後観察期間中に持続的にC5mmHg以下となる低眼圧4），脈絡膜.離，フィブリン析出はなかった．1例に硝子体出血を生じたが，これは，増殖性糖尿病網膜症の進行のためと考えられ，MP-CPCの合併症ではなかった．また，全症例で前房出血，眼球癆などの重篤な合併症は観察期間中みられなかった．CIII考按MP-CPCはCCW-CPCと同様にCCycleG6（P3GlaucomaCDevise,IRIDEX社,CA,USA）を用いて行う．CycleG6は810Cnmの赤外線光を照射するレーザー装置で，専用のプローブを接続することにより，強膜ごしに毛様体へのレーザー照射を行う．CycleG6は二つのモードを搭載しており，CW-CPCで用いるCGプローブを使用した連続照射モードとMP-CPCで用いるCMPプローブを用いたマイクロパルスモードがある．CW-CPCとCMP-CPCの比較を図4に示す．CW-CPCはC2,000CmWの出力で持続的に毛様体皺襞部を刺激することで房水産生を抑制していたが，MP-CPCは従来の連続波（continuouswave：CW）によるレーザー発振をONとCOFFに極短時間に制御することにより，マイクロパルス秒でレーザー発振し，毛様体扁平部を刺激してぶどう膜強膜流出路による房水流出を促進することを目的としている．ここでCMP-CPCの既報について表1にまとめた．これまでの報告の対象は難治性緑内障がほとんどであった．病型や観察期間にばらつきがあるも，眼圧はCTanら1）では術前眼圧C39.3CmmHgから術後C6カ月でC25.8CmmHg，術後C12カ月時点でC26.2CmmHgまで下降し，術後C6カ月でC36％，術後12カ月でC38％の眼圧下降を示した．Aquinoら4）では術前眼圧C36.5mmHgから術後C6カ月でC20mmHg，12カ月でC18mmHgまで眼圧下降し，術前に比較し術後C12カ月でC51％まで眼圧下降を示した．Toyosら5）では症例がすべて原発開放隅角緑内障，かつ中等度から進行した緑内障で，その他の既報より早期であるため，術前の眼圧はC25.6CmmHgと低めであるものの，術後C6，12カ月の時点でC18CmmHgと，30％眼圧下降を示した．またCKucharら6）は観察期間がC2カ月と短いものの，術前眼圧C37.9mmHgから術後C2カ月でC22.7mmHgとC40％程度の眼圧下降を示した．既報の平均眼圧は術前C34.9CmmHgから術後最終眼圧C20.6CmmHgまで下降し，38％の眼圧下降を示した．また点眼スコアはCTanら1）は術前C2.1から術後C1.3に，Aquinoら4）は術前C2.0からC1.0まで，Toyosら5）が術前C3.3から術後C1.8に，Kucharら6）は術前C2.6から術後C1.9と，既報の平均点眼スコアは術前C2.5から術後はC1.5とC1剤程度減少していた．今回の症例も術前C4.2から術後C3.0とC1.2剤減少していた．既報では経過観察中に重篤な合併症を呈した報告はなかった．また術後低眼圧の報告はなく，本検討も同様であった．以上の報告をまとめると，今回の報告では術前平均眼圧は34.5CmmHgから術後C6カ月でC17.7CmmHgまで下降，50％程度の眼圧下降を示し，点眼スコアに関しても術前から術後ではC4.2から術後C3.0まで改善し，既報よりも眼圧の下降が得られた．術後の低眼圧は，CW-CPCでは，既報においてCGerberら10）はC23％，Aquinoら4）はC20.8％，Diamondら9）はC9.5％発症していると報告しているが，既報のCMP-CPCの報告と同様に今回の検討でも低眼圧の発症はなかった．表1既報のMP.CPCの報告n年齢対象病型（％）研究眼圧（mmHg）点眼スコア合併症（％）新生血管緑内障原発開放隅角緑内障その他術前1日14日30日60日90日180日360日540日術前術後低眼圧視力低下Chewら1）C2010C40C63.2難治性緑内障C40C22.5原発閉塞隅角緑内障C25,その他12.5前向きC39.3C31.1C28C27.4C27.1C25.8C26.2C2.1C1.3C0C0Chewら4）C2014C24C63.5難治性緑内障C29C21原発閉塞隅角緑内障C21,その他C29前向きC36.5C21.5C22.5C20C20C18C20C2C1C0Toyosら5）C2016C26C62中等度.難治性緑内障C0C100C0後向きC25.6C20C18C3.3C1.8C0C12＊1Waisbourdら6）C2016C19C71.2難治性緑内障C15.8C26.3続発緑内障31.6,原発閉塞隅角緑内障C2.3後向きC37.9C22.7C2.6C1.9C0C21＊2今回C28C67.2難治性緑内障C28.6C28.6続発緑内障35.7,その他C7.1後向きC34.5C29.3C25.5C24.8C23.8C23.4C17.7C4.2C3C0＊177％変化なし，11％改善，12％2段階以上増悪，＊214人変わらず，1人1段階改善，4人1段階増悪今回の報告の限界として，観察期間が半年間とまだ短く，長期成績が出せていないこと，また症例数がC30症例に満たない小規模な症例での報告に限られていることがあげられる．今後は観察期間を長く，また症例数を増やして検討を行い，術後の眼圧経過，点眼スコアの経過，そして術後合併症について注意深い観察が必要と考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TanAM,ChockalingamM,AquinoMCetal：Micropulsetransscleraldiodelasercyclophotocoagulationinthetreat-mentCofCrefractoryCglaucoma.CClinCExpCOphthalmolC38：C266-272,C20102）BloomPA,TsaiJC,SharmaKetal：C“Cyclodiode”：Trans-scleraldiodelasercyclophotocoagulationinthetreatmentofCadvancedCrefractoryCglaucoma.COphthalmologyC104：C1508-1520,C19973）SuzukiCY,CAraieCM,CYumitaCACetal：TransscleralNd：CYAGlasercyclophotocoagulationversuscyclocryotherapy.CGraefesArchClinExpOphthalmol229：33-36,C19914）AquinoMC,BartonK,TanAMetal：MicropulseversuscontinuousCwaveCtransscleralCdiodeCcyclophotocoagulationCinrefractoryCglaucoma：aCrandomizedCexploratoryCstudy.CClinExpOphthalmol43：40-46,C20155）ToyosCMM,CToyosR：ClinicalCoutcomesCofCmicropulsedCtranscleralCcyclophotocoaguiationCinCmoderateCtoCsevereCglaucoma.JClinExpOphthalmolC7：620,C20166）KucharS,MosterMR,ReamerCBetal：Treatmentout-comesCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulationCinCadvancedglaucoma.LasersMedSci31：393-396,C20167）MuhammadK,BaigRA,BaigMJetal：TransscleraldiodelasercyclophotocoagulationforthetreatmentofrefractoryCglaucoma.PakJOphthalmolC23：204-208,C20078）SchloteT,DerseM,RassmannKetal：E.cacyandsafe-tyCofCcontactCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagula-tionCforCadvancedCglaucoma.CJCGlaucomaC10：294-301,C20019）MurphyCCC,CBurnettCCA,CSpryCPGCetal：ACtwoCcentreCstudyCofCtheCdose-responseCrelationCforCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagulationCinCrefractoryCglaucoma.CBrJOphthalmolC87：1252-1257,C200310）IlievCME,CGerberS：Long-termCoutcomeCofCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagulationCinCrefractoryCglaucoma.BrJOphthalmolC91：1631-1635,C200711）EgbertPR,FiadoyorS,BudenzDLetal：Diodelasertrans-scleralCcyclophotocoagulationCasCaCprimaryCsurgicalCtreat-mentforprimaryopen-angleglaucoma.ArchOphthalmolC119：345-350,C200112）GroverS,FishmanGA,AndersonRJetal：Visualacuityimpairmentinpatientswithretinitispigmentosaatage45yearsorolder.OphthalmologyC106：1780-1785,C1999

《第22回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科35（1）：140.143，2018c血管新生緑内障に対するバルベルト緑内障インプラントの手術成績野崎祐加富安胤太野崎実穂森田裕吉田宗徳小椋祐一郎名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学CClinicalExperiencewithBaerveldtGlaucomaImplantinNeovascularGlaucomaYukaNozaki,TanetoTomiyasu,MihoNozaki,HiroshiMorita,MunenoriYoshidaandYuichiroOguraCDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences目的：増殖糖尿病網膜症に続発した血管新生緑内障に対して施行した，バルベルト緑内障インプラント（BGI）手術の術後成績を後ろ向きに検討した．対象および方法：BGI手術（前房タイプC2眼，硝子体タイプC10眼）を施行した10例C12眼を対象とした．術前後の眼圧，点眼スコア，合併症について検討した．結果：平均年齢C52.2歳，術後経過観察期間はC26.7±13.2カ月で，平均眼圧は術前C31.3±102.mmHgから術後C6カ月C13.9±4.6CmmHgと有意に低下し（p＜0.05），平均点眼スコアは術前C4.2±0.8から術後C1.8±1.9と有意に減少した（p＜0.05）．術後C1カ月以内の早期合併症は，一過性高眼圧（7眼），硝子体出血（3眼），脈絡膜.離（2眼）であった．後期合併症はC3眼で硝子体出血，プレート周囲の線維性増殖組織による高眼圧を認めた．結論：血管新生緑内障に対するCBGI手術は，短期的には良好な眼圧下降効果を認めた．CPurpose：ToCevaluateCtheCe.cacyCofCtheCBaerveldtCglaucomaCimplant（BGI）inCneovascularCglaucoma（NVG）CassociatedCwithCproliferativeCdiabeticCretinopathy.CPatientsandMethod：TenCpatients（12Ceyes）whoCunderwentBGIwereevaluated.Outcomeassessmentswereintraocularpressure（IOP）,numberofglaucomamedicationsandcomplications.Results：Meanagewas52.2yearsandaveragefollow-upperiodwas26.7months.MeanIOPwassigni.cantlydecreased,from31.3±10.2CmmHgto13.9±4.6CmmHg（p＜0.05）.Thenumberofglaucomamedicationswasalsosigni.cantlydecreased,from4.2±0.8CtoC1.8±1.9（p＜0.05）.ComplicationsincludedhighIOP（7eyes）,vit-reoushemorrhage（3eyes）,choroidaldetachment（2eyes）within1monthofsurgery.Latecomplicationswerevit-reousChemorrhage（3Ceyes）andChighCIOP（3Ceyes）.CTheCsuccessCrateCwasC90.1％CatCmonthC6.CConclusion：BGIise.ectiveincontrollingIOPelevationassociatedwithNVG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（1）：140.143,C2018〕Keywords：バルベルト緑内障インプラント，血管新生緑内障，増殖糖尿病網膜症，術後合併症，点眼スコア．CBaerveldtglaucomaimplant,neovascularglaucoma,proliferativediabeticretinopathy,postoperativecomplications,Cnumberofglaucomamedications.Cはじめに血管新生緑内障に対する治療は，開放隅角期では，網膜虚血を改善させるために，汎網膜光凝固や血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthCfactor：VEGF）阻害薬などが用いられるが，虚血を改善しても眼圧が下降しない場合や，閉塞隅角期には，線維柱帯切除術が多く施行されてきた．しかし，血管新生緑内障に対する線維柱帯切除術の手術成績は，術後の出血や炎症による瘢痕形成のため，他の緑内障に対する成績よりも不良である1,2）．VEGF阻害薬を併用することにより血管新生緑内障に対する線維柱帯切除術の成績は良好になるという報告3）もあるが，長期手術成績はCVEGF阻害薬併用有無で変わらないともいわれている4）．また，血管新生緑内障の約三分の一は，糖尿病網膜症が原因と報告されているが5），糖尿病網膜症に続発する血管新生緑内障の特徴としては，比較的年齢が若いこと，硝子体手術を含む複数回の手術既往がある場合が多い点があげられる．〔別刷請求先〕野崎実穂：〒467-8601名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：MihoNozaki,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,Nagoya467-8601,JAPAN140（140）0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（140）C1400910-1810/18/\100/頁/JCOPY若年者，硝子体手術既往は，線維柱帯切除術の予後不良因子としても知られていることから2,6），糖尿病網膜症に続発する血管新生緑内障に対して，線維柱帯切除術以外の術式が望まれている．一方，バルベルト緑内障インプラント（Baerveldtglauco-maimplant：BGI）は，複数回の緑内障手術が無効であった症例や結膜瘢痕症例など，難治性緑内障に対して，眼圧下降効果が期待されており7），血管新生緑内障に対する有効性も国内からいくつか報告されている8.10）．2012年C4月から，わが国でCBGI手術が保険収載され，名古屋市立大学病院でもC2012年から血管新生緑内障に対するCBGI手術を施行している．今回，術後C6カ月以上経過を追えた，増殖糖尿病網膜症に続発した血管新生緑内障に対するCBGIの手術成績について，後ろ向きに検討したので報告する．CI対象および方法対象はC2012年C12月.2016年C3月に，名古屋市立大学病院で増殖糖尿病網膜症に続発した血管新生緑内障に対し，BGI手術を施行し，術後C6カ月以上経過観察できたC10例C12眼（男性C7眼，女性C5眼，平均年齢C52.2C±12.2歳）であった（表1）．術前，術後の眼圧，術前・術後の点眼スコア（緑内障点眼薬をC1点，配合剤をC2点，炭酸脱水酵素阻害薬のC2錠内服をC2点とした），早期（術後C1カ月以内）・後期（術後C1カ月以降）の術後合併症について検討した．今回使用したCBGIデバイスは，硝子体手術既往眼ではプレート面積がC350CmmC2でチューブにCHo.manCelbowをもつBG102-350を使用し，硝子体手術未施行眼ではプレート面積がC250CmmC2の前房タイプのCBG103-250を挿入した（現在は当院で用いていない）．術式は，強膜半層弁を作製し，チューブをC7-0あるいはC8-0バイクリル糸で完全閉塞するまで結紮し，術前に炭酸脱水酵素阻害剤内服下でも眼圧が20CmmHg以上の症例では，9-0ナイロン糸でCSherwoodスリットを作製した．強膜弁はC9-0ナイロン糸で縫合し，結膜はC8-0バイクリル糸で縫合した．チューブ内へのステント留置は行わなかった．生存（手術成功）の定義は，①視力が光覚弁以上，②眼圧はC22CmmHg未満，5CmmHg以上，③さらなる緑内障手術の追加手術を行わない，のC3条件を満たすものとした．生存率をCKaplan-Meier法で解析した．数値は平均値C±標準偏差で記載し，統計学的検定にはCWilcoxon検定を用いCp＜0.05を有意差ありとした．CII結果10例C12眼のうち，使用したCBGIデバイスは，前房タイプがC2眼，経毛様体扁平部タイプがC10眼であった．治療の既往として，汎網膜光凝固，白内障手術は全例C12眼で施行されており，硝子体手術はC10眼，線維柱帯切除術はC4眼で既往がありC4眼中C2眼は複数回線維柱帯切除術が施行されていたが，硝子体手術は未施行だった（表1）．BGI手術までに，汎網膜光凝固術を除いて平均C2.6回の手術既往があった．術前にCVEGF阻害薬の硝子体注射を行ったのはC12眼中C1眼のみであった．術後経過観察期間は平均C26.7C±13.2（6.54）カ月であった．全症例における術前平均眼圧はC31.3C±10.2CmmHg，術翌日にはC13.0C±10.3CmmHgまで低下を認めた．1週間後にはC10.4±3.3CmmHg，1カ月後にはC15.9C±7.6CmmHg，3カ月後にはC14.3C±3.7CmmHg，6カ月後にはC13.9C±4.6CmmHgと有意な低下を認めた（p＜0.05）（図1）．また，平均点眼スコアは術前のC4.2C±0.8から，術後C6カ月の時点でC1.8C±1.9と有意な減少を認めた（p＜0.05）（図2）．LogMAR視力は，術前C1.5C±0.7，術後C6カ月の時点でC1.4C±0.7と有意差は認めなかった（p＝0.82）．角膜内皮細胞密度は，全例では経過を追えなかったが，術前C2579.5C±315.0/Cmm2，術後C6カ月でC2,386.2C±713.4/mm2（n＝6）と有意な減少はみられなかった．術後C1カ月以内の早期合併症は，硝子体出血をC3眼に認め，2眼に硝子体手術を施行した．さらに低眼圧による脈絡膜.離をC2眼に認め，そのうちC1眼にチューブ結紮を追加施行した．チューブ先端に硝子体が嵌頓していたC1眼を含むC7眼で一過性高眼圧を認め，1眼にCSherwoodスリット追加，1眼に硝子体手術を施行しチューブ先端の硝子体嵌頓を解除した．術後C1カ月以降の後期合併症は，3眼に硝子体出血を認め，硝子体手術を施行した．また，プレート周囲の線維性増殖組織（被膜）形成による高眼圧をC3眼で認め，線維性被膜を切開除去し，マイトマイシンCCを使用しプレート周囲の癒着を解除した．生存率は術後C6カ月後でC90.1％，1年後でC68.2％，3年生存率はC68.2％であった（図3）．緑内障の追加手術を必要とした症例は，前房型CBGIを挿入したC38歳のC1例C2眼と，硝子体型CBGIを挿入したC52歳のC1眼のC3眼に認めた．前房型CBGIを挿入した症例では，右眼は術後C1カ月後には眼圧がC33CmmHgまで上昇したため，点眼薬C3剤，炭酸脱水酵素阻害薬内服を開始したが，その後も眼圧がC22CmmHgを超えており，この症例がC6カ月時点での死亡例となった．2年後にマイトマイシンCCを併用したプレート上の線維性増殖組織を除去したが，その後も再度眼圧上昇を認めたため，2年C7カ月後に硝子体手術を行いCBGI経毛様体扁平部タイプを再挿入した．左眼は術後C10カ月に眼圧が再上昇したため，右眼と同様にマイトマイシンCCを併用しプレート周囲の線維性増殖組織除去を施行し，以後は点眼のみで眼圧は安定していた．もうC1眼はC52歳の症例であり，術後眼圧コントロ（141）あたらしい眼科Vol.35，No.1，2018C141表1対象の内訳症例性別年齢周辺虹彩前癒着HbA1c（％）白内障手術硝子体手術線維柱帯切除術C1男C65なしC8.6〇〇（1）C2女C7580％C6.3〇〇（1）C3女C38100％C6.2〇〇（3）C4女C38100％C6.5〇〇（2）C5男C4325％C5.7〇〇（2）〇（1）C6女C5850％C7.1〇〇（1）C7女C58なしC7.1〇〇（2）〇（1）C8男C52なしC6.6〇〇（2）C9男C50なし不明〇〇（1）C10男C3910％C9.6〇〇（1）C11男C6725％C11.1〇〇（1）C12女C56なしC6.4〇〇（1）全例で白内障手術が施行されており，2眼を除いてC10眼で硝子体手術の既往があった．45405353041500術前術翌日1週間後1カ月後3カ月後6カ月後術前術後図1術前・術後での平均眼圧の推移図2術前・術後での平均点眼スコアの推移平均眼圧は術前と比較して術翌日，1週間後，1カ月後，3カ月術前のC4.25本から術後C6カ月の時点でC1.8本と後，6カ月後の時点で有意に下降していた（p＜0.05）．C有意な減少を認めた（p＜0.05）．C平均眼圧（mmHg）25点眼スコア320＊15210ールは良好だったが，10カ月後に眼圧が再上昇したため，マイトマイシンCCを併用したプレート上線維性増殖組織除去を行ったものの，その後も高眼圧が続くため，レーザー毛様体破壊術を施行した．CIII考按今回筆者らは増殖糖尿病網膜症に続発した血管新生緑内障に対してCBGI手術を施行し，6カ月以上経過観察できたC1220406080100120140160180眼について，後ろ向きに検討し，生存率はC6カ月でC90.1％，1年でC68.2％，2年でもC68.2％であった．BGI手術成績を，非血管新生緑内障と血管新生緑内障に分けて検討した海外の報告では，BGI手術成功率（1年）は非血管新生緑内障ではC79％であったが，血管新生緑内障では40％で有意に低く，自然消退しない硝子体出血がもっとも多い（17％）合併症であった12）．2012年にわが国でもCBGI手術が承認されてから，国内からも血管新生緑内障を含む難治緑内障に対するCBGI手術成績がいくつか報告されている8.11）．生存率の定義が多少異なるものもあり，今回の筆者らの検討のように増殖糖尿病網膜週数図3Kaplan.Meier生存曲線生存の基準を①視力が光覚弁以上，②眼圧はC22CmmHg未満，5CmmHg以上，③さらなる緑内障手術の追加手術を行わないの3条件を満たすものとした．生存率は術後C6カ月後（n＝12）で90％，1年後（n＝11）でC68.2％，2年生存率（n＝11）はC68％であった．C症に続発する血管新生緑内障に限定はされていないが，成功率はC76.2.90.1％（1年），90.1.93.3％（2年）と非常に良好な成績が報告されている8.11）．（142）今回の筆者らの検討では，硝子体出血を術後早期にも晩期にもC12眼中C3眼（25％）に認めている．東條らの報告では，35眼中C27眼（77.1％）に術前にCVEGF阻害薬の硝子体内注射を行っており，術後の硝子体出血はC35眼中C2眼（6％）に認めたのみであった．晩期の硝子体出血の原因は，汎網膜光凝固が不十分でCVEGF産生が抑えられていなかったことも原因と思われるが，筆者らの検討した症例のうち，術前にVEGF阻害薬の硝子体内注射を行ったのはC1眼のみであったことから，今後CBGI手術前にCVEGF阻害薬の硝子体内注射を併用すれば，術後早期の硝子体出血は減らせる可能性も考えられる．また，緑内障手術の追加が必要となったC3眼は，プレート周囲に線維性被膜が形成され眼圧が再上昇しており，3眼中C2眼は前房タイプのCBGI手術を施行していた．当院ではプレート面積がC250CmmC2の前房タイプのCBG103-250を当初使用していたが，今回検討したC2眼を含め術後の眼圧コントロール不良例が多い印象があり，現在はプレート面積C350CmmC2のCBG101-350を使用している．線維柱帯切除術やチューブシャント手術は，Tenon.下に房水を導く濾過手術であり，房水はCTenon.下では被膜に覆われるが，過剰に被膜形成が進むと眼圧上昇が起こる．国内の他の施設からは，プレート周囲の線維性被膜形成の報告はみられていないが，Rosentreterらは，プレート周囲の被膜による眼圧再上昇症例に対して，プレート周囲の被膜切開を施行した群と，緑内障インプラントの追加手術を行った群を比較し，被膜切開群では，有意に術後の眼圧が高く，さらに追加の手術が必要な症例がみられたと報告し，被膜切開では長期に眼圧下降させられないとしている13）．今回の筆者らの検討した症例でも，3眼中C2眼はマイトマイシンCCを併用してプレート周囲の線維性被膜切開をしても眼圧の再上昇があり，1眼では硝子体手術および経毛様体扁平部タイプのCBGIを追加，もうC1眼は視力が術前（0.02）から光覚弁となったため毛様体破壊術を追加した．プレート周囲の被膜を免疫組織学的に検討した報告では，眼圧上昇を伴う被膜のほうが，より多くのフィブロネクチン，テネイシンやラミニン，IV型コラーゲンを認め，活動性の高い創傷治癒機転が働いていることが示唆されている14）ことから，BGI後いったん被膜が形成され眼圧上昇した際には，マイトマイシンCCを併用した被膜切開でも無効になる可能性が高く，初めからCBGIの追加含め，他の手術の追加を考慮するべきかもしれない．しかし，増殖糖尿病網膜症に続発する血管新生緑内障では，輪状締結術がすでに施行されている症例や，複数の象限で線維柱帯切除術が施行されている症例もあり，追加の手術の選択にも難渋することが少なくない．今後，できるだけ過剰な被膜形成を惹起しないCBGI手術の術式や薬物併用などの確立が，増殖糖尿病網膜症に続発する血管新生緑内障に対するCBGI手術の治療成績を上げるうえで重要になると思われた．（143）利益相反：小椋祐一郎（カテゴリーCF：ノバルティスファーマ株式会社），吉田宗徳（カテゴリーCF：ノバルティスファーマ株式会社）文献1）KiuchiCY,CSugimotoCR,CNakaeCKCetCal：TrabeculectomyCwithmitomycinCfortreatmentofneovascularglaucomaindiabeticpatients.OphthalmologicaC220：383-388,C20062）TakiharaY,InataniM,FukushimaMetal：Trabeculecto-myCwithCmitomycinCCCforCneovascularCglaucoma：prog-nosticfactorsforsurgicalfailure.AmJOphthalmolC147：C912-918,C20093）SaitoY,HigashideT,TakedaHetal：Bene.ciale.ectsofpreoperativeCintravitrealCbevacizumabConCtrabeculectomyCoutcomesinneovascularglaucoma.ActaOphthalmolC88：C96-102,C20104）TakiharaCY,CInataniCM,CKawajiCTCetCal：CombinedCintra-vitrealCbevacizumabCandCtrabeculectomyCwithCmitomycinCCversustrabeculectomywithmitomycinCaloneforneo-vascularglaucoma.JGlaucomaC20：196-201,C20115）BrownCGC,CMagargalCLE,CSchachatCACetCal：NeovascularCglaucoma.CEtiologicCconsiderations.COphthalmologyC91：C315-320,C19846）InoueT,InataniM,TakiharaYetal：Prognosticriskfac-torsforfailureoftrabeculectomywithmitomycinCaftervitrectomy.JpnJOphthalmolC56：464-469,C20127）植田俊彦，平松類，禅野誠ほか：経毛様体扁平部CBaer-verdt緑内障インプラントの長期成績．日眼会誌115：581-588,C20118）小林聡，竹前久美，杉山祥子：血管新生緑内障に対するバルベルト緑内障インプラントの治療成績．臨眼C79：C1251-1257,C20169）宮城清弦，藤川亜月茶，北岡隆：経毛様体扁平部挿入型バルベルト緑内障インプラントの手術成績と合併症．あたらしい眼科33：1183-1186,C201610）東條直貴，中村友子，コンソルボ上田朋子ほか：血管新生緑内障に対するバルベルト緑内障インプラント手術の治療成績．日眼会誌121：138-145,C201711）石塚匡彦，忍田栄紀，町田繁樹：無硝子体眼におけるバルベルト緑内障インプラントを用いたチューブシャント手術の短期成績．臨眼71：605-609,C201712）CampagnoliCTR,CKimCSS,CSmiddyCWECetCal：CombinedCparsCplanaCvitrectomyCandCBaerveldtCglaucomaCimplantCplacementCforCrefractoryCglaucoma.CIntCJCOphthalmolC8：C916-921,C201513）RosentreterCA,CMelleinCAC,CKonenCWWCetCal：CapsuleCexcisionandOlogenimplantationforrevisionafterglauco-madrainagedevicesurgery.GraefesArchClinExpOph-thalmolC248：1319-1324,C201014）ValimakiCJ,CUusitaloCH：ImmunohistochemicalCanalysisCofCextracellularmatrixblebcapsulesoffunctioningandnon-functioningglaucomadrainageimplants.ActaOphthalmolC92：524-528,C2014あたらしい眼科Vol.35，No.1，2018C143