《原著》あたらしい眼科31（7）：1047.1051，2014c近視LASIK後非対称性が強い角膜における角膜屈折力および眼内レンズ度数計算渡辺純一＊1福本光樹＊1,2井手武＊1,3市橋慶之＊1,3戸田郁子＊1,3＊1南青山アイクリニック＊2防衛医科大学校眼科＊3慶応大学医学部眼科CornealPowerandAccuracyofIOLCalculationforAsymmetricCorneaafterMyopicLASIKSurgeryJunichiWatanabe1）,TerukiFukumoto1,2）,TakeshiIde1,3）,YoshiyukiIchihashi1,3）andIkukoToda1,3）1）MinamiaoyamaEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,NationalDefenseMedicalCollege,3）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine目的：近視LASIK（laserinsitukeratomileusis）後に非対称性が強い角膜の角膜屈折力および眼内レンズ度数計算精度の検討．対象および方法：対象は当院で水晶体再建術を施行した33例43眼．症例を非対称性が強い非対称（＋）群と非対称性が弱い非対称（.）群に分けて解析を行った．結果：角膜屈折力は，非対称（＋）群では非対称（.）群に比べてオートレフケラトメータ平均角膜屈折力と瞳孔中心付近3mm範囲内の平均角膜屈折力の差に有意差を認めた．術後屈折予測値は非対称（＋）群ではオートレフケラトメータの角膜屈折力を使用した場合，非対称（.）群に比べて実際の結果との差に有意差を認めたが，瞳孔中心付近3mm範囲内の平均角膜屈折力を使用した場合には有意差はなかった．結論：近視LASIK後に非対称性が強い角膜の眼内レンズ度数計算の際には，適切な方法で測定した角膜屈折力を使用することが重要である．Purpose：Todeterminethecornealpowerandaccuracyofintraocularlens（IOL）calculationforasymmetriccorneaaftermyopiclaserinsitukeratomileusis（LASIK）surgery.Methods：Thisstudyincluded43eyesof33patientswithahistoryofmyopia/myopicastigmatismcorrectionusingLASIKsurgery,whounderwentphacoemulsification（PEA）＋IOL.Theyweredividedintotwogroups：theasymmetricgroup（29eyes；surfaceasymmetryindex［SAI］≧0.5）andthenon-asymmetricgroup（14eyes；SAI＜0.5）.Theobtaineddatawereanalyzedretrospectively.Results：Estimatedcornealpower,asmeasuredbytwodifferentmethods,wasstatisticallysignificantlydifferent,themeasuredpowerbeinggreaterintheasymmtricgroupthaninthenon-asymmetricgroup.Withcornealpowermeasuredusinganautorefractometer,expectedandactualrefractivepowersdifferedsignificantlyinbothgroups.However,whenweusedtheaveragepowerinpupildata,nosignificantdifferencewasobserved.Conclusion：ItisimportanttouseaccuratecornealpowermeasurementswhencalculatingtheIOLpowerforasymmetriccorneaaftermyopicLASIKsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（7）：1047.1051,2014〕Keywords：白内障，レーシック，非対称角膜，照射中心ずれ，眼内レンズ計算式，角膜屈折力．cataract,laserinsitukeratomileusis,decentration,IOLcalculation,cornealpower.はじめにLaserinsitukeratomileusis（LASIK）後の眼内レンズ度数計算は結果に誤差が生じやすいことが知られているが，良好な結果も報告され始めている1.3）．誤差が生じる原因の一つとして角膜屈折力の測定精度が悪いことがあげられる．その理由として，角膜屈折力を測定するときに広く利用されるオートケラトメータの測定方式がある4）．オートケラトメータは角膜前面の4点のみを測定し，角膜前面と後面の曲率比が一定であるという前提のうえ，4点から得られる角膜前面の曲率から角膜全屈折力を推定している．このためLASIK〔別刷請求先〕渡辺純一：〒107-0061東京都港区北青山3-3-11ルネ青山ビル4階南青山アイクリニックReprintrequests：JunichiWatanabe,MinamiaoyamaEyeClinic,RenaiAoyamaBuilding4F,3-3-11Kitaaoyama,Minato-ku,Tokyo107-0061,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（121）1047 48D－6D42D－6D本来ならば－6DのLASIK42D36D48D－6D42D－5.25D一定の比率で計算すると－6DのLASIK42D36.75D図1角膜屈折値の過大評価1オートケラトメータは前面のみしか測定できないので，前面と後面が一定の比率であるとして，換算屈折率を用いて角膜前面の値から角膜全屈折力を推定している．本来上図のように屈折値は変化するが，下図のように角膜前面と後面が一定の比率で変化しているとみなした場合，0.5D以上過大評価となる（36.75.36＝0.75）．後の眼では角膜前面曲率が大きく変化しているにもかかわらず，後面も同様の変化をしているものとして全屈折力が推定されている．したがって，近視LASIK後は角膜屈折力が実際よりも大きな数値として評価され眼内レンズ度数が低く選択される．その結果手術後の屈折が予定よりも遠視側にずれる（図1）．近視LASIKでは角膜中央部が平坦化しているため，オートケラトメータの測定部位が正常眼よりも周辺となる（図2）．加えて，照射中心ずれやもともとの角膜の形状により非対称性が強い角膜では照射部位のうち照射部から非照射部にかけての移行部の急峻な部分が測定部位内に入ることもあるため，角膜屈折力は大きく測定される．結果としてさらに過大評価されてしまう．瞳孔中心付近の1,000ポイント以上の平均角膜屈折力〔OPD-ScanARK-10000（NIDEKCo.,Ltd.：以下，OPD）のaveragepowerinpupil：以下，APP〕などを用いることによって，より正確な角膜屈折力を得ることができるようになってきた1）．今回筆者らは非対称性が強い眼と弱い眼とで複数の装置で測定した角膜屈折力の差および眼内レンズ度数計算の結果に差があるかを比較検討した．1048あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014I対象および方法2008年11月から2012年11月までに南青山アイクリニックで水晶体再建術を施行した症例のうち，下記の条件を満たすものを対象とした．術中・術後全身および眼合併症がない．近視LASIK手術後でTMS-4（TOMEYCo.,Ltd.）のsurfaceasymmetryindex5）（以下，SAI）が機器の設定上異常値と定義されている0.5以上である22例29眼〔非対称（＋）群〕および同0.5未満である11例14眼〔非対称（.）群〕．これらの2群に対して術後レトロスペクティブに解析を行った．眼軸長はAscanAL-2000（TOMEYCo.,Ltd.）で測定した値を用いた．前房深度と水晶体厚についてもAL-2000で測定した値を用いた．A定数は全期間ともメーカー推奨値の超音波式用の値を使用した．1.角膜屈折力オートレフラクトケラトメーターARK-700A（NIDEKCo.,Ltd.）で計測した平均角膜屈折力（以下，レフケラ）とOPDの瞳孔中心付近3mmのAPP（以下，APP3mm）との差を2群間で比較した．統計学的検討はSPSSStatisticsbase18（SPSS社）を用い，有意差の判定はtwosamplet検定を用いてp＜0.05を有意差ありとした．2.術後屈折予測値と実際の結果の差レフケラ，APPそれぞれの角膜屈折力とLASIKの屈折矯正量を使用してCamellin-Calossi式6.8）で計算した術後予測屈折値（等価球面度数）と術後1カ月目の自覚等価球面度数の差について，平均値および絶対値平均を2群間で比較した．統計学的検討はMann-WhitneyのU検定を用いてp＜0.05を有意差ありとした．II結果1.角膜屈折力非対称（＋）群におけるレフケラの平均は38.48±1.56D（35.44.42.46D），APP3mmの平均は37.8±1.92D（33.09.42.03D）で差は0.68±0.55D，絶対値の差は0.70±0.53Dであった．一方，非対称（.）群におけるレフケラの平均は39.6±1.13D（38.10.42.00D），APP3mmの平均は39.4±1.21（37.82.41.98D）Dで差は0.19±0.20D，絶対値の差は0.20±0.19Dであった．レフケラについては非対称（＋）群と（.）群の間で有意な差はなかったが，APP3mmについては有意な差があった．また，非対称（＋）群では非対称（.）群に比べてレフケラの角膜屈折力とOPDのAPP3mmの差および絶対値の差が有意に大きかった（表1）．2.術後屈折予測値と実際の結果の差非対称（＋）群でAPP3mmを使用して計算した場合の術後屈折予測値と実際の結果の差は0.53±0.74D（.0.39.＋2.11D），非対称（.）群で同様に計算した場合の差は0.12±（122） 水平経線上の屈折角膜曲率半径（mm）角膜屈折力（D）測定径（mm）7.743.833.339.037.503.909.535.534.11力の値－6D43D－5.375D本来ならば42Dであるはずが－6DのLASIK36D37.625D図2角膜屈折値の過大評価2オートケラトメータでの測定部位は角膜が平坦化すると，正常眼より周辺部となる．正常眼（上図左側）では測定部位と角膜中央部との屈折力の差は少ないが，近視LASIK眼（上図右側）では差が大きい．図では1.5D以上過大評価となる（37.625.36＝1.625）．表1両群のレフケラとAPP，およびその差レフケラAPP@3mm差差（絶対値）非対称（.）39.6±1.13D39.4±1.21D0.19±0.2D0.2±0.19D非対称（＋）38.48±1.56D37.8±1.92D0.68±0.55D0.7±0.53D0.33D（.0.50.＋0.59D）で結果に有意な差はなかった．一方，非対称（＋）群でレフケラを使用して計算した場合の術後屈折予測値と実際の結果の差は1.22±1.06D（.0.19.＋3.44D），非対称（.）群で同様に計算した場合の差は0.27±0.32D（.0.18D.＋0.63D）で結果に有意な差があった（図3）．絶対値の差についても同様で非対称（＋）群でAPP3mmを使用した場合は0.65±0.64D，非対称（.）群でAPP3mmを使用した場合は0.27±0.21Dと有意な差はなく，（123）＊p＜0.01Twosamplettest非対称（＋）群でレフケラを使用した場合は1.23±1.05D，非対称（.）群でレフケラを使用した場合は0.32±0.26Dと結果に有意な差があった（図4）．III考察近視LASIK後の白内障手術においては結果として術後の屈折が遠視側にずれやすい2,3）．近視LASIK後は角膜屈折力が過大評価され，結果として選択される眼内レンズ度数が低あたらしい眼科Vol.31，No.7，20141049 （D）（D）（D）＊＊2.521.510.50－0.5非対称（－）■非対称（＋）APP3mm0.120.53レフケラ0.271.22＊p＜0.01Mann-Whitneytest図3術後屈折予測値と実際の結果の差APP3mmを使用して計算した場合には両群間に有意な差はないが，レフケラを使用した場合には有意な差が認められた（p＜0.01）．2.521.510.50非対称（－）■非対称（＋）APP3mm0.270.65レフケラ0.321.23＊p＜0.01Mann-Whitneytestくなり術後の屈折が遠視側にずれてしまう．非対称（＋）群でAPP3mmを使用して計算した場合の術後屈折予測値と実際の結果の差と，非対称（.）群で同様に計算した場合は，結果に有意な差はなかった．一方，非対称（＋）群でレフケラを使用して計算した場合の術後屈折予測値と実際の結果の差と，非対称（.）群で同様に計算した場合は結果に有意な差があった．APP3mmについては非対称の有無にかかわらず数値に有意な差はなく，またAPP3mmを用いた計算では非対称の有無で術後の屈折に有意な差がなかった．LASIK後に非対称な角膜の眼内レンズ度数計算においては，一般的に広く使用されているレフケラの値を使用して計算をすると，結果が遠視側にずれる傾向がある．これは照射部から非照射部にかけての急峻な部分が測定部位内に入ってきてしまうため，測定値が過大評価となることによるが8,9），非対称があると角膜屈折力がさらに過大評価となる．これにより眼内レンズ度数が低く選択され，結果として手術後の屈折が予定よりも遠視側にずれる．このため計算にあたっては，角膜屈折力の選択につき特に注意が必要である．レフケラとAPP3mmの値を比較すると，非対称がある場合にはその差は大きなものとなる．今回計算に使用したCamellin-Calossi式は計算式に実際に測定した前房深度や水晶体の厚さを使用するが，多くの施設で採用されているSRK/T式は角膜屈折力を用いて前房深度を計算するため，実際の前房深度と合致しない場合がある9,10）．レフケラによる角膜屈折力測定では角膜前面と後面が同様に変化しているものとしているため，LASIK後の平坦化した角膜ではこの点も誤差を生じる原因となりうる．つまり計算式と計算に用いる数値双方での誤差が生じることとなる．加えてLASIKでの矯正量が大きい場合にはさらに誤1050あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014図4術後屈折予測値と実際の結果の差（絶対値）図3と同様にAPP3mmを使用して計算した場合には両群間に有意な差はないが，レフケラを使用した場合には有意な差が認められた（p＜0.01）．差が生じることもある．今回筆者らの計算ではSRK/T式での計算は行わなかったが，SRK/T式を用いた計算では他の計算式を用いた場合に比べて精度が劣る報告もすでにされている11）．今後Camellin-Calossi式との比較も検討する必要がある12）．すでに多くの施設でLASIKをはじめとする近視矯正手術後の眼内レンズ度数計算が必要とされている現状があるが，「何をどのようにして計算をすればよいか」ということが広く普及していない．施設によってはLASIKなどの近視矯正手術後であってもレフケラのデータを用いてSRK/T式で計算をしていることがある．今回の筆者らの結果において一般的な眼科施設で使用されているレフケラの角膜屈折力を使用したものでは，非対称がある眼では結果に影響を及ぼすことがわかった．しかしこれについてはAPPを使用するなど，測定を工夫することにより精度がよくなると考えられた．エキシマレーザーに搭載されているトラッキングなどの機器の発達により照射ずれによる角膜の非対称が発生する可能性は以前に比べて少なくなったものの，まったくなくなっているわけではないので注意は必要である．APPなどの平均角膜屈折力を測定できる機器があるならば，特にLASIK後の計算には積極的に用いるべきである．ただし，トポグラフィーがない施設では非対称か否かの判断ができない．このため予測よりも大きく遠視側にずれてしまう可能性も十分考えられる．場合によっては専門の施設で非対称がないこと，さらにAPPなどの平均角膜屈折力やトポグラフィー，前眼部OCT（光干渉断層計）などを測定したうえで度数計算をすることが望ましい．なお，APPについてはTMSや前眼部OCTのCASIAのACCP（averagecentralcornealpower）と測定原理が同様であり，非常に近い値であることからACCPを用（124） いることも可能である．ASCRSの屈折矯正手術後眼の計算サイト（http://iolcalc.org/）では同じ欄にいずれかの数値を入力する形態になっている．日本国内で眼科専門医によるLASIKをはじめとする屈折矯正手術が行われるようになり，すでに15年以上が経過している．LASIKが広く普及している現在，その後に白内障手術が必要になった場合の眼内レンズ度数計算は喫緊の課題である．屈折矯正手術後に白内障手術を行うにあたっては，現時点での眼軸や角膜屈折力さえあれば正確に計算できるものではない．より精度を高めるためには手術前のデータの存在はもちろんのこと，適切な測定データと計算式の使用が求められる．これによりその計算精度は屈折矯正手術眼ではない眼に近づけることができると考えられる．LASIK後眼に対する眼内レンズ度数計算がこれまでよりもさらに簡便かつ高精度になれば，どの施設でも積極的にLASIK後の白内障手術を受け入れることができるようになる．筆者らはLASIKを数多く手がけてきた施設として今回の検証結果をさらに発展させて，現在使用している計算式よりもさらに精度が高い計算式を開発することを目標に今後も研究を重ねていきたい．文献1）渡辺純一，福本光樹，井手武：近視LASIK後の白内障手術における眼内レンズ度数計算精度．あたらしい眼科27：1689-1690,20102）魚里博：屈折矯正手術後眼の眼内レンズ度数計算．あたらしい眼科15：665-666,19983）中村友昭：LASIK術後眼のIOL度数計算．IOL&RS24：609-615,20104）魚里博：角膜曲率半径．眼科プラクティス25眼のバイオメトリー，p242-246，文光堂，20095）富所敦男，大鹿哲郎：ビデオケラトグラフティーによる角膜不整乱視の定量化．あたらしい眼科18：1349-1356,20016）CamellinM：Proposedformulaforthedioptricpowerevaluationoftheposteriorcornealsurface.RefractCornealSurg6：261-264,19907）CamellinM,CalossiA：Anewformulaforintraocularlenspowercalculationafterrefractivecornealsurgery.JRefractSurg22：187-199,20068）尾藤洋子，稗田牧：特殊角膜における眼内レンズ度数決定3.エキシマレーザー近視矯正手術後眼の眼内レンズ度数決定．あたらしい眼科30：607-614,20139）飯田嘉彦：屈折矯正手術後の白内障手術．IOL&RS22：39-44,200810）飯田嘉彦：眼内レンズ度数計算式の考え方．あたらしい眼科30：581-586,201311）ShammasHJ,ShammasMC：No-historymethodofintraocularlenspowercalculationforcataractsurgeryaftermyopiclaserinsitukeratomileusis.JCataractRefractSurg33：31-36,200712）SaviniG,HofferKJ,CarbonelliMetal：Intraocularlenspowercalculationaftermyopicexcimerlasersurgery：Clinicalcomparisonofpublishedmethods.JCataractRefractSurg36：1455-1465,2010＊＊＊（125）あたらしい眼科Vol.31，No.7，20141051