あたらしい眼科

0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（95）95《第50回日本白内障学会原著》あたらしい眼科29（1）：95?98，2012cはじめに近年，眼科手術では小切開化が進み，白内障手術においては極小切開超音波乳化吸引術が可能となっており，術前の前房深度の評価は白内障手術において予想される合併症を含めた術前評価に重要である1）．また，狭隅角眼は，急性原発閉塞隅角緑内障をひき起こす可能性があることから，従来は予防的にレーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）が行われてきた．近年，LIにかわって白内障手術を行うことにより，隅角開大効果，眼圧下降が得られることが多く報告されている2?5）．また，原発閉塞隅角緑内障（primaryangle-closureglaucoma：PACG）に対して白内障手術を行うことにより眼圧下降が得られることも多く報告されている6?8）．〔別刷請求先〕竹前久美：〒232-0024横浜市南区浦舟町4-57横浜市立大学附属市民総合医療センター眼科Reprintrequests：KumiTakemae,M.D.,DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversityMedicalCenter,4-57Urafune-cho,Minami-ku,Yokohama232-0024,JAPAN前眼部OCTを用いた白内障術前後での隅角形状変化の解析竹前久美渡邉洋一郎三條さなえ石戸岳仁光武智子小林志乃ぶ井上麻衣子山根真荒川明門之園一明横浜市立大学附属市民総合医療センター眼科AnalysisofChangesinAnteriorChamberafterCataractSurgeryUsingAnteriorSegmentOpticalCoherenceTomographyKumiTakemae,YoichiroWatanabe,SanaeSanjo,TakehitoIshido,TomokoMitsutake,ShinobuKobayashi,MaikoInoue,ShinYamane,AkiraArakawaandKazuakiKadonosonoDepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversityMedicalCenter目的：前眼部三次元光干渉断層計（OCT）SS-1000（CASIA）を用いて白内障手術の術前後の前房形状の変化を解析する．対象および方法：平成22年9月から平成23年3月までの間に当科にて白内障手術を施行した37例48眼（男性14例19眼，女性23例29眼）を対象に，前眼部OCTを用いて術前後の隅角，前房深度を測定した．水平耳側のangleopeningdistance（AOD）500，trabecular-irisangle（TIA）500，前房深度（ACD）を計測し，術前後で比較検討した．また，術前に超音波Aモード検査で測定した水晶体厚，眼軸長と術前後のTIA500，ACDとの相関についても比較検討した．結果：耳側のAOD500は術前0.37mmが術後0.62mmとなり，TIA500は26.89°が42.05°に，ACDは2.58mmが4.38mmに有意に開大した．いずれのパラメータでも術前後で有意差を認め（p＜0.0001），術前が狭隅角であるほど術後の隅角開大率は大きかった．また，水晶体厚，眼軸長と術前後のTIA500，ACDとの間には有意な相関関係がみられた（p＜0.01）．結論：白内障手術は隅角を開大する効果があり，その形態変化は前眼部OCTで客観的に定量できる．Purpose：Toevaluatetheangle-wideningeffectofcataractsurgeryusinganteriorsegmentopticalcoherencetomography（AS-OCT）.Methods：Enrolledinthisstudywere48eyesof37patientswhounderwentcataractsurgery.Temporalangleopeningdistanceat500μm（AOD500）,trabecular-irisangleat500μm（TIA500）andcentralanteriorchamberdepth（ACD）weremeasuredpre-andpost-operativelyusingAS-OCT.Lensthicknessandaxiallengthwerecalculatedbeforesurgeryandcomparedwithanteriorsegmentchangesaftersurgery.Results：Allparametersincreasedgreatlyaftercataractsurgery.AOD500was0.37mmbeforesurgeryand0.62mmaftersurgery.Atthesamerespectivetimepoints,TIA500was26.89and42.05°andACDwas2.58and4.38mm.Thechangesweremoresignificantineyeswithnarrowangle.Conclusion：Trabecular-irisangleandanteriorchamberdepthincreasedgreatlyaftercataractsurgery,asimagedandobjectivelyquantifiedbyAS-OCT.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：95?98,2012〕Keywords：前眼部OCT，前房形状，隅角開大効果，白内障手術，狭隅角．anteriorsegmentOCT,anteriorchamber,anglewideningeffect,cataractsurgery,narrowangle.96あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（96）これまで，前房深度の評価は古くは検眼鏡所見に始まり，近年では超音波生体顕微鏡検査（ultrasoundbiomicroscopy：UBM）の登場により客観的，定量的に評価できるようになった．しかし，UBMは接触式であるため特に術後は感染のリスクがあり，アイカップに水を満たして行うなど患者の負担は少なくない．また，精度の高い画像，数値を得るためには検者の熟練，技術を要する．最近登場した前眼部光干渉断層計（前眼部OCT）は，従来のUBMに比較して解像度が向上し，撮像時間も短縮され，低侵襲で外来でより多数の症例を測定できるようになった．今回，筆者らは三次元前眼部OCTであるCASIA（TOMEYCorp.Company,Tokyo,Japan）を用いて，白内障手術前後での前房形状の変化を定量的に解析したので報告する．I対象および方法対象は，2010年9月から2011年3月までに横浜市立大学附属市民総合医療センター眼科にて，同一術者によって白内障手術〔超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ（以下IOL）挿入術〕を施行された37例48眼で，内訳は男性14例19眼，女性23例29眼であった．患者の年齢は53?91歳で，平均は73.5±8.3（平均値±標準偏差：以下同様）歳であった．硝子体術後や線維柱帯切除術後などの内眼術後の症例，プラトー虹彩症例，ぶどう膜炎に伴う白内障症例および，術中術後の重篤な合併症を併発した症例は今回の対象から除外した．手術は，点眼麻酔下に2.8mmの上方強角膜切開で行った．ソフトシェル法で角膜内皮保護を行い，超音波水晶体乳化吸引術を施行し灌流吸引術を行った．その後，インジェクターを用いて光学径6.0mmのアクリル製折り畳み式IOLを?内固定した．測定はCASIAを用いて術前日と術後1日目に行った（図1a，b）．スキャンモードはAnteriorSegmentでHorizontal解析を屈折補正し，耳側隅角についてangleopeningdistance（AOD）500,AOD750,trabecular-irisangle（TIA）500を測定し（図2），中心前房深度（ACD）は角膜後面から水晶体（術後はIOL）前面を測定した．ここで，AOD500は強膜岬から500μm離れた角膜後面から虹彩までの距離を表しており，同様にAOD750は強膜岬から750μm離れた角膜後面から虹彩までの距離を表している．また，TIA500は強膜岬から500μm離れた角膜後面，虹彩と隅角底とのなす角度を表している．測定環境はいずれも同一の明室にて無散瞳下にて行った．TIA500，ACDは（術後パラメータ/術前パラメータ）×100（％）を開大率として計算した．各パラメータの術前後の変化と，TIA500，ACDの開大率を検討項目とした．また，術前のTIA500とTIA500開大率との相関，TIA500，ACDの開大率と術前Aモードで測定した水晶体厚，眼軸長との相関を検討した．II結果37例48眼を対象に，術前後の耳側AOD500，TIA500は術前，術後の順でそれぞれ（0.37，0.62mm），（26.89±11.0，図1a術前の前眼部OCT所見図1b術後の前眼部OCT所見表1白内障術前後の各パラメータの変化術前術後＊p値AOD500（mm）0.37±0.180.62±0.20＜0.0001AOD750（mm）0.50±0.260.88±0.27＜0.0001TIA500（°）26.89±11.042.05±9.31＜0.0001開大率（％）171.5±45.7ACD（mm）2.58±0.494.38±0.42＜0.0001開大率（％）173.6±22.4＊Mann-WhitneyUtest．図2前眼部OCTでの計測（97）あたらしい眼科Vol.29，No.1，20129742.05±9.31°）であり，TIA500開大率は171.5±45.7％であった．ACDは2.58±0.49，4.38±0.42mmとなり，ACD開大率は173.6±22.70％であった．測定したすべてのパラメータが術前後で有意に増加した（表1）．術前の水晶体厚の平均値は4.58±0.61mm，眼軸長は23.00±1.19mmであった．術前TIA500と術後TIA500開大率との間には有意な相関がみられ（相関係数，以下r＝?0.87，p＜0.01），術前の隅角が狭いほど術後により開大する結果となった（図3）．また，術前の水晶体厚とTIA500開大率との間，術前水晶体厚とACD開大率との間にも，また眼軸長とTIA500開大率との間，眼軸長とACD開大率との間のいずれにも有意な相関関係がみられた（図4）．III考按筆者らは，今回の研究により術前水晶体厚が厚く，眼軸長が短い症例ほど，術後の隅角は開大しやすいという結果を得た．筆者らが対象とした症例は術前のTIA500が11.4?59.7°であり，狭隅角眼のみを対象としたものではなかったが，先に示した結果は，PentacamR（Oculus社）を用いて白内障術前後での前房深度の変化を検討した草野らの報告10）と比較してほぼ同等のものであった．これは，同じくTIA500が25°以下の症例を対象に前眼部OCTVisanteTM（CarlZeissMeditec社）を用いて白内障術前後の前房形状の変化を解析した橋本らの報告11），狭隅角眼を対象にUBMにて白内障手術による隅角開大効果を検討したNonakaらの報告5）とも同様の結果となった．今回の結果の要因としては，過去の報告と同様に水晶体をIOLに置換することで術前よりも虹彩が後方移動してより平坦に近い形状となり，隅角も開大することが考えられる．また，水晶体に比べIOLは非常に薄いこと，IOLのループの角度などにより前房深度が深くなるといったことが理由と考えられた12）．従来，非接触型の前眼部解析装置で，前眼部を三次元に解析できるものとしては，回転式Scheimpflugカメラの原理を採用したPentacamRが用いられてきた．PentacamRは短時間で非侵襲的に前房深度，前房容積，隅角の測定が可能であるが，強角膜輪部付近での乱反射が起こることによって，隅角底および毛様体の描出は不可能である．原発閉塞隅角症（primaryangle-closure：PAC），PACG，原発閉塞隅角緑内障疑い（primaryangle-closureglaucoma：PACS）に対する治療および予防的治療を選択するうえで，相対的瞳孔ブロックとプラトー虹彩の鑑別が重要であるが，PentacamR図4相関関係（Spearmanrankcorrelationcoefficientすべてp＜0.05）10015020025030023456水晶体厚（mm）TIA500開大率（％）r＝0.5310015020025023456ACD開大率（％）水晶体厚（mm）r＝0.751001502002503002022242628TIA500開大率（％）眼軸長（mm）r＝－0.261001502002502022242628ACD開大率（％）眼軸長（mm）r＝－0.47a：水晶体厚とTIA500開大率との相関関係b：水晶体厚とACD開大率との相関関係c：眼軸長とTIA500開大率との相関関係d：眼軸長とACD開大率との相関関係1001502002503000204060TIA500開大率（％）r＝－0.87術前TIA500（°）図3術前TIA500と術後TIA500開大率（Spearmanrankcorrelationcoefficientp＜0.01）98あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（98）ではそれがむずかしい．一方，今回筆者らが測定に用いたCASIAはスエプトソースOCTであり，2.4秒の撮像時間で三次元画像を構築可能である．同じく前眼部OCTであるタイムドメイン方式のVisanteTMと比較すると，両者とも非侵襲的で簡便であることは同等であるが，軸方向の分解能がVisanteTMが18μmであるのに対しCASIAは8μm，横方向の分解能はVisanteTMが60μmに対しCASIAは30μmで，CASIAのほうが分解能が高くより鮮明な画像が得られ，三次元画像が構築できることも大きな相違点である．また，CASIAは隅角底，毛様体の描出も可能であるうえ，同じく隅角底，毛様体の描出に優れており従来から広く使われているUBMと比較しても解像度の点でもすぐれており，強膜岬の描出がUBMより鮮明である．先述したようにCASIAとUBMとの一番の相違点は，接触型か否かである．UBMでは患者を仰臥位にしてアイカップに水を満たし，直接患者の眼球に触れて測定するのに対して，CASIAは座位にて短時間で簡便に行え，眼球に直接触れないため測定時に前房の形状に影響を与えにくい．今回の検討のように，術後の前房形状を測定するには感染の心配もなく，優れているといえる．術前の前房形状の解析は，破?，眼圧上昇，内皮障害など一般的な白内障手術の術中術後合併症の予測や，PAC，PACG，PACSなどの疾患などに対する予防的治療を行うためにも非常に有用である．今回筆者らが用いたCASIAは，狭隅角眼や白内障術前後の前房形状を評価するのに非常に有用な機器である．従来の方法よりも非侵襲的でより正確な定量化が可能なCASIAを用いての前房の評価が，今後は主流になっていくのではないかと思われた．今回の検討では，白内障手術は隅角を開大する効果があり術前水晶体厚が厚く眼軸長が短い症例ほど，術後の隅角開大率が高いという結果となった．隅角の狭い症例で白内障手術を行う時期を決める際には，水晶体厚，眼軸長を計測し，水晶体が厚く眼軸長の短い症例の場合は早期の手術適応の可能性が高いと思われた．文献1）岡奈々：ペンタカムR．眼科手術18：365-367,20052）DawczynskiJ,KoenigsdoerfferE,AugstenRetal：Anteriorsegmentopticalcoherencetomographyforevaluationofchangesinanteriorchamberangleanddepthafterintraocularlensimplantationineyeswithglaucoma.EurJOphthalmol17：363-367,20073）LamDSC,LeungDYL,ThamCCYetal：Randomizedtrialofearlyphacoemulsificationversusperipheraliridotomytopreventintraocularpressureriseafteracuteprimaryangleclosure.Ophthalmology115：1134-1140,20084）HataH,YamaneS,HataSetal：Preliminaryoutcomesofprimaryphacoemulsificationplusintraocularlensimplantationforprimaryangle-closureglaucoma.JMedInvest55：287-291,20085）NonakaA,KondoT,KikuchiMetal：Anglewideningandalterationofciliaryprocessconfigurationaftercataractsurgeryforprimaryangleclosure.Ophthalomology113：437-441,20066）ActonJ,SalmonJF,ScholtzRetal：Extracapsularcataractextractionwithposteriorchamberlensimplantationinprimaryangle-closureglaucoma.JCataractRefractSurg23：930-934,19977）GunningFP,GreveEL：Lensextractionforuncontrolledangle-closureglaucoma：Long-termfollow-up.JCataractRefractSurg24：1347-1356,19988）RobertsTV,FrancisIC,LertusumitkulSetal：Primaryphacoemulsificationforuncontrolledangle-closureglaucoma.JCataractRefractSurg26：1012-1016,20009）MemarzadehF,TangM,LiYetal：Opticalcoherencetomographyassessmentofangleanatomychangesaftercataractsurgery.AmJOphthalmol144：464-465,200710）草野真央，上松聖典，築城英子ほか：白内障単独手術，白内障硝子体同時手術における術前後の前房深度の変化．臨眼62：351-355,200811）橋本尚子，原岳，成田正也ほか：狭隅角眼に対する白内障手術の隅角開大効果．あたらしい眼科27：1133-1136,201012）新井三樹，雑喉正泰，久野理佳ほか：後房レンズ?内固定眼における術後前房深度の経時的変化．臨眼48：207-210,1994＊＊＊