《原著》あたらしい眼科38（11）：1353.1357，2021c2015年～2019年の自治医科大学附属病院におけるぶどう膜炎の臨床統計案浦加奈子渡辺芽里川島秀俊自治医科大学眼科学講座CEpidemiologyofUveitisPatientsSeenattheJichiMedicalUniversityHospital,Shimotsuke,Japan,from2015to2019KanakoAnnoura,MeriWatanabeandHidetoshiKawashimaCDepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversityC2015年C4月.2019年C3月に自治医科大学附属病院眼科を初診したぶどう膜炎患者のプロフィール（年齢，性別，確定診断病名，治療歴，とくに手術歴など）を後ろ向きに解析し，既報と比較した．上記期間内の総初診患者はC8,522人で，ぶどう膜炎患者はC379例C599眼（総初診患者のC4.4％）であった．また，初診時の平均年齢はC52.6C±18.9歳（5.90歳），男性C184例（48.5％），女性C195例（51.4％）であった．確定診断ができた症例はC223例（58.8％）で，多い疾患順にサルコイドーシスC50例（13.1％），急性前部ぶどう膜炎C29例（7.6％），Vogt-小柳-原田病C24例（6.3％），ヘルペス性虹彩毛様体炎C20例（5.2％），急性網膜壊死C12例（3.1％），Behcet病C12例（3.1％）などであった．また，白内障手術がC66例（17.4％）に実施され，硝子体手術はC25例（6.5％），緑内障手術はC26例（6.8％）にそれぞれ実施されていた．Weretrospectivelyreviewedthepro.le（age,sex,diagnosis,treatment,surgicalhistory,etc.）ofuveitispatientswhoC.rstCvisitedCtheCJichiCMedicalCUniversityCHospitalCEyeCClinicCfromCAprilC2015CtoCMarchC2019,CandCcompareCthatdatawiththepreviousreports.FromApril2015toMarch2019,thetotalnumberof.rst-visitpatientswas8,522.COfCthose,379（4.4％）（599eyes）wereuveitic［195females（51.4％）andC184males（48.5％）；meanage：C52.6±18.9years（range：5-90years）］C.Ofthose379cases,221（58.3％）wereade.nitivediagnosis,i.e.,50sarcoid-osiscases（13.1％）C,29acuteanterioruveitiscases（7.6％）C,24Vogt-Koyanagi-Haradadiseasecases（6.3％）C,20her-peticiritiscases（5.2％）C,12acuteretinalnecrosiscases（3.1％）C,and12Behcet’sdiseasecases（3.1％）C.Inaddition,cataractCsurgeryCwasCperformedCinC66cases（17.4％）C,CvitreousCsurgeryCwasCperformedCinC25cases（6.5％）C,andglaucomasurgerywasperformedin26cases（6.8％）.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（11）：1353.1357,C2021〕Keywords：ぶどう膜炎，臨床統計，病型分類，続発緑内障．uveitis,epidemiology,classi.cationofdiseasetypes,secondaryglaucoma.Cはじめにぶどう膜炎診療において，視力予後の向上を得るためには，正しい診断をつけて適切で妥当な治療法を選択することが重要である．その一助になる情報源として，ぶどう膜炎症例の疫学調査が現在まで数多く報告されている1.13）．従来国内においてはCBehcet病・サルコイドーシス・Vogt-小柳-原田病がぶどう膜炎の三大内因性ぶどう膜炎とされているが，2002年とC2009年の全国疫学調査においても，この三大疾患を含めた各種疾患の頻度が変化している1,2）．とくに近年では，診断方法の進歩による確定疾患頻度の変化も想定され，ぶどう膜炎患者の疫学調査はますます重要になっている．筆者らの施設ではこれまで何回か疫学調査を行っている3,4）．今回その継続調査として，2015.2019年のC4年間で〔別刷請求先〕案浦加奈子：〒329-0498栃木県下野市薬師寺C3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests：KanakoAnnoura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPANC自治医科大学附属病院を受診したぶどう膜炎患者の疫学調査を行った．併せて，手術歴やステロイド全身治療についても調査を行い，既報と比較を行った．CI対象および方法筆者らはC2015年C4月.2019年3月のC4年間で自治医科大学附属病院眼科を初診で訪れた患者のうち，ぶどう膜炎の診断がついた患者の記録を後ろ向きに検討した．年齢，性別，眼科的所見，血清学的検査，胸部CX線検査といった臨床検査所見の結果をもとに診断を行った．疾病分類については，2016年の全国ぶどう膜炎調査で用いられたカテゴリー分類をおおむね採用した．サルコイドーシスについては，日本びまん性肺疾患研究委員会によって策定された診断基準を採用した．眼臨床所見がサルコイドーシスを強く疑う症例も，診断基準を満たさない場合は病型分類不能に分類した．Vogt-小栁-原田病では，既報の基準14）を採用し，無菌性髄膜炎の存在は，おおむね髄液検査に依ったが，臨床症状で判断した症例も含んだ．ヘルペス虹彩毛様体炎は，眼部帯状疱疹を伴う皮膚病変のある患者は前房水採取をせず診断とした例もあった．皮膚病変のない患者は，前房水CPCR検査を施行し，水痘帯状疱疹ウイルス（VZV），サイトメガロウイルス（CMV），ヘルペスウイルス（HSV）が検出されなかった場合も，虹彩萎縮の出現や，抗ウイルス治療後に治療経過の良好なものは臨床診断群として診断した．Behcet病の診断は，日本ベーチェット病研究委員会による診断基準に基づいて行った．急性前部ぶどう膜炎については，前部ぶどう膜炎がある場合，強直性脊椎炎や炎症性腸疾患（inflammatoryCboweldisease：IBD），乾癬などの全身症状に注意して診察を行った．強直性脊椎炎に伴うぶどう膜炎は急性前部ぶどう膜炎（acuteCanterioruveitis：AAU）に含め，IBDや乾癬に伴うものはそれらとは異なるものとして分類した．HLA-B27が陰性の場合も，臨床所見で診断した．血液検査所見の結果（血液培養や血清Cb-Dグルカン），眼内液による広域CPCRで細菌・真菌CDNAの検出があったもの，あるいは臨床症状により真菌性，細菌性眼内炎の診断を下した術後眼内炎，外傷性眼内炎は除外した．P-抗好中球細胞質抗体（anti-neutrophilCcytoplasmicantibody：ANCA）やCC-ANCAの上昇を伴うぶどう膜炎があった場合，内科医師にCANCA関連血管炎などの精査を依頼した．リウマチ関連疾患に伴うぶどう膜炎については，関節リウマチ，皮膚筋炎，強皮症などに伴うぶどう膜炎と，全身性エリテマトーデス（systemicClupusCerythemotosus：SLE）に関連したぶどう膜炎は別枠とした．強膜炎は眼内炎症を伴うものだけを強膜ぶどう膜炎として結果に含め，その中には後部強膜炎も含まれる．眼内に炎症波及のない強膜炎は除外した．今回の疫学調査では，ステロイド全身治療や手術歴の有無，続発緑内障などの合併についても調査を行った．続発緑内障の定義は，経過中に眼圧の上昇を認め，緑内障点眼の使用や緑内障手術を必要としたものとした．結果について，自施設の統計結果3,4）と，他施設の統計結果1,2,5.7）とを比較した．CII結果対象期間中の当科総初診患者はC8,522人で，ぶどう膜炎患者はC379例C599眼（眼科総初診患者のC4.4％）であった．初診時の平均年齢はC52.6C±18.9歳（5.90歳），性別は男性184例（48.5％），女性C195例（51.4％）であった．10歳ごとの年齢分布では，男女ともにC60代でピークを示し，男女比では女性がやや多かった（図1）．確定診断のついた症例はC223例（全ぶどう膜炎患者のC58.8％）であった．そのうちサルコイドーシスが最多で，50例（13.1％），ついでCAAU29例（7.6％），Vogt-小柳-原田病24例（6.3％），ヘルペス性虹彩毛様体炎C20例（5.2％），急性網膜壊死C12例（3.1％），Behcet病C12例（3.1％），CMV網膜炎C10例（2.6％）となった（表1a）．サルコイドーシスの確定診断例は，組織診断群がC16例（32％），臨床診断群がC34例（68％）であった．また，その他の確定疾患は，炎症性腸疾患に伴うぶどう膜炎（Crohn病・潰瘍性大腸炎），多発性脈絡膜炎，内因性細菌性眼内炎，水晶体起因性ぶどう膜炎，梅毒性ぶどう膜炎，ねこ引っ掻き病，結核性ぶどう膜炎，尿細管間質性腎炎ぶどう膜炎症候群，多発血管炎性肉芽腫症，急性帯状潜在性網膜外層症，点状脈絡膜内層症，ぶどう膜滲出，relentlessCplacoidchorioretinitisが含まれている．病型分類不能例はC156例（41.2％）であり，そのうちサルコイドーシス疑い症例が最多でC20例（12.8％）であった．初診時年齢により，19歳以下を小児群，20歳以上C39歳以下を若年群，40歳以上C59歳以下を中年群，60歳以上を高齢群としてC4群に分けて検討した．小児群C23例（男性C5例，女性C18例），若年群C74例（男性C45例，女性C29例），中年群C116例（男性C63例，女性C53例），高齢群C166例（男性71例，女性C95例）であった．年齢群別疾患頻度は，小児群では若年性特発性関節炎（juvenileCidiopathicarthritis：JIA）を伴わない若年性慢性虹彩毛様体炎が最多で，ついでIBDに伴うぶどう膜炎が多く，若年群，中年群ではサルコイドーシスが最多，ついで急性前部ぶどう膜炎が多く，疾患頻度が類似していた．また，高齢群ではサルコイドーシスが最多で，ついでCVogt-小柳-原田病，急性網膜壊死が多かった（表1b）．今回の調査結果における上位C7疾患について，他施設や全国調査の報告との比較を行った（表2）．サルコイドーシス，Vogt-小柳-原田病，そしてヘルペス性虹彩毛様体炎がいずれの報告でも上位であった．炎症の生じた解剖学的部位別に比較したところ，前眼部148名（39.0％），中間部C8名（2.1％），後部C40名（10.5％），汎ぶどう膜炎C183名（48.2％）となった．前眼部ぶどう膜炎症例では，AAUが最多でC23例（15.5％），後部ぶどう膜炎症例はCVogt-小柳-原田病が最多でC7例（17.5％），汎ぶどう膜炎症例では，サルコイドーシスが最多でC34例（18.5％）であった（図2）．ステロイドの全身投与はC63例で，全ぶどう膜炎患者の16.6％で施行した．そのうち，ステロイドパルス療法はC20例（全ぶどう膜炎患者のC5.2％）で施行した．ステロイドパルス療法を行った症例は，疾患別ではCVogt-小柳-原田病が最多で，初診時に慢性期の合併症のため紹介されたC3症例とパルス以外の治療を選択したC2症例以外のCVogt-小柳-原田病C19症例（Vogt-小柳-原田病患者のC79.1％）と急性網膜壊死C1症例（急性網膜壊死患者のC8.3％）に対してステロイドパルス療法を行った．また，ステロイドCTenon.下注射を施行した症例はC58例（全ぶどう膜炎患者のC15.3％）であった．抗CTNFCa製剤の投与割合については，インフリキシマブを投与したものがC2例（0.5％）で，いずれもCBehcet病患者であった．アダリムマブを投与したものは，3例（0.7％）で，2例がCBehcet病，1例がCrelentlessplacoidchorioretini-tisであった．緑内障治療薬の投与はC133例（全ぶどう膜炎患者のC35.0％）に行い，そのうち緑内障手術が必要となった症例はC26例（全ぶどう膜炎患者のC6.8％）であった．また，硝子体手術を施行したものはC25例（全ぶどう膜炎患者のC6.5％）で，手術の理由は，網膜.離C9例，シリコーンオイル留C6050403020100～10図1全ぶどう膜炎患者の初診時の年齢と性別患者数11～2021～3031～4041～5051～6061～7071～8081～90（歳）置C3例，網膜前膜C5例，硝子体混濁C4例，硝子体生検目的C4例，黄斑円孔C4例，網膜細動脈瘤破裂C1例であった．他施設からの結果と比較すると，ややステロイド投与の比率がやや低かったものの，手術加療の比率などに大きな違いは認めなかった（表3）．表1a疾患別の症例数と頻度疾患症例数頻度（％）サルコイドーシスC50C13.1急性前部ぶどう膜炎C29C7.6Vogt-小柳-原田病C24C6.3ヘルペス性虹彩毛様体炎C20C5.2急性網膜壊死C12C3.1Behcet病C12C3.1サイトメガロウイルス網膜炎C10C2.6リウマチ関連疾患に伴うぶどう膜炎C7C1.8強膜ぶどう膜炎C7C1.8糖尿病虹彩炎C6C1.5JIAを伴わない若年性慢性虹彩毛様体炎C4C1.0眼内リンパ腫C4C1.0眼トキソプラズマ症C4C1.0Posner-Schlossman症候群C4C1.0Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎C4C1.0多発消失性白点症候群C3C0.7HTLV-1関連ぶどう膜炎C3C0.7地図状脈絡膜炎C3C0.7乾癬性ぶどう膜炎C3C0.7その他C14C3.6確定診断合計C223C58.8不明（疑い症例を含む）C156C41.2JIA：若年性特発性関節炎，HTLV-1：ヒトCT細胞白血病ウイルスC1型．表1b各年齢群における頻度の高かった疾患年齢（n）もっとも多かった疾患（％）2番目に多かった疾患（％）0.1C9（23）JIAを伴わない若年性慢性虹彩毛様体炎（13）炎症性腸疾患に伴うぶどう膜炎（8C.6）20.3C9（74）サルコイドーシス（1C6.2）AAU（1C2.1）40.5C9（1C16）サルコイドーシス（1C5.5）AAU（1C1.2）≧60（1C66）サルコイドーシス（1C2.0）Vogt-小柳-原田病（4C.2）急性網膜壊死（4C.2）JIA：若年性特発性関節炎，AAU：急性前部ぶどう膜炎．表2他施設との疾患件数と頻度（％）の比較報告者調査期間全患者数（人）サルコイVogt-小柳AAUドーシスC-原田病ヘルペス性虹彩毛様体炎CARNBehcet病CCMV網膜炎案浦ら（自治医大）2015.C2019年C37750（C13.1）29（C7.6）24（C6.3）20（C5.2）12（C3.1）12（C3.1）10（C2.6）3）高橋ら（自治医大）2011.C2015年C50247（C9.4）6（1C.1）35（C7.0）29（C5.8）4（0C.8）21（C4.2）12（C2.4）4）安孫子ら（自治医大）1997.C1998年C33855（C16.3）9（2C.6）31（C9.2）7（2C.0）5（1C.4）38（C11.2）1（0C.2）6）KunimiK（東京医大）2011.C2017年C1,587107（C6.7）32（C2.0）140（C8.8）85（C5.4）35（C2.2）98（C6.2）19（C1.2）1）GotoH（全国調査）2002年C3,060C407（C13.3）46（C1.5）205（C6.7）110（C3.6）41（C1.3）189（C6.2）24（C0.8）2）OhguroN（全国調査）2009年C3,830C407（C10.6）250（C6.5）267（C7.0）159（C4.2）53（C1.4）149（C3.9）37（C1.0）C5）ShirahamaS（東京大）2013.C2015年C75046（C6.1）14（C1.9）31（C4.1）56（C7.5）13（C1.7）33（C4.4）10（C1.3）7）寒竹（佐賀大）2012.C2017年C32324（C7.4）23（C7.1）27（C8.4）16（C5.0）3（0C.9）1（0C.3）3（0C.9）AAU：急性前部ぶどう膜炎，ARN：急性網膜壊死，CMV：サイトメガロウイルス．表3他施設とのステロイド全身投与および手術適応頻度（％）の比較報告者調査期間患者数ステロイド全身投与ステロイドパルス緑内障手術白内障手術硝子体手術案浦ら（自治医大）2015.C2019年379人C16.6C5.2C6.8C17.4C6.59）小沢ら（福岡大）2005.C2006年84人C53.5C15.4記載なし記載なしC4.110）福島ら（高知大）2004年144人C47.9記載なしC5.5C43C1811）芹澤ら（日本医大）2004.C2012年759人記載なし記載なしC2.3記載なし記載なし8）池脇ら（大分大）2006.C2008年176人C25.5記載なしC5.7C21.9C5.7CIII考按当院における内因性ぶどう膜炎患者の経時的変化を解析するため，前回のC2011.2015年を対象とした調査3）と，今回の結果を比較検討した．ちなみに，眼科外来の総初診患者に占めるぶどう膜炎患者の割合は今回の調査ではC4.4％であった．前回の調査では，平均年齢がC53.5C±18.0歳（5.90歳）で今回とおおむね同様であったが，1999年の当施設結果の平均C49歳と比べると4），近年の日本社会の高齢化に伴い初診時年齢も高齢化してきている可能性がうかがえる．男女比に関しては，今回と前回の当院での調査に大きな差は認めなかった（図1）．炎症部位別分類については，汎ぶどう膜炎が一位を占め，これまでの他施設の結果と同様の結果となっていた（図2）12,13）．前回の筆者らの疫学調査結果と比較してC1％を超える増減があった疾患は，サルコイドーシス（9.4％→C13.1％），Behcet病（4.2％→C3.1％），急性網膜壊死（0.8％→C3.1％）であった（表1a）．年齢別疾患分類について前回の調査と比較すると，小児群C1位がCJIAを伴わない若年性慢性虹彩毛様体炎，中年・高齢群C1位がサルコイドーシスである点は変わりなかったが，若年群においては前回の調査ではC1位Behcet病から今回サルコイドーシスがC1位となる結果となった（表1b）．また，次点がCAAUとなっており，Behcet病は上位疾患に認めなかった．サルコイドーシスが最多であることは全国調査や他施設の結果と比較しても変わりなかった（表2）．他施設や全国調査，前回の当施設での結果と同様に，Behcet病の減少を認めたが，これは，近年既報でも報告されているように，なんらかの環境因子（衛生状態，生活スタイル）の変化も関係しているのではないかと推測されている15）．さらにはCBehcet病そのものの軽症化あるいは予後の向上が示唆されており，患者の専門病院受診の早期化，患者の治療コンプライアンス向上などに加え，生物学的製剤の導入などが寄与していると考える．急性網膜壊死は，可及的な手術介入の必要性が高い疾患であり，近隣施設からの紹介状況にも少なからず影響を受けての結果であると考える．多発性後極部細胞色素上皮症，急性後部多発性斑状色素上皮症などの網膜色素上皮症類縁疾患は全国疫学調査でもC1％前後である．前回の筆者らの疫学調査では認めた疾患で，今回は確定されなかった疾患もある．眼トキソカラなどの稀有症例などにおいて，その傾向が強い．疾患のなかでも低頻度（たとえばC1％未満）の疾患が当該調査において含まれるかどうかは，統計学的に推論するにしても，ほぼ偶然の結果であろうと考えている．ぶどう膜炎患者へのステロイド全身投与の比率は，他施設8.10）と比べると頻度はやや低かった．抗血管内皮増殖因子抗体や各種免疫抑制薬の選択肢もできた現在，従来消炎治療の中心を占めていたステロイドの役割は今後相対的には縮小してゆく可能性がある．ちなみに高頻度でステロイドが全身投与されていた報告では，とくに重症の症例が多かったのではないかとの考察10）をしているが，対象疾患構成に大きく左右される指標であることは間違いない．手術歴については，白内障，緑内障，硝子体手術の適応の割合はおおむね他施設と変わらなかった（表3）8.11）．手術加療は，今やぶどう膜炎診療において不可欠となっており，今後も時期を失うことなく適応することが多くの症例において求められる．今回の調査にあたり統一的な診断基準が確立されていない疾患も多く，他の結果と有意差をもって比較検討することは容易でなかった．しかし，サルコイドーシスが最多であり，Vogt-小柳-原田病やヘルペス性虹彩毛様体炎が重要な疾患であるなど，一定の傾向は確認できた．今後さらなる各疾患の診断基準の確立と診断技術，検査の向上・普及がますます必要であると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GotoCH,CMochizukiCM,CYamakiCKCetal：EpidemiologicalCSurveyCofCIntraocularCInflammationCinCJapan.CJpnCJCOph-thalmolC51：41-44,C20072）OhguroN,SonodaKH,TakeuchiMetal：The2009pro-spectiveCmulti-centerCepidemiologicCsurveyCofCuveitisCinCJapan.JpnJOphthalmolC56：432-435,C20123）TakahashiR,YoshidaA,InodaSetal：UveitisincidenceinCJichiCMedicalCUniversityCHospital,CJapan,CduringC2011-2015.CClinOphthalmolC11：1151-1156,C20174）安孫子育美，川島秀俊，釜田恵子ほか：自治医科大学眼科におけるぶどう膜炎の統計的検討．眼科41：73-77,C19995）ShirahamaS,KaburakiT,NakaharaHetal：Epidemiolo-gyofuveitis（2013-2015）andchangesinthepatternsofuveitis（2004-2015）inCtheCcentralCTokyoarea：aCretro-spectivestudy.BMCOphthalmologyC18：189,C20186）KunimiCK,CUsuiCY,CTsubotaCKCetal：ChangesCinCetiologyCofCuveitisCinCaCsingleCcenterCinCJapan.COculCImmunolCIn.amm.1-6,2020Feb18；Onlineaheadofprint7）寒竹大地，中尾功，江内田寛：佐賀大学眼科におけるぶどう膜炎の統計．臨眼74：595-600,C20208）池脇淳子，瀧田真裕子，久保田敏昭：大分大学医学部眼科におけるぶどう膜炎の臨床統計．臨眼66：61-66,C20129）小沢昌彦，野田美登利，内尾英一：福岡大学病院眼科におけるぶどう膜炎の統計．臨眼61：2045-2048,C200710）福島敦樹，西野耕司，小浦裕治ほか：2004年の高知大学医学部眼科におけるぶどう膜炎の臨床統計．臨眼60：315-318,C200611）芹澤元子，國重智之，伊藤由起子ほか：日本医科大学付属病院眼科におけるC8年間の内眼炎患者の統計的観察．日眼会誌119：347-353,C201512）澁谷悦子，石原麻美，木村育子ほか：横浜市立大学附属病院における近年のぶどう膜炎の疫学的検討（2009.2011年）．臨眼66：713-718,C201213）糸井恭子，高井七重，竹田清子ほか：大阪医科大学におけるぶどう膜炎患者の臨床統計．眼紀C57：90-94,C200614）ReadCRW,CHollandCGN,CRaoCNACetal：RevisedCdiagnosticCcriteriaCforCVogt-Koyanagi-Haradadisease：reportCofCanCinternationalCcommitteeConCnomenclature.CAmCJCOphthal-molC131：647-652,C200115）YoshidaCA,CKawashimaCH,CMotoyamaCYCetal：Compari-sonCofCpatientsCwithCBehcetCdiseaseCinCtheC1980sCandC1990s.COphthalmologyC111：810-815,C2004＊＊＊