《原著》あたらしい眼科33（4）：613〜618，2016©眼科単科病院を受診する糖尿病患者の網膜症に対する説明吉崎美香＊1安田万佐子＊1大須賀敦子＊1井出明美＊1荒井桂子＊1大音清香＊2井上賢治＊2堀貞夫＊1＊1医療法人社団済安堂西葛西・井上眼科病院＊2医療法人社団済安堂井上眼科病院Nurses’ExplanationtoDiabeticPatientsIsEffectiveinEducationRegardingSeverityStageofDiabeticRetinopathyMikaYoshizaki1）,MasakoYasuda1）,AtsukoOosuga1）,AkemiIde,KeikoArai1）,KiyokaOohne2）,KenjiInoue2）andSadaoHori1）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）InoueEyeHospital目的：糖尿病眼手帳（以下，眼手帳）を活用し，看護師が糖尿病網膜症（以下，網膜症）病期の説明を行うことにより，患者の網膜症に対する知識を高め，定期受診を促す効果を調べること．対象および方法：平成26年6～10月に当院を受診し同意の得られた糖尿病患者で，医師が記載した眼手帳をもとに看護師が網膜症について説明した946名と，再診時（説明後1～4カ月後）に看護師により再度アンケートを実施した199名に対して聞き取り調査を行い，医師による眼底検査で診断された網膜症病期と比較した．対象者は外来を受診した糖尿病患者を無作為に抽出し，医師が記載した糖尿病眼手帳を基に同意の得られた患者とした．井上眼科病院倫理委員会の承認を得て実施した．結果：眼手帳説明時の調査で，当院の患者は，罹病期間は6年以上が77.3％を占め，5年未満の患者は22.2％で長期間罹病患者が多かった．手帳に関して内科用手帳（連携手帳）に比べ眼手帳を知っていると回答した患者は19％と少なかった．自分の網膜症病期を知っていると回答した患者は20.8％で，医師の所見と一致したのは18％であった．説明後再診時の調査が行えた199名のうち，自分の網膜症病期を覚えていた患者は53.7％，医師の所見と一致した患者は38.2％であった．このうち，眼手帳説明時に自分の病期を知っていたのは31名，再診時に病期を覚えていたのは80.6％，医師の所見と一致したのは71.0％，説明時に自分の病期を知らなかった168名のうち，再診時に覚えていたのは48.8％であった．医師の所見と一致したのは33.3％であった．また，自分の患者が網膜症病期を理解していると推測している医師は少なかった．結論：看護師による眼手帳を用いた網膜症病期の説明は，患者に自分の病期に対する関心をもたせる効果があることが示唆された．しかし，一度の説明では理解がむずかしいこともわかった．今後は再診時の調査を行い，再度の説明が必要になると思われた．Purpose：Toevaluatetheeffectofthediabeticeyenotebook（DEN）indeepeningdiabeticpatients’knowledgeofdiabeticretinopathy（DR）andencouragingthemtoreceiveperiodicophthalmicexaminations.SubjectsandMethods：Aninitialquestionnairesurveybynurseswasconductedon946consecutivediabeticpatientswhovisitedourhospitalbetweenJuneandSeptember2014.SeveritystageofDRandophthalmologicalinformation,includingvisualacuityandintraocularpressure,wereconcurrentlydescribedintheDENbyophthalmologists,andnursesexplainedtheseverityofDRineachpatient.After1-4months,asecondsurveywasperformedon199patientswhohadundergonetheinitialsurvey.Theywereaskedtheirseveritystageandwerecomparedtothosediagnosedbyophthalmologists.Results：DRdurationexceeded6yearsin77.3％ofpatients；20.8％ofpatientsansweredthattheyknewtheirownstage,and18.0％agreedwiththestagediagnosedbyophthalmologistsatthetimeofinitialsurvey.Aftertheexplanationbynurses,53.7％ofpatientsansweredthattheyrememberedtheseveritystageatthetimeofsecondsurvey,andtheansweragreedwiththatdiagnosedbyophthalmologistsin38.2％.TheexplanationbynurseswaseffectiveforthepatientsinunderstandingtheirDRstage,thoughitwasnotsatisfactoryenoughforidealpatienteducation.Conclusion：TheexplanationofDRandseveritystagewaseffectiveinenhancingpatients’interestintheirownDR.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（4）：613〜618,2016〕Keywords：糖尿病網膜症，糖尿病眼手帳，アンケート調査，病期説明，患者教育．diabeticretinopathy,diabeticeyenotebook（DEN）,questionnairesurvey,explanation,patienteducation.はじめに糖尿病網膜症（以下，網膜症）の発症・進展予防には，内科・眼科の連携，患者自身の病識と定期的な受診が必要である．地域密着型眼科単科の中核病院である西葛西・井上眼科病院（以下，当院）では，糖尿病の患者が多く，緊急を要する場合，内科でのコントロール状況が把握できない状況で手術を行う場合がある．このような状況のなか，眼底検査をして初めて糖尿病と判明する患者や，術前検査で糖尿病が見つかる患者もおり，治療に当たり予期しない全身合併症を発症する場合がある．そこでコメディカルがチーム医療に貢献する準備として，前回，筆者らは当院を受診する糖尿病患者の実態調査を行った1）．その結果，①眼合併症の詳しい知識をもつ患者は少なく，自分の網膜症病期を知っていると回答した患者は15％と少なかった．②糖尿病手帳を持っていて内科受診時に利用していた人は42％，眼科受診時に利用していた人は17％と少なかった．③手帳を利用していて自分の網膜症病期を正確に知っていたのは，知っていると回答した患者の30％（全体の約5％）ということがわかった．この結果を踏まえて，今回，医師が記載した糖尿病眼手帳（以下，眼手帳）をもとに，看護師が患者に網膜症病期の説明を行い，その後の再受診時に説明した内容を覚えているか，アンケート調査をしたので報告する．I対象および方法対象：平成26年6～10月に当院を受診し，医師が記載した眼手帳をもとに看護師が網膜症について説明した946名（男性：542名，女性：404名）で，年齢は65.9歳±11.4歳（平均年齢±標準偏差）であった．このうち199名に対し，再受診時（説明後1～4カ月）に看護師により再度アンケート調査をした．また，当院の医師10名に対し，眼手帳配布状況について調査した．調査項目：医師が記載した眼手帳をもとに看護師が説明を行ったときのアンケート（10項目）（表1）と再診時に行ったアンケート（5項目）（表2）の回答を患者から聞き取り，回答欄に看護師が記入した．また，当院の医師10名に対して6項目のアンケート（表3）を行った．さらに，医師による眼底検査で診断された網膜症病期と患者のアンケート調査の結果を比較したII結果1.眼手帳説明時のアンケート調査（表4）罹病期間は6年以上が77.3％，5年未満は22.2％で，長期間罹病患者が多かった．自分が糖尿病であることを認識していないと思われる患者も含まれていた．糖尿病罹患後眼科受診までの期間は1年以内がもっとも多かったが，10年以上を過ぎて初受診する患者も15％にみられた．眼科を受診して糖尿病を診断された患者が6.9％含まれていた．糖尿病と診断されてから眼科を受診し，今でも継続して受診している患者は90.4％であった．内科の糖尿病治療を中断したことのある患者は12.7％で，大部分は継続して治療を受けていた．眼手帳を知っていたのは19.0％，糖尿病連携手帳（以下，連携手帳：内科用）を知っていたのは46.1％，連携手帳を持っていたのは44.3％，このうち診察時に医師に見せていたのは75.2％（全体の33.3％）であった．また，自分の網膜症病期を知っていたのは20.8％，医師から自分の病期の説明を聞いたことがあるのは23.3％であった．2.説明後再診時の調査（表5）帰宅後眼手帳を見た患者は77.3％，自分の網膜症病期を理解できたのは69.8％，自分の病期を覚えていたのは53.7％，今後定期的に眼科受診をすると答えたのは99.0％であった．説明を受けた後の感想では，自分の病期に対する理解と今後の通院に対する積極性がみられた．3.当院の医師に対する質問（表6）眼手帳・連携手帳を活用しているのは9名（90.0％）で，全員に渡しているのは1名だけであった．網膜症が出たときに渡す場合が多く，眼手帳を必ず記入しているのは7人だった．自分の患者が網膜症病期を理解していると推測している医師は少なかった．自分の患者が網膜症病期を理解していないと思う理由として，①人によるが，糖尿病患者は糖尿病の病態をしっかりと理解できていない方が多い．②定期的に受診に来る患者が少ない．③自ら再来時期を指定してきてしかも○年後という患者もいる．という意見があった．4.網膜症病期：患者の申告と眼科医の診断との比較（表7）眼手帳説明時の調査で，自分の網膜症病期を知っていると回答した患者は946人中197人（20.8％）で，医師の眼底所見と一致したのは173人（18％）であった．説明後再診時の調査が行えた199人では，自分の網膜症病期を覚えていると回答した患者は199人中107人（53.7％）で，医師の所見と一致したのは78人（38.2％）であった．手帳説明時に自分の病期を知っていると回答したのは再調査の行えた199人中31人，そのなかで再診時に病期を覚えていると回答したのは25人（80.6％），さらに医師の所見と一致したのは22人（71.0％）であった．説明時に自分の病期を知らなかった168人のうち，再診時に覚えていたのは82人（48.8％），さらに医師の所見と一致したのは56人（33.3％）であった．III考按眼手帳と連携手帳の併用により，患者にも参加してもらう内科・眼科連携が可能であり，それが網膜症の管理につながる．患者に糖尿病眼合併症の状態や治療内容を正しく理解してもらうための十分な情報提供をめざすならば，連携手帳に眼手帳を併用して経過観察すべきである7）．といわれている．1.眼手帳説明時のアンケート調査今回の調査で，糖尿病罹病期間は6年以上が77.3％を占め，5年未満の患者は22.2％で長期間罹病患者が多かったが，内科用の手帳を知っていた患者437名（46.2％）に対して，眼手帳を知っていた患者は179名（18.9％）と少なかった．また，手帳を持っていた患者も半数以下と少なかった．網膜症病期の説明を聞いたことがある患者は，23.3％と少なかった．このことからも患者が眼手帳や連携手帳を利用する率は少なく病期を正しく理解できていなかったのではないかと推測される．2.説明後再診時の調査手帳説明後，99％の患者が，今後定期的に眼科を通院しようと思うと回答したことから，定期的な眼科受診の必要性は理解されたと思われ，放置中断を防止するきっかけになるのではないかと思われる．3.当院の医師に対する質問当院の医師に対する調査で，患者の眼手帳を渡しているかの調査で，8割の医師がA1以上になったときに渡すと回答し，また，自分の患者は網膜症病期を理解していないと思っている医師が7割で，医師に対する調査で理解していないと思う理由として，①人によるが，糖尿病患者は糖尿病の病態をしっかりと理解できていない方が多い．②定期的に受診に来る患者が少ない．③自ら再来時期を指定してきて，しかも○年後という患者もいる．という意見であった．患者に糖尿病眼合併症の状態や治療内容を正しく理解してもらうための十分な情報提供をめざすならば，連携手帳に眼手帳を併用してフォローすべきであるという既報の結論からすると，当院では実施できていなかったことから，正しい知識をもっていた患者が少なかったのではないかと推測される．4.網膜症病期：患者の申告と眼科医の診断との比較眼手帳を活用した網膜症病期の説明後，医師の所見と患者の回答した網膜症病期が一致したのは39.1％，最初自分の網膜症病期を知らないと回答した患者の48.8％が自分の病期を覚えていると回答し，医師の所見と一致した患者は56名，網膜症病期を知らないと回答した患者の33.3％が医師の所見と一致した結果であった．手帳を用いて説明を行ったことにより，自分の病期を知らないと回答した患者の33.3％が医師の所見と一致した病期を覚えていたことから，手帳を用いた説明は患者に関心をもたせるきっかけになったと思われる．今回手帳を配布するに当たり，眼手帳にカバーを付けて配布した．内科用の連携手帳を持っている患者には，眼手帳と内科用の手帳をカバーに挟んで合体させ，これを内科・眼科両方の医師に見せるように指導を行った．このようにして配布したことにより，連携手帳を持っていなかった患者のなかには，眼手帳を内科医に見せたことにより，内科医で連携手帳をもらった患者もいた．眼手帳に内科医がHbA1C値を記入してくれていた患者もみられた．このことからも眼手帳が内科・眼科の連携につながるきっかけになっていると思われた．以上の結果より，眼手帳と連携手帳の併用により，患者にも参加してもらう内科・眼科連携が可能であり，それが網膜症の管理につながると考えられる．患者に糖尿病眼合併症の状態や治療内容を正しく理解してもらうための十分な情報提供をめざすならば，連携手帳に眼手帳を併用してフォローすべきであるという既報の結論と一致する7）．網膜症を診察していくうえで，内科医とは常に連絡が必要であり，連携手帳・眼手帳を持つ患者については眼科の診察結果を記録する．なかでもとくに密接な連携を必要とするのは，2型糖尿病の初診時，入院して血糖のコントロールをつけるとき，腎症悪化時，眼科手術時である．2型糖尿病の初診時は眼底検査が必要である．罹病期間が特定できないことも多く，内科初診時すでに増殖網膜症となっている場合も珍しくない．当院の調査でも，視機能低下の自覚があり眼科を受診して糖尿病と診断された患者が6.9％いた1）．また，すでに重症単純網膜症や増殖前網膜症をきたしている場合は，血糖の急速な正常化により，網膜症の重篤な進行をきたすことがあるといわれている8）．眼科医が眼手帳に記入し，内科医に見せてもらうことで，内科医での血糖コントロール時の指標になると思われ，正確に眼所見が内科医に伝わり連携をとれると考える．IV結論看護師による糖尿病眼手帳を用いた網膜症病期の説明は，患者教育に効果があることが示唆された．また，定期的な眼科受診の必要性も理解できた．しかし，一度の説明ではなかなか理解されないこともわかった．今回の調査は，まだ途中経過なので，今後病期説明後再診時の調査を長期にわたり繰り返し行い，再度の説明により患者教育の達成をめざしたい．本稿の要旨は第20回日本糖尿病眼学会にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）吉崎美香，安田万佐子，大須賀敦子ほか：眼科単科病院を受診する糖尿病患者実態調査．あたらしい眼科32：269-273,20152）若江美千子，福島夕子，大塚博美ほか：眼科外来に通院する糖尿病患者の認識調査．眼紀51：302-307,20003）菅原岳史，金子能人：岩手糖尿病合併症研究会のトライアル2．眼紀55：197-201,20044）小林厚子，岡部順子，鈴木久美子：内科糖尿病外来患者の眼科受診実態調査．日本糖尿病眼学会誌8：83-85,20035）船津英陽，宮川高一，福田敏雄ほか：糖尿病眼手帳．眼紀56：242-246,20056）中泉知子，善本三和子，加藤聡：患者の意識改革を目指す糖尿病教育の方向性について─患者アンケート調査から─．あたらしい眼科28：113-117,20117）大野敦：糖尿病眼手帳を活用した糖尿病網膜症の管理．日本糖尿病眼学会誌19：32-36,20148）有馬美香，松原央：糖尿病網膜症の管理における病診連携．眼紀51：283-286,2000〔別刷請求先〕吉崎美香：〒134-0088東京都江戸川区西葛西3丁目12-14西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：MikaYoshizaki,NishikasaiInouyeEyeHospital,3-12-14Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPAN0910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（131）613表1糖尿病眼手帳説明時アンケート調査調査日年月日NO．（）ID氏名年齢（）男・女担当医（）1.糖尿病罹病期間2.糖尿病罹患後眼科受診したか3.罹病後眼科受診までの期間4.内科治療を1年以上放置したことがあるか5.糖尿病眼手帳を知っていたか6.糖尿病手帳（内科用）を知っていたか7.糖尿病手帳は持っていたか8.「7」で手帳を持っていると回答した方は，診察時に見せていたか9.自分の網膜症病期を知っていたか10.医師から自分の網膜症の病期の説明を聞いたか表2糖尿病眼手帳を説明し，次回受診後のアンケート調査調査日年月日手帳説明時からアンケート調査までの期間（週・カ月）医師の次回診察の指示は（週・カ月）指示通りに来院しているか1.帰宅後眼手帳を見たか2.自分の網膜症病期が理解できたか3.自分の網膜症病期を覚えていたか4.説明を受けて（手帳をもらって）どのように感じたか（複数回答）5.今後定期的に眼科を受診するか表3医師に対するアンケート調査1.糖尿病手帳・糖尿病眼手帳を活用しているか2.眼手帳を渡しているか3.2.で渡すと回答された方は，どのような患者に渡すか4.どのような時に渡していますか？5.眼手帳を記入するか6.自分の患者が網膜症病期を理解しているか614あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（132）表4眼手帳説明時の調査罹病期間人（％）21年以上26127.611～20年26227.76～10年208222～5年15616.51年以内545.7わからない40.4糖尿病ではない10.1はい（人）（％）いいえ（人）（％）2糖尿病罹患後に眼科受診・治療したか現在も通院中85590.4過去に自己中断歴があるか21525.164074.94内科放置したことがあるか1258215糖尿病眼手帳を知っていたか17919767816糖尿病手帳（内科）を知っていたか43746.150953.87糖尿病手帳を持っていたか41944.352755.78診察時に見せていたか31575.210424.89自分の網膜症病期を知っていたか19720.874979.110医師から自分の病期の説明をきいたか22023.372676.7罹病後眼科受診までの期間人（％）1年以内34538.22～5年17919.86～10年位12013.311～20年位13515覚えていない60.6眼科受診してわかった626.9糖尿病かどうかまだわからない161.8糖尿病ではない242.7（133）あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016615表5説明後再診時の調査はい（人）（％）いいえ（人）（％）1帰宅後眼手帳を見たか15477.34522.62自分の網膜症病期が理解できたか13769.86231.13自分の網膜症病期を覚えているか10753.79246.24今後定期的に眼科受診するか1979920.1手帳の説明を受けてどのように感じたか（複数回答）人眼の状況が把握でき良かった111詳しいことがわかり不安になった28血糖のコントロールを頑張ろう86内科・眼科をきちんと通院しよう113表6当院の医師に対する質問はい（人）（％）いいえ（人）（％）1糖尿病眼手帳・連携手帳を活用しているか10100002糖尿病眼手帳を渡しているか9901103眼手帳を記入するか101004自分の患者が網膜症病期を理解しているか330770どのような時に眼手帳を渡すか人％初診時110網膜症発症時660患者にいわれた時330どのような時に手帳記入するか（複数回答あり）人％毎回記入763.6患者から提示された時327.2内科医に伝えたいとき10.9表7網膜症病期：患者の申告と眼科医の診断比較再診時に病期を覚えていた人医師の診断と一致した人人（％）人（％）説明時に自分の病期を知っている31人2580.62271説明時に自分の病期を知らない168人8248.85633.3計199人10753.87839.2616あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（134）（135）あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016617618あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（136）