あたらしい眼科

《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（6）：738.741，2020cぶどう膜炎続発緑内障に対する線維柱帯切除術後の二期的白内障手術が眼圧調整に及ぼす影響水井理恵子丸山勝彦内海卓也禰津直也小竹修後藤浩東京医科大学臨床医学系眼科学分野CE.ectofPhacoemulsi.cationandIntraocularLensImplantationonIntraocularPressureFollowingTrabeculectomyinEyeswithSecondaryGlaucomaAssociatedwithUveitisRiekoMizui,KatsuhikoMaruyama,TakuyaUtsumi,NaoyaNezu,OsamuKotakeandHiroshiGotoCDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityC目的：ぶどう膜炎続発緑内障に対する線維柱帯切除術後の二期的白内障手術の眼圧調整に及ぼす影響を，原発開放隅角緑内障の二期的白内障手術後の場合と比較すること．対象および方法：線維柱帯切除術後に二期的白内障手術を行ったぶどう膜炎続発緑内障（UG群）15例C15眼と，同様に線維柱帯切除術後に二期的白内障手術を行った原発開放隅角緑内障（POAG群）23例C23眼を対象とした．平均経過観察期間はCUG群がC48カ月（13.121カ月），POAG群がC37カ月（12.128カ月）で，眼圧調整の定義は，①術前眼圧以下，かつ緑内障の再手術なし，②眼圧C12CmmHg以下，かつ緑内障の再手術なしの二つとし，両群の眼圧調整成績をCKaplan-Meier法で解析し，log-rank検定で比較した．また，両群における眼圧調整良好例の術後C1年の時点での眼圧を対応のないCt-検定で比較し，両群の術中，術後合併症の頻度をCFisherの正確検定で比較した．結果：術後C1年目の眼圧調整成績は，定義①ではCUG群C27％，POAG群C35％，定義②ではそれぞれC80％，70％で，両群間に差はなかった．また，術後C1年での眼圧調整良好例の眼圧は，定義①ではUG群6.5±1.3CmmHg，POAG群ではC7.3±3.5CmmHg，定義②ではそれぞれC8.5±2.3CmmHg，8.7±3.3CmmHgとなり，両群間に差はなかった．さらに，術中，術後合併症の頻度も両群間に差はなく，UG群のなかで術後に炎症の再燃をきたした症例もなかった．結論：炎症が鎮静化し，眼圧が長期間にわたって安定しているCUGの場合，その後の白内障に対してはCPOAGと同様に手術適応を決定してよいと考えられる．CPurpose：Tocomparethee.ectofphacoemulsi.cationandintraocularlensimplantation（PEA＋IOL）onintra-ocularpressure（IOP）followingtrabeculectomybetweenuveiticglaucoma（UG）eyesandprimaryopen-angleglau-coma（POAG）eyes.Methods：Weenrolled15eyesof15patientswithUG（UGgroup）and23eyesof23patientswithPOAG（POAGgroup,control）whounderwentPEA＋IOLaftertrabeculectomy.TheprobabilityofsuccessfulIOPCcontrolCandCtheCincidenceCofCintraCandCpostoperativeCcomplicationsCwereCcomparedCbetweenCtheCtwoCgroups.CResults：TheprobabilityofasuccessfulIOPcontrolofunder12CmmHgwithoutadditionalsurgerywas80％intheUGgroupand70％inthePOAGgroup（log-ranktest,p＝0.82）.Therewerenostatisticaldi.erencesintheinci-denceCofCintraCandCpostoperativeCcomplicationsCbetweenCtwoCgroups.CConclusion：TheC.ndingsCinCthisCstudyCsug-gestthattheindicationofcataractsurgeryaftertrabeculectomyinUGeyesissimilartothatinPOAGeyes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（6）：738.741,C2020〕Keywords：ぶどう膜炎，続発緑内障，ぶどう膜炎続発緑内障，線維柱帯切除術，白内障．uveitis,secondaryglau-coma,uveitisglaucoma,trabeculectomy,cataract.Cはじめに障（uveiticglaucoma：UG）を含めたすべての緑内障病型に線維柱帯切除術は原発開放隅角緑内障（primaryCopen-適応される標準術式であるが1），術後合併症として白内障のCangleglaucoma：POAG）のみならず，ぶどう膜炎続発緑内発生が知られている2）．その白内障の進行によって視機能が〔別刷請求先〕水井理恵子：〒162-0023東京都新宿区西新宿C6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野Reprintrequests：RiekoMizui,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1Nishi-shinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo162-0023,JAPANC738（94）表1対象の背景UG群POAG群p値眼数C1523C.年齢C55.1±10.5（35.73）歳C59.9±6.6（45.70）歳C0.11＊男：女9：615：8C1.00†線維柱帯切除術から二期的白内障手術までの期間C29.5±26.6（18.43）カ月C32.5±20.7（18.32）カ月C0.70＊術前眼圧C7.8±2.3（4.12）mmHgC8.5±2.4（5.12）mmHgC0.45＊角膜内皮細胞密度C2,527.9±446.8（1,370.3,155）/mmC2C2,517.7±269.7（2,141.3,378）/mmC2C0.89＊経過観察期間C47.9±29.6（13.121）月C37.3±29.0（12.128）月C0.30＊平均C±標準偏差（レンジ）．UG：uveiticglaucomaぶどう膜炎続発緑内障，POAG：primaryopen-angleglaucoma原発開放隅角緑内障．＊：対応のないCt-検定，C†：Fisherの正確検定．低下した場合には水晶体再建術が行われるが，線維柱帯切除Ca100眼圧調整成績（％）80604020術後に二期的白内障手術を行うと，POAG3,4），UG5,6）のいずれの場合であっても，その後の眼圧調整が悪化することが知られている．このような二期的白内障手術後の眼圧上昇は，白内障手術後に前房内の炎症性サイトカイン濃度が上昇し7），それらの影響によって濾過胞内の創傷治癒が促進され，濾過機能が減弱して生じる8）と考えられている．したがって，潜在的に炎症反応が生じやすいCUGの場合，二期的白内障手術の成績はPOAGと異なる可能性も考えられるが，これまで両者の比較は行われていない．01020304050607080生存数期間（月）15UG群：4422223POAG群：86311b100本研究の目的は，線維柱帯切除術後のCUGに対する二期的眼圧調整成績（％）80604020白内障手術の成績をCPOAGと比較することである．I対象および方法線維柱帯切除術後に二期的白内障手術を行い，1年以上経過観察したCUG（UG群）15例C15眼とCPOAG（POAG群）23例C23眼を対象に，診療録を基にしたCcase-controlstudyを行った．対象の背景に両群間の差はなかった（表1）．UG群のぶどう膜炎の内訳は，Behcet病，サルコイドーシス，急性前部ぶどう膜炎，サイトメガロウイルス虹彩炎が各C1眼で，他は同定不能であったが，二期的白内障術前に炎症反応を認めた症例はなかった．なお，両群とも全例が濾過胞所見によってC0.1％ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼液をC1日C1.2回使用していたが，眼圧下降薬を使用していた症例はなかった．なお，白内障手術時にニードリングを含めた濾過胞再建術を併用した症例は対象から除外した．検討項目は以下のとおりである．まず，白内障術後の両群の眼圧調整成績をCKaplan-Meier法で解析し，log-rank検定で比較した．眼圧調整の定義は，①術後の眼圧値が術前眼圧以下，かつ緑内障の再手術なし，②術後の眼圧値がC12CmmHg以下，かつ緑内障の再手術なし，の二つとし，3回連続でこれらの条件を満たさなかった場合は，1回目の時点で眼圧調01020304050607080生存数期間（月）UG群：151210740POAG群：231610652図1両群の眼圧調整成績の比較実線：UG群，点線：POAG群．Ca：定義①（術前眼圧以下，かつ緑内障の再手術なし）UG群C27％，POAG群C35％（術後C1年目），p＝0.70．Cb：定義②（眼圧C12CmmHg以下，かつ緑内障の再手術なし）UG群C80％，POAG群C70％（術後C1年目），p＝0.82．整不良と判定した．なお，白内障術後の眼圧下降薬の使用やニードリング，眼球マッサージなどの処置追加の有無は眼圧調整の定義に含めなかった．また，両群の眼圧調整良好例について，術後C1年における眼圧を対応のないCt-検定で比較した．さらに，両群の術中，術後合併症の頻度をCFisherの表2術中，術後合併症の頻度UG群POAG群（n＝15）（n＝23）p値‡C術中合併症後.破損0％0％C1.00結膜損傷0％0％C1.00術後合併症房水漏出0％0％C1.00低眼圧＊27％9％C0.19後発白内障＊0％9％C0.51角膜内皮細胞密度減少†7％0％C0.39濾過不全＊20％44％C0.18緑内障再手術0％4％＊：処置を要したもの，C†：術後C1年で減少率C10％以上のもの，C‡：Fisherの正確検定．正確検定で比較した．いずれもCp＜0.05をもって統計学的に有意と判定した．CII結果白内障術後の眼圧調整成績を図1に示す．定義①，②の場合ともに両群間に有意差はなかった．術後C1年における眼圧調整良好例の眼圧は，定義①ではUG群C6.5C±1.3CmmHg（5.8mmHg），POAG群ではC7.3C±3.5mmHg（3.12mmHg），定義②ではそれぞれC8.5C±2.3CmmHg（5.12CmmHg），8.7C±3.3CmmHg（3.12CmmHg）で，両群間に有意差はなかった（定義①Cp＝0.728，定義②Cp＝0.709）．術中，術後合併症の頻度を表2に示す．両群間に有意差はなく，UG群のなかで術後に炎症の再燃をきたした症例もなかった．CIII考按本研究は，線維柱帯切除術後のCUGに対する二期的白内障手術の成績をCPOAGと比較した初めての報告である．少数例ではあるが，今回の筆者らの検討では，線維柱帯切除術後のCUGに対する二期的白内障手術の成績はCPOAGと同等で，眼圧調整良好の術後眼圧や術中術後合併症の頻度も同等という結果になった．線維柱帯切除術後のCUGに対する二期的白内障手術の成績に関しては，Almobarakら5）が，27眼（術前眼圧：14mmHg，線維柱帯切除術から二期的白内障手術までの期間：平均C28カ月）を対象とした後ろ向き研究の結果，眼圧下降薬の併用なしで眼圧をC6.21CmmHgの間に調整できたのは術後C1年目でC84％であったと報告している．本報告では白内障術後の眼圧調整のカットオフ値の上限をC12CmmHgに設定したところ，術後C1年目ではC80％と良好な成績であったが，これは今回，筆者らが対象とした症例の術前眼圧が比較的低かったことを反映した結果と考えられる．有濾過胞眼に対して二期的白内障手術を行う際には，それまで良好にコントロールされていた眼圧が上昇する可能性を考慮し，眼圧値や濾過胞形態から症例に応じて白内障手術にニードリングを含めた濾過胞再建術を併用することもある．本研究の対象は，それらの操作を併用する必要がないと判断された症例のみであり，術前眼圧は平均C7.8CmmHg，最高でもC12CmmHgとかなり低い値に調整されており，これらの背景が好成績につながった可能性も考えられる．線維柱帯切除術既往眼に対する二期的白内障手術の成績に影響する因子として，線維柱帯切除術から白内障手術までの期間が知られている．すなわち，線維柱帯切除術後C1年以内に白内障手術を施行した場合の眼圧調整成績は，POAG，UGのいずれも不良であることが報告されている4,6）．本研究では線維柱帯切除術から白内障手術までの期間が平均C2年以上と長期間であったことも良好な成績につながった理由の一つと考えられる．今回の結果では，術後合併症のなかで，処置を要する低眼圧の頻度がCPOAG群よりCUG群で高い傾向があった．経結膜的強膜弁縫合などの処置を行ったあとで，両群とも全例が改善したことから，低眼圧の主原因は過剰濾過であったと考えられる．それに加えてCUG群では房水産生の低下も低眼圧発生に関与していた可能性があるが，正確に同定することは困難である．有濾過胞眼に対する二期的白内障手術後の濾過胞不全や眼圧上昇は，白内障手術により炎症性サイトカインの一つであるCmonocyteCchemoattractantprotein-1の前房内濃度が上昇し7），その影響により結膜下の線維化や濾過胞の瘢痕化が促進され，濾過機能が減弱することが推測されている8）．潜在的に炎症反応が生じやすいCUGの場合，POAGと比較して二期的白内障手術後の眼圧調整成績は不良となる可能性は十分に考えられるが，今回の筆者らの検討では同等の成績となった．むろん，本研究は単一施設における少数例を対象とした後ろ向き研究であり，症例の選択バイアスの影響は否定できないが，炎症が鎮静化し，眼圧が長期間にわたって安定しているCUGの場合，その後の白内障に対してはCPOAGと同様に手術適応を決定して良いことが示唆された．今後はさらに症例数を重ね，長期経過やぶどう膜炎の原因別に成績を検討していくことが必要であろう．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）FellmanCRL,CGroverD：Trabeculectomy.In：Glaucoma,SurgicalManagement（EdbyShaarawyTMetal）p749-780,Amsterdam,Elsevier,20152）BronAM,LabbeA,AptelF：Cataractfollowingtrabecu-lectomy.In：Glaucoma,CSurgicalCManagement（EdCbyCShaarawyTMetal）p882-999,Amsterdam,Elsevier,20153）RebolledaCG,CMunoz-NegreteFJ：Phacoemulsi.cationCineyeswithfunctioning.lteringblebs：aprospectivestudy.OphthalmologyC109：2248-2255,C20024）Awai-KasaokaCN,CInoueCT,CTakiharaCYCetal：ImpactCofCphacoemulsi.cationConCfailureCofCtrabeculectomyCwithCmitomycin-C.JCataractRefractSurgC38：419-424,C20125）AlmobarakCFA,CAlharbiCAH,CMoralesCJCetal：TheCin.u-enceCofCphacoemulsi.cationConCintraocularCpressureCcon-trolCandCtrabeculectomyCsurvivalCinCuveiticCglaucoma.CJGlaucomaC26：444-449,C20176）NishizawaCA,CInoueCT,COhiraCSCetal：TheCin.uenceCofCphacoemulsi.cationConCsurgicalCoutcomesCofCtrabeculecto-myCwithCmitomycin-CCforCuveiticCglaucoma.CPLoSCOneC11：e0151947,C20167）KawaiCM,CInoueCT,CInataniCMCetal：ElevatedClevelsCofCmonocytechemoattractantprotein-1intheaqueoushumorafterCphacoemulsi.cation.CInvestCOphthalmolCVisCSciC53：C7951-7960,C20128）TakiharaY,InataniM,Ogata-IwaoMetal：Trabeculec-tomyforopen-angleglaucomainphakiceyesvsinpseu-dophakicCeyesCafterphacoemulsi.cation：aCprospectiveCclinicalcohortstudy.JAMAOphthalmolC132：69-76,C2014＊＊＊

《原著》あたらしい眼科35（9）：1276.1280，2018c増大する虹彩.腫に対し初回治療として.腫壁切除と白内障の同時手術を行った1例芝原勇磨田邊樹郎藤野雄次郎譚雪間山千尋JCHO東京新宿メディカルセンター眼科CACaseReportofaPatientwithaGrowingIrisCystReceivingSurgicalCystectomyandSimultaneousCataractSurgeryasInitialTreatmentYumaShibahara,TatsuroTanabe,YujiroFujino,SetsuTanandChihiroMayamaCDepartmentofOphthalmology,JapanCommunityHealthcareOrganizationTokyoShinjukuMedicalCenter目的：原発性虹彩.腫の治療法には穿刺吸引やレーザー治療，外科的切除などがあるが，穿刺吸引やレーザーでは術後再発や続発緑内障の報告も多い．今回，初回治療として.腫壁切除と白内障の同時手術を行い良好な結果を得たC1例を経験したので報告する．症例：45歳，男性．右眼羞明を主訴に受診した．右眼は下方の虹彩根部に.腫があり，瞳孔は上方へ偏位していた．初診からC4カ月間で腫瘤が増大して角膜内皮に接触し，併発白内障により視力も低下したため治療適応と判断した．剪刀と硝子体カッターを用いた.腫壁切除と白内障の同時手術を行い，病理組織から原発性虹彩実質内.腫と診断した．術後視力は良好で，術後C8カ月の時点まで炎症や高眼圧，.腫の再発などの合併症は認めていない．考按：外科的切除は.腫の再発や眼圧上昇といった合併症のリスクが少なく，白内障併発症例においては.腫壁切除と白内障の同時手術は根治的治療法として有用であると考えられた．CPurpose：Iriscystscanbetreatedbyneedleaspirationorlasertreatment,butpostoperativerecurrenceand/CorCsecondaryCglaucomaCareCoccasionalCcomplications.CWeCreportCaCcaseCofCirisCcystCreceivingCsurgicalCcystectomyCandsimultaneouscataractsurgeryasinitialtreatment.Casereport：A45-year-oldmalewithacystinthelowersectionCofCtheCperipheralCirisCofChisCrightCeyeCpresentedCtoCtheCclinic.CTheCcystCenlargedCwithinCfourCmonthsCaftercontactingthecornealendothelium；visualacuitywasalsoimpairedbycomplicatedcataract.Surgicalcystectomyusingscissorsandavitreouscutter,andsimultaneouscataractsurgerywereperformed；thepathologicaldiagnosiswasprimaryirisstromalcyst.Visualacuityimprovedwithoutrecurrence,in.ammationorsecondaryglaucoma,foreightmonthsafterthesurgery.Conclusion：Surgicalresectionandcataractsurgeryisane.ectiveoptionincasesofiriscystwithcomplicatedcataract.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（9）：1276.1280,C2018〕Keywords：虹彩.腫，白内障，前眼部光干渉断層計，切除手術．iriscyst,cataract,anteriorsegmentalopticalcoherencetomography,surgicalresection.Cはじめに虹彩.腫はその原因により先天性，寄生虫性，外傷性，滲出性，縮瞳薬による薬剤性，特発性に分類される1）．手術・外傷後に発生する外傷性虹彩.腫が比較的多く，特発性のものはまれである．虹彩.腫は，その大きさの増大に伴い，角膜内皮障害，虹彩毛様体炎，続発緑内障，併発白内障などの合併症を生じうるため2.9），外科的切除，レーザー光凝固，穿刺吸引などの治療が選択される2.9）．しかし，レーザー光凝固や穿刺吸引では治療後の再発や続発緑内障などの合併症が比較的高率に生じ2,7,9），外科的切除ではそれらの合併症の可能性がより低いと考えられる．白内障を伴う症例に対して外科的切除と同時に白内障手術を行った報告7）があるが，当初レーザー治療がC2回行われた後に再発を繰り返したため，最終的な治療法として.腫壁切除と白内障の同時手術が施行〔別刷請求先〕芝原勇磨：〒162-8543東京都新宿区津久戸町C5-1JCHO東京新宿メディカルセンター眼科Reprintrequests：YumaShibahara,DepartmentofOphthalmology,JapanCommunityHealthcareOrganizationTokyoShinjukuMedicalCenter,5-1Tsukudocho,Shinjuku-ku,Tokyo162-8543,JAPAN1276（120）されている7）．今回筆者らは.腫が増大傾向を示し，内容物が粘稠と考えられたため，初回治療として.腫壁切除と白内障の同時手術を行い有効であった原発性虹彩実質内.腫の症例を経験したので報告する．CI症例患者：45歳，男性．主訴：右眼羞明．現病歴：2016年C7月，右眼羞明を自覚し近医を受診した．右眼虹彩に腫瘤性病変を認めたことからC2016年C8月，当科を紹介受診となった．既往歴：10年前に両眼角膜屈折矯正手術（laserCassistedinsitukeratomileusis：LASIK）施行．家族歴，全身合併症：特記事項なし．初診時眼所見：右眼視力C0.4（1.2C×.1.5D），左眼視力C0.7（1.2C×.0.75D（.0.25DCAx180°）．右眼眼圧6mmHg，左眼眼圧C7CmmHg．両眼CLASIK後だが角膜は透明．右眼下方の虹彩根部に腫瘤性病変を認め，瞳孔は上方へ軽度偏位していた（図1a）．病変はC5.8時方向の虹彩に広がり，細隙灯顕微鏡検査でやや白色の内容物が透見され，.腫と考えられた．この時点では.腫前壁は角膜内皮には接しておらず（図1b）．中間透光体，眼底に明らかな異常はなかった．経過：初診時においては.腫による合併症を認めないことから，外来定期通院にて経過観察を行った．2017年C1月の時点で.腫の増大を認め，角膜内皮に.腫前壁が接しており（図2a），角膜内皮障害の進行が危惧された．前眼部光干渉断層計（anteriorCsegmentalCopticalCcoherenceCtomogra-phy：AS-OCT）によって角膜内皮と比較的厚い.腫壁の接触が確認でき，.腫内部の輝度は前房と同等で.胞性病変が示唆され（図2b），細隙灯顕微鏡所見およびCAS-OCT所見から悪性病変は否定的であった．接触による角膜内皮障害がさらに進行する可能性が高く，この時点で後.下白内障の進C図4病理組織学的所見重層扁平上皮に被覆された.胞性病変を呈しており，実質内.腫が示唆された．行により右眼矯正視力はC0.8まで低下していたため，2017年C2月に右眼虹彩.腫壁切除と白内障手術を同時に行い，摘出組織の病理検査を行った．手術所見：虹彩.腫の切除を先に行うため散瞳せずに手術を開始した．上方結膜切開の後，2.4Cmm強角膜層をC11時の位置に作製した．3時とC9時の位置の角膜輪部にサイドポートを作製し前房内を低分子粘弾性物質に置換した．虹彩剪刀を用いて虹彩.腫前壁に切開を加えると（図3a），粘性の高い白色混濁した内容物が流出したため（図3b），25ゲージ硝子体カッターを用いてこれを吸引除去した（図3c）．その後.腫壁を硝子体カッターにて切除しようと試みたが，組織が固くカッターの吸引口に入らなかったため，池田式マイクロカプスロレキシス鑷子で把持しながら虹彩剪刀で可能なかぎり広範囲に切除し，摘出した組織は病理検査に提出した．次にトロピカミド，フェニレフリンの点眼で散瞳し，瞳孔縁にアイリスリトラクターを設置してから通常どおりに水晶体乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を行い手術を終了した．病理組織学的所見は重層扁平上皮に被覆された.胞性病変を呈しており，実質内.腫が示唆された（図4）．術後経過：術翌日には前房内にフィブリンの軽度析出を認めたが術後C2日目にはほぼ消失し，右眼視力は裸眼視力C1.2に改善した．通常の白内障手術と同様に抗菌薬，ステロイド，非ステロイド性抗炎症薬の点眼をそれぞれ術後C1.3カ月間行った．術後の瞳孔は正円で羞明の自覚はなく，現在術後C8カ月の時点まで炎症や眼圧上昇，虹彩.腫の再発はなく経過良好である（図5）．CII考按Shieldsは虹彩.腫を原発性と続発性に分類し，原発性虹彩.腫を色素上皮内.腫と実質内.腫に分類した10）．色素上皮内.腫は成人に発症し，7割が瞳孔縁に発生10.12），原始眼胞壁の遺残により色素上皮が解離することにより生じる13）．C実質内.腫は若年者に発症することが多く，発生異常が原因と考えられている10,11,13）．重層扁平上皮からなる.胞壁の脱落と杯細胞の粘液産生のため増大傾向を示すことが知られており，10歳以下では急激な経過をとり視力予後不良となることも多いとされている14）．原発性虹彩.腫C62例をまとめた報告によると，実質内.腫はそのうちC3例C4.8％であり，色素上皮内.腫が多数を占めた10）．本症例は外傷や薬剤使用歴などはなく，半透明の単房性であること，病理組織学的所見で.胞壁が重層扁平上皮で構成されていたことから，原発性虹彩実質内.腫と考えられた．虹彩.腫は自然経過で縮小する場合もあるが10），増大に伴い視力低下，角膜障害，白内障，続発緑内障などが発症した場合には治療適応となる．本症例では初診からC4カ月間の経過中に虹彩.腫が増大し，.腫前壁と角膜内皮の接触を認めた．増大した虹彩.腫が長期間角膜内皮に接触した症例では角膜混濁や角膜内皮障害が生じることが報告されており9），本症例でもこの時点で早期に治療を行う必要があると判断した．虹彩.腫を治療するうえで悪性腫瘍を鑑別することは重要である．悪性黒色腫や転移性悪性腫瘍では透光性に乏しく充実性の病変となるが，確定診断には病理学的検査が必要である．超音波生体顕微鏡（ultrasoundCbiomicroscope：UBM）が診断に有用で，腫瘤内部が低輝度であれば.腫を，高輝度であれば充実性の悪性腫瘍を示唆すると考えられている5,7,9,12）．本症例では術前のCAS-OCTの所見上，腫瘤内部が前房内と同等の低輝度を示したことから，悪性腫瘍の可能性は低いと考えた．虹彩.腫の治療はこれまで穿刺吸引，アルゴンおよびYAGレーザーによる.胞穿孔，外科的切除が報告されている2.6）．レーザー治療は低侵襲で繰り返し行えるという利点があり，わが国では初回治療としてレーザー治療を選択した報告が多いが2.6），.腫の再発や穿孔後の前房内への内容物流出に伴う虹彩炎や続発緑内障などから後に外科的治療が必要となることも少なくない2,7,9）．外科的切除は侵襲的ではあるが再発や続発緑内障などの合併症のリスクが少なく，摘出組織の病理検査が可能で根治的治癒が期待できる2,7,9）．本症例はCAS-OCT所見から.腫壁が厚くレーザーで穿破するのは困難であることが予想された．また，細隙灯顕微鏡によって透見できる.腫内部が白色混濁していたことから内容物が粘稠であることが示唆され，.腫内容物の性状が漿液性であった場合はレーザー治療後の眼圧上昇が軽度だが2,3），粘稠であった場合はその程度が著しく，手術加療が必要となった過去の報告があることから2,7.9），本症例でレーザー治療を行った場合には炎症や眼圧上昇をきたして再度外科的治療が必要となる可能性が高いと考えられた．さらに併発白内障による視力低下も生じていたため，本症例では初回治療として外科的切除と白内障との同時手術を選択し，.胞壁の切開と同時に内容物を吸引除去した．虹彩.腫の手術において硝子体カッターを用いて.腫壁の切除を行った報告が散見されるが7.9），本症例では.腫壁が厚く，25ゲージ硝子体カッターの吸引口には入らなかったため，虹彩剪刀を用いて切除を行った．術後瞳孔不整を認めず炎症も軽度であり，切除組織の病理検査も容易に実施できたことから，硝子体カッターが使えない場合には本法も選択肢になりうると考えられた．本症例では.腫の増大とともに比較的急速に後.下白内障の進行も認められ，羞明や視力低下はこの影響と考えられた．また，.腫の性状や角膜との接触の評価にはCAS-OCTが有用であった．.腫壁切除と白内障の同時手術を行った既報ではレーザー治療で再発したのちに同時手術が行われており7），今回のように初回治療として.腫壁切除と白内障手術を同時に施行した報告はこれまでにない．本症例のように白内障も併発している症例においては，.腫壁切除と内容物の吸引除去，白内障との同時手術は有効な治療法であると考えられた．C文献1）Duke-ElderS：Diseaseoftheuvealtract.SystemofOph-thalmology,CHenryCKimpton,CIX.Cp754-775,CUniversityCofCLondon,London,19662）塚本秀利，中野賢輔，三島弘ほか：虹彩.胞のC6例．眼紀41：1195-1201,C19903）小西正浩，楠田美保子，竹村准ほか：レーザー治療により沈静化した特発性虹彩.腫のC1例．眼紀C46：272-275,C19954）大原國俊：光凝固を行った特発性虹彩.腫のC1例．臨眼C30：99-102,C19765）佐藤敦子，中静裕之，山崎芳夫ほか：原発性虹彩.腫に対するアルゴンレーザー二段階照射療法．眼科C39：301-304,C19976）岸茂，上野脩幸，玉井嗣彦ほか：Nd-YAGレーザー照射により消失をみた外傷性虹彩.腫のC1例．臨眼C83：227-230,C19897）野村真美，中島基宏，花崎浩継ほか：レーザー治療で再発し.腫壁切除白内障同時手術で治療した原発性虹彩.腫．眼科58：489-493,C20168）小池智明，岸章治：粘液分泌性の虹彩.腫による続発緑内障のC1例．臨眼61：1317-1319,C20079）戸田利絵，杉本洋輔，原田陽介ほか：急速に拡大する虹彩.腫に対し.腫全幅切除術を行ったC1例．臨眼C64：1855-1858,C201010）ShieldsJA：Primarycystsoftheiris.TransAmOphthalC-molSocC79：771-809,C198111）ShieldsCJA,CKlineCMW,CAugsburgerCJJ：PrimaryCiriscysts：aCreviewCofCtheCliteratureCandCreportCofC62Ccases.CBrJOphthalmolC68：152-166,C198412）ShieldsCL,ShieldsPW,ManalacJetal：Reviewofcysticandsolidtumorsoftheiris.OmanJOphthalmolC6：159-164,C201313）ShieldsCCL,CKancherlaCS,CPatelCJCetCal：ClinicalCsurveyCofC3680CirisCtumorsCbasedConCpatientCageCatCpresentation.COphthalmologyC119：407-414,C201214）LoisN,ShieldsCL,ShieldsJAetal：Primaryirisstromalcysts：ACreportCofC17Ccases.COphthalmologyC105：1317-1322,C1998＊＊＊

《第49回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科33（3）：439.442，2016c電撃傷により白内障とぶどう膜炎，中心窩裂隙が生じた1例高砂縁＊1村田晶子＊1,2曽我部由香＊2辻川明孝＊1＊1香川大学医学部眼科学講座＊2三豊総合病院ACaseofElectricalInjurywithCataract,UveitisandRetinalBreakofMaculaYukariTakasago1）,AkikoMurata1,2）,YukaSogabe2）andAkitakaTsujikawa1）1）DepartmentofOphthalmology,KagawaUniversityFacultyofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,MitoyoGeneralHospital電撃傷受傷から約2カ月経って，白内障とぶどう膜炎，中心窩裂隙が生じた1例を経験したので報告する．症例は19歳，男性であった．2014年7月，仕事中に6,600Vの電圧機器に触れ，意識消失したため救急搬送された．受傷後約2カ月経って，左眼の充血，疼痛が出現したため眼科受診となった．矯正視力は右眼（0.7），左眼（0.1）に低下し，両眼白内障，左眼結膜充血と毛様充血および前房内フィブリン析出を認めた．光干渉断層計では両眼に中心窩裂隙を認め，電撃傷に伴う左眼虹彩炎と診断し，ステロイド点眼治療を開始した．点眼治療により，受傷3カ月後には炎症所見は消失した．また，中心窩裂隙は自然閉鎖し，受傷6カ月後には矯正視力は右眼（1.2），左眼（1.0）に改善した．Wereportacasethatdevelopedcataract,uveitis,andfovealbreaks2monthsafterelectricalinjury.A19-year-oldmalevisitedaclinicwithhyperemiaandeyepaininhislefteye2monthsafteranelectricalinjury.Best-correctedvisualacuitybyLandoltchartwas0.7righteyeand0.1lefteye.Therewerecataractsinbotheyesandciliaryinjectionandfibrinformationintheanteriorchamberofthelefteye.Fluoresceinangiographydemonstratedhyperfluorescenceinperipheralretinalvesselsinbotheyes.Opticalcoherencetomographyshowedsmallfull-thicknessfovealbreaksinbotheyes.Hewastreatedwithtopicalsteroid.Inflammationfindingshaddisappearedby3monthsafterinjury.Withoutanysurgicaltreatment,thefovealbreakshadcompletelyclosedby6monthsafterinjury.Visualacuityimprovedto1.2righteyeand1.0lefteye.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（3）：439.442,2016〕Keywords：電撃傷，白内障，ぶどう膜炎，中心窩裂隙，黄斑円孔．electricalinjury,cataract,uveitis,retinalbreakofmacula,macularhole.はじめに電撃傷とは，感電，落雷，電気スパーク，孤光（アーク）などによる電気的損傷であり，6.6kV以上の高電圧で起こり，通電により局所に熱作用が発生し臓器損傷が起こるものである1）．症状には，皮膚の熱傷，内臓および筋組織の傷害，不整脈，意識障害など多数あり，頭部に通電した場合は眼球に損傷が起こるとされる．眼障害のなかでは電撃白内障がもっとも多く，その他に結膜炎，ぶどう膜炎，黄斑浮腫，黄斑円孔，視神経障害などが報告されている2.4）．電撃傷により白内障が生じた報告は多数あるが，ぶどう膜炎や中心窩裂隙が生じた報告は少ない．今回，受傷の約2カ月後に，白内障とぶどう膜炎，中心窩裂隙を認めた症例を経験したので報告する．I症例患者：19歳，男性．主訴：左眼の充血，疼痛．既往歴：特記事項なし．家族歴：特記事項なし．現病歴：2014年7月，仕事中に6,600Vの電圧機器に触れ，意識消失し前医へ救急搬送された．ICUに入院となったが，徐々に全身状態は回復し，後遺症もなく退院した．その間，眼症状の訴えはなく，眼科受診はしなかった．受傷2カ月後の9月になって左眼の充血，疼痛が出現し，前医眼科〔別刷請求先〕高砂縁：〒761-0793香川県木田郡三木町池戸1750-1香川大学医学部眼科学講座Reprintrequests：YukariTakasago,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KagawaUniversityFacultyofMedicine,1750-1Ikenobe,Miki-cho,Kita-gun,Kagawa761-0793,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（109）439図1初診時の眼底写真とOCT像図2フルオレセイン蛍光眼底造影写真を受診した．右眼視力＝0.4（0.7×.0.75D（cyl.0.25DAx120°），左眼視力＝0.1（n.c.），両眼白内障，左眼結膜充血と毛様充血および前房内フィブリン析出を認めた．また，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）にて両眼に中心窩裂隙を認めた．電撃傷に伴う左眼虹彩炎と診断され，0.1％ベタメタゾン点眼治療が開始された．その後炎症は改善していき，前医初診の1週間後に自宅から近い三豊総合病院へ紹介となった．初診時所見：右眼視力＝0.4（0.8×.0.5D），左眼視力＝0.4（0.5p×＋0.5D（cyl.1.0DAx180°），両眼後.下白内障，左眼の軽度毛様充血と前房内炎症細胞を認めたがフィブリンは消失していた．OCTでは両眼の中心窩裂隙を呈し，フルオレセイン蛍光眼底造影検査（fluoresceinangiography：FA）では造影初期に左眼中心窩にわずかに過蛍光を認めた．また，両眼とも周辺血管から蛍光漏出を認めた（図1,2）．経過：0.1％ベタメタゾン点眼治療を継続し，炎症は徐々に軽減したため，受傷約3カ月後に右眼，約4カ月後に左眼の点眼を0.1％フルオロメトロンに変更した．その後消炎し，受傷約5カ月後に点眼を中止したが，炎症の再燃はみられなかった．中心窩裂隙は自然に閉鎖していき，受傷6カ月後には完全に閉鎖した（図3）．視力は右眼＝（1.2），左眼＝（1.0）まで改善し，後.下白内障はあるものの本人の視力低下の訴えもなく，終診となった．II考按電撃傷による損傷には，電流そのものによる損傷だけでなく，生体内でのジュール熱発生による損傷，また直接接触しなくても接近することでフラッシュオーバー現象により起こるアーク放電による損傷があるとされる．落雷による眼障害の機序として，電流による直接の組織損傷，電流が抵抗により変換された熱による組織損傷，衝撃波による組織構造の変化，局所の炎症による組織の機能不全の4つが考えられている5）．なかでも虹彩や水晶体.，中心窩付近の網膜色素上皮は眼内組織のなかで電気抵抗が大きく熱障害を受けやすいとされており，虹彩炎や白内障，黄斑円孔や黄斑浮腫が生じや440あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016（110）右目左眼2014/10/17VD＝（0.7），VS＝（0.5）2014/10/31VD＝（1.0），VS＝（0.6）2014/11/21VD＝（1.2），VS＝（0.8）2015/1/30VD＝（1.2），VS＝（1.0）図3OCT像と視力の経過すいと考えられている5）．本症例でも，電気抵抗の高い虹彩，水晶体.が障害され，ぶどう膜炎や白内障が生じたと考えられた．中心窩裂隙の発生については中心窩付近の網膜色素上皮の熱障害だけでは説明しにくい．OCT上中心窩付近のellipsoidzoneやinterdigitationzoneなどの網膜外層が障害されていたものの，色素上皮は形態的には異常を示していなかったからである．初診時，FAの造影初期で左眼中心窩にわずかに過蛍光を認め，右眼には認めなかったが，これは右眼の中心窩裂隙があまりにも小さかったためで，欠損の大きかった左眼の中心窩裂隙にのみ背景蛍光のブロックによる過蛍光が認められたと考えられた．すなわち両眼とも中心窩近辺の網膜色素上皮細胞はFA,OCT所見上あまり障害を受けていなかったと推測される．したがって，中心窩裂隙の閉鎖はOCTでのみ確認しFAでは確認していないとはいえ，裂隙閉鎖後にFAを施行していたとしたら，初診時にみられた左眼の過蛍光は消失していたと考えられた．電撃傷による黄斑円孔に関しては，黄斑円孔発症約2週間後に硝子体手術を施行し，黄斑円孔の閉鎖を確認したという報告5）がある．しかし，本症例では外境界膜が連続し，わずかな中心窩裂隙のみであったため，自然閉鎖を期待して経過観察としたところ，徐々に裂隙は閉鎖していき，受傷6カ月後には完全閉鎖し視力の回復もみられた．外傷性黄斑円孔は特発性黄斑円孔に比べて自然閉鎖率が高い6）ため，すぐに手術をせずに経過観察をすることが多い．外傷性黄斑円孔の発生機序はいまだ解明されていないが，打撃による眼球の変形や網脈絡膜に波及した強い衝撃により黄斑部網膜に断裂を生じるという説，急激な後部硝子体.離によるという説などがある7）．今回の症例の中心窩裂隙の発症機序については，電撃という強い衝撃が中心窩の網膜にも波及し裂隙が生じた可能性と，明らかな後部硝子体.離の所見は認めなかったが，ぶどう膜炎が前眼部と周辺後眼部にみられたことから，電撃の衝撃や熱損傷が眼球赤道部より前に強く加わったと推測され，周辺部硝子体の収縮が中心窩に対して接線方向に牽引する力となった，という2つの力学的な機序の可能性が考えられた．電撃傷による黄斑円孔の場合も，外傷性黄斑円孔と同様に自然閉鎖率が高い可能性があり，しばらく経過観察してもよいのではないかと考えた．本症例では，受傷直後には眼症状はみられなかったが，ぶどう膜炎は受傷後約2カ月経ってから出現し，白内障は経過観察中に後.下混濁の拡大や前.下混濁もみられるようになり，徐々に進行した．また，初診時には，ぶどう膜炎所見が軽度であった右眼の視力も0.8に低下していたが，視力の回復の経過から，その原因は白内障ではなく中心窩裂隙であったと考えられた．同様に左眼の発症時の視力低下の原因は虹彩炎と中心窩裂隙の両方であったと考えられ，両眼の各経過から，中心窩裂隙の発症も，受傷直後よりはぶどう膜炎が出現した受傷後2カ月に近い時期ではないかと推測された．これまでの電撃傷や雷撃傷の報告には，受傷直後から虹彩毛様体炎，視神経炎がみられ，受傷1カ月後に黄斑円孔がみられたという報告5）や，受傷約3週間後に著明なぶどう膜炎がみられたという報告8）があり，電撃傷や雷撃傷による症状やその出現時期はさまざまである9,10）．電撃傷は，通電により生体自身から発生したジュール熱による臓器の損傷であるといえ，時間が経過すると，局所深部の損傷が拡大していくこと（111）あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016441もしばしばあるとされる1）．そのため，受傷直後にはみられなかった所見が，時間が経過するとともに出現したり進行したりすることがあると考えられた．また，遅発性のぶどう膜炎の発症に関しては，電撃傷受傷時に直接損傷された虹彩や網膜色素上皮に対して，遅発性の免疫反応が起こり炎症が生じた可能性も考えられた．電撃傷により電撃白内障が生じた報告はわが国でもよくみられるが，白内障以外のぶどう膜炎や中心窩裂隙，黄斑円孔などが生じたという報告は少ない．今回，電撃傷受傷の約2カ月後に，白内障とぶどう膜炎，中心窩裂隙を認めた非常にまれな症例を経験した．電撃傷による眼症状は，受傷直後だけでなく遅発性に起こってくることもあるため，長期の経過観察が必要となる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）木所昭夫：電撃傷・雷撃傷．救急・集中治療19：11131117,20072）SonyP,VenkateshP,TewariHKetal：Bilateralmacularcystsfollowingelectricburn.ClinExpOphthalmol33：78-80,20053）KrasnyJ,BrozL,KripnerJ：Anterioruveitiscausedbyelectricaldischargeinwholebodyinjuries.CeskSlovOftalmol69：158-163,20134）KornBS,KikkawaDO：Ocularmanifestationofelectricalburn.NEnglJMed370：e6,20145）白井威人，福地祐子，中田亙ほか：落雷により黄斑円孔，視神経症，虹彩毛様体炎を生じた一症例．眼臨紀2：11801183,20096）YamadaH,SasakiA,YamadaEetal：Spontaneousclosureoftraumaticmacularhole.AmJOphthalmol134：340-347,20027）長嶺紀良，友寄絵厘子，目取真興道ほか：外傷性黄斑円孔に対する硝子体手術成績．あたらしい眼科24：1121-1124,20078）福田由美，杉谷倫子，玉田裕治ほか：電撃傷により著明なぶどう膜炎および白内障を発症した1例．臨眼57：881884,20039）佐久間健彦，神尾一憲，玉井信：落雷による過剰電流の眼内組織に及ぼす影響．臨眼45：601-603,199110）DattaH,SarkarK,ChatterjeePRetal：Anunusualcaseoflateocularchangesafterlightninginjury.IndianJOphthalmol50：224-225,2002＊＊＊442あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016（112）

《原著》あたらしい眼科31（9）：1413.1416，2014c眼科ドックにおける眼科疾患の発見井上賢治黒栁優子高松俊行井上智子小栗真美岡山良子井上眼科病院OphthalmicDiseaseFindingsinOphthalmicCheckUpKenjiInoue,YukoKuroyanagi,ToshiyukiTakamatsu,SatokoInoue,ManamiOguriandRyokoOkayamaInouyeEyeHospital目的：井上眼科病院（以下，当院）では眼科疾患の早期発見を目的として眼科ドックを開始した．眼科ドックを受診した患者の特徴を検討した．対象および方法：眼科ドックを受診した249例（男性102例，女性147例）を対象とした．視力検査，視野検査（Humphrey視野スクリーニング検査プログラム中心76点），眼圧測定，眼位検査，涙液検査，調節機能検査，両眼視機能検査，細隙灯検査，眼底写真撮影，光干渉断層法（OCT）検査を施行し，異常を有する症例は「2次検査必要」と診断した．2次検査を当院で行った症例の結果を調査した．結果：2次検査必要症例は30例（12.0％）だった．内訳は緑内障疑い16例，白内障4例，黄斑異常2例，ドライアイ疑い2例などだった．2次検査を19例（7.6％）が当院で行い，最終診断は白内障3例，緑内障2例，黄斑上膜2例などだった．結論：眼科ドックは自覚症状を有さない眼科疾患の早期発見に有用である．Purpose：Toreportonearly-stageeyeproblemdiscoveryinthosewhounderwentophthalmiccheckupatInouyeEyeHospital.SubjectsandMethods：Subjectswere249caseswhounderwenttheophthalmiccheckupcomprisingvisualacuity,visualfield,tonometry,eyeposition,lacrimalfluid,adjustmentfunction,binocularfunction,slit-lampexamination,fundusphotographyandopticalcoherencetomography（OCT）examination.Unusualcasesunderwentasecondinspection.Theresultsofthesecondinspectionwereinvestigated.Results：Thosereceivingasecondinspectionnumbered30cases（12.0％）.Classificationwas：suspectedglaucomain16cases,suspectedcataractin4cases,maculaabnormalityin2casesandsuspecteddryeyein2cases.Ofthe30casesrequiringasecondinspection,19（7.6％）receiveditatourhospital.Finaldiagnosiswas3casesofcataract,2casesofglaucomaand2casesofepiretinalmembrane.Conclusion：Ophthalmiccheckupisusefulintheearlydetectionofeyediseasesthatdonothavesubjectivesymptoms.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1413.1416,2014〕Keywords：眼科ドック，眼科疾患，緑内障，白内障，黄斑上膜．ophthalmiccheckup,eyedisease,glaucoma,cataract,epiretinalmembrane.はじめに眼科疾患は全身性の疾患と同様に早期発見・早期治療が重要である．疫学調査での有病率は緑内障では40歳以上の5％1），加齢黄斑変性症では50歳以上の1.3％（滲出型1.2％，萎縮型0.1％）2）と報告されている．眼科疾患の早期発見のむずかしい点として，目は両眼あり，たとえ片眼に異常が生じてももう片眼がそれをカバーしてしまう点がある．また，緑内障のように初期には自覚症状が出現しない疾患もあり，早期発見がむずかしい．眼科疾患の早期発見の試みとして，住民健診を自治体が，企業健診を企業が，人間ドックを民間の業者が行っている．しかし，全国の自治体での成人眼検診の実施状況を調査した報告では，成人眼検診を実施している自治体は全体の16.3％と低率だった3）．さらに，これらの健診での眼科検査は視力検査，眼圧測定，眼底写真撮影のみの場合が多い．そして，眼底写真撮影を受診者全員に行っている自治体においても，その41.7％の自治体では眼科医師が本来行うべき判定を眼科医師以外が行っている3）．このような状況のなかでの眼科疾患の早期発見は困難と考え，井上眼科病院（以下，当院）では全身のスクリーニング〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（165）1413（例）10100908070605040302010030歳代40歳代を行う人間ドックの眼科版である眼科ドックを2012年5月より開始した．今回，当院の眼科ドックを受診した人の特徴を後ろ向きに調査した．I対象および方法2012年5月から2013年3月の間に当院の眼科ドックを受診した249例を対象とした．眼科的な自覚症状を有さない人を対象とし，自覚症状を有する人には眼科ドックではなく，眼科受診を勧めた．性別は男性102例，女性147例だった．平均年齢は52.8±11.8歳（平均値±標準偏差），年齢は20.87歳までだった．年代別には40歳代が78例（31.3％）で最多だった（図1）．眼科ドックには2つのコースがあり，通常コースは他覚的屈折検査，自覚的視力検査，眼圧測定，眼位検査，眼底写真撮影，涙液検査（Schirmerテスト），スペシャルコースは通常コースに加えて調節機能検査，両眼視検査，視野検査（Humphrey視野スクリーニング検査プログラム中心76点），三次元眼底解析検査〔opticalcoherencetomography（OCT）による黄斑部の観察〕を施行した．対象の内訳は，通常コース99例，スペシャルコース150例だった．各種検査を施行後，眼科医師が細隙灯顕微鏡による診察を行った．4人の眼科医師が交代で担当した．各検査での異常の有無を確認し，それらの結果を基として，「異常なし」「経過に注意しましょう」「診察を受けましょう」「治療を受けましょう」の4段階で評価し，総合判定とした．なお，緑内障疑いは22mmHg以上の高眼圧，視野検査による異常，視神経乳頭陥凹拡大，網膜神経線維層欠損のいずれかを認める症例とした．調節機能検査の異常は調節機能が年齢との解離を認める症例とした．「診察を受けましょう」と「治療を受けましょう」と診断された症例には2次検査を受けるように指導した．年代ごとに2次検査必要症例と非必要症例の頻度を1414あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014図1眼科ドック受診者の年齢8例，3.2％20歳代20例，8.0％78例，31.3％74例，29.7％44例，17.7％20例，8.0％5例，2.0％■：男：女50歳代60歳代70歳代80歳代算出し比較した（c2検定）．その後，2次検査を当院で行った症例について結果を調査した．II結果眼科ドックの総合判定は「異常なし」114例（45.8％），「経過に注意しましょう」105例（42.2％），「診察を受けましょう」27例（10.8％）「治療を受けましょう」3例（1.2％）だった（図2）．2次検査必(，)要症例は30例（12.0％）だった．年代別の総合判定では20歳代が70歳代，80歳代に比べて有意に2次検査必要症例が少なかった（p＜0.05）（図3）．2次検査必要症例（30例）における各検査の異常は，矯正視力1.0未満の症例10例（33.3％），視野異常6例（20.0％），21mmHgを超える高眼圧症0例（0％），眼位異常1例（3.3％），Schirmerテスト10mm以下4例（13.3％），調節機能検査異常5例（16.7％），両眼視機能異常4例（13.3％），眼底異常17例（56.7％），OCT検査異常12例（40.0％）だった．2次検査必要症例の内訳は，緑内障疑い16例（53.3％），白内障4例（13.3％），黄斑部異常2例（6.7％），ドライアイ疑い2例（6.7％），表層角膜炎1例（3.3％），眼球振盪1例（3.3％），網膜色素変性症疑い1例（3.3％），外斜視1例（3.3％），網膜血管硬化症1例（3.3％），眼瞼下垂1例（3.3％）だった（図4）．2次検査で当院を受診した症例は19例だった．それら19例の最終診断は，白内障3例，緑内障2例，黄斑上膜2例，視神経乳頭陥凹拡大2例，眼瞼下垂1例，ドライアイ1例，網膜色素変性症1例，外斜視1例，網脈絡膜萎縮1例，異常なし5例だった．2次検査で緑内障と診断された2例は，62歳男性と66歳男性で正常眼圧緑内障だった．眼圧は前者は右眼15mmHg，左眼14mmHg，後者は両眼13mmHgだった．Humphrey視野プログラム中心30-2SITAStandardのmeandeviation値は前者は右眼.1.37dB，左（166）治療を受け診察を受けましょうましょう3例，1.2%27例，10.8%異常なし114例，45.8%経過に注意しましょう105例，42.2%図2眼科ドックの総合判定緑内障疑い16例，53.3％白内障4例，13.3％その他6例，20.0％ドライアイ疑い2例，6.7％黄斑異常2例，6.7％図4眼科ドックの2次検査必要症例眼.1.32dB，後者は右眼.1.16dB，左眼.6.07dBだった．III考按人間ドックや健康診断における眼科疾患の検出の有用性についての報告は多い4.14）．緑内障に関しては緑内障の受診機転の調査4,5）や2次検査での緑内障発見率の報告6）がある．また，糖尿病網膜症7），黄斑部病変8），白内障9）の検出にも役立っている．2010年に人間ドックを受診した694施設3,077,352例の調査では，眼科に関しては要経過観察が288,764例（9.4％），要医療が100,420例（3.3％），要精査199,516例（6.5％）だった10）．今回の2次検査必要症例は12.0％だったので笹森の報告10）の要医療＋要精査9.8％より多かった．これは今回のドックのほうが眼科に関する検査項目が多いためと考えられる．人間ドックや健康診断での従来の検査に追加してfrequencydoublingtechnology（FDT）視野計による視野検査を導入したところ，緑内障の検出率が上昇したとの報告が多数ある11.13）．宮本らは人間ドックにおいて緑内障の発見率が眼底写真，眼圧のみの検査では0.23％だったが，FDTによる視野検査を加えたところ，1.68％に上昇したと報告した11）．（167）40.0%60.0%80歳代5.0%95.0%70歳代20.5%79.5%60歳代＊＊10.8%89.2%50歳代11.5%88.5%40歳代5.0%95.0%30歳代100.0%20歳代0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%■：2次検査必要：2次検査不要＊p＜0.05（c2検定）図3年齢別の眼科ドックの総合判定筆者らも人間ドックでの緑内障の有病率をFDT視野検査導入前後で検討した12,14）．FDTによる視野検査導入前は視力測定，眼圧測定，眼底写真撮影を行っていた．緑内障の有病率はFDT導入前14）は1.17％，FDT導入後12）は1.76％に向上した．稲邊らは職員健診の際に238例の受診者に対して眼圧測定，眼底写真撮影，FDT視野検査を行った13）．FDT検査で30例（12.6％）に視野異常を認め，そのうち10例が眼科を受診し，7例が緑内障あるいは緑内障疑いと診断された．一方，FDTで異常を認めず眼底写真で異常を認めた12例のうち8例が眼科を受診したが，緑内障疑いが1例認められたのみだった．Tatemichiらは，企業健診で14,814例の受診者にFDT視野検査を付加して導入したところ，過去の健診で発見されなかった緑内障を167例（1.13％）で検出した9）．今回視野検査としてFDTではなく，Humphrey視野スクリーニング検査プログラム中心76点を用いた．この検査はHumphrey視野閾値検査に比べて短時間で施行できる．また30°内76点の検査を行い，通常の緑内障診断で使用するHumphrey視野プログラム中心30-2と同様の配列検査点であり，緑内障検出に優れていると考えられる．林らは健診にて視野異常が疑われた症例にHumphrey視野計の全視野スリーゾーンスクリーニングプログラム120点を施行し，有用であったと報告した15）．今回の眼科ドックには通常コースとスペシャルコースがあるが，緑内障検出の面からの違いは，スペシャルコースで視野検査を行っている点である．通常コースとスペシャルコースを比較すると，2次検査必要症例は通常コース12.1％（12例/99例），スペシャルコース12.0％（18例/150例）で同等だった．そのなかで緑内障疑い症例は通常コース5.1％（5例/99例），スペシャルコース7.3％（11例/150例）で，スペシャルコースのほうがやや多かった．2次検査を当院で施行した症例の最終診断における緑内障は通常コース0例，スペシャルコース2例だった．視あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141415野検査が緑内障の検出に過去の報告9,11.13）と同様に有用であった．緑内障の定義は「緑内障は，視神経と視野に特徴的変化を有し，通常，眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる眼の機能的構造的異常を特徴とする疾患である．」と記されている16）．今回視野検査を行うことで眼底検査による視神経の観察と合わせて緑内障疑いの診断が向上したと思われる．しかし，緑内障以外の疾患による視野障害を検出したり，初回検査ゆえに検査に対する十分な理解が得られず異常を検出（偽陽性）したりする可能性がある．これらの欠点を取り除くために視野検査として短時間で施行できるHumphrey視野スクリーニング検査プログラム中心76点を用いた．今回視野検査に異常が検出された6例のうち当院で2次検査を施行した症例は5例だった．視野異常の原因は緑内障2例，網膜色素変性症1例，眼瞼下垂1例，Humphrey視野プログラム中心30-2SITAStandardでは異常なし1例だった．Humphrey視野プログラム中心30-2SITAStandardで異常が検出されなかった症例は視神経乳頭形状も正常だった．今回の視野検査による視野障害の部位から頭蓋内疾患を疑わせる症例はなかった．眼科ドックで検出された眼疾患は，白内障，緑内障，黄斑上膜，眼瞼下垂，ドライアイ，網膜色素変性症，外斜視，網脈絡膜萎縮と多岐にわたっていた．また，疾患ではないが視神経乳頭陥凹拡大を認める症例もあった．過去の報告10）においても緑内障以外に白内障，網膜中心動・静脈閉塞症，網膜色素変性，黄斑変性症，糖尿病網膜症，網脈絡膜萎縮などを検出した．当院の眼科ドックでは視力検査，眼圧検査，眼底写真撮影の他に通常コースにおいては眼位検査，涙液検査，細隙灯顕微鏡検査，スペシャルコースにおいては調節機能検査，両眼視検査，視野検査，三次元眼底解析検査を行っている．細隙灯顕微鏡検査から眼瞼下垂，涙液検査からドライアイ，眼位検査や両眼視検査から外斜視，三次元眼底解析検査や眼底写真撮影から黄斑部異常（黄斑上膜）が検出できたと考えられる．一方，2次検査を当院で行った19例のうち5例（26.3％）では特に疾患はなく，これらは偽陽性例と考えられる．通常の健康診断や人間ドックよりも今回の眼科ドックにおいて多数の検査を行っているためと考えられる．当院で眼科疾患の早期発見を目的として眼科ドックを開始した．その後の2次検査により，白内障，緑内障，黄斑上膜などが検出された．眼科ドックは自覚症状を有さない人の眼科疾患の発見に有用だった．文献1）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese：theTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1648,20042）YasudaM,KiyoharaY,HataYetal：Nine-yearincidenceandriskfactorsforage-relatedmaculardegenerationinadefinedJapanesepopulation.theHisayamaStudy.Ophthalmology116：2135-2140,20093）川島素子，阿久根陽子，山田昌和：公的な成人眼検診の実施状況．日本の眼科83：1036-1040,20124）相馬久実子，大竹雄一郎，石川果林ほか：広義の開放隅角緑内障の受診機転および家族歴．あたらしい眼科22：1401-1405,20055）佐藤裕理，谷野富彦，大竹雄一郎ほか：慶應義塾大学病院における正常眼圧緑内障患者の受診機転．あたらしい眼科21：405-408,20046）井上賢治，若倉雅登，井上治郎ほか：人間ドックで緑内障が疑われた症例．あたらしい眼科22：683-685,20057）野村工，堀田一樹．人間ドックでの糖尿病患者の網膜症新規発症と背景．あたらしい眼科22：1577-1581,20058）元勇一，文鐘聲，黒住浩一ほか：当院における成人病健診の眼底スクリーニングと健診アンケート結果．人間ドック19：403-408,20049）TatemichiM,NakanoT,TanakaKetal：Performanceofglaucomamassscreeningwithonlyavisualfieldtestusingfrequency-doublingtechnologyperimetry.AmJOphthalmol134：529-537,200210）笹森典雄：2010年人間ドック全国集計成績．人間ドック26：638-683,201111）宮本祐一，木村美樹，柿本陽子ほか：人間ドックへの視野検査導入の意義について．人間ドック27：36-40,201212）井上賢治，奥川加寿子，後藤恵一：FrequencyDoublingTechnology導入後の人間ドックにおける緑内障の有病率．あたらしい眼科21：117-121,200413）稲邊富實代，高谷典秀，場集田寿ほか：正常眼圧緑内障早期発見を目的としたFrequencyDoublingTechnology視野計の予防医療導入の検討．人間ドック24：31-38,200914）荻原智恵，奥川加寿子，井上賢治：人間ドックにおける緑内障の有病率．あたらしい眼科19：521-524,200215）林裕美，木村奈都子，小林昭子ほか：Humphrey自動視野計によるスクリーニング─全視野スリーゾーンの臨床試用─．眼科39：1507-1511,199716）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第3版．日眼会誌116：3-46,2012＊＊＊1416あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014（168）

《原著》あたらしい眼科31（7）：1053.1058，2014cヒト水晶体上皮細胞の密度，細胞核/細胞質比に関する検索馬嶋清如＊1内藤尚久＊2山本直樹＊3加賀達志＊4市川一夫＊4＊1眼科明眼院＊2中京眼科＊3藤田保健衛生大学共利研＊4社会保険中京病院眼科StudyofHumanLensEpithelialCellDensityandNucleocytoplasmicRatioKiyoyukiMajima1）,NaohisaNaitou2）,NaokiYamamoto3）,TatusiKaga4）andKazuoIchikawa4）1）EyeClinicMyouganin,2）ChukyoEyeClinic,3）FujitaHealthUniversityJointResearchLaboratory,4）DepartmentofOpthalmology,SocialInsuranceChukyoHospital目的：中央部から増殖帯近傍に至る水晶体上皮細胞の密度と細胞核/細胞質比を調査する．対象および方法：糖尿病がない45.93歳までの白内障症例，293例293眼を対象とした．前.切開で得た上皮細胞の付着した前.片を伸展標本にし，中央部から増殖帯近傍に向け10区画に分け，中央部を区画1，増殖帯近傍を区画10とし，各区画間の細胞数と細胞核/細胞質比を計測した．結果：65歳以上74歳以下の症例では，区画1と区画10の細胞数が中間領域の区画4.8に比して有意に多かったが，64歳以下，また75歳以上の症例では，各区画間で有意差はなかった．一方，細胞核/細胞質比は，年齢層，各区画間で有意差はなかった．結論：水晶体上皮細胞の密度は，領域別で異なる年齢層があり，細胞核/細胞質比は，年齢層，領域別で違いがないことから，密度が高い場合は細胞質，核ともに面積が小さく，低い場合は，その逆になることが示唆された．Purpose：Thedensityandnucleocytoplasmicratiooflensepithelialcellswerestudied,fromthecentralportiontotheproliferativezoneofthelens.Subjectsandmethods：Thesubjectswere293cataractouseyesof293patientswithoutdiabetes,whorangedinagefrom45to93years.Extensionspecimensweremadeofanteriorcapsulefragmentswithadherentepithelialcells,obtainedfromanteriorcapsulotomy.Thespecimensweredividedinto10equalsections,fromthecenterportiontotheproliferativezone.Cellnumberandnucleocytoplasmicratioweremeasuredineachsection.Results：Inthepatients65to74yearsofage,thecellnumbersinSections1and10weresignificantlyhigherthaninSections4to8,inthemiddlelensregion.However,inpatients64yearsoryounger,or75yearsorolder,therewerenosignificantdifferencesbetweenthesections.Therewerenosignificantdifferencesinnucleocytoplasmicratiobetweenagegroupsorsections.Conclusion：Insomeagegroups,lensepithelialcelldensitydiffereddependingonthelensregion.However,thenucleocytoplasmicratiodidnotdiffereitherbyagegrouporlensregion.Thissuggeststhatwhencelldensityishigh,theareaofbothcytoplasmandnucleusissmall,whereaswhendensityislow,theoppositeistrue.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（7）：1053.1058,2014〕Keywords：ヒト水晶体，上皮細胞，白内障，密度，細胞核/細胞質比．humanlens,epithelialcell,cataract,density,nucleoplasmicratio.はじめに水晶体は，カプセル，上皮細胞（lensepithelialcell：以下LECと略す），線維細胞の3つから構成されている無血管の組織である．そのなかで最も高い生理活性を有しているのはLECであり，多くの物質を水晶体内へ輸送するとともに，増殖帯部で増殖し，前極に向けて細胞を供給する一方，赤道部では線維細胞へと分化し水晶体線維の形成を行うという，水晶体にとって最も重要な役割を果たしている．このLECの密度に関しては，これまでにいくつか報告されているが1.4），水晶体の中央部，増殖帯近傍，そしてその中間領域というように，領域別で細胞密度を比較，検討した報告はまだない．今回，白内障手術の際の前.切開で得られた，前.に付着したヒトLECを材料とし，水晶体の前.中央部，増殖帯近傍，そして両者の中間という3つの領域において，一定面積内の細胞数と細胞核/細胞質比（nucleoplasmicratio：以下〔別刷請求先〕馬嶋清如：〒454-0843名古屋市中川区大畑町2-14-1コーポ奈津1階眼科明眼院Reprintrequests：KiyoyukiMajima,M.D,EyeClinicMyouganin,2-14-1,Oohata-cho-Nakagawa-ku,Nagoya454-0843,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（127）1053N/Cと略す）を測定後，各領域で細胞数，N/Cに違いがあるのか否かついて調査を行い，また加齢に伴う細胞数，N/Cの変化についての検討も加え，若干の知見を得たので報告する．I対象および方法1．第I群の対象は，糖尿病がなく，白内障以外に内眼疾患のない59.79歳までの白内障患者31例31眼で，過熟白内障の症例は除外してある．同一術者による，白内障手術の際の連続円形切開で得られた，直径約6.0mmの前.片に付着したLECsを，ただちに難浸透性組織固定液（SUPERFIX,KURABO）にて固定後，伸展標本を作製した．その後，ヘマトキシリンによる単染色を行い，アルコールで脱水後，キシレンで透徹し，カバーガラスに封入した．前.切開の際に得られた材料のため，前.に亀裂が入っている領域もあることから，前.の中央部から切開縁までの経線上で亀裂のない領域を選別した後，中心部から周辺部までを10区画に分け，これを1レーンとし，120°の間隔で3レーンを選別後，1区画，216μm×216μm内のLEC数を測定した（図1）．この測定には，LUZEX-SF社製の全自動画像解析装置を使用して，細胞核の数を計測し細胞数とした．なお，測定においては，細胞核の分裂像を含まない区画を測定区画した．また，N/Cの計測は，前述した機器を使用し，細胞核と細胞質の染色態度が異なることから，ピクセル単位で色の違いを全自動画像解析装置で判別させた後，N/Cを計測した．つぎに10区画ごとの細胞数とN/Cが，レーン間で違うのか否か，レーンごとで各区画の細胞数とN/Cの平均値を算出後，ノンパラメトリック法のFriedman検定で解析をした．図1水晶体上皮細胞の解析部位中央部を区画1，周辺部を区画10とし，各区画内の細胞数を測定する．枠内は伸展標本におけるLECsを示す．Bar＝50μm．2．第II群の対象は，糖尿病がなく，白内障以外に内眼疾患のない45.93歳までの白内障患者，293例，293眼（男性：133眼，女性160眼）であり，過熟白内障の症例は除外してある．第I群と同様の方法で，1レーン内の10区画における細胞数を測定した．また，前述した293眼のなかから，45.91歳の151眼を無作為に選び，N/Cについても測定を行った．つぎに解析を行う統計の手法については，1.10の各区画の細胞数とN/Cに有意差があるのか否かについて，帰無仮説を各区画の母平均は等しい，また対立仮説を各区画の母平均は等しくないとし，一元配置分散分析を行った．なお，年齢を①64歳以下，②65歳以上74歳以下，③75歳以上と，3つの年齢層に分類し，各年齢層で，1.10の各区画の細胞数とN/Cに有意差があるのか否かについて，帰無仮説，対立仮説を設定し，一元配置分散分析を行い調査した．そして前記した2つの統計解析の結果，母平均に有意差があった場合，さらにt検定を行い，各区画間での有意差を再解析した．II結果1.第I群の統計解析結果a.細胞数に関して行を1，2，3のレーン，列を症例とし，31症例の1.10の各区画の細胞数を列記後，3レーン間における細胞数の平均値の比較を行った．その結果，10区画の細胞数の平均値±標準偏差は，175.39±23.78（細胞密度：3,758.61±509.61mm2）であり，Friedman検定の結果を表に示す（表1）．なお1.10区画は，独立しているのではなく，連続しているため，10回，同様な施行を繰り返したとして多重比較を考慮すると，p＜0.005を有意差ありと判定するが，その結果，レーン間で有意差があるのは6の区画のみであった．b.N/Cに関して細胞数の比較と同様，行を各レーン，列を症例とし，31症例の1.10の各区画のN/Cを列記後，3レーン間におけるN/Cの平均値の比較を行った．その結果，10区画のN/Cの平均値±標準偏差は0.36±0.01で，Friedman検定の結果，前述した有意水準ではレーン間での有意差はなかった（表2）．2.第II群の統計解析結果a.細胞数に関して10区画の細胞数の平均値±標準偏差は184.27±28.25（細胞密度：3,948.91±605.40mm2）であり，年齢を加味することなく，各区画間で細胞数に有意差があるのか否か，一元配置分散で検定したところ，p値は0.022であり，p＜0.05のため帰無仮説は棄却され，各区画間で有意差があるという結果になった．そこで細胞数に関して，さらにt検定を施行し，区画ごとに比較をすると，区画1と区画4.6，区画6と区1054あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（128）表1各区画の細胞数に関する3レーン間での表2各区画のN/Cに関する3レーン間での有有意差検定意差検定区画3レーン10.53320.19630.73340.00750.01260.00370.01980.22690.692100.491区画3レーン10.64820.79230.15040.67050.02460.53170.67080.79291.000100.497行を1，2，3の各レーン，列を各症例の細胞行を1，2，3の各レーン，列を各症例のN/C数とし，各区画の細胞数が3レーン間で有意とし，各区画のN/Cが3レーン間で有意差が差があるのか否か統計解析を行う．右欄はpあるのか否か統計解析を行う．右欄はp値を値を示す．示す．表3区画対区画における細胞数の有意差検定区画_123456789区画_10区画_10.5240.239＊0.040＊0.039＊0.0280.0520.1390.8300.42320.5240.5890.1570.1540.1190.1920.3990.6730.15030.2390.5890.3810.3760.3070.4440.7610.336＊0.0484＊0.0400.1570.3810.9920.8850.9130.5670.066＊0.0045＊0.0390.1540.3760.9920.8930.9050.5610.065＊0.0046＊0.0280.1190.3070.8850.8930.7990.474＊0.047＊0.00370.0520.1920.4440.9130.9050.7990.6440.084＊0.00680.1390.3990.7610.5670.5610.4740.6440.205＊0.02390.8300.6730.3360.0660.065＊0.0470.0840.2050.309区画_100.4230.150＊0.048＊0.004＊0.004＊0.003＊0.006＊0.0230.309枠内はt検定による有意水準を示す．＊：p＜0.05で各区画間に有意差があることを示している．画9，そして区画3.8と区画10の間で有意差があり，区画1である中央部と，区画9，10である前.切開縁，すなわち増殖帯近傍の領域では，その中間領域の細胞数に比して有意に多いことが示された（表3）．なお，この結果を理解しやすいように，区画と各区画の細胞数との関係を信頼度95％のエラーバーを用い表記した（図2）．また年齢を，①64歳以下，②65歳以上74歳以下，③75歳以上の3つの年齢層に分け，各年齢層において，1.10の区画で細胞数に有意差があるのか否かの解析を，一元配置分散分析で行った．その結果，p値は①64歳以下：0.894，②65歳以上74歳以下：0.034，③75歳以上：0.529となり，65歳以上74歳以下の年齢層においてのみp＜0.05であり，区画別の細胞数に有意差があった．そこで，この年齢層においてt検定を行い再調査したところ，区画1と区画4.6が，また区画4.8と区画10との間で有意差があり，前述した年齢を加味しない293症例の調査結果は，65歳以上74歳以下の年齢層の結果が大きく反映されているものと考えた（表4）．なお，この結果も理解しやすいよう，区画と各区画の細胞数との関係を信頼度95％のエラーバーを用い表記した（図3）．また，①，②，③の年齢層間で，10区画の細胞数の平均値に有意差があるのか否かをt検定で解析すると，①と②，①と③の間のp値はそれぞれ，3.86×10.7，1.41×10.5であり，p＜0.05のため有意差があった．一方，②と③の間にはp値は0.12で有意差がなく，64歳以下の年齢層では細胞数が有意に多いという結果になった（図4）．（129）あたらしい眼科Vol.31，No.7，20141055表465歳以上74歳以下の症例における，区画対区画での細胞数の有意差検定区画_123456789区画_10区画_10.4110.199＊0.028＊0.040＊0.0220.0730.1120.6610.50520.4110.6430.1690.2170.1390.3300.4410.7020.13730.1990.6430.3620.4410.3090.6090.7580.3980.0514＊0.0280.1690.3620.8870.9170.6880.5450.079＊0.0045＊0.0400.2170.4410.8870.8060.7950.6430.106＊0.0076＊0.0220.1390.3090.9170.8060.6130.4780.063＊0.00370.0730.3300.6090.6880.7950.6130.8390.175＊0.01480.1120.4410.7580.5450.6430.4780.8390.249＊0.02490.6610.7020.3980.0790.1060.0630.1750.2490.269区画_100.5050.1370.051＊0.004＊0.007＊0.003＊0.014＊0.0240.269枠内はt検定による有意水準を示す．＊：p＜0.05で各区画間に有意差があることを示している．＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊195190185180175細胞数＊＊＊＊＊細胞数19519018518017512345678910区画12345678910図2区画間での細胞数の比較区画X軸は区画，Y軸は各区画内の細胞数を表す．エラーバー図3区画間の細胞数の比較は95％信頼区間を表しており，バー中央の点は平均値をX軸は区画，Y軸は各区画内の細胞数を表す．エラーバー示す．また＊は有意差があった区画間である（p＜0.05）．は95％信頼区間を表しており，バー中央の点は平均値を示す．また＊は有意差があった区画間である（p＜0.05）．200（64歳以下）（65歳以上74歳以下）（75歳以上）であり，年齢を加味することなく，各区画でN/Cに有意差があるのか否かについて，一元配置分散分析を行った．b.N/Cに関して10カ所におけるN/Cの平均値±標準偏差は0.38±0.06細胞数の平均値190その結果，p値が0.31でp＜0.05ではないため，各箇所間での有意差はなかった．つぎに，年齢を前述した細胞数の解析時と同様，①.③の3つの年齢層に分け，N/Cが各年齢層間で有意差があるのか否か，一元配置分散分析を行った12345678910ところ，p値は，①64歳以下：0.71,②65歳以上74歳以区画図4各区画における平均細胞数の年齢層間での比較下：0.084,③75歳以上：0.63となり，いずれの年齢層でも64歳以下の症例では65歳以上の症例に比して，10区画各区画間での有意差はなかった．の細胞数の平均値が有意に多い．1056あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（130）III考按水晶体上皮は，前.下に単層として並んでいるLECから構成されており，活発なエネルギー代謝を営み，水晶体の透明性維持に役立っている．そして増殖帯には，幹細胞というべきLECsが存在しており，皮質内への移動を示す他に，水晶体中央部へも移動するという挙動を示した後，その多くがアポトーシスではなく，ネクローシスによる細胞死が生じることが報告されている5,6）．こうした生理的動態を考えると，水晶体の中央部から増殖帯までLECの密度が同じであるとは考えにくい．そこで今回，LECの密度が水晶体の領域別で違いがあるのか否かについての調査を行った．ただし今回の調査は，白内障の水晶体を対象とし，そのLECを材料としているので，まず以下の点に配慮する必要がある．第一は，白内障の水晶体では，日常の臨床でも経験するように，一つの症例を考えてみても，中央部から増殖帯近傍までの領域において，前.下に観察される皮質混濁の有無，程度に違いがあり，それが密度に影響を与える可能性があることである．また第二は，術者がカプセル鑷子で数回にわたり前.を把持した後に得られた前.片に付着したLECを材料としているため，そうした操作が密度に影響を与える可能性があるということである．それゆえ増殖帯近傍から中央部までの一連の領域を1レーンとし，その中を10区画に分け，さらに3レーンを選別後，各レーン間において，各区画の細胞数，N/Cに有意差がないのか否か，まず調査をした．なお，前.片には，術中の操作を原因とする亀裂がいくつかの領域で存在している場合が多く，増殖帯近傍から中央部までの一連の領域に存在するLECsを観察できるのは，多くの症例で3レーンが限界であった．そうした条件の下で，まず第I群として3レーン間での比較を行うと，細胞数については，区画6でのみ有意差があるが，それ以外の区画では有意差がなく，またN/Cについては，3レーン間における有意差は，10区画のすべてにおいてなかった．それゆえ細胞数とN/Cに関して，1レーンの調査結果でも，3レーンの結果を十分に反映しうると判断した．つぎに第II群として，293症例を対象として，水晶体中央部から増殖帯近傍までの範囲に存在するLECの細胞数を一定面積内で計測後，前述した領域における細胞数に違いがあるのか否かを調査した．その結果，水晶体中央部と増殖帯近傍の密度が有意に高いことが示された．そして年齢という因子を加味して，さらに詳細な統計解析を行うと，前述した2領域でLECの密度が高いという結果は，65歳以上74歳以下の症例の結果を反映していることがわかり，64歳以下，または75歳以上の症例では，どの領域間でも細胞数の有意差はないという結果になった．そしてこの事象から，LECの挙動に関してつぎのような仮説を考えた．（131）①64歳以下では，増殖帯部に存在するLECが，中央部へと十分にLECを送り出すことができるため，増殖帯近傍と中央部，そしてその中間領域での細胞数に有意差がない．②65歳以上74歳以下の症例では，増殖帯部のLECの増殖能が低下し始めるため，中央部へ供給する能力が低下し，中央部の細胞密度は何とか保たれるが，その中間領域で密度が低下するため有意差ができる．③75歳以上の症例では，増殖帯部のLECの増殖能がさらに低下するため，増殖帯部，中央部，そしてその中間領域で有意差がない．以上が本研究の，各年齢層におけるLECの挙動に関する推察である．これまでに，ヒト白内障水晶体を材料とし，LECの密度と加齢とは関係ないとする報告もあるが4），この報告では白内障手術時に得られた前.片24眼と角膜移植の際に得られた前.片16眼を対象としており，本報告のように同じ条件で得られた，多数の症例を対象にしているわけではないので，今回の10区画の細胞数の平均値を比較すると，64歳以下の症例では，65歳以上の症例に比して有意に高いという結果は，やはり意義あるものと考えた．つぎに，本研究では年齢層を3群に分けたが，なぜ64歳以下，65歳以上74歳以下，75歳以上の3群に分けたのかを述べなければいけない．まず第II群の細胞数の計測に関しては，症例の年齢が45.93歳までなので，45.54歳（12眼），55.64歳（60眼），65.74歳（124眼），75.84歳（85眼），85.94歳（12眼）というように，10歳ごとに分類することを目標にしたが，65.74歳の症例数がきわめて多数であったため，統計解析を行う際になるべくこの症例数を合わせるように配慮し，64歳以下の症例をまとめて，また75歳以上の症例をまとめて調査対象とした．またN/Cに関しても，64歳以下が57眼，65歳以上74歳以下が52眼，75歳以上が42眼であり，各年齢層の症例数が均衡していたため，前述した細胞数計測の年齢分けに準じて調査を行った．こうした解析からN/Cが各区画間，また年齢層の違いで有意差はなかったことから，一定面積内の細胞数が多くなる，すなわち細胞密度が高くなると，細胞核，細胞質ともに面積が小さくなり，逆に細胞密度が低くなると，先の両者が大きくなるわけであり，細胞核と細胞質の面積は同期しているものと考えた．これまでにヒトのLECを材料とし，年齢層も加味して，密度，N/Cの領域別での違いを述べてきたが，白内障の発症原因を探るためには，やはり正常水晶体の上皮についても，同様の調査を行い，比較，検討することが重要となる．おそらく，正常水晶体の上皮では，白内障水晶体の上皮に比して，増殖帯に存在するLECsの増殖能が高いため，赤道部から中央部までに存在するLECの密度が高くなると推察すあたらしい眼科Vol.31，No.7，20141057るが，ヒトの細胞を材料とする限り，正常水晶体のLECを使用することは困難であり，また40歳を過ぎるころから水晶体に混濁が出現することから，厳密には，ほぼ同年齢で正常水晶体と白内障水晶体のLEC密度の比較をすることは，ほとんど不可能といえる．また今後に行うべき検討として，白内障の混濁進行程度，水晶体の混濁部位，領域とLECの密度との関係を調査する必要がある．白内障の混濁進行程度，水晶体の混濁部位とLEC密度との関係はない4），逆に関係があるとの報告もみられるが3），今回のように10区画ごとのの密度を調査しているわけではないので，これは再検討すべき項目である．付け加えて，性差による密度の違いも報告されていることから1,3），さらなる調査が必要と考えている．現在，角膜，網膜の分野では，再生医療を取り入れた治療も現実となってきており7.9），いずれ水晶体の分野でも，白内障術後に，眼内レンズではなく，再生医療で作製された水晶体が使用される日が訪れることにもありうるため，その際に，今回のヒトLECの密度とN/Cに関する詳細な調査結果は，有用な情報になるものと考えた．稿を終えるにあたり，この調査にご協力をいただいた，わかもと製薬株式会社ヘルスケア研究室，木村基主任，また故白澤栄一博士に深謝いたします．文献1）KonofskyK,NaumannGOH,Guggenmoos-HolzmannI：Celldensityandsexchromatininlensepitheliumofhumancataracts.Ophthalmology94：875-880,19872）ArgentoC,ZarateJ：Studyoflensepithelialcelldensityincataractouseyesoperatedonwithextracapsularandintercapsulartechniques.JCataractRefractSurg16：207210,19903）VarsavaAR,CherianM,YadavSetal：Lensepithelialcelldensityandhistomorphologicalstudyincataractouslenses.JCataractRefractSurg17：798-804,19914）HarocoposGJ,AlvaresKM,KolkerAEetal：Humanage-relatedcataractandlensepithelialcelldeath.InvestOphthalmolVisSci39：2696-2706,19985）YamamotoN,MajimaK,MarunouchiT：Astudyoftheproliferatingactivityinlensepitheliumandtheidentificationoftissue-typestemcell.MedMolMorphol41：83-91,20086）広島由佳子，臼井正彦，矢那瀬紀子ほか：ヒト白内障水晶体上皮細胞の細胞変性とアポトーシス．あたらしい眼科15：707-711,19987）大家義則：角膜上皮の再生医療．眼科手術26：553-558,20138）稲垣絵海，榛原重人：角膜実質の再生医療．眼科手術26：559-565,20139）井上裕治，玉置泰裕：網膜移植再生療法．あらたしい眼科24（臨増）：233-238,2007＊＊＊1058あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014（132）

《原著》あたらしい眼科31（7）：1047.1051，2014c近視LASIK後非対称性が強い角膜における角膜屈折力および眼内レンズ度数計算渡辺純一＊1福本光樹＊1,2井手武＊1,3市橋慶之＊1,3戸田郁子＊1,3＊1南青山アイクリニック＊2防衛医科大学校眼科＊3慶応大学医学部眼科CornealPowerandAccuracyofIOLCalculationforAsymmetricCorneaafterMyopicLASIKSurgeryJunichiWatanabe1）,TerukiFukumoto1,2）,TakeshiIde1,3）,YoshiyukiIchihashi1,3）andIkukoToda1,3）1）MinamiaoyamaEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,NationalDefenseMedicalCollege,3）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine目的：近視LASIK（laserinsitukeratomileusis）後に非対称性が強い角膜の角膜屈折力および眼内レンズ度数計算精度の検討．対象および方法：対象は当院で水晶体再建術を施行した33例43眼．症例を非対称性が強い非対称（＋）群と非対称性が弱い非対称（.）群に分けて解析を行った．結果：角膜屈折力は，非対称（＋）群では非対称（.）群に比べてオートレフケラトメータ平均角膜屈折力と瞳孔中心付近3mm範囲内の平均角膜屈折力の差に有意差を認めた．術後屈折予測値は非対称（＋）群ではオートレフケラトメータの角膜屈折力を使用した場合，非対称（.）群に比べて実際の結果との差に有意差を認めたが，瞳孔中心付近3mm範囲内の平均角膜屈折力を使用した場合には有意差はなかった．結論：近視LASIK後に非対称性が強い角膜の眼内レンズ度数計算の際には，適切な方法で測定した角膜屈折力を使用することが重要である．Purpose：Todeterminethecornealpowerandaccuracyofintraocularlens（IOL）calculationforasymmetriccorneaaftermyopiclaserinsitukeratomileusis（LASIK）surgery.Methods：Thisstudyincluded43eyesof33patientswithahistoryofmyopia/myopicastigmatismcorrectionusingLASIKsurgery,whounderwentphacoemulsification（PEA）＋IOL.Theyweredividedintotwogroups：theasymmetricgroup（29eyes；surfaceasymmetryindex［SAI］≧0.5）andthenon-asymmetricgroup（14eyes；SAI＜0.5）.Theobtaineddatawereanalyzedretrospectively.Results：Estimatedcornealpower,asmeasuredbytwodifferentmethods,wasstatisticallysignificantlydifferent,themeasuredpowerbeinggreaterintheasymmtricgroupthaninthenon-asymmetricgroup.Withcornealpowermeasuredusinganautorefractometer,expectedandactualrefractivepowersdifferedsignificantlyinbothgroups.However,whenweusedtheaveragepowerinpupildata,nosignificantdifferencewasobserved.Conclusion：ItisimportanttouseaccuratecornealpowermeasurementswhencalculatingtheIOLpowerforasymmetriccorneaaftermyopicLASIKsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（7）：1047.1051,2014〕Keywords：白内障，レーシック，非対称角膜，照射中心ずれ，眼内レンズ計算式，角膜屈折力．cataract,laserinsitukeratomileusis,decentration,IOLcalculation,cornealpower.はじめにLaserinsitukeratomileusis（LASIK）後の眼内レンズ度数計算は結果に誤差が生じやすいことが知られているが，良好な結果も報告され始めている1.3）．誤差が生じる原因の一つとして角膜屈折力の測定精度が悪いことがあげられる．その理由として，角膜屈折力を測定するときに広く利用されるオートケラトメータの測定方式がある4）．オートケラトメータは角膜前面の4点のみを測定し，角膜前面と後面の曲率比が一定であるという前提のうえ，4点から得られる角膜前面の曲率から角膜全屈折力を推定している．このためLASIK〔別刷請求先〕渡辺純一：〒107-0061東京都港区北青山3-3-11ルネ青山ビル4階南青山アイクリニックReprintrequests：JunichiWatanabe,MinamiaoyamaEyeClinic,RenaiAoyamaBuilding4F,3-3-11Kitaaoyama,Minato-ku,Tokyo107-0061,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（121）104748D－6D42D－6D本来ならば－6DのLASIK42D36D48D－6D42D－5.25D一定の比率で計算すると－6DのLASIK42D36.75D図1角膜屈折値の過大評価1オートケラトメータは前面のみしか測定できないので，前面と後面が一定の比率であるとして，換算屈折率を用いて角膜前面の値から角膜全屈折力を推定している．本来上図のように屈折値は変化するが，下図のように角膜前面と後面が一定の比率で変化しているとみなした場合，0.5D以上過大評価となる（36.75.36＝0.75）．後の眼では角膜前面曲率が大きく変化しているにもかかわらず，後面も同様の変化をしているものとして全屈折力が推定されている．したがって，近視LASIK後は角膜屈折力が実際よりも大きな数値として評価され眼内レンズ度数が低く選択される．その結果手術後の屈折が予定よりも遠視側にずれる（図1）．近視LASIKでは角膜中央部が平坦化しているため，オートケラトメータの測定部位が正常眼よりも周辺となる（図2）．加えて，照射中心ずれやもともとの角膜の形状により非対称性が強い角膜では照射部位のうち照射部から非照射部にかけての移行部の急峻な部分が測定部位内に入ることもあるため，角膜屈折力は大きく測定される．結果としてさらに過大評価されてしまう．瞳孔中心付近の1,000ポイント以上の平均角膜屈折力〔OPD-ScanARK-10000（NIDEKCo.,Ltd.：以下，OPD）のaveragepowerinpupil：以下，APP〕などを用いることによって，より正確な角膜屈折力を得ることができるようになってきた1）．今回筆者らは非対称性が強い眼と弱い眼とで複数の装置で測定した角膜屈折力の差および眼内レンズ度数計算の結果に差があるかを比較検討した．1048あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014I対象および方法2008年11月から2012年11月までに南青山アイクリニックで水晶体再建術を施行した症例のうち，下記の条件を満たすものを対象とした．術中・術後全身および眼合併症がない．近視LASIK手術後でTMS-4（TOMEYCo.,Ltd.）のsurfaceasymmetryindex5）（以下，SAI）が機器の設定上異常値と定義されている0.5以上である22例29眼〔非対称（＋）群〕および同0.5未満である11例14眼〔非対称（.）群〕．これらの2群に対して術後レトロスペクティブに解析を行った．眼軸長はAscanAL-2000（TOMEYCo.,Ltd.）で測定した値を用いた．前房深度と水晶体厚についてもAL-2000で測定した値を用いた．A定数は全期間ともメーカー推奨値の超音波式用の値を使用した．1.角膜屈折力オートレフラクトケラトメーターARK-700A（NIDEKCo.,Ltd.）で計測した平均角膜屈折力（以下，レフケラ）とOPDの瞳孔中心付近3mmのAPP（以下，APP3mm）との差を2群間で比較した．統計学的検討はSPSSStatisticsbase18（SPSS社）を用い，有意差の判定はtwosamplet検定を用いてp＜0.05を有意差ありとした．2.術後屈折予測値と実際の結果の差レフケラ，APPそれぞれの角膜屈折力とLASIKの屈折矯正量を使用してCamellin-Calossi式6.8）で計算した術後予測屈折値（等価球面度数）と術後1カ月目の自覚等価球面度数の差について，平均値および絶対値平均を2群間で比較した．統計学的検討はMann-WhitneyのU検定を用いてp＜0.05を有意差ありとした．II結果1.角膜屈折力非対称（＋）群におけるレフケラの平均は38.48±1.56D（35.44.42.46D），APP3mmの平均は37.8±1.92D（33.09.42.03D）で差は0.68±0.55D，絶対値の差は0.70±0.53Dであった．一方，非対称（.）群におけるレフケラの平均は39.6±1.13D（38.10.42.00D），APP3mmの平均は39.4±1.21（37.82.41.98D）Dで差は0.19±0.20D，絶対値の差は0.20±0.19Dであった．レフケラについては非対称（＋）群と（.）群の間で有意な差はなかったが，APP3mmについては有意な差があった．また，非対称（＋）群では非対称（.）群に比べてレフケラの角膜屈折力とOPDのAPP3mmの差および絶対値の差が有意に大きかった（表1）．2.術後屈折予測値と実際の結果の差非対称（＋）群でAPP3mmを使用して計算した場合の術後屈折予測値と実際の結果の差は0.53±0.74D（.0.39.＋2.11D），非対称（.）群で同様に計算した場合の差は0.12±（122）水平経線上の屈折角膜曲率半径（mm）角膜屈折力（D）測定径（mm）7.743.833.339.037.503.909.535.534.11力の値－6D43D－5.375D本来ならば42Dであるはずが－6DのLASIK36D37.625D図2角膜屈折値の過大評価2オートケラトメータでの測定部位は角膜が平坦化すると，正常眼より周辺部となる．正常眼（上図左側）では測定部位と角膜中央部との屈折力の差は少ないが，近視LASIK眼（上図右側）では差が大きい．図では1.5D以上過大評価となる（37.625.36＝1.625）．表1両群のレフケラとAPP，およびその差レフケラAPP@3mm差差（絶対値）非対称（.）39.6±1.13D39.4±1.21D0.19±0.2D0.2±0.19D非対称（＋）38.48±1.56D37.8±1.92D0.68±0.55D0.7±0.53D0.33D（.0.50.＋0.59D）で結果に有意な差はなかった．一方，非対称（＋）群でレフケラを使用して計算した場合の術後屈折予測値と実際の結果の差は1.22±1.06D（.0.19.＋3.44D），非対称（.）群で同様に計算した場合の差は0.27±0.32D（.0.18D.＋0.63D）で結果に有意な差があった（図3）．絶対値の差についても同様で非対称（＋）群でAPP3mmを使用した場合は0.65±0.64D，非対称（.）群でAPP3mmを使用した場合は0.27±0.21Dと有意な差はなく，（123）＊p＜0.01Twosamplettest非対称（＋）群でレフケラを使用した場合は1.23±1.05D，非対称（.）群でレフケラを使用した場合は0.32±0.26Dと結果に有意な差があった（図4）．III考察近視LASIK後の白内障手術においては結果として術後の屈折が遠視側にずれやすい2,3）．近視LASIK後は角膜屈折力が過大評価され，結果として選択される眼内レンズ度数が低あたらしい眼科Vol.31，No.7，20141049（D）（D）（D）＊＊2.521.510.50－0.5非対称（－）■非対称（＋）APP3mm0.120.53レフケラ0.271.22＊p＜0.01Mann-Whitneytest図3術後屈折予測値と実際の結果の差APP3mmを使用して計算した場合には両群間に有意な差はないが，レフケラを使用した場合には有意な差が認められた（p＜0.01）．2.521.510.50非対称（－）■非対称（＋）APP3mm0.270.65レフケラ0.321.23＊p＜0.01Mann-Whitneytestくなり術後の屈折が遠視側にずれてしまう．非対称（＋）群でAPP3mmを使用して計算した場合の術後屈折予測値と実際の結果の差と，非対称（.）群で同様に計算した場合は，結果に有意な差はなかった．一方，非対称（＋）群でレフケラを使用して計算した場合の術後屈折予測値と実際の結果の差と，非対称（.）群で同様に計算した場合は結果に有意な差があった．APP3mmについては非対称の有無にかかわらず数値に有意な差はなく，またAPP3mmを用いた計算では非対称の有無で術後の屈折に有意な差がなかった．LASIK後に非対称な角膜の眼内レンズ度数計算においては，一般的に広く使用されているレフケラの値を使用して計算をすると，結果が遠視側にずれる傾向がある．これは照射部から非照射部にかけての急峻な部分が測定部位内に入ってきてしまうため，測定値が過大評価となることによるが8,9），非対称があると角膜屈折力がさらに過大評価となる．これにより眼内レンズ度数が低く選択され，結果として手術後の屈折が予定よりも遠視側にずれる．このため計算にあたっては，角膜屈折力の選択につき特に注意が必要である．レフケラとAPP3mmの値を比較すると，非対称がある場合にはその差は大きなものとなる．今回計算に使用したCamellin-Calossi式は計算式に実際に測定した前房深度や水晶体の厚さを使用するが，多くの施設で採用されているSRK/T式は角膜屈折力を用いて前房深度を計算するため，実際の前房深度と合致しない場合がある9,10）．レフケラによる角膜屈折力測定では角膜前面と後面が同様に変化しているものとしているため，LASIK後の平坦化した角膜ではこの点も誤差を生じる原因となりうる．つまり計算式と計算に用いる数値双方での誤差が生じることとなる．加えてLASIKでの矯正量が大きい場合にはさらに誤1050あたらしい眼科Vol.31，No.7，2014図4術後屈折予測値と実際の結果の差（絶対値）図3と同様にAPP3mmを使用して計算した場合には両群間に有意な差はないが，レフケラを使用した場合には有意な差が認められた（p＜0.01）．差が生じることもある．今回筆者らの計算ではSRK/T式での計算は行わなかったが，SRK/T式を用いた計算では他の計算式を用いた場合に比べて精度が劣る報告もすでにされている11）．今後Camellin-Calossi式との比較も検討する必要がある12）．すでに多くの施設でLASIKをはじめとする近視矯正手術後の眼内レンズ度数計算が必要とされている現状があるが，「何をどのようにして計算をすればよいか」ということが広く普及していない．施設によってはLASIKなどの近視矯正手術後であってもレフケラのデータを用いてSRK/T式で計算をしていることがある．今回の筆者らの結果において一般的な眼科施設で使用されているレフケラの角膜屈折力を使用したものでは，非対称がある眼では結果に影響を及ぼすことがわかった．しかしこれについてはAPPを使用するなど，測定を工夫することにより精度がよくなると考えられた．エキシマレーザーに搭載されているトラッキングなどの機器の発達により照射ずれによる角膜の非対称が発生する可能性は以前に比べて少なくなったものの，まったくなくなっているわけではないので注意は必要である．APPなどの平均角膜屈折力を測定できる機器があるならば，特にLASIK後の計算には積極的に用いるべきである．ただし，トポグラフィーがない施設では非対称か否かの判断ができない．このため予測よりも大きく遠視側にずれてしまう可能性も十分考えられる．場合によっては専門の施設で非対称がないこと，さらにAPPなどの平均角膜屈折力やトポグラフィー，前眼部OCT（光干渉断層計）などを測定したうえで度数計算をすることが望ましい．なお，APPについてはTMSや前眼部OCTのCASIAのACCP（averagecentralcornealpower）と測定原理が同様であり，非常に近い値であることからACCPを用（124）いることも可能である．ASCRSの屈折矯正手術後眼の計算サイト（http://iolcalc.org/）では同じ欄にいずれかの数値を入力する形態になっている．日本国内で眼科専門医によるLASIKをはじめとする屈折矯正手術が行われるようになり，すでに15年以上が経過している．LASIKが広く普及している現在，その後に白内障手術が必要になった場合の眼内レンズ度数計算は喫緊の課題である．屈折矯正手術後に白内障手術を行うにあたっては，現時点での眼軸や角膜屈折力さえあれば正確に計算できるものではない．より精度を高めるためには手術前のデータの存在はもちろんのこと，適切な測定データと計算式の使用が求められる．これによりその計算精度は屈折矯正手術眼ではない眼に近づけることができると考えられる．LASIK後眼に対する眼内レンズ度数計算がこれまでよりもさらに簡便かつ高精度になれば，どの施設でも積極的にLASIK後の白内障手術を受け入れることができるようになる．筆者らはLASIKを数多く手がけてきた施設として今回の検証結果をさらに発展させて，現在使用している計算式よりもさらに精度が高い計算式を開発することを目標に今後も研究を重ねていきたい．文献1）渡辺純一，福本光樹，井手武：近視LASIK後の白内障手術における眼内レンズ度数計算精度．あたらしい眼科27：1689-1690,20102）魚里博：屈折矯正手術後眼の眼内レンズ度数計算．あたらしい眼科15：665-666,19983）中村友昭：LASIK術後眼のIOL度数計算．IOL&RS24：609-615,20104）魚里博：角膜曲率半径．眼科プラクティス25眼のバイオメトリー，p242-246，文光堂，20095）富所敦男，大鹿哲郎：ビデオケラトグラフティーによる角膜不整乱視の定量化．あたらしい眼科18：1349-1356,20016）CamellinM：Proposedformulaforthedioptricpowerevaluationoftheposteriorcornealsurface.RefractCornealSurg6：261-264,19907）CamellinM,CalossiA：Anewformulaforintraocularlenspowercalculationafterrefractivecornealsurgery.JRefractSurg22：187-199,20068）尾藤洋子，稗田牧：特殊角膜における眼内レンズ度数決定3.エキシマレーザー近視矯正手術後眼の眼内レンズ度数決定．あたらしい眼科30：607-614,20139）飯田嘉彦：屈折矯正手術後の白内障手術．IOL&RS22：39-44,200810）飯田嘉彦：眼内レンズ度数計算式の考え方．あたらしい眼科30：581-586,201311）ShammasHJ,ShammasMC：No-historymethodofintraocularlenspowercalculationforcataractsurgeryaftermyopiclaserinsitukeratomileusis.JCataractRefractSurg33：31-36,200712）SaviniG,HofferKJ,CarbonelliMetal：Intraocularlenspowercalculationaftermyopicexcimerlasersurgery：Clinicalcomparisonofpublishedmethods.JCataractRefractSurg36：1455-1465,2010＊＊＊（125）あたらしい眼科Vol.31，No.7，20141051

《原著》あたらしい眼科30（10）：1475.1478，2013c白内障手術時の切開創に発症した真菌感染の1例池川泰民鈴木崇鳥山浩二宇野敏彦大橋裕一愛媛大学大学院医学系研究科感覚機能医学講座視機能外科学分野TunnelFungalInfectionafterCataractSurgeryYasuhitoIkegawa,TakashiSuzuki,KojiToriyama,ToshihikoUnoandYuichiOhashiDepartmentofOphthalmology,EhimeUniversity,GraduateSchoolofMedicine白内障術後に発症した手術切開創の真菌感染の1例を経験した．症例は76歳，男性で，左眼白内障術後3カ月目に虹彩炎が出現し，トリアムシノロンアセトニドのTenon.下注射を施行し，一旦改善するも，再び前房炎症とともに創口から虹彩上に連続する白色病変が出現した．摘出した白色病変のグラム染色より菌糸を検出したため，真菌感染と診断した．抗真菌薬の局所投与，全身投与を行うも所見の改善を得られなかったため，病巣部の強角膜切除，角膜全層移植術，虹彩切除を行ったところ，所見の改善が得られた．切除した虹彩の組織中に菌糸を認めた．白内障手術創口から虹彩へ連続する病変を認めた場合，真菌感染も考慮し，速やかに生検すべきであるWereportacaseoftunnelfungalinfectionaftercataractsurgery.A76-year-oldmalewhodevelopediritisinhislefteye3monthsaftercataractsurgeryrespondedtosub-Tenon’sinjectionoftriamcinoloneacetonide.Howev-er,heshowedawhitishlesionbetweenirisandcataracttunnel,alongwithin.ammationintheanteriorchamber.Sincegramstainingofcollectedspecimensdisclosedfungalhyphaeandspores,weconsideredfungalinfectionandadministeredtopicalandsystemicantifungalagents.Sincetheinfectionresistedantifungaltherapy,excisionofthefocusinscleraandiris,andpenetratingkeratoplastywereperformed.Thefocusdisappearedandhasnotrecurredsincethesurgery.Histologicaltestingrevealedhyphaeintheexcisediris.Whenalesionappearsbetweenirisandcataracttunnelaftersurgery,fungalinfectionshouldbeconsideredandbiopsyshouldberequired.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1475.1478,2013〕Keywords：白内障，感染症，真菌．cataract,infection,fungus.はじめに白内障術後に発症する感染症として眼内炎が知られている．しかしながら，まれではあるが，白内障手術時の創口部に認められる感染も存在する1.3）．特に晩発性の創口部感染のなかには，真菌感染が含まれる．本疾患は，病因診断が困難であり，ときに視力予後が不良となる症例もあることから術後炎症の原因の一つとして考える必要がある．今回，筆者らは術後晩発性に白内障手術時の創口部から虹彩まで進展した真菌感染症を経験したので，その臨床経過について報告する．I症例患者：76歳，男性．主訴：左眼視力低下．職業：農家．現病歴：平成22年10月左眼白内障手術を近医で施行（上方強角膜切開，創口部の縫合あり）．術3カ月後に虹彩炎が出現したため，トリアムシノロンアセトニドのTenon.下注射，ステロイド薬点眼にて炎症は軽快した．平成23年6月に左眼の視力低下を自覚し，近医受診したところ，前房内炎症，虹彩上の結節病変を認めたため，バンコマイシン点眼，ミコナゾール点眼を開始するも改善なく6月13日に愛媛大学病院眼科へ紹介受診となった．初診時所見：視力は左眼0.03（矯正不能）．眼圧は両眼とも15mmHgであった．細隙灯顕微鏡検査において左眼の結膜充血，角膜浮腫，前房内炎症を認め，白内障手術の創口下から虹彩上へと連続する羽毛状の白色病変が観察された．また，術創口部に縫合糸を1糸認めた（図1）．硝子体や網膜は〔別刷請求先〕池川泰民：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学医学部眼科学教室Reprintrequests：YasuhitoIkegawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversity,GraduateSchoolofMedicine,Shitsukawa,Toon-shi,Ehime791-0295,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（131）1475図1初診時前眼部写真虹彩上に白色病変を認め（A），強角膜下に連続している（B）のが確認できる．角膜浮腫，前房内炎症，散瞳不良のため，詳細な観察ができなかったが，超音波Bモード検査では明らかな硝子体混濁は認めなかった．前眼部OCT（光干渉断層計）では，強角膜の術創内から虹彩上へと連続する高輝度像を認めた（図2）．経過：初診時所見・前眼部OCT所見より，創口部の感染を疑い，サイドポートを作製したのちに27ゲージ注射針にて白色病変の一部を除去し，グラム染色による塗抹標本を作製し，確認したところ，菌糸と胞子が多数確認された（図3）（後の培養検査は陰性）．そのため，真菌感染と診断し，白色病変を除去後，アムホテリシンB（10μg/0.1ml）にて灌流しながら前房洗浄を行い，術終了時にアムホテリシンB（10μg/0.1ml）の前房内投与を行った．術後，ボリコナゾール点滴（150mg×2/day）を5日間施行，1％ボリコナゾール1時間ごと点眼，0.2％ピマリシン眼軟膏1日5回施行するも，術2日目より再度白色病変が出現（図4A）した．0.2％ピマリシン眼軟膏を中止し，ミコナゾール1時間ごと点眼を追加するも効果なくさらに白色塊が増大した．そこで白内障創口上の結膜を切除，創口内をミコナゾールにて洗浄したところ，白色塊は一時的に縮小するも再度増大した（図4B）．そのため，根治治療を目指して，感染病巣の除去を目的とした病巣部虹彩切除＋病巣部強角膜切除＋保存角膜を使用した全層角膜移植術を同年7月4日に施行した．術中所見：白色塊をまず，Simcoe針にて除去し，その後図3白色病変の塗抹標本（グラム染色）菌糸（A）と胞子（B）を認める．1476あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（132）図4経過中の前眼部写真A：2011/6/17，B：2011/6/21．白色病変の再発を認める．結膜を切開し，創口部を観察したところ，創口部内の挫滅を認めたため，直径3mmのトレパンにて創口部を中心とした強角膜を切除した．さらに白色病変が存在していた虹彩を全幅切除した．切除部の強角膜には3.5mmのトレパンにて作製した保存角膜片を10-0ナイロン糸で縫合し，終了した．術中採取した創口部の強角膜，虹彩の病理検査を施行し，グロコット染色を行ったところ，強角膜からは菌糸は検出されなかったが，虹彩から組織内に侵入する菌糸を検出した（図5）．術後経過：術後，1％ボリコナゾール1時間ごと点眼を術後投与したところ，白色病変の再発は認めず，前房炎症も軽快傾向を示したため，術後2日目に0.1％デキサメタゾン点眼（1日4回）を追加したところ，結膜充血，角膜浮腫の改善が認められたため，抗真菌薬，ステロイド薬の局所投与を漸減中止するも，前房内炎症・白色病変の再発は認めていな（133）く，前眼部OCTにおいても異常像は認められていない（図6）．また，眼底検査において硝子体内や網膜の炎症所見など異常は認められなかった．視力は，術後1年時点において左眼0.6（1.2）と向上している．II考察白内障手術時に作製した創口部への感染の報告は，眼内炎と比較すると少ない．わが国では江本らによる創口部感染の報告1）があり，海外では真菌による創口部の感染の報告2,3）が散見される．その報告の多くの原因真菌がAspergillus属であった．創口部感染の多くは角膜炎として発症しており，発見も容易であると思われる1.3）．創口部感染で角膜炎として発症する機序として，角膜切開創から角膜実質へ病原体が進展する可能性が考えられる．また，国内や海外で散見される創口部感染は，術あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131477後晩発性に発症するものもある1.3）．創口部感染の多くの報告で原因菌が真菌であることより，晩発性の創口部感染のなかには真菌感染が含まれることを意識しておく必要がある．本症例では，細隙灯顕微鏡検査において虹彩から上方隅角に連続する白色病変を認める強角膜の炎症は乏しく，詳細は不明で，隅角検査においても角膜浮腫より，その病巣の把握は困難であった．しかしながら，前眼部OCTにおいて，白色病変が創口部と一致した強角膜内に連続していることで創口部感染と診断可能であった．そのため，虹彩上や隅角における感染・炎症所見の観察に前眼部OCTは非常に有用である可能性がある．本症例において，真菌がいつ眼内に移行したかについては不明であるが，白内障手術時の落下真菌がステロイド薬点眼やトリアムシノロンアセトニド注射により炎症がマスクされ徐々に虹彩内に真菌が侵入していったのではないかと考えられる．本症例では，培養検査では陰性であったが白色病変の塗抹標本において，糸状菌と思われる菌糸像が唯一確認された．糸状菌は，発育が緩徐であるため，進展も比較的時間を要したと思われる．また，抗真菌薬の局所投与，全身投与では効果が少なく内科的治療に抵抗性を示した．このことから一つに，真菌が長期のステロイド薬投与によりバイオフィルムを形成して無効であった可能性や，ボリコナゾールの投与量がやや不十分だった可能性が考えられる．もう一つに，治療開始時にピマリシン眼軟膏を投与しており，今回の症例においては感染巣が眼内であったため，ピマリシン眼軟膏が他の薬剤の角膜透過性を阻害したことが考えられる．さらに，手術中摘出した病理検査では，強角膜は真菌が確認できなかったのに対して，虹彩では真菌が確認できている．このことは，病巣が虹彩内まで進展していた可能性を示唆している．そのため，白色病変が再発を繰り返したことは，強角膜内の真菌に対して抗真菌薬の効果があったのに比べて虹彩内に進展した真菌は抗真菌薬の効果が乏しかった可能性が考えられる．今回，白内障術後晩発性に発症した創口部の真菌感染の1例を報告した．病態の確認は前眼部OCTが有用であり，虹彩にまで進展した症例では外科的に感染病巣を摘出する必要がある可能性が示唆された．文献1）江本宜暢，平形明人，三木大二郎ほか：Penicillium感染による白内障術後眼内炎の1例．眼臨紀1：122-127,20082）RoyA,SahuSK,PadhiTRetal：Clinicomicrobiologicalcharacteristicsandtreatmentoutcomeofsclerocornealtunnelinfection.Cornea31：780-785,20123）JhanjiV,SharmaN,MannanRetal：Managementoftunnelfungalinfectionwithvoriconazole.JCataractRefractSurg33：915-917,20074）HariprasadSM,MielerWF,LinTKetal：Voriconazoleinthetreatmentoffungaleyeinfections：areviewofcur-rentliterature.BrJOphthalmol92：871-878,20085）LauD,FedinandsM,LeungLetal：Penetrationofvori-conazole1％eyedropsintohumanaqueoushumor.Apro-spectiveopenlavelstudy.ArchOphthalmol126：343-346,2008＊＊＊1478あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（134）