あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科32（6）：889.893，2015c円錐角膜の白内障眼にトーリック眼内レンズを挿入した4症例力石洋平＊1満川忠宏＊1大澤亮子＊2湯口琢磨＊2大城三和子＊3海谷忠良＊1＊1海谷眼科＊2みどり台海谷眼科＊3かけ川海谷眼科EfficacyofToricIntraocularLensImplantationforPatientswithKeratoconusYoheiChikaraishi1）,TadahiroMitsukawa1）,RyokoOsawa2）,TakumaYuguchi2）,MiwakoOshiro3）andTadayoshiKaiya1）1）KaiyaEyeClinic,2）MidoridaiKaiyaEyeClinic,3）KakegawaKaiyaEyeClinic円錐角膜患者4症例5眼の白内障手術にトーリック眼内レンズ挿入を行った．使用した眼内レンズはAcrysofRIQTORIC（Alcon社）でT4が1眼，T7が1眼，T9が3眼であった．視力は全例改善し，他覚的円柱度数は4例4眼において改善した．一方，自覚的円柱度数は不変3眼，改善1眼，悪化1眼とばらつきがみられた．進行の止まった円錐角膜患者の白内障手術にはトーリック眼内レンズが有効である可能性が示唆された．Purpose：ToinvestigatetheefficacyofToricintraocularlens（IOL）implantationinpatientswithkeratoconus.SubjectsandMethods：ToricIOLswereimplantedin5eyesof4cataractpatientswithkeratoconuscorneas.TheimplantedIOLswereAcrySofRIQToricT4（1eye）,T7（1eye）,andT9（3eyes）IOLs（Alcon,FortWorth,TX）,respectively.Results：Visualacuitywasimprovedinall5IOLimplantedeyes.Objectivecylindricalpowerdecreasedin4eyes,however,subjectivecylindricalpowerwasfoundtohaveworsenedin1eye,beunchangedin3eyes,andtohaveimprovedin1eye.Conclusions：ToricIOLimplantationisapossibleusefulsurgicalmodalityforthetreatmentofcataracteyesinpatientswithkeratoconus.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（6）：889.893,2015〕Keywords：白内障手術，円錐角膜，トーリック眼内レンズ．cataractsurgery,keratoconus,toricIOL.はじめに円錐角膜は角膜中央部が進行性に菲薄化し，円錐状に突出する疾患である．これによって強い近視と乱視をきたし著しい視機能の障害をきたす．その治療には眼鏡による矯正，コンタクトレンズ装用，全層角膜移植などがあるが，近年角膜クロスリンキングなどの報告もある1）．円錐角膜の白内障患者に対しては眼内レンズ挿入術が行われている．トーリック眼内レンズは白内障手術の際に強い乱視の矯正を目的に開発され，近年その効果について報告されている2,3）．トーリック眼内レンズの適応については1.4Dの角膜正乱視が適応であり，円錐角膜などの角膜不正乱視は慎重適応であり，わが国での使用報告はほとんどされていない．今回，円錐角膜の乱視矯正と視機能に関してのトーリック眼内レンズの使用について文献的考察を含めて，その有用性について検討したので報告する．I対象および方法対象は海谷眼科（以下，当院）で角膜形状解析装置（TMS5，TOMEY）のKeratoconusScreeningにてKlyce/MaedaandSmolek/Klyceに異常値を示した4症例5眼，平均年齢44.6±14.0歳（男性2名，女性2名）の白内障手術施行例である．眼内レンズの選択はオートレフケラトメータで測定した術前のケラト値や軸，眼軸長などをトーリックカリキュレータに入力し，算出された結果を参考に術者が最終決定した．術前のマーキング方法は座位にて6時マーク法を用い，30ゲージ（G）針にて周辺部角膜に上皮擦過を行い，手術時にはトーリック軸マーカーを6時の擦過痕と一致させ，挿入軸のマーキングを行った．使用レンズは，AcrysofRIQ〔別刷請求先〕力石洋平：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原207番地琉球大学大学院医学研究科医学科専攻眼科学講座Reprintrequests：YoheiChikaraishi,DepartmentofOphthalmology,RyukyuUniversitySchoolofMedicine,207Uehara,Nishiharacho,Nakagami-gun,Okinawa903-0215,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（125）889TORIC（Alcon社）T4が1眼，T7が1眼，T9が3眼であった．患者には全例術前にトーリック眼内レンズについての十分な説明を行い，その使用について了承を得た．術前と術後1カ月の時点での視力，屈折，円柱度数について検討した．〔症例1〕71歳，女性．平成23年4月28日に近医より左眼の緑内障と白内障の治療目的に当院紹介された．全身的にはアレルギー疾患などの既往はない．眼圧は右眼13mmHg，左眼30mmHg．進行した視野狭窄（湖崎IV度）を認めた．細隙灯顕微鏡検査にて角膜中央部やや下方の前方突出を認め，TMS（図1）で平均K値49.4Dの中等度の円錐角膜を認めた．まず緑内障の治療のために点眼治療を開始した．眼圧は点眼でコントロールされたため，平成23年6月2日に左眼に対して超音波白内障手術と眼内レンズ（AcrysofRIQTORICSN6AT4）の移植・挿入術を行った．術前ケラト値は.4.0D，146°，挿入軸は20°であった．術前視力0.15（0.2×sph.4.00D）は術後1カ月で0.4（矯正不能）となった．〔症例2〕34歳，男性．図1症例1.中等度の円錐角膜を認める近医より右白内障手術の依頼により平成24年10月17日当院，紹介受診した．アトピー性皮膚炎を合併していた．右眼視力は0.4（0.5×sph＋0.75D（cyl.3.00DAx95°）．細隙灯顕微鏡検査にて角膜中央部やや下方の軽度前方突出を認め，TMS（図2）で平均K値44.9Dの軽度の円錐角膜と診断された．眼圧，眼底に異常は認めなかった．前.と皮質に強い白内障による混濁を認めた．平成24年11月12日，右眼超音波白内障手術と眼内レンズ（AcrysofRIQTORICSN6AT7）の挿入術を行った．術前ケラト値は.0.50D，95°，挿入軸は97°であった．術後1カ月の視力は0.15（1.2×sph.2.0D（cyl.1.75DAx120°）と向上した．〔症例3〕32歳，男性．平成24年7月25日に近医より白内障の手術目的にて紹介され受診した．既往歴に気管支喘息があり，ステロイドを吸引していた．右眼視力は0.1（0.7×sph.3.75D（cyl.3.00DAx55°）．細隙灯顕微鏡検査にて角膜中央部やや下方の前方突出を認め，TMS（図3）で平均K値47.5Dの軽度の円錐角膜と診断された．眼圧，眼底に異常を認めなかった．後.下混濁が強く，本人の視力低下の自覚も強いため，平成25年8月8日，右超音波白内障手術と眼内レンズ（AcrysofRIQTORICSN6AT9）の挿入術を行った．術前ケラト値は.6.25D，46°，挿入軸は156°であった．術後視力は0.4（0.9×sph.6.50D（cyl.3.00DAx180°）と向上した．〔症例4〕43歳，女性．平成24年4月26日，両眼の白内障と円錐角膜の診断で近医より治療目的にて当科紹介受診．全身的にはアレルギー疾患などの既往歴はなかった．視力は右眼0.08（0.3×sph.4.00D（cyl.1.00DAx65°），左眼0.2（0.4×sph.4.25D）であった．眼圧，眼底に異常を認めなかった．細隙灯顕微鏡検査にて左右とも角膜中央部やや下方の前方突出を認め，TMS（図4,5）では右眼には平均K値52.0Dの進行した，また左眼には平均K値48.5Dの中等度の円錐角膜の所見を認図2症例2.軽度の円錐角膜を認める図3症例3.軽度の円錐角膜を認める890あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015（126）図4症例4の右眼．進行した円錐角膜を認める図5症例4の左眼．中等度の円錐角膜を認める1.201.0－20.8－4T9T7T9T9T4T9T9T9T7T4術後術後術後－6－80.60.40.2－100.0－120.00.20.40.60.8－12－10－8－6－4－20術前術前図6矯正視力の変化図7他覚円柱度数T4T9II結果0－2全症例の結果についてまとめてみる．T7T9T91．矯正視力．矯正視力の変化を術前と術後で比較した（図－46）．すべての症例で矯正視力の改善がみられた．また，症例－62を除いて裸眼視力の改善も認めた．－82．術前後の他覚円柱度数の変化（ニデック社製オートレ－10図8自覚円柱度数めた．白内障は軽度であったため，まずコンタクトレンズによる治療を開始したが装用時痛があるため中止し，平成24年7月23日に左眼の白内障手術を，ついで平成25年8月26日に右眼の白内障手術を行った．左右眼とも眼内レンズはAcrysofRIQTORICSN6AT9を使用した．術前ケラト値は右眼.10.75D，10°，挿入軸は93°であり，左眼.6.00，174°，挿入軸は82°であった．術後1カ月後の視力は右眼0.4（0.5×sph＋1.00D（cyl.9.00DAx180°）で左眼0.6（矯正不能）であった．フラクトメータでの測定値）．図7に手術前後の他覚円柱度数の変化を示した．T4を挿入した症例1で軽度の悪化を認めているが，その他の症例は全例改善を認めた．3．術前後の自覚円柱度数の変化（最良矯正視力に必要な円柱度数）．図8に自覚円柱度数の術前後での変化を示した．進行した円錐角膜の症例4の右眼では自覚円柱度数の明らかな悪化を認めた．症例1から3までの中等度以下の円錐角膜症例では不変あるいは改善を示した．III考按円錐角膜は思春期に発症し，進行性に角膜中央部が菲薄化し，円錐状に突出する疾患である．発症に性差はなく，30歳代以降にその進行は停止する．比較的まれな疾患であり，発症率は年間1.3.25人/100,000人であり，また8.8.229人/100,000人の有病率と報告されている4）．しかしながら，－10－8－6－4－20術前（127）あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015891近年の角膜画像解析機器の進歩によりその有病率は増加している可能がある．今回の症例においても症例1から4までは前医で診断されておらず，軽度な円錐角膜はその多くが見逃されている可能性が示された．また，病期の進行によって角膜の変形とともに生じる近視と不正乱視のために最終的に高度の視機能障害をきたすことが知られている．治療には初期にはまず眼鏡による屈折矯正が試みられるが，近視，乱視の進行とともにコンタクトレンズの装用が，さらに角膜移植が最終的に実施される．近年クロスリンキングによる治療の報告が相ついでいるが，現時点ではその長期予後を含め不明な点が少なからずあり，今後一般臨床へと普及するには多施設での大規模な前向き研究が必要であるとされている4）．また，角膜移植は8年の経過観察中に約12％の患者に実施されており，大部分の本症患者は眼鏡あるいはコンタクトレンズでの屈折矯正が行われているものと考えられる4）．本疾患は青壮年期にはほぼ進行は停止し，多くの本症患者は角膜移植を経ずにいずれ白内障の発症，進行とともに屈折矯正を兼ねた白内障手術が適応とされることが推定される．円錐角膜患者の白内障手術に用いる眼内レンズとその手術成績に関する報告として，Watsonらは1996.2010年における円錐角膜患者で白内障手術を球面眼内レンズを挿入した64症例，92眼について報告している5）．彼らはその後ろ向き研究で，角膜移植未施行群で，ダウン症候群を除いた平均K値が48Dまでの軽症群（35眼），平均K値が48.55Dまでの中等症群（40眼）と平均K値が55D以上の進行群（17眼）に分類してその結果を報告している．軽症群では術後球面度数の平均は0.0Dであったが屈折誤差は＋5.2..3.0Dと幅広く分布し，中等症群では平均術後球面度数は.0.3Dで，屈折誤差は軽症群と同様に＋3.2..3.8Dまで広く分布したと述べている．この2群間に有意差はなかった．しかしながら進行群で，実測（measured）K値を用いた8眼では術後球面度数は平均＋6.8Dでその範囲は＋0.2.＋17Dであった．また，標準（standard）K値を用いた9眼では術後平均球面度数は＋0.6Dでその範囲は＋6.2..5.8Dの範囲であったと報告している．彼らは円錐角膜患者の生体計測にはさまざまな因子が関与し，精度の高い屈折値は特に進行した症例では予測することは困難であると結論している．一方，近年，白内障手術の際に乱視矯正用にトーリック眼内レンズが普及している．円錐角膜は近視性の不正乱視をきたすことから，この乱視軽減を目的とした使用の可能性が示唆される．しかしながら，円錐角膜患者はすでに述べたように頻度が少なく，トーリック眼内レンズを用いた白内障手術の報告は少ない．Sauderらは2例の報告を行っている6）．1例（66歳，女性）は白内障手術の際にトーリック眼内レンズを挿入し，他の1例（68歳，女性）は無水晶体眼にトーリック眼内レンズを毛様溝に縫着している．2例とも乱視の軽減と視力の向上を得ている．Navasらも同様に2例のトーリック眼内レンズを円錐角膜患者の白内障手術に用いている7）．症例1は55歳，男性で，症例2は46歳，男性であった．両者とも著しい裸眼視力の向上と，乱視の軽減を認めている．さらに最近，Nanavatyらは円錐角膜9症例12眼（平均年齢63.4±3.5歳）における白内障手術にトーリック眼内レンズを挿入し，術後裸眼視力の改善と，近視の減少，乱視の減少を報告している8）．彼らは術後裸眼視力は75％で0.5以上，近視の量は術前.4.80±5.60Dから術後0.3±0.5Dへ，また乱視の絶対量は3.00±1.00Dから0.7±0.80Dへと改善したことを報告した．今回の筆者らの結果では，視力に関しては裸眼視力では症例2で軽度の低下を認めたが他のすべての症例で向上した．また，症例2においても矯正視力は1.2と改善した．ほぼ全例における術後視力の向上はもともと軽度以上の白内障が存在しており，この結果は妥当と考えられた．また症例4の右眼を除いては中等度以下の円錐角膜であり，これまでの報告と同様に良好な結果となった．一方，症例4の右眼は進行した円錐角膜であり，十分な視力の改善が得られなかった．Watsonらも進行した円錐角膜患者では白内障手術によっても視力の改善の予測が困難であると報告しており5），またNanavatyらもトーリック眼内レンズの適応をgrade1.2と比較的軽度の円錐角膜に限定して手術を行っており8），進行した円錐角膜ではもともとの屈折予測が困難であることからトーリック眼内レンズに限らず一般の球面レンズの度数計算，さらに視力の改善は困難である可能性が改めて示された．このような症例はWatsonらの勧めるようにstandardK値を用いて，眼内レンズを挿入するか，角膜移植と同時に白内障手術を行うか，あるいは角膜移植後に時期をおいてから白内障手術を行うほうがよいのか，その治療手段の選択には今後の検討が必要である．自覚と他覚での円柱度数に相違が大きくなっている症例は円錐角膜による高度の乱視によって検査結果にばらつきがみられることが大きな要因と考えられる．今回引用したトーリック眼内レンズの報告の経過観察期間は1年以内であり，その長期予後については明らかでない．今後，その長期予後，さらに角膜移植が適応となった場合の対応について検討する必要があると考えられる．円錐角膜を伴う白内障症例についてトーリック眼内レンズを挿入した症例を経験した．術後矯正視力の改善，乱視の軽減が認められた．円錐角膜の重症度分類における軽度.中等度例に関してはトーリック眼内レンズによる正乱視の矯正が有効であると考えられ，今後のトーリック眼内レンズの適応拡大も期待される．また，進行した高度な円錐角膜ではトーリック眼内レンズだけでは十分矯正できないため，このような症例に対しては角膜移植を含め，慎重に適応を考慮する必要がある．892あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015（128）文献1）加藤直子：角膜クロスリンキング．日本の眼科83：13301334,20122）寺田和世，三木恵美子，松田智子：トーリック眼内レンズの術後成績．IOL&RS25：242-246,20113）鳥山佑一，今井章，金児由美ほか：トーリック眼内レンズの術後短期成績．眼臨紀4：846-850,20114）VariraniJ,BasuS：Keratoconus：currentperspectives.ClinOphthalmol7：2019-2030,20135）WatsonMP,AnandS,BhogalMetal：Cataractsurgeryoutcomeineyeswithkeratoconus.BrJOphthalmol98：361-364,20146）SauderG,JonasJB：Treatmentofkeratoconusbytoricfoldableintraocularlenses.EurJOphthalmol13：577579,20037）NavasA,SuarezR：One-yearfollow-upoftoricintraocularlensimplantationinformefrustekeratoconus.JCataractRefractSurg35：2024-2027,20098）NanavatyMA,LakeDB,DayaSM.Outcomeofpseudophakictoricintraocularlensimplantationinkeratoconiceyeswithcataract.JRefractSurg28：884-889,2012＊＊＊（129）あたらしい眼科Vol.32，No.6，2015893

《原著》あたらしい眼科32（4）：583.586，2015c下方で行ったサイヌソトミー併用トラベクロトミーの白内障同時手術の長期成績加賀郁子＊1城信雄＊1南部裕之1.2）中内正志＊1吉川匡宣＊1越生佳代＊3髙橋寛二＊1松村美代＊2＊1関西医科大学眼科学教室＊2永田眼科＊3関西医科大学滝井病院Long-TermOutcomesforTrabeculotomywithSinusotomyCombinedwithPhacoemulsificationandAspirationwithIntraocularLensImplantationforGlaucomaIkukoKaga1）,NobuoJo1）,HiroyukiNambu1,2）,TadashiNakauchi1）,TadanobuYoshikawa1）,KayoKoshibu3）,KanjiTakahashi1）andMiyoMatsumura2）1）DepartmentofOpthalmology,KansaiMedicalUniversity,2）NagataEyeClinic,3）DepartmentofOpthalmology,KansaiMedicalUniversityTakii目的：原発開放隅角緑内障（POAG），落屑緑内障（EG）に対する白内障手術を併用した下方サイヌソトミー併用トラベクロトミー（LOT＋SIN）の眼圧下降効果について検討した．対象および方法：2004.2009年に白内障＋下方LOT＋SINを行ったPOAG22例31眼，EG20例23眼について眼圧経過および20または16mmHgの生存率を検討．結果：眼圧（POAG/EG）は術前19.8/22.7，術後3年13.4/13.1，術後5年11.5/13.0mmHgであった．術後7年の20mmHg以下の生存率（POAG/EG）は51.8/93.3％，16mmHg以下は46.5/72.8％であり，EGのほうが有意に良好であった（p＜0.01）．結論：白内障手術を併用した下方LOT＋SINの成績は，過去の上方でのLOT＋SINを行った報告と同等であった．POAGよりもEGのほうが成績は良好であった．Inthisstudy,weretrospectivelyanalyzedthelong-termsurgicaloutcomesofinferior-approachtrabeculotomyandsinusotomy（inferior-LOT＋SIN）combinedwithphacoemulsificationandintraocularlensimplantation（PEA＋IOL）.Wereviewed31primaryopen-angleglaucoma（POAG）eyesand23exfoliationglaucoma（EG）eyes.AllcaseshadundergoneinitialLOT＋SIN,andwerefollowedupforatleast6-monthspostoperative.InthePOAGandEGeyes,themeanpreoperativeintraocularpressure（IOP）was19.8mmHgand22.7mmHg,respectively,whilethemeanIOPat3-and5-yearspostoperativewas13.4and11.5mmHgand13.1and13.0mmHg,respectively.Statisticallysignificantdifferencewasfoundbetweenthepre-andpostoperativeIOP.BytheKaplan-Meierlifetablemethod,thesuccessratebelow20/16mmHgwere51.8/46.5％inthePOAGeyesand93.3/72.8％intheEGeyesat7-yearspostoperative.ThesuccessrateofEGwasstatisticallyhigherthanthatofPOAG.Thesefindingsareidenticaltothoseofpreviousreportsonsuperior-LOT＋SIN.ThefindingsofthisstudyshowthatPEA＋IOL＋inferior-LOT＋SINiseffectiveforthecontrolofIOP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（4）：583.586,2015〕Keywords：トラベクロトミー，サイヌソトミー，白内障手術，開放隅角緑内障，落屑緑内障．trabeculotomy,sinusotomy,phacoemulcification＋IOLimplantation,primaryopenangleglaucoma,exfoliationglaucoma.はじめにことが知られ1.3），成人例ではLOT＋SINを施行することがトラベクロトミー（trabeculotomy：LOT）は緑内障流出主流になっている．SINを行ってもトラベクレクトミーでみ路手術の代表格であるが，サイヌソトミー（sinusotomy：られるような濾過胞はできない1.4,7）ので，将来行う可能性SIN）を併用すると，LOT単独に比べて術後眼圧が低くなるのあるトラベクレクトミーのために上方の結膜を温存するこ〔別刷請求先〕加賀郁子：〒573-1191大阪府枚方市新町2-3-1関西医科大学眼科学講座Reprintrequests：IkukoKaga,DepartmentofOpthalmology,KansaiMedicalUniversity,2-5-1Shinmachi,Hirakata573-1191,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（119）583とを考慮して，最近では下方でLOT＋SINを行うことが多く，下方で行っても，上方で行ったLOT＋SINの成績と同等であることが報告されている4）．LOTに白内障手術を併用した場合，LOT単独手術と同等以上の成績であり6），LOT＋SINでも同様の報告はあるが7,8），これらの報告は上方で手術を行った成績であり，白内障手術を併用して下方でLOT＋SINを行ったものの報告は少ない5）．今回，白内障手術を併用した下方でのLOT＋SINの術後長期成績を，原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG）と落屑緑内障（exfoliationglaucoma：EG）に分けてレトロスペクティブに検討したので報告する．I対象および方法2004.2009年に関西医科大学附属滝井病院および枚方病院において，LOT＋SINと超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術（phacoemulsificationandaspiration：PEA＋intraocularlens：IOL）の同時手術を施行した，初回手術例48例61眼のうち，術後6カ月以上経過観察ができた42例54眼を対象とした（経過観察率89％）．病型はPOAG22例31眼，EG20例23眼，男性24例29眼，女性18例25眼であった．平均年齢（平均値±標準偏差，以下同様）はそれぞれ70.0±10.3，77.6±8.6歳とEGのほうが有意に高齢であった（Mann-WhitneyU検定，p＝0.0087）．平均経過観察期間はPOAG48.9±22.1カ月，EG45.6±25.6カ月と同等であった（Mann-WhitneyU検定，p＝0.7330）（表1）．LOT＋SINは8時方向で行った．4×4mmの二重強膜弁を作製し，Schlemm管を露出した．上方から角膜切開ないし19ゲージ（G）のバイマニュアルにてPEAを行い，IOLは表層強膜弁下より挿入した．LOT用プローブを挿入，回転し，深層強膜弁を切除して強膜弁を10-0ナイロン糸で2.4糸縫合閉鎖した後，SINすなわちSchlemm管上の強膜の一部をケリーデスメ膜パンチにて切除した．最後に前房内の粘弾性物質を吸引した．眼圧に関してはKaplan-Meier法を用いて20mmHgあるいは16mmHg以下への生存率の解析を行った．死亡の定義は，1）術後1カ月以降で目標眼圧あるいは術前眼圧を2回表1対象症例POAGEGp値症例22例31眼20例23眼平均年齢（歳）70.0±10.377.6±8.6p＝0.0087平均観察期間（カ月）48.9±22.145.6±25.6p＝0.7330POAG：primaryopenangleglaucoma，原発開放隅角緑内障，EG：exfoliationglaucoma，落屑緑内障．両群間で平均年齢に有意差はなかったが，平均観察期間に有意差はなかった．（Mann-WhitneyU検定）584あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015連続して超えた最初の時点，2）炭酸脱水酵素阻害薬の内服を開始した時点，3）新たな緑内障手術を施行した時点とした．ほかの内眼手術を行った場合は，その時点で経過観察打ち切りとした．Logrank検定を用いてPOAGとEGの病型別の生存率の比較も行った．II結果1.眼圧経過POAGの術前平均眼圧は19.8±4.4mmHgであった．術後1，3，5年の眼圧は13.9±4.1，13.4±3.2，11.5±1.6mmHgといずれの時点においても術前に比較して有意に下降した（術後1，3年p＜0.0001，5年p＝0.0269：pairedt-test）．EGでも同様に，術前平均眼圧は22.7±9.7mmHg，術後眼圧は1，3，5年の眼圧は11.8±3.1，13.1±4.9，13.0±3.7mmHgであり，いずれの時点でも術前に比較して有意に下降した（術後1年p＜0.0001，3年p＝0.0037，5年でp＝0.0180：pairedt-test）（図1）．2.薬剤スコア緑内障点眼薬1点（ただし配合剤は2点），炭酸脱水酵素阻害薬内服を2点とした．POAGでは術前平均2.1±0.9から術後3年で1.5±1.0と減少はみられたものの有意差は認めなかった（p＝0.0979：pairedt-test）．また，EGでは術前平均が2.2±1.2から，術後3年で0.9±1.0（p＝0.0217：pairedt-test）と統計学的に有意に減少したが，術後5年では1.0±0.6と減少はみられたものの有意差は認めなかった（p＝0.1025：pairedt-test）（図2）．3.生存率20mmHg以下への生存率は，POAGは術後3年で73.6％，術後5年で51.8％，EGは術後3年以降で93.3％であり，EGのほうが有意に良好であった（p＝0.0086,Logranktest）（図3）．16mmHg以下への生存率も同様で，POAGは術後3年で60.9％，5年で46.5％，EGは術後3年で95.2％，5年で72.8％であり，EGのほうが有意に良好であった（p＝0.0099,Logranktest）（図4）．4.視力術前視力と最終観察時の視力を比較した．術前と比べ最終観察時の視力がlogMAR視力で0.3以上低下した症例をPOAGの1眼（3.2％）に認めた．術後に発症した裂孔原性網膜.離が視力低下の原因であった（図5）．5.濾過胞濾過手術でみられるような濾過胞は全例みられなかった．6.合併症一過性眼圧上昇（術後7日以内に30mmHg以上を呈したもの）をPOAG5眼（16.1％），EG8眼（34.8％）に認めたが，いずれの症例も経過観察もしくは点眼追加で眼圧下降した．POAG1眼で術後4日に感染性眼内炎を生じ，硝子体手（120）32＊＊＊＊＊＊＊POAGn＝31n＝28n＝25n＝20：POAG：EG＊＊＊＊＊＊EGn＝23n＝21n＝17n＝15n＝12n＝7n＝18n＝6：POAG：EG＊＊＊＊＊眼圧値（mmHg）スコア（点）201510術前12345（年）図2薬剤スコア0術前12345（年）図1病型別眼圧経過経過とともに症例数が減少するため有意差は出なかった術前の眼圧と比べ，病型を問わず有意に眼圧下降が得られが，術前と比べPOAGでは術後2年まで，EGでは3年また（pairedt-test＊＊p＜0.0001，＊p＜0.05）．で有意に薬剤スコアは下降した（pairedt-test＊p＜0.05）．100100：EG：POAG（月）72.8％（90カ月）46.5％（84カ月）：EG：POAG51.8％（90カ月）93.3％（90カ月）8080生存率（％）生存率（％）60604040202000020406080（月）最終観察視力020406080図320mmHg以下への生存率図416mmHg以下への生存率POAGと比べ，EGが有意に良好であった（Logrank検定POAGと比べ，EGが有意に良好であった（Logrank検定p＝0.0086）．p＝0.0099）．術で治癒した．この症例では術後濾過胞はみられなかった．37.再手術例POAG6眼，EG1眼で再手術を行った．POAG3眼，EG2.50.51眼では術後18，34，54，54カ月までは投薬下で18mmHg2以下にコントロールできていたが，その後眼圧上昇を認めた．明らかな視野の悪化はなく，術後20，36，57，57カ月1.5で，下方の別部位から再度LOT＋SINを行った．1術後1カ月以降20mmHg以上の眼圧を示しLOTが無効：EGと考えられたPOAGの1眼と，術後9カ月以降に点眼2剤●：POAGと内服投薬下で14mmHgであったが視野進行を認めたPOAGの1眼，術後48カ月まで15mmHg以下であったが視野進行を認めたPOAGの1眼の合計3眼で，各々術後6，－0.5－0.50.511.522.5326，48カ月にトラベクレクトミーを上半周で行った．術前視力図5視力経過（logMAR視力）III考按POAGの1例で裂孔原性網膜.離をきたし，術後視力低LOT＋SINは10mmHg台前半の眼圧をねらえる術式では下を生じた．ないため，長い人生には将来的に濾過手術が必要になる可能性を考えて，近年では下方で行われることが多い．下方（121）あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015585LOT＋SINの成績は上方で行ったものと変わらないことがわかっている4）．LOT＋SIN＋PEA＋IOLに関しては，以前筆者らの施設で上方から行った成績が，術後1年の眼圧14.6mmHgであり，LOT＋SIN単独と同等であったことを報告した7）．松原ら8）は，上方LOT＋SIN＋PEA＋IOLの長期成績を，術後5年の平均眼圧13.6mmHg，20mmHg以下への生存率86.8％と，単独手術よりもよかったと報告している．浦野ら5）は今回の筆者らと同様に，下方でLOT＋SINを施行し耳側角膜切開でPEA＋IOLを行った症例と，上方でLOT＋SIN＋PEA＋IOLを行った症例について，術後12カ月での眼圧は上方14.4mmHg，下方13.6mmHgで差はなく，その眼圧は過去のLOT＋SIN単独と同等であったと報告している．本報告では，下方LOT＋SIN＋PEA＋IOLの長期成績を，POAGとEGの病型別に検討した．POAGでは術後4年の眼圧12.9mmHg，20mmHg以下への4年生存率が71.8％で，下方でのLOT＋SIN単独手術（術後5年の眼圧14.6mmHg，20mmHg以下への8年生存率62.2％）の報告4）と同等であった．POAGでは下方LOT＋SIN単独と下方LOT＋SIN＋PEA＋IOLとの成績に差はないと考えてよさそうである．EGでは，下方LOT＋SIN単独手術は，術後3年の平均眼圧17.8mmHg，20mmHg以下への生存率は25.2％（42カ月）と不良であるが，内皮網除去を併用した場合はPOAGと同等の成績であると報告されている4）．今回の下方LOT＋SIN＋PEA＋IOLでは，術後5年の眼圧13.0mmHg，20mmHg以下への生存率93.3％とPOAGより明らかに良好であり，Fukuchiら10）の上方からの成績とも同等であった．落屑症候群の症例では，緑内障の有無にかかわらずPEA＋IOL術後に眼圧下降が得られることも報告されている11）．白内障手術で落屑物質が吸引除去されること，水晶体がIOLに替わることで虹彩との摩擦が減少し，その後の落屑物質の浮遊が減少するであろうことから，EGにはPEA＋IOLは有効に作用すると考えられる．実際，LOTにSINを併用していなかった時代から，EGにはLOT＋PEA＋IOLが有効であることがわかっていた9）が，今回の検討でEGにおける同時手術の有用性は下方で行っても同様であることが確認された．今回，下方でのLOT＋SN＋PEA＋IOLの長期成績を検討して，POAGではLOT＋SIN単独でもPEA＋IOLを併用しても眼圧成績に差のないことが明らかになった．EGでは，LOT＋SIN単独よりもPEA＋IOLを併用するほうが成績は良好で，POAGと比較しても有意に高い眼圧コントロールができるという結果が示された．EGでは，LOT＋SINを下方で行う場合でも積極的に白内障手術を併用することが推奨586あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015される．過去の報告では，LOT＋SIN＋PEA＋IOLの成績がLOT＋SIN単独と同等であったとされるものと5,7），同時手術のほうが単独手術よりよかったとされるもの8）がみられるが，今後は病型を考慮した検討が必須であると思われる．本稿の要旨は第24回日本緑内障学会（2013）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）MizoguchiT,NagataM,MatsumuraMetal：Surgicaleffectsofcombinedtrabeculotomyandsinusotomycomparedtotrabeculotomyalone.ActaOphthalmolScand78：191-195,20002）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独との長期成績の比較．臨眼50：1727-1733,19963）安藤雅子，黒田真一郎，寺内博夫ほか：原発開放隅角緑内障に対するサイヌソトミー併用トラベクロトミーの長期経過．臨眼57：1609-1613,20034）南部裕之，城信雄，畔満喜ほか：下半周で行った初回Schlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術の術後長期成績．日眼会誌116：740-750,20125）浦野哲，三好和，山本佳乃ほか：白内障手術を併用した上方および下方からの線維柱帯切開術の検討．あたらしい眼科25：1148-1152,20086）TaniharaH,HonjoM,InataniMetal：Trabeculotomycombinedwithphacoemulsificationandimplantationofanintraocularlensforthetreatmentofprimaryopenangleglaucomaandcoexistingcartaract.OpthalmicSurgLasers28：810-817,19977）畑埜浩子，南部裕之，桑原敦子ほか：PEA＋IOL＋トラベクロトミー＋サイヌソトミーの術後早期成績．あたらしい眼科8：813-815,20018）松原孝，寺内博夫，黒田真一郎ほか：サイヌソトミー併用トラベクロトミーと同一創白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科19：761-765,20029）TaniharaH,NegiA,AkimotoAetal：Surgicaleffectsoftrabeculotomyabexternoonadulteyeswithprimaryopenangleglaucomaandpseudoexfoliationsyndrome.ArchOphthalmol111：1653-1661,199310）FukuchiT,UedaJ,NakatsueTetal：Trabeculotomycombinedwithphacoemulsification,intraocularlensimplantationandsinusotomyforexfoliationglaucoma.JpnJOphthalmol55：205-212,201111）ShingletonBJ,HeltzerJ,O’DonoghueMW：Outcomesofphacoemulsificationinpatientswithandwithoutpseudo-exfoliationsyndrome.JCataractRefractSurg29：10801086,2003（122）

《原著》あたらしい眼科31（10）：1519.1522，2014c角膜混濁例に対する白内障および硝子体手術―シャンデリア照明と広角眼底観察システムの有用性―安田優介若生里奈高瀬範明吉田宗徳小椋祐一郎名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Cataract-VitreousCombinedSurgeryAssistedbyChandelierEndoilluminationandWide-AngleViewingSysteminSevereCornealOpacityYusukeYasuda,RinaWako,NoriakiTakase,MunenoriYoshidaandYuichiroOguraDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences角膜混濁例を有する症例に対し，白内障および硝子体同時手術をシャンデリア照明と広角眼底観察システムを用いて行った．症例は68歳，女性．主訴は2011年6月からの右眼の視力低下．近医で増殖糖尿病網膜症による硝子体出血を指摘され当院紹介受診となった．60歳時の右眼ヘルペス性角膜炎によって角膜中央部に広範囲にわたる混濁がみられ，眼底観察が困難であった．初診時の視力は右眼30cm手動弁，Bモードで下鼻側網膜に.離がみられた．シャンデリアによる後方からの照明を使用して水晶体超音波乳化吸引術を施行し，広角眼底観察システムを併用して25ゲージ（G）硝子体手術を施行した．経過良好で，術後22日に退院した．右眼矯正視力は退院時0.04まで回復した．シャンデリア照明の使用により散乱光の影響を少なくし，水晶体全体を確認しながら安全に白内障手術を施行できた．また，広角眼底観察システム使用により混濁の少ない部位を通して眼底観察が可能であった．Combinedsurgery（cataractandvitrectomy）wasperformedinapatientwithcornealopacity,usingchandelierendoilluminationandawide-angleviewingsystem.Thepatient,a68-year-oldfemalewithvitreoushemorrhageinherrighteyeduetoproliferativediabeticretinopathy,hadseverecornealopacityinherrighteye,whichhadbeentreatedasherpetickeratitis.Thebest-correctedvisualacuityinherrighteyewas30cmhandmotion.Retinaldetachmentinthelowertemporalquadrantwassuspected.Surgerywassuccessfullyperformed,andrightvisualacuityimprovedfromhandmotionto0.04.Inthiscase,chandelierretroilluminationprovidedgoodvisibilitythroughahazycorneainthesurgicalfieldofthecataractsurgery.Ontheotherhand,thewide-angleviewingsystemenabledfundusobservationthroughtherelativelyclearerportionofthecornea.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（10）：1519.1522,2014〕Keywords：角膜混濁，白内障手術，硝子体手術，シャンデリア照明，広角眼底観察システム．cornealopacity,cataractsurgery,vitreoussurgery,chandelierretroillumination,wide-angleviewingsystem.はじめに角膜混濁を伴う症例の白内障手術や硝子体手術は眼内の視認性が悪く，術中操作が困難であるため合併症も生じやすい．このような症例における眼内手術には，一時的に人工角膜を用いて手術を施行し，その後に角膜移植を行う方法や1.3），眼内内視鏡を用いる方法がある4,5）．人工角膜を使用することによって，術中の眼底の視認性は良好に保たれ，通常の手術手技が可能となるが，角膜の同時移植が必要であることはもちろん，術後炎症が高度で，長期的にみると移植片の生着不全や毛様体機能不全により前眼部の複雑化が起こると報告されている6）．また，眼内内視鏡を用いる方法は，視認性が角膜や瞳孔の状態に左右されず，眼底最周辺部までの観察が可能である．しかし，内視鏡手術手技に習熟する必要があること，病巣の立体的把握や双手による操作が困難で繊細な手術を行うには限界があるなど，術後合併症や操作性などの問題が指摘され〔別刷請求先〕若生里奈：〒467-8601名古屋市瑞穂区瑞穂町川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：RinaWako,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,1Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya467-8601,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（97）1519図1B.mode水平断下鼻側に網膜.離を認めた．図2手術開始前所見角膜中央部に広範囲にわたる実質混濁を認め，周辺部よりわずかに水晶体を確認できる（下方が12時方向）．チストトーム前.フラップ前.切開ライン図3前.切開の様子前.染色なども行うことなく，前.切開を行うことが可能であった．図4術中眼底所見広角眼底観察システム（ResightR）を使用した．眼球を下転し，上方の混濁の少ない部位から眼底を観察することができた．シャンデリア照明カッター視神経乳頭鑷子黄斑1520あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014（98）ている7）．今回，角膜混濁を伴う増殖糖尿病網膜症に対し，シャンデリア照明と広角眼底観察システムを使用することにより，人工角膜や内視鏡を使用せずに，白内障手術および硝子体手術を施行することのできた1例を経験したので報告する．I症例患者：68歳，女性．主訴：右眼の視力低下．既往歴：32歳時，急性膵臓壊死により1型糖尿病，インスリン導入となった．60歳時，右眼ヘルペス性角膜炎を発症し，治癒したが，角膜中央部に角膜混濁が残存している．現病歴：2011年6月から右眼の視力低下を認めた．近医で増殖糖尿病網膜症による硝子体出血を指摘されたため，同年10月17日に名古屋市立大学病院眼科に紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼30cm手動弁（矯正不能），左眼0.5（0.9×sph＋2.0D（cyl.1.5DAx180°），眼圧は右眼13mmHg，左眼12mmHgであった．右眼の角膜中央部に広範囲にわたる実質混濁を認めた．前眼部には，その他特記すべき所見は認められなかった．また，中等度核白内障を認め，眼底は角膜混濁および硝子体出血のために透見不良であった．Bモードで右眼下鼻側に網膜.離を認めた（図1）．経過：シャンデリアによる後方からの照明を使用した水晶体超音波乳化吸引術と広角眼底観察システムを使用した25ゲージ（G）硝子体手術を施行した（図2.4）．シャンデリア照明はアルコンエッジプラスRトロッカール用のシャンデリアライトシステムを，光源はコンステレーションR内蔵のキセノンを用いた．まず，5時方向に25Gポートを作製し，シャンデリア照明を設置した．これにより，水晶体.全体を観察することが可能となり，前.切開，超音波乳化吸引を行った．さらに25Gポートを3カ所設置し，広角眼底観察システム（ResightR）を併用して硝子体手術を施行した．硝子体切除を進めていくと，下鼻側に術前から認めていた網膜.離を確認した．意図的裂孔を作製して網膜下液を吸引除去した後，液-空気置換を行った．レーザー光凝固を追加，SF6（六フッ化硫黄）ガスを硝子体内へ注入し，手術終了となった．術後，網膜は復位し経過良好で術後22日に退院した．右眼視力は退院時に矯正0.04へ回復した．II考按角膜混濁を伴う症例において白内障および硝子体手術を施行する際，眼内の視認性を確保することは困難で，合併症も生じやすい．先に述べたように，角膜混濁を伴う眼内手術の方法として，一時的に人工角膜を使用する方法や眼内内視鏡を用いる方法があるが，いずれも問題点が多く手術施行はむ（99）ずかしい．角膜混濁例に対する白内障手術の方法として，前房内にイルミネーションライトを挿入し，前.切開を行う方法が報告されている8）．顕微鏡による外部照明では観察光が混濁部位を2回通して検者の眼に入ってくるのに対して，この方法の場合は，光源が角膜下にあるため1回しか角膜を光が透過せず，その結果散乱光の影響を少なくし，観察が容易となる．また，硝子体出血に対して，シャンデリア照明を先に設置し，白内障および硝子体同時手術を行った症例も報告されている9）．シャンデリア照明を使用することで，水晶体の後方から照明することになり，前.切開時から視認性が上がるとともに，硝子体手術まで一連の操作をバイマニュアルで行うことが可能である10）．今回，筆者らは，白内障手術においてシャンデリア照明を使用することで，前.切開，水晶体分割，乳化吸引など一連の手術手技において，混濁した角膜を通しても良好な視認性と操作性を得ることができ，安全に手術を施行することが可能であった．硝子体手術には，広角眼底観察システムが有用であった．広角眼底観察システムは前眼部付近で観察光がいったん収束する光学経路設計となっているため，小瞳孔など狭い部分を利用しての眼底観察が可能である．角膜混濁も部分的に混濁の少ない部分があればそこを通しての観察が可能である．さらに，非接触型システムの場合，眼球を傾けて，光学経路と角膜透明帯が合致する場所に調節して眼底観察を行うことが可能である．本症例では，眼底の観察が困難な場合は眼内内視鏡の併用も考慮し，術中準備していたが，眼内内視鏡を使用することなく，広角眼底観察システムを用い，術中に眼球を下転して上方の角膜透明帯を通して眼底観察を行い，手術を施行することができた．角膜混濁を伴う症例の白内障および硝子体手術に対し，シャンデリア照明および広角眼底観察システムの使用は比較的簡便で，特別な器具や手技を必要とせず，眼内の視認性を向上させ，安全かつ正確に手術を施行できる一つの方法と考えられる．文献1）LandersMB3rd,FoulksGN,LandersDMetal：Temporarykeratoprosthesisforuseduringparsplanavitrectomy.AmJOphthalmol91：615-619,19812）EckardtC：Anewtemporarykeratoprosthesisforparsplanavitrectomy.Retina7：34-37,19873）古城美奈，中島伸子，外園千恵ほか：人工角膜を用いた網膜硝子体手術6症例．あたらしい眼科22：1289-1293,20054）KitaM,YoshimuraN：Endoscope-assistedvitrectomyinthemanagementofpseudophakicandaphakicretinalあたらしい眼科Vol.31，No.10，20141521detachmentswithundetectedretinalbreaks.Retina31：1347-1351,20115）KawashimaM,KawashimaS,DogruMetal：Endoscopyguidedvitreoretinalsurgeryfollowingpenetratingcornealinjury：acasereport.ClinOphthalmol19：895-898,20106）檀上眞次，細谷比左志，池田恒彦ほか：角膜混濁を有する症例に対する硝子体手術．臨眼46：817-820,19927）池田恒彦：角膜混濁に対する硝子体手術．あたらしい眼科25：515,20088）西村栄一，陰山俊之，谷口重雄ほか：角膜混濁例に対する前房内照明を用いた超音波白内障手術．あたらしい眼科21：97-101,20049）JangSY,ChoiKS,LeeSJ：Chandelierretroilluminationassistedcataractextractionineyeswithvitreoushemorrhage.ArchOphthalmol128：911-914,201010）OshimaY,ShimaC,MaedaNetal：Chandelierretroillumination-assistedtorsionaloscillationforcataractsurgeryinpatientswithseverecornealopacity.JCataractRefractSurg33：2018-2022,200711）MorishitaS,KitaM,YoshitakeSetal：23-gaugevitrectomyassistedbycombinedendoscopyandawide-angleviewingsystemforretinaldetachmentwithseverepenetratingcornealinjury：acasereport.ClinOpthalmol5：1767-1770,2011＊＊＊1522あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014（100）

《原著》あたらしい眼科30（8）：1174.1176，2013c線維柱帯切除術後の遷延性脈絡膜.離に対して白内障手術が効果的であったと思われる2症例3眼定秀文子竹中丈二望月英毅木内良明広島大学大学院医歯薬総合研究科視覚病態学EffectsofCataractSurgeryforPersistentChoroidalDetachmentafterTrabeculectomyAyakoSadahide,JojiTakenaka,HidekiMochizukiandYoshiakiKiuchiDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalScience,HiroshimaUniversity線維柱帯切除術（TLE）後に遷延性脈絡膜.離（CD）をきたした3眼の治療経過を報告する．症例1は53歳，男性．TLE術後3カ月目の眼圧は両眼とも4.6mmHgでCDが出現した．白内障も進行したため右眼白内障手術と強膜縫合を行った．左眼は白内障手術のみを行った．術後眼圧は両眼とも8mmHgになりCDは消失した．右眼の視力はTLE前より改善し左眼はTLE術前と同様になった．症例2は74歳，男性．左眼のTLE術後眼圧は6.10mmHgであったが，術後11日目からCDが生じて白内障が進行した．左眼白内障手術と脈絡膜下液排除を行った．術後眼圧は10mmHgでCDは消失し，左眼の視力は（1.2）になった．TLE後の遷延性CDに対して白内障手術単独，あるいは強膜縫合，脈絡膜下液排除を組み合わせて行いCDは消失した．TLE後に遷延したCDには白内障手術を中心とした治療が有用であると思われた．Wereporton3eyesof2patientswithpersistentchoroidaldetachment（CD）aftertrabeculectomy（TLE）.Case1：A-53-year-oldmaleunderwentTLEinoculusuterque（OU）.Postoperativeintraocularpressure（IOP）decreasedto4.6mmHg；CDoccurred3monthsafterTLE.CataractsurgerywasperformedinOU,withscleralflapsuturinginoculusdexter（OD）.Afterthesurgery,CDresolvedandIOPincreased8mmHginOU.Visualacuity（VA）improvedinOD,butreturnedtopre-TLElevelinoculussinister（OS）.Case2：A-74-year-oldmaleunderwentTLEinOS.PostoperativeIOPdecreasedto6.10mmHg.Onday7,CDoccurred.At14monthsafterTLE,cataractsurgerywithsubchoroidalfluiddrainagewasperformed.PostoperativeIOPwas10mmHg；CDgraduallydisappeared.CorrectedVAwasimprovedto1.2.CataractsurgerycanbeusefulasameansoftreatingpersistentCDafterTLE.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（8）：1174.1176,2013〕Keywords：線維柱帯切除術，白内障手術，脈絡膜.離．trabeculectomy,cataractsurgery,choroidaldetachment.はじめに線維柱帯切除術（TLE）は術後早期の合併症が少なくない．術後早期の濾過過剰に伴う浅前房，脈絡膜.離を避けるために強膜弁を強めに縫合し，濾過量が不足するときにはレーザー切糸術を併用して眼圧を調整する．術後早期に生じた脈絡膜.離の治療としてはアトロピン点眼，房水産生阻害薬の投与，ステロイド薬の点眼，内服が推奨され，外科的な処置としては空気や粘弾性物質の注入，脈絡膜下液排除などを行うことが教科書的に記載されている1）．ところが遅延した脈絡膜.離に対する明確な治療法は今のところ確立されていない．今回線維柱帯切除術後に脈絡膜.離が遷延した3眼を経験した．白内障手術〔PEA（水晶体乳化吸引術）＋IOL（眼内レンズ）〕単独，あるいは白内障手術に強膜弁縫合，または脈絡膜下液排除を組み合わせて行ったのでその治療経過を含めて報告する．I症例〔症例1〕53歳，男性．主訴は両眼の視力低下である．1997年頃両眼の開放隅角緑内障と診断された．点眼治療を行っていたが，2008年頃〔別刷請求先〕定秀文子：〒734-8551広島市南区霞1-2-3広島大学大学院医歯薬総合研究科視覚病態学Reprintrequests：AyakoSadahide,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalScience,HiroshimaUniversity,1-2-3Kasumi,Minami-ku,Hiroshima734-8551,JAPAN117411741174あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013（130）（00）0910-1810/13/\100/頁/JCOPYから両眼の視力低下が進行したため2008年4月に広島大学病院眼科に紹介されて受診した．初診時の視力は右眼0.1（0.7×sph.3.75D），左眼0.08（0.6×sph.3.25D（cyl.1.25DAx85°），眼圧は右眼22mmHg，左眼19mmHgであった．両眼Emery-Little分類でI度の白内障があった．眼軸長は右眼23.98mm，左眼23.86mmであった．両眼視神経乳頭は蒼白で陥凹拡大あり，開放隅角緑内障と診断した．治療と経過：2008年6月に左眼のTLE，2008年7月に右眼のTLEを行った．退院時の眼圧は右眼10mmHg，左眼10mmHgで，眼底に異常所見はなかった．2008年9月受診時（右眼術後2カ月目）の眼圧は右眼4mmHg，左眼6mmHgで，右眼の前房深度は浅く鼻下側に脈絡膜.離が出現していたため炭酸脱水酵素阻害薬（アセタゾラミド）の内服と散瞳薬（アトロピン・トロピカミドフェニレフリン塩酸塩）点眼を開始した．このときの左眼の前房深度は十分で脈絡膜.離はなかった．右眼の経過：2カ月経過しても右眼の前房は浅いままで脈絡膜.離が進行し3象限に及んだ．光干渉断層計（OCT）で：眼圧（mmHg）：視力02468101214（1.0）（0.6）（0.2）脈絡膜.離出現PEA＋IOL＋強膜弁縫合眼圧（mmHg）181614121086420術後期間（カ月）図1症例1右眼の術後の眼圧と視力は低眼圧黄斑症はなかった．また，水晶体はEmery-Little分類でII度，後.下混濁も出現し白内障が進行した．右眼視力は0.02（0.1×sph.5.00D（cyl.1.00DAx10°）まで低下した．2008年11月（右眼術後4カ月目）右眼PEA＋IOL＋強膜弁縫合術を行った．PEA＋IOL＋強膜弁縫合術後1週間で脈絡膜.離はほぼ消失した．右眼眼圧は6.8mmHgで推移し脈絡膜.離の再発はなかった．視力も徐々に改善し術後3カ月目に（1.0×sph.6.00D（cyl.2.00DAx10°）となり，緑内障手術前より上がった（図1）．左眼の経過：術後6カ月目の受診時の左眼眼圧は4mmHgであった．前房深度は1.77mmと浅く鼻下側に脈絡膜.離が出現していた．OCTで低眼圧黄斑症はなかった．薬物治療を行ったが，脈絡膜.離は2カ月間遷延した．水晶体はEmery-Little分類でII度，後.下混濁も出現し白内障が進行した．左眼視力は（0.3×sph.5.50D（cyl.1.25DAx20°）まで低下した．白内障手術による炎症で眼圧が上昇し脈絡膜.離が改善することを期待し2009年2月（左眼術後8カ月目）に左眼PEA＋IOLを行った．眼圧は7.9mmHgで推移して脈絡膜.離は消失した．PEA＋IOL術後5カ月で左眼の視力はTLE術前時の（0.6×sph.4.50D（cyl.3.00DAx10°）まで戻った（図2）．〔症例2〕74歳，男性．主訴は両眼の視野狭窄である．1995年に両眼の開放隅角緑内障と診断され点眼治療を行っていた．2007年頃から両眼の眼圧のコントロールが不良となり左眼の視野障害も進行するため2008年4月に広島大学病院眼科に紹介されて受診した．初診時の視力は1.0（1.2×sph＋2.25D（cyl.3.00DAx85°），左眼0.8（1.5×sph＋0.75D（cyl.1.25DAx95°），眼圧は右眼18mmHg，左眼19mmHgであった．水晶体は両眼Emery-Little分類でⅠ度の白内障があった．眼軸長は右眼24.03mm，左眼23.56mmであった．両眼とも視神経乳頭は陥凹拡大があり開放隅角緑内障と診断した．治療と経過：2008年5月に左眼TLEを行った．術後7日：眼圧（mmHg）：視力02468101214（1.0）眼圧（mmHg）1614121086420PEA＋IOL脈絡膜.離出現（0.2）（0.6）：眼圧（mmHg）：視力0102030405060術後期間（カ月）眼圧（mmHg）20181614121086420脈絡膜下液排除＋PEA＋IOL脈絡膜.離出現（1.0）（0.6）（0.2）（1.5）術後期間（カ月）図2症例1左眼の術後の眼圧と視力図3症例2左眼の術後の眼圧と視力（131）あたらしい眼科Vol.30，No.8，20131175表1まとめ症例1右眼左眼症例2視力術前術後（0.2）（1.0）（0.3）（0.6）（0.1）（1.2）眼圧術前術後4mmHg8mmHg4mmHg7mmHg6mmHg9mmHgCD発症時期術後3カ月術後6カ月術後11日目CD発症から白内障手術までの期間2カ月後2カ月後13カ月後CD：脈絡膜.離．目の左眼の視力は0.8（1.2×sph＋0.50D（cyl.1.25DAx40°），眼圧は10mmHgであった．術後11日目の再診時には左眼眼圧は6mmHgで前房は浅くなり，鼻上側と鼻下側に脈絡膜.離が出現していた．眼圧は8mmHg前後で経過したが脈絡膜.離が進行した．検眼鏡検査では黄斑部に網膜皺襞はなかった．3象限にわたる脈絡膜.離が13カ月の間改善せず白内障が進行した．左眼の視力は（0.2×sph＋0.50D（cyl.2.00DAx10°）に低下した．2009年7月（術後14カ月目）に左眼のPEA＋IOLと脈絡膜下液排除術を行った．術後脈絡膜.離は徐々に改善し2カ月後左眼の眼圧は9mmHgで脈絡膜.離は消失した．術後左眼の視力は6カ月目に（1.2×sph.1.50D）になり，現在まで脈絡膜.離の再発はない（図3，表1）．II考按線維柱帯切除術後の脈絡膜.離発症には過剰濾過や房水漏出などによる術後低眼圧あるいは眼内炎症が関与すると考えられている．多くが術後早期（1カ月以内）に出現し眼圧の上昇に伴い自然治癒し，外科的治療を要することは少ない1,2）．しかし，遷延する脈絡膜.離，低眼圧黄斑症は視力障害をきたすことがあるため何らかの外科的治療が必要になる．眼圧を正常化させるための処置として，圧迫縫合（compressionsuture）や自己血注入，強膜弁縫合などがある．また，内眼手術を行うことで炎症が生じ濾過胞の縮小，眼圧上昇をきたすことがあることが知られている．原田ら3）の報告によれば，線維柱帯切除術の既往のある眼に白内障手術を行った12眼中2眼で術後眼圧が上昇し緑内障再手術が必要となっている．また，Rebolledaら4）は線維柱帯切除術後の眼に白内障手術を行った67眼中2眼は6カ月以内に緑内障再手術が必要になったと報告している．他にもKlinkら5）によれば線維柱帯切除術後の眼に白内障手術を行った30眼において1年後の眼圧は平均で約2mmHg上昇し，30眼中151176あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013眼は2mmHg以上眼圧が上昇したと報告している．AwaiKasaokaら6）は線維柱帯切除術後1年以内に白内障手術を行うと有意に眼圧が上昇すると報告している．Sibayanら7）は線維柱帯切除術後の低眼圧黄斑症に対して白内障手術が有効であった症例を報告している．白内障手術により炎症が起こることで濾過胞の瘢痕化，濾過機能の減弱を招きそれに伴い眼圧が上昇し低眼圧黄斑症が改善した．また，彼らは白内障がある線維柱帯切除術後の低眼圧黄斑症に対して，白内障の程度や低眼圧の期間に関係なく白内障手術が有益だと述べている．これを応用して線維柱帯切除術後の遷延する脈絡膜.離に対して白内障手術が有効であるとの報告がある8）．筆者らはそれにならい遷延する脈絡膜.離に対して白内障手術を中心とした治療を行った．症例1の右眼にはPEA＋IOL＋強膜縫合，左眼にはPEA＋IOLを単独で行った．症例2は左眼PEA＋IOLと脈絡膜下液排除を行い3眼とも脈絡膜.離の改善，視力の改善が得られた．強膜弁の追加縫合や脈絡膜下液排除がどこまで有効であったかわからない．中崎ら9）は線維柱帯切除術後の脈絡膜出血に対して下液排除だけでは再発を繰り返す症例を報告している．線維柱帯切除術の術後に遷延する脈絡膜.離に対しては白内障手術を中心とした治療が有効であるといえる．遷延する脈絡膜.離の要因，適切な追加手術の時期など今後解明すべき点は多い．文献1）丸山勝彦：線維柱帯切除術後早期管理．眼科手術24：138142,20112）新田憲和，田原昭彦，岩崎常人ほか：線維柱帯切除術後の脈絡膜.離に関する臨床経過の検討．あたらしい眼科27：1731-1735,20103）原田陽介，望月英毅，高松倫也ほか：緑内障眼における白内障手術の眼圧経過への影響．あたらしい眼科25：10311034,20084）RebolledaG,Munoz-NegreteFJ：Phacoemulsificationineyeswithfunctioningfilteringblebs.aprospectivestudy.Ophthalmology109：2248-2255,20025）KlinkJ,SchmitzB,LiebWEetal：Filteringblebfunctionafterclearcorneaphacoemulsification.aprospectivestudy.BrJOphthalmol89：597-601,20056）Awai-KasaokaN,InoueT,TakiharaYetal：ImpactofphacoemulsificationonfailureoftrabeculectomywithmitomycinC.JCataractRefractSurg38：419-424,20127）SibayanSA,IgarashiS,KasaharaNetal：Cataractextractionasameansoftreatingpostfiltrationhypotonymaculopathy.OphthalmicSurgLasers28：241-243,19978）狩野廉：線維柱帯切除術中長期管理．眼科手術24：143148,20119）中崎徳子，原田陽介，戸田良太郎ほか：線維柱帯切除術後の上脈絡膜出血にシリコーンオイルのタンポナーデが奏功した2例．臨眼66：1537-1542,2012（132）

《原著》あたらしい眼科30（4）：569.572，2013c白内障術後に生じた遅発型水晶体起因性続発緑内障の4例多田香織＊1,2上野盛夫＊2森和彦＊2池田陽子＊2今井浩二郎＊2木下茂＊2＊1京都第二赤十字病院眼科＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学FourCasesofLens-InducedGlaucomaThatDevelopedManyYearsafterLensReconstructionSurgeryKaoriTada1,2）,MorioUeno2）,KazuhikoMori2），YokoIkeda2）,KojiroImai2）andShigeruKinoshita2）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoSecondRedCrossHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine白内障術後10年以上を経て発症し，複数の発症メカニズムの関与が示唆された水晶体起因性続発緑内障症例を4例経験したので報告する．症例1，2は抗炎症および抗緑内障薬点眼，内服加療にて軽快したが，経過中にステロイド緑内障を併発した．症例3は超音波生体顕微鏡にてプラトー虹彩形状を認めレーザー隅角形成術を施行した．症例4は急性緑内障発作，線維柱帯切除術/白内障手術の既往があり，眼内レンズ脱臼を認め，観血的加療により眼圧下降を得た．遅発型の水晶体起因性続発緑内障にはさまざまな発症メカニズムが関与するため，眼圧上昇機序をよく理解して適切な治療を行う必要がある．Lens-inducedsecondaryglaucomasometimesoccursseveralyearsaftercataractsurgery,lasercapsulotomyorpenetratingcornealinjury.Manymechanismsthatresultinincreasedintraocularpressure（IOP）arethoughttobecombinedinthiscondition,suchasblockageoffluidoutflowthroughthetrabecularmeshworkbysmallresiduallensparticles,inflammationcausedbylensanaphylacticreaction,angleclosuremechanismduetoresidualswollenlenssubstances,andsteroidtherapyitself.Herewereport4casesoflens-inducedsecondaryglaucomawithcombinedmechanismsthatdevelopedseveralyearsaftercataractsurgery.Cases1and2respondedwelltotreatmentwithsteroidandanti-glaucomaeyedrops,butresultedinsteroid-inducedglaucomaduringthetimecourse.InCases3and4,residuallensparticlesorintraocularlensdislocationworsenedtheglaucoma,necessitatingsurgerytocontrolIOP.Physiciansshouldbeawareoftheexistenceoftheseseveralmechanisms,andchoosethesuitabletherapyaccordingly.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（4）：569.572,2013〕Keywords：水晶体起因性続発緑内障，白内障手術，残存皮質，ステロイド緑内障，アナフィラキシー反応．lensinducedglaucoma,cataractsurgery,residuallensparticles,steroidglaucoma,lensanaphylacticreaction.はじめに水晶体起因性続発緑内障は時に白内障術後や後.切開，穿孔外傷後数年を経て発症することがある．眼圧上昇機序はさまざまであり，残存水晶体蛋白による線維柱帯閉塞やアナフィラキシー反応，膨化水晶体による隅角閉塞，ステロイド薬による眼圧上昇など複数の発症メカニズムが関与することが知られている．今回，白内障術後10年以上を経て発症し，複数の発症メカニズムの関与が示唆された水晶体起因性続発緑内障症例を4例経験したので，その特徴と治療経過について報告する．I症例〔症例1〕30歳，男性．既往歴：10年前に両眼白内障手術歴（右眼は後.破損）．現病歴：6時間前からの右眼痛，霧視，嘔気を主訴に京都府立医科大学眼科（以下，当科）救急受診．初診時右眼の毛様充血と角膜浮腫，軽度前房炎症を認め，後房に残留水晶体皮質を認めた（図1a）．眼圧は右眼60mmHg，左眼14〔別刷請求先〕森和彦：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学Reprintrequests：KazuhikoMori,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Kawaramachi,Kamigyo-ku,Kyoto602-0841,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（141）569mmHg．隅角検査では下方180°にわたって周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechiae：PAS）および下方虹彩上に白色水晶体遺残物を認めた（図1b）．散瞳検査の結果，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）は.外固定されており，残留水晶体上皮細胞の増殖/膨化とそれによるIOLの前方移動を認めた．PASindexは50％であり上方は開放隅角であったため，眼圧上昇の主因は水晶体小片緑内障と考えられた．また，前房内に炎症所見を伴っており，水晶体アナフィラキシーによるぶどう膜炎の合併も考慮し，ラタノプロスト，0.5％マレイン酸チモロール，1％ドルゾラミドの点眼，アセタゾラミドの内服に加え0.1％ベタメタゾン点眼液右眼4回，プレドニゾロン15mg/日の内服による治療を開始した．治療開始5日目，毛様充血と角膜浮腫は消失し，眼圧も17mmHgまで下降した．隅角検査にてPASは残存するも下方虹彩上の白色水晶体遺残物は消失していた．アセタゾラミド内服を中止し0.1％ベタメタゾン点眼液，プレドニゾロン内服を減量し治療を継続したが，治療開始42日目，眼圧は21mmHgと再度上昇傾向を認め，ステロイド緑内障の合併が疑われたため，0.1％ベタメタゾン点眼液を0.1％フルオロメトロン点眼液に変更したところ眼圧は下降し，治療7カ月の時点で0.5％マレイン酸チモロールと0.1％フルオロメトロン点眼のみにて眼圧16mmHgに落ち着いている．〔症例2〕74歳，男性．既往歴：20年前に両眼白内障手術歴あり，無水晶体眼．両眼ともに原発開放隅角緑内障の既往あり．右眼はすでに光覚なし，左眼は抗緑内障薬点眼3剤（ラタノプロスト，0.5％マレイン酸チモロール，1％ドルゾラミド）で眼圧15mmHg以下にコントロールされていた．視野は湖崎分類IIIb．ab図1症例1の前眼部および隅角写真a：毛様充血，角膜浮腫をきたしている．前房は深く，白色の小物質が浮遊している．b：症例1の隅角所見．下方180°にPASを認めた．ab図2症例2の前眼部および隅角写真a：症例1同様に毛様充血，角膜浮腫をきたしている．b：症例2の隅角所見．PASは認めず，虹彩上に白色物質を認める．570あたらしい眼科Vol.30，No.4，2013（142）ab図3症例3の前眼部写真およびUBMa：前房深度は中央においては正常であるが，周辺部においてはきわめて狭くプラトー虹彩である．b：症例3のUBM．残存水晶体小片により周辺部虹彩が前方に押されている．現病歴：前日からの左眼視力低下を主訴に当科受診．初診時左眼毛様充血と角膜浮腫を認め（図2a），眼圧は右眼15mmHg，左眼55mmHg．隅角検査にてPASを認めず，虹彩上に白色塊状の水晶体遺残物を認めた（図2b）．消炎，眼圧下降を目的に0.1％ベタメタゾン点眼，アセタゾラミド内服を追加したところ，眼圧はいったん下降傾向を示したが，治療開始21日目に眼圧39mmHgと再上昇した．ステロイド緑内障を疑い0.1％ベタメタゾン点眼を中止したところ，中止後1カ月で眼圧は24mmHgまで下降し，8カ月後には14mmHgと安定した．〔症例3〕74歳，男性．既往歴：11年前に左眼網膜.離に対し硝子体手術および水晶体再建術を施行．その後も網膜.離を2回発症し計3回硝子体手術の既往あり．現病歴：近医にて散瞳検査後より左眼眼圧が上昇し当科救急紹介受診．初診時左眼毛様充血と角膜浮腫を認め（図3a），眼圧は右眼10mmHg，左眼60mmHg．IOLは.内固定されており隅角検査にて左眼は全周性に隅角底が確認できなかった．超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscope：UBM）にて全周性にプラトー虹彩形状を認め（図3b），一部では残留水晶体皮質の膨化により虹彩が前方へ圧排されていることが確認された．レーザー隅角形成術（lasergonioplasty：LGP）を施行したところ，耳側ならびに鼻側隅角は閉塞が開放され，眼圧は25mmHgまで下降．0.1％ベタメタゾン，0.5％マレイン酸チモロール，1％ドルゾラミド点眼，アセタゾラミド内服により，治療開始3日目には眼圧は10mmHg．その後，保存的経過観察にて8カ月後には8mmHgと安定．〔症例4〕72歳，女性．既往歴：右眼は12年前に急性緑内障発作に対しレーザー（143）図4症例4の前眼部写真毛様充血と角膜浮腫を認め，IOLは前上方に脱臼している．虹彩切開術（laseriridotomy：LI），線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）および水晶体超音波乳化吸引術（PEA）＋IOL挿入術を施行されるも，眼圧コントロール不良にて前部硝子体切除術（A-vit）＋隅角癒着解離術（goniosynechialysis：GSL）の既往あり．6年前から右眼眼圧が再上昇し，1年前からは30mmHg程度．左眼はLI既往があり2年前に白内障手術を受けた後は眼圧が安定した．現病歴：右眼圧コントロール不良および角膜内皮細胞障害（932/mm2）にて当科紹介受診．初診時右眼毛様充血と角膜浮腫を認め，眼圧は右眼33mmHg，左眼12mmHg．IOLは前上方に脱臼しており（図4），隅角検査にて全周性にPASを認めた．TLE＋IOL摘出/縫着術を施行，術中に水晶体遺残物を水晶体.とともに摘出した．眼圧は術翌日11あたらしい眼科Vol.30，No.4，2013571mmHgまで下降，4カ月後には18mmHgと安定している．II考察一般的に水晶体起因性緑内障はその発症機序により，1）水晶体融解緑内障，2）水晶体小片緑内障，3）水晶体アナフィラキシーによる緑内障の3種類に分類される1）．水晶体小片緑内障は水晶体.外摘出術または超音波水晶体乳化吸引術，Nd-YAGレーザーによる後.切開術，穿孔性水晶体外傷後に正常な水晶体小片が浮遊し線維柱帯間隙を閉塞することによって生じる緑内障であり，手術あるいは外傷後数日以内に発症することが多いとされる1）．稀に数年を経てから生じることもあり3,4），過去には術後65年を経て発症した水晶体小片緑内障の報告もある2）が，先天白内障術後に発症する症例が多い．通常，幼児や小児の水晶体にはheavymolecularweightprotein（HMWP）がほとんど存在せず，75歳以上になると著しく増加することが報告されている5）．HMWPはその高分子量のために線維柱帯を閉塞して眼圧上昇をひき起こす1）．先天白内障術後の残存水晶体皮質が変性しHMWP濃度が増加してから，これらが小片化して水晶体融解緑内障および水晶体小片緑内障をひき起こすまでには長期の経過を要すると考えられている2）．したがって，今回のように成人例の白内障手術長期経過後の発症の報告は少ない．今回，筆者らが経験した4症例は，眼圧上昇においてそれぞれ異なるメカニズムの関与が示唆された．症例1では，眼圧上昇機序として水晶体小片緑内障（開放隅角緑内障）と閉塞隅角緑内障の両者が関与していたと考えられる．つまり，残存皮質から産生された水晶体小片や水晶体蛋白が線維柱帯間隙を閉塞，さらに残存皮質が膨化して形成されたSoemmering’sringがIOL越しに虹彩を前方移動させてPASを形成し，眼圧上昇に至ったと考えられる．Soemmering’sringは後発白内障の一種とされ，白内障術後に前後.が癒着してできた閉鎖腔内で水晶体上皮細胞が水晶体線維細胞に分化・再生して形成されるリング状の白色組織である6）．近年では超音波水晶体乳化吸引術の普及により発生頻度は少なくなっているが，ECCE（.外摘出）後にはより高頻度にみられていた．Soemmering’sringが単独で閉塞隅角緑内障を発症したという報告は少なく，また眼圧上昇程度は，通常房水中に浮遊する水晶体小片の量と相関するとされている1,7）．したがって，白内障術後に皮質残存が疑われる症例では長期経過後に眼圧が上昇する可能性があることを認識しておくことは非常に重要であり，そのような既往のある症例の診断，眼圧上昇機序を考えるうえで隅角検査やUBM検査は非常に有用であるといえる．症例2.4のように既往歴に緑内障を有している例でも白内障術後に眼圧上昇がよく認められること8）から，元来の房水流出能が水晶体小片緑内障発症に関わっているとされる1）．これらの水晶体起因性緑内障に対する治療に関して，水晶体小片緑内障に対する過去の報告では，保存的治療のみで眼572あたらしい眼科Vol.30，No.4，2013圧下降を得られたとの報告は少なく，最終的に残留水晶体皮質除去を施行している場合が多い．確かに治療として残留水晶体皮質除去は確実な原因除去となるが観血的な治療として侵襲的であり，炎症が軽度であればまずは保存的治療による眼圧下降および消炎が第一選択となる1）．一方，水晶体アナフィラキシーの合併が示唆される症例では，軽度の眼圧上昇の場合にはステロイド点眼が有効であるが，長期にわたる場合には症例1，2のようにステロイド緑内障の合併にも注意が必要である．症例3ではplateauirisconfigurationを認めLGPを施行することで残留水晶体皮質除去をせずとも眼圧下降が得られた．このように眼圧上昇機序を正しく理解すれば保存的治療のみで眼圧下降が得られる症例も少なくない．保存的治療抵抗性の症例もしくは水晶体起因性緑内障を繰り返す症例，全周性PASを伴う症例や症例4のようにIOL脱臼を伴う症例では，保存的治療のみでの眼圧コントロールは困難であり観血的治療が必要と考える．以上から，水晶体起因性続発緑内障はさまざまな機序が複合して発症することがあり，経過観察時にはこれらの眼圧上昇機転をよく理解して適切な治療を行っていく必要がある．文献1）RichterCU：Lens-inducedopen-angleglaucoma.In：TheGlaucomas（edbyRitchR,ShieldsMB,KrupinT）,Vol2,2nded,p1023-1031,Mosby,StLouis,19962）BarnhorstD,MeyersSM,MyersT：Lens-inducedglaucoma65yearsaftercongenitalcataractsurgery.AmJOphthalmol118：807-808,19943）KeeC,LeeS：Lensparticleglaucomaoccurring15yearsaftercataractsurgery.KoreanJOphthalmol15：137-139,20014）柴原玲子，二井宏紀：水晶体.外摘出術の20年後に水晶体起因性緑内障を生じた1例．臨眼58：2099-2101,20045）JedziniakJA,KinoshitaJH,YatesEMetal：Theconectionandlocalizationofheavymolecularweightaggregatesinagingnormalandcataractoushumanlenses.ExpEyeRes20：367-369,19756）林研：後発白内障の成因と対策．臨眼55：129-133,20017）EpsteinDL：Diagnosisandmanagementoflens-inducedglaucoma.Ophthalmology89：227-230,19828）SavageJA,ThomasJV,BelcherCD3rdetal：Extracapsularcataractextractionandposteriorchamberintraocularlensimplantationinglaucomatouseyes.Ophthalmology92：1506-1516,19859）EpsteinDL,JedziniakJA,GrantWM：Obstructionofaqueousoutflowbylensparticlesandbyheavy-molecular-weightsolublelensproteins.InvestOphthalmolVisSci17：272-277,197810）EpsteinDL,JedziniakJA,GrantWM：Identificationofheavy-molecular-weightsolubleproteininaqueoushumorinhumanphacolyticglaucoma.InvestOphthalmolVisSci17：398-402,1978（144）

《原著》あたらしい眼科30（1）：123.126，2013cぶどう膜炎の白内障手術における術後前眼部炎症の予測因子岩崎優子＊1,2高瀬博＊1諸星計＊1宮永将＊1川口龍史＊1,2冨田誠＊3望月學＊1＊1東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学＊2都立駒込病院眼科＊3東京医科歯科大学医学部附属病院臨床試験管理センターSynechiaeasRiskFactorforSevereAcuteInflammationafterCataractSurgeryinPatientswithUveitisYukoIwasaki1,2）,HiroshiTakase1）,KeiMorohoshi1）,MasaruMiyanaga1）,TatsushiKawaguchi1,2）,MakotoTomita3）andManabuMochizuki1）1）DepartmentofOphthalmology&VisualScience,TokyoMedicalandDentalUniversity,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanKomagomeHospital,3）DepartmentofClinicalResearchCenter,TokyoMedicalandDentalUniversityHospitalofMedicine目的：ぶどう膜炎併発白内障における，白内障術後の前房内フィブリン析出，虹彩後癒着の出現に関連する術前，術中因子を検討する．対象および方法：2009年8月から2011年9月の間に超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行した85眼を対象とし，患者診療録を後方視的に調査した．結果：術後の前房内フィブリン析出および虹彩後癒着は6眼で観察され，術前における虹彩後癒着の存在（p＜0.001,Fisher’sexacttest），術前における前房フレア値高値（p＝0.049,Mann-WhitneyUtest），手術中の虹彩処置（p＝0.02,Fisher’sexacttest）と有意に関連していた．術前における虹彩後癒着と前房フレア値は有意に関連していた（p＜0.001,Mann-WhitneyUtest）．結論：虹彩後癒着の存在は，術後のフィブリン析出や虹彩後癒着形成の危険因子である．Purpose：Toinvestigatepredictivefactorsforsevereacuteinflammationaftercataractsurgeryinpatientswithuveitis.Methods：Therecordsof85patientswithuveitiswhohadundergonephacoemulsificationcataractextractionandintraocularlensimplantationbetweenAugust2009andSeptember2011wereretrospectivelyexamined.Weanalyzedtheassociationbetweenpre-andintra-operativefactorsandpostoperativefibrinformationorsynechiae.Results：Postoperativefibrinformationorsynechiaedevelopedin6patients.Highflarevaluebeforesurgery,presenceofsynechiaebeforesurgeryandrequisitepupildilatationduringsurgerywereassociatedwithpostoperativefibrinformationorsynechiae（p＝0.049,Mann-WhitneyUtest,p＜0.001,p＝0.02,Fisher’sexacttest,respectively）.Preoperativeflarevaluewashigherinpatientswithsynechiaethanwithoutsynechiae（median29.2photoncountpermilliseconds（pc/ms）,11.2pc/ms,p＜0.001,Mann-WhitneyUtest）.Conclusion：Patientswithsynechiaeweremorelikelytodevelopsevereacuteinflammationaftercataractsurgerythanpatientswithoutsynechiae.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（1）：123.126,2013〕Keywords：虹彩後癒着，ぶどう膜炎，白内障手術，術後炎症，前房フレア値．synechiae,uveitis,cataractsurgery,inflammation,flarevalue.はじめにましいが，十分に消炎されていると判断して手術を施行したぶどう膜炎罹患眼に対する白内障手術は，超音波乳化吸引症例においても時に強い術後炎症を経験する．そのような術術の導入により術後成績が改善したと多く報告され，広く行後炎症としては，前房内のフィブリン析出や虹彩後癒着の形われている1.5）．手術は炎症の非活動期に施行することが望成があげられる．これらの発生を術前に予測することが手術〔別刷請求先〕岩崎優子：〒113-8519東京都文京区湯島1-5-45東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学Reprintrequests：YukoIwasaki,M.D.,DepartmentofOphthalmology&VisualScience,TokyoMedicalandDentalUniversity,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,1-5-45Yushima,Bunkyo-ku,Tokyo113-8519,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（123）123計画を立てる際には重要であるが，そのための明確な指標は確立されていない．今回筆者らは，ぶどう膜炎に併発した白内障に対して手術を行った症例で，術後に強い前眼部炎症をきたした症例の特徴を調べ，その予測因子を検討した．I対象および方法東京医科歯科大学医学部附属病院眼科でぶどう膜炎と診断し，2009年8月から2011年9月の間に超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行した症例で，術前1カ月以内に前房フレア値を測定した眼を対象とした．手術は3名の術者が創口幅2.4mmの角膜1面切開もしくは強角膜3面切開で施行した．虹彩後癒着や小瞳孔で散瞳不良の症例に対しては，必要に応じて放射状瞳孔括約筋切開もしくは虹彩リトラクターを使用した．眼内レンズはアクリルレンズ（Alcon社アクリソフRIQもしくはHOYA社iSertR）を使用した．術前にそれぞれの症例で行われていた点眼，内服などの消炎治療は原則的に手術前後を通じて継続し，主治医の判断により必要と判断された症例においては内服の増量，局所注射の追加を行った．手術終了時には全例でデキサメタゾンの結膜下注射を施行した．除外基準は，手術前後に内服や局所注射の追加を行ったもの，糖尿病網膜症または偽落屑症候群の所見を有するもの，術中に後.破損などの合併症が生じたものとした．両眼が基準を満たした症例については無作為に片眼を選択した．患者診療録からの後方視的な調査を行い，術前および術中の調査項目と術後の前眼部炎症の関連を検討した．術前の評価項目としては，ぶどう膜炎の原因疾患，術前消炎期間，術前の前房フレア値，術前の前房内細胞，虹彩後癒着の有無とその程度，水晶体核硬化度，屈折度を調査した．術前消炎期間は術前に前房内細胞（1＋）以下を保っていた期間とした．前房フレア値はKOWA社製のレーザーフレアーメーターR（FM500）で測定し，複数回測定の平均値を採用した．術中の評価項目として，虹彩に対する処置の有無を調査した．術後の前眼部炎症とは，術後1週間以内に生じた前房内のフィブリン析出，もしくは虹彩後癒着の形成と定義した．術前および術中の因子と術後前眼部炎症の発生との関連について，統計ソフト「Rpackageforstatisticalanalysisver.2.8.1」を用い，Mann-WhitneyUtest，Fisher’sexacttestを行い検定し，p＜0.05を統計学的有意と判定した．本研究は，東京医科歯科大学医学部附属病院倫理委員会の承認を得て行った．II結果1.対象の内訳と術後前眼部炎症対象となった症例は85例85眼（男性24例，女性61例），年齢は中央値61歳（29.84歳）であった．124あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013表1対象患者の内訳疾患眼数サルコイドーシス19Vogt-小柳-原田病7Behcet病5帯状疱疹ウイルス性ぶどう膜炎5（急性網膜壊死，前部ぶどう膜炎）（3,2）原発性眼内リンパ腫4急性前部ぶどう膜炎2交感性眼炎2強膜炎2サイトメガロウイルス虹彩炎1乾癬に伴う前部ぶどう膜炎1Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎1真菌性眼内炎1HTLV-1ぶどう膜炎1特発性ぶどう膜炎34計85HTLV-1：humanT-lymphotropicvirustype-1.ぶどう膜炎の原因疾患の内訳は，サルコイドーシス19眼（22％），Vogt-小柳-原田病7眼（8％），Behcet病5眼（7％）特発性ぶどう膜炎34眼（39％），その他20眼であった（表(，)1）．術後，前房内フィブリン析出や虹彩後癒着などの強い前眼部炎症は85眼のうち6眼（7％）で生じ，その原因疾患の内訳は，特発性汎ぶどう膜炎5眼，乾癬に伴う前部ぶどう膜炎1眼であった．2.術前因子と術後前眼部炎症術前の調査項目を，術後に強い前眼部炎症が発生した群（n＝6）とそれ以外の群（n＝79）の2群間で比較した．術後に強い前眼部炎症を生じた6眼は術前の前房フレア値が有意に高く（p＝0.049），そのすべてに術前の虹彩後癒着が存在していた（p＜0.001，表2）．このことから，術前の前房フレア値が高く，虹彩後癒着が存在する眼では手術侵襲による易刺激性が高いことが示唆された．そこで，術前の前房フレア値と虹彩後癒着の有無の関係を検討したところ，術前に虹彩後癒着が存在した群（n＝25）の術前における前房フレア値は中央値29.2photoncountpermilliseconds（pc/ms），最小値1.2pc/ms，最大値274.8pc/msで，術前に虹彩後癒着が存在しなかった群（n＝60）の前房フレア値（中央値11.2pc/ms，最小値2.1pc/ms，最大値118pc/ms）と比較し有意に高値であり（p＜0.001），虹彩後癒着の存在と前房フレア値には関連がみられた（図1）．その他の術前因子と術後の前眼部炎症の発生について関連を調べたところ，年齢（p＝0.95），性別（p＝0.45），屈折度（p＝0.94），水晶体核硬化度（p＝0.89），術前消炎期間（p＝0.10），術前の前房内細胞（p＝0.54）のいずれも有意な関連はなかった．（124）表2術前因子と術後の強い前眼部炎症術前因子術後の強あり（n＝6）い前眼部炎症なし（n＝79）p値年齢0.95中央値59歳61歳最小値.最大値（40.73歳）（29.84歳）性別男性1例，女性5例男性23例，女性56例0.45屈折度0.94中央値.0.13D0D最小値.最大値（.10.＋2.75D）（.14.＋5.25D）核硬化度b（n＝81a）0.89Grade0.II3眼57眼GradeIII.V2眼19眼術前消炎期間（n＝83c）0.103カ月以内2眼6眼4カ月以上4眼71眼前房内細胞d0.54（0）5眼70眼（1＋）以上1眼9眼前房フレア値0.049＊中央値28.4pc/ms11.6pc/ms最小値.最大値（5.4.274.8pc/ms）（1.2.186.9pc/ms）術前における虹彩後癒着＜0.001＊＊＊あり6眼19眼なし0眼60眼pc/ms：photoncountpermilliseconds．a：4眼で散瞳不良のため評価困難であった．b：Emery-Little分類．c：2眼が紹介元で経過観察されていたため評価困難であった．d：Nussenblattらの分類10）．＊：p＜0.05,Mann-WhitneyUtest．＊＊＊：p＜0.001,Fisher’sexacttest．◆：炎症が生じなかった眼図1術前の前房フレア値と虹彩後癒着の存在，および術後◇：炎症が生じた眼炎症1,00085眼の術前における前房フレア値は，術前に虹彩後癒着が存在した群では存在しなかった群よりも高値であった（p＜0.001，Mann-WhitneyUtest）．術後に強い前眼部炎症が生じた6眼は，すべて術前に虹彩後癒着が存在した．術前における前房フレア値（pc/ms）10010p＜0.0013.術中因子と術後の強い前眼部炎症術中の虹彩に対する処置の有無と術後炎症の関連を検討したところ，術中の虹彩処置を行った19眼のうち4眼（21％）と，虹彩処置を行わなかった66眼のうち2眼（3％）で術後に強い前眼部炎症が生じ，炎症の発生と虹彩処置の有無には有意な関連があった（p＝0.02）．術前における虹彩後癒着の範囲は，虹彩後癒着があった25眼のうち，瞳孔縁の1/2周未満だったのが6眼（24％），1/2周以上であったのが19眼（76％）であった．虹彩後癒着が瞳孔縁の1/2周未満だった6眼中1眼，1/2周以上であった19眼中5眼で強い前眼部炎症が生じたが，虹彩後癒着の程度と術後炎症発生には関連は認めなかった（p＝0.55）．行われた虹彩処置と強い前眼部1炎症の発生を表3に示した．処置の種類と炎症の発生に傾向虹彩後癒着（－）（＋）はみられなかった（p＝0.75）．（125）あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013125表3虹彩処置と術後炎症虹彩処置起炎症眼処置眼前眼部炎症の発生率虹彩リトラクター0眼1眼0％瞳孔括約筋切開3眼11眼28％両者の併用1眼6眼17％処置なし2眼9眼22％合計6眼27眼a22％a：術前に虹彩後癒着が存在した症例25眼，および小瞳孔で虹彩処置を要した2眼．III考察ぶどう膜炎罹患眼の白内障手術の術後成績に関連する因子については，これまでに多くの報告がある．本研究での術後の強い前眼部炎症の発生率は7％であり，既報と同様の結果であった1,5,6）．術後視力には，術後1週間以内のぶどう膜炎の再燃，術後の.胞様黄斑浮腫（CME）の存在が影響する7,8）．また，術後のCME発生には，術前消炎期間が3カ月に満たないこと，術後1週間以内に強い前眼部炎症が生じることが有意に関連する2,8）．ぶどう膜炎罹患眼の白内障手術に際してこれらの合併症を防ぐには，各々の症例において術後炎症の程度を予測し，適切に消炎の強化を図ることが必要と考えられる．本研究で，術後の強い前眼部炎症と関連があった因子は，術前の虹彩後癒着の存在，術前の高い前房フレア値，術中の虹彩に対する処置であった．術前に虹彩後癒着が存在した症例では前房フレア値が高く，また虹彩処置を要するため，これらのなかでは術前における虹彩後癒着の存在が最も重要な因子であると考えられる．術前の消炎期間，前房内細胞浸潤は，今回の検討においては術後炎症と有意に関連しなかった．従来より強い術後炎症を予防するためには3.6カ月程度の術前消炎期間が必要であるとされている8,9）．本研究においては術前消炎期間が3カ月未満である群，前房内細胞が（1＋）以上の状態で手術を行った群が非常に少なかったことが結果に影響していると考えられ，術前消炎期間や前房内細胞浸潤の評価の有用性を否定するものではない．瞳孔括約筋切開や虹彩リトラクターなど，虹彩処置の違いによる手術侵襲の程度は処置法により異なりうるが，筆者らが検索した限り処置法による術後炎症を比較検討した報告はない．今回対象とした患者群では，用いた虹彩処置法と術後炎症発生に傾向はみられなかったが，それぞれの患者数が少なく今後さらなる検討が望まれる．一方，粘弾性物質のみによる虹彩後癒着の解除を行い手術遂行が可能であった2眼においても強い術後炎症が生じた．このことからは，虹彩処置による手術侵襲の増強だけでなく，虹彩後癒着の存在そのものが手術侵襲に対する易刺激性を示唆するために，術後炎症126あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013の予測因子として重要であると考えられる．これまでにも術後3カ月以内のぶどう膜炎の再燃に術前の虹彩後癒着の存在が関連するとの報告があり，本報告と同様に術後炎症の予測因子としての虹彩後癒着の重要性が示されている4）．虹彩後癒着が存在する症例では，術前，術中，術直後の消炎治療の強化を検討する必要がある．虹彩後癒着の性質や虹彩処置の方法の情報を含めた，より詳細な術後炎症反応との関連の検討が，今後の課題と考えられる．IV結論ぶどう膜炎の併発白内障に対する白内障手術において，術前に虹彩後癒着が存在する症例では術後早期の強い前眼部炎症をきたす可能性が高い．虹彩後癒着の存在する症例では，術後の速やかな消炎強化の必要性を想定し手術計画を立てる必要がある．文献1）EstafanousMF,LowderCY,MeislerDMetal：Phacoemulsificationcataractextractionandposteriorchamberlensimplantationinpatientswithuveitis.AmJOphthalmol131：620-625,20012）OkhraviN,LightmanSL,TowlerHM：Assessmentofvisualoutcomeaftercataractsurgeryinpatientswithuveitis.Ophthalmology106：710-722,19993）FosterCS,FongLP,SinghG：Cataractsurgeryandintraocularlensimplantationinpatientswithuveitis.Ophthalmology96：281-288,19894）ElgoharyMA,McCluskeyPJ,TowlerHMetal：Outcomeofphacoemulsificationinpatientswithuveitis.BrJOphthalmol91：916-921,20075）KawaguchiT,MochizukiM,MiyataKetal：Phacoemulsificationcataractextractionandintraocularlensimplantationinpatientswithuveitis.JCataractRefractSurg33：305-309,20076）JavadiMA,JafarinasabMR,AraghiAAetal：Outcomesofphacoemulsificationandin-the-bagintraocularlensimplantationinFuchs’heterochromiciridocyclitis.JCataractRefractSurg31：997-1001,20057）QuekDT,JapA,CheeSP：RiskfactorsforpoorvisualoutcomefollowingcataractsurgeryinVogt-Koyanagi-Haradadisease.BrJOphthalmol95：1542-1546,20118）BelairML,KimSJ,ThorneJEetal：Incidenceofcystoidmacularedemaaftercataractsurgeryinpatientswithandwithoutuveitisusingopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol148：128-135,20099）花田厚枝，横田眞子，川口龍史ほか：東京医科歯科大学におけるぶどう膜炎患者の白内障手術成績．眼紀55：460464,200410）NussenblattRB,WhitcupSM,PalestineAG：Examinationofthepatientwithuveitis.Uveitis,p58-68,Mosby,StLouis,1996（126）

《第51回日本白内障学会原著》あたらしい眼科30（1）：93.96，2013cモキシフロキサシン結膜下注射後の前房内薬剤濃度の変化松浦一貴＊1寺坂祐樹＊1井上幸次＊2大村菜美＊3後藤隆浩＊3＊1野島病院眼科＊2鳥取大学医学部視覚病態学講座＊3鳥取大学大学院医学系研究科生体高次機能学部門PharmacokineticsofSubconjunctivallyInjectedMoxifloxacinKazukiMatsuura1）,YukiTerasaka1）,YoshitsuguInoue2）,NamiOhmura3）andTakahiroGotou3）1）DepartmentofOphthalmology,NojimaHospital,2）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,3）DivisionofIntegrativeBioscience,TottoriUniversityGraduateSchoolofMedicalScience目的：白内障術後早期の薬剤投与が重要とされるが，早期点眼を徹底できる施設は限られている．そこで，手術終了時に抗菌薬の結膜下注射を行うことにより，早期より十分な薬剤濃度を安全に達成できる可能性があると考えた．本実験は，モキシフロキサシン（MFLX）の結膜下注射の有効時間の検討を目的とした．方法：白内障手術患者26人36眼にMFLX（原液または2倍希釈）0.2mlを手術1時間前（原液n＝5,2倍希釈n＝5），3時間前（原液n＝6,2倍希釈n＝5），5時間前（原液n＝5,2倍希釈n＝5），6時間前（原液n＝5）に結膜下注射した．手術開始時に前房水0.1mlを採取し，高速液体クロマトグラフィーを行った．結果：腸球菌の最小発育阻止濃度：0.5μg/mlに対し，原液では1時間値3.07μg/ml，3時間値1.78μg/ml，5時間値0.53μg/ml，6時間値0.19μg/mlであった．2倍希釈液では3時間値0.54μg/ml，6時間値0.35μg/mlであった．結論：MFLX結膜下注射で約5時間程度は腸球菌に対して有効な抗菌薬濃度が保たれた．Purpose：Toreportthesafetyandeffectofmoxifloxacinsubconjunctivalinjectioninpreventingendophthalmitisaftercataractsurgery.Methods：Atvarioustimepointspresurgery,0.2mlofmoxifloxacin（stocksolutionor2-folddiluted）wassubconjunctivallyinjectedtopatientgroups（1,3,5,or6hpriortocataractsurgery；n＝6in3h-stocksolution,5inothergroups）.Aftersamplingof0.1mlaqueoushumor,high-performanceliquidchromatographywasconducted.Results：Theconcentrationsaftermoxifloxacinstocksolutioninjectionwere3.07μg/mlat1h,1.78μg/mlat3h,and0.53μg/mlat5h.Thisshowedthatalevelabovethe90％minimuminhibitoryconcentration（MIC90）forEnterococcusfaecalis（0.5μg/ml）canbemaintainedfor5h.Withthe2-folddilutedsolution,however,theconcentrationwas0.54μg/mlat3hand0.35μg/mlat5h.Conclusions：TheMIC90levelforE.faecaliswasmaintainedfor5haftersubconjunctivalinjectionofmoxifloxacinstocksolution.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（1）：93.96,2013〕Keywords：結膜下注射，モキシフロキサシン，白内障手術，眼内炎，前房水．subconjunctivalinjection,moxifloxacin,cataractsurgery,endophthalmitis,anterioraqueoushumor.はじめに白内障をはじめとする眼手術後の感染予防のための抗菌薬投与法としてはおもに点眼が用いられるが，患者自身が点眼することが多くコンプライアンスによる影響を強く受けることがある．また，手術直後にすでに前房内に10.20％細菌を認めるとの報告もあり1,2），術後早期から有効な薬剤濃度を保つことが重要とされている．ウサギの眼内炎モデルにおいては，術直後もしくは数時間以内に点眼を開始した場合，菌の増殖が抑制され眼内炎所見の悪化を防ぐとの報告がある3）．また，術翌日から点眼を開始した場合，当日から開始した場合に比べて眼内炎発症リスクがオッズ比13倍高まるという臨床報告もある4）．しかし，白内障術後の抗菌薬は患者自身が点眼することが多く，マンパワーなどの面でも早期から全員に点眼を徹底できる施設は限られている．一方，前房内投与5.7）は高い薬剤濃度を達成できるが，組織障害の懸念や誤投与の危険性8）が指摘されている．そこで，手術終了時に結膜下に抗菌薬を注射すれば，患者のコンプライアンスや施医療者の介助に頼らず，安全に術後早期より感染予防に〔別刷請求先〕松浦一貴：〒683-0854米子市西町36-1鳥取大学医学部視覚病態学講座Reprintrequests：KazukiMatsuura,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,36-1Nishimachi,Yonago683-0854,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（93）93十分な薬剤濃度を長く保てる可能性があると考えられる．そこで，術直後に投与する抗菌薬として注目されているモキシフロキサシン結膜下注射の有効時間の検討を目的として本実験を行った．データの一部はすでに報告している9）が，今回さらに濃度設定を変更して検討を加えた．I方法対象は2011年6月.7月に野島病院にて，通常の超音波白内障手術を受けアクリルレンズを挿入された26人36眼である．本研究は鳥取大学倫理審査委員会の承認を得て施行された．書面によるインフォームド・コンセントを得た後，白内障手術の開始1時間前（原液n＝5,2倍希釈n＝5），3時間前（原液n＝6,2倍希釈n＝5），5時間前（原液n＝5,2倍希釈n＝5），6時間前（原液n＝5）にベガモックスR0.5％点眼液（5,000μg/ml）（モキシフロキサシン原液）の原液もしくは2倍希釈の0.2ml結膜下注射を行った．手術の妨げとならないように下方の結膜に注射した．手術開始時に29ゲージ針を用いて経角膜的に前房水0.1mlを採取した．検体は凍結保存し，濃度測定は高速液体クロマトグラフィーを用いた．検体は凍結保存し，高速液体クロマトグラフィーにて励起波長（Ex：290nm），蛍光波長（Em：470nm）における蛍光強度を測定した．対数曲線を用い，腸球菌の90％最小発育阻止濃度（MIC90：0.5μg/ml）を上回る時点までを効果持続時間と考えた．II結果原液を使用した実験の1時間値.5時間値（0.53μg/ml）までは腸球菌のMIC90（0.5μg/ml）を超えていたが，6時間値0.19μg/mlでは下回っていた．5時間まではMIC90を維a．原液5持できると想定された（図1a）．2倍希釈を使用した実験の1時間値.3時間値（0.53μg/ml）までは腸球菌のMIC90を超えていたが，5時間値0.35μg/mlでは下回っていた（図1b）．III考察モキシフロキサシンは前房移行もよく，抗菌スペクトルも広いため，感染予防に対して現在選択可能な最も理想的な点眼液の一つといえる．福田ら10）は，ウサギ点眼でのモキシフロキサシンの前房内最高濃度が9.04μg/mlと高く，点眼後4時間以上にわたって有効濃度が保たれたことを示しているが，当然ながらこれは実験的環境下でのデータである．手術終了時のような浮腫，炎症，出血や流涙などが亢進している環境下では，1滴の点眼が十分に結膜.に留まり，実際に有効な前房内濃度を実験的環境下と同様に保てない可能性がある．さらに，白内障手術の対象となる患者は当然ながら高齢者が多く患者自身での点眼指導を徹底することはむずかしく，患者自身あるいは感染に対する知識の浅い医療従事者による早期点眼はかえって新たなリスクとなりかねない．近年，注目され始めているモキシフロキサシンをはじめとする抗菌薬の前房内注入は，術直後に十分な薬液濃度を確実に達成することができる．しかし，高濃度の薬液を注入する5.7）ことに抵抗を感じる術者が多く，わが国では一般的に普及するには至っていないのが現状である．なぜなら，網膜や角膜毒性および誤投与の可能性8）や無菌性の眼内炎ToxicAnteriorSegmentSyndrome（TASS）の発症リスクも懸念されているからである11）．一方で，白内障術後の結膜下注射は古くから行われており，英国では77％12），米国では16％13）の術者が何らかの結b．2倍希釈5y＝－1.60Ln（x）＋3.19モキシフロキサシン濃度（μg/ml）y＝－0.56Ln（x）＋1.20腸球菌腸球菌MIC90MIC900001234560123456房水採取時間（h）房水採取時間（h）図1モキシフロキサシン濃度の時間経過原液では腸球菌のMIC90（0.5μg/ml）に対して5時間値は超えていた（a）が，6時間値は下回っていた．2倍希釈では5時間値で最小発育阻止濃度以下となった（b）．44モキシフロキサシン濃度（μg/ml）33221194あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013（94）膜下注射を行っている．筆者らは，手術終了時に結膜下に抗菌薬を注射すれば患者のコンプライアンスに頼らず術後早期の感染予防に十分な薬剤濃度を安全に長く保てる可能性があると考え，モキシフロキサシンでの手術終了時の1回の注射が，1）最低有効濃度を何時間保つことができるか，2）有効性，安全性の評価のため最高濃度がどの程度まで上昇するかを検討することを目的とした．1.有効時間の検討原液を用いた場合，約6時間まで腸球菌のMIC90を上回った（図1a）．2倍希釈を用いた場合，3時間値までは腸球菌のMIC90を上回ったが，6時間では下回っていた（図1b）．眼内濃度が上がりすぎることを恐れて2倍以上に希釈したり，あるいはステロイド薬や他の抗菌薬との混注をする術者もいるようだが，濃度の観点からは原液での注射が理想的であると考えられる．2.薬効，安全性の評価（最高濃度）原液の1時間値の平均濃度は3.07μg/mlであり，最高値でも4.40μg/mlであった（図1a）．報告によって若干の差はあるものの，頻回の点眼でも得られる前房濃度はおおよそ2μg/mlになるといわれており14），筆者らの結膜下注射での濃度は頻回点眼よりやや高濃度であったといえる．結膜下注射は，あくまで眼球外への投与であるため実際の前房内への吸収には個人差，条件による差があると思われ，1時間値では約1.3μg/mlから約4.4μg/mlとばらつきがあった（図1a）．近年，キノロンに対する耐性化が進んでおり，MIC90が32μg/mlに達するコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）も報告されている15）．前房内投与ではこのような高度耐性菌においても著しく高い薬液濃度を実現できるため，かなりの起因菌をカバーすることができる．しかし，前房内注入には希釈時，取り分け時，注入時の量や濃度の間違いや汚染の可能性を懸念する術者も多く16），まだ一般化するには至っていない．一方，結膜下注射は原液をそのまま注入するため希釈などの間違いや汚染のリスクが少ないと考えられる．結膜下注射は抗菌力，眼内炎予防の観点からすれば多少薬効では劣るものの，安全に相応の効果を期待でき，かつ誰でも容易に行える選択肢であると考える．結膜下注射に用いる薬剤としては，ゲンタマイシン，セフロキシムの有効性17,18）およびその薬剤動態19,20）の報告があり，わが国でもゲンタマイシンが一般的に用いられているようである．しかし，重要な眼内炎の起因菌である腸球菌に対してゲンタマイシンは感受性が低く，セフロキシムは感受性をもっていない．また，ゲンタマイシンには組織障害21），セフロキシムにはアナフィラキシー22）の報告もある．これらのことより，幅広い抗菌スペクトルをもち，重篤な合併症の報告されていないモキシフロキサシンは，結膜下注射に適し（95）た薬剤と考えられる．手術終了時にモキシフロキサシンを結膜下注射すれば，術者自身によって確実に術後早期の前房内薬液濃度を保ち，感染リスクを軽減することができる．しかし，高度耐性菌などへの効果を期待する場合には，安全性の問題などを考慮したうえで前房内投与も検討する必要があると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）JohnT,SimsM,HoffmanC：Intraocularbacterialcontaminationduringsutureless,smallincision,single-portphacoemulsification.JCataractSurg26：1786-1792,20002）TervoT,LjungbergP,KautiainenTetal：Prospectiveevaluationofexternalocularmicrobialgrowthandaqueoushumorcontaminationduringcataractsurgery.JCataractRefractSurg25：65-71,19993）WadaT,KozaiS,TajikaTetal：Prophylaticefficacyofophthalmicquinolonesinexperimentalendophthalmitisinrabbits.JOculPharmacolTher24：278-289,20084）WallinT,ParkerJ,JinYetal：Cohortstudyof27casesofendophthalmitisatasingleinstitution.JCataractRefractSurg31：735-741,20055）RamonCG,EspirituCR,CaparasVLetal：Safetyofprophylacticintracameralmoxifloxacin0.5％ophthalmicsolutionincataractpatients.JCataractRefractSurg33：63-68,20076）EndophalmitisSurgeryGroup,EuropeanSocietyofCataract&RefractiveSurgeons：Prophylaxisofpostoperativeendophalmitisfollowingcataractsurgery：ResultoftheESCRSmulticenterstudyandidentificationofriskfactors.JCataractRefractSurg33：978-988,20077）KimSY,ParkYH,LeeYC：Comparisonoftheeffectofintracameralmoxifloxacinandcefazolinonrabbitcornealendotherialcells.ClinExperimentOphthalmol36：367370,20088）LockingtonD,FlowersH,YoungDetal：Assessingtheaccuracyofintracameralantibioticpreparationforuseincataractsurgery.JCataractSurg36：286-289,20109）MatsuuraK：Pharmacokineticsofsubconjunctivalinjectionofmoxifloxacininhumans.GraefesArchOphthalmol：Epubaheadofprint,201210）福田正道，佐々木洋，大橋裕一：モキシフロキサシン点眼薬の家兎眼内移行動態─房水内最高濃度（AQCmax）の測定─．あたらしい眼科23：1353-1357,200611）MamalisN,EdeihauserHF,DawsonDGetal：Toxicanteriorsegmentsyndrome.JCataractRefractSurg32：324-333,200612）Gordon-BennettP,KarasA,FlanaganDetal：AsurveyofmeasuresusedforthepreventionofpostoperativeendophthalmitisaftercataractsurgeryintheUnitedKingdom.Eye15：620-627,200813）ChangDF,Braga-MeleR,MamalisNetalfortheASCRSあたらしい眼科Vol.30，No.1，201395CataractClinicalCommittee：Prophylaxisofpostoperativeendophthalmitisaftercataractsurgery.Resultsofthe2007ASCRSmembersurvey.JCataractRefractSurg33：1801-1805,200714）HariprasadSM,BlinderKJ,ShahGKetal：Penetrationpharmacokineticsoftopicallyadministered0.5％moxifloxacinophthalmicsolutioninhumanaqueousandvitreous.ArchOphthalmol123：39-44,200515）MillerD,FlynnPM,ScottIUetal：Invitrofluoroquinoloneresistanceinstaphylococcalendophthalmitisisolates.ArchOphthalmol124：479-483,200616）DelyferMN,RougierMB,LeoniSetal：Oculartoxicityafterintracameralinjectionofveryhighdosesofcefuroximeduringcataractsurgery.JCataractRefractSurg37：271-278,201117）MontanPG,KoranyiG,SetterquistHEetal：Endophthalmitisaftercataractsurgery：riskfactorsrelatingtotechniqueandeventsoftheoperationandpatienthistory：aretrospectivecase-controlstudy.Ophthalmology105：2171-2177,199818）LehmannOJ,RobertsCJ,IkramKetal：Associationbetweennonadministrationofsubconjunctivalcefuroximeandpostoperativeendophthalmitis.JCataractRefractSurg23：889-893,199719）JainMR,GoyalM,JainV：Ocularpenetrationofsubconjunctivallyinjectedgentamicin,sisomicinandcephaloridine.JpnJOphthalmol32：392-400,198820）JenkinsCD,TuftSJ,SheraidahGetal：Comparativeintraocularpenetrationoftopicalandinjectedcefuroxime.BrJOphthalmol80：685-688,199621）JenkinsCD,McDonnellPJ,SpaltonDJ：Randomisedsingleblindtrialtocomparethetoxicityofsubconjunctivalgentamicinandcefuroximeincataractsurgery.BrJOphthalmol74：734-738,199022）VilladaJR,VicenteU,JavaloyJetal：Severeanaphylacticreactionafterintracameralantibioticadministrationduringcataractsurgery.JCataractRefractSurg31：620621,2005＊＊＊96あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013（96）

《原著》あたらしい眼科29（11）：1579.1585，2012c北九州市における眼内レンズ縫着術の実態調査一色佳彦森哲大久保朋美宮原晋介小倉記念病院眼科SurveyofTransscleralSutureFixationofIntraocularLensinKitakyushuCityYoshihikoIsshiki,SatoshiMori,TomomiOkuboandShinsukeMiyaharaDepartmentofOphthalmology,KokuraMemorialHospital目的：北九州市における眼内レンズ（IOL）縫着術の実態調査．対象および方法：北九州市の眼科医に対し，IOL縫着術に関するアンケート調査を行い，27名から回答を得た．結果：眼内レンズ縫着糸通糸法は，abexterno法が多く（17名，63.0％），右眼手術時の縫着糸の通糸方向は，2-8時（11名，40.7％），4-10時（9名，33.3％）が多かった．縫着糸の輪部からの通糸位置は，2mm（12名，44.4％），1.5mm（11名，40.7％）が大半を占めた．IOLへの縫合糸結紮方法は，カウヒッチ縫合（10名，37.0％）が最も多く，3-1-1縫合（9名，33.3％）と続いた．縫着糸の強膜結紮固定方法は，三角フラップ（12名，44.4％）が最も多かった．創口の幅が4mm以下で施行する術者は10名，37.0％であった．結論：IOL縫着術は，使用IOLや手術器具などが施設によりさまざまであった．また，小切開手術を選択する術者もみられた．Purpose：Tosurveytransscleralsuturefixationofintraocularlenses（IOL）inKitakyushuCity.Methods：OftheophthalmologistsinKitakyushuCity,27respondedtoourquestionnaireregardingtransscleralsuturefixationofIOL.Result：TheabexternomethodwasmostcommonlyusedintransscleralsuturefixationofIOLby17surgeons（63.0％）.Thetransscleralsuturewasmadeatthe2and8o’clockpositionsby11surgeons（40.7％）,andthe4and10o’clockpositionsby9surgeons（33.3％）.Thetransscleralsuturewasfixedat2mmfromthesurgicallimbusby12surgeons（44.4％）,and1.5mmfromthesurgicallimbusby11surgeons（40.7％）.Themostcommonlyusedtransscleralsuturewoundwasthetriangularflap,usedby12surgeons（44.4％）.ThesuturemethodsateachIOLhapticscomprisedthecowhitchmethod,usedby10surgeons（37.0％）,andthe3-1-1suture,usedby9surgeons（33.3％）.ThesizeoftheIOLimplantationincisionwas4mmorsmallerfor10surgeons（37.0％）.Conclusions：RegardingtransscleralsuturefixationofIOL,varioussurgicalmethods,IOLtypesandsurgicalinstrumentswereselectedbythesurgeons.TransscleralsuturefixationofIOLviathesmall-incisionapproachisincreasinglyused.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（11）：1579.1585,2012〕Keywords：眼内レンズ縫着術，アンケート調査，白内障手術，小切開手術，北九州市．transscleralsuturefixationofintraocularlens,questionnaire,cataractsurgery,smallincisionsurgery,KitakyushuCity.はじめに眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入術が一般的な術式となったのは1980年代であり，それ以後白内障手術時には可能な限りIOLが.内もしくは.外固定で挿入されている．しかしZinn小帯脆弱例や破.例などIOL固定に水晶体.を使用することができない症例にIOLを挿入する場合は，IOL縫着術が選択されることが多い．このように重要な術式であるIOL縫着術だが，手術手技や使用器具は施設あるいは術者によって異なる．筆者らが調べた限りでは，これまでにそのような多様性についての報告はなされていない．今回筆者らは，福岡県北九州市という一地域におけるIOL縫着術についての実態を調査するためアンケートを行い，使用IOL，IOL縫着創作製方法，硝子体処理方法など18項目を調査し検討したので報告する．〔別刷請求先〕一色佳彦：〒802-8555北九州市小倉北区浅野3丁目2番1号小倉記念病院眼科Reprintrequests：YoshihikoIsshiki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KokuraMemorialHospital,3-2-1Asano,Kokurakita-ku,KitakyushuCity,Fukuoka802-8555,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（129）1579I対象および方法IOL縫着術を行っている福岡県北九州市の眼科医を調査対象とした．方法は，2011年1月初旬に21項目の設問からなるアンケート調査表を郵送した．取得した情報を集計・分析し，個人が特定できない統計データに加工し集計データのみを第三者に開示（学会発表・論文投稿）すること，学会発表・論文投稿を除き収集した情報を第三者に開示・提供することはないことを注記した．上記に同意し2011年3月末までに回答があった15施設27名の眼科医からの回答を有効対象とした（アンケート発送数34，回収率79.4％）．有効対象とした27名の眼科医の背景は，日本眼科学会専門医取得者は24名，指導者が必要な術者は4名（3名は眼科専門医未取得者）であった．なお，本調査は，水晶体脱臼やZinn小帯脆弱，過去の白内障.内摘出術による人工無水晶体眼など，白内障手術で水晶体を除去したもののIOLを.内・.外固定することが不能であった場合のみのIOL縫着術を対象とし，水晶体核落下した場合やIOL摘出が必要な場合（IOL亜脱臼，IOL脱臼など），また.内もしくは.外に固定されていたIOLをそのまま使用した場合のIOL縫着術は除外した．II結果（表1，2）1.過去3年間のIOL縫着術件数術者あたりの過去3年間のIOL縫着術件数は，1.5例が10名（37.0％），6.10例が7名（25.9％），10.20例，20例以上がそれぞれ5名（18.5％）ずつであった．【眼内レンズ縫着術】2.IOL縫着糸の通糸法IOL縫着糸の通糸法は，abexterno法が17名（63.0％），abinterno法が7名（25.9％），abexterno変法（abinternowithabexterno法）3名（11.1％）であった．3.使用するIOL縫着糸使用するIOL縫着糸は，10-0ポリプロピレン糸（直・曲）（ペアパック含む）が16名（52.3％），10-0ポリプロピレン表1IOL縫着術のアンケート結果（単位：人）①［過去3年間の眼内レンズ縫着手術件数］④［縫着糸の通糸位置方向（右眼）］⑤［縫着糸の輪部からの通糸位置（距離）］1.5例102-8時112mm126.10例74-10時91.5mm1110.20例53-9時52.2.5mm120例以上55-11時11mm14-10時もしくは2-8時12mm以上1②［眼内レンズ縫着糸の通糸法］その他1Abexterno法17（Abexterno法）Abinterno法72-8時6（Abexterno法）Abexterno変法34-10時82mm63-9時21.5mm9③［使用する眼内レンズ縫着糸］5-11時12.2.5mm010-0ポリプロピレン（直・曲）164-10時もしくは2-8時11mm110-0ポリプロピレン（両端ループ）102mm以上19-0ポリプロピレン（直・曲）1（Abinterno法）その他02-8時4（abexterno法）4-10時1（Abinterno法）10-0ポリプロピレン（直・曲）163-9時22mm410-0ポリプロピレン（両端ループ）05-11時01.5mm39-0ポリプロピレン（直・曲）14-10時もしくは2-8時02.2.5mm11mm0（Abinterno法）（Abexterno変法）2mm以上010-0ポリプロピレン（直・曲）02-8時0その他010-0ポリプロピレン（両端ループ）74-10時29-0ポリプロピレン（直・曲）03-9時1（Abexterno変法）5-11時02mm2（Abexterno変法）4-10時もしくは2-8時01.5mm010-0ポリプロピレン（直・曲）02.2.5mm010-0ポリプロピレン（両端ループ）31mm09-0ポリプロピレン（直・曲）02mm以上0その他11580あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012（130）糸（両端ループ針）が10名（37.0％），9-0ポリプロピレン糸（直・曲）が1名（3.7％）であった．IOL縫着糸の通糸法別に検討すると，「abexterno法」は，すべてポリプロピレン糸（直・曲）であったが，「abinterno法」「abexterno変法」は，すべてポリプロピレン糸（両端ループ針）であった．4.縫着糸の通糸方向右眼手術を想定し回答を得た．「2-8時方向」が11名（40.7〔表1つづき〕％）「4-10時方向」が9名（33.3％）「3-9時方向」が5名（18「5-11時方向」が1名（3「4-10時もしく.5％）(，).7％），(，)は2-8時方(，)向」が1名（3.7％）であった．IOL縫着糸の通糸法別でも検討したが，「abexterno変法」以外は「2-8時方向」が多かった．5.縫着糸の外科的輪部からの通糸位置（距離）縫着糸の輪部からの通糸位置は，「2mm」が12名（44.4（単位：人）⑥［縫着糸の強膜結紮固定方法］⑨［眼内レンズ挿入創の幅］三角フラップ122mm以上3mm未満7強膜ポケット作製63mm以上4mm未満22本の縦切開作製24mm以上6mm未満61本の縦切開作製26mm以上7縫合糸を長くし結膜下に置く26mm以上もしくは3mm以上4mm未満22本の縦切開もしくはポケット作製26mm以上もしくは2mm以上3mm未満2三角フラップもしくはポケット作製13mm以上4mm未満もしくは2mm以上3mm未満1⑦［眼内レンズへの縫着糸結紮方法］⑩［縫着時使用の眼内レンズ］（複数回答あり）カウヒッチ縫合（2重縫合：内2名）10VA70AD（HOYA株式会社，東京）123-1-1縫合9P366UV（Bausch&Lombジャパン，東京）102-1-1縫合3YA65BB（HOYA株式会社，東京）83-1-1-1縫合2CZ70BD（AlconLaboratories,Inc.,USA）53-2-1-1縫合1VA65BB（HOYA株式会社，東京）33-3縫合1NR-81K（株式会社NIDEK，愛知）13-1-1縫合もしくはカウヒッチ縫合1⑪［IOL.内固定時と比較した縫着IOLの屈折度数］⑧［眼内レンズ挿入創の作製方法］.1.0D14強角膜三面切開法21同じ7強角膜一面切開法6.0.5D5＋1.0D1⑫［周辺虹彩切除もしくは周辺虹彩切開術の有無］施行しない23症例による4表2IOL縫着術（硝子体処理）のアンケート結果（単位：人）⑬［IOL縫着手術を一次的に行うか］⑯［硝子体処理を行う機器］原則一次10硝子体手術機器22原則二次10白内障手術機器5症例による7⑰［硝子体切除範囲］⑭［インフュージョンポートの設置位置］Anteriorvitrectomyのみ23毛様体扁平部から12Subtotalvitrectomy2角膜サイドポートから9Totalvitrectomy2つけない5バイマニュアルinfusin/aspirationを灌流に使用1⑱［硝子体手術機器を使用する場合のカッターのゲージ］23ゲージ9⑮［硝子体カッター挿入位置］25ゲージ9角膜サイドポート1920ゲージ1毛様体扁平部325ゲージもしくは23ゲージ3角膜サイドポートもしくは毛様体扁平部3強角膜創（眼内レンズ挿入創）2（131）あたらしい眼科Vol.29，No.11，20121581％）「1.5mm」が11名（40.7％），「2.2.5mm」が1名（3.7％）「(，)1mm」が1名（3.7％），「2mm以上」が1名（3.7％），「その(，)他」1名（3.7％）であった．「その他」と回答した術者は，abexterno変法で内視鏡で眼内より毛様溝を確認し通糸しているため，輪部からの距離は症例により異なるとのことであった．IOL縫着糸の通糸法別でも検討したが，すべての方法で2mmの位置が多かった．6.縫着糸の強膜結紮固定方法縫着糸の強膜結紮固定方法は，「三角フラップ」が12名（44.4％）「強膜ポケット」が6名（22.2％）「2本の縦切開線」が27.4％）「1本の縦切開線」が2（7.4％），「縫合糸を長くして結に置く」が2名（7.4％），「2本の縦切開作製もしくは強膜ポケット」が2名（7.4％），「三角フラップもしくは強膜ポケット」が1名（3.7％）であった．片側は名（(，)名(，)膜下(，)上記だが，対側の固定方法は，IOL挿入創内に縫合するという回答（1名）もあった．7.IOLへの縫合糸結紮方法IOLへの縫合糸結紮方法は，「カウヒッチ縫合」が10名（37.0％）「3-1-1縫合」が9名（33.3％）「2-1-1縫合」が3名（11「3-1-1-1縫合」が2名4％）「3-2-1-1縫合」が1.7％）「3-3縫合」が1名（3.7「3-1-1.1％）(，)（7.(，)名（3(，)％），(，)縫合もしくはカウヒッチ(，)縫合」が1名（3.7％）であった．カウヒッチ縫合10名のうち，2名は2重縫合であった．8.IOL挿入創の作製方法IOL挿入創の作製方法は，「強角膜三面切開法」が21名（77.7％），「強角膜一面切開法」が6名（22.2％）であった．角膜切開法を選択する術者はいなかった．9.IOL挿入創の幅IOL挿入創の幅は，「6mm以上」が7名（25.9％），「4mm以上6mm未満」が6名（22.2％）「3mm以上4mm未満」が2名（7.4％），「2mm以上3mm未(，)満」が7名（25.9％）であった．使用するIOLによって創を調整している術者もおり，「6mm以上，もしくは3mm以上4mm未満」が2名（7.4％），「6mm以上，もしくは2mm以上3mm未満」がZinn小帯離断など一期的にコンバートする緊急時に用いるIOLが異なる術者（2名）もいた．11.縫着IOLの屈折度数の決定縫着IOLの屈折度数は，「.内固定時より.1.0D」が14名（51.9％），「.内固定時と同じ」が7名（25.9％），「.内固定時より.0.5D」が5名（18.5％），「.内固定時より＋1.0D」が1名（3.7％）であった．12.周辺虹彩切除もしくは周辺レーザー虹彩切開術の施行の有無手術時周辺虹彩切除もしくは術後周辺レーザー虹彩切開術を施行するか否かは，「施行しない」が23名（85.2％），「症例によっては施行する」が4名（14.8％）であった．【硝子体処理】13.IOL縫着術を一次的に行うか白内障手術時起こった破.・Zinn小帯離断時などに，IOL縫着術を一次的に行うか，二次的に行うかは，「原則一次」「原則二次」が各10名（37.0％）「症例による」が7名（25.9％）であった．「症例による」と答した術者は，破.の範囲，眼底疾患の有無，手術経過時間，患者の状態などにより決定（1名），硝子体処理終了後の患者の状態による（2回(，)名），術前にIOL縫着を予測できる場合は一次的に施行（2名）とのことであった．14.インフュージョンポートの設置位置インフュージョンポートの設置位置は，「毛様体扁平部」が12名（44.4％）「角膜サイドポート」が9名（33.3％）「インフュージョン(，)ポートは設置しない」が5名（18.5％），(，)「バイマニュアル灌流を使用」が1名（3.7％）であった．15.硝子体カッター挿入位置硝子体カッター挿入位置は，「角膜サイドポート」19名（70.3％）「毛様体扁平部」3名（11.1％）「角膜サイドポー毛様体扁平部」3名（11.1％「IOL挿入創」2トもしくは(，)）(，)名（7.4％）であった．「毛様体扁平部」を選(，)択した術者で，縫着用の強膜ポケット部に硝子体カッターポートを作製する.7名（24％），「3mm以上4mm未満，もしくは2mm以上3mm未満」が1名（3.7％）であった．10.縫着時使用するIOLの種類術者が1名いた．16.硝子体処理を行う機器硝子体処理を行う機器は，「硝子体手術機器」22名（81.5縫着時使用するIOLの種類は，眼状態などによって選択するIOLを変更している施設・術者もおり複数の回答があった．最も多かったのが「VA70ADR（HOYA株式会社，東京）」で12名（44.4％），続いて「P366UVR（Bausch&Lombジャパン株式会社，東京）」で10名（37.0％），ほか「YA65BBR（HOYA株式会社，東京）」8名（29.6％）「CZ70BDR（AlconLaboratories,Inc.,USA）」5名（18.5％）(，)，「VA65BBR（HOYA株式会社，東京）」3名（11.1％），「NR-81KR（株式会社NIDEK,愛知）」1名（3.7％）であった．予定縫着時と，1582あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012％），「白内障手術機器」5名（18.5％）であった．17.硝子体切除範囲硝子体切除範囲は，「anteriorvitrectomyのみ」23名（85.2％），「subtotalvitrectomy」2名（7.4％），「totalvitrectomy」2名（7.4％）であった．18.硝子体手術機器を使用する場合のカッターのゲージ硝子体手術機器を使用する場合のカッターのゲージは，「23ゲージ」9名（33.3％），「25ゲージ」9名（33.3％），「20ゲージ」1名（3.7％），「25ゲージもしくは23ゲージ」3名（132）（11.1％）であった．III考按白内障手術や，屈折矯正手術などの前眼部手術については，米国では，1985年以降AmericanSocietyofCataractSurgery（ASCRS）の学会員を対象に調査が毎年行われており1,2），2004年以降は米国会員を対象に継続調査され報告されている．欧州3.5）ならびに最近ではアジア，豪州など諸外国においても同様な調査が開始され，国際比較を検討する試みもされている6,7）．日本でも，日本眼内レンズ屈折手術学会会員を対象とした同様なアンケート調査が18年間行われている8）が，IOL縫着術についての調査報告はされていない．平成24年6月現在，北九州市で白内障手術を行っている術者は約82名であり，またIOL縫着術を行っている術者は約30名である．今回，福岡県北九州市という一地域におけるIOL縫着術についての実態を調査した．IOL縫着糸の通糸法は，abexterno法（Lewis法）9），abinterno法10），さらに眼外から強膜にお迎え針を挿入し，強膜切開創や角膜サイドポートから弱弯針を入れお迎え針に挿入するabexterno変法11）がある．Abexterno法は，眼内操作や創口を通した操作が少なく，縫着部位を眼外から設定できる．眼内操作が多くなると糸が絡んだり，眼内組織を損傷したりする危険性が高くなり，また創口を通した操作が多くなると，眼内圧の急激な変動により重篤な合併症をひき起こす危険性があるため，abexterno法は，安全性の高い手術方法といわれている．Abinterno法は，強膜固定時に2本の糸が使用できる，IOLの支持部への結紮に断端が発生しないカウヒッチ縫合を容易に行えるという利点があるが，眼内から非直視下で針をさす手技上の問題がある．Abexterno変法は，両者の利点を取り入れた方法である．本調査では，abexterno法を選択する術者が2/3を占めた．Abexterno変法を選択している術者で，眼内内視鏡を用い，毛様溝を確認して通糸する術者がいたが，眼内内視鏡を用いることにより，安全かつ正確に毛様溝に通糸でき，またブラインド操作を少なくすることが可能となる12,13）．使用するIOL縫着糸は，10-0ポリプロピレン糸が多かった．最近は，糸の強度などから9-0ポリプロピレン糸を使用する報告もある14）．IOL縫着糸は，生体内劣化を防止するためポリプロピレン糸もしくはマーシリン糸が使用される．これらの糸は非常に硬く，縫着糸を強膜創に埋没しないと結膜を突き破る可能性が高い．縫着糸が結膜を突き破ると糸を伝って眼内まで細菌が侵入する可能性があり，ときに眼内炎を起こす原因にもなる15）．このように縫着糸縫合はIOL縫着手術のなかでも重要なポイントといえる．本調査では，強膜フラップ作製が最も多く，強膜ポケット作製，強膜溝作製，埋没させず縫着糸を長く残し結膜下に置くなどさまざまな方（133）法が選択されていた．近年強膜創を作製せず，ジグザグに5回強膜を通糸することにより結び目を作らないZ-sutureの報告16）もあり，現在も縫着糸縫合の研究がなされている．縫着糸の通糸方向は，2-8時方向，4-10時方向が多かった．前毛様動脈眼筋枝は3，6，9，12時，長後毛様動脈は3，9時に位置するため，3-9時方向への通糸は硝子体出血17）などの出血の危険性が高くなる．本調査でも3-9時を選択している術者も散見したが，合併症を考えると避けるべきと考えている．縫着糸の外科的輪部からの通糸位置は，毛様溝固定9.11），毛様体扁平部固定18,19）のどちらを目的とするかにより変わる．本調査では，毛様溝縫着を目的とする術者が大半を占めた．毛様溝固定は，毛様体皺襞による支えがあるためIOLの術後安定性が優れており，輪部後端から強膜に垂直に穿刺する場合で0.5.1.0mm20），虹彩に平行に穿刺する場合で1.5mmが目安といわれている9）．しかし，前述のとおり盲目的であり，症例により毛様溝の位置に差があるため，実際は目的の部位への穿刺成功率は高くないとの報告がなされている12）．内視鏡を用いて毛様溝を確認し穿刺する報告もある13）が，高度な技術が必要であり器具を所持しない施設も多い．一方，毛様体扁平部固定の場合は，輪部後端から約3.5mmと幅広く位置するため盲目的操作でも穿刺成功率はほぼ100％である．IOLの虹彩への接触による炎症も少なく，それによるぶどう膜炎の発症も少ない19,21）．しかし，IOLを支える組織がないため縫着糸のみでIOLを支えることになり，また毛様体扁平部の長径は通常使用するIOLより大きいため，特に眼球が大きい場合などはIOLの位置移動や傾斜が起こりやすい19）．縫着用IOLは，縫着糸を通すアイレット付きタイプ（CZ70BDR，P366UVRなど），縫着糸の結び目のズレを防止するディンプルタイプ（NR-81KRなど），支持部端を太くして縫着糸が抜けないタイプ（VA-70ADR，VA/YA-65BBR22）など）がある．IOL挿入創の切開幅は，使用するIOLによって決定されるのでIOLの選択は重要である．近年IOLの多様化が進み，日本では2008年から7.0mm光学径のアクリル製フォーダブルIOLが発売された．このIOLは，インジェクターを用いると切開幅2.4.3.0mm，折りたたみ法を用いると約3.75.4.0mmで挿入できるため，IOL縫着手術時に使用する術者もいる23.25）．小切開法でのIOL縫着術はさまざまな利点がある．第1の利点は，術後惹起乱視が少ない25,26）ことである．大光学径のIOLをそのまま挿入するためには6mm以上の強膜切開が必要となるので，術後惹起乱視が大きくなり早期の視力回復が期待できにくい．第2の利点は，より安定したclosedeyesurgeryが可能なことである．無水晶体眼や無硝子体眼では，切開創からの出し入れが多いIOL縫着術においてはあたらしい眼科Vol.29，No.11，20121583容易に眼球虚脱に陥りやすい．しかし，小切開法では，切開創が小さいため眼内灌流をつけると硝子体切除などの眼内操作時も眼球が虚脱することは少なくなる．6mm以上の大きな切開創では，眼内灌流の流れにより切開創からの虹彩脱出，それによる瞳孔偏位や虹彩損傷，術後炎症の増大をきたすこともあるが，3mm以内の小切開法ではそのような合併症を起こすことはほぼない．IOL縫着が必要な症例は，硝子体脱出を伴っている場合が多く，IOLの固定位置に水晶体遺残物や前部硝子体が残存していると，術後にIOLの位置異常や偏位をきたしやすくなる27）．IOL縫着術の術後合併症として硝子体出血や網膜.離もあるが，それらも眼内で縫着糸を通糸する際に硝子体が絡み，術後の硝子体牽引によってひき起こされることが多いと考えられている28）．そのため，最周辺部まで硝子体切除している術者もいる．近年硝子体の処理法は，23ゲージや25ゲージの小切開硝子体手術が普及してきており，IOL縫着術でも使用されている24）．本調査でも前部硝子体切除のみ行う術者が多いが，小切開硝子体手術にて容易に周辺部まで硝子体処理ができるようになった現在，合併症予防として最周辺部まで硝子体処理をしたほうがいいのかもしれない．急速な高齢化社会によるqualityoflifeを重要視する傾向であるなか，眼科領域でもqualityofvisionを軽視できない環境となっており，IOL縫着術においてもより良い術後視力が期待されるようになってきた．小切開法から挿入できる縫着用IOLが開発され，術後惹起乱視は大幅に解決されてきた．白内障手術は現在までいくつもの時代の波によって変化してきた．IOL縫着術もさらなる発展により，低侵襲で合併症が少なく早期の視機能回復を得られる手術にならなければならないと考えている．今回の調査は，北九州市という一地域の小規模な調査であった．今後さらなる大規模な調査が望まれる．本論文の要旨は，第65回日本臨床眼科学会にて発表した．文献1）KraffMC,SandersDR,KarcherDetal：Changingpracticepatterninrefractivesurgery：resultsofasurveyoftheAmericanSocietyofCataractandRefractiveSurgery.JCataractRefractSurg20：172-178,19942）LeamingDV：PracticestylesandpreferencesofASCRSmembers-2003survey.JCataractRefractSurg30：892900,20043）WongD,SteeleADM：AsurveyofintraocularlensimplantationintheUnitedKingdom.TransOphthalmolSocUK104：760-765,19854）Ninn-PedersonK,SteneviU：CataractsurgeryinaSwedishpopuration：Observationsandcomplications.JCataractRefractSurg22：1498-1505,19961584あたらしい眼科Vol.29，No.11，20125）SchmackI,AuffarthGU,EpsteinDetal：RefractivesurgerytrendsandpracticestylechangesinGermanyovera3-yearperiod.JRefractSurg26：202-208,20106）NorregaadJC,ScheinOD,AndersonGF：Internationalvariationinophthalmologicmanagementofpatientswithcataracts.ArchOphthalmol115：399-403,19977）NorregaardJC,Bernth-PetersonP,BellanLetal：IntraoperativeclinicalpracticeandriskofearlycomplicationsaftercataractextractionintheUnitedStates,Canada,Denmark,andSpain.Ophthalmology106：42-48,19998）佐藤正樹，大鹿哲郎：2009年日本眼内レンズ屈折手術学会会員アンケート．IOL&RS24：462-485,20109）LewisJS：Abexternosulcusfixation.OphthalmicSurg22：692-695,199110）StarkWJ,GoodmanG,GoodmanDetal：Posteriorchamberintraocularlensimplantationintheabsenceofposteriorcapsularsupport.OphthalmicSurg19：240-243,198811）德田芳浩：毛様体溝固定3）通糸法の工夫─対面通糸法変法．臨眼64（増刊号）：235-240,201012）ManabeS,OhH,AminoKetal：Ultrasoundbiomicroscopicanalysisofposteriorchamberintraocularlenseswithtransscleralsulcussuture.Ophthalmology107：2172-2178,200013）SasaharaM,KiryuJ,YoshimuraN：Endscope-assistedtransscleralsuturefixationtoreducetheincidenceofintraocularlensdislocation.JCataractRefractSurg31：1777-1780,200514）DickHB,AugustinAJ：Lensimplantselectionwithabsenceofcapsularsupport.CurrOpinOphthalmol12：47-57,200115）HeilskovT,JoondephBC,OlsenKRetal：Lateendophthalmitisaftertransscleralfixationofaposteriorchamberintraocularlens.ArchOphthalmol107：1427,198916）SzurmanP,PetermeierK,AisenbreySetal：Z-suture：anewknotlesstechniquefortransscleralsuturefixationofintraocularimplants.BrJOphthalmol94：167-169,201017）HeidemannDG,DunnSP：Visualresultandcomplicationsoftranssclerallysuturedintraocularlensesinpenetratingkeratoplasty.OphthalmicSurg21：609-614,199018）TeichmannKD：Parsplanafixationofposteriorchamberintraocularlenses.OphthalmicSurg25：549-553,199419）門之園一明：毛様体扁平部縫着術眼内からの刺入による毛様体扁平部縫着．IOL&RS21：323-326,200720）DuffeyRJ,HollandEJ,AgapitosPJetal：Anatomicstudyoftranssclerallysuturedintraocularlensimplantation.AmJOphthalmol108：300-309,198921）MiyakeK,AsakuraM,KobayashiH：Effectofintraocularlensfixationontheblood-aqueousbarrier.AmJOphthalmol98：451-455,198422）YaguchiS,YaguchiS,NodaYetal：Foldableacrylicintraocularlenswithdistendedhapticsfortransscleralfixation.JCataractRefractSurg35：2047-2050,200923）SzurmanP,PetermeierK,JaissleGBetal：Anewsmallincisiontechniqueforinjectorimplantationoftranssclerallysuturedfodablelenses.OphthalmicSurgLasersImag（134）ing38：76-80,2007術後成績─シリコーン眼内レンズとpolymethyl-methacry24）塙本宰：インジェクターを用いた7.0mmフォーダブル眼late眼内レンズの比較─．日眼会誌98：362-368,1994内レンズの毛様溝縫着術．IOL&RS24：90-94,200927）種田人士，大島佑介，恵美和幸：自己閉鎖創による眼内レ25）金高綾乃，柴琢也，神前賢一ほか：小切開眼内レンズ縫ンズ毛様溝縫着術の手術成績の検討．眼紀49：218-222,着術を施行した水晶体亜脱臼の1例．眼科手術24：339-1998343,201128）安田秀彦，鈴木岳彦，矢部比呂夫：後房レンズ毛様溝縫着26）大鹿哲郎，坪井俊児，谷口重雄ほか：小切開白内障手術の術後に生じた網膜.離の2症例．臨眼50：53-56,1996＊＊＊（135）あたらしい眼科Vol.29，No.11，20121585