あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科41（2）：213.216，2024c眼内レンズの.外偏位が原因と考えられた続発緑内障の1例安次嶺僚哉力石洋平新垣淑邦古泉英貴琉球大学大学院医学研究科医学専攻眼科学講座CACaseofSecondaryGlaucomaCausedbyExtracapsularFixationofIntraocularLensRyoyaAshimine,YoheiChikaraishi,YoshikuniArakakiandHidekiKoizumiCDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,UniversityoftheRyukyusC目的：眼内レンズ（IOL）の.外偏位が原因と考えられた続発色素緑内障を経験したので報告する．症例：45歳，男性．右眼水晶体再建術後に眼圧コントロール不良で紹介となった．初診時，右眼視力はC1.0，眼圧C60CmmHg，明らかなCIOL偏位はなく隅角に全周性色素沈着を認めた．色素緑内障と診断し線維柱帯切開術を施行した．術後一時的な眼圧下降を認めるも，再上昇をきたし線維柱帯切除術を施行した．眼圧は下降したが経過中に術眼を打撲，軽度浅前房と前房出血以外に異常所見なく経過観察とした．受傷C3日後に眼痛が出現し著明な浅前房とCIOL光学部の虹彩捕獲を認め，前房形成術とCIOL整復術を施行した．術中所見はCIOL支持部の一方が.外固定であった．術後前房深度，眼圧ともに安定した．結論：IOLの.外偏位が原因と考えられた続発色素緑内障を経験した．水晶体再建術後の色素沈着を伴う続発緑内障では術後早期でもCIOLの.外偏位が原因であることも考慮すべきである．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCsecondaryCpigmentaryCglaucomaCcausedCbyCintraocularlens（IOL）dislocation.CCaseReport：A45-year-oldmalewasreferredtousduetopoorintraocularpressure（IOP）controlpostcataractsurgery.Uponexamination,hisright-eyevisualacuityandIOPwas1.0and60CmmHg,respectively.Hewasdiag-nosedaspigmentaryglaucomaduetohyperpigmentationinthetrabecularmeshwork,andtrabeculotomywasper-formed.Postsurgery,theIOPwaspoorlycontrolled,sotrabeculectomywasperformed.Aftertrabeculectomy,theIOPdecreasedandwaswellcontrolled.At5-dayspostoperative,theoperatedeyewasseverelyinjured,andat3daysCpostCinjury,CtheCanteriorCchamberCdepthCbecameCveryCshallowCandCirisCcaptureCofCtheCIOLCopticsCwasCobserved.CTheCIOLCwasCthenCsurgicallyCguidedCintoCtheCcapsuleCandCanteriorCchamberCdepthCbecameCdeepened.CIntraoperative.ndingsshowedthatonesideoftheIOLhapticswaslocatedoutofthecapsule.Conclusion：Sec-ondarypigmentaryglaucomaearlypostcataractsurgerymaybecausedbyIOLdislocation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（2）：213.216,C2024〕Keywords：続発緑内障，眼内レンズ，.外固定．secondaryglaucoma,intraocularlens,extracapsular.xation.はじめに色素緑内障は，線維柱帯への色素沈着により眼圧上昇をきたす疾患である1）．原因の一つとして，眼内レンズ（intraocu-larlens：IOL）支持部と虹彩後部が接触することで，虹彩上皮から色素が過剰に遊離し，線維柱帯の流出路が障害されることにより生じると考えられている2）．IOL.外固定による続発色素緑内障の発症時期は術後約C13カ月やC22カ月と，おおむね術後C1年以上と報告されている3,4）．今回，筆者らは水晶体再建術後C9日目と比較的早期に発症した，IOL.外偏位が原因と考えられた続発色素緑内障のC1例を経験したため報告する．CI症例45歳，男性．家族歴や既往歴に特記事項なし．X年C3月に前医で右眼水晶体再建術（HOYAisert255，度数不明）を施行．術翌日の右眼眼圧がC42CmmHgと上昇，高張浸透圧薬の点滴および抗緑内障点眼治療にて下降した．術後C3日目の右眼矯正視力はC1.5，眼圧はC13CmmHgであった．術後C9日目に右眼の霧視と視力低下を主訴に前医受診，右眼矯正視力はC0.3，眼圧はC40CmmHg，角膜浮腫と前房内に虹彩色素を〔別刷請求先〕安次嶺僚哉：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原C207琉球大学大学院医学研究科医学科専攻眼科学講座Reprintrequests：RyoyaAshimine,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,UniversityoftheRyukyus,207Uehara,Nishihara-cho,Nakagami-gun,Okinawa903-0215,JAPANC図1当院初診時の右眼前眼部写真角膜浮腫とCIOL上に色素沈着を認める．認めた．前述の点滴・点眼を使用するも眼圧コントロール不良のため，術後C10日目に琉球大学附属病院（以下，当院）へ紹介となった．初診時所見はCVD＝0.1（1.0C×sph.3.00D（cyl.1.00DAx160°），VS＝0.03（1.0C×sph.4.75D（cylC.1.00DAx5°）であり，眼圧は右眼60mmHg，左眼18mmHgであった．右眼角膜浮腫とCIOL上の色素沈着を認めた．散瞳検査は未施行でありCIOL光学部までしか観察はできず，明らかなCIOL光学部の偏位や動揺はなかった（図1）．隅角鏡検査にて右眼優位の線維柱帯への全周性色素沈着を認めた．周辺虹彩前癒着は認めなかった．眼底に特記所見は認めなかった．CII経過線維柱帯への高度な色素沈着と眼圧上昇より，術後早期の続発色素緑内障と診断し，受診日当日に線維柱帯切開術を施行した．術後眼圧はC20CmmHg以下に下降したが術後C5日目に右眼視力低下のため外来受診，右眼矯正視力はC0.08，眼圧はC55CmmHgと再上昇を認めた．炭酸脱水酵素阻害薬内服および抗緑内障点眼使用にても眼圧コントロール不十分であったため，線維柱帯切開術施行C10日後に線維柱帯切除術を施行した．術後眼圧はC15CmmHg程度にコントロールされた．線維柱帯切除術後C5日目，ベッドの手すりで右眼を打撲した．前房出血があり，右眼眼圧C7CmmHgとやや低下あるものの，中心前房深度はC3.4角膜厚と保持されていたため予定どおり退院とした．退院C3日後に眼痛，嘔気を主訴に予約外受診，眼圧はC12CmmHgであったが中心前房深度はC0.5角膜厚と高度な浅前房とCIOL光学部の虹彩捕獲を認めたため，外来処置室にてオキシグルタチオン（BSS）を用いてCIOL光学部を虹彩後方に整復した．しかし，翌日診察時には再度浅前房およびCIOLの虹彩捕獲を認めた（図2）．眼圧はC3CmmHgであった．細隙灯顕微鏡検査にて周辺虹彩切除部から前.上に図2打撲後，予約外診時の右眼前眼部写真a：高度な浅前房化を認める．Cb：IOL光学部の虹彩捕獲を認める．IOL支持部が観察された．この所見よりCIOL支持部.外偏位による続発色素緑内障と診断した．同日粘弾性物質を用いて，IOL支持部の水晶体.内への整復術と前房形成術を施行した．術中所見では連続円形切.（continuousCcurvilinearcapsulorhexis：CCC）径はC7Cmm程度で上方支持部は.外に偏位しており，下方支持部は.内に固定されていた．術後，IOL偏位はなかったが中心前房深度はC2.3角膜厚と浅前房化しており，右眼眼圧はC4CmmHgと低眼圧であったため過剰濾過と判断し，IOL整復術後C5日目に強膜弁を追加縫合した．その後前房形成および眼圧コントロール良好で経過している．CIII考察Changら2）はCIOLを毛様溝に挿入後に発症した続発色素緑内障について，平均発症時期は初回水晶体再建術後C21.9C±17.1カ月と報告している．一方，Micheliら3）は.内固定されたCIOLの片側が経過中に.外へ脱出したことにより術後C27日目と比較的早期に続発色素緑内障を発症した症例を報告しており（表1），支持部が脱出した要因としてCCCCが表1水晶体再建術後に続発色素緑内障を発症した期間とIOLの種類UySHetal4）CChangSHetal2）CMicheliTetal3）本症例平均発症期間C13.0±9.6カ月C21.9±17.1カ月27日9日CIOLアクリル，1ピース9眼：アクリル，1ピース1眼：シリコーンアクリル，1ピースアクリル，1ピース症例数20眼10眼1眼1眼眼圧（mmHg）図3本症例の治療と眼圧の経過7Cmmと大きかったためとしている．本症例においてもCIOL整復術中の所見で，7Cmm程度と大きめのCCCCを認めており，既報と同様，水晶体再建術後早期に片側のCIOL支持部が.外偏位し，虹彩と接触することにより色素散布が起こり眼圧上昇した可能性が考えられた．しかし，前医からの追加情報として前医の術中灌流・吸引（I/A）ハンドピース抜去時にCIOLの下方支持部が虹彩上に脱出し，整復を施行したこと，および当院でのCIOL支持部の整復術中所見では上方支持部は.外，下方支持部は.内に固定されていた所見から，前医でのCI/A抜去時にCIOL支持部は上下ともに.外へ脱出し，整復の際にCIOL上方支持部が十分に.内に戻らず.外に固定されたままであった可能性も考えられた．また，.外固定と比較して片側のCIOL支持部が脱出した場合のほうが虹彩と支持部の接触する角度がついて，より色素散布が強く起こり，早期に眼圧が上昇する可能性が考えられた．IOL支持部の偏位時期に関しては，眼球打撲時の可能性も否定できないが，受傷後の診察でも明らかなCIOL支持部の偏位は認めなかったため打撲の影響ではなく前医の術中，もしくは術後早期のCIOL支持部の.外偏位の可能性が高いと考えられた．IOLによる続発色素緑内障は虹彩とCIOLの接触が原因であるため，治療は早期に虹彩とCIOLの接触を解除することである．その後も眼圧下降が不十分な場合はレーザー線維柱帯形成術や流出路再建術，濾過手術を施行する4,5）．本症例では濾過手術とCIOL整復術後，眼圧の大きな変動はなく安定した．今回は未施行だったが，既報では超音波生体顕微鏡（UBM）での虹彩とCIOL前面の接触所見は診断に有用6）とあり，術後早期の色素沈着を伴う続発緑内障ではCIOLが原因の可能性も考慮して，前眼部の画像検査が重要であると考えられた．CIV結論水晶体再建術後早期にCIOLの.外偏位が原因と考えられた続発色素緑内障の症例を経験した．水晶体再建術後早期の色素沈着を伴う続発緑内障ではCIOLの.外偏位が原因であることも考慮すべきである．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）SugarCHS,CBarbourFA：PigmentaryCglaucoma；aCrareCclinicalentity.AmJOphthalmolC32：90-92,C19492）ChangCSH,CWuCWC,CWuSC：Late-onsetCsecondaryCpig-mentaryCglaucomaCfollowingCfoldableCintraocularClensesCimplantationCinCtheCciliarysulcus：aClong-termCfollow-upCstudy.BMCOphthalmolC13：Articlenumber22,20133）MicheliCT,CLeanneCMC,CSharmaCSCetal：AcuteChaptic-inducedCpigmentaryCglaucomaCwithCanCAcrySofCintraocu-larlens.JCataractRefractSurgC28：1869-1872,C20024）UyHS,ChanPS：Pigmentreleaseandsecondaryglauco-maCafterCimplantationCofCsingle-pieceCacrylicCintraocularClensesCinCtheCciliaryCsulcus.CAmCJCOphthalmolC142：330-332,C20065）LeBoyerRM,WernerL,SnyderMEetal：Acutehaptic-inducedCciliaryCsulcusCirritationCassociatedCwithCsingle-pieceCAcrySofCintraocularClenses.CJCCataractCRefractCSurgC31：1421-1427,C20056）Detry-MorelML,AckerEV,PourjavanSetal：AnteriorsegmentimagingusingopticalcoherencetomographyandultrasoundCbiomicroscopyCinCsecondaryCpigmentaryCglau-comaCassociatedCwithCin-the-bagCintraocularClens.CJCCata-ractRefractSurgC32：1866-1869,C2006＊＊＊

《原著》あたらしい眼科35（4）：542.545，2018c白内障術後単焦点眼内レンズ挿入眼に多焦点ハードコンタクトレンズを処方した円錐角膜の1例大口泰治＊1塩谷浩＊1,2堀切紘子＊1石龍鉄樹＊1＊1福島県立医科大学医学部眼科学講座＊2しおや眼科CPrescriptionofMultifocalHardContactLensforKeratoconusPatientwithSingle-FocusIntraocularLensafterCataractSurgeryYasuharuOguchi1）,HiroshiShioya1,2）,HirokoHorikiri1）andTetsujuSekiryu1）1）DepartmentofOphthalmologyFukushimaMedicalUniversitySchoolofMedicine,2）ShioyaEyeClinic白内障術時に単焦点眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入眼となった円錐角膜患者に多焦点ハードコンタクトレンズ（multifocalhardcontactlens：MF-HCL）を処方し，良好な遠方および近方視力を得ることができたC1例を経験した．症例はC73歳，女性で，28歳時に両眼の円錐角膜と診断された．両眼とも単焦点CHCLによる視力は右眼がC1.0C×HCL（n.c.），左眼がC1.0×HCL（n.c.）と良好であった．73歳時に右眼白内障が進行したため白内障手術（単焦点CIOL挿入術）を施行した．HCLのセンタリングが良好であったため右眼にCMF-HCLを処方した．MF-HCL装用下での右眼の遠方視力はC0.9，近方視力はC0.7となり，患者は眼鏡を併用することなく日常生活を送ることできた．HCLのフィッティングが良好な円錐角膜患者は，白内障術後にCMF-HCLを装用することで良好な遠方および近方視力を獲得できる可能性がある．CWeCrecentlyCencounteredCaCpatientCwithCkeratoconusCwhoCwasCprescribedCmultifocalChardCcontactClensCaftermonofocalCintraocularClensCinCcataractCsurgeryCandCachievedCexcellentCdistanceCandCnearCvisualCacuity（VA）.CTheC73-year-oldJapanesefemalehadbeendiagnosedwithkeratoconusat28yearsofage.HercorrectedVAwas1.0intherightandlefteyeswithhardcontactlenses.At73yearsofage,shehadcataractsurgeryonherrighteye.Sincecontactlensrestingpositionalmostcenteredonthecornea,weprescribedmultifocalhardcontactlensaftersurgery.HercorrecteddistanceVAwas0.9andnearVAwas0.7；therefore,shedidn’tneedglassesindailylife.KeratoconusCpatientsCwithCmultifocalChardCcontactClensCrestingCinCaCcentralCpositionCmayChaveCtheCopportunityCtoCachieveexcellentdistanceandnearVAaftercataractsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（4）：542.545,C2018〕Keywords：円錐角膜，眼内レンズ，多焦点ハードコンタクトレンズ，老視．keratoconus,intraocularlens,multi-focalhardcontactlens,presbyopia.Cはじめに円錐角膜はC10歳代で発症し角膜の菲薄化と突出を特徴とする疾患で，数千人に一人の割合で発症し視力低下を引き起こす．その屈折矯正および治療法は眼鏡による矯正，コンタクトレンズ（contactlens：CL）による矯正，全層角膜移植，角膜クロスリンキングなどがあるが，屈折矯正には主としてハードコンタクトレンズ（hardcontactlens：HCL）が用いられる．HCLが使用されるようになって約C60年を経た今日でも，加齢に伴って老視や白内障が生じる状況となった円錐角膜患者への対応は課題として残っている．眼鏡による屈折矯正効果が不良のために若年時からCHCLを使用している円錐角膜患者は，老視や白内障術後のように調節が失われた状態になってもCHCLの使用を続けることが必要であり，眼鏡を併用する煩わしさを避けるためには，HCLの装用だけで遠方および近方を見る生活ができることが理想である．今回筆者らは白内障術時に単焦点眼内レンズ（intraocularlens：〔別刷請求先〕大口泰治：〒960-1295福島県福島市光が丘1福島県立医科大学医学部眼科学講座Reprintrequests：YasuharuOguchi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmologyFukushimaMedicalUniversitySchoolofMedicine,1Hikariga-oka,FukushimaCity,Fukushima960-1295,JAPAN542（124）IOL）挿入眼となった円錐角膜患者に対し，多焦点ハードコンタクトレンズ（multifocalChardCcontactClens：MF-HCL）を処方し，眼鏡を併用させることなく良好な遠方および近方視力を得ることができたC1例を経験したので報告する．CI症例〔症例〕73歳，女性．主訴：右眼視力低下．現病歴：28歳時に近医にて円錐角膜と診断され，HCLを処方され経過観察中であった．49歳時に当院眼科へ紹介され初診した．初診時所見：細隙灯検査では両眼の角膜下方に混濁を伴う軽度突出があり，円錐角膜と診断した．他覚的屈折値は右眼C.6.25D（cyl.5.50DCAx162°，左眼C.8.25D（cyl.2.75DAx133°で，自覚的屈折値は右眼C0.03（0.7C×.6.50D），左眼0.02（0.2C×.8.00D（cyl.1.00DCAx130°）と矯正視力は不良であった．HCLは旭化成アイミー・アイミーCOC2（Dk値（D：di.usioncoe.cient,k：solubilitycoe.cient，酸素透過係数）：21.2C×10.11Ccm2/sec）を右眼は（7.60Cmm/＋0.75D/9.0Cmm）（ベースカーブ/度数/サイズ），左眼は（7.60Cmm/＋1.50D/9.0mm）の規格で処方し，視力は右眼C1.0C×HCL，左眼C1.0C×HCLとなった．59歳時にはレンズの種類を変更してサンコンタクトレンズ製のサンコンマイルドCII（Dk値：C12.1×10.11Ccm2/sec）を右眼は（7.40Cmm/＋0.75D/8.8Cmm），左眼は（7.45Cmm/＋1.00D/8.8Cmm）の規格で処方し，視力は右眼C1.0C×HCL，左眼C1.0C×HCLとなり，装用を継続していた．60歳代から白内障のため右眼は視力が徐々に低下し，73歳時には右眼の視力はC0.3C×HCL（n.c.）となったため，白内障手術を施行することになった．経過：白内障手術を施行するにあたり，円錐角膜であるため，anteriorsegmentopticalcoherencetomography，AS-OCTCSS-1000CCASIA（TOMEY製）を用い中央C9点の角膜曲率半径の平均値からCK値を計算（平均CK値：6.65mm）し，眼軸長：23.57CmmからCSRK/T式を用いて挿入する単焦点IOL度数（＋19.00D，VivinexCiSertCXY1CR,HOYA，予想屈折度数.2.00D）を決定した1）（図1）．水晶体超音波乳化吸引術およびCIOL挿入術を施行し，術後C2カ月の右眼の他覚的屈折値は.3.50D（cyl.5.00DAx78°で，視力は0.6（betterC×.3.50D（cyl.5.00DAx80°）であった．最良の近方の見え方が得られる最小の矯正度数は単焦点CIOL挿入眼であることから，球面度数はC.0.50D，すなわち（C.0.50D（cyl.5.00DCAx80°）程度になると考えられた．裸眼では針の穴に糸を通せたが，遠くはぼやける状態であった．角膜形状はAS-OCTで術前と変化なかったため，角膜不正乱視により網膜像は不鮮明であり，遠方の見え方に合わせた完全矯正の単焦点CHCLでは近方が見えなくなることが考えられたため，図1AS.OCTによる角膜形状解析下方で突出した角膜を認める．右眼にCMF-HCL（サンコンタクトレンズ製のサンコンマイルドCiアシストタイプ・Dk値：95.1CcmC2/sec）を処方した．処方規格の決定にあたっては，ベースカーブは術前に使用していたCHCLと同じC7.40Cmmとし，サイズはCAS-OCTでCK値がC50Dと中等度の円錐角膜であったが，HCLが角膜中央に位置し，視線の移動でレンズの中心光学部と周辺光学部を通して見ることが可能な状態を得られるように，術前に使用していたCHCLより大きいC9.0Cmmで処方した．球面度数は塩谷ら4.6）の白内障術後単焦点IOL挿入眼への遠近両用SCLの処方方法を参考にし，単焦点CHCLで遠方矯正に適当と考えられる度数よりC1.00Dプラス側にし，処方規格は（7.40Cmm/＋1.00DCADD＋0.50D/9.0Cmm）〔ベースカーブ/度数加入度数（ADD）/サイズ〕となった．遠方視力はC0.9C×HCL（1.0C×HCL（＋0.25DCcyl.0.75DCAx70°），近方視力はC0.7C×HCLであった．手術を行っていない左眼の遠方視力はC0.9C×HCL（1.0C×HCL（.0.50D）であり，両眼開放下で遠方視力はC1.0C×HCL，近方視力はC0.7C×HCLとなり，遠方および近方の見え方に患者の満足が得られ，MF-HCLの処方は有用であると考えられた．CII考按一般的に円錐角膜へのCHCLの処方は，眼鏡では矯正できない強い不正乱視の患者の屈折を矯正し，不自由なく日常生活を送ることができようにすることが目的であり，円錐角膜の老視や円錐角膜の白内障術後の単焦点CIOL挿入眼にMF-HCLを応用した報告は過去にない．従来，円錐角膜の老視や単焦点CIOL挿入眼の調節補助はCHCL装用下でのモノビジョンや眼鏡により行われていた2）が，本報告は円錐角膜がCMF-HCLの適応となりうることを示すと同時に，白内障ab図2MF.HCLのフィッティングa：やや鼻側よりだがこの位置で安定している．Cb：フルオレセインで下方突出角膜にフィットしている．C術後に単焦点CIOL挿入眼となった円錐角膜患者も適応となりうることを示している．近年，MF-HCLは新製品が開発され急速に進歩しているものの，患者の満足を得るためにはCMF-HCLの各製品の光学的機能を効果的に活用するように処方時に工夫が必要3）なのが現状である．そのためCHCLのフィッティングを適正にすること自体がむずかしい円錐角膜へのMF-HCLの処方は，一般に適応にはならないと考えられる．また，単焦点CIOL挿入眼へのCMF-CLの処方は，理論的には加入度数は不足であり，多焦点ソフトコンタクトレンズでの報告はあるが4.6），MF-HCLではいまだ一般的ではない．本症例では手術時年齢がC73歳であり，白内障術前の両眼単焦点CHCL装用時にも近方視時に支障があるばかりか，白内障術後の両眼単焦点CHCL装用眼時にはよりいっそう術後明視域の問題が生じると思われることから，高齢の円錐角膜の特殊性を考慮し，眼鏡を併用する煩わしさを避けるためには，単焦点CIOL＋MF-HCLが患者の生活スタイルを維持するために最良の方法であると判断し，手術治療を計画した．また，術後屈折度数をCHCL装脱時に手元が見える屈折として.2.00Dに設定した．術後の右眼の裸眼遠方視力はC0.6となり，HCLや眼鏡の視力補正用具を使用することなく針の穴を通せる近方視も得られたが，術後C2カ月に角膜乱視を矯正して遠方の見え方の質をよりよくするためCHCLを処方することにした．MF-HCL（サンコンマイルドCiアシストタイプ．Dk値：95.1CcmC2/sec）のテストレンズ（7.40Cmm/C.3.00CDCADD＋0.50D/9.0Cmm）のフィッティングは，レンズがやや鼻側に偏位していたが上下方向では角膜中央に位置しており，視線の移動でレンズの中心光学部と周辺光学部を通して見ることが可能な状態と判断した（図2）．追加矯正を行い0.6（0.9C×HCL（＋3.00D）となったため，加入度数は＋0.50Dのままとし，球面度数を自覚屈折値よりC1.00Dプラス側の値に設定し，（7.40Cmm/＋1.00DCADD＋0.50D/9.0Cmm）の規格で処方した．遠方視力はC0.9C×HCL（1.0C×HCL（＋0.25DCcyl.0.75DAx70°），近方視力はC0.7C×HCLであったことと患者の自覚的満足の状況から判断しCMF-HCLの装用が近方視に有利に働いたものと考えられた．有水晶体眼に対するCMF-SCL処方では，遠方の見え方の質を落とさないために非優位眼の球面度数をプラス側に設定し加入度数を最小限にする3），単焦点CIOL挿入眼では遠方視力を低下させずに高い加入度数を選択できるという報告がある4.6）．本症例は，手術を行った右眼は非優位眼であったため，球面度数を遠方に適正と考えられる度数よりもプラス側に設定し，低い加入度数を選択したことで，近用光学部により生じる遠方視の質への影響を最小限にしながら，優位眼の左眼の遠方の見え方を生かしたモディファイド・モノビジョン法での処方を試みたが，結果的には遠方に適正矯正となった状況で遠方および近方ともに良好な視力を得ることができたものと思われた．有水晶体眼の円錐角膜であれば単焦点HCLのみ使用のモノビジョン法での対応は可能であるが，ほとんど調節力がない単焦点CIOL挿入眼の円錐角膜であれば，単焦点CHCLによるモノビジョン法での対応はむずかしく，MF-HCLの処方が有用であると考えられた．円錐角膜を有する白内障症例は不正乱視と調節への対応が課題である．術後眼鏡を使用するならば，①トーリックIOL，あるいは②角膜内リング＋単焦点CIOLでの対応が可能と考えられる．また，③角膜内リング＋多焦点IOL，あるいは④多焦点トーリックCIOLによる治療を行うことで術後眼鏡を使用することなく不正乱視と調節への同時対応が可能と考えられる．現在，トーリックCIOLにハイパワーの円柱度数に対応した製品が登場したことで円錐角膜でも術後良好な視力を得られるようになってきている7,8）．また，角膜内リングと多焦点CIOLの組み合わせにより良好な裸眼視力を得ることができた症例が報告がされている9,10）．さらに遠近両用トーリックCIOLで遠方・中間・近方視力ともに裸眼で良好な視力を得られたという報告もされている11）．①による対応では調節への対応ができず術後眼鏡が必要となる．②③④による対応は筆者らの施設では角膜内リングや多焦点トーリックCIOLの手術経験がないため選択できず，AS-OCTで角膜厚がC400Cμmを下回る部分があり角膜内リングの適応ではなかった12）．本症例では視力低下を引き起こす白内障を生じる前のC28.60歳時まではCHCLにより不正乱視を矯正でき良好な矯正視力を得ていたため，不正乱視に関してはCHCLで対応する予定とし，筆者らは有水晶体眼の円錐角膜でCMF-HCLの処方を経験しており，IOL挿入眼でも可能であると考えて単焦点CIOL＋MF-HCLでの対応を行った．IOLは一度眼内に挿入すると変更が困難である．それに比較してCHCLは，何度でも処方変更の可能なリスクの少ない方法であり，規格を変更することで，より良好な視機能を得ることが可能であり，円錐角膜の角膜不正乱視の矯正にはCHCL装用は有用である．本報告は，今後増加してくる円錐角膜患者の老視や白内障術後CIOL挿入眼などの調節力が低下あるいは失われた眼に対してのCMF-HCLの処方は，角膜不正乱視の矯正とともに調節補助が可能であり，眼鏡を併用する煩わしさがなく，遠方および近方の両方に良好な視力を提供することができる症例が存在することを示している．今まで報告されている円錐角膜白内障症例への対応で①.④による治療は報告されているが7.11），単焦点CIOL＋MF-HCLの報告はない．角膜内リング12）や多焦点トーリックCIOLの手術はまだ限られた施設での対応であり一般的でなく，どこの施設でも容易に扱うことのできるCMF-HCLを用いた本報告は，今後の新たな対応法として多くの施設で応用でき有用と考えられた．文献1）林研：【眼内レンズ度数決定の極意】特殊角膜における眼内レンズ度数決定円錐角膜，角膜移植後．あたらしい眼科C30：593-599,C20132）中山千里，百武洋子，東原尚代ほか：円錐角膜の老視対策としてのモノビジョン．日コレ誌C56：285-288,C20143）塩谷浩：【眼鏡とコンタクトレンズの実際的処方】実際的コンタクトレンズ処方コンタクトレンズの処方多焦点コンタクトレンズの処方．あたらしい眼科C32（臨増）：C158-161,C20154）塩谷浩：私の処方私の治療（第C21回）眼内レンズ挿入眼への遠近両用ソフトコンタクトレンズの処方例．C57：C191-194,C20155）塩谷浩，梶田雅義：眼内レンズ挿入眼への遠近両用ソフトコンタクトレンズの処方例．57：164-167,C20156）塩谷浩：【完全攻略・多焦点コンタクトレンズ】ソフト系多焦点コンタクトレンズの応用（白内障術後）．あたらしい眼科33：1145-1149,C20167）HashemiCH,CHeidarianCS,CSeyedianCMACetCal：EvaluationCoftheresultsofusingtoricIOLinthecataractsurgeryofkeratoconusCPatients.CEyeCContactCLensC41：354-358,C20158）ZvornicaninCJ,CCabricCE,CJusufovicCVCetCal：UseCofCtheCtoricCintraocularClensCforCkeratoconusCtreatment.CActaCInformMedC22：139-141,C20149）AlfonsoCJF,CLisaCC,CFernandez-VegaCCuetoCLCetCal：CSequentialintrastromalcornealringsegmentandmonofo-calintraocularlensimplantationforkeratoconusandcata-ract：Long-termCfollow-up.CJCCataractCRefractCSurgC43：C246-254,C201710）MontanoCM,CLopez-DorantesCKP,CRamirez-MirandaCACetal：MultifocaltoricintraocularlensimplantationforformefrusteCandCstableCkeratoconus.CJCRefractCSurgC30：282-285,C201411）FaridehD,AzadS,FeizollahNetal：ClinicaloutcomesofnewCtoricCtrifocalCdi.ractiveCintraocularClensCinCpatientswithcataractandstablekeratoconus：Sixmonthsfollow-up.Medicine（Baltimore）C96：e6340,C201712）ColinJ,CochenerB,SavaryGetal：Correctingkeratoco-nusCwithCintracornealCrings.CJCCataractCRefractCSurgC26：C1117-1122,C2000＊＊＊

《原著》あたらしい眼科34（12）：1771.1775，2017c白内障眼内レンズ手術後超早期の屈折変動に関する検討大内雅之大内眼科CChangeinRefractiveStatusinVeryEarlyPostoperativeDaysinCataractSurgeryMasayukiOuchiCOuchiEyeClinic目的：白内障眼内レンズ（IOL）手術の術後超早期の屈折変化を調べ，翌日のみ遠視化傾向となる割合，その因子を検討した．方法：白内障CIOL手術を受けたC200眼を，0.25Cdiopter（D）より大きな差を有意として，術翌日がC2日目よりも遠視寄りだった症例（A群），翌日がC2日目より近視寄りだった症例（B群），2日間の変動がC±0.25D以内の症例（C群）に分け，術翌日.2日目の，眼圧，前房深度，角膜屈折力，角膜中央厚の変動を測定計算した．結果：組み入れされたC189眼の内訳は，A群C66眼，B群C38眼，C群C85眼であった．前房深度の変動はC3群間に差はなかった．角膜屈折力の変動はC3群に差があり，A群はCB群に比べ有意に大きく（p＝0.02），A群では，角膜屈折力の変動と角膜中央厚の変動に有意な負の相関がみられた（p＝0.01）が，術後C2日目以降は屈折変化がみられなかった．結論：白内障IOL手術の約C35％の症例で，術翌日は最終屈折より遠視寄りになり，それは，一時的な角膜厚の増加に伴う角膜屈折力の減少が因子となっている可能性が示唆された．CPurpose：Tostudytheincidenceofearlypostoperativerefractivechangeineyeswithhyperopicshiftonly,at1dayCpostCcataractCsurgery.CMethods：200CeyesCthatCunderwentCintraocularClens（IOL）implantationCwereCdividedinto3groupsbasedontheamountofdiopter（D）changeinrefractivestatusbetweendays1and2postoperative-ly：GroupCA：eyesCwith＞0.25DChyperopicCchangeCinCsphericalCequivalent（SE）atCdayC1CasCcomparedCtoCdayC2postoperatively；GroupB：eyeswith＞0.25Dmyopicchangeinsphericalequivalent（SE）atday1ascomparedtodayC2Cpostoperatively；GroupCC：eyesCwithinC0.25DCofCrefractiveCchangeCbetweenCdayC1CandCdayC2.CChangeCinanteriorchamberdepth（ACD）,cornealpower（K）,intraocularpressure（IOP）andcornealthicknessbetweendays1CandC2CpostoperativelyCwereCevaluated.CResults：OfCtheC200CoperatedCeyes,CthereCwereC66CeyesCinCGroupCA,C38eyesinGroupBand85eyesinGroupC；11eyeswereexcludedduetonotmeetingtheinclusioncriteria.EveninGroupAeyes,norefractivechangewasobservedat1week,1monthand6monthspostoperatively.Althoughnodi.erenceCinCACDCchangeCwasCfoundCbetweenCtheCgroups,Csigni.cantCdi.erenceCwasCseenCinCchangeCofCK,CwhichwasCsigni.cantlyClargerCinCGroupCACthanCinCGroupCB（p＝0.02）C.CMoreover,Csigni.cantCnegativeCcorrelationCwasfoundCbetweenCchangeCofCKCandCchangeCofCcornealCthicknessCinCGroupCA（p＝0.01）C.CConclusions：Ofthe189includedeyes,35％showedhyperopicchangeonlyatday1postoperativelyduetotheKvaluedecreasecausedbythetemporaryincreaseofcornealthickness.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（12）：1771.1775,C2017〕Keywords：眼内レンズ，術後屈折，遠視化，前房深度，角膜屈折力，角膜厚．intraocularlens,post-operativere-fraction,hyperopicchange,anteriorchamberdepth,cornealpower,cornealthickness.Cはじめにが開発されており，それらの多くは，眼軸長（axiallength：近年の白内障手術においては，小切開手術と光学式眼軸長AL）に加えて，角膜屈折力（K値）や前房深度（anterior測定器の登場で，術後球面度数の精度は向上してきた1）．さchamberdepth：ACD）が重要な計算因子として用いられてらに，より正確な術後屈折を求めて，さまざまな度数計算式いる2,3）．〔別刷請求先〕大内雅之：〒601-8453京都市南区唐橋羅城門町C47-1大内眼科Reprintrequests：MasayukiOuchi,M.D.,Ph.D.,OuchiEyeClinic,47-1Karahashi-Rajomon-cho,Minami-ku,Kyoto601-8453,CJAPAN術後屈折誤差の因子として，以前はCALがもっとも大きいとされていたが4），光学式眼軸長測定器の登場以後はその比重は小さくなり，術後の眼内レンズ（IOL）深度（e.ectivelensposition：ELP）の予測精度が最大の因子であり5），つぎに，とくに屈折矯正手術既往眼や角膜形状異常眼などで，K値が重要因子と考えられている6）．一方，術式の進歩に加えてプレミアムCIOLの普及に伴い，早期の屈折安定が求められているが，白内障CIOL手術では，術翌日の超早期のみ，屈折値が最終値よりも遠視寄りになる症例をしばしば経験する．しかし，この術後超早期の屈折変化について論じた報告はない．本論文では，IOL手術後超早期の屈折変化を調べ，さらに，術翌日に遠視寄りの屈折を示す症例については，その因子を検討した．CI対象および方法本研究は，当院倫理委員会の審理を経て行われた前向き研究で，すべての組み入れ症例から，本研究への組み入れに対し文書による同意を得た．対象は，同一術者同一手技で水晶体摘出，同一CIOLの挿入を行った連続C134例C200眼で，組み入れ基準は，眼軸長がC22.0Cmm以上C28.0Cmm未満，術前角膜屈折力C42.0ジオプトリー（D）以上46.0D以下，水晶体核硬度Cemery分類CIII以下，円錐角膜などの角膜形状異常がない，水晶体以外に混濁を有さない，黄斑浮腫を有さない，術前に光学的眼軸長測定器CIOLマスター（CarlCZeissCMeditec社）による眼軸長測定が可能，術中合併症がなく，IOLが.内固定されている，術後に細隙灯顕微鏡で確認できるCDescemet膜皺襞，角膜浮腫，創口閉鎖不全がないことを条件とした．術式は，2.2CmmBENT透明角膜切開から，連続円形前.切開，ハイドロダイセクションの後，0.9mmミニフレアABSチップ，0.9Cmmウルトラスリーブを装着した超音波白内障手術装置CCENTURION（いずれもCAlcon社）を用いて水晶体を摘出し，同創からCDカートリッジを装.した電動IOL挿入機CAutoSertを用いてCSN60WF（いずれもCAlcon社）を挿入した．術翌日，術後C2日目に，他覚的屈折（等価球面値），角膜屈折力，ACD，角膜中央厚，眼圧を，術後C1週，1カ月，6カ月には，他覚的屈折と角膜屈折力をそれぞれ測定した．他覚的屈折検査は，オートレフラクトメーターCARK560A（NIDEK社），眼圧は非接触式眼圧計CNT4000（NIDEK社）で，ACDは光学式眼軸長測定装置CIOLマスターC700（CarlZeissCMeditec社），角膜中央厚は超音波眼軸長測定装置AL-2000（TOMEY社）で測定した．角膜厚の測定に関しては，健常角膜では，光学的測定器機の再現性が高いとされるが7,8），術後などのわずかな浮腫や混濁があると，超音波パキメーターよりも過小評価される9,10）ことから，今回は，絶対値よりも，経時的変化の評価を重視し，超音波測定機器を用いた．これらの値より，以下の検討を行った．C1.グループ分けまず術翌日，2日目の他覚的屈折における等価球面値（それぞれCSE1,SE2とする）を求め，以下の群に分類した．・A群：SE2-SE1＜C.0.25D；術翌日がC2日目よりも遠視寄りだったもの・B群：SE2-SE1＞0.25D；術翌日がC2日目よりも近視寄りだったもの（ただし，2日間の差がC0.25D以内のものは，ボーダー群として，以下のCC群に分類する）・C群：C.0.25≦SE2-SE1≦0.25；術翌日とC2日目との差がC±0.25D以内のものC2.群.間.比.較術翌日とC2日目の眼圧の差（眼圧変動），ACDの差（ACD変動），K値の差（K値変動）を群間比較した．C3.相関の検討ACDの変動とCK値の変動について，それぞれの要因を検討するため，ACD変動と眼圧変動の相関，K値変動と術後角膜厚変化の相関を調べた．統計学的解析は，眼圧変動，ACD変動，K値変動は，Bartlett検定にてC3群が等分散であれば一元配置分散分析法でC3群間比較を行い，有意差があった場合は，多重比較検定（Tukey-Kramer法）を行った．分散が等しくなければ，Kruskal-Wallis検定にてC3群間比較を行った．ACD変動と眼圧変動，K値変動と角膜中央厚の各相関はCSpearman順位相関係数検定で行った．統計学的有意水準は5％とした．CII結果200眼中，細隙灯顕微鏡で確認できる術翌日のCDescemet膜皺襞，角膜浮腫，データ取得不完全からC11眼は除外された．組み入れ症例C189眼中，翌日が遠視寄りだったCA群は66眼，近視寄りだったCB群はC38眼，術翌日とC2日目の差が0.25D未満の境界例：C群がC85眼であった．A群の他覚屈折の経時的変化を図1に示す．術後C2日目以降は近視寄りになり，6カ月まで変化はなく，遠視寄りだったのは翌日だけであることが確認できる．眼圧変動（2日目の値C.翌日の値）は，A群CB群CC群の順に，.2.60±3.83，C.2.98±4.81，C.4.52±5.36（mmHg）ですべて翌日が高く，3群間に差はなかった（p＝0.28）．ACD変動（2日目の値C.翌日の値）は，A群B群C群の順に，C.0.05±0.83，C.0.02±1.05，0.08C±0.97（mm）で，3群間に差はなかった（p＝0.90）（図2）．さらに，A群C66眼のうちC30眼は，術翌日が遠視寄りであったにもかかわらず，ACDは翌日のほうが浅かった．また，ACD変動はC.1.59.0.30.10.080.20.060.1前房深度の変化（mm）A群B群C群等価球面屈折値（D）0－0.1－0.21日2日1週1カ月6カ月0.040.020－0.02－0.3－0.4図1A群の等価球面値の経時変化他覚屈折値は，術翌日のみ遠視寄りを呈し，2日目以降は変化がみられない．＊0.25－0.04－0.06図2術翌日から2日目までの前房深度の変化（2日目の値.翌日の値）3群間に有意な差はみられない．p＝0.90（一元配置分散分析法）．C44.5術後K値の変化（D）4443.54342.50.2K値の変化（D）0.150.10.054241.5－0.051日2日1週1カ月6カ月－0.1図4A群の角膜屈折力の経時変化図3術翌日から2日目までの角膜屈折力の変動（2A群では術翌日のみ角膜の平坦化が起っていることが日目の値.翌日の値）示唆される．これはC2日目には改善され，それ以降は変K値の変動は，3群間で有意な差がみられた（p＝0.02化がみられない．C：一元配置分散分析法）．A群はC2日間でのCK値の変動がもっとも大きく，多重比較にてCB群との間に有意差がみられた（＊p＝0.02：Tukey-Kramer法）．角膜中央厚の変化（μm）150100500－50y＝-11.441x＋0.3426（p＝0.01）角膜屈折力の変化（D）－100－2.5－2－1.5－1－0.500.511.522.5図5A群の術翌日から2日目の角膜中央厚の変化と角膜屈折力の変化の相関両者の間には有意な負の相関がみられた（p＝0.01：Spearman順位相関係数検定）．D：CDioptryC1.36Cmmに分布しており，眼圧の変動と相関はなかった（p＝0.51）．図3は，A群CB群CC群のCK値変動である．各群順に，0.20C±0.43，C.0.08±0.50，0.04C±0.47（D）で，A群，C群では，術翌日のほうがCK値が小さく，2日間での変動はCA群がもっとも大きかった．3群のCK値変動には有意差があり（p＝0.02），多重比較ではA群とB群に有意差を認めた（p＝0.02）．このことより，A群では術翌日にもっとも角膜の平坦化が起っていることが示唆された．A群における術後CK値の経時変化をみると，術後C2日目以降は最終観察期間まで変化がなく，角膜が平坦化していたのは術翌日だけであることが示された（図4）．このCK値変動の因子を検討するために，A群におけるCK値変動と角膜中央厚変化の関係を調べたのが図5である．2日目-翌日におけるCK値変動と角膜中央厚変化の間には，有意な負の相関がみられた（p＝0.01）．CIII考察白内障眼内レンズ手術後，約C35％の症例で術翌日は屈折が最終安定位よりも遠視化しており，この傾向はC2日目にはなくなり，以後安定した．術翌日遠視寄りだった症例：A群は，その他の症例と比べて，術後C2日間でのCK値変動が有意に大きく，このCK値変動は角膜中央厚の変化と有意に相関した．術翌日の遠視化傾向は，角膜屈折力の変化がおもな要因で，その理由は，術翌日は角膜厚増加により角膜の平坦化が起こっていることが示唆された．一方，ACD変動はC3群の間に差はなく，術後超早期の屈折変化の要因ではなかった．また，眼圧の変動は群間に差はなく，ACD変動とも相関がなかった．つまり，術後超早期の眼圧がCACDに影響し，屈折が変動する，というメカニズムは示唆されなかった．IOL手術後の屈折変化については，過去にもさまざまな報告がある．Behrouzらは，3ピースCIOLは術後前方移動して前房角度，前房容積も浅くなり，術後C1週からC3カ月にかけて約C0.3D近視化したと報告しているが11），Iwaseらは術後C1週からC6カ月にかけて，IOLは前方移動するも屈折は変わらなかったとしている12）．一方，シリコーンCIOL挿入眼では，術後C48週の間に，平均C0.53D近視化し，近視化のうちC60％（0.33D）はCIOLの前方移動量で説明できるが，残りの近視化分は原因不明とした報告がある13）．これらの報告はすべてC3ピースCIOLでの報告であるが，シングルピースCIOL14），とくに今回使用したCSN60WFは，術後のCELP変化がC3ピースCIOLよりも有意に少ないことが報告されている15）．さらに，シングルピースCIOLにおいて，術後C1カ月からC1年の間の屈折変化は，平均C0.25Dの遠視化であったが，IOLの後方偏位は平均0.03mmで，この変化はC0.05Dの屈折変化にしか相当せず，それに対し，角膜曲率の変化は0.17Dであり，術後の屈折変化と相関していたとする報告がある16）．しかし，これらの報告は，いずれも術後数週間から数カ月の中長期的な変化を検討したもので，比較的短期の検討では，deJuanらが術翌日から1週間目の間に平均で1.01D近視化したと報告している17）ほか，Koepplらが，3ピースレンズ挿入眼では，術後C1週間でCACDがやや浅くなることを報告している18）．しかし，術翌日からC2日目にかけての超早期の屈折変化とその関連因子を調べたものは，本報告が初めてである．一般に，術後視機能は屈折安定期のデータで評価されるが，術後早期の屈折安定が，患者満足度を上げるとする報告もあるとおり19），術者が患者と対面する臨床現場では，翌日の屈折状態は重要である．このようなCIOL手術後の屈折変化の要因については，ACDの変化11），ELPの変化12），角膜屈折力の変化などが予想されるが，すべての症例で，術後超早期に屈折変化をきたすわけではない．Klijnらは，長期の観察であるが，59眼の検討のなかで近視化したものがC19.32％，遠視化したものが28.48％で，術後屈折変化は，個々の症例で異なる特徴を有する可能性があるとしている16）．そこで本研究では，まず，術後C2日間での屈折変動変動によってC3グループに分けて，ACD変動とCK値変動の両方に着目した．その結果，術翌日に遠視化傾向がみられた症例では，みられない症例と比べて，K値の変化が大きかったことが示された一方，ACD変動は関与していなかった．さらに本研究では，K値変動の理由として角膜中央厚の変化が示唆されたが，同じく術翌日は，角膜中央厚がC17.3％増加していたとするCdeJuanらの報告17）とも合致する．本論文の限界として，オートレフラクトメータでの球面度数，円柱度数はいずれもC0.25D刻みであるため，各眼の等価球面値はC0.125D刻みの精度である点である．また，角膜曲率の自然な動揺が，術後16,20）あるいは非手術眼21）でもみられるとする報告もあり，さらに詳細な検討が望まれる．以上より，白内障CIOL手術症例の約C35％で術翌日は最終屈折より遠視寄りになり，それは角膜厚の増加に伴う一時的なCK値の減少が因子となっている可能性が示唆された．IOL術後の，より早期の屈折安定に向けて，今後も検討を重ねてゆきたい．文献1）FindlO,DrexlerW,MenapaceRetal：Improvedpredic-tionCofCintraocularClensCpowerCusingCpartialCcoherenceCinterferometry.JCataractRefractSurgC27：861-867,C20012）Retzla.CJA,CSandersCDR,CKra.CMC：DevelopmentCofCtheCSRK/Tintraocularlensimplantpowercalculationformula.CJCataractRefractSurgC16：333-340,C19903）HaigisCW：TheCHaigisCFormula.CIn：IntaocularCLensCPowerCCalculationsCeditedCbyCShammasCHJ.Cp41-57,CSLACK,NJ,20034）OlsenCT：SourcesCofCerrorCinCintraocularClensCpowerCcal-culation.JCataractRefractSurgC18：125-129,C19925）OlsenCT：PredictionCofCtheCe.ectiveCpostoperative（intra-ocularClens）anteriorCchamberCdepth.CJCCataractCRefractCSurgeC32：419-424,C20066）StakheevAA,BalashevichLJ：Cornealpowerdetermina-tionafterpreviouscornealrefractivesurgeryforintraocu-larlenscalculation.CorneaC22：214-220,C20037）MartinCR,CdeCJuanCV,CRodriguezCGCetCal：ContactClens-inducedCcornealCperipheralCswelling：OrbscanCrepeatabili-ty.OptomVisSciC86：340-349,C20098）ChristensenCA,CNarva´ezCJ,CZimmermanCG.CComparisonCofCcentralCcornealCthicknessCmeasurementsCbyCultrasoundCpachymetry,CKonanCnoncontactCopticalCpachymetry,CandCOrbscanpachymetry.CorneaC27：862-865,C20089）Altan-YayciogluCR,CPelitCA,CAkovaCYA：ComparisonCofCultrasonicCpachymetryCwithCOrbscanCinCcornealChaze.CGraefesArchClinExpOphthalmolC245：1759-1763,C200710）FakhryMA,ArtolaA,BeldaJIetal：Comparisonofcor-nealpachymetryusingultrasoundandOrbscanII.JCata-ractRefractSurg28：248-252,C200211）BehrouzCMJ,CKheirkhahCA,CHashemianCHCetCal：AnteriorsegmentCparameters：comparisonCofC1-pieceCandC3-pieceCacrylicfoldableintraocularlenses.JCataractRefractSurgC36：1650-1655,C201012）IwaseCT,CSugiyamaCK：InvestigationCofCtheCstabilityCofCone-pieceCacrylicCintraocularClensesCinCcataractCsurgeryCandCinCcombinedCvitrectomyCsurgery.CBrCJCOphthalmolC90：1519-1523,C200613）IwaseCT,CTanakaCN,CSugiyamaCK：PostoperativeCrefracC-tionchangesinphacoemulsi.cationcataractsurgerywithimplantationCofCdi.erentCtypesCofCintraocularClens.CEurJOphthalmolC18：371-376,C200814）WirtitschMG,FindlO,MenapaceRetal：E.ectofhapticdesignonchangeinaxiallenspositionaftercataractsur-gery.JCataractRefractSurgC30：45-51,C200415）E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《原著》あたらしい眼科34（11）：1606.1609，2017c角膜混濁と病的近視のある成熟白内障に超音波白内障手術を行った1例上.甲.覚国立病院機構東京病院眼科CMatureCataractSurgeryinaPatientwithOpaqueCorneaandPathologicMyopiaSatoruJokoCDepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationTokyoNationalHospital目的：角膜混濁と強度近視のある成熟白内障に，超音波水晶体核乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を行ったC1症例の報告．症例：74歳，女性，左眼の白内障治療目的で受診した．幼小時に流行性角結膜炎の既往があった．所見と経過：初診時，左眼の矯正小数視力は手動弁で，成熟白内障と角膜混濁と強度近視を認めた．左眼の眼軸長は超音波CAモードでC30.33Cmmであった．術中合併症はなかった．術後最終視力はC0.04であったが，患者は結果に満足している．術後の経過観察期間はC3年で，合併症は生じていない．結論：角膜混濁と病的近視のため術後視力の改善は限定的だったが，患者の満足は得られた．今後，同様な疾患の症例が増えれば，インフォームド・コンセントに有用な手術成績の検討が可能になると考えた．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCmatureCcataractCwithCopaqueCcornealCandCpathologicCmyopiaCthatCunderwentCphacoemulsi.cationCcataractCsurgery.CCase：AC74-year-oldCfemaleCwhoCwasCreferredCtoCourChospitalCforCcataractCsurgeryconsultationhadahistoryofepidemickeratoconjunctivitisatyoungelementaryschoolage.FindingsandProgress：CorrectedCvisualCacuityCinCherCleftCeyeCwasChandCmovementCatC.rstCvisitCtoCourChospital.CTheCeyeCshowedsignsofmaturecataract,cornealopacityandhighmyopia.Axiallengthoftheeyewas30.33Cmminultra-sonicAmode.Therewerenointraoperativecomplications.At3yearsaftercataractsurgery,lefteye.nalvisualacuityCwasC0.04.CThereCwereCnoCpostoperativeCcomplications.CConclusion：ThoughCpostoperativeCvisualCacuityCimprovementwaslimitedtopathologicmyopiawithopaquecornea,herresultwassatisfactory.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（11）：1606.1609,C2017〕Keywords：成熟白内障，角膜混濁，病的近視，超音波水晶体乳化吸引術，眼内レンズ．matureCcataract,CopaqueCcornea,pathologicmyopia,phacoemulsi.cationandaspiration,intraocularlens.Cはじめに超音波水晶体乳化吸引術（phacoemulisi.cationCandCaspi-ration：PEA）を行う症例のなかで，角膜混濁のある白内障は難症例の一つと考えられている1.5）．また，成熟白内障も難症例の一つと考えられている6,7）．さらに，強度近視のある白内障も術中に注意すべき点がある8,9）．これまでに，角膜混濁と強度近視をともに合併した白内障症例に対する超音波白内障手術の報告はまれで，その手術結果はあまり知られていない10,11）．今回，角膜混濁と強度近視のある患者の成熟白内障に，PEAと眼内レンズ（intraocularClens：IOL）挿入術を行った1症例を経験したので報告する．CI症例患者：74歳，女性．主訴：左眼の視力低下．現病歴：左眼の白内障手術目的で紹介受診した．受診のC3カ月前より視力低下が強くなった．初診時所見：矯正視力は右眼0.3（0.6×.2.00D（cyl.1.75DAx75°），左眼は20cm手動弁（矯正不能）であった．眼圧〔別刷請求先〕上甲覚：〒204-8585清瀬市竹丘C3-1-1国立病院機構東京病院眼科Reprintrequests：SatoruJoko,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationTokyoNationalHospital,3-1-1TakeokaKiyose,Tokyo204-8585,JAPAN1606（122）は右眼C17CmmHg，左眼C18CmmHgであった．左眼は角膜混濁と成熟白内障を認めた（図1）．右眼も白内障はあったが，角膜混濁は合併していなかった．左眼の超音波CBモードエコーでは，後部ぶどう腫の所見を認めた（図2）．既往歴：4歳頃に流行性角結膜炎を罹患し，左眼は当時より視力が不良であった．術前検査：超音波CAモードでは，右眼の眼軸長はC26.28mm，左眼の眼軸長はC30.33Cmmであった．角膜内皮細胞密度は，右眼C2,839/mmC2，左眼C2,597/mmC2であった．白内障手術：手術は通常の顕微鏡照明下で行った．角膜耳側切開を行い，前.はインドシアニングリーンで染色した後，連続円形切.（continuousCcurvilinearCcapsulorhexis：CCC）を施行した．PEAとCIOL挿入術後，切開創は無縫合で終了した．術中合併症はなかった．術後経過：術後視力は改善し，最高視力はC0.07であった．術後早期の前眼部写真を図3に示した．術後の眼底検査で，黄斑部を含めた後極部に網脈絡膜萎縮を認めた（図4）．術後の経過観察期間はC3年で，最終視力はC0.04であるが，患者は結果に満足している．術後の合併症は生じていない（図5）．なお，右眼は，左眼の術C5カ月後に白内障の手術を施行し図1術前の前眼部写真角膜混濁（Ca）と成熟白内障（Cb）を認める．C図2術前の超音波Bモードエコー強膜が後方に突出している．図3術5カ月後の前眼部写真前眼部の状態は，術前と変わりない．図4術後の眼底写真黄斑部を含む後極部に網脈絡膜萎縮を認める．図5術3年後の前眼部写真明らかな前.の収縮や後.混濁もなく，IOLの偏位もない．C表1筆者の角膜混濁・病的近視の超音波白内障手術報告例報告年年齢・性患眼眼軸Cmm術前視力術後最高視力既往症例C1＃177・女右C28.47C0.01C0.04麻疹C2013（左眼C0.9）（幼小時）症例C2＃278・女右C29.82C0.08C0.5CpトラコーマC2015左C29.88C0.08C0.3（幼小時）本症例74・女左C30.33手動弁C0.07流行性角結膜炎（右眼C1.0）（4歳頃）＃1，2：便宜上，過去に報告した症例をC1とC2とした．た．術中・術後に合併症はなく，最高視力はC1.0であった．CII考察角膜混濁の程度は，眼内の術中操作の難易度に強く影響を与える．通常，特定の限られた疾患以外は，角膜混濁併発例の白内障症例の数は多くはない12.15）．したがって，そのような症例に慣れている術者は少ないと考える．最近，さまざまな角膜混濁モデル眼の作製が可能になった16.19）．実際の症例に類似した模擬眼で練習を行えば，ある程度慣れることは可能と考える．角膜混濁症例の対策として，治療的角膜表層切除12,14）や「特殊な照明法」を利用する方法1.5）がある．また，水晶体核の処理方法として，水晶体.外摘出術の選択もある．事前に考えた手術計画は，角膜混濁モデル眼を利用して試すことも可能である．今回は，角膜混濁の範囲が限定的なので，通常の顕微鏡照明下で眼内の操作が可能であった．ただし，成熟白内障もあるため，前.染色法を利用してCCCCを行った．CCCはその後の手術操作に大きく影響するので，確実に行う必要がある．慣れていない術者は，事前に成熟白内障モデル眼で，CCCの練習を行うことも可能である20,21）．さらに，術中の視認性対策以外に，強度近視眼の注意点も知っておく必要がある．強度近視は強膜が薄いこと，Zinn小帯が脆弱で液化硝子体のため前房深度が不安定になることがある8）．黄斑障害のある病的近視眼では，固視の不良にも注意が必要である．ただし，強度近視の白内障モデル眼は調べた限りないので，実際の手術で慣れる必要がある．これまでに，筆者は強度近視と角膜混濁を併発した白内障手術をC2例報告している10,11）．本症例を含めた臨床所見のまとめを表1に示した．各症例の角膜混濁の程度は異なるが，共通して幼小時に感染症による角膜障害の既往があり，視力は不良であった．幼小時の眼感染症疾患の治療は，適切に対応する必要がある．白内障手術時の年齢はC3例ともC70歳以上で，通常の強度近視に伴う白内障手術時の年齢より高い傾向である22）．角膜混濁と黄斑病変の合併があるので，白内障がかなり進行しないと適応になりにくいことが理由として考えられる．その分，手術の難易度はさらに増すことになる．病的近視のない角膜混濁症例の白内障手術では，患者の満足度の高い報告がある1）．本症例と症例C2（表1）の患者は，術後視力の改善は限定的だが，手術の結果に満足している．症例C1の右眼は，術中・術後に特記すべき合併症は生じていないが，患者の満足は得られなかった．ただし，その症例の左眼は病的近視がなく，白内障手術後の視力は良好なので，左眼の結果には満足している．病的近視の併発している角膜混濁症例は，その手術適応の判断はむずかしい．本症例の左眼の視力は，幼小時より中心視力は不良であった．ただし，周辺部はそれなりに見えて，役にたっていたことが，術前の問診でわかっていた．術前の超音波CBモードエコーの結果も踏まえて，最近の視力低下の原因はおもに成熟白内障にあると考え，手術の適応があると判断した．今後，同様な疾患の手術症例数が増えれば，これまで以上にインフォームド・コンセントに有用な手術成績の検討が可能になると考えた．本論文の要旨は，第C1回CTokyoOphthalmologyClub学術講演会（2015年C9月C12日）にて発表した．文献1）FarjoCAA,CMeyerCRF,CFarjoCQA：Phacoemulsi.cationCinCeyesCwithCcornealCopaci.cation.CJCCataractCRefractCSurgC29：242-245,C20032）NishimuraCA,CKobayashiCA,CSegawaCYCetCal：EndoillumiC-nation-assistedcataractsurgeryinapatientwithcornealopacity.JCataractRefractSurgC29：2277-2280,C20033）岡本芳史，大鹿哲郎：手術顕微鏡スリット照明を用いた白内障手術．眼科手術17：365-367,C20034）西村栄一，陰山俊之，谷口重雄ほか：角膜混濁例に対する前房内照明を用いた超音波白内障手術．あたらしい眼科C21：97-101,C20045）OshimaCY,CShimaCC,CMaedaCNCetCal：ChandelierCretroilluC-mination-assistedtorsionaloscillationforcataractsurgeryinpatientswithseverecornealopacity.JCataractRefractSurgC33：2018-2022,C20076）HoriguchiM,MiyakeK,OhtaIetal：StainingofthelenscapsuleCforCcircularCcontinuousCcapsulorrhexisCinCeyesCwithCwhiteCcataract.CArchCOphthalmolC116：535-537,C19987）MellesCGR,CdeCWaardCPW,CPameyerCJHCetCal：TrypanCbluecapsulestainingtovisualizethecapsulorhexisincat-aractsurgery.JCataractRefractSurgC25：7-9,C19998）原優二：強度近視眼の白内障．臨眼C58（増刊号）：225-227,C20049）ZuberbuhlerCB,CSeyedianCM,CTuftCS：Phacoemulsi.cationCinCeyesCwithCextremeCaxialCmyopia.CJCCataractCRefractCSurgC35：335-340,C200910）上甲覚：超音波白内障手術の長期経過観察ができたぶどう膜炎併発強皮症のC1例．臨眼67：1713-1718,C201311）上甲覚：超音波白内障手術後に強膜炎を合併した，角膜混濁と強度近視のあるC1症例．臨眼69：493-497,C201512）SalahT,ElMaghrabyA,WaringGO3rd.：ExcimerlaserphtotherapeuticCkeratectomyCbeforeCcataractCextractionCandintraocularlensimplantation.AmJOphthalmolC122：C340-348,C199613）上甲覚：ハンセン病患者の白内障に対する超音波水晶体乳化吸引術と眼内レンズ挿入術．日本ハンセン病学会雑誌C65：170-173,C199614）兼田英子，根岸一乃，山崎重典ほか：治療的レーザー角膜切除施行眼に対する白内障手術における術後屈折値予測精度．眼紀55：706-710,C200415）上甲覚：Hansen病性ぶどう膜炎患者の白内障手術（2）実践編．あたらしい眼科26：491-492,C200916）上甲覚：白内障手術練習用の豚眼による角膜混濁モデルの作製と使用経験．臨眼C64：465-469,C201017）上甲覚：初級者向けの白内障手術練習用の豚眼による角膜混濁モデルの試作．あたらしい眼科C27：1707-1708,C201018）上甲覚：豚眼による白内障モデルの試作と使用経験．あたらしい眼科28：1599-1601,C201119）上甲覚：角膜混濁モデルによるウエットラボ．眼科手術5白内障（大鹿哲郎編），p93-94，文光堂，201220）VanCVreeswijkCH,CPameyerCJH：InducingCcataractCinCpostmortemCpigCeyesCforCcataractCsurgeryCtrainingCpur-poses.JCataractRefractSurgC24：17-18,C199821）上甲覚：成熟白内障モデル眼の試作．あたらしい眼科C33：1801-1803,C201622）森嶋直人，中瀬佳子，林一彦ほか：強度近視の白内障術後視力．眼臨81：88-91,C1987＊＊＊

《原著》あたらしい眼科34（2）：288.291，2017c眼内レンズ挿入後5年目に落屑症候群を発症した1例古藤雅子與那原理子新垣淑邦酒井寛澤口昭一琉球大学医学部眼科学教室ACaseofExfoliationSyndromeDeveloped5YearsafterIntraocularLensImplantationMasakoKoto,MichikoYonahara,YosikuniArakaki,HirosiSakaiandShoichiSawaguchiDepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityoftheRyukyus目的：正常眼圧緑内障（NTG）加療中に偽落屑物質（PE）の発症・沈着を生じた眼内レンズ（IOL）眼の報告．症例：57歳，男性．職業はバス運転手．2004年近医で左眼のIOL挿入術を施行，2006年より両眼のNTGと診断され治療が開始された．2009年6月に眼圧上昇を認めたため，琉球大学附属病院眼科を紹介受診したがPEは観察されなかった．IOL挿入後5年目の2009年12月，再来時に左眼瞳孔縁に微細なPEが観察された．2011年7月にはIOL表面にPEが観察された．IOL眼のフレア値は上昇していた．結論：PEの発症・進行を経時的に観察できたまれな1症例を報告した．Purpose：Toreportacaseofpseudoexfoliation（PE）syndromedevelopedinanintraocularlens（IOL）eyeduringtreatmentofnormal-tensionglaucoma（NTG）.Case：A57-year-oldmalewhoworkedasabusdriverunderwentcataractsurgeryinhislefteyewithIOLimplantationin2004.BilateralNTGwasthendiagnosedandtreated.HewasreferredtoourhospitalonJune2009becauseofpoorintraocularpressurecontrol；PEcouldnotbedetectedatthis.rstvisit.SubtlePEaroundthepupillarymargincouldbedetectedonDecember2009,5yearsaftercataractsurgery.OnJuly2011,PEcouldbeseenontheIOLsurface.Flarevaluewasincreasedinthepseu-dophakicPEeye.Conclusion：WereportararecaseofPEsyndromedevelopedaftercataractsurgery,withdetailedtimecourse.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（2）：288.291,2017〕Keywords：落屑症候群，眼内レンズ，正常眼圧緑内障，フレア値．pseudoexfoliationsyndrome,intraocularlens,normaltensionglaucoma,.arevalue.はじめに水晶体偽落屑物質（pseudoexfoliation：PE）は瞳孔縁，水晶体表面に線維性細胞外物質の沈着が灰白色の薄片物質として観察され，また眼以外にも全身の臓器組織での産生・沈着が観察される疾患である1）．落屑症候群の発症に関しては遺伝子異常の関与，さらに加齢，日光（紫外線）曝露を含めた環境因子や人種差，性差による影響など多くの因子が関与していることが明らかにされてきている．落屑症候群の臨床上重要な点は，緑内障を合併した場合その予後が不良な点と白内障手術における合併症の多さである．実際，開放隅角緑内障や閉塞隅角緑内障に比べてもその予後が不良であることが報告されている2）．また，PEを伴う眼では緑内障の合併が多く，わが国では約17％が緑内障を合併することがYama-motoらによる大規模疫学調査，TajimiStudyで明らかにされた3）．落屑症候群（落屑緑内障）はとくに加齢とともに有病者が急激に増加することが，多くの疫学調査で明らかにされている．わが国は高齢社会を迎え，高齢者における緑内障有病率の増加，白内障手術のいっそうの増加が予想される．白内障手術が落屑症候群の発症，進行に与える影響あるいは白内障手術と落屑症候群との関連についてはいまだ明らかではない．今回筆者らは白内障手術後，経過観察中に正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG）を発症し，その加療中の患者にPEの発症をその時間経過とともに観察できたきわめてまれな1症例を経験したので，文献的考察を含め〔別刷請求先〕古藤雅子：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町上原207琉球大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MasakoKoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityoftheRyukyus,207Uehara,Nishihara,Nakagami-gun,Okinawa903-0215,JAPAN288（146）て報告する．I症例57歳，男性．職業はバス運転手．既往歴に気管支炎．2004年に左眼のIOL挿入術を近医眼科で施行した．2006年に両眼のNTGと診断され治療が開始されたが，次第に眼圧コントロールが不良となり，視野障害が進行したため，2009年6月に琉球大学附属病院眼科（以下，当科）を紹介受診した．初診時所見：視力右眼0.7（1.2×sph.0.50D（cyl.0.75DAx90°），左眼0.9（1.5×sph0.00D（cyl.0.75DAx95°），右眼眼圧17mmHg，左眼眼圧18mmHg．前房は両眼とも深く，右眼初発白内障，左眼はIOL眼（.内固定）であった．視神経乳頭は両眼とも進行した緑内障の異常を認め，右眼耳下側に初期の，また左眼耳側上下に進行した網膜神経線維層欠損を認めた．この時点では細隙灯顕微鏡検査でPEの沈着は両眼とも観察されていなかった．開放隅角緑内障と診断し0.5％マレイン酸チモロール，ラタノプロスト，塩酸ドルゾラミド点眼を両眼に開始した．2009年12月再来院時（右眼眼圧17mmHg，左眼眼圧21mmHg），左眼瞳孔縁に軽度のPEが観察されたが，右眼には観察されなかった．その後，注意深く観察を続けたところ2011年7月（右眼眼圧18mmHg，左眼眼圧21mmHg）には左眼IOL表面にPEの沈着が観察できるようになり，2013年11月（右眼眼圧17mmHg，左眼眼圧21mmHg）には瞳孔縁に明らかなPE（図1）が，また2014年1月にはIOL表面にPEの沈着を観察できるようになった．また，PEの出現と前後して右眼眼圧12mmHg，左眼眼圧24mmHgと眼圧のコントロール不良が進行し，視野の悪化（図2）も認めたため2014年1月に左眼線維柱帯切開術を施行した．2016年5月（右眼眼圧16mmHg，左眼眼圧18mmHg）に散瞳下で行った細隙灯顕微鏡検査では右眼水晶体にはPEは認めず（図3a），左眼IOL表面には高度のPEの沈着が観察された（図3b）．前眼部画像解析検査では虹彩裏面とIOLは接触していなかった．2016年5月に行ったフレアメーター（Kowa,Tokyo）による検査では，右眼13.0，左眼20.2のフレア値の上昇を認めた（正常対象：4.5±0.9）．II考按初診時PEを両眼に認めなかった患者の左眼のIOL挿入後5年目にPEの発症，進行をその時間経過とともに観察できたまれな1症例を報告した．PEは水晶体前面あるいは瞳孔縁，虹彩面に観察される綿状の白色の沈着物で，病理組織学的には眼以外にも全身の臓器組織に観察される1）．眼科では落屑症候群とよばれ，難治性の緑内障，白内障，またPEの沈着によるZinn小帯の脆弱化に伴う白内障手術の難易度の上昇や，術中・術後のIOLの偏移，脱臼，落下など種々の合併症が問題となる．落屑症候群は当初，北欧諸国で高頻度にみられ，報告が相ついだが，一方でわが国を含めその他の国では比較的まれな疾患とされてきた．しかしながら近年，日本および国際的な疫学調査でその有病率が次第に明らかにされ，わが国においては，Miyazakiらは1998年に九州の久山町での50歳以上の有病率が3.4％であることを報告し4），YamamotoらはTajimiStudyで40歳以上の1.0％が罹患していることを報告した3）．わが国における落屑症候群の有病率が地域差はあるものの国際的にみても同等かそれ以上であることが明らかにされた．落屑症候群における緑内障（落屑緑内障）の頻度は臨床上きわめて重要であり，Yamamotoらは約17％と報告している3）．すなわち，日常診療でPEが観察された場合6人のうち，1人が落屑緑内障であることが示された．PEの発症に関しては遺伝子の異常，加齢，日光（紫外線）曝露，人種差，性差など多くの因子が関与している．今回の症例は非常に長期間バス運転手をしており，日光（紫外線）曝露の影響が関与している可能性がある．また，近年若年期に屋外で過ごす時間がPE発症のリスク因子であることが明らかにされており5），小児期からの日光（紫外線）曝露には十分注意が必要である．本症例のように両眼ともPEが観察されていない症例がPEを発症するまでの時間経過については明らかでない（もっとも疫学調査では70歳以上で急激に有病率が上昇する）．一方で片眼発症のPEにおける僚眼の発症までにかかる時間に関してはArnarssonらは5年間で27％，12年間で71％と報告している6,7）．今回の症例のようにPEが観察されない状態からその発症までの時間経過を比較的正確に観察できた症例は，筆者らの知る限りではない．とくに白内障手術後約5年でPEを発症した今回の症例から，日常臨床においては白内障手術後少なくとも5年間以上は患者を定期的に診察する必要性のあることが示された．一方，欧米の文献を検索したところ，両眼ともPEの観察されていない患者のIOL挿入後のPEの発症時期に関してはIOL挿入後7年目（左眼）8），6年目（両眼），10年目（左眼），5年目（右眼）9），4年目（左眼），3年目（左眼）10）で，6症例7眼の報告があり，PE発症まで平均約6年であった．しかしながらこれらの報告のPE発症までの時間経過は正確でなく，偶然受診時にすでに著明なPEが観察された症例であった．すでに述べたように白内障手術，あるいはIOLがPEの発症，進行に影響を与えるかどうかは明らかでない．しかしながら今回の症例は白内障手術眼でのみPEが発症，進行している．同様に片眼IOLを挿入した3症例9,10）においても，非手術眼（水晶体眼）の他眼はPEの発症が観察されていない．筆者らの症例を含めて，白内障手術（IOL挿入）はPEの発症，進行に何らかの影響を与えているものと考えられる．またMiliaらは左眼にPEを認め，PEのない右眼のIOL挿入術後18カ月後という比較的短期間にPEを発症した症例を報告している8）．SchumacherらはPE眼では一般的に血液房水関門が障害され，フレア値はPE（＋白内障）眼では16.7±5.9，対象群の白内障眼では4.98±1.5と有意（p＝0.001）にPE眼で高値であり，さらに白内障手術を行ったPE眼では血液房水関門はいっそう障害され，術後5日目でPE眼で21.2±5.7，に対し白内障手術を行った対象眼では10.5±1.4と有意差（p＝0.003）を認めたと報告している11）．同様に猪俣らは落屑症候群のフレア値を測定し，その値は進行したPE眼では13.9±7.1，軽度のPE眼では10.4±2.9であり有意（p＜0.05）に，進行したPE眼のフレア値が高値であったと報告した12）．今回の症例も同様にまだPEを発症していない有水晶体眼の右眼においても軽度のフレア値の上昇がみられた．さらに白内図1細隙灯顕微鏡検査所見瞳孔縁に明らかな偽落屑物質の沈着が観察される．障手術でその発症が加速する可能性は否定できない．フレア図2視野検査a：初診から半年後のGoldmann視野検査．鼻側内部イソプターの感度低下を認めた．b：初診から2年後には鼻下側の弓状暗点と鼻側下方視野欠損を認めた．図3散瞳下細隙灯顕微鏡検査所見a：初診から7年後の右眼水晶体には，偽落屑物質は散瞳下においても観察されていない．b：著明なスポーク状の偽落屑物質が人工水晶体表面に観察される．値の測定は白内障術前後の標準的な検査項目の一つであり，異常値がある症例では，PEが観察されていない状態でも注意深い細隙灯顕微鏡およびフレア値測定を含めた検査を行い，長期的定期的な診療を行う必要がある．文献1）NaumanGOH,Schloetzer-SchrehardtU,KuchileM：Pseudoexfoliationsyndromeforthecomprehensiveoph-thalmologist.Intraocularandsystemicmanifestations.Ophthalmology105：951-968,19982）Abdul-RahmanAM,CassonRJ,NewlandHSetal：Pseu-doexfoliationinaruralBurmesepopulation：theMeiktilaEyeStudy.BrJOphthalmol92：1325-28,20083）YamamotoT,IwaseA,AraieMetal：Prevalenceofpri-maryangleclosureandsecondaruyglaucomainaJapa-nesepopulation.TheTajimiStudyReport2.Ophthalmolo-gy112：1661-69,20054）MiyazakiM,KubotaT,KudoMetal：TheprevalenceofpseudoexfoliationsyndromeinaJapanesepopulation；TheHisayamaStudy.JGlaucoma14：482-484,20055）KangJH,WiggsJL,PasqualeLR：Relationbetweentimespentoutdoorsandexfoliationglaucomaorglaucomasus-pect.AmJOphthalmol158：605-614,20146）ArnarssonA,JonssonF,DamjiKEetal：Pseudoexfolia-tionintheReykjavikEyeStudy：riskfactorsforbaselineprevalenceand5-yearincidence.BrJOphthalmol95：831-35,20107）ArnarssonA,SasakiH,JonassonF：Twelve-yearinci-denceofexfoliationsyndrome：theReykjavikEyeStudy.ActaOphthalmol91：157-62,20138）MiliaM,KonstantopoulosA,StavrakasPetal：Pseudoex-foliationandopaci.cationofintraocularlenses.CaseRepOphthalmology2：287-290,20119）ParkK-A,KeeC：PseudoexfoliativematerialontheIOLsurfaceanddevelopmentofglaucomaaftercataractsur-geryinpatientswithpseudoexfoliationsyndrome.JCata-ractRefractSurg33：1815-1818,200710）KaliaperumalS,RaoVA,HarishSetal：Pseudoexfoliationonpseudophakos.IndianJOphthalmol61：359-361,201311）SchumacherS,NguyenNX,KuchleMetal：Quanti.ca-tionofaqueous.areafterphacoemulsi.cationwithintra-ocularlensimplantationineyeswithpseudoexfoliationsyndrome.ArchOphthalmol117：733-35,199912）猪俣孟，田原昭彦，千々岩妙子ほか：落屑緑内障の臨床と病理．臨眼48；245-252,1994＊＊＊

《第48回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科32（5）：705.710，2015c白内障術後眼内炎の発症におけるアルミニウムの関与の検討山川直之片平晴己上田俊一郎水澤剛後藤浩東京医科大学臨床医学系眼科学分野InvolvementofAluminumintheOnsetofEndophthalmitispostCataractSurgeryNaoyukiYamakawa,HarukiKatahira,ShunichiroUeda,TsuyoshiMizusawaandHiroshiGotoDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUnivresity目的：わが国で特定の眼内レンズを使用した白内障術後に，遅発性眼内炎が多発し，摘出された眼内レンズから微量のアルミニウムが検出され，眼内炎との関与が疑われた．そこで家兎硝子体内にアルミニウムを注入し，炎症反応の有無について検討した．方法：有色家兎の片眼にアルミニウムを，対照として僚眼にBSSPLUSRを硝子体内へ注入した．事前にアルミニウムで感作した家兎にも同様の処置を施した．経過を細隙灯顕微鏡検査，前房フレア測定，摘出眼球の病理組織学的検索によって検討した．結果：注入後1日目にはアルミニウム注入眼および対照眼ともに同程度のフィブリン析出とフレアの上昇を認めた．病理組織検索では隅角付近に存在する細胞の密度が高く観察されたが，対照と有意な差はなかった．アルミニウムで感作した家兎においてもとくに強い炎症反応は認められなかった．結論：家兎の眼内に微量のアルミニウムを懸濁液として注入しただけでは炎症反応は生じない．Objective：InJapan,delayed-onsetendophthalmitisoccurredatahighfrequencypostcataractsurgeryduetotheuseofaspecificbrandofintraocularlens（IOL）.TraceamountsofaluminumweredetectedintheextractedIOLs.Therefore,involvementofaluminuminendophthalmitiswassuspected.Inthisstudy,weexaminedwhetherornotintravitrealinjectionofaluminumintorabbiteyeselicitsaninflammatoryresponse.Methods：Usingcoloredrabbits,weperformedintravitrealinjectionofaluminumintooneeyeandBSSPLUSR（AlconLaboratories,Inc.FortWorth,TX）sterileintraocularirrigationsolutionintothefelloweyeasacontrol.Thesameprocedureswerealsoperformedinrabbitspreviouslysensitizedbyaluminum.Theclinicalcoursewasobservedbyslit-lampmicroscopyexamination,measurementofflareintheanteriorchamber,andhistopathologicalexaminationofenucleatedeyes.Results：Onday1afterinjection,thesamedegreesoffibrindepositionandflarewereobservedinthealuminum-injectedandcontroleyes.Histopathologicalexaminationshowedahigherdensityofcellsinthevicinityoftheangleinthealuminum-injectedeyes,buttherewasnosignificantdifferenceinthecontroleyes.Nostronginflammatoryresponsewasfoundinthealuminum-sensitizedrabbits.Conclusions：Intravitrealinjectionoftraceamountsofaluminumsuspensionaloneintorabbiteyesdoesnotelicitinflammatoryresponse.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（5）：705.710,2015〕Keywords：眼内レンズ，眼内炎，アルミニウム，家兎，遅発性．intraocularlens,endophthalmitis,aluminium,rabbit,lateonset.はじめに2011年11月から2013年2月にかけ，特定の眼内レンズ（intoraocularlens：IOL）iSertRMicro（モデル251，255）およびAF-1iMics1（モデルNY-60）（いずれもHOYA社製）が挿入された白内障術後に，通常より高頻度に眼内炎が発症するという報告があった．すなわち，一般的には0.052％1）と報告されている白内障術後眼内炎が，これらのIOL挿入後には0.244％と，5倍近くの数字であることが判明した（メーカー算出のIOL挿入枚数から割り出した発症頻度）．その大多数が非感染性の眼内炎と思われる臨床症状を呈し，ステロイド治療によく反応したことから，toxicanteriorsegmentsyndrome（TASS）2）に類似した病態であることが推測された．しかし，発症のピークが術後1.2カ月と比較的遅い時期にみられた点は，通常のTASSとは異なっていた．この眼内炎の発症原因の一つとして，アルミニウムの関与〔別刷請求先〕山川直之：〒160-0023東京都新宿区西新宿6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野Reprintrequests：NaoyukiYamakawa,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUnivresity,6-7-1Nishishinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo160-0023,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（95）705が推定された．その理由は，シンガポールにある同IOLの製造工場で，IOLを洗浄する治具の表面処理をアルマイトからテフロンコートに変更した時期と眼内炎発症の時期が一致した点，さらに患者から摘出されたIOL表面からアルミニウムの付着が確認されたことにある3）．洗浄用治具のテフロンコートへの変更は治具自体によるレンズの傷を防ぐ目的で行われたが，このテフロン樹脂が劣化によって.離し，母材であるアルミニウム合金が露出してIOL表面に付着したと考えられている．また，回収されたIOLに付着していたアルミニウムの量は，1枚あたり多くてもISOに定められている無機物付着量0.2μg以下であったとメーカーから厚生労働省や医薬品医療機器総合機構（PMDA）へ報告されている．以上の背景を踏まえ，本研究では家兎を用いアルミニウムが眼内に及ぼす影響について，硝子体内にアルミニウムの投与を行うことによって，炎症反応の有無を確認した．今回の実験ではアルミニウムがより長期間に眼内に滞留するよう，前房内ではなく，硝子体内への注入を行った．また，アルミニウムに感作された状態，すなわち，あらかじめアルミニウムを接種した家兎の硝子体内にアルミニウム投与を行い，同様に炎症反応が惹起されるか否かについて検討した．I実験材料および実験方法1.アルミニウム懸濁液（Al懸濁液）の作製アルミニウムは，実際にIOL洗浄治具に使用されていたものと同じA2017合金を使用し，無菌的にジルコニアセラミックスヤスリを用いて粉末状にした後，70μm（CellStrainer，BDFalcon）の篩をかけて粒子の大きさを一定に揃えた．その後，眼内灌流液0.0184％（BSSPLUSR，アル表1前眼部炎症症状の重症度判定基準症状判定基準重症度点数眼脂著明な眼脂中等度の眼脂わずかな眼脂なし3点2点1点0点結膜充血著明な充血中等度の充血軽度の充血なし3点2点1点0点角膜混濁混濁（虹彩透見不能）散在性またはびまん性の浮腫部分的な浮腫なし3点2点1点0点フィブリン析出前房全体を満たすフィブリン部分的に満たすフィブリンわずかなフィブリンなし3点2点1点0点コン）で2種類の濃度（0.4μg/100μl，4μg/50μl）に調整し，実験に使用した．2.実験動物有色家兎（ダッチラビット：体重1.5.2kg）雄8匹を実験に使用した．3.観察項目a.細隙灯顕微鏡検査硝子体注入前，硝子体注入後1,3,7,9,14,21,28,35,49,63日目に細隙灯顕微鏡による前眼部の観察を行い，表1のような重症度判定基準に従い，炎症の程度をスコア化して評価した．b.前房フレア測定興和社製FM-600（マニュアル測定モード）を使用し，硝子体注入前，硝子体注入後1,3,7,9,14,21,28,35,49,63日目にフレア値を測定した．c.病理組織学的検索硝子体注入後63日目にペントバルビタールナトリウム注射液（ソムノペンチルR，共立製薬）の静脈内投与により家兎を安楽死させ，眼球を摘出した．眼球に割を加え，10％中性緩衝ホルマリン液内に静置し，48時間以上固定した．その後は型どおり細切後，上昇エタノール系列で脱水した．パラフィンで包埋後，薄切切片を作製しヘマトキシリン・エオジン染色により光学顕微鏡による観察を行った．4.実験方法実験（1）：Al懸濁液硝子体注入家兎は0.4％塩酸オキシブプロカイン点眼液（べノキシールR，参天製薬），トロピカミド・塩酸フェニレフリン点眼液（ミドリンPR，参天製薬），レボフロキサシン点眼液（クラビットR0.5％，参天製薬）の点眼後，ペントバルビタールナトリウム（ソムノペンチルR，共立製薬）約30mg/kgとキシラジン塩酸塩（セラクタールR，バイエル製薬）約5mg/kg，および滅菌蒸留水の混合液を腹腔内に注射して全身麻酔を行った．16倍希釈のポビドンヨード液（イソジンR液10％，明治製菓）を用いて洗眼し，手術用顕微鏡下に角膜輪部から30G針で前房水を採取の後，毛様体扁平部から27G針で家兎の片眼にAl懸濁液（右眼：0.4μg/100μlまたは4μg/50μl）を硝子体内へ注入した．対照として僚眼にBSSPLUSR（左眼：100μlまたは50μl）を硝子体内へ注入した．表2Al注入処置後の点眼スケジュール硝子体注入後1.7日目8.21日目22.35日目36.63日目散瞳薬○○..ステロイド○…抗菌薬○…NSAIDs○○○.○：点眼（2回/日），.：点眼なし．706あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（96）注入翌日から表2に示したタイムスケジュールで点眼を行っムフェナックナトリウム点眼液（ブロナックR0.1％，千寿製た．点眼薬には散瞳薬としてトロピカミド・塩酸フェニレフ薬）を使用した．リン点眼液（ミドリンPR，参天製薬），ステロイド薬として実験（2）：アルミニウム感作した家兎に対するAl懸濁液デキサメタゾン点眼液（D・E・X0.1％，日東メディック）硝子体注入抗菌薬としてレボフロキサシン点眼液（クラビットR0.5％，(，)Al懸濁液（4mg/ml）と完全フロインドアジュバンド参天製薬），非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）としてブロ（DIFCO）を1：1の割合で乳化混和し，家兎の背部の皮下にab注入前日目日目日目日目日目日目日目日目日目日目0：BSSPLUS.■：BSSPLUS.■：Al懸濁液■：Al懸濁液50μl100μl4μg/50μl0.4μg/100μl重傷度点数3注入前日目日目日目日目日目日目日目日目日目日目0：BSSPLUS.■：BSSPLUS.■：Al懸濁液■：Al懸濁液50μl100μl4μg/50μl0.4μg/100μl3重傷度点数2211図1実験（1）における前眼部炎症の推移a：角膜混濁，b：フィブリン析出．各値は2例の平均値を示す．散瞳薬，NSAIDs，ステロイド，抗菌薬処置前1日目3日目7日目9日目日目日目日目日目日目日目：BSSPLUS.：BSSPLUS.：Al懸濁液：Al懸濁液50μl100μl4μg/50μl0.4μg/100μlPhotoncount/ms50.040.030.020.010.00.0散瞳薬，NSAIDsNSAIDs点眼なし60.0図2実験（1）における前房フレア値の推移各値は2例の平均値を示す．aabb図3実験（1）における隅角付近の病理組織染色（代表例，63日目）a：Al懸濁液（4μg），b：BSSPLUSR．（97）あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015707注射してAlによる感作を行った．この免疫操作の1カ月後に実験（1）と同様，アルミニウムを硝子体内へ注入した．その後の点眼も実験（1）と同様に行った．II実験結果実験（1）のAl懸濁液硝子体注入後には眼脂，結膜充血，角膜混濁，前房内のフィブリン析出などの症状が認められa3た．角膜混濁とフィブリン析出をスコア化した推移を図1に示す．角膜混濁は，Al懸濁液注入および対照のいずれも非常に軽微な所見であった（図1a）．フィブリンの析出は，Al懸濁液注入および対照のいずれも注入後3日目まで一過性にみられたが，両者の間に明らかな差はみられなかった（図1b）．図2に前房フレア値の推移を示す．注入後1日目には前房穿刺と硝子体注入操作によって生じたと考えられるフレb3：BSSPLUS.50μl■：BSSPLUS.100μl注入前日目日目日目日目日目日目日目日目日目日目0：BSSPLUS.■：BSSPLUS.■：Al懸濁液■：Al懸濁液50μl100μl4μg/50μl0.4μg/100μl重傷度点数重傷度点数22■：Al懸濁液4μg/50μl■：Al懸濁液0.4μg/100μl11日目日目0図4実験（2）における前眼部炎症の推移a：角膜混濁，b：フィブリン析出．各値は2例の平均値を示す．散瞳薬，NSAIDs，ステロイド，抗菌薬：BSSPLUS.：Al懸濁液：Al懸濁液100μl4μg/50μl0.4μg/100μl散瞳薬，NSAIDsNSAIDs点眼なしPhotoncount/ms60.050.040.030.020.010.0：BSSPLUS.50μl0.0図5実験（2）における前房フレア値の推移各値は2例の平均値を示す．aabb図6実験（2）における隅角付近の病理組織像（ヘマトキシリン・エオジン染色，63日目）a：Al懸濁液（4μg），b：BSSPLUSR．両者の間にとくに有意差は認められない．708あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（98）ア値の上昇がみられたが，とくにAl懸濁液注入によって強い炎症が惹起されることはなかった．図3に注入63日目における隅角付近の病理組織像の代表例を示す．Al懸濁液注入（図3a）および対照（図3b）のいずれも，線維柱帯付近に存在する細胞の密度が高く観察されたが，正常眼と比較して有意な差ではなく両者の間にも明らかな差は認められなかった．実験（2）のアルミニウム感作した家兎に対するAl懸濁液硝子体注入では，前眼部症状として眼脂，結膜充血，角膜混濁，前房内のフィブリン析出などの症状が同様に観察された．角膜混濁も実験（1）と同様に軽微な症状であった（図4a）．また，フィブリンの析出は実験（1）の結果と同様，注入操作に伴う一過性の反応がみられるのみで，アルミニウムによる感作の影響は確認されなかった（図4b）．前房フレア値の推移では，注入後1日目に一過性の上昇がみられるのみで，アルミニウムに感作された家兎の硝子体にアルミニウムを注入しても，とくに強い炎症反応は認められなかった（図5）．病理組織学的にも実験（1）と同様，Al懸濁液注入（図6a）および対照（図6b）との間に明らかな差はみられなかった．III考按生体に対するアルミニウムの毒性4,5）については歯科用インプラント材料の分野で報告があり，培養細胞を直接アルミニウム板の表面で培養すると生存率が著しく低下することが報告されている．また，眼に対する影響については，IOL表面に付着した微量のアルミニウムを含む金属が眼内にあっても炎症反応がみられなかったとする報告6）があり，実験的に家兎前房内にアルミニウム粉末を投与した報告7）では，1眼あたり20μgのアルミニウムを投与すると結膜浮腫，フレアの出現，虹彩血管拡張，フィブリン析出などの炎症反応が生じたという．今回の実験で，家兎の眼内（有硝子体眼の硝子体中）に微量のアルミニウム懸濁液を投与したのみでは，有意な炎症反応は惹起されないことが明らかとなった．また，家兎がアルミニウムに確実に感作されたかについては確認していないが，アルミニウムを事前に免疫した家兎の眼内にアルミニウム懸濁液を投与しても，とくに強い炎症反応は惹起されなかった．その理由の一つとして，微量のアルミニウムが眼内（前房や硝子体）に存在しても，房水循環などにより眼外に速やかに排出されることでとくに問題は生じないものと考えられた．しかし，実際の眼内炎では眼内レンズとともにアルミニウムは水晶体.内に長期間留まって水晶体上皮細胞やマクローファージなどの免疫担当細胞との反応を起こす可能性やアルミニウム自身に起こる何らかの変性によって引き起こされる反応，さらに患者自身のアルミニウムに対する反応性の違いなども考えられる．こうしたアルミニウムの曝露される状況の違いによって，今回は炎症反応が生じなかったものと考えられた．これまで遅発性の眼内炎でTASS様の症状を生じた事例としては，MemoryLensRを用いた白内障手術における報告8）がある．その原因の一つとしてレンズを研磨する酸化アルミニウムの可能性が推測されているが，明らかな病因の特定には至っていない．アルミニウムはインフルエンザ9），三種混合，B型肝炎，HPVなどのさまざまなワクチンに添加されるアジュバントの原料である．アルミニウムが有するアジュバントとしてのメカニズムについては不明な点が多いとされてきたが，近年になってアルミニウムのアジュバントが直接マクロファージなどに作用してプロスタグランジンEを産生させ，Th2タイプの免疫反応を誘導10）したり，NALP3インフラマゾームを介して自然免疫を活性化するとの報告11）がみられる．なかでも好中球の遊走とその細胞死を誘導し，その細胞から放出される網状のDNA自体がアジュバントとなり，自然免疫を活性化することが明らかとなっている12）．白内障手術では術中に水晶体上皮細胞が生体の免疫系に曝露され，さらには手術操作に伴い炎症細胞の局所への浸潤という眼内環境の変化が生じる．したがって白内障手術の際に，本来ならば眼内にあるはずのないアルミニウムがIOLに付着して眼内に持ち込まれ，マクロファージや水晶体上皮細胞などに直接作用して遅発性の眼内炎を生じた可能性は否定できない．今後，こうようなアルミニウムが有する免疫系への作用について，白内障手術という特殊な環境における影響を考慮した検討が必要と考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）MonsonMC,MamalisN,OlsonRJ：Toxicanteriorsegmentinflammationfollowingcataractsurgery.JCataractRefractSurg18：184-189,19922）OshikaT,HatanoH,KuwayamaYetal：IncidenceofendophthalmitisaftercataractsurgeryinJapan.ActaOphthalmolScand85：848-851,20073）大鹿哲郎：HOYA社眼内レンズ挿入後の眼内炎症lateonsetTASSについて．IOL&RS28：177-179,20144）岡崎義光，SethumadhavanRao，麻尾茂夫ほか：相対細胞増殖率に及ぼすTi,Al,V濃度の影響．日本金属学会誌9：890-896,19965）岡崎義光，勝田真一，古木裕子ほか：相対細胞増殖率に及ぼすAl酸化皮膜の影響．日本金属学会誌9：897-901,1996（99）あたらしい眼科Vol.32，No.5，20157096）MathysKC,CohenKL,BagnellCR：Identificationofunknownintraocularmaterialaftercataractsurgery：evaluationofapotentialcauseoftoxicanteriorsegmentsyndrome.JCataractRefractSurg34：465-469,20087）CalogeroD,BuchenSY,TarverMEetal：Evaluationofintraocularreactivitytometallicandethyleneoxidecontaminantsofmedicaldevicesinarabbitmodel.Ophthalmology119：e36-e42,20128）JehanFS,MamalisN,SpencerTSetal：Postoperativesterileendophthalmitis（TASS）associatedwiththememorylens.JCataractRefractSurg26：1773-1777,20009）多田善一：H5N1インフルエンザワクチン．医学のあゆみ234：185-189,201010）KurodaE,IshiiKJ,UematsuSetal：SilicacrystalsandaluminumsaltsregulatetheproductionofprostaglandininmacrophagesviaNALP3inflammasome-independentmechanisms.Immunity34：514-526,201111）EisenbarthSC,ColegioOR,O’ConnorWetal：CrucialrolefortheNalp3inflammasomeintheimmunostimulatorypropertiesofaluminiumadjuvants.Nature453：11221126,200812）MarichalT,OhataK,BedoretDetal：DNAreleasedfromdyinghostcellsmediatesaluminumadjuvantactivity.NatMed17：996-1002,2011＊＊＊710あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（100）