あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科39（2）：226.229，2022cブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬の処方パターンと短期効果井上賢治＊1國松志保＊2石田恭子＊3富田剛司＊1,3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科CExaminationofthePrescriptionsandShort-TermE.cacyofBrinzolamide/BrimonidineFixedCombinationEyeDropsforGlaucomaKenjiInoue1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,KyokoIshida3）andGojiTomita1,3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬（以下，BBFC）処方症例の特徴と短期効果を後向きに調査する．対象および方法：2020年C6.9月にCBBFCが新規に処方されたC138例の患者背景と処方パターンを調査した．変更症例では変更前後の眼圧を比較した．結果：原発開放隅角緑内障C85例，正常眼圧緑内障C35例，その他C18例だった．眼圧はC15.3±5.0CmmHg，使用薬剤数はC3.6±1.3剤だった．BBFC変更C121例，追加C4例，変更追加C13例だった．変更薬剤はブリモニジン点眼薬＋ブリンゾラミド点眼薬C62例，ブリンゾラミド点眼薬C29例などだった．眼圧はブリモニジン点眼薬＋ブリンゾラミド点眼薬からの変更症例では変更前C14.2±3.0CmmHgと変更後C14.9±4.4CmmHgで同等だった．中止例はC14例（10.1％）で眼圧上昇C5例，掻痒感C3例などだった．結論：BBFC処方は同成分同士，含有薬剤からの変更が多かった．眼圧は同成分同士の変更では変化なく，安全性も良好だった．CPurpose：ToCinvestigateCpatientCcharacteristicsCandCshort-termCe.cacyCofCbrinzolamide/brimonidineC.xedcombination（BBFC）eyeCdropsCforCglaucoma.CSubjectsandmethods：ThisCretrospectiveCstudyCinvolvedC138patientsnewlyprescribedwithBBFCinwhomintraocularpressure（IOP）beforeandafterswitchingwereinvesti-gatedandcompared.Results：Inthe138patients,thediagnosiswasprimaryopen-angleglaucomain85,normal-tensionglaucomain35,andotherin18.ThemeanIOPvaluewas15.3±5.0CmmHg,andthemeannumberofmedi-cationsCusedCwasC3.6±1.3.CPrescriptionCpatternsCwereswitching（121patients）,adding（4patients）,CandCadding/switching（13patients）.CInCtheCswitchingCgroup,C62CpatientsCswitchedCfromCbrinzolamide＋brimonidineCandC29CpatientsCswitchedCfromCbrinzolamideCalone.CInCtheCpatientsCwhoCswitchedCfromCbrinzolamide＋brimonidine,CnoCsigni.cantCdi.erenceCofCmeanCIOPCwasCobservedCbetweenCpreCandpostCswitching（i.e.,C14.2±3.0CandC14.9±4.4CmmHg,Crespectively）.CPostCadministration,C14patients（10.1％）wereCdiscontinued.CConclusions：BBFCCwasCusedasswitchingfromallorpartofthesameingredients.Therewasnosigni.cantdi.erenceinIOPpostswitch-ingbetweenthesameingredients,andthesafetywassatisfactory.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（2）：226.229,C2022〕Keywords：ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬，処方パターン，眼圧，安全性，変更．brimonidine/brinzol-amide.xedcombination,prescriptionspattern,intraocularpressure,safety,switching.Cはじめに低下が問題となる2）．そこでアドヒアランス向上のために配緑内障点眼薬治療においてはアドヒアランス維持，向上が合点眼薬が開発された．わが国ではC2010年にラタノプロス重要である．アドヒアランス低下は緑内障性視野障害の進行ト/チモロール配合点眼薬が使用可能になり，2019年C12月に関与している1）．また，多剤併用治療ではアドヒアランスまでにC7種類が上市された．このC7種類の配合点眼薬の特徴〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANC226（94）は，すべての配合点眼薬にCb遮断点眼薬が配合されていることである．Cb遮断点眼薬の眼圧下降効果は強力である3）．しかし，循環器系や呼吸器系の全身性副作用が出現することがあり，コントロール不十分な心不全，洞性徐脈，房室ブロック（II・III度），心原性ショックのある患者，重篤な慢性閉塞性肺疾患のある患者では使用禁忌である．そのためCb遮断点眼薬を配合しない配合点眼薬の開発が望まれていた．2020年C6月にブリモニジン点眼薬とブリンゾラミド点眼薬を配合したブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬（アイラミド）が使用可能となり，日本で実施された治験において良好な眼圧下降効果と高い安全性が報告された4,5）．しかし，臨床現場でどのような患者にブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬が使用されているかを調査した報告は過去にない．そこで今回，ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬が新規に投与された患者について，その処方パターン，短期的な眼圧下降効果と安全性を後ろ向きに検討した．CI対象および方法2020年C6.9月に井上眼科病院に通院中でブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬（1日C2回朝夜点眼）が新規に投与された緑内障あるいは高眼圧症患者C138例C138眼（男性70例，女性C68例）を対象とした．平均年齢はC68.2C±10.5歳（平均C±標準偏差）（33.87歳）であった．緑内障病型は原発開放隅角緑内障C85例，正常眼圧緑内障C35例，続発緑内障14例（ぶどう膜炎C7例，落屑緑内障C6例，血管新生緑内障C1例），原発閉塞隅角緑内障C1例であった．投与前眼圧は投与時の眼圧，投与後眼圧は投与後初めての来院時，2.3C±0.9カ月後，1.4カ月後に測定した．投与前眼圧はC15.3C±5.0mmHg，8.43CmmHgであった．ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬が新規に投与された症例を，ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬が追加投与された症例（追加群），前投薬を中止してブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬が投与された症例（変更群），複数の薬が変更，追加となった症例（変更追加群）に分けた．変更群では変更した点眼薬を調査した．変更群ではブリモニジン点眼薬とブリンゾラミド点眼薬，ブリモニジン点眼薬，ブリンゾラミド点眼薬から変更した症例についてはおのおの投与前後の眼圧を比較した．投与後の副作用と中止症例を調査した．配合点眼薬は薬剤数C2剤として解析した．診療録から後ろ向きに調査を行った．片眼該当症例は罹患眼，両眼該当症例は投与前眼圧が高いほうの眼を対象とした．変更前後の眼圧の比較には対応のあるCt検定を用いた．有意水準はCp＜0.05とした．本研究は井上眼科病院の倫理審査委員会で承認を得た．研究情報を院内掲示などで通知・公開し，研究対象者などが拒否できる機会を保証した．図1変更症例の変更前薬剤II結果全症例のうち追加群はC4例（2.9％），変更群はC121例（87.7％），変更追加群はC13例（9.4％）であった．追加群は正常眼圧緑内障C2例，原発開放隅角緑内障C1例，続発緑内障（血管新生緑内障）1例であった．追加前眼圧はC19.5C±9.7CmmHg（14.34CmmHg），追加後眼圧はC13.3C±4.7CmmHg（9.20CmmHg）で，眼圧は追加前後で同等であった（p＝0.100）．使用薬剤はなしがC3例，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬がC1例であった．副作用出現症例と中止症例はなかった．変更追加群は原発開放隅角緑内障C9例，正常眼圧緑内障C2例，続発緑内障（ぶどう膜炎）2例であった．変更追加前眼圧はC20.5C±9.6CmmHg（10.43CmmHg），変更追加後眼圧はC15.0C±3.7CmmHg（10.20CmmHg）で，眼圧は変更追加前後で同等であった（p＝0.051）．使用薬剤数はC3.0C±1.8剤であった．変更追加後の副作用はC1例（眼刺激）で出現した．中止症例は眼圧下降不十分C1例，眼刺激C1例，眼圧が下降したため追加C1カ月以内に中止C1例であった．変更群の変更した点眼薬の内訳はブリモニジン点眼薬＋ブリンゾラミド点眼薬C62例（51.2％）（以下，A群），ブリンゾラミド点眼薬C29例（24.0％）（以下，B群），ブリモニジン点眼薬C14例（11.6％）（以下，C群），その他C16例（13.2％）（以下，その他群）であった（図1）．各群の変更前の平均薬剤数は，A群C4.3C±0.8剤，B群C3.1C±0.8剤，C群C2.8C±0.9剤，その他群C3.5C±1.1剤であった．平均使用点眼薬（ボトル）数は変更前CA群C3.7C±0.7本，B群C2.5C±0.7本，C群C2.4C±0.8本，変更後CA群C2.7C±0.7本，B群C2.5C±0.7本，C群C2.4C±0.8本であった．1日の平均点眼回数は，変更前CA群C6.2C±1.2回，B群C3.8C±1.2回，C群C4.0C±1.4回，変更後CA群C4.2C±0.7回，B群C3.8C±1.2回，C群C4.0C±1.4回であった．薬剤変更理由は，A群はアドヒアランス向上，B群，C群は眼圧下降不十分であった．その他群の変更理由は，視野障害進行C8例，眼圧下降不十分C4例，アドヒアランス向上C3例，副作用発現A群（ブリモニジン点眼薬＋B群（ブリンゾラミド点眼薬からの変更）30ブリンゾラミド点眼薬からの変更）＊＊p＜0.00013025252015105201510500C群（ブリモニジン点眼薬からの変更）NS30変更前変更後変更前変更後眼圧（mmHg）16.12514.420151050変更前変更後図2変更症例の眼圧変化（＊p＜0.05，対応のあるCt検定）（不整脈）1例であった．眼圧はCA群では変更前C14.2C±3.0mmHg，変更後C14.9C±4.4CmmHgで，変更前後で同等であった（p＝0.119）（図2）．B群では変更前C15.0C±3.6CmmHg，変更後C12.6C±2.8CmmHgで，変更後に有意に下降した（p＜0.0001）．C群では変更前C16.1±5.6CmmHg，変更後C14.4C±4.3CmmHgで，変更前後で同等であった（p＝0.150）．投与後に副作用はC11例（8.0％）で出現した．その内訳は変更追加群では眼刺激C1例，変更群ではCA群で掻痒感C2例，視力低下C1例，結膜充血C1例，掻痒感＋結膜充血C1例，B群で掻痒感C2例，掻痒感＋眼瞼発赤C1例，めまいC1例，C群で眼刺激C1例であった．中止症例はC14例（10.1％）であった．その内訳は変更追加群で眼圧下降C1例，眼刺激C1例，眼圧下降不十分C1例，変更群ではCA群で眼圧上昇C3例，視力低下1例，掻痒感C1例，B群で掻痒感C1例，掻痒感＋眼瞼発赤C1例，めまいC1例，C群で眼刺激C1例，眼圧上昇C1例，その他群で眼圧上昇C1例であった．CIII考按ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬が新規に投与された症例を検討したが，さまざまな処方パターンがみられた．ブリモニジン/チモロール配合点眼薬の処方パターンの報告6）では，変更群がC93.7％を占めていた．変更群の変更した点眼薬の内訳は，ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬＋ブリモニジン点眼薬からブリモニジン/チモロール配合点眼薬＋ブリンゾラミド点眼薬への変更C53.4％，Cb遮断点眼薬18.3％，ブリモニジン点眼薬C8.3％などであった．ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬の処方パターンの報告7）では，変更群がC85.1％を占めていた．変更群の変更した点眼薬の内訳は，ドルゾラミド/チモロール配合点眼薬C43.4％，Cb遮断点眼薬＋炭酸脱水酵素阻害点眼薬C34.9％，Cb遮断点眼薬16.9％，炭酸脱水酵素阻害点眼薬C4.2％などであった．同成分同士の変更がブリモニジン/チモロール配合点眼薬C53.3％，ブリンゾラミド点眼薬/チモロール配合点眼薬C78.3％と多く，今回（51.2％）もほぼ同様の結果であった．今回のブリモニジン点眼薬＋ブリンゾラミド点眼薬からの変更（A群）では眼圧は変更前後で同等だった．海外で行われたブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬とブリモニジン点眼薬＋ブリンゾラミド点眼薬併用の比較試験において眼圧下降は同等であった8）．ただし海外のブリモニジン点眼薬の濃度はC0.2％で，日本のC0.1％製剤とは異なる．A群では平均使用薬剤数はC1剤，1日の平均点眼回数はC2.0回減少したので患者の点眼の負担は減少したと考えられる．一方，今回のブリンゾラミド点眼薬からブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬への変更（B群）では眼圧は変更後に有意に下降し，眼圧下降幅はC1.7C±4.2mmHg，眼圧下降率はC7.6C±20.2％であった．日本で行われた治験では，ブリンゾラミド点眼薬からの変更では眼圧は変更C4週間後に有意に下降し，ピーク時の眼圧下降幅はC3.7C±2.1CmmHg，眼圧下降率はC18.1±10.3％であった4）．今回のブリモニジン点眼薬からブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬への変更（C群）では眼圧は変更前後で同等だった．日本で行われた治験ではブリモニジン点眼薬からの変更では眼圧は変更C4週間後に有意に下降し，ピーク時の眼圧下降幅はC2.9C±2.0CmmHg，眼圧下降率はC14.8C±10.3％であった5）．今回の調査では日本で行われた治験5）より眼圧下降は不良であったが，変更前の使用薬剤数がC2.8C±0.9剤と多剤併用であったためと考えられる．また日本で行われた治験においても眼圧下降幅はブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬への変更した薬剤としてブリンゾラミド点眼薬症例（3.7C±2.1CmmHg）のほうがブリモニジン点眼薬症例（2.9C±2.0CmmHg）よりも大きかった．つまりブリモニジン点眼薬のほうがブリンゾラミド点眼薬よりも眼圧下降効果が強い可能性がある．メタアナリシスにおいても眼圧下降のピーク値はブリモニジン点眼薬（6.1CmmHg）はブリンゾラミド点眼薬（4.4mmHg）より強力であった9）．今回変更後に副作用はC11例（8.0％）で出現した．その内訳は掻痒感C4例，眼刺激C2例，視力低下C1例，結膜充血C1例，めまいC1例，掻痒感＋結膜充血C1例，掻痒感＋眼瞼発赤1例であった．日本で行われたブリンゾラミド点眼薬からの変更の治験では副作用はC8.8％に出現した4）．その内訳は霧眼C8.2％，点状角膜炎C2.7％，結膜充血C0.5％，眼脂C0.5％，眼の異物感C0.5％，眼刺激C0.5％，眼瞼炎C0.5％，眼乾燥C0.5％，硝子体浮遊物C0.5％などであった．日本で行われたブリモニジン点眼薬からの変更の治験では副作用はC12.9％に出現した5）．その内訳は霧視C6.7％，眼刺激C2.8％，結膜充血C1.1％，眼の異常感C1.1％，結膜炎C1.1％，アレルギー性結膜炎0.6％，結膜浮腫C0.6％，眼脂C0.6％，点状角膜炎C0.6％などであった．副作用に関して今回調査と治験4,5）の結果を比較すると今回調査では掻痒感が多かったが，それ以外はほぼ同等だった．中止症例は今回はC10.1％であったが，治験では有害事象による中止症例はなかった4,5）．今回，ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬が新規に処方された患者を調査した．ブリモニジン点眼薬＋ブリンゾラミド点眼薬からの変更がもっとも多く，ブリンゾラミド点眼薬，ブリモニジン点眼薬からの変更が続いた．ブリモニジン点眼薬とブリンゾラミド点眼薬からの変更とブリモニジン点眼薬からの変更では投与後に眼圧に変化はなく，ブリンゾラミド点眼薬からの変更では投与後に眼圧は有意に下降した．副作用はC8.0％に出現したが，重篤ではなかった．ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬は短期的には良好な眼圧下降効果と高い安全性を示した．今後は長期的な経過観察による検討が必要である．文献1）ChenPP：BlindnessCinCpatientsCwithCtreatedCopen-angleCglaucoma.OphthalmologyC110：726-733,C20032）DjafariCF,CLeskCMR,CHayasymowyczCPJCetal：Determi-nantsCofCadherenceCtoCglaucomaCmedicalCtherapyCinCaClong-termCpatientCpopulation.CJCGlaucomaC18：238-243,C20093）LiCT,CLindsleyCK,CRouseCBCetal：ComparativeCe.ective-nessCofC.rst-lineCmedicationsCforCprimaryCopen-angleglaucoma：Asystematicreviewandnetworkmeta-analy-sis.OphthalmologyC123：129-140,C20164）相原一，関弥卓郎：ブリモニジン/ブリンゾラミド配合懸濁性点眼液の原発開放隅角緑内障（広義）または高眼圧症を対象とした第III相臨床試験─ブリンゾラミドとの比較試験．あたらしい眼科C37：1299-1308,C20205）相原一，関弥卓郎：ブリモニジン/ブリンゾラミド配合懸濁性点眼液の原発開放隅角緑内障（広義）または高眼圧症を対象とした第CIII相臨床試験─ブリモニジンとの比較試験．あたらしい眼科C37：1289-1298,C20206）小森涼子，井上賢治，國松志保ほか：ブリモニジン/チモロール配合点眼薬の処方パターンと短期的効果．臨眼C75：C521-526,C20217）井上賢治，藤本隆志，石田恭子ほか：ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬の処方パターン．あたらしい眼科C32：C1218-1222,C20158）Gandol.CSA,CLimCJ,CSanseauCACCetal：RandomizedCtrialCofbrinzolamide/brimonidineversusbrinzolamideplusbri-monidineforopen-angleglaucomaorocularhypertension.AdvTherC31：1213-1227,C20149）VanderValkR,WebersCA,SchoutenJSetal：Intraocu-larpressure-loweringe.ectsofallcommonlyusedglauco-madrugs：aCmeta-analysisCofCrandomizedCclinicalCtrials.COphthalmologyC112：1177-1185,C2005＊＊＊

《第31回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科38（9）：1105.1108，2021c頭低位で行うロボット支援前立腺全摘除術中の眼圧を測定した1例益田俊＊1谷山ゆりえ＊1徳毛花菜＊1湯浅勇生＊1稗田圭介＊2木内良明＊1＊1広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学＊2広島大学大学院医系科学研究科腎泌尿器科学CIntraoperativeIntraocularPressureinaGlaucomaPatientUndergoingRobot-AssistedLaparoscopicRadicalProstatectomyintheTrendelenburgPositionShunMasuda1）,YurieTaniyama1）,KanaTokumo1）,YukiYuasa1）,KeisukeHieda2）andYoshiakiKiuchi1）1）DepartmentofOpthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,2）DepartmentofUrologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversityC諸言：前立腺癌に対して頭低位で手術を受けた原発開放隅角緑内障（POAG）の患者の術中眼圧変化を記録したので報告する．症例：69歳，男性．両眼CPOAGに対して点眼治療を行っていた．2019年C6月，前立腺癌に対してロボット支援前立腺全摘除術（RARP）を実施した．頭低位の数時間にわたる手術により術中に眼圧が上昇する可能性があるため，術中の眼圧測定を行った．結果：術前は仰臥位で眼圧は右眼C7mmHg，左眼7mmHgだった．頭低位C26°にした直後，右眼の眼圧はC35mmHgになった．頭低位の角度を約C10°軽減させたところ速やかに眼圧は下降し，眼圧は右眼23mmHg，左眼C28mmHgになったのでこの頭位を維持したままCRARP手術を行った．その後，術中の眼圧は20CmmHg半ばに維持された．結論：RARP手術で頭低位にすると眼圧は急速に上昇した．頭低位を軽度緩めると眼圧上昇は緩徐になった．CPurpose：ToCreportCintraoperativeCintraocularpressure（IOP）changesCinCaCprimaryCopen-angleCglaucoma（POAG）patientCwhoCunderwentCprostateCcancerCsurgeryCwhileCinCtheCTrendelenburgCposition.CCase：ThisCstudyCinvolveda69-year-oldmalewhohadbeentreatedwitheyedropsforPOAGinbotheyesandwhowasscheduledforCrobot-assistedClaparoscopicCradicalprostatectomy（RARP）surgeryCforCprostateCcancerCinCJuneC2019.CDueCtoCconcernsCaboutCincreasedCIOPCduringCtheCseveralChoursCofCsurgeryCwhileCinCtheCTrendelenburgCposition,CIOPCwasCmeasuredCintraoperativelyCwithCaCTono-PenRXL（ReichertCRTechnologies）handheldCtonometer.CResults：InthesupineCposition,CIOPCwasC7CmmHgCODCandC7CmmHgCOS.CImmediatelyCafterCtheCpatientCwasCplacedCatCaC26°Chead-downCangle,CIOPCinChisCrightCeyeCrapidlyCincreasedCtoC35CmmHg.CWhenCtheChead-downCangleCwasCreducedCbyCapproximately10°,theIOPrapidlydecreasedto23mmHgODand28mmHgOS,soRARPsurgerywasperformedwhilemaintainingthatangle.Subsequently,intraoperativeIOPwasmaintainedinthemid.20CmmHgrange.Con-clusion：InCourCcase,CRARPCsurgeryCperformedCinCtheClowCheadCpositionCresultedCinCaCrapidCincreaseCinCIOP,CyetCwhentheanglewasreducedbyapproximately10°,IOPvaluesrapidlydecreasedandremainedconstant.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（9）：1105.1108,C2021〕Keywords：緑内障，眼圧，頭低位，ロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術．glaucoma,intraocularpressure,tren-delenburgposition,robot-assistedlaparoscopicradicalprostatectomy.Cはじめに上強膜静脈圧によって決定される1）．上強膜静脈圧が上昇す眼圧は通常座位で測定されるが，体位によっても変動するる仰臥位や頭低位では座位のときと比較して眼圧が上昇し，ことは多く知られている．眼圧は，房水産生量，流出抵抗，とくに頭低位では眼圧上昇幅が大きい2.3）．〔別刷請求先〕益田俊：〒734-8551広島市南区霞C1-2-3広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学講座Reprintrequests：ShunMasuda,DepartmentofOpthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,1-2-3Kasumi,Minamiku,Hiroshima-shi,Hiroshima731-8551,JAPANC0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（123）C1105近年，泌尿器科におけるロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術（robot-assistedClaparoscopicCradicalprostatectomy：RARP）は前立腺癌の標準的な根治治療の一つである．手術支援ロボット（DaVinci，IntuitiveSurgical社）を使用した手術は術者にとってストレスが少なく，複雑で細やかな手術手技を可能としている．また，立体的に術野を観察できるために，通常の内視鏡手術より安全かつ侵襲の少ない手術が可能である．しかし，術中は骨盤腔内の観察を容易にするために患者の頭低位C30.45°に保つ（図1）．以前から術中の眼圧が上昇することが報告されている4,5）．このたび，前立腺癌に対して頭低位でCRARPを受けた開放隅角緑内障患者の眼圧を手術中に測定したので，結果を報告する．CI症例患者：69歳，男性．図1ロボット支援前立腺全摘除術（RARP）手術中の体位頭低位で手術を行う．現病歴：両眼開放隅角緑内障に対して点眼治療（ラタノプロスト両眼C1回/日，ブリンゾラミド左眼C2回/日，ブリモニジン左眼C2回/日）を行っていた．左眼はC2018年に選択的線維柱帯形成術の既往がある．2019年C6月，前立腺癌に対してCRARPが施行された．頭低位で数時間にわたる手術で，術中の眼圧上昇が心配されたため，術中の眼圧測定を行った．所見：術前の視力は右眼C0.4（1.2C×sph.3.25（cyl.0.50DAx125°），左眼C0.04（1.0C×sph.6.75（cyl.1.50DCAx70°），眼圧は右眼C8CmmHg，左眼C10CmmHgであった．隅角は両眼ともCScheie0，Sha.er4，Pigment0であった．両眼とも軽度の水晶体皮質混濁を伴っていたが眼底の透見性は比較的良好で，右眼のCC/D比はC0.9，下方に網膜視神経線維層欠損と乳頭出血を伴っていた．左眼は小乳頭でのCC/D比はC1.0だった（図2）．Humphrey10-2（CarlZeiss）視野検査では右眼に緑内障変化がなかった．左眼には鼻側からの狭窄があった（図3）．経過：術中の眼圧測定はすべてCTono-PenXL（Reichert）を用いて仰臥位で行った（図4）．本症例の外来受診時の眼圧は右眼C8.13CmmHg，左眼C10.14CmmHgを推移していたが，仰臥位では右眼C20CmmHg，左眼C20CmmHgと高くなっていた．プロポフォールで麻酔導入後，右眼C7mmHg，左眼7mmHgと低くなった．頭低位C26°にしたところ右眼の眼圧がC10CmmHgからC35CmmHgに急上昇した．このとき，左眼の眼圧は測定していない．頭低位をC10°緩和したところ35CmmHgだった右眼の眼圧がC23CmmHgになったため，この角度で手術を行った．その後，術中の眼圧はC20CmmHg前後で一定に保たれていた．手術時間はC5時間C13分，頭低位時間はC4時間C24分だった．図2手術前の眼底写真右眼のCC/D比（cupdisc比）はC0.9で下方に網膜視神経線維層欠損があった．左眼のCC/D比はC1.0だった．1106あたらしい眼科Vol.38，No.9，2021（124）眼圧（mmHg）左眼右眼図3手術前の視野検査（Humphrey10.2）右眼に暗点はなかった．左眼は鼻側からの視野狭窄があった．C4035右眼左眼302520151050覚醒時麻酔頭低位26°頭低位16°頭低位頭低位頭低位終了抜管直後（仰臥位）導入後1時間後2時間後30分後図4術中の眼圧経過頭低位C26°にしたところ右眼眼圧がC10mmHgから35mmHgに急上昇した．頭低位を10°緩和したところ35mmHgだった眼圧がC23mmHgになったため，この角度（16°）で手術を行った．CII考按RARP術中の眼圧経過について報告は多い4.7）．しかし，緑内障患者など高眼圧を回避したい患者に対しての明確な指針はない．RARPでは良好な術野を確保し，骨盤腔内の観察を容易にするために，麻酔管理において，気腹や高度の頭低位などの特殊な状況が要求される8）．頭低位になると中心静脈圧の上昇に伴い，上強膜静脈圧が上昇し，房水の流出が低下する．また，気腹で二酸化酸素を使用するため血中二酸化炭素分圧（PCACO2）や呼気終末二酸化炭素分圧（ETCOC2）が上昇することで，脈絡膜の血管が拡張し，房水産生が亢進して眼圧が上昇すると説明されている4）．眼圧上昇に伴い，緑内障性の視神経障害，視野欠損が進行する可能性はあるが，RARPで緑内障が明らかに進行したという報告はまだない．しかし，眼圧上昇に伴う虚血性視神経炎の発症の報告はあり，一時的な視野欠損の報告から永久的に光覚が消失したという報告まで，症状の程度はさまざまである6,9）．視神経乳頭の血流の自己調節能が健全な非緑内障患者においては，眼圧がC40CmmHgに達するまでは脈絡膜（125）あたらしい眼科Vol.38，No.9，2021C1107の血流が保たれることが観察されている10）．しかし，視神経乳頭の血流の自己調節能が低いとされている緑内障患者は11）視神経乳頭の血流を保持できないために虚血性視神経炎を発症しやすいと考えられる．眼圧がC30.40CmmHgのような高眼圧の患者に遭遇することは少なくない．落屑緑内障や一般の開放隅角緑内障でも高眼圧を示すことがあり，線維柱帯切除術後や流出路再建術後に一過性に高眼圧になることもある．数時間または数日この程度の眼圧が保たれている患者で，緑内障性の視野障害がある患者は多いが，高眼圧による虚血性視神経炎を発症している患者に遭遇することはほとんどない．これらはおそらくRARP手術の場合は頭低位にした際に，急激に高眼圧になることが原因と考えられている5）．筆者らは本症例で高眼圧を示した際は前房穿刺を行い，眼圧を下げることを検討していた．術中に患者の頭部があるのは光があまり入らないドレープの下で，上方には精密なDaVinciが動いており，実際は眼圧測定も困難な状態であった．本症例は術者の配慮で頭低位の角度がC10°緩和され，眼圧もC20CmmHg前後に落ち着いた．RARP中に高眼圧を示した場合の対処の指針は定められていない．過去の報告でマンニトールの点滴でCRARP中の高眼圧が軽快し視力視野ともに維持されたという報告がある12）．また，手術のC30分前のブリモニジン塩酸塩点眼で術中の眼圧下降を試みたが，有意に眼圧は下降しなかったという報告がある13）．本症例の経過や過去の報告から，有効な眼圧下降方法はマンニトールの点滴と頭低位角度の軽減と考えられる．しかし，RARPの術中に尿量を増やすことは手術操作の妨げになる14）．日本でCDaVinci手術が最初に認可されたのが前立腺摘除手術であり，DaVinciによる手術件数は増えつつある．現時点では適応が拡大し，子宮の悪性疾患の摘出手術にも適応が拡大された．DaVinci手術を受ける患者は今後増えることが予想される．また，日本の緑内障患者は疫学的にC40歳以上のC20人にC1人といわれている15）．高齢社会において緑内障患者がCDaVinci手術を受ける機会は多くなるであろう．頭低位をわずかに軽減するだけで本症例の極端な眼圧の上昇を防ぐことができた．緑内障や虚血性視神経炎の既往がある患者がCDaVinci手術を受ける際は頭低位角度を手術手技に影響がない範囲で緩和させることが望ましいと考える．今後，許容される頭低位のレベルを明らかにするために，泌尿器科医，眼科医による共同の研究が必要と思われる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）澤口昭：眼圧上昇機序：総論．あたらしい眼科C29：583-588,C20122）GalinCMA,CMclvorCJW,CMagruderGB：In.uenceCofCposi-tionConCintraocularCpressure.CAmCJCOphthalmolC55：720-723,C19633）JasienCJV,CJonasCJB,CdeCMoraesCCGCetal：IntraocularCpressureriseinsubjectswithandwithoutglaucomadur-ingfourcommonyogapositions.PLoSOneC10：e0144505,C20154）松山薫，藤中和三，鷹取誠：ロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術中の眼圧の変化．麻酔63：1366-1368,C20145）北村咲子，武智健一，安平あゆみ：緑内障併存症例におけるロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術中の眼圧推移．日臨麻会誌C37：743-747,C20176）TaketaniCY,CMayamaCC,CSuzukiCNCetal：TransientCbutCsigni.cantCvisualC.eldCdefectsCafterCrobot-assistedClaparo-scopicCradicalCprostatectomyCinCdeepCtrendelenburgCposi-tion.PLoSONEC10：e0123361,C20157）HirookaK,UkegawaK,NittaEetal：Thee.ectofsteepTrendelenburgCpositioningConCretinalCstructureCandCfunc-tionCduringCrobotic-assistedClaparoscopicCprocedures.CJOphthalmol：1027397,C20188）山口重樹，大谷太郎，寺島哲二：ロボット支援下前立腺全摘除術の麻酔管理：600例の経験から．獨協医学会雑誌C46：209-215,C20199）WeberCED,CColyerCMH,CLesserCRLCetal：PosteriorCisch-emicopticneuropathyafterminimallyinvasiveprostatec-tomy.JNeuroophthalmolC27：285-287,C200710）PillunatLE,AndersonDR,KnightonRWetal：Autoregu-lationCofChumanCopticCnerveCheadCcirculationCinCresponseCtoCincreasedCintraocularCpressure.CExpCEyeCResC64：737-744,C199711）BataCAM,CFondiCK,CWitkowskaCKJCetal：OpticCnerveCheadCbloodC.owCregulationCduringCchangesCinCarterialCbloodpressureinpatientswithprimaryopen-angleglau-coma.ActaOphthalmolC97：36-41,C201912）LeeCM,CDallasCR,CDanielCCCetal：IntraoperativeCmanage-mentCofCincreasedCintraocularCpressureCinCaCpatientCwithCglaucomaCundergoingCroboticCprostatectomyCinCtheCTren-delenburgposition.AACaseRepC6：19-21,C201613）MathewDJ,GreeneRA,MahsoodYJetal：Preoperativebrimonidinetartrate0.2％doesnotpreventanintraocularpressureCriseCduringCprostatectomyCinCsteepCTrendelen-burgposition.JGlaucomaC27：965-970,C201814）亭島淳，妹尾安子，松原昭郎：ロボット支援手術におけるチーム医療．JapaneseJournalofEndourology27：121-127,C201415）岩瀬愛子：正常眼圧緑内障の疫学，多治見スタディから．あたらしい眼科C20：1343-1349,C2003＊＊＊C1108あたらしい眼科Vol.38，No.9，2021（126）

《第31回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科38（9）：1085.1089，2021cTrabeculotomyAbInterno，白内障同時手術の術後1年の成績，術前術後の点眼数の変化より市岡伊久子市岡博市岡眼科CEvaluationofthe1-YearE.cacyofTrabeculotomyAbInternowithCombinedCataractSurgeryBasedontheNumberofGlaucomaMedicationsAdministeredPreandPostSurgeryIkukoIchiokaandHiroshiIchiokaCIchiokaEyeClinicC目的：線維柱帯切開術眼内法（trabeculotomyabinterno，以下，Lotabinterno），白内障同時手術の成績を術前術後の点眼薬数の変化より検討した．対象および方法：Lotabinterno，白内障同時手術を施行したC208人C276眼の術後C1年間の経過を後ろ向きに調査した．結果：眼圧は術前平均C15.3CmmHgから術後C1年時C12.2CmmHgにC20％下降した．術後目標眼圧をC15CmmHg未満に設定し，これを超えた場合に逐次点眼薬を追加したが，全体で点眼薬は術前平均2.2剤からC0.5剤に減少した．術前点眼薬数が多い例ほど術後眼圧が高い傾向を認めた．術後経過観察時眼圧が点眼薬を投与せずC15CmmHg以未満にコントロールされていたC1年生存率は，術前点眼薬数C2剤以下，3剤，4剤以上の群に対しそれぞれC84，60，41％と各群間に有意差を認めた．結論：LotCabinternoにおいて術前点眼薬数が多い例ほど術後点眼薬数が増加しており，点眼薬が比較的少ない早期に手術を施行するべきと思われた．CPurpose：ToCretrospectivelyCevaluateCtheC1CyearCe.cacyCofCtrabeculotomyCabinterno（LotCabinterno）com-binedwithcataractsurgeryforintraocularpressure（IOP）loweringandthereductionoftheglaucomamedicationsused,CandCcompareCtheCnumberCofCthoseCmedicationsCusedCpreCandCpostCsurgery.CSubjectsandMethods：In276eyesof208patientswhounderwentLotabinternowithcataractsurgery,IOPandthenumberofglaucomamedi-cationsCadministeredCpreCsurgery,CimmediatelyCafterCsurgery,CandCatC1-yearCpostoperativeCwereCinvestigated.CResults：At1-yearpostoperative,meanIOPdecreased20％from15.3CmmHgto12.2CmmHgandtheaveragenum-berofglaucomaeyedropsdecreasedfrom2.2to0.5.Basedonthenumbersofglaucoma-medicationeyedropsusepreCsurgery,CIOPCwasChigherCandCtheCrequiredCnumberCofCglaucomaCmedicationsCwasCincreasedCpostCsurgery.CAtC1-yearpostsurgery,thepercentagerateinwhichIOPwascontrolledbelow15CmmHgwithoutglaucoma-medica-tionCeyeCdropsCsigni.cantlyCdi.eredCbetweenCtheCgroupsCofCtheCnumbersCofCpreoperativeCeye-dropCmedicationsCused,Ci.e.,C2CorCless,C3,CandCmoreCthanC4,CandCwas84％,60％,Cand41％,Crespectively.CConclusion：InCpatientsCthatCunderwentCLotCabCinternoCwithCcombinedCcataractCsurgery,CtheCnumberCofCpostoperativeCeyeCdropsCincreasedCaccordingtothenumberofpreoperativeeyedropsadministered,thusindicatingthattheoperationshouldbeper-formedattheearlystageofthediseaseinwhichlessmedicationisused.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（9）：1085.1089,C2021〕Keywords：緑内障手術，線維柱帯切開術眼内法，眼圧，緑内障点眼薬，線維柱帯切開術術後成績．glaucomaCsur-gery,trabeculotomyabinterno,IOP,glaucomamedication,successrateoftrabeculotomy.Cはじめに緑内障手術（minimalyCinvasiveCglaucomasurgery：MIGS）線維柱帯切開術眼内法（Trabeculotomyabinterno，以下，の一方法として最近広く施行されてきており，白内障との同CLOTabinterno）は結膜，強膜を切開せずに施行する低侵襲時手術において良好な眼圧下降効果が得られると報告されて〔別刷請求先〕市岡伊久子：〒690-0003松江市朝日町C476-7市岡眼科Reprintrequests：IkukoIchioka,M.D.,IchiokaEyeClinic,476-7Asahi-machi,Matsue,Shimane690-0003,JAPANC0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（103）C1085いる1）．当院でも緑内障点眼薬投与中の患者の白内障手術とCLOTabinternoを同時に施行する例が増えている．緑内障ガイドライン2）では開放隅角緑内障は目標眼圧を設定し単剤より眼圧下降薬を投与し，多剤投与にて眼圧コントロール不良，または視神経，視野所見の悪化を認めるときに手術を考慮するとされるが，現在まで術前点眼薬数別での手術成績の検討はあまりなされていない．多剤点眼で長期経過をみた後の手術ではCLOTabinternoは効果が悪い印象がある．今回は当院でのCLOTabinternoを施行した症例において術前点眼薬数別に術後の眼圧下降および点眼薬数の変化を検討した．CI対象および方法対象は当院で2016年2月.2018年12月にLOTCabinterno，白内障同時手術を施行したC276眼（右眼C139眼，左眼C137眼）208人（男性C74人，女性C134人）で平均年齢はC75.9±8.2歳であった．手術はすべて同一術者により施行された．眼内レンズ挿入後に上方切開創よりCSinskey氏フック（直）を挿入し，SwanJacobゴニオプリズムを用い下方約90°の線維柱帯を切開した．術前，術後C1.3，6，12カ月後の眼圧と眼圧下降投薬数，術後合併症，再手術の有無をC1年後まで後ろ向きに調査した．また，点眼薬投与前のベースライン眼圧についても調査した．術後の投薬はいったん眼圧下降薬をすべて中止し，眼圧がC15CmmHgを超えた時点で点眼薬を再投与，追加した．術前術後の眼圧をCFriedman検定を用い評価，術前点眼薬数別にベースライン眼圧，術前，術後1，2，3，6，12カ月後の眼圧に差があるかCF検定を施行，CSche.e’sCFtestを用い多重比較検定を施行した．また，手術成功率は緑内障点眼薬を投与せずに眼圧C15CmmHg未満にコントロールされていた場合を成功，眼圧がC15CmmHg以上の例は点眼薬を再投与しており，術後点眼薬を投与した場合を死亡と定義し，術前点眼薬数C2剤以下，3剤，4.5剤以上のC3群に分け，Kaplan-Meierの生命曲線およびCLogranktestを用いC1年生存率を評価し，さらにCCOX比例ハザード回帰よりハザード比を評価した．なお，調査については島根県医師会倫理審査委員会の承認を得ている．CII結果208人（276眼）中14人（18眼）は1年後来院なく，1年目の経過観察が可能であったのはC259眼であった．眼圧は術前平均C15.3C±3.3CmmHgから術後C1年時C12.2C±2.7CmmHgにC20％下降した．術後眼圧はすべての期間で術前眼圧に比し有意に降下した（p＜0.01：Friedman検定）．術前点眼薬数C0.5剤別のC6群に分けて比較したところ，6群すべてに術後C1カ月目より有意な眼圧低下を認めた（p＜0.01：Fried-man検定）．点眼投与前ベースライン眼圧はC0.2剤点眼例はC18.19CmmHg，3剤はC21.4CmmHg，4剤，5剤以上は22.6CmmHg以上で，1剤点眼例とC3剤，4剤，5剤以上点眼例のベースライン眼圧に有意差を認めた（p＜0.01：Sche.e’sFtest）．術前術後の眼圧変化は術前点眼薬数別に有意差を認めなかったが，術後C1年目眼圧は術前点眼薬数が少ないものほど低い傾向がみられ，点眼薬数別にC11.4.13.5CmmHgに低下した（図1）．術後下降眼圧は術前点眼薬を投与していない例はC5眼と少ないが，術後C1年目では平均C7.8CmmHg下降し，点眼薬投与C1剤，2剤投与例C2.8.2.9CmmHgと有意差を認めた（p＝0.01：Sche.eC’sCFtest）（図2）．術前後の点眼数は術前平均C2.2剤からC0.5剤に減少した．術C1年後の点眼薬数の変化は，術前C5剤以上がC1.7剤，4剤がC1.2剤，3剤が0.8剤，2剤が0.3剤，1剤が0.19剤，0剤が再開なしと，術前点眼薬数が多い例ほど術後点眼薬の再開，追加が必要な傾向を認めた（図3）．生命表における生存率は術前点眼薬数C2剤以下，3剤，4，5剤以上でそれぞれC84，60，41％となりCLogrank検定で各群間に有意差を認めた．ハザード比はC2剤以下に比しC3剤使用例はC2.8倍，4，5剤以上使用例はC5.4倍有意に点眼薬を再開していた（図4）．合併症については，術前点眼薬数C0.5剤別にC20CmmHg以上の一過性眼圧上昇がC0眼，15眼（13.2％），7眼（15.9％），12眼（17.6％），7眼（24.1％），5眼（31.3％）と術前点眼薬数に応じ一過性眼圧上昇をきたした．術後前房出血の洗浄が必要になった例はC1剤点眼例のC2眼であった．追加手術が必要になった例はC4剤点眼例C1眼（24.1％），5剤点眼例C2眼（12.5％）で点眼薬C3剤以下で追加手術が必要になった例はなかった．CIII考按LOTCabinternoはC2016年CTanitoが眼内から施行するMIGSとして報告，白内障との同時手術成績で眼圧が16.4mmHgからC11.8mmHg（28％），点眼薬がC2.4剤から2.1剤になったと報告しているが1），同時手術として施行しやすく，近年一般的になりつつあると思われる．当院では同時手術の際に眼圧降下のみならず緑内障点眼薬を減らすことを目的に施行している．そのため術後緑内障点眼はすべて中止し，眼圧の経過をみながら適宜追加をしている．今回術前眼圧C15.3CmmHgからC12.2CmmHgへと良好な眼圧降下（20％）を認めただけでなく，点眼薬C2.2剤からC0.5剤へとC1年後の点眼薬数を大幅に減少させることに成功している．術前点眼薬数別に効果を調査したところ，点眼薬数が多いほど術後眼圧が高い傾向があった．術前点眼薬を使用していなかったC5眼で平均C7.8CmmHgと著明に眼圧が下降し，点眼薬をC1剤，2剤使用していた例と有意差を認めた．症例数は少ないが初診時に白内障，緑内障を認めた例では，点眼薬を投与してから手術を施行するより，早期手術を施行するほ25.020.015.0mmHg10.0＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊5.0＊p＜0.01（Friedman検定）0.0点眼前術前術後術後術後術後術後眼圧眼圧1カ月2カ月3カ月6カ月1年0剤（5）19.019.211.610.211.012.611.41剤（114）＊＊＊18.114.911.811.911.612.112.22剤（44）18.315.011.711.311.211.812.03剤（68）21.415.113.012.312.412.612.14剤（29）＊22.716.115.313.813.214.413.4＊5剤以上（16）22.617.0＊14.315.313.913.913.5＊p＜0.01（Sche.e’sFtest）図1点眼薬数別の点眼薬開始前，術前，術後眼圧すべての点眼薬数例で術前に比し術後有意な眼圧下降を得た（p＜0.01：Friedman検定）．点眼薬数別では点眼薬開始前眼圧C1剤とC3，4，5剤間に有意差を認めた（p＜0.01：Sche.eC’sCFtest）が術前，術後眼圧の有意差は認めなかった．うがよい結果が得られる可能性がある．術後C1年目の点眼薬数は術前点眼薬数が多い例ほど増加しており，術前点眼薬C1剤ではC0.19剤，2剤ではC0.3剤でC2剤以下のC84％の例で術後点眼なしでC15CmmHg未満に眼圧がコントロールされていた．点眼薬が少ないほど術後眼圧が低めで点眼薬の開始も少なかった．術後眼圧コントロールが困難で追加手術が必要になった例は術前点眼薬がC3剤以下の例ではなかった．術後の一過性眼圧上昇については術前点眼薬1剤使用例でもきたす例があったが，術前点眼薬数が多いものほど一過性眼圧上昇頻度も高かった．以上より，術前点眼薬が少ないほど術後成績がよく，術前点眼薬がC3剤以下の症例がよい適応になると思われた．術前点眼薬が多い症例は点眼前ベースライン眼圧が高い症例と思われる．ベースライン眼圧を調査したところ，症例数に差があるが0.2剤投与群の眼圧は平均C18.1.19.0CmmHgで有意差なく，3剤点眼群は点眼前ベースライン眼圧はC21.4mmHg，4剤以上点眼群はC22.6CmmHg以上で，1剤点眼群と3，4，5剤点眼群との間に有意差を認めた．ベースライン眼圧より手術適応を考えるとC22CmmHg以下の症例がよい適応であり，点眼薬を増やし長期経過をみるよりCLOTCabinternoを早期に施行したほうがよい結果が得られると思われる．また，ベースライン眼圧が高い例では，結果が悪ければ早めに他術式を検討したほうがよいと思われる．現在まで緑内障の原因として眼圧上昇による傍CSchlemm管結合組織での細胞外マトリックス蓄積，線維柱帯細胞の虚脱，Schlemm管の狭小化などが多数報告されている3.5）．GrieshaberらはCcanaloplasty時に隅角のCbloodre.uxの程度観察とフルオレセインの流出状態を調査し，bloodCre.uxC点眼薬数0剤（5）1剤（108）2剤（41）3剤（61）4剤（27）5剤（15）7.8±4.82.9±3.02.8±2.73.1±2.73.5±3.93.7±4.01カ月2カ月3カ月6カ月1年術前点眼薬数＊p＜0.01（Sche.e’sFtest）図2術1年後の平均眼圧下降術前に降眼圧薬点眼を投与せず手術した例C5眼では平均C7.8mmHg眼圧が下降し，1剤，2剤投与例に比し有意差があった（p＜0.01：Sche.e’sFtest）．C1.0.80.6生存率0246810120剤（5）1剤（114）2剤（44）3剤（68）4剤（29）5剤以上（16）図3術前点眼薬数別術後1年間の点眼薬数術前点眼薬数が多いほど術後点眼薬の再開，追加が必要となっていた．の量が多く，上強膜静脈への流出が多いものほど効果がよかったことを報告，線維柱帯以降の流出路の機能が効果に影響していることを指摘している6）．Hannらは開放隅角緑内障ではCSchlemm管と集合管に狭小化を認めることを報告しており7），点眼薬を追加しつつ長期に経過観察すると徐々に流出路障害が進行する可能性がある．最近，初回投与薬剤はプロスタグランジン（prostaglandin：PG）製剤が多数となって0.40.20.術後期間（月）おり，今回の調査でも複数投与例では全例CPG製剤が含まれていたが，PG製剤はぶどう膜強膜路の流出が増加する眼圧下降薬である．Johnsonらは濾過手術後にCSchlemm管狭窄がみられることを報告し，房水が線維柱帯，Schlemm管を迂回し濾過胞に流出することで傍CSchlemm管結合組織，集合管への細胞外マトリックスの異常沈着が起きることを報告している8）．点眼薬では組織的に明らかな変化をきたした報告はないが，経験上長期にCPG製剤を使用した例ではCbloodre.uxが少なく，濾過手術同様の変化をきたしている可能性は考えられる．現在開放隅角緑内障についてはまず点眼薬を用いてコントロールし，コントロールが不十分であれば手術を考慮するという方法が一般的であるが，主流出路の手術では流出路機能が低下する前に手術したほうがよいと思われる．以上の結果図4術後点眼薬投与なしに15mmHg以下にコントロールできた1年生存率術前点眼薬数がC2剤以下の例はC3剤，4剤以上の例に比し，有意に点眼薬再開が少なかった．CNumberCatriskに生存症例数（点眼薬投与せずコントロールできた症例数）を示す．よりいたずらに点眼薬を追加しフルメディケーションとなってからCLOTを施行するよりは，2.3剤程度に点眼薬が増加した時点で早期に手術を考慮したほうが予後がよいであろうことが示唆された．なお，今回の症例は当院での後ろ向き調査の結果で点眼薬数別の症例数に違いがあり，また緑内障のステージ，発症後期間にも差がある．点眼薬数別の効果の違いを断定するには症例数を増やし，経過観察を継続し今後の眼圧下降効果や投薬数についてさらに検討する必要がある．NumberatriskTime（月）0246810120～2剤1631601511471431431433剤676656484343434，5剤45452422212121利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TanitoCM,CIkedaCY,CFujiharaE：E.ectivenessCandCsafetyCofCcombinedCcataractCsurgeryCandCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomyinJapaneseeyeswithglaucoma：reportofaninitialcaseseries.JpnJOphthalmolC61：457-464,C20172）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C20183）StamerWD,AcottTS：Currentunderstandingofconven-tionalCout.owCdysfunctionCinCglaucoma.CCurrCOpinCOph-thalmolC23：135-143,C20124）VecinoE,GaldosM,BayonAetal：Elevatedintraocularpressureinducesultrastructuralchangesinthetrabecularmeshwork.JCytolHistolCS3：007,C20155）YanX,LiM,ChenZetal：Schlemm’scanalandtrabecu-larCmeshworkCinCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglauco-ma：ACcomparativeCstudyCusingChigh-frequencyCultra-soundbiomicroscopy.PLoSOneC11：e0145824,C20166）GrieshaberMC,Pienaar,OlivierJanetal：Clinicalevalua-tionoftheaqueousout.owsysteminprimaryopen-angleglaucomaforcanaloplasty.InvestOphthalmolVisSciC51：C1498-1504,C20107）HannCCH,CVercnockeCAJ,CBentleyCMDCetal：AnatomicCchangesinSchlemm’scanalandcollectorchannelsinnor-malCandCprimaryCopen-angleCglaucomaCeyesCusingClowCandChighCperfusionCpressures.CInvestCOphthalmolCVisCSciC55：5834-5841,C20148）JohnsonCDH,CMatsumotoY：SchlemmC’sCcanalCbecomesCsmallerCafterCsuccessfulC.ltrationCsurgery.CArchCOphthal-molC118：1251-1256,C2000＊＊＊

《原著》あたらしい眼科38（8）：968.971，2021cトラベクトーム術後におけるリパスジル点眼の眼圧下降効果の検討油井千旦齋藤雄太安田健作三浦瑛子油井一敬恩田秀寿昭和大学医学部眼科学講座CInvestigationofIntraocularPressure-LoweringE.ectsofRipasudilOphthalmicSolutionAfterTrabectomeChiakiYui,YutaSaito,KensakuYasuda,EikoMiura,KazuhiroYuiandHidetoshiOndaCDepartmentofOphthalmology,ShowaUniversitySchoolofMedicineC目的：リパスジル点眼とトラベクトームは，線維柱帯の房水流出抵抗を減少させるという点で作用機序が類似しており，トラベクトーム前後で，リパスジル点眼が眼圧下降に与える影響を検討した．対象および方法：対象は広義の原発開放隅角緑内障でリパスジル点眼を使用している患者のうち，2017年C7月.2018年C6月に昭和大学病院附属東病院で，トラベクトームを施行されたC13例C15眼．術前（手術前日の入院時），術C1日後，術C1週間後，術C1カ月後に，リパスジル点眼直前の眼圧および点眼C2時間後の眼圧を測定し，眼圧下降効果を検討した．結果：15眼では術前，術後ともにリパスジル点眼前後での有意な眼圧下降は認めなかった．術前にリパスジル点眼前後で眼圧が下降したC10眼でも術後は有意な眼圧下降を認めなかった．結論：トラベクトーム手術で線維柱帯を切開したことにより，術後リパスジル点眼の効果が出にくくなった可能性が考えられる．CPurpose：RipasudilCophthalmicCsolutionCandCTrabectomeChaveCsimilarCmechanismsCofCactionCforCreducingCtheCresistanceoftrabecularmeshworktissuetoaqueoushumorout.ow.ThepurposeofthisstudywastoinvestigatetheCintraocularpressure（IOP）-loweringCe.ectsCofCripasudilCophthalmicCsolutionCafterCTrabectome.CSubjectsandMethods：ThisCprospectiveCstudyCinvolvedC15CeyesCofC13CprimaryCopen-angleCglaucomaCpatientsCwhoCunderwentCripasudiladministrationafterTrabectomeatourinstitutionbetweenJuly2017andJune2018.Inall15eyes,IOPwasCevaluatedCpreCandC1-day,C1-week,C1-monthCpostCadministrationCofCripasudilCafterCTrabectome.CResults：Nosigni.cantdecreaseinIOPwasobservedbetweenpreandpostadministrationofripasudil,bothbeforeandafterTrabectome.In10eyesinwhichIOPreductionwasobservedpreandpostadministrationofripasudilbeforeTra-bectome,CnoCsigni.cantCdi.erenceCofCIOPCreductionCwasCobservedCafterCTrabectome.CConclusion：NoCsigni.cantCdi.erenceofIOPreductionwasobservedbetweenpreandpostadministrationofripasudilafterTrabectome.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（8）：968.971,C2021〕Keywords：開放隅角緑内障，落屑緑内障，リパスジル，トラベクトーム，眼圧．primaryopenangleglaucoma,exfoliationglaucoma,ripasudil,Trabectome,intraocularpressure.Cはじめに近年，わが国で開発されたCRhoキナーゼ阻害薬であるリパスジル塩酸塩水和物点眼液（以下，リパスジル点眼）は，既存の緑内障点眼とは作用機序が異なり，眼内房水の主流出路における線維柱帯細胞の骨格と収縮性の変化1），線維柱帯間隙への作用2），細胞-細胞外マトリックス間関係の変化3），細胞外マトリックス産生抑制4）などの機序により，房水の流出抵抗を減少させ房水流出を促進すると考えられている5,6）．一方，minimallyCinvasiveCglaucomasurgery（MIGS）の一つであるトラベクトームは線維柱帯の一部を切開してSchlemm管後壁と集合管を露出させることで，房水流出抵抗を減少させて眼圧を下降させる手術である7）．リパスジル〔別刷請求先〕油井千旦：〒142-8555東京都品川区旗の台C1-5-8昭和大学医学部眼科学講座Reprintrequests：ChiakiYui,M.D.,DepartmentofOphthalmology,ShowaUniversitySchoolofMedicine,1-5-8Hatanodai,Shinagawa-ku,Tokyo142-8555,JAPANC968（120）点眼とトラベクトームはともに線維柱帯の房水流出抵抗を減少させるという点で作用機序が類似している．リパスジル点眼は日本でC2014年に承認された新しい薬剤であり，流出路再建術後のリパスジル点眼の眼圧下降効果について検討された報告はまだ少ない．そこで，今回筆者らは，トラベクトーム前後で，リパスジル点眼が眼圧下降に与える影響および，リパスジル点眼で眼圧下降する患者にトラベクトームを施行し線維柱帯を切開しても，術後リパスジル点眼で眼圧が下降するのかを検討した．CI対象および方法対象は広義の原発開放隅角緑内障（primaryCopenCangleglaucoma：POAG）でリパスジル点眼を使用している患者のうち，2017年C8月.2018年C6月に昭和大学病院附属東病院にてトラベクトームを施行した患者とした．選択基準は広義POAG患者のうち，緑内障点眼で十分な眼圧下降が得られない，眼圧がC15CmmHg以上，隅角検査で線維柱帯が同定できる，白内障手術以外の眼手術既往がないこと，同意取得時の年齢がC20歳以上であること，本研究への参加について本人から文書により同意が得られた患者とした．トラベクトームは耳側角膜を切開し隅角を確認後，トラベクトームのハンドピースを挿入し，鼻側の線維柱帯をC120°切開し，Schlemm管が開放できたことを逆流性出血で確認した．白内障同時手術の場合はトラベクトーム術後に切開創を拡大し白内障手術を施行した．術後点眼は抗菌薬点眼，ステロイド点眼，2％ピロカルピン点眼をC1カ月間継続した．手術前日は朝からリパスジル点眼を中止し，入院後にリパスジル点眼前後の眼圧を測定した．術後はリパスジル点眼を中止し，その他の緑内障点眼は，術後に十分な眼圧下降が得られない場合に必要に応じて再開した．表1リパスジル点眼前後の比較リパスジル点眼前リパスジル点眼後眼圧（mmHg）C眼圧（mmHg）Cp値n＝15n＝15術前C22.1±6.0C21.8±7.0Cp＝0.82術1日後C21.5±9.8C20.2±6.8Cp＝0.40術C1週間後C16.6±5.6C16.8±5.5Cp＝0.69術C1カ月後C18.7±7.6C19.7±9.0Cp＝0.08術前（手術前日の入院時），術C1日後，術C1週間後，術C1カ月後にリパスジル点眼直前の眼圧（点眼前眼圧）および点眼C2時間後の眼圧（点眼後眼圧）を測定した．眼圧測定はGoldmann圧平眼圧計を用いた．緑内障薬剤スコアは単剤点眼C1点，配合剤点眼C2点，炭酸脱水酵素阻害薬内服C1点とした．結果は平均C±標準偏差で示し，眼圧値は対応のあるCt検定，緑内障薬剤スコアはCMann-WhitneyのCU検定を用いて統計解析を行い，p＜0.05を有意差ありとした．本研究は，昭和大学倫理委員会の承認を得ている．CII結果対象症例はC13例C15眼で，年齢はC67.1C±13.4歳．病型はPOAGがC7眼，落屑緑内障がC8眼で，術前点眼スコアはC5.1C±1.2であった．リパスジル点眼前後（点眼前後）の比較を表1に示す．術前と術C1日後では点眼前後で眼圧は下降したが有意な下降は認めなかった．また，術C1週間後と術C1カ月後では点眼前後で眼圧は下降しなかった．術前の点眼前眼圧と術後の点眼前眼圧の比較（トラベクトーム効果）を表2に示す．術C1週間後で有意に眼圧が下降した．対象C15眼のうち，術前にリパスジル点眼で眼圧が2CmmHg以上下降したC10眼を下降群，眼圧がC2CmmHg以上下降しなかったC5眼を非下降群とした．下降群，非下降群のリパスジル点眼前後の比較とトラベクトーム効果をそれぞれ表3,4に示す．下降群では術前の点眼前後で有意な眼圧下降を認めたが，術後は有意な眼圧下降を認めなかった．非下降群では術前と同様，術後C1カ月後までのどの時点においてもリパスジル点眼による有意な眼圧下降は認めなかった．トラベクトーム効果では下降群では術C1週間後で有意な眼圧下降を認めた．非下降群では術後に有意な眼圧下降は認めなか表2手術前後の点眼前眼圧の比較（トラベクトーム効果）眼圧（mmHg）Cn＝15p値術前C22.1±6.0術1日後C21.5±9.8Cp＝0.8術C1週間後C16.6±5.6p＜C0.05術C1カ月後C18.7±7.6Cp＝0.1C表3下降群のリパスジル点眼前後の比較とトラベクトーム効果点眼前眼圧（mmHg）点眼後眼圧（mmHg）手術前後の点眼前Cn＝10Cn＝10点眼前後の比較眼圧の比較手術前日C25.0±3.8C22.3±4.0p＜C0.05術1日後C22.8±8.8C22.2±6.4Cp＝0.73Cp＝0.37術C1週間後C19.0±5.0C18.8±4.6Cp＝0.76p＜C0.05術C1カ月後C20.7±7.3C21.8±8.8Cp＝0.16Cp＝0.01表4非下降群のリパスジル点眼前後の比較とトラベクトーム効果点眼前眼圧（mmHg）点眼後眼圧（mmHg）手術前後の点眼前Cn＝5n＝5点眼前後の比較眼圧の比較手術前日C16.5±5.7C21.0±11.6Cp＝0.17術1日後C18.9±12.3C16.3±6.6Cp＝0.43Cp＝0.71術C1週間後C11.9±3.7C13.0±5.6Cp＝0.40Cp＝0.20術C1カ月後C14.8±7.3C15.6±8.9Cp＝0.37Cp＝0.66Cった．1カ月後の緑内障薬剤スコアはC3.1C±1.1（p＜0.05）で，トラベクトーム前後で有意に減少した．CIII考按本研究ではトラベクトーム前後で，リパスジル点眼による眼圧下降にどのような影響があるかを検討した．リパスジル点眼の眼圧下降効果のピークは点眼後C2時間との報告8）があるため，本研究でも点眼C2時間後に点眼後眼圧を測定した．リパスジル点眼前後の眼圧を検討すると，15眼の平均では術前の点眼前後で有意差を認めなかった．15眼のなかにはリパスジル点眼に反応しにくい対象患者も含まれていたと考えられ，下降群と非下降群に分けて検討を行った．リパスジル点眼単剤での眼圧下降幅はC2.7.4.0mmHg9），3.5CmmHg10），ピーク時C6.4.7.3CmmHg8）とさまざまな報告があり，下降群では術前の点眼前後で，平均してC2.6CmmHgの眼圧下降を認めたが，術後は有意な眼圧下降を認めなかった．トラベクトーム手術で線維柱帯を切開したことにより，術後リパスジル点眼の効果が出にくくなった可能性が考えられる．しかし，今回は術C1日後，術C1週間後，術C1カ月後の眼圧測定時のみリパスジル点眼を行ったため，術後継続的に，またさらに長い期間リパスジル点眼を使用すれば手術で切除していない範囲の線維柱帯細胞や細胞外マトリックスへより作用し，眼圧下降した可能性が考えられる．また，術後点眼として使用していたピロカルピンはリパスジル点眼と拮抗して眼圧下降効果を減弱させると報告11）があり，今回の研究においてもピロカルピンとの併用で眼圧下降が得られなかった可能性もあると推察される．トラベクトーム手術と同様に線維柱帯を切開する緑内障手術に眼外からのアプローチによるトラベクロトミーがあるが，術前のリパスジル点眼での眼圧下降効果と手術成功率を調べた研究では，リパスジル点眼の有効群と非有効群で有意差はなかったとの報告12）がある．本研究では眼圧下降群で術C1週間後にトラベクトーム手術による有意な眼圧下降を認めたが，術前のリパスジル点眼による眼圧下降とトラベクトーム手術による眼圧下降に必ずしも一貫性はなく，術前のリパスジル点眼の点眼効果で，トラベクトームの手術効果を予測することは困難であった．今後は症例数を増やし，観察期間を延長して，トラベクトーム手術の生存率や術後もリパスジル点眼を継続した場合の眼圧下降効果，ピロカルピン中止後のリパスジル点眼の眼圧下降効果の検討が必要だと考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HonjoCM,CTaniharaCH,CInataniCMCetal：E.ectsCofCRho-associatedproteinkinaseinhibitorY-27632onintraocularpressureCandCout.owCfacility.CInvestCOphthalmolCVisCSciC42：137-144,C20012）RaoPV,DengPF,KumarJetal：Modulationofaqueoushumorout.owfacilitybytheRhokinase-speci.cinhibitorY-27632.CInvestOphthalmolVisSciC42：1029-1037,C20013）KogaCT,CKogaCT,CAwaiCMCetal：Rho-associatedCproteinCkinaseCinhibitorCY-27632,CinducesCalterationsCinCadhesion,CcontractionCandCmotilityCinCculturedChumanCtrabecularCmeshworkcells.ExpEyeResC82：362-370,C20064）FujimotoCT,CInoueCT,CKamedaCTCetal：InvolvementCofCRhoA/Rho-associatedkinasesignaltransductionpathwayindexamethasone-inducedalterationsinaqueousout.ow.InvestOphthalmolVisSciC53：7097-7108,C20125）InoeuT,TaniharaH：Rho-associatedkinaseinhibitors：anovelCglaucomaCtherapy.CProgCRetinCEyeCResC37：1-12,C20136）IsobeCT,CMizunoCK,CKanekoCYCetal：E.ectsCofCK-115,CaCRho-kinaseinhibitor,onaqueoushumordynamicsinrab-bits.CurrEyeResC39：813-822,C20147）MincklerD,MosaedS,DustinLetal：Tabectome（Trab-eculectomy-internalapproach）：additionalexperienceandextendedfollow-up.TransAmOphthalmolSocC106：149-159,C20088）TaniharaCH,CInoueCT,CYamamotoCTCetal：Intra-ocularCpressure-loweringCe.ectsCofCaCRhoCkinaseCinhibitor,Cripa-sudil（K-115）C,over24hoursinprimaryopen-angleglau-comaandocularhypertension：arandomized,open-label,crossoverstudy.ActaOphthalmolC93：e254-e260,C20159）TaniharaH,InoueT,YamamotoTetal：Phase1clinicaltrialsCofCaCselectiveCRhoCkinaseCinhibitor,CK-115.CJAMACOphthalmolC131：1288-1295,C201310）TaniharaCH,CInoueCT,CYamamotoCTCetal：PhaseC2Cran-domizedclinicalstudyofaRhokinaseinhibitor,k-115,inprimaryCopen-angleCglaucomaCandCocularChypertension.CAmJOphthalmolC156：731-736,C201311）Yamagishi-KimuraCR,CHonjoCM,CKomizoCTCetal：Interac-tionCbetweenCpilocarpineCandCripasudilConCintraocularCpressure,CpupilCdiameter,CandCtheCaqueous-out.owCpath-way.InvestOphthalmolVisSciC59：1844-1854,C201812）GodaCE,CHirookaCK,CMoriCKCetal：IntraocularCpressure-loweringe.ectsofRipasudil：apotentialoutcomemarkerforTrabeculotomy.BMCOphthalmolC19：243,C2019＊＊＊

《第31回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科38（8）：951.954，2021cブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬とブリモニジン点眼薬からブリモニジン/チモロール配合点眼薬とブリンゾラミド点眼薬への変更松村理世＊1井上賢治＊1國松志保＊2石田恭子＊3富田剛司＊1,3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科CSwitchingtoBrimonidine/TimololFixedCombinationandBrinzolamidefromBrinzolamide/TimololFixedCombinationandBrimonidineRiyoMatsumura1）,KenjiInoue1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,KyokoIshida3）andGojiTomita1,3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：ブリモニジン/チモロール配合点眼薬とブリンゾラミド点眼薬へ変更した症例の眼圧下降効果と安全性を調査した．対象および方法：ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬とブリモニジン点眼薬を併用使用中の緑内障C29例29眼を対象とした．これらの点眼薬を中止しCwashout期間なしでブリモニジン/チモロール配合点眼薬とブリンゾラミド点眼薬へ変更した．変更前と変更C1回目来院時の眼圧を比較した．変更後の副作用と投与中止例を調査した．結果：眼圧は変更前C16.6C±4.2CmmHgと変更後C16.8C±4.7CmmHgで同等だった．副作用はC4例（13.8％）で出現し，内訳は見えづらいC2例，結膜充血C1例，刺激感C1例だった．投与中止例はC4例（13.8％）で，内訳は眼圧上昇C3例，見えづらいC1例だった．結論：ブリモニジン/チモロール配合点眼薬とブリンゾラミド点眼薬へ同成分の点眼薬から変更したところ，短期的には眼圧を維持でき，安全性も良好だった．CPurpose：ToCinvestigateCtheCIOP-loweringCe.cacyCandCsafetyCofCbrimonidine/timololC.xedCcombinationCandCbrinzolamide.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved29eyesof29patientsbeingadministeredacombinationtherapyofbrinzolamide/timolol.xedcombinationandbrimonidinewhowereswitchedtoacombinationtherapyofbrimonidine/timololC.xedCcombinationCandCbrinzolamideCwithoutCaCwashoutCperiod.CIntraocularpressure（IOP）atCbaselineCandCtheC.rstCvisitCafterCswitchingCwereCcompared.CAdverseCreactionsCandCdropoutsCwereCinvestigated.CResults：ThereCwasCnoCdi.erenceCinCIOPCatbaseline（16.6C±4.2CmmHg）andCatCtheC.rstvisit（16.8C±4.7CmmHg）C.Adversereactionsoccurredin4patients（13.8％）；i.e.,blurredvisionin2,conjunctivalhyperemiain1,andirrita-tionCinC1.CFourpatients（13.8％）discontinuedCtheCadministration,CandCtheCreasonsCforCdiscontinuationCwereCincreasedCIOPCinC3CandCblurredCvisionCinC1.CConclusion：AfterCswitchingCtoCtheCcombinationCtherapyCofCbrimoni-dine/timolol.xedcombinationandbrinzolamidefrombrinzolamide/timolol.xedcombinationandbrimonidine,IOPwasmaintainedandthesafetywassatisfactoryintheshort-term.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（8）：951.954,C2021〕Keywords：眼圧，ブリモニジン/チモロール配合点眼薬，ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬，緑内障，安全性．CintraocularCpressure,Cbrimonidine-timololC.xedCcombination,Cbrinzolamide-timololC.xedCcombination,Cglaucoma,Csafety.Cはじめに用中の患者は点眼薬を変更せざるをえない状況になった．筆2019年C11月中旬にブリンゾラミド/チモロール配合点眼者らは眼圧下降効果と副作用，アドヒアランスの観点から点薬（アゾルガ，ノバルティスファーマ）が突然供給停止とな眼薬の主剤がまったく変わらず，ボトル数やC1日の総点眼回った．そのためブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬を使数が増加しない変更がもっともよいと考えた．〔別刷請求先〕松村理世：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：RiyoMatsumura,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANC0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（103）C951表1点眼薬使用感のアンケート調査①充血は？□前より赤くならない□前と同じ□前より赤くなる②刺激は？□前よりしみない□前と同じ□前よりしみる③かゆみは？□前よりかゆくない□前と同じ□前よりかゆい④痛みは？□前より痛くない□前と同じ□前より痛い⑤かすみは？□前よりかすまない□前と同じ□前よりかすむ□変更した後のほうが良い□どちらも同じ□変更する前のほうが良い□充血しない□しみない□かゆくない□痛くない□かすまない□点眼瓶が使いやすい□味覚に変化がない□価格が安い□その他（）表2点眼薬使用感のアンケート調査「問1」の結果前より良い同じ前の方が良い刺激感（しみる）2例6.9％23例79.3％4例13.8％かゆみ1例3.4％24例82.8％4例13.8％痛み0例0.0％27例91.3％2例6.9％同時期のC2019年C12月にブリモニジン点眼薬とチモロール点眼薬を配合したブリモニジン/チモロール配合点眼薬（アイベータ，ノバルティスファーマ）が使用可能となった．筆者らはブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬とブリモニジン点眼薬の併用患者に対して，ブリモニジン/チモロール配合点眼薬とブリンゾラミド点眼薬への変更を行った．この変更では，2ボトル，1日C4回点眼を維持でき，アドヒアランスも維持できると考えた．今回，ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬が供給停止となったことを契機として，ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬とブリモニジン点眼薬併用中の患者に対して，ブリモニジン/チモロール配合点眼薬とブリンゾラミド点眼薬へ変更した際の短期的な眼圧下降効果と安全性を後ろ向きに検討した．CI対象および方法2019年C12月.2020年C1月にブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬とブリモニジン点眼薬を使用しており，両点眼薬を中止し，washout期間なしでブリモニジン/チモロール配合点眼薬とブリンゾラミド点眼薬へ変更したC29例C29眼を対象とした．両眼該当例では眼圧の高い眼を，眼圧が同値の場合は右眼を，片眼症例では該当眼を解析対象とした．男性13例，女性C16例，平均年齢はC70.2C±9.9歳（平均値C±標準偏差C46.83歳）であった．緑内障病型は原発開放隅角緑内障C24例，落屑緑内障C4例，原発閉塞隅角緑内障C1例であった．変更前眼圧はC16.6C±4.2CmmHg（10.25CmmHg）であった．Humphrey視野検査プログラムC30-2SITA-StandardのCmeandeviation値は平均C.7.06±5.81CdB（C.18.53.0.11CdB）であった．緑内障使用薬剤数は平均C4.7C±0.6剤（4.6剤）であった．他の点眼薬は継続使用とした．配合点眼薬はC2剤とした．変更前と変更後C1回目（79.2C±38.6日後）の来院時の眼圧（Goldmann圧平眼圧計による）を比較した．眼圧変化量をC2CmmHg以上上昇，C±2CmmHg未満，2CmmHg以上下降に分けて解析した．変更前と変更後の点眼薬の使用感と好みを変更後C1回目の来院時にアンケートで調査した（表1）．変更後の副作用，中止例を調査した．変更前後の眼圧の比較には対応のあるCt検定を用いた．有意水準はp＜0.05とした．本研究は井上眼科病院の倫理委員会で承認を得た．研究の趣旨と内容を患者に開示し，患者の同意を文書で得た．CII結果眼圧は変更前C16.6C±4.2CmmHgと変更後C16.8C±4.7CmmHgで同等であった（p＝0.7167）．眼圧変化量はC2CmmHg以上上昇C6眼（20.7％），C±2mmHg未満C18眼（62.1％），2mmHg以上下降C5眼（17.2％）であった．アンケート結果を表2に示す．変更前後の眼の症状は充血，刺激感，かゆみ，痛み，かすみのすべてで同じがC72.4.91.3％と高率であった．変更前後の組み合わせの選択（問2C①）はどちらも同じC19例（65.5％），変更後が良いC5例（17.2％），変更前が良いC4例（13.8％）などだった．変更後が良い理由（5例）は，点眼瓶が使いやすいC4例，しみないC1例，かすまないC1例，充血しないC1例であった（問C2C②）．変更前が良い理由（4例）は，充血しないC2例，しみないC2例，かゆくないC1例であった．変更後に副作用はC4例（13.8％）で出現し，その内訳は見952あたらしい眼科Vol.38，No.8，2021（104）えづらいC2例，結膜充血C1例，刺激感C1例であった．中止症例はC4例（13.8％）で，その内訳は眼圧上昇C3例，見えづらいC1例であった．継続症例はC25例（86.2％）であった．眼圧上昇症例は原発開放隅角緑内障C2例，落屑緑内障C1例であった．原発開放隅角緑内障症例の眼圧は各10mmHgから14CmmHgへ，12CmmHgからC22CmmHgへ上昇した．落屑緑内障症例の眼圧はC25CmmHgからC31CmmHgへ上昇した．3例とも変更後C1回目の来院時にブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬とブリモニジン点眼薬に戻した．その後，原発開放隅角緑内障症例では眼圧は各C11CmmHgとC14CmmHgになり，変更前に戻った．落屑緑内障症例では眼圧はC30CmmHgのままで元に戻らなかった．見えづらさを訴えて中止した症例ではブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬とブリモニジン点眼薬に戻したところ見えづらさは改善した．変更後のブリンゾラミド点眼薬は先発医薬品（エイゾプト，ノバルティスファーマ）使用がC3例，後発医薬品（センジュ，千寿製薬）使用がC26例であった．CIII考按ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬の供給停止を受けて，この配合点眼薬の変更に関して以下の四つの方法を検討した．C1.ブリンゾラミド点眼薬と同じ炭酸脱水酵素阻害薬であるドルゾラミド点眼薬を含んだドルゾラミド/チモロール配合点眼薬への変更．C2.ブリンゾラミド点眼薬とチモロール点眼薬併用への変更．C3.他にプロスタグランジン関連薬を使用している患者ではプロスタグランジン関連薬/チモロール配合点眼薬とブリンゾラミド点眼薬併用への変更．C4.他にブリモニジン点眼薬を使用している患者ではブリモニジン/チモロール配合点眼薬とブリンゾラミド点眼薬併用への変更．1の変更に関しては，ドルゾラミド/チモロール配合点眼薬からブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬へ変更した報告では，刺激感はドルゾラミド/チモロール配合点眼薬で多く，霧視はブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬で多かった1）．この変更により副作用が出現し，アドヒアランスが低下する危険性を有していた．2の変更に関しては，患者にとって点眼ボトルとC1日の総点眼回数が増えるためにアドヒアランスが低下する2）可能性を有していた．3，4の変更に関しては変更後に点眼ボトルとC1日の総点眼回数が増加しないためにアドヒアランスを維持できると考えた．また，点眼薬の成分も同一のため新たな副作用の発現も少なく，眼圧も変化しないと予想した．しかし，国内ではビマトプロスト/チモロール配合点眼薬は使用できないためにビマトプロスト点眼薬を使用している患者ではこの変更は行うことができない．そこで今回はC3の変更を行った．今回点眼薬の主剤が同成分での変更を行ったところ，変更前後の眼圧に変化はなかった．しかし，個別の症例で検討すると，変更後に眼圧がC2CmmHg以上上昇した症例がC20.7％，2CmmHg以上下降した症例がC17.2％存在した．同成分の変更としてラタノプロスト点眼薬とゲル化チモロール点眼薬を中止し，ラタノプロスト/チモロール配合点眼薬へ変更した患者でのC36カ月後の眼圧変化量はC2CmmHg超上昇C10.0％，C±2CmmHg以内C77.0％，2CmmHg超下降C13.0％であった3）．ドルゾラミド点眼薬とチモロール点眼薬を中止し，ドルゾラミド/チモロール配合点眼薬へ変更した患者でのC3カ月後の眼圧変化量はC2CmmHg超上昇C16.1％，C±2CmmHg以内C77.4％，2CmmHg超下降C6.5％であった4）．主剤が同成分での変更においても変更後に眼圧は上昇したり，下降したりする患者が存在するので，変更後の注意深い経過観察が必要である．今回の眼圧上昇症例では全例で変更後に後発医薬品のブリンゾラミド点眼薬を使用していた．眼圧上昇した原因として後発医薬品が先発医薬品と同等の眼圧下降効果を有していない点5），調査時期が冬季であったため眼圧が上昇しやすかった点6），落屑緑内障症例では眼圧が変動しやすいことが影響した点7）などが考えられる．眼圧下降症例では全例で変更後に後発医薬品のブリンゾラミド点眼薬を使用していた．後述のように点眼瓶が使いやすくなり，アドヒアランスが向上した可能性がある．変更前後の眼の症状の変化は充血，刺激感，かゆみ，痛み，かすみともに同じが大多数を占めた．今回の点眼薬の変更では，主剤の成分に変更がなかったためと考えられる．変更前後の組み合わせの好みは変更前と変更後でほぼ同数だった．変更後が良い理由として，点眼瓶が使いやすいがもっとも多かった．今回の点眼薬の変更では変更前のブリモニジン点眼薬と変更後のブリモニジン/チモロール配合点眼薬は千寿製薬の平型容器で共通である．変更前のブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬と変更後の先発医薬品のブリンゾラミド点眼薬はアルコンファーマのラウンド型容器で共通である．平型容器は持ちやすく，押しやすく，キャップの開閉が行いやすく，一方ラウンド型容器は押しにくく，液が出にくく，残量が見えにくいと報告されている8）．ブリンゾラミド点眼薬の先発医薬品を使用した患者では変更前後の点眼瓶の形状はまったく同じである．ブリンゾラミド点眼薬の後発医薬品を使用した患者では点眼瓶が使いやすくなり，アドヒアランスが向上した可能性がある．点眼瓶の形状を考慮することも重要である．今回は調査期間中に新型コロナウイルス感染症の流行による緊急事態宣言発令などの影響で，変更後C1回目の来院が最（105）あたらしい眼科Vol.38，No.8，2021C953短C14日後.最長C176日後と差が出てしまい統一ができなかった．このことが変更後の結果に影響を及ぼした可能性も否定できない．今回，ブリンゾラミド/チモロール配合点眼薬とブリモニジン点眼薬を中止し，ブリモニジン/チモロール配合点眼薬とブリンゾラミド点眼薬へ変更した患者を検討した．主剤が同成分の変更のため短期的には眼圧は維持することができ，安全性や使用感も良好だった．このような点眼薬の変更は点眼薬選定の選択肢となりうると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）AugerCGA,CRaynorCM,CLongsta.S：PatientCperspectivesCwhenCswitchingCfromCosopt（CR）（dorzolamide-timolol）toCAzarga.（brinzolamide-timolol）forCglaucomaCrequiringCmultipleCdrugCtherapy.CClinCOphthalmolC6：2059-2062,C2012C2）DjafariCF,CLeskCMR,CHayasymowyczCPJCetal：Determi-nantsCofCadherenceCtoCglaucomaCmedicalCtherapyCinCaClong-termCpatientCpopulation.CJCGlaucomaC18：238-243,C20093）InoueK,OkayamaR,HigaRetal：E.cacyandsafetyofswitchingCtoClatanoprost0.005％-timololCmaleate0.5％C.xed-combinationCeyedropsCfromCanCun.xedCcombinationCfor36months.ClinOphthalmolC8：1275-1279,C20144）InoueCK,CShiokawaCM,CSugaharaCMCetal：Three-monthCevaluationCofCdorzolamideChydrochloride/timololCmaleateC.xed-combinationCeyeCdropsCversusCtheCseparateCuseCofCbothdrugs.JpnJOphthalmolC56：559-563,C20125）津幡結美子，菊池順子，井上賢治ほか：Cb遮断点眼液の後発品処方への変更．日本の眼科C78：727-732,C20076）古賀貴久，谷原秀信：緑内障と眼圧の季節変動．臨眼C55：C1519-1522,C20017）KonstasAG,MantzirisDA,StewartWC：DiurnalintraocC-ularCpressureCinCuntreatedCexfoliationCandCprimaryCopen-angleglaucoma.ArchOphthalmolC115：182-185,C19978）中道晶子，高橋嘉子，井上賢治ほか：緑内障患者を対象とした点眼容器のアンケート調査報告．あたらしい眼科C37：C100-103,C2020C＊＊＊954あたらしい眼科Vol.38，No.8，2021（106）

《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（8）：994.998，2020cエクスプレス挿入術における角膜内皮細胞密度の変化についての検討嶌嵜薫齋藤雄太嶌嵜創平恩田秀寿昭和大学医学部眼科学講座CChangesinCornealEndothelialCellDensityPostEX-PRESSGlaucomaShuntImplantationKaoruShimasaki,YutaSaito,SoheiShimasakiandHidetoshiOndaCDepartmentofOphthalmonogy,ShowaUniversitySchoolofMedicineC対象および方法：当院でC2014年C1月.2016年C12月に同一術者によるエクスプレス挿入術を施行し，術後C6カ月以上経過観察できた連続症例を対象とした．術前と比較した術後の角膜内皮細胞密度と減少率をレトロスペクティブに検討した．結果：男性C40眼，女性C32眼で年齢はC66.1±13.9歳，病型は原発開放隅角緑内障C56眼，落屑緑内障C12眼，続発緑内障C4眼だった．単独手術のうち有水晶体眼C20眼，眼内レンズ挿入眼C31眼，水晶体再建術併用C21眼だった．観察期間はC23.5±10.0カ月で，角膜内皮細胞密度（cells/mm2）は術前C2,488±387（n＝72），術後6，12，24，36カ月でそれぞれC2,469±382（n＝59），2,503±402（n＝59），2,414±477（n＝45），2,355±530（n＝15），減少率（％）はそれぞれC1.4±8.4，2.1±11.0，6.0±13.8，10.9±15.4だった．CPurpose：Toinvestigatethechangesincornealendothelialcelldensity（ECD）postEX-PRESSGlaucomaFil-trationDevice（Alcon）implantation.CSubjectsandMethods：InCthisCretrospectiveCstudy,CweCexaminedCandCcom-paredCtheCpre-andCpostoperativeCcornealCECDCandCreductionCrateCinCpatientsCwhoChadCundergoneCEX-PRESSRCimplantationbythesamesurgeonfromJanuary2014toDecember2016andwhowereabletobefollowedupformorethan6-monthspostoperative.Results：Therewere40maleeyesand32femaleeyes（meanage：66.1±13.9years）,andtheglaucomatypeswereprimaryopen-angleglaucoma（56eyes）,exfoliationglaucoma（12eyes）,andsecondaryglaucoma（4eyes）.Ofthesingleoperationsperformed,therewere20phakic-surgeryeyes,31intraocu-lar-lens-implantationCeyes,CandC21Ccataract-surgeryCeyes.CTheCmeanCfollow-upCperiodCwasC23.0±11.5Cmonths.CAtCpreCsurgeryCandCatC6-,C12-,C24-,CandC36-monthsCpostoperative,Crespectively,CtheCmeanCcornealECD（cells/mm2）CwasC2,488±387（n＝72）,C2,469±382（n＝59）,C2,503±402（n＝59）,C2,414±477（n＝45）,CandC2,355±530（n＝15）,andthemeanECDreductionrateat6-,12-,24-,and36-monthspostoperativewas1.4±8.4％,C2.1±11.0％,C6.0±13.8％,CandC10.9±15.4％,Crespectively.CConclusion：ACsigni.cantCdecreaseCinCECDCwasCobservedCatC18-,C24-,CandC36-monthsafterexpressinsertioncomparedwithbeforesurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（8）：994.998,C2020〕Keywords：角膜内皮細胞密度，エクスプレス，眼圧．cornealendothelialcelldensity,EX-PRESS,intraocularpressure.Cはじめにわが国ではC2012年にエクスプレス緑内障フィルトレーションデバイス（以下，エクスプレス．Alcon）が認可された．エクスプレスの眼圧下降は線維柱帯切除術と比較して同等であるとの報告が多く1.5），エクスプレス挿入術の利点として術中の前房消失や術後前房出血，脈絡膜.離などの合併症の軽減があげられる1.6）．近年，日本アルコンから使用成績調査が報告され，わが国におけるエクスプレスの長期的な術後合併症の一つである術後の角膜内皮細胞密度（cornealendo-thelialCcelldensity：ECD）の減少はC12カ月でC2.5±19.3％，〔別刷請求先〕齋藤雄太：〒142-8666東京都品川区旗の台C1-5-8昭和大学医学部眼科学講座Reprintrequests：YutaSaito,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmonogy,ShowaUniversitySchoolofMedicine,1-5-8,Hatanodai,Shinagawa-ku,Tokyo142-8666,JAPANC994（94）24カ月でC5.6C±22.0％であった．線維柱帯切除術でも術後の長期経過観察においてCECDの減少が報告されており7,8），エクスプレス挿入術ではCECDが減少するとの報告9.11）がある一方で，術後C2年では減少が認められなかったとの報告もある12）．そこで今回，昭和大学病院附属東病院（以下，当院）にてエクスプレス挿入術を行った患者について術後CECDの変化をレトロスペクティブに検討した．CI対象および方法1.対象2014年C1月.2016年C12月に，昭和大学病院附属東病院においてエクスプレス挿入術を施行し，術後C6カ月以上の経過観察ができた連続症例を対象として診療録をもとにレトロスペクティブに調査した．水晶体再建術または線維柱帯切開術以外の眼手術歴のある症例は除外し，エクスプレス挿入術後の経過観察中に他の眼内手術が行われた症例はその時点で観察終了とした．いずれも術前に手術の術式と利点・欠点について十分な説明を行い，同意を得られた症例である．本研究は昭和大学「人を対象とする研究等に関する倫理委員会」の承認を得て行った．C2.方法手術はすべて同一医師が執刀し行った．円蓋部基底結膜弁法で角膜輪部の結膜を切開後，3C×3Cmmの四角形強膜弁を作製し，切開創にスポンジに浸したC0.04％のマイトマイシンCC（mitomycinC：MMC）をC3分間留置したあと，生理食塩水C250Cmlで洗浄した．水晶体再建術を併施した場合は，強膜弁よりC90°離れた位置に角膜切開を作製して水晶体超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を行った．強膜弁下のグレーゾーンよりC25ゲージ針で前房内へ穿刺後，本体を前房内へ挿入し，本体の位置と房水の流出を確認してC10-0ナイロン糸で強膜弁を縫合した．強膜弁の両角をC1針ずつ縫合し，過剰濾過があればそのつど縫合数を増やし濾過量を調節した（4.0C±1.3本）．9-0バイクリル糸で結膜を縫合し，結膜からの房水漏出がないことを確認後終了とした．術後レーザー切糸はC1.9C±1.5本行った．術後には抗菌薬点眼（ガチフロキサシン），ステロイド点眼（リン酸ベタメタゾン）を約C3カ月間使用した．術前，術後C6，12，18，24，36カ月の眼圧，角膜中央部のCECDを測定した．眼圧測定にはCGoldmann圧平眼圧計を，ECD測定には非接触式スペキュラーマイクロスコープ（KONANFA-3509，コーナンメディカル）を使用した．点眼スコアはC1剤C1点，配合点眼薬C2点，炭酸脱水酵素阻害薬内服C1点とした．C3.統.計.解.析手術後の眼圧およびCECDを術前と比較した．また，術前と比較した術後のCECD減少率をエクスプレス単独手術のうち有水晶体眼群と眼内レンズ挿入眼群，水晶体再建術併用群の群間で比較した．得られた結果は平均値C±標準偏差で示し，ECDの術前後比較はCpairedt-test，ECD減少率の群間比較はCTukeyのCHSD（honestlysigni.cantdi.erence）検定を使用した．また，ECDの減少要因解析にはCECDの最終測定時までにC10％以上の減少率を認めた症例を従属変数として年齢・病型〔落屑緑内障（exfoliationglaucoma：XFG）またはその他〕・術前眼圧・術前点眼スコア・術前CECD・術後前房形成の有無・術後脈絡膜.離の有無・術式（単独または水晶体再建術併用）・単独手術での有水晶体眼または眼内レンズ眼を目的変数としてロジスティク回帰分析を行った．統計解析ソフトウェアはCJMPver.14.0を使用し，p値＜0.05を有意差ありとした．CII結果対象症例の患者背景を表1に示す．対象眼はC66例C72眼（男性38例40眼，女性28例32眼），年齢は平均66.1歳であった．術前眼圧はC23.5CmmHg，術前点眼スコアはC3.9，経過観察期間はC23.0カ月，線維柱帯切開術（トラベクトーム）施行眼はC15眼，水晶体再建術施行眼はC31眼であった．術式別では，水晶体再建術併用群がC21眼，単独手術C51眼のうち有水晶体眼群がC20眼，眼内レンズ挿入眼群がC31眼であった．また病型は，原発開放隅角緑内障（primaryCopenangleCglaucoma：POAG）56眼，XFG12眼，続発緑内障（secondaryglaucoma：SG）4眼（ステロイドC2眼，アトピーC1眼，血管新生C1眼）であった．術後合併症・追加処置として脈絡膜.離C5眼（6.9％），浅前房C6眼（8.3％）のうち前房形成を施行した症例がC5眼（6.9％）あった．眼圧推移を表2に示す．術後C6，12，18，24，およびC36カ月における眼圧は術前と比較して有意な眼圧下降を認めた．ECD（cells/mmC2）の変化を表3に示す．術前と比較して，全体では術後C18，24およびC36カ月で有意なCECDの減少を認めた．また術式別では水晶体再建術併用群の術後C6，18，24カ月で，エクスプレス単独手術のうち有水晶体眼群の術後C36カ月，眼内レンズ挿入眼群の術後C24カ月において術前と比較してそれぞれ有意なCECDの減少を認めた．病型別ではCPOAGの術後C18，24，36カ月で，XFGの術後C18カ月で術前と比較してそれぞれ有意なCECDの減少を認めた．ECDの減少率を表4に示す．術式別での群間比較では術後C6カ月において水晶体再建術併用群とエクスプレス単独群全体および眼内レンズ挿入眼群との間に有意差を認めたが，病型別では術後経過中のCECD減少率に群間差を認めなかった．症例数の少ないCSG群を除いたCPOAG群とCXFG群とのECD減少率の比較でも有意な群間差は認められなかった．10％以上CECDが減少した症例はC16眼ありその要因検討を表5に示す．表1患者背景表2眼圧の推移年齢C66.1±13.9歳眼圧（mmHg）Cn性別（男性/女性）40/32眼術前C23.5±10.0C72C術前眼圧C23.5±10.0mmHg1CDC10.6±6.0＊C70C術前点眼スコアC3.9±1.01CWC10.4±4.8＊C69C観察期間C23.0±11.5月2CWC13.5±10.6＊C47C眼手術歴1CMC12.4±6.4＊C69CトラベクトームC152CMC11.9±3.7＊C58C水晶体再建術C313CMC11.7±4.7＊C61C術式6CMC12.5±5.2＊C70C水晶体再建術併用C219CMC12.4±4.1＊C41Cエクスプレス単独C5112CMC13.0±4.8＊C63C有水晶体眼C2018CMC14.0±6.1＊C47C眼内レンズ挿入眼C3124CMC12.9±3.9＊C50C病型36CMC12.6±4.1＊C23原発開放隅角緑内障C56D：day,W：week,M：month落屑緑内障C12n：眼数，mean±SD，続発緑内障C4＊p＜0C.05術前と比較（ステロイドC2眼，アトピーC1眼，新生血管C1眼）表3角膜内皮細胞密度の変化術前C6MC12MC18MC24MC36MC全体C2,488±387（72）C2,469±382（59）C2,503±402（59）C2,426±477（36）＊C2,414±477（45）＊C2,355±530（15）＊水晶体再建術併用C2,720±233（21）C2,539±273（17）＊C2,596±307（18）C2,587±277（13）＊C2,606±256（16）＊C2,550±239（6）エクスプレス単独C2,392±399（51）C2,440±418（42）C2,462±435（41）C2,334±544（23）C2,309±538（29）＊C2,226±640（9）＊有水晶体眼C2,593±210（20）C2,560±271（17）C2,634±240（18）C2,594±303（10）C2,556±244（14）C2,488±194（5）＊眼内レンズ挿入眼C2,262±439（31）C2,332±468（25）C2,327±506（23）C2,134±612（13）C2,078±637（15）＊C1,899±885（4）原発開放隅角緑内障C2,532±327（56）C2,521±265（46）C2,531±380（46）C2,447±454（29）＊C2,459±454（39）＊C2,354±550（14）＊落屑緑内障C2,420±455（12）C2,389±575（9）C2,412±505（11）C2,323±706（5）＊C2,044±675（4）2,381（1）続発緑内障C2,066±731（4）C2,046±768（4）C2,335±410（2）C2,366±336（2）C2,289±380（2）C.Cmean±SDcells/mm2（眼数），＊p＜0.05術前と比較表4角膜内皮細胞密度の減少率6MC12MC18MC24MC36MC全体C1.4±8.4（59）C2.1±11.0（59）C4.4±11.0（36）C6.0±13.8（45）C10.9±15.4（15）水晶体再建術併用C6.6±11.9（17）＊†C4.7±10.5（18）C4.4±6.0（13）C5.2±10.0（16）C5.8±5.4（6）エクスプレス単独C.0.7±5.4（42）＊C0.9±11.0（41）C4.4±13.1（23）C6.4±15.6（29）C14.2±19.2（9）有水晶体眼C1.1±3.6（17）C.0.9±3.9（18）C2.3±4.9（10）C1.3±5.3（14）C6.4±1.9（5）眼内レンズ挿入眼C.1.9±6.1（25）C†C2.3±14.3（23）C6.1±17.1（13）C11.3±20.3（15）C24.1±27.2（4）原発開放隅角緑内障C1.7±8.4（C46）C2.1±11.7（C46）C4.5±12.1（C29）C5.4±14.5（C39）C11.4±15.9（C14）落屑緑内障C0.2±9.7（9）C2.1±8.4（C11）C5.5±3.6（5）C12.8±6.3（4）3.6（1）続発緑内障C1.6±6.2（4）C1.9±0.6（2）C0.3±4.1（2）C3.8±1.5（2）C.CIII考察本研究において眼圧は術後C6カ月でC12.5C±5.2mmHg，12カ月でC13.0C±4.8mmHg，24カ月でC12.9C±3.9CmmHgで，CXVTstudyで報告された術後C6カ月でC13.8C±4.7mmHg，2mean±SD％（眼数），＊†p＜0.05群間比較年でC14.7C±4.6mmHgと同等と考えられる5）．またエクスプレス挿入術の合併症の発症率は過去の報告では脈絡膜.離が0.42.9％2,10,13.16），浅前房がC6.5.42.9％5,10,13,14,16）で，本研究でも同程度であった．エクスプレス挿入術後のCECDの減少率は術後C1年でC2.2表510％以上減少した症例のロジスティック回帰分析項目オッズ比95％信頼区間p値年齢C0.997C0.934-1.065C0.9354病型（落屑緑内障/その他）C2.127C0.396-11.429C0.3792術前眼圧C0.991C0.911-1.077C0.8236術前点眼スコアC0.733C0.381-1.406C0.3500術前角膜内皮細胞密度C1.000C0.999-1.002C0.5666前房形成（あり/なし）C1.413C0.102-19.611C0.7967脈絡膜.離（あり/なし）C2.304C0.256-20.771C0.4570術式（単独/併用）C0.022C0.000-2.815C0.1233単独手術での有水晶体眼/眼内レンズ挿入眼C0.193C0.014-2.626C0.2167C.10.1％，術後C2年でC4.0.18.0％と報告されており9.11），本研究での術後C1年でC2.1％，2年でC6.0％の減少率は過去の報告と同程度であると考えられる．一方でCOmatsuらは，術後C2年の経過観察で線維柱帯切除術ではCECDの減少が認められたものの，エクスプレス挿入術では認めなかったと報告している12）．線維柱帯切除術でも術後12カ月でC6.0.9.6％8,17），24カ月でC6.3.9.3％7,17）程度のCECDの減少が報告されており，必ずしもエクスプレス自体がCECDの減少に関与しているわけではないのかもしれない．ECD減少率の群間比較では，術式別比較で術後C6カ月において，水晶体再建術併用群と眼内レンズ挿入眼群との群間に有意差を認めたが，この結果は水晶体再建術の操作がCECD減少に影響を与えたものと予測される．10％以上CECDが減少した症例の要因解析において，病型別では宮本ら18）はエクスプレス挿入術で原発開放隅角緑内障眼と比べて落屑緑内障眼でよりCECDの減少を認めたと報告しているため，本研究でもCXEGとその他の病型に分けてCECDの減少要因を検討したが，病型はECD減少の要因として有意差は認められなかった．以上よりエクスプレス挿入術におけるCECD減少の要因を明らかにすることはできなかった．本研究の限界としてレトロスペクティブであること，線維柱帯切除術と比較しておらず，ECD減少がエクスプレス単体による影響によるものか，濾過手術自体が影響するのかが明らかではないこと，さらに隅角内でのエクスプレス先端の虹彩や角膜に対する角度や位置の定量化を行っていないことなどがあげられる．今後前眼部COCTを用いた画像解析を行うことでエクスプレス挿入位置とCECDの変化の新たな知見が得られるかもしれない19）．以上，本研究の結果より，エクスプレス挿入術後にCECDの有意な減少が認められたため，今後長期的なCECDの観察を要する．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）MarisPJJr,IshidaK,NetlandPA：Comparisonoftrabec-ulectomyCwithCEx-PRESSCminiatureCglaucomaCdeviceCimplantedunderscleral.ap.JGlaucomaC16：14-19,C20072）WagschalCLD,CTropeCGE,CJinapriyaCDCetal：ProspectiveCrandomizedCstudyCcomparingCEx-PRESSCtoCtrabeculecto-my：1-yearresults.JGlaucomaC24：624-629,C20153）WangCW,CZhangX：Meta-analysisCofCrandomizedCcon-trolledtrialscomparingEX-PRESSimplantationwithtra-beculectomyCforCopen-angleCglaucoma.CPLoSCOneC9：Ce100578,C20144）WangCW,CZhouCM,CHuangCWCetal：Ex-PRESSCimplanta-tionCversusCtrabeculectomyCinCuncontrolledglaucoma：aCmeta-analysis.PLoSOneC8：e63591,C20135）NetlandCPA,CSarkisianCSRCJr,CMosterCMRCetal：RandomC-ized,Cprospective,CcomparativeCtrialCofCEX-PRESSCglauco-maC.ltrationCdeviceCversustrabeculectomy（XVTstudy）C.CAmJOphthalmolC157：433-440,Ce433,C20146）前田征宏，近藤奈津，大貫和徳：EX-PRESSCTMを用いた濾過手術の術後早期成績Trabeculectomyとの比較．あたらしい眼科29：1563-1567,C20127）HigashideT,NishinoT,SakaguchiKetal：DeterminantsofCcornealCendothelialCcellClossCafterCtrabeculectomyCwithCmitomycinC.JGlaucomaC28：61-67,C20198）ArnavielleS,LafontainePO,BidotSetal：Cornealendo-thelialcellchangesaftertrabeculectomyanddeepsclerec-tomy.JGlaucomaC16：324-328,C20079）AiharaCM,CKuwayamaCY,CMiyataCKCetal：Twelve-monthCe.cacyCandCsafetyCofCglaucomaC.ltrationCdeviceCforCsur-geryinpatientswithnormal-tensionglaucoma.JpnJOph-thalmolC63：402-409,C201910）IshidaCK,CMorotoCN,CMurataCKCetal：E.ectCofCglaucomaCimplantCsurgeryConCintraocularCpressureCreduction,C.areCcount,CanteriorCchamberCdepth,CandCcornealCendotheliumCinCprimaryCopen-angleCglaucoma.CJpnCJCOphthalmolC61：C334-346,C201711）ArimuraS,MiyakeS,IwasakiKetal：Randomisedclini-calCtrialCforCpostoperativeCcomplicationsCafterCEx-PRESSCimplantationCversusCtrabeculectomyCwithC2-yearCfollow-up.SciRepC8：16168,C201812）OmatsuCS,CHirookaCK,CNittaCECetal：ChangesCinCcornealCendothelialCcellsCafterCtrabeculectomyCandCEX-PRESSCshunt：2-yearfollow-up.BMCOphthalmolC18：243,C201813）Beltran-AgulloCL,CTropeCGE,CJinCYCetal：ComparisonCofCvisualCrecoveryCfollowingCex-PRESSCversusCtrabeculecto-my：resultsCofCaCprospectiveCrandomizedCcontrolledCtrial.CJGlaucomaC24：181-186,C201514）KatoN,TakahashiG,KumegawaKetal：IndicationsandpostoperativetreatmentforEx-PRESSRCinsertioninJapa-neseCpatientsCwithglaucoma：comparisonCwithCstandardCtrabeculectomy.ClinOphthalmolC9：1491-1498,C201515）Mendoza-MendietaCME,CLopez-VenegasCAP,CValdes-CasasG：ComparisonCbetweenCtheCEX-PRESSCP-50CimplantCandtrabeculectomyinpatientswithopen-angleglaucoma.CClinOphthalmolC10：269-276,C201616）SugiyamaT,ShibataM,KojimaSetal：The.rstreportonCintermediate-termCoutcomeCofCEx-PRESSCglaucomaC.ltrationCdeviceCimplantedCunderCscleralC.apCinCJapaneseCpatients.ClinOphthalmolC5：1063-1066,C201117）HirookaCK,CNittaCE,CUkegawaCKCetal：E.ectCofCtrabecu-lectomyConCcornealCendothelialCcellCloss.CBrCJCOphthalmolC104：376-380,C202018）宮本大輝，坂上悠太，栂野哲哉ほか：マイクロチューブシャント（エクスプレス）を用いた濾過手術後の角膜内皮細胞変化．あたらしい眼科33：1645-1650,C201619）VerbraakFD,deBruinDM,SulakMetal：Opticalcoher-enceCtomographyCofCtheCEx-PRESSCminiatureCglaucomaCimplant.LasersMedSciC20：41-44,C2005＊＊＊

《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（8）：980.984，2020c正常眼圧緑内障におけるプロスタグランジン関連薬単剤からカルテオロール塩酸塩・ラタノプロスト配合点眼液への切り替えにおける眼圧下降効果と安全性の検討多田香織＊1池田陽子＊2,3上野盛夫＊2森和彦＊2木下茂＊4外園千恵＊2＊1京都中部総合医療センター眼科＊2京都府立医科大学眼科学教室＊3御池眼科池田クリニック＊4京都府立医科大学感覚器未来医療学CShort-termSafetyandE.cacyofSwitchingfromMonotherapyProstaglandinAnaloguestoMikelunaCombinationOphthalmicSolutioninJapaneseNormal-tensionGlaucomaPatientsKaoriTada1）,YokoIkeda2,3）,MorioUeno2）,KazuhikoMori2）,ShigeruKinoshita4）andChieSotozono2）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoChubuMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）Oike-IkedaEyeClinic,4）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC正常眼圧緑内障患者におけるプロスタグランジン（PG）関連薬からカルテオロール塩酸塩・ラタノプロスト配合点眼液（ミケルナ，大塚製薬）への切り替え効果と安全性を検討した．PG関連薬単剤で加療中の正常眼圧緑内障患者C33例C33眼を対象に，点眼切り替え前，切り替え後C1カ月とC3カ月における眼圧および副作用を検討した．点眼液切り替え後C1カ月とC3カ月の眼圧はそれぞれC11.0±2.6CmmHgおよびC11.3±2.7CmmHgであり，切り替え前のC12.0±2.2CmmHgと比較していずれも有意に下降した（p＜0.05）．血圧は点眼液切り替え後C1カ月，脈拍はC1カ月後とC3カ月後時点で有意な低下（p＜0.05）を認めたが，経過観察期間において眼局所，全身副作用で点眼中止に至る症例はなかった．以上より，カルテオロール塩酸塩・ラタノプロスト配合点眼液は正常眼圧緑内障患者の治療強化に有効であり，副作用の少ない点眼液であることが確認された．CPurpose：ToCinvestigateCtheCsafetyCandCe.cacyCofCMikelunaCCombinationCOphthalmicSolution（OtsukaCPhar-maceuticalCo.）,CaClong-acting2％CcarteololChydrochlorideCandClatanoprost.xed-combination（CLFC）eye-dropCmedication,CinCJapaneseCnormalCtensionglaucoma（NTG）patientsCinCtheCclinicalCsetting.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC33CeyesCofC33CNTGCpatientsCwhoCswitchedCfromCtopicalCprostaglandinCanaloguesCmonotherapyCtoCCLFCeyedrops.Intraocularpressure（IOP）,bloodpressure,andheartratewasmeasuredbeforetheinitiation（baseline）Candat1-and3-monthspostadministration,andassociatedadverseeventswereinvestigated.Results：MeanIOPatCbaselineCandCatC1-andC3-monthsCpost-administrationCwasC12±2.2CmmHg,C11±2.6CmmHg,CandC11.3±2.7CmmHg,respectively［signi.cantIOPreduction（p＜0.05）］.Bloodpressuredecreasedsigni.cantlyafter1month（p＜0.05）CandCheartCrateCafterC1CandC3months（p＜0.05）withoutCsubjectiveCsympotoms.CNoneCofCtheCpatientsCdiscontinuedCuseCdueCtoCadverseCdrugCreaction.CConclusion：CLFCCeyeCdropsCwereCfoundCe.ectiveCforCstrengtheningCtheCIOPCloweringe.ectwithasafeandwell-toleratedpro.leinNTGpatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（8）：980.984,C2020〕Keywords：カルテオロール，ラタノプロスト，配合点眼液，正常眼圧緑内障，眼圧．carteololhydrochloride,latanoprost,.xed-combination,normaltensionglaucoma（NTG）,intraocularpressure（IOP）.C〔別刷請求先〕多田香織：〒629-0197京都府南丹市八木町八木上野C25京都中部総合医療センター眼科Reprintrequests：KaoriTada,DepartmentofOphthalmology,KyotoChubuMedicalCenter,25Yagiueno,Yagi,Nantan,Kyoto629-0197JAPANC980（80）はじめに2017年C1月に世界に先駆けて日本で販売されたカルテオロール塩酸塩・ラタノプロスト配合点眼液（ミケルナ配合点眼液，大塚製薬．以下，CLFC）は，プロスタグランジン（PG）関連薬のラタノプロスト点眼液とC1日C1回のCb遮断薬であるカルテオロール塩酸塩C2％を配合した抗緑内障点眼液である．1日C1回製剤同士の組み合わせは世界初であり，かつCb遮断薬としてカルテオロール塩酸塩を含有していることから，眼圧下降効果に加え，眼底血流改善作用や内因性交感神経刺激作用（intrinsicsympathomimeticCactivity：ISA）も期待される．また，防腐剤としてベンザルコニウム塩酸塩（BAC）を含まず，角膜への障害が軽減される可能性がある．点眼液販売開始からC1年以上が経過したが，CLFCの眼圧下降効果に関する報告は調べる限りまだ少ない1,2）．今回は緑内障病型を正常眼圧緑内障に限定し，PG関連薬単剤からCLFCへの切り替えにおける眼圧下降効果と安全性について検討したので報告する．CI対象および方法京都府立医科大学および御池眼科池田クリニックに通院中の正常眼圧緑内障患者のうち，PG関連薬単剤からCCLFCに切り替え，治療強化を行ったC33例C33眼〔男性C7例，女性26例，平均年齢C62.9C±13.8歳（平均値C±標準偏差）（39.90歳）〕を対象とし，レトロスペクティブに評価を行った．本研究はヘルシンキ宣言の趣旨に則り，京都府立医科大学病院の倫理委員会の承諾を得て実施した．切り替え前，切り替え後C1，3カ月の眼圧をCGoldmann圧平眼圧計で測定し，眼圧下降効果を検討した．なおCCLFCの両眼処方例では右眼を対象とし，眼圧に影響を及ぼす可能性のある他剤と同時に開始した症例は除外した．緑内障病期を，静的視野検査では初期：meandeviation（MD）値≧C.6CdB，中期：C.6CdB＞MD値≧C.12CdB，後期：C.12CdB＞MD値，Goldmann動的視野検査では初期：I，II，中期：III，後期：IV，Vと定義し，対象の視野障害の程度を評価した．安全性については，切り替え前後の眼表面障害の程度，血圧と脈拍で評価を行った．眼表面障害の程度の評価はC33例中，前眼部写真での記録があるC29例（男性C5例，女性C24例，平均年齢C62.5C±13.2歳）を対象に行った．評価にはCrichtonら3）の用いた分類を使用し，結膜充血スコア：0＝none（normal），0.5＝trace（trace.ush,reddishpink），1＝moderate（brightCredcolor），3＝sever（deep,CbrightCdif-fuseredness），点状表層角膜症（super.cialCpunctaCkera-topathy：SPK）スコア：0＝none（no.ndings），0.5＝trace（1.5puncta），1＝mild（6.20puncta），3＝sever（tooCmanypunctatocount）とした．また従来，来院患者には院内の自動血圧計（健太郎CHBP-9020，OMRON，もしくはハートステイションCSMPV-5500，日本電工）を用いた安静時の収縮期/拡張期血圧，脈拍の測定を指示しており，点眼切り替え前後での測定値の変動を検討し安全性の評価を行った．統計学的検討は対応のあるCt検定を用いた．CII結果対象の内訳を表1に示す．切り替え前平均眼圧はC12.0C±2.2CmmHgと低値であった．対象の視野障害の程度について，33例中，静的視野検査で経過観察されていたC31例のCMD値の平均は.5.0±3.8CdB（C.0.4.C.12.7CdB）であり，Gold-mann動的視野検査で経過観察されていた残りC2例の湖崎分類はCIIbとCIVであった．対象の緑内障病期は初期：22例（66.7％），中期：8例（24.2％），後期：3例（9.1％）であった．切り替え前の眼表面障害の程度については，33例中，前眼部写真での記録があるC29例において結膜充血スコア：C0.4±0.2（0.0.5），SPKスコア：0.4C±0.6（0.2）であった（表2）．血圧は収縮期がC119.2C±16.8CmmHg，拡張期がC70.9C±12.1CmmHg，脈拍はC81.1C±17.1/分であった（表1）．切り替え前の使用薬剤の内訳はC33例中C32例がラタノプロスト点眼液（内C5例は防腐剤が添加されていないラタノプロスト表1点眼切り替え前の対象の内訳n年齢眼圧緑内障病期（％）血圧（mmHg）脈拍（/分）（男：女）（歳）（mmHg）初期中期後期収縮期拡張期33（7：26）C62.9±13.8C12±2.2C66.7C24.2C9.1C119.2±16.8C70.9±12.1C81.1±17.1C表2点眼切り替え前後の眼表面障害の変化n（男：女）年齢（歳）結膜充血スコアSPKスコア切り替え前切り替え後1カ月切り替え後3カ月切り替え前切り替え後1カ月切り替え後3カ月29（5：24）C62.5±13.2C0.4±0.2C0.5±0.1C0.5±0.1C0.4±0.6C0.4±0.6C0.3±0.516＊＊＊＊＊＊＊：p＜0.05NS：有意差なし＊＊＊NS12.0mmHg11.0mmHg11.3mmHg＊＊＊：p＜0.05NS：有意差なし：収縮期血圧：拡張期血圧：脈拍NS眼圧（mmHg）140切り替え前切り替え後切り替え後1カ月3カ月40図1眼圧の推移点眼切り替え後C1カ月，3カ月いずれの時点でも有意な眼圧下降が確認された．PF点眼液），1例がビマトプロスト点眼液からの切り替えであった．CLFCへ切り替え後C1，3カ月の眼圧はそれぞれC11.0±2.6CmmHgおよびC11.3C±2.69CmmHgであり，切り替え前のC12.0C±2.2CmmHgと比較し有意に下降した（p＜0.05）（図1）．検討したC29例の眼表面障害の程度について，切り替え後C1カ月とC3カ月の結膜充血スコアは変動なく両時点ともC0.5C±0.1（0.0.5）であり，切り替え前と有意差はみられなかった．SPKスコアは切り替え後1，3カ月でそれぞれC0.4C±0.6（0.2），0.3C±0.5（0.2）であり，切り替え前と切り替え後C1，3カ月，また切り替え後C1カ月とC3カ月で有意差はみられなかった（表2）．33例すべての症例で切り替えC3カ月目以降も点眼継続可能であった．また，切り替え前，切り替え後C1，3カ月における収縮期血圧はそれぞれC119.2C±16.8，114.6C±14.1，116.9C±15.0CmmHg，拡張期血圧はC70.9C±12.1，67.5C±11.3，69.3C±13.7CmmHg，脈拍はC81.1C±17.1，C75.0±12.1，73.1C±10.3/分であった．血圧は収縮期，拡張期ともに切り替え前と切り替え後C1カ月では有意差を認めたが（p＜0.05），切り替え前と切り替え後C3カ月では有意差を認めなかった．脈拍は切り替え前に対し，切り替え後C1，3カ月ともに有意差をもって下降した（p＜0.05）．切り替え後C1カ月とC3カ月の値に有意差はなかった（図2）．CIII考察今回の検討の結果，PG製剤単剤からの切り替えC33例中，32例がラタノプロスト点眼液からの切り替えであり，残りのC1例はビマトプロスト点眼液からの切り替え例であった．ラタノプロスト点眼液からの切り替えC32例で検討しても点眼切り替え前後の平均眼圧はほぼ変わりなく，点眼切り替え前，切り替え後1，3カ月の眼圧はそれぞれC12C±2.2CmmHg，C11±2.6CmmHg，11.3C±2.70CmmHgであった．Yamamotoら20201000切り替え前切り替え後切り替え後1カ月3カ月図2収縮期/拡張期血圧と脈拍の推移血圧は収縮期，拡張期ともに切り替え前と切り替え後C1カ月では有意差をもって下降したが，処方時と切り替え後C3カ月では有意差を認めなかった．脈拍は処方時に対し切り替え後C1カ月，3カ月ともに有意差をもって下降した．切り替え後C1カ月とC3カ月の間には有意差を認めなかった．は，CLFCの第CIII相臨床試験において，原発開放隅角緑内障（広義）および高眼圧症の患者C118例を対象にC4週間のラタノプロスト点眼液単剤投与期間の後CCLFCに切り替えを行ったところ，8週間後の朝点眼前眼圧はC20.1CmmHgから17.2CmmHgまでC2.9CmmHg下降したと報告されている4）．このうち正常眼圧緑内障患者はC9例含まれておりC8週間で3.7CmmHgの下降を認めたと報告されているが，エントリー基準がC18CmmHg以上に設定されており，筆者らの検討よりベースライン眼圧が高値であり，それゆえに眼圧下降幅も大きかった可能性がある．また，今回の筆者らの検討においてビマトプロスト点眼液からの切り替え例がC1例含まれていた．ビマトプロスト点眼液はラタノプロスト点眼液など従来のCPG製剤と異なり，プロスタマイド受容体に作用することで強力な眼圧下降効果を持つCPG製剤である5）．ビマトプロスト点眼液とラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合剤の眼圧下降効果を比較した過去の報告はいくつかあり，その効果を同等とするもの6）やビマトプロスト点眼液より配合剤のほうが優れているとするものもある7）．今回のC1例では，ビマトプロスト点眼液からの切り替え前，切り替え後C1，3カ月の眼圧はC14CmmHg，12CmmHg，11CmmHgであり，CLFCへ切り替えたことによりC20％以上の眼圧下降が得られた．PG製剤単剤からCPG/Cb配合剤への変更におけるメリットは，点眼本数，点眼回数を増やさずに治療強化でき，アドヒ120100血圧（mmHg）脈拍（/分）8060アランスの維持もしくは点眼切り替えによるアドヒアランスの向上が期待できる点である．また，配合剤では，点眼同士の間隔が不十分でC1剤目の点眼液がC2剤目にCwashoutされて効果が薄れてしまうという心配もない．これまで，国内で臨床使用可能となっているCPG/Cb配合剤の眼圧下降効果はいずれも，それぞれの併用群と比較して非劣性が示されている8,9）が，一方で配合剤のほうが劣っていたという報告もある10.12）．これまでのCPG/Cb配合剤に配合されているCb遮断薬はすべてC1日C2回点眼のチモロールであり，配合剤として1日C1回点眼となるとC1日当たりの投与量が減ってしまう．そのためもともとコンプライアンスが良好である患者においては，併用療法より配合剤治療のほうが眼圧下降効果が劣ってしまう可能性がある．今回使用したCCLFCではC1日C1回点眼のカルテオロールが配合されており，1日C1回の製剤同士を配合した点眼液は世界で初めてである．単剤からの治療強化においても併用療法からの変更においても安定した眼圧下降効果が期待できるとされている．CLFCは配合剤として，眼圧コントロール不十分な正常眼圧緑内障患者の治療強化に有用である可能性が示された．安全性において，まずCPG関連薬単剤からの切り替えによりラタノプロストにCb遮断薬としてカルテオロール塩酸塩の成分が追加されるため角膜障害性の増悪が懸念された．検討したC29例すべての症例で眼表面に関する副作用の悪化を認めず，全対象において切り替えC3カ月目以降も点眼継続可能であった．CLFCは防腐剤としてCBACを含まない製剤である．そのうえ，併用療法に比べ点眼回数減少に伴う防腐剤曝露機会の減少という配合剤のメリットも生かされ，CLFCはドライアイなどの眼表面疾患のある患者の治療強化にも有用と考える．また，カルテオロールは内因性交感神経刺激作用（intrinsicsympathomimeticactivity：ISA）をもつ非選択的Cb遮断薬で，チモロールに比べて循環器系や呼吸機能に及ぼす影響が小さいことが報告されている13）．今回，点眼切り替え前，切り替え後の収縮期/拡張期血圧，脈拍を測定しその変動を検討した．血圧は収縮期，拡張期ともに切り替え前と切り替え後C1カ月では有意差をもって低下した．切り替え前と切り替え後C3カ月では有意差を認めなかった．脈拍は切り替え前に対し，切り替え後1，3カ月ともに有意差をもって低下した．切り替え後C1カ月とC3カ月の間には有意差はなかった．Yamamotoらの報告4）でもラタノプロスト点眼液からの切り替え後C2カ月で血圧および脈拍の低下（下降幅：収縮期/拡張期血圧はC1.2/1.1CmmHg，脈拍はC1.8/分）を認めており，筆者らのC1カ月での下降幅（それぞれC4.9/3.4CmmHg，脈拍はC6.3/分）はCYamamotoらの報告より大きい値であった．今回検討した対象においては，これらのことが原因で体調不良をきたし点眼中止に至る症例はなく，最高齢の患者はC90歳であったが安全に使用できた．しかし，今回のようにCPG関連薬単剤からCPG/Cb配合剤への切り替えにおいては，常にCb遮断薬の全身性副作用の可能性を念頭におき，切り替え時には十分な問診を行い，切り替え後にも体調の変化がないかなどの確認が必要と考える．今回の検討における限界としては点眼時刻，各種パラメータ測定時刻，観察シーズンを対象間で統一できていないことがあげられ，季節変動や日内変動が影響している可能性がある．また今回はC3カ月という短期の報告であるため，今後はさらに長期にわたり評価を行っていく必要がある．CIV結論CLFCは正常眼圧緑内障患者の治療強化において有意な眼圧下降が得られる副作用の少ない点眼液であることが確認された．利益相反：木下茂：参天製薬【F】【P】，千寿製薬【F】【P】，大塚製薬【F】【P】，興和【F】【P】外園千恵：参天製薬【F】【P】森和彦：【P】池田陽子：【P】上野盛夫：【P】多田香織：【R】-II大塚製薬文献1）中牟田爽史ら：ラタノプロスト点眼液からラタノプロスト/カルテオロール塩酸塩配合点眼薬への変更．臨眼C73：729-735,C20192）良田浩氣，安樂礼子，石田恭子ほか：カルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼薬の眼圧下降効果の検討．あたらしい眼科36：1083-1086,C20193）CrichtonAC,VoldS,WilliamsJMetal：Oclarsurfacetol-erabilityCofCprostaglandinCanalogsCandCprostamidesCinCpatientswithglaucomaorocularhypertension.AdvTherC30：260-270,C20134）YamamotoCT,CIkegamiCT,CIshikawaCYCetal：RandomizedCcontrolled,CphaseC3CtrialsCofCcarteolol/latanoprostC.xedCcombinationinprimaryopen-angleglaucomaorhyperten-sion.AmJOphthalmolC171：35-46,C20165）SharifCNA,CWilliamsCGW,CKellyCR：BimatoprostCandCitsCfreeCacidCareCprostaglandinCFPCreceptorCagonists.CEurJPharmacolC432：211-213,C20016）RossettiL,KarabatsasCH,TopouzisFetal：ComparisonofCtheCe.ectsCofCbimatoprostCandC.xedCcombinationCofClatanoprostCandCtimololConCcircadianCintraocularCpressure.COphthalmologyC114：2244-2251,C20077）FacioAC,ReisAS,VidalKSetal：Acomparisonofbima-toprost0.03％versusthe.xed-combinationoflatanoprost0.005％CandCtimolol0.5％CinCadultCpatientsCwithCelevatedCintraocularpressure：anCeight-week,Crandomaized,Copen-labeltrial.JOculPharmacolTherC25：447-451,C20098）IgarashiR,ToganoT,SakaueYetal：E.ectonintraocu-larpressureofswitchingfromlatanoprostandtravoprostmonotherapytotimolol.xedcombinationsinpatientswithnormal-tensionCglaucoma.CJCOphthalmolC2014：720385,C20149）桑山泰明，DE-111共同試験グループ：0.0015％タフルプロスト/0.5％チモロール配合点眼液（DE-111点眼液）の開放隅角緑内障および高眼圧症を対象としたオープンラベルによる長期投与試験．あたらしい眼科32：133-143,C201510）DiestelhorstM,LarssonL-I,EuropeanLatanoprostFixedCombinationCStudyGroup：AC12-weekCstudyCcomparingCtheC.xedCcombinationCofClatanoprostCandCtimololCwithCtheCconcomitantCuseCofCtheCindividualCcomponantsCinCpatientsCwithCopenCangleCglaucomaCandCocularChypertension.CBrJOphthalmolC88：199-203,C200411）SchumanJS,KatzGJ,LewisRAetal：E.cacyandsafetyofC.xedCcombinationCofCtravoprost0.004％/timolol0.5％CophthalmicCsolutionConceCdailyCforCopen-angleCglaucomaCandocularhypertension.AmJOphthalmolC140：242-250,C200512）WebersCA,BeckersHJ,ZeegersMPetal：TheintraocuC-larpressure-loweringe.ectofprostaglandinanalogscom-binedwithtopicalb-blockertherapy：asystematicreviewandmeta-analysis.OphthalmologyC117：2067-2074,C201013）NetlandPA,WeissHS,StewartWCetal：Cardiovasculare.ectsoftopicalcarteololhydrochlorideandtimololmale-ateinpatientswithocularhypertensionandprimaryopen-angleglaucoma.AmJOphthalmolC123：465-477,C1997＊＊＊

《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（7）：869.872，2020cカフークデュアルブレード，谷戸マイクロフックを同一症例の左右眼で行った白内障併用手術の成績橋本尚子原岳本山祐大大河原百合子成田正弥峯則子堀江大介原孜原眼科病院CResultsofMinimallyInvasiveGlaucomaCombinedCataractSurgeryUsingtheKahookDualBladeandTanitoMicrohookontheSamePatientTakakoHashimoto,TakeshiHara,YutaMotoyama,YurikoOokawara,MasayaNarita,NorikoMine,DaisukeHorieandTsutomuHaraCHaraEyeHospitalC目的：カフークデュアルブレード（KDB）と谷戸マイクロフック（TμH）を用いた線維柱帯切開術眼内法の眼圧下降，投薬減少の効果を比較検討する．対象および方法：白内障手術併用線維柱帯切開術眼内法同時手術を行ったC27例．全例で，右眼はCKDB，左眼はCTμHを用いた．術前と術後C3カ月までの眼圧と，眼圧下降投薬数を比較検討した．結果：術前の左右眼の眼圧，投薬数，視野に有意差はなかった．術前の眼圧はCKDB群がC17.2C±3.1，TμH群がC16.9C±3.3CmmHg，術後C3カ月の眼圧は同様にC14.2C±3.3，14.3C±2.9CmmHgと有意に下降していた．投薬数は，術前のCKDB群がC2.4C±1.3，TμH群がC2.5C±1.3本，術後C3カ月ではCKDB群がC0.6C±1.0，TμH群がC0.6C±1.1本と有意に下降していた．結論：KDB群，TμH群ともに手術後の眼圧，投薬数ともに有意に低下し，群間差は認めなかった．CPurpose：Tocomparethee.cacyofIOPloweringandthereductioninnumbersofIOP-loweringmedicationsadministeredCinCminimallyCinvasiveCglaucomasurgery（MIGS）withCKahookCdualblade（KDB）andCTanitoCmicro-hook（TμH）combinedCcataractCsurgery.CSubjectsandMethods：ThisCstudyCinvolvedC27CpatientsCwhoCunderwentCMIGSwithKDBintherighteyeandTμHinthelefteye,includingcataractsurgery.WecomparedtheIOPandtheCnumberCofCIOP-loweringCmedicationsCadministeredCatCpreCsurgeryCandCatC3-monthsCpostoperative.CResults：CTherewasnosigni.cantdi.erenceinIOP,numbersofmedicationsused,andvisual.eldsbetweentherightandlefteyebeforesurgery.Atpresurgeryand3-monthspostoperative,meanIOPintheKDBgroupwas17.2±3.1Cand14.2±3.3CmmHg,respectively,andintheTμHgroupwas16.9±3.3CandC14.3±2.9CmmHg,respectively,andthemeannumberofmedicationssigni.cantlydecreasedintheKDBgroupfrom2.4±1.3CtoC0.6±1.0,respectively,andinCtheCTμHCgroupCfromC2.5±1.3CtoC0.6±1.1,Crespectively.CConclusion：IOPCandCnumbersCofCmedicationsCadminis-teredsigni.cantlydecreasedafterMIGScombinedcataractsurgery,andnodi.erencewasfoundbetweenthetwogroups.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（7）：869.872,C2020〕Keywords：カフークデュアルブレード，谷戸マイクロフック，白内障手術併用線維柱帯切開術眼内法同時手術，眼圧，投薬数．Kahookdualblade,Tanitomicrohook,MIGScombinedcataractsurgery,IOP,numberofmedications.CはじめにMIGSは線維柱帯を介する手術が主流で，その代表がCKahook結膜，強膜を切開せずに白内障手術と同時に行える眼圧下CdualCblade（KDB）を用いた手術と，谷戸マイクロフック降手術として，minimallyinvasiveglaucomasurgery（MIGS）（TμH）を用いた手術である．が近年普及している1）．2019年現在，わが国で行われている原眼科病院（以下，当院）では，従来，術前眼圧の高い患〔別刷請求先〕橋本尚子：〒320-0861栃木県宇都宮市西C1-1-11原眼科病院Reprintrequests：TakakoHashimotoM.D.,HaraEyeHospital,1-1-11Nishi,Utsunomiya-city,Tochigi320-0861,JAPANC0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（95）C869a右眼の手術方法b左眼の手術方法角膜切開は2.2mm180°，サ角膜切開は2.2mm100°，サイドポートは1mm60°方向イドポートは1mm0°方向にに作製．鼻側の両端矢印部位作製．鼻側の両端矢印部位のの線維柱帯をカフークデュア線維柱帯を谷戸マイクロフッルブレードで切開．クで切開．図1手術方法者（平均眼圧C17.3CmmHg），点眼薬数（平均C3.1剤）の多い患者ではCKDB，比較的低い患者（平均眼圧C15.9CmmHg），点眼薬数が少ない（平均C1.0剤）ではCTμHを使用してきた2）．既報をみると，海外ではCKDBの報告が先行しているのに対して，TμHはおもに日本国内で使用されており，ともに有用な眼圧下降成績，点眼薬数減少効果が報告されており3.7），両者の手術適応には差がないと考えられた．そのため，2018年C7月より同一患者の左右眼で両デバイスを併用する適応に至った．当院では，通常の白内障手術は術者が患者の頭頂部側に座り，上方より角膜切開を行い，12時付近にC2.2Cmmの主切開創（超音波スリーブの挿入）とC2時付近にC1.0Cmmのサイドポート（核分割フックの挿入）を作製している．MIGS併用手術では基本的に，白内障手術の角膜切開を拡大せずに鼻側の線維柱帯を切開するため，右利きの術者が右眼の手術を行う場合は主切開創を耳側に作製し，眼内レンズ挿入後に主切開創からCKDBを用いて線維柱帯を切開する．左眼の場合は上方に主切開創を作製するため，1.0Cmmのサイドポートから挿入可能なCTμHで鼻側の線維柱帯を切開している．結果として，同一症例において片眼はCKDB，他眼はCTμHを用いたCMIGSを行っていることから，両者の眼圧下降効果，点眼薬の推移を比較することが可能となった．CI対象および方法対象は当院でC2018年C7月.2019年C4月に両眼の白内障・MIGS同時手術を行った連続したC27例（男性C9例，女性C18例）で，平均年齢はC75.8C±10.0（54.88）歳，病型は広義の開放隅角緑内障がC25例，閉塞隅角緑内障がC2例であった．右眼にはCKDBを，左眼にはCTμHを用いた．術前の視野検査におけるCmeandeviation（MD）値，visualC.eldCindex（VFI）値，および術前，術後C1週間，1，2，3カ月後の眼圧と眼圧下降投薬数を両群間で後ろ向きに比較検討した．各群における眼圧，投薬数の術前と術後の比較および両群間の比較には対応のあるCt検定を用い，p＜0.05を有意水準とした．右眼の手術方法：白内障手術は角膜切開をC2.2mm180°，サイドポートはC1.0mm60°に作製し，超音波乳化吸引術（phacoemulsi.cationandaspiration：PEA）＋眼内レンズ挿入術（intraocularlens：IOL）を施行，MIGSは通常の白内障手術の切開を拡大せずにC2.2Cmm角膜切開創よりCKDBを挿入し，OcularMoriUprightSurgicalGonioLens（OcularInstruments社，以下，森ゴニオ）を使用して鼻側隅角をC90.120°切開した（図1a）．左眼の手術方法：白内障手術は角膜切開C2.2mm100°，サイドポートはC1.0mm0°に作製し，PEA＋IOLを施行し，MIGSは通常の白内障手術の切開を拡大せずにサイドポートよりCTμHを挿入し，森ゴニオを使用して鼻側隅角をC90.120°切開した（図1b）．術後の投薬は，術前の投薬数や眼圧に関係なく，術後は眼圧下降薬をすべて中止した．術後点眼は基本的にC0.5％レボフロキサシン水和物点眼液をC1日C4回C1週間，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼液をC1日C4回C2週間，その後1日C2回点眼でC2週間，ブロムフェナクナトリウム点眼液を1日C2回C8週間，2％ピロカルピン塩酸塩点眼液をC1日C2回C4週間使用した．術翌日以降の眼圧に応じて，目標眼圧を超える場合は眼圧下降薬の投薬を開始した．なお，目標眼圧は，岩田ら8）の分類を参考に，緑内障ガイドライン第C4版9）に基づいて個々に設定した．基本的には点眼薬を使用し，眼圧の上昇に応じて炭酸脱水酵素阻害薬の内服や浸透圧利尿薬の点滴を使用した．合併症として前房出血を評価した．ニボー形成が瞳孔領以下のものをC1，瞳孔領に至るものをC2，瞳孔領を超えるものをC3とスコア化して評価した．CII結果対象の術前の視野は，MD値が右眼C.12.1±6.3CdB，左眼C.12.0±8.0CdB，VFIは右眼C65.2C±23.5％，左眼C66.9C±28.8％で，両群間に有意差はなかった．術前の眼圧は右眼C17.2C±3.1mmHg，左眼C16.9C±3.3mmHg，投薬数は右眼C2.4C±1.3剤，左眼C2.5C±1.3剤で，いずれも両群間に有意差は認められなかった（表1）．眼圧値は，術前の眼圧はCKDB群がC17.2C±3.1，TμH群がC16.9±3.3，3カ月後の眼圧はCKDB群がC14.2C±3.3，TμH群がC14.3C±2.9CmmHgであった．KDB群の術後C1週間以外は術前に比較して眼圧は有意に下降していた（◆p＜0.05，＊p＜0.01）（図2）．投薬数に関して，術前の投薬数はCKDB群がC2.4C±1.3剤，TμH群がC2.5C±1.3剤，3カ月後はKDB群が0.6C±1.0剤，TμH群がC0.6C±1.1剤であった．KDB群，TμH群ともに緑内障投薬数は術前に比較して有意に下降していた（p＜0.01）870あたらしい眼科Vol.37，No.7，2020（96）表1術前の対象眼の背景（27例）群眼圧（mmHg）投薬数MD値（dB）VFI値（％）KahookDualBlade（右眼）C17.2±3.1C2.4±1.3C.12.0±6.3C65.2±23.5谷戸マイクロフック（左眼）C16.9±3.3C2.5±1.3C.12.0±8.0C66.9±28.8全項目とも両群間に有意差はなかった（p＞0.05）C303■KDB■TμH2.5＊＊＊眼圧（mmHg）投薬数（剤）20214.3151.514.21＊＊＊50経過期間（週）図2眼圧の推移◆p＜0.05，＊p＜0.01．術前に比べて術後C3カ月では眼圧は有意に下降していた．エラーバーは標準偏差を示す．（図3）．また，術前術後の各時期において両群間に有意差はなかった．術後合併症として，ニボーを形成した前房出血はCKDB群がC6眼（22.2％），TμH群がC5眼（18.5％）にみられた．全例スコアC1で，今回前房洗浄を行った症例はなかった．また，術後早期の眼圧上昇により浸透圧利尿薬の点滴を使用したのは3例4眼（KDB2眼，TμH2眼）であった．3眼は術翌日の眼圧上昇に対しての使用であったが，KDBのC1眼は術後11日目の眼圧上昇であった．CIII考按MIGSは生理的流出路の房水流出を促進する緑内障手術であり，濾過手術と比較すると眼圧下降は強くないといわれている10,11）が，もっとも重篤な術後合併症である濾過胞感染を心配する必要がない．今回の対象は，①眼圧下降目的で当院に紹介された緑内障患者が白内障を合併している場合と，②すでに当院で点眼治療にて目標眼圧を達成している緑内障患者で白内障が進行してきた場合が混在している．①の場合は術前よりさらなる眼圧下降が求められ，②の場合は術前と同じ眼圧を維持しながら点眼薬数が減ることが患者にとってメリットとなる．いずれの症例も将来的に眼圧調整が困難となり，濾過手術やインプラント手術の適応を検討する可能性は残されており，MIGSを行うことで結膜，強膜を温存するこ0.50経過期間（週）図3投薬の推移術前と比較して投薬数はすべて有意に減少していた（＊p＜0.01）．とには意義がある．同じ線維柱帯切開術眼内法を施行する場合でも，TμHは先端が直径C0.2Cmmと細く線維柱帯を線状に切開するのに対して，KDBは二枚刃構造となっており，線維柱帯を幅広く切除できる．日本人の緑内障患者を対象としたCKDBとCTμHの眼圧下降を比較した報告は少なく，同一症例の左右眼での報告はこれまでになされていない．HirabayashiらはCKDBを使用したCPEA症例において，術前と3カ月後の眼圧は17.0からC14.6mmHg（眼圧下降率C14.1％），投薬数はC2.4からC1.3に減少したと報告している3）．ElMallenらは同じくCKDBを使用したCPEA症例で術前とC3カ月後の眼圧はC18.2C±0.3からC13.4C±0.2CmmHg（眼圧下降率C26.4％），投薬数は術前C1.45からC3カ月後はC0.36に減少したと報告している4）．一方，TanitoはCTμMを使用してCPEA＋MIGS手術を施行した症例で，術前と平均C9.5カ月後の眼圧がC16.4からC11.8mmHgになり（眼圧下降率C28％），投薬数はC2.4C±1.2からC2.1C±1.0剤に減少したと報告している5）．今回の筆者らの報告ではCKDBでの眼圧下降率はC17.4％，TμHでの眼圧下降率はC15.4％であった．既報の報告に比較して眼圧下降は少ない傾向にあるが，これは今回の対象症例には前述の②の適応症例が含まれているため，眼圧下降を主目的とする他の報告よりも眼圧下降率が低い結果となっ（97）あたらしい眼科Vol.37，No.7，2020C871ているものと思われる．今回は点眼薬数がCKDBでC2.4C±1.3からC0.6C±1.0，TμHではC2.5C±1.3剤からC0.6C±1.1剤と有意な減少が得られており，緑内障点眼薬でコントロールされている緑内障症例にも，点眼薬の本数を減少させる目的でMIGS併用白内障手術を行うことは選択の一つとなりうると考えられた．なお，術後C3カ月の短期間ではCKDBとCTμHの眼圧下降に有意差はみられなかった．MIGSの術後合併症として懸念される前房出血は，過去の報告ではCKDBではC35.3％，TμHでの報告はC38.41％であった5.7）．今回はCKDB6眼C22.2％，TμH5眼C18.5％にみられており，術式の差による前房出血の比率はあまり差がなかった．また，前房洗浄を必要とする症例はなかった．今後経過観察を長期にわたり継続し，眼圧下降効果や投薬数をさらに検討していく必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）LaviaCC,CDallortoCL,CMauleCMCetal：Minimally-invasiveglaucomaCsurgeries（MIGS）forCopenangleCglaucoma：ACsystematicCreviewCandCmeta-analysis.CPLoSCOneC29：Ce0183142,C20172）原岳：白内障手術とCMIGS：期待される効果とリスク．CIOL&RSC33：67-72,C20193）HirabayashiMT,KingJT,LeeDetal：Outcomeofphaco-emulsi.cationCcombinedCwithCexcisionalCgoniotomyCusingCtheCKahookCdualCbladeCinCsevereCglaucomaCpatientsCatC6Cmonths.ClinOphthalmolC13：715-721,C20194）ElMallahCMK,CSeiboldCLK,CKahookCMYCetal：12-MonthCretrospectiveCcomparisonCofCKahookCdualCbladeCexcisionalCgoniotomywithistenttrabecularbypassdeviceimplanta-tioninglaucomatouseyesatthetimeofcataractsurgery.AdvTherC36：2515-2527,C20195）TanitoCM,CIkedaCY,CFujiharaE：E.ectivenessCandCsafetyCofCcombinedCcataractCsurgeryCandCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomyinJapaneseeyeswithglaucoma：reportofaninitialcaseseries.JpnJOphthalmolC61：457-464,C20176）小林聡，竹前久美，佐藤春奈ほか：KahookdualbladeRによる線維柱帯切開術の短期成績．臨眼C72：703-707,C20187）TanitoCM,CSanoCI,CIkedaCYCetal：Short-termCresultsCofCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsurgeryCinCJapaneseeyes：initialCcaseCseries.ActaOphthalmolC95：e354-e360,C20178）岩田和雄，難波克彦，阿部春樹ほか：低眼圧緑内障および原発開放隅角緑内障の病態と視神経障害機構．日眼会誌C96：1501-1531,C19929）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障ガイドライン第C4版．日眼会誌C122：5-53,C201810）SooHooCJR,CSeiboldCLK,CRadcli.eCNMCetal：MinimallyCinvasiveCglaucomasurgery：currentCimplantsCandCfutureCinnovations.CanJOphthalmolC49：528-533,C201411）PahlitzschM,KlamannMK,PahlitzschMLetal：IsthereaCchangeCinCtheCqualityCofClifeCcomparingCtheCmicro-inva-siveCglaucomasurgery（MIGS）andCtheC.ltrationCtech-niquetrabeculectomyinglaucomapatients?GraefesArchClinExpOphthalmol255：351-357,C2017＊＊＊872あたらしい眼科Vol.37，No.7，2020（98）

《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（4）：467.470，2020cラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬への変更による長期投与松村理世＊1井上賢治＊1塩川美菜子＊1國松志保＊2石田恭子＊3富田剛司＊3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科CLong-TermE.cacyandSafetyofSwitchingfromLatanoprostOphthalmicSolutiontoLatanoprost/CarteololFixedCombinationEyeDropsRiyoMatsumura1）,KenjiInoue1）,MinakoShiokawa1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,KyokoIshida3）andGojiTomita3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬（LCFC）の長期的効果と安全性を前向きに検討した．対象および方法：ラタノプロスト点眼薬（LAT）使用中の原発開放隅角緑内障（広義）25例C25眼を対象とした．LATを中止し，LCFCに変更した．変更前と変更1，3，6，12カ月後の眼圧，涙液層破壊時間（tear.lmbreak-uptime：BUT），点状表層角膜症（super.cialCpunctateCkeratopathy：SPK），充血，血圧，脈拍数を比較した．Humphrey視野のCmeandeviation（MD）値を変更前と変更6，12カ月後で比較した．副作用と中止例を調査した．結果：眼圧は変更C12カ月後C14.0±1.8CmmHgで，変更前C15.9C±2.9CmmHgに比べて有意に下降した（p＜0.0001）．BUT，SPK，MD値は変更前後で同等だった．血圧と脈拍数は変更後に有意に下降した．副作用はC2例（8.0％）出現し（圧迫感，霧視＋流涙），投与中止となった．結論：LATからCLCFCへの変更により，12カ月間にわたり眼圧は下降し，視野を維持した．血圧と脈拍数の下降には注意が必要である．CPurpose：Toprospectivelyinvestigatethelong-terme.cacyandsafetyofswitchingfromlatanoprost（LAT）Ctolatanoprost/carteolol.xedcombination（LCFC）eyedrops.Methods：Thisstudyinvolved25eyesof25patientswithCprimaryCopen-angleCglaucomaCincludingCnormal-tensionCglaucomaCwhoCwereCusingCLATCeyeCdropsCandCwhoCwereCswitchedCfromCLATCtoCLCFC.CIntraocularpressure（IOP）C,CtearC.lmCbreak-uptime（BUT）C,CcornealCepithelialdefects［super.cialCpunctatekeratitis（SPK）］C,CconjunctivalChyperemia,CbloodCpressure,CandCpulseCrateCwereCcom-paredbetweenatbaselineandat1-,3-,6-,and12-monthspostswitch.Themeandeviation（MD）valuewascom-paredCpreCandCpostCswitch.CAdverseCreactionsCandCdropoutsCwereCexamined.CResults：IOPCwasCsigni.cantlyCdecreasedCatC12-monthsCpostswitch（14.0C±1.8CmmHg）inCcomparisonCwithCthatCatCbeforeswitching（15.9C±2.9mmHg）（p＜0.0001）C.Nodi.erencesinBUT,SPK,andMDvaluewereobserved.However,bloodpressureandpulserateweresigni.cantlydecreased.Twopatients（8.0％）droppedoutduetoadversereactions.Conclusions：CAfterCswitchingCfromCLATCtoCLCFC,CIOPCwasCdecreasedCandCvisualC.eldCwasCmaintainedCforC12Cmonths.CStrictCattentionshouldbepaidtofallingbloodpressureandpulseratepostswitchingfromLATtoLCFC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（4）：467.470,C2020〕Keywords：ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬，眼圧，副作用，視野障害，変更．latanoprost/carteolol.xedcombination,intraocularpressure,adversereaction,visual.elddefects,switching.Cはじめに用の少なさ，1日C1回点眼の利便性より第一選択薬である1）．緑内障治療は通常点眼薬の単剤投与から始める1）．プロス多施設での緑内障患者実態調査においても単剤使用患者タグランジン関連点眼薬は強力な眼圧下降作用，全身性副作（1,914例）ではプロスタグランジン関連点眼薬の使用がC73.9〔別刷請求先〕松村理世：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：RiyoMatsumura,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANC0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（91）C467表1患者背景緑内障病型原発開放隅角緑内障（狭義）：7例C7眼正常眼圧緑内障：1C8例C18眼男性：女性12例：1C3例年齢C69.1±10.3歳（C47.C84歳）眼圧C15.9±2.9CmmHg（1C1.C23mmHg）Humphrey視野CMD値C.5.63±4.68CdB（C.13.05.2.18CdB）％でもっとも多かった2）．プロスタグランジン関連点眼薬単剤で目標眼圧に到達しない症例では点眼薬を変更，あるいは他の点眼薬を追加する1）．アドヒアランスの観点からはC1日1回点眼のプロスタグランジン/Cb遮断配合点眼薬への変更が最良である．プロスタグランジン/Cb遮断配合点眼薬は日本ではC2010年より使用可能となった．しかし，最近までプロスタグランジン/Cb遮断配合点眼薬に含まれるCb遮断薬はチモロールのみであった．チモロールはカルテオロールよりも角膜上皮障害の出現頻度が高い3）ため，チモロールではなくカルテオロールを含有する配合点眼薬の開発が望まれていた．2017年にCb遮断薬としてカルテオロールを含有するラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬が使用可能となった．しかし，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の効果と副作用については十分に検討が行われていない4.6）．そこで筆者らは，ラタノプロスト点眼薬を単剤使用中の原発開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障，続発緑内障患者を対象に，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に変更した際の短期間（3カ月間）の眼圧下降効果と安全性を報告した4）．今回対象を原発開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障患者に限定し，経過観察期間をC12カ月まで延長して，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の眼圧下降効果，視野維持効果，安全性を前向きに検討した．I対象および方法2017年C2月.2018年C5月に井上眼科病院に通院中で，ラタノプロスト点眼薬を単剤使用中で眼圧下降が不十分な原発開放隅角緑内障（狭義），正常眼圧緑内障C25例C25眼を対象とし，前向きに研究を行った．患者背景を表1に示す．両眼該当例では眼圧の高い眼を，眼圧が同値の場合は右眼を，片眼症例では該当眼を解析対象とした．使用中のラタノプロスト点眼薬（1日C1回夜点眼，キサラタン，ファイザー）を中止し，washout期間なしでラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬（1日C1回夜点眼，ミケルナ，大塚製薬）に変更した．変更前と変更C1，3，6，12カ月後に患者ごとにほぼ同時刻にCGoldmann圧平眼圧計で同一の検者が眼圧を測定した．ベースライン眼圧も含めて眼圧は2回測定し，2回の眼圧値の平均値を解析に用いた．結膜充血，点状表層角膜症（super.cialCpunctateCkeratopathy：SPK），涙液層破壊時間（tear.lmbreak-uptime：BUT）を計測，評価した．血圧，脈拍数はデジタル自動血圧計（UDEXsuperTYPE，エルクエスト）で測定した．SPKはCNEI分類7）を，結膜充血はアレルギー性結膜疾患ガイドライン第C2版8）を用いて評価した．変更前と変更C6，12カ月後にCHum-phrey視野検査プログラムC30-2SITA-Standardを施行しCmeandeviation（MD）値を比較した．来院時ごとに副作用と中止症例を調査した．眼圧，BUT，血圧，脈拍数，MD値の比較にはCtwo-wayANOVAおよびCBonferroni/Dunn検定を，SPKの比較にはCFriedman検定を用いた．有意水準はいずれもp＜0.05とした．本研究は井上眼科病院の倫理委員会で承認を得た．臨床試験登録システムCUMIN-CTRに登録し，UMIN試験CIDとしてCUMIN000026230を取得した．研究の趣旨と内容を患者に説明し，患者の同意を文書で得たのちに検査などを行った．CII結果眼圧は変更前C15.9C±2.9CmmHg（平均C±標準偏差），変更C1カ月後C13.5C±2.3CmmHg，3カ月後C13.7C±1.9CmmHg，6カ月後C14.0C±1.8CmmHg，12カ月後C14.0C±1.8CmmHgで，変更後に有意に下降した（p＜0.0001）（図1）．視野のCMD値は変更前（C.5.63±4.68dB）と変更C6カ月後（C.4.81±4.26CdB），変更C12カ月後（C.5.34±4.63CdB）で同等だった（p＝0.19）．変更前の結膜充血は軽度がC2例で，1例は変更C1カ月後には消失し，12カ月後に再び軽度出現した．1例は変更C12カ月後まで軽度が継続した．SPK（図2）とCBUT（図3）は変更前後で同等だった（p＝0.32,Cp＝0.18）．血圧は，収縮期，拡張期ともに変更前に比べて変更後に有意に下降した（p＜0.001）（表2）．脈拍数は変更前C72.4C±9.1拍/分，変更C1カ月後C71.2C±11.1拍/分，3カ月後C69.7C±12.1拍/分，6カ月後C66.0C±11.2拍/分，12カ月後C67.0C±11.7拍/分だった．変更C6カ月後，12カ月後では変更前に比べて，変更C6カ月後では変更C1カ月後に比べて有意に減少した（p＜0.001）．副作用はC2例（8.0％）に出現し，変更C1カ月後に圧迫感が1例，変更C1カ月後に霧視・流涙がC1例で，それぞれ投与中止となった．圧迫感の症例ではラタノプロスト/チモロール配合点眼薬へ変更したところ速やかに症状が消失した．霧視・流涙の症例ではラタノプロスト点眼薬へ戻したところ速やかに症状が消失した．経過観察中の投与中止例は上述した2例（8.0％）のみだった．CIII考按ラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロー468あたらしい眼科Vol.37，No.4，2020（92）N.S.20＊＊＊＊＊＊＊＊3.00.6p＝0.3151±2.31816142.5眼圧（mmHg）12n＝2510n＝23n＝23n＝23SPK（点）2.0n＝258641.51.020変更前変更変更変更変更0.51カ月後3カ月後6カ月後12カ月後0.0変更変更変更図1ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬変更前後の眼1カ月後3カ月後6カ月後12カ月後圧（two-wayANOVAおよびCBonferroni/Dunn検定，＊＊Cn＝25n＝25n＝23n＝23n＝23p＜0.0001）図2ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬変更前後のSPK（NEI分類）CN.S.p＝0.17649.8表2ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬変更前後の血圧BUT（秒）14121086420収縮期（mmHg）p値拡張期（mmHg）p値変更前（n＝25）C136.4±17.4C76.7±9.6変更C1カ月後（n＝23）C120.4±16.7＊＊C68.3±8.4＊変更C3カ月後（n＝23）C119.8±14.6＊＊C68.4±9.9＊変更C6カ月後（n＝23）C121.9±16.2＊C69.3±9.2＊変更C12カ月後（n＝23）C117.7±15.3＊＊C66.4±7.7＊＊＜C0.0001＜C0.001変更前変更変更変更変更1カ月後3カ月後6カ月後12カ月後n＝25n＝25n＝23n＝23n＝23図3ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬変更前後のBUT（two-wayANOVA）（two-wayANOVAおよびBonferroni/Dunn検定，＊p＜0.001，＊＊p＜0.0001）ル配合点眼薬への変更は国内臨床第CIII相優越性検証試験で検討された5）．眼圧下降幅は変更C4週間後C2.7C±0.2CmmHg，8週間後C2.9C±0.2CmmHgだった．また，プロスタグランジン関連点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬へ変更したC32例の報告では，眼圧は変更前（14.6C±2.4CmmHg）に比べて変更C3カ月後（13.3C±2.1CmmHg）に有意に下降し，眼圧下降幅はC1.3CmmHgだった6）．今回の症例での眼圧下降幅は変更C1カ月後C2.4C±1.4CmmHg，3カ月後C2.6±1.7CmmHg，6カ月後C2.3C±1.8CmmHg，12カ月後C2.3C±1.8CmmHgで，過去の報告5,6）とほぼ同等だった．国内臨床第III相優越性検証試験での副作用はC6.8％に出現し，内訳は睫毛乱生，霧視などだった5）．今回の副作用出現率はC8.0％で，内訳は圧迫感と霧視・流涙が各C1例だった．これらのC2症例の副作用は重篤ではなく，点眼薬を変更したところ速やかに症状が消失した．点眼薬の副作用としてCSPKがあげられる．今回のラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬への変更では基剤がC1剤からC2剤へ増加するためCSPKの悪化が予想された．一方，防腐剤としてラタノプロスト点眼薬では塩化ベンザルコニウム，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬ではエチレンジアミン四酢酸（ethylenedi-aminetetraaceticacid：EDTA）とホウ酸が含有されている．EDTAとホウ酸は塩化ベンザルコニウムと比較して細胞毒性が低いと報告9）されている．この両者の影響で，SPKやBUTが変更前後で変化なかったと考えられる．変更前の結膜充血は軽度がC2例で，1例は変更C1カ月後には消失し，12カ月後に再び軽度出現した．1例は変更C12カ月後まで軽度が継続した．これらの症例の結膜充血も重篤ではなく，自覚症状や訴えもなかった．ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の眼局所への安全性は良好と考えられる．今回，変更後に血圧は収縮期，拡張期ともに有意に下降した．脈拍数も変更C6，12カ月後には有意に減少した．Cb遮断薬であるカルテオロールが追加された影響が考えられる．しかし，ふらつきなどの自覚症状を訴える症例はなかった．Yamamoto（93）あたらしい眼科Vol.37，No.4，2020C469らの報告ではラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬への変更後に脈拍数は変更C4カ月後4.3拍/分，変更C8カ月後C6.1拍/分減少した5）．同様に収縮期血圧は変更C4カ月後C3.0CmmHg，変更C8カ月後C4.2CmmHg，拡張期血圧は変更C4カ月後C1.4mmHg，変更C8カ月後C2.5CmmHg下降した．今回の症例の変更C12カ月後の下降幅は脈拍数C5.5拍/分，収縮期血圧C17.7CmmHg，拡張期血圧C10.3CmmHgで，Yamamotoらの報告5）と比べて脈拍数はほぼ同等，血圧は収縮期，拡張期ともに下降幅が大きかったが，その原因は不明である．ラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬へ変更後には，とくに血圧下降に注意する必要がある．トラボプロスト点眼薬からトラボプロスト/チモロール配合点眼薬へ変更しC24カ月間経過観察した報告がある10）．眼圧下降幅は変更C24カ月後まででC2.0.2.9CmmHgで，今回の2.3.2.6CmmHgとほぼ同等だった．また，Humphrey視野検査のCMD値は，トラボプロスト点眼薬からトラボプロスト/チモロール配合点眼薬への変更では，変更前と変更C6，12，18，24カ月後で有意な悪化はなく10），今回も変更前と変更C6，12カ月後で有意な悪化はなかった．しかし，視野障害は緩徐に進行するために今回の症例においても今後も長期的な経過観察が必要である．結論として開放隅角緑内障患者に対してラタノプロスト点眼薬をラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に変更することで，点眼回数を増やすことなくC12カ月間にわたり眼圧を下降させ，視野を維持することができた．安全性に関しては血圧や脈拍数の下降に注意する必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌122：5-53,C20182）永井瑞希，比嘉利沙子，塩川美菜子ほか：多施設による緑内障患者の実態調査C2016年度版─薬物治療─．あたらしい眼科34：1035-1041,C20173）湖崎淳：抗緑内障点眼薬と角膜上皮障害．臨眼C64：729-732,C20104）中牟田爽史，井上賢治，塩川美菜子ほか：ラタノプロスト点眼薬からラタノプロスト/カルテオロール塩酸塩配合点眼薬への変更．臨眼73：729-735,C20195）YamamotoCT,CIkegamiCT,CIshikawaCYCetal：Randomized,Ccontrolled,CphaseC3CtrialsCofCcarteololC/ClatanoprostC.xesCcombinationCinCprimaryCopen-angleCglaucomaCorCocularChypertension.AmJOphthalmolC171：35-46,C20166）良田浩氣，安樂礼子，石田恭子ほか：カルテオロール/ラタノプロスト配合点眼液の眼圧下降効果の検討．あたらしい眼科36：1083-1086,C20197）LempMA：ReportCofCtheCnationalCeyeCinstitute/industryCworkshopConCclinicalCtrialsinCdryCeyes.CCLAOCJC21：221-232,C19958）アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン編集委員会：アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌C114：833-870,C20109）UematsuCM,CKumagamiCT,CShimodaCKCetal：PolyoxyethC-yleneChydrogenatedCcastorCoilCmodulatesCbenzalkoniumCchloridetoxicity：ComparisonCofCacuteCcornealCbarrierCdysfunctionCinducedCbyCtravoprostCZCandCtravoprost.CJOculPharmacolTherC27：437-444,C201110）村木剛，井上賢治，石田恭子ほか：トラボプロストからトラボプロスト・チモロール配合剤へ変更した症例の長期効果．臨眼69：1493-1498,C2015＊＊＊470あたらしい眼科Vol.37，No.4，2020（94）