あたらしい眼科

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（8）：1083.1086，2019cカルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼液の眼圧下降効果の検討良田浩氣安樂礼子石田恭子榎本暢子富田剛司東邦大学医療センター大橋病院眼科CE.ectsofCarteololHydrochloride/LatanoprostCombinationOphthalmicSolutiononIntraocularPressureReductionKokiYoshida,AyakoAnraku,KyokoIshida,NobukoEnomotoandGojiTomitaCDepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：カルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼液（CAR/LAT）への変更による眼圧下降効果に関与する因子の検討．対象および方法：他剤からの変更で新規にCCAR/LATが投与され，3カ月間経過観察可能であった緑内障症例38例73眼（男性10例，女性C28例，年齢64.0C±12.9歳）．点眼前後の眼圧，眼圧下降に関与する因子を検討した．結果：病型は原発開放隅角緑内障C24眼，正常眼圧緑内障C45眼，続発緑内障C4眼であった．変更前の眼圧はC14.3C±2.2CmmHg，3カ月後はC13.5C±2.3CmmHgで有意に下降を認めた（p＜0.001）．3カ月後の眼圧下降率において，病型間では有意差を認めなかったが，変更前の点眼の種類では有意差を認めた．重回帰分析の結果，変更前の眼圧が高いと眼圧下降率も高い傾向がみられた．結論：CAR/LATに変更により眼圧は有意に下降し，変更前の眼圧と点眼の種類が眼圧下降に関与していた．CPurpose：ToCevaluateCe.ectsCofCcarteololChydrochloride/latanoprostCcombinationCophthalmicsolution（CAR/LAT）onintraocularpressure（IOP）reductionandfactorsrelatedtothee.ects.Methods：Subjectswere73eyesof38patientswithglaucomawhoreceivedCAR/LATasareplacementfortheirpreviouseyedrops.TheamountandCrateCofCIOPCreductionCatC3CmonthsCafterCswitchingCwereCexamined.CE.cacyCofCIOPCreductionCwasCcomparedCamongCsubtypesCofCglaucomaCandCtypesCofCpreviousCeyeCdrops.CResults：IOPCdecreasedCsigni.cantlyCafterCswitch-ing.Therewassigni.cantdi.erenceinrateofIOPreductionamongtypesofpreviouseyedrops,butnotamongsubtypesofglaucoma.HigherIOPbeforeswitchingwasafactorrelatedtorateofIOPreduction.Conclusion：IOPsigni.cantlyCreducedCafterCswitchingCtoCCAR/LAT.CTheChigherCIOPCbeforeCswitchingCtoCCAR/LATCandCtypesCofCpreviouseyedropswererelatedtothehigherrateofIOPreductionat3months.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（8）：1083.1086,C2019〕Keywords：カルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼液，緑内障，眼圧，変更．carteololhydrochloride/Clatanoprostcombinationophthalmicsolution,glaucoma,interocularpressure,switching.Cはじめに緑内障における点眼治療では，十分な眼圧下降効果を得るため点眼薬剤数が増えることが多い．多剤の併用は副作用の増加やアドヒアランスの低下につながる可能性があり，アドヒアランスの向上のために点眼回数を減らすことのできる配合剤の使用の考慮が緑内障ガイドラインに明記されている1）．2017年C1月より世界に先駆けてわが国で販売が開始されたカルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼液（CAR/LAT）は，プロスタグランジン（PG）関連薬と非選択性Cb遮断薬の配合剤による眼圧下降薬である．今まで販売されていたCPG関連薬とCb遮断薬の配合剤にはCb遮断薬としてはすべてチモロールが配合されていたが，カルテオロールはチモロールに比べて循環器や呼吸器などへの副作用が少ないことが報告されている2,3）．また，点眼薬の保存薬として一般的〔別刷請求先〕良田浩氣：〒153-8515東京都目黒区大橋C2-22-36東邦大学医療センター大橋病院眼科医局Reprintrequests：KokiYoshida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter,2-22-36Ohashi,Meguro-ku,Tokyo153-8515,JAPANCに使用されるベンザルコニウム塩化物（bezalkoniumCchlo-raide：BAC）は角膜障害を引き起こすことが知られているが4），本剤は保存剤としてアルギン酸を使用しており，角膜障害が他剤より少ないことが予想されている．CAR/LATの眼圧下降効果については，カルテオロールまたはラタノプロスト点眼と比較した論文はあるが5），他剤からCCAR/LATへの変更後の眼圧下降効果や，その眼圧下降効果へ寄与する因子を検討した報告はまだ少ない．今回，筆者らは他剤からCAR/LATへの変更後の眼圧下降効果とそれに関与する因子について検討した．CI対象および方法1.対象および測定方法この研究はカルテレビューによる後ろ向き研究で，東邦大学医療センター大橋病院の倫理委員会の承認を得て行った（承認番号CH18012）．対象は2017年4月.2018年1月までに東邦大学医療センター大橋病院で他剤からの切り替えでCAR/LATが新規に処方され，3カ月以上経過観察が可能であった緑内障症例C43例C82眼うち，アレルギー症状が出現C20p＜0.00119したC4例C7眼，経過中に他の緑内障点眼薬の変更があったC1例2眼を除いた38例73眼（男性10例17眼，女性28例56眼，年齢C64.0C±12.9歳）である．病型別の内訳は原発開放隅角緑内障C24眼，正常眼圧緑内障C45眼，続発緑内障（落屑緑内障を含む）4眼であった．点眼薬変更の理由の内訳は，他剤での点眼薬アレルギーC6眼，アドヒアランスの向上目的C8眼，角膜障害の改善目的C13眼，治療強化C46眼であった．変更前の薬剤の内訳はCb遮断薬C6眼，PG関連薬C32眼，配合剤を含むCPG関連薬とCb遮断薬併用（PG＋b）33眼，その他2眼（Cb遮断薬と炭酸脱水酵素阻害薬の配合剤）であった．眼圧測定はCGoldmann圧平式眼圧計を用い，変更前後で同一の緑内障外来担当医が測定した．角膜障害の評価は，点眼薬変更前後に細隙灯顕微鏡を用いてフルオレセイン染色下で点状表層角膜症についての記載がある症例のみ用いた．C2.解.析.方.法CAR/LATへの点眼薬変更前眼圧と変更C3カ月後の眼圧変化は対応のあるCt検定を行った．点眼薬変更C3カ月後の眼圧下降率に関して，病型別，変更前点眼の種類別，変更前のCPG＋bの種類別の比較には，一元配置分散分析を用いた．点眼薬変更C3カ月後の眼圧下降率に寄与する因子の検討として，目的変数を点眼薬変更C3カ月後の眼圧下降率，説明変数を年齢，性別，変更前眼圧，病型，meandeviation値，変18更前の点眼の種類としてCStepwise法による重回帰分析を行C17った．変更前の点眼に関しては，PG＋bとそれ以外の点眼1615薬のC2群に分けて解析した．検定の有意水準はCp＜0.05としC14た．C13眼圧（mmHg）121110II結果全症例（n＝73）での点眼薬変更前後の眼圧は，変更前の14.3mmHgから3カ月後にC13.5mmHgへと有意に下降した図1変更前と変更後3カ月の眼圧推移（p＜0.001）（図1）．変更前の点眼薬の種類別では，Cb遮断薬C1919変更前3カ月後有意水準：p＜0.051913.8±1.313.7±2.4p＝0.79110910109898変更前3カ月後変更前3カ月後変更前3カ月後b遮断薬（n＝6）PG（n＝32）PG＋b（n＝33）有意水準：p＜0.05814.6±2.413.3±2.117p＜0.0011713.7±3.4p＝0.04512.2±2.5181818眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）16161515141413131211図2変更前の点眼別での眼圧推移1520病型間にて有意差なし－10－40眼圧下降率（％）眼圧下降率（％）眼圧下降率（％）1050－10－20－5－30－509.6±10.9％7.8±8.2％0.7±13.9％正常眼圧緑内障開放隅角緑内障続発緑内障（n＝45）（n＝24）（n＝4）有意水準：p＜0.05図3病型別の眼圧下降率203群間にて有意差なし151050－5－10－15－20－250.7±7.4％－1.7±20.3％3.9±13.0％カルテオロール＋チモロール＋その他ラタノプロストラタノプロスト（n＝8）（n＝14）（n＝11）有意水準：p＜0.05図5PG＋bの種類別の眼圧下降率b遮断薬PGPG＋b（n＝6）（n＝32）（n＝33）有意水準：p＜0.05図4変更前点眼分類別の眼圧下降率III考察本研究において，Cb遮断薬あるいはCPG単剤からCCAR/LATへの変更では有意に眼圧が下降し，PG＋bからのCAR/LATへの変更では有意な眼圧下降は認めなかったが，YamamotoらがCCAR/LATの眼圧下降作用は，カルテオロールまたはラタノプロストの単剤より有意に高く，カルテオロールとラタノプロストとの併用療法とは同等の効果だったことを報告しており5），それに準ずる結果であった．変更前点眼薬別のC3カ月後の眼圧下降率は，変更前の点眼薬がCb遮断薬の群（n＝6）はC9.6％，PG関連薬の群（n＝32）はC7.8％，CPG＋bの群（n＝33）はC0.7％で，Cb遮断薬からの変更がもっとも下降率が高い傾向にあったが，群間比較において統計学的には他群との有意差を認めなかったのは，Cb遮断薬群の症からの変更がC13.7CmmHgからC12.2CmmHg（p＝0.045），PGからの変更がC14.6CmmHgからC13.3CmmHg（p＜0.001）と有意に下降したが，PG＋bからの変更ではC13.8CmmHgから13.7CmmHg（p＝0.791）と有意な変化は認めなかった（図2）．病型別の眼圧下降率では，続発緑内障で下降率が低い傾向であったが有意差は認めなかった（図3）．変更前の点眼薬の種類別ではその他のC2眼を除き，変更前点眼薬がCb遮断薬，PG関連薬，PG＋bのC3群間で比較した結果，PG関連薬から変更した群が，PG＋bから変更した群と比べて有意に高い眼圧下降率を認めた（図4）．PG＋bの種類別での眼圧下降率の比較では有意差を認めなかった（図5）．3カ月後の眼圧下降率を目的変数とした重回帰分析では，変更前眼圧が高値であることが眼圧下降率高値（傾きC1.216，Cb＝0.227，95％信頼区間C0.021.2.411，p＝0.046）と，変更前点眼薬がCPG＋b以外であることが眼圧下降率高値（傾きC6.754，Cb＝0.286，95％信頼区間C1.494.12.014,Cp＝0.013）と関連していた．点眼薬変更前後の角膜上皮障害の変化を検討できたC44眼において，変更前に角膜障害を認めたC19眼のうちC12眼（63.1％）で角膜障害の改善を認めた．例数が少なかったことが原因として考えられた．しかしながら，今回の重回帰分析では，変更前点眼薬がCPG＋b以外であることが，眼圧下降率高値と関連した．病型別の眼圧下降率においては，続発緑内障の眼圧下降率が低い傾向であったが統計学的には有意差を認めず，今後，続発緑内障の症例数を増やして再検討する必要があると思われた．重回帰分析にて，変更前点眼薬のほかに変更前の眼圧も有意な説明因子となり，変更前の眼圧が高いほど眼圧下降率が高い傾向であるのは，過去のラタノプロストの報告と同じであった6,7）．緑内障の点眼薬治療における多剤併用時に問題になる副作用の一つに，点眼薬の防腐剤曝露の増加があるが，CAR/LATはCBACを含まないため，有用な可能性がある．今回の研究においても，変更前に角膜障害を認めていた症例の19眼のうちC12眼（63.1％）で角膜上皮障害の改善を認め，改善したC12眼のうちC10眼は変更前の薬剤にCBACを含んでいたため，BACを含む点眼を使用し角膜上皮障害のある症例では，CAR/LATに変更することによって角膜上皮障害が軽減する可能性があると考えらえた．最近の報告では，BAC非含有であるトラボプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬（デュオトラバCR）からCCAR/LATへの変更で，点状表層角膜症スコアの改善を認め，アルギン酸の創傷治癒作用や水保持作用が改善の一因になった可能性があることを報告しており8），CAR/LATへの変更は，BAC非含有の点眼で生じている角膜上皮障害をも軽減する可能性が示唆されている．本研究において，CAR/LAT変更よりアレルギー症状が出現したC4例C7眼は解析から除外されているが，アレルギー症状の出現率はC82眼中C7眼（8.5％）で，杉原らの報告（9.5％）9）とほぼ同等であった．本研究は変更前と変更後C3カ月後のC1回ずつの眼圧測定のみで眼圧下降評価を行っているが，今後，変更前後複数回の眼圧測定で再評価をする必要がある．なお，本研究で変更C1カ月後とC3カ月後の眼圧が測定できたC22例C43眼では，変更前眼圧はC13.9C±2.0CmmHg，1カ月後はC12.6C±1.3CmmHg，3カ月後はC12.8C±1.5CmmHgであり，いずれも変更前と比べて有意に眼圧下降を認めていた（p＜0.001）．以上，CAR/LATへの点眼薬変更後の眼圧下降効果とそれに関与する因子について検討した結果，緑内障症例においてCCAR/LATへの変更により眼圧は有意に下降し，変更前の点眼薬の種類と眼圧が眼圧下降効果に関与していた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）谷原秀信，相原一，稲谷大ほか：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌122：5-53,C20182）NetlandPA,WeissHS,StewartWCetal：Cardiovasculare.ectsoftopicalcarteololhydrochlorideandtimololmale-ateinpatientswithocularhypertensionandprimaryopen-angleCglaucoma.CNightCStudyCGroup.CAmCJCOphthalmolC123：465-477,C19973）佐野靖之，村上新也，工藤宏一郎：気管支喘息患者に及ぼすCb-遮断点眼薬の影響；CarteololとCTimololとの比較．現代医療16：1259-1263,C19844）NakagawaCS,CUsuiCT,CYokooCSCetal：ToxicityCevaluationCofCantiglaucomaCdrugsCusingCstrati.edChumanCcultivatedCcornealCepithelialCsheets.CInvestCOphthalmolCVisCSciC53：C5154-5160,C20125）YamamotoCT,CIkegamiCT,CIshikawaCYCetal：Randomized,Ccontrolled,CphaseC3CtrialsCofCcarteolol/latanoprostC.xedCcombinationCinCprimaryCopen-angleCglaucomaCorCocularChypertension.AmJOphthalmolC171：35-46,C20166）RuloAH,GreveEL,GeijssenHCetal：Reductionofintra-ocularCpressureCwithCtreatmentCofClatanoprostConceCdailyCinpatientswithnormal-pressureglaucoma.Ophthalmolo-gyC103：1276-1282,C19967）TamadaY,TaniguchiT,MuraseHetal：IntraocularpresC-sure-loweringe.cacyoflatanoprostinpatientswithnor-mal-tensionglaucomaorprimaryopen-angleglaucoma.JOculPharmacolTherC17：19-25,C20018）高田幸尚，宮本武，岩西宏樹ほか：他剤配合点眼薬からカルテオロール塩酸塩/ラタノプロスト配合点眼薬へ変更後の角膜上皮障害の変化．臨眼72：1579-1584,C20189）杉原瑶子，井上賢治，石田恭子ほか：ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の処方パターンと眼圧下降効果，安全性．眼臨紀11：657-662,C2018＊＊＊

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（8）：1078.1082，2019cマイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術の短期成績光田緑＊1中島圭一＊1谷原秀信＊2井上俊洋＊1＊1熊本大学大学院生命科学研究部眼科学分野＊2熊本大学医学部附属病院CShort-termResultsofMicropulseTransscleralCyclophotocoagulationMidoriMitsuta1）,Kei-IchiNakashima1）,HidenobuTanihara2）andToshihiroInoue1）1）DepartmentofOphthalmology,FacultyofLifeSciences,KumamotoUniversity,2）KumamotoUniversityHospitalCマイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術（MP-CPC）の国内における実績は少ないため，その成績を検討した．2018年C2.5月にCMP-CPCを施行した連続症例C19例C20眼を対象に，術後C6カ月間の成績について後ろ向きに検討した．平均眼圧と平均緑内障薬剤数は，術前がC32.6±2.1CmmHgとC4.2±0.22，最終受診時がC22.2±1.8CmmHgとC3.4±0.34であった．1日後を除くすべての観察時点で有意な眼圧下降を認めた（p＜0.05）．術後合併症は，小眼球症であったC1例C2眼でぶどう膜滲出が出現したほかは重篤な合併症は認めなかった．MP-CPCの短期的な眼圧下降効果が確認された．小眼球症に対しては注意が必要と思われる．Weanalyzedtheshort-termresultsofmicropulsetransscleralcyclophotocoagulation（MP-CPC）,becausethereisClittleCevidenceCinCJapanCregardingCthisCtherapy.CSix-monthCresultsCforC20CconsecutiveCeyesCofC19CpatientsCwhoCreceivedCMP-CPCCbetweenCFebruaryCandCMayC2018CatCKumamotoCUniversityCHospitalCwereCretrospectivelyCana-lyzed.Meanintraocularpressure（IOP）/meannumberofglaucomadrugswas32.6±2.1CmmHg/4.2±0.22preopera-tivelyand22.2±1.8CmmHg/3.4±0.34at.nalvisit.Postoperatively,meanIOPsigni.cantlydecreasedatallfollow-uppoints（p＜0.05）exceptCdayC1,CcomparedCtoCpreoperativeCvalue.CVision-threateningCcomplicationsCwereCnotCobservedexceptinguveale.usionin2eyesof1casewithmicrophthalmos.MP-CPCwase.ectiveinloweringIOPduringashortfollow-upperiod.MicrophthalmosshouldbeaconsiderationwhenMP-CPCisconducted.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（8）：1078.1082,C2019〕Keywords：マイクロパルス波，毛様体光凝固術，緑内障，眼圧，ぶどう膜滲出．micropulse,cyclophotocoagula-tion,glaucoma,intraocularpressure,uveale.usion.Cはじめに緑内障の視神経障害および視野障害は，基本的には進行性であり，非可逆的である1）．現在，緑内障に対するエビデンスに基づいた唯一確実な治療法は眼圧下降である1）．保存的な治療で眼圧がコントロールできない症例では，観血的な治療を行う．このうち，毛様体破壊術は毛様体をレーザーにより破壊し，房水産生を抑制することで，眼圧下降を得る術式である1）．従来の毛様体破壊術では眼球癆をきたす症例があり2,3）適応症例が限られていた．マイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術（micropulseCtransscleralCcyclophotocoagula-tion：MP-CPC）は従来の連続照射とは異なり，onサイクルとCo.サイクルを作り，プローブを動かしながら照射することで周囲組織を傷つけずに，経強膜的に効率的な毛様体の凝固が施行できるとされている4）．海外では効果と安全性が報告されている4.9）が，国内での実績は少ないので当院での成績を検討した．CI対象および方法本研究は熊本大学倫理委員会の承認を得たのち，対象患者に対してウェブサイト上に研究情報を公開し，研究利用を拒否する自由を保障したうえで施行した．当院でC2018年C2.5月にCMP-CPCを初めて施行した難治緑内障の連続症例C19例C20眼を対象とした．当院では，従来の濾過手術で効果が得られにくいと判断した症例や，すでに失明した症例に対して本術式を選択した．Tenon.下麻酔後，製造者のプロトコールにしたがって，CYCLOCG6TMマイクロパルスCP3プ〔別刷請求先〕光田緑：〒860-8556熊本市中央区本荘C1-1-1熊本大学大学院生命科学研究部眼科学分野Reprintrequests：MidoriMitsuta,DepartmentofOphthalmology,FacultyofLifeSciences,KumamotoUniversity,1-1-1Honjo,Kumamoto860-8556,JAPANC1078（108）ローブを用いてC2,000CmW，各半球最大C80秒，半球を片道10.20秒かけてプローブを動かしながら照射した．機能性濾過胞と留置チューブに対する照射は避けた．術後点眼は抗生物質とC0.1％フルオロメトロンをC1週間継続した．眼圧下降が不良で，患者が追加治療に同意した場合はC6週間以上あけて追加の照射を施行した．眼圧比較にはCDunnett検定を，点眼の術前後での比較にはCSteel検定用いた．眼圧下降幅に影響を与える可能性がある因子として，性別，年齢，術前眼圧，血管新生緑内障か否か，各手術既往の有無，MP-CPCの照射範囲，再照射の有無について，重回帰分析を用いて検討した．いずれもp＜0.05を有意水準とした．CII結果対象は，男性C13例C14眼，女性C6例C6眼，年齢はC30.86歳でC61.2C±15.9歳（平均値C±標準偏差）だった．全症例の年齢，性別，病型，および術前と最終受診時の視力と眼圧を表1に示す．病型は原発開放隅角緑内障C3例C3眼，小眼球を伴う閉塞隅角緑内障C2例C3眼，落屑緑内障C6例C6眼，血管新生緑内障C7例C7眼，アミロイド緑内障C1例C1眼であった．手術既往は白内障手術がC13例C14眼，濾過手術がC13例C14眼，硝子体手術がC6例C6眼，房水流出路再建術がC2例C2眼，毛様体破壊術がC1例C1眼であった．平均観察期間はC205.0日であった．20眼中C5眼では，眼圧下降効果が不十分で再照射を行った．術前眼圧を横軸，最終観察時点での術後眼圧を縦軸としてプロットしたところ，20眼中C18眼で眼圧が下降していた（図1）．術前平均眼圧はC32.6CmmHgで，1週間後，1カ月後，3カ月後およびC6カ月後は術前と比較して有意な眼圧下降を認めた（図2）．6カ月後での眼圧下降率は平均C29.7％であった．このC20眼に，術後再照射を施行した症例が含まれているが，再照射を施行した症例の個別の眼圧経過については図3に示す．平均緑内障点眼数については，術前は平均C4.2剤，3カ月後はC3.4剤，6カ月後はC3.3剤でどの時点でも有意差は認めなかった（図4）．合併症は小眼球症であったC1例C2眼でぶどう膜滲出を認めた．一過性低眼圧（2CmmHg）をC1眼で認めた．11眼でC1段階以上の視力低下を認め，4眼でC1段階以上の視力改善を認めた．視力低下はいずれも眼圧下降効果が不十分な症例で，6カ月の経過中に進行していた．術直後に一過性の視力低下を訴えた症例がC2眼あった．眼圧下降幅に影響を与えた因子についての検討では，性別，年齢，術前眼圧，血管新生緑内障か否か，各手術既往の有無，MP-CPCの照射範囲，再照射の有無について解析したが，どの因子も有意ではなかった．III考按過去の海外での論文と比較すると，いずれの報告でもC30.40％の眼圧下降率が得られており4.9），今回もC6カ月後での眼圧下降率は平均C29.7％と，過去の報告と大きな差がなかった．最終受診時において，20眼中C3眼ではC10％以上の眼圧下降が得られておらず，効果の乏しい症例が一定の割合で存在する可能性がある．再照射した症例について，症例数が少なく統計的な解析はできないが，眼圧が上昇傾向にある症例においてさらなる上昇を抑えた可能性はある．眼圧下降幅に影響を与える因子は，今回は同定できなかったが，症例数が限られていることがその原因となっていると推測され，今後の成績の蓄積が待たれる．また，有意差はないものの，眼圧下降効果は照射C1週後がピークで，その後減弱していく傾向があった．今後，長期的な成績も検討していく必要がある．平均緑内障点眼数に関して，照射前後で有意差がみられなかった理由として，照射前の眼圧が高く，眼圧下降率がC30％以上であっても最終観察時点での眼圧がC10台前半まで十分に下降せず緑内障点眼を継続している症例が多いためと思われる．合併症に関しては，これまでの報告では眼球癆に至った症例はなく，今回の検討でも眼球癆は経験しなかった．視力低下について，過去の報告で基準が統一されていないものの，今回の検討ではやや多く認められた印象であった．原因として，病態が重症の症例が多く含まれていた可能性がある．なかには視力が改善した症例もあり，視力が変化した症例の一部は，日々変動の範囲内の可能性もあると考えられた．また，これまでに報告がないぶどう膜滲出が小眼球症の症例に生じたが，この症例はトラベクレクトミー術後もぶどう膜滲出を生じた症例であった．過去の報告にある，遷延する虹彩炎，前房出血，強膜菲薄化，角膜浮腫など4.9）は，今回の検討では認めなかった．マイクロパルス波を用いて，従来の毛様体破壊術と同様にプローブを固定した状態で照射した報告では，平均でC51％の眼圧下降率であったと報告されている10）．しかしながら，この報告ではC79眼中C2眼で眼球癆が生じており，マイクロパルス波でも，使用方法によっては従来法と同様のリスクがあると考えられる．したがって，安全性を考慮すれば，プロトコールどおりの使用が望ましいと思われる．マイクロパルス波毛様体光凝固術の短期的な眼圧下降効果が確認された．小眼球症におけるぶどう膜滲出などの合併症に注意が必要と思われる．表1患者背景術前眼圧1日後1週後1カ月後3カ月後6カ月後最終受診眼圧眼圧術前最終最終受診症例年齢性別病名平均（mmHg）眼圧眼圧眼圧眼圧時眼圧下降幅下降率点眼数＊点眼数＊術前視力時視力再照射（mmHg）（mmHg）（mmHg）（mmHg）（mmHg）（mmHg）（mmHg）164男CPOAGC23.3C31C21C23C16C24C28C.4.7C.20％C3C3C0.05手動弁3回2C67男CNVG,PDRC28.7C32C31C31C34C30C32C.3.3C.11.6％C5C5光覚弁光覚なし2回3C30男CNVG,PDRC57.3C22C46C48C34C42C14C4375.6％C3C3光覚なし光覚なしC.4C55女CFAPC36.0C19C22C30C37C30C28C822.2％C4C2光覚弁光覚なしC.5C58男CNVG,PACGC29.0C32C13C9C6C14C16C1344.8％C5C0C0.07手動弁C.6C32男CNVG,CRVOC47.3C38C27C40C54C46C38C919.7％C3C3手動弁光覚なし1回7C58男CNVG,PACGC33.0C29C20C22C21C16C28C515.2％C5C4光覚弁手動弁2回886男CPOAGC33.0C42C20C18C20C19C27C618.2％C5C5C0.02光覚弁C.9C55男CNVG,PDRC31.7C24C11C20C22C22C24C824.2％C5C5光覚なし光覚なしC.1048男CEXGC42.0C29C11C35C17C17C17C2559.5％C3C3C0.8C0.4C.1176男CPACGC28.0C24C14C12C16C26C26C27.1％C4C4C0.03C0.04C.1256女CEXGC22.5C16C8C12C7C12C20C311.1％C5C4C0.01C0.02C.1384女CEXGC34.0C12C10C16C16C17C17C1750.0％C3C2C0.03C0.03C.1475男CEXGC29.7C33C16C22C20C20C20C1032.6％C2C2C0.01手動弁C.15C71男CEXGC25.0C14データなしC8データなしデータなしC8C1768.0％C5C5C0.02手動弁C.16C45女CNVG,PDRC43.0C39C38C21C23C26C26C1739.5％C5C4C0.02C0.4C.17C49男CNVG,PDRC26.0C22C18C20C14C14C14C1246.2％C5C5C0.05C0.03C.1878女CEXGC21.7C17C11C23C17C16C17C521.5％C4C4C0.05C0.041回19C66女CNVG,PDRC23.0C26C16C8C10C12C12C1147.8％C4C0C0.1C0.1C.2068男CPOAGC37.0C17C12C2C28C32C32C513.5％C5C4手動弁手動弁C.＊配合剤はC2剤として計算．CRVO：網膜中心静脈閉塞症，EXG：落屑緑内障，FAP：家族性アミロイドポリニューロパチー，NVG：血管新生緑内障，PACG：原発閉塞隅角緑内障，PDR：増殖糖尿病網膜症，POAG：原発開放隅角緑内障．図1術前眼圧と最終受診時眼圧の分布図2術前および術後眼圧の推移術前と比較して，1日後以外は有意な眼圧下降を認めた．＊p＜0.05，＊＊p＜0.01,Dunnett検定．Cab初回照射からの日数初回照射からの日数cd初回照射からの日数初回照射からの日数e図3術後に再照射した5眼の眼圧の推移初回照射からの日数再照射のタイミングを.で記す．図4術前および術後緑内障点眼数の推移術前と比較して，いずれの時点でも有意差を認めなかった．Steel検定．利益相反：谷原秀信（カテゴリーCF：参天製薬株式会社，興和株式会社，千寿製薬株式会社）文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C20182）BloomPA,TsaiJC,SharmaKetal：“Cyclodiode”.Trans-scleraldiodelasercyclophotocoagulationinthetreatmentofCadvancedCrefractoryCglaucoma.COphthalmologyC104：1508-1519；discussionC1519-1520,C19973）MistlbergerCA,CLiebmannCJM,CTschidererCHCetal：DiodeClaserCtransscleralCcyclophotocoagulationCforCrefractoryCglaucoma.JGlaucomaC10：288-293,C20014）KucharS,MosterMR,ReamerCBetal：Treatmentout-comesCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulationCinCadvancedglaucoma.LasersMedSciC31：393-396,C20165）TanAM,ChockalingamM,AquinoMCetal：Micropulsetransscleraldiodelasercyclophotocoagulationinthetreat-mentCofCrefractoryCglaucoma.CClinCExpCOphthalmolC38：C266-272,C20106）AquinoMC,BartonK,TanAMetal：MicropulseversuscontinuousCwaveCtransscleralCdiodeCcyclophotocoagulationCinrefractoryCglaucoma：aCrandomizedCexploratoryCstudy.CClinExpOphthalmolC43：40-46,C20157）GavrisCMM,COlteanuCI,CKantorCECetal：IRIDEXCMicro-PulseP3：innovativeCcyclophotocoagulation.CRomCJCOph-thalmolC61：107-111,C20178）EmanuelCME,CGroverCDS,CFellmanCRLCetal：Micropulsecyclophotocoagulation：Initialresultsinrefractoryglauco-ma.JGlaucomaC26：726-729,C20179）LeeJH,ShiY,AmoozgarBetal：OutcomeofmicropulselaserCtransscleralCcyclophotocoagulationConCpediatricCver-susCadultCglaucomaCpatients.CJCGlaucomaC26：936-939,C201710）WilliamsCAL,CMosterCMR,CRahmatnejadCKCetal：ClinicalCe.cacyandsafetypro.leofmicropulsetransscleralcyclo-photocoagulationinrefractoryglaucoma.JGlaucomaC27：C445-449,C2018C＊＊＊

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（7）：933.936，2019c難治性緑内障におけるマイクロパルス経強膜的毛様体凝固術の短期治療成績山本理紗子藤代貴志杉本宏一郎淺野祥太郎淺野公子坂田礼本庄恵相原一東京大学医学部附属病院眼科CShortTreatmentOutcomesofMicropulseTransscleralCyclophotocoagulationinRefractoryGlaucomaRisakoYamamoto,TakashiFujishiro,KoichiroSugimoto,ShotaroAsano,KimikoAsano,ReiSakata,MegumiHonjoandMakotoAiharaCDepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospitalC目的：マイクロパルス経強膜的毛様体凝固術（MP-CPC）手術の短期治療成績を検討すること．対象および方法：東京大学医学部附属病院眼科にてC2017年C7月.2018年C7月にCMP-CPCを施行した難治性緑内障患者の診療録を後向きに調査し，眼圧と点眼スコア，術後の合併症を検討した．結果：対象はC27例C28眼，平均年齢はC67.2C±17.8歳であった．平均眼圧は手術前C34.5C±9.4CmmHg，術後C1カ月後にC24.8C±11.0CmmHg，6カ月後にC17.7C±6.8CmmHgとなり，有意な眼圧下降が得られた（p＜0.05，pairedt-test）．点眼スコアは，手術前C4.2C±1.0から術後C6カ月でC3.0C±1.7に有意に減少した（p＜0.05，pairedt-test）．眼内出血や眼球癆などの重篤な術後合併症は観察期間中みられなかった．結論：MP-CPCは難治性緑内障症例に対して術後C6カ月間では安全性も高い有効な治療法と考えられる．CPurpose：Thepurposeofthisstudyistoevaluatethee.cacyandsafetyofmicropulsetransscleralcyclopho-tocoagulation（MP-CPC）forC6months.CMethods：WeCretrospectivelyCinvestigatedCpatientsCwhoCunderwentCMP-CPCCapprovedCbyCtheCinstitutionalCreviewCboardsCofCtheCUniversityCofCTokyoCfromCJulyC2017toCJulyC2018.CIntraocularpressure（IOP）andmedicationscoreweremeasuredatbaselineandaftertreatment.Wealsoevaluat-edcomplicationsafterMP-CPC.Results：Twenty-eighteyesof27patients（67.2C±17.8yearsold）wereenrolledintheCcurrentCstudy.CTheCmeanCIOPCbeforeCtreatmentCwasC34.5±9.4CmmHg；itCdecreasedCtoC24.8±11.0CmmHgCatC1monthand17.7±6.8CmmHgat6months（p＜0.05,pairedt-test）C.Themedicationscorebeforetreatmentwas4.2±1.0；itCdecreasedCtoC3.0±1.7at6months（p＜0.05,Cpairedt-test）C.ThereCwereCnoCseriousCcomplications.CConclu-sions：Inrefractoryglaucoma,MP-CPCwase.ectiveandsafeinloweringIOPandmedicationscorefor6monthsaftersurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（7）：933.936,C2019〕Keywords：マイクロパルス経強膜的毛様体凝固術，眼圧，点眼スコア，合併症．micropulsetransscleralcyclo-photocoagulation,intraocularpressure,medicationscore,complication.Cはじめに難治性緑内障の治療方法として従来は，経強膜的毛様体光凝固術（continuousCwaveCtransscleralCcyclophotoCcoagula-tion：CW-CPC）が行われてきた1,2）．CW-CPCは毛様体皺襞部を熱凝固することで，毛様体組織を破壊し，房水の産生を減少させることを目的とし，良好な眼圧下降の効果は得られる2,4,7.11）が，術後に重度の炎症，前房出血，眼球癆などの合併症が多いことが知られている2,3,9,10）．そのため術後合併症の少ない新しい毛様体光凝固術が必要とされていた．2017年から，マイクロパルス毛様体光凝固術（micropulse-cyclo-〔別刷請求先〕山本理紗子：〒113-8655東京都文京区本郷C7-3-1東京大学医学部附属病院眼科医局Reprintrequests：RisakoYamamoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospital,7-3-1Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-8655,JAPANC眼圧（mmHg）403020100術前術後1日2週間1カ月2カ月3カ月4カ月5カ月6カ月経過日数図2平均眼圧の術前と術後経過術前平均眼圧はC34.5CmmHgであったものが術後C6カ月で17.7CmmHgまで下降した（p＜0.05，pairedt-test）．（平均±標準偏差）図1MP.CPC照射イメージ上下方向にそれぞれ片道C10秒，合計C4往復でCMP-CPCを施行した．photocoagulation：MP-CPC）がわが国に導入され，行われC6るようになった．C5MP-CPCによる治療は，眼圧下降は良好で，術後の合併症が少ないと報告されているが，報告は海外からのものだけである1,4.6）．これまでのところわが国では有効性と安全性を点眼スコア432示した報告はない．そこで今回筆者らはCMP-CPCの有効性と安全性を評価した．CI対象および方法対象はC2017年C7月.2018年C7月末に東京大学医学部附属病院眼科でCMP-CPCを施行した難治性緑内障患者で，診療録を後向きに調査した．検査項目は術前，術後C1日，2週間，1，2，3，4，5，6カ月の細隙灯顕微鏡検査，眼圧と点眼スコア（配合剤はC2点，内服薬はC1日の内服をした錠数につきC1錠をC1点とカウント），そして術後の合併症を検討した．MP-CPCはCCycleG6（P3GlaucomaCDevise,IRIDEX社,CA,USA）のマイクロパルスモードを使用し，プローブはMPプローブを使用した．出力はC2,000CmWで，dutycycleはC31.3％で，0.5Cmsの持続時間と，1.1Cms間隔で施行した．MP-CPCの麻酔は4％リドカイン塩酸塩点眼と2％リドカイン塩酸塩による球後麻酔（5Cml）もしくはCTenon.下麻酔（3Cml）を使用した．手順は局所麻酔ののち，開瞼器を装着し，スコピゾルCRを結膜に滴下し，MPプローブを結膜，強膜へ眼球の垂線方向に押し付け，MP-CPCをC2,000CmWで，上下それぞれ片道C10秒合計C4往復，上下それぞれC80秒間施行した（図1）．CII結果患者の平均年齢はC66.7C±19.3歳（平均C±標準偏差），男女比は男性C23例：女性C4例，病型は続発緑内障がC10眼，血10術前術後1日2週間1カ月2カ月3カ月4カ月5カ月6カ月経過日数図3点眼スコアの術前と術後経過術前平均C4.2剤であったものが術後半年でC3.0剤まで減少した（p＜0.05，pairedt-test）．管新生緑内障がC8眼，原発開放隅角緑内障（原発開放隅角緑内障疑いC1眼を含む）がC5眼，その他がC5眼であった．その他の内訳は落屑緑内障C3眼，慢性閉塞隅角緑内障C1眼，発達緑内障C1眼であった．平均眼圧は手術前C34.5C±9.4CmmHgに対して術後翌日，2週間後，1，2，3，4，5，6カ月後にそれぞれ，29.3C±8.8，C25.5±11.5，24.8C±11.0，23.8C±8.9，23.4C±9.0，25.1C±9.7，C20.9±9.6，17.7C±6.8CmmHgとなり，有意な眼圧下降が得られた（p＜0.05，pairedt-test）（図2）．眼圧下効率は術前と術後翌日，2週間後，1，2，3，4，5，6カ月後ではC14.0，24.6，26.1，30.4，29.8，29.7，43.0，51.5％の下降がみられた．点眼スコアは手術前C4.2C±1.0であったのが，術後翌日，2週間後，1，2，3，4，5，6カ月後にそれぞれ，2.3C±2.2，2.3C±2.1，2.7C±2.0，2.8C±2.1，2.8C±2.1，3.1C±1.9，3.1C±1.7，C3.0±1.7と手術翌日から術後C6カ月まで有意に減少した（p＜0.05，pairedt-test）（図3）．その他術前の矯正視力（logMAR）12）は術前C1.9C±0.9であったのに対し，術後C6カ月後はC2.0C±0.9と有意な変化はみCW-CPCCMP-CPCCプローブGプローブMPプローブプローブの向き眼球の視軸と平行眼球の垂直方向・・・当てる場所毛様体皺襞部毛様体扁平部2,000CmW80CsecC2,000CmW2Csec0.5Cmsの持続時間と，パワー（ポップ音出る程度）1.1Cms間隔で施行CCWPulseMicroPulseDurationExposureDuration・照射範囲CTimeTimeCWパルスモード（連続波）マイクロパルスモードPowerPowerぶどう膜強膜流出路による房水流出目的房水の産生を減少を促進合併症多い少ない図4CW.CPCとMP.CPCの比較られなかった（p＝0.81）．術後の合併症に関しては術後観察期間中に持続的にC5mmHg以下となる低眼圧4），脈絡膜.離，フィブリン析出はなかった．1例に硝子体出血を生じたが，これは，増殖性糖尿病網膜症の進行のためと考えられ，MP-CPCの合併症ではなかった．また，全症例で前房出血，眼球癆などの重篤な合併症は観察期間中みられなかった．CIII考按MP-CPCはCCW-CPCと同様にCCycleG6（P3GlaucomaCDevise,IRIDEX社,CA,USA）を用いて行う．CycleG6は810Cnmの赤外線光を照射するレーザー装置で，専用のプローブを接続することにより，強膜ごしに毛様体へのレーザー照射を行う．CycleG6は二つのモードを搭載しており，CW-CPCで用いるCGプローブを使用した連続照射モードとMP-CPCで用いるCMPプローブを用いたマイクロパルスモードがある．CW-CPCとCMP-CPCの比較を図4に示す．CW-CPCはC2,000CmWの出力で持続的に毛様体皺襞部を刺激することで房水産生を抑制していたが，MP-CPCは従来の連続波（continuouswave：CW）によるレーザー発振をONとCOFFに極短時間に制御することにより，マイクロパルス秒でレーザー発振し，毛様体扁平部を刺激してぶどう膜強膜流出路による房水流出を促進することを目的としている．ここでCMP-CPCの既報について表1にまとめた．これまでの報告の対象は難治性緑内障がほとんどであった．病型や観察期間にばらつきがあるも，眼圧はCTanら1）では術前眼圧C39.3CmmHgから術後C6カ月でC25.8CmmHg，術後C12カ月時点でC26.2CmmHgまで下降し，術後C6カ月でC36％，術後12カ月でC38％の眼圧下降を示した．Aquinoら4）では術前眼圧C36.5mmHgから術後C6カ月でC20mmHg，12カ月でC18mmHgまで眼圧下降し，術前に比較し術後C12カ月でC51％まで眼圧下降を示した．Toyosら5）では症例がすべて原発開放隅角緑内障，かつ中等度から進行した緑内障で，その他の既報より早期であるため，術前の眼圧はC25.6CmmHgと低めであるものの，術後C6，12カ月の時点でC18CmmHgと，30％眼圧下降を示した．またCKucharら6）は観察期間がC2カ月と短いものの，術前眼圧C37.9mmHgから術後C2カ月でC22.7mmHgとC40％程度の眼圧下降を示した．既報の平均眼圧は術前C34.9CmmHgから術後最終眼圧C20.6CmmHgまで下降し，38％の眼圧下降を示した．また点眼スコアはCTanら1）は術前C2.1から術後C1.3に，Aquinoら4）は術前C2.0からC1.0まで，Toyosら5）が術前C3.3から術後C1.8に，Kucharら6）は術前C2.6から術後C1.9と，既報の平均点眼スコアは術前C2.5から術後はC1.5とC1剤程度減少していた．今回の症例も術前C4.2から術後C3.0とC1.2剤減少していた．既報では経過観察中に重篤な合併症を呈した報告はなかった．また術後低眼圧の報告はなく，本検討も同様であった．以上の報告をまとめると，今回の報告では術前平均眼圧は34.5CmmHgから術後C6カ月でC17.7CmmHgまで下降，50％程度の眼圧下降を示し，点眼スコアに関しても術前から術後ではC4.2から術後C3.0まで改善し，既報よりも眼圧の下降が得られた．術後の低眼圧は，CW-CPCでは，既報においてCGerberら10）はC23％，Aquinoら4）はC20.8％，Diamondら9）はC9.5％発症していると報告しているが，既報のCMP-CPCの報告と同様に今回の検討でも低眼圧の発症はなかった．表1既報のMP.CPCの報告n年齢対象病型（％）研究眼圧（mmHg）点眼スコア合併症（％）新生血管緑内障原発開放隅角緑内障その他術前1日14日30日60日90日180日360日540日術前術後低眼圧視力低下Chewら1）C2010C40C63.2難治性緑内障C40C22.5原発閉塞隅角緑内障C25,その他12.5前向きC39.3C31.1C28C27.4C27.1C25.8C26.2C2.1C1.3C0C0Chewら4）C2014C24C63.5難治性緑内障C29C21原発閉塞隅角緑内障C21,その他C29前向きC36.5C21.5C22.5C20C20C18C20C2C1C0Toyosら5）C2016C26C62中等度.難治性緑内障C0C100C0後向きC25.6C20C18C3.3C1.8C0C12＊1Waisbourdら6）C2016C19C71.2難治性緑内障C15.8C26.3続発緑内障31.6,原発閉塞隅角緑内障C2.3後向きC37.9C22.7C2.6C1.9C0C21＊2今回C28C67.2難治性緑内障C28.6C28.6続発緑内障35.7,その他C7.1後向きC34.5C29.3C25.5C24.8C23.8C23.4C17.7C4.2C3C0＊177％変化なし，11％改善，12％2段階以上増悪，＊214人変わらず，1人1段階改善，4人1段階増悪今回の報告の限界として，観察期間が半年間とまだ短く，長期成績が出せていないこと，また症例数がC30症例に満たない小規模な症例での報告に限られていることがあげられる．今後は観察期間を長く，また症例数を増やして検討を行い，術後の眼圧経過，点眼スコアの経過，そして術後合併症について注意深い観察が必要と考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TanAM,ChockalingamM,AquinoMCetal：Micropulsetransscleraldiodelasercyclophotocoagulationinthetreat-mentCofCrefractoryCglaucoma.CClinCExpCOphthalmolC38：C266-272,C20102）BloomPA,TsaiJC,SharmaKetal：C“Cyclodiode”：Trans-scleraldiodelasercyclophotocoagulationinthetreatmentofCadvancedCrefractoryCglaucoma.COphthalmologyC104：C1508-1520,C19973）SuzukiCY,CAraieCM,CYumitaCACetal：TransscleralNd：CYAGlasercyclophotocoagulationversuscyclocryotherapy.CGraefesArchClinExpOphthalmol229：33-36,C19914）AquinoMC,BartonK,TanAMetal：MicropulseversuscontinuousCwaveCtransscleralCdiodeCcyclophotocoagulationCinrefractoryCglaucoma：aCrandomizedCexploratoryCstudy.CClinExpOphthalmol43：40-46,C20155）ToyosCMM,CToyosR：ClinicalCoutcomesCofCmicropulsedCtranscleralCcyclophotocoaguiationCinCmoderateCtoCsevereCglaucoma.JClinExpOphthalmolC7：620,C20166）KucharS,MosterMR,ReamerCBetal：Treatmentout-comesCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulationCinCadvancedglaucoma.LasersMedSci31：393-396,C20167）MuhammadK,BaigRA,BaigMJetal：TransscleraldiodelasercyclophotocoagulationforthetreatmentofrefractoryCglaucoma.PakJOphthalmolC23：204-208,C20078）SchloteT,DerseM,RassmannKetal：E.cacyandsafe-tyCofCcontactCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagula-tionCforCadvancedCglaucoma.CJCGlaucomaC10：294-301,C20019）MurphyCCC,CBurnettCCA,CSpryCPGCetal：ACtwoCcentreCstudyCofCtheCdose-responseCrelationCforCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagulationCinCrefractoryCglaucoma.CBrJOphthalmolC87：1252-1257,C200310）IlievCME,CGerberS：Long-termCoutcomeCofCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagulationCinCrefractoryCglaucoma.BrJOphthalmolC91：1631-1635,C200711）EgbertPR,FiadoyorS,BudenzDLetal：Diodelasertrans-scleralCcyclophotocoagulationCasCaCprimaryCsurgicalCtreat-mentforprimaryopen-angleglaucoma.ArchOphthalmolC119：345-350,C200112）GroverS,FishmanGA,AndersonRJetal：Visualacuityimpairmentinpatientswithretinitispigmentosaatage45yearsorolder.OphthalmologyC106：1780-1785,C1999

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（6）：810.815，2019cEX-PRESS併用濾過手術の術後中期成績柴田真帆豊川紀子木村英也黒田真一郎永田眼科CMid-termOutcomesofEX-PRESSGlaucomaFilteringSurgeryMahoShibata,NorikoToyokawa,HideyaKimuraandShinichiroKurodaCNagataEyeClinicC目的：EX-PRESS併用濾過手術の術後中期成績の検討．対象および方法：2012年C11月以降，永田眼科においてEX-PRESS併用濾過手術（単独手術）を施行した連続症例C85例C97眼を対象とし，術後C3年までの眼圧，緑内障点眼数，目標眼圧ごとのC3年生存率を病型別に検討した．結果：病型は開放隅角緑内障（POAG）21眼，落屑緑内障（EXG）40眼，続発開放隅角緑内障C23眼，血管新生緑内障C12眼，混合緑内障C1眼であった．全症例の術前眼圧はC28.7±9.7mmHg，術C3年後の眼圧はC14.7±6.0CmmHgであり，45.1±3.2％の眼圧下降率を認め，全病型で有意な眼圧下降を認めた．点眼スコアは全病型で術後有意に減少した．点眼加療を含む目標眼圧（12CmmHg，14CmmHg）ごとのC3年生存率は，POAGでそれぞれC53.3，69.6％，EXGでC16.8％，29.2％であり，POAGに比較してCEXGの生存率が有意に低かった．結論：EX-PRESS併用濾過手術において術後C3年までどの病型においても有効な眼圧下降が得られた．EXGはCPOAGに比較して術後生存率が有意に不良であった．CPurpose：Toevaluatemid-termoutcomesofEX-PRESSglaucomaC.lteringsurgery.Subjectsandmethods：CTheCmedicalCrecordsCofCglaucomaCpatientsCwhoCunderwentCconsecutiveCEX-PRESSC.lteringCsurgeryCafterC2012werereviewed.Analyzedwere97eyesof85subjects.Weinvestigatedintraocularpressure（IOP）,glaucomamedi-cationsCandCadditionalCinterventionsCbyCglaucomaCtypes.CSurgicalCsuccessCwasCde.nedCasCIOPC.12CmmHgCandC14CmmHgwithorwithoutglaucomamedications.Results：Includedwere21eyeswithprimaryopen-angleglauco-ma（POAG）,40eyeswithexfoliationglaucoma（EXG）,12eyeswithneovascularglaucoma,23eyeswithsecondaryglaucoma（SG）,andConeCeyeCwithCcombinedCglaucoma.CTheCoverallCmeanCIOPCdecreasedCfromC28.7±9.7toC14.7±6.0CmmHg,Cwith45.1％CIOPCreduction.CTheCmeanCpostoperativeCIOPCwasCsigni.cantlyCreducedCinCeachCglaucomaCtype,comparedtobaselineIOP.Surgicalsuccessratesat3yearswere53.3and69.6％inPOAG,16.8and29.2％inCEXG,CandC39.1and52.1％inSG.Conclusion：AfterCEX-PRESSCimplantation,Csigni.cantCIOPCreductionCwasCfoundineachglaucomatype.SurgicalsuccessratesinEXGwerelowercomparedtoPOAG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（6）：810.815,C2019〕Keywords：エクスプレス，濾過手術，眼圧，病型別比較．EX-PRESS,C.lteringsurgery,intraocularpressure,comparisonbetweenglaucomatypes.CはじめにEX-PRESSGlaucomaFiltrationDevice（Alcon社，以下，EX-PRESS）は調節弁をもたないステンレス製のCglaucomadrainagedeviceである．EX-PRESS併用濾過手術は，強膜弁下から前房内へCEX-PRESSを穿刺留置することで，EX-PRESSを通して前房水を結膜下に導き，新たな房水流出路を形成して眼圧を下降させる術式である．従来の線維柱帯切除術と比較して術中の前房開放時間が短く，流出路の大きさを標準化でき，虹彩切除が不要であることから，線維柱帯切除術に伴う術中の眼球虚脱や術後の過剰濾過や前房内出血といった合併症を軽減できるとされる1）．術後眼圧下降効果について，海外ではCEX-PRESS併用濾過手術と線維柱帯切除術の比較検討で両者はほぼ同等と報告されている1.3）．国内の報告でも線維柱帯切除術と同様の眼圧下降効果が報告されているが，術後短期成績についての報告が多い．EX-PRESSを通しての流出路は流出量が一定に〔別刷請求先〕柴田真帆：〒631-0844奈良市宝来町北山田C1147永田眼科Reprintrequests：MahoShibata,M.D.,Ph.D.,NagataEyeClinic,1147Kitayamada,Horai,Nara-city,Nara631-0844,JAPANC810（106）制限されることから，術後の過剰濾過が防げる一方，流出量が少ないため長期では濾過不全が起こる可能性がある．今回，EX-PRESS併用濾過手術の術後中期成績として，術後3年の眼圧下降効果について病型別に検討した．CI対象および方法2012年C11月以降，永田眼科においてCEX-PRESS併用濾過手術（単独手術）を施行した連続症例C85例C97眼を対象とした．診療録から後ろ向きに，術後C3年までの眼圧，緑内障点眼数，手術既往歴，術後追加手術介入の有無を調査し，術後眼圧，緑内障点眼数，目標眼圧ごとのC3年生存率を病型・手術既往別に検討した．本研究は永田眼科倫理委員会で承認された．EX-PRESS併用濾過手術の術式を以下に記す．上方円蓋部基底結膜切開後，3.0.3.5CmmC×3.0.3.5Cmmの強膜C1/3層強膜弁を作製した．0.04％マイトマイシンCCをC4分塗布し生理食塩水で洗浄後，強膜弁下にC25CG針で虹彩と平行に前房内へ穿刺し，同穿刺部よりCEX-PRESSを挿入した．強膜弁はC4針縫合とし，結膜を角膜輪部で水平縫合，閉創した．検討項目を以下に示す．EX-PRESS併用濾過手術前の眼圧と緑内障点眼数，術後C1，3，6，9，12，18，24，30，36カ月後の眼圧と緑内障点眼数，目標眼圧（12，14，20mmHg）ごとのC3年生存率を病型別に検討した．緑内障点眼数について，炭酸脱水酵素阻害薬内服はC1剤，配合剤はC2剤と計算し，合計点数を点眼スコアとした．さらに手術既往別（白内障手術のみ，白内障と緑内障手術）に目標眼圧（12，14mmHg）ごとのC3年生存率を検討した．生存率における死亡の定義は，緑内障点眼薬の有無にかかわらず，術後C1カ月以降C2回連続する観察時点でそれぞれの目標眼圧を超えた時点，もしくは濾過胞再建術を含む追加観血的手術が施行された時点とした．術後のレーザー切糸とニードリングは死亡に含めず，眼圧値は処置前の値を採用した．解析方法として，病型間の比較にはCKruskal-Wallis検定とCc2検定を用い，術後眼圧と点眼スコアの推移についてはCone-wayanalysisofvariance（ANOVA）とCDunnettの多重比較を行った．生存率についてはCKaplan-Meier法を用いて生存曲線を作成し，群間の生存率比較にはCLog-rank検定を用いた．有意水準はp＜0.05とした．CII結果表1に全症例の患者背景を示した．男性C46例C57眼，女性C39例C40眼，平均年齢C74.6C±10.9歳，術前平均眼圧C28.7C±9.7CmmHg，術前平均点眼スコアC3.3C±1.0剤（平均C±標準偏差）であった．手術既往歴として白内障手術，緑内障手術，硝子体手術既往のあるものを含み，手術既往眼はC97眼中C94眼であった．緑内障病型は原発開放隅角緑内障（primaryopen-angleCglaucoma：POAG）21眼，落屑緑内障（exfolia-tionglaucoma：EXG）40眼，血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）12眼，続発開放隅角緑内障（secondaryopen-angleCglaucoma：SG）23眼，混合緑内障C1眼であった．表2に緑内障病型の内訳を示した．術前平均眼圧，術前平均点眼スコア，緑内障手術既往歴は病型間で有意差を認めなかった．混合緑内障はC1眼であり，以降の病型別検討から除いた．図1に病型別の眼圧経過を示した．眼圧値は濾過胞再建術もしくは追加観血的手術が施行された場合はそれまでの値を採用した．術後眼圧は，いずれの病型でも術前と比較してすべての観察期間で有意な下降を認めた（p＜0.01,CANOVA＋Dunnett’stest）．すべての病型を含む全症例の術C3年後の平均眼圧はC14.7C±6.0CmmHg，平均眼圧下降率はC45.1％であった．術後の緑内障点眼スコアは，いずれの病型でも術前と比較表1患者背景平均年齢（歳）C74.6±10.9（42.92）男/女46例57眼/39例40眼術前眼圧（mmHg）C28.7±9.7（14.65）術前点眼スコア＊C3.3±1.0（0.6）手術既往眼なし/あり3眼/94眼白内障手術94眼（IOL92眼，無水晶体眼C2眼）濾過手術9眼流出路再建術32眼硝子体手術17眼（重複あり）緑内障病型POAG/EXG/NVG/SG/混合緑内障21眼C/40眼C/12眼C/23眼C/1眼IOL：intraocularClens,POAG：primaryCopen-angleCglaucoma,EXG：exfoliationCglau-coma,NVG：neovascularglaucoma,SG：secondaryopen-angleglaucoma.＊：炭酸脱水酵素阻害薬内服をC1剤，配合剤をC2剤と計算した．表2緑内障病型内訳緑内障病型CPOAGCEXGCNVGCSGp値眼数C21C40C12C23年齢（歳）C72.5±12.1C80.9±6.3C61.2±8.9C71.2±9.8＜C0.001＊術前眼圧（mmHg）C25.7±8.7C28.5±9.3C35.0±12.7C28.3±8.6C0.06＊点眼スコアC3.2±1.1C3.3±1.3C3.3±0.9C3.5±0.7C0.88＊緑内障手術既往眼（％）11（52）20（50）2（17）6（26）C0.06†濾過手術既往眼C3C2C2C2流出路再建術既往眼C8C18C0C4硝子体手術既往眼（％）4（19）0（0）6（50）7（30）＜C0.001C†＊：Kruskal-Wallis検定，C†：c2検定．Ca100151005101520253035405生存期間（月）080生存率（％）眼圧（mmHg）306025402020術前1M3M6M9M12M18M24M30M36M観察期間（月）図1病型別眼圧経過術後，いずれの病型でも術前と比較してすべての観察期間で有意な眼圧下降を認めた（p＜0.01,ANOVA＋Dunnett’stest）．生存率（％）8060402000510152025303540生存期間（月）図2病型別生存曲線生存率（％）a：術後眼圧C12CmmHg以下．術C3年後の生存率はCPOAG，C40SG，EXGでそれぞれC53.3％，39.1％，16.8％であり，POAG群とCEXG群間で有意差を認めた（p＝0.013,Log-ranktest）．20b：術後眼圧C14CmmHg以下．術C3年後の生存率はCPOAG，C0SG，EXGでそれぞれC69.6％，52.1％，29.2％であり，POAG群とCEXG群間で有意差を認めた（p＝0.019,CLog-ranktest）．図3病型別生存曲線％であり，POAG群とCEXG群間で有意差を認めた（p＝0.013,C0510152025303540生存期間（月）術後眼圧C20CmmHg以下とした生存曲線を示した．術C3年後の生存率はCPOAG，EXG，SG，NVGでそれぞれC89.4％，79.8％，78.2％，75.0％であり，病型別に有意差を認めなかった（p＝0.74,Log-ranktest）．しすべての観察期間で有意な減少を認めた（p＜0.01,ANOVA＋Dunnett’stest）．すべての病型を含む全症例の術C3年後の平均点眼スコアはC0.99C±1.2であった．図2にCKaplan-Meier生命表解析を用いた目標眼圧（12，14CmmHg）ごとの生存曲線を病型（POAG，SG，EXG）別に示した．成功基準をC12CmmHg以下とした場合，術C3年後の生存率はCPOAG，SG，EXGでそれぞれC53.3％，39.1％，16.8Log-ranktest）（図2a）．成功基準をC14CmmHg以下とした場合，術C3年後の生存率はCPOAG，SG，EXGでそれぞれ69.6％，52.1％，29.2％であり，POAG群とCEXG群間で有意差を認めた（p＝0.019,Log-ranktest）（図2b）．図3に成功基準をC20CmmHg以下とした生存曲線を示した．術C3年後の生存率はCPOAG，EXG，SG，NVGでそれぞれ89.4％，79.8％，78.2％，75.0％であり，病型別に有意差を認めなかった（p＝0.74,Log-ranktest）．表3に手術既往別（白内障手術のみ，白内障と緑内障手術既往）の眼数と術前後の眼圧を示した．手術既往として白内障手術のみのもの（以下，白内障手術群）はC40眼，白内障表3手術既往別内訳術前眼圧最終眼圧病型内訳（眼）既往手術眼数（mmHg）（mmHg）CPOAGCEXGCNVGCSG混合緑内障白内障C40C26.8±8.6C15.4±7.27C2058C0白内障＋緑内障C36C30.6±11.4C13.8±5.59C2015C1Cと緑内障手術既往眼（以下，白内障緑内障手術群）はC36眼Ca100であった．過去の緑内障手術は下方流出路再建術がC29眼，C80濾過手術がC7眼であった．無水晶体眼・硝子体手術既往眼・緑内障硝子体手術既往眼は手術既往別検討から除いた．今回の症例に水晶体.外摘出術既往眼は含まれていなかった．白内障手術群の術前眼圧はC26.8C±8.6CmmHg，術C3年後の平均眼圧はC15.4C±7.2CmmHgであり，すべての観察期間で有意な眼圧下降を認めた（p＜0.01,ANOVA＋Dunnett’stest）．白内障緑内障手術群の術前眼圧はC30.6C±11.4CmmHg，術3年後の平均眼圧はC13.8C±5.5CmmHgであり，すべての観察期間生存率（％）40200生存期間（月）b100010203040で有意な眼圧下降を認めた（p＜0.01,CANOVA＋Dunnett’sCtest）．白内障手術群と白内障緑内障手術群の病型内訳に有意差を認めなかった（p＝0.35,Cc2検定）．図4にCKaplan-Meier生命表解析を用いた目標眼圧（12，生存率（％）14CmmHg）ごとの生存曲線を手術既往別に示した．成功基準をC12CmmHg以下とした場合，術C3年後の生存率は白内障群，白内障緑内障群でそれぞれC30.4％，40.2％であり，有意差を認めなかった（p＝0.43,CLog-ranktest）（図4a）．成功基準をC14CmmHg以下とした場合，術C3年後の生存率は白内障群，白内障緑内障群でそれぞれC43.8％，45.8％であり，有意差を認めなかった（p＝0.86,Log-ranktest）（図4b）．CIII考按EX-PRESS併用濾過手術の術後C3年成績を検討した．点眼加療を含むC3年後の平均眼圧はC14.7C±6.0CmmHg，平均眼圧下降率はC45.1％であり，術前と比較し有意な眼圧下降を認め，既報と矛盾しない結果2.5）であった．3年後の点眼スコアはC0.99C±1.2であり，術前と比較し有意な減少を認め，既報と矛盾しない結果1.3）であった．病型別検討では，今回検討したCPOAG，EXG，SG，NVGのすべての病型において期間中有意な眼圧下降効果が示された．病型別生存率について，わが国における術後中期成績としてCIshidaら6）はC15CmmHg以下のC2年生存率はCPOAGでC79.4％と報告し，今回のCPOAGの結果は既報に矛盾しないと考える．病型別生存率の比較において，12，14CmmHg以下の生存率はCEXGがCPOAGに比較して有意に低い結果であった．EX-PRESSの予後不良因子として緑内障手術歴が報告され，結膜瘢痕による濾過胞形成不全によることが示唆されている7）が，今回検討したCPOAG，EXGとCSGで緑内障手00510152025303540生存期間（月）図4手術既往別生存曲線a：術後眼圧C12CmmHg以下．術C3年後の生存率は白内障群，白内障緑内障群でそれぞれC30.4％，40.2％であり，有意差を認めなかった（p＝0.43,Log-ranktest）．Cb：術後眼圧C14CmmHg以下．術C3年後の生存率は白内障群，白内障緑内障群でそれぞれC43.8％，45.8％であり，有意差を認めなかった（p＝0.86,Log-ranktest）．CP＋I：phacoemulsi.cationCandCaspiration＋intraocularClensCimplantation,CP＋I＋gla：phacoemulsi.cationCandCaspiration＋intraocularlensimplantation＋glaucomasurgery.術既往眼数（濾過手術既往眼数，流出路再建術既往眼数）に有意差を認めなかった（それぞれCp＝0.45，p＝0.08，Cc2検定）．今回の結果に緑内障手術既往の関与は少ないと考える．これまでCEX-PRESSの術後成績を病型別に検討した報告は少ない．横佐古ら8）はCEX-PRESS術後短期成績ではあるが多変量解析でCEXGが予後不良因子の一つであったとしている．一方，線維柱帯切除術においてCEXGはCPOAGに比較して術後成績が不良であるという報告が散見される9.12）．Limら10）は線維柱帯切除術後C1年の術後成績にはCPOAGとCEXGで差がないが，5年の長期成績ではCEXGの成績が有意に不良であったと報告している．EXGでは前房内生理活性物質であるCtransformingCgrowthfactor-betaの前房内濃度上昇の報告13.15），線維柱帯切除術後Cblood-aqueousbarrierの破綻が大きいという報告16）があり，これらが線維柱帯切除術の術後結膜瘢痕，ひいては術後成績に影響する可能性が示唆されている．さらにCIgarashiら11）はCEXGで前房内に炎症性サイトカインであるCautotaxin濃度が高く，これが濾過胞線維化を促進し，線維柱帯切除後の濾過胞維持不全の一因であったと報告している．筆者らの検討はCEX-PRESS術後であるが，同じ濾過手術の一つとして考えるならば，POAGに比較してCEXGの成績が不良であったことは，これらによる濾過胞維持不全が一因である可能性が考えられる．今回の病型別検討でCNVGにおけるC20CmmHg以下の術後3年生存率はC75.0％であり，POAG，EXGやCSGと有意差を認めなかった．既報では，術後短期ではあるがCNVGに対するCEX-PRESS術後C6カ月のC21CmmHg未満生存率はC78％であり，硝子体手術既往眼は予後不良であったとしている17）．また，線維柱帯切除術においてCNVGに対する術後C2年のC21mmHg未満生存率はC58.2％であり，やはり硝子体手術既往眼が予後不良であったとしている18）．筆者らの結果は既報と比較して良好であるが，今回のCNVG症例は少数であり，全症例に術前抗血管内皮増殖因子の硝子体注射が施行されていること，硝子体手術既往眼は半数（12眼中C6眼）であること，術後にも抗血管内皮増殖因子の硝子体注射や網膜光凝固術の施行があったこと，糖尿病網膜症など原疾患鎮静化の程度など患者背景が多岐にわたり，背景因子との関連についての検討はむずかしいと考えられた．今後さらなる臨床データの蓄積が必要であると考える．今回の手術既往別検討では，緑内障手術既往の有無はCEX-PRESSの術後成績に影響しなかった．EX-PRESSの術後成績に関する予後不良因子として緑内障手術歴が報告7）されているが，これは緑内障手術後の上方結膜瘢痕による濾過胞形成不全によることが示唆されている．今回の検討のうち白内障緑内障手術群C36眼中C29眼（81％）が下方からの流出路再建術の術後であった．今回の検討では上方結膜が温存されていた症例が多かったため，EX-PRESSの術後成績に影響が少なかったと考えられ，下方からの流出路再建術はCEX-PRESSの術後成績に影響しない可能性が示唆された．本研究は後ろ向き研究であり，その性質上結果の解釈には注意を要する．EX-PRESS併用濾過手術の適応，術後眼圧下降効果不十分による追加点眼や追加観血的手術介入の適応と時期を含め，これらは病型と病期に基づく主治医の判断によるものであり，評価判定が統一されていない．また，手術既往が多様な症例を含むため，背景因子との詳細な関連についても今後多数例での検証が必要であり，本研究の結果の解釈には限界があると考える．EX-PRESS併用濾過手術の術後C3年までは，どの病型においても有効な眼圧下降効果が得られた．術後眼圧C12CmmHg，14CmmHg以下のC3年生存率は，EXGがCPOAGに比較して有意に低かった．今後，さらに長期の経過について検討が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）NetlandCPA,CSarkisianCSRCJr,CMosterCMRCetal：Random-ized,Cprospective,CcomparativeCtrialCofCEX-PRESSCglauco-maC.ltrationCdeviceCversustrabeculectomy（XVTstudy）C.AmJOphthalmolC157：433-440,C20142）deJongL,LafumaA,AguadeASetal：Five-yearexten-sionofaclinicaltrialcomparingtheEX-PRESSglaucomaC.ltrationCdeviceCandCtrabeculectomyCinCprimaryCopen-angleglaucoma.ClinOphthalmolC5：527-533,C20113）Gonzalez-RodribuezCJM,CTropeCGE,CDrori-WagschalCLCetal：ComparisonCofCtrabeculectomyCversusEx-PRESS：C3-yearfollowup.BrJOphthalmolC100：1269-1273,C20164）DahanCE,CBenCSimonCGJ,CLafumaA：ComparisonCofCtrab-eculectomyandEX-PRESSimplantationinfelloweyesoftheCsamepatient：aCprospective,CrandomizedCstudy.CEyeC26：703-710,C20125）MarisPJJr,IshidaK,NetlandPA：Comparisonoftrabec-ulectomyCwithCEX-PRESSCminiatureCglaucomaCdeviceCimplantedunderscleralC.ap.JGlaucomaC16：14-19,C20076）IshidaCK,CMorotoCN,CMurataCKCetal：E.ectCofCglaucomaCimplantCsurgeryConCintraocularCpressureCreduction,C.areCcount,CanteriorCchamberCdepth,CandCcornealCendotheliumCinCprimaryCopen-angleCglaucoma.CJpnCJCOphthalmolC61：C334-346,C20177）MariottiC,DahanE,NicolaiMetal：Long-termoutcomesandriskfactorsforfailurewiththeEX-PRESSglaucomadrainagedevice.EyeC28：1-8,C20148）横佐古加奈子，庄司拓平，上山数弘ほか：Ex-PRESSCRを用いた濾過手術の術直後結果に影響を及ぼす因子の検討．臨眼69：987-991,C20159）LandersJ,MartinK,SarkiesNetal：Atwenty-yearfol-low-upCstudyCoftrabeculectomy：riskCfactorsCandCout-comes.OphthalmologyC119：694-702,C201210）LimCSH,CChaSC：Long-termCoutcomesCofCmitomycin-CCtrabeculectomyCinCexfoliativeCglaucomaCversusCprimaryCopen-angleglaucoma.JGlaucomaC26：303-310,C201711）IgarashiN,HonjoM,KuranoMetal：IncreasedaqueousautotaxinCandClysophosphatidicCacidClevelsCareCpotentialCprognosticCfactorsCafterCtrabeculactomyCinCdi.erentCtypesCofCglaucoma.CSciCRepC8：11304.DOI：10.1038/s41598-018-29649-3,C201812）EhrnroothP,LehtoI,PuskaPetal：Long-termoutcomeofCtrabeculectomyCinCtermsCofCintraocularCpressure.CActaCOphthalmolScandC80：267-271,C200213）Schlotzer-SchrehardtCU,CZenkelCM,CKuchleCMCetal：RoleCofCtransformingCgrowthCfactor-betaC1andCitsClatestCformCbindingCproteinCinCpseudoexfoliationCsyndrome.CExpCEyeCResC73：765-780,C200114）KottlerCUB,CJunemannCAG,CAignerCTCetal：ComparativeCe.ectsCofCTGF-betaC1andCTGF-betaC2onCextracellularCmatrixCproduction,Cproliferation,Cmigration,CandCcollagenCcontractionCofChumanCTenon’sCcapsuleC.broblastsCinCpse-doexfoliationCandCprimaryCopen-angleCglaucoma.CExpCEyeCResC80：121-134,C200515）PichtCG,CWeige-LuessenCU,CGrehnCFCetal：TransformingCgrowthCfactorCbetaC2levelsCinCtheCaqueousChumorCinCdif-ferentCtypesCofCglaucomaCandCrelationCtoC.lteringCblebCdevelopment.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC239：C199-207,C2001C16）NguyenNX,KuchleM,MartusPetal：Quanti.cationofblood-aqueousCbarrierCbreakdownCaftertrabeculectomy：CpseudoexfoliationCversusCprimaryCopen-angleCglaucoma.CJGlaucomaC8：18-23,C199917）ShinoharaCY,CAkiyamaCH,CMagoriCMCetal：Short-termCoutcomesCafterCEX-PRESSCimplantationCversusCtrabecu-lectomyaloneinpatientswithneovascularglaucoma.ClinOphthalmolC11：2207-2213,C201718）TakiharaY,InataniM,FukushimaMetal：Trabeculecto-myCwithCMitomycinCCCforCneovascularglaucoma：prog-nosticfactorsforsurgicalfailure.AmJOphthalmolC147：C912-918,C2009C＊＊＊

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（6）：804.809，2019cラタノプロスト＋カルテオロールからラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬への変更による長期投与正井智子＊1井上賢治＊1塩川美菜子＊1岩佐真弓＊1石田恭子＊2富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院眼科CLong-termE.cacyandSafetyofaLatanoprost/CarteololFixedCombinationSwitchedfromConcomitantTherapySatokoMasai1）,KenjiInoue1）,MinakoShiokawa1）,MayumiIwasa1）,KyokoIshida2）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬（LCFC）の長期効果と安全性を前向きに検討した．対象および方法：ラタノプロストと持続性カルテオロールを併用中の原発開放隅角緑内障，高眼圧症C43例C43眼を対象とした．両点眼薬を中止しCLCFCに変更した．変更前と変更C12カ月後までの眼圧，視野のCmeandeviation（MD）値，涙液層破壊時間（BUT），角膜上皮障害，血圧，脈拍数を測定し，比較した．また，副作用と中止例を調査した．結果：眼圧は変更前C15.0±2.6CmmHg，変更C1カ月後C15.1±2.4CmmHg，3カ月後C15.0±2.4CmmHg，6カ月後C14.7±2.2CmmHg，12カ月後C14.7±1.9CmmHgで同等だった．角膜上皮障害とCBUTは有意に改善した．MD値，血圧，脈拍数は同等だった．副作用はC3例（7.0％）（異物感，眼瞼炎，結膜充血）で出現し，中止例はC5例（11.6％）だった．結論：ラタノプロストと持続性カルテオロール点眼薬をCLCFCへ変更したところ，12カ月間にわたり眼圧を維持でき，視野に変化を認めず，安全性も良好だった．CPurpose：Toprospectivelyinvestigatethelong-terme.cacyandsafetyoflatanoprost/carteololC.xedcombi-nation（LCFC）.SubjectsandMethods：Subjectswere43patients（43eyes）withprimaryopen-angleglaucomaorocularChypertensionCwhoCwereCusingClatanoprostCandCcarteolol.CAllCwereCswitchedCtoCLCFC.CIntraocularCpressure（IOP）,meandeviation（MD）value,CtearC.lmCbreak-uptime（BUT）,super.cialCpunctateCkeratopathy（SPK）,sys-temicbloodpressureandpulseratewerecomparedwithbaselineuntil12monthsafterswitching.Adversereac-tionsanddropoutswereinvestigated.Results：Therewasnosigni.cantdi.erencebetweenIOPatbaseline（15.0C±2.6CmmHg）andCatC1month（15.1±2.4CmmHg）,3months（15.0±2.4CmmHg）,6months（14.7±2.2CmmHg）andC12months（14.7±1.9mmHg）afterswitching.SPKandBUTweresigni.cantlyimproved.Therewasnodi.erenceinMD,bloodpressureorpulseratebetweenbeforeandafterswitching.Adversereactionsoccurredinthreepatients（7.0％）（foreignCbodyCsensation,Cblepharitis,CandconjunctivalChyperemia）.Fivepatients（11.6％）discontinuedCtheCstudy.Conclusion：IOPandvisualC.eldweremaintainedsafelyfor12monthsbyswitchingfromconcomitantther-apytoLCFC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（6）：804.809,C2019〕Keywords：ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬，眼圧，副作用，視野障害，長期．latanoprost/carteololC.xedcombination,intraocularpressure,adversereaction,visualC.elddefect,long-term.Cはじめに眼薬の治験ではラタノプロスト点眼薬からの変更，あるいは2017年C1月よりラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオ持続性カルテオロール点眼薬からの変更で眼圧が有意に下降ロールを含有するラタノプロスト/チモロール配合点眼薬がした1）．また，持続性カルテオロール点眼薬からラタノプロ使用可能となった．ラタノプロスト/カルテオロール配合点スト/カルテオロール配合点眼薬へ変更した症例と，持続性〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANC804（100）カルテオロール点眼薬にラタノプロスト点眼薬を追加して併用した症例の眼圧下降効果は同等だった．しかし，ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を中止して，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に変更した際の眼圧下降効果と安全性についての報告はなく，詳細は不明であった．そこで筆者らはラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を中止して，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬へ変更した患者を対象として，変更後C3カ月間の短期的な眼圧下降効果と安全性を報告した2）．眼圧は変更前後で同等で，安全性も良好だった．しかしこのような変更による長期的な眼圧下降効果と安全性の報告は過去になく，不明だった．今回ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を使用中の原発開放隅角緑内障あるいは高眼圧症患者を対象に，両点眼薬を中止してラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に変更した際の長期的な眼圧下降効果，視野への影響，安全性を前向きに検討した．CI対象および方法2017年C1.9月に井上眼科病院に通院中の外来患者を対象とした．本研究はヘルシンキ宣言を含む関連法規を遵守しており，井上眼科病院の倫理委員会で承認を得た．臨床試験登録システムCUMIN-CTRに登録し，UMIN試験CIDとしてUMIN000026224を取得した．研究の趣旨と内容を患者に説明し，患者の同意を文書で得た後に検査などを行った．C1.対象原発開放隅角緑内障あるいは高眼圧症で，ラタノプロスト点眼薬（キサラタンCR，ファイザー）（夜C1回点眼）と持続性カルテオロール点眼薬（ミケランCRLA，大塚製薬）（朝C1回点眼）をC1カ月間以上併用治療しており，試験開始前の点眼状況がときどき忘れた程度の良好に点眼を行っているC20歳以上の原発開放隅角緑内障と高眼圧症患者を対象とした．炭酸脱水酵素阻害薬，Ca1遮断薬，Ca2作動薬，ROCK阻害薬の併用も可能とするが，試験開始前からC1カ月間以上同一薬剤で治療中の症例とした．エントリー除外基準は次のとおりである．①角膜の異常または角膜疾患を有する．②角膜屈折矯正手術の既往を有する．③活動性の外眼部疾患，眼あるいは眼瞼の炎症，感染症を有する．④緑内障手術（レーザー線維柱帯形成術，濾過手術，線維柱帯切開術など）の既往を有する．⑤試験開始前C3カ月以内に前眼部または内眼手術を施行．⑥試験期間中に併用禁止薬の使用または併用禁止療法を施行する予定がある．併用禁止薬は，緑内障治療点眼薬，経口および静注投与の眼圧下降薬，副腎皮質ステロイド（眼周辺部以外の皮膚局所投与は可）である．また併用禁止療法は，眼に対するレーザー治療，観血的手術である．試験期間中に使用する予定の薬剤および試験薬の種類に対し，薬物アレルギーの既往を有する．⑧Cb遮断薬が禁忌の患者（気管支喘息，コントロール不十分な心不全のある患者など）．⑨妊婦，授乳中，妊娠をしている可能性がある女性．⑩研究責任者または研究分担者が不適格と判断した場合．C2.薬剤ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬を中止し，washout期間なしでラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬（朝C1回点眼）（ミケルナCR，大塚製薬）に変更した．他に使用中の点眼薬は継続した．C3.方法変更前と変更C1，3，6，12カ月後の眼圧，結膜充血，角膜上皮障害（NEI分類），涙液層破壊時間（tearbreakuptime：BUT），血圧，脈拍数を測定した．また，変更前，変更C6,12カ月後にCHumphrey視野プログラム中心C30-2SITAstandard検査を測定した．変更C1カ月後に使用感に関するアンケート調査（図1）を実施した．来院時ごとに副作用と投与中止例を調査した．C4.有効性の評価眼圧変化量，視野への影響，有害事象とした．主要評価である眼圧下降効果（眼圧変化量）は変更前と変更C1，3，6，12カ月後に眼圧をCGoldmann圧平眼圧計で症例ごとにほぼ同時刻に測定し，比較した．眼圧は続けてC2回測定し，その平均値を算出し，解析に用いた．視野への影響は，変更前と変更C6，12カ月後に施行したCHumphrey視野検査のCmeandeviation（MD）値を比較した．統計学的解析はC1例C1眼で行った．両眼該当症例は投与前眼圧の高い眼，眼圧が同値の場合は右眼，片眼該当症例は患眼を解析に用いた．C5.安全性の評価血圧，脈拍数を自動血圧計（UDEXsuperTYPE，エルクエスト）で変更前と変更C1，3，6，12カ月後に測定し，変更前後で比較した．変更C12カ月後までの角膜上皮障害，結膜充血，BUTおよび副作用，投与中止例を調査した．角膜上皮障害の評価にはCNEI分類3）を用いた．具体的には角膜C5カ所（中央部，上部，下部，耳側部，鼻側部）の角膜上皮障害をC4段階スコア（0：障害なし，1：ドット数C1.5，2：ドット数C6.15，3：ドット数C16以上，もしくはC1Cmm以上の染色部位やフィラメント状の染色部位がC1カ所以上存在する）のC15点満点で評価した．結膜充血の評価はアレルギー性結膜疾患ガイドライン（第C2版）に基づき評価した4）．数本の血管拡張を軽度，多数の血管拡張を中等度，全体の血管拡張を高度と評価し，標準写真を用いて評価した．C6.使用感の評価変更C1カ月後に使用感に関するアンケート調査を行った（図1）．問C1①ミケルナCRに変更して，最近C1週間に点眼を忘れてしまったことはありましたか？□はい何回忘れましたか？□C1回ぐらい□C2回ぐらい□C3回ぐらい□C4回以上□いいえ②ミケルナRに変更して，前投薬（キサラタンCR，ミケランCRLA）に比べて点眼忘れは減りましたか？□減った□変わらない□増えた③その理由をお聞かせください．問2変更する前と比べて，目の症状に変化はありましたか？①充血は？□前より赤くならない□前と同じ□前より赤くなる②刺激は？□前よりしみない□前と同じ□前よりしみる③かゆみは？□前よりかゆくない□前と同じ□前よりかゆい④痛みは？□前より痛くない□前と同じ□前より痛い⑤かすみは？□前よりかすまない□前と同じ□前よりかすむ問C3①変更する前（ミケランCRLA）と比べて，ミケルナCRの点眼瓶の使いやすさ（開けやすさ，押す力など）に変化はありましたか？□前より使いやすい□どちらも同じ□前より使いにくい問C4①変更する前と後では，どちらの点眼瓶がよいですか？□変更した後のほうがよい□同じ□変更する前のほうがよい②その理由をお聞かせください（複数回答可）□充血しない□しみない□かゆくない□痛くない□かすまない□C1日の点眼回数が少ない□点眼瓶が使いやすい□薬代が安い□その他図1アンケート調査表1対象緑内障病型原発開放隅角緑内障（狭義）C25例正常眼圧緑内障C17例高眼圧症C1例男性：女性21例：2C2例平均年齢C67.9±11.1歳（C38.C90歳）眼圧C15.0±2.6CmmHg（9.2C1mmHg）MeanDeviation値C.6.95±4.58CdB（C.16.53.C0.75CdB）平均使用薬剤数C2.5±0.7剤（2.4剤）7.解.析.方.法変更前と変更C1，3，6，12カ月後の眼圧，血圧，脈拍数，BUT，角膜上皮障害スコアの比較にはCANOVA，Bonferro-niCandDunn検定を用いた．結膜充血スコアの比較にはCc2検定を用いた．統計学的検討における有意水準はCp＜0.05とした．CII結果1.対象対象はC43例C43眼で，性別は男性C21例，女性C22例，年齢はC67.9C±11.1歳（平均値C±標準偏差），38.90歳だった（表眼圧（mmHg）N.S.201816141215.0±2.615.1±2.415.0±2.414.7±2.214.7±1.91086420変更前変更変更変更変更1カ月後3カ月後6カ月後12カ月後図2変更前後の眼圧1）．病型は原発開放隅角緑内障（狭義）25例，正常眼圧緑内障C17例，高眼圧症C1例だった．使用点眼薬数はC2.5C±0.7剤，2.4剤だった．MD値はC.6.95±4.58CdB，C.16.53.＋0.75CdBだった．投与中止となったのはC5例で，そのため眼圧の評価は，変更1カ月後は41例，3カ月後は40例，6カ月後は39例，12カ月後はC38例で行った．2mmHg以上2mmHg以上2mmHg以上2mmHg以上上昇，4例，下降，4例，上昇，9例，下降，4例，9.8%9.8%22.5%10.0%変更1カ月後変更3カ月後2mmHg以上2mmHg以上2mmHg以上2mmHg以上上昇，9例，下降，3例，上昇，8例，下降，3例，23.1%7.7%21.1%7.9%変更6カ月後変更12カ月後図3変更後の眼圧変化量表2変更前後の血圧と脈拍数血圧変更前変更C1カ月後変更C3カ月後変更C6カ月後変更C12カ月後p値収縮期血圧（mmHg）C128.8±24.8C124.9±20.0C124.9±20.8C126.2±18.8C125.8±23.9C0.83拡張期血圧（mmHg）C71.7±12.6C71.1±11.7C70.2±12.3C69.7±11.5C69.6±12.7C0.99脈拍数変更前変更C1カ月後変更C3カ月後変更C6カ月後変更C12カ月後p値C（拍/分）69.4±8.8C70.6±10.3C69.6±10.9C69.2±10.0C70.4±10.6C0.742.眼圧眼圧は変更C1カ月後C15.1C±2.4CmmHg，3カ月後C15.0C±2.4mmHg，6カ月後C14.7C±2.2CmmHg，12カ月後C14.7C±1.9CmmHgで，変更前C15.0C±2.6CmmHgと同等だった（p＝0.13）（図2）．変更後の眼圧がC2CmmHg以上上昇，2CmmHg以上下降，2mmHg未満の上昇・下降の症例に分けたところ，変更C1，3，6，12カ月後いずれでもC2CmmHg未満の上昇・下降症例がもっとも多かった（図3）．しかしC2CmmHg以上上昇した症例が変更C1カ月後C9.8％，3カ月後C22.5％，6カ月後C23.1％，12カ月後C21.1％存在した．C3.視野MD値は変更C6カ月後C.6.37±4.46dB，12カ月後C.7.05C±4.13CdBで，変更前C.6.95±4.58CdBと同等だった（p＝0.23）．C4.使用感アンケート調査は，2例は変更C1カ月以前に投与中止とな（103）ったために施行せず，41例で解析した．結果は問C1C①（ミケルナRに変更して，最近C1週間に点眼を忘れてしまったことはありましたか？）に対しては，はいC2例（4.9％），いいえC39例（95.1％），はいと答えた人の忘れた回数はいずれも「1回ぐらい」だった．②（ミケルナCRに変更して，前投薬に比べて点眼忘れは減りましたか？）に対しては，減ったC19例（46.3％），変わらないC22例（53.7％），増えたC0例（0.0％）だった．③（その理由）については，減った理由は，夜点眼が忘れやすかった，朝C1回だけ，1日C1回など点眼回数の減少に関する理由がC15例（36.6％）で，未回答はC4例（9.7％）だった．変わらない理由は，元々忘れない，習慣化している6例（14.6％），その他C2例（4.9％）で，未回答はC14例（34.2％）だった．問C2（変更する前と比べて，目の症状に変化はありましたかC?）に対しては，①充血は？②刺激は？③かゆみは？④痛みは？⑤かすみは？ともに変更前後で変化ない（前と同じ）が多かった（表2）．問C3（変更する前と比べて，ミケルナCRの点眼瓶の使いやすさ（開けやすさ，押す力など）に変化はありましたか？）に対しては，前より使いやすいC29例（70.7％），どちらも同じC11例（26.8％），前より使いにくいC1例（2.4％）だった．問C4C①（変更する前と後では，どちらの点眼薬がよいですか？）に対しては，変更した後のほうがよいC33例（80.5％），どちらも同じC5例（12.2％），変更する前のほうがよいC3例（7.3％）だった．②（その理由をお聞かせください〔複数回答可〕）に対しては，変更後がよい理由として点眼回数が少ないC31例，点眼瓶が使いやすいC14例，しみないC6例などで，変更前がよい理由は，かゆくないC1例だった．C5.安全性血圧は収縮期血圧，拡張期血圧ともに変更前と変更C1，3，6，12カ月後で同等だった（p＝0.83,Cp＝0.99）（表2）．脈拍数は変更前と変更C1，3，6，12カ月後で同等だった（p＝0.74）．結膜充血は変更前にC2例で軽度出現していたが，各々変更C1カ月後，12カ月後に消失した．1例が変更前に結膜充血がなく，変更C6カ月後に結膜充血が軽度出現した．角膜上皮障害（NEI分類）平均スコアは，変更C1カ月後C0.6C±0.9，3カ月後C0.5C±0.7，6カ月後C0.7C±1.2，12カ月後C0.8C±1.5で，変更前C1.2C±1.4に比べて有意に改善した（p＜0.05）．BUTは変更C1カ月後C8.1C±3.0秒，3カ月後C8.6C±2.8秒，6カ月後C8.9±2.5秒，12カ月後C8.6C±2.6秒で，変更前C7.6C±2.4秒に比べて変更C3，6，12カ月後に有意に延長した（変更C3カ月後，12カ月後p＜0.05，6カ月後p＜0.0001）．副作用はC3例（7.0％）で出現し，内訳は変更C5日後に異物感，変更C3カ月後に眼瞼炎，変更C6カ月後に結膜充血の各C1例だった．異物感の症例はラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬を中止し，ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬に戻したところ消失した．眼瞼炎の症例はラタノプロスト点眼薬のみに変更したところ消失した．投与中止例はC5例（11.6％）だった．内訳は副作用が上記のC3例，その他に変更C9日後に被験者都合がC1例，変更C3カ月後に眼圧上昇（変更前C16CmmHgが変更C3カ月後C22CmmHg）がC1例だった．眼圧が上昇した症例では，ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬に戻したところ眼圧は14CmmHgに下降した．CIII考按緑内障診療ガイドライン5）では薬剤の選択の項目に「多剤併用時においては，配合点眼薬はアドヒアランス向上に有用である．」と記載されている．また，「アドヒアランス不良は緑内障が進行する重要な要因の一つ」とも記載されている．そこで今回，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬が使用可能となったので，アドヒアランスを考慮して併用療法から配合点眼薬への変更試験を行った．筆者らはラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の処方パターンをラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬が使用可能となった初期C4カ月間のデータより解析した6）．ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬から変更された症例がC52.3％（33例/66例）で最多だった．そこで今回は，症例数を増やすためにラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬が使用可能となった時期からC9カ月間の症例を前向きに検討した．今回の調査での平均眼圧は変更前後で変化はなかったが，個々の症例で検討すると眼圧がC2CmmHg以上上昇した症例がC9.8.23.1％，2CmmHg未満の上昇あるいは下降した症例がC67.5.80.4％，2CmmHg以上下降した症例がC7.7.10.0％みられた．さらに眼圧上昇によりラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬が中止となった症例もC1例存在した．同様の結果はラタノプロスト点眼薬とゲル化チモロール点眼薬からラタノプロスト/チモロール配合点眼薬へ変更し，1年間の経過観察を行った報告7）でもみられた．眼圧下降効果に関しては今回の調査と同様だった．その報告7）ではCMD値は変更前と変更C12カ月後で変化なく，今回の調査と同様だった．しかし，視野障害は緩徐に進行するので今後もさらに長期的に検討する必要がある．今回の調査では変更後に角膜上皮障害がCNEI分類で有意に改善し，BUTは変更C1カ月後を除いて有意に延長した．原因としてベンザルコニウム塩化物（benzalkoniumCchlo-ride：BAC）の細胞毒性が考えられる．ラタノプロスト点眼薬には防腐剤としてCBACが高濃度に含まれている．一方，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬では防腐剤はBACではなくCEDTAが使用されている．EDTAはCBACより細胞毒性が低い8,9）と報告されており，そのことが角膜上皮障害の改善，BUTの延長に寄与していると考えられる．収縮期血圧，拡張期血圧，脈拍数ともに変更前後で変化はなかった．今回は変更前後で点眼薬の基材は同じであることが影響していると考えられる．結膜充血は変更前に軽度みられたC2例で変更後に消失し，変更前に出現がなかったC1例で変更後に軽度出現した．変更前に結膜充血が出現していた症例が少なかったので詳細な評価はできなかった．ラタノプロスト点眼薬とゲル化チモロール点眼薬からラタノプロスト/チモロール配合点眼薬へ変更し，1年間経過観察した報告7）では，19.1％（31例/162例）の症例が投与中止となった．中止例の内訳は，眼圧下降不十分C20例（12.3％）と副作用出現C11例（6.8％）だった．副作用の内訳は，眼痛3例，掻痒感C2例，刺激感C2例，羞明C1例，異物感C1例，頭痛・嘔気C1例，不快感C1例だった．今回の変更後C12カ月間の副作用はC7.0％に出現し，過去の報告7）と出現頻度は同等だった．また，副作用の内訳は今回は異物感，眼瞼炎，結膜充血であったが重篤な症例はなく，過去の報告7）とほぼ同様で安全性は高いと考えられる．眼圧上昇による中止例は過去の報告7）のC20例（12.3％）と比べて今回はC1例（2.3％）と少なかった．これは，ラタノプロスト/チモロール配合点眼薬に含有するチモロール点眼薬は本来C1日C2回点眼であるが，ラタノプロスト/チモロール配合点眼薬ではC1日C1回点眼となり，チモロールの効果が減弱する可能性が考えられる．一方，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に含有するカルテオロール点眼薬はC1日C1回点眼の持続性カルテオロール点眼薬が使用されており，点眼回数減少による眼圧下降効果減弱は少ないと思われる．今回のアンケート調査では，1日の点眼薬の点眼回数がC2回からC1回へ減少したことで，点眼忘れの減少（アドヒアランス向上）がみられた．充血，刺激，かゆみ，痛み，かすみの自覚症状は変更前後で同等だった．ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬とラタノプロスト点眼薬や持続性カルテオロール点眼薬の点眼瓶の開けやすさや押す力を聞いたところ，ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬のほうが使いやすいと答えた症例がC70.7％で，点眼薬の好みも変更後のラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬（80.5％）が多かった．変更後の点眼薬がよい理由として，点眼回数の少なさ，点眼瓶の使いやすさ，しみないがあげられた．点眼瓶の使いやすさやさし心地もアドヒアランスの向上に重要であると考えられる．ラタノプロスト点眼薬と持続性カルテオロール点眼薬をラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬に変更し，12カ月間の経過観察を行ったところ，眼圧を維持することができ，視野に変化を認めず，アドヒアランスは向上し，安全性も良好だった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）YamamotoCT,CIkegamiCT,CIshikawaCYCetal：Randomized,Ccontrolled,CphaseC3trialsCofCcarteololC/ClatanoprostC.xesCcombinationCinCprimaryCopen-angleCglaucomaCorCocularChypertension.AmJOphthalmolC171：35-46,C20162）InoueK,ShiokawaM,IwasaMetal：Short-terne.cacyandCsafetyCofCaClatanoprost/carteololC.xedCcombinationCswitchedCfromCconcomitantCtherapyCtoCinCpatientsCwithCprimaryCopen-angleCglaucomaCorCocularChypertension.CJGlaucomaC27：1175-1180,C20183）LampMA：ReportCofCtheCnationalCeyeCinstitute/industryCworkshoponclinicaltrialsindryeyes.CLAOJC21：221-232,C19954）アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン編集委員会：アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌C114：833-870,C20105）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C20186）杉原瑶子，井上賢治，石田恭子ほか：ラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬の処方パターンと眼圧下降効果，安全性．眼臨紀C11：657-662,C20187）InoueK,OkayamaR,HigaRetal：AssessmentofocularhypotensiveCe.ectCandCsafetyC12monthsCafterCchangingCfromCanCun.xedCcombinationCtoCaClatanoprost0.005％＋timololCmaleate0.5％C.xedCcombination.CClinCOphthalmolC6：607-612,C20128）BurgalassiCS,CChetoniCP,CMontiCDCetal：CytotoxicityCofCpotentialocularpermeationenhancersevaluatedonrabbitandhumancornealepithelialcelllines.ToxicolLettC122：C1-8,C20019）UematsuCM,CKumagamiCT,CShimodaCKCetal：PolyoxyethC-yleneChydrogenatedCcastorCoilCmodulatesCbenzalkoniumCchloridetoxicity：ComparisonCofCacuteCcornealCbarrierCdysfunctionCinducedCbyCtravoprostCZCandCtravoprost.CJOculPharmacolTherC27：437-444,C2011＊＊＊

《原著》あたらしい眼科35（12）：1692.1695，2018c重症緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術の初期成績髙木理那小林未奈田中克明豊田文彦榛村真智子木下望髙野博子梯彰弘自治医科大学附属さいたま医療センター眼科CShort-termClinicalOutcomeswithAhmedGlaucomaValveImplantationintotheVitreousCavityRinaTakagi,MinaKobayashi,YoshiakiTanaka,FumihikoToyoda,MachikoShimmura,NozomiKinoshita,HirokoTakanoandAkihiroKakehashiCDepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversitySaitamaMedicalCenterC目的：重症緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術（以下，アーメド）の初期手術成績を，バルベルト緑内障インプラント術（以下，バルベルト）と比較検討する．対象および方法：眼圧コントロール不良の重症緑内障症例に対しアーメドをC16眼に，バルベルトをC11眼に施行し，眼圧下降効果と術後合併症をC2群で比較検討した．結果：眼圧は，アーメド施行群で術後C1週間・術後C4カ月ともに術前に比べ有意に低下した（p＜0.0001）．バルベルト施行群においても術後C1週間・術後C4カ月ともに術前に比べ有意に低下した（p＜0.05）．また，術後合併症はバルベルト施行群でC5眼に認められたが，アーメド施行群では皆無であった（p＜0.01）．結論：アーメド，バルベルトともに術後早期より良好な眼圧下降が得られた．しかしながら術後合併症は，アーメドがバルベルトに対し有意に少なく，優れた術式と考えられた．CPurpose：Toinvestigatetheinitiale.ectofimplantingAhmedglaucomavalveimplanttubingintothevitre-ousCcavityCinCpatientsCwithCadvancedCglaucoma.CPatientsandMethods：AhmedCglaucomaCvalveCimplantCtubing（AGV）waspositionedinthevitreouscavityin16eyeswithpoorlycontrolledglaucoma.Thestudyalsoincluded11controleyestreatedwithaBaerveldtglaucomaimplant（BGI）C.Intraocularpressure（IOP）changesandpostop-erativeCcomplicationsCwereCevaluatedCinCbothCgroups.CResults：TheCIOPsCdecreasedCsigni.cantlyCwithCAGVCatC1weekand4monthspostoperatively,aswasseenalsointheBaerveldtgroup.Postoperativecomplicationsoccurredin5eyesCinCtheCBGICgroup,CbutCthereCwereCnoCcomplicationsCinCtheCAGVCgroup,CaCdi.erenceCthatCreachedCsigni.cance.Conclusions：IOPreductionswereachievedwithbothimplantsimmediatelypostoperatively.Howev-er,fewercomplicationsoccurredinassociationwithAGVthanwithBGI.TheAGVseemssuperiortotheBGIintreatingadvancedglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（12）：1692.1695,C2018〕Keywords：アーメド緑内障バルブ，バルベルト緑内障インプラント，緑内障，眼圧，合併症．AhmedCglaucomaCvalve,Baerveldtglaucomaimplant,glaucoma,intraocularpressure,complications.Cはじめに眼圧コントロール不良の緑内障には最終的にトラベクレクトミーなどの濾過手術が施行されることが多い．しかしながら複数回のトラベクレクトミー施行眼や血管新生緑内障，ぶどう膜炎に続発する緑内障などの重症な緑内障ではブレブの維持が困難で，その結果，眼圧をコントロールすることが困難となる．当センターではこのような重症な緑内障に対し，より強く長期間の眼圧降下作用を求め，2014年よりバルベルト緑内障インプラント（BaerveldtglaucomaCimplant：BGI）を使用したチューブシャント手術を開始し，BGIによ〔別刷請求先〕髙木理那：〒330-8503埼玉県さいたま市大宮区天沼町C1-847自治医科大学附属さいたま医療センター眼科Reprintrequests：RinaTakagi,M.D.,DepartmentofOphthalmologyJichiMedicalUniversitySaitamaMedicalCenter,1-847Amanuma-chou,Omiya-ku,Saitama-shi,Saitama330-8503,JAPANC1692（116）るチューブシャント手術の良好な眼圧下降を示した初期成績（術後観察期間平均C100日）を報告した1）．しかし，その後の長期成績をみると，術後CBGIのCHo.mannelbowやチューブが露出する合併症が多く，管理に苦慮する症例が出てきた．アーメド緑内障バルブ（AhmedCglaucomavalve：AGV）はC1993年より米国で使用され，2014年に日本で認可されたが，当センターではCBGIによるチューブシャント手術に代わるデバイスとしてC2016年より使用を開始した．AGIの種類としては前房内チューブ挿入用と硝子体腔内チューブ挿入用のC2種類があるが2），さまざまな合併症をもつ重症緑内障での前房内チューブ挿入法は角膜内皮障害などの危険性があると考え，当センターではより安全な眼圧下降をめざし，前房内チューブ挿入用のデバイスを硝子体腔内にチューブを挿入，留置する方法で手術を施行している．海外ではparsplanaclipを装着している硝子体腔挿入用アーメドバルブが販売されているが，日本では認可がなく，前房挿入用チューブを各々の施設の倫理委員会で承認を得て硝子体腔用に使用している．当センターも臨床倫理委員会で承認を得て使用している．今回はC2016年C2月.2017年C2月のCAGVによるチューブシャント手術の初期成績を，BGIによるチューブシャント手術と比較し報告する．CI対象および方法1.対象AGVによるチューブシャント手術の対象は，当センターにおいて，2016年C2月.2017年C2月に手術を受けたC15症例C16眼である．症例の内訳は男性C8人，女性C7人．平均年齢C59.1歳．原因疾患は続発緑内障がC8例と最多で，血管新生緑内障C5例，事故による失明後の高眼圧症と開放隅角緑内障がそれぞれC1例ずつであった．BGIによるチューブシャント手術の対象は，当センターにおいてC2014年C8月.2015年C12月に手術を受けたC11症例C11眼である．原因疾患は血管新生緑内障がC6例と最多で，続発性緑内障がC4例，開放隅角緑内障がC1例であった．C2.AGVによる手術方法有水晶体眼は白内障手術，有硝子体眼は硝子体手術施行後，上耳側の角膜輪部基底の約C6C×7Cmm半層強膜フラップを作製し，角膜輪部よりC3.5Cmmの毛様扁平部に挿入口を設けた．原則チューブ留置孔を含めC25CGのC3ポートを設置した．硝子体手術施行眼であってもチューブ留置付近の周辺部硝子体は極力切除郭清した．角膜輪部から約C10Cmmの位置でプレート部をC5-0ポリエステル糸で強膜に縫着した．挿入口をC20CGVランスでチューブ挿入可能な大きさまで広げた後，先端を鋭角に切断し長さを調節したチューブを挿入口より硝子体腔内に挿入した．強膜フラップをC9-0ナイロン糸で閉鎖し，8-0吸収糸でCTenon.被覆，結膜被覆縫合し終了とした．C3.BGIによる手術方法AGVと同様に有水晶体眼は白内障手術，有硝子体眼は硝子体手術施行後，角膜輪部基底において半層強膜フラップを作製し，角膜輪部よりC3.5Cmmの毛様扁平部に挿入口を設けた．挿入口をチューブ挿入可能な大きさまで広げた後，Ho.-mannelbowをつなげたチューブを硝子体腔内に挿入した．CHo.mannelbowはC9-0ナイロン糸で強膜床に縫着し，プレート両翼を外直筋・上直筋下に位置させ，強膜にC5C.0ポリエステル糸で輪部から約C10Cmmの所で縫着した．フラップ外のチューブはC8C.0吸収糸で結紮し，結紮部より輪部側のチューブにスリット状の穴を開けた（Sherwoodslit）．強膜フラップをC9-0ナイロン糸で閉鎖し，8C.0吸収糸でCTenon.被覆，結膜被覆縫合した．CII結果AGV16症例の術後経過の内訳は，降圧点眼が必要な症例がC6例（38％）（平均追加点眼C0.8C±1.2剤）あったが，術後合併症やCAGV抜去が必要な症例はなかった．1症例は術後観察期間内に原因疾患である悪性リンパ腫で死亡した．術前および術後C4カ月経過観察期間で，AGV15症例の平均眼圧は術前C37.9C±14.3CmmHg，術後1週間8.9C±3.9CmmHg，術後4カ月C16.5C±7.2CmmHgであり，統計学的には術後C1週間後（p＜0.0001,Cpairedt-test），術後C4カ月（p＜0.0001,pairedt-test）とも有意に降下した．CBGI11症例の術後経過の内訳は，術後降圧点眼追加が必要な症例がC6例（55％）（平均追加点眼C0.5C±0.7剤），Ho.-mannelbowやチューブの露出した症例がC4例（3例はCBGI抜去），チューブ結紮糸切除も行ったが，眼圧下降が悪くAGVに入れ替えを行った症例がC1例，合併症発症率はC11眼中C5眼（45％）であった．点眼の追加などの問題なく経過した症例はC3例のみであった．チューブが露出した症例は数回結膜縫合を施行したが，縫合後チューブ再露出が続き，BGIを抜去しCAGV入れ替え施行となった．また，Ho.mannelbowが露出した症例も保存強膜で被覆を行ったが，再度露出となりCAGV入れ替え施行となった．術前および術後C4カ月の経過観察期間でCBGI8症例の平均眼圧は術前C35.9C±13.5CmmHg，術後C1週間C17.0C±13.5CmmHg,術後C4カ月C16.5C±4.5CmmHgであり，統計学的には術後C1週間後の眼圧低下（p＜0.05,Cpairedt-test），術後C4カ月の眼圧低下（p＜0.05,Cpairedt-test）両者とも有意であった．AGV（図1）とCBGI（図2）の術後眼圧推移を比較すると（表1），術後C4カ月での眼圧下降は両者で大きな変化は認めなかった．AGVでは多くの症例で術直後より眼圧下降が認められた．一方CBGIはCAGVに比べ眼圧下降が緩やかであり，またCBGIは症例によりばらつきがあるという結果が得7060605000眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）40302010図1アーメド緑内障バルブインプラント術15症例の眼圧推移図2バルベルト緑内障インプラント術11症例の眼圧推移表1AGVとBGIの術前，術後眼圧の比較（単位mmHg）表2AGVとBGIの合併症数の比較術前眼圧術後C1週間眼圧術後C4カ月眼圧CAGV（1C5症例）C37.9±14.3C8.9±3.9C16.5±7.2CBGI（8症例）C35.9±13.5C17.0±13.5C16.5±4.5合併症なし合併症あり合計（症例）CAGVC16C0C16CBGIC6C5C11合計C22C5C27られた．しかし，統計学的には治療C1週間後における眼圧の低下度はCAGV群とCBGI群では有意差は認めず（p＝0.1758,Cunpairedt-test），治療C4カ月後でも有意差は認められなかった（p＝0.7637,unpairedt-test）．合併症発症はCAGBで有意に少なかった（p＜0.01，Cc2検定）（表2）．CIII考按AGVが日本で認可されてからCAGVを用いたチューブシャント手術の成績が報告されている3）．また，海外ではCAGVとCBGIのチューブシャント手術の成績を比較した報告も多い2）．本研究では，術後眼圧の推移は，図1,2に示されたように両者間で大きな違いはなかったが，BGIはCAGVに比べ眼圧下降が緩やかで，かつ症例によりばらつきがあるという結果が得られた．AGVとCBGIの大きな違いは圧調節機能の有無である．AGVには弁がついており，原則術後の低眼圧や高眼圧をきたすことはない．一方CBGIでは弁の機能がないため，チューブ結紮やチューブにスリット状の穴を開けるCSherwoodslitで初期の高眼圧に対応している．また，BGIの眼圧下降はチューブ結紮糸が解けた後に起こるため，AGVより時間がかかることが特徴である．これは図1,2の術後眼圧推移でCAVGの眼圧下降が術直後から起き，BGIは緩やかに起こることに一致している．BGI11例中，半数は術後に降圧点眼の追加が必要であったが，AGVでは点眼薬追加はC16例中C6例と少ない傾向が認められ，問題なく眼圧が下降した症例が多かったが，有意ではなかった（p＝0.3811，Cc2検定）．本研究ではC4カ月という短期間での比較調査であるが，BGIよりもCAGVのほうがより早期に安定した眼圧下降が得られるという結果を得た．合併症については，BGI症例でCHo.mannelbowやチューブ露出例がC4例（3例はCBGI抜去）あり，そのうちチューブ露出例では数回結膜縫合後もチューブ再露出が続いた（図3）．また，Ho.mannelbow露出例（図4）も保存強膜で被覆を行ったが，再度露出となった．一方CAGV症例での合併症は当院では皆無であった．緑内障チューブシャント術のチューブ露出に関しては多くの報告がなされている．Meenakshiらはチューブ露出には年齢（若年者）と術前の炎症が関与していると報告している4）．本研究のCBGI症例の平均年齢はC58.63±9.32歳，露出例は平均C56.75C±7.26歳，非露出例は平均C59.71C±9.51歳であり，両群の年齢には有意差が認められなかった（p＝0.7042,Cunpairedt-test）．また，露出例は網膜.離に対するシリコーンオイル充.硝子体手術後のシリコーンオイル抜去後の続発緑内障C1例と増殖糖尿病網膜症（PDR）に伴う緑内障C3例であった．他報告では血管新生緑内障も露出の危険因子にあげられている5）．鼻側下方にプレート移植した場合は，上方に移植したものより露出例が多いことも多く報告されている6,7）．筆者らは全例上耳側に移植しており，移植位置による違いは判断できなかった．当センターではCAGVによる露出例は現時点でも確認されていないが，AGVによる露出例も報告されており7），WilliamらはCAGV,BGIでは露出頻度に差はないと報告している8）．当センターではCAGVとCBGIの露出に大きな差が出た．その要因としてCHo.mannelbowの存在が考えられた．BGIには硝子体挿入のためのCHo.mannelbowが存在する．海外ではAGVにもCHo.mannelbowに対応するCparsplanaCclipが販売されているが，日本ではまだ認可されていない．そのため，筆者らは院内の臨床倫理委員会で承認を得て前房挿入，留置用を硝子体腔内挿入，留置を施行している．プレートから出るチューブを強膜フラップ下で直接硝子体腔内に挿入することで異物のボリュームを減らすことができ，露出の危険性が減少すると考えられた．CIV結論筆者らの研究は術後C4カ月という短期間でのCAGVとCBGIの比較であったが，AVG硝体腔内チューブ挿入法は術直後の確実な眼圧下降が得られ，またチューブ露出などの合併症も皆無であった．白内障手術および硝子体手術の併用が必要ではあるが，parsplanaclipを使用せずチューブのみを硝子体に挿入，留置するほうが，むしろデバイス露出の可能性を減らすことができ，安全な方法と期待される．早期に眼圧下降を必要とする重症緑内障症例には最適な手術と考えられた．本研究はC16例と症例数が少ないため，今後より大規模な研究でCAGVの有用性を検討する必要性があると考えられた．文献1）上原志保，田中克明，太田有夕美ほか：増殖糖尿病網膜症に続発する血管新生緑内障に対する毛様体扁平部バルベルト緑内障インプラントの初期成績．あたらしい眼科C33：C291-294,C20162）ChristakisPG,KalenakJW,TsaiJC：TheAhmedVersusBaerveldtStudy：Five-yearCtreatmentCoutcomes.COph-thalmologyC123：2093-2102,C20163）植木麻理，小嶌祥太，河本良輔ほか：インプラントの種類による経毛様体扁平部チューブシャント手術の成績の比較．あたらしい眼科34：1165-1168,C20174）ChakuMC,NetlandPA,IshidaKetal：RiskfactorsfortubeexposureasalatecomplicationofglaucomadrainageCimplantsurgery.ClinOphthalmolC10：547-553,C20165）KovalCMS,CElCSayyadCFF,CBellCNPCetal：RiskCfactorsCforCtubeCshuntexposure：aCmatchedCcaseCcontrolCstudy.CJOphthalmolC2013：196215,C20136）LevinsonCJD,CGiangiacomoCAL,CBeckCADCetal：GlaucomaCdrainagedevices：riskCofCexposureCandCinfection.CAmJOphthalmolC160：516-521,C20157）Ge.enCN,CBuysCYM,CSmithCMCetal：ConjunctivalCcompli-cationsCrelatedCtoCAhmedCglaucomaCvalveCinsertion.CJGlaucomaC23：109-114,C20148）StewartCWC,CKristo.ersenCCJ,CDemonsCCMCetal：Inci-denceCofCconjunctivalCexposureCfollowingCdrainageCdeviceCimplantationinpatientswithglaucoma.EurJOphthalmolC20：124-130,C2010＊＊＊

《第28回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科35（5）：684.688，2018c緑内障患者に対するリパスジル塩酸塩水和物点眼液追加投与の眼圧下降効果と安全性の検討柴田真帆豊川紀子黒田真一郎永田眼科CE.cacyandSafetyofRipasudilOphthalmicSolutionasAdjunctiveTherapyinGlaucomaPatientsMahoShibata,NorikoToyokawaandShinichiroKurodaCNagataEyeClinic目的：リパスジル点眼液追加投与の眼圧下降効果と安全性の検討．対象および方法：2016年C4.6月にリパスジル点眼液を追加投与した緑内障患者C55例C77眼を対象とした．診療録から後ろ向きに検討し，追加前眼圧と追加後C1,C3,6,9,12カ月の眼圧値，経過中の有害事象につき検討した．結果：12カ月以上点眼継続例はC39眼（51％）であり，眼圧はC18.0±5.4CmmHgからそれぞれC14.9±3.1，15.2±3.1，15.5±3.7，15.1±4.4，14.9±3.7CmmHgと有意に下降し（1,3カ月p＜0.05，6,9,12カ月p＜0.01,ANOVA），平均眼圧下降率はC13.6％であった．追加前眼圧と眼圧下降幅に有意な正の相関を認めた．途中中止例C28眼の原因は有害事象（眼瞼炎とアレルギー性結膜炎）がC12眼，手術施行がC10眼，効果不十分がC6眼であった．併用点眼変更例C4眼と内服追加例C6眼については継続例から除外した．結論：リパスジル点眼液追加投与により眼圧下降効果を認め継続点眼したものは全体のC51％であった．眼局所の有害事象による点眼中止をC16％に認めた．CPurpose：Toevaluatethee.cacyandsafetyofripasudilophthalmicsolutionasadjunctivetherapyinglauco-ma.SubjectsandMethods：Intraocularpressure（IOP）changeandadversee.ectafteradjunctiveuseofripasudilwereCretrospectivelyCstudiedCinC77CeyesCofC55CglaucomaCpatients.CResults：AnCaverageCofC2.8±0.7Canti-glaucomamedicationswereinuseatstartup；39eyesreceivedcontinuoustreatmentfor12months.IOPatbaselineandat1,3,6,9and12monthsafterripasudiladditionwas18.0±5.4,C14.9±3.1,C15.2±3.1,C15.5±3.7,C15.1±4.4CandC14.9±3.7CmmHg,respectively,withsigni.cantIOPreductionatalltimeperiods.Therewassigni.cantpositivecorrelationbetweenCIOPCchangeCandCbaseline.CRegimenCwasCdiscontinuedCinC28CeyesCbecauseCofCblepharitis（9Ceyes）,Callergicconjunctivitis（3）,CglaucomaCsurgery（10）andCnoCIOP-loweringCe.ect（6）.CPatientsCwhoCreceivedCadditionalCoralmedications（6）orCchangedCtoCotherCglaucomaCeyedrops（4）wereCexcludedCfromCtheCcontinuousCtreatmentCgroup.CConclusion：In51％ofthetotal,instillationwascontinuedwithIOP-loweringe.ect.Adversee.ects（16％）wereblepharitisandallergicconjunctivitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（5）：684.688,C2018〕Keywords：リパスジル点眼液，追加投与，眼圧，安全性．ripasudilophthalmicsolution,adjunctivetherapy,in-traocularpressure,safety.Cはじめにトリクスの産生抑制，傍CSchlemm管内皮細胞の透過性亢進リパスジル塩酸塩水和物点眼液（以下，リパスジル点眼液）により，主経路からの房水流出を促進して眼圧を下降させるは，Rhoキナーゼ（ROCK）阻害薬の緑内障点眼薬である．ものである1.3）．緑内障治療において眼圧下降効果が唯一効その作用機序は，線維柱帯細胞の細胞骨格の変化や細胞外マ果の認められている緑内障進行阻止方法であることから，新〔別刷請求先〕柴田真帆：〒631-0844奈良市宝来町北山田C1147永田眼科Reprintrequests：MahoShibata,M.D.,Ph.D.,NagataEyeClinic,1147Kitayamada,Horai,Nara-city,Nara631-0844,JAPAN684（120）たな眼圧下降機序による緑内障点眼は治療の選択肢を増やし，追加点眼として選択薬の一つとなりうる．しかし，これまでの報告は緑内障病型と対象患者を限ったものであり，実際の臨床に基づく眼圧下降効果と安全性についての報告は少ない．今回，緑内障病型を問わずリパスジル点眼液の追加処方症例における眼圧下降効果と有害事象発生率について検討した．CI対象および方法永田眼科に通院中の緑内障患者で，緑内障病型は問わず，2016年C4月C1日.6月C30日までにリパスジル点眼液を追加処方した全症例を診療録から後ろ向きに検討した．なお，本研究は永田眼科倫理委員会で承認された．リパスジル点眼液追加前の眼圧と，処方C1，3，6，9，12カ月後の眼圧と有害事象を調査し，点眼継続例と途中中止例に分類した．継続例については眼圧下降効果を検討し，中止例についてはその原因を検索した．眼圧はCGoldmann圧平眼圧計で診療時間内に測定した．配合剤はC2剤として計算した．解析方法として，unpairedCt-test,CpairedCt-test,CKruskal-WallisCtest，chi-squareCtest，PearsonC’sCcorrelationCcoe.cientCtest，one-wayCanalysisCofCvariance（ANOVA）を用い，ANOVAで有意差がみられた場合はCDunnettの多重比較を行った．有意水準はp＜0.05とした．CII結果表1に全症例と継続例の患者背景を示した．全症例C61例86眼のうち，自己都合で点眼しなかったC2例C4眼と来院のなかったC4例C5眼を除き，55例C77眼を対象とした．内訳は男性C29例C41眼，女性C26例C36眼，平均年齢C68.7C±12.1歳，追加前平均眼圧C18.8C±4.9CmmHg，平均緑内障点眼数C2.8C±0.7剤（meanC±SD）であった．このうち，12カ月以上点眼継続可能例はC39/77眼（51％）であった．途中リパスジル点眼圧（mmHg）201918171615141312前1M3M6M9M12M投与期間（mean±SE）図1継続例の眼圧経過点眼追加前に比較して全観察期間で有意な眼圧下降を認めた．＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01，one-wayANOVA＋Dunnett’stestC眼液を継続しながら併用点眼の変更があったC4眼と，内服薬の追加処方があったC6眼の計C10眼（13％）は継続例の検討から除いた．図1に継続例C39眼における眼圧経過を示した．リパスジル点眼追加前の眼圧はC18.0C±5.4CmmHgであり，追加後C1,3,6,C9,C12カ月の眼圧は，それぞれC14.9C±3.1CmmHg，15.2C±3.1CmmHg，15.5C±3.7CmmHg，15.1C±4.4CmmHg，14.9C±3.7mmHgとすべての観察期間で有意に低下していた（1,3カ月p＜0.05，6,9,12カ月p＜0.01,one-wayANOVA＋Dun-nett’sCtest）．期間中の平均眼圧下降幅はC2.8C±0.3CmmHg，平均眼圧下降率はC13.6C±1.0％であった．図2に継続例C39眼におけるC12カ月後の眼圧下降率の分布を示した．開放隅角緑内障（primaryCopenCangleCglauco-ma：POAG），正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG），落屑緑内障（exfoliationCglaucoma：EXG），続発緑内障（secondaryCglaucoma：SG），混合緑内障（combined）の病型別では，眼圧下降率がC30％以上であったのはC3眼（7％；POAG2眼，EXG1眼），20.30％未満C12眼（31％；表1患者背景全症例継続例症例数55例77眼28例39眼性別男性29例41眼11例15眼女性26例36眼17例24眼年齢C68.7±12.1歳C69.7±10.1歳追加前眼圧C18.8±4.9CmmHgC18.0±5.4CmmHg点眼剤数＊C2.8±0.7（1.4剤）C2.8C±0.6（2.4剤）内眼手術既往なし35眼17眼あり＊＊42眼22眼緑内障病期初期13眼7眼中期22眼10眼後期42眼22眼＊配合剤はC2剤として計算．（mean±SD）＊＊すべての症例で術後C3カ月以上が経過．図2継続例における12カ月後の眼圧下降率の分布12カ月後の眼圧下降率がC30％以上であったのは継続例39眼中3眼，20.30％未満12眼，10.20％未満12眼，10％未満C12眼であった．C6M12M－5051015－5051015眼圧下降幅（mmHg）眼圧下降幅（mmHg）図3継続例における点眼追加前眼圧と眼圧下降幅リパスジル点眼追加C6カ月後，12カ月後とも点眼追加前眼圧と眼圧下降幅に有意な正の相関を認めた．6カ月後p＜0.001，r＝0.735，12カ月後Cp＜0.001，r＝0.719，PearsonC’sCcorrelationcoe.cienttest．CPOAG8眼，NTG1眼，SG3眼），10.20％未満C12眼（31％；POAG7眼，NTG3眼，EXG1眼，SG1眼），10％未満C12眼（31％；POAG6眼，NTG4眼，EXGC1眼，com-binedC1眼）であった．眼圧下降率に病型別で有意差を認めなかった（p＝0.67,chi-squaretest）．図3にリパスジル点眼液追加前眼圧と眼圧下降幅の相関を示した．点眼前眼圧と眼圧下降幅に正の相関を認めた（6カ月p＜0.001，r＝0.735，12カ月Cp＜0.001，r＝0.719，PearsonC’scorrelationCcoe.cientCtest）．さらに，年齢とC6カ月後の眼圧下降幅に正の相関を認めた（p＜0.01，r＝0.534，PearsonC’scorrelationcoe.cienttest）．継続例を併用薬剤数別に分類すると，追加前平均眼圧はC2剤併用群C16.3C±4.1CmmHg，3剤C18.8C±5.1CmmHg，4剤C18.5C±10.3CmmHgと追加前眼圧に有意差なく（p＝0.22，Krus-kal-WallisCtest），リパスジル点眼追加後の平均眼圧下降率はそれぞれC14.0C±3.8％，13.1C±3.4％，13.8C±4.1％であり，併用薬剤数別の眼圧下降率に有意差を認めなかった（p＝0.87，Kruskal-Wallistest）．途中点眼中止例はC28/77眼（36％）であった．有害事象による点眼中止はC12/77眼（16％）であり，内訳は眼瞼炎C9眼（追加1カ月後中止1眼，6カ月4眼，8カ月2眼，12カ月2眼），アレルギー性結膜炎C3眼（6カ月C3眼）であった．眼瞼炎とアレルギー性結膜炎に対する局所加療を継続しながらリパスジル点眼を継続したものはなかった．有害事象による中止例C12眼の平均緑内障点眼数はC2.4C±0.8剤であり，それ以外C55眼の平均緑内障点眼数C2.7C±0.6剤と有意差を認めなかった（p＝0.24，unpairedt-test）．手術施行による点眼中止がC10眼（POAG2眼，NTG1眼，EXGC5眼，SGC1眼，発達緑内障C1眼），無効と判断され点眼中止となったものがC6眼（POAGC3眼，NTGC1眼，EXG1眼，SGC1眼）であった．手術施行による点眼中止例C10眼の追加前眼圧はC21.1C±4.0mmHg，追加後C1,3,6,9カ月の眼圧はそれぞれC22.0C±7.6CmmHg（10眼），17.2C±2.3CmmHg（5眼），18.0C±3.4CmmHg（4眼），17.0C±5.7CmmHg（2眼）であり，有意な眼圧下降を認めなかった（それぞれCp＝0.68，p＝0.09，p＝0.40，p＝0.80，pairedCt-test）．無効中止例C6眼の追加前眼圧はC17.3C±2.1CmmHg，追加後C1,3カ月の眼圧はそれぞれC16.2C±2.3CmmHg（6眼），17.5C±2.0CmmHg（4眼）であり，有意な眼圧下降を認めなかった（それぞれCp＝0.21，p＝0.72，pairedt-test）．副作用として眼瞼炎とアレルギー性結膜炎以外の結膜充血がC7/77眼（9％），表層角膜炎については点眼追加前から認めるものがC22/77眼（29％），そのうち点眼追加による悪化がC5/77眼（6％）あったが，いずれも中止となる症例はなく，全身の副作用も認めなかった．CIII考按今回，緑内障点眼加療中の患者に対するリパスジル点眼液の追加投与により，有意な眼圧下降が得られることが示された．平均眼圧下降幅はC2.8CmmHg，平均眼圧下降率はC13.6％であった．これらの結果は，従来の報告4.8）と矛盾しないものであり，多剤併用におけるリパスジル点眼液追加加療の眼圧下降効果が確認できたと考える．眼圧下降率に病型別で有意差を認めなかったことは，今回の研究にあるような病型においては追加点眼でさらなる眼圧下降が得られる可能性があると考えられるが，今回の対象眼には手術既往眼を含むため，病型と眼圧下降効果の正確な評価には多数例での検討を要すると考える．今回の研究で，点眼追加前眼圧と眼圧下降幅に有意な正の相関を認め，追加前眼圧の高いほうがより大きな眼圧下降を得られることが示された．これは過去の報告5,6）と矛盾しないと考える．さらに，今回は年齢と眼圧下降幅に有意な正の相関がみられた．過去にも同様の報告9）がなされているが，これについてはCROCK阻害薬のターゲット細胞としての線維柱帯細胞が減少していない病期や罹患期間を考慮する必要があると考えられ，今後多数例での検討が必要であると考える．リパスジル点眼を追加薬として評価するために，併用薬剤数の影響を検討した．今回C2.4剤の併用薬剤があったが，併用薬剤数別の眼圧下降効果に有意差を認めなかった．リパスジルの点眼追加効果は過去の報告10）同様，併用薬剤数の影響を受けにくいと考えられる．これはリパスジル点眼の新しい眼圧下降機序によるものと考えられ，多剤併用下における追加点眼として選択薬の一つとなりうることを示すと考える．今回の研究で点眼継続が中止となった有害事象は眼瞼炎とアレルギー性結膜炎であり，すべてリパスジル点眼の中止と眼局所加療によって軽快が得られた．その発現率はC16％であり，過去の報告4）と同様であった．発現時期はC1.12カ月とばらつきがあったが，点眼追加後C1カ月で眼瞼炎が発症した症例以外はC6カ月後以降の発症であった．過去の報告において，点眼追加後C3カ月の経過観察では眼瞼炎やアレルギー性結膜炎の発症による中止例は少なく5.8），点眼追加後C8週以降での発症が多いとする報告4）があることから，今回の研究のようにアレルギー性結膜炎や眼瞼炎は追加C6カ月後以降も発症し，眼瞼炎においてはC12カ月後も発症する傾向にあり，長期使用において念頭に置くべき副作用であると考えられる．また，これら有害事象による点眼中止症例の緑内障点眼数がそれ以外の症例と有意差を認めなかったことは，併用点眼数の多さが眼瞼炎とアレルギー性結膜炎の発症に関連しない可能性を示唆すると考えられた．有害事象の発現は診療時間内の他覚所見で判断したため，もっとも多いと考えられる一過性結膜充血に関しては評価できなかった．今回の充血症例は持続充血であると考えられ，過去の報告4,6）より少なく正確に評価できていない可能性があるが，充血による継続中止例は認めなかった．角膜上皮障害については，すでに多剤併用療法による角膜炎がみられたものの悪化症例については過去の報告5）と同様であり，角膜炎悪化による点眼中止症例はなく，多剤併用症例にも追加可能であると考えられた．今回点眼継続例と途中中止例に分類して検討したため，12カ月以上点眼が継続できたのは全体のC51％と約半数であったが，これは併用薬剤数が多く手術加療を検討しているような症例にリパスジル点眼液が追加されたことが要因の一つであると考えられる．つまり経過中の手術施行による点眼中止と炭酸脱水酵素阻害薬の内服追加による継続例からの除外をC16眼（21％）に認めた．手術施行以外に効果不十分・無効として中止となったものはC6眼（8％）であったが，手術介入の時期を含めこれらは主治医の判断によるものであり，点眼効果不十分の判断，点眼継続と中止の基準において評価判定が統一されていなかったため，無効例の検討については今後多数例での検証が必要であると考えられる．本研究は後ろ向き研究であり，その性質上結果の解釈には注意を要する．継続例と中止例の判断，有害事象発現率については上記のように正確に評価されていない可能性があるが，今回の検討では新たな眼圧下降機序をもつリパスジル点眼液の追加投与によって，多剤併用においてもさらなる眼圧下降が得られる可能性があると考えられた．CIV結論リパスジル点眼液は多剤併用中でも追加投与によってさらなる眼圧下降を得る可能性のある薬剤であると考えられた．有害事象は眼局所であり重篤なものはなかったが，長期にわたりその発現に注意すべきと考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HonjoM,TaniharaH,InataniMetal：E.ectofrho-asso-ciatedCproteinCkinaseCinhibitorCY-27632ConCintraocularCpressureCandCout.owCfacility.CInvestCOphthalomolCVisCSciC42：137-144,C20012）KogaCT,CKogaCT,CAwaiCMCetCal：Rho-associatedCproteinCkinaseCinhibitor,CY-27632,CinducesCalterationCinCadhesion,CcontractionCandCmobilityCinCculturedChumanCtrabecularCmeshworkcells.ExpEyeResC82：362-370,C20063）InoueT,TaniharaH：Rho-associatedkinaseinhibitors：anovelCglaucomaCtherapy.CProgCRetinCEyeCResC37：1-12,C20134）TaniharaH,InoueT,YamamotoTetal：One-yearclini-calCevaluationCofC0.4％Cripasudil（K-115）inCpatientsCwithCopen-angleCglaucomaCandCocularChypertention.CActaCOph-thalmolC94：e26-e34,C20165）中谷雄介，杉山和久：プロスタグランジン薬，Cbブロッカー，炭酸脱水酵素阻害薬，ブリモニジンのC4剤併用でコントロール不十分な緑内障症例に対するリパスジル点眼液追加処方．あたらしい眼科33：1063-1065,C20166）吉谷栄人，坂田礼，沼賀二郎ほか：緑内障患者に対するリパスジル塩酸塩水和物点眼液の眼圧下降効果と安全性の検討．あたらしい眼科33：1187-1190,C20167）杉山哲也，清水恵美子，中村元ほか：リパスジル点眼液の原発開放隅角緑内障に対する短期成績：眼圧・視神経乳頭血流に対する効果．あたらしい眼科33：1191-1195,C20168）InataniCH,CKobayashiCS,CAnzaiCYCetCal：E.cacyCofCaddi-pilotstudy.ClinDrugInvestigC37：535-539,CDOIC10.1007CtionalCuseCofCripasudil,CaCRho-kinaseCinhibitor,CinCpatientsC/s40261-017-0509-0,C2017withCglaucomaCinadequatelyCcontrolledCunderCmaximumC10）InoueCK,COkayamaCR,CShiokawaCMCetCal：E.cacyCandCmedicaltherapy.JGlaucomaC26：96-100,C2017safetyofaddingripasudiltoexistingtreatmentregiments9）MatsumuraCR,CInoueCT,CMatsumuraCACetCal：E.cacyCofCforCreducingCintraocularCpressure.CIntCOphthalmol：DOIripasudilasasecond-linemedicationinadditiontoapros-10.1007/s10792-016-0427-9,C2017taglandinCanalogCinCpatientsCwithCexfoliationCglaucoma：aC＊＊＊

《原著》あたらしい眼科34（12）：1765.1770，2017c久留米大学における若年者の緑内障に対する線維柱帯切開術の成績照屋健一＊1山川良治＊2＊1出田眼科病院＊2久留米大学医学部眼科学講座CResultsofTrabeculotomyforTreatmentofGlaucomainYoungPatientsatKurumeUniversityHospitalKenichiTeruya1）andRyojiYamakawa2）1）IdetaEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine20歳未満に発症した若年者の緑内障における線維柱帯切開術について検討した．初回手術に線維柱帯切開術を施行し，術後C6カ月以上経過観察できたC24例C39眼を対象とした．発症がC3歳未満の早発型発達緑内障C5例C9眼をCI群，3歳以降の遅発型発達緑内障C11例C18眼をCII群，隅角以外の眼異常を伴う緑内障とステロイド緑内障を合わせたC8例12眼をCIII群とした．各群の術前平均眼圧は，I群がC28.9C±11.2CmmHg，II群がC33.0C±10.1CmmHg，III群がC31.6C±7.4mmHgで，平均経過観察期間は，I群がC8.8C±1.6年，II群がC3.1C±1.8年，III群がC4.1C±2.6年であった．初回手術の成功率は，I群はC100％，II群はC72.2％，III群はC91.7％，全体ではC84.6％であった．39眼中C6眼（15.4％）に追加手術を施行した．若年者の緑内障において，線維柱帯切開術は有効と確認された．CWeCreviewedCtheCsurgicalCoutcomeCofCtrabeculotomyCforCglaucomaCinCyoungCpatientsCatCKurumeCUniversityCHospital.Subjectscomprised39eyesof24patientswithmorethan6months’follow-up,whohadundergonetra-beculotomyCasCtheCprimaryCsurgery.CWeCclassi.edCtheCpatientsCintoC3Cgroups：GroupCI,CdevelopmentalCglaucoma,included9eyesof5patientswithonsetwithin3yearsofage；GroupII,developmentalglaucoma,included18eyesof11patientswithonsetafter3yearsofage；GroupIII,glaucomaassociatedwithotherocularanomaliesandste-roidCglaucoma,CincludedC12CeyesCofC8Cpatients.CTheCaverageCintraocularCpressure（IOP）beforeC.rstCtrabeculotomyCwas28.9±11.2CmmHginGroupI,33.0±10.1CmmHginGroupIIand31.6±7.4CmmHginGroupIII.ThesuccessrateforCinitialCtrabeculotomyCwasC100％CinCGroupCI,C72.2％CinCGroupCII,C91.7％CinCGroupCIIICandC84.6％CinCtotal.CSixCeyes（15.4％）underwentadditionalsurgeries.Trabeculotomyiscom.rmedasusefulforglaucomainyoungpatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（12）：1765.1770,C2017〕Keywords：若年者，発達緑内障，線維柱帯切開術，眼圧，手術成績．youngpatients,developmentalglaucoma,trabeculotomy,intraocularpressure,surgicale.ect.Cはじめに若年者の緑内障は，発達緑内障と続発緑内障がおもなものと考えられる．発達緑内障は隅角のみの形成異常による発達緑内障と隅角以外の先天異常を伴う発達緑内障に大別される．発達緑内障は先天的な隅角の発育異常により生じる房水流出障害が病因ゆえ，原則として外科的治療が主体になる1）．また，小児の緑内障では各種検査が成人同様には行えないなどの側面から診断が遅れる場合も少なくない．さらに，角膜混濁や隅角発生異常，他の眼異常を伴うなど，手術の難度を高くする要素が多い．本疾患は早期の診断と早期手術が重要で，その成否が患児の将来を左右することはいうまでもない．若年者の緑内障の手術療法としては，濾過手術やCtubeshunt手術は術後管理がむずかしく，第一選択の術式として，術後管理が容易な線維柱帯切開術が行われている．今回，筆者らは久留米大学病院眼科（以下，当科）におけ〔別刷請求先〕照屋健一：〒860-0027熊本市中央区西唐人町C39出田眼科病院Reprintrequests：KenichiTeruya,M.D.,IdetaEyeHospital,39Nishitoujin-Machi,Chuo-ku,KumamotoCity860-0027,JAPAN0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（127）C1765る若年者の緑内障の初回手術としての線維柱帯切開術の成績を検討したので報告する．CI対象および方法対象は，20歳未満で発症した緑内障で，1999年C2月.2009年C12月に当科で初回手術として線維柱帯切開術を施行し，6カ月以上経過観察できたC24例C39眼（男性C15例C23眼，女性C9例C16眼）である．初診時平均年齢は，11.0C±8.2歳（1.9カ月.22.5歳）であった．病型の分類は，隅角のみの異常にとどまる発達緑内障のうち，Gorinの分類2）により，3歳未満発症の早発型をCI群，3歳以降発症の遅発型をCII群，隅角以外の眼異常を伴う発達緑内障と続発緑内障をCIII群とした．I群5例9眼，II群11例18眼，III群8例12眼であった．III群の内訳は，Sturge-Weber症候群C2例C2眼，Axen-feld-Rieger症候群C1例C1眼，無虹彩症C2例C4眼，ステロイド緑内障C3例C5眼であった．なお，II群のC3例C5眼は，初診時C20歳を超えていたが，問診や前医からの診療情報から発症はC20歳未満と推測され，さらに隅角所見が全C5眼とも高位付着を認めたため，遅発型発達緑内障と診断した．手術時の平均年齢は，I群でC0.8C±0.9（0.2.3.3）歳，II群でC19.8C±3.9（13.2.26.1）歳，III群でC10.4C±7.5（0.3.20.4）歳であった．術前の平均眼圧は，I群はC28.9C±11.2mmHg，II群はC33.0±10.1CmmHg，III群はC31.6C±7.4CmmHg，術後平均経過観察期間は，I群でC8.8C±1.6年，II群でC3.1C±1.8年，III群でC4.1±2.6年であった（表1）．I群で受診の契機になったのはC5例中C4例が片眼の角膜混濁で，そのうちC2眼はCDescemet膜断裂（Haabs線）を認め，反対眼も含めてC9眼すべて角膜径は月齢の基準と比較して拡大していた（表2）．他に角膜径の測定を行ったのは，II群の2眼，III群のCSturge-Weber症候群のC2眼であった．II群の2眼はC11.5Cmmで正常であったが，III群のC2眼は，それぞれC12.5CmmとC14Cmmで拡大を認めた．初回手術は熟練した同一術者により，全例に線維柱帯切開術を施行した．初回手術が奏効せず，反対眼は初回から線維柱帯切除術を行ったC1眼と術前すでに視機能がなく，初回から毛様体冷凍凝固術を行ったC1眼，そして初回の緑内障手術を他施設で行っていたC1眼は除外した．また，初回線維柱帯切開術の部位は，I群C9眼すべてとCII群のC1眼，III群のC3眼に対して上方から，他のC26眼は下方から行った．表1対象I群II群III群（n＝9眼）（n＝18眼）（n＝12眼）手術時年齢（歳）C0.8±0.9C19.8±3.9C10.4±7.5術前眼圧（mmHg）C28.9±11.2C33.0±10.1C31.6±7.4術後経過観察期間（年）C8.8±1.6C3.1±1.8C4.1±2.61766あたらしい眼科Vol.34，No.12，2017眼圧は，覚醒状態で測定できる場合は覚醒下にCGoldmann圧平式眼圧計にて測定し，覚醒状態での測定が無理な場合は，全身麻酔またはトリクロホスナトリウム（トリクロリール）と抱水クロラール（エスクレ）投与下で，入眠下にTono-penXLおよびCPerkins眼圧計にて測定した．両測定機器の眼圧値に大きな差がないことを確認し，また差があった場合は，角膜浮腫や角膜径の拡大の有無や視神経乳頭陥凹拡大の程度なども考慮して，おもにCPerkins眼圧計の測定値を採用した．眼圧の評価は，緑内障点眼薬の併用も含めて，覚醒時でC21CmmHg以下，入眠時でC15CmmHg以下を成功とし，2診察日以上連続してその基準値を上回ったとき，または，追加手術をした場合，その時点で不成功とした．手術の適応は，眼圧のほか，視神経乳頭陥凹の拡大の有無，角膜径の拡大の有無，可能な症例では視野の程度などを加味して決定した．初回手術の成功率，術前所見と初回線維柱帯切開術の手術成績，合併症，手術回数，最終成績について，後ろ向きに検討した．CII結果初回手術の成功率は，I群はC100％（9眼中C9眼），II群は72.2％（18眼中C13眼），III群はC91.7％（12眼中C11眼），全体では，84.6％であった（表3）．I群のC9眼すべて，初回手術のみで，緑内障点眼薬なしで眼圧コントロールできた．II群では術後C6カ月でC3眼が追加手術となり，2眼は術後C3年で追加手術となった．III群は，生後C3カ月発症のCSturge-Weber症候群のC1眼が，初回手術のC6年後に追加手術となった．その結果，全C39眼の初回手術成績の累積生存率をKaplan-Meier法により生存分析したところ，初回手術後C6カ月累積生存率はC92.2％，3年後はC84.1％，6年後はC75.7％，10年累積生存率はC75.7％であった（図1）．術前所見と初回線維柱帯切開術の手術成績について検討した（表4）．発症が生後C3カ月未満の早期発症例はC5眼（I群1例C2眼とCIII群CSturge-Weber症候群のC1眼，無虹彩症のC1例C2眼）であったが，成功率はC5眼中C4眼（80％）で，3カ表2I群の術前プロフィール症例発症（月）症状角膜径（mm）Haabs線C1C6角膜混濁C13.0（＋）C.無（僚眼）C12.5（.）C2C4角膜混濁C14.5（＋）C3C6角膜混濁C13.5（.）C.無（僚眼）C13.5（.）C4C2睫毛内反C13.0（.）C2睫毛内反C12.5（.）C5C6角膜混濁C13.0（.）C.無（僚眼）C12.0（.）表3初回手術成功率（成功眼/眼数）100I群II群III群合計8075.7％（n＝9眼）（n＝18眼）（n＝12眼）（n＝39眼）100％72.2％91.7％84.6％60（9/9）（13/18）（11/12）（33/39）4020表4術前所見と初回手術成績0024681012成功数/眼数p値生存期間（年）累積生存率（％）発症3カ月未満C発症3カ月以上C4/529/34C0.588図1全症例の初回線維柱帯切開術の生存率眼圧C30CmmHg以上C眼圧C30CmmHg未満C0.47820/2313/16CFisher’sexactprobabilitytest.表6手術回数手術回数I群II群III群（n＝9眼）（n＝18眼）（n＝12眼）表5初回線維柱帯切開術の合併症1回9C13112回C.31I群II群III群3回C.1C.（n＝9眼）（n＝18眼）（n＝12眼）4回C.1C.Descemet膜.離C..1（8.3％）平均（群別）C1.0C1.4C1.1低眼圧C.2（11.1％）C.一過性高眼圧C.3（16.7％）C.合計（群別）0（0.0％）5（27.8％）1（8.3％）表7最終手術成績I群（n＝9眼）II群（n＝18眼）III群（n＝12眼）手術回数（平均）術前眼圧（mmHg）C最終眼圧（mmHg）C最終成功眼数（成功率）1（1C.0）28.9±11.2Cp＝0.03113.2±4.1C9（1C00％）1.4（1C.4）33.0±10.1Cp＜C0.000117.6±3.3C15（C83.3％）1.2（1C.1）31.6±7.4p＜C0.000114.3±2.112（1C00％）Paired-tCtest（p値＜0.05）C月以降群のC34眼中C29眼（85.3％）に対して有意差はなかった．術前眼圧をC30CmmHgで分けてみて検討したが，統計学的有意差はなかった．角膜径に関しては，平均年齢が高いCII群とCIII群では，測定した眼数が各々C2眼ずつと少なく，統計学的に論じることは困難だが，角膜径がC12.5Cmm以上の10眼中C9眼（90％）が初回手術で眼圧コントロールされた．12.5mm以上群で追加手術が必要になったC1眼は角膜径12.5Cmmの早期発症例のCSturge-Weber症候群であった．初回線維柱帯切開術の合併症を表5に示す．II群のC2眼（11.1％）で脈絡膜.離を伴う低眼圧とC3眼（16.7％）に一過性眼圧上昇を認め，III群のC1眼（8.3％）にCDescemet膜.離を認めた．低眼圧をきたしたC2眼は術後C2週までに，眼圧上昇のC3眼はC2カ月までに正常化した．Descemet膜.離のC1眼は視機能に影響することなく経過した．手術回数を表6に示す．全症例眼数C39眼のうちC6眼（15.4％）に対して追加手術を行った．6眼の内訳は，II群C4例C5眼，III群のCSturge-Weber症候群のC1例C1眼であった．ステロイド緑内障は初回手術で全症例で眼圧コントロールできた．II群のC2眼は初回手術のC3年後に線維柱帯切開術をC1回追加し，眼圧コントロールできたが，1例C2眼は，1眼にC4回（初回手術のC6カ月後に線維柱帯切開術C1回，その後，線維柱帯切除術C1回，濾過胞再建術をC1回），1眼はC2回（初回手術のC6カ月後に線維柱帯切除術C1回）の手術を行った．他のCII群のC1眼は，3回（初回手術のC6カ月後に線維柱帯切除術C1回，その後濾過胞再建術をC1回）の手術を行った．III群のCSturge-Weber症候群のC1眼は，初回手術のC6年後に線維柱切開術をC1回追加し，その後C2年最終経過観察時点まで眼圧コントロールできた．最終手術成績の結果を表7に示す．I群は，最終平均眼圧C13.2±4.1mmHg，II群で術後C17.6C±3.3mmHg，III群で術後C14.3C±2.1CmmHgとC3群とも術前に比較して，有意に低下した．全症例C39眼中C21眼（53.8％）が緑内障点眼薬なしで眼圧コントロールが可能となった．I群のC9眼全例，III群は無虹彩症のC2例C4眼を除くC8眼は緑内障点眼薬なしで眼圧コントロールが得られた．I群は初回手術のみでC100％，II群とCIII群は追加手術も含めて，最終成功率はそれぞれCII群がC83.3％，III群がC100％，全体でC92.3％であった．CIII考按若年者の緑内障の分類はさまざまな分類2,3）があり，既報4.11）での分類もばらついているが，3歳未満で発症する場合，眼圧上昇により眼球拡大をきたしやすい側面があり，今回筆者らも隅角発生異常のみの発達緑内障に関しては，I群とCII群をC3歳で区切って，治療成績・予後をまとめた．覚醒時の眼圧測定が困難な症例に対しては，入眠時の眼圧を参考にした．全身麻酔下での眼圧に影響を与える因子としては，麻酔薬，麻酔深度，前投薬，麻酔方法があげられるが，これらの要因がどの程度，眼圧に影響を与えているかを正確に判定することは困難と考えられている12）．臨床的には，条件を一定にして測定し，結果を比較するという方法がとられている．全身麻酔下の眼圧は既報12,13）によれば，5.7mmHg低めに出るとされ，そのため，入眠時眼圧の基準を15CmmHgを上限とした既報が多いと考えられる．今回の検討では，トリクロホスナトリウムの入眠下でのCPerkins眼圧計での測定を基準にしてC15CmmHgを上限値とした．若年者の緑内障の手術は，一般的に線維柱帯切開術か隅角切開術が選択されることが多く，当科では，初回手術は全例線維柱切開術を施行している．発達緑内障に対する線維柱帯切開術と隅角切開術の成績はCAndersoCn4）によれば，いずれも熟練した術者が行えば，同等の成績が得られるとしている．若年者の線維柱帯切開術において，Schlemm管の位置や形状は症例によってさまざまで，とくに乳児の強膜は成人と違って柔らかく，Schlemm管の同定が困難なことがある．Schlemm管を探すため，わずかな強膜層を残して毛様体が透見できるように強膜弁を作製するのがこつと考えている．Schlemm管あるいはそれらしいものが見つかれば，トラベクロトームを挿入するときにスムーズに入ること，そして可能であればCPosner診断/手術用ゴニオプリズムで挿入されているか確認する．トラベクロトームを回転するときはある程度抵抗があって，かつ前房にスムーズに出てきて，bloodre.uxがあると成功と考えている．Schlemm管らしきものがなく，トラベクロトームが挿入できない，挿入してもすぐ前房に穿孔する症例は，線維柱帯切除術に切り替えざるをえないと考えているが，今回の症例ではなかった．3歳未満発症の早発型発達緑内障の線維柱帯切開術の初回手術成績は，永田らはC75％5），藤田らがC79％6）と報告している．今回筆者らのCI群ではC9眼という少数例ではあるが，全例角膜径がC12Cmm以上に延長していたにもかかわらず，平均経過観察期間C8.8（6.6.11.8）年という長期間において，初回の線維柱帯切開術で，最終的に緑内障点眼薬なしで全症例眼圧コントロールできた．既報7.11,14,15）では，生後2.3カ月未満の早期発症例は難治で予後不良とするものが多い．筆者らの検討では，早期発症のC5眼中C4眼（80％）が初回手術でコントロールできた．早期発症のCI群のC1例C2眼はC10年，無虹彩のC1例C2眼はC3年，最終経過まで初回手術でコントロールできた．早期発症のCSturge-Weber症候群のC1眼は追加手術を要したが，初回手術のC6年後に線維柱帯切開術をC1回追加することで長期のコントロールが得られた．既報9,14）では，2.3カ月未満の早期発症例は，初回線維柱帯切開術が奏効しても，10.15年で再度眼圧上昇をきたす症例が散見され，今後も慎重な経過観察が必要と考えている．その一方で，Akimotoら7）の大規模症例での検討では，2カ月.2歳未満の最終手術成績はC96.3％と非常に高い奏効率を示している．永田ら14）は，このグループの早期診断と治療の成否こそがもっとも決定的に患児の将来の大きな意味をもつとしている．3歳未満の発症例では，高眼圧への曝露期間が長くなると，角膜径拡大に伴いCSchlemm管が伸展し，手術時にCSchlemm管の同定が困難になり，成人例より難度が高くなるとされる14,15）．それゆえ，本疾患においては，線維柱帯切開術に熟練した術者が手術を行うべきと考えている．また，確実に線維柱帯切開術を遂行すればかなり長期間にわたって眼圧コントロールが得られることをふまえて，筆者らは，初回の線維柱帯切開術において確実に手術を遂行させることを優先して，年齢によって術野条件のよい上方からのアプローチを行った．角膜径がC14.5Cmmと極端に拡大していたCI群の症例C2や，生後C2カ月発症の早期発症のCI群症例C4など，Schlemm管を同定することがかなり困難な症例が含まれていた．しかし，Schlemm管と同定あるいは考えられた部位にトラベクロトームを挿入・回転することで，初回手術で長期の眼圧コントロールが得られた．追加手術が必要になったC6眼のうち，初回手術後C3年以上（II群のC2眼がC3年，III群CSturge-Weber症候群C1眼がC6年）コントロールできたC3眼は，線維柱帯切開術をC1回追加することで長期にわたる眼圧コントロールが可能であったが，他のC3眼（すべてCII群）はすべて初回手術が奏効せず，半年で追加手術に至り，最終的に線維柱帯切除術まで至った．若年者の線維柱帯切除術は既報16,17）でもCTenon.が厚いことや術後に瘢痕形成しやすいなどの問題が指摘されているように，今回のC3眼はいずれも濾過胞の縮小傾向がみられ，コントロール困難であった．Akimotoら7）の検討でも，2歳以降発症群の最終眼圧コントロール率はC76.4％と，2カ月.2歳発症群のC96.3％に比べて，やや劣る結果となっているが，その理由は検討されていない．これは，Sha.erら18）の原発先天緑内障への隅角切開術においても，2歳までの発症例の成功率がC94％に対して，2歳以降発症例がC38％と極端に不良な結果になっており，2歳以降の発症例のなかに，線維柱帯切開術や隅角切開術に抵抗性を示す症例が存在することを示唆している．今回の筆者らの検討でのCII群も，最終手術成績がC18眼中C15眼（83.3％）と既報と比較しても良好な結果であったが，追加手術になったC5眼中C3眼は最終的にコントロールが困難であった．これに対する考察として，3歳以上の症例は，角膜混濁や角膜径拡大に伴う流涙などの症状をきたしにくく，自覚症状に乏しい面があり，受診に至るまでに長期間経過し，Schlemm管の二次的な変化をきたしていた可能性が考えられた．既報5,14）では，初回の線維柱帯切開術が奏効しない症例でも追加の同手術を行うことで眼圧コントロールが得られる症例が存在するとしているが，今回の筆者らの検討では，初回手術で全例確実に線維柱帯切開術を施行したにもかかわらず，術後眼圧下降が得られなかったC3眼のうちC1眼は，追加で線維柱帯切開術を施行したが奏効しなかった．これらの症例に対する追加術式については今後も検討を要すると考えられた．III群に関しては，さまざまな病態が関与するため，既報でも成績がばらついており，また，ステロイド緑内障を含んでいることから一概に評価することは困難だが，隅角以外の異常を伴う発達緑内障は，隅角のみの異常にとどまる症例に比べて，成績が劣るとされている8,19）．筆者らのCIII群のうち，成績のよいステロイド緑内障を除いても，隅角以外の眼異常を合併したC7眼中追加手術を行ったのがC1眼のみで，既報に比べてもきわめて良好な結果であった．追加手術になったSturge-Weber症候群のC1眼は，初回手術がC6年奏効した．本疾患は，眼圧上昇の機序にCSchlemm管，線維柱帯のみでなく，上強膜静脈圧の上昇まで関与するといわれているが，眼圧上昇の機転の主座がどの病巣にあるかを術前から予測することは困難で，また濾過手術での脈絡膜出血やCuveale.usionなどのリスクや術後管理などを考慮すると，やはり初回手術は線維柱帯切開術が望ましいと考えられた．ステロイド緑内障に関しては，治療の原則はステロイドの中止となるが，全身疾患に対する治療の必要性からステロイドの長期投与を余儀なくされ，中止が困難なケースも少なくない．それらのケースで点眼治療が奏効しない場合，外科的治療が必要となる．既報20,21）での若年発症のステロイド緑内障に対する線維柱帯切開術の成績は，いずれも良好な成績となっており，今回のステロイド緑内障C5眼も初回手術で全例コントロールが得られた．今回の検討から，若年者の緑内障のうち，隅角のみの異常にとどまる発達緑内障に関しては，線維柱帯切開術は原因治療であり，奏効した場合は長期の眼圧コントロールが得られることが示された．また，隅角以外の形成異常を伴う発達緑内障とステロイド緑内障に関しても，重篤な合併症が少ないことや術後管理が容易な点からも，若年者において，線維柱帯切開術が第一選択の有効な術式であることが確認できた．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第C3版．日眼会誌116：3-46,C20122）GorinG：Developmentalglaucoma.AmJOphthalmol58：C572-580,C19643）HoskinsCHDCJr,CSha.erCRN,CHetheringtonCJ：AnatomicalCclassi.cationCofCtheCdevelopmentalCglaucoma.CArchCOph-thalmol102：1331-1336,C19844）AndersonCDR：TrabeculotomyCcomparedCtoCgoniotomyCforCglaucomaCinCchildren.COphthalmologyC90：805-806,C19835）永田誠：乳児期先天緑内障の診断と治療．眼臨C85：568-573,C19916）藤田久仁彦，山岸和矢，三木弘彦ほか：先天緑内障の手術成績．眼臨86：1402-1407,C19927）AkimotoM,TaniharaH,NegiAetal：SurgicalresultsoftrabeculotomyCabCexternoCforCdevelopmentalCglaucoma.CArchOphthalmol112：1540-1544,C19948）太田亜希子，中枝智子，船木繁雄ほか：原発先天緑内障に対する線維柱帯切開術の手術成績．眼紀C51：1031-1034,C20009）IkedaH,IshigookaH,MutoTetal：Long-termoutcomeoftrabeculotomyforthetreatmentofdevelopmentalglau-coma.ArchOphthalmol122：1122-1128,C200410）小坂晃一，大竹雄一郎，谷野富彦ほか：先天緑内障の長期手術成績．あたらしい眼科19：925-927,C200211）原田洋介，望月英毅，高松倫也ほか：発達緑内障における線維柱帯切開術の手術成績．眼科手術23：469-472,C201012）坪田一男，平形明人，益田律子ほか：小児の全身麻酔下眼圧の正常範囲について．眼科26：1515-1519,C198413）奥山美智子，佐藤憲夫，佐藤浩章ほか：全身麻酔下における眼圧の変動．臨眼60：733-735,C200614）永田誠：発達緑内障臨床の問題点．あたらしい眼科C23：C505-508,C200615）根木昭：小児緑内障の診断と治療．あたらしい眼科C27：C1387-1401,C201016）野村耕治：小児期緑内障とトラベクレクトミー．眼臨97：C120-125,C200317）SidotiCPA,CBelmonteCSJ,CLiebmannCJMCetCal：Trabeculec-tomyCwithCmitomycin-CCinCtheCtreatmentCofCpediatricCglaucoma.Ophthalmology107：422-429,C200018）Sha.erRN：Prognosisofgoniotomyinprimaryglaucoma（trabeculodysgenesis）C.CTransCAmCOphthalmolCSocC80：C321-325,C1982C19）大島崇：血管腫を伴う先天緑内障の治療経験．眼臨C81：C1992142-145,C198721）河野友里，徳田直人，宗正泰成ほか：若年発症緑内障に対20）竹内麗子，桑山泰明，志賀早苗ほか：ステロイド緑内障にする線維柱帯切開術の成績．眼科手術28：619-623,C2015対するトラベクロトミー．あたらしい眼科C9：1181-1183,＊＊＊