———————————————————————- Page 11678あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（00）1678 （102）0910-1810/09/\100/頁/JCOPY あたらしい眼科 26（12）：1678 1682，2009cはじめに白内障手術は視力を改善するのみでなく，さらに高度なquality of vision を目指す手術となってきている．しかし術後眼内炎は，著しく減少したとはいっても重篤な視力障害を残す合併症として今なお問題である．術後眼内炎の原因としては結膜 の常在菌が有力視され，さまざまな対策が講じられてきた．近年はそれに加えてマイボーム腺分泌物中の菌が原因として注目されており1,2），これについても，ドレーピングなどの対策が普及している．しかし結膜 の常在菌についての報告に比べると，瞼縁部分の常在菌についての報告は少ない．咲花病院（以下，当院）においては，2004 年から 5年間に白内障手術を予定している患者に対して瞼縁の擦過細菌検査を術前に行ってきたのでその結果を報告する．I対象および方法対象は，当院にて 2004 年 1 月 2008 年 12 月までの 5 年間に白内障手術を行った 205 例 250 眼である．半年以内に角結膜あるいは涙道に感染性疾患のあったもの，検査時に結膜充血や眼脂やマイボーム腺炎などが認められたものは除外した．抗菌薬またはステロイドを長期間にわたって点眼していたものも除外した．患者の年齢は 19 98 歳（平均 73.4±13.0 歳）．性別は，男性 109 例 117 眼（76.1±11.9 歳），女性96 例 133 眼（70.3±13.6 歳）であった．検体は白内障手術の 2 週間前に，何も点眼を行わない状態で下眼瞼縁を軽く外反させて滅菌綿棒（スワブキット3R，㈱ホーエイ）をマイボーム腺開口部に当て，瞼縁に沿って 1 2〔別刷請求先〕村上純子：〒594-1105 和泉市のぞみ野 1-3-30啓仁会咲花病院眼科Reprint requests：Junko Murakami, M.D., Ph.D., Division of Ophthalmology, Sakibana Hospital, 1-3-30 Nozomino, Izumi-shi, Osaka 594-1105, JAPAN白内障術前患者の眼瞼縁における細菌検査の検討村上純子＊1下村嘉一＊2＊1 啓仁会咲花病院眼科＊2 近畿大学医学部眼科学教室Bacterial Flora at Lid Margin Prior to Cataract SurgeryJunko Murakami1） and Yoshikazu Shimomura2）1）Division of Ophthalmology, Sakibana Hospital, 2）Department of Ophthalmology, Kinki University School of Medicine白内障術前患者 205 例 250 眼について，眼瞼縁の細菌培養検査および薬剤感受性検査を行った．43 例 44 眼に細菌が同定された（17.6％）．総検出菌数は 52 株で，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）が 44％，コリネバクテリウム属が 15％，黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）が 8％であった．CNS の薬剤感受性を調べるとメチシリン耐性株では，ニューキノロン耐性も高率になっていた．高齢者では若年者に比べ菌の検出率が高く，グラム陰性菌の割合が高い傾向があった．合併症との関連は高血圧以外では認められなかった．眼瞼縁の菌検査報告は少なく，従来の結膜 などの細菌検査に関する報告と比較すると，今回の結果は菌の検出率が低かったが，菌種や薬剤耐性，年齢の影響，合併症などの傾向はほぼ同様であった．We investigated the rates of bacterial isolation from the lid margins of patients who were about to undergo cataract surgery. Of the 205 patients（250 eyes）, 43（44 eyes, 17.6％）had positive bacterial growth（52 strains）. The isolated bacteria included Staphylococci（44％）, Corynebacteria（15％）and Staphylococcus aureus（8％）. The methicillin-resistant Staphylococci were also resistant to uoroquinolone. Elderly patients had more lid margin bac-teria and a greater frequency of Corynebacteria and gram-negative rods than did those younger than 80 years. Although our lid margin isolation rate was less than rates previously reported from conjunctiva and lid, the bacte-rial strains, drug sensitivity, e ect of age and e ect of complications showed nearly identical inclinations.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（12）：1678 1682, 2009〕Key words：眼瞼縁， 常在菌， 細菌培養， 年齢別， 術前患者．lid margin, bacterial ora, bacterial culture, advanced age, pre-operative patients.———————————————————————- Page 2あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091679（103）往復させて採取した．患者が苦痛を感じない程度の擦過とし，事前のマイボーム腺圧迫などは行わなかった．綿棒は付属の輸送用培地に挿入し，日本医学臨床検査研究所に塗抹検鏡，培養同定および感受性検査を委託した．分離培地はヒツジ血液寒天培地ならびにドリガルスキー（Drigalski）改良培地が用いられ，35℃で最大 48 時間培養された．嫌気培養は行われなかった．菌の増殖が認められたものについては，ゲンタマイシン（GM），トブラマイシン（TOB），クロラムフェニコール（CP），ノルフロキサシン（NFLX），オフロキサシン（OFLX）について感受性検査を行った．全身合併症としては糖尿病，高血圧，脳梗塞，心疾患，認知症，人工透析，慢性呼吸器疾患，内分泌疾患，膠原病およびアトピー性皮膚炎の有無を調べ，眼合併症としてはドライアイ，網膜疾患，緑内障の有無を調べた．統計的検証はイエーツ（Yates）の連続補正によるc2独立性の検定を用いた．II結果1. 全例での検出菌種と薬剤感受性術前患者 205 人 250 眼のうち，塗抹検鏡で菌が検出されたものは 13 例 13 眼であった．培養によって菌の同定ができたものは 43 例 44 眼（50 株），塗抹検鏡では確認できたが好気培養で検出できなかったものが 2 例 2 眼であった．両眼の検査を行ったのは 45 例であったが，両眼から菌が検出されたのは 1 例だけであった．分離同定された菌種は，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）が 23 株（44％）と最も多く，そのうち 5 株（10％）はメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（MR-CNS）であった．コリネバクテリウム属が 8株（15％），黄色ブドウ球菌が 4 株（8％），そのうちメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）は 1 株（2％）であった（図1）．その他に分類した菌種は，Acinetobacter baumannii，Escherichia coli，Haemophilus in uenzae，Klebsiella oxy-toca，Klebsiella pneumoniae，Morganella morganii，Patoea agglomeras，Pseudomonas aeruginosa など，9 株（17％）であり，いずれもグラム陰性桿菌であった．塗抹検鏡で菌が認められたが培養同定できなかった 2 例 2 眼はいずれもグラム陰性桿菌であった．1 眼から 1 株の菌だけが同定されたのが 36 眼，2 株の菌が同定されたのが 8 眼であった．3株以上の菌が同定された症例はなかった．薬剤感受性検査では，GM と TOB の感受性はともに 68.2％，CP の感受性は 77.3％，OFLX と NFLX の感受性はともに 63.4％であった．CP は 5 薬剤のなかで唯一 MRSA（1株）に感受性があった．検査した 5 薬剤すべてに耐性であった株は CNS の 1 株だけであった．最も多く検出された菌種である CNS について，メチシリン感受性株（MS-CNS）とメチシリン耐性株（MR-CNS）で 5 薬剤に対する感受性を比べると，MS-CNS ではいずれの薬剤においても感受性を示す株が過半数を占めたが，MR-CNS ではいずれの薬剤に対しても感受性株の割合は低かった（図 2）．0255075100GMTOBCPNFLXOFLXGMTOBCPNFLXOFLXメチシリン感受性株（MS-CNS）メチシリン耐性株（MR-CNS）：耐性：中間：感受性検出細菌株の割合（％）図 2コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）の薬剤感受性の比較 感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（ ） （ ） 性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（ ） （ ）コ ウ （ ） （ ） （ ） （ ） の （ ） 感受性 ブドウ球菌（ ） （ ） 性 ブドウ球菌（ ） （ ） に検出 （ ）図 1検出菌の内訳 年齢層（ ）検 症例 （眼） 菌 陰性 菌 性図 3年齢層別にみた菌検出の有無———————————————————————- Page 31680あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（104）2. 年齢層別の菌種と感受性患者を 50 歳未満，50 歳代，60 歳代，70 歳代，80 歳以上に分けて，年齢層別に検討すると，症例数は年齢が高いほど多く，菌の検出株数および検出率は 50 歳未満 1 株 9.1％，50 歳代 5 株 25.0％，60 歳代 8 株 14.9％，70 歳代 12 株 11.6％，80 歳以上 26 株 25.6％であった（図 3）．菌の検出率を80 歳以上と 50 歳以上 79 歳以下で比較すると 80 歳以上で有意に高かった（p＜0.05）．菌種をみると，79 歳までの各年齢層では CNS，黄色ブドウ球菌などブドウ球菌属が過半数を占めていたが，80 歳以上ではコリネバクテリウムとその他のグラム陰性桿菌の割合が増加し，ブドウ球菌属は半数以下であった（図 4）．OFLX に対する感受性をみてみると，69歳までは耐性株は認められなかった．70 歳代では 27％，80歳 以 上 で は 26％ の 株 が 耐 性 を 示 し て い た． 菌 種 お よ びOFLX 耐性については年齢間で有意差は認められなかった（図 5）．3. 合併症の有無による差合併症の有無で菌の検出率を比較すると，有意差のあった疾患は高血圧だけであった（p＜0.01）．高血圧を合併した症例は，そうでない症例よりも菌の検出率が高かった（表 1）．4. 術後眼内炎今回調査した全症例に，早期および晩期の術後眼内炎を生じた症例はなかった．アトピー性皮膚炎の症例では，1 カ月後の再検査で菌は検出されなかった．その他の症例について，再検査は行っていない．III考察当院で行った眼瞼縁からの細菌検出率は 17.6％であり，これまで報告されている手術前の細菌検出率（結膜 98 34.3％3 12）， 眼瞼縁 84.6％11）， マイボーム腺分泌物 70.7％12），涙液 50％13））のいずれの値よりも低かった．その理由としては，検体の採取方法による問題と，培養方法による問題が考えられる．当院では検体を採取する際，マイボーム腺分泌物の圧出などを行わずに綿棒で瞼縁を軽くこする程度にとどめていたため，検体の採取量が少なかったと考えられる．日常臨床業務のなかで行っていた検査であったため，手術を控えた患者に対し手術への心理的ストレスの増加を懸念し，患者に苦痛がない程度の擦過にとどめていた．今回集計を行って，検出率の低さが明らかになったが，当院のような手法で行った場合のデータとして，必要ではないかと考えた．原らの報告11）では，結膜 よりも眼瞼縁のほうが菌の検出率も種類も多かったが，彼らは滅菌生理食塩水で湿らせた綿棒を用いて擦過している．当院では乾燥した綿棒を用いたが綿棒の乾湿による差異が影響するのかどうかは検討していない．培養条件については，宮永ら14）が，結膜 の 500 検体を 100 4960 69年齢層（歳）検出細菌株数（株）70 7980 50 593.8 20.0 12.5 25.0 11.5 20.0 25.0 8.3 50.1 051015202530：その他：コリネバクテリウム：MRSA：MSSA：MR-CNS：MS-CNS＊100 20.0 50.0 41.9 23.1 20.0 12.5 16.7 7.7 20.0 8.3 3.8 ブドウ球菌属＊図 4年齢層別にみた菌種 年齢層（ ）検出 菌 （ ） 性 感受性 図 5年齢層別にみたOFLXに対する薬剤感受性表 1合併症の有無による菌検出率の違い疾患合併症あり合併症なし症例数（眼）菌陽性数（眼）（％）症例数（眼）菌陽性数（眼）（％）糖尿病54 8（15）19644（21）高血圧6423（36）18629（15）＊脳梗塞43 9（21）20773（20）心疾患22 2（9）22850（21）認知症 4 1（25）24651（20）人工透析11 1（9）23951（20）慢性呼吸器疾患13 4（31）23748（19）内分泌疾患 6 2（33）24450（19）膠原病11 3（27）23948（19）アトピー性皮膚炎 4 1（25）24651（20）ドライアイ29 2（7）22150（21）網膜疾患13 2（15）23750（20）緑内障33 7（21）21745（20）高血圧のみ， 菌陽性率に優位差を認めた．（＊c2検定：p＜0.01）———————————————————————- Page 4あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091681（105）ずつ振り分けた 5 施設での菌検査結果を比較している．それによると 5 施設では検出率に 45 89％のばらつきがあった．施設間で Propionibacterium acnes（P. acnes）の検出能も異なり，CNS の名称については CNS と総称する施設やすべてを Staphylococcus epidermidis とする施設，CNS のなかの菌種まで同定する施設など施設によって異なっていた．使用している培地も同一ではなく，培養温度は 35℃から 37℃まで，培養時間は 20 時間から 78 時間と差があった．これらのなかには，当院と同一の条件の施設はなかった．日常診療における菌検査は現実には検査に要する費用の制約を受けざるをえない．しかし，検出すべきものが見逃されている可能性があるとしたら，改善しなくてはならない問題である．今回検出された菌の同定結果は，従来の報告にある結膜や瞼縁の菌の同定結果2 11）と矛盾しない．ただし，当院では嫌気培養は行わなかったため，同様に報告の多い P. acnes は検出されなかった．P. acnes は遅発性の眼内炎の原因として問題になっている1,2）．今回の結果では，検鏡で菌が観察されたにもかかわらず好気培養で分離同定できなかった症例が2 例あった．塗抹検鏡では菌密度が 105 CFU/ml より高くないと検出できない13）ため，菌が陰性とされた症例にも P. acnes が存在していた可能性が十分考えられる．また，メチシリン感受性のブドウ球菌属に比べて，メチシリン耐性のブドウ球菌属は，キノロン耐性の割合が高いことが堀らにより報告されている3,7）．今回の結果からも，そのことが示唆された．年齢による検出率の変化については，年齢によって有意差がないとする報告6,12）と，高齢者で有意に菌の陽性率が高いという報告15）がある．今回の結果について，少数である若年層の影響を除くため 50 歳以上で菌の陽性率を比較したところ，80 歳以上で 50 歳以上 79 歳以下より有意に陽性率が高かった．さらに高齢者ではコリネバクテリウム属とグラム陰性菌の割合が高くなり，CNS の割合が相対的に低くなっていたが，有意差は認められなかった．荒川ら12）は結膜から検出された菌のうち病原性のある菌種について薬剤耐性を調べ，高齢者に耐性率が高くなる傾向を示したが，検出されたすべての菌に対して OFLX 耐性を調べ，年齢層別に比較した今回の結果も同様であった．薬剤感受性検査の種類は，病院採用薬のなかから各診療科ごとにセットを設定したなかの一つで，点眼薬および眼軟膏製剤をもとに構成した 5 種であった．現在は抗菌薬，特にキノロンが多様化しており，感受性検査薬剤の再構成を考慮しなくてはならない．しかし，既成軟膏製剤として使用可能なキノロンは現在でも OFLX だけであり，OFLX の感受性は日常診療において留意する意義があると思われる．合併症と菌の検出率の関係では，高血圧以外で有意差は認められなかった．しかし，高血圧が直接あるいは間接的に眼瞼縁の常在菌にどのように影響するかについては不明である．屋宜ら10）によれば，糖尿病の有無で結膜 の菌の検出率に有意差はなかったが，MRSA の検出率については糖尿病を合併した群に有意に多かった．Grabam ら16）の報告ではドライアイのほとんどの検査値と結膜 の菌の検出率は関係なかったが，goblet cell の密度の減少だけは菌の検出率と相関がみられた．糖尿病やドライアイ，アトピー性皮膚炎などは易感染性が問題になっている疾患であるが，結膜 や眼瞼縁の細菌検出率に関しては健常者と大きな違いがない可能性がある．しかし，これらの疾患においては健常者より MRSAの検出率が高いことが多く報告されており，耐性菌の存在が易感染性に関係している可能性が考えられる．白内障手術は高齢者に行うことが多い手術である．高齢者の常在菌の特色，高齢者による合併症の頻度などを考慮して手術に備える必要があるとともに，術後感染症への対策として行ってきた自施設の細菌検査について，その検出能力，特性を把握して改善に努める必要がある．文献 1） 原二郎：感染─ Propionibacterium acnes 眼内炎を主として─．眼科診療プラクティス 1：188-192, 1992 2） 大鹿哲郎：術後眼内炎をいかにして予防し，いかにして治療するか．眼科プラクティス 1：2-11, 2005 3） Hori Y, Maeda N, Sakamoto M et al：Fluoroquinolone-resistant bacteria and methicillin-resistant Staphylococci from normal preoperative conjunctiva. J Cataract Refract Surg 34：711-712, 2008 4） 河原温，五十嵐羊羽，今野優ほか：白内障手術術前患者の結膜 常在細菌叢の検討．臨眼 60：287-289, 2006 5） 片岡康志，佐々木香る，矢口智恵美ほか：白内障手術予定患者の結膜 内常在菌に対するガチフロキサシンおよびレボフロキサシンの抗菌力．あたらしい眼科 23：1062-1066, 2006 6） 岩崎雄二，小山忍：白内障術前患者における結膜 内細菌叢と薬剤感受性．あたらしい眼科 23：541-545, 2006 7） Hori Y, Nakazawa T, Maeda N et al：Susceptibility com-parisons of normal preoperative conjunctival bacteria to uoroquinolones. J Cataract Refract Surg 35：475-479, 2009 8） 志熊徹也，臼井正彦：白内障術前患者の結膜 内常在菌と3 種抗菌点眼薬の効果．臨眼 60：1433-1438, 2006 9） 白井美恵子，西垣士郎，荻野誠周ほか：術後感染予防対策としての術前結膜 内常在菌培養検査．臨眼 61：1189-1194, 2007 10） 屋宜友子，須藤史子，森永将弘ほか：糖尿病患者における白内障術前の結膜 細菌叢の検討．あたらしい眼科 26：243-246, 2009 11） Hara J, Yasuda F, Higashitsutsumi M：Preoperative disin-fection of the conjunctival sac in cataract surgery. Oph-thalmologica 211（Suppl 1）：62-67, 1997 12） 荒川妙，太刀川貴子，大橋正明ほか：高齢者におけるマイボーム腺および結膜 内の常在細菌叢についての検討 . ———————————————————————- Page 51682あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（106）あたらしい眼科 21：1241-1244, 2004 13） 勝村浩三，向井規子，山上高生ほか：白内障術前患者における結膜 涙液の培養と塗抹検査成績の対比．あたらしい眼科 23：1213-1215, 2006 14） 宮永将，佐々木香る，宮井尊史ほか：5 検査施設間での白内障術前結膜 培養検査の比較．臨眼 61：2143-2147, 2007 15） Rubio EF：In uence of age on conjunctival bacteria of patients undergoing cataract surgery. Eye 20：447-454, 2006 16） Grabam JE, Moore JE, Jiru X et al：Ocular pathogen or commensal：A PCR-based study of surface bacterial ora in normal and dry eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 48：5616-5623, 2007＊＊＊