《原著》あたらしい眼科36（8）：1092.1097，2019c携帯情報端末を用いた新しい眼科教育・遠隔診療アシストシステムの構築杉本昌彦一尾享史近藤峰生三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室CNewOphthalmologicRemoteEducationalandMedicalAssistantSystemwithMobileInformationDevicesMasahikoSugimoto,AtsushiIchioandMineoKondoCDepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicineC目的：携帯情報端末を用いた新しい眼科教育・診療アシストシステムを構築し，試用評価する．方法：本システムを構築し，三重大学医学部附属病院眼科にて研修中の初期・後期研修医などを対象として診療コンサルトを行った．外勤先などの外来に端末を持参し，判断に迷った患者について，端末を用いて眼科検査画像を取得し，遠隔地にいる指導医に転送する形でコンサルトする．結果：簡単なトレーニングで端末による画像取得手技は習得可能であった．研修医ないしは他科医師から転送された画像情報をもとに，指導医は適切な指示を遠隔地から行うことが可能であった．症例1）出血原因不明の結膜出血，眼球破裂疑い症例．研修医からの口頭報告のみでは詳細不明であり，転送画像を確認することで迅速な搬送と緊急手術手配をして治療を開始することができた．症例2）院内発症の白内障術後の閉創不全症例．転送画像上，角膜混濁と瞳孔偏位，浅前房を認め，診断を迅速に下し，その後の手術などの治療を適切に手配・実施することができた．結論：従来の遠隔地画像診断システムに比し，簡便なシステムを構築した．本システムは卒後教育の側面のみならず，医療過疎地域に対する遠隔地医療アシストとしての側面も期待される．CAim：Toestablishandevaluateanewmedicalassistancesystemusingamobileinformationdevice.Method：CWeCconductedCaCconsultationCsystemCforCresidentsCinCtrainingCatCourCdepartment.CWithCimagesCobtainedCfromCtheCpatient’sexamination,theresidentsusedthemobileinformationdevicetoconsultwiththesupervisingdoctoratadistantlocation.Result：Withsimpletraining,theresidentscouldacquireimagetechniqueusingthemobileinfor-mationCdevice.CBasedConCtheCimagesCtransferredCbyCtheCresidents,CtheCsupervisingCdoctorCwasCableCtoCprovideCappropriateCinstructionsCfromCaCdistantClocation.CCase1）CaseCofCeyeballCruptureCwithCconjunctivalChemorrhage.CWithonlyanoralreportfromtheresident,casedetailswereunknowntothesupervisingdoctor.OnthebasisoftheCtransferredCimage,CtheCdoctorCwasCableCtoCpromptlyCarrangeCpatientCtransportationCandCemergencyCoperation.CCase2）CaseCofCwound-closureCfailureCafterCcataractCsurgery.CWithCtheCtransferredCimage,CcornealCopacity,CpupilCdeviationCandCshallowCanteriorCchamberCdepthCwereCrecognized,CandCaCquickCdiagnosisCwasCmade.CWeCwereCulti-matelyCableCtoCarrangeCpatientCtransportationCandCoperation.CConclusion：WeChaveCestablishedCthisCnewCsystem,Cwhichissimplerthantheconventionalremoteimagediagnosticsystem.Itisexpectedtoserveasatoolnotonlyforpost-graduateeducation,butforremotemedicalassistance.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（8）：1092.1097,C2019〕Keywords：眼科教育，遠隔医療，遠隔診断画像転送，携帯情報端末．ophthalmiceducation,remotemedication,remotediagnoses,imagetransfer,mobileinformationdevice.C〔別刷請求先〕杉本昌彦：〒514-8507三重県津市江戸橋C2-174三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室Reprintrequests：MasahikoSugimoto,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2-174Edobashi,Tsu,Mie514-8507,JAPANC1092（122）はじめに近年の卒後臨床医学教育は初期臨床研修制度や新専門医制度などに基づき，系統だって行われるようになってきた．このため，初期・後期臨床研修医に対する早期からの診療技術の教育が求められている．その反面，これらの制度に起因する指導医不足から充実した教育の実践はむずかしくなってきている．また，地方において医師不足問題は深刻であり，眼科専門医不在や非常勤医による週数日の診療を行う形で維持される施設が増えている．三重県は南北C180Ckm，東西C108Ckmと広く，人口はC180万人で全国第C22位である（総務省，基本台帳に基づく人口，人口動態及び世帯数，http://www.soumu.go.jpより）．医師不足の傾向は他の地方同様に顕著で，県内の眼科医は不足している．当院は三重県で唯一の大学病院であり，当院からも県内遠隔地病院には週C1.2回の非常勤体制で若手の眼科後期研修医を派遣しているが，彼らが治療方針の決定に苦慮する場面もままある．そのような場合は従来は電話対応などで指導医に相談することになっているが，経験が少ないため，十分に所見を伝えることが困難である．曖昧な情報のみでは，指導医も適切な指示を行えないことも多く，このような遠隔地へ派遣された医師への診療アシストとしては不十分であった．このことは患者不利益に直結するため，補完する診療・卒後教育支援システムの構築が必要である．画像転送による遠隔医療システムはこの問題を解決する方法の一つであり，眼科においてもその有用性が知られている．わが国，とくに北海道では半径C250Ckmの地域をカバーするシステムの実用例が報告されている1）．また，遠隔地医療のニーズが高い米国でも眼科診療，とくに未熟児網膜症の診療に対して遠隔地医療システムが導入されている2）．しかし，初期導入費用の問題などでインフラ整備がむずかしいという側面から一般に普及しているとはいいがたい．また，眼科診療には細隙灯顕微鏡や眼底鏡を用いた検査が重要である．日常的にこれらの画像を取得することが多く，客観的に所見を評価することができる点が他科診療に比べての利点である．しかし，画像取得には前眼部画像取得用のCCharge-CoupledDevice搭載カメラやモニタ，眼底カメラなど高価な機器の導入が必要であり，すべての施設に設置することはむずかしい．スマートフォンをはじめとする携帯情報端末は近年の医療の進歩に大きく貢献している．近年，これらにより，細隙灯顕微鏡や眼底鏡などの所見を画像取得し診察や患者指導を行う方法が広まってきた3.5）．また，これらを用いた眼科画像取得については，数社から関連システムも市販され，注目されている領域である（http://eyewiki.aao.org/Main_Page）．今回，携帯情報端末を用いて，眼科領域の画像を簡便に取得し，遠隔地からデータを転送する形でコンサルトする，新しい診療アシストシステムを構築した．同時に，本システムの遠隔医療システムへの応用についても検討する．CI対象および方法本研究は三重大学医学部附属病院倫理委員会の承認のもとに行われた（No.2677，2014/2/14承認）．三重大学医学部附属病院眼科にて研修中の初期・後期研修医ならびに眼科以外に勤務する内科医を対象としたコンサルトシステムを構築した．外勤先を含む外来に携帯情報端末を持参し，判断に迷った患者について，端末を用いて画像を取得し，指導医に転送し，これをもとにして電話による口頭相談で指示を仰ぐ．携帯情報端末としてはCApple社CiPhoneを用いた．相談を受ける指導医は日本眼科学会指導医資格，三重大学医学部附属病院指導医資格をもつ人間（以下，指導医）とした．C1.方法a.携帯情報端末を用いた画像取得①細隙灯検査細隙灯顕微鏡の接眼レンズに端末を接触させて画像を取得した．市販アタッチメントが使用可能な場合は接眼レンズに設置して撮影した（図1a）．C②眼底検査従来の眼底検査はC14もしくはC20ジオプターのレンズと，倒像鏡を光源として用いるが，ここでは端末に搭載されたフラッシュ光を光源として用いて，動画撮影をすることで画像取得した（図1b）．Cb.データ転送（図2）図2に概略を示す．診察した医師は指導医に電話連絡し，口頭で経過と視力などの検査結果と所見を伝え，同時に取得画像を転送する．指導医は画像を確認し，口頭で診断と鑑別疾患，処方内容，再診時期，転院の必要性などの加療方針を伝え，遠隔地から指示を行う（図2a）．当院に勤務する研修医の場合は，帰院後，指導医とともに再度症例検討を行い，急変などが危惧される疾患については改めて患者への電話連絡により再診などを促した．逆に，指導医が院外におり，指示を仰ぐ必要がある場合には大学病院から研修医が画像転送とコンサルトを行う（図2b）．Cc.他科医師への診療アシスト他科医師は細隙灯や眼底鏡などの眼科機器の使用経験がないため，細隙灯などの眼科機器を用いた診察は困難である．撮影画像は直接撮影による簡単な外眼部や弱拡大での前眼部の画像に限られる．眼科医が不在の救急外来や眼科常勤医不在の施設での診療時に本システムによるコンサルトを行った．当院眼科医（指導医）に対し，上述の方法に準じ画像転図1携帯情報端末による画像取得a：細隙灯顕微鏡による前眼部画像取得を示す．接眼レンズに端末のレンズを接触させることで画像が取得可能である．Cb：散瞳下での眼底画像取得を示す．検者はC20Dを保持し，携帯情報端末のフラッシュを光源として，動画撮影モードで眼底画像を動画として取得する．.：携帯情報端末．Cab遠隔地病院画像転送指示指示画像転送電話コンサルト電話コンサルト図2本システムの概要大学病院の指導医への院外からのコンサルト様式（a）と，院外にいる指導医に対する大学病院からのコンサルト様式（b）を示す．送し，指示を受けた（図2a）．CII結果1.眼科後期研修医による画像取得眼科勤務開始C1カ月の後期研修医が簡単なオリエンテーション後に画像取得が可能となった．図3aは，当科後期研修医が本法で撮影した前眼部写真である．中等度の水晶体混濁があり白内障を認める．海外で市販されているアタッチメントを用い，より簡便な撮影も可能である．眼底撮影手技も同様に，簡便に習得可能であった（図3b）．C2.他科医師による画像取得他科医師は眼科機器を用いずに画像を取得した．図4に急激な眼瞼腫脹を認めコンサルトされた症例を示す．転送された画像から涙.炎が疑われた（図4a）．このように電話などで伝えにくい所見であっても画像を用いることで容易に診断と方針の指示が可能である．また，CTなどの画像検査結果も，コンピューター画面を撮影して簡便に転送可能であり（図4b），緊急搬送の必要性の有無を相談可能であった．以下，眼科での運用症例を示す．〔症例1〕後期研修医（眼科勤務C1年目）は外勤中で，指導医は当院で外来を行っていた．患者は高齢の眼球打撲患者で，認知症もあり意思疎通が困難であった．研修医からの口頭の連絡では，赤い隆起物があり血腫様であるとのことであったが，口頭の伝達では詳細が不明であり，緊急性の判断ができなかったため，画像取得と転送を指示した．転送された画像（図5）図3端末により取得された画像（後期眼科医による）実際に取得された画像を示す．Ca：白内障患者の前眼部所見．細隙灯顕微鏡に搭載された前眼部カメラによるものと同等画質の画像が得られている．Cb：正常人の眼底写真．視神経乳頭と黄斑部を含む眼底後極が見てとれる．図4端末により取得された画像（非眼科医による）実際に取得された画像を示す．Ca：涙.炎疑い．Cb：眼窩底骨折．.：涙.腫脹部，.：骨折部．から，血腫の存在と，その背部に前房の保持された眼球を認め，外傷に伴う眼球破裂や脈絡膜出血の眼外脱出を疑った．家族への説明と当院への緊急搬送の指示，全身麻酔を考慮した患者への絶飲食指示をその場で研修医に指示することが可能であった．指導医は患者到着までに病床と手術枠の確保を速やかに行った．症例は当院搬送後，後期研修医と指導医の2名で全身麻酔下に緊急手術となったが，眼球破裂は認めず，結膜切創と多量の結膜出血であることが明らかとなり，頸部から血腫を切除し，結膜縫合のみ行った．〔症例2〕指導医は外勤中で，後期研修医（眼科C2年目）が術後回診を行っていた．症例は白内障に対する超音波乳化吸引術後翌日であり，執刀医は後期研修医である．転送画像上，角膜混濁と瞳孔偏位，浅前房を認めた（図6）．創への虹彩嵌頓と閉創不全と診断し，指導医の帰院後に緊急手術が必要と判断し，患者への説明や手術枠の確保，術前指示を事前に研修医図5端末により取得され，外勤先から当院の指導医に送られた画像出血原因不明の血腫症例を示す．Ca：瞼裂を覆う血腫を認める．Cb：血腫下に，清明で深度が保持された前房を認める（.）．が行い，指導医の帰院後ただちに指導医と担当研修医のC2名で緊急手術を実施した．嵌頓虹彩を整復し，術後経過は良好であった．CIII考按携帯情報端末を用いることで診療施設の設備に依存しない，簡便な診療支援システムを構築し，卒後教育への有用性を示した．携帯電話を用いた画像など診療情報の提供に関する報告とともに6），診療・教育支援への応用が報告されているが7,8），今回はさらに病院の所在地や診察医師の専門・経験年数によらず適正な医療の提供に貢献しうる可能性を示唆することができた．同時に遠隔地診療連携の側面ももち，地方での医療に適したシステムであった．本システムを用いて遠隔地に質の安定した医療を提供することが可能となる．医療過疎地の遠隔診療システムへの期待は大きい．時代ごとのこれら機器の変遷については吉田によるわが国での早期からの取り組みが参考となる1）．しかし，従来のシステムがもつ複数の問題点から実用に至っていないのが現状である．問題の一つはインフラ整備に高額な費用を要することである．かつては衛星回線を用いたものや，ADSLなど当時は最高速の回線を用いたシステムが導入された施設もあったが，予算を獲得できた施設に限定され，すべての施設への導入は現実的に困難である．もうC1点として，発信地・受信地の双方に専用の機器が必要であり，これらの機器の扱いに熟知した人間が各施設に常駐する必要がある点である．また，高価な導入コストとともに，時代の変遷に合わせた機器のバ図6端末により取得され，当院から外勤先の指導医に送られた画像左眼の白内障手術後，翌日の画像を示す．眼内レンズは固定されているが，上鼻側への瞳孔偏位を認める（.）．ージョンアップが必要で，そのための費用捻出を考えていかねば保守困難であることも問題であった．今回構築したシステムは，従来の遠隔診療システムの理念を受け継ぎながらも，市場に広く出回った安価な携帯情報端（126）末で実施可能である．スマートフォンは日常的に各医師が持ち歩いている機器であるため，施設ごとの導入費用を基本的に考慮する必要は少ない．また，各医師は扱いを熟知しており，前眼部・後眼部撮影のテクニックを指導するのみで画像取得が可能であった．このため旧来のシステムに比し，導入コストやバージョンアップも安価であり，ハード・ソフト面のシステム維持にはさほど労力を要しないことが利点である．簡便な画像取得と診療アシストが可能な本システムであるが，今回の使用に際していくつかの問題点が明らかとなった．一つには，画像転送が簡便である反面，一般電話回線を使うためセキュリティの脆弱性が危惧されることである．また，取得された画像は個人の携帯端末に保存されることから患者個人情報がどこまで保護されるか，という点である．この問題を解決するには，受け手となる大学病院側に独自サーバーを設置し，画像取得後に画像は個人端末からの速やかな消去を徹底することが必要である．後者は指導の徹底で可能であるが，前者は画像転送と確認が煩雑となるため，操作簡便性が犠牲となる．通信機能を院内CLANのみに限定して外部との通信機能をもたない情報端末（Apple社iPod,iPadなど）を用いることでさらにセキュリティの安全が期待されるが，この場合，これまでのシステム同様，施設ごとにこれらの端末を個別に配置しなければならず，システムの導入とバージョンアップを含めた保守に費用が発生してくる点が問題となる．もう一つの問題点として，コンサルトによる診療トラブルが起こった際の責任の所在である．転送画像はやはり画質の問題もあり，すべての情報を伝えられるわけではなく，専門医の直接の診察には劣る．このため，遠隔地からの情報をもとに下した診断の正確性は現時点では評価困難である．しかし，遠隔地診療で従来から電話によるコンサルトが成立してきた事実を考えると，責任は診察した医師自身にあるとされる点で従来の電話コンサルトとの差異はなく，患者がこのシステムにより被る不利益の増大はないものと考える．2018年度の診療報酬改定でオンライン診療が承認された．しかし，詳細な適応解釈がまだ不明で，試行錯誤の状態である．今回使用した遠隔診療システムに関しては認可されたオンライン診療には含まれず，患者医療費に反映されない．コンサルトを受けた指導医側施設にも報酬は発生せず，無償である．使用した情報端末が個人のものであることも考えると，機器管理と費用負担が医師個人の持ち出しとなることが問題となる．放射線科においては遠隔画像診断による画像診断管理加算が保険収載され，すでにC2010年にはガイドラインも規定されている（日本医学放射線学会，遠隔画像診断に関するガイドライン，http://www.radiology.jp/member_info/guideline/20100406.html）．この点を考えると，眼科診療における遠隔医療においてもこれら保険システムや眼科独自のガイドライン整備が今後必要となる．今回のシステムは卒後臨床教育の一環として構築された．医学教育と考えた場合，指導医は日本眼科学会指導医資格や，各施設で認定された指導医資格など，標準的な指導を行うために適切なトレーニングを受けていることが望ましい．また，メンタリングスキルも重要であり，教育者としての資質をもつ人間の育成が本システム運用の鍵となる．情報化社会において携帯情報機器を用いた診療アシストが今後拡大してゆくことは容易に予想される．本システムは卒後臨床教育の一環として若手医師の診療技術向上をめざすだけでなく，医療過疎地への遠隔地医療システムの側面ももち，まさに三重県に適したシステムである．今後，本システムの適応施設を拡大することで，地域や医師経験年数に依存しない，均質な医療を提供することが期待される．謝辞：本研究は公益財団法人.ファイザーヘルスリサーチ振興財団ファイザー・ヘルスアワード（2013年度）ならびに三重大学研究力ステップアップ支援事業（2014年度）の助成により行われた．文献1）吉田晃敏：遠隔地医療の現状と問題点．日本の眼科C79：C1255-1256,C20082）FijalkowskiCN,CZhengCLL,CHendersonCMTCetal：StanfordCUniversityCNetworkCforCDiagnosisCofCRetinopathyCofCPre-maturity（SUNDROP）：four-yearsofscreeningwithtele-medicine.CurrEyeResC38：283-291,C20133）LaiCKHW,CLeeCRPW,CYiuEPF：Ultrawide-.eldCretinalCsel.eCbyCsmartphone,Chigh-de.nitionCtelevision,CandCaCnovelclip-onlens.OphthalmologyC125：1027,C20184）齋藤雄太，小菅正太郎，内田強ほか：スマートフォンによる前眼部撮影の検討．臨眼C68：869-872,C20145）周藤真，平岡孝浩：スマートフォンを用いた前眼部および眼底撮影．臨眼C69：1301-1307,C20156）BastawrousA：SmartphoneCfundoscopy.COphthalmologyC119：432-433,C20127）YusufCIH,CSalmonCJF,CPatelCK：DirectCophthalmoscopyCshouldCbeCtaughtCtoCundergraduateCmedicalCstudents-yes.Eye（Lond）C29：987-989,C20158）杉本俊郎：医師と携帯端末─診療・教育に生かす携帯端末．CJIM21：306-309,C2011＊＊＊