《原著》あたらしい眼科35（10）：1437.1439，2018c涙腺部腫瘍摘出における眼窩外上縁削骨法の有用性横山達郎＊1,2三戸秀哲＊1井出智子＊1井出醇＊1柿崎裕彦＊3飯田知弘＊2＊1井出眼科病院＊2東京女子医科大学眼科学教室＊3愛知医科大学病院眼形成・眼窩・涙道外科CUtilityofShavingSupraorbitalMarginforRemovingLacrimalGlandTumorTatsuroYokoyama1,2）CHidenoriMito1）CTomokoIde1）CAtsushiIde1）CHirohikoKakizaki3）andTomohiroIida2），，，，1）IdeEyeHospital,2）DepartmentofOpthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversity,3）DepartmentofOculoplastic,OrbitalandLacrimalSurgery,AichiMedicalUniversityC目的：眼窩外上側の骨を局所麻酔下で削ることによって涙腺部腫瘍を摘出する方法の有用性を報告すること．症例：67歳，男性．1年ほど前より左上眼瞼に腫瘤を触れ，涙腺部腫瘍の診断で，手術的に摘出することとなった．結果：局所麻酔下でCSonopetCRを使用することによって眼窩骨を削り，安全，確実に涙腺部腫瘍の摘出を行うことができた．腫瘍の病理結果は涙腺部に生じた神経鞘腫であった．結論：骨切りをせずとも，眼窩外上側の骨を削ることによって，局所麻酔下で安全，確実な涙腺部腫瘍の摘出が可能であった．CPurpose：WeCreportConCtheCutilityCofCshavingCtheCsupraorbitalCmarginCforCremovingClacrimalCglandCtumor.CCase：AC67-year-oldCmaleCwasCreferredCwithCaCtumorConCtheClateralCpartCofChisCleftCupperCeyelidCsinceC1CyearCbefore.COnCdiagnosingClacrimalCglandCtumor,CweCdecidedCtoCexciseCit.CResults：WeCusedCSonopetRCtoCshaveCtheCsupraorbitalCmarginCunderClocalCanesthesiaCandCremovedCtheCtumorCsafely.CTheCtumorCwasCaCschwannomaCarisingCwithinthelacrimalglandfossa.Conclusion：Notoperatingwithlateralorbitotomy,butshavingofthesupraorbitalmarginenabledremovalofthelacrimalglandtumorsafelyunderlocalanesthesia.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（10）：1437.1439,C2018〕Keywords：眼窩外上縁削骨法，涙腺部腫瘍，局所麻酔．shavingsupraorbitalmargin,lacriminalglandtumor,lo-calanesthesia.Cはじめに眼窩腫瘍の摘出方法としては，腫瘍の存在する位置により前方アプローチ，側方アプローチなどが選択される．前方アプローチは経皮から眼窩内へ到達する方法であり，側方アプローチは，眼窩外側の骨切りを行い，骨膜を切開し眼窩内へ到達する方法である．涙腺部腫瘍に対しては，側方よりアプローチするのが一般的であり，通常，骨切りを伴う方法であるため，全身麻酔下で行われる1,2）．骨削除の手術機器としてCSonopetCRがあり，脳外科領域の頭蓋底手術での骨削除や涙.鼻腔吻合術鼻外法での骨窓作製時などに使用されている．硬組織用超音波手術器であり，25CKHz，34CKHzの周波数の振動で骨を物理的に乳化，破砕削除する．ドリルとは違いバーの回転がなく周囲組織を巻き込むことがないので，安全に操作することが可能である3,4）．今回筆者らは涙腺部腫瘍の摘出に対して，局所麻酔下でSonopetRを使用し，骨切りをせずに安全確実に摘出できたため，その方法の有用性を報告する．CI症例患者：67歳，男性．初診日：平成29年C4月C10日．現病歴：平成C28年C3月頃より左上眼瞼腫脹をきたしたため，平成C29年C3月C6日に近医受診した．頭部CCT（comput-edtomography），MRI（magneticresonanceimaging）の結果，涙腺部腫瘍と診断され，手術目的で当院に紹介受診となった．既往歴：高血圧，高脂血症，帯状疱疹．家族歴：特記事項なし．初診時所見：視力は，右眼がC0.3（1.2×＋1.25D（cyl.1.00DAx85°），左眼が0.8（1.0×＋1.50D（cyl.1.00DCAx115°）〔別刷請求先〕横山達郎：〒162-8666東京都新宿区河田町C8-1東京女子医科大学眼科学教室Reprintrequests：TatsuroYokoyama,DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversity,8-1Kawadachou,Shinjuku-ku,Tokyo162-8666,JAPANC0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（125）C1437であった．眼圧は，右眼がC15CmmHg，左眼がC10CmmHgであった，触診では左上眼瞼外側に小指頭大の可動性のある腫瘤を触知したが，圧痛や発赤は認めなかった（図1）．両眼に白内障を認めたが，前眼部，眼底所見に異常所見はみられなかった．対光反射は直接反射，間接反射ともに迅速であった．相対性瞳孔求心障害や複視はみられず，眼球運動にも制限はみられなかった．当院初診前の平成C29年C3月C9日に近医で施行した頭部CT検査では，左涙腺の厚みがC17Cmmと腫大していた．主涙腺の正常の大きさは約C20C×25Cmm，厚みがC3Cmmである．石灰化は認めず，眼球や頬骨への浸潤，骨破壊像を認めなかった（図2）．平成C29年C3月C15日に撮像した頭部CMRI検査では，腫瘍は筋円錐外の涙腺部に存在し，同部位はCT1強調画像で眼窩脂肪より低信号，T2強調画像では高信号を示した（図3）．腫瘤は球状を呈しており，CT，MRIの所見から，涙腺上皮性良性腫瘍の可能性が高いと判断し，腫瘍全摘出術図1術前写真左上眼瞼外側に腫瘤が認められる．の方針となった．CII経過平成C29年C4月C11日に外側眼窩切開法を用いて手術を施行した．局所麻酔を行い，十分に浸潤させた後，眉毛下外側.頬骨弓にかけて皮膚を切開し，皮膚，眼輪筋を鈍的に.離を行い，11番メスで骨膜を切開した（図4a）．骨膜を.離し頬骨と前頭骨を露出させた（図4b）．頬骨前頭骨縫合のあたりで骨縁に沿ってCSonopetCRを用いて眼窩縁の骨をC7Cmm程度削った（図4c）．腫瘍を露出させクライオプローブで牽引し，周囲組織との癒着を.がしながら腫瘍を摘出した（図4d）．最後に，骨膜縫合を行い，皮膚縫合を行い終了した．摘出した腫瘍は，縦C16C×横C11C×高さC10Cmmで表面は平滑であり，被膜に覆われていた（図5a）．病理像では，Schwann細胞が比較的長い束をなして増殖しており，束の一部では細胞核が柵状配列（pallisading）となっていた．また，多くの拡張静脈を含んでおり，出血も認めた．核に不整形腫大が目立つが悪性の像は認めなかった．以上より神経鞘腫（AntoniA型）と診断した（図5b,c）．術後，1週間後に抜糸を行った．現在，術後C6カ月を経過しているが，術後経過は良好である．再発も認めていない（図6）．CIII考察従来の骨切りを伴う側方からのアプローチは，術野を広く図2CT画像a：CT軸位断．Cb：CT冠状断．図3MRI画像a：T1強調画像．Cb：T2強調画像．1438あたらしい眼科Vol.35，No.10，2018（126）d図4術中所見a：眉毛下外側から頬骨弓にかけて皮膚切開．Cb：眼輪筋を.離し，骨膜を切開し頬骨と前頭骨を露出．Cc：SonopetRを使用して眼窩縁を削った．Cd：クライオプローブにて腫瘍と周囲組織を.離．図6術後写真瘢痕はほとんど目立たない．確保できる反面，眼窩骨をいったんはずさなければならず術後の強度低下が問題であった．そこで，筆者らは眼窩骨を削ることにより涙腺部腫瘍の摘出を行った．この方法は，骨切りが不要のため，局所麻酔下での手術が可能であり，術後の合併症のリスクを軽減することができる．眼窩腫瘍は，仰臥位になるとさらに眼窩深部に腫瘍が移動し摘出が困難になるが，今回は，眼窩上縁をC7Cmm程度削ることにより十分に視野も確保でき，クライオプローブを併用することによって被膜に覆われた状態での腫瘍摘出が可能であった．眼窩骨を削る際の注意点は，鼻側で前頭神経を障害しないようにすること，また眼窩上縁を削る際，硬膜に近づいてきたらCSonopetCRのハンドピースを骨に平行に動かすことによって硬膜損傷を避けること，などが考えられる．今回のようにC7Cmm程度の削骨であれば，硬膜の露出はまず心配ない．本症例では，硬組織用超音波手術器であるCSonopetCRを使図5病理所見a：摘出画像の半割断面像．Cb,c：AntoniA型（ヘマトキシリン・エオジン染色）．用した．SonopetCRは電動ドリルと異なり回転モーメントがないため，周囲組織の巻き込みが起こらず，チップ先端の高周波数振動は軟部組織に吸収されるため軟部組織が傷つきにくい．また，乳化，吸引も同時に行えるため，術中の視認性が良好であり眼窩深部での手術に適していた．CIVまとめ眼窩縁の骨を削ることによって，骨切りせずとも術野を十分に確保することができ，安全・確実に涙腺部腫瘍を摘出することができた．本方法は，局所麻酔下での手術が可能であり，患者に与える侵襲も軽減することができ，有用な方法であると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）三戸秀哲：眼窩腫瘍の観血的および保存的治療にはどのようなものがあるか．眼科19：573-577,C20022）KroleinRU：ZurCPathologieCundCBehandlungCderCDer-moidcystenderOrbita.BeiterKlinChirC4：149,C18883）高野俊之，高野眞綾：超音波手術器「ソノペットCTMCUST-2001」の骨窓作製時における使用経験．あたらしい眼科C30：1294-1297,C20134）Sivak-CallcottCJA,CLinbergCJV,CPatelS：UltrasonicCboneCremovalCwithCtheCSonopetCOmni.CArchCOphthalmolC123：C1595-1597,C2005C＊＊＊（127）あたらしい眼科Vol.35，No.10，2018C1439