《原著》あたらしい眼科39（8）：1134.1138，2022c眼精疲労患者における低加入度数コンタクトレンズの有効性岩﨑優子＊1梶田雅義＊1,2宮後宏美＊1十河亜梨紗＊1冨田誠＊3大野京子＊1＊1東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科＊2梶田眼科＊3横浜市立大学データサイエンス学部CE.ectivenessoftheLow-AdditionContactLensesforAsthenopiaPatientsYukoIwasaki1）,MasayoshiKajita1,2）,HiromiMiyaushiro1）,ArisaSogo1）,MakotoTomita3）andKyokoOhno-Matsui1）1）DepartmentofOphthalmology&VisualScience,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,TokyoMedicalandDentalUniversity,2）Kajitaeyeclinic,3）DepartmentofHealthDataScience,GraduateSchoolofDataScience,YokohamaCityUniversityC眼精疲労症状を自覚するC33名の若年者（20.40歳）を対象として，＋0.5D加入のソフトコンタクトレンズ（CL）の効果を検討した．単焦点CCLないし＋0.5Dの低加入度数CLを使用している際の眼精疲労の3症状：「目の疲れ」「目表面の違和感・不快感」「霧視」について，VASスコアで評価した．試験を完遂したC30名のうち，低加入度数CCL使用中と単焦点CCL使用中のCVASスコアに有意差はなかった．しかし，試験終了時のアンケートでは低加入度数CCLが眼精疲労症状に有用と感じた被験者がC19名（63％）みられ，低加入CCL度数の有用性が示唆された．CPurpose：ToCevaluateCtheCe.ectCoflow-addition（＋0.5Daddition）softCcontactlenses（CLs）inCyoungCadults（i.e.,C20-40Cyearsold）su.eringCfromCasthenopiaCsymptoms.CPatientsandMethods：ThisCstudyCinvolvedC33Csub-jectsC.ttedCwithCmonofocalCCLsCor＋0.5D-additionCCLs.CWhileCtheCmonofocalCCLsCor＋0.5D-additionCCLsCwereCbeingCworn,CthreeCsymptomsCofCasthenopia,Ci.e.,“tiredCeye,”“discomfortCfeelingCatCtheCsurfaceCofCtheCeye”,CandC“blurryCvision”wereCevaluatedCusingCVisualCAnalogueScale（VAS）scores.CResults：OfCtheC33Csubjects,C30Ccom-pletedthestudyprotocol.Nosigni.cantdi.erenceinVASscoreswasfoundbetweenthoseusingthe＋0.5D-addi-tionCCLsCandCthoseCusingCtheCmonofocalCCLs.CHowever,CwhenCtheCsubjectsCwereCaskedCaboutCtheirCimpressionsCofCtheCCLs,19（63％）statedCthat＋0.5D-additionCCLsCwereCe.ectiveCforCasthenopiaCsymptoms.CConclusion：Low-additionCLscansometimesbeane.ectivetreatmentforpatientssu.eringfromasthenopiasymptoms.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（8）：1134.1138,C2022〕Keywords：眼精疲労，累進屈折力，低加入度数，コンタクトレンズ．asthenopia,progressiveaddition,lowaddi-tion,contactlenses.Cはじめにパソコン，スマートフォン，携帯型ゲーム機などのデジタル機器の利用者に，高率に眼精疲労の症状がみられると報告されている1,2）．これらの機器は今後も日常生活で多用され，眼の疲れや近方視が見にくいなどの症状を訴える人が増加していくと予想される．近方視を補助する累進屈折力レンズ眼鏡が眼精疲労に有用であるかについて，多くの論文で検討されているが，いまだ統一した見解はない1,3.7）．近年，＋0.5Dという軽度の加入を伴うソフトコンタクトレンズ（以下，低加入度数CCL）がシード社より発売された．高らの研究では，20歳からC39歳の若年者を対象として低加入度数CCLを装用した際の調節反応量と視機能を評価したところ，低加入度数CCLは遠見視力を損なうことなく単焦点コンタクトレンズ（contactlens：CL）に比べ近見時の調節反応を軽減した8）．この結果からは，近見作業による若年者の眼精疲労に，低加入度数CCLが有用であることが期待できる．今回筆者らは，眼精疲労を自覚しているC20歳からC40歳の若年者を対象として，低加入度数CCLが眼精疲労の軽減に有効であるかを検討した．CI対象および方法Web，ポスターを介した募集に応募した人のうち，図1aに示す選択基準をすべて満たし，除外基準に抵触しない人を対象とした．試験デザインは，オープンラベル，ランダム化〔別刷請求先〕梶田雅義：〒108-0023東京都港区芝浦C3-6-3協栄ビルC4階梶田眼科Reprintrequests：MasayoshiKajita,M.D.,Ph.D.,Kajitaeyeclinic,Kyoei-biru4F,3-6-3Shibaura,Minato-ku,Tokyo108-0023,CJAPANC1134（124）ab選択基準1．年齢2．性別3．CL装用時間4．常用CCL5．症状6．矯正視力7．その他除外基準1．眼科疾患の併存2．常用CCL3．常用薬4．その他20歳以上C40歳以下男女1日8時間以上，週C5日以上のソフトCL装用が可能単焦点ソフトCCL「目の疲れ」「目表面の違和感・不快感」「霧視」のうちいずれかに該当する1.0以上本研究への参加にあたり十分な説明を受けたのち，十分な理解のうえ，被験者本人の自由意志による文書同意が得られた者前眼部疾患，角膜屈折矯正手術後，白内障術後単焦点ソフトCCL以外調節機能に影響が想定される内服・点眼・サプリメント全身疾患の併存，妊娠中・授乳中，研究責任者が被験者として不適当と判断した者図1研究の流れを行うC2C×2クロスオーバーの介入試験である（図1b）．初回来院時に同意取得および適格性の確認を行い，CLの球面度数を決定した．CLは，球面度数，素材，中心厚が同じ単焦点CCLと低加入度数CCLを用いた（表1）．眼精疲労の症状は，「目の疲れ」「目表面の違和感・不快感」「霧視」のC3症状について視覚的アナログスケール（visualCanalogscale：VAS）スコア（0.100点）とCNEIVFQ25による近見と痛みについての点数で評価した．参加前の矯正状態（過矯正・低矯正）の影響を取り除くため，適正矯正値の単焦点レンズを1週間使用したのちに初回検査を行った．初回検査では，自覚的および他覚的屈折度，遠方および近方の裸眼視力と矯正視力，眼位検査，輻湊検査，チトマス立体試験による両眼視機能検査，調節微動解析（AA-2，ニデック，石原式近点計による自覚的調節力検査，ウェブフロントアナライザー（トプコン）により測定した角膜全高次収差と眼球全高次収差を評価した．調節微動は無限遠視標およびC2Cm先視標を固視しながらC8回測定されたChighCfrequencyCcomponent（HFC）値の中央値とした．高次収差はC3回測定した中央値を評価対象とした．低加入度数CCLと単焦点CCLの装用順は，臨床研究支援システム「HOPEeACReSS」を用いてランダムに割り付けた．被験者にはCCLの種類を説明しないことで先入観の排除に努めた．その後，割り付けられた順でC2週間ずつ単焦点CCLないし低加入度数CCLを使用してもらうことと，眼精疲労C3症状のCVASスコアをC1日C1回自己評価することを被験者に依頼した．中間検査および最終検査では，屈折度などの視機能や眼表面に有害事象が生じていないか確認した．試験終了時に，単焦点CCLないし低加入度数CCLのどちらかを選択してもらいC2カ月分贈呈し，また，その際にCCLの選択理由を聴取した．CLに対する先入観を極力排除するため，「前半C2週間，後半C2週間のCCLのどちらを希望するか」，「希望したCCLと希望しなかったCCLの装用感の違いについて思ったことを教えてください」という表現にて聴取を行った．主要評価項目は単焦点CCLないし低加入度数CCLを使用中の眼精疲労のC3症状（「目の疲れ」「目表面の違和感・不快感」「霧視」）についてのCVASスコア（0.100点）とした．VASスコアの評価においては，2週間の装用期間のうち後半C1週間におけるスコアの中央値を求め，2種類のCCLの間でCVASスコアに統計的有意差があるかCMann-WhitneyU検定を用いて検討した．副次評価項目は，試験終了時に低加入度数CLを希望した群と単焦点CCLを希望した群の間で，被験者の眼科的な臨床像を比較した．検定はCEZR9）を使用した．EZRはCRおよびCRコマンダーの機能を拡張した統計ソフトフェアである．量的データはCMann-WhitneyU検定，質的データはCFisherの正確確率検定を用いて比較した．本研究は株式会社シードからの受託研究として行われ，特定臨床研表1レンズのデザイン試験レンズ単焦点レンズ低加入度数レンズレンズ名「ワンデーピュアうるおいプラス」「ワンデーピュアうるおいプラスFlex」2-HEMA，四級アンモニウム基含有メタクリレー2-HEMA，四級アンモニウム基含有メタクリレート系化合物，素材ト系化合物，カルポキシル基含有メタクリレート系カルポキシル基含有メタクリレート系化合物，CMMA，C化合物，MMA，EGDMAEGDMAベースカーブC8.8CmmC8.8Cmm加入度C─＋0.50Dデザイン単焦点二重焦点＋移行部近用光学部移行部遠用光学部－3.00Dの場合究法に基づき東京医科歯科大学臨床研究審査委員会の審査を受け施行した（jRCTs032190029）．世界医師会ヘルシンキ宣言に則り研究は施行され，本人の自由意志による同意を得た．CII結果33名が参加，うちC3名が途中脱落したため，試験を完遂したC30名を解析対象とした．途中脱落の内訳は，従来トーリックレンズを使用しており参加後に見え方に不満を覚えた1名，仕事の調整がつかないC1名，不明がC1名だった．30名の内訳は女性C25名，男性C5名で，平均年齢はC31歳（21歳.40歳）であった．他覚的球面屈折度は平均C.4.95D（.1.75D.C.8D），他覚的円柱度数は平均.0.64D（0D.C.2.25D）だった．単焦点CCL装用中と低加入度数CCL装用中のCVASスコアを図2に示す．「目の疲れ」のCVASスコアは単焦点CCLを使用中は平均C30.6（標準偏差C20.5），低加入度数CCLを使用中は平均C27.3（標準偏差C22.0）だった．「目表面の違和感・不快感」のCVASスコアは単焦点CCLで平均C21.4（標準偏差16.9），低加入度数CCLでC25.9（標準偏差C22.2），「霧視」は単焦点CCLで平均C21.3（標準偏差C18.2），低加入度数CCLで27.3（標準偏差C24.9）であった．標準偏差が大きく，眼精疲労のC3症状いずれにおいても有意な差はみられなかった．試験終了時の贈与においては，20名が低加入度数CCLを希望し，10名が単焦点CCLを希望した．その際に取得したCCLの使用感のアンケート結果の要約を図3に示す．単焦点CCLと比べ低加入度数CCLで改善（主要評価項目の眼精疲労C3症状いずれかの改善，もしくは漠然と眼精疲労症状の改善を訴えたもの）が明確であったものがC14名（47％），軽度の改善を感じたものがC5名（17％）と，低加入度数CCLの眼精疲労改善効果を感じた被験者はC19名（64％）であった．1名（3％）は差を感じなかったので使用を継続したい，という消極的な理由にて低加入度数CCLを希望した．逆に，低加入度数CCL期間中に霧視の増悪を自覚したC6名（20％），目表面の違和感の増悪を自覚したC4名（13％）は単焦点CCLを希望した．低加入度数CCLを選択したC20名と単焦点CCLを選択したC10名の間で，初回検査の検査結果および適格性検査における眼精疲労症状について差があるかを検討した（表2）．輻湊が鼻先C4Ccmと不良な例が単焦点CCL選択群にみられた（p値＝0.047，Mann-WhitneyU検定）が，その他明らかな臨床像の違いはみられなかった．試験期間中，明らかな有害事象の発生はなく，また中間検査や最終検査において有意な検査所図2単焦点CLおよび低加入度数CL使用中のVASスコア見の変化はみられなかった．改善やや改善同等III考察30名の被験者において調査したCVASスコアからは，低加霧視の増悪入度数CCL使用中の眼精疲労症状の有意な改善は示されなかった．眼精疲労症状は眼所見，眼外所見ともに多彩2）である．評価項目を増やすことは解析の重複により有意差を観察することが困難になりうるという側面もある．このため今回筆者3％らは，既報においてC30分の近見作業で有意に増悪したこと目表面の違和感の増悪が示されている「目の疲れ」「目表面の違和感・不快感」「霧視」のCVASスコアを評価対象とした10）．しかし図2に示すとおり，被験者間のばらつきが大きく，有意差の検出には至らなかった．眼精疲労症状およびその変化に対する感じ方に，個人差が大きい可能性が考えられる．眼精疲労症状の客観的な評価手法の検討が進められており10,11），今後はアンケートによらない評価法を試みることが必要と考えられる．低加入度数CCLで症状の改善（主要評価項目C3症状のいずれかの改善，ないし漠然とした疲れ症状の改善）を自覚した被験者は，30名中C19名と多くみられ，一定の効果が示唆された．CLに対する先入観を最小にするべく，割り当てるCLの種類については試験期間中において説明は行わなかったが，CLの容器に「＋0.5D」と記載があることから本研究は盲検試験ではない．一定の先入観が影響した可能性は除外できず，結果の解釈には注意が必要である．単焦点CCLの使用感が良好であったC10名のうち，見づらさを自覚した症例がC6名いたのに対し，低加入度数CCLを選択したC20名では見づらさの訴えはなかった．低加入度数CLの使用感が良好であった症例の特徴を明らかにすべく，単焦点CCLを選択した群と検査所見を比較したが，明らかな有意差はみられなかった（表2）．今回評価対象とした検査項目によって，低加入度CCLが有効な症例を選別することは困難と考えられる．眼精疲労症状の評価として行った調節微動，VASスコア，VFQ-25のいずれも低加入度CCLが有効な症例を判別するために有用でなかったことは，今後の同様図3低加入度数CLによる眼精疲労症状の変化の研究において眼精疲労の客観的な評価手法の必要性を支持すると考えられる．なお，低加入度数CCLを選択した群では輻輳が良好であったが（表2），p値からは解析の多重性を考慮すると有意差が示唆される程度と考えられた．輻湊と眼精疲労の関連については，コンピュータ作業やC3D画像の視聴で輻湊が低下するという報告もみられるが，有意差がないとする報告や，1プリズム以下の斜位が疲労に関与するという報告もあり，統一した見解はない2）．輻湊と低加入度数CCLの使用感の関係については今度さらに検討が必要と考える．眼精疲労には，瞬目，作業環境，矯正状態など複数の要因が関与する2）．今回評価対象外であったこれらの要因が低加入度数CCLの有効性を予測するのに有用であるかについては，今後検討が望ましい．試験中明らかな有害事象はなく，若年者の低加入度数CCL装用に伴う危険性は示唆されなかった．CIV結論低加入度数CCLにより，若年者の眼精疲労患者C30名中C19名で自覚的な改善効果が得られた．有効性を実感した症例の眼検査所見に明らかな特徴はなく，CLを試用する機会の提供が必要と考えられた．VASによる統計的有意な症状の改善は確認できなかった．眼精疲労症状の客観的な評価手法を用いてさらに検討が必要と考えられた．表2単焦点CLを希望した被験者と低加入度数CLを希望した被験者の臨床像の比較中央値［最小値，最大値］評価項目（単位）単焦点CCL選択群低加入CCL選択群p値（n＝10）（n＝20）性別女性7名女性1C8名C0.3男性3名男性2名年齢（歳）33.5［22.40］30.0［21.40］C0.5371身長（cm）161.5［C150.C180］158.5［C150.C184］C0.29他覚的球面度数（D）C.5.25［C.6.25.C.4.0］C.4.63［C.8.00.C.1.75］C0.2992他覚的円柱度数（D）C.0.5［C.2.25.C.0.25］C.0.5［C.1.75.0］C0.306遠見裸眼視力（logMAR値）1.16［C1.00.C1.40］1.19［C0.22.C1.70］C0.9113遠見矯正視力（logMAR値）C.0.16［C.0.30.C.0.08］C.0.18［C.0.30.C.0.08］C0.4788自覚的球面度数（D）C.4.88［C.5.75.C.3.5］C.4.5［C.8.0.C.1.5］C0.5078自覚的円柱度数（D）C.0.25［C.2.5.0］C.0.5［C.1.75.0］C0.5011近見矯正視力（logMAR値）C.0.08［C.0.08.0］C.0.08［C.0.18.0］C0.891輻湊（cm）0［0.4］0［0.0］C0.04733＊両眼視機能（秒）40［40.50］40［40.2C00］C0.3395眼位.遠見，水平（P）0［.16.0］0［.14.2］C0.5709眼位.遠見，上下（P）0［0.0］0［0.0］CNA眼位.近見，水平（P）0［.14.0］0［.25.8］C0.3392眼位.近見，上下（P）0［0.0］0［0.0］CNA眼球全高次収差（Cμm）0.11［C0.07.C0.27］0.12［C0.06.C0.29］C0.8087角膜全高次収差（Cμm）0.12［C0.05.C0.33］0.09［C0.06.C0.24］C0.3115HFC値C.無限遠視標53.0［C46.23.C62.88］52.1［C43.3.C58.7］C0.7132HFC値C.2Cm先の視標49.1［C45.7.C74.6］53.9［C45.6.C59.4］C0.1307調節力（D）9.45［C6.29.C19.23］11.5［C6.41.C20］C0.2435CVFQ-25.痛み137.5［C75.C175］150［75.2C00］C0.3341CVFQ-25.近見75［42.1C00］87.5［8.1C00］C0.4364VASスコアC.目の疲れ（mm）70［10.80］65［30.1C00］C0.9284VASスコアC.目表面の違和感・不快感（mm）55［0.1C00］30［0.70］C0.2673VASスコアC.霧視（mm）60［0.80］37.5［0.92］C0.4231利益相反岩﨑優子はC2018年度からC2020年度に及び，株式会社シード社からの受託研究費で雇用された．また，試験に用いた調節微動解析装置CAA-2はシード社から貸与されたものである．文献1）HeusP,VerbeekJH,ikkaC：Opticalcorrectionofrefrac-tiveCerrorCforCpreventingCandCtreatingCeyeCsymptomsCinCcomputerCusers.CCochraneCDatabaseCSystCRevC4：CCd009877,C20182）Coles-BrennanCC,CSulleyCA,CYoungG：ManagementCofCdigitalCeyeCstrain.CClinCExpCOptomC102：18-29,C12798,C20193）ButzonCSP,CEagelsSR：PrescribingCforCtheCmoderate-to-advancedametropicpresbyopicVDTuser.AcomparisonofCtheCTechnicaCProgressiveCandCDataliteCCRTCtrifocal.CJAmOptomAssocC68：495-502,C19974）ButzonSP,SheedyJE,NilsenE：Thee.cacyofcomput-erCglassesCinCreductionCofCcomputerCworkerCsymptoms.COptometryC73,C221-230,C20025）HorgenCG,CAarasCA,CThoresenM：WillCvisualCdiscomfortCamongCvisualCdisplayunit（VDU）usersCchangeCinCdevel-opmentwhenmovingfromsinglevisionlensestospecial-lyCdesignedCVDUCprogressivelenses？COptomCVisCSciC81：341-349,C20046）塚田貴大：若年者向け累進屈折力レンズの調節微動による眼疲労の評価．日本視能訓練士協会誌45：25-37,C20167）JaschinskiW,KonigM,MekontsoTMetal：Comparisonofprogressiveadditionlensesforgeneralpurposeandforcomputervision：anCo.ceC.eldCstudy.CClinCExpCOptomC98：234-243,C20158）KohCS,CInoueCR,CSatoCSCetal：Quanti.cationCofCaccommo-dativeCresponseCandCvisualCperformanceCinCnon-presby-opesCwearingClow-addCcontactClenses.CContCLensCAnteriorCEyeC43：226-231,C20209）KandaY：InvestigationCofCtheCfreelyCavailableCeasy-to-useCsoftware‘EZR’CforCmedicalCstatistics.CBoneCMarrowCTransplantC48：452-458,C201310）HirotaCM,CMorimotoCT,CKandaCHCetal：ObjectiveCevalua-tionCofCvisualCfatigueCusingCbinocularCfusionCmaintenance.CTranslVisSciTechnolC7：201811）ChenCC,CWangCJ,CLiCKCetal：VisualCfatigueCcausedCbyCwatching3DTV：anCfMRICstudy.CBiomedCEngCOnlineC14Suppl1：S12,2015C＊＊＊
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2022年8月31日 水曜日調節安静位における調節微動の変化を指標とした0.01％イブジラスト点眼液の眼疲労に対する有効性の評価
2020年8月31日 月曜日調節安静位における調節微動の変化を指標とした0.01％イブジラスト点眼液の眼疲労に対する有効性の評価有馬武志仲野裕一郎高橋浩日本医科大学眼科学教室ProofofConceptTrialof0.01％IbudilastOphthalmicSolutionforEyeFatigueinHealthyAdultsTakeshiArima,YuuichirouNakanoandHiroshiTakahashiCDepartmentofOphthalmology,CNipponMedicalSchoolC目的：イブジラスト点眼液の眼疲労に対する有効性を明らかにするために，健康成人に対し携帯用テレビゲームによる調節負荷を加えて，一時的に眼疲労を生じさせたときの調節微動の推移を比較検討した．対象および方法：健康成人C10名を対象として，携帯用テレビゲームによる負荷後にC0.01％イブジラスト点眼液もしくは人工涙液をC1回点眼した．他覚所見は負荷前の調節安静の視標位置を基準にした調節微動出現頻度の数値を，自覚症状はCvisualCanaloguescale（VAS）を用いて，負荷前，負荷後，安静後の推移を比較した．結果：自覚症状は，両薬剤とも負荷後から安静後にかけて有意に改善した．また，0.01％イブジラスト点眼液は，人工涙液と比較して，負荷後から安静後まで調節安静位における調節微動を有意に減少させた．結論：0.01％イブジラスト点眼液は眼疲労に対する治療薬としての可能性が示唆された．CPurpose：Inordertoclarifythee.ectivenessof0.01％ibudilastophthalmicsolutiononeyefatigue,weevalu-atedCtheCchangesCofCtheCaccommodativeCmicro.uctuationCinChealthyCadultsCwhenCplayingCaCportableCvideoCgame.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC10ChealthyCadultsCwhoCwereCadministered0.01％CibudilastCophthalmicCsolutionCorCarti.cialCtearsCatCtheCendCofCplayingCaCportableCvideoCgame.CPrimarily,CtheCchangesCofCtheCaccommodativeCmicro.uctuationintherestingstatewereevaluated,andthenanalyzedincorrelationwiththechangesofthevisu-alanaloguescale（VAS）values.Results：TheVASvaluesweresigni.cantlyimprovedafteradministrationinbothdrugCgroups.CInCaddition,CcomparedCwithCarti.cialCtears,0.01％CibudilastCophthalmicCsolutionCsigni.cantlyCreducedCtheCaccommodativeCmicro.uctuationCinCtheCrestingCstateCfromCtheCendCofCplayingCtheCportableCvideoCgameCtoCtheCendofthetest.Conclusion：Our.ndingssuggestthat0.01％ibudilastophthalmicsolutionmaybeausefultreat-mentoptionforeyefatigue.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（8）：1027.1034,C2020〕Keywords：健康成人，イブジラスト，眼精疲労，HFC．healthyadult,ibudilast,asthenopia,HFC.はじめに眼の疲労には，休息によっても容易に回復しない病的な疲労である「眼精疲労」と，休息によって回復し翌日まで残存しない生理的な疲労である「眼疲労」がある1）．眼精疲労の発症要因としては，外環境要因，視器要因および内環境要因・心的要因の三つに分類2）されており，このC3要因のバランスが崩れたときに眼精疲労が発症するとされている3）．つまり，健康な状態においてCVDT（visualCdisplayterminal）作業によって生じる一時的な眼の疲れは「眼疲労」であり，一方恒常的なCVDT作業による近業作業の繰り返しに加え，たとえば，仕事による心的ストレスが加わるなどで，休息によっても疲れが回復しないような状態が「眼精疲労」であるといえる．このような眼疲労に関する評価については，調節安静位に〔別刷請求先〕有馬武志：〒113-8603東京都文京区千駄木C1-1-5日本医科大学眼科学教室Reprintrequests：TakeshiArima,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchool,1-1-5,Sendagi,Bunkyo-ku,Tokyo113-8603,JAPANCおける眼疲労度に関する報告が散見される4.7）．これは，被験者の調節努力の介入が少なく，再現性が期待でき，わずかな調節機能変化を他覚的に定量評価できる可能性に基づく8）．しかしながら，これらの報告で用いられた測定方法では，測定環境の違いで結果が左右されるなど，安定した計測ができないという問題があった9）．一方，近年，オートレフケラトメータを用いて毛様体筋の揺らぎ（調節微動）を測定し，その高周波成分の発現頻度（highCfrequencyCcompo-nent：HFC）の解析を可能としたソフトウエアCAA-2（ニデック）が登場したことで，測定環境に左右されることなく，眼疲労度を客観的に評価できる可能性が示唆されている9）．このようななか，國重ら10）は，HFC値による眼精疲労の他覚的評価の可能性を示したが，自覚症状との相関には検討の余地を残した．また，梶田ら11）は，病的な眼精疲労を呈しない集団におけるC1日のCVDT作業前後のCHFC値と自覚症状推移の相関について検討しているが，やはり明確な相関は得られておらず，眼疲労の自覚症状と他覚的指標による総合的な評価には課題を残した．一方，同報告においては，眼疲労評価の新しいパラメータとしてCHFCmin値（VDT作業開始前の視標距離C2Cm.50Ccm間における最小CHFC値の視標位置を基準としたCHFC値）の有用性が提唱された．眼精疲労に対する治療アプローチとして，1967年にC0.02％シアノコバラミン（ビタミンCBC12）点眼液が調節性眼精疲労における調節微動の改善薬として承認されている．また，0.02％シアノコバラミン点眼液で改善が認められない強い自覚症状を訴える患者に対しては，調節緊張（毛様体筋の異常緊張）を緩和する目的で，0.4％トロピカミド点眼液やC1％シクロペントラート塩酸塩点眼液などが使用されているが，調節麻痺や散瞳を生じるため，その適用は限定的である．一方，2000年にアレルギー性結膜炎治療薬として発売されたイブジラスト点眼液（ケタス点眼液C0.01％）の有効成分であるイブジラストは，散瞳・縮瞳作用を示すことなく，毛様体筋の異常緊張に対する弛緩作用を示すことが報告12）され，調節性眼精疲労に対する新たな治療選択肢となる可能性が示された．臨床的には，眼精疲労を自覚する患者へのイブジラスト点眼液C1日C4回点眼により，HFC67cmおよびHFC1Cmの有意な低下が認められた10）．一方，同報告では，眼精疲労がさまざまな環境因子の影響を受けることなどから，評価の限界に触れている．今回筆者らは，健康成人に対し調節負荷を加え，一時的に眼疲労を生じさせた際の調節安静位における調節微動の推移を測定し，イブジラスト点眼液の調節性眼疲労に対する有効性について検討したので報告する．CI対象および方法本研究は，2017年C11月.2018年C2月末に，文書により研究への参加に同意が得られ，①C20歳以上C30歳未満である，②本研究に影響を与える既往歴や合併症〔ドライアイ（BUT5秒未満），アレルギーを含む眼炎症，感染症，緑内障，糖尿病〕を有しない，③被験薬に対するアレルギーを有しない，④妊娠中，授乳中あるいは妊娠の可能性がない，⑤眼科手術既往歴がない，⑥角膜上皮障害を認めない，⑦視標に対して調節ができる，⑧負荷後のCHFC1がC50以上または負荷後にCHFC1が上昇した，⑨調節性眼精疲労を効能に有する市販薬を含めた点眼薬を使用せず，また機能性食品（アスタキサンチンなど）を摂取していない，⑩遠視でない（負荷前の等価球面度数にて判定），以上のC10項目をすべて満たす者を対象とした．本研究は，無作為化二重遮閉比較試験として実施した．すなわち，被験薬であるイブジラスト点眼液もしくは人工涙液マイティア点眼液（以下，人工涙液）を無作為に割付し，外観からは識別不能である小箱に封入・封緘した．研究方法は図1に示したとおりであり，来院時検査として，性別，矯正視力，屈折値，乱視度数，角膜所見，BUT検査を行った．安静はC20分とし，負荷のためのゲーム時間はC30分とした．負荷作業は，遠方完全矯正屈折値にC.0.75Dを負荷した過矯正レンズが装着された眼鏡を装用し，眼から30Ccmの位置に固定できるようにゲーム機に紐をつけて研究対象者の首にかけ，落ち物ゲームを行った．なお，ゲーム機はニンテンドウC3DS（任天堂）を用いた．負荷前検査，負荷後検査，安静①後検査，安静②後検査では，調節微動，屈折値および調節応答量を測定した．なお，被験薬は負荷後検査の後に，主治医以外の医師が両眼にC1回1滴点眼し，負荷後検査でCHFC1が高値を示した眼を評価対象眼とした．屈折値は，測定された等価球面値に乱視度のC1/2を加算した値を用い，調節応答量はCrangeCofaccommodationの値とした．なお，測定には乱視矯正付きオートレフケラトメータCARK560A（ニデック）を使用し，負荷前検査値と各検査時の被験薬内の数値を比較した．調節微動は，調節機能測定解析ソフトCAA-2（ニデック）がインストールされたパーソナルコンピュータに接続されたARK560Aにて測定した．HFCは，オートレフケラトメータで得られた屈折度を基準に，視標位置＋0.5.C.3.0Dを0.5D間隔でC8段階にステップ状に切り換えて，各ステップにおける視標を注視した際に生じる調節応答波形を計測したものである13）．計測された値は，AA-2により解析され，各測定位置におけるCHFC，0.C.0.75Dまでの調節状態におけるCHFCの平均値であるCHFC1，C.1.C.3Dまでの調節状態におけるCHFCの平均値であるCHFC2，HFCの総平均，およびCrangeCofaccommodationなどがCFk-mapとともに表示される（図2）．また，通常，視標の最遠点からの近方移動によ図1研究スケジュール図2Fk.mapと測定値りCHFCはいったん上昇し，極大値を示した後にわずかに減少し，調節安静位付近で極小値を示す9）．この極小値がもたらす屈折度と雲霧状態における屈折値の平均が近似した値を呈することから，HFCの極小値は調節安静位におけるCHFCであることが示唆されている8）．以上のことから，本研究においては，調節微動測定にて視標位置C2Cm.50Ccm間における最小CHFC値を示した視標位置を調節安静位とし，負荷前の調節安静位でのCHFC値をCHFCmin（たとえば，負荷前検査において視標距離C2Cmで最小CHFC値を示した場合，視標位置C2CmのCHFC値をCHFCmin値とする）として，評価指標とした．自覚症状は，症状がない状態をC0（左端），症状が一番強い状態をC10（右端）と規定したC100Cmmの長さの線分上に被験者自身が縦線をマークするCVAS（visualCanaloguescale）を用いた．各検査時にはそれまでに記載したマークを被験者自身が確認したうえでマークすることとし，左端からマークまでの距離（mm）を自覚症状のスコア値とした．他覚所見（HFCmin）と自覚症状（VAS）の相関検討には，負荷後と安静①，安静②後の変化量を用いた．有害事象は，被験者の訴えがあった際に主治医が確認することとした．なお，本研究は日本医科大学病院薬物治験審査委員会の承認後，UniversityCHospitalCMedicalCInformationCNetwork（https://center.umin.ac.jp）に登録のうえ，実施した（UMIN000029611）．また，本研究の実施にあたり千寿製薬の資金提供を受けた．CII統.計.解.析被験薬間の比較はCWelchのCt検定，被験薬内の比較はCpairedt検定を行い，HFCmin値とCVASの変化量はCPeasonの相関を検討した．なお，有意水準は両側C0.05とし，統計解析にはCSASCstatisticalsoftware（versionC9.4CforCWin-dows,SASInstituteInc.）を使用した．C本研究は，参加者C23名のうち，負荷後にCHFC1値がC50未満または上昇しなかった症例（5例），初診時にCBUTがC5秒未満であった症例（2例），6D以上の強度近視（3例），他覚所見で調節緊張を疑われた症例（3例）を除外したC10症例を対象とした．対象者の背景は表1に示すとおりで，イブジラスト点眼液群C4例（すべて男性），人工涙液群C6例（男性C3例，女性C3例）の計C10例であった．来院時における矯正視表1被験者背景イブジラスト人工涙液負荷前負荷後安静①後安静②後イブジラスト点眼液群人工涙液群症例数C4C6性別男性C4C3女性C0C3矯正視力（logMAR）C.0.08±0.00C.0.08±0.00屈折値C.2.66±2.08C.3.42±1.46乱視度数C0.56±0.80C0.83±0.83角膜所見CA0D0C3C1CA1D1C1C5BUT検査C5.0±0.0C5.2±0.4C0.00－1.00－2.00屈折値（D）－2.76－2.91－2.83－3.00－3.48－3.42－3.49－3.52－4.00－5.00－6.00図3屈折値の推移と比較イブジラスト人工涙液3.00HFCminの変化量の比較においては，負荷後と安静①後C2.50との変化量（イブジラスト点眼液群：C.3.96±3.76，人工涙2.152.012.072.012.07＊1.592.10＊1.98調節応答量（D）液群：7.10C±5.33）ならびに負荷後と安静②後との変化量（イブジラスト点眼液群：C.5.26±5.93，人工涙液群：4.61C±5.22）において，イブジラスト点眼液群は，人工涙液群と比2.001.501.00較して有意に減少した（p＝0.005，0.036）（図6）．0.500.00負荷前負荷後安静①後安静②後＊：p＜0.05図4調節応答量の推移と比較ARK560Aで測定されたCrangeofaccommodationの値．力，屈折値，乱視度数，BUT値に被験群間で有意な差はなく，角膜所見においても角膜上皮障害が重症である症例はなかった．なお，本研究の参加者は，全員が日本医科大学医学部在学中のC5年生であった．屈折値は，来院時から安静②後まで両群ともに有意な変化はみられなかった（図3）．一方，調節応答量は，イブジラスト点眼液群では負荷前から安静②後までの間に有意な変化はみられなかったが，人工涙液群では負荷前と比較して負荷後に有意に調節力が低下（負荷前：2.07C±0.40D，負荷後：1.59C±0.52D，p＝0.036）し，安静②後にかけて有意に調節力は回復した（安静②後：1.98C±0.57D，p＝0.014）（図4）．HFCminの推移は図5に示すとおりで，全症例においては，負荷前と比較して安静①後に有意に上昇した（負荷前：C49.23±4.36，安静①後：54.62C±5.93，p＝0.016）．また，人工涙液群においては，負荷前と比較して安静①後および安静②後（負荷前：49.33C±5.62，安静①後：57.04C±6.61，安静②後：54.55C±8.46，p＝0.024，0.039），負荷後と比較して安静①後に有意に上昇した（負荷後：49.94C±5.48，Cp＝0.022）．VASの全症例における推移は，負荷前：19.1C±18.7，負荷後：45.8C±17.8，安静①後：22.8C±19.1，安静②後：12.0C±11.8であり，負荷前から負荷後に有意に上昇し（p＜0.001），その後安静②後にかけて有意にスコア値が減少した（負荷後Cvs安静①後，安静②後ともにp＜0.01，安静①後Cvs安静②後：p＝0.023）（図7a）．また，被験群間のCVASの推移は，イブジラスト点眼液群においては，負荷前：21.8C±20.1，負荷後：54.5C±19.0，安静①後：26.8C±22.3，安静②後：14.0C±13.5（図7b），人工涙液群では，負荷前：17.3C±19.4，負荷後：40.0C±15.8，安静①後：20.2C±18.4，安静②：C10.7±11.7であり（図7c），負荷前から負荷後に有意に数値が上昇（イブジラスト点眼液群：p＝0.021，人工涙液群：p＝0.013）し，負荷後から安静①後（イブジラスト点眼液群：Cp＝0.018，人工涙液群：p＜0.001），安静②後（イブジラスト点眼液群：p＝0.024，人工涙液群：p＜0.001）にかけて有意に減少したが，負荷後から安静②後までのCVASの変化量の比較においては，両群間に有意な差を認めなかった（図8）．3D画像視聴により近点が延長される報告がある14）ため，本研究においても負荷による調節安静位の延長や短縮といった調節安静位の移動について検討した．負荷前と比較して負荷後の調節安静位が近方に移動した症例を近視化症例，遠方に移動した症例を遠視化症例，移動しなかった症例を変化なし症例と定義したところ，表2に示したとおり，近視化症例はC3例（イブジラスト点眼液群：2例，人工涙液群：1例），遠視化症例はC2例（すべてイブジラスト点眼液群），変化なa：全症例b：イブジラストc：人工涙液707060605050調節微動（HFCmin）54.9450.9949.094049.68302010調節微動（HFCmin）49.9454.554049.3330＊＊20＊100負荷前負荷後安静①後安静②後0負荷前負荷後安静①後安静②後負荷前負荷後安静①後安静②後＊：p＜0.05図5HFCminの推移イブジラスト■人工涙液151050－5－10－15安静①後-負荷後安静②後-負荷後＊：p＜0.05図6HFCminの変化量の比較a：全症例b：イブジラストc：人工涙液100＊＊100＊＊100＊＊調節微動（HFCmin）の変化量21.854.5＊26.814.09090スコア値（mm）4030208070605040302080706050403020100負荷前負荷後安静①後安静②後負荷前負荷後安静①後安静②後負荷前負荷後安静①後安静②後＊：p＜0.05図7VASの推移し症例はC5例（すべて人工涙液群）であった．イブジラスト静①後以降に調節安静位が近方もしくは遠方に移動したが，点眼液群で近視化したC2症例は，安静①後以降，調節安静位1症例は負荷前から安静②後を通して調節安静位は移動しなが負荷前と同じ位置に戻った．人工涙液群では，5症例で安かった．イブジラスト■人工涙液0.0－10.0安静①後-負荷後安静②後-負荷後スコア変化量（mm）－20.0－30.0－40.0－50.0－60.0－70.0＊：p＜0.05図8VASの変化量の推移表2各検査時における調節安静位被験薬症例負荷前負荷後安静①後安静②後イブジラスト点眼液C1C2C3C4C2CmC1CmC1CmC2CmC1CmC2CmC2CmC1CmC2CmC67CcmC1CmC2CmC2CmC2CmC67CcmC2Cm人工涙液C1C2C3C4C5C6C2CmC1CmC2CmC2CmC2CmC2CmC2CmC67CcmC2CmC2CmC2CmC2CmC1CmC1CmC1CmC1CmC2CmC1CmC1CmC2CmC1CmC1CmC2CmC67Ccm調節安静位：各検査時の庁瀬微動測定時において，2Cm.50Ccm間の最小CHFCを記録した指標位置．a：近視化（n＝3）b：遠視化（n＝2）c：変化なし（n＝5）80707047.6156.8251.8255.1049.0148.44＊57.43＊＊52.4950.6854.5251.8051.1370605040302010調節微動（HFCmin）調節微動（HFCmin）調節微動（HFCmin）6050403020106050403020100負荷前負荷後安静①後安静②後0負荷前負荷後安静①後安静②後負荷前負荷後安静①後安静②後＊：p＜0.05図9調節安静位の変化とHFCminの推移a：近視化（調節安静位が負荷前と比較して負荷終了時に近方へ移行した症例）Cb：遠視化（調節安静位が負荷前と比較して負荷終了時に遠方へ移動した症例）Cc：変化なし（調節安静位が負荷前と比較して負荷終了時に変化しなかった症例）図9に示したとおり，調節安静位の移動別のCHFCminは，安静①後：51.82C±2.78，安静②後：55.10C±6.54，変化なし近視化症例では，負荷前：50.68C±1.11，負荷後：54.52C±症例では，負荷前：49.01C±6.22，負荷後：48.44C±4.55，安4.83，安静①後：51.80C±2.87，安静②後：51.13C±12.31，遠静①後：57.43C±7.31，安静②後：52.49C±7.59であり，変化視化症例では，負荷前：47.61C±1.52，負荷後：56.82C±0.77，なし症例において負荷前と安静①後および安静②後，負荷後8080＊57.720.727.37.0＊＊19.637.6＊17.811.0スコア値（mm）スコア値（mm）706050706050101000負荷前負荷後安静①後安息②後負荷前負荷後安静①後安静②後負荷前負荷後安静①後安静②後＊：p＜0.05図10調節安静位の変化とVASの推移a：近視化（調節安静位が負荷前と比較して負荷終了時に近方へ移行した症例）Cb：遠視化（調節安静位が負荷前と比較して負荷終了時に遠方へ移動した症例）Cc：変化なし（調節安静位が負荷前と比較して負荷終了時に変化しなかった症例）と安静①後に有意に上昇した（それぞれCp＝0.041，0.016，C00.003）．－10調節安静位の移動別のCVASの推移は図10に示したとお－20りであり，近視化症例では負荷前：20.7C±25.4，負荷後：ΔVAS（mm）57.7±10.7，安静①後：27.3C±19.4，安静②後：7.0C±1.7（図10a），遠視化症例では，負荷前：15.5C±9.2，負荷後：48.5±27.6，安静①後：28.5C±27.6，安静②後：22.0C±17.0（図－30－4010b），変化なし症例では，負荷前：19.6C±20.7，負荷後：－5037.6±16.4，安静①後：17.8C±19.5，安静②後：11.0C±13.1（図10c）であり，近視化症例および変化なし症例において，負荷前と比較して負荷後には有意に上昇し（p＝0.049，0.017），近視化症例における負荷後と安静②後，変化なし症例の負荷後と安静①後および安静②後とで有意に減少した（それぞれCp＝0.017，＜0.001，＜0.001）．HFCminとCVASの相関は図11に示すとおり，負荷後と安静②後との変化量において有意な相関を認めた（r＝0.653，p＝0.041）．なお，本研究において有害事象の発現は認められなかった．CIV考按イブジラスト点眼液群において，負荷後から安静①後および安静②後のCHFCminの変化量は，人工涙液群と比較して有意に減少したことから，イブジラスト点眼液による調節微動の軽減効果が示唆された．イブジラスト点眼液群のCHFCminは，負荷後に最高値を示し，以降安静②後にかけて減少した．イブジラストは，ホスホジエステラーゼ（PDE）を阻害15）し，環状アデノシン・1リン酸（cyclicCadenosinmonophosphate：cAMP）の活性を維持することで毛様体筋を弛緩させる12）と考えられている．また，ウサギへのイブジラスト点眼液単回投与試験で－60r＝0.653p＝0.041－70－15.00－10.00－5.000.005.0010.0015.00ΔHFCmin図11ΔVASとΔHFCminの相関（負荷後と安静②後の変化量）は，10分後に虹彩・毛様体への移行濃度がC881Cng/gと最高濃度を示し，以降は漸減し，30分後でC358Cng/g，60分後で106Cng/gであった16）．PDEに対するイブジラストのC50％阻害濃度（ICC50）の値はC110Cng/mlである12）ことから，その効力は約C60分間持続すると考えられる．負荷後から安静②後までの時間が約C40分であったことから，イブジラスト点眼液が虹彩・毛様体筋に直接作用することによりCPDEを阻害し，毛様体筋弛緩作用を発現した結果，調節微動を軽減したものと考えられた．一方，人工涙液群は，負荷前に比べ負荷後にはCHFCminの変化がなかったが，そのときC6例中C5例で調節安静位の変化もなかった．その後，安静①後ではC6例中C4例，安静②後ではC6例中C5例で調節安静に変化が生じており，HFCminも上昇していることから，何らかの理由により調節安静位の変化が遅れたため，眼疲労の出現時期が遅れたものと推察された．しかし，点眼や安静によってもCHFCminを減少させることができなかったことから，人工涙液の点眼による角膜表面の安定化だけでは毛様体筋に対する影響がないことが示唆された．調節安静位の遠視化については，3D画像の視聴により調節と輻湊の不一致が生じ，調節努力により近点が延長したという報告14）や，間欠性外斜位患者では輻湊や調節により多くの負荷が生じるという報告17）があることから，本研究においてもこれらの要因によってCHFCminが上昇したものと推察される．また，近視化した症例では，疲労のために調節安静位が近方へ移動した結果，毛様体筋における神経支配が副交感神経有意になり，毛様体筋が収縮し，HFCminが上昇したと考えられた．しかしながら，調節安静位が移動しなかった症例の説明については今後の課題である．HFCminとCVASとの間では，負荷後と安静②後との変化量において相関が認められたことから，HFCminは自覚症状を反映するのに有用であることが示唆された．なお，屈折値については両被験薬群と負荷前から安静②後まで変化を示さなかった．また，人工涙液群において，調節応答が負荷後に有意に低下したが，6例中C5例で調節安静位の変化がなかったことや負荷前に比べ負荷後のCHFCminの変化がなかったことから，臨床的に影響を及ぼす変化でないと思われた．以上のことから，両被験薬投与による屈折値や調節応答量に影響はなかったと考えられた．以上，イブジラスト点眼液は，調節性眼精疲労に対して有用な薬剤であると考えられるが，本研究での症例数が少なかったこと，調節安静位が移動しない要因を明確にできなかったことなどの課題が認められたことから，さらなる検証が必要である．文献1）不二門尚：眼精疲労に対する新しい対処法．あたらしい眼科27：763-769,C20102）鈴村昭弘：主訴からする眼精疲労の診断．眼精疲労（三島済一編），眼科CMOOK23，p.1-9，金原出版，19853）梶田雅義：眼精疲労に対する眼鏡処方．あたらしい眼科C19：149-154,C20024）三輪隆：調節安静位は眼の安静位か．視覚の科学C16：C114-119,C19955）三輪隆，所敬：調節安静位と屈折度の関係．日眼会誌93：727-732,C19896）MiwaCT,CTokoroT：AsthenopiaCandCtheCdarkCfocusCofCaccommodation.OptomVisSciC71：377-380,C19947）中村葉，中島伸子，小室青ほか：調節安静位の調節変動量測定における負荷調節レフCARK-1sの有用性について．視覚の科学37：93-97,C20168）梶田雅義：調節応答と微動．眼科40：169-177,C19989）梶田雅義，伊藤由美子，佐藤浩之ほか：調節微動による調節安静位の検出．日眼会誌C101：413-416,C199710）國重智之，高橋永幸，吉野健一ほか：0.01％イブジラスト点眼液とC0.02％シアノコバラミン点眼液の調節性眼精疲労に対する有効性と安全性の比較．あたらしい眼科C36：C1462-1470,C201911）梶田雅義，末信敏秀，高橋仁也ほか：調節安静位における調節微動の変化を指標としたCVDT作業による眼の疲労度の評価．あたらしい眼科37：363-369,C202012）井坂光良：イブジラスのウサギ摘出毛様体平滑筋におけるカルバコール誘発収縮に対する作用．医学と薬学C60：733-734,C200813）梶田雅義：調節機能測定ソフトウェアCAA-2の臨床応用．あたらしい眼科33：467-476,C201614）難波哲子，小林泰子，田淵昭雄ほか：3D映像視聴による視機能と眼精疲労の検討．眼臨紀6：10-16,C201315）GibsonCLC,CHastingsCSF,CMcPheeCICetal：TheCinhibitoryCpro.leCofCIbudilastCagainstCtheChumanCphosphodiesteraseCenzymeCfamily.CEurCJCPhamacolC24：538（1-3）：39-42,C200616）小室正勝，堀田恵，堀弥ほか：イブジラスト点眼液の体内動態（I）．あたらしい眼科12：1445-1448,C199517）藤井千晶，岸本典子，大月洋：間欠性外斜視におけるプリズムアダプテーション前後の調節微動高周波成分出現頻度．日視能訓練士協誌41：77-82,C2012
調節安静位における調節微動の変化を指標としたVDT作業による眼の疲労度の評価
2020年3月31日 火曜日《原著》あたらしい眼科37（3）：363?369，2020?調節安静位における調節微動の変化を指標としたVDT作業による眼の疲労度の評価梶田雅義＊1末信敏秀＊2高橋仁也＊3新屋敷文子＊4山崎奈緒子＊4稲垣恵子＊5戸田麻衣子＊6＊1梶田眼科＊2千寿製薬株式会社＊3株式会社Inary＊4大阪府済生会中津病院＊5大阪医科大学＊6所属なしEvaluationofEyeFatiguewithVDTWorkUsingtheChangeofCiliaryAccommodativeMicro?uctuationinRestingStateofAccommodationMasayoshiKajita1）,ToshihideSuenobu2）,YoshinariTakahashi3）,FumikoShinyashiki4）,NaokoYamasaki4）,KeikoInagaki5）andMaikoToda6）1）KajitaEyeClinic,2）SenjuPharmaceuticalCo.,Ltd,3）InaryCo.,Ltd,4）OsakaSaiseikaiNakatsuHospital,5）OsakaMedicalCollegeHospital,6）Noa?liationはじめに眼疲労は，休息によって回復し，翌日まで残存しない生理的な疲労であるが，眼精疲労は，休息によって回復しない病的な疲労である1）．近年の情報技術の発展に伴う近業の繰り返しは，眼の調節機能への負荷（毛様体筋への負荷）となり，生理的な疲労の蓄積を病的な疲労へと推移させていると推察される．また，眼精疲労にはドライアイ2）や眼位3）に起因するものがあることや，眼精疲労による屈折変化には近視化するだけでなく遠視化する症例があることが報告されるなど4?7），病因や病態は多様である．〔別刷請求先〕梶田雅義：〒108-0023東京都港区芝浦3-6-3梶田眼科Reprintrequests：MasayoshiKajita,M.D.,Ph.D.,KajitaEyeClinic,3-6-3Shibaura,Minato-ku,Tokyo108-0023,JAPAN図1検査スケジュール眼の疲労度については，調節安静位における評価が多数報告されている8?11）．調節安静位は概念的には遠点と近点の間にあり8），調節刺激の低下した状態における屈折度であることから12），調節安静位における評価は被験者の調節努力の介入が少ないため，再現性が期待でき，わずかな調節機能変化を他覚的に定量評価できる可能性がある，と推察されている13）．しかしながら，これまでの研究の多くは，調節安静位を明所下（empty?eld）や暗視野下（darkfocus）における調節無刺激状態の屈折度として評価しており，臨床に汎用するためには検査室の照明の問題や，固視目標が存在しないために目標捜査運動が生じるといった問題があり，安定した計測ができないという弱点があった14）．眼の疲労度に対する他覚的検査については，Campbellら15）が赤外線オプトメータを用いて毛様体の調節振動における約2Hzの周波数成分の存在を明らかにして以来，その解析方法に関する研究16,17）がなされてきた．近年においては，オートレフケラトメータを用いて毛様体の揺らぎ（調節微動）を測定し，その高周波成分の出現頻度（highfrequencycomponent：HFC）の解析を可能とするソフトウエアが登場したことで，測定環境に配慮を要することなく，客観的に眼の疲労度を評価できる可能性が示唆されている14,18）．HFC値は，オートレフケラトメータで得られた屈折度を基準に，視標位置＋0.5??3.0Dを0.5D間隔で8段階にステップ状に切り換えて，各ステップを注視した際に生じる調節応答波形を計測したものである18）．通常，HFC値は最遠点からの視標の近方移動によりいったん上昇し，極大値を示した後にわずかに減少し，調節安静位付近で極小値を示す14）．この極小値がもたらす屈折度と雲霧状態における屈折度の平均が近似した値を呈することから，極小HFC値は調節安静位におけるHFC値であることが示唆されている13）．そこで，今回筆者らは健康成人の1日のvisualdisplayterminal（VDT）作業により生じる自覚症状および調節安静位におけるHFC値の推移について検討したので報告する．図2Fk?mapI対象および方法本研究は，2017年7月?2017年9月末に，文書により研究への参加に同意し，①屈折度?6Dを超えない，②遠視でない，③老視対策（老眼鏡または遠近両用メガネの使用，VDT作業時に常にメガネをはずすなど）をしていない，④LASIKの既往がない，⑤強度の乱視の自覚がない，⑥多焦点眼内レンズを挿入していない者を対象に実施した．研究方法は，図1に示すとおり，検査実施前に背景因子調査①（年齢，性別，VDT作業年数，眼合併症）を行い，検査当日の朝（9時?10時）に自覚症状および他覚所見検査，夕方（17時?18時）に背景因子調査②〔当日のVDT作業時間，コンタクトレンズ装用の有無，使用コンタクトレンズの種類，点眼剤の使用有無（使用薬剤名，点眼回数）〕について調査したのち，再度，自覚症状および他覚所見検査を行った．なお，他覚所見検査は優位眼にて実施し，コンタクトレンズ装用者は検査時のみコンタクトレンズをはずして検査を実施した．他覚所見検査は，オートレフケラトメータARK560Aおよび調節微動解析ソフトAA2（ニデック）にて等価球面値（屈折度），乱視度数，調節応答量および調節微動（HFC値）を測定した．なお，調節微動測定にて視標位置2m?50cm間における最小HFC値を極小値とし，本研究における調節安静位のHFC値とした．HFC値は，調節微動解析ソフトAA2によりオートレフケラトメータで測定された調節応答波形をFourier変換し，周波数スペクトルを対数に変換したのち，1.0?2.3Hz帯で積分して算出され19），図2のとおりFk-map上に表示される．Fk-mapのX軸は視標位置，Y軸は調節反応量を示し，一つの視標位置に対して11本のバー（11回の測定結果）がある．各バーの印字色がHFC値を示し，極度に高い値70を赤色，低い値50を緑色とし，これらを最大，最小値としてその間を直線的にグラデーション色にして示している18）．なお，Fk-mapのX軸上に表示された数値は，それぞれの視標位置におけるHFC値の平均値である．本研究では，IT眼症の指標とされているHFC67cm値，HFC1値（0??0.75Dの調節状態におけるHFC値の平均），HFC値の総平均値（HFCA値），および朝の測定時における調節安静位の視標位置でのHFC値〔HFCmin値：たとえば，朝の測定時に視標位置1m（2m?50cmの間）で最小HFC値を示した場合，視標位置1mにおける朝と夕方のHFC値をそれぞれのHFCmin値とする．したがって，HFCmin値の視標位置は被験者ごとに異なる〕の朝夕の測定値を比較した．また，屈折度と調節応答量についても朝夕の測定値を比較した．眼疲労の自覚症状は，症状がない状態を0（左端），症状が一番強い状態を10（右端）と規定した100mmの長さの線分上に被験者自身が縦線をマークするvisualanaloguescale（VAS）を用いた．夕方の検査時には朝に記載したマークを被験者自身が確認したうえでマークすることとし，左端からマークまでの長さを自覚症状のスコア値とした．また，他覚所見（屈折度，調節応答量および各HFC値）と自覚症状（VAS）の朝夕の変化値の相関を検討した．さらに，夕方の調節安静位が近方あるいは遠方に移動した症例を，それぞれ，近視化あるいは遠視化症例，また移動の認められなかった症例を変化なし症例とし，症例群別に他覚所見と自覚症状の朝夕の変化値の相関について検討した．本研究は，成守会クリニック治験審査委員会の承認後，UniversityhospitalMedicalInformationNetwork（https：//center.umin.ac.jp）に登録（UMIN000028164）のうえ，実施した．II統計解析屈折度，調節応答量，HFC値（HFC67cm値，HFC1値，HFCA値，HFCmin値）およびVASの朝夕の変化についてはpairedt-test，HFC値と当日のVDT作業時間，屈折度，調節応答量およびVASの朝夕の変化量の相関はPeasonの相関にて評価した．なお，有意水準は両側0.05とし，統計解析にはSASstatisticalsoftware（version9.4forWin-dows,SASInstituteInc.,Cary,NC）を使用した．III結果1.背景本研究における対象者67例の背景は，表1に示したとおり，男性43例，女性24例，平均年齢36.6±7.5歳，VDT表1対象者の背景対象症例数男性女性43人24人合計67人平均年齢36.6±7.5歳VDT作業年数11.8±6.8年当日のVDT作業時間5.1±1.8時間眼合併症1例コンタクトレンズ装着ハードソフト5例13例合計18例点眼剤使用午前・午後午前のみ午後のみ3例2例5例合計10例朝夕の平均測定間隔7時間58分±5分作業年数11.8±6.8年，当日のVDT作業時間5.1±1.8時間であった．また，1例が麦粒腫を合併していた．コンタクトレンズ使用者は18例（ハードコンタクトレンズ：5例，ソフトコンタクトレンズ：13例），点眼剤の使用は10例（午前，午後とも使用3例，午前のみ使用2例，午後のみ使用5例）であり，朝と夕の検査間隔は平均7時間58分±5分であった．2.屈折度，乱視度数および調節応答量の推移朝および夕方の屈折度は，それぞれ?3.47±2.49Dおよび?3.51±2.50Dであり，朝夕に有意な変化はなかった（p＝0.287）（図3）．乱視度数は，それぞれ?0.66±0.48および?0.64±0.48であり明視域に影響を与えるほどの乱視はなく，朝夕に有意な差はなかった（p＝0.336）（図4）．また，調節応答量においても，1.65±0.49Dおよび1.60±0.58Dであり，朝夕に有意な変化はなかった（p＝0.195）（図5）．3.HFC値とVAS値の推移朝夕の各HFC値は，それぞれ，HFC67cm値では53.43±6.41および52.23±6.95（p＝0.082），HFC1値では49.18±5.17および49.40±4.88（p＝0.626），HFCA値では，52.55±5.32および52.32±5.36（p＝0.517）であり，朝夕に有意な変化はなかった（図6）．一方，HFCmin値では45.36±6.34および48.18±6.42（p＜0.01）であり，夕方の測定時に有意に上昇した．朝夕の調節安静位の移動（HFCminを示す指標位置の移動）については，近視化症例（夕方に調節安静位が近方に移動した症例）22例，遠視化症例（夕方に調節安静位が遠方に移動した症例）16例および変化なし症例（調節安静位が移動しなかった症例）29例であった．このうち，近視化および朝夕0.00－1.00－2.00－3.00－4.00－5.00－6.00－7.00図3屈折度の推移朝夕0.00－0.20－0.40－0.60－0.80－1.00－1.20図4乱視度数の推移屈折度：乱視矯正付きオートレフケラトメータARK560Aにて測定され，Fk-mapに表示される等価球面値．2.502.001.501.000.500.00朝夕図5調節応答量の推移■朝夕706050403020100HFC67cm値HFC1値HFCA値HFCmin値＊＊：p＜0.01調節応答量：乱視矯正付きオートレフケラトメータARK560Aにて測定され，Fk-mapに表示されるrangeofaccom-modationの数値．図6HFC値の推移a：近視化（n＝22）ｂ：遠視化（n＝16）c：変化なし（n＝29）■朝夕■朝夕＊＊7060706050605040504040303030202020101010■朝夕0HFC67cm値HFC1値HFCA値HFCmin値0HFC67cm値HFC1値HFCA値HFCmin値図7調節安静位の変化とHFC値の推移0HFC67cm値HFC1値HFCA値HFCmin値＊：p＜0.05＊＊：p＜0.01a：近視化：夕方に調節安静位が近方に移動した症例．b：遠視化；夕方に調節安静位が遠方に移動した症例．c：変化なし：調節安静位が移動しなかった症例．表2自覚症状の推移朝（mm）夕（mm）pvalue全症例18.5±13.540.6±16.8＜0.01＊＊近視化19.0±12.340.1±15.4＜0.01＊＊調節安静位の移動遠視化17.2±13.240.9±21.6＜0.01＊＊変化なし18.7±14.840.8±15.4＜0.01＊＊＊＊：p＜0.01当日のVDTΔ屈折度Δ調節ΔVAS当日のVDTΔ屈折度Δ調節ΔVAS当日のVDTΔ屈折度なしΔ調節ΔVASr＝相関係数＊：p＜0.05＊＊：p＜0.01遠視化症例における朝夕のHFCmin値は，それぞれ，近視化症例で44.68±6.51および49.96±5.71（p＜0.01），遠視化症例で45.65±7.28および50.06±6.72（p＜0.01）であり，夕方に有意な上昇を認めた（図7a,b）．一方，変化なし症例では，いずれのHFC値も朝夕の数値に有意な変化を認めなかった（図7c）．表2に示したとおり，調節安静位の移動にかかわらず，夕方のVAS値は有意に上昇した（p＜0.01）．4.各ΔHFC値と当日のVDT作業時間，Δ屈折度，Δ調節応答量およびΔVASとの相関各HFC値と当日のVDT作業時間および，屈折度，調節応答量，VASの朝夕の変化量（Δ値）との相関は表3に示したとおり，Δ屈折度とΔHFC67cm，ΔHFC1，ΔHFCAおよびΔHFCmin値との間で弱い負の相関が認められ，夕方にHFC値が減少すれば屈折度が遠視化し，増加すれば近視化する結果となった．また，Δ調節応答量とΔHFC67cmとの間にも弱い正の相関が認められた．調節安静位の移動（近視化，遠視化，変化なし）別でのΔHFC値と当日のVDT作業時間，Δ屈折度，Δ調節応答量およびΔVASとの相関は，表4に示したとおり，変化なし症例において，Δ屈折度とΔHFC67cm，ΔHFC1，ΔHFCAおよびΔHFCmin値との間に負の相関があり，Δ調節応答量とΔHFC67cmおよびΔHFCmin値との間に正の相関が認められた．また，近視化した症例においてΔHFCA値とΔVASとの間に正の相関が認められた．なお，ΔHFC値とVDT作業時間との間は，調節安静位の移動にかかわらず，相関関係が認められなかった．IV考察本研究において，HFCmin値は朝夕の変化が有意であったが，HFC67cm，HFC1およびHFCA値の朝夕の変化に有意差はなかった．これは，調節安静位の移動（近視化および遠視化）で層別した場合においても同様であった．一方，自覚症状のスコア値は調節安静位の移動に関係なく夕方の測定時に有意に上昇した．正常眼におけるHFC値は，雲霧状態から?3Dの視標距離の間でおおむね45?60で推移し，調節応答量の変化が少なく18），遠方調節と近方調節のバランスが調節安静位でうまく釣り合っているとされている12,20）．本研究におけるHFC値についても，同等の範囲にあり，朝夕に有意な変化は認められなかった．また，屈折度および調節応答量においても有意な変化は認められず，各HFC値と屈折度の変化値に弱いながら相関を認めたことから，遠方調節と近方調節のバランスが調節安静位で釣り合っており，1日を通してVDT作業を行っても正常の調節作用が維持できていると考えられた．以上のことから，本研究の対象者は，少なくとも病的な調節性眼精疲労には罹患していない集団であったと考えられた．ただし，このような集団においても，日常業務による眼調節への負荷が生じているものと推察され，調節安静位の移動に基づく近視化あるいは遠視化症例では，夕方のHFCmin値が有意に上昇していた．すなわち，HFCmin値の変化は，生理的な眼疲労の程度を反映していることが示唆された．正常な眼調節における遠方視においては，毛様体筋が弛緩するため，HFC値は減少するものと考えられる．しかしながら本研究においては，調節安静位が遠視化した症例においてもHFCmin値の有意な上昇が認められた．眼疲労により遠視化する背景因子としては，短時間の3D映像視聴による調節と輻湊の不一致により調節近点が延長するという報告5,7）や，間欠性外斜位患者では輻湊や調節により多くの負荷が生じるとする報告6）がある．本研究においては眼位検査や輻湊検査を実施していないため，これらの背景因子を有する対象者の存在については明らかではないが，このような要因による調節努力が働いた結果，HFCminが有意に上昇した可能性が示唆された．なお，高度の遠視では，調節を働かせても常に明視することができず，調節することをあきらめてしまう症例が存在する21）．したがって，本研究における遠視化症例の遠視化の程度は軽微なものであったと考えられる．以上のように，本研究の結果から，各HFCパラメータのうちHFCmin値の変化は，軽微な初期段階の眼疲労を含め，その疲労度を鋭敏に反映している可能性が示唆され，生理的な疲労である眼疲労の程度を評価できるパラメータ候補であると考えられた．したがって，眼精疲労に至るまでの早期診断や治療にも有用であると推察された．さらに，HFCmin値は病的な眼精疲労患者においても有用なパラメータ候補であると考えられるが，さらなる検討が必要である．なお，本研究の限界として，眼位や輻湊検査を実施していなかったため，眼の疲労による調節安静位の移動が起こる明確な原因の判明には至らなかったこと，HFC値とVAS値の間には一部では相関が認められたものの，VASのばらつきが大きく，調査方法を含めたさらなる検討が必要であること，HFC値と当日のVDT作業時間との間に相関が認められなかったことから，眼疲労を起こす要因には，1日のVDT作業の累積時間の長短のみならず，連続性（休憩の有無）や作業内容などの影響も考慮する必要が示唆されたが，その要因について究明することができなかったこと，があげられる．また，本研究は眼精疲労を自覚していない者を対象にしているため，眼精疲労患者におけるHFCmin値がどのように推移するのか，屈折度や調節応答量がどう関係するのかは不明なため，引き続き検討したい．文献1）不二門尚：眼精疲労に対する新しい対処法．あたらしい眼科27：763-769,20102）五十嵐勉，大塚千明，矢口智恵美ほか：シアノコバラミンの処方例におけるドライアイ頻度．眼紀50：601-603,19993）藤井千晶，岸本典子，大月洋：間欠性外斜視におけるプリズムアダプテーション前後の調節微動高周波成分出現頻度．日本視能訓練士協会誌41：77-82,20124）西信元嗣：屈折・調節の基礎と臨床．日眼会誌98：1201-1212,19945）難波哲子，小林泰子，田淵昭雄ほか：3D映像視聴による視機能と眼精疲労の検討．眼臨紀6：10-16,20136）川守田拓志，魚里博，中山奈々美ほか：正常眼における調節微動高周波成分と屈折異常，眼優位性の関係．臨眼60：497-500,20067）伊比健児：テクノストレス眼症と眼調節．日職災医誌50：121-125,20038）三輪隆：調節安静位は眼の安静位か．視覚の科学16：114-119,19959）三輪隆，所敬：調節安静位と屈折度の関係．日眼会誌93：727-732,198910）MiwaT,TokoroT：Asthenopiaandthedarkfocusofaccommodation.OptomVisSci,71：377-380,199411）中村葉，中島伸子，小室青ほか：調節安静位の調節変動量測定における負荷調節レフARK-1sの有用性について．視覚の科学37：93-97,201612）梶田雅義：身体と眼の疲れ．あたらしい眼科27：303-308,201013）梶田雅義：調節応答と微動．眼科40：169-177,199814）梶田雅義，伊藤由美子，佐藤浩之ほか：調節微動による調節安静位の検出．日眼会誌101：413-416,199715）CampbellFW,RobsonJG,WestheimerG：Fluctuationsofaccommodationundersteadyviewingconditions.JPhysiol145：579-594,195916）WinnB,PughJR,GilmartinBetal：Thefrequencychar-acteristicsofaccommodativemicro?uctuationsforcentralandperipheralzonesofthehumancrystallinelens.VisionRes30：1093-1099,199017）CharmanWN,HeronG：Fluctuationsinaccommodation：areview.OphthalPhysiolOpt8：153-164,198818）梶田雅義：調節機能測定ソフトウェアAA-2の臨床応用．あたらしい眼科33：467-476,201619）鈴木説子，梶田雅義，加藤桂一郎：調節微動の高周波成分による調節機能の評価．視覚の科学22：93-97,200120）木下茂：屈折・調節の基礎と臨床．日眼会誌98：1256-1268,199421）佐々本研二：調節力の変化．あたらしい眼科18：1239-1243,2001◆＊＊
眼精疲労に対する抑肝散加陳皮半夏の臨床効果 ─ CFF による検討─
2018年2月28日 水曜日《原著》あたらしい眼科35（2）：271.274，2018c眼精疲労に対する抑肝散加陳皮半夏の臨床効果─CFFによる検討─星合繁ほしあい眼科CEvaluatingClinicalE.ectsofYokukansankachimpihangeagainstEyestrain,UsingCFFShigeruHoshiaiCHoshiaiEyeClinicストレス社会の現代では眼精疲労の要因に心因的要因の関与が推察される．しかし，眼科での睡眠薬などの処方は患者への心理負担が懸念される．そこで神経症や不眠症に適応のある漢方薬を用い，眼精疲労に対する有用性を客観的評価法で検討した．精神神経症状を伴う眼精疲労患者に抑肝散加陳皮半夏を投与し，アンケート調査（眼症状・身体症状）およびCcritical.ickerfrequency（CFF）の測定を実施した．CFF値が正常下限以下（26.34CHz）の場合を対象とした．その結果，投与前と投与後C2.3週および投与後C4.6週を比較すると，投与後C4.6週の自覚症状（眼の疲労，首や肩のこり）およびCCFF値が有意に改善した．なお，本剤に起因する副作用は認められなかった．CPsychogenicfactorsarepresumedtorepresentaclassofcausativefactorsinvolvedineyestraininpeopleliv-ingCinCaChigh-stressCsociety.CHowever,CpsychologicalCburdenConCpatientsCalsoCrelatesCtoCtheCprescriptionCofCsleepCdrugssuchashypnoticdrugsprescribedbyophthalmologists.Inthisstudy,usingobjectivemethodsweevaluatedYokukansankachimpihange（Kampo）C,CprescribedCforCneurosisCandCinsomnia,CforCtheCtreatmentCofCeyestrain.CYoku-kansankachimpihangeCwasCadministeredCtoCpatientsCwithCeyestrainCassociatedCwithCneuropsychiatricCsymptoms；questionnaireCsurvey（eye/physicalCsymptoms）andCcriticalC.ickerCfrequency（CFF）measurementCwereCalsoCcon-ducted.Astoresults,scoresforsymptoms,eyestrainandsti.shoulder/neckweresigni.cantlydecreasedafter4-6weeksCofCadministration.CEyesCbelowCnormalCCFFCvalues（26-34CHz）recoveredCandCwereCsigni.cantlyCincreasedCafter4-6weeksadministration.Noadversee.ectsattributabletoYokukansankachimpihangewereobserved.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（2）：271.274,C2018〕Keywords：眼精疲労，抑肝散加陳皮半夏，CFF，精神神経症状．eyestrain,Yokukansankachimpihange,CFF,neuropsychiatricsymptoms.Cはじめにパソコンやスマートフォンの普及により眼精疲労は増加傾向にある．「平成C20年技術革新と労働に関する実態調査」（厚生労働省）によれば，労働者の約C7割が「眼の疲れ，痛み」などの身体的疲労症状を自覚していた．眼精疲労にはさまざまな要因があるが，自律神経系が乱れやすいストレス社会では心因的要因も推察される．しかし，眼科での抗不安薬や睡眠薬などの処方は，かえって患者に不安を与えかねない．そこで漢方薬の抑肝散加陳皮半夏に着目し，客観的指標を用いて有用性を検討した．CI対象および方法対象はC2014年C3月.2016年C6月に当院を受診した眼精疲労患者のうち，問診でイライラや不眠などの軽度な精神神経症状が確認され，調査に同意の得られたC24例．平均年齢C65.7±11.8歳，眼精疲労の分類は，調節性C11例，筋性C7例，神経性・混合性C13例（重複あり）である．遠方視，近方視に対して，生活に合わせた眼鏡による屈折矯正を行っている．抑肝散加陳皮半夏（KB-83クラシエ抑肝散加陳皮半夏エキス細粒R：以下，YKCH）1日C7.5Cg（分2）を原則C4週間〔別刷請求先〕星合繁：〒336-0967埼玉県さいたま市緑区美園C6-9-10ほしあい眼科Reprintrequests：ShigeruHoshiai,HoshiaiEyeClinic,6-9-10,Misono,Midori-ku,Saitama-shi,Saitama-ken336-0967,JAPAN0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（111）C271以上服用とし，内服のビタミンCBC12，レバミピド，アデノシン三リン酸二ナトリウム水和物製剤，向精神薬および調査薬剤以外の漢方製剤は併用を禁止した．YKCH投与前，投与後2.3週および4.6週のタイミングで視力検査・アンケート調査・中心フリッカー（criticalC.ickerCfrequency：CFF）検査を行った．自覚症状は，眼症状（疲労，違和感，かすみ，乾燥，眼痛，充血，痙攣）および身体症状（首や肩のこり，頭痛，イライラ，不安，不眠，疲労感，めまい）の各症状に対してC4段階評価（3：とてもそのように感じる，2：少し感じる，1：ほぼない，0：まったくない）のアンケート調査を実施し，眼精疲労の客観的指標としてはCCFF値を測定した．今回の患者背景にCCFFへ影響する器質的疾患はなく，CFF値が要精査にあたる正常下限以下（26.34CHz）1）の場合を対象とした．CCFF検査高速点滅の場合，光は点滅光には見えないが，点滅速度が遅くなるにつれて光の点滅が判定できる．点滅を感じはじめたときの周波数がCCFF値であり，1秒間での点滅回数を表す．CFFは網膜神経節細胞から一次視覚野へのニューロンのインパルス伝達を反映すると考えられており2），疲労の蓄積とともに低下する．CFFを指標に眼精疲労の臨床研究が報告されている2,3）．検査機はハンディフリッカCHF-II（ナイツ製）を使用，3色発光ダイオード（LED）の光源により降下法で左右眼を測定した．統計解析に関して，自覚症状はCFriedmanCtest後にCBon-ferroni/Dunn法，CFFはCrepeatedCmeasureCANOVA後にBonferroni/Dunn法を行い，有意水準は5％とした．CII結果1.患.者.背.景登録24例中13例（脱落6例，データ欠損3例，CFF正常C4例）を除外し，解析対象はCCFF異常C11例（18眼）とした（表1）．またC11例中C2例にアンケート不備があり，自覚症状の解析対象はC9例とした．C2.自覚症状の推移症状スコアの推移を示す（図1）．投与前と比較し投与後C4.6週にて「眼の疲労」および「首や肩のこり」のスコアが有意に低下した．C3.CFF値の推移CFF値の推移を示す（図2）．18眼内C7眼が正常範囲内に改善した．CFF値（平均C±SD）は投与前C30.9C±2.6Hz，投与後C2.3週C32.2C±3.0CHz，投与後4.6週C33.1C±3.6CHzと推移し，投与前と比較し投与後4.6週で有意差が認められた．C4.安全性調査期間中，本剤に起因すると思われる副作用はみられなかった．CIII考按VDT作業者の眼精疲労は，不安状態や抑うつ状態を随伴する場合が多いとの報告がある4）．YKCHは小児の夜泣きや疳の虫のために創薬された抑肝散に陳皮と半夏を加えた漢方薬である（表2）．釣藤鈎や陳皮にはC5-HT神経系やグルタ表1患者背景性別男性C1例，女性C10例年齢C68.5±12.9歳（C42.C82歳）眼精疲労分類※調節性C5例，筋性C3例，神経性・混合性C6例視力-裸眼右眼C0.6C±0.4（C0.15.C1.2），左眼C0.8C±0.3（C0.1.C1.2）既往歴あり10例C※，なしC1例（白内障術後C5例，眼内レンズ挿入眼C2例，網膜裂孔C1例，網膜前膜の処置C1例，ドライアイC1例，糖尿病C1例，高血圧C1例）罹病期間C14.5±12.4カ月（2.3C8カ月）視力矯正あり（眼鏡）C10例，なしC1例VDT作業ありC6例，なしC4例，不明C1例治療歴あり（頓用含む）C6例C※，なしC5例（シアノコバラミン点眼液C5例，精製ヒアルロン酸CNa点眼液C2例，メコバラミン錠1例）併用薬あり（頓用含む）C10例C※，なしC1例（シアノメコバラミン点眼液C6例，精製ヒアルロン酸CNa点眼液C3例，モキシフロキサシン塩酸塩点眼液C2例，フルオロメトロン懸濁点眼液C1例，ブリモニジン酒石酸塩点眼液C1例，リパスジル塩酸塩水和物点眼液C1例）※重複あり．VDT作業とはCTVゲーム・パソコン・携帯電話などの連続操作（1時間以上）とした．272あたらしい眼科Vol.35，No.2，2018（112）＊眼の症状3210＊3210ミン酸神経系の作用が報告されている5,6）．イライラして怒りっぽい，眠れないなどの症状が処方目標であり，神経が高ぶる患者に用いられ，神経症および不眠症の適応症をもつ．アトピー性皮膚炎，めまい，眼瞼痙攣など精神的ストレスの関与が示唆される疾患でも有用性が報告されている．CFF値の低下は疲労研究領域では，一般に精神疲労の発現や大脳中枢の覚醒レベルの低下とも関係するといわれている．釣藤鈎はグルタミン酸および一酸化窒素供与体により誘導される神経細胞死への保護作用（inCvitro）7），陳皮はラット由来大脳皮質神経細胞にて神経毒性（ACb蛋白）で誘発される神経突起の萎縮や細胞生存率減少に対する抑制8）が報告されている．YKCHは神経保護作用により神経の信号伝達機能を改善し，疲労を回復させるのかもしれない．神経の疲労回復には一定の時間を要すると考えられることから，YKCHは少なくともC4.6週の継続投与が必要と考える．一方，自覚症状は，症例数が少ないものの「眼の疲労」および「首や肩のこり」で改善がみられ，血流障害の緩和が示唆された．不安や緊張は頭頸部領域での血流低下を引き起こすことが考えられる．不眠症や軽い精神症状の症例を対象に課題遂行時の脳酸素代謝の変化を検討した報告では，YKCH群表2抑肝散加陳皮半夏の処方構成抑肝散加陳皮半夏（よくかんさんかちんぴはんげ）抑肝散釣藤鈎C3.0Cg柴胡C2.0Cg川.C3.0Cg陳皮3C.0Cg当帰C3.0Cg半夏5C.0Cg茯苓C4.0Cg白朮C4.0Cg甘草C1.5Cg本薬C1日量（7.5Cg）中，上記の混合生薬より抽出した抑肝散加陳皮半夏エキス粉末C5,000Cmgを含有する．は非投与群に比べて脳血流量が有意に高値を示した9）．釣藤鈎には血管弛緩作用があり，抑肝散はウサギの短後毛様動脈血流量を増加し眼圧低下作用を示す報告がある10）．これらのことから，YKCHは頭頸部領域での血流改善作用により，首や肩のこりを緩和し，眼精疲労を改善する可能性が示唆される．眼科の診察では精神神経症状を自発的に訴える患者は少ない．しかし，ストレスの多い現代では，眼精疲労の要因にイライラや睡眠障害などが潜在することもまれではない．C（113）あたらしい眼科Vol.35，No.2，2018C273Hz454035302520151050投与前2～3週4～6週n＝18,Bon.eroni/Dunn,＊＊p＜0.01図2CFF値CFF値の正常範囲（35CHz以上）をグレーの部分で示す．正常下限以下（26.34CHz）であったC18眼に対して抑肝散加陳皮半夏を投与した結果，CFF値が回復し，投与前と比較して投与後4.6週で有意差が認められた．投薬の心理負担をかけず症状を改善しうるCYKCHは，治療選択薬の一つとして有用ではないかと考える．文献1）岩崎常人：特集眼精疲労を科学する2.眼精疲労の測定方法と評価─CFFとCAA-1─．眼科51：387-395,C20092）OzawaCY,CKawashimaCM,CInoueCSCetCal：BilberryCextractCsupplementationCforCpreventingCeyeCfatigueCinCvideoCdis-playterminalworkers.JNutrHealthAging19：548-554,C20153）太田勝次，笛木慎一郎，鈴木直子ほか：西洋漢方融合型サプリメントの眼精疲労への影響．新薬と臨牀C62：146-157,C20134）端詰勝敬，坪井康次：心身症と眼精疲労．あたらしい眼科C14：1313-1317,C19975）五十嵐康：抑肝散の作用メカニズムの解明．GeriatrMed46：255-261,C20086）伊東彩，範本文哲：生薬陳皮の薬理作用─抗不安作用に関して─．Phil漢方46：26-28,C20147）ShimadaCY,CGotoCH,CTerasawaCK：ChotosanCandCcerebroC-vascularCdisorders：ClinicalCandCexperimentalCstudies.CJTraditionMedC23：117-131,C20068）渡部晋平，範本文哲：生薬陳皮の薬理作用―神経保護作用を中心に―．Phil漢方41：28-29,C20139）藤田日奈，吉田桃子，与茂田敏ほか：ランダム化比較オープン試験による抑肝散加陳皮半夏の認知機能に関する臨床的検討．精神科23：130-138,C201310）山田利津子：抑肝散内服後の家兎短後毛様動脈の血流動態の検討．漢方と最新治療20：175-178,C2011C＊＊＊274あたらしい眼科Vol.35，No.2，2018（114）
調節機能測定ソフトウェアAA-2の臨床応用
2016年3月31日 木曜日《原著》あたらしい眼科33（3）：467.476，2016c調節機能測定ソフトウェアAA-2の臨床応用梶田雅義梶田眼科ClinicalApplicationofAccommodationAnalyzerAA-2MasayoshiKajitaKajitaEyeClinic目的：調節機能測定ソフトウェアAA-2（ニデック社）の最新バージョンは，瞳孔径の同時測定機能と調節機能状態を分類する補助機能，さらに短時間で測定できるLITE測定モードが新しく加わった．調節機能の状態別によるFkmap（Fluctuationofkineticrefraction-map）の傾向を確認するとともに，補助機能の検証とLITE測定の調節異常検知力の検証を行ったので報告する．対象および方法：眼精疲労および不定愁訴を主訴に梶田眼科を受診した症例514名である．LITE測定の調節異常検知力については，同27名で行った．結果：検査結果の傾向で分類した各症例群のFk-mapは，正常群に対して調節反応量およびHFC値に有意差があった．LITE測定と従来のSTD測定における調節機能の「正常」と「異常の可能性あり」の2分類での結果は一致していた（k＝0.6828,p＜0.001）．結論：Fk-mapには調節異常症例毎の違いが現れ，LITE測定の調節機能状態の検知力はSTD測定と同等と考えられた．Method：Giventhecurrentincreaseinmyopiaandfatigabilityofeyes,thisstudywasconductedon514patientswhowereconsideredtobesufferingfromaccommodativedysfunctionasdeterminedusingtheconventionalSTDmeasurementmodeofthelatestversionoftheAccommodationAnalyzerAA-2（NIDEKCo.,Ltd.）.ThepatientswerealsoexaminedwiththeLITEmeasurementmode,whichiscapableofrapidmeasurement.Results：TheFk-mapforeachcasegroupwascomparedwiththecontrolgroupafterbeingcategorizedby“Patterns,”oneofthedisplayfunctionsformeasurementresults.Consequently,significantdifferenceswerefoundbothintheaccommodationreactionvalueandtheHFCvalue.TheresultsforthepossiblepresenceofaccommodationdysfunctionwerefoundtobeidenticalfortheLITEmeasurementmodeandtheSTDmeasurementmode；thatis,k＝0.6828,p＜0.001.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（3）：467.476,2016〕Keywords：調節機能，眼精疲労，調節異常，Fk-map．accommodation,asthenopia,accommodativedysfunction,Fk-map.はじめに調節検査は近方視力を知ることが目的とされ，調節力が発揮できない老視眼や，単焦点眼内レンズ（IOL）挿入眼などでは必要のない検査とされていた．また，調節力の測定だけでは調節機能の異常を診断することができない．加えて，調節検査は自覚検査ゆえに被検眼の検査対応力に依存し，検査結果は調節機能の実態を表すものとは必ずしもいえない．情報化と高齢化が急激に進んでいる現代社会においては，近方視力の重要度と相まって調節機能を診断する必要が高まっている．さらに高次の調節機能を適切に検知することが必要になっている．静止視標を固視した際，自覚的には静止した屈折状態にあると認識されるが，他覚的屈折値を経時的に記録すると，静止しておらず絶えず揺れ動いている．これを調節微動とよぶ1.3）．調節微動に関する研究は，Cambellが赤外線オプトメーターを考案して，経時的な他覚的屈折値の変化を記録したことに始まった1）．Charmanは，調節微動が調節刺激量によって変化するとし，調節微動の意味ある周波数として，遅い揺らぎ成分であ〔別刷請求先〕梶田雅義：〒108-0023東京都港区芝浦3-6-3協栄ビル4F梶田眼科Reprintrequests：MasayoshiKajita,M.D.,Ph.D.,KajitaEyeClinic,6-3,3Chome#4FShibaura,Minato-ku,Tokyo108-0023,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（137）467 刺激視標位置瞳孔径（破線）ステップ毎の調節反応量信頼性目安（レフ測定値）図1正常者のFk-mapる低周波成分と速い揺らぎ成分である高周波成分とがあると報告した3）．低周波成分と高周波成分の定義は報告により若干の差はあるものの，低周波成分は0.6Hz未満，高周波成分は1.0.2.1または2.3Hzくらいとされている2,3）．低周波成分は，調節系においてピント位置調節という本来の調節制御に関与する重要な役割を担い，高周波成分は，振幅が小さく不安定に変化することから，水晶体とその支持組織の弾性的・機械的性質から，雑音であるといわれた4）．しかし，高周波成分は，調節刺激により増加することから，水晶体とその支持組織の活動，すなわち毛様体筋の収縮時に生じる震顫が水晶体に伝わり屈折力の揺らぎとなって表れ，間接的に毛様体筋の活動状態を表現していると考えられている4）．前述に加えて，高周波成分は調節負荷2.5Dを超えると徐々に飽和に近づくこと，調節安静位が存在すると考えられている付近で極小値となること5,6），調節負荷の程度によって高周波成分の出現頻度に差が生じることが確認されている7）．この調節負荷量と高周波成分の出現頻度の関係を観察可能な測定・表示方法が開発された8）．オートレフラクトメータを利用した検査方法には，目の前に何もない状態で見るときに比べて，何かを覗き込むときのほうが屈折値がマイナスよりになること（器械近視）が知られており，検査結果には注意を払わなければならないが，水晶体やその支持組織の活動状況を客観的に予測できる可能性があることが報告されている．調節微動は，他覚的屈折値を短いサンプリング時間で測定し，経時計測することで評価する．調節機能測定ソフトウェアAA-2（ニデック社）は，2015年にバージョンアップした．今回，このAA-2最新バージョン（Ver3）を用いて，調節機468あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016図2調節機能測定ソフトウェアAA-2（ニデック社）能状態の検査結果への表れ方を確認するとともに，症例分類の適切性および短時間で検査する新しい測定モード（LITE測定）の評価を行ったので，その結果を報告する．I調節機能測定測定準備段階にオートレフケラトメータで得られた屈折値（HOME値）を基準に，視標位置を＋0.5D..3.0Dを0.5D間隔で8段階にステップ状に切り換えて，それぞれ位置における静止視標を12秒または20秒間注視させ，このときの静的特性を計測する．調節応答波形を高速フーリエ変換して得た周波数スペクトルを対数に変換し，これを1.0.2.3Hz帯で積分して高周波成分の出現頻度（highfrequencycomponent：HFC）として評価する8）．なお，HFCは相対値であるため，単位をもたせていない．調節反応量，刺激視標位置，高周波成分の出現頻度をカラーグラフ表示することによって，被検者の毛様体筋の活動状況を客観的に予測できる．このグラフをFk-map（Fluctuationofkineticrefraction-map）とよぶ（図1）．このグラフのX軸は視標位置，グラフのY軸は調節反応量で，バー上端は被検眼の屈折値を示す．一つの視標位置に対して11本のバーがあり，X軸は右側に行くに従って時間の推移を示す．バーの表示色はHFC値を示し，正常成人の測定結果5）から極度に高い値70を赤色とし，低い値50を緑色として，これらを最大，最小値としてその間を直線的にグラデーション色にして表す．破線は視標位置を示し，これとバー上端とのズレは，調節リードまたは調節ラグである．1.調節機能測定ソフトウェアAA-2AA-2（図2）は，パーソナルコンピュータにインストールし，これをニデック社オートレフケラトメータARK-1sまたはARK-1aに接続することで他覚的に調節機能を測定する．AA-2の最新バージョンは，瞳孔径も同時に測定し，調（138） 節機能測定結果，および自身の治療経験とFk-map所見に基づいて考案した基準に基づき分類した眼の傾向とともに表示する．また，従来のSTD測定モードに加えて，LITE測定モードが新しく装備された．このLITE測定モードは，調節異常の有無を確認するうえで主要な位置3カ所に特化して測定することで，測定時間が1眼38秒となり，STD測定モード1眼131秒に対して約1/3の測定時間に短縮を実現した．調節安静位は，毛様体筋が生理的な緊張平衡状態となると考えてられている位置として，遠点位置から.0.75D..1.25D付近に存在すると考えられている9）．この調節安静位は，調節異常や調節疲労により近方移動する例が存在すること10），スクリーンゲームを長時間行った後ではHFC値の最小値が検出しにくくなること7）などから，調節安静位付近でのHFC値が極小値とならない場合には，調節異常や調節疲労を生じている可能性があると推定できる．これらと，既報5,11）に基づいて調節安静位は他覚的屈折値.1.0Dと仮定すると，被検眼に調節異常がなければSTD測定の第四ステップ付近に調節安静位があると予測される．LITE測定では，このように仮定した第四ステップを測定の基軸として，負の調節，正の調節において，それぞれ1ステップずつを計測する．被検者の刺激視標の追従しやすさに配慮し，視標の切り替えステップが同一となる位置として第二と第六ステップを抽出した．また，各ステップにおけるHFC値を即時把握できるように，視標位置を象徴する図形を，その検査結果に応じた色で表示する．2.検査結果例Fk-mapは調節機能の状態それぞれで異なる傾向を示す（表1）．調節異常眼には，治療と矯正が適宜必要である．調節緊張および調節痙攣は軽度から重度へ，またある状態から別の病型へ遷移する場合もあり，読影は問診および経過観察を必要とする．a.正常眼HFC値は遠方視標においては低い値をとる．調節力が十分にある正常眼では，視標位置が近づくとそれに応じて調節応答量が増加するが，HFC値は高くはならない．調節反応量は，遠方付近の視標位置では若干プラスよりの屈折度（調節リード）を示し，視標位置が近方になるに従ってマイナスよりの屈折度（調節ラグ）が生じる．また，静止視標を固視している間の調節反応量の変化は少なく，安定した調節状態にあることをあらわしている．視標位置が33cm程度に近づくとわずかに高値を示す場合もある．b.IT眼症調節反応はほぼ正常に行われる．1Mよりも遠方視標に対しては正常眼と同等のHFC値をとるが，それよりも近方で（139）は，調節緊張症と同様に高いHFC値となる．日常生活では異常をまったく感じないのに，VDT作業や机上学習を始めると急激に眼の痛みや頭痛が生じると訴える．作業時に作業用眼鏡，または累進屈折力レンズ眼鏡を常用が奏効する．c.潜伏遠視検査準備段階で測定したオートレフ値を基準に測定しているが，それよりもプラスよりの屈折度が得られている．オートレフ値に調節緊張が含まれたためと考える．眼の疲れを訴えるが，調節異常はない．常用の矯正レンズがあれば，この装用を中止すると主訴がなくなる場合もある．d.調節緊張傾向呈示視標に対する調節反応量はほぼ正常だが，遠方視標でもわずかにHFC値が上昇し，中間距離より近方におけるHFC値が高い値となる．完全矯正下では遠方と近方視力ともに良好で年齢相応以上の調節力を有するが，眼の疲労を訴えることが多い．肩こりや頭痛の訴えのある場合は，年齢に関係なく累進屈折力レンズ眼鏡の装用が奏効する．遠方視でHFCがもう少し高値を示す場合は，低濃度サイプレジン点眼薬の併用が奏効する．e.重度調節緊張症調節反応は視標位置の移動に追従しているが，近方視標においても調節リードがある．すべての視標位置においてHFC値は正常より高い値となる．このような所見は若年者に多く，急激な視力低下の原因となっている．一定期間低濃度ミドリンM点眼が奏効する場合が多く，Fk-mapが正常に復してから眼鏡処方を慎重に行う．f.軽度調節痙攣視標が雲霧状態（HOME値＋0.5D）にあるとき，HFC値は高値を呈する．また，調節安静位と考えられる視標位置以外において高いHFC値を呈する．調節応答はほぼ正常だが，視標が静止している間，調節反応量を固持できていない．低濃度サイプレジン点眼を使用し，緊張緩和を促すが，低濃度サイプレジン点眼の装用中止で眼精疲労が再発する場合は，累進屈折力レンズ眼鏡の常用を促す．g.重度調節痙攣調節反応が正しく行われておらず，HFC値も非常に高値を呈する．測定時間の間，調節反応量を維持できず，急激に強く近視側にシフトして，強い眼精疲労の訴えを伴う．この症例の場合は，他覚的屈折測定を複数回行うと，安定した測定値が得られない場合がある．急激な視力低下や，眼の疲れ，頭痛があるが，低濃度アトロピンが奏効する．h.調節パニック視標が近方に近づいているのに，調節反応はかえって遠方に移動する．調節反応量がAR値に近づくにつれてHFC値は低値を呈するはずだが，逆にHFC値は高くなる．基本的には調節痙攣の範疇であり，交通事故などによるむあたらしい眼科Vol.33，No.3，2016469 表1症例と処方例症例STD測定LITE測定処方点眼眼鏡軽度調節痙攣サイプレジン累進屈折力レンズ重度調節痙攣サイプレジン累進屈折力レンズアトロピン調節ﾊﾟﾆｯｸサイプレジン累進屈折力レンズ調節衰弱・老視近方視対策累進屈折力レンズ老視の調節緊張サイプレジン累進屈折力レンズ症例STD測定LITE測定処方点眼眼鏡正常IT眼症作業用潜伏遠視装用中止調節緊張傾向サイプレジン累進屈折力レンズ重度調節緊張症ミドリンM累進屈折力レンズ(16才男性)(21才女性)(26才女性)(26才女性)(38才女性)(38才女性)(37才男性)(37才男性)(52才男性)(52才男性)(33才男性)(33才男性)(53才男性)(53才男性)470あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016（140） ち打ち症によって生じるBarre-Lieou（バレ・リュー）症候群にみられることが多い．この場合には，非常に激しい眼の奥の痛みや頭痛を訴え，日常生活にも支障をきたしている．低濃度サイプレジン点眼と累進屈折力レンズ眼鏡の常用がよく奏効する．i.調節衰弱・老視視標が近接しても調節反応量が小さく，HFC値は低い値を呈する．完全矯正下で遠方視力は良好であるが近方視力が不良である．45歳以上であれば正常老視の判別が必要となる．このグラフを呈する場合，若年では調節衰弱，高齢であれは老視を疑う．j.老視の調節緊張調節反応は調節衰弱・老視に酷似だが，遠方視標において比較的高いHFC値を示す．これまでの眼科学の常識では老視は調節応答を起こさないと考えられていたが，老視眼でも調節微動が確認される症例がある．また，IOL挿入眼で同様のFk-mapを呈する症例もあり，完全.内固定の症例に散見される．おそらく，ピントを合わせようと毛様体筋が収縮するが，要求どおりの屈折変化が得られないので過剰に毛様体筋が収縮するためと考えられる．サイプレジン点眼薬と累進屈折力レンズの併用が奏効する．II対象および方法1.傾向分類眼精疲労および不定愁訴を主訴に，梶田眼科を受診した症例514名930眼である．年齢は7.80歳（平均41.8±13.9歳）であった．測定はAA-2を用い，AA-2に接続するオートレフラクトメータは，ARK-560A（168名286眼：2008/7/8.8/25）とARK-1s（351名644眼：2014/2/24.10/20，2015/08/08）を用いた．検査結果の調節状態の分類はAA2Ver3の調節機能状態の分類に従い，グループ別に検査結果を比較した．2.LITE測定繰り返し再現性健常眼ボランティア17名優位眼17眼である．年齢は25.50歳（平均32.6±6.67歳）であった．STD測定とLITE測定において，繰り返し再現性を確認した．検者1名が異なる日3日の同一時間帯にそれぞれの測定モードを1回ずつ，計3回ずつ測定した．3.LITE測定とSTD測定比較眼精疲労および不定愁訴を主訴に，梶田眼科を受診した症例27名54眼である．年齢は21.63歳（平均40.5±10.99歳）であった．同一日にLITE測定とSTD測定を1回ずつ測定した．測定の間は，調節残効を排除するため，休憩時間を1.5分以上設け，目を休めるよう指示した．各測定モードの検査結果として表示される被検眼の調節機能状態をもとに「正常」と「異常の可能性あり」の2種に分け，LITE測定とSTD測定の調節機能状態の識別力を比較した．III結果1.傾向分類1）調節反応量AA-2Ver3の調節機能状態の分類に従い，検査結果をグループ分けした．この分類によって得られた正常群と各グループにおける，調節反応量の比較を行った（表2）．調節反応量は，各症例の測定ステップの屈折度とHOMEとの差とした．なお，調節衰弱・老視群および老視の調節緊張群については正常群の第二ステップを基準に第四ステップも合わせて比較を行った．a.IT眼症調節反応量は，第一から第七ステップすべてにおいて有意な差はなかった（p＞0.05t検定）．第八ステップのみ正常群と比較して有意に小さかった（正常群第八ステップ.1.48±0.31，IT眼症群第八.1.30±0.62，p＜0.05t検定）調節リードおよびラグなど調節反応量は視標位置40cmまでは正常群と同等であり，視標位置33cmでは屈折度が小さい傾向にあるといえる．b.調節緊張（軽度）遠方時の調節反応量は正常群と同等であり，呈示視標位置が近方になるにつれて屈折度は近方よりの値となった．第三から第七ステップにおいて有意な差があり，とくに第四ステップにおいて有意に差があり〔正常群第四ステップ.0.15±0.19，調節緊張（軽度）群第四.0.26±0.27,p＜0.001，正常群第三.0.04±0.17，第五.0.39±0.26，第六.0.71±0.29，調節緊張（軽度）群第三.0.10±0.22，第五.0.50±0.36，第六.0.84±0.44,p＜0.01，正常群第七.1.08±0.29，調節緊張（軽度）群第七.1.17±0.53,p＜0.05t検定〕，その差は0.1D程度だった．つまり，遠方や近方時の調節リードは正常群とほぼ同等だが，その間の調節安静位の前後で調節ラグがわずかではあるが大きくなり，過緊張の状態を示唆していると考えられる．c.調節緊張（重度）症例が1眼しかなく検定はできなかったが，この1例においては，調節安静位（第四ステップ）付近を境に調節リードから調節ラグに切り替わるはずだが，呈示視標位置すべてにおいて調節リードがあった．正常群との調節反応量の差は，視標が近方になるにつれて大きくなった．このことから，調節緊張（重度）は，調節刺激が近づくにつれて，調節緊張が過剰に働く可能性があると考えられる．（141）あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016471 表2調節反応量とHFC（症例別・STD測定ステップ別）472あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016（142）眼正常95IT眼症（軽度）83p値1調節緊張（重度）262p値1調節緊張（軽度）1p値1調節痙攣（重度）44p値1調節痙攣28p値1調節パニック1p値1調節衰弱・老視249p値2老視の調節緊張169p値2調節反応量第一ステップ.0.01±0.15.0.01±0.200.00±0.19.0.44-.0.14±1.50.0.10±0.41.1.67-.0.01±0.10.0.02±0.18第二ステップ.0.01±0.15.0.01±0.21.0.03±0.20.0.42-0.01±1.01.0.02±0.52.1.21-.0.01±0.11.0.03±0.20第三ステップ.0.04±0.17.0.05±0.22.0.10±0.22＊＊.0.57-0.20±0.66.0.17±0.72.1.39-.0.01±0.11.0.02±0.19第四ステップ.0.15±0.19.0.19±0.27.0.26±0.27＊＊＊.0.6-0.19±0.66.0.28±0.81.1.28-.0.04±0.13.0.06±0.23第五ステップ.0.39±0.26.0.38±0.34.0.50±0.36＊＊.0.62-0.16±0.68.0.31±0.60.0.28-.0.08±0.17＊.0.08±0.27第六ステップ.0.71±0.29.0.66±0.43.0.84±0.44＊＊.0.88-0.04±0.69.0.47±0.69.0.04-.0.13±0.21.0.11±0.30第七ステップ.1.08±0.29.0.98±0.52.1.17±0.53＊.1.03-0.08±0.66.0.74±0.70＊0.62-.0.18±0.25.0.14±0.31第八ステップ.1.48±0.31.1.30±0.62＊.1.52±0.62.1.27-.0.17±0.71.1.05±0.68＊＊0.38-.0.22±0.29＊＊.0.18±0.36HFC第一ステップ46.06±4.4847.29±5.5052.41±5.08＊＊＊67.67-61.54±7.80＊＊＊64.74±8.41＊＊＊76.36-46.38±4.5252.77±5.55＊＊＊第二ステップ45.79±4.0145.83±3.7153.04±4.73＊＊＊67.82-56.63±8.33＊＊＊64.51±9.29＊＊＊73.3-45.79±3.7953.79±4.82＊＊＊第三ステップ45.13±4.6346.22±3.8254.48±4.78＊＊＊67.69-56.37±5.44＊＊＊64.41±9.53＊＊＊76.4-46.04±3.8954.66±5.19＊＊＊第四ステップ47.64±4.2251.21±6.00＊＊＊55.82±6.24＊＊＊67.23-56.21±6.00＊＊＊64.41±8.07＊＊＊71.29-47.19±4.8653.98±4.76＊＊＊第五ステップ50.96±4.9155.04±7.56＊＊＊57.86±6.09＊＊＊66.5-58.33±6.54＊＊＊63.98±6.41＊＊＊73.54-47.57±5.19＊＊53.96±5.26＊＊＊第六ステップ55.33±5.6857.15±7.6560.93±5.84＊＊＊67.33-59.32±5.18＊＊＊65.79±6.74＊＊＊72.72-48.52±4.6053.92±5.17＊＊＊第七ステップ57.48±5.8159.48±7.6462.40±5.92＊＊＊69.45-62.57±6.74＊＊＊67.54±7.00＊＊＊69.31-48.99±4.8354.26±4.88＊＊＊第八ステップ59.99±6.8460.82±7.9364.29±5.83＊＊＊68.85-63.22±6.79＊67.92±5.53＊＊＊68.63-49.77±5.25＊＊＊54.73±4.91＊＊＊1Two-sidedWelch’st-testfortesting，2Dunnett’stest，＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01，＊＊＊：p＜0.001．調節反応量は，各検査結果のステップごとの屈折度と，HOME値の差とした．また，調節反応量とHFC値は，各検査においてステップごとの平均値を求め，各グループ内での平均値とSDを算出した．これを，各ステップについて正常群に対して検定を行った．なお，調節衰弱・老視群と老視の緊張群は，第一.第四のステップは正常群の第二ステップに対して第五.第八ステップは正常群第四ステップに対して行った． d.調節痙攣（軽度）調節反応量の平均値に有意な差はなかったが（p＞0.05t検定），第三ステップで差が約0.2Dとなり，視標位置が近づくにつれて徐々にその差が小さくなった．また，分散に有意差があった（p＜0.001F検定）ことから，調節痙攣（軽度）は正常群に比べて調節維持が不安定といえる．e.調節痙攣（重度）調節反応量の平均値は，第七・第八ステップにおいて有意に差があった（正常群第七ステップ.1.08±0.29，調節痙攣（重度）群第七.0.74±0.70，p＜0.05，正常群第八.1.48±0.31，調節痙攣（重度）群第八.1.05±0.68,p＜0.01t検定）．さらに，測定ステップ内の調節反応量の分散は，第一から第八ステップすべてにおいて有意差があった（p＜0.001F検定）すべての視標位置において十分に調節追従されておらず，また，測定ステップ内の調節反応量のバラつきがあったと考えられる．f.調節パニック症例が1眼しかなく検定はできなかったが，この1例においては，第六ステップ以降でHOMEよりプラスよりの屈折度となった．HOME測定時に調節緊張が含まれたと考えられる．g.調節衰弱・老視調節反応量は，第一から第四ステップにおいて正常群第二ステップと有意な差はなく（p＞0.05t検定），第五から第八ステップにおいては差があった（p＜0.001t検定）．本群では，調節負荷に対して調節応答の量が比較的少なく，調節ラグの増大が読み取れ，調節機能が脆弱していると考えられる．調節機能測定の視標移動に対する調節幅は約0.2Dであり，正常群でこれと同量の調節反応量を示すステップは第四または第五ステップに当たる．調節衰弱・老視群の第五ステップ以降を正常群第四ステップと比較すると，第六，第七ステップでは有意差がなかった（p＞0.05t検定）．h.老視の調節緊張調節反応量は，第一から第八ステップすべてにおいて正常群第二ステップと有意な差がなかった（p＞0.05t検定）．2）HFC値正常群と各グループにおける，HFC値の比較を行った．なお，調節衰弱・老視群および老視の調節緊張群については正常群の第二ステップを基準に第四ステップも合わせて比較を行った．a.IT眼症第四・第五ステップにおいて有意に高く（正常群第四ステップ47.64±4.22，第五50.96±4.91，IT眼症群第四51.21±6.00，第五55.04±7.56，p＜0.001t検定），その差はわずかなステップもあったが，IT眼症群のほうがすべてのステップで高値を呈した．調節安静位付近から近方でHFC値が高く，過緊張の状態にあるといえる．b.調節緊張（軽度）第一から第八ステップすべての視標位置において有意に高く〔正常群第一ステップ46.06±4.48，第二45.79±4.01，第三45.13±4.63，第四47.64±4.22，第五50.96±4.91，第六55.33±5.68，第七54.48±5.81，第八59.99±6.84，調節緊張（軽度）群第一52.41±5.08，第二53.04±4.73，第三54.48±4.78，第四55.82±6.24，第五57.86±6.24，第六60.93±5.84，第七62.40±5.92，第八64.29±5.83,p＜0.001t検定〕，もっとも遠方および近方で＋6および＋4となり，視標位置が2Mでもっとも高く＋9を呈した．先項の結果（近方になるに従って調節ラグがわずかではあるが小さいこと）に鑑みて，近方になるに従って過緊張の状態を示唆していると考えられる．c.調節緊張（重度）症例が1例しかなく検定はできなかったが，この1例については，すべての視標位置において高値を呈し，とくに遠方の視標位置において約＋10以上，1Mでは＋20と高値を呈した．視標位置が近づくに連れて，調節緊張が過剰に働く可能性があると考えられる．d.調節痙攣（軽度）第一から第八ステップすべての視標位置において有意に高値を呈した〔正常群第一ステップ46.06±4.48，第二45.79±4.01，第三45.13±4.63，第四47.64±4.22，第五50.96±4.91，第六55.33±5.68，第七54.48±5.81，調節痙攣（軽度）群第一61.54±7.80，第二56.63±8.33，第三56.37±5.44，第四56.21±6.00，第五58.33±6.54，第六59.32±5.18，第七62.57±6.74，p＜0.001，正常群第八59.99±6.84，調節痙攣（軽度）群第八63.22±6.79，p＜0.05t検定〕．視標位置が遠方のほうが高値を呈し，とくに雲霧状態にあるときに正常群よりHFC値は＋15となった．e.調節痙攣（重度）第一から第八ステップすべての視標位置において有意に高値を呈し〔正常群第一ステップ46.06±4.48，第二45.79±4.01，第三45.13±4.63，第四47.64±4.22，第五50.96±4.91，第六55.33±5.68，第七57.48±5.81，第八59.99±6.84，調節痙攣（重度）群第一64.74±8.41，第二64.51±9.29，第三64.41±9.53，第四64.41±8.07，第五63.98±6.41，第六65.79±6.74，第七67.54±7.00，第八67.92±5.53，p＜0.001t検定〕，もっとも最小の差となった近方でも約＋8，とくに視標が遠方から1Mの間にあるときに高い値約＋20となった．このことから，調節痙攣（重度）は常に過緊張の状態にあるといえる．（143）あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016473 f.調節パニック症例が1眼しかなく検定はできなかったが，この1例においては，すべてのステップにおいて高値を示した．g.調節衰弱・老視視標位置が近くなるにつれて高値となったが，第四ステップまでは有意な差はなく，第五ステップ以降においては有意に高かった（正常群第二ステップ45.79±4.01，調節衰弱・老視群第五47.57±5.19，第六48.52±4.60，第七48.99±4.83，第八49.77±5.25，p＜0.001t検定）．先項の結果に準じて，調節反応量0.2Dを示す正常群第四ステップのHFC値と比較した．第五から第七ステップでは有意差がみられなったが，第八ステップでは調節衰弱・老視群が有意に小さかった（正常群第四47.64±4.22，調節衰弱・老視群49.77±5.25,p＜0.001t検定）．言い換えると，調節衰弱・老視群では，正常眼と同等の調節応答量を得てもHFCが小さくあらわれる傾向があるといえる．h.老視の調節緊張調節緊張群と同様に，第一から第八ステップすべてのステップにおいて有意に高かった（正常群第二ステップ45.79±4.01，老視の緊張群第一52.77±5.55，第二53.79±4.82，第三54.66±5.19，第四53.98±4.76，第五53.96±5.26，第六53.92±5.17，第七54.26±4.88，第八54.73±4.91，p＜0.001t検定）．2.LITE測定繰り返し再現性図3は，眼精疲労を訴える33歳男性のSTD測定とLITE測定の検査結果である．この症例は，事務職で常時パソコンを使用しており，通勤中は電車内でスマホで情報収集をしている．LITE測定の結果，Step4ではFk-mapは黄色を，Step6では赤色を呈し，調節機能異常の疑いが示唆された．STD測定の第四ステップ以降からHFCが高値となった．LITE測定のStep4およびStep6に対応するSTD測定の第四ステップおよび第六ステップはともに同等のHFCを示しており，LITE測定で調節異常の簡易検知ができる可能性があると考えた．VDT作業用眼鏡を処方し，経過を観察した．初診時に比べて3カ月後のHFCは低値となり正常眼のFk-mapに近くなり（図表なし），調節緊張が低減したと考えられる．他の病型についても，検査結果と処方例を表1に並示する．HFCの変動係数は10％前後であった（図4）．両測定モードともに対応ステップでのHFCの再現性は一定で，同様のバラつきを含むと考えられる．3.LITE測定とSTD測定比較STD測定とLITE測定のBland-Altmanplotを図5,6に示す．両モードの調節反応量は必ずしも一致せず，相関係数は高くなかった（Step2：r＝0.363，Step4：r＝0.586，Step6：r＝0.872）．HFCの相関係数も同等に高くなかった（Step2：r＝0.580，Step4：r＝0445，Step6：r＝0.818）．しかし，他覚的測定値は調節微動により常に変動しており，一定値ではない1.3）．症例によりその変動幅は異なり，1.03Dの変動があったとの報告もある7）．これら既報も考慮すると，本実験でも対象の測定値そのものに揺らぎがあった可能性があり，両検査結果の相関係数が高くなかった原因の一つと考えられる．LITE測定とSTD測定における調節機能状態の「正常」と「異常の可能性あり」の2分類での結果は一致していた（k＝0.6828,p＜0.001，表3）ことから，両測定の検査結果は完全に一致しなくとも，調節機能状態の検知力は同等の能力をもつと考えられた．LITESTD図3IT眼症のFk-map474あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016（144） 0.60.2－0.21.0－0.6－1.0STDLITEHFCMeanofCV303070706525652560206020HFCMeanofCVHFC55155010545変動係数平均値（％）HFC55155010455変動係数平均値（％）40040012345678246ステップステップ図4調節刺激と変動係数1.01.01.0Step2Step4Step6（LITE＋STD）/2［D］（LITE＋STD）/2［D］（LITE＋STD）/2［D］図5STD測定とLITE測定の調節反応量比較Step2Step4Step6404550556065707580202020－0.640455055606570758015151511.810109.410－0.7－1.0LITE-STD［D］LITE-STD［D］－1.0－1.0404550556065707580LITE-STD［D］0.32－0.08－0.470.25－0.02－0.30LITE-STDLITE-STDLITE-STD55500－0.50－5－5－5－8.8－10－10－10.7－10－13.1－15－15－15－20（LITE＋STD）/2－20（LITE＋STD）/2－20（LITE＋STD）/2図6STD測定とLITE測定のHFC値比較IV考按表3STD測定とLITE測定の調節機能状態の一致率（眼）調節を考える場合，調節安静位が重要であることが報告されている9）．調節安静位はこれまでemptyfieldやdarkfocusなどの調節無刺激状態での測定と定義されてきた．emptyfieldやdarkfocusを臨床的に汎用することは，検査環境の問題や固視目標が存在しないため固視が維持しづらく安定した計測ができないなど問題がある．本研究で確認したLITESTD正常異常の可能性あり正常0.3（16）0.06（3）異常の可能性あり0.09（5）0.56（30）検査方法は，固視目標がしっかりしているために比較的安定した計測が可能である．正常眼グループでは，STD測定第四ステップまでのHFCが比較的低値を示したことに対し，調節緊張や調節痙攣症では第一ステップから高値をとり，（145）Cohen’skappacoefficient：K＝0.6828（p＜0.001）〔調節機能状態の分類〕で［正常］［調節衰弱・老視］と分類された症例を“正常”に，［IT眼症］［調節緊張（重/軽度）］［調節痙攣（重/軽度）］［老視の緊張］と分類された症例を“異常の可能性あり”とした．あたらしい眼科Vol.33，No.3，20164750.60.2－0.21.0－1.0－0.60.60.2－0.21.0－1.0－0.6 IT眼症においては第四・五ステップで高値となった．本研究は，調節安静位がAR測定値から.1.0D付近にあると仮定して行ったが，第四ステップおよびそれより遠方でHFCに差が生じた．このことから，遠方から調節安静位付近を含む調節域のHFCは眼の疲労感など患者の主訴の原因を模索する際の指針となりえ，調節緊張の異常判断に有用であると考えられる．また，近方でのHFCと調節反応量も併せて確認することで，調節機能の異常を確認することができ，概判定するのに役立つことが示唆された．調節緊張症や調節痙攣，IT眼症など，不定愁訴のある症例，また調節麻痺薬点眼後に評価することで，点眼薬の効能の確認も可能である．さらに，調節異常のない被検者においては，調節安静位はオートレフラクトメータによる他覚的屈折値から略推できると考えられる．HFCの極小値が明確に確認できない場合，またはHFCの極小値が調節安静位があると予測される位置に確認できない場合は，調節異常の可能性がある．このなかには，従来の他覚的調節反応量の測定だけでは見出せなかった，交感神経と副交感神経のバランスが崩れている症例も含まれ，調節異常の掘り起こしに有用であると思われる．また，調節衰弱の症例においても調節機能検査が必要となる場合や小児など短時間に検査を行いたい場合がある．これまで，調節機能検査はその検査の性質上検査時間が比較的長く，一定時間の視標への注視など患者の検査への協力が必須であった．LITE測定は，調節異常の有無の検知力がSTD測定と同等であったことから，これら症例における検査時間の短縮化とともに概判定が可能と考えられる．眼精疲労の治療には調節微動をコントロールすることが重要である．調節微動の強弱および治療に対する反応は個人差があるので，症例ごとに調節機能を観察し，激しい調節微動を抑制するように，調節の機能状態に応じて有効な治療法を選択することが必要である．情報化社会は加速度的な発展を続けており，あらゆる距離に視覚情報源が存在する．とくにスマホなど携帯端末は小型精細化しており，調節に大きな負担が強いられる環境にある12）．日常生活でピントを合わせる動作は無意識のうちに行われている．この無意識の動作が毛様体筋にどれほどの負担をもたらしているかを的確に推測することは調節異常の判断と治療には不可欠である．Fk-mapは，慢性疲労症候群（chronicfatiguesyndrome：CFS）やIT眼症の診断・評価に有用13）との報告が散見されつつあり，今後の臨床応用が期待される．さらに，正常眼や調節異常眼，年代別や眼疲労のない状態との差異の評価など，臨床応用に有用なデータベースの構築を切望する．また，視標は光学的な内部視標を用いた単眼視での測定であるため，調節がしにくく，日常視から遠い問題がある．そのため，両眼視下にて外部視標を用いた調節反応の測定機器の開発が切望される．文献1）CambellFW,RobsonJ,WestheimerG：Fluctuationsofaccommodationundersteadyviewingconditions.JPhysical145：579-594,19592）WinnB,PughJR,GilmartinBetal：Thefrequencycharacteristicofaccommodativemicrofluctuationsforcentralandperipheralzonesofthehumancrystallinelens.VisionRes30：1093-1099,19903）CharmanWN,HeronG.：Fluctuationsinaccommodation：areview.OphthalmicPhysiolOpt8：153-164,19884）GrayLS,WinnB,GilmartinB：Effectoftargetluminanceonmicrofluctuationofaccommodation.OpthalmicPhysiolOpt13：258-265,19935）梶田雅義，伊藤由美子，佐藤浩之ほか：調節微動による調節安静位の検出．日眼会誌101：413-416,19976）KajitaM,OnoM,SuzukiSetal：Accommodativemicrofluctuationinasthenopiacausedbyaccommodativespasm.FukushimaJMedSci47：13-20,20017）梶田雅義：調節微動の臨床的意義．視覚の科学16：107113,19958）鈴木説子，梶田雅義，加藤桂一郎：調節微動の高周波成分による調節機能の評価．視覚の科学22：93-97,20019）RabbettsRB：7Accommodationandnearvision.theinadequate-stimulusmyopias.In：BennettandRabbatt’ClinicalVisualOpticsthirdedition,p113-141,Butterwoth-Heinemann,Oxford,199810）MiwaT,TokoroT：Darkfocusofaccommodationinchildrenwithaccommodativeesotropiaandhyperopicanisometropia.ActaOphthalmol71：819-824,199311）梶田雅義，伊藤由美子，山田文子：調節疲労と調節微動．視覚の科学17：66-71,199612）野原尚美，松井康樹，説田雅典：携帯電話・スマートフォン使用時および書籍読書時における視距離の比較検討．あたらしい眼科32：163-166,201513）中山奈々美，川守田拓志，魚里博：調節微動と外斜位の偏位量との関係．視覚の科学26：110-113,2005＊＊＊476あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016（146）