《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（8）：1014.1017，2020c異なる時期に両眼の急性閉塞隅角緑内障を発症した前房レンズ挿入眼の1例石郷岡岳＊1河本良輔＊1小嶌祥太＊1植木麻理＊1,2根元栄美佳＊1前田美智子＊1杉山哲也＊1池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2永田眼科CACaseinwhichBilateralAcuteAngleClosureGlaucomaDevelopedatDi.erentTimesinPseudophakicEyesPostAnteriorChamberIntraocularLensImplantationGakuIshigooka1）,RyohsukeKohmoto1）,ShotaKojima1）,MariUeki1,2）,EmikaNemoto1）,MichikoMaeda1）,TetsuyaSugiyama1）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）NagataEyeClinicC目的：両眼に前房レンズを挿入後，異なる時期に急性閉塞隅角緑内障を発症した症例を経験した．症例：74歳，女性．近医にて白内障手術が施行されたが，術中CZinn小帯が脆弱で眼内レンズは挿入できず，両眼とも前房レンズが挿入された．左眼は術翌日に前房消失と眼圧上昇を認め大阪医科大学病院紹介となった．初診時，左眼眼圧は38CmHg，前房レンズ後方にCdensityの高い前部硝子体を認め，悪性緑内障を疑い虹彩切除および前部硝子体切除術を施行した．術後，眼圧はC8mmHgと下降した．約C1年後に右眼を打撲し眼痛で再診した．前房は消失し眼圧は46CmmHgであった．超音波生体顕微鏡にて毛様体前方回旋を認め悪性緑内障を疑い左眼と同様の手術を施行した．術後，両眼とも再発を認めていない．結論：前房レンズ挿入眼では，術後異なった時期に急性閉塞隅角緑内障を発症することがあり，継続的な経過観察が必要である．CPurpose：Toreportacaseofbilateralacuteangle-closureglaucomaoccurringatdi.erenttimespostanteriorchamberCintraocularlens（ACIOL）implantation.CCaseReport：AC74-year-oldCwomanCunderwentCcataractCextrac-tion,yetthezonulesofZinnwerefragile,soACIOLimplantationwasperformed.However,at1-daypostoperative,sheCwasCreferredCtoCourChospitalCdueCtoCanCextremelyCshallowCanteriorCchamberCdepthCandChighCintraocularCpres-sure（IOP）inCherCleftCeye.CUponCexamination,CtheCIOPCinCherCleftCeyeCwasC38CmmHgCandCanteriorCvitreousCwasCfoundbehindtheimplantedACIOL.Malignantglaucomawassuspected,soperipheraliridectomyandanteriorvit-rectomyCwasCperformed,CandCherCleft-eyeCIOPCdecreasedCtoC8CmmHg.CAtCapproximatelyC1-yearClater,CsheCsu.eredCbluntCtraumaCandCpresentedCwithCocularCpainCinCherCrightCeye.CTheCanteriorCchamberCofCtheCrightCeyeChadCdisap-peared,CandCtheCIOPCwasC46CmmHg.CThus,CmalignantCglaucomaCwasCsuspected.CAfterCundergoingCtheCsameCopera-tionasperformedonherlefteye1-yearpreviously,norecurrencewasobserved.Conclusion：Continuousfollow-upisrequiredinpseudophakiceyespostACIOLimplantation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（8）：1014.1017,C2020〕Keywords：前房レンズ，悪性緑内障，瞳孔ブロック，急性閉塞隅角緑内障．anteriorchamberintraocularlens,malignantglaucoma,pupillaryblock,acuteangleclosureglaucoma.Cはじめにを使用する機会は少ない1,2）．ACIOLは支持部の虹彩接触部成人の白内障術後の無水晶体眼に対しては，眼内レンズ縫を減らす改良がなされたのちも角膜内皮障害による水疱性角着，強膜内固定術が一般的で，さまざまな合併症のリスクが膜症を始めとして，黄斑浮腫，緑内障，虹彩炎，前房出血なある前房レンズ（anteriorCchamberCintraocularlens：ACIOL）ど長期的に重大な合併症がある3,4）．しかし，高齢者では手〔別刷請求先〕石郷岡岳：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：GakuIshigooka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,TakatsukiCity,Osaka569-8686JAPANC1014（114）前房出血硝子体前房消失図1当科初診時の左眼前眼部所見前房出血とCIOL後方に硝子体を認め，中央部前房深度が非常に狭く（Ca）．周辺部の前房は消失している（Cb）．術時間短縮目的などのため，無水晶体眼に対して隅角支持型ACIOLがまれに使用されることがある．今回，両眼にACIOL挿入後，異なる時期に急性閉塞隅角緑内障を発症し，観血的治療により改善を得た症例を経験したので報告する．CI症例74歳，女性．近医にてC2006年C10月C17日右眼，2017年8月C17日左眼白内障手術を施行された．両眼ともにCZinn小帯脆弱のため，水晶体摘出のみとなった．deep-set-eyeでIOL縫着が困難と判断され，二期的にCACIOL（4点隅角支持型）が挿入された．右眼はC2006年C11月C07日，左眼はC2017年C9月C14日に二次挿入施行．左眼は術後翌日に前房消失，および高眼圧を認め大阪医科大学病院眼科（以下，当科）紹介となった．初診時所見：視力は，VD＝0.3（0.4C×cyl.2.25DCAx130°），CVS＝0.03（0.06C×.1.00D（cyl.1.50DAx100°），眼圧はGoldmann圧平眼圧計にて右眼＝8CmmHg，左眼＝38CmmHgと左眼の高眼圧を認めた．眼軸長は右眼＝22.37Cmm，左眼＝22.31Cmmであり両眼ともにやや短眼軸であった．右眼の前房深度は保たれていたが，左眼は角膜浮腫，前房出血に加えて，前房消失を認めた．ACIOL後方に硝子体を認めた（図1）．治療経過：マンニットール注射液C20％300Cml，ダイアモックス注射用C500Cmgを静脈内投与したが，眼圧下降は得られなかった．気分不良のため超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscopyexamination：UBM）は施行困難であったが，前房レンズ後方にCdensityの高い前部硝子体を認め，悪性緑内障の可能性も考慮し，外科的治療を施行した．角膜サイドポートよりC25CG硝子体カッターで虹彩切除，前部硝子体切角膜浮腫前房消失図2当科初診1年後の右眼前眼部所見角膜浮腫を認め，前房深度が浅く周辺前房は消失している．除および周辺部強膜を圧迫しながら周辺部硝子体切除を可能な限り行った．術後翌日左眼眼圧＝8CmmHgと改善し，前房深度も改善を認めた．術後，左眼眼圧経過は落ち着いていたが，約C1年後，転倒により右眼を打撲，右眼眼痛で近医を受診した．右眼の視力低下，前房消失と眼圧上昇を認め当科再診となった．再診時視力は右眼＝（0.09C×cyl.1.00DAx130°），左眼＝（0.4C×cyl.1.25DAx155°），眼圧は右眼＝46CmmHg，左眼＝11mmHgであった．右眼は角膜浮腫，前房消失を認めた（図2）．右眼UBM所見では毛様体が前方回旋し，虹彩とACIOLが前方に圧排され隅角が閉塞，前房が消失していた虹彩毛様体の前方回旋図3右眼超音波生体顕微鏡所見毛様体の前方回旋を認め，虹彩と前房レンズが前方に圧排され，隅角が閉塞，前房消失している．右眼左眼図4両眼術後前眼部所見前房深度の改善を認める．（図3）．マンニットール注射液C20％300Cml，ダイアモックス注射用C500Cmg静脈内投与で眼圧下降は得られず，UBM所見より悪性緑内障と診断し左眼同様に外科的治療を施行した．角膜サイドポートより硝子体カッターで虹彩切除，前部硝子体切除および周辺部強膜を圧迫しつつ周辺部硝子体切除を可能な限り行った．術後翌日眼圧は右眼＝8CmmHgに低下し，前房深度も改善を認めた（図4）．その後，両眼とも眼圧上昇なく経過している．CII考按本症例は，左眼はCACIOL挿入翌日に，右眼はCACIOL挿入C12年後に外傷を契機として閉塞隅角緑内障による急性の高眼圧を認めた．右眼は，術前にCUBMにより毛様体の前方回旋を認め，悪性緑内障による高眼圧の可能性を考えた．左眼の術前は高眼圧による体調不良のため，UBMによる精査ができなかったが，虹彩，ACIOLが一体となって前方に偏位し，ACIOL後面には一塊となったCdensityの高い前部硝子体を認めた．これらから悪性緑内障による眼圧上昇もしくは瞳孔ブロックの関与が考えられた．ACIOLの長期的な合併症として.胞性黄斑浮腫，緑内障，虹彩炎，前房出血，角膜内皮障害，水疱性角膜症など重篤なものが知られている5.11）．悪性緑内障は極度の浅前房と高眼圧をきたす重篤な続発緑内障で，閉塞隅角症眼の濾過手術後に多い12）．また手術による急激な眼圧低下，前房虚脱，炎症などを契機に毛様体ブロックを起こすことが原因と考えられ，術前の短眼軸，浅前房は危険因子である13）．Wollensakらは白内障手術のC0.025％にあたるC8眼で悪性緑内障を生じ，7眼は閉塞隅角症眼であったと報告している14）．またCThomasらは水晶体摘出術施行後の無水晶体眼での悪性緑内障はC0.43％に生じ，また発症は術後C2日後からC6週後であったと報告している15）．わが国における白内障術後悪性緑内障では報告されたC9例のうち，短眼軸症例はC4例，術前の浅前房はC3例，術前に原発閉塞隅角症を生じていた例がC2例であった16.23）．また，橋本らは術前前房深度正常，白内障術後経過良好であったが術C1カ月後に眼球擦過を契機に悪性緑内障を発生した症例を報告している22）．本症例は近医にて白内障手術がなされる前に視神経乳頭陥凹拡大は認められなかったが，両眼とも比較的眼軸長が短く，悪性緑内障の危険因子を有していたと考えられる．両眼とも無水晶体眼へのCACIOL挿入眼であり，左眼は手術を契機に，右眼は外傷を契機に毛様体と前部硝子体の間で毛様体ブロックが生じた可能性を考えた．本症例では悪性緑内障を疑い，硝子体切除および虹彩切除を施行することで改善が得られたが，今回の術前に周辺虹彩切除術やレーザー虹彩切除は未施行であり，瞳孔ブロックが合併していた可能性も完全に否定はできず，眼圧上昇の原因となった可能性もある．瞳孔ブロックによる急性緑内障発作に関しては，ACIOL挿入時に周辺虹彩切除を施行しておくことで発症を予防できた可能性がある．CIII結語両眼にCACIOLを挿入術後に，異なる時期に急性閉塞隅角症を発症した症例を経験した．眼内レンズ縫着術や強膜内固定術が確立されている現在において，水晶体再建術後の無水晶体眼に対してCACIOLが挿入される機会は減少していると思われるが，限られた症例で前房レンズが挿入されることがある．その場合，本症例のように急性の閉塞隅角症による高眼圧を生じることがあり，その発症はレンズ挿入後の早期から晩期にかけて生じうるため，長期にわたって注意深い経過観察が必要である利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）ChanTC,LamJK,JhanjiVetal：ComparisonofoutcomesofCprimaryCanteriorCchamberCversusCsecondaryCscleral-.xatedCintraocularClensCimplantationCinCcomplicatedCcata-ractsurgeries.AmJOphthalmolC159：221-226,C20142）GirardCA,CElliesCP,CBejjaniCRACetal：WhyCareCaphakicCanteriorchamberintraocularlensesstillimplanted?Five-yearCincidenceCandCimplantationCcircumstancesCatCtheCHotel-DieuinParis.JFrOphthalmolC26：344-349,C20033）KimCEJ,CBruninCGM,CAl-MohatasebZN：LensCplacementCintheabsenceofcapsularsupport：scleral.xatedversusiris-.xatedIOLversusACIOL.IntOphthalmolClinC56：C93-106,C20164）CondonCGP,CMasketCS,CKranemannK：Small-incisionCirisC.xationCofCfoldableCintraocularClensesCinCtheCabsenceCofCcapsulesupport.OphthalmologyC114：1311-1318,C20075）EllingsonFT：TheCuveitis-glaucoma-hyphemaCsyndromeCassociatedwiththeMarkVIIIanteriorchamberlensimplant.JAmIntraoculImplantSocC4：50-53,C19786）AppleCDJ,CMamalisCN,CLot.eldCKCetal：ComplicationsCofCintraocularlenses：aChistoricalCandChistopathologicalCreview.CSurvOphthalmolC29：1-54,C19847）MaynorRCJ：FivecasesofsevereanteriorchamberlensimplantCcomplications.CJCAmCIntraoculCImplantCSocC10：C223-224,C19848）WongCSK,CKochCDD,CEmeryJM：SecondaryCintraocularClensimplantation.JCataractRefractSurgC13：17-20,C19879）SmithCPW,CWongCSK,CStarkCWJCetal：ComplicationsCofCsemi.exible,Cclosed-loopCanteriorCchamberClenses.CArchCOphthalmolC105：52-57,C198710）AppleCDJ,CBremsCRN,CParkCRBCetal：AnteriorCchamberClenses.Part1：complicationsandpathologyandareviewofdesigns.JCataractRefractSurgC13：157-174,C198711）InslerCS,CKookCMS,CKaufmannHE：PenetratingCkerato-plastyCforCpseudophakicCbullousCkeratopathyCassociatedCwithCsemi.exible,Cclosed-loopCanteriorCchamberCintraocu-larlenses.AmJOphthalmolC107：252-256,C198912）RubenST,TsaiJ,HitchinhgsRAetal：Malignantglauco-maCandCitsCmanagement.CBrCJCOphthalmolC81：163-167,C199713）KaplowitzK,YungE,FlynnRetal：CurrentconceptsintheCtreatmentCofCvitreousCblock,CalsoCknownCasCaqueousCmisdirection.SurvOphthalmolC60：229-241,C201414）WollensakJ,PhamDT,AndersN：CiliolenticularblockasaClateCcomplicationCinCpseudophakia.COphthalmologeC92：C280-283,C199515）ThomasR,AlexanderTA,ThomasS：Aphakicmalignantglaucoma.IndianJOphthalmolC33：281-283,C198516）玉井祐樹，岩田恵美：白内障手術後に生じた悪性緑内障と思われるC1例．西尾市民病院紀要28：35-36,C201717）佐々木研輔，春田雅俊，竹下弘伸ほか：白内障手術後に生じた悪性緑内障のC2例．眼臨紀9：1017-1021,C201618）中村有美子：白内障術後悪性緑内障のC1例．眼臨紀5：187,C201219）平野晋司，徳久佳代子，福村美帆：原発閉塞隅角症に対する白内障手術後の悪性緑内障．眼臨紀3：1045-1046,C201020）加藤葵，徳田直人，山口晋太郎ほか：悪性緑内障発症機序が関与したと思われる白内障術後の閉塞隅角緑内障のC1例．神奈川医学会雑誌36：34,C200921）松野員寿，尾土谷雅博，阿川哲也ほか：白内障手術後に発症した悪性緑内障のC1例．緑内障14（臨増）：176,C200422）橋本浩隆，筑田眞，小原喜隆：悪性緑内障が発生した白内障手術後合併症のC1例．臨眼62：185-188,C200823）松本行弘，高橋一則，筑田眞：白内障術後に生じた悪性緑内障のC1例．埼玉県医学会雑誌32：1283,C1998