あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科42（2）：254.258，2025c糖尿病網膜症の経過観察中に網膜細動脈瘤が原因で硝子体出血をきたした1例岡本紀夫＊1濱本亜裕美＊2＊1おかもと眼科＊2淀川キリスト教病院眼科CACaseofVitreousHemorrhageDuetoRetinalArterialMacroaneurysmObservedDuringDiabeticRetinopathyFollow-UpExaminationNorioOkamoto1）andAyumiHamamoto2）1）OkamotoEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,YodogawaChristianHospitalC症例はC67歳，女性．健康診断にて糖尿病網膜症を指摘され当院を受診した．既往歴として高血圧と糖尿病があった．視力は両眼ともC1.0であったが，両眼とも眼底検査で糖尿病網膜症を認めた．糖尿病網膜症に伴う黄斑浮腫に対して右眼に抗血管内皮増殖因子（VEGF）薬硝子体内投与にて経過観察をしていた．初診からC14年後に左眼の霧視を自覚，硝子体出血を認めたので淀川キリスト教病院眼科へ紹介した．1週間後の受診時には硝子体出血はあるが眼底が透見可能となり，鼻側に網膜細動脈瘤（RAM）を認めた．RAM発症前の眼底写真を見直すと，鼻側の網膜動脈に沿って硬性白斑があるが明らかなCRAMはなかった．CThisstudyinvolveda67-year-oldfemalewhowasreferredtoourhospitalafterbeingdiagnosedwithdiabeticretinopathyduringaphysicalexamination.Hervisualacuitywas1.0inbotheyes,yetfundusexaminationrevealedbilateralCdiabeticCretinopathy.CSheCwasCfollowedCupCwithCintravitrealCanti-vascularCendothelialCgrowthCfactorCinjec-tionsinherrighteyefordiabeticretinopathy-associatedmacularedema.Fourteenyearsaftertheinitialexamina-tion,shebecameawareoffoggyvisioninherlefteye,andvitreoushemorrhagewasobserved,soshewasreferredtotheDepartmentofOphthalmologyatYodogawaChristianHospital.Attheinitialpresentation1-weeklater,thepatientChadCvitreousChemorrhage,CyetCtheCfundusCwasCclear,CandCaCnasalCretinalCarterialCmacroaneurysmCwasCobserved.Thereviewoffundusphotographstakenbeforetheonsetofretinalarterialmacroaneurysmrevealedahardexudatealongthenasalretinalartery,butnoobviousretinalarterialmacroaneurysm.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）42（2）：254.258,C2025〕Keywords：糖尿病網膜症，網膜細動脈瘤，発症前，硝子体出血．diabeticretinopathy,retinalarterialmacroaneu-rysm（RAM）,beforeonset,vitreoushemorrhage.Cはじめに網膜細動脈瘤（retinalCarterialmacroaneurysm：RAM）はCRobertson1）によって報告されて以来，数多くの報告がある．RAMは網膜動脈の第C3分枝以内で，一部が.状，紡錘状に拡大し，滲出性の変化により視力低下をきたしたり，突然破裂して網膜下出血，網膜内出血を起こすことが知られている．RAMのほとんどが突然発症するため，早期発見は困難である．今回，筆者らは糖尿病網膜症の経過観察中に硝子体出血を発症し，自然吸収後に鼻側にCRAMを認めたC1例を経験し，発症前の眼底写真と比較したので報告する．CI症例患者：67歳，女性．主訴：糖尿病網膜症の精査．初診：2010年C7月．既往歴：高血圧，糖尿病（42歳）．現病歴：健診センターの眼底検査にて糖尿病網膜症を認めたので受診した．〔別刷請求先〕岡本紀夫：〒564-0041大阪府吹田市泉町C5-11-12-312おかもと眼科Reprintrequests：NorioOkamoto,M.D.,Ph.D.,OkamotoEyeClinic,5-11-12-312Izui-Cho,Suita,Osaka564-0041,JAPANC254（120）図1初診時眼底写真とOCT（2010年）両眼とも毛細血管瘤と網膜出血，右眼には輪状の硬性白斑を認める．OCTでは右眼に浮腫がある．Cab図2眼底写真a：硝子体出血吸収後．硝子体出血と下鼻側に硬性白斑とCRMAを認める（）．b：硝子体出血発症C4カ月前．下鼻側の網膜動脈に沿って硬性白斑がある．初診時所見：視力はC1.0（1.2）．眼圧は正常．両眼とも白内障を認めた．眼底検査では両眼とも毛細血管瘤，点状，斑状出血，硬性白斑を認めた．光干渉断層計（opticalCcoher-encetomography：OCT）では右眼の輪状硬性白斑に一致して黄斑浮腫があった（図1）．2012年C7月の再診時には右眼の硬性白斑は増加しCOCTで黄斑浮腫の増加と漿液性網膜.離も認めるようになった．その後，硬性白斑は徐々に減少し，漿液性網膜.離も消失し視力も矯正C1.0と良好を維持したので経過観察した．2016年C6月ごろ視力はC0.5と低下したが徐々に黄斑浮腫の増加があったので，2016年C12月に淀川キリスト教病院眼科へ紹介した．2017年C2月に右眼に局所光凝固したが黄斑浮腫がやや増悪したのでC3月に抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）薬硝子体内投与を行った．その後，2017年C9.2024年C1月まで計C11回抗CVEGF薬硝子体内投与が施行され，2021年C7月には両眼の白内障手術が施行された．一方，左眼は初診時より黄斑浮腫を認めず経過観察をしていた．2024年C4月末より見えくいことを自覚し，5月初旬に当院を受診した．視力は左眼C0.4（矯正不能）と低下し，眼底検査では硝子体出血により透見不能であった．淀川キリスト教病院をC1週間後に受診したときには透見可能で，下鼻側にCRAMと網膜動脈に沿った硬性白斑を認めた（図2a）．フルオレセイン蛍光造影検査では，.状のCRAMが確認できた（図3）．5月中旬のOCTではCRAMに一致して網膜厚がC460Cμmと肥厚し硝子図3フルオレセイン蛍光造影写真38秒（Ca）とC11分（Cb）．RMAは.状であることがわかる（）．新生血管はない．図4MAのOCT像RAM高はC460Cμmで，硝子体側に突出している．Bモード水平断で網膜内に明らかな瘤が確認でき，内腔壁の高反射がある（）．体側に突出し，網膜内のCRAMの内腔壁の高反射があった（図4）．7月に左眼の出血源と思われるCRAM周囲に光凝固（yellowC200μm180mw0.15sec50shots）が施行された（図5）．現在，両眼とも矯正視力はC0.9である．2023年C1月のCRAMによる硝子体出血前の眼底写真を見直すと視神経乳頭の下鼻側の網膜動脈に沿って硬性白斑を認めるが，明らかなCRAMはなかった（図2b）．硝子体出血吸収後の眼底写真と比較すると明らかに硬性白斑が増加していた．なお，経過観察中のCHbA1cは7％前後で推移していた．CII考按RAMは一般的に網膜中心動脈から第C3分枝以内の網膜動脈に生じる血管瘤であると定義されている1）．高齢者や女性の割合が高く，高血圧がC75％の患者に認められるとされる2）．本症例も高齢者の女性で既往歴に高血圧があった．糖尿病網膜症の経過観察中に硝子体出血を発症した場合は，原因として新生血管がまず考えられる．本症例は硝子体出血吸収時に鼻側にCRAMが確認できたので，これが出血源であると判断した．フルオレセイン蛍光造影検査で，.状のRAMは確認されたが，新生血管は確認されていない．糖尿病網膜症に細動脈瘤を認めた報告は丸山ら3）が51例中5例に糖尿病を認め，そのうちのC2例に糖尿病網膜症に伴うRAMであり，2例とも汎網膜光凝固を施行された症例であると報告している．鼻側のCRMAは視力低下をきたしにくいためか報告例は少ない．Tizelら4）はCRAMの発生部位は網膜耳側がC90％，鼻側がC10％であると報告している．自験例5）でも鼻側がC32眼中C5例からも明らかに網膜の耳側が多かった．丸山ら3）の報告でも，鼻側発症はC53眼中C4眼であり，そのうちのC2眼が初発硝子体出血の原因となっていた．耳側発症がC49眼中C4眼に初発硝子体出血の原因となっていることから，鼻側RAMは初発硝子体出血の発生頻度が高いことになるが，耳側と鼻側ともに硝子体出血はC2.8週間で消退し，視力は良好であったと報告している．RAMは動脈硬化による網膜動脈壁の脆弱性に加えて高血圧による動脈圧の上昇が原因として考えられている6）．本症例のCRAMについて仮説ではあるが，糖尿病網膜症により脆弱な網膜動脈にCRAMが形成されつつあるときにCVEGFが産生され，RAM形成に先立って網膜動脈に沿った硬性白斑が形成された可能性がある．以前，筆者らが報告したCRAMの症例は，急激が圧力の変化が起きてCRAMが破裂し網膜出血をきたした7）．しかし，発症C3カ月前の眼底写真を見直すと本症例のような硬性白斑を認めていない．RAMのCOCTでは，平林ら8）の未破裂CRAMと同様にRAM高がC460Cμmと肥厚し，硝子体側に突出していた．また，水平断CBスキャン像で網膜内に明らかな瘤を確認する図5光凝固施行時下鼻側の硬性白斑とCRMAを含んで広範囲に光凝固を行った．ことができた．RAMは一度破裂すると閉塞することが多いが，硝子体出血吸収後も網膜出血が綿毛のように広がっており，「.u.ysign」を呈していたので予後不良と考え9），また，硬性白斑の増加を認めていたので，その範囲も含めて光凝固を行った．近年では抗CVEGF薬硝子体内投与によってCRAMの閉鎖と滲出性変化の改善が報告されているが，わが国では保険適用外なので使用することはできない10）．糖尿病網膜症の経過観察中に硝子体出血を発症し，RAMが原因であるC1例を報告した．糖尿病網膜症に伴う黄斑浮腫の発症に注意を払っていたが，乳頭周囲の硬性白斑にはあまり注意をしていなかった．平林ら8）の症例（高眼圧症）や自験例7）（中心窩ドルーゼン）に対してCOCTを経時的に撮影していたため，RAM発症前後のCOCTを比較することができたが，本症例ではCOCTは黄斑部の撮影であったため，発症前にCOCTで捉えることができなかった．最近では広範囲に撮影できるCOCTが開発されていることから，RAMの早期発見につながるかもしれない．文献1）RobertsonDM：MacroaneurysmsCofCtheCretinalCarteries.CTransAmAcadOphthalmolOtolaryngolC77：55-67,C19732）阪口沙織：網膜細動脈瘤．あたらしい眼科C39：17-22,C20223）丸山泰弘，山崎伸一：網膜細動脈瘤C53例の視力の転帰．臨眼45：1506-1512,C19914）TezelCT,CGunalpCI,CTezalG：MorphometricalCanalysisCofCretinalCarterialCmacroaneurysms.CDocCOphthalmolC88：C113-125,C1994C5）青松圭一，岡本紀夫，杉岡孝二ほか：網膜細動脈瘤C32例の検討.動脈瘤が明瞭な症例．眼科57：1163-1169,C20156）柳靖雄：OCT・OCTAパーフェクト読影法，Chapter12網膜出血を認めたら．p133-141，羊土社，20237）岡本紀夫，木坊子展生，渡邉敦士ほか：誤嚥後に網膜出血を発症した網膜細動脈瘤のC1例．眼科66：605-609,C20248）平林博，若林真澄，平林一貴：OCTによる経過観察が有用であった網膜細動脈瘤のC1例．臨眼73：595-601,C20199）DoiCS,CKimuraCS,CMorizaneCYCetal：AdverseCe.ectCofCmacularintraretinalhemorrhageontheprognosisofsub-macularChemorrhageCdueCtoCretinalCarterialCmacroaneu-rymrupture.RetinaC40：989-997,C202010）MansourCAM,CFosterCRE,CGallego-PinazoCRCetal：Intra-vitrealCanti-vascularCendothelialCgrowthCfactorCinjectionsCforCexudativeCretinalCarterialCmacroaneurysms.CRetinaC39：1133-1141,C2019＊＊＊

《第26回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科39（4）：491.495，2022c白血病治療が硝子体手術予後に影響したと考えられる増殖糖尿病網膜症の1例延藤綾香＊1,2小林崇俊＊2河本良輔＊2大須賀翔＊2佐藤孝樹＊2喜田照代＊2池田恒彦＊3＊1北摂総合病院眼科＊2大阪医科薬科大学眼科学教室＊3大阪回生病院眼科CACaseofProliferativeDiabeticRetinopathyinwhichLeukemiaTreatmentPossiblyA.ectedthePrognosisofVitrectomyAyakaNobuto1,2）C,TakatoshiKobayashi2）,RyosukeKomoto2）,SyoOsuka2）,TakakiSato2）,TeruyoKida2）andTsunehikoIkeda3）1）DepartmentofOphthalmology,HokusetsuGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,OsakaKaiseiHospitalC目的：白血病を合併した糖尿病網膜症は増悪しやすいことが報告されている．今回，白血病治療が硝子体手術予後に影響したと考えられる増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）のC1例を経験したので報告する．症例：47歳，男性．左眼視力低下で初診．左眼は虹彩炎と硝子体出血で眼底透見不良．右眼はCPDRによる眼底出血と線維血管性増殖膜，Roth斑を認めた．内科で糖尿病，慢性骨髄性白血病（chronicmyeloidleukemia：CML）と診断された．左眼は牽引性網膜.離を認め，化学療法開始後早期のCCML寛解前に経毛様体扁平部硝子体切除（parsCplanavitrectomy：PPV）を施行した．術中増殖膜と出血の処理に苦慮し，術後に再出血を認めたため再手術を施行したが前眼球癆となった．右眼は汎網膜光凝固術を施行し，CMLの寛解後，硝子体出血と牽引性網膜.離に対しCPPVを施行した．術後経過は良好で矯正視力はC0.7に改善した．結論：CMLを合併したCPDRに対するCPPV施行の際は，CMLに対する内科的治療による全身状態改善のうえで手術を施行したほうが良好な手術成績が期待できる可能性がある．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCproliferativeCdiabeticretinopathy（PDR）inCwhichCleukemiaCtreatmentCpossiblyCa.ectedtheprognosisofvitrectomy.CaseReport：A47-year-oldmalepresentedwiththeprimarycomplaintofvisuallossinhislefteye.Uponexamination,hislefteyehadiritisinwhichthefunduswasnotvisibleduetovitre-oushemorrhage.Hisrighteyehadretinalhemorrhage,.brovascularmembrane,andRothspots.Hewasdiagnosedwithdiabetesandchronicmyeloidleukemia（CML）C.Parsplanavitrectomy（PPV）wasperformedpreCMLremis-sionCdueCtoCtractionalCretinaldetachment（TRD）inChisCleftCeye.CDueCtoCintraoperativeCdi.cultyCinCtreatingCtheC.brovascularmembraneandhemorrhage,postoperativere-bleedingoccurred,soreoperationwasperformed.How-ever,CphthisisCbulbiCoccurred.CPPVCwasCperformedCinChisCrightCeyeCafterCpanretinalCphotocoagulationCandCCMLCremissionCdueCtoCvitreousChemorrhageCandCTRD,CandCtheCvisualCacuityCultimatelyCrecoveredCtoC0.7CpostCsurgery.CConclusion：InCPDRCcasesCcomplicatedCwithCCML,CitCmayCbeCpossibleCtoCobtainCbetterCsurgicalCoutcomesCifCPPVCsurgeryisperformedpostCMLremission.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（4）：491.495,C2022〕Keywords：慢性骨髄性白血病，増殖糖尿病網膜症，寛解，硝子体手術，硝子体出血．chronicmyeloidleukemia,proliferativediabeticretinopathy,remission,vitrectomy,vitreoushemorrhage.C〔別刷請求先〕延藤綾香：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科薬科大学眼科学教室Reprintrequests：AyakaNobuto,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,2-7Daigaku-machi,Takatsuki-City,Osaka569-8686,JAPANCはじめに糖尿病と白血病はともに網膜出血や軟性白斑，漿液性網膜.離などの眼病変を生じる疾患であり，それぞれの眼病変に関する報告は多数みられる1）．しかし，糖尿病網膜症（dia-beticretinopathy：DR）に白血病を合併した増殖糖尿病網膜症（proliferativeCdiabeticretinopathy：PDR）に関しての報告は少なく，内科的治療と硝子体手術の関係や，手術後の視力予後についてはあまり明らかになっていない．今回筆者らは，白血病治療の状況が硝子体手術の予後に影響したと考えられるCPDRのC1例を経験したので報告する．CI症例患者：47歳，男性．初診：2016年C4月．主訴：両眼のかすみ，左眼視力低下．既往歴：2型糖尿病（未加療），慢性骨髄性白血病（chronicmyeloidleukemia：CML），橋本病，高尿酸血症．家族歴：特記すべきことなし．現病歴：2014年の会社検診で高血糖を指摘されていたものの放置していた．2016年C3月下旬に両眼のかすみと左眼視力低下を自覚し，近医を受診したところ，左眼硝子体出血と右眼の散在性の網膜内出血，Roth斑様所見を認めた．典型的なCDRの所見ではなかったため内科受診を指示され，4月上旬に大阪医科薬科大学附属病院（以下，当院）血液内科での採血でCCMLが疑われ，HbA1c11.7％とコントロール不良のC2型糖尿病も認めた．4月中旬の近医眼科再診時に左眼視力が指数弁まで低下しており，左眼眼圧C38CmmHgと高値で血管新生緑内障を認めたため，4月下旬に当院眼科（以下，当科）紹介受診した．初診時採血結果：白血球数C156.4C×103/μl，赤血球数C454C×104/μl，ヘモグロビン量C11.9Cg/dl，血小板数C470C×103/μl，白血球分画は芽球C2.0％，前骨髄球C1.0％，骨髄球C26.5％，後骨髄球C3.5％，桿状核好中球C32.5％，分葉核好中球17.0％，単球C0.5％，好酸球C2.5％，好塩基球C9.5％，リンパ球C5.0％であり，白血球の著明な増多と幼若化，血小板の増加を認めた．また，HbA1c11.7％と高値でクレアチニン0.75Cmg/dl，血中尿素窒素C9Cmg/dl，eGFR91Cml/min/1.73Cm2と腎機能障害は認めなかった．初診時眼所見：視力はCVD＝0.06（0.2C×sph.7.00D（cylC.1.00DAx180°），VS＝30Ccm/m.m（n.c.）で，眼圧は右眼15CmmHg，左眼C33CmmHgであった．前眼部は右眼に軽度白内障を認め，左眼は軽度白内障に加えて虹彩炎，虹彩新生血管を認めた（図1）．眼底はCDRには非典型的なCRoth斑を伴う散在性の眼底出血を認め，左眼は硝子体出血により透見不良であったが，増殖性変化を認めた（図2）．また，術前超音波検査CBモードでは，左眼に後部硝子体腔の出血と下方に扁平な牽引性網膜.離を疑う像を認め（図3），術前蛍光造影（fluoresceinangiography：FA）では，左眼は硝子体出血のため撮影できなかったが，右眼は上鼻側・下鼻側を中心に新生血管を認め，網膜全体に無灌流領域も認めた（図4）．経過：翌日に血液内科でCCMLの確定診断となり，内科治療が開始された．当科初診時は白血病のコントロールは不良であったため，まず左眼の血管新生緑内障に対して抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）薬治療施行予定としたが，本人の費用負担困難のため消炎目的にステロイド結膜下注射を施行した．徐々に消炎し眼圧下降も認めたが，左眼硝子体出血は残存していたため，5月に経毛様体扁平部硝子体切除術（parsplanaCvitrectomy：PPV）および白内障手術を施行した．術中は増殖膜の範囲が広く，とくに鼻側は癒着が強固で，双手法での膜処理中に多数の医原性裂孔を生じた．また，術中の出血が易凝血性でその処理にも苦慮した．術中網膜.離が胞状に拡大したため，液体パーフルオロカーボンで網膜を伸展し，人工的後部硝子体.離作製および増殖膜処理を続行したが，赤道部から周辺側は硝子体が残存した．気圧伸展網膜復位術後に裂孔周囲と後極を除く網膜全体に汎網膜光凝固を施行し，最後にシリコーンオイルタンポナーデを行い，手術を終了した．術後は眼圧上昇を認め，計C4回の前房穿刺を施行したが，眼圧コントロール不良であり，大量の前房出血もきたしていたため，6月にC2度目の左眼CPPVを施行した．まず前房洗浄とシリコーンオイル抜去を行い，眼内レンズは下方に脱臼していたため摘出した．眼底は網膜前面に厚い黄色調の凝血塊を広範囲に認めたが，癒着が強固であったため双手法でも完全に除去することは困難であり，周辺部の人工的後部硝子体.離作製も不完全なまま，最後にシリコーンオイルを再注入し手術を終了した．しかし，その後もシリコーンオイル下で出血が持続し，前房出血と角膜染血症のため眼底透見不能となった．3回目の手術も考慮したが，患者がこれ以上の手術治療を希望しなかったため，経過観察とした．その後左眼は前眼球癆の状態となった．右眼は計C3回の網膜光凝固術を施行（合計C1,000発照射）し経過をみていたが，7月に硝子体出血を認めた．内科治療に関してはC7月時点でCCMLは寛解となり，糖尿病もCHbA1c5.7％とコントロール良好となっていた．血液検査結果は白血球数C5.64C×103/μl，赤血球数C474C×104/μl，ヘモグロビン量C12.3Cg/dl，血小板数C191C×103/μl，白血球分画は芽球0％，前骨髄球C0％，骨髄球C0％，後骨髄球C0％，桿状核好中球C0％，分葉核好中球C67.5％，単球C8.0％，好酸球C0.5％，好塩基球C0.5％，リンパ球C23.5％であり，左眼初回手術時よりも改善していた．右眼硝子体出血は改善を認めなかったため，PPVを施行した．左眼同様に線維血管性増殖膜を広範囲に認め，左眼同様鼻側を中心に後部硝子体は未.離かつ癒図1初診時前眼部写真a：右眼．軽度白内障を認める．明らかな炎症初見は認めない．Cb：左眼．軽度白内障，虹彩炎を認める．Cc：左眼虹彩．虹彩新生血管を認める．Cab図2初診時眼底写真a：右眼．糖尿病網膜症には非典型的なCRoth斑を伴う散在性の眼底出血（△）を認める．Cb：左眼．硝子体出血により透見不良であるが，増殖性変化を認める．図3左眼術前超音波検査Bモード硝子体出血，網膜.離を疑う像を認める．図4右眼術前蛍光造影写真上鼻側・下鼻側を中心に新生血管を認め，網膜全体に無灌流領域を認める．b図5右眼術後画像a：眼底写真．汎網膜光凝固術を施行し，再出血は認めなかった．Cb,c：網膜光干渉断層写真．術後経過良好であり，矯正視力はC0.7まで改善した．着が強固であったため，双手法で慎重に膜処理を行った．術中の出血は左眼のように易凝血性ではなく，比較的処理しやすく，術中医原性裂孔も形成しなかった．人工的後部硝子体.離作製は周辺部までほぼ完遂でき，汎網膜光凝固を追加し，タンポナーデなしで手術を終了した．その後の経過も良好で，右眼矯正視力はC0.7に改善した（図5）．II考按白血病における眼病変は，白血病細胞の直接浸潤によるもの，貧血，血小板減少，白血球増多などの造血障害によるもの，中枢神経白血病に二次的に生じるもの，に大別される．白血病細胞の直接浸潤による眼病変としては，網膜浸潤による大小さまざまな網膜腫瘤2）や，脈絡膜への浸潤による二次的な網膜色素上皮障害の結果生じた漿液性網膜.離3,4）や，血管周囲への浸潤による静脈周囲の白鞘化5）などがみられることがある．そのほか造血障害により網膜出血，Roth斑，軟性白斑，網膜血管の拡張・蛇行，毛細血管瘤，新生血管，網膜静脈閉塞症，硝子体出血などが2,3,6）生じることがあり，中枢神経白血病により二次的に乳頭浮腫や視神経萎縮などの視神経症が生じることもある5）．また，前眼部病変としては，結膜充血や虹彩実質の菲薄化，虹彩異色，虹彩腫脹，偽前房蓄膿など多彩な病変をきたすことがある7）．治療は内科的な白血病治療が主体であり，眼病変は全身状態と相関することも多いことから，治療や再発の指標となることが多いとされている8）．DRと白血病の合併に関しては，DRに白血病が合併した場合，網膜症が増悪しやすいことが報告されている1,9.11）．ChawlaらはCCMLを合併したC6例を報告し，3例は糖尿病発症時にCCMLの診断がついていたが，3例はCPDRの診断後にCCMLが判明したとしている．そして，6例C12眼ともにCPDRに進行し，うちC4眼が血管新生緑内障を併発し予後不良であったとしている1）．Figueiredoらは糖尿病とCCMLを合併したC55歳，男性が，良好な血糖コントロールにもかかわらず，中等度の非CPDRから急速に両眼のCPDRおよび血管新生緑内障に進行したと報告している9）．Melbergらはインスリン依存性の糖尿病をC9年間患っていたC16歳，女性が，急性リンパ性白血病を併発した後，6カ月という短期間に重度のCPDRへと進行し，失明に至ったと報告している10）．網膜症増悪の原因としては，糖尿病，白血病ともに微小血管障害を生じるため，合併した場合に血管閉塞が増悪し，さらに貧血による組織の低酸素状態が関連すると考えられている．したがって，糖尿病の血糖コントロールに見合わないDRの急速な進行を認めた場合には，採血などによる全身精査を行い，白血病を伴う場合には，内科・眼科双方からの迅速かつ積極的な治療介入が視力の維持に重要となる．今回の症例では，コントロール不良の糖尿病に加えてCMLを合併し，明らかな貧血は認めなかったものの，PDR，白血病性網膜症の双方により重症の増殖性変化が生じたと考えられた．左眼は化学療法開始後早期のCCML寛解前に二度のCPPVを施行したが，増殖性変化が強く，術中の医原性裂孔形成や出血の処理に苦慮した結果，複数回の再手術を要し，最終的に前眼球癆となった．一方，右眼は眼底透見可能であったため，PPV前に汎網膜光凝固術を施行することができ，さらにCCMLと糖尿病の内科的コントロールを行った後に硝子体手術を行い，術後矯正視力がC0.7まで改善した．Raynorらはコントロール不良の糖尿病に加えて，CMLを合併したC61歳，男性が，わずかC1年の間に単純網膜症からCPDRへと急激に進行したが，光凝固治療に加えて，白血病に対する化学療法が，全身状態の改善とともに網膜症の進行抑制にも奏効した可能性を報告している11）．これらのことより，初診時の網膜症重症度の左右差や，右眼では術前に汎網膜光凝固術を施行できたことも視力予後が良好となった一因と考えられる．CMLを合併したCPDRに対して硝子体手術を施行する際には，内科的治療により血液検査所見および全身状態を改善させたうえで手術を施行したほうが，良好な手術成績が期待できる可能性が示唆された．文献1）ChawlaCR,CKumarCS,CKumawatCDCetal：ChronicCmyeloidCleukaemiaacceleratesproliferativeretinopathyinpatientswithCco-existentdiabetes：ACriskCfactorCnotCtoCbeCignored.EurJOphthalmolC31：226-233,C20192）原雄将，嘉村由美，及川亜希ほか：両眼視力低下を契機に診断された小児慢性骨髄性白血病のC1例．日眼会誌C114：459-463,C20103）渡辺美江，西岡木綿子，川野庸一ほか：漿液性網膜.離を初発症状とした急性骨髄性白血病のC1例．あたらしい眼科C14：1567-1570,C19974）KincaidCMC,CGreenWR：OcularCandCorbitalCinvolvementCinleukemia.SurvOphthalmolC27：211-232,C19835）柳英愛，高橋明宏，加藤和男ほか：慢性骨髄性白血病に伴う網膜症のC1例．眼臨82：735-757,C19886）大越貴志子，草野良明，山口達夫ほか：血液疾患における眼底所見について．臨眼43：239-243,C19907）若山美紀，稲富勉：白血病細胞による虹彩浸潤病巣．あたらしい眼科22：337-338,C20058）木村和博，園田康平：内科医のための眼科の知識．日本臨床内科医会会誌26：242-245,C20119）FigueiredoCLM,CRothwellCRT,CMeiraD：ChronicCmyeloidCleukemiaCdiagnosedCinCaCpatientCwithCuncontrolledCprolif-erativeCdiabeticCretinopathy.CRetinCCasesCBriefCRepC9：C210-213,C201510）MelbergCNS,CGrandCMG,CRupD：TheCimpactCofCacuteClymphocyticCleukemiaConCdiabeticCretinopathy.CJCPediatrCHematolOncolC17：81-84,C199511）RaynorCMK,CCloverCA,CLu.AJ：LeukaemiaCmanifestingCasCuncontrollableCproliferativeCretinopathyCinCaCdiabetic.Eye（Lond）C14：400-401,C2000＊＊＊

《原著》あたらしい眼科33（11）：1662?1665，2016c網膜動脈分枝閉塞症を続発したIntrapapillaryHemorrhagewithAdjacentPeripapillarySubretinalHemorrhage（IHAPSH）の1例佐藤茂内堀裕昭林仁堺市立総合医療センターアイセンターACaseofBranchRetinalArteryOcclusioninIntrapapillaryHemorrhagewithAdjacentPeripapillarySubretinalHemorrhageShigeruSato,HiroakiUchihoriandHitoshiHayashiDepartmentofOphthalmology,SakaiCityMedicalCenterIntrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemorrhageの経過中に網膜動脈分枝閉塞症を生じた症例を経験したので報告する．症例は42歳，女性．主訴は右眼飛蚊症．初診時，矯正視力は両眼とも1.2，眼圧は右眼15mmHg，左眼17mmHgであった．右眼には軽度の硝子体出血および視神経乳頭鼻上側の乳頭部出血，視神経乳頭辺縁部鼻上側に網膜下出血を認めた．網膜動静脈の拡張や蛇行は認めなかった．無投薬で経過を観察したが，初診より5日後，視神経乳頭鼻側に小さな網膜動脈分枝閉塞症（BRAO）を認めた．全身検査を行ったが，有意な所見を認めなかった．初診より5日後からアスピリン100mg/日内服を開始したところ，出血は徐々に吸収され，飛蚊症は消失し，視力も保たれた．約7カ月の経過観察中に再出血や新たなBRAOの発症は認めなかった．Wereportthecaseofa42-year-oldfemalewhosufferedintrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemorrhageanddevelopedanadjacentperipapillarybranchretinalarteryocclusioninherrighteye.Hermaincomplaintwasfloatersintherighteye.Ourinitialexaminationrevealedcorrectedvisualacuityof1.2inbotheyes,andintraocularpressureof15mmHgand17mmHgintherightandlefteyes,respectively.Ophthalmoscopicexaminationdisclosedmildvitreoushemorrhage,nasalintrapapillaryhemorrhageandadjacentperipapillarysubretinalhemorrhageinherrighteye.Fivedayslater,wefoundanadjacentperipapillarybranchretinalarteryocclusionintherighteye,andinitiatedprescriptionoforalaspirin（100mg/day）.Thehemorrhagegraduallydisappearedandthefloatersfadedaswell.Visualacuitywasmaintained.Therehasbeennorecurrencethusfar.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（11）：1662?1665,2016〕Keywords：視神経乳頭周囲に網膜下出血を伴う乳頭部出血，網膜動脈分枝閉塞症，硝子体出血，網膜下出血，近視．intrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemorrhage（IHAPSH）,branchretinalarteryocclusion（BRAO）,vitreoushemorrhage,subretinalhemorrhage,myopia.はじめに若年者に片眼性視神経乳頭部出血をきたす疾患として，視神経乳頭血管炎1），虚血性視神経症2），視神経乳頭部ドルーゼン3），後部硝子体?離に伴う乳頭部出血4,5），Leber特発性星芒状視神経網膜炎2,6,7），視神経乳頭部細動脈瘤8），視神経乳頭周囲に網膜下出血を伴う乳頭部出血（intrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemorrhage：IHAPSH）2）などが報告されている．このなかで，IHAPSHは片眼性の視神経乳頭部出血に加え視神経乳頭部周囲網膜下出血を伴う症候群で，その原因としてさまざまな機序が考察されているものの，現在のところ詳細は不明である．硝子体出血を合併することもあり，飛蚊症の訴えにて受診され発見されることもある．出血は自然吸収傾向にあり，視力予後も良好で再発は少ないとされている2）．今回，IHAPSHの経過観察中，視神経乳頭出血部位に近接した網膜動脈分枝閉塞症（branchretinalarteryocclusion：BRAO）を生じた症例を経験したので報告する．I症例患者：42歳，女性．主訴：右眼飛蚊症．既往歴：特記すべきものなし．現病歴：2015年2月より右眼の飛蚊症を自覚．近医受診したところ視神経乳頭部出血を指摘された．精査目的にて紹介となり，2日後に当科初診となった．初診時所見：視力は右眼0.05（1.2×sph?4.5D（cyl?0.5DAx60°），左眼0.1（1.2×sph?2.5D（cyl?0.5DAx150°）．眼圧は右眼15mmHg，左眼17mmHgであった．右眼には軽度の硝子体出血および視神経乳頭鼻上側の乳頭部出血，その辺縁部に網膜下出血を認めた．網膜血管動静脈の拡張や蛇行は認めず，黄斑周囲の星芒状白斑も認めなかった（図1a）．右眼前眼部は特記すべき所見を認めなかった．また，左眼には特記すべき所見を認めなかった．矯正視力良好であり，自覚症状も軽度であったため，投薬は行わず経過観察をすることとした．経過：初診より5日後再診したところ，飛蚊症が少し濃くなった印象があるとのことであった．検眼鏡的には，硝子体出血はかなり吸収されており，網膜下出血の増悪は認めないものの，若干の乳頭部出血の増加および視神経乳頭鼻側に小さなBRAOを認めた（図1b）．同日施行したフルオレセイン蛍光眼底造影検査（fluoresceinangiography：FA）では，BRAO部を走行する動脈は動脈相早期ですでに充盈が始まっており，他の動脈に比して充盈遅延は認めなかった（図1c）．また，網膜炎を疑うびまん性蛍光漏出や，網膜血管からのシダ状蛍光漏出，無血管領域，新生血管を認めなかった．視神経乳頭部は出血によるブロックと考える低蛍光を示したが，後期でも乳頭浮腫，血管腫や新生血管を疑う過蛍光は確認できなかった（図1d）．OCTでは，視神経乳頭出血に一致した乳頭辺縁部の肥厚および網膜下出血と考える網膜下高反射像を認めた．また，硝子体出血と考えられる高反射も認めた．BRAO部では網膜内層の高反射を認めたが，視神経乳頭への硝子体牽引は明らかではなかった（図2a～d）．本症例は中等度近視であり，3D解析を行ったところ傾斜乳頭の像を示した（図2e）．中心フリッカー値は両眼ともに41Hzであった．全身検査では，心電図は正常範囲内で，心房細動は認めなかった．頸部エコーでは，両側頸動脈にプラークや狭窄を認めなかった．血液学的検査では，凝固能，抗核抗体やb2マイクログロブリン抗体を含めて有意な所見を認めなかった．本人と相談のうえ，アスピリン100mg/日内服を開始した．その後，出血は徐々に吸収され，飛蚊症の自覚も消失した．初診から約2カ月後にいったん受診が途絶えた．それに伴い，アスピリン内服も自己中断となった．初診から5カ月半後に再診されたところ，出血は完全に吸収されており，表在性視神経乳頭ドルーゼンを認めなかった（図3a）．視力は維持されていたが，自動視野計では，右眼Mariotte盲点の耳側への拡大を認めた．初診から6カ月後のFAでは，ブロックは消失し，視神経乳頭部に浮腫，血管腫や新生血管を疑う過蛍光は認めなかった（図3b）．BRAO領域は検眼鏡や造影検査を含め，通常の検査では確認が困難であったが，FA後のマルチカラー眼底撮影では，短波長（488nm）と中間波長（518nm）レーザー撮影において，BRAOの領域に一致して，明らかな色調変化が認められた（図3c,d）．II考按今回筆者らは，IHAPSHの経過中にBRAOを続発したと考えられる症例を経験した．IHAPSHは，2004年にKokameらが10眼の臨床報告を行い提唱した症候群名である2）．それ以前には，1975年のCibisらの報告4）に続き，わが国でも1981年以降に同様の所見を示す症例が相ついで報告され，1989年には廣辻らが10眼の臨床報告を行い，近視性乳頭出血との名称を提唱している5）．Kokameらは，この症候群の特徴として①視神経乳頭部からの出血，②近視眼の傾斜乳頭で頻度が上昇する，③視神経乳頭の上方もしくは鼻側に出血することが多い，④急性発症で視力予後良好である，⑤同一眼に再発を認めないとの5つの特徴をあげているが，それ以外にも⑥出血は自然消退する，⑦神経や網膜に明らかなダメージを残さない，⑧アジア系に多くそれ以外の人種では稀，⑨女性に多い，⑩平均発症年齢は47歳などと述べている2）．本症例は上記特徴に合致しており，IHAPSHであると考えた．BRAOについては，一般に塞栓源の検索が重要であるが，本症例では塞栓源は特定できなかった．また，特記すべき既往症はなく，発症年齢が比較的若く，血液検査でも凝固系や抗リン脂質抗体症候群を疑う異常所見を認めなかった．さらにIHAPSHの推定発症から1カ月以内に病変の直近に発症している．以上から本症例のBRAOはIHAPSHに続発したと考えた．IHAPSHと鑑別すべき疾患として，視神経乳頭血管炎1），虚血性視神経症2），視神経乳頭部ドルーゼン3），視神経乳頭部細動脈瘤8）を考慮した．まず，視神経乳頭血管炎であるが，全身疾患を伴わない若年性の網膜中心静脈閉塞症が高齢者の病態とは異なるとの考え方から，さまざまな名称でよばれてきた臨床概念である1）．本症例では網膜血管の拡張・蛇行を認めず，視神経乳頭部の腫脹は軽度で，出血を認める上方?鼻側に限局しており，耳側?下方の視神経乳頭の腫脹は認めない（図1a～d,2a～e）．FAでは網膜血管からのシダ状蛍光漏出など網膜中心静脈閉塞症に共通する所見を認めなかった．また，FAの後期像で視神経乳頭からの著明な蛍光漏出は認めなかった（図1d）．以上のことから視神経乳頭血管炎は除外されると考える．虚血性視神経症では，視神経乳頭は急性期に閉塞部の蒼白浮腫と非閉塞部の発赤浮腫を認め，水平半盲などの閉塞部に一致した永続する視野障害を認めることが多い．本症例では，BRAOに伴うMariotte盲点の拡大を認めるのみで，視神経乳頭部出血に一致した視野障害を認めなかった．また，出血の吸収後の視神経乳頭に蒼白化を認めなかったことから除外した（図3a）．視神経乳頭部ドルーゼンについては，出血吸収後に検眼鏡的には表在性の視神経乳頭ドルーゼンを認めなかった（図3a）．しかし，超音波Bモード，CTなどを行っていないため，深部に潜在するドルーゼンは完全に否定できなかった．視神経乳頭部細動脈瘤は視神経乳頭部出血やBRAOを生じることがある8）．しかし，本症例では視神経乳頭部血管瘤は検出されなかった（図3a,b）．IHAPSHの原因は未解明であるが，その病因として近視に伴う脈絡膜乳頭境界部での解剖学的脆弱性5），後部硝子体?離に伴う視神経乳頭部牽引4），Valsalva手技による破綻性出血9）やLeber特発性星芒状視神経網膜炎などが考えられている2,6,7）．今回の症例では，中等度近視で傾斜乳頭であるものの，OCTにおいて後部硝子体?離に伴う視神経乳頭部牽引は認めなかった（図2a～d）．そのため，本症例に関して，硝子体牽引は病因の可能性としては低いと考えた．Valsalva手技による視神経乳頭部の破綻性出血については，発症直前のエピソードに関して積極的には問診を行ったわけではないものの，とくに申告はなく，また後日BRAOが続発したことを説明できない．Leber特発性星芒状視神経網膜炎は，黄斑部に星芒状白斑を伴う視神経網膜炎であるが，ネコひっかき病を含めたさまざまな原因で起こるとされており，IHAPSHに似た所見を示すことがあると報告されている6,7）．ネコひっかき病はグラム陰性菌のBartonellahenselae感染が原因であると報告されているが，近年このBartonellahenselae感染とBRAOの関連が指摘されている10）．Bartonellahenselaeは血管内皮に侵入する傾向がある11）ので，血管内皮のダメージの結果としての血管閉塞や血管増殖が想定されている12）．本症例では，Bartonellahenselae感染の血液学的検索や猫の接触歴や飼育歴の聴取を行っていなかった．今後，IHAPSHとBartonellahenselae感染の関連については検討の価値があると考える．BRAO発症半年後，検眼鏡やFAではBRAO部を同定することが困難であった（図3a,b）しかし，OCTでは，網膜の限局性菲薄化が認められ，FA後のマルチカラー眼底撮影では短波長（488nm）と中間波長（518nm）レーザーにて撮像した画像では，はっきりと閉塞部を同定することができた（図3c,d）．マルチカラー眼底撮影は陳旧性BRAOの閉塞領域を同定するのに有用である可能性がある．最後に，IHAPSHは自然軽快し，予後良好と報告されているが，BRAOを続発する可能性があるので，発症早期はBRAOの続発に注意すべきと考えられた．文献1）FongAC,SchatzH：Centralretinalveinocclusioninyoungadults.SurvOphthalmol37：393-417,19932）KokameGT,YamamotoI,KishiSetal：Intrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemorrhage.Ophthalmology111：926-930,20043）LeeKM,HwangJM,WooSJ：Hemorrhagiccomplicationsofopticnerveheaddrusenonspectraldomainopticalcoherencetomography.Retina34：1142-1148,20144）CibisGW,WatzkeRC,ChuaJ.：Retinalhemorrhagesinposteriorvitreousdetachment.AmJOphthalmol80：1043-1046,19755）廣辻徳彦，布出優子，中倉博延ほか：近視性乳頭出血．眼紀40：2787-2794,19896）KokameGT：Intrapapillary,peripapillaryandvitreoushemorrhage［letter］.Ophthalmology102：1003-1004,19957）CassonRJ,O’DayJ,CromptonJL：Leber’sidiopathicstellateneuroretinitis：differentialdiagnosisandapproachtomanagement.AustNZJOphthalmol27：65-69,19998）MitamuraY,MiyanoN,SuzukiYetal：Branchretinalarteryocclusionassociatedwithruptureofretinalarteriolarmacroaneurysmontheopticdisc.JpnJOphthalmol49：428-429,20059）里見あづさ，大原むつ：Valsalva手技が誘因と思われる若年者乳頭出血の1例．眼臨90：981-983,199610）Eiger-MoscovichM,AmerR,OrayMetal：RetinalarteryocclusionduetoBartonellahenselaeinfection：acaseseries.ActaOphthalmol94：e367-e370,201611）KirbyJE：InvitromodelofBartonellahenselae-inducedangiogenesis.InfectImmun72：7315-7317,200412）PinnaA,PugliaE,DoreS：Unusualretinalmanifestationsofcatscratchdisease.IntOphthalmol31：125-128,2011〔別刷請求先〕佐藤茂：〒593-8304大阪府堺市西区家原寺町1-1-1堺市立総合医療センターアイセンターReprintrequests：ShigeruSatoM.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,SakaiCityMedicalCenter,1-1-1Ebaraji-cho,Nishi-ku,Sakai,Osaka593-8304,JAPAN1662（124）0910-1810/16/\100/頁/JCOPY図1眼底写真およびFAa：初診時右眼眼底写真．視神経乳頭鼻上側に出血，網膜下出血，浮腫を認める．網膜血管の拡張は認めない．b：初診から5日後．視神経乳頭部出血の軽度増加と視神経乳頭鼻側にBRAOを認める．c：FA早期像．BRAO部の動脈の充盈を認める．d：FA後期像．網膜血管からの蛍光漏出や視神経乳頭部の著明な過蛍光を認めない．（125）あたらしい眼科Vol.33，No.11，20161663図2OCT像a,b：OCTの網膜下出血部のスキャン位置と断層像．b：出血部に一致した網膜肥厚と網膜下出血と思われる反射を認める．硝子体には出血と思われる点状高反射を認めるが，明らかな後部硝子体?離を認めない．c,d：OCTのBRAO部のスキャン位置と断層像．d：網膜内層に高反射像を認める．e：右視神経乳頭部のOCTによる3D再構成像．傾斜乳頭を認める図3眼底写真とマルチカラー眼底写真a：初診から5カ月半後の右眼眼底写真．出血は吸収され，血管瘤や表在性の視神経乳頭部ドルーゼンを認めない．BRAO部は同定できない．b：初診から6カ月後のFA後期像．視神経乳頭部に異常所見を認めない．BRAO部は同定できない．c,d：FA後のマルチカラー眼底撮影（c＝488nm，d＝518nm）BRAO部が同定可能．1664あたらしい眼科Vol.33，No.11，2016（126）（127）あたらしい眼科Vol.33，No.11，20161665

《第47回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科31（5）：742.746，2014c未治療の糖尿病患者に発症し，網膜.離に至ったサイトメガロウイルス網膜炎の1例藤井朋子＊1小林崇俊＊1高井七重＊1丸山耕一＊1,2多田玲＊1,3竹田清子＊1庄田裕美＊1池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2川添丸山眼科＊3多田眼科ACaseofCytomegalovirusRetinitiswithRetinalDetachmentAnUntreatedDiabeticPatientTomokoFujii1）,TakatoshiKobayashi1）,NanaeTakai1）,KouichiMaruyama1,2）,ReiTada1,3）,SayakoTakeda1）,HiromiShouda1）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）KawazoeMaruyamaEyeClinic,3）TadaEyeClinic目的：未治療の糖尿病患者にサイトメガロウイルス（CMV）網膜炎が発症し，網膜.離に至った1例を報告する．症例：45歳，男性．右眼の霧視を主訴に近医受診．その後，精査加療目的にて大阪医科大学附属病院眼科を受診した．初診時，矯正視力は右眼（1.0），左眼（1.2）．右眼に前房内炎症を認め，網膜出血と網膜動脈の白鞘化，上耳側の網膜周辺部に顆粒状白色病変を認めた．糖尿病はあるものの，CD4陽性Tリンパ球は473/μlと免疫能は正常と考えられた．前房水からCMV-DNAが検出され，ガンシクロビルの点滴静注を開始．しかし，硝子体出血を生じ，網膜.離に至った．硝子体手術を施行して網膜は復位し，現在矯正視力は（1.0）である．結論：健常人におけるCMV網膜炎の発症がまれに報告されており，糖尿病を基礎疾患に持つ症例の報告も散見される．本症例のように重篤な症例もあり，十分な治療と経過観察が必要である．Purpose：Wedescribeararecaseofcytomegalovirus（CMV）retinitisinanuntreateddiabeticpatient.CaseReport：A45-year-oldmalewasreferredtoourhospitalafterpresentingatanothereyeclinicwithcomplaintofblurredvisioninhisrighteye.Initialexaminationshowedbest-correctedvisualacuity（BCVA）of1.0ODand1.2OS.Slit-lampexaminationdisclosedaqueouscellsinhisrighteye；funduscopicexaminationrevealedretinalhemorrhage,retinalarterysheathingandgranularwhiteretinallesionattheinferotemporalmid-peripheryinhisrighteye.Hehaddiabetesmellitus,butweevaluatedhimasanalmostsystemicallyhealthyindividual,becausehisCD4-positivelymphocytecountwas473/μl.AfterpolymerasechainreactionanalysisofanaqueoustaprevealedCMV-DNA,hewastreatedwithganciclovir,butvitreoushemorrhageandretinaldetachmentoccurred.Aftervitreoussurgery,hisBCVAwas1.0OD.Conclusion：SomehealthyadultswithCMVretinitishavediabetesmellitus；carefulobservationandtreatmentarenecessaryinespeciallyseverecases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（5）：742.746,2014〕Keywords：サイトメガロウイルス網膜炎，ガンシクロビル，硝子体出血，網膜.離．cytomegalovirusretinitis,ganciclovir,vitreoushemorrhage,retinaldetachment.はじめにサイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）はbヘルペスウイルスの一種で，感染すると生涯，潜伏感染状態となり，日本人では成人までに95％以上が既感染になるといわれている1）．CMVは，後天性免疫不全症候群（acquiredimmunodeficiencysyndrome：AIDS），あるいは悪性腫瘍，臓器移植後などの，高度の免疫不全状態になると，ウイルスの再活性化が生じ種々の臓器に感染症を発症する．今回，筆者らは，未治療の糖尿病以外に背景因子のない患者がCMV網膜炎を発症し，硝子体出血を生じたのちに，急速に網膜.〔別刷請求先〕藤井朋子：〒569-8686大阪府高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：TomokoFujii,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,Takatsuki-shi,Osaka569-8686,JAPAN742742742あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014（116）（00）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY離に至った1例を経験したので報告する．I症例患者：45歳，男性．主訴：右眼の霧視．既往歴：糖尿病（未治療）．家族歴：特記すべきことなし．現病歴：平成24年8月，右眼の霧視を主訴に近医眼科を受診．自覚症状が悪化し，9月に他院眼科を受診して網膜血管炎を指摘され，9月14日精査加療目的にて大阪医科大学附属病院（以下，当院）眼科を紹介受診した．初診時所見：視力は右眼1.0（矯正不能），左眼0.8（1.2×cyl.0.75DAx80°），眼圧は右眼15mmHg，左眼13mmHgであった．右眼前眼部には微細な角膜後面沈着物と前房内に1＋の炎症細胞がみられた．右眼眼底に網膜血管に沿った網膜出血と，網膜動脈の一部白鞘化，さらに上耳側の網膜周辺部に顆粒状の白色病変を認めたが，硝子体混濁はほとんどなかった（図1）．左眼は前眼部，眼底ともに明らかな病変はなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影（fluoresceneangiography：FA）検査では，血管炎による充盈遅延と蛍光漏出を認めた（図2）．FA撮影途中に顔面，体幹に発疹が出現したためただちに撮影を中断し，以降はFA検査の実施は危険性が高いと考えて見合わせた．血液検査所見：赤血球461×104/μl，白血球8,630/μl，血小板297×103/μl，ヘモグロビン15.1g/dl，CRP（C-reactiveprotein）0.19mg/dl，血沈8mm/hrと正常．生化学的検査，肝機能，腎機能異常なし．血糖値146mg/dl．ヘモグロビンA1C（HbA1C）9.5％（NGSP）．ACE（アンジオテンシン変換酵素）6.9U/l（基準値8.3.21.4），CMVIgM抗体0.41（基準値0.80未満），CMVIgG抗体5.9（基準値2.0未満）であった．ツベルクリン反応は12mm×16mm．CMVpp65抗原（C7HRP）は陰性，HIV（humanimmunodeficiencyvirus）抗体陰性，CD4陽性Tリンパ球は473/μl（基準値300/μl以上）であった．経過：前眼部，眼底所見からウイルス性網膜炎を疑い，9月16日に右眼の前房水を採取し，ウイルスDNAを調べるためにpolymerasechainreaction（PCR）検査に提出した．広範囲の網膜血管炎と上耳側の顆粒状白色病変から，当初は急性網膜壊死の可能性が高いと考え，9月17日より入院にてアシクロビルの点滴静注とステロイド薬の内服を開始した．しかし，9月21日に上耳側の白色病変が拡大．同日に前房水のPCR検査の結果が判明し，CMV-DNAが検出された．同時に検査した単純ヘルペスウイルスと水痘・帯状疱疹ウイルスのDNAは検出されなかった．ただちにステロイド薬の内服を中止し，ガンシクロビル（GCV）の点滴静注を700mg/dayより開始した．9月28日，上耳側の白色病変は縮小しつつあったが，視神経乳頭上に出血と，下方周辺部に硝子体出血を認めた（図3）．検眼鏡的に明らかな新生血管がなかったため，そのまま様子をみることにし，上耳側の白色病変が徐々に縮小してきたため，10月13日にGCVの投与量を半分に減量した（350mg/day）．その後10月26日に上耳側の白色病変がほぼ消失したため，GCVを中止してバルガンシクロビルの内服（900mg/day）に変更，10月29日に退院となった．なお，糖尿病については入院中に当院の糖尿病内科を受診し，治療が開始された．退院後，11月2日の再診時には上耳側の白色病変は消失しており，硝子体出血は薄く残存するものの右眼の矯正視力は（1.0）であった．ところが11月14日に再度硝子体出血が生じ，経過とともに徐々に増悪し，次第に眼底の透見が困難となった．平成25年1月23日，超音波Bモード検査にて図1初診時右眼眼底写真網膜血管に沿った網膜出血と，網膜動脈の一部白鞘化，上耳側の網膜周辺部に顆粒状の白色病変を認める．図2当科初診時の右眼FA写真（造影開始4分25秒）血管炎による充盈遅延と蛍光漏出を認める．（117）あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014743図3硝子体出血発症時の右眼眼底写真上耳側の白色顆粒状病変は縮小しつつあったが，視神経乳頭上に出血と，下方周辺部に硝子体出血を認めた．図5右眼の術後眼底写真網膜は復位している．網膜.離を疑う所見を認めたため，1月29日に入院のうえ，経毛様体扁平部水晶体切除術および硝子体切除術を施行した．術中，硝子体出血を除去するとその下に丈の低い網膜.離を認め，上耳側の顆粒状白色病変であった箇所に壊死性の網膜裂孔を確認した．また視神経乳頭の周囲から鼻側にかけて線維血管性増殖膜を認め，硝子体鑷子で.離除去した（図4）．その後，気圧伸展網膜復位術，裂孔周囲へのレーザー光凝固を行い，周辺部輪状締結術を併用のうえ20％SF6（六フッ化硫黄）によるガスタンポナーデを施行し，手術は終了した．744あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014図4硝子体手術の術中写真硝子体鑷子で線維血管増殖膜を切除している．術後，網膜は復位し，炎症の再燃もなく良好に経過したため，4月26日に眼内レンズ二次挿入術を施行した．平成25年7月現在，右眼の矯正視力は（1.0）となっている（図5）．II考按CMV網膜炎は通常，免疫抑制状態の患者に起こる疾患であり，今回のように糖尿病以外に背景因子のない患者に生じた報告はまれである．本症例では，片眼の眼底に動脈炎が主体の網膜血管炎と，特徴的な白色顆粒状の網膜病変がみられたこと，前房水のPCR検査からCMV-DNAが検出されたこと，GCV投与により網膜病変が縮小したこと，などからCMV網膜炎と診断した．また，本症例においては，未治療の糖尿病を認めたものの，免疫能の指標であるCD4陽性Tリンパ球数の著明な低下はなく，その他に明らかな免疫抑制状態をきたす全身疾患や感染症もなく，免疫能は正常であると考えた．免疫能正常者に生じたとするCMV網膜炎の過去の報告では，基礎疾患のない症例も散見されるが2.5），糖尿病を基礎疾患に持つ症例が複数報告されており5.7），糖尿病は危険因子の一つであると考える．既報では糖尿病の指標であるHbA1Cが5％台から9％台のものまでさまざまであるが，一般的に糖尿病は易感染性ということは以前から広く知られている．川上8）によれば，高血糖は多核白血球の貪食能や殺菌能を抑制し，細胞性免疫を抑制すると述べられており，また，きわめてまれな感染症とされる気腫性胆.炎やムコール症など，糖尿病に特有の感染症の存在も指摘されている．したがって，糖尿病患者における原因不明のぶどう膜炎を診察する場合，たとえ免疫能が正常であったとしても，CMV網膜炎も重要な鑑別診断の一つとして考慮すべきではないかと考える．さらに，Radwanらは，免疫能正常者に生じた（118）CMV網膜炎の海外の報告をまとめ，12例中6例に糖尿病をには，未治療の糖尿病に罹患していたという点以外にも，何併発していること，4例に網膜静脈閉塞症を併発しているこか別の要因があったのではないかと考えている．確かにと，免疫能正常者に発症したCMV感染症の約3分の1の患CD4陽性Tリンパ球数は，経過中に低下することなく一貫者に血栓症が見つかったこと，などの特徴から，糖尿病だけして正常範囲内であったが，CD4陽性Tリンパ球数はいくではなく，高血圧や易凝血性も危険因子であると述べていつかの免疫能の指標のなかの一つであって14），筆者らが行っる5）．本症例では，高血圧や易凝血性は認めていないが，た検査では測定できていない免疫能の低下が，CMV網膜炎CMV感染と動脈硬化の関連は以前から報告されており9），の罹患当初に存在したのかもしれない．そのため，本症例の今後注意していく必要がある．ようにIRUとも考えられる病態が生じ，45歳という比較的つぎに，本症例が硝子体出血を繰り返し生じた原因につい若年で眼内の増殖機転が旺盛であったことも相まって，硝子ては，術中に視神経乳頭付近に線維血管性増殖膜を認めた所体出血や網膜.離に至ったのではないかと推測している．実見から，視神経乳頭付近に生じた新生血管が原因となった可際，Bogieら10）の報告のなかにも，AIDSを併発した症例で能性が高いと考えている．CMV網膜炎に硝子体出血を生じIRUと考えられる経過をたどった1例があり，アーケードた過去の報告では，本症例のように硝子体手術を施行した症血管の下方に新生血管を生じている．例も散見される．二宮ら2）とBogieら10）は，視神経乳頭上新最後に，本症例は初診時のFA撮影の途中に発疹を生じた生血管を含む増殖膜が原因となった硝子体出血に対し，硝子ことから，今後再検査をするとアレルギー反応が生じる危険体手術を施行した症例を報告している．両者とも，術前と術性が高いと考え，その後はFA撮影を行っておらず，無血管中にレーザー光凝固を行うも，再手術を要しているが，二宮野の詳細を把握できていない状況にある．そのため，今後再らは，新生血管は消退したとしてレーザー光凝固の有用性を増殖を生じる可能性が十分にあり，慎重な経過観察が必要で述べており，Bogieらは血管閉塞の背景としてHIVによるあるとともに，再増殖の際は橋本ら11）のようにレーザー光微小血管障害の関与を示唆している．また，橋本らは，血友凝固を含めた対応を検討する必要があると考えている．病を伴うHIV感染を基礎疾患とするCMV網膜炎の1例について報告し，片眼が新生血管からの硝子体出血によって予後不良となるも，僚眼ではレーザー光凝固を行うことによっ利益相反：利益相反公表基準に該当なして新生血管を減少させ，経過中に硝子体出血を予防できたと述べている11）．筆者らの症例では無血管野の範囲が不明であ文献り，術後の炎症も懸念されたことから，硝子体手術の術中に1）安岡彰：サイトメガロウィルス感染症．化学療法の領域は，裂孔周囲以外にレーザー光凝固は施行しなかった．26：1997-1999,2010他に，特に海外では，GCVの毛様体扁平部へのインプラ2）二宮久子，小林康彦，田中稔ほか：健康な青年にみられント挿入症例に硝子体出血が生じたとする報告もあるが12），たサイトメガロウィルス網膜炎の1例．あたらしい眼科現在はわが国では同様の治療はほとんど行われていない．さ10：2101-2104,19933）北善幸，藤野雄次郎，石田政弘ほか：健常人に発症したらに硝子体出血の別の機序として，GCV投与の副作用で血著明な高眼圧と前眼部炎症を伴ったサイトメガロウイルス小板減少となり，その結果硝子体出血が生じたとする報告も網膜炎の1例．あたらしい眼科22：845-849,2005あるが13），今回，GCVに伴う骨髄抑制などの副作用は生じ4）菅原道孝，本田明子，井上賢治ほか：免疫正常者に発症しなかった．たサイトメガロウイルス網膜炎の1例．あたらしい眼科28：702-705,2011一方，本症例のように，十分にGCVを投与しているにも5）RadwanA,MetzingerJL,HinkleDMetal：Cytomegaloかかわらず，網膜炎が徐々に増悪した経過となった背景にvirusretinitisinimmunocompetentpatients：casereportsは，菅原ら4）や吉永ら6）の報告に指摘があるように，免疫回andliteraturereview.OculImmunolInflamm21：324復ぶどう膜炎（immunnerecoveryuveitis：IRU）のような328,20136）吉永和歌子，水島由佳，あべ松徳子ほか：免疫正常者に発反応が生じた可能性があるのではないかと考えている．IRU症したサイトメガロウイルス網膜炎．日眼会誌112：684はHIVに罹患後AIDSを発症した患者が，HAART（highly687,2008activeantiretroviraltherapy）療法によって免疫能が回復す7）TakayamaK,OgawaM,MochizukiMetal：Cytomegaloることに伴い炎症が惹起される，ということが本来の発症様virusretinitisinapatientwithproliferativediabetesretinopathy.OculImmunolInflamm21：225-226,2013式であり，本症例は該当しないのかもしれない．しかし，今8）川上正舒：糖尿病と感染症．化学療法の領域28：1518回のように健康であった成人男性が，CMV網膜炎を発症し1523,2012たことに加え，十分量のGCVを投与しているにもかかわら9）HendrixMG,SalimansMM,vanBovenCPetal：Highず徐々に増悪する，というきわめてまれな経過を辿った背景prevalenceoflatentlypresentcytomegalovirusinarterial（119）あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014745wallsofpatientssufferingfromgradeIIIatherosclerosis.AmJPathol136：23-28,199010）BogieGJ,NandaSK：Neovascularizationassociatedwithcytomegalovirusretinitis.Retina21：85-87,200111）橋本知余美，松浦豊明，湯川英一ほか：ガンシクロビルとレーザー光凝固を併用して有効であったサイトメガロウイルス網膜炎．臨眼50：581-583,199612）SrivastavaSK,MartinDF,MellowSDetal：Pathlogicalfindingsineyeswiththeganciclovirimplant.Ophthalmology112：780-786,200513）RobinsonMR,TeitelbaumC,Taylor-FindlayC：Thrombocytopeniaandvitreoushemorrhagecomplicatingganciclovirtreatment.AmJOphthalmol107：560-561,198914）板東浩：免疫機能・生活習慣．アンチ・エイジング医学2：48-54,2006＊＊＊746あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014（120）