あたらしい眼科

1246101，23，No.3《第20回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科33（1）：124.128，2016cはじめに近年，増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopa-thy：PDR）に対する硝子体手術は，手術機器の進歩や手術手技の向上に伴い手術成績が向上している1）．また術前の抗血管内皮増殖因子の硝子体内注入などにより，手術の安全性も向上している2）．しかし一方で，なお治療困難例や予後不良例が存在することも事実である．2型糖尿病患者においては，40歳未満の若年者のPDR例は比較的少ない．今回筆者らは，PDR発症時年齢および初回手術時年齢が40歳未満の2型糖尿病患者で，PDRに対し複数回の手術を施行したが，予後不良であった症例を4例経験したので報告する．I対象および方法対象は2007年1月.2012年2月の6年間に，2型糖尿病によるPDRに対し初回硝子体手術を行い，PDR発症時年齢および初回手術時年齢が40歳未満の連続症例4例8眼である．全症例とも初回硝子体手術後，経過観察が可能であり，複数回の追加手術を要した．手術はすべて同一術者が施行した（ND）．白内障手術および硝子体手術は，アキュラス（日本アルコン社）もしくはコンステレーションビジョンシステム（日本アルコン社）を使〔別刷請求先〕藤原悠子：〒892-0824鹿児島市堀江町17-1公益財団法人慈愛会今村病院眼科Reprintrequests：YukoFujiwara,DepartmentofOpthalmology,FoundationJiaikai,ImamuraHospital,17-1Horie-cho,Kagoshima892-0824,JAPAN若年発症2型増殖糖尿病網膜症の予後不良例藤原悠子＊1,2土居範仁＊1坂本泰二＊2＊1慈愛会今村病院眼科＊2鹿児島大学大学院医歯学総合研究科眼科PoorOutcomeofProliferativeRetinopathyCasesamongYoungInsulin-independentDiabeticsYukoFujiwara1,2），NorihitoDoi1）andTaijiSakamoto2）1）DepartmentofOphthalmology,JiaikaiImamuraHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicineandDentalScience若年発症の増殖糖尿病網膜症は，活動性が高く治療困難例も少なくない．多くは1型で，若年発症2型糖尿病患者の治療成績や転機についての報告はほとんどない．筆者らは2型糖尿病の指摘時年齢および初回硝子体手術時年齢が40歳未満で予後不良であった症例を4例経験した．糖尿病診断時年齢は平均21歳．4例中3例で長期間（平均5.8年）無治療放置期間があり，当科初診時には全例両眼とも増殖糖尿病網膜症であった．平均手術回数は6.1回．8眼中6眼は最終的に増殖硝子体網膜症となり網膜復位が得られなかった．最終視力は，0.1以下が4眼，光覚を失ったものが4眼であり，きわめて予後不良であった．Amongyounginsulin-independentdiabeticpatients,asignificantnumberdevelopthesevereformofdiabeticretinopathy,althoughtheyaremoreoftenreportedastype1（insulin-dependent）diabetesthanastype2（insulin-independent）diabetes.Wedescribe4patients（8eyes）diagnosedastype2diabeticswho,whentheyunderwentinitialvitreoussurgerybeforetheageof40,hadfinalvisualacuityrankedaspoor.Theiraverageageatdiabetesdiagnosiswas21years.In3ofthe4,duringalongperiodoftimetheyreceivednotreatment.AllwerediagnosedwithPDRatfirstvisittoourdepartment,andrequiredanaverageof6.1surgeriesduringthecourse.Ofthe8eyes,6eventuallydevelopedproliferativevitreoretinopathy,withnorepairofretinaldetachment.Finalvisualacu-itieswere0.1orlessin4eyesandnolightperceptionin4eyes；allpatientshadextremelypooroutcomes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（1）：124.128,2016〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，早期発症2型糖尿病，硝子体手術，予後．proliferativediabeticretinopathy,ear-ly-onsettype2diabetes,vitreoussurgery,prognosis.124（124）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《第20回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科33（1）：124.128，2016cはじめに近年，増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopa-thy：PDR）に対する硝子体手術は，手術機器の進歩や手術手技の向上に伴い手術成績が向上している1）．また術前の抗血管内皮増殖因子の硝子体内注入などにより，手術の安全性も向上している2）．しかし一方で，なお治療困難例や予後不良例が存在することも事実である．2型糖尿病患者においては，40歳未満の若年者のPDR例は比較的少ない．今回筆者らは，PDR発症時年齢および初回手術時年齢が40歳未満の2型糖尿病患者で，PDRに対し複数回の手術を施行したが，予後不良であった症例を4例経験したので報告する．I対象および方法対象は2007年1月.2012年2月の6年間に，2型糖尿病によるPDRに対し初回硝子体手術を行い，PDR発症時年齢および初回手術時年齢が40歳未満の連続症例4例8眼である．全症例とも初回硝子体手術後，経過観察が可能であり，複数回の追加手術を要した．手術はすべて同一術者が施行した（ND）．白内障手術および硝子体手術は，アキュラス（日本アルコン社）もしくはコンステレーションビジョンシステム（日本アルコン社）を使〔別刷請求先〕藤原悠子：〒892-0824鹿児島市堀江町17-1公益財団法人慈愛会今村病院眼科Reprintrequests：YukoFujiwara,DepartmentofOpthalmology,FoundationJiaikai,ImamuraHospital,17-1Horie-cho,Kagoshima892-0824,JAPAN若年発症2型増殖糖尿病網膜症の予後不良例藤原悠子＊1,2土居範仁＊1坂本泰二＊2＊1慈愛会今村病院眼科＊2鹿児島大学大学院医歯学総合研究科眼科PoorOutcomeofProliferativeRetinopathyCasesamongYoungInsulin-independentDiabeticsYukoFujiwara1,2），NorihitoDoi1）andTaijiSakamoto2）1）DepartmentofOphthalmology,JiaikaiImamuraHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicineandDentalScience若年発症の増殖糖尿病網膜症は，活動性が高く治療困難例も少なくない．多くは1型で，若年発症2型糖尿病患者の治療成績や転機についての報告はほとんどない．筆者らは2型糖尿病の指摘時年齢および初回硝子体手術時年齢が40歳未満で予後不良であった症例を4例経験した．糖尿病診断時年齢は平均21歳．4例中3例で長期間（平均5.8年）無治療放置期間があり，当科初診時には全例両眼とも増殖糖尿病網膜症であった．平均手術回数は6.1回．8眼中6眼は最終的に増殖硝子体網膜症となり網膜復位が得られなかった．最終視力は，0.1以下が4眼，光覚を失ったものが4眼であり，きわめて予後不良であった．Amongyounginsulin-independentdiabeticpatients,asignificantnumberdevelopthesevereformofdiabeticretinopathy,althoughtheyaremoreoftenreportedastype1（insulin-dependent）diabetesthanastype2（insulin-independent）diabetes.Wedescribe4patients（8eyes）diagnosedastype2diabeticswho,whentheyunderwentinitialvitreoussurgerybeforetheageof40,hadfinalvisualacuityrankedaspoor.Theiraverageageatdiabetesdiagnosiswas21years.In3ofthe4,duringalongperiodoftimetheyreceivednotreatment.AllwerediagnosedwithPDRatfirstvisittoourdepartment,andrequiredanaverageof6.1surgeriesduringthecourse.Ofthe8eyes,6eventuallydevelopedproliferativevitreoretinopathy,withnorepairofretinaldetachment.Finalvisualacu-itieswere0.1orlessin4eyesandnolightperceptionin4eyes；allpatientshadextremelypooroutcomes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（1）：124.128,2016〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，早期発症2型糖尿病，硝子体手術，予後．proliferativediabeticretinopathy,ear-ly-onsettype2diabetes,vitreoussurgery,prognosis.124（124）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY用した25ゲージ（G）経結膜小切開硝子体手術を施行した．方法は3-portsystemによる経毛様体扁平部硝子体切除術（parsplanavitrectomy：PPV）で，初回硝子体手術時，全例後部硝子体未.離であったため人工的に後部硝子体.離を起こし，増殖組織を除去し，可能な限り周辺部まで硝子体を切除した後，眼内光凝固を行った．また周辺まで硝子体を切除するため，初回硝子体手術時に水晶体摘出を併施した．II結果表1～3に全症例の背景・結果を示す．4例中3例は男性，1例は女性．2型糖尿病診断時年齢は平均21歳．加療開始まで平均5.8年の無治療放置期間があり，4例中3例に治療中断歴があった．内科加療開始時の平均HbA1C（JDS）は11.5％であった．当科初診時年齢は平均29歳で，内科加療開始から平均1.75年後で平均HbA1C（JDS）は8.3％，4例中3例が血圧コントロール不良もしくは高血圧加療開始後であった（表1）．当科初診時全例両眼ともPDRであり，8眼中3眼は血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）を併発していた．網膜光凝固術の既往があるのは8眼中2眼のみであったが未完成であり，それ以外の症例は硝子体出血（vitreoushemorrhage：VH）のため術前に網膜光凝固を施行することが困難であった．初回硝子体手術時，8眼中5眼表1全症例の当科初診時の全身状態背景症例性別診断時年齢（歳）加療開始までの期間（年）糖尿病加療中断の有無家族歴内科加療開始時HbA1C（％）（JDS値）内科加療開始からの期間（年）HbA1C（％）（JDS値）当科初診時HbCr血圧（mmHg）降圧薬内服の有無1M258.＋9.909.915.70.6154/100.2M165＋＋11.858.613.01.01160/92＋3F1310＋.12.619.012.60.39117/70.4平均M312105.8＋＋11.611.511.755.68.312.11.8613.40.96128/79139/85＋JDS：JapanDiabetesSociety.表2全症例の当科初診時眼状態および初回硝子体手術内容症例年齢（歳）DR病期当科初診時状態視力眼圧（mmHg）PRPの有無年齢（歳）手術適応所見術式初回硝子体手術タンポナーデの有無と種類増殖膜の象限数意図的・医原性裂孔の数レーザー数術中網膜1右眼左眼右眼33PDRNVGPDRNVGPDR0.5360.3220.713…343427NVGVHNVGVHVHSF62SF62.30401,5871,5711,400234平均左眼右眼左眼右眼左眼26243229PDRPDRPDRPDRNVGPDR0.5160.1180.01150.04270.81920.8…未完成未完成272424323229.3PPLPPVVHTRDVHTRDVHTRDNVGNVGTRDSO4.4SO4.3SO33.125002021復位1,8141,0461,0821,2591,3731,329DR：糖尿病網膜症，PDR：増殖糖尿病網膜症，NVG：血管新生緑内障，PRP：汎網膜光凝固術，VH：硝子体出血，TRD：牽引性網膜.離，SF6：六フッ化硫黄，SO：シリコーンオイル，PPL：経毛様体扁平部水晶体切除術，PPV：経毛様体扁平部硝子体切除術．（125）あたらしい眼科Vol.33，No.1，2016125表3全症例の最終結果症例観察期間（月）手術回数（回）眼所見最終視力最終眼圧（mmHg）1右眼左眼8545293247.87695451126.1PVR・眼球癆PVR・眼球癆PVRPVRPVRPVRNVGNVG光覚なし光覚なし光覚弁光覚弁光覚弁光覚なし0.08光覚なし..991612151192右眼左眼3右眼左眼4右眼左眼平均PVR：増殖硝子体網膜症，NVG：血管新生緑内障．図1症例3の初診時所見24歳，女性．両眼ともに硝子体出血と牽引性網膜.離を伴う増殖糖尿病網膜症．網膜光凝固術の既往はない．はタンポナーデを要した（表2）．平均観察期間は47.8カ月で，平均手術回数は6.1回であった．初回手術後，全症例で複数回の再手術を施行した．再手術内容は，網膜.離の再発または術後非復位に対しては，4眼にガスまたはシリコーンオイル（siliconeoil：SO）によるタンポナーデを用いたPPVを施行した．NVGに対しては，当科初診時にNVGを併発していた症例は3眼，経過観察中に中に発症した症例が1眼あり計4眼にPPVの際に毛様体光凝固を併施した．3眼に円蓋部基底結膜切開による線維柱帯切除術もしくはエクスプレス緑内障フィルトレーションデバイス（日本アルコン社）挿入を施行した．8眼中6眼は最終的に増殖硝子体網膜症（proliferativevitreoretinopathy：PVR）となり網膜復位が得られなかった．最終視力は，0.1以下が4眼でそのうち3眼は光覚弁，また光覚を失ったものが4眼で，きわめて予後不良であった（表3）．III症例呈示〔症例3〕24歳，女性．13歳時に学校検診で尿糖を指摘され入院加療を受けるが，退院後通院していなかった．16歳時，下肢骨.腫手術の際に糖尿病を指摘され，内科加療を再開したが自己中断した．2010年23歳時に倦怠感で近医を受診し，HbA1C12.6％（JDS値）と高値で加療を再開したが，不定期受診であった．2011年10月急に視力低下を自覚し，近医眼科を受診，両眼ともPDRを指摘され，網膜光凝固術を予定していたがVHを発症し，2011年11月28日当科紹介受診となった．初診時所見：VD＝（0.1×sph.2.25D（cyl.2.25DAx5°），VS＝0.01（n.c.），Tod＝18mmHg，Tos＝15mmHg．両眼ともにVH・牽引性網膜.離（tractionretinaldetachment：TRD）を伴うPDRであり光凝固の既往はなかった（図1）．HbA1C9.0％（JDS値），血圧は117/70mmHgであった．初診後，内科加療を再開した．経過（右眼）：網膜光凝固術はVHのため困難であり，2012年1月5日経毛様体扁平部水晶体切除術（parsplanalensectomy：PPL）＋PPVを施行した．その後VHとTRDが再燃し，2012年1月12日硝子体手術＋SO注入術を施行（126）図2症例3の最終時所見両眼ともに網膜切除を要した．右眼は部分的な網膜.離が残存している．左眼は増殖硝子体網膜症となり，網膜復位は得られなかった．したが，その後も強固な増殖膜とTRDが再燃し，同年2月9日輪状締結術＋PPV＋網膜切除（耳・鼻側周辺2象限）＋SO注入術，同年3月29日PPV＋網膜切除（下方周辺1象限）＋SO注入術を施行した．その後NVGとなるが，薬剤で眼圧コントロールが得られている．部分的な網膜.離は残存している．経過（左眼）：右眼と同様，網膜光凝固術はVHのため困難であり，2011年12月13日PPL＋PPV＋SO注入術を施行した．その後も強固な増殖膜とTRDが再燃し，2012年2月2日PPV＋網膜切除（下鼻側周辺1象限）＋SO注入術を施行，その後も強固な増殖膜とTRDが再燃し，同年3月1日輪状締結術＋PPV＋網膜切除（上鼻側周辺1象限）＋SO注入術，同年5月22日PPV＋SO注入術，2013年2月19日PPV＋網膜切除（耳側周辺1象限）＋SO注入術を施行したが，増殖硝子体網膜症（PVR）となり，網膜復位は得られなかった（図2）．IV考察若年発症PDRの報告は，1型糖尿病に比べて2型糖尿病では少ない．Steelら3）は血糖コントロールが良好であったにもかかわらず，2型糖尿病と診断されてから数年以内に急速にPDRに進行し，予後不良であった40歳未満の症例を報告している．同じ若年発症でも1型糖尿病は加療中断により身体症状を伴うのに対し，2型糖尿病は身体症状が発現しにくいため，内科加療開始が遅れやすく治療の自己中断にもつながりやすい．それに伴い眼科受診も遅れやすい．今回筆者らが経験した症例でも，糖尿病の診断から内科加療開始まで平均5.8年の放置期間があり，その後も症例1以外で治療中断歴があった．眼科定期受診もほとんど行われていない状況であった．当科初診時すでに全例がPDRで，網膜光凝固術の既往があるのは症例4のみであったが未完成であり，それ以外の症例はVHを認め術前に網膜光凝固を施行することが困難であった．また初回硝子体手術時8眼中7眼はNVGやTRDを併発しており，8眼中5眼は初回手術時にタンポナーデを必要とした．10代で糖尿病を発症した症例では，親の理解不足もあり内科加療が中断されていた時期があった．網膜光凝固術を勧められても拒否していた例もあり，コンプライアンス不良であることが網膜症進行を助長し，術後視力転帰に影響した可能性がある．30歳未満の若年発症2型糖尿病患者では，糖尿病罹患期間だけではなく，わずかな血圧上昇もPDRへの進行のリスクファクターであるとの報告がある4）．筆者らの症例でも4例中3例が血圧コントロール不良もしくは高血圧加療開始後であった．本症例のうち2例は10代で糖尿病の指摘を受けている．欧米では小児の糖尿病のほとんどが1型糖尿病であり，20歳以下の2型糖尿病の発症は数％に過ぎないのに対し，わが国では小児期発症2型糖尿病患者が多い特徴がある5）．2型糖尿病では，発症年齢が18.45歳未満の若年発症群のほうが，45歳以上の発症群と比較して，微小血管障害を2倍起こしやすいという報告がある6）．また発症年齢が40歳未満群と40歳以上群では，40歳未満群のほうが糖尿病発症から10年後，20年後のいずれも有意に糖尿病網膜症の発症率が高かったという報告もある7）．（127）あたらしい眼科Vol.33，No.1，2016127小児期に糖尿病を発見する有用な手段として学校検尿検査での尿糖検査があるが，それでの2型糖尿病の発見は，1981年以前は1年間で10万人につき1.74人であるのに対し，それ以降は2.76人と1.5倍に増加している8）．また15歳未満発症の2型糖尿病患者では，同年代の1型糖尿病患者と比較してPDRが多い傾向にあり，糖尿病治療の1980年代初診群と1990年代初診群の比較では，1990年代のほうがPDR発症頻度が増加している5）．またRajalakshmiら9）は10.25歳に糖尿病を診断された若年発症患者では，視力に影響する糖尿病網膜症の罹患率は糖尿病発症から15年を超えると急増し，1型糖尿病では44.1％，2型糖尿病では52.5％と2型で多く，さらに1型糖尿病では発症から10年未満は同様の網膜症発症患者の罹患率は0％なのに対し，2型糖尿病では5年未満でも14.3％であったと報告している．これらから若年発症2型糖尿病患者は増加することが懸念されており，今回報告したような難治例が増加することが考えられる．今回経験した4症例は，いずれも当科初診時点で全例PDRであり，それ以前の眼科受診歴も乏しいものであった．若年発症例では，糖尿病発症時点で家族を含めた病気への理解を深める必要があるとともに，内科・眼科の連携がより重要であると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）鎌田研太郎，臼井嘉彦，坂本純平ほか：増殖糖尿病網膜症に対する早期硝子体手術の成績．臨眼101：385-390,20072）澤田英子，安藤伸朗：増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後の視力経過．日眼会誌111：407-410,20073）SteelJM,ShenfieldGM,DuncanLJ：Rapidonsetproliferativeretinopathyinyounginsurin-independentdiabetics.BMJ2：852,19764）OkudairaM,YokoyamaH,OtaniTetal：Slightlyelevatedbloodpressureaswellaspoormetaboliccontrolareriskfactorsfortheprogressionofretinopathyinearly-onsetJapanesetype2diabetes.JDiabetesComplications14：281-287,20005）奥平真紀，内潟安子，大谷敏嘉ほか：80年代と90年代に初診した15歳未満発見糖尿病患者の合併症頻度の比較．糖尿病47：521-526,20046）HillierTH,PedulaKL：Complicationinyoungadultswithearly-onsettype2diabetes.DiabetesCare26：2999-3005,20037）SongSH,GrayTA：Early-onsettype2diabetes：highriskforprematurediabeticretinopathy.DiabetesResClinPract94：207-211,20118）岩本安彦，田嶼尚子，西村理明ほか：若年発症2型糖尿病調査研究委員会報告─若年発症2型糖尿病の実態に関する予備的調査─．糖尿病51：285-287,20089）RajalakshmiR,AmuthaA,RanjaniHetal：PrevalenceandriskfactorsfordiabeticretinopathyinAsianIndianswithyoungonsettype1andtype2diabetes.JDiabetesComplications28：291-297,201410）AhmadSS,GhaniSA：Floriddiabeticretinopathyinayoungpatient.JOphthalmicVisRes7：84-87,201211）LeNguyenTD,MilesR,SavagePJetal：Theassociationofplasmafibrinogenconcentrationwithdiabeticmicrovascularcomplicationsinyoungadultswithearly-onsetoftype2diabetes.DiabetesResClinPract82：317-323,2008＊＊＊（128）

《原著》あたらしい眼科32（10）：1487.1491，2015c硝子体手術後に残存，再燃した糖尿病黄斑浮腫に対するトリアムシノロンアセトニド（マキュエイドR）硝子体内注射についての検討川原周平＊1江内田寛＊2石橋達朗＊3＊1国立病院機構小倉医療センター眼科＊2佐賀大学医学部附属病院眼科＊3九州大学大学院医学研究院眼科学分野IntravitrealInjectionofMaQaidR,aNewTriamcinoloneAcetonide,forDiabeticMacularEdemaRemainingorRecurringafterVitreousSurgeryShuheiKawahara1）,HiroshiEnaida2）andTatsuroIshibashi3）1）DepartmentofOphthalmology,KokuraMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityHospital,3）DepartmentofOphthalmology,KyushuUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences目的：硝子体手術後に残存，再燃した糖尿病黄斑浮腫に対し，トリアムシノロンアセトニド（マキュエイドR）を硝子体内注射し，その経時変化を検討した．対象および方法：対象は5名8眼で，1回の投与を1件とし，計15件について検討した．薬剤は眼灌流液に懸濁し27ゲージ針で硝子体内注射した．結果：中心窩平均網膜厚（CRT）が減少したのは13件（86.6％）で，2件は無効であった．CRTが減少しはじめる時期は1週間以内が11件，1週間以上が2件であった．薬剤の硝子体内平均滞留期間は28日（7.56日）で，黄斑浮腫の再燃を11件（84.6％）に認めた．2件（15％）で軽度の眼圧上昇を認めたが，眼内炎の発生はなかった．結論：硝子体手術後の糖尿病黄斑浮腫に対しマキュエイドR硝子体内注射は安全で有効な治療法となるが，高率で再燃するため繰り返し投与する必要がある．Purpose：ToinvestigatetheresultsofMaQaidR（MaQ）,thenewlyreleasedtriamcinoloneacetonide,injectedintothevitreousofeyeswithdiabeticmacularedema（DME）remainingorrecurringaftervitreoussurgery.PatientsandMethods：Eighteyesof5DMEpatientswereadministereda4mgintravitrealinjectionofMaQusinga27-gaugeneedle.Atotalof15injectionswereinvestigatedrespectively.Results：Centralretinalthickness（CRT）decreasedin13injections（86.6％）.CRTstartedtodecreasewithin1weekin11injectionsandwithin2weeksin2injections.VisibletracesofMaQpostintravitrealinjectionlastedforanaverageof28days（range：7-56days）.DMErecurredin11injections（84.6％）.Twoinjections（15％）experiencedmildintraocularpressureelevation,andnopatientsshowednon-infectiousendophthalmitis.Conclusion：IntravitrealinjectionofMaQintoDMEeyespostvitreoussurgerywasfoundtobesafeandeffective.However,repeatinjectionsmightbeneededinDMEeyeswithahighrecurrence.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（10）：1487.1491,2015〕Keywords：トリアムシノロンアセトニド（マキュエイドR），糖尿病黄斑浮腫，硝子体内注射，硝子体手術．triamcinoloneacetonide（MaQaidR）,diabeticmacularedema,intravitrealinjection,vitreoussugery.はじめに糖尿病黄斑浮腫は糖尿病網膜症のなかでも治療抵抗性の病態で，網膜症進行の程度とは無関係に進行することがある．したがって，一見軽度の網膜症でも，黄斑浮腫があるだけで視力の低下をきたしてしまうことがあり，注意が必要である．糖尿病黄斑浮腫の治療は網膜光凝固術にはじまり，さらに技術の進歩とともに硝子体手術もその治療法の一つとなった．そして近年ではそうした侵襲的治療によらない薬物療法，つまりステロイドや血管内皮増殖因子（VEGF）阻害薬を用いた比較的侵襲の少ない治療が注目されるようになって〔別刷請求先〕川原周平：〒812-8582福岡市東区馬出3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学分野Reprintrequests：ShuheiKawahara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyushuUniversityGraduateSchoolofMedicine,3-1-1Maidahi,Higashi-ku,Fukuoka-shi,Fukuoka812-8582,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（115）1487きている1,2）．しかし，いずれをもってしても，糖尿病黄斑浮腫に対する絶対的治療法とはなりえないのが現状である．これまでは最初の治療として適応外の使用にはなるが比較的侵襲の少ないトリアムシノロンTenon.下注射を行ったり，局所性の黄斑浮腫であれば，原因となる毛細血管瘤の直接光凝固，びまん性であれば格子状光凝固を行ったりしていたが，最近ではVEGF阻害薬硝子体内注が第一選択となりつつある1）．そして，それらの治療に反応しない症例に対し，硝子体手術が選択されることがある3）．また，硝子体の黄斑部への牽引や黄斑上膜の合併が確認される場合には，初めから硝子体手術が選択されることもある．ところが最終的に硝子体手術を行ったとしても，黄斑浮腫が残存したり，しばらくして再燃することが少なからずあるため，そうなるとつぎの治療がなくなることが多い．硝子体手術後のVEGF阻害薬は眼内滞留期間が短いため効果が期待できず，またその分血中濃度上昇も大きくなることが予想されるため全身合併症が危惧される4）．それに対し，トリアムシノロンアセトニドは難溶性ステロイドであり，比較的効果が長期間持続するため有効な治療になりうる．しかし，これまでもっともよく使用されていたトリアムシノロンアセトニドであるケナコルト-AR（ブリストル社）には添加物が含まれているため，それが原因と推測される非感染性眼内炎がたびたび報告された5,6）．そのため投与前に添加物を十分に洗浄，除去して投与を行うのだが，それでも非感染性眼内炎が起こることがあった．したがって，硝子体手術後に再燃した黄斑浮腫に対してトリアムシノロンアセトニドを硝子体内注射することに多くの眼科医は抵抗があり，そのような症例にはもはや打つ手がないという状況であった．そんななか，硝子体内注用のマキュエイドR（わかもと製薬）が承認を得た．このマキュエイドRは添加物を含まないトリアムシノロンアセトニドであるため，無菌性眼内炎のリスクがなく安全に硝子体内注射を行えると考えられた．そこで，筆者らは硝子体手術後に残存もしくは再燃した糖尿病黄斑浮腫に対しマキュエイドRを硝子体内注射し，その経過についての検討を行った．I対象および方法平成24年5月.平成25年3月に糖尿病黄斑浮腫に対し当院で硝子体手術を施行し，術後1カ月以上経っても黄斑浮腫が消失しなかった，もしくは再燃した5名8眼を対象とした．内訳は男性4名，女性1名，平均年齢69.3歳．中心窩平均網膜厚（CRT）の測定はZeiss社のCirrusHD-OCTを用いた．黄斑浮腫再燃の定義として，OCTで治療前のCRTと同等，またはそれ以上になったものを再燃とした．マキュエイドR硝子体内注射前の平均CRTは690.0μmであった．手術はAlcon社のコンステレーションRの25ゲージシス1488あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015テムで行い，有水晶体眼は白内障の同時手術も行った．マキュエイドRの硝子体内注射に際しては，まず，マキュエイドR1バイアルにオペガードMA眼灌流液R（千寿製薬）1mlを注入しトリアムシノロンアセトニド濃度が40mg/mlになるように懸濁した．つぎにイソジンで眼瞼の消毒を行い，希釈したPAヨードで眼表面を洗浄，消毒した．角膜を穿刺し0.1ml程度前房水を除去した後，角膜輪部から3.5mmの部位より27ゲージ針でマキュエイドR懸濁液0.1ml（トリアムシノロンアセトニドとして4mg）を硝子体内に注射した．注射後は綿棒でしばらく穿刺部位を圧迫し眼内液の漏出がないことを確認し，最後に細隙灯顕微鏡と倒像鏡を用いて眼表面，眼内の観察を十分に行った．経過観察は眼圧測定，OCTによるCRT測定，眼底検査を行い，黄斑浮腫が減少しはじめる時期，眼内のマキェイドRが消失する時期，黄斑浮腫が再燃する時期，合併症について検討を行った．また，マキュエイドR硝子体内注射後，黄斑浮腫が再燃した症例に対して薬剤の再投与を複数回行ったものが5眼あり，各投与に関して検討を行ったため1回の投与を1件と数え，計15件に対して検討を行った．実際には1回のみの投与が4眼，2回投与が4眼，3回投与が1眼であった．II結果投与前の平均CRTは690.0μmであったが，マキュエイドRの硝子体内注射後1週間で509.3μm，1カ月で449.1μmと有意に減少した（図1）．投与後2カ月の平均CRTは557.4μmと投与前と比較して減少してはいたが，再燃傾向があり，有意な低下は認められなかった．2眼については単回の投与で著明に黄斑浮腫の改善がみられ，その後再燃することがなかった（図2）．投与を行った15件のうち，実際にCRTが減少したのは13件（86.6％）で，2件は無効であった．投与後6カ月間経過観察ができたのは7件であり，それらの6カ月後の平均CRTは投与前678.6μmから投与後512.1μmと投与前に比べて有意に減少したが，徐々に再燃傾向であった（図3）．CRTが減少しはじめる時期は1週間以内が12件（92％），2週間以内が1件（8％）で，効果のあったすべての症例で2週間以内に効果が認められた．眼内のマキェイドRは，硝子体内注射直後は後極一帯に認めたが，翌日以降の診察では硝子体腔の下方に沈殿しているのが観察された（図4）．この眼内のマキェイドRが肉眼的に消失する時期は，1週間が1件（6.7％），3週間が2件（13.3％），1カ月が10件（66.7％），2カ月が2件（13.3％）であり，平均滞留期間は28日であった．投与回数ごとに検討すると，初回投与後は平均27.5日，2回目投与後は平均28日，3回目投与後は28日であった．黄斑浮腫が再燃するまでの期間は1カ月が1件（10％），2（116）8001,2009008001,000700CRT（μm）＊＊CRT（μm）6005006004004003002002001000投与前1W1M2M0投与前1W1M2M経過期間経過期間図1マキュエイドR投与後のCRT経時変化（2カ月）左：全15件の経時変化．右：平均CRTの経時変化．投与後1週間，1カ月までは有意に減少．＊＊＊＊＊＊＊CRT（μm）図2OCT像左：マキュエイドR投与前．著明な黄斑浮腫を認める．右：投与後1週間で黄斑浮腫は消失．9001,000800900700800700600500600CRT（μm）500400400300300200200100100投与前1W01M2M3M4M5M6M0投与前1W1M2M3M4M5M6M経過期間経過期間図3マキュエイドR投与後のCRT経時変化（6カ月）左：6カ月経過観察できた7件のCRT経時変化．右：平均CRTの経時変化．6カ月間にわたり有意な低下がみられた．カ月が4件（36％），3カ月が3件（27％），4カ月が3件（27％）であった．さらに，投与回数ごとに再燃までの期間を検討すると，初回投与後は平均2.25カ月，2回目投与後は平均3.0カ月，3回目投与後は2カ月であった．また，眼内のマキェイドRが消失する前に黄斑浮腫が再燃したものはなかった．合併症として眼圧上昇を認めたものが2件（15％）あり，（117）1件は2回投与眼で2回目の投与後に，2件目は3回投与眼の2回目投与後に生じた．同症例の3回目投与後には眼圧上昇は認めなかった．いずれの眼圧も25mmHg以下であり，ラタノプロスト点眼薬で眼圧は20mmHg以下にコントロールが可能であった．また，眼圧上昇発現時期はともにマキュエイドR硝子体内注射後2カ月半であった．いずれも1カ月以内に正常眼圧に低下し緑内障点眼は不要となった．さらあたらしい眼科Vol.32，No.10，20151489図4眼底写真左：マキュエイドR投与直後．右：投与翌日．下方に沈殿している．に，マキュエイドR硝子体内注射直後に硝子体出血を認めたものが1件（7％）あったが，出血の程度は視力に影響するほどのものではなかった．この出血は翌日には消失していた．経過中，感染性眼内炎および非感染性眼内炎は認めなかった．最終経過観察期間は異なるが，8眼中6眼で最終的に黄斑浮腫が改善している．III考按糖尿病黄斑浮腫に対するトリアムシノロンアセトニドの硝子体内注射は，非感染性眼内炎，眼圧上昇，白内障などの副作用のために敬遠される傾向にあった．そのため近年は副作用が比較的少ないVEGF阻害薬が薬物療法の中心となっているが，その一方でさまざまなスタディにおいてトリアムシノロンアセトニドの有効性が証明されている7.9）．糖尿病黄斑浮腫を対象としたマキュエイドR硝子体内注の第II/III相試験では，有硝子体眼において有意に最高矯正視力とCRTの改善が認められている8）．本研究ではマキュエイドRを有硝子体眼ではなく無硝子体眼に投与し，糖尿病黄斑浮腫に対する治療効果および経過について検討した．マキュエイドR硝子体注後，多くの症例で黄斑浮腫の改善がみられ，しかもそのほとんどで効果の発現が投与後1週間と早かった．黄斑浮腫改善効果は1カ月目まで続いたが，効果は短期的であり，2.4カ月の間にほとんどが徐々に再燃した．なかには初回投与時には効果がなかったものの2回目の投与では浮腫の改善がみられた症例や，逆に初回は効果があったものの2回目には効果を認めなかった症例もあり，その違いが何によるものかは不明であった．また，すべての症例において初回投与後と2回目投与後で眼内の薬剤滞留期間にはほとんど差がなかったにもかかわらず，2回目の投与後のほうがわずかだが効果が長く持続した．投与回数を重ねるごとに効果の持続期間が長くなっていくのかは今回の検討ではわからないので，今後検討していく必要がある．他のトリアムシノロンアセトニド4mgの有硝子体眼での眼内滞留期間は93±28日（半減期18.7日）と報告されている10）が，マキュエイドRでは52.9％の症例で84日後にも眼内にマキュエイドRの粒子が観察され，大多数が56.168日で消失する8）．無硝子体眼においては同様に他のトリアムシノロンアセトニド4mgの半減期は3.2日であり，それから計算すると眼内滞留期間は約16日と考えられるが，本研究でマキュエイドRの平均眼内滞留期間は28日と長かった．その差が何によるものかは今回は具体的に検討していないが，粒子形状の違いがその差を生み出している可能性がある（図5）．ケナコルトRは表面が平滑な部分が多いのに対しマキュエイドRは表面がかなり凸凹している．実際にケナコルトRに比べてマキュエイドRは粒子径が大きいため，溶解に時間がかかり眼内滞留時間が長くなっているのかもしれない．2011年に日本網膜硝子体学会主導で行われた調査では，ケナコルトRを硝子体内注射した後の非感染性眼内炎の発症率は1.6％であり，海外での報告（0.2.1.6％）と大差がなかった5）．実際には感染性眼内炎と非感染性眼内炎の鑑別が困難なこともあり，一度眼内炎を経験してしまうとそれ以降の投与は躊躇してしまうことが多い．しかし，非感染性眼内炎の原因となりうる添加物を含まないマキュエイドRであれば発症のリスクは低いと考えられる．マキュエイドR硝子体内注の第II/III相試験では有硝子体眼に投与されたが，感染性眼内炎または非感染性眼内炎の発症はなかった8）．本研究でも対象数が少ないが眼内炎を起こした症例はなく，マキュエイドR硝子体内注では眼内炎の発生頻度が非常に少ないことが予想される．トリアムシノロンアセトニド硝子体内注の副作用として白1490あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（118）図5電子顕微鏡像左：ケナコルトR．Bar：2μm．右：マキュエイドR．Bar：5μm．マキュエイドRのほうが粒子が大きい．内障の進行があるが，マキュエイドR硝子体内注後の白内障進行率は35.5％であると報告されている8）．今回検討した症例のように眼内レンズ挿入眼であれば白内障進行の心配が不要である．したがって，眼内レンズ挿入眼であれば有硝子体眼の症例でも積極的に投与を検討してよいと思われる．もう一つのトリアムシノロンアセトニド硝子体内注の副作用として眼圧上昇が重要である．有硝子体眼におけるマキュエイドR硝子体内注では29.4％に24mmHg以上の眼圧上昇を認めたが外科的手術に至った症例はなく，いずれも点眼で眼圧のコントロールは可能であったと報告されている8）．本研究では眼圧上昇を認めた症例は15％と少なく，比較的軽度の眼圧上昇であり眼圧コントロールも容易であった．これは無硝子体眼のほうが有硝子体眼に比べ薬剤の滞留時間が短いためと考えられる．また，初回投与後と3回目投与後には眼圧上昇を認めず，2回目投与後のみ眼圧上昇を認めた症例があった．投与を繰り返すたびに眼圧上昇のリスクが増していくわけではないことを示唆するのかもしれないが，今回は1件だけなので今後投与症例を重ねて観察していく必要がある．その他，眼圧上昇以外でも繰り返し投与することによって副作用発現が高くなるものはなかった．糖尿病黄斑浮腫に対するVEGF阻害薬硝子体内注は初年度年間約8.9回の繰り返し投与が必要になる7）．マキュエイドRも効果は一時的であるが同様に繰り返しの投与を行うことで効果を持続させることが可能であると考えられ，そういう意味ではVEGF阻害薬と同様の使い方ができるかもしれない．さらに，再燃までの期間を考慮すると，マキュエイドRの場合は年間投与回数をVEGF阻害薬のそれ以下に抑えることができると考えられる．繰り返し投与した場合，副作用の発現頻度は増加する可能性があるが，今回は短期間に4回以上繰り返し投与を続けた症例はなかったため，さらに今後検討していく必要がある．今回，硝子体手術後の糖尿病黄斑浮腫に対しマキュエイドR硝子体内注を行ったが，大きな副作用はなく比較的安全（119）でかつ効果的な治療であることがわかった．これまでは硝子体手術後に残存した黄斑浮腫には安全かつ有効な治療法がなかったが，マキュエイドR硝子体内注は新たな治療の選択肢になるといえる．文献1）野崎実穂：糖尿病網膜症・黄斑浮腫の薬物治療（抗VEGF薬の効果）．あたらしい眼科32：349-356,20152）後藤早紀子：糖尿病網膜症・黄斑浮腫の薬物治療（ステロイド眼局所，全身治療）．あたらしい眼科32：357-360,20153）森實祐基：びまん性糖尿病黄斑浮腫に対する硝子体手術の現状．あたらしい眼科32：361-367,20154）MoisseievE,WaisbourdM,Ben-ArtsiEetal：Pharmacokineticsofbevacizumabaftertopicalandintravitrealadministrationinhumaneyes.GraefesArchClinExpOphthalmol252：331-337,20145）坂本泰二，石橋達朗，小椋佑一郎ほか：トリアムシノロンによる無菌性眼内炎調査．日眼会誌115：523-528,20116）MoshfeghiDM,KaiserPK,BakriSJetal：Presumedsterileendophthalmitisfollowingintravitrealtriamcinoloneacetonideinjection.OphthalmicSurgLasersImaging36：24-29,20057）DiabeticRetinopathyClinicalResearchNetwork（DRCR.net）：Randomizedtrialevaluatingranibizumabpluspromptordeferredlaserortriamcinolonepluspromptlaserfordiabeticmacularedema.Ophthalmology117：1064-1077,20108）小椋祐一郎，坂本泰二，吉村長久ほか：糖尿病黄斑浮腫を対象としたWP-0508（マキュエイドR硝子体内注用）の第II/III相試験．あたらしい眼科31：1876-1884,20149）杉本昌彦，松原央，古田基靖ほか：糖尿病黄斑浮腫に対するトリアムシノロンアセトニド製剤（マキュエイドR）の硝子体内注射の効果．あたらしい眼科30：703-706,201310）BeerPM,BakriSJ,SingerDMetal：Intraocularconcentrationandpharmacokineticsoftriamcinoloneacetonideafterasingleintravitrealinjection.Ophthalmology110：681-686,2003あたらしい眼科Vol.32，No.10，20151491

596あたらしい眼科Vol.5104，22，No.3（00）596（132）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科32（4）：596.598，2015cはじめに眼内に飛入した鉄片異物は，鉄錆症や眼内炎を起こす可能性があり，発見されれば早急に摘出されるべきである．感染性眼内炎は失明に至る可能性があり，鉄錆症は，白内障，網膜色素変性，緑内障を起こし，予後不良である1）．白内障手術，硝子体手術が進歩した現在では，視力良好の症例でも，視機能を低下させずに異物を摘出できる．しかし，眼内に異物があるにもかかわらず，自覚症状がなく長期間見逃された多くの報告がある2.7）．また，白内障を発症し手術により発見されることや，網膜.離の治療のための硝子体手術中に発見されることもある8）．鉄工所勤務中に鉄片が自覚なく眼内に飛入し，虹彩炎と緑内障を発症したが，見逃されたまま緑内障手術を受け，一度は安定したものの網膜.離を発症し，硝子体手術中に鉄片が発見された1症例を報告する．I症例患者：38歳，男性．〔別刷請求先〕田渕大策：〒470-1192愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪1-98藤田保健衛生大学眼科学教室Reprintrequests：DaisakuTabuchi,M.D,,1-98Dengakugakubo,Kutsukake-chou,ToyoakeCity,Aichi470-1192,JAPAN見逃された眼内鉄片異物により，緑内障手術，網膜.離手術を受けた1症例田渕大策水口忠谷川篤宏堀口正之藤田保健衛生大学眼科学教室ACasethatRequiredSurgeryforGlaucomaandRetinalDetachmentDuetoanOverlookedIntraocularIronForeignBodyDaisakuTabuchi,TadashiMizuguchi,AtsuhiroTanikawaandMasayukiHoriguchiDepartmentofOphthalmology,FujitaHealthUniversitySchoolofMedicine左眼網膜.離のため38歳の男性が当院に紹介された．患者は11カ月前に左眼線維柱帯切開術を受けていた．視力は右眼（1.0），左眼（0.01）であり，眼圧は右眼19mmHg，左眼16mmHgであった．核白内障と裂孔原性網膜.離を左眼に認めた．白内障，硝子体同時手術を行ったところ，手術中に鉄片異物（1.6×0.6mm）が発見され，強膜創より除去された．網膜.離は再発したが，硝子体手術で復位した．患者は，線維柱帯切除術以前にフライス加工に従事しており，白内障，緑内障，網膜.離は，硝子体手術中に発見された鉄片異物により起きたものであると考えられた．患者が異物の自覚がなかったことが診断を困難にしたが，職歴を含めた予診に注意を払う必要があった．Wereportthecaseofa38-year-oldmalepatientwhowasreferredtoourhospitalduetoretinaldetachmentinhislefteye.Hehadundergonetrabeculotomyinthatsameeye11-monthspriortopresentation.Uponexamina-tion,hisvisualacuitywas1.0ODand0.01OS.Nuclearcataractandrhegmatogenousretinaldetachmentwereobservedinhislefteye,andcombinedphacoemulsification,intraocularlensimplantation,andvitrectomywassub-sequentlyperformed.Duringsurgery,anintraocularironforeignbody（1.6×0.6mminsize）wasfound,andremovedfromthescleralincision.Retinaldetachmentrecurred1-monthlaterandwasreattachedbyasecondvit-rectomy.Thepatienthadengagedinmillingbeforethetrabeculotomywasperformed,andweconcludedthattheironforeignbodythatwefoundcausedthecataract,glaucoma,andretinaldetachmentinhislefteye.Hisunaware-nessoftheforeignbodyinhislefteyemadethediagnosisdifficult,andaddedcareviaamedicalhistoryinterview,includinghisprofessionalexperience,wouldhaveprovedbeneficial.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（4）：596.598,2015〕Keywords：眼内異物，緑内障，線維柱帯切開術，網膜.離，硝子体手術．intraocularironforeignbody,glauco-ma,trabeculotomy,retinaldetachment,vitrectomy.（00）596（132）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科32（4）：596.598，2015cはじめに眼内に飛入した鉄片異物は，鉄錆症や眼内炎を起こす可能性があり，発見されれば早急に摘出されるべきである．感染性眼内炎は失明に至る可能性があり，鉄錆症は，白内障，網膜色素変性，緑内障を起こし，予後不良である1）．白内障手術，硝子体手術が進歩した現在では，視力良好の症例でも，視機能を低下させずに異物を摘出できる．しかし，眼内に異物があるにもかかわらず，自覚症状がなく長期間見逃された多くの報告がある2.7）．また，白内障を発症し手術により発見されることや，網膜.離の治療のための硝子体手術中に発見されることもある8）．鉄工所勤務中に鉄片が自覚なく眼内に飛入し，虹彩炎と緑内障を発症したが，見逃されたまま緑内障手術を受け，一度は安定したものの網膜.離を発症し，硝子体手術中に鉄片が発見された1症例を報告する．I症例患者：38歳，男性．〔別刷請求先〕田渕大策：〒470-1192愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪1-98藤田保健衛生大学眼科学教室Reprintrequests：DaisakuTabuchi,M.D,,1-98Dengakugakubo,Kutsukake-chou,ToyoakeCity,Aichi470-1192,JAPAN見逃された眼内鉄片異物により，緑内障手術，網膜.離手術を受けた1症例田渕大策水口忠谷川篤宏堀口正之藤田保健衛生大学眼科学教室ACasethatRequiredSurgeryforGlaucomaandRetinalDetachmentDuetoanOverlookedIntraocularIronForeignBodyDaisakuTabuchi,TadashiMizuguchi,AtsuhiroTanikawaandMasayukiHoriguchiDepartmentofOphthalmology,FujitaHealthUniversitySchoolofMedicine左眼網膜.離のため38歳の男性が当院に紹介された．患者は11カ月前に左眼線維柱帯切開術を受けていた．視力は右眼（1.0），左眼（0.01）であり，眼圧は右眼19mmHg，左眼16mmHgであった．核白内障と裂孔原性網膜.離を左眼に認めた．白内障，硝子体同時手術を行ったところ，手術中に鉄片異物（1.6×0.6mm）が発見され，強膜創より除去された．網膜.離は再発したが，硝子体手術で復位した．患者は，線維柱帯切除術以前にフライス加工に従事しており，白内障，緑内障，網膜.離は，硝子体手術中に発見された鉄片異物により起きたものであると考えられた．患者が異物の自覚がなかったことが診断を困難にしたが，職歴を含めた予診に注意を払う必要があった．Wereportthecaseofa38-year-oldmalepatientwhowasreferredtoourhospitalduetoretinaldetachmentinhislefteye.Hehadundergonetrabeculotomyinthatsameeye11-monthspriortopresentation.Uponexamina-tion,hisvisualacuitywas1.0ODand0.01OS.Nuclearcataractandrhegmatogenousretinaldetachmentwereobservedinhislefteye,andcombinedphacoemulsification,intraocularlensimplantation,andvitrectomywassub-sequentlyperformed.Duringsurgery,anintraocularironforeignbody（1.6×0.6mminsize）wasfound,andremovedfromthescleralincision.Retinaldetachmentrecurred1-monthlaterandwasreattachedbyasecondvit-rectomy.Thepatienthadengagedinmillingbeforethetrabeculotomywasperformed,andweconcludedthattheironforeignbodythatwefoundcausedthecataract,glaucoma,andretinaldetachmentinhislefteye.Hisunaware-nessoftheforeignbodyinhislefteyemadethediagnosisdifficult,andaddedcareviaamedicalhistoryinterview,includinghisprofessionalexperience,wouldhaveprovedbeneficial.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（4）：596.598,2015〕Keywords：眼内異物，緑内障，線維柱帯切開術，網膜.離，硝子体手術．intraocularironforeignbody,glauco-ma,trabeculotomy,retinaldetachment,vitrectomy.図1左眼初診時の前眼部写真核白内障を認める．現病歴：フライス加工に従事していたが，異物飛入などの自覚はなかった．2009年8月左眼の霧視のため前医を受診した．左眼に虹彩毛様体炎を認め，眼圧は40mmHgであった．眼圧がコントロールできないため，同年9月，左眼線維柱帯切開術が施行され，眼圧は正常化した．2010年5月突然の左眼視力低下のため近医受診し，左眼網膜.離を指摘され，同日当院へ紹介受診した．初診時所見：視力は右眼1.0（1.0×.0.25D（cyl.2.25DAx175°），左眼0.2（0.6×＋0.50D（cyl.2.50DAx180°），眼圧は右眼19mmHg，左眼16mmHgで，左眼に核白内障（図1）と黄斑に及ぶ耳側裂孔原性網膜.離を認めた（図2）．経過：2010年6月左眼に白内障硝子体同時手術を施行した．術中に耳側下方最周辺部の網膜上に被膜に被われない鉄片異物（1.6×0.6mm）を発見し，摘出した（図3）．六フッ化硫黄（SF6）ガスを注入して手術終了した．1カ月後，再度網膜.離を起こしたため，硝子体手術を再施行した．術後，網膜は復位し，2年後左眼視力は0.2（0.6×＋0.50D（cyl.2.50DAx180°）であり，再.離は認めていない．手術後の全視野刺激網膜電図（erectororetinogram：ERG）は正常であった．II考按眼内鉄片飛入の多くは鉄の加工などによる．フライス加工に従事していた本症例は眼内に異物が入った自覚はなかった．しかし，緑内障手術から硝子体手術まで仕事についておらず，異物は緑内障手術の前に侵入したものと考えられた．本症例左眼の白内障，緑内障，網膜.離はすべてフライス加工時に眼内に侵入した鉄片異物によると考えられた．しかし，本症例はまったく自覚症状がなく，前医も筆者らも鉄片を疑うことはなかった．前医では虹彩炎による眼圧上昇と診断され，緑内障手術が行われた．鉄片の位置は毛様体（133）図2左眼初診時の眼底写真黄斑に及ぶ網膜.離を認める．図3術中写真20G灌流ポートに隣接している金属片を認める．OFFISS40D前置レンズを使用している．扁平部であり，通常の眼底検査では発見が困難であったと考えられた．異物飛入の自覚や疑いを訴えて眼科を受診した場合には，コンピュータ断層撮影（computedtomography：CT）やX線写真撮影などが行われ，鉄片異物の診断は比較的容易である9）．しかし，まったく異物の自覚症状がなく緑内障などの前眼部疾患で受診した場合には，異物の発見は著しく困難となると思われる．この症例での診断のヒントは職歴のみであった．この症例が網膜.離を発症しなければ，おそらく鉄片異物は発見できなかったと思われる．鉄片が長期間眼内に無症状で滞留した報告はわが国にも数多くあり，滞留期間は1.35年に及ぶ．Duke-Elderによれば，鉄片異物が眼内に存在したにもかかわらず鉄錆症とならない非典型症例には6つの経過がありうるという．1）鉄の含有量が少ないか，鉄片が組織で被われた場合には無症状であたらしい眼科Vol.32，No.4，2015597ある．2）一度組織に被われ無症状で経過したものの，異物が移動したため著しい炎症を起こし，時に眼球摘出に至る．3）異物が移動していないにもかかわらず，著しい炎症を起こし前房蓄膿，眼球癆に至る．4）異物が自然排出される．5）鉄片異物が小さな場合には，自然吸収されることがある．6）交感性眼炎を起こすことがある10）．本症例では，異物侵入より時間は経過しているものの，組織に被われない鉄片異物であり，すでに緑内障を発症していた．放置すればさらに大きな合併症を起こす可能性があった．網膜.離を起こし鉄片が摘出されたことは，この症例には不幸中の幸いであったといえる．1988年の岸本らの報告によれば，緑内障を発症した眼内鉄片異物症例の手術予後は不良であり，網膜.離の手術予後も芳しくないが1），本症例では前医の線維柱帯切開術で眼圧はよくコントロールされ，網膜.離も治癒している．2000年の大内らにより報告された鉄片異物による網膜.離の3症例も治癒している8）．これは手術技術の進歩であると考えられる．III結語フライス加工時に眼内に鉄片が飛入したにもかかわらず見逃され，緑内障手術を受け，後に網膜.離を発症し，硝子体手術により異物が発見され摘出された1症例を報告した．今回の症例により，職歴を含めた予診の重要性を再認識した．文献1）岸本伸子，山岸和矢，大熊紘：見逃されていた眼内鉄片異物による眼球鉄症の7例．眼紀39：2004-2011,19882）佐々木勇二，松浦啓之，中西祥治ほか：長年月経過している眼内金属片異物の1例．臨眼82：2461-2464,19883）並木真理，竹内晴子，山本節：1年間放置された眼内異物の1例．眼臨82：2346-2349,19884）尾上和子，宮崎茂雄，尾上晋吾ほか：8年間無症状であった眼内鉄片異物の1例．眼紀45：467-470,19945）来栖昭博，藤原りつ子，長野千香子ほか：28年間無症状であった眼内鉄片異物の症例．臨眼51：1169-1172,19976）青木一浩，渡辺恵美子，河野眞一郎：長期滞留眼内鉄片異物の2例．眼臨94：939-941,20007）及川哲平，高橋嘉晴，河合憲司：受傷1年以上経過後に摘出した7mmの眼内鉄片異物の1例．臨眼63：1495-1497,20098）大内雅之，池田恒彦：硝子体手術中に眼内異物が発見された網膜.離の3例．あたらしい眼科17：1151-1154,20009）上野山典子：眼内異物．眼科MOOK,No5，p100-109，金原出版，197810）DukeElder：SystemofOphthalmology,14：477,HenryKimpton,1972＊＊＊（134）

1540あたらしい眼科Vol.4100，211，No.3（00）1540（118）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（10）：1540.1544，2014cはじめに転移性感染性眼内炎の原因疾患としては肝膿瘍，尿路感染症などが多いとされる1）が，心内膜炎が原因となることがまれにある．筆者らの施設でも小林ら2），盛ら3）が心内膜炎に続発する転移性感染性眼内炎の症例を報告している．今回，基礎疾患に骨髄異形成症候群を持つ患者に生じた心内膜炎が原因と思われる転移性感染性眼内炎の1例を経験したので報告する．I症例症例は63歳，男性．平成22年9月中旬頃から左眼飛蚊症を自覚したため，同年9月30日，近医眼科を受診したと〔別刷請求先〕平本裕盛：〒573-1191大阪府枚方市新町2-3-1関西医科大学眼科学教室Reprintrequests：YuseiHiramoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,2-3-1Shin-machi,Hirakatacity,Osaka573-1191,JAPAN骨髄異形成症候群の患者に生じた転移性感染性眼内炎の1症例平本裕盛山田晴彦星野健髙橋寛二関西医科大学附属枚方病院眼科ACaseofMetastaticInfectiousEndophthalmitiswithMyelodysplasticSyndromeYuseiHiramoto,HaruhikoYamada,TakeshiHoshinoandKanjiTakahashiDepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,HirakataHospital目的：骨髄異形成症候群を基礎疾患にもつ患者に生じた，感染性心内膜炎が感染源として考えられる転移性感染性眼内炎の症例を報告する．症例：63歳，男性．既往に骨髄異形成症候群がありステロイド内服治療を受けていた．左眼飛蚊症を自覚して近医眼科を受診．真菌性眼内炎として前医に紹介され加療されたが，硝子体混濁の悪化を認め当院を紹介された．初診時，左眼視力は矯正0.5で濃厚な硝子体混濁を認め，眼底の下方半分が透見不能であった．前医の血液培養でa溶血性レンサ球菌が検出されており，転移性感染性眼内炎を疑い初診日に硝子体手術を行った．術後2日目に循環器内科で感染性心内膜炎と診断され転科となり，後日僧帽弁置換術を行い全身状態は軽快に向かった．眼科での術後経過は良好であり，術後5カ月経過した現在まで視力は矯正1.5を維持し，再発を認めていない．結論：骨髄異形成症候群および感染性心内膜炎は転移性感染性眼内炎の基礎疾患，感染巣として念頭に置いておくべきである．Purpose：Wereportacaseofmetastaticinfectiousendophthalmitiscausedbyinfectiveendocarditisaccompa-niedwithmyelodysplasticsyndrome.Case：Thepatient,a63-year-oldmalewithmyelodysplasticsyndrome,hadbeentreatedwithsystemiccorticosteroidforyears.Hepresentedwithfloatersinhislefteye,hadbeendiagnosedashavingfungalendophthalmitisandwastreatedwithananti-fungaldrugs.Despitetheanti-fungaltherapy,how-ever,vitreousopacityincreasedandheconsultedourhospital.Onhisfirstvisit,thelowerfundusofhislefteyewasinvisibleduetothickvitreousopacity.Aspeciesofa-Streptococcushadbeenisolatedfromhisbloodatapre-vioushospital.Wediagnosedthepatientashavingmetastaticinfectiousendophthalmitis,andperformedvitrectomyonthedayofhisfirstvisittoourhospital.Twodaysafterthesurgery,hewasdiagnosedwithinfectiousendocar-ditis.Hewasstartedonsystemicantibacterialtherapyandlaterunderwentmitralvalvereplacementsurgery.Hehadagoodpostoperativecourseinbothsystemicandophthalmologicoperations.Hefinallyachievedvisualacuityof1.5.Conclusion：Myelodysplasticsyndromeandinfectiousendocarditisseemtobeimportantasfundamentaldiseasesandprimaryfociofmetastaticendophthalmitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（10）：1540.1544,2014〕Keywords：骨髄異形成症候群，感染性心内膜炎，眼内炎，硝子体手術．myelodysplasticsyndrome,infectiveen-docarditis,endophthalmitis,vitrectomy.（00）1540（118）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（10）：1540.1544，2014cはじめに転移性感染性眼内炎の原因疾患としては肝膿瘍，尿路感染症などが多いとされる1）が，心内膜炎が原因となることがまれにある．筆者らの施設でも小林ら2），盛ら3）が心内膜炎に続発する転移性感染性眼内炎の症例を報告している．今回，基礎疾患に骨髄異形成症候群を持つ患者に生じた心内膜炎が原因と思われる転移性感染性眼内炎の1例を経験したので報告する．I症例症例は63歳，男性．平成22年9月中旬頃から左眼飛蚊症を自覚したため，同年9月30日，近医眼科を受診したと〔別刷請求先〕平本裕盛：〒573-1191大阪府枚方市新町2-3-1関西医科大学眼科学教室Reprintrequests：YuseiHiramoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,2-3-1Shin-machi,Hirakatacity,Osaka573-1191,JAPAN骨髄異形成症候群の患者に生じた転移性感染性眼内炎の1症例平本裕盛山田晴彦星野健髙橋寛二関西医科大学附属枚方病院眼科ACaseofMetastaticInfectiousEndophthalmitiswithMyelodysplasticSyndromeYuseiHiramoto,HaruhikoYamada,TakeshiHoshinoandKanjiTakahashiDepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,HirakataHospital目的：骨髄異形成症候群を基礎疾患にもつ患者に生じた，感染性心内膜炎が感染源として考えられる転移性感染性眼内炎の症例を報告する．症例：63歳，男性．既往に骨髄異形成症候群がありステロイド内服治療を受けていた．左眼飛蚊症を自覚して近医眼科を受診．真菌性眼内炎として前医に紹介され加療されたが，硝子体混濁の悪化を認め当院を紹介された．初診時，左眼視力は矯正0.5で濃厚な硝子体混濁を認め，眼底の下方半分が透見不能であった．前医の血液培養でa溶血性レンサ球菌が検出されており，転移性感染性眼内炎を疑い初診日に硝子体手術を行った．術後2日目に循環器内科で感染性心内膜炎と診断され転科となり，後日僧帽弁置換術を行い全身状態は軽快に向かった．眼科での術後経過は良好であり，術後5カ月経過した現在まで視力は矯正1.5を維持し，再発を認めていない．結論：骨髄異形成症候群および感染性心内膜炎は転移性感染性眼内炎の基礎疾患，感染巣として念頭に置いておくべきである．Purpose：Wereportacaseofmetastaticinfectiousendophthalmitiscausedbyinfectiveendocarditisaccompa-niedwithmyelodysplasticsyndrome.Case：Thepatient,a63-year-oldmalewithmyelodysplasticsyndrome,hadbeentreatedwithsystemiccorticosteroidforyears.Hepresentedwithfloatersinhislefteye,hadbeendiagnosedashavingfungalendophthalmitisandwastreatedwithananti-fungaldrugs.Despitetheanti-fungaltherapy,how-ever,vitreousopacityincreasedandheconsultedourhospital.Onhisfirstvisit,thelowerfundusofhislefteyewasinvisibleduetothickvitreousopacity.Aspeciesofa-Streptococcushadbeenisolatedfromhisbloodatapre-vioushospital.Wediagnosedthepatientashavingmetastaticinfectiousendophthalmitis,andperformedvitrectomyonthedayofhisfirstvisittoourhospital.Twodaysafterthesurgery,hewasdiagnosedwithinfectiousendocar-ditis.Hewasstartedonsystemicantibacterialtherapyandlaterunderwentmitralvalvereplacementsurgery.Hehadagoodpostoperativecourseinbothsystemicandophthalmologicoperations.Hefinallyachievedvisualacuityof1.5.Conclusion：Myelodysplasticsyndromeandinfectiousendocarditisseemtobeimportantasfundamentaldiseasesandprimaryfociofmetastaticendophthalmitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（10）：1540.1544,2014〕Keywords：骨髄異形成症候群，感染性心内膜炎，眼内炎，硝子体手術．myelodysplasticsyndrome,infectiveen-docarditis,endophthalmitis,vitrectomy.図1初診時眼底写真右眼は網膜滲出斑を1カ所認めた．左眼は硝子体混濁にて眼底透見不良であった．図2初診時眼底写真左眼周辺部網膜には1.5乳頭径大の網膜内膿瘍を認め，膿瘍に向かう白線化した動脈に沿って瘤状の滲出塊が多数観察された．ころ，左眼の網膜滲出斑を指摘された．その際には硝子体混濁はなく，滲出斑も小さかったために，特に治療を行うことなく経過観察となっていた．しかし，2回目の近医再診時に滲出斑が拡大傾向を認め，軽度の硝子体混濁が出現したため，前医眼科を紹介された．前医では左眼の真菌性眼内炎を疑われ抗真菌薬の全身投与が行われたが奏効せず，硝子体混濁の悪化をきたしたため，平成22年10月26日，関西医科大学附属枚方病院眼科（以下，当科）を紹介され受診した．既往症として平成22年6月より骨髄異形成症候群があり，その他脳梗塞，狭心症もあり前医内科で経過観察されていた．家族歴に特記すべきことはなかった．初診時所見としては，視力は右眼0.8（1.5×sph.0.25D（cyl.0.50DAx75°），左眼0.5（0.5×sph＋2.00D（cyl.1.50DAx90°），眼圧は両眼とも15mmHgであった．両眼ともに結膜充血，毛様充血を認めず，右眼前眼部には異常所見なく，左眼は前房内に炎症細胞を2＋認めた．中間透光体は両眼ともに軽度白内障を認め，右眼は硝子体混濁は認めなかったが，左眼は滲出物を伴う濃厚な硝子体混濁を認め，眼底下方半周は透見不良であった（図1）．右眼眼底は黄斑部鼻上側に1/2乳頭径×1/4乳頭径大の網膜滲出斑を1カ所認めたが，血管炎の所見はなかった．左眼耳上側周辺部網膜に1.5乳頭径大の黄白色の網膜内膿瘍の所見を認め，その部から硝子体内に濃厚な硝子体混濁が立ち上っていた．また，膿瘍に向かう白線化した動脈に沿って瘤状の滲出塊が多数観察された（図2）．フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）を行ったところ，右眼の網膜滲出斑の部は造影全期を通じて低蛍光であった．左眼は硝子体混濁により描出不良であったが，造影早期から網膜血管，視神経乳頭からの蛍光漏出による過蛍光を認めた（図3）．また，左眼耳上側周辺部の滲出斑の部は終始ブロックによると思われる低蛍光を示していた．血液生化学検査ならびに血算では，白血球は6,400/μl，赤血球332×104/μl，ヘモグロビン9.5g/dl，ヘマトクリット31.0％，血小板29×104/μlであり，白血球分画において好中球の増加がみられ，CRPは2.198mg/dlと軽度上昇を認めた．また，前医に問い合わせたところ，静脈血の血液培養でグラム陽性球菌（a-Streptococcus）が検出されたとのことであった．骨髄異形成症候群に対して内科でステロイド内服治療中であり，加えて血液培養でグラム陽性球菌が検出されていることから，何らかの感染巣からの転移性感染性眼内炎であると診断した．左眼の硝子体混濁は濃厚であり，抗菌薬の硝子体（119）あたらしい眼科Vol.31，No.10，20141541図3初診時FA右眼滲出斑は低蛍光を示し，左眼は網膜血管，視神経乳頭からの蛍光漏出を認めた．図4初診時心エコー僧帽弁に疣贅を認める．図5初診から5カ月後FA右眼の低蛍光は消失．左眼の蛍光漏出も消失した．注射などの保存的治療では不十分であると考え，当科初診日術を行った．超音波乳化吸引にて水晶体を摘出したが，眼内に緊急入院のうえ，同日に硝子体手術を行った．手術は25レンズは挿入せず，後に眼内レンズ2次挿入が容易なようにゲージ3ポートシステムを用いた経毛様体扁平部硝子体切除後.を含め水晶体.は温存しておいた．術中，当科での術後（120）眼内炎の治療方針に準じて眼内灌流液に抗菌薬（バンコマイシン，セフタジジム各々20μg/ml，40μg/ml）を添加した．術中所見として硝子体混濁は網膜膿瘍部にみられた滲出斑と同じ性状の菌塊を疑う滲出物を多く含んでおり，膿瘍部から立ち上るように硝子体中に拡散していた．毛様体付近にも白色の濃厚な滲出物が付着しており，硝子体カッターにて可能な限り切除した．周辺部網膜は脆弱で，硝子体カッターによる硝子体切除時に容易に小さな医原性裂孔を2カ所生じた．眼内に抗菌薬を十分に残存させる目的で液-空気置換は行わず，網膜裂孔周辺の硝子体を十分に郭清しレーザー光凝固を行って手術を終了した．切除した硝子体の細菌培養の結果は陰性であった．術後，感染の原発巣の全身検索のため術翌日に内科にコンサルトしたところ，心雑音を指摘され，心不全症状もみられた．心臓エコー検査を行ったところ，僧帽弁に疣贅が見つかり（図4），感染性心内膜炎と診断された．術後2日目に循環器内科に転科となり，抗菌薬（ペニシリンG2,400万単位/日，ゲンタシン70mg/日，4週間）の点滴が行われたが僧帽弁閉鎖不全のため心不全症状は改善せず，2カ月後の12月20日に循環器外科で僧帽弁置換術が施行された．心臓手術後全身状態は徐々に改善し退院となった．眼科的には硝子体手術後2日目に上方周辺部網膜に裂孔を生じてレーザー光凝固を行ったが，その後の経過は良好で術後5カ月目に行ったFAでは網膜血管，視神経乳頭からの蛍光漏出は消失し（図5），視力は左眼矯正1.5に回復した．また，右眼黄斑部近傍にみられた滲出斑は平成23年3月16日受診時には消失していた．II考按転移性感染性眼内炎のうち感染性心内膜炎が原発感染巣である頻度は0.13.9％1,5,6）と比較的まれであるが，症例報告は散見される2.4）．感染性心内膜炎は抜歯やカテーテル治療などを契機に心内膜（主として心弁膜）に病原微生物が侵入して感染巣（疣贅）をつくる疾患で，感染症状・心症状・塞栓症など多彩な症状を呈し，適切な治療を行わないと死に至る重篤な疾患である．感染性心内膜炎の起炎菌としては緑色レンサ球菌（Streptococcusviridans）が最も多く，黄色ブドウ球菌（Staphylococcusaureus），表皮ブドウ球菌（Staphylococcusepidermidis）がそれに次ぐとされるが，細菌以外にも真菌やクラミジアなども原因となりうる．一方，骨髄異形成症候群は骨髄に造血幹細胞の異型クローンが生じることで血球減少，無効造血，血球形態異常が引き起こされる症候群で，造血不全や急性白血病を生じることもある．治療としてステロイド薬や免疫抑制薬が使用される．眼合併症として角膜潰瘍，虹彩炎などが報告されているが，眼内炎を合併する症例も少ないながら報告がある7.9）．本症例は基礎疾患に骨髄異形成症候群があり，長期間ステ（121）ロイド内服治療がなされていた．このことからステロイド内服による易感染性が基礎になり感染性心内膜炎を発症し，転移性眼内炎を生じたものと思われた．発症当初，前医で抗真菌薬の全身投与にても改善がみられず，硝子体混濁の悪化を認め当科紹介となった．前医での経過と病歴から非感染性眼内炎の可能性は低く，真菌性眼内炎の悪化もしくは細菌性眼内炎のいずれかであると考えた．術中の培養では原因菌は検出されず，内科での感染性心内膜炎の治療中にも血液培養が行われていたが，抗菌薬による治療開始後であったということもあり原因菌は検出されなかった．治療については濃厚な硝子体混濁を生じていることから，抗菌薬全身投与などの保存的治療では不十分と思われ，手術加療が必要であると判断した．一般に転移性感染性眼内炎の場合，敗血症を起こすなど全身状態が重篤なケースが多くみられる10）．本症例においても初診時に全身倦怠感を強く訴えており，原因も不明であったため，眼科的治療を先に行うのか，全身精査，加療を行うのかどちらを優先させるべきか苦慮した．しかし，直前まで前医内科で全身管理され全身状態が安定していたこと，採血でCRPが高値でなかったことから，全身状態については急を要しないと判断し，初診日に緊急で硝子体手術を行い，術後速やかに全身検索をする方針とした．幸い術後2日目に内科で感染性心内膜炎の診断がつき，遅滞なく全身治療を開始することができた．一般に転移性感染性眼内炎の予後はきわめて不良であるが，本症例では例外的に良好な視力を維持することができた．早期に硝子体手術を行えたこともその一因と考えられるが，起炎菌が弱毒菌であり，進行が比較的緩徐であったことの影響が大きいと考えられた．また，前医で行われた血液培養は陽性であったが，当科で行った培養検査では血中，硝子体中，前房水中いずれも陰性であり，眼内液からは起炎菌は証明されなかった．今後，このような症例の場合にPCR法を利用し，少量のサンプルからでも原因菌の検索ができるようなシステムを導入することが必要であると考えられた．感染性心内膜炎による転移性眼内炎の報告は過去に散見することができ，筆者らの施設でも過去に2報の症例報告を行っている．小林ら2）は視力低下を自覚してから2日後に全眼球炎に至り，抗菌薬の全身投与でも消炎できず眼球摘出に至った症例を報告している．この症例の起炎菌はB群溶連菌であり，眼球摘出後，僚眼に炎症の再燃を認め，その際の全身検索で感染性心内膜炎と診断されている．一方，盛ら3）の報告は，抜歯の3カ月後から発熱，全身倦怠感を自覚し，5カ月後に内科で感染性心内膜炎と診断された症例で，両眼ともに前眼部に軽度の炎症と視神経乳頭の充血，網膜下滲出斑およびRoth斑を認めた．この症例の経過は長く，抗菌薬の全身投与のみによって眼の炎症所見は消失し，視力予後は良好であった．この症例の起炎菌は弱毒菌であるStreptococあたらしい眼科Vol.31，No.10，20141543cussanguisであった．これら2例ともに本症例と同様に心内膜炎が原因の眼内炎ではあるが，臨床経過は大きく異なっており，その違いは起炎菌の毒性の差によるものであると推察された．本症例も弱毒菌による転移性細菌性眼内炎であり，良い条件がそろえば良好な予後を得ることが可能であると思われた．手術加療を行うことで眼球を温存できる可能性が上がるという報告もある．よって，このような症例においては全身状態が許す限り迅速な手術の適応決定が重要であると考えられた．以上，骨髄異形成症候群を基礎疾患にもつ患者に生じた感染性心内膜炎からの転移性感染性眼内炎の症例を報告した．骨髄異形成症候群，感染性心内膜炎は転移性感染性眼内炎の基礎疾患，感染病巣として念頭に置いておくべき疾患であると思われた．文献1）秦野寛，井上克洋，的場博子ほか：日本の眼内炎の現状─発症動機と起炎菌─．日眼会誌95：369-376,19912）小林香陽，藤関義人，髙橋寛二ほか：B群溶連菌による心内膜炎が原因であった内因性転移性眼内炎．日眼会誌110：199-204,20063）盛秀嗣，山田晴彦，石黒利充ほか：感染性心内膜炎から転移性眼内炎を発症し，治癒後に硝子体黄斑牽引症候群を発症した1例．あたらしい眼科28：411-414,20114）髙本やよい，國友隆二，佐々利明ほか：細菌性眼内炎により両眼摘出にいたった三尖弁位感染性心内膜炎の1例．日心外会誌36：348-351,20075）GreenwaldMJ,WohlLG,SellCHetal：Matastaticbacterialendophthalmitis：Acontemporaryreappraisal.SurvOphthalmol31：81-101,19866）JacksonTL,EykynSJ,GrahamEMetal：Endogenousbacterialendophthalmitis：A17yearprospectiveseriesandreviewof267reportedcases.SurvOphthalmol48：403-423,20037）KezukaT,UsuiN,SuzukiEetal：Ocularcomplicationinmyelodysplasticsyndromeaspreleukemicdisorders.JpnJOphthalmol49：377-383,20058）伊丹優子，神林裕行，木村悟ほか：G群b溶連菌による敗血症，眼内炎を認めた骨髄異形成症候群の一例．太田綜合病院学術年報44：1-4,20099）蒸野寿紀，松岡広，藤田識人ほか：低形成骨髄異形成に対する免疫抑制療法後に発症した真菌性眼内炎の1例．和歌山医学60：160,200910）中西秀雄，喜多美穂里，榎本暢子ほか：硝子体手術を施行した転移性細菌性眼内炎の5例．臨眼60：1697-1701,200611）YoonYH,LeeSU,SohnJHetal：ResultofearlyvitrectomyforendogenousKlebsiellapneumoniaendophthalmitis.Retina23：366-370,2003＊＊＊（122）

《原著》あたらしい眼科31（10）：1519.1522，2014c角膜混濁例に対する白内障および硝子体手術―シャンデリア照明と広角眼底観察システムの有用性―安田優介若生里奈高瀬範明吉田宗徳小椋祐一郎名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Cataract-VitreousCombinedSurgeryAssistedbyChandelierEndoilluminationandWide-AngleViewingSysteminSevereCornealOpacityYusukeYasuda,RinaWako,NoriakiTakase,MunenoriYoshidaandYuichiroOguraDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences角膜混濁例を有する症例に対し，白内障および硝子体同時手術をシャンデリア照明と広角眼底観察システムを用いて行った．症例は68歳，女性．主訴は2011年6月からの右眼の視力低下．近医で増殖糖尿病網膜症による硝子体出血を指摘され当院紹介受診となった．60歳時の右眼ヘルペス性角膜炎によって角膜中央部に広範囲にわたる混濁がみられ，眼底観察が困難であった．初診時の視力は右眼30cm手動弁，Bモードで下鼻側網膜に.離がみられた．シャンデリアによる後方からの照明を使用して水晶体超音波乳化吸引術を施行し，広角眼底観察システムを併用して25ゲージ（G）硝子体手術を施行した．経過良好で，術後22日に退院した．右眼矯正視力は退院時0.04まで回復した．シャンデリア照明の使用により散乱光の影響を少なくし，水晶体全体を確認しながら安全に白内障手術を施行できた．また，広角眼底観察システム使用により混濁の少ない部位を通して眼底観察が可能であった．Combinedsurgery（cataractandvitrectomy）wasperformedinapatientwithcornealopacity,usingchandelierendoilluminationandawide-angleviewingsystem.Thepatient,a68-year-oldfemalewithvitreoushemorrhageinherrighteyeduetoproliferativediabeticretinopathy,hadseverecornealopacityinherrighteye,whichhadbeentreatedasherpetickeratitis.Thebest-correctedvisualacuityinherrighteyewas30cmhandmotion.Retinaldetachmentinthelowertemporalquadrantwassuspected.Surgerywassuccessfullyperformed,andrightvisualacuityimprovedfromhandmotionto0.04.Inthiscase,chandelierretroilluminationprovidedgoodvisibilitythroughahazycorneainthesurgicalfieldofthecataractsurgery.Ontheotherhand,thewide-angleviewingsystemenabledfundusobservationthroughtherelativelyclearerportionofthecornea.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（10）：1519.1522,2014〕Keywords：角膜混濁，白内障手術，硝子体手術，シャンデリア照明，広角眼底観察システム．cornealopacity,cataractsurgery,vitreoussurgery,chandelierretroillumination,wide-angleviewingsystem.はじめに角膜混濁を伴う症例の白内障手術や硝子体手術は眼内の視認性が悪く，術中操作が困難であるため合併症も生じやすい．このような症例における眼内手術には，一時的に人工角膜を用いて手術を施行し，その後に角膜移植を行う方法や1.3），眼内内視鏡を用いる方法がある4,5）．人工角膜を使用することによって，術中の眼底の視認性は良好に保たれ，通常の手術手技が可能となるが，角膜の同時移植が必要であることはもちろん，術後炎症が高度で，長期的にみると移植片の生着不全や毛様体機能不全により前眼部の複雑化が起こると報告されている6）．また，眼内内視鏡を用いる方法は，視認性が角膜や瞳孔の状態に左右されず，眼底最周辺部までの観察が可能である．しかし，内視鏡手術手技に習熟する必要があること，病巣の立体的把握や双手による操作が困難で繊細な手術を行うには限界があるなど，術後合併症や操作性などの問題が指摘され〔別刷請求先〕若生里奈：〒467-8601名古屋市瑞穂区瑞穂町川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：RinaWako,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,1Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya467-8601,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（97）1519図1B.mode水平断下鼻側に網膜.離を認めた．図2手術開始前所見角膜中央部に広範囲にわたる実質混濁を認め，周辺部よりわずかに水晶体を確認できる（下方が12時方向）．チストトーム前.フラップ前.切開ライン図3前.切開の様子前.染色なども行うことなく，前.切開を行うことが可能であった．図4術中眼底所見広角眼底観察システム（ResightR）を使用した．眼球を下転し，上方の混濁の少ない部位から眼底を観察することができた．シャンデリア照明カッター視神経乳頭鑷子黄斑1520あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014（98）ている7）．今回，角膜混濁を伴う増殖糖尿病網膜症に対し，シャンデリア照明と広角眼底観察システムを使用することにより，人工角膜や内視鏡を使用せずに，白内障手術および硝子体手術を施行することのできた1例を経験したので報告する．I症例患者：68歳，女性．主訴：右眼の視力低下．既往歴：32歳時，急性膵臓壊死により1型糖尿病，インスリン導入となった．60歳時，右眼ヘルペス性角膜炎を発症し，治癒したが，角膜中央部に角膜混濁が残存している．現病歴：2011年6月から右眼の視力低下を認めた．近医で増殖糖尿病網膜症による硝子体出血を指摘されたため，同年10月17日に名古屋市立大学病院眼科に紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼30cm手動弁（矯正不能），左眼0.5（0.9×sph＋2.0D（cyl.1.5DAx180°），眼圧は右眼13mmHg，左眼12mmHgであった．右眼の角膜中央部に広範囲にわたる実質混濁を認めた．前眼部には，その他特記すべき所見は認められなかった．また，中等度核白内障を認め，眼底は角膜混濁および硝子体出血のために透見不良であった．Bモードで右眼下鼻側に網膜.離を認めた（図1）．経過：シャンデリアによる後方からの照明を使用した水晶体超音波乳化吸引術と広角眼底観察システムを使用した25ゲージ（G）硝子体手術を施行した（図2.4）．シャンデリア照明はアルコンエッジプラスRトロッカール用のシャンデリアライトシステムを，光源はコンステレーションR内蔵のキセノンを用いた．まず，5時方向に25Gポートを作製し，シャンデリア照明を設置した．これにより，水晶体.全体を観察することが可能となり，前.切開，超音波乳化吸引を行った．さらに25Gポートを3カ所設置し，広角眼底観察システム（ResightR）を併用して硝子体手術を施行した．硝子体切除を進めていくと，下鼻側に術前から認めていた網膜.離を確認した．意図的裂孔を作製して網膜下液を吸引除去した後，液-空気置換を行った．レーザー光凝固を追加，SF6（六フッ化硫黄）ガスを硝子体内へ注入し，手術終了となった．術後，網膜は復位し経過良好で術後22日に退院した．右眼視力は退院時に矯正0.04へ回復した．II考按角膜混濁を伴う症例において白内障および硝子体手術を施行する際，眼内の視認性を確保することは困難で，合併症も生じやすい．先に述べたように，角膜混濁を伴う眼内手術の方法として，一時的に人工角膜を使用する方法や眼内内視鏡を用いる方法があるが，いずれも問題点が多く手術施行はむ（99）ずかしい．角膜混濁例に対する白内障手術の方法として，前房内にイルミネーションライトを挿入し，前.切開を行う方法が報告されている8）．顕微鏡による外部照明では観察光が混濁部位を2回通して検者の眼に入ってくるのに対して，この方法の場合は，光源が角膜下にあるため1回しか角膜を光が透過せず，その結果散乱光の影響を少なくし，観察が容易となる．また，硝子体出血に対して，シャンデリア照明を先に設置し，白内障および硝子体同時手術を行った症例も報告されている9）．シャンデリア照明を使用することで，水晶体の後方から照明することになり，前.切開時から視認性が上がるとともに，硝子体手術まで一連の操作をバイマニュアルで行うことが可能である10）．今回，筆者らは，白内障手術においてシャンデリア照明を使用することで，前.切開，水晶体分割，乳化吸引など一連の手術手技において，混濁した角膜を通しても良好な視認性と操作性を得ることができ，安全に手術を施行することが可能であった．硝子体手術には，広角眼底観察システムが有用であった．広角眼底観察システムは前眼部付近で観察光がいったん収束する光学経路設計となっているため，小瞳孔など狭い部分を利用しての眼底観察が可能である．角膜混濁も部分的に混濁の少ない部分があればそこを通しての観察が可能である．さらに，非接触型システムの場合，眼球を傾けて，光学経路と角膜透明帯が合致する場所に調節して眼底観察を行うことが可能である．本症例では，眼底の観察が困難な場合は眼内内視鏡の併用も考慮し，術中準備していたが，眼内内視鏡を使用することなく，広角眼底観察システムを用い，術中に眼球を下転して上方の角膜透明帯を通して眼底観察を行い，手術を施行することができた．角膜混濁を伴う症例の白内障および硝子体手術に対し，シャンデリア照明および広角眼底観察システムの使用は比較的簡便で，特別な器具や手技を必要とせず，眼内の視認性を向上させ，安全かつ正確に手術を施行できる一つの方法と考えられる．文献1）LandersMB3rd,FoulksGN,LandersDMetal：Temporarykeratoprosthesisforuseduringparsplanavitrectomy.AmJOphthalmol91：615-619,19812）EckardtC：Anewtemporarykeratoprosthesisforparsplanavitrectomy.Retina7：34-37,19873）古城美奈，中島伸子，外園千恵ほか：人工角膜を用いた網膜硝子体手術6症例．あたらしい眼科22：1289-1293,20054）KitaM,YoshimuraN：Endoscope-assistedvitrectomyinthemanagementofpseudophakicandaphakicretinalあたらしい眼科Vol.31，No.10，20141521detachmentswithundetectedretinalbreaks.Retina31：1347-1351,20115）KawashimaM,KawashimaS,DogruMetal：Endoscopyguidedvitreoretinalsurgeryfollowingpenetratingcornealinjury：acasereport.ClinOphthalmol19：895-898,20106）檀上眞次，細谷比左志，池田恒彦ほか：角膜混濁を有する症例に対する硝子体手術．臨眼46：817-820,19927）池田恒彦：角膜混濁に対する硝子体手術．あたらしい眼科25：515,20088）西村栄一，陰山俊之，谷口重雄ほか：角膜混濁例に対する前房内照明を用いた超音波白内障手術．あたらしい眼科21：97-101,20049）JangSY,ChoiKS,LeeSJ：Chandelierretroilluminationassistedcataractextractionineyeswithvitreoushemorrhage.ArchOphthalmol128：911-914,201010）OshimaY,ShimaC,MaedaNetal：Chandelierretroillumination-assistedtorsionaloscillationforcataractsurgeryinpatientswithseverecornealopacity.JCataractRefractSurg33：2018-2022,200711）MorishitaS,KitaM,YoshitakeSetal：23-gaugevitrectomyassistedbycombinedendoscopyandawide-angleviewingsystemforretinaldetachmentwithseverepenetratingcornealinjury：acasereport.ClinOpthalmol5：1767-1770,2011＊＊＊1522あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014（100）

《原著》あたらしい眼科31（9）：1392.1395，2014c（00）1392（144）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（9）：1392.1395，2014cはじめに近年の硝子体手術の進歩は目覚しく，従来の20ゲージ（G）手術から経結膜的に手術可能な23Gもしくは25Gシステムを使用した小切開硝子体手術が主流となり，より低侵襲な手術が可能となった1.8）．また，硝子体手術装置も従来は2,500cpm程度の回転数が限界であったが，2011年からわが国においても5,000cpmまで高速回転が可能な新たな手術装置であるConstellationRが承認され使用可能となった．さらに，新たに7,500cpmの高速回転といった手術装置や27Gシステムといった新たな器械や器具の開発・改良も進んできている．筆者はすでにAccurusRとConstellationRの手術成績について検討し報告しているが，症例数も少なく両手術器械の差を確認することができなかった9）．そのため今回は，その後に症例数を重ねて再度比較検討を行ったので報告する．〔別刷請求先〕廣渡崇郎：〒145-0065東京都大田区東雪谷4-5-10公益財団法人東京都保健医療公社荏原病院眼科Reprintrequests：TakaoHirowatari,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanHealthandTreatmentCorporationEbaraHospital,4-5-10Higashi-Yukigaya,Ota-ku,Tokyo145-0065,JAPANAccurusRとConstellationRの硝子体手術成績の比較廣渡崇郎＊1澁谷洋輔＊1石田友香＊2秋澤尉子＊3＊1公益財団法人東京都保健医療公社荏原病院眼科＊2東京医科歯科大学眼科学教室＊3東京都職員共済組合シティ・ホール診療所眼科ComparisonofAccurusRandConstellationRinVitreousSurgeryTakaoHirowatari1）,YosukeShibuya1）,TomokaIshida2）andYasukoAkizawa3）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanHealthandMedicalTreatmentCooperationEbaraHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalandDentalUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,CityHallClinic,MutualAssociationforTokyoMetropolitanGovernmentEmployees目的：AccurusRからConstellationRへ手術器械を変更したことによる硝子体手術成績を検討する．対象および方法：2010年5月から2013年12月までに荏原病院で硝子体手術を施行した連続する94例108眼で，手術器械としてAccurusR（A群），およびConstellationR（C群）を使用した．結果：術前視力はA群がlogMAR1.02，C群がlog-MAR0.89で，術後視力はA群logMAR0.29，C群がlogMAR0.26であった．平均手術時間はA群83.8分，C群63.9分であった．合併症はA群5.0％，C群4.4％に医原性裂孔を認めたが，術後低眼圧，網膜.離は認めなかった．結論：AccurusRからConstellationRへ手術器械を変更することにより，安全性を損なうことなく，より短時間での硝子体手術が可能となった．Purpose：ToevaluatetheefficacyandsafetyofAccurusRandConstellationRforvitreoussurgery.Patientsandmethods：Investigatedwere108eyesof94patientswhounderwentvitrectomy40eyeswithAccurusR（GroupA）and68eyeswithConstellationR（GroupC）.Durationofsurgery,preoperativecorrectedvisualacuity,post-operativebestcorrectedvisualacuityandcomplications,includingiatrogenicretinalbreak,postoperativelowintra-ocularpressureandretinaldetachmentwerecompared.Results：ThemeandurationofsurgeryforGroupsAandCwas83.8and63.9minutes,respectively.ThemeanpreoperativecorrectedvisualacuityofGroupsAandCwaslogMAR1.02and0.89,andthepostoperativebest-correctedvisualacuitywaslogMAR0.29and0.26,respectively.Iatrogenicretinalbreakoccurredin5.0％ofGroupAand4.4％ofGroupsC.Noeyehadpostoperativelowintraoc-ularpressureorretinaldetachment.TherewasnosignificantdifferencebetweenGroupAandCregardingdura-tionofsurgery,visualacuityorcomplications.Conclusion：Resultscomfirmedtheefficacyandsafetyofthesevit-rectomysurgerysystems.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1392.1395,2014〕Keywords：硝子体手術，手術時間，視力，合併症．vitreoussurgery,operationperiod,visualacuity,complica-tion.I対象および方法対象は2010年5月から2013年12月までの間に荏原病院で同一術者による硝子体切除術を受けた連続する94例108眼で，平均年齢は66.3±10.2歳（28.87歳），男性62眼，女性46眼であった．全手術において十分な説明を行い文書で同意を得た．硝子体手術装置は前半の40眼においてはAlcon社のAccurusRを（A群），後半の68眼においてはAlcon社のConstellationR（C群）を使用した．白内障同時手術はA群30眼（75％），C群44眼（65％）で施行した（表1）．手術開始直前に2％キシロカイン3mlにて球後麻酔を行った．術式は全例3ポートで行い，25G小切開硝子体切除システム（Alcon社egdeplusR）を用い，無縫合で手術を終了した．手術用顕微鏡はZeiss社LumeraTRを使用した．中心硝子体切除には広角観察用レンズOculusBIOMIIRを使用し，周辺硝子体切除は強膜圧迫による直視下観察にて行った．黄斑上膜や内境界膜.離などの黄斑処理はHOYA社HHVRメニスカスレンズ下にて行った．硝子体手術におけるカットレートおよび吸引圧は，中心硝子体切除と周辺硝子体切除においてA群およびC群ともそれぞれ異なる設定を用いた（表2）．白内障同時手術は2.8mmの上方強角膜3面切開から超音波乳化吸引術を行い，6mmワンピースアクリルレンズ（AlconAcysofRIQ）を.内に挿入した．検討項目は，両群における術前矯正視力および術後最高矯正視力，手術時間，術中および術後合併症とした．なお，視力は小数視力表にて測定し，指数弁はlogMAR1.85，手動弁はlogMAR2.30，光覚弁は2.90と換算して統表1同時・単独手術の割合A群（眼）C群（眼）全体40（100％）68（100％）単独手術10（25％）24（35％）同時手術30（75％）44（65％）計処理を行った10,11）．統計学的検討はFisher直接確率法を用い，p＜0.05を有意とした．II結果硝子体手術の適応となった原因疾患で最も多いのは増殖糖尿病網膜症36眼（33.3％）で，ついで黄斑上膜26眼（24.1％），裂孔原性網膜.離18眼（16.7％）であった（表3）．術前視力はA群全体ではlogMAR1.02±0.69（平均±標準偏差），単独手術ではlogMAR1.02±0.72，同時手術ではlogMAR1.03±0.6.3であった．C群全体ではlogMAR0.89±0.73，単独手術ではlogMAR0.99±0.87，同時手術ではlogMAR0.81±0.60であった．平均術後最高矯正視力はA群ではそれぞれlogMAR0.29±0.43，0.24±0.34，0.42±0.64であった．また，C群ではそれぞれlogMAR0.26±0.48，0.32±0.54，0.22±0.46であった．また，各視力の最大値，最小値，中央値は別表に示す（表4）．術前矯正視力および術後最高矯正視力の差については，すべての群で有意な差はみられなかった．手術時間はA群全体で平均83.8±28.5分，単独手術は63.7±17.0分，同時手術は90.5±28.6分であった．対してC群全体で平均63.9±25.2分，単独手術は55.6±26.5分，同時手術は68.7±24.2分であり，全体，単独手術および同時手術のすべてにおいてC群はA群と比較し有意に手術時表2各硝子体手術装置の設定AcuurusR（A群）ConstellationR（C群）中心硝子体切除灌流圧37mmHg30mmHg吸引圧300mmHg400mmHg回転数1,400cpm5,000cpm周辺硝子体切除灌流圧37mmHg30mmHg吸引圧100mmHg200mmHg回転数2,400cpm5,000cpm表3症例の内訳A群全体A群単独手術A群同時手術C群全体C群単独手術C群同時手術（眼）（眼）（眼）（眼）（眼）（眼）増殖糖尿病網膜症1721519127黄斑上膜72519118裂孔原性網膜.離4041477硝子体出血422202網膜静脈閉塞症321523黄斑円孔312404硝子体混濁101413眼内炎110110（145）あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141393表4術前矯正視力・術後最高矯正視力術前矯正視力術前最大値術前最小値術前中央値術後最高矯正視力術後最大値術後最小値術後中央値A群全体1.02±0.69.0.202.301.000.29±0.43.0.201.000.30A群単独手術1.02±0.720.002.301.000.24±0.34.0.200.700.20A群同時手術1.03±0.63.0.202.001.000.42±0.64.0.101.000.30C群全体0.89±0.73.0.202.901.000.26±0.48.0.202.300.10C群単独手術0.99±0.87.0.202.300.800.32±0.54.0.202.300.20C群同時手術0.81±0.60.0.202.901.000.22±0.46.0.202.000.10（logMAR）表5手術時間全体同時手術単独手術A群（分）83.8±28.590.5±28.663.7±17.0C群（分）63.9±25.268.7±24.255.6±26.5間の短縮が得られた（p＜0.01）（表5）．合併症については，術中医原性網膜裂孔形成，術後網膜.離および術後低眼圧の発生頻度について検討した．なお，術後低眼圧は5mmHg以下の状態と定義した．術中医原性裂孔形成はA群で2眼（5.0％），C群で3眼（4.4％）で発生した．術後網膜.離および術後低眼圧は両群において0眼（0.0％）であり，両群間ですべての合併症において有意な差はなかった．III考按今回，筆者らが比較検討したConstellationRとAccurusRの手術時間についてはすでに複数の報告がなされている．柳田の報告では硝子体カッターの駆動時間のみを計測・比較し，Rizzoの報告では眼内に硝子体カッターを挿入した時点から抜去した時点までの時間を比較している12,13）．どちらの報告においてもAccurusRよりもConstellationRのほうが，有意に手術時間が短くなっており，高速回転硝子体カッターとdutycycleの最適化が硝子体切除に要する時間の短縮に寄与していることが示唆される．また，Murrayらは，AccurusRからConstellationRに手術装置を変更したことにより，1件当たりの手術時間と患者1人当たりの手術室滞在時間が短縮され，結果として1日当たりの硝子体手術件数が増加したと報告している14）．また，安藤らも同様にAccurusRからConstellationRに手術装置を変更することによりstage3の黄斑円孔に対する手術時間の短縮が得られたと報告している15）．今回の筆者らの検討では，実際の手術における時間短縮の効果を検討する観点から，さまざまな症例に対して執刀開始から手術終了までの手術全体の時間を検討した．今回の報告と最も条件が類似していると考えられるMurraryらの報告と同様に，統計学的に有意な手術時間の減少が得られた．このことからMurrayらが述べているように，手術時間の短縮による手術侵襲の軽減のみならず，結果的に業務の効率化も得られていると考えられる．手術時間に関しては，C群はA群と比較して単独手術では8.1分，同時手術では21.8分の短縮であった．この手術時間短縮効果の差については，同時手術を行った症例の内訳に影響を受けた可能性が考えられる．対象症例のうち，糖尿病網膜症と裂孔原性網膜.離については，増殖組織の処理や.離網膜に対する処理が必要なため，より繊細な手術手技が必要とり，手術時間が長くなる傾向にあったが，同時手術を行った症例のうち上記2疾患の割合はA群で同時手術を行った30例中19例（63.3％），C群で同時手術を行った44例中14例（31.8％）と差があった．そのため，同時手術のほうが単独手術よりも手術時間の短縮が得られた結果となったと考えられる．つぎに合併症については，Rizzoの報告において術中医原性裂孔形成がAccurusRでの21.7％からConstellationRでの1.7％と劇的に減少したとされている．これは，高速回転硝子体カッターによる網膜への牽引の軽減によるものと考えられる．筆者らの検討でもConstellationRにおいても4.4％と低い発生率であったが，両群に有意な差はみられなかった．これはRizzoの報告と比較してAccurusRでの術中医原性裂孔形成が5.0％と低いためと考えられる．また，今回両群とも良好な視力改善効果が得られた．これは両群とも安全かつ低侵襲な手術手技により良好な結果が得られたと考えられる．新規の硝子体手術装置であるConstellationRは高性能な手術装置であり，手術時間の短縮などによる手術侵襲の軽減や，合併症頻度の低下などの点で期待されているが，今回の検討では他の報告と同様に，従来の手術装置であるAccurusRと比較し，安全性を損なうことなく手術時間短縮の観点から優位性が確認できた．文献1）FujiiGY,DeJuanEJr,HumayumMSetal：Anew25-gaugeinstrumentsystemfortransconjunctivalsuture-lessvitrectomysurgery.Ophthalmology109：1807-1812,（146）20022）RecchiaFM,ScottIU,BrownGCetal：Small-gaugeparsplanavitrectomy：areportbytheAmericanAcademyofOphthalmology.Ophthalmology117：1851-1857,20103）HubschmanJP,GuptaA,BourlaDHetal：20-，23-，and25-gaugevitreouscuttersperformanceandcharacteristicsevaluation.Retina28：249-257,20084）LakhanpalRR,HumayumMS,deJuanEJretal：Outcomesof140consecutivecasesof25-gausetransconjunctivalsurgeryforposteriorsegmentdisease.Ophthalmology112：817-824,20055）IbarraMS,HermelM,PrennerJLetal：Longer-termoutcomesoftransconjunctivalsutureless25-gaugevitrectomy.AmJOphthalmol139：831-836,20056）OshimaY,ShimaC,WakabayashiTetal：Microincisionvitrectomyanintravitrealbevacizumabasasurgicaladjuncttotreatdiabetictractionretinaldetachment.Ophthalmology116：927-938,20097）佐藤達彦，恵美和幸，坂東肇ほか：増殖硝子体網膜症に対する硝子体手術成績─25ゲージシステム使用例と20ゲージシステム使用例での後ろ向き比較．日眼会誌116：100-107,20128）MuraM,TanSh,DeSmetMD：Useof25-gaugevitrecctomyinmanagementofprimaryrhegmatogenousretinaldetachment.Retina29：1299-1304,20099）廣渡崇郎，石田友香，秋澤尉子：高速回転硝子体切除装置を用いた硝子体手術成績．臨眼67：697-700,201310）Schulze-BonselK,FeltgenN,BurauHetal：Visualacuities“handmotion”and“countingfingers”canbequantifiedwiththeFreiburgvisualacuitytest.InvestOphthalmolVisSci47：1236-1240,200611）GroverS,FishmanGA,AndersonRJetal：Visualacuityimpairmentinpatientswithretinitispigmentosaatage45yearsorolder.Ophthalmology106：1780-1785,199912）RizzoS,Genovesi-EbertF,BeltingC：Comparativestudybetweenastandard25-gaugevitrectomysystemandanewultrahigh-speed25-gaugesystemwithdutycyclecontrolinthetreatmentofvariousvitreoretinaldisease.Retina31：2007-2013,201113）柳田智彦，清水公也：25ゲージ硝子体手術におけるアキュラスとコンステレーション硝子体切除時間の比較．あたらしい眼科29：869-871,201214）MurrayTG,LaytonAJ,TongKBetal：Transistiontonoveladvancedintegratedvitrectomyplatform：comparisionofthesurgicalimpactofmovingfromtheAccurusvitrectomyplatformtotheConstellationVisionSystemformicroincisionalvitrectomysurgery.ClinOphthalmol7：367-377,201315）安藤友梨，田中秀典，谷川篤弘ほか：25ゲージ黄斑円孔手術におけるアキュラスRとコンステレーションRの比較．あたらしい眼科30：1181-1184,2013＊＊＊（147）あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141395

《原著》あたらしい眼科30（9）：1327.1329，2013c自然閉鎖した外傷性黄斑円孔が再発した1症例佐本大輔谷川篤宏中村彰水口忠堀口正之藤田保健衛生大学医学部眼科学教室ACaseofLate-RecurringSpontaneouslyClosedTraumaticMacularHoleDaisukeSamoto,AtsuhiroTanikawa,AkiraNakamura,TadashiMizuguchiandMasayukiHoriguchiDepartmentofOphthalmology,FujitaHealthUniversitySchoolofMedicine症例は，22歳，男性であり，作業中に左眼を受傷し，眼底異常を指摘され紹介受診した．視力は右眼1.2，左眼0.08（矯正不能）であり，左眼眼底には網膜下出血，黄斑円孔を認めた．12週後には黄斑円孔の自然閉鎖を認め，視力は0.6まで改善した．54週後には収縮した黄斑上膜と黄斑円孔の再発がみられ，視力は0.2まで低下した．12週後硝子体手術を施行し，円孔の閉鎖が得られた．視力は0.6に回復した．自然閉鎖した外傷性黄斑円孔は再発の可能性があるが，手術が有効である．A22-year-oldmalewasreferredtoourhospitalbecauseoftraumaticmacularholecausedbylefteyecontusionwhileworking.Visualacuitywas1.2intherighteyeand0.08inthelefteye,thelattershowingsubretinalhemorrhageandamacularhole.By12monthslater,themacularholehadspontaneouslyclosedandvisualacuitywas0.6.However,54weekslater,wefoundepimacularmembraneandareopenedmacularhole.After12weeks,vitrectomywasperformedandtheholewasclosed；theacuityrecoveredto0.6.Spontaneouslyclosedtraumaticmacularholemayreopen,butcanbeclosedbyvitrectomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（9）：1327.1329,2013〕Keywords：外傷性黄斑円孔，自然閉鎖，再発，硝子体手術，黄斑上膜．traumaticmacularhole,spontaneousclosure,reopening,vitrectomy,epimacularmembrane.はじめに外傷性黄斑円孔のなかでも鈍的外傷による黄斑円孔は自然閉鎖することが多く，3カ月経過観察して自然閉鎖しないものが手術の適応とされる1.4）．一度自然に閉鎖した円孔が再び開くことはきわめてまれと考えられるが，現在まで2症例の報告がある5,6）．筆者らも鈍的外傷により発生した黄斑円孔が自然閉鎖し，その後再発し，手術により閉鎖した症例を経験したので報告する．I症例患者：22歳，男性．初診：2011年6月17日．現病歴：作業中に電動サンダーにて左眼を受傷．前医にて前房出血と高眼圧を認めたが経過観察にて軽快した．その後，眼底異常を認めたため当院を紹介受診した．既往歴：特記事項なし．初診時所見：視力は右眼1.2，左眼0.08（矯正不能），眼圧は右眼13mmHg，左眼11mmHgであった．眼底には網膜下出血，黄斑円孔を認めた．眼底写真とOCT（光干渉断層計）像を図1a,bに示した．経過：初診から2週後，5週後，12週後のOCT所見を図2に示した．2011年9月9日（12週後）には網膜下出血は吸収され，中心部網膜外層の菲薄化と視細胞内節外節接合部の反射の低下を認めるものの，黄斑円孔は自然閉鎖している．視力は0.6（矯正不能）まで改善した．初診から66週後（自然閉鎖より54週後），2012年9月19日には，収縮した黄斑上膜と黄斑円孔の再発がみられた（図3a,b）．視力は0.2（矯正不能）まで低下している．2012年11月6日，右眼に硝子体手術を施行した．硝子体.離はなく，人工的に.離を作製した．黄斑上膜を.離した後，内境界膜を.離し，20％SF6（六フッ化硫黄）でガスタンポナーデを行った．手術より3週後には黄斑円孔の閉鎖が認められ（図4a,b），視力は0.6〔別刷請求先〕堀口正之：〒470-1192愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪1-98藤田保健衛生大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MasayukiHoriguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FujitaHealthUniversitySchoolofMedicine,1-98Dengakugakubo,Kutsukake-cho,ToyoakeCity,Aichi470-1192,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（127）1327《初診時》《2週後》《5週後》《12週後》《初診時》《2週後》《5週後》《12週後》図1初診時の眼底写真（a）およびOCT所見（b）網膜下出血と黄斑円孔がみられる．視力は0.08であった．図2初診から2週後，5週後，12週後のOCT所見12週後には黄斑円孔は閉鎖し，網膜下出血も消失した．視力は0.6である．図3初診より44週後の眼底写真（a）およびOCT所見（b）黄斑上膜と黄斑円孔の再発を認めた．視力は0.2に低下した．（矯正不能）まで改善した．その後に再発はなく，視力も維持されている．II考按外傷性黄斑円孔の発生に関しては，種々の説が考えられている．打撃による眼球の変形や衝撃により，黄斑部網膜に裂隙を生じるという説，外傷後の黄斑部の.胞様変化によると1328あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013いう説，外傷後の急激な硝子体.離によるという説がある3,4）．今回の症例では硝子体は.離しておらず，また.胞様変化も認められなかったので，黄斑円孔は眼球の変形により発生した可能性が高い．変形による裂隙は変形がなくなれば，自然に閉鎖しても不思議ではないと考える．外傷性黄斑円孔発症のもう一つの可能性は，網膜下出血である．脈絡膜破裂により黄斑下出血が発生し，それにより黄斑円孔となる（128）図4手術より3週後の眼底写真（a）およびOCT所見（b）黄斑円孔は閉鎖している．視力は0.6に回復した．可能性があるという7）．筆者らは黄斑下出血に伴う外傷性黄斑円孔を観察したことはないが，網膜血管瘤などによる黄斑出血では，黄斑前出血と黄斑下出血が同時に存在し，それらが黄斑円孔でつながっていることがある．しかし，今回の症例の網膜下出血は黄斑下にはなく，円孔の原因とは考えにくい．再発の原因は，今回の症例では黄斑上膜である．黄斑上膜が収縮し網膜の牽引となり閉鎖した黄斑円孔を再発させたと考えられる．Kamedaらの症例5）には黄斑上膜は認められず，.胞様変化もなかった．再発の原因は不明である．山本らの症例6）では黄斑上膜が認められた．自然閉鎖から再発までの時間は，今回の症例では54週，Kamedaらの症例では約2年，山本らの症例では約1年であった．自然閉鎖した外傷性黄斑円孔の再発はまれではあるが，本症例も含めた3症例はすべて自然閉鎖から1年以上経過してから再発しており，長期の経過観察が必要である．今回の症例を含めた3例中2例が黄斑上膜を伴っており，黄斑上膜が観察された場合には特に注意を要すると思われた．文献1）KusakaS,FujikadoT,IkedaTetal：Spontaneousdisappearanceoftraumaticmacularholesinyoungpatients.AmJOphthalmol123：837-839,19972）AmariF,OginoN,MatsumuraMetal：Vitreoussurgeryfortraumaticmacularholes.Retina19：410-413,19993）佐久間俊朗，田中稔，葉田野宣子ほか：外傷性黄斑円孔の治療方針について．眼科手術15：249-255,20024）長嶺紀良，友寄絵厘子，目取真興道ほか：外傷性黄斑円孔に対する硝子体手術成績．あたらしい眼科24：1121-1124,20075）KamedaT,TsujikawaA,OtaniAetal：Latereopeningofspontaneouslyclosedtraumaticmacularhole.RetinalCases&BriefReport1：246-248,20076）山本裕樹，佐伯忠賜朗，鷲尾紀彰ほか：外傷性黄斑円孔が自然閉鎖した後に再発がみられた1例．あたらしい眼科29：1291-1393,20127）GassJDM（ed）：Post-traumaticmacularholeandfoveolarpit.StereoscopicAtlasofMacularDiseases.4thEdition,p744,Mosby,StLous,1997＊＊＊（129）あたらしい眼科Vol.30，No.9，20131329