あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科39（4）：529.532，2022cトラベクレクトミー術後3日目に眼内炎を生じた1例飯川龍栂野哲哉坂上悠太末武亜紀福地健郎新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚統合医学大講座眼科学分野CACaseofEndophthalmitisthatOccurredontheThirdDayafterTrabeculectomyRyuIikawa,TetsuyaTogano,YutaSakaue,AkiSuetakeandTakeoFukuchiCDivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversityC目的：トラベクレクトミー術後C3日目に発症した眼内炎のC1例を経験したので報告する．症例：77歳，男性．慢性眼瞼炎の既往があった左眼の原発開放隅角緑内障に対してトラベクレクトミーを行った．術中，強角膜ブロック作製後の虹彩切除をした際に硝子体脱出があり，脱出した硝子体を切除した．術翌日からC2日目の所見はとくに異常なかったが，術後C3日目に結膜充血，前房蓄膿，硝子体混濁を認めた．細菌性の眼内炎を疑い，抗菌薬の頻回点眼を行ったが所見が急速に悪化したため，緊急で硝子体手術を施行した．術中に採取した前房水からCStaphylococcusaureusが検出され起因菌と考えられた．硝子体手術と抗菌薬投与によって感染は鎮静化したが，濾過胞は瘢痕化し，最終的にはチューブシャント手術を要した．結論：比較的まれとされるトラベクレクトミー術後早期の眼内炎を報告した．本症例では慢性眼瞼炎，硝子体脱出が眼内炎の発症にかかわっていた可能性がある．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCendophthalmitisCthatCoccurredConCtheCthirdCdayCafterCtrabeculectomy.CCaseReport：AC77-year-oldCmaleCunderwentCtrabeculectomyCinChisCleftCeyeCforCprimaryCopenCangleCglaucoma.CTheCoperatedeyehadahistoryofchronicblepharitis.Duringsurgery,vitreouslossoccurredwheniridectomywasper-formed,andwecuttheprolapsedvitreous.Noabnormal.ndingswereobservedupthrough2dayspostoperative.However,ConCtheCthirdCdayCpostCsurgery,CconjunctivalChyperemia,Chypopyon,CandCvitreousCopacityCwereCobserved.CBacterialCendophthalmitisCwasCsuspected,CandCwasCtreatedCwithCfrequentCadministrationCofCantibioticsCeyeCdrops.CHowever,CtheCconditionCrapidlyCdeteriorated,CsoCvitrectomyCwasCurgentlyCperformed.CStaphylococcusCaureusCwasCdetectedintheaqueoushumor.Althoughvitrectomyandantibioticadministrationsubsidedtheinfection,theblebbecameCscarredCandCeventuallyCrequiredCtubeCshuntCsurgery.CConclusion：ThisCstudyCpresentsCaCrelativelyCrareCcaseofendophthalmitisthatoccurredearlyaftertrabeculectomy.Inthiscase,chronicblepharitisandvitreouspro-lapsemayhavebeenriskfactorsforendophthalmitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（4）：529.532,C2022〕Keywords：緑内障，トラベクレクトミー，眼内炎，硝子体脱出，眼瞼炎．glaucoma,trabeculectomy,endophthal-mitis,vitreousloss,blepharitis.Cはじめにトラベクレクトミーはもっとも眼圧下降の期待できる緑内障手術の一つとして，国内外で広く施行されている術式である．高い眼圧下降効果の反面，早期の合併症として前房出血，低眼圧，濾過胞漏出，脈絡膜.離，脈絡膜出血，悪性緑内障などがあり，中期から晩期の合併症としては低眼圧の遷延による黄斑症，白内障の進行，濾過胞炎やそれに伴う眼内炎が知られている1）．とくに濾過胞炎や眼内炎といった濾過胞関連感染症は，患者の視力予後を大きく左右する合併症の一つで，臨床上大きな問題となる．その頻度をCYamamotoらはC5年の経過で累積発生率はC2.2C±0.5％で，濾過胞漏出の存在と若年であることが濾過胞関連感染症のリスクファクターであると報告している2）．濾過胞炎に続発する眼内炎は晩期の合併症として知られているが，トラベクレクトミー術後早期眼内炎の報告は少なく，まれであると考えられる．今回，筆者らはトラベクレクトミー術後C3日目に発症した術後〔別刷請求先〕飯川龍：〒951-8510新潟市中央区旭町通C1-757新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚統合医学大講座眼科学分野Reprintrequests：RyuIikawa,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity,1-757Asahimachidori,Chuo-ku,Niigata-city,Niigata951-8510,JAPANC図1トラベクレクトミー後3日目の前眼部写真前房内に著明な炎症性細胞を認める．図3図1の数時間後の前眼部写真前房蓄膿を認める．早期眼内炎のC1例を経験したので報告する．CI症例患者：77歳，男性．家族歴：特記事項なし．既往歴：（眼）2005年に左眼，2007年に右眼水晶体再建術，左眼レーザー後.切開術後．（全身）高血圧，前立腺肥大症で内服加療中．現病歴：2007年，Goldmann圧平眼圧計（GoldmannCapplanationtonometer：GAT）で右眼眼圧がC20CmmHg，左眼眼圧がC27CmmHgと高値で，左眼にCBjerrum暗点認め，原発開放隅角緑内障の診断で前医にて左眼にラタノプロスト（キサラタン）点眼を開始された．その後，両眼ともC20mmHg以上の眼圧で推移してチモロールマレイン酸塩（チモプトール）を追加された．左眼は適宜点眼を追加するも眼圧はC20CmmHg台前半で推移していた．2018年C1月頃より左眼に眼瞼炎が出現し，ステロイド軟膏を処方されていた．図2トラベクレクトミー後3日目の超音波Bモード画像びまん性の硝子体混濁を認める．2018年C4月頃よりラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合剤（ザラカム），ブリモニジン酒石酸塩（アイファガン），リパスジル塩酸塩水和物（グラナテック）点眼下でも左眼眼圧がC30CmmHg台前半まで上昇し，眼圧コントロール不良にてC2018年C6月，当科を紹介受診した．初診時所見：視力は右眼がC0.06（1.0C×sph.3.50D（cyl.3.75DAx55°），左眼が0.03（0.4C×sph.3.75D（cylC.2.0DAx105°），眼圧は右眼18mmHg，左眼28mmHg（GAT）であった．前房は深く，清明，両眼とも眼内レンズ挿入眼であり，左眼はレーザー後.切開術後であった．眼軸長は右眼C26.0Cmm，左眼C25.9Cmmであった．視野はCHum-phrey24-2で右眼の平均偏差（meandeviation：MD）がC.9.47dB，左眼のCMDがC.22.95dB，Humphrey10-2で左眼のMDがC.24.82CdBであった．左眼には慢性眼瞼炎を認めた．CII経過ステロイド緑内障の可能性も考慮し，当科初診時に軟膏を中止した．しかし，その後も眼圧下降が得られず，2018年7月，左眼にトラベクレクレクトミーを施行した．術前，クロルヘキシジン（ステリクロンW液C0.02）で皮膚洗浄を行い，6倍希釈したCPAヨードで結膜.洗浄を行った．手術は輪部基底結膜切開で施行した．強角膜ブロック作製後の虹彩切除の際に硝子体脱出があり，脱出した硝子体をスプリングハンドル剪刀と吸水性スポンジ（O.S.A；はんだや）で可能な限り切除した．結膜は端々縫合（3針）したあとに連続縫合で閉創し，漏出がないことを確認して手術を終了した．なお，当科では術前や術中の抗菌薬点眼，内服，点滴，術中のヨード製剤などによる術野洗浄はこの当時施行していなかった．術翌日，前房は深く，軽度の炎症細胞を認めた．左眼眼圧はC21CmmHg（GAT）であり，眼球マッサージでC11CmmHgまで下降した．左眼視力は（0.6CpC×sph.4.75D（cyl.2.0DAx110°）であり，眼底透見は良好で，術翌日の所見としてとくに問題はなかった．術翌日より，レボフロキサシン水和物C1.5％（レボフロキサシン），ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％（サンベタゾン），トラニラストC0.5％（リザベン）をC1日に各C4回，術後点眼として使用した．術後C2日目も前房炎症は軽度，左眼眼圧はC18CmmHgであり，低眼圧や濾過胞漏出は認めなかった．術後C3日目の午前に，結膜充血，前房内炎症細胞の著明な増加，眼底が透見できないほどの硝子体混濁を認めた（図1,2）．濾過胞内には混濁なく，疼痛の自覚はなかった．細菌性の眼内炎を疑い，レボフロキサシン水和物（レボフロキサシン）とセフメノキシム塩酸塩（ベストロン）のC2時間ごと頻回点眼を開始した．しかし，数時間後には前房蓄膿が出現（図3），急速に悪化したため，緊急で硝子体手術を施行した．バンコマイシン塩酸塩（バンコマイシン，10Cmg）とセフタジジム水和物（モダシン，20mg）を混注したC500Cmlの灌流液を用いて，前房洗浄を行い，続いて硝子体混濁と硝子体腔のフィブリンを除去した．術中の網膜所見としては，全体的に血管が白線化し，少量の網膜出血を認めた．菌塊は認められなかった．術中に採取した前房水と硝子体液の培養を行い，前房水からCStaphylococcusaureusが検出された．硝子体液は培養陰性であった．硝子体手術後は，抗菌薬点眼併用で感染の鎮静化が得られ，術翌日の左眼視力は（0.04C×sph.3.0D）であったが，術後C3カ月の時点で，左眼視力は（0.6C×sph.3.50D（cyl.2.25DAx90°）と改善を認めた．しかし，眼底後極部の血管の白線化は残存，濾過胞は瘢痕化し左眼眼圧C26CmmHg（GAT）まで上昇し，Humphrey10-2のCMDはC.30.22dBに悪化した．最終的に術後C5カ月の時点でCAhmed-FP7（NewWorldMedical）によるチューブシャント手術を要した．CIII考察トラベクレクトミー術後早期の眼内炎はまれであると考えられる．トラベクレクトミー術後の早期の眼内炎に関しては，症例報告が散見され，Papaconstantinouら3）は術後C10日目の眼内炎，Katzら4）は術翌日の眼内炎，Kuangら5）は術後C2日目の眼内炎を報告している．頻度としてはC0.1.0.2％5,6）程度とされる．一般的に晩期合併症としての眼内炎は菲薄化した濾過胞からの房水漏出濾過胞関連であり，術後早期の眼内炎の原因は術中の汚染と考えられる4）．トラベクレクトミー術後早期の眼内炎の起因菌としてはCLactobacil-lus3），b-hemolyticStreptococcus4），Morganellamorganii5），coagulase-negativeStaphylococcus，Staphylococcusaureus，Streptococcus，Gram-negativeCspecies6）などの報告がある．白内障術後の早期眼内炎に関しては多くがグラム陽性菌で70％がCcoagulase-negativeCStaphylococcus，10％がCStaphy-lococcusaureus，9％がCStreptococcus属，2.2％がCEnterococ-cus属とされ，トラベクレクトミー術後早期においても同様と考えられる7）．本症例では慢性の眼瞼炎の存在が，眼内炎のリスクファクターになった可能性がある．白内障術後の眼内炎に関しては，急性または慢性眼瞼炎があると，眼瞼や睫毛が細菌の温床になりリスクが高まるとされる7）．早期眼内炎とは異なるが，慢性眼瞼炎はトラベクレクトミー後の濾過胞炎のリスクファクターとされ8），眼瞼炎が感染に関与している可能性は高いと考えられる．眼瞼炎のC47.6％からCStaphylococcusaureusが分離されたとの報告もあり9），本症例では前房水からCStaphylococcusaureusが検出されていることから，起因菌と考えられた．検出菌の薬剤感受性は術後に使用していたレボフロキサシン（LVFX）に対してCS（Susceptible：感受性）であった．術中の硝子体脱出も，眼内炎のリスクになったと考えられる．白内障術後眼内炎に関しては，術中に硝子体脱出があるとC7倍リスクが高くなるという報告がある7）．術中に硝子体脱出があった白内障術後眼内炎の起因菌は，症例で検出されたようなグラム陽性菌が多いとされ10），術中の硝子体の汚染が眼内炎の発生率を上げる要因となっている．また，嘉村は白内障手術からの眼内炎発症時期として，CStaphylococcusaureusなどのグラム陽性菌では術後4.7日が多いと報告している11）．白内障術後では前房から硝子体，網膜へと感染が進展するのに対して，硝子体術後は細菌が直接硝子体に侵入するため眼内炎の発症期間の平均はC2.3日で白内障手術後の眼内炎よりも早いとされる12）．本症例でもこの機序で術後C3日目という比較的早期に眼内炎が生じたと考えられる．Atanassovらはトラベクレクトミー術中の硝子体脱出の頻度はC0.9％と報告している13）．トラベクレクトミーでは強度近視，落屑緑内障，トラブルのあった白内障術後などで，術中の硝子体脱出のリスクがある．このような場合は，強角膜ブロックを作製しないCExPRESSなどの術式も検討すべきであるが，本症例はこれらに該当はしなかったため硝子体脱出の原因は不明である．トラベクレクトミー周術期の抗菌薬使用についても再考する必要がある．トラベクレクトミー周術期における抗菌薬の使用に関しては決まったガイドラインがないため，各施設・術者によって大きな差がある．荒木らはC34施設C48名にアンケート調査を行い，術前の抗菌薬点眼はC84％，術中の抗菌薬点滴はC70％，術後抗菌薬内服はC68％の医師が施行していると報告している14）．当科にてC2018年にC38施設C38名を対象に施行したアンケート調査では，抗菌薬の使用率は術前点眼がC84％（3日前からが最多でC63％），周術期点滴がC58％，周術期内服がC45％であった．術前点眼に関しては同様の結果であったが，抗菌薬の点滴や内服に関してはその有効性や副作用の問題から，昨今は減少傾向にあると考えられる．術中の術野洗浄に関してはC68％の施設でCPA・ヨードまたはイソジンによる洗浄が行われていた．井上らは，白内障術前の患者を対象にしたレボフロキサシン0.5％の術前点眼の期間別の培養陽性率に関して，術前C3日間点眼群は，術前C1日間点眼群やC1時間C1回点眼群に比べて，眼洗浄終了時や，手術終了時の結膜.培養陽性率が有意に低いことを報告しており15），このことからトラベクレクトミーに関しても術前C3日前から点眼している施設・術者が多いものと思われる．また，井上らは術前のイソジン（適応外使用）やCPA・ヨードによる結膜.洗浄で培養陽率が有意に低下することも報告している．内服や点滴と比べて，術前点眼や術中洗浄は副作用や患者の負担も少なく，エビデンスもある減菌方法であると考えられる．CIV結論トラベクレクトミー術後早期の眼内炎はまれであるが，本症例は慢性眼瞼炎の存在と術中の硝子体脱出が発症にかかわっていた可能性がある．トラベクレクトミー周術期の抗菌薬使用に関して定められたガイドラインはなく，施設ごとの差が大きいことから，周術期の抗菌薬の使用方法について再考する必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）OlayanjuJA,HassanMB,HodgeDOetal：Trabeculecto-my-relatedCcomplicationsCinCOlmstedCCounty,CMinnesota,C1985CthroughC2010.CJAMACOphthalmolC133：574-580,C20152）YamamotoCT,CSawadaCA,CMayamaCCCetal：TheC5-yearCincidenceCofCbleb-relatedCinfectionCandCitsCriskCfactorsCafterC.lteringCsurgeriesCwithCadjunctiveCmitomycinC：CcollaborativeCbleb-relatedCinfectionCincidenceCandCtreat-mentstudy2.OphthalmologyC121：1001-1006,C20143）PapaconstantinouD,GeorgalasI,KarmirisTetal：Acuteonsetlactobacillusendophthalmitisaftertrabeculectomy：Cacasereport.JMedCaseRepC4：203,C20104）KatzLJ,CantorLB,SpaethGL：ComplicationsofsurgeryinCglaucoma.CEarlyCandClateCbacterialCendophthalmitisCfol-lowingCglaucomaC.lteringCsurgery.COphthalmologyC92：C959-963,C19855）EifrigCCW,CFlynnCHWCJr,CScottCIUCetal：Acute-onsetpostoperativeCendophthalmitis：reviewCofCincidenceCandCvisualoutcomes（1995-2001）C.COphthalmicCSurgCLasersC33：373-378,C20026）WallinCO,CAl-ahramyCAM,CLundstromCMCetal：Endo-phthalmitisCandCsevereCblebitisCfollowingCtrabeculectomy.CEpidemiologyandriskfactors；asingle-centreretrospec-tivestudy.ActaOphthalmolC92：426-431,C20147）RahmaniCS,CEliottD：PostoperativeCendophthalmitis：ACreviewCofCriskCfactors,Cprophylaxis,Cincidence,Cmicrobiolo-gy,Ctreatment,CandCoutcomes.CSeminCOphthalmolC33：C95-101,C20188）KimCEA,CLawCSK,CColemanCALCetal：Long-termCbleb-relatedCinfectionsCaftertrabeculectomy：Incidence,CriskCfactors,CandCin.uenceCofCblebCrevision.CAmCJCOphthalmolC159：1082-1091,C20159）TeweldemedhinCM,CGebreyesusCH,CAtsbahaCAHCetal：CBacterialpro.leofocularinfections：asystematicreview.BMCOphthalmolC17：212,C201710）LundstromCM,CFrilingCE,CMontanP：RiskCfactorsCforCendophthalmitisCafterCcataractsurgery：PredictorsCforCcausativeCorganismsCandCvisualCoutcomes.CJCCataractCRefractSurgC41：2410-2416,C201511）嘉村由美：術後眼内炎．眼科C43：1329-1340,C200112）島田宏之，中静裕之：術後眼内炎パーフェクトマネジメント．p14-21，日本医事新報社，201613）AtanassovMA：SurgicalCtreatmentCofCglaucomasCbyCtrabeculectomy-indicationsCandCearlyCresults.CFoliaCMed（Plovdiv）51：24-28,C200914）荒木裕加，本庄恵，石田恭子ほか：白内障手術および濾過手術周術期における抗菌薬・ステロイド点眼薬使用の多施設検討．臨眼72：809-815,C201815）InoueCY,CUsuiCM,COhashiCYCetal：PreoperativeCdisinfec-tionCofCtheCconjunctivalCsacCwithCantibioticsCandCiodinecompounds：aprospectiverandomizedmulticenterstudy.JpnJOphthalmolC52：151-161,C2008＊＊＊