あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科40（3）：415.419，2023c発症から2カ月で自然解除された硝子体黄斑牽引症候群の1例髙岡秀輔日榮良介井田洋輔日景史人大黒浩札幌医科大学医学部眼科学講座CACaseofVitreomacularTractionSyndromethatSpontaneouslyImprovedatTwoMonthsPostOnsetShusukeTakaoka,RyosukeHiei,YosukeIda,FumihitoHikageandHiroshiOhguroCDepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,SapporoMedicalUniversityC症例はC63歳，女性．1カ月前からの左眼の歪視および視力低下を自覚し眼科を受診．初診時，視力は右眼（1.5），左眼（0.6），両眼に軽度の白内障，左眼の黄斑部に硝子体黄斑牽引症候群による網膜牽引を認めた．左眼の硝子体黄斑牽引症候群に伴う視力低下と診断され，初診からC1カ月後に硝子体手術予定となった．しかし，手術前日の診察時に左眼の視力改善，自覚症状消失，左黄斑部の網膜牽引が改善していた．そのため手術は中止となった．硝子体黄斑牽引症候群は長期に牽引が持続することで不可逆的な視力低下をきたす可能性があるため手術適応であるが，本症例では発症からC2カ月の経過中に自然解除が生じ，視力低下や変視の自覚症状が完全に消失した．硝子体黄斑牽引症候群は数カ月程度の期間であれば後遺症なく自然解除される可能性があるため，手術の直前まで病状を確認することが重要であると思われた．CPurpose：ToCreportCtheCcaseCofCvitreomaculartraction（VMT）syndromeCthatCspontaneouslyCimprovedCatC2Cmonthspostonset.Casereport：A63-year-oldfemalepresentedwiththecomplaintofdistortedvisioninherlefteyefor1month.Uponexamination,opticalcoherencetomography（OCT）revealedVMTinherlefteye,andcata-ractswereobservedinbotheyes.Shewasdiagnosedwithdecreasedvisualacuity（VA）duetoVMTsyndromeinherlefteyeandwasscheduledtoundergosurgeryinourhospital.However,onthedaybeforesurgery,theVAinherCleftCeyeCwasCimproved,CtheCsubjectiveCsymptomsCdisappeared,CandCtheCmacularCtractionCimageCimprovedConCOCT.Thus,thesurgerywascanceled.Conclusion：AlthoughVMTsyndromeisanindicationforsurgery,sponta-neousresolutionmaybeobservedduringfollow-up.Thus,incaseswherespontaneousresolutionislikelytooccur,observingthe.ndingsbyOCTuntiljustbeforesurgeryisimportant.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（3）：415.419,C2023〕Keywords：硝子体黄斑牽引症候群，硝子体黄斑癒着，硝子体手術，自然解除．vitreomaculartractionsyndrome,vitreomacularadhesion,parsplanavitrectomy,spontaneousresolution.Cはじめに硝子体黄斑牽引症候群（vitreomaculartraction：VMT）は特発性黄斑円孔，黄斑前膜とともに網膜と硝子体の境界面を病変の場とする網膜硝子体界面症候群の一つである1,2）．眼球の内腔は硝子体とよばれる透明なゲル状の組織で満たされているが，硝子体は加齢によりゲルが液化，収縮し眼底から.離する．これが後部硝子体.離（posteriorCvitreousdetachment：PVD）である．PVDの進行が黄斑近傍で停止すると，後部硝子体ポケットの後壁にある薄い硝子体皮質が黄斑部を前後方向に牽引する．この慢性的な牽引により黄斑.離や.胞様黄斑浮腫が生じ，変視や視力低下をきたすのがVMTである2.4）．VMTの治療は硝子体手術が第一選択であり，過去の多くの研究では，高い割合での術後の視力改善が報告されている1.5）．VMTのなかでも網膜と硝子体の接着面積が広い場合は自然経過で黄斑円孔が生じたり，手術のタイミングが遅〔別刷請求先〕髙岡秀輔：〒060-8543札幌市中央区南C1条西C16丁目C291番地札幌医科大学医学部眼科学講座Reprintrequests：ShusukeTakaoka,DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,SapporoMedicalUniversity,16-291Nishi,Minami1Jo,Chuo-Ku,Sapporo060-8543,JAPANCれることで.胞様黄斑浮腫が黄斑円孔に至る場合もあることが報告されている5）．一方で，網膜と硝子体の接着面積が狭いものでは症状の変化が少なかったり，自然解除に至る場合もあるため6），自然解除が期待される場合は手術をせずに経過観察するのが望ましいと考えられる．しかし，経過観察期間に関して一定の見解はない．今回筆者らは，VMTで手術を予定していたが，発症から2カ月後に自然解除が起こり，視力低下および変視の自覚症状が完全に消失した患者を経験したので報告する．CI症例患者：63歳，女性．主訴：左眼の歪視および視力低下．既往歴：とくになし．現病歴：1カ月前からの左眼の歪視および視力低下を主訴にC2021年C3月（X日）に近医眼科を受診した．近医受診時，矯正視力は右眼0.5（1.5C×sph＋2.75D（cyl.0.75DCAx90°），左眼C0.3（0.6C×sph＋2.50D（cyl.1.00DAx70°），眼圧は右眼C14mmHg，左眼C15mmHgであった．両眼にCnuclearCsclerosisgrade1.1.5の白内障を認め，光干渉断層計（opti-calCcoherencetomography：OCT）では左眼の黄斑部にVMTによる網膜牽引を認めた（図1）．そのほかに眼底所見では明らかな網膜.離，出血を認めなかった．左眼の矯正視力の低下，OCTでCVMTによる網膜牽引が認められ，黄斑部に.胞様黄斑浮腫や線維化，慢性的な網膜.離，網膜.離がなく，硝子体手術による視力改善，歪視の軽減が期待できると判断したため，硝子体手術目的でC1カ月後に当院に紹介となった．経過：当院初診時（X＋33日），矯正視力は右眼C0.8（1.25C×sph＋2.75D（cyl.1.25DCAx100°），左眼C0.8（1.25C×sph＋2.00D（cyl.1.00DCAx75°）と前医受診時と比較して左眼視力改善を認め，患者の自覚症状も消失していた．OCTでは左眼黄斑部にごくわずかな.胞性変化を認めたが，後部硝子体による黄斑部の牽引は認めなかった（図2）．眼底検査でも病的所見を認めなかったため，手術は不要となった．当院初診時からC17日後（X＋50日）に撮像されたCOCTでは.胞性変化は消失しており（図3），その後も左眼の視力は良好に推移している．CII考按網膜硝子体界面症候群は，網膜と硝子体の境界面に発生する疾患の総称であり，VMTの他に硝子体黄斑癒着（vitreo-macularadhesion：VMA），黄斑円孔（macularhole：MH），黄斑上膜（epiretinalmembrane：ERM），黄斑偽円孔（macularpseudohole：PH），分層黄斑円孔（lamellarCmacularhole：LMH）を含む6）．これら網膜硝子体界面症候群のなかでもCVMAとCVMTの定義は曖昧で，明確な診断基準が示されていなかったことから，過去の論文のなかには両病名を混同して用いている論文も散見される．しかし，2013年にCInternationalCVitreomacularCTractionCStudy（IVTS）GroupによってCOCT所見に基づいたCVMAとVMTの疾患の定義が定められた6）．それによれば，VMAとCVMTはともに後部硝子体が網膜面から不完全に.離し，後部硝子体が黄斑部との接着を保った状態，すなわち傍中心窩の後部硝子体.離（posteriorCvitreousdetachment：PVD）が起こった状態（perifovealPVD）であるとされている．この黄斑部の接着により黄斑部の構造に変化がきたしたものがVMT，きたしていないものがCVMAと定義される．VMAとCVMTの鑑別は治療方針の決定に重要である．その理由は，VMAは正常な加齢変化として起こるCPVDの一段階であるので，VMTやCMHへの進行，ERMの形成がなければ基本的に治療を必要とせず，経過観察で問題ない7）．それに対して，VMTに対しては黄斑部への硝子体牽引を解除する目的で硝子体手術が行われる7）．しかし，硝子体手術の明確な適応基準は定まっておらず，施設や術者によって異なるのが現状である．したがって，VMTに対しては黄斑構造の変化をCOCTで観察しつつ，視力や患者の自覚症状を考慮して手術の時期を決定する必要がある．本症例の場合は，図1に示すようにCOCT上で黄斑部に後部硝子体による牽引が生じ，構造の変化をきたしていたことからCVMTと診断し，矯正視力の低下および患者の歪視の自覚症状が強かったため，発症早期から手術を予定することとなった．VMTに対する硝子体手術の効果に関して，術前のCOCT所見で.胞様黄斑浮腫や線維化，慢性的な網膜.離，網膜.離が生じている症例では視力改善効果が制限される8）とされており，これらの変化が生じる前の手術が望ましい．本症例の場合も黄斑部の牽引は認めるものの，これら黄斑浮腫や繊維化などの変化は生じておらず，手術により視力向上，自覚症状の改善が期待できると考えられた．実際，自然軽快後には自覚症状は消失した．VMTの自然解除はこれまでにも報告されている，Hikichiら6）は，VMTのC53眼中C6眼（11％）で経過中に自然解除が起こり，診断から解除までの中央値はC15カ月であったことを報告している．そのほかにもCOCTを用いたCVMTの自然解除の報告はあり9.14），VMT患者のうち一定の割合で経過中に自然解除が生じることは間違いない（表1）．そうすると，VMT患者のうちどのような場合に自然解除が起こりやすいかが問題となるが，IVTSGroupは硝子体と黄斑網膜の接着部の直径がC1,500Cμm以下のものをCfocal，1,500Cμmより広いものをCbroadと定義し，focalのほうが自然解除されやすいこと，broadのCVMTでは硝子体の接着が強く，黄斑部の肥厚，網膜分離，.胞様黄斑浮腫，網膜血管漏出をきたab図1前医初診時（X日）のOCT画像a：黄斑部が後部硝子体に牽引されている（N：鼻側，T：耳側，S：上側，I：下側）．b：黄斑部を拡大し，網膜と硝子体の接着部分を測定したところC87Cμmであった．図2当院初診時（X＋33日）のOCT画像図3当院初診時から17日後（X＋50日）のOCT画像前医初診時のCOCTと比較すると黄斑部にごくわずかな.胞性変.胞性変化は消失し，黄斑浮腫も認めない．化を認めるものの，後部硝子体による黄斑部の牽引が解除されている．しやすく，視力低下や変視症，小視症を起こしやすいことを報告しており，牽引の自然解除は直径と負の関係にあると述報告した6）．また，Theodossiadisら10）は，接着部の直径がべている．本症例の初診時のCOCTで黄斑表面と硝子体の接400Cμm以上の患者は有意に自然解除の可能性が低かったと着部の直径はC87CμmとC400Cμmよりはるかに小さく，IVTS表1OCTを用いた硝子体黄斑牽引症候群の自然解除に関する既報報告者Odrobinaら9）Theodossiadisら10）Codenottiら11）Almeidaら12）症例数19眼46眼26眼61眼フォローの平均期間C8±4.4カ月記載なしC12.9±4.8カ月自然解除のない例はC10.0C±6.6カ月自然解除例はC13.7C±11.4カ月自然解除率47.37％26.09％23.01％34.43％自然解除までの平均期間記載なしC8.75±6.06カ月C7.3±3.1カ月記載なし網膜内層障害のみの例や自然解除に関する記載記載なし記載なし記載なし抗CVEGF薬硝子体内注射の既往例では自然解除しやすい手術選択黄斑円孔への移行記載なし7眼が手術施行11眼が手術施行記載なし報告者Stalmansら13）Erreraら14）症例数203眼183眼フォローの平均期間10.9カ月（中央値C6.9カ月）C17.4±12.1カ月自然解除率22.66％19.67％自然解除までの平均期間記載なしC15±14カ月自然解除に関する記載自然解除例のC69.6％は180日以内に解除記載なし手術選択黄斑円孔への移行52眼が手術施行視力はC35.7％が改善，1C4.3％が低下11眼が黄斑円孔へ移行15眼が手術施行し視力改善23眼が黄斑円孔へ移行し視力悪化Groupの分類ではCfocalに分類された（図1）．そのため，本症例はもともと黄斑と後部硝子体の接着が自然解除されやすいケースであったと思われる．過去の報告ではCVMTの自然解除までの期間は表1に示すようにC7.3カ月.15カ月であり，本症例と比較すると比較的長かった．これは過去の自然解除が起こった症例のなかには視機能障害が残存したもの，回復したものが混在しているためと考えられた．さらに表1に示すように，VMTの自然経過を観察した報告では，手術後も視力が改善しなかったものや，黄斑円孔に移行したものも少なくない．これらはCVMT発症から手術に至るまでの期間が術後の視機能障害残存に影響を及ぼすことを示唆している．また，VMTの術後視力回復は解除時の黄斑部障害の程度に依存する8）とされており，症状が出現してから手術までの期間が短いほど術後視力の改善が良いことも報告されている15）ため，自然解除を待つべきか早期に手術するべきか判断がむずかしい場合も多い．TheodossiadisらはCVMT発症から自然解除するまでに平均でC8.75C±6.06カ月かかり，VMT解除後の視機能はCVMT出現前よりも悪化していたことを報告した10）．本症例では初診時より歪視が強く，手術を予定していたが，手術直前にCVMTが改善，後遺症を残さずに治癒した．本症例の場合，初診時のCOCTで後部硝子体と黄斑部の接着部の直径が小さく，自然解除の可能性が高かったことが示唆された．このような後部硝子体膜と黄斑部の接着の小さい症例は自然解除が期待できる．これらのことから，VMTの手術時期，および手術適応に関しては統一した見解は示されておらず，個々の症例に対して術者が判断してC418あたらしい眼科Vol.40，No.3，2023いる．本症例ではCM-CHARTSによる変視の評価やコントラスト感度の測定は行っていない．そのため，より精密に検査を行うと，本症例でも発症前と自然解除後で視機能に差が出ている可能性がある．しかし一般的な視力検査およびCOCTでは自然解除後に異常所見を認めず，自覚症状の訴えもなくなった．本症例の経験と，前述のCTheodossiadisの報告から，発症からC2カ月間は経過観察しても自覚症状が残存することなく改善すると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）McDonaldHR,JohnsonRN,SchatzH：SurgicalresultsintheCvitreomacularCtractionCsyndrome.COphthalmologyC101：1397-1402,C19942）MassinCP,CErginayCA,CHaouchineCBCetal：ResultsCofCsur-geryofvitreomaculartractionsyndrome.JFrOphthalmolC20：539-547,C19973）RouhetteH,GastaudP：Idiopathicvitreomaculartractionsyndrome.CVitrectomyCresults.CJCFrCOphthalmolC24：496-504,C20014）KoernerCF,CGarwegJ：VitrectomyCforCmacularCpuckerCandCvitreomacularCtractionCsyndrome.CDocCOphthalmolC97：449-458,C19995）WitkinCAJ,CPatronCME,CCastroCLCCetal：AnatomicCandCvisualCoutcomesCofCvitrectomyCforCvitreomacularCtraction（136）syndrome.COphthalmicCSurgCLasersCImagC41：425-431,C20106）HikichiT,YoshidaA,TrempeCL：Courseofvitreomacu-larCtractionCsyndrome.CAmCJCOphthalmolC119：55-61,C19957）DukerCJS,CKaiserCPK,CBinderCSCetal：TheCInternationalCVitreomacularCTractionCStudyCGroupCclassi.cationCofCvit-reomacularCadhesion,Ctraction,CandCmacularChole.COphthal-mologyC120：2611-2619,C20138）MelbergCNS,CWilliamsCDF,CBallesCMWCetal：VitrectomyCforvitreomaculartractionsyndromewithmaculardetach-ment.RetinaC15：192-197,C19959）OdrobinaCD,CMichalewskaCZ,CMichalewskiCJCetal：Long-termCevaluationCofCvitreomacularCtractionCdisorderCinCspectral-domainCopticalCcoherenceCtomography.CRetinaC31：324-331,C201110）TheodossiadisGP,GrigoropoulosVG,TheodoropoulouSetal：Spontaneousresolutionofvitreomaculartractiondem-onstratedCbyCspectral-domainCopticalCcoherenceCtomogra-phy.AmJOphthalmolC157：842-851,C201411）CodenottiCM,CIulianoCL,CFogliatoCGCetal：ACnovelCspec-tral-domainCopticalCcoherenceCtomographyCmodelCtoCesti-matechangesinvitreomaculartractionsyndrome.GraefesArchClinandExpOphthalmolC252：1729-1735,C201412）AlmeidaDR,ChinEK,RahimKetal：Factorsassociatedwithspontaneousreleaseofvitreomaculartraction.RetinaC35：492-497,C201513）StalmansP：ACretrospectiveCcohortCstudyCinCpatientsCwithCtractionalCdiseasesCofCtheCvitreomacularCinterface（ReCoVit）.GraefesArchClinExpOphthalmolC254：617-628,C201614）ErreraMH,LiyanageSE,PetrouPetal：AstudyofthenaturalChistoryCofCvitreomacularCtractionCsyndromeCbyCOCT.OphthalmologyC125：701-707,C201815）SonmezCK,CCaponeCACJr,CTreseCMTCetal：VitreomacularCtractionsyndrome：impactofanatomicalcon.gurationonanatomicalCandCvisualCoutcomes.CRetinaC28：1207-1214,C2008C＊＊＊

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（137）593《原著》あたらしい眼科28（4）：593.596，2011cはじめに網膜色素変性は「視細胞と網膜色素上皮細胞の機能を原発性，びまん性に障害する遺伝性かつ進行性の疾患群」と定義され1），視細胞と網膜色素上皮細胞の疾患であるが，硝子体変性と硝子体牽引を伴い，.胞様黄斑浮腫，網膜前膜，黄斑円孔などの黄斑病変を合併する2.12）．網膜硝子体変性に合併した黄斑疾患の手術症例報告が散見されるが，硝子体手術による変性網膜への影響や長期予後は不明な点が多く12），今回筆者らは，網膜色素変性に硝子体黄斑牽引症候群を合併した手術症例の1例を経験したので報告する．I症例症例は57歳，女性．右眼の視力低下のため2007年1月8日に近医を受診し，両眼の網膜色素変性と右眼の網膜前膜と診断された．同年1月15日，手術加療目的にて当院へ紹介受診された．既往歴，家族歴には特記すべき事項は認めなかった．初診時，視力は右眼0.2（0.3×sph＋0.75D（cyl.1.25DAx150°），左眼0.3（0.4×sph＋0.50D（cyl.0.75DAx30°）〔別刷請求先〕平原修一郎：〒467-8601名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：ShuichiroHirahara,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,1-Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya-shi,Aichi467-8601,JAPAN硝子体黄斑牽引症候群を合併した網膜色素変性の1例平原修一郎平野佳男安川力吉田宗徳小椋祐一郎名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学ACaseofVitreomacularTractionSyndromeAssociatedwithRetinitisPigmentosaShuichiroHirahara,YoshioHirano,TsutomuYasukawa,MunenoriYoshidaandYuichiroOguraDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences目的：網膜色素変性に硝子体黄斑牽引症候群を合併した症例を経験したので報告する．症例：症例は57歳，女性で，右眼視力低下を主訴で近医を受診し，両眼網膜色素変性および右眼網膜前膜を指摘された．初診時視力は右眼（0.3），左眼（0.4）で，右眼には網膜前膜，硝子体黄斑牽引症候群を認めた．白内障手術併用25ゲージ硝子体手術を行い，網膜前膜を.離した．術後，黄斑部の牽引は解除され，網膜前膜の再発は認められず，術後最高視力は右眼（0.5）であった．結論：網膜色素変性にはさまざまな黄斑病変を伴うが，硝子体黄斑牽引症候群を合併することはまれである．本症例では，小切開硝子体手術により良好な術後経過を得ているが，硝子体手術後の再増殖や視野狭窄の進展などの報告もあるため，今後の長期的な経過観察が必要である．Background：Acaseofvitreoretinaltractionsyndromeinaneyewithretinitispigmentosaisreported.Casereport：A57-year-oldfemalewhoconsultedaneyedoctorforvisualacuitylossinherrighteyewasdiagnosedwithretinitispigmentosainbotheyesandvitreomaculartractionassociatedwithepiretinalmembraneintherighteye.Best-correctedvisualacuitywas0.3and0.4intherightandlefteyes,respectively.Cataractsurgery-combined25-gaugetransconjunctivalsuturelessvitrectomywasperfomedtoremovetheepiretinalmembranefromtherighteye.Vitreomaculartractionwasreleasedandnorecurrencewasobservedthroughouttheobservationperiod.Visualacuityoftherighteyeimprovedto0.5.Conclusion：Weexperiencedararecaseofvitreomaculartractionsyndromeineyeswithretinitispigmentosa.Inthiscase,25-gaugevitrectomysurgerysuccessfullyrepairedthevitreomaculartractionbyremovingtheepiretinalmembrane,withnorecurrenceandnoworseningofvisualfielddefectpostoperatively.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（4）：593.596,2011〕Keywords：網膜色素変性，硝子体黄斑牽引症候群，小切開硝子体手術，網膜前膜，硝子体変性．retinitispigmentosa,vitreomaculartractionsyndrome,smallincisionvitrectomy,epiretinalmembrane,vitreousdegeneration.594あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（138）で，眼圧は右眼15mmHg，左眼13mmHgであった．角膜は両眼とも角膜後面沈着物を認め，前房は透明かつ浮遊細胞を認めず，水晶体は両眼とも核白内障および後.下白内障を認めた．両眼底には，網膜血管の狭細化，および周辺部網膜に骨小体様色素沈着を認め，右眼には網膜前膜に関連して硝子体黄斑牽引症候群を認めた．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）では右眼の網膜上に厚い膜状組織があり癒着した硝子体による黄斑部の牽引を認めた（図1）．蛍光眼底造影検査では右眼に網膜色素上皮の萎縮による過蛍光と，網脈絡膜萎縮による低蛍光，黄斑部にはpoolingによる過蛍光が認められた．静的量的視野検査にて，両眼とも求心性視野狭窄を認めた．右眼左眼図1初診時の光干渉断層計所見光干渉断層計では右眼の網膜上に厚い膜状組織があり硝子体が癒着しており，網膜の浮腫や.離は明らかでない．図2術後1カ月の眼底所見と光干渉断層計所見網膜前膜は.離され，網膜皺襞がやや残存している．光干渉断層計では網膜上膜と後部硝子体皮質は消失しているが，網膜内の.胞様腔が残存している．術前術後1カ月術後2カ月断層写真Retinalmap図3光干渉断層計所見の経時変化黄斑厚マップにおいて中心窩網膜厚は術前（上段）396μm，術後1カ月（中段）303μm，2カ月（下段）が267μmと減少しており，術後経過とともに肥厚した部分の面積が縮小している（マップの赤と白表示部位）．（139）あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011595入院後，白内障手術併用による硝子体手術を施行した．極小切開白内障手術を行い，眼内レンズは着色レンズであるHOYA社のYA60BBRを挿入した．その後，アルコン社製アキュラス25ゲージシステムによる小切開硝子体手術で施行した．硝子体切除を行った後，エッカード（Eckerd）マイクロ鉗子で網膜前膜を.離した．黄斑部に広く強く膜状組織が癒着していた．網膜色素変性に関連して変性した後部硝子体皮質の取り残しを避けるために，トリアムシノロンアセトニド懸濁液（筋注用ケナコルト-AR：ブリストル・マイヤーズをオペガードMARにて溶媒を置換・希釈したもの）で硝子体皮質を可視化し，バックブラッシュニードルで可能な限り除去した．術後，網膜前膜はなくなり，OCTでは，右眼の中心窩網膜厚は術前の396μmから，術後1カ月が303μm，2カ月が267μmと減少の経過をたどった（図2，3）．術後の網膜前膜の再発は認めていない．術後の視力は術後3カ月で最高視力0.5（矯正不能）が得られ，術後36カ月以上が経過した現在も同様の視力を維持されている．視野狭窄の悪化も認めていない．II考察今回，網膜色素変性に合併した網膜前膜関連の硝子体黄斑牽引症候群に対して，白内障手術および硝子体手術を施行し，術後の経過も良好で視力や視野の悪化を認めていない症例を経験した．網膜色素変性の黄斑病変には，網膜色素上皮や脈絡膜毛細血管の変性萎縮，色素増殖と脱失，.胞様黄斑浮腫，網膜前膜，黄斑円孔などの報告がある2.12）．網膜前膜は網膜色素変性には高頻度（10眼中10眼）にみられたという報告がある4）．最近ではHagiwaraらによると黄斑疾患の合併率は7.4％と既報に比べると少ないとも述べている12）．Wiseらによると網膜前膜は網膜色素変性のうち，特に進行した症例に多くみられる合併症であると指摘されている5）．網膜色素変性では早期に後部硝子体.離が起こるという報告がある13）が，実際に網膜色素変性の患者の硝子体手術を行うと，後部硝子体膜が網膜上に残存し，強固に網膜に付着し，後部硝子体.離を作製するのが困難なことが多いと高橋は報告している3）．本症例も黄斑部に広く強く膜状組織が癒着しており，トリアムシノロンを使用し，硝子体を可視化させ，残存硝子体を可能な限り除去しており，網膜前膜の再発を認めていない．網膜色素変性に合併した裂孔原性網膜.離に対し，硝子体手術を行った症例報告があり，術中にトリアムシノロンを併用し，残存硝子体ゲルの観察や網膜硝子体癒着の.離に有用であったとの報告をしている14）．中村らは，網膜色素変性に合併した網膜前膜に対し，硝子体手術を施行し，術前矯正視力0.3が術後矯正視力0.9と改善し，興味深いことに，術前記録されなかった網膜電図（ERG）の反応に術後変化を認めたと報告している6）．南條ら7）は，網膜前膜と牽引性網膜.離が伴った症例への硝子体手術報告をしており，網膜前膜の併発頻度の高い網膜色素変性では牽引性網膜.離を発症する頻度が高いことが予想されると述べており，牽引性網膜.離が中心窩に進行した場合の硝子体手術の有効性を報告している．このように，網膜色素変性で視機能に影響していると考えられる網膜前膜を合併した症例では手術療法を積極的に選択してもいいかもしれない．しかし，手術後の合併症に関する報告も認められる．鈴木ら8）は，網膜色素変性に伴う黄斑部の牽引性網膜.離に対し硝子体手術で後部硝子体.離の完成と網膜前膜.離を施行したが，術後4カ月目に網膜前膜の再発を認め，7カ月後に網膜.離を伴う増殖硝子体網膜症に進行したと報告している．竹田ら9）は，硝子体手術後に周辺視野の悪化を報告している．当時は，トリアムシノロンによる硝子体を可視化する技術がなかったため，薄い後部硝子体皮質が残存して，再増殖をきたしたものと思われる．最近の小切開硝子体手術に比較して手術侵襲が大きかった可能性も示唆される．ただ，今回の症例では現在のところ経過良好であるが，長期的な硝子体手術の影響については今後の評価が必要である．古田ら10）は，網膜前膜による黄斑部牽引性網膜.離をきたした症例を報告しており，その長期的予後についても言及している．術後視力の改善は認めたものの，約7年間の経過中，瞭眼に対して明らかに術眼の中心視野が悪化し，視力が低下したと報告しており，術後の硝子体腔酸素分圧の上昇による酸化反応の増強など眼内環境変化の影響も否定できないとしている．また，硝子体手術により網膜色素変性が進行し，網膜光凝固をした部位に網膜色素上皮が過剰反応を示し網膜色素上皮細胞の増殖がみられ，これは継続的に起こる反応と考えられ長期的な経過観察が必要であると述べている．中村ら11）の報告では，網膜色素変性の患者の黄斑円孔に対する硝子体術後に，輪状暗点の内方への拡大と視力の悪化が認められ，内境界膜を.離する際の機械的侵襲，眼内照明による光傷害，インドシアニンングリーンによる網膜色素上皮障害の可能性について指摘している．このように，網膜色素変性の眼に対する硝子体手術の長期予後は不明な点があり，手術適応は慎重に検討し，施行する場合，低侵襲な術式を選択する必要があると考えられる．文献1）MarmorMF,AguirreG,ArdenGetal：Retinitispigmentosa,asymposiumonterminologyandmethodsofexamination.Ophthalmology90：126-131,19832）FishmanGA,FishmanM,MaggianoJetal：Macular596あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（140）lesionsassociatedwithretinitispigmentosa.ArchOphthalmol95：798-803,19773）高橋政代：［網膜色素変性症の診療アップデート］網膜色素変性の黄斑病変．眼科44：65-70,20024）HansenRI,FriedmanAH,GartnerS：Theassociationofretinitispigmentosawithpreretinalmaculargliosis.BrJOphthalmol61：597-600,19775）WiseGN,BellhornMB,FriedmanAHetal：Clinicalfeaturesofidiopathicpreretinalmacularfibrosis.AmJOphthalmol79：349-357,19756）中村誠，丹羽敬，朴昌華ほか：硝子体手術により網膜前膜を除去した網膜色素変性症の1例．眼臨97：1017,20037）南條由佳子，池田恒彦，森和彦：網膜色素変性症に黄斑部牽引性網膜.離を合併した1症例．臨眼53：483-487,19998）鈴木幸彦，三上尚子，中沢満ほか：網膜前膜により牽引性網膜.離に至った網膜色素変性症の1例．眼臨95：944-947,20019）竹田洋子，堀田一樹，平形明人ほか：網膜色素変性症に合併した黄斑円孔に対する硝子体手術の経験．眼臨92：286-290,199810）古田実，石龍鉄樹，加藤桂一郎：黄斑部牽引性網膜.離を合併した網膜色素変性症の1例．眼臨96：234-238,200211）中村秀夫，早川和久，我謝猛ほか：網膜色素変性症に合併した黄斑円孔に対する硝子体手術．臨眼59：1367-1369,200512）HagiwaraA,YamamotoS,OgataKetal：Macularabnormalitiesinpatientswithretinitispigmentosa：prevalenceonOCTexaminationandoutcomesofvitreoretinalsurgery.ActaOphthalmol2010Mar8〔Epudaheadofprint〕13）HikichiT,AkibaJ,TrempeCL：Prevalenceofposteriorvitreousdetachmentinretinitispigmentosa.OphthalmicSurg26：34-38,199514）上笹貫太郎，山切啓太，土居範仁：網膜色素変性症の網膜.離に硝子体手術を行った2症例．あたらしい眼科23：1625-1627,2006＊＊＊

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（103）411《第47回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科28（3）：411.414，2011cはじめに転移性眼内炎は，眼以外の部位にある感染巣から血行性に真菌や細菌が眼内に転移し発症する疾患である．転移性眼内炎で最も多い起炎菌はカンジダを初めとした真菌性眼内炎であるが，細菌性眼内炎も転移性眼内炎の25～31％を占めている1,2）．いずれも重篤であれば失明率が高い．筆者らは比較的若年で元来健康な成人に，抜歯後に感染性心内膜炎を発症してほぼ同時期に転移性眼内炎を生じ，眼内炎治癒後に硝子体黄斑牽引症候群（vitreomaculartractionsyndrome：VMTS）を発症し，手術療法にて治癒した症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕盛秀嗣：〒573-1191枚方市新町2丁目3番1号関西医科大学枚方病院眼科Reprintrequests：HidetsuguMori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversityHirakataHospital,2-3-1Shinmachi,Hirakata,Osaka573-1191,JAPAN感染性心内膜炎から転移性眼内炎を発症し，治癒後に硝子体黄斑牽引症候群を発症した1例盛秀嗣山田晴彦石黒利充髙橋寛二関西医科大学枚方病院眼科ACaseofMetastaticEndophthalmitisandSubsequentVitreomacularTractionSyndromeSecondarytoInfectiveEndocarditisHidetsuguMori，HaruhikoYamada，ToshimitsuIshiguroandKanjiTakahashiDepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversityHirakataHospital目的：感染性心内膜炎が原発巣である転移性細菌性眼内炎の症例報告．症例：37歳，女性．抜歯が原因と考えられる感染性心内膜炎のため内科治療中に左眼の視力低下と飛蚊症を自覚した．初診時の左眼の矯正視力は0.15で，前房内に炎症細胞，網膜にRoth斑，滲出斑を認めた．経過から感染性心内膜炎による転移性眼内炎と診断した．血液培養の結果，Streptococcussanguisが検出されたが，薬物治療のみで眼内炎は治癒し，矯正視力は0.7まで回復した．その後左眼に硝子体黄斑牽引症候群を生じ，矯正視力は0.4まで低下したため，硝子体切除術を行い，術後視力は0.7まで回復した．結語：Streptococcussanguisによる感染性心内膜炎が原因であった転移性細菌性眼内炎の報告はまれである．感染性心内膜炎の症例においては眼症状の発現の有無に十分注意する必要がある．Purpose：Toreportacaseofmetastaticendophthalmitisduetoinfectiveendocarditis.Case：A37-year-oldfemalenoticedlossofvisioninherlefteyeandconsultedourclinic.Shehadbeentreatedinthedepartmentofcardiologyforinfectiveendocarditisfollowingtoothextraction.Atthefirstconsultationthebest-correctedvisualacuity（BCVA）inherlefteyewas0.15andtherewerecellsintheanteriorchamber.Severalhemorrhagesandexudatesintheretinawereobservedinbotheyes.Accordingtosystemicsymptomsandophthalmologicfindings,shewasdiagnosedwithmetastaticendophthalmitissecondarytoinfectiousendocarditis.Streptococcussanguiswasfoundinherbloodspecimen.Asshehadalreadybeensystemicallytreatedwithantibioticagents,themetastaticendophthalmitisresolvedandBCVArecoveredto0.7OS.Threeweekslater,vitreomaculartractionsyndromedevelopedinherlefteye,andBCVAdecreasedto0.4OS.Wethenperformedvitrectomyonherlefteye.Postoperatively,BCVAinthelefteyerecoveredto0.7.Conclusion：Metastaticendophthalmitiscausedbyinfectiveendocarditisisrare.Inapatientwhohasendophthalmitiscomplicatedwithendocarditis,metastaticendophthalmitiscanresult.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（3）：411.414,2011〕Keywords：感染性心内膜炎，細菌，転移性眼内炎，緑色レンサ球菌，硝子体黄斑牽引症候群．infectiveendocarditis,bacillus,metastaticendophthalmitis,Streptococcussanguis,vitreomaculartractionsyndome.412あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（104）I症例患者：37歳，女性．初診日：2009年2月24日．主訴：左眼視力低下，飛蚊症．既往歴・家族歴：特記すべき事項なし．現病歴：2008年9月に歯科で抜歯を受けたあと，12月から発熱・関節痛を認め，抗菌薬を処方され内服したが軽快しなかった．発熱が持続し，全身倦怠感が続くため2009年2月23日関西医科大学枚方病院総合診療科を受診した．感染性心内膜炎が疑われたため，同日循環器内科にて心エコー検査の結果，感染性心内膜炎と診断され，CCU（集中治療室）に即日入院となった．入院日に左眼の視力低下および飛蚊症を訴えたため，翌日の2月24日に当科を受診した．眼科初診時所見：視力は右眼0.3（1.5p×sph.3.00D（cyl.1.25DAx10°），左眼0.05（0.15p×sph.1.00D（cyl.3.25DAx10°）であった．眼圧は右眼16mmHg，左眼15mmHg．前眼部は，角膜は両眼ともに透明平滑であったが，前房には右眼に浮遊細胞を少数，左眼に浮遊細胞をやや多数認めた．虹彩，隅角，中間透光体は両眼ともに異常所見を認めなかった．両眼の眼底に視神経乳頭の発赤・腫脹と多数の網膜滲出斑およびRoth斑，左眼の黄斑部には内境界膜下出血を認めた（図1）．全身所見として感染性心内膜炎に特徴的なJaneway斑点，Osler結節と四肢の関節痛を認めた．また，僧帽弁閉鎖不全に特徴的な心尖部の収縮期雑音を聴取した．血液検査では白血球数10,700/ml（好中球80.2％）と増多があり，CRP（C反応性蛋白）は6.2mg/dlと強陽性を呈した．心エコーでは僧帽弁前尖に10mmを超える大きさの細菌性疣贅を認め，心ドップラーエコーでは軽度の僧帽弁閉鎖不全（図2）を認めた．脳のMRI（磁気共鳴画像）のT1強調画像（図3）では大脳深部白質・右前頭葉，側脳室下角の白質に複数の点状高図1初診時の眼底所見上：右眼．視神経乳頭の発赤腫脹，網膜の滲出斑（白矢印）を認めた．下：左眼．視神経乳頭の発赤腫脹，滲出斑およびRoth斑（黄矢印），さらに黄斑部に滲出斑と内境界膜下出血（白矢印）を認めた．図2心エコー（上）および脳MRI（下）上：僧帽弁前尖に10mm以上の疣贅（白矢印）を認め（右図），心ドップラーエコー（図左）では左室にモザイクパターンを示し，僧帽弁閉鎖不全症の所見を認めた．下：右前頭葉，側脳室下角の白質に複数の点状高信号域を認めた（白矢印）．（105）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011413信号域を認め，ラクナ梗塞の所見がみられた．血液培養では後日，口腔内常在菌である緑色レンサ球菌の一種であるStreptococcussanguisが検出された．以上の所見より，眼科的には感染性心内膜炎に伴う両眼の転移性眼内炎と診断した．臨床経過：眼科初診時よりすでに循環器内科にてゲンタマイシンおよびペニシリンGの静脈内投与が行われており，眼内炎症所見も軽微であったことから，これらの薬物治療に追加治療を行うことなく経過観察を行った．眼内炎の所見は徐々に消失し，3月初旬には左眼の矯正視力は0.15から0.7まで改善した．また，僧帽弁部の疣贅と僧帽弁閉鎖不全に対して，3月中旬に循環器外科で僧帽弁形成術が行われ，術後の経過は良好であった．しかし，3月下旬に左眼の視力は0.4と再び低下した．右眼の視神経乳頭の発赤・腫脹は消失し，網膜滲出斑，Roth斑も消失していた．左眼も同様に視神経乳頭の発赤・腫脹，網膜滲出斑，Roth斑・内境界膜下出血は消失していたが，黄斑上膜の発生と網膜皺襞がみられた．2009年6月の左眼の光干渉断層計（OCT）所見では，肥厚した後部硝子体膜が中心窩網膜を牽引しており，一部網膜分離を認めた（図4）．これらの所見から続発性にVMTSを生じたと診断した．2009年7月28日，左眼に経毛様体扁平部硝子体切除術と内境界膜.離術を行った．術後経過は良好で，自覚症状も著しく改善した．術後4カ月の左眼のOCT所見では中心窩網膜の牽引は消失し，中心窩陥凹は回復して解剖学的治癒が得られた（図5）．同年10月13日の再診時には左眼視力は0.7まで改善し，その後眼内炎やVMTSの再燃をみていない．II考按転移性眼内炎は眼以外の部位にある全身の感染巣から血行性に真菌や細菌が眼内に転移し発症する疾患である．転移性眼内炎のうちで起炎菌として最も多いのは，Candidaalbi図3初診3週間後の眼底所見（上：右眼，下：左眼）両眼とも視神経乳頭の発赤・腫脹，網膜滲出斑・Roth斑は消失していた．左眼の黄斑部では内境界膜下出血は吸収していたが，黄斑上膜と網膜皺襞を認めた．図5術後4カ月の右眼OCT所見中心窩網膜の牽引は消失し，網膜形態は回復した．図4術前1カ月の右眼OCT所見肥厚した後部硝子体膜による中心窩網膜の牽引を認めた．414あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（106）cansで29％と最も多く，つぎにKlebsiella16％，大腸菌13％とグラム陰性細菌が続く3）．真菌性眼内炎は悪性腫瘍・膠原病・大手術後・血液透析などの免疫抑制状態や中心静脈高カロリー輸液（IVH）のためのカテーテル留置，ステロイド使用などが要因となり4），経過も細菌に比べ緩慢で両眼性のことが多い2）．細菌性転移性眼内炎は原疾患として肝膿瘍が最も多く，ついで尿路感染症が多い．そして起炎菌はグラム陰性菌によるものが多いが，病原性が強いため，一旦発症すれば症状は急激に進行し，経過も早い．片眼性が多く，失明率が高く予後不良の疾患である5）．感染性心内膜炎に眼内炎を合併する報告例はわが国で数例6～8）と少なく，検出された菌はそれぞれB群溶連菌，肺炎球菌，B群レンサ球菌であった．眼内炎の起炎菌としてStreptococcussanguisが検出された症例は，わが国では白内障術後に認めた外因性眼内炎の1例9）があるのみで，転移性眼内炎をひき起こした症例は筆者らが検索した限りでは本報告が初めてであった．両眼ほぼ同時に発症しているという点も本症例は非常にまれな症例であったといえる．Streptococcussanguisは口腔内常在菌であるため，感染性心内膜炎の起炎菌としては最もよくみられる菌10）で，抜歯後に発症しやすいという点で本症例は典型的であった．全身所見として，心エコーにより疣贅が証明され，感染性心内膜炎の診断基準であるDuke基準10）の大項目2個を満たし，かつJaneway斑，Osler結節，ラクナ梗塞などの塞栓症や38℃以上の発熱を認めたためDuke基準の小項目3個を満たした．これらのことから感染性心内膜炎の診断がほぼ確定しているところに抜歯後の発熱という典型的な病歴から感染性心内膜炎の診断が迅速かつ的確に可能であった．その後に当科を受診し，前眼部に軽度の炎症所見と網膜にRoth斑と滲出斑を認めたことから，眼科的にも感染性心内膜炎を原発巣とする転移性眼内炎と早期に確定診断が可能であった．転移性眼内炎は早期診断・早期治療が視力予後に大きく影響する．転移性眼内炎の起炎菌の同定には時間がかかることが多く，治療としてはこれらをカバーする広域の抗菌薬の全身投与および局所投与，硝子体手術などがある．しかし実際には，感染性眼内炎の診断やその原発巣の同定には苦慮することも多く，失明率は高いことが認識されている2）．本症例では感染性心内膜炎と診断した後すぐに抗生物質の静脈内投与が開始されていたこと，眼内炎が常在菌で弱毒性グラム陽性菌によるもので，細菌の網膜浸潤が起こりかけた早期に発見できたことなどから良好な予後を得た．VMTSに対しては，手術治療を行って黄斑上膜と内境界膜を.離することで解剖学的治癒と視機能回復を得ることができた．VMTSを生じた原因として，以下の発生機序を考察した．まず最初に，網膜内への細菌の浸潤により局所的炎症を生じ，そのために病巣での網膜血管壁の障害がひき起こされて内境界膜下血腫を生じた．その後局所的な炎症や内境界膜下血腫が消失する過程で黄斑部に接していた後部硝子体皮質に何らかの細胞増殖が起こって硝子体皮質が肥厚し，その結果黄斑上膜が発生した．続いて硝子体ゲルの液化変性を生じて部分的後部硝子体.離を生じたため，黄斑部への牽引がかかりVMTSを生じたと推察した．Canzanoら11）も続発性硝子体黄斑牽引症候群を生じた症例報告のなかで筆者らと同様の考察を行っているが，今後，詳しい組織学的検討や病態解明が期待される．本症例は典型的な病歴や症状をもって内科的診断が迅速に可能で，診断がついたうえで眼科を受診したため，眼科的診断は比較的容易であった．かつ起炎菌が弱毒であったため，速やかに治癒して良好な視力予後を得た．このように全身的な感染症の徴候に眼症状を伴う場合には，転移性眼内炎の可能性が常にあることを忘れず，血液培養などによって原因菌を特定しつつ，迅速に眼科での診断を行って集学的治療を行うことが視力予後に大きく影響することを認識する必要がある．文献1）藤関義人，高橋寛二，松村美代ほか：過去5年間の内因性細菌性眼内炎の検討．臨眼56：447-450,20022）武田佐智子，馬場高志，井上幸次ほか：肝膿瘍由来Citrobacterfreundiiによると考えられる両眼眼内炎の1例．あたらしい眼科24：1261-1264,20073）村瀬裕子，吉本幸子，上田幸生ほか：B群b溶連菌による転移性眼内炎を合併した糖尿病の1例．糖尿病42：215-219,19994）山田晴彦，星野健，松村美代：アトピー性皮膚炎患者に発症した内因性感染性眼内炎の1例．臨眼62：1667-1671,20085）秦野寛，井上克洋，北野周作ほか：日本の眼内炎の現状（発症動機と起炎菌）．日眼会誌95：369-375,19916）小林香陽，藤関義人，高橋寛二ほか：B群溶連菌による心内膜炎が原因であった内因性転移性眼内炎．日眼会誌110：199-204,20067）宮里均，荒川幸弘，富間嗣勇ほか：肺炎球菌性心内膜炎により転移性眼内炎，恥骨結合炎をきたした一例．沖縄医学会雑誌40：65-67,20028）妹尾健，西上尚志，真鍋憲市ほか：両眼の細菌性眼内炎を合併した感染性心内膜炎の1例．JCardiol39：171-176,20029）中村秦介，萬代宏，古谷朱美ほか：Streptococcussanguisによる白内障術後眼内炎の2例．眼臨97：80,200310）宮武邦夫，赤石誠，石塚尚子ほか：感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン．循環器病の診断と治療に関するガイドライン．2007年度合同研究班報告書，p1-46,200811）CanzanoJC,ReedJB,MorseLS：VitreomaculartractionsyndromefollowinghighlyactiveantiretroviraltherapyinAIDSpatientswithcytomegalovirusretinitis.Retina18：443-447,1998