《原著》あたらしい眼科30（5）：712.716，2013c治療に苦慮した眼窩蜂巣炎の1例石田友香＊1廣渡崇郎＊1吉丸芳美＊2寺尾元＊3秋澤尉子＊1＊1東京都保健医療公社荏原病院眼科＊2吉丸眼科医院＊3東京都保健医療公社荏原病院耳鼻咽喉科ACaseofRefractoryOrbitalCellulitisTreatedOnlywithAntibioticsTomokaIshida1）,ToshioHirowatari1）,YoshimiYoshimaru2）,HazimeTerao3）andYasukoAkizawa1）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanHealthandMedicalTreatmentCorporationEbaraHospital,2）YoshimaruEyeClinic,3）DepartmentofOtolaryngology,TokyoMetropolitanHealthandMedicalTreatmentCorporationEbaraHospital筆者らは，軽度の副鼻腔炎から波及したと思われる難治性の眼窩蜂巣炎の成人症例を経験した．症例は37歳，男性．右眼周囲の発赤，腫脹，疼痛を主訴に東京都保健医療公社荏原病院眼科を受診した．視力は両眼とも矯正で（1.5），視野異常もなかった．右眼球は突出し，眼球運動はほとんどみられなかった．Magneticresonanceimaging（MRI）では，右眼窩内上方から内側に眼窩骨膜に沿って眼窩尖部にまで及ぶ不均一で造影増強効果のある病変が検出され，右眼窩蜂巣炎と診断した．原因は右篩骨洞炎と思われた．セフェム系，カルバペネム系の抗生物質点滴投与にて，症状が改善せず，アミノグリコシド系抗生物質の経結膜的球後注射を4回施行したところ，眼瞼の発赤，腫脹，疼痛と眼球運動障害が改善し，後遺症なく保存的療法のみで治癒を得た．眼窩蜂巣炎は，進行により失明や敗血症など生命にかかわる緊急疾患であり，早期診断，治療は重要である．今回いくつかの反省を踏まえ，その治療経過を報告した．Background：Weexperiencedanadultcaseofrefractoryorbitalcellulitiscausedbymildsinusitis.Subject：A37-year-oldmalereferredtousfororbitalcellulitisdeterioration.Observation：Atfirstexamination,weobservedswellingandruborofhisrighteyelid,exophthalmosofhisrighteyeballandocularmotorfailure.Magneticresonanceimaging（MRI）showedanenhancedlargelesionintheupper-nasalorbitandmildethmoidsinuses,whichweconcludedwasthecauseoftheorbitalcellulitis.Wegaveanintravenousdripofbroad-spectrumantibiotics,butwithnoameliorativeeffect；wethereforeadministeredaretrobulbarinjectionofantibiotics.Thiswaseffective；wedidthisthreemoretimes.Thepatientexperiencedremissionoftheeyelidswellingandrubor,hiseyemovementbecamenormalandthediplopiadisappeared.Conclusion：Wereportedrefractoryorbitalcellulitis,withsomeconsiderationregardingthetreatmentanddecisionoftreatmenteffect.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（5）：712.716,2013〕Keywords：眼窩蜂巣炎，磁気共鳴画像（MRI）．orbitalcellulitis,magneticresonanceimaging（MRI）.はじめに眼窩蜂巣炎は，急性の細菌感染であり，感染経路として副鼻腔から眼窩への炎症の波及が最多である．重症化すると失明に至る場合や，頭蓋内への波及や敗血症など生命に危険を及ぼす場合もあり，速やかな診断と適切な治療を必要とする救急疾患である．一般には抗生物質の全身投与で予後は改善されることが多いが，その効果が低い場合は早急に観血的処置が必要となることもある1）．発症年齢は小児（10歳にピーク）と40歳代の二峰性を示すといわれている2）．今回，筆者らは，軽度の副鼻腔炎から波及したと思われる難治性の眼窩蜂巣炎の成人症例を経験したので，その治療経過を報告する．I症例患者：37歳，男性．主訴：右眼周囲の発赤，腫脹，疼痛．既往歴・生活歴：職業サーファー，花粉症，イヌを飼っている．現症：2012年3月11日から右上眼瞼の発赤，腫脹と疼痛があり，同日に近医を受診し，霰粒腫の診断で，レボフロキ〔別刷請求先〕石田友香：〒145-0065東京都大田区東雪谷4-5-10東京都保健医療公社荏原病院眼科Reprintrequests：TomokaIshida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanHealthandMedicalTreatmentCorporationEbaraHospital,4-5-10Higashiyukigaya,Ota-ku,Tokyo145-0065,JAPAN712712712あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（134）（00）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY サシン500mg1日1回内服と，レボフロキサシン点眼とフルオロメトロン0.1％点眼1日4回を処方された．しかし，5日目に右眼瞼の発赤，腫脹が高度となり，疼痛が悪化し，頭痛も出現したため，3月16日に他医院を受診し，眼窩蜂巣炎の疑いにて，同日に東京都保健医療公社荏原病院眼科（以下，当院）に紹介となった．初診時所見：右上眼瞼の発赤，腫脹が高度であった．右眼眼球結膜は浮腫を伴い充血高度であり，眼球突出していた．霰粒腫を示唆するしこりは触れなかった．角膜から中間透光体，眼底には異常所見はなかった．視力は右眼0.2（1.5×（cyl.2.0DAx80°），左眼1.5（n.c.），Goldmann視野検査は正常範囲であった．副鼻腔造影磁気共鳴画像（magneticresonanceimaging：MRI）では，右眼窩内上方から内側に眼瞼皮下から，眼窩骨膜に沿って眼窩尖部にまで及ぶ不均一で造影増強効果のある病変が検出された．隣接する右篩骨洞の軽度の粘膜肥厚と，右鼻腔粘膜の明らかな肥厚を認めた．しかし，明らかな骨破壊や脳への進展はみられなかった（図1）．血液検査では，白血球は7,600個/μlと正常範囲内，C-reactiveprotein（CRP）は，1.14mg/dlと軽度上昇であったが，その他には異常値はなかった．体温は正常範囲であった．初診時に採取した右下眼瞼の結膜.の培養は陰性であった．花粉症による水様性鼻漏は軽度であったが，鼻すすりの癖があった．Radioallergosorbenttest（Rast）では，ハウスダスト，ヤケヒョウダニ，スギ，ヒノキが陽性であった．T2W1水平断：入院時T2W1冠状断：入院時図1入院時MRI（3月19日）左：T2W1水平断．右眼窩鼻側から，眼窩骨膜に沿って眼窩尖部にまで及ぶ不均一で造影増強効果のある病変がみられる（矢頭）．右：T2W1冠状断．右眼窩内上方に造影増強効果のある病変があり，眼球が偏移している．隣接する右篩骨洞の軽度の粘膜肥厚と，右鼻腔粘膜の明らかな肥厚もみられる．眼瞼腫脹＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－眼球突出＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－疼痛＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－眼球運動障害＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－図2入院後経過WBC（個/μl）8,7005,4007,8006,2007,400入院後の臨床経過を図にして示す．CRP（mg/dl）5.21.550.540.261.06WBC：白血球．CRP：C-reactiveprotein．CEZ：セファゾリンナトリウム．治療CEZ5g/dayMEPM2g/dayMEPM：メロペネム水和物．AMK：アミカシン硫酸塩．AMK400mg/dayAMK球後注射4回3/193/223/253/263/283/294/54/13入院退院（135）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013713 経過：眼窩蜂巣炎の診断のもと，入院による加療を勧めたが，本人の都合で入院を希望しなかったため，外来でセフォチアム塩酸塩2gを点滴し，帰宅した．翌日も同様の点滴を施行したが改善なく，右眼瞼の発赤，腫脹が著明に悪化していった．3月19日には，白血球8,700個/μl，CRP5.2mg/dlと上昇し，右眼瞼の発赤，腫脹と眼球突出が増悪し，眼球はやや外斜したまま眼球運動がまったくない状態となったため，同日緊急入院となった．入院後経過（図2）：3月19日から第二世代セフェム系のセファゾリンナトリウム（cefazolin：CEZ）1g5回/日を点滴投与開始した．3月22日には白血球52,400個/μl，CRP1.55mg/dlと改善し，右眼瞼の浮腫や発赤はやや改善し，疼痛も軽減したが，眼球突出と眼球運動に改善はなかった．3月25日に，疼痛の悪化があり，右眼瞼の腫脹が悪化した．白血球7,800個/μl，CRP0.54mg/dlであり，CRPは改善していたが，白血球数が上昇しており，所見や自覚症状の悪化と合わせ，改善なしと判断し，3月26日から抗生物質点滴を，広域スペクトルをもつメロペネム水和物（mero図3Hessチャート（3月28日）右眼眼球運動が大きく制限されている．T2W1水平断：退院後T2W1冠状断：退院後図4退院後MRI（4月18日）左：T2W1水平断．右：T2W1冠状断．両方とも炎症所見は消失し，正常範囲の画像を示している．714あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（136） penem：MEPM）2g/日に変更した．3月28日には白血球6,200個/μl，CRP0.26mg/dlと改善し，疼痛の改善と，他覚的な腫脹も軽減した．眼球運動も改善しはじめたため，Hessチャートによる評価を開始した（図3）．3月29日に眼瞼腫脹と疼痛の訴えがあり他覚的にも腫脹の悪化があった．白血球も7,400個/μl，CRP1.06mg/dlとごく軽度の悪化を認めた．血液検査では軽度の炎症所見であったが，眼瞼腫脹や眼球運動障害の所見は著明であり，MEPMの効果は低いと判断した．そこで同日から，アミカシン硫酸塩（amikacin：AMK）の球後注射を併用した．副鼻腔MRIで炎症の強かった上鼻側の結膜に切開を入れ，27ゲージヒーロンR針でAMK1mlを投与したところ，著明に眼瞼の腫脹が改善し，疼痛も消失した．このため，3月29日からAMKの球後注射を2日おきに3回追加し合計4回行ったところ，眼球運動も著明に改善し，内転障害のみ残存する状態となった．4月3日に副鼻腔MRIを再検したが，右眼窩内の炎症所見が著明に軽減し，膿瘍形成はなかった．残存した炎症所見に対し，AMKの球後注射が著効したことから，抗生物質全身投与を4月5日よりAMK（400mg/日）の点滴に変更した．4月11日にミノサイクリン塩酸塩（minocyclinehydrochloride：MINO）100mg/日の内服に切り替え退院とした．退院後の副鼻腔MRIでは，造影効果のある炎症病変は消失しており，眼球突出もみられなくなっていた（図4）．複視の訴えも消失，Hessチャートも正常範囲となった．II考按眼窩蜂巣炎の原因としては，副鼻腔疾患（炎症性，.胞性，腫瘍性，外傷性など）が最多で，ついで眼瞼の化膿性疾患，骨髄炎と報告されている2）．副鼻腔から眼窩への感染の進展経路は，直接組織を伝わる経路，骨孔や骨裂隙を経る経路，神経周囲間隙を経て神経に伝わる経路，血管やリンパ管を経る経路が指摘されている．特に篩骨洞と眼窩の間は，篩状板という薄い軟骨でできており，炎症が波及しやすいため，篩骨洞の病変は眼窩蜂巣炎の原因となりやすい3）．本症例では，眼瞼に霰粒腫，麦粒腫，涙.炎などの所見はなく，軽度ではあるが，篩骨洞の粘膜の肥厚像があり，副鼻腔炎が契機となり眼窩蜂巣炎を発症したと考えた．また，鼻腔の粘膜の肥厚が著しく，アレルギー検査では，花粉症とイヌのアレルギーが示唆されたことからアレルギー性鼻炎も増悪因子の一つと考えた．患者はサーファーで，毎週サーフィンをして，激しい鼻かみを繰り返し，入院後も鼻すすりの癖がみられた．鼻すすり動作は胸腔内に生じた陰圧が下気道，上気道に波及することによって鼻孔から空気を吸引する動作であり，鼻咽腔に陽圧が発生する．鼻かみ動作も，鼻咽腔に陽圧が発生す（137）る．これらの動作は耳管を通じて中耳圧の変化を起こし，中耳炎の原因となることが指摘されている4）．本症例は，小児や免疫不全者ではないが，副鼻腔炎に激しい鼻かみや鼻すすり癖の動作が加わることで，中耳炎と同様の機序で炎症が骨隙や静脈を伝って波及しやくなったために，軽度の副鼻腔炎から重症の眼窩蜂巣炎を発症したと考えられる．副鼻腔炎の評価を造影MRIのみで行ったが，初診時に造影computedtomography（CT）で，副鼻腔炎の厳密な評価，骨の状態の評価，眼窩内の気泡の有無の評価などを行うべきであった．眼窩蜂巣炎の治療の基本は抗生物質の全身投与である．培養の結果が出るまで，広域抗生物質を使用し，原因菌を同定したところでターゲットを絞った抗生物質に変更していくのが一般的である5）．金子らは，24.48時間の抗菌薬投与でも改善を認めない場合，視力障害を認める場合，敗血症，髄膜炎などの全身症状が出現する場合，膿瘍が証明され臨床症状を伴う場合に，外科的治療の適応があるとしている6）．40％近くが手術となったという報告もある2）．今回上記には該当せず外科的治療への移行を行わなかったが，抗生物質の全身投与で速やかに改善したわけではなく，治療に苦慮した．その原因として，原因菌が同定できなかったことがある．結膜.培養も，すでに近医で抗生物質の点眼を投与されている状態であったことと，結膜に膿が露出していたわけではなかったため，菌を検出できなかった．耳鼻咽喉科からの報告では，眼脂のみならず，鼻腔や咽頭からも培養をとっており，これらから菌が検出されている3）．そもそも，鼻領域からの炎症の波及を考えると，抗生物質全身投与前に耳鼻咽喉科に依頼し鼻腔内の特に篩骨洞に近い部分の培養を取るべきであった．本症例は，セフェム系，カルバペネム系の抗生物質全身投与は無効であった．成人の場合，StreptococcusspeciesやStaphylococcusaureusが原因菌として多いとされており1），それらをターゲットにグラム陽性球菌に強い第一世代セフェム系を選択した．しかし，セフェム系は無効でありターゲット外のグラム陰性桿菌がその原因として考えられた．グラム陰性桿菌の頻度は低いが，緑膿菌の報告は散見される1,3）．しかし，抗菌スペクトルを広げてカルバペネム系MEPMの投与を行ったが，それも無効であり，結局はアミノグリコシド系のAMKが有効であった．MEPMの耐性菌として，最近多剤耐性緑膿菌の報告があるが，そのなかで新谷の報告では，2010年の院内の喀痰由来緑膿菌で，AMKの薬剤感受性率は88.9％に対し，MEPMは70.8％であった7）．このように，今回MEPMに耐性を獲得しているが，AMKの薬剤感受性が保たれている菌による感染であったために，薬物療法が難航した可能性が高い．また，耐性菌のみならず，眼窩は血流の乏しさによる抗生物質の組織移行性の低さが考えられたため，球後注射によるあたらしい眼科Vol.30，No.5，2013715 抗生物質投与も行った．眼窩蜂巣炎に対する抗生物質の球後注射という治療に関しては，筆者らの調べた限りでは今まで報告がない．しかし，この方法は，侵襲性が低く，なおかつ今回は有効であったことから，外科的治療を検討する前に試みてよい治療方法と思われる．また，AMKは，当院で白内障手術時に感染予防の結膜下注射で使用してきて，今までそれによる合併症がでていなかったことから，球後注射に採用したが，本症例でも，視神経や眼球運動を含め，特にAMKによると思われる合併症はみられなかった．球後注射による抗生物質投与に関しては，さらに多数の症例による有効性の検討が必要である．治療を選択し，変更していく過程において，その評価方法も重要である．眼窩蜂巣炎では，入院時に発熱があったものは半数以下であり，血液検査もほかの全身感染症に比べると，炎症反応がでにくい傾向にある3）．本症例も発熱はなかった．血液所見の炎症反応は中等度で，抗生物質投与後早い時期に正常範囲となったが，眼球突出や眼球運動制限などの臨床所見からは治癒といえる状態ではなかったため，血液所見や体温を指標とすることは困難であった．視診による腫脹，発赤のほかには，疼痛や複視などの自覚症状を指標とするには定量性に欠けることが問題であった．抗生物質終了や変更の分岐点での評価は副鼻腔MRIで行った．これは有用な検査であるが，頻回には行いにくい．そこで，本症例の場合は入院時にまったく眼球運動がなく，治療により改善していったので，眼球運動をHessチャートで評価し，治療効果判定の指標の一つとした．Hessチャートは簡便で，比較もしやすいので，治療効果判定の指標の一つとしては適していると思われる．本症例は治療が難航したが，抗生物質の全身投与のみでなく，球後注射を行ったことで視野障害や視力障害，眼球運動障害を残さずに，保存的治療のみで治癒に至った．難治性眼窩蜂巣炎を経験し，抗生物質の球後注射併用が効いたために保存的療法で治癒可能であった．しかし，上記のようにいくつかの反省点があったため，その経過と治療内容を報告した．今後さらによりよい治療を目指していきたいと思う．文献1）大島浩一：眼窩疾患の取り扱い方─眼窩内感染症─眼科の立場より─．JOHNS25：1097-1101,20092）藤島浩，平形寿孝，木村肇二郎：慶大眼科における眼窩蜂窩織炎の統計的観察．眼紀42：268-272,19913）山岸由佳，名田匡利，横山壽一ほか：副鼻腔炎に併発した眼窩蜂窩織炎に関する報告．日本外科感染症学会雑誌7：299-306,20104）崎川康彦：鼻すすりの病態と生理鼻すすりによる中耳圧・髄液圧の変化．JOHNS16：1045-1048,20005）工藤睦男，古矢彩子，嶋根俊和ほか：眼窩内疾患の取り扱い方眼窩内感染症─耳鼻咽喉科の立場から─．JOHNS25：1102-1105,20096）金子研吾，里和一仁，久保田修ほか：副鼻腔炎による眼窩内合併症─32症例の臨床的検討─．日鼻誌42：130137,20037）新谷雅司：当院（山本第三病院）の分離緑膿菌の薬剤感受性と本菌の薬剤耐性化システム．化学療法の領域26：22632271,2010＊＊＊716あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（138）