あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科40（3）：420.427，2023c上方視神経低形成における網膜内層菲薄化の検出に有用な光干渉断層計パラメータの検討川口由夏＊1後藤克聡＊1三木淳司＊1,2荒木俊介＊1家木良彰＊1桐生純一＊1＊1川崎医科大学眼科学1教室＊2川崎医療福祉大学リハビリテーション学部視能療法学科COpticalCoherenceTomographyParametersUsefulforDetectingInnerRetinalLayerThinninginSuperiorSegmentalOpticHypoplasiaYukaKawaguchi1）,KatsutoshiGoto1）,AtsushiMiki1,2）,SyunsukeAraki1）,YoshiakiIeki1）andJunichiKiryu1）1）DepartmentofOphthalmology1,KawasakiMedicalSchool,2）DepartmentofSensoryScience,FacultyofRehabilitation,KawasakiUniversityofMedicalWelfareC目的：上方視神経低形成（SSOH）における網膜内層菲薄化の検出に有用な光干渉断層計（OCT）パラメータを検討した．対象および方法：対象はCSSOH群C19例C33眼，正常群C34例C34眼である．OCTによる乳頭周囲網膜神経線維層（cpRNFL）および神経節細胞複合体（GCC）パラメータをC2群間で比較し，ROC曲線下面積（AUC）を求めた．結果：SSOH群のCcpRNFL厚は耳側および下耳側を除く領域で正常群よりも有意に減少し，減少率はC16セクター解析での上鼻側（SN1）（41.3％）でもっとも高かった．GCC厚は上半側でCSSOH群C87.7Cμm，正常群C95.7Cμmであった．cpRNFL厚のC8セクター解析における上耳側＋上鼻側/下耳側＋下鼻側の比（ST＋SN/IT＋IN比）はCSSOH群C0.62，正常群C0.89，GCC厚の上半側/下半側の比（S/I比）はCSSOH群C0.92，正常群C0.99といずれも有意差がみられた（各Cp＜0.001）．AUCはCcpRNFL厚のC8セクター解析においてCSN0.98，ST＋SN/IT＋IN比C0.99，GCC厚ではCS/I比C0.81であった．結論：SSOHの網膜内層菲薄化の検出にはCcpRNFL厚の上鼻側およびCST＋SN/IT＋IN比が有用であることが示唆された．CPurpose：ToCcompareCopticalCcoherencetomography（OCT）parametersCusefulCforCdetectingCinnerCretinalthinninginsuperiorsegmentaloptichypoplasia（SSOH）.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved33eyesof19SSOHCpatientsCandC34CeyesCofC34CnormalChealthyCcontrolCsubjects.CUsingCOCT,CtheCcircumpapillaryCretinalCnerveC.berlayer（cpRNFL）andganglioncellcomplex（GCC）parameterswerecomparedbetweenthetwogroups,andtheCareaCunderCtheCreceiverCoperatingCcharacteristiccurve（AUC）wasCdetermined.CResults：TheCcpRNFLCthick-nessintheSSOHgroupwassigni.cantlylowerthanthatinthecontrolgroupinallregionsexceptthetemporalandCinferiorCtemporalCsectors,CwithCtheChighestCreductionCrateCatCtheCsuperiorCnasal1（SN1）sector（41.3％）inCaC16-sectoranalysis.GCCthicknessatsuperiorhemispherewas87.7CμmintheSSOHgroupand95.7Cμminthecon-trolCgroup.CThereCwereCsigni.cantCdi.erencesCinCtheCsuperiorCtemporal＋superiorCnasal/inferiorCtemporal＋inferiorCnasalratio（ST＋SN/IT＋INratio）atCanC8-sectorCanalysisCinCcpRNFLCthickness,Ci.e.,C0.62CinCtheCSSOHCgroupCandC0.89CinCtheCcontrolCgroup,CandCinCtheCsuperior/inferiorratio（S/Iratio）ofCGCCCthickness,Ci.e.,C0.92CinCtheCSSOHCgroupCandC0.99CinCtheCcontrolgroup（p＜0.001,respectively）.CTheCAUCCwasC0.98CatCtheCsuperiorCnasalCsectorCinCcpRNFLthickness,0.99atST＋SN/IT＋INratioin8-sectoranalysis,and0.81inGCCthicknessS/Iratio.Conclu-sion：ThesuperiornasalsectorandST＋SN/IT＋INratioofthecpRNFLthicknessareusefulfordetectinginnerretinalthinninginSSOH.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（3）：420.427,C2023〕Keywords：上方視神経低形成，光干渉断層計，神経節細胞複合体，網膜神経線維層，視野障害．superiorsegmen-taloptichypoplasia,opticalcoherencetomography,ganglioncellcomplex,retinalnerve.berlayer,visual.ledde-fect.C〔別刷請求先〕川口由夏：〒701-0192岡山県倉敷市松島C577川崎医科大学眼科学C1教室Reprintrequests：YukaKawaguchi,DepartmentofOphthalmology1,KawasakiMedicalSchool,577Matsushima,Kurashiki,Okayama701-0192,JAPANC420（138）はじめに上方視神経低形成（superiorCsegmentalCopticChypopla-sia：SSOH）は先天性の視神経乳頭異常であり，視力良好でMariotte盲点に連なる下方から耳側にかけて楔状の非進行性視野障害を呈する疾患である1）．SSOHの眼底所見の特徴として，網膜中心動脈の上方偏位，上方視神経乳頭の蒼白，上方乳頭周囲の強膜ハロー，乳頭上鼻側における網膜神経線維層の菲薄化があげられる2）．SSOHの診断には，特徴的な視神経乳頭の検眼鏡的所見や視野検査における楔状視野欠損の検出に加えて，共焦点走査型レーザー検眼鏡や光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomog-raphy：OCT）を用いた画像検査の有用性が報告されている3.11）．しかし，OCTによる検討では乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapillaryCretinalCnerveC.berlayer：cpRNFL）のみを解析した報告が多く4.6,8,9），神経節細胞複合体（gangli-oncellcomplex：GCC）をはじめとする黄斑部網膜内層厚を詳細に検討した報告は少ない7,10）．さらに，筆者らが調べた限り黄斑部網膜内層の菲薄化検出に有用なパラメータを検討した報告はない．そこで本研究は，OCTを用いてCSSOHにおける視神経乳頭周囲および黄斑部の網膜内層菲薄化の検出に有用なCOCTパラメータを検討することを目的とした．CI対象および方法1.対象川崎医科大学倫理委員会の承認のもと，ヘルシンキ宣言に基づき後ろ向き観察研究を行った．対象はC2013年C2月.2021年C1月に川崎医科大学附属病院眼科を受診し，OCTおよび眼底カメラ，Humphrey静的視野計（HumphreyCFieldAnalyzer：HFA）またはCGoldmann視野計による視野検査を行い，SSOHと診断され，本研究に対してオプトアウトによる包括同意が得られた患者である．SSOHの診断は，Yamamotoら12）の報告に基づき上鼻側の視神経乳頭縁の菲薄化，上鼻側の神経線維層欠損かつ下方の楔状視野欠損を伴うものとし，緑内障専門医（Y.I.）と神経眼科医（A.M.）のC2名によって行われた．対象の除外基準は，C.6.00Cdiopter（D）未満の高度近視，緑内障，他の視神経および網膜疾患を合併した症例とした．対照群は，両眼ともに矯正視力がC1.0以上で，屈折異常は＋2.75.C.5.75Dで，眼圧検査，細隙灯顕微鏡による前眼部検査，HFA30-2SITA-Standard，眼底検査，眼底写真，spectral-domainOCT（SD-OCT）を施行し，軽度白内障を除いて明らかな異常所見がなかった正常眼とし，ランダムに選択した片眼のデータを解析に用いた．HFAにおける正常の判定は，パターン偏差確率プロットでCMariotte盲点の上下のC2点を除く部位において，少なくともCp＜5％の連続したC3点，p＜0.5％またはC1％のC1点が存在せず，95％信頼区間やCglaucomaChemi.eldtestにおいて正常範囲内である場合と定義した．なお，固視不良，偽陽性，偽陰性がそれぞれC20％未満のデータを解析に用いた．C2.OCTによる網膜内層厚測定SD-OCTはCRTVue-100（Optovue社）を使用し，ソフトウェアCversion4.0で解析した．cpRNFL厚は，opticCnerveCheadmap（ONH）プログラムを用い，視神経乳頭を中心としたC4.9Cmmの範囲を長さC3.4CmmのC12本の放射状ラインスキャンとC13本の同心円リング（1.3.4.9Cmm径）で測定した．cpRNFL解析では，視神経乳頭中心から直径C3.45Cmm円周上のCcpRNFL厚が算出される（図1a）．cpRNFLパラメータは全体，上半側（superior），下半側（inferior）の各平均値，上半側/下半側の比（S/I比）（図1b），4象限（図1c），8セクター（図1d），16セクターの各平均値（図1e），8セクターにおけるCST＋SN/IT＋IN比を用いた．黄斑部網膜内層厚は，GCCプログラムを用いて，黄斑部C7Cmm×7Cmmの範囲で長さC7Cmmの水平ラインスキャンC1本，7Cmmの垂直ラインスキャンC15本をC0.5Cmm間隔で測定した．GCC解析では，中心窩より耳側C0.75Cmmの位置を中心とした直径C6Cmm領域の網膜神経線維層から内網状層までの厚みが算出される（図2a）．GCCパラメータは全体，上半側，下半側の各平均値およびCGCC厚のCS/I比を用いた（図2b）．解析に用いたCOCT画像はCsignalstrengthindex（SSI）がCcpRNFL解析でC45以上，GCC解析でC50以上得られたデータで，セグメンテーションエラーがみられたものは除外した．検討項目は，各COCTパラメータをCSSOH群と正常群で比較，receiverCoperatingcharacteristic（ROC）曲線下面積（areaCunderCtheCROCcurve：AUC）とし，SSOH群における網膜内層菲薄化の検出に有用なパラメータを検討した．カットオフ値はCROC曲線において，左上の隅との距離が最小となる点と定義した．また，各パラメータにおける減少率または増加率は，（正常群の厚み.SSOH群の厚み）C÷正常群の厚み×100の計算式で求めた．C3.統計学的検討SSOH群と正常群の臨床パラメータの比較には，Mann-WhitneyのCU検定，Fisherの直接確率検定，各COCTパラメータの比較には一般化線形混合モデル（generalizedlinearmixedmodel：GLMM）を用い，年齢を共変量として解析した．AUCの差の検定にはCDelong検定を用いた．統計解析の有意水準はCp＝0.05とし，統計ソフトはCSPSSver.22（IBM社）およびCMedCalc（MedCalcSoftware社）を用いた．各データは平均値±標準偏差で表記した．CII結果1.SSOH群と正常群における患者背景SSOH群C19例C33眼と正常群C34例C34眼における患者背下半側cdNUNLe図1cpRNFL解析視神経乳頭中心から直径C3.45Cmm円周上のCcpRNFL厚を測定した（Ca）．cpRNFLパラメータは全体，上半側（superior），下半側（inferior），上半側/下半側の比セクタC61），dセクター（C8），c象限（C4），b（（S/I比）ー（e），8セクターにおけるCST＋SN/IT＋IN比を用いた．ST：上耳側（superiortemporal），TU：耳上側（temporalupper），TL：耳下側（temporallower），IT：下耳側（inferiortemporal），IN：下鼻側（inferiornasal），NL：鼻下側（nasalClower），NU：鼻上側（nasalupper），SN：上鼻側（superiornasal）．Ca：SSOH（右眼），b～e：解析領域．Cab上半側下半側図2GCC解析中心窩より耳側C0.75Cmmの位置を中心とした直径C6Cmm円内の網膜神経線維層から内網状層までのCGCC厚を測定した（Ca）．GCCパラメータは，全体，上半側，下半側，S/I比とした（Cb）．a：SSOH（右眼），b：解析領域．景を示す（表1）．年齢はCSSOH群C30.3C±17.5歳（9.62歳），正常群C47.6C±9.5歳（15.59歳），性別はCSSOH群男性C2例，女性C17例，正常群男性C15例，女性C19例，屈折度数はSSOH群C.2.22±2.04D，正常群C.1.66±1.82D，眼圧はSSOH群C13.8C±2.8CmmHg，正常群C15.2C±2.5CmmHgであった．両群間で年齢および性別，眼圧に有意差があったが，屈折度数に有意差はなかった．また，SSOH群では正常群と比較して，HFAの平均偏差（meandeviation：MD）は有意な低下，パターン標準偏差（patternCstandarddeviation：PSD）は有意な増加，視野指数（visual.eldindex：VFI）は有意な減少がみられた．C2.cpRNFLパラメータSSOH群と正常群における各CcpRNFLパラメータを示す（表2）．SSOH群は正常群に比べて全体，上半側，下半側のすべてのパラメータで有意な減少がみられた．4象限解析では，耳側を除く上方，下方，鼻側のC3象限においてCSSOH群で有意に減少し，減少率は上方がもっとも高かった．8セクター解析では，TLとCIT以外でCSSOH群の有意な減少がみられ，減少率はCSN（41.0％）がもっとも高かった．16セクター解析では，TU1，TL1，TL2，IT2を除いた領域でSSOH群の有意な減少がみられ，減少率はCSN1（41.3％）がもっとも高かった．S/I比およびC8セクター解析におけるCST＋SN/IT＋IN比もCSSOH群で有意に低下していた．C3.GCCパラメータSSOH群と正常群における各CGCCパラメータを示す（表3）．SSOH群は正常群に比べて全体および上半側において有意な減少がみられたが，下半側では有意差はなかった．S/I比はCSSOH群C0.92，正常群C0.99とCSSOH群で有意に低下していた．C4.AUC各COCTパラメータにおけるAUCの値を示す（表4）．cpRNFLパラメータでは，8セクター解析におけるCST＋SN/CIT＋IN比がC0.99ともっとも高く，ついでCS/I比，8セクター解析におけるCSN，16セクター解析におけるCST1，SN1で0.98であった．GCCパラメータではCS/I比でC0.81，上半側で0.74であった．cpRNFL厚のCST，SNおよびCST＋SN/IT＋IN比のCAUCは，GCC厚のCS/I比よりも有意に高かった（各p値：0.019，0.002，＜0.001）（表5）．cpRNFL厚のCST，SN，ST＋SN/IT＋IN比間のCAUCに有意差はなかった．また，cpRNFL厚のCST＋SN/IT＋IN比のカットオフ値C0.78を基準に検討した結果，0.78未満がCSSOH群C93.9％（31眼）に対して正常群C2.9％（1眼）と両群の比率に有意差がみられた（p＜0.001）．SNのカットオフ値C98.5Cμmでは，98.5Cμm未満がCSSOH群C90.9％（30眼）に対して正常群C5.9％（2眼）と両群の比率に有意差がみられた（p＜0.001）．表1SSOH群と正常群における臨床パラメータの比較SSOH群正常群p値年齢（歳）C30.3±17.5C47.6±9.5＜C0.001＊＊性別（男性：女性）2：1C715：1C9C0.015＊屈折度数（D）C.2.22±2.04C.1.66±1.82C0.266眼圧（mmHg）C13.8±2.8C15.2±2.5C0.026＊MD（dB）C.4.02±3.57C0.69±0.77＜C0.001＊＊PSD（dB）C6.64±4.25C1.52±0.26＜C0.001＊＊VFI（％）C93.8±6.1C99.8±0.4＜C0.001＊＊＊＊：p＜0.01，＊：p＜0.05．MD：meandeviation,PSD：patternstandarddeviation,VFI：visual.eldindexCIII考按SD-OCTを用いてCSSOHにおける網膜内層厚の詳細な検討を行った結果，SSOH群のCcpRNFL厚は正常群と比較して耳側および下耳側を除く領域で有意に減少し，上鼻側での減少率がもっとも高かった．SSOH群のCGCC厚は正常群に比べて全体および上半側で有意な減少がみられた．また，SSOHによる網膜内層菲薄化の検出には，cpRNFLパラメータがCGCCパラメータよりも有用で，とくにCcpRNFL厚のCST＋SN/IT＋IN比がもっともCAUCが高い結果であった．SSOH群におけるCcpRNFL厚について，本研究ではC8セクター，16セクター解析において耳側および下耳側を除いた領域で正常群よりも有意に減少し，ST＋SN/IT＋IN比も有意に低下していた．Time-domainOCT（TD-OCT）を用いたCcpRNFL厚の検討では，布施ら4）はC12セクター解析ではC7-10時方向を除いた領域での菲薄化，4象限解析では耳側を除いた領域での菲薄化を報告している．Yamadaら5）は4時とC7-9時方向を除いた領域で菲薄化がみられたと報告している．一方，SD-OCTを用いたCcpRNFL厚の検討では，Hanら7）やCYagasakiら8）はC12セクター解析でC6-9時を除く領域，7-9時を除く領域での菲薄化をそれぞれ報告している．これらの既報4,5,7,8）において，SSOHでは耳側および下耳側を除く領域でCcpRNFLの菲薄化をきたすとされている．本研究ではC16セクターの解析でより詳細な検討を行ったが，既報4,5,7,8）と同様の傾向であった．よって，SSOHによるcpRNFLの菲薄化は耳側および下耳側を除く広範囲で生じ，その検出はCOCTの原理や機種にかかわらず可能であることが示唆された．SSOHにおける耳側および下耳側のCcpRNFLが保存される理由として，視神経乳頭耳側に入射する乳頭黄斑束の網膜神経節細胞はほとんどがCmidget細胞で，midget細胞は網膜神経節細胞の約C8割を占めることから13,14），乳頭黄斑束では網膜神経節細胞の余剰性が高いことが影響している可能性がある．これは，SSOHでは一般的に視力良好であ表2SSOH群と正常群における各cpRNFLパラメータの比較cpRNFLパラメータ（μm）SSOH群正常群減少率/増加率（％）p値全体C88.2±13.7C107.9±6.3C.18.3＜C0.001＊＊上半側C74.0±16.5C105.8±7.4C.30.1＜C0.001＊＊下半側C102.4±12.5C110.0±6.4C.6.9C0.001＊＊S/I比C0.72±0.10C0.96±0.05＜C0.001＊＊4象限上方C82.6±18.7C128.7±11.3C.35.8＜C0.001＊＊耳側C80.9±13.6C84.3±8.5C.4.0C0.392下方C134.0±17.6C144.8±9.7C.7.5C0.001＊＊鼻側C55.5±15.8C74.1±9.7C.25.1＜C0.001＊＊8セクターCSTC95.3±21.9C138.9±11.3C.31.4＜C0.001＊＊CTUC79.3±18.7C88.5±9.6C.10.4C0.044＊CTLC82.5±11.5C80.0±9.4C3.1C0.297CITC153.8±21.4C156.9±9.1C.2.0C0.175CINC114.1±19.9C132.6±15.8C.14.0＜C0.001＊＊CNLC59.2±16.9C70.6±10.4C.16.1C0.001＊＊CNUC51.8±17.4C77.5±10.1C.33.2＜C0.001＊＊CSNC69.9±18.3C118.4±14.8C.41.0＜C0.001＊＊CST＋SN/IT＋IN比C0.62±0.10C0.89±0.08＜C0.001＊＊16セクターCST1C85.8±20.9C140.5±16.4C.38.9＜C0.001＊＊CST2C104.7±26.4C137.3±17.1C.23.7＜C0.001＊＊CTU2C88.1±25.1C102.0±14.4C.13.6C0.017＊CTU1C70.5±13.4C75.0±6.9C.6.0C0.302CTL1C68.8±8.3C68.1±5.7C1.0C0.213CTL2C96.1±16.1C91.9±13.6C4.6C0.377CIT2C150.9±25.4C145.5±17.1C3.7C0.833CIT1C156.8±23.8C168.4±14.3C.6.9C0.015＊CIN1C125.3±23.2C144.9±20.1C.13.5C0.001＊＊CIN2C102.8±18.7C120.3±13.7C.14.5＜C0.001＊＊CNL2C69.7±20.0C80.7±12.3C.13.6C0.003＊＊CNL1C48.6±14.5C60.6±9.7C.19.8＜C0.001＊＊CNU1C44.5±15.6C62.7±9.0C.29.0＜C0.001＊＊CNU2C59.1±20.2C92.3±13.5C.36.0＜C0.001＊＊CSN2C70.9±21.8C119.6±14.3C.40.7＜C0.001＊＊CSN1C68.8±16.6C117.2±17.9C.41.3＜C0.001＊＊＊＊：p＜0.01，＊：p＜0.05．S/I：superior/inferior，ST：superiortemporal,TU：temporalupper,TL：temporallower,IT：inferiortemporal,IN：inferiornasal,NL：nasallower,NU：nasalupper,SN：superiornasal.表3SSOH群と正常群における各GCCパラメータの比較GCCパラメータ（μm）SSOH群正常群減少率/増加率（％）p値全体C91.4±7.1C96.0±5.6C.4.8C0.002＊＊上半側C87.7±9.9C95.7±6.2C.8.4＜C0.001＊＊下半側C95.1±5.6C96.3±5.2C.1.2C0.059S/I比C0.92±0.08C0.99±0.03＜C0.001＊＊＊＊：p＜0.01，＊：p＜0.05．4.0×4.8mmのC6セクター解析において，SSOHのCganglion（143）あたらしい眼科Vol.40，No.3，2023C425表4各OCTパラメータにおけるAUCcpRNFLパラメータCAUCカットオフ値（Cμm）全体C0.91C100.2上半側C0.94C96.9下半側C0.70C103.2S/I比C0.98C0.854象限上方C0.97C112.5耳側C0.61C80.3下方C0.68C135.5鼻側C0.84C63.38セクターCSTC0.94C123.0CTUC0.74C82.0CTLC0.56C81.0CITC0.56C150.5CINC0.76C123.5CNLC0.71C63.0CNUC0.90C64.5CSNC0.98C98.5CST＋SN/IT＋IN比C0.99C0.7816セクターCST1C0.98C120.0CST2C0.87C116.0CTU2C0.75C92.0CTU1C0.67C70.0CTL1C0.55C69.0CTL2C0.58C88.0CIT2C0.58C151.0CIT1C0.64C159.0CIN1C0.73C138.0CIN2C0.76C109.0CNL2C0.67C69.0CNL1C0.75C54.0CNU1C0.84C51.0CNU2C0.91C78.0CSN2C0.97C100.0CSN1C0.98C89.0GCCパラメータCAUCカットオフ値（Cμm）全体C0.69C94.3上半側C0.74C93.3下半側C0.57C96.8S/I比C0.81C0.95り，乳頭黄斑束が保存されることを支持すると思われる．SSOHにおけるCSD-OCTを用いた黄斑部網膜内層厚について，多数例での検討は筆者らの調べた限りCHanら7）と本研究のC2報のみである．本研究では，中心窩より耳側C0.75mmの位置を中心とした直径C6mmの上下の半側領域において，SSOH群のCGCC厚は上半側でのみ正常群に比べて有意な減少がみられた．Hanら7）は中心窩を中心とした楕円形表5各OCTパラメータにおけるAUCの比較cpRNFL8セクターGCCパラメータcpRNFL8セクターCSTCTUCTLCITCINCNLCNUCSNCST＋SN/IT＋IN比全体上半側下半側S/I比CSTC.＜0.001＜0.001＜0.001C0.002＜0.001C0.228C0.166C0.095＜0.001＜0.001＜0.001C0.019CTU＊＊C.0.122C0.008C0.771C0.748C0.005＜0.001＜0.001C0.445C0.908C0.030C0.213CTL＊＊C.0.997C0.018C0.083＜0.001＜0.001＜0.001C0.216C0.074C0.950C0.008CIT＊＊＊＊.0.0170.114＜0.001＜0.001＜0.0010.0700.0140.9360.004＊IN＊＊＊C.0.422C0.019＜0.001＜0.001C0.257C0.775C0.005C0.502CNL＊＊C.0.002＜0.001＜0.001C0.796C0.638C0.071C0.199CNU＊＊＊＊＊＊＊＊＊.0.0170.011＜0.0010.005＜0.0010.133＊SN＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊C.0.295＜0.001＜0.001＜0.001C0.002CST＋SN/IT＋IN比＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊C.＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001GCCパラメータ全体＊＊＊＊＊＊＊＊.0.0120.0010.072＊上半側＊＊＊＊＊＊＊＊＊C.＜0.001C0.182下半側＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊C.0.005S/I比＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊C.＊＊：p＜0.01，＊：p＜0.05．celllayer（GCL）＋innerplexiformClayer（IPL）厚を正常群と比較検討し，上耳側，上方，下耳側，下方でのみ有意に減少したと報告している．本研究では，Hanら7）の報告で示された下方領域での黄斑部網膜内層厚の減少はみられなかった．この理由として，GCC厚とCGCL＋IPL厚のセグメンテーションの違いやCOCTの機種，解析領域，対象による違いが影響していると考えられる．しかし，上半側のCGCCの菲薄化のみで下半側のCGCCが保存された本研究の結果は，乳頭黄斑束が保存されるCSSOHの病態と一致するため，SSOHの網膜内層菲薄化をより正確に捉えた所見であると考えられる．SSOHの網膜内層菲薄化の検出に有用なパラメータについて，本研究のCcpRNFLパラメータではC8セクター解析においてCSNのCAUCがC0.98と高く，16セクター解析においてもCST1，SN1のCAUCがC0.98と高値であった．また，ST＋SN/IT＋IN比のCAUCはC0.99で，全COCTパラメータのなかでもっとも高い値を示した．TD-OCTを用いたCcpRNFL厚におけるCAUCの検討では，布施ら4）はC12時方向（0.93）が最大であり，ついでC1時方向（0.90），2時方向（0.87）が高いことを報告している．Yamadaら5）とCLeeら6）も1時方向のCAUCがもっとも高く，SSOHと正常眼の鑑別に有用であると報告している．本研究は既報4.6）と同様の結果で，上方から上鼻側にあたるC12時やC1時方向での識別能力が高かった．さらに，本研究で新たに検討したCcpRNFL厚のCST＋SN/IT＋IN比は，全COCTパラメータのなかでCAUCがもっとも高く，SSOH群のC93.9％がCST＋SN/IT＋IN比C0.78未満であったことから，SSOHの網膜内層菲薄化を検出するうえで有用性の高い指標であることが示唆された．ST＋SN/CIT＋IN比の検出力が高かった理由として，cpRNFL厚の個体差による影響があげられる．cpRNFL厚は正常範囲に幅があり，軽度の減少があっても正常眼の厚みとオーバーラップしてしまい，異常領域として判定されない問題がある15）．一方，ST＋SN/IT＋IN比は上下比を用いることで個体差の影響を受けにくく，上方セクターと下方セクターの厚みの差を著明に反映したと考えられる．よって，ST＋SN/IT＋IN比はCSSOHにおける網膜内層の個体間評価においても有用なパラメータであると思われる．また，SSOHにおいて黄斑部の網膜内層パラメータを用いてCAUCを検討した報告はなく，本研究が初めての報告である．本研究におけるCGCCパラメータのCAUCは，全体で0.69，上半側でC0.74，下半側でC0.57，S/I比でC0.81とCGCC厚が減少していた上半側およびCS/I比で高値を示した．しかし，GCCパラメータはCcpRNFLパラメータほど高い検出力は得られなかった．その理由として，本研究で用いたCGCC厚の測定領域は直径C6Cmm円で，測定中心が中心窩から耳側に偏心していることがあげられる．また，中心窩は視神経乳頭よりも下方に位置しており，SSOHの視神経乳頭上方から広がる網膜内層菲薄化が中心窩近傍の測定領域内に及ばなければ捉えることができないと考えられる．さらに，本研究で用いたCGCC厚の自動解析では解析部位が上下分割のみで細分化されておらず，局所的な網膜内層厚の減少は平均化されてしまい過小評価されることが考えられる．そのため，SSOHと正常眼の鑑別には，GCCパラメータよりもcpRNFLパラメータのほうが有用であることが明らかとなった．本研究における問題点として，SSOHの症例数が少ないこと，両眼のデータを採用している症例が存在したこと，SSOH群と正常群の年齢に有意差がみられたことがあげられる．しかし，年齢についてはCSSOH群のほうが正常群よりも若いため，SSOH群における加齢によるCcpRNFLの減少16）はなく，さらに年齢を共変量として統計解析を行ったため，年齢による解析結果への影響は小さいと考えられる．今回の検討はCSSOHと正常眼の比較であり，臨床において鑑別が必要となる緑内障眼との比較はできていないため，今後は症例数を増やして下方視野障害を伴う緑内障眼との検討を行う必要がある．CIV結論今回の検討により，SSOHではCcpRNFL厚の減少は上鼻側だけでなく耳側および下耳側を除く広範囲でみられ，ST＋SN/IT＋IN比も有意に低下し，黄斑部の上半側のCGCC厚も減少していた．OCTを用いたCSSOHと正常眼の鑑別には，OCTパラメータのなかでもCcpRNFL厚の上方から上鼻側およびCST＋SN/IT＋IN比が有用であることが示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）PetersenCRA,CWaltonDS：OpticCnerveChypoplasiaCwithCgoodCvisualCacuityCandCvisualC.elddefects：aCstudyCofCchildrenCofCdiabeticCmothers.CArchCOphthalmolC95：254-258,C19772）KimCRY,CHoytCWF,CLessellCSCetal：SuperiorCsegmentalCopticChypoplasia.CACsignCofCmaternalCdiabetes.CArchCOph-thalmolC107：1312-1315,C19893）MikiA,ShirakashiM,YaoedaKetal：OpticnerveheadanalysisofsuperiorsegmentaloptichypoplasiausingHei-delbergCretinaCtomography.CClinCOphthalmolC4：1193-1199,C20104）布施昇男，相澤奈帆子，横山悠ほか：SuperiorCsegmen-talopticChypoplasia（SSOH）の網膜神経線維層厚の解析．日眼会誌C116：575-580,C20125）YamadaCM,COhkuboCS,CHigashideCTCetal：Di.erentiationbyCimagingCofCsuperiorCsegmentalCopticChypoplasiaCandCnormal-tensionglaucomawithinferiorvisual.elddefectsonly.JpnJOphthalmolC57：25-33,C20136）LeeCHJ,CKeeC：OpticalCcoherenceCtomographyCandCHei-delbergCretinaCtomographyCforCsuperiorCsegmentalCopticChypoplasia.BrJOphthalmolC93：1468-1473,C20097）HanJC,ChoiDY,KeeC：Thedi.erentcharacteristicsofcirrusCopticalCcoherenceCtomographyCbetweenCsuperiorCsegmentalCopticChypoplasiaCandCnormalCtensionCglaucomaCwithCsuperiorCretinalCnerveC.berCdefect.CJCOphthalmolC2015：641204,C20158）YagasakiA,SawadaA,ManabeYetal：ClinicalfeaturesofsuperiorCsegmentalCopticChypoplasia：hospital-basedCstudy.JpnJOphthalmolC63：34-39,C20199）田中絵里，小林義治，小島美里ほか：OCT画像でみた上方視神経低形成における視野欠損部位．日視会誌C44：157-163,C201510）井上昌幸，秦裕子，山根伸太ほか：上方乳頭低形成症例で確認された後極網膜内層厚の菲薄化．臨眼C67：1533-1537,C2013C11）HayashiCK,CTomidokoroCA,CKonnoCSCetal：EvaluationCofCopticCnerveCheadCcon.gurationsCofCsuperiorCsegmentalCopticChypoplasiaCbyCspectral-domainCopticalCcoherenceCtomography.BrJOphthalmolC94：768-772,C201012）YamamotoT,SatoM,IwaseA：SuperiorsegmentaloptichypoplasiaCfoundCinCTajimiCEyeCHealthCCareCProjectCpar-ticipants.JpnJOphthalmolC48：578-583,C200413）PavlidisCM,CStuppCT,CHummekeCMCetal：MorphometricCexaminationCofChumanCandCmonkeyCretinalCganglionCcellsCwithinthepapillomaculararea.RetinaC26：445-453,C200614）陶山秀夫：網膜神経節細胞．神経眼科C25：517-526,C200815）TanCO,CChopraCV,CLuCATCetal：DetectionCofCmacularCganglionCcellClossCinCglaucomaCbyCFourier-domainCopticalCcoherenceCtomography.COphthalmologyC116：2305-2314.Ce1-2,C200916）DemirkayaCN,CvanCDijkCHW,CvanCSchuppenCSMCetal：CE.ectCofCageConCindividualCretinalClayerCthicknessCinCnor-maleyesasmeasuredwithspectral-domainopticalcoher-enceCtomography.CInvestCOphthalmolCVisCSciC54：4934-4940,C2013C＊＊＊

《第25回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科32（8）：1179.1182，2015cPreperimetricGlaucomaに対するマイクロペリメーターMP-1の有用性の検討福岡秀記＊1日野智之＊1森和彦＊2木下茂＊2＊1国立長寿医療研究センター先端診療部眼科＊2京都府立医科大学眼科UsefulnessoftheMP-1MicroperimeterforPreperimetricGlaucomaHidekiFukuoka1）,TomoyukiHino1）,KazuhikoMori2）andShigeruKinoshita2）1）DivisionofOphthalmology,DepartmentofAdvancedMedicine,NationalCenterforGeriatricsandGerontology,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：Preperimetricglaucoma（PPG）症例に対するマイクロペリメーター（MP-1：NIDEK）の有用性を検討した．対象および方法：網膜神経節細胞複合体（GCC）厚の菲薄化が観察され，Humphrey視野計（HFA）の30-2プログラムで視野異常が不検出であったPPG症例8例8眼（男性3例，女性5例，67±7.7歳）．MP-1を用いて同一眼上下および他眼対応部位との網膜感度を比較し，GCC厚と網膜感度の相関についても検討した．結果：1例は固視不良のため解析不能であった．GCC厚菲薄化部位の網膜感度は他眼，同一眼の比較のいずれにおいても6例（86％）で低値を示し，そのうち2例（29％）に有意差があった．他眼との比較の1例（14％），上下との比較の3例（43％）でGCC厚と網膜感度の有意な相関が得られた．結論：一部のPPG症例においてHFAで検出不可能であった視野異常をMP-1で検出可能であった．Purpose：ToexaminetheusefulnessoftheMP-1microperimeter（NIDEK,Co.,Ltd,Gamagori,Japan）forpreperimetricglaucoma（PPG）.Subjectsandmethods：Thisstudyinvolved8patients（3menand5women,meanage：67±7.7years）withPPG.UsingtheMP-1,wecomparedtheretinalsensitivityofthedamagedareawiththatoftheup-and-downoppositesideorthatofthecorrespondingsiteinthehealthyeye.Inaddition,weinvestigatedthecorrelationoftheganglioncellcomplex（GCC）thicknessandretinalsensitivity.Results：Ofthe8patients,1patientwasnotabletobeanalyzedduetopoorfixation.In2patients（29％）,asignificantdifferencewasfoundbetweenthedamagedareaandtheup-and-downoppositesideorthecorrespondingsiteinthehealthyeye.StatisticallysignificantcorrelationwasfoundbetweenGCCthicknessandretinasensitivity,respectively,in3cases（43％）comparedwiththatoftheup-and-downoppositeside,andin1case（14％）comparedwiththecorrespondingsiteinthehealthyeye.Conclusion：ThefindingsofthisstudyshowthattheMP-1isabletodetectthefunctionaldamageinsomecasesofPPG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（8）：1179.1182,2015〕Keywords：極初期緑内障，マイクロペリメーター，神経節細胞複合体，網膜感度．preperimetricglaucoma,microperimeter,ganglioncellcomplex,retinalsensitivity.はじめに近年，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）は，めざましい発達を遂げ，正確性・再現性が向上した．それにより網膜神経節細胞複合体（ganglioncellcomplex：GCC）厚の測定が可能になりGCCの菲薄化は認められるが通常の自動静的視野検査では視野欠損が検出できない状態がありpreperimetricglaucoma（PPG）と称し典型的な緑内障とは区別される．緑内障診療ガイドライン（第3版）1）では，「PPGは緑内障の前駆状態もしくは緑内障に類似した所見を示している正常眼もしくは他の疾患の一部が含まれると考えられ，原則的には無治療で慎重に経過観察する．しかしながら，高眼圧や，〔別刷請求先〕福岡秀記：〒474-8511愛知県大府市森岡町7丁目431国立長寿医療研究センター先端診療部眼科Reprintrequests：HidekiFukuoka,DivisionofOphthalmology,DepartmentofAdvancedMedicine,NationalCenterforGeriatricsandGerontology,7-430,Morioka,Obu474-8511,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（113）1179強度近視，緑内障家族歴など緑内障発症の危険因子を有している場合や，初期の段階で緑内障性異常が検出できる可能性があるとされるその他の視野検査や眼底三次元画像解析装置により異常が検出される場合には，必要最小限の治療を開始することを考慮する．」とされ医師の判断により治療方針や治療開始時期が異なることが予想される．そこで筆者らは，より精密に眼底所見と対応する視野異常が確認できる眼底視野計を使用し，初期視野異常の検出の可能性について検討した．I対象および方法対象は2012年9月.2013年3月に，国立長寿医療研究センター（以下，当院）眼科通院中で光干渉断層計（RS3000：NIDEK）にてGCC厚の菲薄化が観察され，Hum-phrey視野計（HFA）の30-2プログラムで視野異常が検出されなかったPPG症例8例8眼（男性3例，女性5例，67±7.7歳）である．また，これらの症例は，GCCの正常な測定を阻む黄斑上膜や糖尿病網膜症などの網膜疾患のないことを確認したうえで，マイクロペリメーター（MP-1：NIDEK）のThresh.Strategy；4-2-1,Stimulus；GoldmannI,Fixation；singlecross1°,Background；whiteという測定条件を用いてGCC厚菲薄化部位の網膜感度を複数回測定した．同一眼の上下対応部位および他眼対応部位の網膜感度との比較（図1）を行うとともに，GCC厚をマニュアル操作（図2）により測定し，網膜感度との相関についても検討した．網膜感度の測定点とGCC厚の測定点は血管走行，黄斑や視神経の位置を参考にしながら可能な限り一致させた．なお統計的検討には対応のあるt検定とPearsonの積率相関分析を用い，有意水準を5％とした．上下対応部位他眼対応部位MP-1測定部位図1今回測定し比較した同一眼上下対応部位と他眼対応部位の図提示症例においては上下他眼を含め18点での解析であった．図2網膜神経節細胞（GCC）厚のマニュアル操作での測定左図交点でのGCC厚は87μmとわかる．1180あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015（114）GCC菲薄部網膜感度の上下・他眼対応部位との比較＃2018網膜感度（dB）1614121086420菲薄部上下他眼（＃：p＜0.01）GCC菲薄部・上下・他眼網膜感度とGCC厚との比較（左図：菲薄部上下，右図：菲薄部他眼）140140120120相関係数0.64p＜0.05GCC厚（μm）相関係数0.42p＝0.16GCC厚（μm）1008060401008060402002000510152005101520網膜感度（dB）網膜感度（dB）図3症例呈示上図：GCC菲薄部網膜感度の上下・他眼対応部位との比較，下図：GCC菲薄部・上下・他眼網膜感度とGCC厚との比較．菲薄部網膜感度の上下との比較で有意差を認め，上下網膜感度とGCC厚との間で有意に相関関係があった．上下対応部位との比較他眼対応部位との比較II結果1例（14%）2例1例（29%）4例（29%）（57%）（14%）2例4例（57%）1例は固視不良のため解析不能となり除外となった．GCC厚菲薄化部位の網膜感度は，他眼との比較，上下との比較のいずれにおいても6例（86％）で低値を示した（図3，症例を示す）．また，そのうち2例（29％）に有意差を認めた（図4）．GCC厚と網膜感度との関係では他眼との比較では1例（14％），上下との比較では3例（43％）において有意な正の菲薄化部位が対応部位と比較して相関（表1）が得られた．III考按OCTは，丹野直弘2）が1990年に考案した世界初の技術である．当時の機器と比較し測定時間の短縮，分解能や再現性の向上など機能が格段に向上している．最近の報告ではGCC厚を用いた解析で糖尿病（RVO）などの網膜虚血性疾患3），Gaucher病などの網膜変性疾患4）や前部視路疾患5）の診断も有用であるとされ，とくに緑内障領域においては，網膜最内層の3層もしくは4層測定による診断が乳頭周囲網膜神経線維層厚のそれに匹敵する5）ことや，急性緑内障後眼においてGCC厚の菲薄化がみられ僚眼との鑑別に有用6）などの報告もされている．このような機器の進歩により，GCC（115）■低値（有意差あり）■低値■高値図4GCC厚菲薄化部位の平均網膜感度の比較厚の菲薄化という器質的な異常を認めるが，視野欠損という機能的な異常の出現していないPPGをとらえることが可能になった7,8）．このとき注意すべきことは，黄斑前膜や網膜浮腫などGCC厚解析を阻害する疾患の存在下ではGCC厚解析が不正確になる可能性があり，今回の症例ではそのような疾患は合併していなかったことを確認した．PPGは上記のごとくOCTの進化によって注目されてきた疾患概念であるが，1991年には同様の所見の報告9）がされている．緑内障の進行過程はWeinrebら10）が提唱するように検出が不可能な時期，無症候性の時期，機能障害の時期にあたらしい眼科Vol.32，No.8，20151181表1GCC菲薄部・上下・他眼網膜感度とGCC厚との比較症例ABCDEFGGCC菲薄部（上下）相関係数0.65＊0.64＊0.120.39＊0.530.04.0.44GCC菲薄部（他眼）相関係数0.65＊0.420.20.24.0.140.17.0.35＊p＜0.05分けられる．つまり視野障害出現時にはすでに緑内障性の構れ，今回の結果に影響を及ぼしたと考えられた．造変化が進行した時期であり，自動視野計に.5..10db今後さらなる機器の進化，医療の発展が期待され，PPGの感度低下を示す際，すでにGCCの20.40％が障害されて症例の視野障害をより早期に発見することが可能になるかもいることが明らかとされており11），早期発見が必要である．しれない．今回の一部PPG症例に対しMP-1が臨床的に有そこでshortwavelengthautomatedperimetry（SWAP），用であったことが，さらなる緑内障研究の発展に寄与するこfrequencydoublingtechnology（FDT）などで早期に視野異とを期待したい．常の検出を試み，構造には変化がなくとも視野に異常が出た場合には治療を考慮する必要がある．通常，Humphrey視野計の30-2プログラムで異常が認められない症例では，同利益相反：利益相反公表基準に該当なし装置で可能な10-2プログラムを次に施行することが多いと思われるが，今回の検討では行わなかった．その理由とし文献て，今回の症例には網膜アーケード血管の近傍内側のGCC1）緑内障診療ガイドライン（第3版）：http://www.nichigan.厚菲薄化を認める症例が複数例存在し，10-2プログラムでor.jp/member/guideline/glaucoma3.jspは検出が不可能と判断したためである．2）丹野直弘：「光波反射像測定装置」日本特許第2010042号：1990今回8症例中1症例では固視が不良のため解析不能であっ3）AraszkiewiczA,Zozuli.ska-Zio.kiewiczD,MellerMetた．今回対象の平均年齢が60歳代後半と通常の緑内障発見al：Neurodegenerationoftheretinaintype1diabetic年齢よりも高く，高齢者医療に特化した当院特有のバイアスpatients.PolArchMedWewn122：464-470,2012がかかっている可能性が原因かもしれない．またMP-1自4）McNeillA,RobertiG,LascaratosGetal：RetinalthinninginGaucherdiseasepatientsandcarriers：resultsofa体はさまざまな設定条件で測定することができるが，今回のpilotstudy.MolGenetMetab109：221-223,2013検討対象がPPGであったため，厳格な条件を設定したこと5）AggarwalD,TanO,HuangDetal：Patternsofganglionも固視不良で除外された可能性があると考えられた．cellcomplexandnervefiberlayerlossinnonarteriticGCC厚菲薄化部位の網膜感度は，他眼との比較，上下とischemicopticneuropathybyFourier-domainopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci53：の比較のいずれにおいても7例中6例で低値であることが示4539-4545,2012されたが，有意差があった症例は少なかった．原因として，6）福岡秀記，山中行人：急性原発閉塞隅角緑内障後眼の網膜神PPGはGCC厚菲薄化領域が狭い症例が多く，結果的に菲薄経節複合体厚と僚眼との比較．眼科手術28：280-284,2015化領域の感度が測定できた点数が少なかったことが影響して7）MwanzaJC,DurbinMK,BudenzDLetal：Profileandpredictorsofnormalganglioncell-innerplexiformlayerいると推測した．MP-1には眼底写真から測定部位を決定でthicknessmeasuredwithfrequency-domainopticalcoherきるマニュアル測定モードがあるが，実際には計画した場所encetomography.InvestOphthalmolVisSci52：7872に照射することはむずかしかった．7879,2011GCC厚と網膜感度の相関では，同一眼上下および他眼対8）MwanzaJC,DurbinMK,BudenzDLetal：Glaucomadiagnosticaccuracyofganglioncell-innerplexiformlayer応部位との網膜感度を比較し，一部の症例で有意差を認めthickness：comparisonwithnervefiberlayerandopticた．つまりGCC厚が薄いほど網膜感度が低値を示す傾向をnervehead.Ophthalmology119：1151-1158,2012認めた．他眼対応部位よりも同一眼上下との比較のほうが有9）SommerA,KatzJ,QuigleyHAetal：Clinicallydetect意差のある症例が多かったが，両者とも50％に満たなかっablenervefiberatrophyprecedestheonsetofglaucomatousfieldloss.ArchOphthalmol109：77-83,1991た．これには測定点が少なかったことが影響したと考えられ10）WeinrebRN,FriedmanDS,FechtnerRDetal：Riskる．また，日常臨床においてはじめに測定した眼の視野検査assessmentinthemanagementofpatientswithocularは集中力が保たれているのに対し，後に測定した他眼の視野hypertension.AmJOphthalmol138：458-467,2004検査では疲労などにより集中力が保たれない症例に遭遇する11）QuigleyHA,DunkelbergerGR,GreenWR.：Retinalganglioncellatrophycorrelatedwithautomatedperimetryinことがある．同様に左右眼の比較では集中力が異なるのに対humaneyeswithglaucoma.AmJOphthalmol15：453し，同一眼との比較では検査に対する集中力が同じと考えら464,19891182あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015（116）