《原著》あたらしい眼科33（1）：151.154，2016c網膜色素変性に対する網膜神経節細胞複合体厚測定の有用性の検討福岡秀記＊1,2日野智之＊1木下茂＊3＊1国立研究開発法人国立長寿医療研究センター眼科＊2カリフォルニア大学サンディエゴ校＊3京都府立医科大学感覚器未来医療学UtilityofEvaluatingGanglionCellComplexThicknessforRetinitisPigmentosaHidekiFukuoka1,2）,TomoyukiHino1）andShigeruKinoshita3）1）DivisionofOphthalmology,DepartmentofAdvancedMedicine,NationalCenterforGeriatricsandGerontology,2）ShileyEyeInstitute,UniversityofCalifornia,SanDiego,USA,3）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：網膜色素変性は，さまざまな遺伝子変異により網膜の視細胞および色素上皮細胞が広範に変性する疾患である．網膜神経節細胞複合体（ganglioncellcomplex：GCC）厚が緑内障をはじめとするさまざまな眼疾患で有用と報告されている．対象および方法：網膜色素変性患者5例10眼（男性1例，女性4例，平均年齢67.4±15.5歳）の全網膜厚，GCC厚をOCT（RS-3000：NIDEK）を用いて測定し，その菲薄化状態とGoldmann視野との関係を比較検討した．結果：正常群の1％未満に含まれる程度の平均GCC厚の菲薄化は6/10眼（60％）でみられた．全症例において全網膜厚よりもGCC厚の病変と思われる部位の菲薄化が観察され，GCC厚の菲薄化と視野欠損は一致した（一致率91±16％）．結論：GCC厚の菲薄化は，視野欠損に一致し網膜色素変性の病変を示している可能性がある．Purpose：Toassesstheusefulnessofganglioncellcomplex（GCC）thicknessinevaluatingretinitispigmentosa.Subjectsandmethods：Thisstudyinvolved5patients（1maleand4females,age67.4±15.5yrs）withretinitispigmentosa.Usingopticalcoherencetomography（RS-3000：NIDEK）,wemeasuredtotalretinalthicknessandGCCthickness.WethenoverlaidGCCdeviationmapswiththevisualfieldresultsofeachpatient（Goldmannperimeter）.Results：Ofthe10eyes,6（60％）hadGCCthicknesslessthan1％oftheaverageGCCthicknessinnormaleyes.Comparedtonormaleyestandards,lossofthicknesswasmuchmorepronouncedintheGCClayerthaninthetotalretinallayer,acrossalleyes.Inaddition,theobtainedcolormapofGCCthicknesscorrelatedwellwithvisualfield（Agreementrate：0.91±0.16）.Conclusion：ThefindingsofthisstudyshowthatGCCthicknessdeviationmapsmaybeausefultoolinidentifyingwell-delineatedareasofaffectedretinainpatientswithretinitispigmentosa.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（1）：151.154,2016〕Keywords：網膜色素変性，視野狭窄，神経節細胞複合体，光干渉断層計．retinitispigmentosa,visualfieldloss,ganglioncellcomplex,opticalcoherencetomography.はじめに光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）は，正確性・再現性が向上し，網膜全体の形態異常だけでなく網膜神経節細胞複合体（ganglioncellcomplex：GCC）厚などの部分的な測定も可能になった．OCTは，形態的な異常を捉えることは可能だが，視力や視野などの視機能の異常までとらえることはできない．そのため，黄斑浮腫や黄斑前膜が存在するが視力良好な症例，preperimetricglaucomaなど網膜形態異常と視機能とが乖離する状態が生まれた．網膜色素変性は，さまざまな遺伝子変異が原因で網膜の視細胞（桿体，錐体）および色素上皮細胞が変性する疾患である．当疾患のOCTに関する報告には，網膜視神経細胞に対応すると考えられる網膜外層の菲薄化や視神経細胞内節外節接合部（エリプソイドライン）の異常1）があるが，GCC厚に〔別刷請求先〕福岡秀記：〒474-8511愛知県大府市森岡町7丁目430国立研究開発法人国立長寿医療研究センター先端診療部眼科Reprintrequests：HidekiFukuoka,M.D.,Ph.D.,DivisionofOphthalmology,DepartmentofAdvancedMedicine,NationalCenterforGeriatricsandGerontology,7-430,Morioka,Obu,Aich474-8511,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（151）151 ついてはほとんど報告がない．そこで筆者らは，網膜色素変性患者のGCC厚の状態と視野欠損の状態について検討した．I症例（方法）対象は2013年12月.2014年6月に，夜盲，羞明などの特徴的な自覚症状に加え，細動脈の狭細化や骨小体様色素沈着など特徴的な眼底所見，網膜電図検査（electroretinogram：ERG）の振幅低下や消失，Goldmann視野計にて視野異常を認め，網膜色素変性として当院通院中の患者5例10トメータ（TONOREFRII：NIDEK）にて屈折状態を測定後，光干渉断層計（RS-3000：NIDEK）を用いてGCC厚，全網膜厚を測定した．GChartによる黄斑を中心とした直径9mm円内平均GCC厚，全網膜厚の判定（表1）を集計し，網膜と対応させるため上下反転させたデビエーションマップとGoldmann視野計のI4eイソプターの結果とを比較した．一致率の測定はImageJを用いた面積計算を行いI4eイソプター範囲とGCCカラーマップの一致率＝1.暖色系範囲で重なりの面積眼（男性1例，女性4例，67.4±15.5歳）である．レフケラOCTの測定面積表1OCTのGCC厚におけるAnalysisChartの説明AnalysisChartの結果で示される色正常者群の区間白95％以上緑5.95％未満黄1.5％赤1％未満として計算をした．各種数値計算や解析においては両眼の平均値を症例の代表値として用いた．また，この際GCC厚の正常な測定を阻む黄斑前膜や糖尿病網膜症などの網膜疾患は除外した．II結果等価球面値は，平均.0.1±1.4ジオプトリーと中等度近視より強い症例はなかった．平均矯正視力は，0.9±0.77（logMAR）であった．網膜厚GCC厚網膜厚GCC厚12345678910図1今回測定した全網膜厚およびGCC厚のデビエーションマップの比較すべての画像において全網膜厚よりもGCC厚のほうがより菲薄化領域が広く判定されていた．152あたらしい眼科Vol.33，No.1，2016（152） 123456910図2今回測定されたGCC厚のデビエーションマップと視野とを対応させた図Goldmann視野I4eの広がり（赤色線）とGCC厚デビエーションマップを比較したところ多くの症例で対応していた．ただし中心窩直径約200μmにおけるGCCは測定・解析はできない（白丸）78直径9mm円内における平均GCC厚の平均値は，71.6±28.2μmであった．性・年齢を一致させた健常者の平均GCC厚108.3±2.3と比較すると有意に薄い結果となった（p＝0.04,unpairedt-test）．10眼中6眼（60％）で正常群1％未満に含まれる程度の菲薄化を認めた．これらの症例は6眼中5眼（83％）で矯正視力0.1未満の症例であったのに対し，矯正視力0.1以上である残りの5眼中4眼（80％）において全体的な菲薄化は認めず，視細胞の障害部位と思われる部分のみの菲薄化を認めた．網膜全層とGCC厚のデビエーションマップを比較すると全症例においてGCC厚のデビエーションマップのほうがより障害部位の菲薄化を認めた（より強い寒色系色）（図1）．また，GCC厚菲薄化部位とGoldmann視野計I4eイソプターの部分を照らし合わせたところ，多くの症例で一致していた．一致率は，91±16％であった（図2）．III考按網膜色素変性は，ロドプシン，ペリフェリンなど遺伝子変異が原因で網膜視細胞および網膜色素上皮細胞が広範囲に変性する疾患である．両眼性で進行は緩徐であるが，夜盲，視野狭窄，視力低下などの自覚症状がある．視野狭窄は求心性，輪状，地図状，傍中心性など病変に一致した狭窄を認める．有病率は欧米と同様で，人口4,000名当たり1名（0.025％）と推定されている．平成27年1月1日より指定難病となり医療費助成対象疾患となった2）．OCTは1990年代より開発された技術である3）が，当時の機器と比較し，現在では測定時間の短縮，分解能や再現性の向上など機能が格段に向上している．最近のGCC厚に関す（153）る報告では，とくに緑内障領域においての有用性が報告されており，網膜最内層の3層・4層測定が乳頭周囲網膜神経線維層厚の診断に匹敵する4）こと，急性緑内障後眼にGCC厚の菲薄化がみられ僚眼との鑑別に有用5），preperimetricglaucomaのGCC厚菲薄化部位を考慮したMP-1が有用6）と報告されている．その他，糖尿病，網膜虚血性疾患7），Gaucher病などの網膜変性疾患8）や前部視路疾患7）においても有用であるとされている．GCC厚の解析時に注意すべき点は，黄斑前膜や網膜浮腫などGCC厚解析を阻害する疾患およびGCC厚が薄いとされる強度近視眼9,10）を除外することである．直径9mm円内における平均GCC厚は，矯正視力0.1未満の大部分の症例において全体的な菲薄化を認め，矯正視力0.1以上の症例においては部分的な菲薄化を認めた．その理由として，網膜色素変性の自然経過11）は，多くの症例で視野狭窄とともに視力低下を認めることから視力良好群には軽症例，視力不良群には進行例を多く含んだためと考えられた．網膜色素変性の眼底所見は，典型例では網膜血管狭細，網膜色素色調の変化を認めるが，非典型例では無色素性，白点状などがあり病変部位を把握するには熟練を要する．今回Goldmann視野計のV4e,I4eおよびI3eイソプターのなかでもっとも一致率が高かった（データ未掲載）I4eイソプターでの視野狭窄部位がGCC厚菲薄化部位と91％と高率に一致し，GCC厚菲薄化部位が病変を客観的に示している可能性が示唆された．現在，網膜全層およびGCC厚を正常群と比較する機能はあるが，網膜外層厚と正常群を比較する機能はない．このことはGCC厚菲薄化部位面積の経時的な変化あたらしい眼科Vol.33，No.1，2016153 の観察をすることで進行の判断を可能にするかもしれない．今回の検討でGCC厚のデビエーションマップにおいて病変部位と推定される部位の菲薄化を認めた．網膜色素変性において今まで多くの報告のある網膜外層だけでなくGCC厚の菲薄化も認めたことは興味深い結果だと考えている．網膜色素変性においては網膜神経細胞と網膜色素変性の異常であり網膜神経節細胞は生存していると考えられている．これまでに網膜色素変性において網膜内層には変化がない12），一部の患者で肥厚している13），網膜色素変性の進行度や部位によって菲薄化がみられる14,15）など報告がなされている．筆者らの結果においては視細胞の障害部位と思われる部位のGCC厚の菲薄化を認めた．この理由として網膜神経節細胞の廃用性萎縮を含む飛び越え変性14,16）や網膜血管狭小化に伴う細胞死17）などが理由ではないかと考えられる．網膜色素変性患者の視野欠損部位とGCC厚菲薄化部位が一致していることがわかった．今後さらなる機器の進化，医療の発展が予想され，GCC厚が網膜色素変性においてなぜ菲薄化をきたしているのかを含めたさらなる研究の発展に期待したい．文献1）HoodDC,LazowMA,LockeKGetal：Thetransitionzonebetweenhealthyanddiseasedretinainpatientswithretinitispigmentosa.InvestOphthalmolVisSci52：101108,20112）厚生労働省（平成27年1月1日施行の指定難病；新規）http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000062437.html（最終検索日2015/06/01）3）丹野直弘：「光波反射像測定装置」日本特許第2010042号：19904）AggarwalD,TanO,HuangDetal：PatternsofganglioncellcomplexandnervefiberlayerlossinnonarteriticischemicopticneuropathybyFourier-domainopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci53：4539-4545,20125）福岡秀記，山中行人：急性原発閉塞隅角緑内障後眼の網膜神経節細胞複合体厚と僚眼との比較．眼科手術28：280284,20156）福岡秀記，日野智之，森和彦ほか：PreperimetricGlaucomaに対するマイクロペリメーターMP-1の有用性の検討．あたらしい眼科32：1179-1182,20157）AraszkiewiczA,Zozuli.ska-Zio.kiewiczD,MellerMetal：Neurodegenerationoftheretinaintype1diabeticpatients.PolArchMedWewn122：464-470,20128）McNeillA,RobertiG,LascaratosGetal：RetinalthinninginGaucherdiseasepatientsandcarriers：resultsofapilotstudy.MolGenetMetab109：221-223,20139）HirasawaK,ShojiN：Associationbetweenganglioncellcomplexandaxiallength.JpnJOphthalmol57：429-434,201310）LimMC,HohST,FosterPJetal：Useofopticalcoherencetomographytoassessvariationsinmacularretinalthicknessinmyopia.InvestOphthalmolVisSci46：974978,200511）CaiCX,LockeKG,RamachandranRetal：Acomparisonofprogressivelossoftheellipsoidzone（EZ）bandinautosomaldominantandx-linkedretinitispigmentosa.InvestOphthalmolVisSci55：7417-7422,201412）ShethSS,RushRB,NatarajanS.Innerandouterretinalvolumetricandmorphologicanalysisofthemaculawithspectraldomainopticalcoherencetomographyinretinitispigmentosa.MiddleEastAfrJOphthalmol19：227-230,201213）HoodDC,LinCE,LazowMAetal：Thicknessofreceptorandpost-receptorretinallayersinpatientswithretinitispigmentosameasuredwithfrequency-domainopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci50：2328-2336,200914）VamosR,TatraiE,NemethJetal：Thestructureandfunctionofthemaculainpatientswithadvancedretinitispigmentosa.InvestOphthalmolVisSci52：8425-8432,201115）StoneJL,BarlowWE,HumayunMSetal：Morphometricanalysisofmacularphotoreceptorsandganglioncellsinretinaswithretinitispigmentosa.ArchOphthalmol110：1634-1639,199216）NewmanNM,StevensRA,HeckenlivelyJR：Nervefibrelayerlossindiseasesoftheouterretinallayer.BrJOphthalmol71：21-26,198717）LiZY,PossinDE,MilamAH：Histopathologyofbonespiculepigmentationinretinitispigmentosa.Ophthalmology102：805-816,1995＊＊＊154あたらしい眼科Vol.33，No.1，2016（154）