《原著》あたらしい眼科34（10）：1455～1458，2017神経線維腫症1型を伴う発達緑内障にBaerveldt緑内障インプラントを挿入した乳児の2例小松香織＊1望月英毅＊2,3宮城秀考＊3中倉俊祐＊4木内良明＊3＊1県立広島病院眼科＊2草津眼科クリニック＊3広島大学大学院医歯薬保健学研究院総合健康科学部門視覚病態学＊4ツカザキ病院眼科CTwoCasesofCongenitalGlaucomaAssociatedwithNeuro.bromatosisType1RequiringBaerveldtGlaucomaImplantKaoriKomatsu1）,HidekiMochizuki2,3）C,HidetakaMiyagi3）,SyunsukeNakakura4）andYoshiakiKiuchi3）1）DepartmentofOphthalmology,PrefecturalHiroshimaHospital,2）KusatsuEyeClinic,3）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,4）DepartmentofOphthalmology,TukazakiHospital神経線維腫症C1型（NF1）に伴う発達緑内障で線維柱帯切開術（TLO）が無効であった乳児C2例C2眼に，Baerveldt緑内障インプラント（BGI）挿入術を行ったので報告する．症例C1は生後C10カ月の男児．NF1であり，それに伴う左眼発達緑内障と診断され，TLOをC2回行ったが眼圧下降が得られなかったためCBGIを挿入し，その後再手術をC3回施行した．眼圧は点眼下でC17CmmHgである．症例C2は生後C5カ月の女児．左眼のCNF1に伴う発達緑内障に対してCTLOをC2回施行されたが眼圧下降せず，BGI挿入を行った．1度再手術を施行し，眼圧はC25CmmHgである．両症例ともBGIにて眼圧下降がみられたが，チューブの設置位置が変化し，複数回チューブの差し替えを行った．TLOが無効なNF1に伴う発達緑内障に対して，BGIは効果的な術式といえるが，チューブの位置変化が課題である．WeCreportCtwoCcasesCofCrefractoryCcongenitalCglaucomaCassociatedCwithCneuro.bromatosisC1（NF1）thatrequiredBaerveldtglaucomaimplant（BGI）.Thesecaseshadnotachievedgoodintraocularpressure（IOP）controlwithtrabeculotomy（TLO）.Case1：A10-month-oldmalewasdiagnosedwithcongenitalglaucomaincombinationwithCNF1CinChisCleftCeye.CFollowingCtwoCfailedCTLO,CweCperformedCBGICsurgery.CAfterC3Creoperations,CIOPCwas17CmmHgCwithCinstillation.CCaseC2：AC5-month-oldCfemaleCwithCcongenitalCglaucomaCinCcombinationCwithCNF1CinCherCleftCeyeCunderwentCBGICsurgeryCsubsequentCtoCtwoCunsuccessfulCTLO.CAfterConeCreoperation,CIOPCwasC25CmmHg.CTheseCcasesCexhibitedCgoodCIOPCcontrolCwithCBGI,CbutCrequiredCadditionalCsurgicalCproceduresCdueCtoCtubemalposition.BGIsurgeryisane.ectiveoptionforrefractorycongenitalglaucomaassociatedwithNF1follow.ingfailedTLO,buttubemalpositionisoneofthemostimportantproblems.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（10）：1455～1458,C2017〕Keywords：発達緑内障，バルベルト緑内障インプラント，神経線維腫症C1型．congenitalglaucoma,Baerveldtglaucomaimplant,neuro.bromatosis1.Cはじめに神経線維腫症C1型（neuro.bromatosisC1：NF1）は，常染色体優性遺伝でカフェオレ斑や神経線維腫を主徴とし，骨病変や眼病変などの多彩な症候を示す全身性母斑症である．眼科領域では虹彩結節，視神経膠腫，眼瞼蔓状神経線維腫，緑内障などを合併症する1）．NF1は出生約C3,000人にC1人の割合で起こり2），そのうち2～4％に発達緑内障を合併する1,3）．したがって，NF1を伴う発達緑内障は出生C10万人にC1人程度の非常にまれな疾患であると推定される．治療は手術療法が主体となるが，NF1のような全身の先天異常を伴う続発性発達緑内障は隅角形成異常が高度のことが多く，手術を行っても眼圧コントロール〔別刷請求先〕小松香織：〒734-0037広島県広島市南区霞C1丁目C2-3広島大学大学院医歯薬保健学研究院総合健康科学部門視覚病態学Reprintrequests：KaoriKomatsu,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,HiroshimaUniversityGraduateSchoolofBiomedicalSciences,1-2-3Kasumi,Minami-ku,Hiroshima734-8551,JAPANが不良である場合が多い4,5）．わが国においては，難治緑内障に対してC2012年にようやくチューブシャント手術が認可されたところであり，NF1を伴う発達緑内障に対してのチューブシャント手術の報告は，国内からはまだない．今回筆者らは，NF1を伴う発達緑内障で線維柱帯切開術が無効であった乳児C2例C2眼に，Baerveldt緑内障インプラント（以下，BGI）挿入術を行い，眼圧コントロールが安定した症例を経験したので報告する．CI症例〔症例1〕生後C10カ月，男児．主訴：左眼の角膜混濁と角膜径拡大．家族歴：特記事項はない．現病歴：生後すぐに左眼の角膜径拡大を指摘されて近医眼科を受診した．眼圧が左眼C41CmmHg，全周性に虹彩高位付着があったため左眼発達緑内障と診断された．また，生後数カ月で左顔面優位にC6カ所以上のカフェオレ斑と神経線維腫が出現したため，NF1と診断された．生後C3カ月およびC9カ月の時点で左眼線維柱帯切開術を受けたが眼圧が下降しなかったため，広島大学附属病院眼科に紹介され受診した．初診時所見：外眼部は左眼瞼に蔓状神経線維腫と頬部にかけてカフェオレ斑が多数あった．前眼部では右眼と比較して左眼の角膜径の拡大があった（図1）．全身麻酔下で精査を行い，眼圧はトノペンで右眼C14CmmHg，左眼C28CmmHg，アイケアで右眼C8CmmHg，左眼C37CmmHgで左眼の眼圧が高かった．角膜径は右眼C11Cmm，左眼C15Cmmで，左眼は角膜浮腫があった（図2）．眼底は右眼には特記所見はなく，左眼は角膜浮腫のため透見は困難であった．眼軸長は右眼C20.93mm，左眼C29.54Cmmと左眼が延長しており，超音波生体顕微鏡（UBM）では左眼に虹彩前癒着がみられたが，毛様体の腫大はなかった．経過：初診からC1カ月後（生後C11カ月）にCBGI挿入術を行った．輪部結膜を切開し，BG-250を耳上側に上・外直筋下に収まるように設置し，直筋付着部よりC1Cmm後方にC7-0シルク糸で固定した（図3）．チューブは前医での手術時に上方に作製された強膜弁下から前房内に挿入した（図4）．眼圧は術後C4カ月にアイケアC.でC12CmmHgと安定していたが，チューブ先端が角膜内皮に接触しており，同部位の角膜が混濁するようになった．下眼瞼内反症による角膜上皮障害もあったため，1歳C3カ月時に全身麻酔下で内反症手術とCBGIのチューブのC1回目の挿入しなおしを行った．プレート部はそのままで，前回利用した自己強膜弁の耳側の角膜輪部からチューブを後房に挿入し，保存強角膜でチューブ部分を被覆した．1回目の挿入しなおしからC2カ月後に眼圧はアイケアでC35CmmHgになった．前房内にチューブの先端が確認できなかったため，眼球運動によりチューブが抜けたと考えた．1歳C6カ月時にC2回目の挿入しなおしを行った．前回より上方寄りの角膜輪部から前房内へチューブを挿入しなおし，チューブの被覆には前回の保存強角膜片をそのまま用いた．術後はタフルプロスト左眼C1回/日を点眼しながら左眼眼圧がアイケアでC21CmmHg前後で経過していた．その後，左眼白内障の進行と下眼瞼内反症の再発があり，2歳C7カ月で内反症手術と白内障手術を施行した．このときチューブの先端が角膜に近かったため，チューブ挿入しなおしも同時に行った．チューブは前回挿入部よりやや耳側から後房内に挿入し，前回の保存強角膜片でそのまま被覆した．2歳C11カ月時の受診では，ドルゾラミド・チモロール配合剤を左眼C2回/日点眼下で左眼眼圧はアイケアでC17CmmHgだった．〔症例2〕生後C5カ月，女児．主訴：左角膜径拡大．家族歴：両親ともカフェオレ斑が数カ所ある．現病歴：生下時から左眼角膜径の拡大を指摘され，近医眼科を受診したところ眼圧が右眼C8CmmHg，左眼C49CmmHgで左眼発達緑内障と診断された．小児科では右大脳萎縮と体幹部に多数のカフェオレ斑があることから，NF1と診断された．前医で生後C20日および生後C1カ月で左眼線維柱帯切開術をうけたが，眼圧を制御できなかったため，広島大学附属病院眼科を紹介され受診した．初診時所見：眼瞼や顔面にカフェオレ斑や神経線維腫はなかった．左下眼瞼には内反症があった．左眼は角膜径が拡大し，角膜混濁，ぶどう膜外反，中等度の散瞳があった．全身麻酔下で眼圧はトノペンで右眼C15CmmHg，左眼C31CmmHg，アイケアで右眼C8CmmHg，左眼C37CmmHgで左眼は高く，角膜径は右眼C11.5Cmm，左眼C16Cmmだった．眼底は右眼には特記所見はなかったが，左眼は傾斜乳頭でCC/D比はC0.9程度であった．眼軸長は右眼C20.1Cmm，左眼C28.87Cmmと左眼が延長していた．UBMでは左眼に虹彩前癒着がみられたが，毛様体の腫大はなかった．経過：初診からC8日後に左眼CBGI手術を行った．輪部結膜を切開し，BG-250を耳上側に上・外直筋下に収まるように設置し，直筋付着部よりC1Cmm後方にC7-0シルク糸で固定した．自己強膜弁は作製せず，上方やや耳側寄りの角膜輪部から前房内にチューブを挿入し，保存強膜片でチューブを被覆した．術後C3カ月の眼圧はアイケアで右眼C12CmmHg，左眼C16CmmHgであり，チューブの角膜への接触はなかった．経過に問題がないため，術後C3カ月より前医で経過をみていた．術後C1年C8カ月の眼圧はアイケアCPROで左眼C18CmmHgと眼圧は落ち着いていたが，チューブ先端が角膜に近く（図5），下眼瞼内反症もあるため，初回術後C2年C3カ月（2歳C9カ月）で前医にて内反症手術とチューブの挿入しなおしを行った．チューブは前回挿入部より耳側から前房に挿入し，保存強角膜片でチューブを被覆した．術後眼圧は無点眼下にて図1症例1：左頬部のカフェオレ斑と左眼瞼蔓状神経線維腫（矢印）図3症例1：プレート設置位置図4症例1：初回BGI手術時の術中写真アイケアCPROで左眼C25CmmHgであった．チューブの先端は次第に角膜に近づいており，白内障も進行している．CII考按今回筆者らは，NF1に併発する発達緑内障で線維柱帯切除術施行後も眼圧が下降しなかった症例に対してCBGI手術図2症例1：前眼部写真（上：右眼，下：左眼）図5症例2：チューブ先端が角膜に接近しているを行い，良好な眼圧下降を得た．しかし，チューブの先端部の移動に伴う合併症も多く，位置修正のために複数回の手術を要した．NF1の眼合併症は，虹彩結節がC64％と最多で，そのほかに視神経膠腫がC9％，眼瞼蔓状神経線維腫がC6％，発達緑内障をC2～4％の割合で併発するとの報告がある1,3）．なお，NF1に続発した緑内障では同側の眼瞼蔓状神経線維腫（神経に沿って蔓状に増殖する腫瘍の塊）を合併することが多い1）．今回の症例では，併発する頻度の高い虹彩結節や視神経膠腫はなかった．眼瞼蔓状神経線維腫はC1例目では緑内障眼と同側にあり，2例目ではなかった．NF1での緑内障の発生機序は，隅角形成異常もしくは神経線維腫が二次的に隅角を閉塞させるためと考えられているが3,6），そのほかに角膜内皮細胞の隅角への増殖が隅角閉塞を引き起こしている，との報告もある4）．今回はC2症例とも線維柱帯切開術が有効ではなかった．その理由の一つとして，発達緑内障にみられる隅角形成異常が眼圧上昇の原因ではなく，神経線維腫がCSchlemm管を閉塞したために線維柱帯切開術の効果がなかったということが考えられる．また，両症例とも患眼の角膜径はC15Cmm以上である．角膜径が大きいほど線維柱帯切開術の効果が少ないと報告されている7）．よって二つ目の理由として，角膜径が大きく重症であったために線維柱帯切開術が奏効しなかった可能性もある．小児発達緑内障に対する治療は，線維柱帯切開術を行い，効果がなければわが国においてはマイトマイシン併用の線維柱帯切除術を行うことが多かった8）．線維柱帯切除術の問題点として，・小児は代謝がよく創部が閉じやすい，・マイトマイシンCC（MMC）が長期的にどう影響がでるか不明である，・術後の濾過胞管理がむずかしい，などがあげられる．これらの問題点を克服できるのがチューブシャント手術である．Beckらの報告9）では，2歳以下での発達緑内障治療の成績を比較すると，術後C12カ月地点で眼圧がC23CmmHg以下に抑えられている状態の割合は，MMC併用の線維柱帯切除術がC36.0C±8.0％，BGIではC87.0C±5.0％であり，72カ月後でも前者はC19.0C±7.0％，後者はC53.0C±12％とされており，BGIの術後成績が線維柱帯切除術より良好である．近年ではわが国においても線維柱帯切除術に代わって，もしくはその難治例に対してチューブシャント手術が行われた症例が報告されるようになった10）．NF1のように全身疾患を併発した発達緑内障は前眼部の形成異常を伴うことが多く，難治例が多いためである5）．しかし，BGIにも以下のような物理的な問題点がある．・チューブ先端が角膜へ接触することがあり，長期的な接触で角膜内皮障害が起こる可能性がある．・無水晶体の場合は硝子体でチューブが閉塞することがある．今回の症例でもチューブ先端の角膜への接触やチューブのずれが生じたために，チューブの位置を修正するための再手術を複数回行っている．Beckらの報告9）でもチューブの位置変更などで再手術をした割合がCBGIの場合C45.7％であり，線維柱帯切除術の12.5％に比べ高頻度であることが示されている．この理由として小児の場合，成人と比べて眼組織の柔軟性が高いことや運動量が活発であること，眼部の擦過が多いことが影響してチューブの位置不良を起こしやすいと考えられており，1年以内に修正手術が行われる場合が多い11,12）．初回手術の時点で症例C1の眼軸長はC29.54Cmmで，症例C2の眼軸長はC28.87mmであった．そのため，眼球の成長がプレートおよびチューブの変位に影響を及ぼしたとは考えにくい．プレートやチューブ変位の予防策として直筋下にプレートを固定すること，保存強膜で挿入部を補強することや，角膜輪部に対し斜めにチューブを挿入することなどが奨励されている13）．筆者らの症例でも直筋の下にプレートを固定し，全層の強膜を通してチューブを挿入しているが，それでも変位が生じた．今回筆者らはCNF1を伴う発達緑内障の生後C11カ月およびC5カ月の乳児C2例C2眼に，BGI挿入術を行った．隅角に異形成を伴う発達緑内障に対して，BGIは線維柱帯切除術と同等もしくはそれ以上に効果的な術式と考える．しかし，角膜への接触などチューブシャント手術特有の術後合併症を起こす可能性がある．文献1）石戸岳仁，松村望他，平田菜穂子ほか：神経線維腫症C1型における眼合併症と頻度．臨眼C66：629-632,C20122）神経線維腫症C1型の診断基準・治療ガイドライン作成委員会：神経線維腫症C1型（レックリングハウゼン病）の診断基準および治療ガイドライン．日皮会誌118：165-1666,C20083）有井潤子，田辺雄三：小児の神経線維腫C1型における合併症診断と全身管理．日児誌C104：346-350,C20004）EdwardCDP,CMoralesCJ,CBouhenniCRACetCal：CongenitalCectropionuveaandmechanismsofglacomainneuro.bro.matosistype1.OphthalmologyC119：1485-1494,C20125）BudenzDL,GeddeSJ,BrandtJDetal：Baerveldtglauco.maCimplantCinCtheCmanagementCofCrefractoryCchildhoodCglaucomas.OphthalmologyC111：2204-2210,C20046）福村美帆，山田裕子，金森章秦ほか：神経線維腫症に合併した先天緑内障のC1例．眼臨C98：31-34,C20047）久保田敏昭，高田陽介，猪俣孟：隅角発育異常緑内障の手術成績．臨眼C54：75-78,C20008）根木昭：小児緑内障の診断と治療．あたらしい眼科C27：C1387-1401,C20109）BeckAD,FreedmanSF,KammerJetal：AqueousshuntdevicescomparedwithtrabeculectomywithMitomycin-CforCchildrenCinCtheC.rstCtwoCyearsCofClife.CAmCJCOphthal.molC136：994-1000,C200310）田口万蔵，中村友美，小林隆幸ほか：チューブシャント手術を行った発達緑内障のC2例．あたらしい眼科C29：1411.1414,C201211）MakiCJL,CNestiCHA,CShettyCRKCetCal：TranscornealCtubeCextrusionCinCaCchildCwithCaCBaervertCglaucomaCdrainageCdeveice.JAAPOSC11：395-397,C200712）DonahueCSP,CKeechCRV,CMundenCPCetCal：BaerveldtCImplantCSurgeryCinCtheCTreatmentCofCAdvancedCChild.hoodGlaucoma.JAAPOSC1：41-45,C199713）WeinrebCR,CGrajewskiCA,CPapadopoulousCMCetCal：Child.hoodCGlaucomaCConsensusCSeries-9,CKuglerCPublications,CAmsterdam,TheNetherlands,2013＊＊＊