《原著》あたらしい眼科34（4）：568.570，2017c術中に移植片脱出を生じたDMEKの1例小橋川裕子＊1親川格＊1,2林孝彦＊3,4加藤直子＊5酒井寛＊1＊1琉球大学医学部眼科学教室＊2ハートライフ病院眼科＊3横浜南共済病院眼科＊4横浜市立大学眼科学教室＊5埼玉医科大学眼科学教室IntraoperativeDonorGraftEjectioninDMEK：ACaseReportHirokoKobashigawa1）,ItaruOyakawa1,2）,TakahikoHayashi3,4）,NaokoKato5）andHiroshiSakai1）1）DepartmentofOphthalmology,UniversityoftheRyukyus,2）DepartmentofOphthalmology,HeartLifeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,YokohamaMinamiKyosaiHospital,4）DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,5）DepartmentofOphthalmology,SaitamaMedicalUniversity目的：Descemetmembraneendothelialkeratoplasty（DMEK）の術中合併症の一つに前房内への移植片挿入後の創口からの脱出があり，機械的な内皮細胞損傷と移植片機能不全を続発しうる．今回，移植片脱出を生じたが透明治癒した1例を経験したので報告する．症例：67歳，女性．左眼レーザー虹彩切開術後の水疱性角膜症でハートライフ病院眼科に紹介され，全身麻酔下にDMEKを行った．術中，前房内へ挿入した移植片が眼外に完全に脱出したが，再度挿入した．術後，とくに合併症はなく移植片の接着は良好であった．視力は術前0.06であったが，術後3週間で1.0となり，術後3カ月でも維持された．角膜内皮細胞密度は966/mm2（術前からの減少率67％）であった．結論：術中の移植片脱出により角膜内皮細胞数は大きく減少するが，再挿入により移植片接着を得ることで角膜透明治癒と良好な視機能を獲得することも可能である．Purpose：ToreportacaseofgraftejectionduringDescemetmembraneendothelialkeratoplasty（DMEK）.Case：Undergeneralanesthesia,DMEKwasperformedonthelefteyeofa67-year-oldfemalewithbullouskera-topathysecondarytolaseriridotomy.Immediatelyafterinjection,thedonorgraftwasbentandsubsequentlyeject-edthroughthecorneoscleralincision.Theejectedgraftwasthenre-insertedintotheanteriorchamber.Aftersur-gery,thegraftattachedwithnopostoperativecomplication.Visualacuityimprovedfrom20/333（0.06）beforesurgeryto20/20（1.0）at3weeks,andremainedatthatlevelfor3monthsaftersurgery.Theendothelialcellden-sitywas966cells/mm2at3months,representingacelllossof67％.Conclusion：Althoughitisknownthatintra-operativegraftejectioncausessevereendothelialcellloss,ourcaseresultedinaclearcornea.Therefore,evenaftergraftejection,re-insertionoftheejectedgraftmaystillbeausefultechniqueinDMEK.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（4）：568.570,2017〕Keywords：DMEK，術中合併症，移植片脱出，硝子体圧，水疱性角膜症．Descemetmembraneendothelialkera-toplasty,intraoperativecomplication,graftejection,vitreouspressure,bullouskeratopathy.はじめにDescemetstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）はGorovoyによって2006年に報告された術式1,2）で，角膜内皮細胞層を含む100.150μm程度の移植片を無縫合で角膜後面へ接着させる．DSAEKは，全層角膜移植（penetratingkeratoplasty：PK）と異なり小切開で行うことができるため，駆逐性出血などの術中合併症を回避することができ1），さらに角膜前面の縫合糸を必要としないことにより，術後乱視を軽減し早い視力回復が可能である1,3）．また，強い角膜強度を保ち術後の移植片離開もなく，移植する組織が少ないことにより低い拒絶反応率を得ることができる1,2）．わが国においてもDSAEKやDescemet膜非.離角膜内皮移植術（non-Descemetstrippingautomatedendothelialkera-toplasty：nDSAEK）の手技が確立し3,4），現在では角膜内皮機能不全に対する第一選択の治療法となってきている1,4）．2006年にMellesらが内皮細胞とDescemet膜のみからな〔別刷請求先〕小橋川裕子：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原207琉球大学医学部眼科学教室Reprintrequests：HirokoKobashigawa,DepartmentofOphthalmology,UniversityoftheRyukyus,207Uehara,TownNishihara,Nakagami-gun,Okinawa903-0215,JAPAN568（108）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（108）5680910-1810/17/\100/頁/JCOPYる20μm程度の移植片を無縫合で角膜後面へ接着させるDescemetmembraneendothelialkeratoplasty（DMEK）を報告した5）．DMEKは，DSAEKよりもさらに早期からの良好な視力回復，視機能，低い拒絶反応率を達成でき，欧米においておもにFuchs角膜内皮ジストロフィー（Fuchsendo-thelialdystrophy：FED）を対象疾患として行われている．DMEKでは6,7），内皮を外側にロール状に巻いた移植片を前房内で展開し，角膜後面へ接着させる必要があり，DSAEKに比べて手術手技がむずかしいとされている．DMEKの周術期合併症としては，移植片作製時の失敗，前房内に挿入した移植片が裏返しになってしまう，機械的な内皮損傷による移植片接着不良といったものが報告されている．DMEKでは，DSAEKと異なり移植片が非常に薄いために，前房内に挿入している途中で急激な前房圧，硝子体圧の上昇が生じると，移植片は容易に創口やサイドポートから眼外に脱出したり，インジェクターの中を逆流し水圧に押されて圧縮されたりしかねない．このような移植片の前房内挿入に伴う術中合併症は機械的な角膜内皮細胞数の損傷に大きくかかわり，結果的に移植片機能不全に直結する．今回筆者らは，術中に前房内へ挿入した移植片が完全に眼外に脱出したが，その後再挿入し，透明治癒を得た1例を経験したので報告する．図1術中写真前房内へ挿入された移植片（a）は創口へ嵌頓し（b），眼外へ完全に脱出した（c）．その後再度移植片を前房内へ挿入し，移植片を生着させた（d）．I方法1.症例67歳，女性．原発閉塞隅角症に対して2008年に左眼レーザー虹彩切開術（laseriridotomy）を受けたが，その後徐々に角膜内皮細胞数の減少を認め，2014年に水疱性角膜症を生じた．このときの前房深度（角膜内皮後面から水晶体前面までの距離）は1.52mmであった．2014年に他院で水晶体再建術を施行された後に2014年10月24日にハートライフ病院へ紹介となった．初診時の左眼視力は0.06（矯正不能）眼圧は8mmHgであった．細隙灯顕微鏡検査では，左眼角，膜は浮腫状で混濁し，Descemet膜には皺襞がみられた．前房は深く，明らかな前房炎症はなかった．虹彩にはレーザー虹彩切開孔以外の異常はなく，眼内レンズは.内に固定されていた．眼底は角膜浮腫のため詳細は不明であったが，検眼鏡で確認される範囲では大きな異常は認めなかった．中心角膜厚は730μm，角膜内皮細胞密度は測定不能であった．2.手術手技と経過2014年11月19日に全身麻酔下で左眼のDMEKを行った．移植片はPre-strippedDonor（SightLife；USA）（角膜内皮細胞密度2,927/mm2）を用い，トリパンブルー染色を行うことで移植片の視認性を高めた．眼内レンズ挿入器具WJ-60（アキュジェクトユニフィット，参天製薬）を移植片図2前眼部写真と前眼部OCT（CASIASS.1000R,Tomey,Nagoya,Japan）pachymetrymap写真a：術前の前眼部写真．Descemet膜皺襞を伴った角膜浮腫がある．b：術前の前眼部OCT写真．中心角膜厚700μm以上の著明な角膜浮腫がある．c：術後3カ月の前眼部写真．角膜は透明治癒している．d：術後3カ月の前眼部OCT写真．角膜浮腫が改善している．（109）あたらしい眼科Vol.34，No.4，2017569挿入器具として使用し，前房メインテナー併用下インジェクター法による移植片挿入を行った8）．前房内灌流を止めた状態で前房内に挿入した移植片が，挿入直後に創口より完全に脱出した（図1）．高い硝子体圧が脱出の原因と考え，開瞼器を緩めて開瞼幅を狭くした後，再度移植片を前房内に同手順で挿入した．前房内に移植片が留置されたことを確認した後に，空気を用いて移植片を展開し，角膜後面への接着を得て手術終了とした（図1）．術後，空気瞳孔ブロックや移植片の接着不良などの早期術後合併症は生じなかった．術後1週間で角膜透明治癒を得ることができ，術後3週間で，左眼視力1.0（矯正不能），中心角膜厚479μmに回復した．術後3カ月で，視力1.0（矯正不能），中心角膜厚451μm，角膜内皮細胞密度966/mm2（減少率67％）であった（図2）．その後も術後約2年まで合併症を生じることなく，透明治癒を維持した状態で経過している．II考按DMEK導入期において，移植片接着不良や移植片機能不全（primarygraftfailure：PGF）は発生しやすい周術期合併症であり6,7），回避するためのマネージメントが必要である．とくにわが国では水疱性角膜症の原因として欧米に多いFEDは少なく，レーザー虹彩切開術後や白内障手術後に発症するものが多い9）．短眼軸，浅前房の症例も多く硝子体圧が高い症例が多いと推測される．また，瞼裂幅が狭い症例においては，開瞼による眼球への圧迫が硝子体圧をさらに上昇させる可能性がある．硝子体圧の高い症例では，前房深度の維持，移植片の挿入が困難である．浅前房眼の少ない欧米では，DMEKshooterやガラス製インジェクターを用いた簡便な移植片の前房内への挿入が普及しているが，高い硝子体圧を生じやすいアジア人眼においては，移植片挿入時における前房深度を維持するために，硝子体圧への対応が必須である．手術を局所麻酔で行う場合には，球後麻酔に加え瞬目麻酔を同時に行い，Honanballoonを用いて眼球圧迫し，状況に応じて硝子体切除を追加で行うことも必要と考えている．今回，筆者らは瞬目や腹圧による硝子体圧上昇を抑制する目的で全身麻酔を選択した．また，移植片挿入時の前房内圧上昇や移植片の脱出を防ぐため，前房の虚脱に備えて前房内に留置していた灌流針からの灌流を止めた状態で移植片を挿入した．しかし，挿入した移植片は創口より脱出した．原発閉塞隅角眼であったこと，および開瞼器による圧迫によって高い硝子体圧がもたらされたと考えた．瞼裂の狭い患者においては，開瞼状態にも注意を払う必要がある．移植片の創口からの脱出は角膜内皮細胞の大きな損傷につながる．既報においても同様の術中合併症が報告されており，PGFとなり再移植を余儀なくされている10）．しかし，移植片脱出がいったん発生したとしても，必ずPGFに至るというわけではない．実際に，本症例では再挿入した移植片はその後問題なく宿主の角膜に生着し，透明治癒を得て視機能の改善を得ることができた．本報の移植片は術前のドナー角膜内皮細胞密度が2,927/mm2と高値であったため，脱出時に機械的な損傷があってもなお透明治癒するだけの内皮細胞数が残存したと考えられる．移植片脱出が生じてしまった場合，代わりのドナーが用意できない状況では，再挿入により角膜後面へ移植片を接着させて手術を完遂することが勧められる．DMEKは術後の高い視機能，低い拒絶反応の頻度など，長所の多い術式であるが，眼球が小さく，浅前房の多い日本人を含むアジア人の水疱性角膜症には向かないという意見もある．さまざまな合併症への知識を習得し，アジア人に適した手術方法を考案してより安全に施行できる工夫を重ねることにより，わが国でも多くの水疱性角膜症患者がその恩恵を受けることに期待する．文献1）LeeWB,JacobsDS,MuschDCetal：Descemet’sstrip-pingendothelialkeratoplasty：safetyandoutcomes：areportbytheAmericanAcademyofOphthalmology.Oph-thalmology116：1818-1830,20092）PriceFW,PriceMO：Descemet’sstrippingwithendothe-lialkeratoplastyin50eyes：arefractiveneutralcornealtransplant.JRefractSurg21：339-345,20053）KobayashiA,YokogawaH,SugiyamaK：Non-Descemetstrippingautomatedendothelialkeratoplastyforenodthe-lialdysfunctionsecondarytoargonlaseriridotomy.AmJOphthalmol146：543-549,20084）KobayashiA,YokogawaH,SugiyamaK：Descemetstrip-pingwithautomatedendothelialkeratoplastyforbullouskeratopathiessecondarytoargonlaseriridotomy─pre-liminaryresultsandusefulnessofdouble-glideinsertiontechnique.Cornea27（Suppl1）：S62-S69,20085）MellesGR,OngTS,VerversBetal：Descemetmem-braneendothelialkeratoplasty（DMEK）.Cornea25：987-990,20066）TourtasT,LaaserK,BachmannBOetal：DescemetmembraneendothelialkeratoplastyversusDescemetstrippingautomatedendothelialkeratoplasty.AmJOph-thalmol153：1082-1090,20127）GorovoyMS：DMEKcomplications.Cornea33：101-104,20148）親川格，澤口昭一：Descemetmembraneendothelialkeratoplasty（DMEK）における移植片折れ曲がり整復テクニック．臨眼70：729-734,20169）ShimazakiJ,AmanoS,UnoTetal：NationalsurveyonbullouskeratopathyinJapan.Cornea26：274-278,200710）MellesGR,OngTS,VerversBetal：PreliminaryclinicalresultsofDescemetmembraneendothelialkeratoplasty.AmJOphthalmol145：222-227,2008（110）