あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科29（9）：1270.1275，2012c穿孔性眼外傷既往眼の30年後に眼球打撲を契機に活動性を生じたEpithelialDowngrowthの1例畔満喜＊1髙橋寛二＊2南野桂三＊1和田光正＊3岩下憲四郎＊4螺良愛郎＊5西村哲哉＊1＊1関西医科大学附属滝井病院眼科＊2関西医科大学附属枚方病院眼科＊3尾鷲総合病院眼科＊4岩下眼科＊5関西医科大学病理学第二講座ACaseofEpithelialDowngrowthActivatedbyOcularContusion30YearsafterSurgeryforPerforatingOcularInjuryMakiKuro1）,KanjiTakahashi2）,KeizoMinamino1）,MitsumasaWada3）,KenshiroIwashita4）,AiroTsubura5）andTetsuyaNishimura1）1）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,TakiiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,HirakataHospital,3）DepartmentofOphthalmology,OwaseGeneralHospital,4）IwashitaEyeClinic,5）DepartmentofPathologyII,KansaiMedicalUniversity症例は44歳，女性．10歳時に右眼のガラスによる穿孔性眼外傷で手術既往があった．39歳時に右眼を打撲し，前房内炎症・高眼圧に対し薬物治療を受けた．40歳時に前眼部炎症の再燃と視力低下を生じ，虹彩上に膜様物と膜様物からなる.胞を認めepithelialdowngrowthと診断した．高眼圧，視神経乳頭充血，黄斑浮腫を生じ，降圧および抗炎症治療を行った．経過中に膜様物は角膜後面から虹彩上を急速に進展，隅角閉塞を生じ高眼圧から失明した．その後，難治性の角膜上皮欠損から穿孔に至り，疼痛除去目的で眼球摘出を行った．摘出眼球の病理組織では虹彩上から隅角および角膜後面にかけ一部.胞状を呈する重層扁平上皮と線維性膜を認め隅角閉塞をきたし，免疫染色でサイトケラチン（CK）19陽性であった．小児期の穿孔性眼外傷で結膜上皮が前房内に迷入し増殖，epithelialcystを生じたものの静止状態であったが，30年後の眼球打撲による炎症を契機に活動性を生じepithelialdowngrowthとなったと考えられた．Thepatient,a44-year-oldfemale,hadundergonesurgeryforperforatingocularinjurytoherrighteyeat10yearsofage.Attheageof39,shehadbeentreatedforinflammationcausedbyocularcontusion.Attheageof40,theocularinflammationrecurredandvisuallossprogressed,despitemedicaltreatment；shethencametoourclinic.Membranousmaterialandepithelialcystwasevidentonheririsandtheposteriorsurfaceofthecornea.Wediagnosedepithelialdowngrowth.Ocularhypertension,dischyperemiaandcystoidmacularedemawerealsoobserved.Despitemedicaltherapy,themembraneextendedintotheanteriorchamber,resultinginangleclosureandultimateblindness.Delayedcornealepithelialdefectthenoccuerdintherighteye,whichwasenucleatedduetointolerablepain.Histpathologicalexaminationdisclosedstratifiedsquamousepithelium,cystandfibroticmembraneontheiris；peripheralanteriorsynechiawasalsoobserved.Themembraneappearedpositiveforcytokeratin（CK）19.Althoughepithelialcystthathadformedinherchildhoodwasnotactivated,aftertheocularcontusionocularinflammationoccurred,causingproliferationofepithelialdowngrowth.Inflammationduetocontusionocularinjurywasthesuspectedmechanismactivatingepithelialcystthathadformedinchildhood.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（9）：1270.1275,2012〕Keywords：前房内上皮増殖，穿孔性眼外傷，続発緑内障，眼球摘出，CK19．epithelialdowngrowth,perforatingocularinjury,secondaryglaucoma,enucleationofeye,CK19.〔別刷請求先〕畔満喜：〒570-8507守口市文園町10番15号関西医科大学附属滝井病院眼科Reprintrequests：MakiKuro,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,TakiiHospital,10-15Fumizono-cho,Moriguchi,Osaka570-8507,JAPAN127012701270あたらしい眼科Vol.29，No.9，2012（94）（00）0910-1810/12/\100/頁/JCOPYはじめに穿孔性眼外傷後や白内障手術後に生じるepithelialdowngrowthは古くから報告され1），創口から侵入した結膜あるいは角膜上皮が前房内で増殖し，難治性の続発緑内障や角膜内皮機能不全を生じる予後不良の疾患である1,2）．内眼手術後の場合，発症までの期間は4.6カ月が最も多く，75％が6カ月以内に発症したと報告されている2）．今回筆者らは小児期の穿孔性眼外傷による手術既往眼で，30年後の眼球打撲を契機にepithelialdowngrowthが急速に進展し，続発緑内障と難治性角膜上皮欠損から角膜穿孔をきたし，眼球摘出に至った症例を経験したので病理組織所見とともに報告する．I症例患者：44歳，女性．主訴：右眼視力低下．現病歴：2005年5月，深夜に右眼を打撲，大学病院救急外来で眼瞼裂傷に対し眼瞼縫合を受けた．同時に前房内炎症と眼圧上昇（25mmHg）を指摘され，翌日眼圧は42mmHg，視力は30cm指数弁で，点滴・点眼治療を受けた．遠方のため3日後に近医へ紹介となった．近医初診時，右眼視力低下，眼圧上昇（右眼矯正視力0.2，眼圧50mmHg），前房内炎症を認め，点滴・点眼・内服治療を受けた．7月に右眼矯正視力は1.0に回復し，眼圧は16mmHgに下降したため治療終了となった．11月頃右眼充血と疼痛を自覚し前医の大学病院を受診し，ヒアルロン酸点眼処方を受けた．2006年2月に右眼充血，違和感を自覚し近医を再診した．右眼視力低下（矯正視力0.08），前眼部炎症，白内障，黄斑浮腫を指摘され，ベタメタゾンの点眼治療を受けた．前眼部炎症は消退したが，右眼矯正視力0.06，眼圧24mmHgと改善せず，精査加療目的に2006年6月に関西医科大学附属枚方病院を紹介受診となった．既往歴：10歳時，右眼穿孔性眼外傷（ガラスによる穿孔）手術治療．38歳時，右眼眼圧上昇を指摘され点眼治療（2日で眼圧下降）．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼0.02（0.07×sph＋5.5D（cyl.3.5DAx70°），左眼0.5（1.5×sph.1.0D（cyl.1.0DAx90°）で，眼圧は右眼14mmHg，左眼14mmHgであった．前眼部は，右眼11時.2時部の角膜表層から実質に及ぶ瘢痕，虹彩上に膜様物と膜様物からなる.腫を認め，一部角膜後面と癒着していた．膜様物は灰白色で血管侵入を伴い，.腫から瞳孔領を越えて下方に広がり水晶体前面を覆っていた（図1）．少数の角膜後面沈着物を認め，隅角は上方で.腫と虹彩が角膜へ癒着していた．下方に一部テント状周辺虹彩前癒着（PAS）を認めた．左眼に異常所見は認められなかった．眼（95）図1初診時の前眼部所見（2006年6月）11時.2時部に角膜瘢痕を認める（矢頭）．虹彩上に膜様物（黄色実線内），膜様物からなる.腫（赤色点線内）を認めた．.腫および膜様物は一部角膜後面と癒着していた．底は右眼に乳頭充血，フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）にて黄斑部への蛍光貯留，光干渉断層計（OCT）にて高度の.胞様黄斑浮腫を認めた（図2）．左眼に異常所見は認められなかった．既往症，前眼部所見より右眼前房内の膜様物はepithelialdowngrowthと診断した．また，眼球打撲のためにぶどう膜炎を生じ，続発緑内障を併発したと診断した．Epithelialdowngrowthの膜組織は広範囲に存在しているため，手術による摘出は侵襲が大きいと判断し，保存的にステロイド，bブロッカー点眼にて経過をみた．炎症は軽快したがepithelialdowngrowthの膜組織は徐々に拡大し，眼圧上昇を生じたため（34mmHg），炭酸脱水酵素阻害薬点眼を追加した．その後，炎症は軽快し眼圧は20mmHg前後となり一旦安定したが，角膜後面への膜組織の進展に伴い眼底透見不能となった．2008年3月，膜組織の収縮に伴うPASの進行によって前房は消失した（図3）．炭酸脱水酵素阻害薬内服を追加したが，2008年6月頃失明し，その後も40mmHg前後の高眼圧が続いた．以後角膜浮腫と角膜上皮欠損を繰り返し，2010年5月中旬に角膜潰瘍部において角膜穿孔をきたした（図3）．耐えがたい眼痛が続くため5月下旬に右眼眼球摘出術を施行した．病理組織所見：眼球割面では前房は消失し，角膜後面に虹彩が癒着していた．網膜.離はみられなかった．角膜は上方で上皮下にパンヌスを生じ，虹彩と角膜の間に重層扁平上皮様の増殖組織を認め，一部.胞状を呈していた．角膜内皮は消失し，増殖上皮が.胞状を呈する部では角膜と上皮の間に膠原線維の増生と多核白血球浸潤を認めた．上皮細胞のマーカーであるサイトケラチン（CK）19で免疫染色を行うと増あたらしい眼科Vol.29，No.9，20121271bcabca図2初診時の右眼眼底所見a：眼底写真．視神経乳頭充血を認めた．b：フルオレセイン蛍光眼底造影写真（造影後期）．黄斑部への蛍光貯留を認めた．c：光干渉断層計（OCT）．高度の.胞様黄斑浮腫を認めた．ba図3経過中の前眼部所見a：2008年3月．膜組織の進展に伴うPASの拡大により前房は消失した．角膜上皮のびまん性浮腫と角膜混濁を認めた．b：2010年5月．角膜潰瘍から角膜穿孔し，虹彩嵌頓を認めた．殖組織に一致して陽性像がみられた（図4）．角膜中央から角胞が少数みられた（図5a,b）．隅角にはPASを認めた（図膜下方にかけて重層扁平上皮を含む角膜後膜を認めた．角膜5c）．虹彩および毛様体ではリンパ球浸潤と慢性炎症を認め内皮は消失しており角膜後膜は線維血管組織からなり，明瞭た（図5d）．視神経乳頭部は硝子体の癒着と硝子体出血を認な血管形成を認めた．膜内にはCK19で確認される上皮細め，乳頭上に新生血管がみられた．また，篩状板の減少と視1272あたらしい眼科Vol.29，No.9，2012（96）..虹彩角膜..a..虹彩角膜..ab図4角膜─虹彩癒着部の組織像a：HE染色標本（×100）．虹彩と角膜の間に膠原線維の増生（星印）がみられ，虹彩表面には一部.胞状を呈する増殖上皮（矢印）を認めた（＊：Descemet膜）．前房内には多核白血球の浸潤がみられた（矢頭）．b：CK19染色標本（×100）．増殖上皮に一致して陽性像を認めた．….bcda図5角膜後膜および隅角・虹彩の組織像a：角膜後膜HE染色標本（×100）．角膜後面に線維血管組織の増生を認めた（矢印：新生血管）．角膜内皮細胞は消失していた（＊：Descemet膜）．b：角膜後膜CK19染色標本（×100）．角膜後膜内にCK19陽性細胞（矢印）を少数認めた（＊：Descemet膜）．c：隅角HE染色標本（×100）．線維血管組織による隅角閉塞を認めた．d：虹彩HE染色標本（×100）．虹彩実質にリンパ球浸潤（矢印）を認めた．（97）あたらしい眼科Vol.29，No.9，20121273..abc..abc図6視神経乳頭部HE染色標本a：視神経乳頭部弱拡大（×20）．硝子体の癒着と硝子体出血（＊）を認めた．乳頭上に新生血管を認めた．篩状板の減少と視神経乳頭の陥凹拡大（▲）を認めた．b：視神経（×100）．グリアの索柱の並行配列が消失し，グリオーシスを生じていた．c：網膜（×100）．網膜神経節細胞層（▲）はグリオーシスを生じていた．神経乳頭の陥凹拡大を認めた（図6a）．視神経と網膜神経節細胞層はグリオーシスを起こしていた（図6b,c）．II考按Maumeneeらは，前房内への上皮の侵入（epithelialinvasionoftheanteriorchamber）をepithelialpearltumororcystofiris,epithelialdowngrowth,epithelialcystの3つに分類している3）．このうち，epithelialdowngrowthとepithelialcystは発生機序は同じであるが，epithelialdowngrowthは急速に進展することがあり予後不良とされている4,5）．Maumeneeら6）によると白内障手術後発症した40眼において，epithelialdowngrowth発症までの期間は平均10.7カ月であるが，5年以上経過した症例も報告されている2）．安藤らは，白内障術後30年で発症した例を報告している7）．本例では小児期の穿孔性眼外傷の既往があり，その穿孔部位から結膜上皮が侵入し，比較的早い時期に微小なepithelialcystが形成されたと考えられた．しかし，眼球打撲までの期間には1回の眼圧上昇を除いて眼症状はなかったことから，安藤らの例と同様に上皮細胞増殖は長期にわたり鎮静化していたと推察した．ただし，38歳時の一過性眼圧上昇の原因として，epithelialcystの関与も考えられ，無症1274あたらしい眼科Vol.29，No.9，2012状のうちに眼圧上昇を繰り返していた可能性が考えられた．過去に，白内障.内摘出術後虹彩.腫に対するレーザー虹彩切開術後や，外傷性白内障手術後epithelialcystへの.胞穿刺術後に眼圧上昇を生じ，epithelialdowngrowthの発生した例が報告されている7,8）．よって，epithelialcystの穿孔は上皮増殖の引き金となると考えられる．本症例では，39歳時の眼瞼裂傷を伴う強い眼球打撲によって，epithelialcystの一部が破綻し，.腫内容物が前房内へ流出してぶどう膜炎と続発緑内障を生じ，これが引き金となって上皮の増殖が再活性化しepithelialdowngrowthに進展したと考えられた．病理組織では虹彩・毛様体では血管周囲性のリンパ球浸潤を認め，慢性虹彩毛様体炎を生じていたと推察された．さらに篩状板の減少と視神経乳頭の陥凹拡大，網膜神経線維層，視神経乳頭から視神経にかけての広範なグリオーシスは慢性の高眼圧による緑内障性視神経障害を示していた．これらの組織所見からも，本症例はepithelialdowngrowthの前房内への広範な進展によって続発緑内障，慢性虹彩毛様体炎，角膜内皮消失を生じ，失明したと考えられた．Epithelialdowngrowthは角結膜上皮の侵入増殖であることから組織学的に非角化重層扁平上皮のマーカーに陽性となり，CK19は80％の高い陽性率を示すことから線維芽細胞（98）や内皮細胞の増殖との鑑別に有用である9）．本症例では重層扁平上皮の増殖組織が虹彩前面に広がっていたことから，10％過酸化水素を用いて脱メラニン処理を行いCK19染色すると，虹彩上で.胞状に増殖し，隅角や角膜後面へ進展する上皮細胞と，角膜後膜内のCK19陽性細胞が明確に確認でき，上皮細胞増殖の広がりを確認するのに有用であった．Epithelialdowngrowthの根治的治療は，外科的に迷入した上皮の除去であり，虹彩面上の増殖膜を虹彩と一緒に幅広く切除し，その後毛様体を切除する方法10）や，周辺部全層強角膜弁片移植を併用する方法11），輪部強角膜切開創から前房内増殖組織を粘弾性物質で.離・除去する方法7）がある．しかし，増殖上皮の不完全切除となった場合は再発を起こし11），上皮が毛様体や網膜へ進展することもある．Maumeneeらによると角膜後面への進展が25％までの時点で早期に手術治療を行うことが重要であるとしている6）．本症例では初診時より前房内がすでに広範に膜組織で覆われ，.胞様黄斑浮腫を伴う強い炎症も生じていたことから，手術侵襲は著しく大きくなると考え保存的に治療した．Epithelialdowngrowthでは広範に増殖膜が進展し眼圧上昇を生じている場合，上皮細胞による隅角閉鎖や線維柱帯間隙への上皮細胞の侵入がある12）と考えられている．このため，本症例でも切除範囲は虹彩根部や隅角，毛様体を含んで広範となることから完全除去は困難であったと考えられた．消炎のためトリアムシノロンTenon.下注射も考慮したが，さらなる眼圧上昇を起こす可能性もあり点眼で治療した．結果的に炎症は軽快したが，増殖膜の進展が続き隅角閉塞に至った．外傷既往眼でepithelialcystが存在し，長期に鎮静化していた場合でも眼球打撲を契機に再活動することがあり，その経過によっては失明し，眼球摘出に至る可能性がある．本症例では，epithelialcystからの内容物の前房内流出が偶発的な眼球打撲により起こり，眼圧上昇やepithelialdowngrowthが進行した症例であると推測された．文献1）PareraCA：Epitheliumintheanteriorchamberoftheeyeafteroperationandinjury.AmJOphthalmol21：605-617,19382）WeinerMJ,TrentacosteJ,PonDMetal：Epithelialdowngrowth：a30-yearclinicopathologicalreview.BrJOphthalmol73：6-11,19893）MaumeneeAE,ShannonR：Epithelialinvasionoftheanteriorchamber.AmJOphthalmol41：929-942,19564）谷道之，駒井昇一郎，弓削経夫：Epithelialdowngrowthについて．臨眼17：93-105,19645）StarkWJ,MichelsRG,MaumeneeAEetal：Surgicalmanagementofepithelialingrowth.AmJOphthalmol85：772-780,19786）MaumeneeAE,PatonD,MorsePHetal：Reviewof40histologicallyprovencasesofepithelialdowngrowthfollowingcataractexersion.AmJOphthalmol69：598-603,19707）安藤彰，福井智恵子，高橋寛二ほか：白内障術後30年で発症し除去手術が奏効した前房内上皮増殖の1例．あたらしい眼科20：521-524,20038）齊藤伸行，栃久保哲男，向井美和子ほか：膠原線維様の被膜を外壁に有したepithelialdowngrowthの1例．眼臨91：780-782,19979）PaiVC,GlasgowBJ：MUC16asasensitiveandspecificmarkerforepithelialdowngrowth.ArchOphthalmol128：1407-1412,201010）津村清，溝手秀秋，竹田欣史ほか：Epithelialdowngrowthの1例．眼臨85：2323-2326,199111）高木真理子，宇野敏彦，惣那実紀ほか：Epithelialdowngrowthに対して周辺部全層角膜移植術が奏効した1例．あたらしい眼科16：981-984,199912）TerryTL,ChisholmJR,SchonbergAL：Studiesonsurface-epitheliuminvasionoftheanteriorsegmentoftheeye.AmJOphthalmol22：1083-1110,1939＊＊＊（99）あたらしい眼科Vol.29，No.9，20121275