あたらしい眼科

《第25回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科38（4）：454.458，2021c片眼に限局性網膜色素上皮異常があり糖尿病網膜症の病期に左右差を認めた1例高田悠里喜田照代大須賀翔福本雅格佐藤孝樹池田恒彦大阪医科大学眼科学教室CAsymmetricalDiabeticRetinopathywithUnilateralRetinalPigmentEpitheliumDisorderYuriTakada,TeruyoKida,ShouOosuka,MasanoriFukumoto,TakakiSatoandTsunehikoIkedaCDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollegeC目的：糖尿病網膜症（DR）は通常両眼性で同程度に進行するが，網膜色素変性（RP）を合併するとCDRの重症度は低いと報告されている．今回，片眼に局所性の網膜色素上皮異常があり，DRの進行に左右差を認めたC1例を長期観察できたので報告する．症例：74歳，男性．視力低下で近医受診，DRを指摘され大阪医科大学附属病院眼科紹介となった．初診時視力は右眼（0.15），左眼（0.2），両眼白内障と右眼の増殖CDR，左眼の単純CDRと左右差を認めた．右眼は糖尿病黄斑浮腫（DME）も認め，左眼は耳上方に限局性のCRP様色素沈着を伴う網膜色素上皮異常を認めた．既往にC3年前交通事故で顔面打撲があった．両眼の白内障手術を施行，右眼はCDMEに対し抗血管内皮増殖因子療法，網膜新生血管に対し汎網膜光凝固を施行した．2年C7カ月後，視力は右眼（0.6），左眼（0.8）に改善し，初診より約C4年経過した現在も左眼はCDRの増悪は認めない．結論：左眼の網膜色素上皮異常は限局性にもかかわらず右眼に比べCDRの進行が緩徐でCDMEも発症しなかった．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCdiabeticretinopathy（DR）inCwhichClocalizedCretinitispigmentosa（RP）-likeCdis-orderCoccurredCinConeCeye,CthusCillustratingCtheCasymmetricalCdi.erencesCinCtheCprogressionCofCDR.CCase：A74-year-oldmalepresentedwithavisualacuity（VA）of0.15ODand0.2OS.Examinationrevealedbilateral,yetdi.erent-stage,DRandcataract,accompaniedwithdiabeticmacularedema（DME）inhisrighteyeandalocalizedRP-likedisorderinhislefteye.Hehadapasthistoryofbluntfacialtraumathatoccurredduetoatra.caccident3-yearsprevious.Cataractsurgerywasperformedinbotheyes,andhisrighteyereceivedanti-VEGFtherapyfortheDMEandpan-retinalphotocoagulationtotreattheretinalneovascularization.At4-yearspostoperative,hisVAwas0.6ODand0.8OS.Conclusion：Todate,thestageofDRprogressioninhislefteyewiththelocalizedRP-likedisorderhasremainedslowerthanthatinhisrighteye,withnooccurranceofDME.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（4）：454.458,C2021〕Keywords：糖尿病網膜症，網膜色素上皮異常，片眼性，糖尿病黄斑浮腫，網膜色素変性．diabeticCretinopathy,Cretinalpigmentepitheliumdisorder,unilateral,diabeticmacularedema,retinitispigmentosa.Cはじめに糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）は通常，両眼性で同程度の進行を認めるが，網膜色素変性の患者においてDRを合併するとCDRの進行は緩徐であるといわれている1）．今回，DRの片眼に鈍的外傷が原因と考えられる網膜色素上皮異常を認め，その網膜色素上皮異常が限局的であるにもかかわらずCDRの進行に左右差を認めた症例を長期に経過観察できたので報告する．CI症例74歳，男性．両眼の視力低下を主訴に近医を受診したところ眼底出血を指摘され，両眼CDRの疑いにてC2016年C4月大阪医科大学附属病院眼科紹介受診となった．初診時視力は右眼C0.1（0.15×sph.2.00D），左眼C0.2（矯正不能），眼圧は〔別刷請求先〕高田悠里：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：YuriTakada,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPANC図1初診時眼底写真（a,b）および黄斑部光干渉断層計（OCT）画像（c,d）およびフルオレセイン蛍光造影検査（e,f）a：右眼．点状出血が散在している．Cb：左眼．限局性の網膜色素上皮異常を認める（..）．c：右眼（横断）．黄斑部にフィブリンと思われる漿液性網膜.離を伴う糖尿病黄斑浮腫を認める．d：左眼（縦断）．網膜色素上皮異常部位に一致した網膜の菲薄化を認める．Ce：右眼．網膜無灌流領域を認める．f：左眼．網膜色素上皮異常部位に一致したCwindowdefectを認める．右眼C14CmmHg，左眼C17CmmHgであった．前眼部中間透光coherencetomography：OCT）では右眼黄斑部にフィブリン体は右眼に虹彩後癒着と両眼の白内障を認めた．ぶどう膜炎析出を伴う漿液性網膜.離を認め，糖尿病黄斑浮腫（diabeticはみられなかった．既往歴にはC10年前に虫垂炎の手術歴，Cmacularedema：DME）と考えられた．左眼は網膜色素上3年前にバイクによる交通事故で顔面打撲があった．皮異常部位に一致した網膜の菲薄化を認めたがCDMEはみら初診時の眼底所見は，右眼は点状出血および硬性白斑，軟れなかった（図1c,d）．フルオレセイン蛍光造影検査（flu-性白斑がみられ，左眼は点状出血に加えて耳上側に限局性のCoresceinangiography：FA）では右眼は網膜無灌流領域，左網膜色素上皮異常を認めた（図1a,b）．光干渉断層計（optical眼は網膜色素上皮異常部位のCwindowdefectを認めた（図図2Goldmann視野検査左眼で網膜色素上皮異常部位に一致した視野欠損を認める．ab図3網膜電図（ERG）a：FlashERGで両眼のCOP波減弱を認める．Cb：フリッカCERGでは明らかな左右差は認めない．1e,f）．採血検査でCHbA1cはC10.7％であり，糖尿病は無治療であったため，まず内科治療を開始した．また，眼底所見に左右差を認めていたため，内頸動脈閉塞症の除外を目的に頸動脈エコー検査を行ったが，異常所見は認めなかった．FA所見より右眼の網膜無灌流領域に網膜光凝固を施行したのち，両眼白内障手術を施行した．Goldmann視野検査では左眼の網膜色素上皮異常部位に一致した視野欠損を認めた（図2）．網膜電図（electroretinogram：ERG）ではC.ashERGにおいて両眼とも律動様小波（OP波）の減弱を認め，b/a比は右眼でC1未満であった（図3a）．フリッカCERGでは明らかな左右差はみられなかった（図3b）．経過中に右眼のDMEに対し抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）療法をC4回施行し漿液性網膜.離は改善した．一方左眼は経過中に一度もCDMEは認めなかった．その後再度CFAを施行し，右眼に網膜新生血管が出現したため，汎網膜光凝固（panretinalphotocoagulation：PRP）を施行した（図4）．その後右眼網膜新生血管は退縮し，初診から約C4年過ぎた現在も左眼は網膜症の進行を認めずCDMEはみられない（図5）．視力は右眼C0.7，左眼C0.8であり，HbA1cはC6.4％であった．CII考按本症例は，片眼（左眼）に限局性の網膜色素上皮異常がありCDRの進行に左右差を認めた．右眼は増殖CDRに進行しDMEも合併したが，網膜色素上皮異常がみられた左眼にはDMEの発症はみられず単純CDRのまま経過した．DRは通常，両眼性であり，進行には大きな左右差はないとされているが2），本症例のように明らかに眼底所見に左右差があった原因としては，左眼にのみ認められた網膜色素上皮異常と何らかの関係があったのではないかと考えられる．今回，左眼にのみみられた網膜色素上皮異常の鑑別として，片眼性の網膜色素変性症と急性帯状潜在性網膜外層症（acutezonalCoccultCouterretinopathy：AZOOR）に起因する片眼図4初診より2年3カ月後のフルオレセイン蛍光造影検査a：右眼．右眼に網膜新生血管を認めたため汎網膜光凝固を施行した．Cb：左眼．網膜無灌流領域の出現なく初診時より大きな変化は認めない．性の網膜色素異常がある．原発性片眼性網膜色素変性症は続発性の網膜色素変性との鑑別が必須であり，診断基準としては梅毒，ウイルス感染による眼内炎の既往がなく片眼のみ典型的な網膜色素変性症の所見が存在するものの，他眼はERG，眼球電図など電気生理学的にも異常を認めないこと，さらに長期観察においても他眼は異常を認めないことを確認したうえで片眼性の網膜色素変性症と診断する．片眼性網膜色素変性の原因として感染，外傷，循環不全などの続発性と，両眼性ではあるが病期が異なる非対称性網膜色素変性があげられる3,4）．本症例は既往にC3年前に交通事故による顔面打撲があり，左眼は外傷性の網膜色素上皮異常と推測され，Baileyらも同様の症例を報告している5）．本症例の左眼は続発性の片眼性網膜色素変性様の所見を呈した網膜色素異常と考えられる．外傷性の網膜色素変性では，外傷により網図5治療後の眼底写真（a,b）および黄斑部光干渉断層計画像（c,d）a：右眼．網膜新生血管は退縮し糖尿病網膜症の進行は認めない．Cb：左眼．糖尿病網膜症の進行は認めない．Cc：右眼（横断）．漿液性網膜.離は改善し糖尿病黄斑浮腫は認めない．Cd：左眼（横断）．糖尿病黄斑浮腫は認めない．膜色素上皮が障害され，その部分からメラニン色素が網膜内に侵入して血管周囲に集積し，本症例のような限局性の骨小体様色素沈着を生じる6）．また，循環不全に伴うものとしては閉塞性血管障害による脈絡膜循環不全に起因する網膜色素変性の報告がある7,8）．また，AZOORに起因する網膜色素異常については，AZOORの陳旧例で局所の網膜色素変性がみられるという報告がある9,10）．AZOORは，光視症と急速な求心性視野狭窄を伴うものの検眼鏡，FAでは異常を認めず，ERGで網膜外層障害を示唆する異常所見を呈する網膜変性疾患である．また，広義のCAZOORであるCacuteCidiopathicCenlargedCblindspotCsyndrome（AIBSE）では，視神経乳頭周囲の色素沈着が発症初期から存在する場合もある11,12）．今回の症例はCERGでは網膜色素変性症を疑う所見はなく，網膜の低酸素や循環障害を示唆するCOP波の減弱などCDRに特徴的な所見のみであることと外傷の既往，また，約C4年の経過で眼底所見，視野検査で変化がみられないことから，外傷に伴う網膜色素上皮異常と推測した．DRの進行には網膜の酸素需要の増大による相対的な低酸素の関与が指摘されている1）．網膜は低酸素に反応しCVEGFが誘導される結果，血管内皮細胞障害や網膜血管の透過性亢進による血管からの漏出により血管新生を引き起こす1）．PRPは血管漏出を抑制し，過剰なCVEGFの放出を防ぐことによって進行予防に作用していることに加え，網膜の酸素需要を下げて網膜の酸素濃度を相対的に増加させるといわれている13）．一方，網膜色素変性における酸素需要については，健常者の暗順応において桿体細胞が作用するときに酸素消費量が増大するが，網膜色素変性患者では桿体細胞の障害のため健常者と比較し酸素需要は少ないと推測される14）．また，網膜の瘢痕や脈絡膜炎など色素上皮の異常や高度の緑内障も，DRの進行を遅らせることが疫学的に証明されている1）．本症例のように網膜色素上皮の異常がかなり限局的であっても網膜色素上皮異常が背景にあることで網膜全体の相対的酸素需要は減少するため，糖尿病による虚血の進行も緩徐で，網膜内の過剰なCVEGFの放出も少なく，本症例では左眼のDRの進行は緩徐であったと考えられる．また，DMEも起こりにくい病態であった可能性が考えられる．さらに網膜色素上皮異常の存在していた部位には点状出血の出現を認めなかったことから，網膜の酸素需要の低下に伴い，網膜内でも部位によってCDRの程度に差異が生じると推測される．本症例のように限局的な網膜色素上皮異常がCDRの左右差をきたしたとする過去の報告はなく，実際にこのような限局的な病変がCDRの重症度に本当に影響を与えるかについては不明な点もあるが，Moriyaらは，左右差のある脈絡膜欠損症の症例で，脈絡膜欠損範囲の軽度なほうにCDRがより著明にみられたC1例を報告しており15），今回のような局所的な病変がDRの左右差をきたす可能性はあるように思われる．今後は左右差のあるCDRをみた場合に，従来報告されている原因に加えて，限局的な病変の有無にも注意を払う必要があると考えられる．なお，本症例は第C25回日本糖尿病糖尿病眼学会にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）ArdenGB：TheabsenceofdiabeticretinopathyinpatientswithCretinitispigmentosa：implicationsCforCpathophysiolo-gyandpossibletreatment.BrJOphthalmolC85：366-370,C20012）IinoK,YoshinariM,KakuK：Prospectivestudyofasym-metricCretinopathyCasCaCpredictorCofCbrainCinfarctionCinCdiabetesmellitus.DiabetesCare16：1405-1406,C19933）安達京，岡島修，平戸孝明ほか：片眼性網膜色素変性症のC5症例．臨眼44：41-45,C19904）田中孝男，杉田理恵，土方聡ほか：片眼性網膜色素変性症のC2症例．臨眼52：619-623,C19985）BaileyCJE,CSwayzeCGB,CTownsendJC：SectorialCpigmen-taryretinopathyassociatedwithheadtrauma.AmJOptomPhysiolOptC60：146-150,C19836）BastekCJV,CFoosCRY,CHeckenlivelyJ：TraumaticCpigmen-taryretinopathy.AmJOphthalmolC92：621-624,C19817）RolandEC：Unilateralretinitispigmentosa.ArchOphthal-molC90：21-26,C19738）平野啓治，平野耕治，三宅養三：片眼性網膜色素変性様所見で初発した眼動脈循環不全のC1例．臨眼C86：289-295,C19929）GassJDM：AcuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.CClinCNeuroOphthalmolC13：79-97,C199310）GassJDM,AgarwalA,ScottIU：Acutezonaloccultouterretinopathy：alongtermfollow-upstudy.AmJOphthal-molC134：329-339,C200211）WatzkeRC,ShultsWT：Clinicalfeaturesandnaturalhis-toryoftheacuteidiopathicenlargedblindspotsyndrome.OphthalmologyC109：1326-1335,C200212）齋藤航：Acutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）とCAZOORcomplex．臨眼62：122-129,C200813）StefanssonCE,CHatchellCDL,CFicherCBLCetal：PanretinalCphotocoagulationCandCretinalCoxygenationCinCnormalCandCdiabeticcats.AmJOphthalmolC101：657-664,C198614）ChenCYF,CChenCHY,CLinCCCCetal：RetinitisCpigmentosaCreducesCtheCriskCofCproliferativeCdiabeticretinopathy：ACnationwideCpopulation-basedCcohortCstudy.CPloSCOneC7：Ce45189,C201215）MoriyaT,OchiR,ImagawaYetal：Acaseofuvealcolo-bomasCshowingCmarkedCleft-rightCdi.erenceCinCdiabeticCretinopathy.CaseRepOphthalmolC7：167-173,C2016＊＊＊

《第24回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科37（1）：89?93，2020?残存水晶体?が再発性硝子体出血の原因と思われた1例西野智之山本学河野剛也本田茂大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学RecurrentVitreousHemorrhageduetoaContractionofResidualLensCapsuleTomoyukiNishino,ManabuYamamoto,TakeyaKohnoandShigeruHondaDepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,OsakaCityUniversityGraduateSchoolofMedicine再発性硝子体出血（VH）の一因が白内障手術後に残存した水晶体?の収縮と思われた増殖糖尿病網膜症（PDR）の1例を報告する．症例は57歳，男性．他院で右眼外傷性白内障のため15歳時に水晶体?外摘出術，34歳時に眼内レンズ（IOL）縫着術，また両眼ともPDRに対し汎網膜光凝固術の既往がある．右眼の再発性VHのため大阪市立大学附属病院眼科を受診．初診時右眼視力は（0.15），IOLの耳下側偏位と水晶体?の残存がみられた．経過中にVHの再発を繰り返したため，初診時より3カ月後に右眼硝子体手術を施行した．初回手術後もVHは再発・消退を繰り返し，初回手術より1年後に前房出血を伴い視力は手動弁に低下，眼圧も58mmHgと上昇したため，硝子体手術を再施行し，残存水晶体?の切除を行った．術後右眼視力は（0.2）と改善，眼圧も10mmHgと低下し，VHの再発はなく，IOL偏位も不変であった．今回の症例では，残存水晶体?が初回手術を契機に線維化・収縮を生じ，再発性VHの増悪を引き起こしたと考えた．Wereportacaseofproliferativediabeticretinopathy（PDR）withrecurrentvitreoushemorrhage（VH）likelyduetoacontractionoftheresiduallenscapsuleaftercataractsurgery.A57-year-oldmalepresentedwiththepri-marycomplaintofrecurrentVHinhisrighteye.Hehadpreviouslyundergoneanextracapsularcataractextrac-tionfortraumaticcataractinhisrighteyeatage15,followedbytranssclerallysuturedintraocularlensimplanta-tionatage34andsubsequentpanretinalphotocoagulationforbilateralPDR.SincetheVHrecurredfrequently,weperformedvitrectomyonhisrighteyeat3-monthsaftertheinitialexamination.Postsurgery,theVHrelapsedandoccasionallydisappeared,yetat1-yearpostoperative,severehyphemaoccurredandintraocularpressure（IOP）increasedto58mmHg.Thus,weonce-againperformedvitrectomyandremovedaresiduallenscapsule.Afterthesecondoperation,theIOPinthepatient’srighteyedecreasedto10mmHgandnorecurrenceofVHwasobserved.Inthispresentcase,wetheorizethatthecontractionoftheresiduallenscapsuleresultedintheexacer-bationoftherecurrentVH.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（1）：89?93,2020〕Keywords：糖尿病網膜症，硝子体手術，水晶体?収縮，前部硝子体線維血管増殖．diabeticretinopathy,vitrecto-my,capsularcontractionsyndrome,anteriorhyaloidal?brovascularproliferation.はじめに増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）は，糖尿病の晩期眼合併症であり，世界的にも重篤な視力低下の原因の一つとされる1,2）．その増殖期の特徴としては，硝子体出血（vitreoushemorrhage：VH）や牽引性網膜?離（tractionalretinaldetachment：TRD），虹彩血管新生を引き起こし，進行すると神経網膜を障害し失明に至る．進行したPDRに対する唯一の治療法は硝子体手術であるが，再手術を必要とする割合は低くない．再手術の原因としてはVH，TRD，血管新生緑内障，前部硝子体線維血管増殖（ante-riorhyaloidal?brovascularproliferation：AHFVP）によるとされる3,4）．また，近年の白内障手術後の合併症として，水晶体?が原因で引き起こされる水晶体?収縮（capsularcontractionsyn-drome：CCS）がある5?11）．CCSに伴う合併症として，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の偏位や毛様体?離の報告〔別刷請求先〕山本学：〒545-8585大阪市阿倍野区旭町1-4-3大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学Reprintrequests：ManabuYamamoto,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,OsakaCityUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-4-3Asahi-machi,Abeno-ku,Osaka545-8585,JAPANも見受けられる．今回は，再発・遷延性VHの原因が過去のIOL縫着術時に残した水晶体?の収縮によるものであったPDRの症例を報告する．I症例患者：52歳，男性．既往歴：糖尿病罹病期間20年，腎不全により透析導入，脳梗塞．眼科既往歴：16歳時に右眼外傷性白内障に対して水晶体?外摘出術，34歳時に右眼IOL縫着術を施行．この頃より両眼糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）を認め，右眼VHのため前医で汎網膜光凝固術の治療歴あり．家族歴：特記すべき事項なし．現病歴：前医で両眼のDR，右眼のVHに対し治療が行われていたが，2016年よりVHは再発・消退を繰り返すようになったため，精査加療目的に2017年3月に大阪市立大学附属病院眼科を紹介受診となった．図1初診時眼底写真a：右眼，b：左眼．両眼ともに汎網膜光凝固瘢痕を密に認めた．図2初回手術時の術中所見と術後翌日の前眼部写真手術中，眼底に増殖膜や網膜新生血管は認めなかった（a）．内境界膜?離を施行し（b），眼内レーザーを追加施行し終了した（c）．残存水晶体?はIOLの固定の悪化を招く可能性を考え温存した（d）．初診時所見：右眼視力＝0.15（矯正不能），左眼視力＝0.6（0.8×sph?2.25D（cyl?0.50DAx100°），右眼眼圧＝17mmHg，左眼眼圧＝19mmHgであった．右眼前眼部はIOLの耳下側偏位と残存水晶体?を認め，左眼は異常を認めなかった．当科初診時には右眼VHは認めなかった．眼底は両眼とも全周に光凝固瘢痕を認めた（図1）．経過：初診時より2週間後に右眼はVHを再発し，視力低下を自覚したが，その1週間後には消退し，視力はVD＝（0.15×sph?0.5D）と回復していた．さらに2カ月後に右眼VHが再発し，視力は10cm/指数弁（矯正不能）まで低下していた．このため，初診より3カ月後に硝子体手術を施行した．手術は27Gコンステレーション?ビジョンシステム（アルコン社）を使用した．術中，眼底に増殖膜や明らかな網膜新生血管は認めなかった．残存水晶体?はIOL縫着の偏位もあり，固定の悪化を招く可能性を考え温存した（図2）．術後，右眼VHの再発なく，右眼視力も0.1（矯正不能）まで改善した．しかし，術後19日目に右眼VHが再発し，右眼眼圧30mmHgと上昇を認めた．ドルゾラミド塩酸塩およびチモロールマレイン酸塩液を処方し経過をみたところ，術後26日目に眼圧は正常化し，術後2カ月でVHは吸収された．術後4カ月で右眼VHは再発し，右眼視力1m/手動弁（矯正不能），右眼眼圧32mmHgと視力低下および眼圧上昇がみられた．ビマトプロスト点眼液，リパスジル塩酸塩水和物点眼液を追加処方した．術後5カ月でVHは吸収され，眼圧も15mmHgと低下した．この数カ月の間に，残存水晶体?縁は直線化し瞳孔の中央部への移動を認めていた（図3）．術後10カ月で右眼の前房出血を伴うVHの再発がみられ，眼圧は58mmHgに上昇した．このため，前房洗浄術と硝子体手術を施行した．術中，収縮した残存水晶体?の付着部を中心に血塊を認めたため，水晶体?を硝子体カッターで切除・除去した．IOLの偏位は不変であった（図4）．眼底には明らかな増殖性変化は認めなかった．2回目の硝子体手術以降，VHはみられず，IOLの偏位の悪化もみられなかった．a図3初診時と初回手術5カ月後の前眼部写真初診時（a）にみられた残存水晶体?縁は瞳孔縁に沿って弯曲していたが，初回手術5カ月後（b）には直線化し，瞳孔中央へ偏位している．下（a＇およびb＇）はその模式図を表す．bcd図4再手術直前の前眼部写真と再手術時の術中所見術前，前房内に多量の出血を認める（a）．硝子体手術にて残存水晶体?を切除・除去した（b）．残存水晶体?の付着部位には多量の出血塊を認めた（c）．眼内レーザーを追加施行し手術終了とした．図5再手術1カ月後（初回手術11カ月後）のフルオレセイン蛍光眼底造影a：右眼，b：左眼．両眼とも無血管野や網膜血管新生はみられず，汎網膜光凝固瘢痕も密に認めた．再手術より1カ月後（初回手術より11カ月後）の右眼視力は（0.15）と改善した．また，確認のために行ったフルオレセイン蛍光眼底造影では両眼ともに無血管野や網膜新生血管を認めなかった（図5）．II考按PDRが進行しVHを発症する機序としては，おもに網膜血管の虚血により網膜や虹彩毛様体に血管新生が生じることによる1）．血管新生の予防にはレーザー光凝固や，最近では抗血管内皮増殖因子薬（抗VEGF薬）が有効とされる．しかしながら，VHを発症した場合，遷延することが多く，その治療には硝子体手術が有効とされる．硝子体手術後に再発を繰り返すVHの原因としては，残存増殖膜の存在，TRD，隅角新生血管が主であるが，AHFVPを形成しているものもある3,4）．また，今回の症例では残存水晶体?はIOLの前面にあり，水晶体?が膨隆したことによって，虹彩との物理的接触が起こり，出血を増悪させた可能性も否定はできない．一方，白内障手術後に水晶体?が原因で引き起こされるCCSは，従来連続前?切開を施行した白内障手術後に起こるとされ，そのリスク因子として，加齢，強度近視，落屑症候群，ぶどう膜炎，網膜色素変性，硝子体手術の既往，糖尿病の関連がいわれている6?11）．組織学的検討では，水晶体上皮細胞の変性により起こるとされる．今回の症例でも，水晶体上皮細胞は水晶体?に残存しており，CCSと同様の機序で線維化を伴う変性が起こり?収縮を引き起こしていたと思われる．糖尿病の既往があり，硝子体手術を施行していることも，CCSを発症する高リスクであった可能性がある．今回の症例を総合すると，初回および再手術時に，増殖膜やTRD，隅角新生血管は認めなかったこと，初回手術後に残存水晶体?の収縮がみられ，その後高眼圧を伴うVHを再発したこと，残存水晶体?を切除することでVHの再発がみられなくなったことより，以下の考察を行った．つまり，20年近く以前のIOL縫着術の際に残した残存水晶体?が徐々に収縮し，（手術顕微鏡では検出困難であった毛様体新生血管が牽引されて）再発性VHが生じた．初回の硝子体手術をきっかけとして?収縮や膨隆が誘発され，さらに高眼圧を伴うVHを引き起こし，再手術における水晶体?の除去によって牽引が解除され，状態が治まったものと考えた．本症例はPDRの管理において，白内障手術後の水晶体?の収縮にも注意を払う必要性を示唆するものと思われる．文献1）CheungN,MitchellP,WongTY：Diabeticretinopathy.Lancet376：124-136,20102）SivaprasadS,GuptaB,Crosby-NwaobiRetal：Preva-lenceofdiabeticretinopathyinvariousethnicgroups：aworldwideperspective.SurvOphthalmol57：347-370,20123）YorstonD,WickhamL,BensonSetal：Predictiveclinicalfeaturesandoutcomesofvitrectomyforproliferativedia-beticretinopathy.BrJOphthalmol92：365-368,20084）LewisH,AbramsGW,WiliamsGA：Anteriorhyaloidal?brovascularproliferationafterdiabeticretinoathy.AmJOphthalmol104：607-615,19875）AssiaEI,AppleDJ,BardenAetal：Anexperimentalstudycomparingvariousanteriorcapsulectomytechniques.ArchOphthalmol109：642-647,19916）HayashiH,HayashiK,NakaoFetal：Anteriorcapsulecontractionandintraocularlensdislocationineyeswithpseudoexfoliationsyndrome.BrJOphthalmol82：1429-1432,19987）DavisonJA：Capsulecontractionsyndrome.JCataractRefractSurg19：582-589,19938）SudhirRR,RaoSK：Capsulorhexisphimosisinretinitispigmentosadespitecapsulartensionringimplantation.JCataractRefractSurg27：1691-1694,20019）MatsudaH,KatoS,HayashiYetal：Anteriorcapsularcontractionaftercataractsurgeryinvitrectomizedeyes.AmJOphthalmol132：108-109,200110）KatoS,OshikaT,NumagaJetal：Anteriorcapsularcon-tractionaftercataractsurgeryineyesofdiabeticpatients.BrJOphthalmol85：21-23,200111）HayashiY,KatoS,FukushimaHetal：Relationshipbetweenanteriorcapsulecontractionandposteriorcap-suleopaci?cationaftercataractsurgeryinpatientswithdiabetesmellitus.JCataractRefractSurg30：1517-1520,2004◆＊＊

《原著》あたらしい眼科36（7）：948.951，2019c糖尿病網膜症によるロービジョン者の糖尿病の自己管理における困難の要因と対策─半構成的面接調査の結果から─小泉麻美東京労災病院看護部CChallengesandSupportforSelf-managementofPatientswithVisionLossduetoDiabeticRetinopathy：FindingsfromSemi-structuredInterviewsMamiKoizumiCNursingDepartment,TokyoRosaiHospitalC目的：糖尿病網膜症によるロービジョン者が，糖尿病の自己管理を行うなかで経験した困難と必要な支援を明らかにする．方法：東京労災病院に通院する糖尿病網膜症によるロービジョン者C16名を対象とし，半構成的面接を行い，質的記述的に分類した．結果：糖尿病網膜症によるロービジョン者の困難なこととして，四つのカテゴリー【買い物の困難】【調理の困難】【移動の困難】【薬剤管理の困難】が抽出された．また，視力の程度によらず，見えにくさを自覚している対象者においても同様の困難を経験していた．そのため，見えないことが，糖尿病の食事療法である食品の選択や調理に影響し，糖尿病の自己管理に影響を与えていた．糖尿病と診断された時点で，糖尿病網膜症の発症や進行に備え，糖尿病の自己管理が継続でき，生活の再構築がはかれるような支援をしていくことが重要である．CPurpose：Toclarifythechallengesexperiencedbypatientswithvisionlossfromdiabeticretinopathy,regard-ingCtheirCself-managementCofCdiabetesCandCtheCnecessaryCsupportCsystems.CMethods：Semi-structuredCinterviewsCwereCconductedCwithC16patientsCwhoChadCvisionClossCdueCtoCdiabeticCretinopathyCandCpresentedCtoCHospitalCA.CInterviewswerethenqualitativelyanddescriptivelyanalyzed.Results：Thechallengesconfrontingthesepatientswereclassi.edintofourcategories：shopping,mealpreparation,mobility,andmedicationmanagement.Allpartici-pantsCreportedCsimilarCchallenges,CregardlessCofCvisionCimpairmentCdegree.CVisionClossCthereforeCa.ectedCself-man-agement,CparticularlyCofCdiet,CincludingCselectionCofCfoodCandCmealCpreparation.CItCisCimportantCtoCsupportCpatientsCfromCtheCtimeCtheyCareCdiagnosedCwithCdiabetesCsoCthatCtheyCcanCcontinueCtheirCdiseaseCself-managementCandCregainindependentdailylivingevenafterdiabeticretinopathycausesvisionloss.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（7）：948.951,C2019〕Keywords：糖尿病網膜症，ロービジョン者，糖尿病の自己管理，生活．diabeticretinopathy,visionloss,self-managementofdiabetes,dailyliving.Cはじめに糖尿病は慢性疾患であることから，糖尿病患者の多くは，ロービジョン状態になっても食事療法や運動療法，毎日の内服薬やインスリン自己注射を欠かすことができず，自己管理を継続しなければならない．しかしながら，糖尿病網膜症によるロービジョン者が，よりよい血糖コントロールを維持するために，どのように自己管理しながら生活しているのか，その実態は明らかになっていない．そこで，糖尿病網膜症によるロービジョン状態の患者が経験する困難を明らかにし，必要なケアを検討する必要があると考えた．糖尿病患者がロービジョン状態になり経験した困難の実態〔別刷請求先〕小泉麻美：〒143-0013東京都大田区大森南C4-13-21東京労災病院看護部Reprintrequests：MamiKoizumi,NursingDepartment,TokyoRosaiHospital,4-13-21Oomoriminami,Ota-ku,Tokyo143-0013,JAPANC948（110）を報告する．CI方法1.対象・期間2014年C7.9月に東京労災病院眼科通院中の糖尿病網膜症と診断されたロービジョン者C16名を対象とした．C2.調査方法（質問内容含む）対象者の概要は，対象者の同意を得て診療録記載の数値から分類し，1人C1.2回，20.80分の面接を実施した．家族の同席は本人の判断に委ね，面接は面談室で行った．面接中の会話は許可を得てCICレコーダに録音し，逐語録を作成した．対象者の概要に関しては，一部を単純集計し，面接調査の内容に関しては，質的記述的に分類した．質問項目は家族と同居しているか，普段の買い物はどうしているか，困ったことや不便なことはないか，食事の支度は自分でしているか，洗い物などの片づけはどうしているかなどである．久保1）は，視機能低下によって社会生活に適応しにくくなった行動を再び適応させるためには，少しの工夫だけでも多くの効果があると述べている．また，山田2）は，視覚障害者の身辺処理として，身だしなみや入浴，貨幣の区別，掃除，洗濯，インスリン注射などで困らない人は多くみられたと述べていた．それらを参考に，今回の調査の目的を踏まえ，糖尿病の自己管理における困難を明らかにするため手技的日常生活動作（activitiesCofdailyCliving：ADL）を中心にインタビューガイドを作成した．なお，糖尿病網膜症によるロービジョン者の基本的CADLである移動，階段昇降，入浴，トイレの使用，食事，排泄などについてもインタビューガイドの流れのなかで確認し現状を把握することとした．C3.用語の定義ロービジョン者：視力の程度にかかわらず，視覚的に困難を感じている人．中食：総菜やコンビニ弁当などの調理済み食品を自宅で食べること．CII倫理的配慮本研究は東京労災病院倫理委員会の承認を受けて実施した．対象者には，研究の主旨と目的および調査への協力は自由意志であること，回答しなくても不利益を被らないこと，個人が特定されることのないようプライバシーの保護および倫理的配慮について万全の注意を払うこと，データは研究目的以外では使用せず，学会発表，論文として公表することを依頼文で十分説明し，研究が終了後データを破棄することを伝えた．また，同意文書への署名・提出をもって同意の確認とした．III結果対象者C16名全員が増殖前網膜症や増殖網膜症と診断されていた．視力の状態は，良眼の視力がC0.03.0.6とさまざまであった．また，全盲の対象者はCSL（＋）からCSL（C.）であった．対象者の年代はC30.80歳代であり，平均年齢はC67.3歳（SD14.6），罹病年数C20.7年（SD12.8），糖尿病の血糖コントロールの状態は，1名が不明であったが，HbA1cの平均はC7.5％（SD1.7）であった．また，職業はC14名が無職であり，そのうちC7名が生活保護受給者であった．面接時の家族の同伴はC1名であった．視覚障害者の程度はC1級がC1名，2級がC1名，3級がC1名となっていた．しかし，視覚障害の障害等級に該当するが認定を受けていない対象者がC5名いた．理由は，「聞いたことがないし自分はそこまで悪くないと思う」（4名），「認定を受けてもたいしたサービスは受けられないだろうし，認定とかどうでもいい」（1名）であった．日常生活訓練はC1名のみがC1日のみの歩行訓練を受講していたが，他のC15名は受講経験なしであった．1日歩行訓練を受けた対象者のみ白杖を使用していた．身体障害者手帳や福祉サービスの説明を聞いたことがある対象者はC5名であった．対象者の困難なこととして，四つのカテゴリーとC17のサブカテゴリー，56のコードが抽出された（表1）．本文中のカテゴリーは【】で示した．1）【買い物の困難】【買い物の困難】は，商品の値段や内容，商品に記載されているカロリーや塩分，蛋白量，賞味期限や重量，電子レンジの加熱時間が見えないことであり，不自由さを感じながら生活していた．また，見えなくなる前の生活体験を活かし，自分自身の感覚や小売店で聞きながら買うことでそれらの問題に対処していた．支払いにおいても，多くの対象者がお金の判別がむずかしく，余分に支払ったり釣銭を間違えられたり不快な体験をしていた．また，糖尿病の食事療法では商品購入時にカロリー表示や塩分表示を確認してから購入するよう医療者から指導を受けていたが，見えないために適切な食品が選択できず医療者から指導されたことが実行できないと自分自身を責めていた．2）【調理の困難】【調理の困難】は，調味料や水，火加減，焼き加減ができない，なんでも茹でるか煮てしまうであり，調理法がワンパターン化していた．また，煮えたかわからず鍋を焦がす，異物混入が発見できない，食器が割れたりしていることに気づけない，洗い物の汚れが見えないであった．それらのことから調理をおっくうと感じ，中食が中心の食事となっている傾向があった．また，男性においてはロービジョン者になる以表1カテゴリーとサブカテゴリー，その基となったコードカテゴリーサブカテゴリー代表的なコード金銭の管理がむずかしい5円とC50円，5千円札とC1万円札などお金の区別がつかない釣銭を間違えられる，余分にお金を支払ったなどの不快な体験値段が見えない値段を見ないで適当に買う値段が見えないので店員に聞く外出先でルーペを使うことに抵抗がある【買い物の困難】商品の表示が見えない賞味期限が見えないカロリーや塩分，蛋白質量，重量表示が見えない電子レンジの加熱時間が見えない商品の選択ができない家族や店員に売り場を聞かないと買えないのでめんどくさい商品に顔を近づけることで周囲に嫌悪感を示されるお弁当を見てもおかずが肉なのか魚なのかわからない1人で外出できない買い物は必ず誰かと一緒に行く馴染みの店にしか行けない信頼できる店員がいる気心の知れた店にしか行けない他者に買い物を依頼する他者が自分の気に入った物を買ってこないので不満火加減の調節ができない炎が見えないので火加減の調節ができない包丁を使用することがむずかしい包丁の刃が見えない食材の焼き色が見えない焼き色がわからず，火が通っているかわからない生煮えにならないよう茹でる，煮るしか調理法がない【調理の困難】味つけがむずかしい調味料の量が見えない水加減の調節がむずかしいお米を炊飯する際に，水の加減がわからず失敗する洗い物ができない食器についた汚れが見えない家族からの調理の制限火事になることや食器の破損に気づけず危ないと制限食卓の準備ができない料理の中の異物に気づけない【移動の困難】移動に不安がある段差が見えずにつまずいたり転倒する乗り物の行先表示や運賃表が見えない信号の色が見えない【薬剤管理の困難】薬剤管理間違いインスリンの単位の目盛りが見えないインスリン製剤を取り違え打ち間違えたことがある複数ある点眼薬や内服薬の識別ができない薬袋の文字や効能が書かれた紙が見えない前から調理を行う習慣がないという対象者もおり，茹でることさえもめんどくさいと話していた．また，家族と同居している対象者は，自分の能力の限界を認識したうえで，焼き物は家族がいるときに行う，買い物は家族と一緒に行うようにしていると家族に協力を求め，対処していた．さらに，調理の困難の流れのなかで外食について聞くと，対象者C5名がメニューが見えないから外食はしないと返答し，見えないことで食の楽しみが縮小していることがうかがえた．3）【移動の困難】【移動の困難】は，バスや電車の運賃表，行き先表示が見えない，段差が見えないのでよく転ぶ，人に挨拶されても誰だかわからないので相手に不快感を与えてしまう，人にぶつかってしまう，信号の色が見えない，外に出るのが怖い，夜間外出できないなどであった．移動の困難により，日常的な買い物すらも自粛する様子がみられ，運動療法について問うと，やらなければいけないことはわかっているができていないと全員が認識していた．4）【薬剤管理上の困難】2種類のインスリンや点眼薬の識別に迷うことや，取り違え，錠剤の識別ができず飲み間違えた経験があり，薬のシートの切り込みの入れ方を薬によって変えてみたり，シートの裏を黒く塗り識別が容易にできるよう対象者個々に薬を取り違えないよう工夫していた．CIV考察対象者は，糖尿病は食事や運動に気をつけなければいけないと認識してはいるものの，買い物が思うようにできないことや調理方法の偏りから，栄養バランスが乱れる結果となり，医療者に指導されたことができないことや過去に治療を自己中断したことを振り返り，今まで糖尿病の治療に真剣に取り組んでこなかった自分を反省し，自責の念を抱えていた．さらに，運動療法も思うようにできず体重や血糖値のコントロールが十分にできないことから，合併症が悪化するのではないか，透析になるのではないか，失明するのではないかと不安を感じていた．また，糖尿病網膜症は増殖期に進行するまで自覚症状がないことが多く，光凝固療法後や黄斑浮腫，硝子体出血，牽引性網膜.離，血管新生緑内障などが生じた際の自覚症状により，ぼやけて見える，まぶしい，中心暗点，視野狭窄などによって移動や買い物，薬物管理において困難を感じ，糖尿病の管理をよりいっそう困難にしている現状があった．糖尿病網膜症が進行しても，日常生活に対する支障を最低限に抑えるために糖尿病と診断された時点で，糖尿病の自己管理が継続でき，糖尿病網膜症が発症しないこと，あるいは進行せずに生活の再構築が図れるような支援をしていくことが重要であると考える．高田ら3）の調査では，外出時の転倒や衝突の経験は，視機能においてロービジョン者のほうが全盲者よりも多く，「危険な外出」経験が多かったと報告している．ロービジョン者は保有視覚が活用できることから，全盲者と比べて安全との誤解が生じやすいことが理由としてあげられる．したがって，糖尿病の自己管理能力を向上させるためには，外出などの移動が安全にできることが自立度を高め，食事療法や運動療法を実践する意欲にもつながると考えられる．また，新井4）は，「患者がもっている視覚を有効に利用できるようになることで自立を助けることが可能である」と報告している．そのことからも，個々の見え方や視覚障害による困難なことを把握し，ときに地域で多職種と連携しながら，ロービジョン者の自立を支援することがさらに糖尿病の自己管理能力を高めていくことにもつながると考えられる．CV結論糖尿病網膜症によるロービジョン者の困難として四つのカテゴリー【買い物の困難】【調理の困難】【移動の困難】【薬剤管理の困難】が明らかとなった．進行した糖尿病網膜症によりロービジョン状態になったロービジョン者の見えない状態，見えにくい状態のなかで糖尿病の自己管理を行う苦労や不安なことを聞きながら，個別の身体的・心理的課題に合わせて，食事療法や薬物療法を行うための情報提供を行い対応することで糖尿病の自己管理が向上することが考えられる．患者が残存視機能を活用できるよう，個々の患者の状態に合わせた遮光眼鏡や拡大鏡に関する説明，社会保障制度や日常生活を安心して過ごすためのアドバイス，訓練施設に関する情報提供が眼科の日常診療のなかで実施できるよう体制を確立していく必要がある．文献1）久保明夫：ロービジョンへの対応/生活訓練，ロービジョンへの対応，眼科診療プラクティス3：72-74,C20002）山田幸男，高澤哲也，平沢由平ほか：中途視覚障害者のリハビリテーション第C5報．眼紀50：687-691,C19993）高田明子，佐藤久夫：地域で生活する視覚障害者の外出状況と支援ニーズ．社会福祉学53：94-107,C20124）新井三樹：糖尿病網膜症による視力低下患者の自立支援．眼紀56：311-315,C20055）辰巳佳寿恵：中途障害者のリハビリテーションにおける課題．大阪ソーシャルサービス研究紀要，49-74,C20016）正木治恵：慢性病患者へのケア技術の展開，QualityCNurs-ingC2：1020-1025,C19967）望月小百合：糖尿病性網膜症による視力障害のある患者への自己管理に向けて．川崎市立川崎病院看護部教育委員会，C37-40,C20068）下中紀代子：増殖糖尿病網膜症患者の糖尿病管理に対する姿勢の実態．眼科ケア6：776-780,C20049）西川みどり：血糖コントロールのためのロービジョンエイドの活用と支援．看護技術48：57-61,C200210）黒田久美世，中村真由美，宮崎和恵：糖尿病網膜症による視力障害者への日常生活援助．眼科ケア8：80-85,C200611）工藤良子，荒川和子，工藤翔子：中途視覚障害者の家族が抱える問題と家族へのケア．眼紀57：553-558,C200612）堀田一樹，佐生亜希子：視覚障害による身体障害者手帳取得の現況と課題．日本の眼科74：17-19,C200313）CARROLLTJ，松本征二監修，樋口正純訳：失明．日本盲人福祉委員会，196114）横田美恵子：糖尿病網膜症による視覚障害者のリハビリテーション看護の実際．臨床看護24：1775-1788,C199815）坂本洋一：視覚障害リハビリテーション概論．p64-65,太洋社，2007＊＊＊

《原著》あたらしい眼科35（4）：546.551，2018c一過性の網膜の増悪を認めた糖尿病網膜症の1例岡本紀夫松本長太下村嘉一近畿大学医学部眼科学教室CDiabeticRetinopathyThatShowedAggravationofTransientRetinopathy─ACaseReportNorioOkamoto,ChotaMatsumotoandYoshikazuShimomuraCDepartmentofOphthalmology,KindaiUniversityFacultyofMedicine目的：貧血により眼底所見が変化した糖尿病患者の症例報告．症例：55歳，男性．糖尿病精査目的でC2010年C8月に受診．視力は右眼C0.4（0.9），左眼C0.3（0.9）．眼圧正常．両眼とも軽度の白内障を認める．眼底は正常であった．そのときのCHbA1cC7.8％であった．その後はC7.9％台で推移していた．初診から約C4年半年後まで眼底検査では正常眼底であったが，2015年C3月の再診時に乳頭を中心に軟性白斑と網膜出血を認めた．4月の再診時には光干渉断層計で右眼に漿液性網膜.離，左眼に網膜浮腫を認めた．5月の再診時には網膜出血，軟性白斑は減少し，光干渉断層計で網膜浮腫は軽減していた．内科に治療経過を問い合わせたところ，2月のヘモグロビンはC6.6Cg/dlと低下しており，その後もC7Cg/dl以下であったため，3月下旬より腎性貧血疑いにてエリスロポイエチン点滴が開始されていた．血圧は，網膜出血発症前から発症後も腎不全による治療抵抗性高血圧のため高値であった．結論：糖尿病患者の経過観察を行うときは血糖値，HbA1c以外の検査にも目を向け，糖尿病以外の疾患の情報を得るべきである．CPurpose：WeCreportCtheCcaseCofCaCdiabeticCpatientCthatCshowedCalteredCocularC.ndingsCbecauseCofCanemia.CCase：AC55-year-oldCmaleCvisitedCourCclinicCforCthoroughCexaminationCofCdiabetesCinCAugustC2010.CInitialCvisualacuitywas0.4（0.9）ODand0.3（0.9）OS.Intraocularpressureandfundus.ndingswerenormal.Botheyesshowedmildcataract.HbA1catthattimewas7.8％,laterhoveringbetween7％and9％.During4.5yearsafterinitialvis-it,thefunduswasnormal.However,inMarch2015,atthetimeofafollow-upvisit,softexudateandretinalhem-orrhagewereseencenteringaroundtheopticdisc.InApril,opticalcoherencetomography（OCT）revealedserousretinalCdetachmentCinCtheCrightCeyeCandCretinalCedemaCinCtheCleftCeye.CAtCtheCrevisitCinCMay,CretinalChemorrhageCandCsoftCexudateChadCdecreased,CandCOCTCrevealedCamelioratedCretinalCedema.CWeCinquiredCofCtheCdoctorCatCtheCnearbyCclinicCofCinternalCmedicineCasCtoChowCtheCpatientChadCbeenCtreated,CandClearnedCthatChemoglobinCmeasure-mentCinCFebruaryChadCdeclinedCtoC6.6Cg/dlCandCbeenCkeptCbelowC7Cg/dl,CandCthatCintravenousCerythropoietinChadCbeenstartedinlateMarchwithsuspicionofrenalanemia.Bloodpressurewashighbothbeforeandaftertheonsetofretinalhemorrhage,duetothetreatment-resistanthypertensioncausedbyrenalfailure.Conclusion：Whenfol-lowingCupCaCpatientCwithCdiabetes,CweCshouldCbeCvigilantCnotConlyCregardingCtheCresultsCofCbloodCglucoseCandCHbA1c,butalsothoseofothertests,andtrytolookforinformationondiseasesotherthandiabetes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（4）：546.551,C2018〕Keywords：腎性貧血，糖尿病網膜症，高血圧，長期経過，一過性．renalanemia,diabeticretinopathy,hyperten-sion,long-termfollowup,transient.Cはじめに筆者らは，腎性貧血を合併した糖尿病患者にエリスロポイエチン投与が有用であることを報告している1,2）．しかし，今までの報告は，網膜症を発症してからのエリスロポイエチン投与の効果に対する報告で，網膜症発症前から長期にわたり追跡した報告ではなかった．また，エリスロポイエチン投与前後の血圧についても検討していなかった．今回筆者らは，治療抵抗性高血圧を合併した糖尿病患者の経過観察中に網膜症を発症し，エリスロポイエチン投与で網膜症が改善したC1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕岡本紀夫：〒564-0041大阪府吹田市泉町C5-11-12-312おかもと眼科Reprintrequests：NorioOkamoto,M.D.,Ph.D.,OkamotoEyeClinic,5-11-12-312Izumi-cho,Suita-shi,Osaka564-0041,CJAPAN546（128）I症例患者：55歳，男性．既往歴：急性膵炎後に糖尿病と診断されている（10年前）．インシュリン療法中．初診日：2010年C8月3日．視力は右眼C0.4（0.9），左眼C0.3（0.9）．眼圧正常．両眼とも軽度の白内障を認める．眼底は正常であった（図1）．そのときのCHbA1cC7.8％であった．その後はC7.9％台で推移していた．2014年C7月のCHbA1c6.5％であった．2014年C8月に膵炎で入院後，足のむくみを自覚しC9月より利尿薬が開始された．2015年C2月までの眼底検査では正常眼底であったが，3月の再診時には乳頭を中心に軟性白斑と網膜出血を認めた（図2）．内科のデータを本人に見せてもらったところC1月の赤血球C259万/μl,ヘモグロビンC8.1Cg/dl,ヘマトクリットC24.9％と低下していた．4月の再診時には視力右眼C0.5（1.0p），左眼C0.3（1.2）と良好であるが光干渉断層計（OCT）で右眼に漿液性網膜.離（SRD），左眼に網膜浮腫を認めた（図3）．4月中旬に某病院内科を入院となった．5月C11日来院．網膜出血，軟性白斑は減少し，OCTで網膜浮腫は軽減していた（図4,5）．内科に治療経過を問い合わせたところ，2月のヘモグロビンC6.6Cg/dlと低下しており，その後もC7％g/dlであったため，3月C23日より腎性貧血疑いにてエリスロポイエチン点滴（ミラセルCR）が開始されていた．血圧は，網膜出血発症前から発症後も腎不全による治療抵抗性高血圧のため高値（アムロジンCR内服で血圧C170.150/100.90mmHg）であった．表1に血液データ（2015年1.8月まで）を示す．平成C29年C3月現在も糖尿病網膜症の悪化を認めていないが，慢性的な高血圧のため初診時と比べて動脈硬化が進行していた．血圧はいまだに高くC150/90CmmHgである．CII考察筆者は以前に腎性貧血を合併した症例を経験しエリスロポイエチンが網膜血管に直接の効果があることを示唆した1,2）．しかし，その後，硝子体のエリスロポイエチン濃度を測定した論文では，エリスロポイエチンが血管内皮増殖因子（VEGF）と同じく網膜症の悪化因子であると報告されている3,4）．Watanabeら4），Takagiら5）は糖尿病網膜症の増殖因子としてとらえているが，Zhangら6），Mitsuhashiら7）は網膜症に有効だと考えている．網膜症ではないが，中澤8）は腎性貧血に使用されているエリスロポイエチンは，研究レベルで強力な神経保護があると報告している．渡部ら9）は，腎性貧血がエリスロポイエチン投与により改善することは内科的，眼科的にも重要であり，エリスロポイエチン阻害が増殖糖尿病網膜症の治療に本当に有効であるかどうかは検討が必要であると報告している．王ら10）はエリスロポイエチンの網膜に作用点は多彩である報告している．エリスロポイエチンが眼に対する作用は一定の見解を得ていない．渡部11）は，過去に報告されたエリスロポイエチンで網膜症が改善した報告では，高血圧を検討していないことを指摘している．そこで，今回筆者らはエリスロポイエチン投与前後数カ月の血圧の変化についても追跡したが，治療抵抗性高図1眼底写真（2010年C8月）網膜症を認めない．図2眼底写真（2015年C3月）視神経乳頭を中心に網膜出血，軟性白斑を認める．一部にロート斑様の出血を認める．図3OCT（2015年C4月）右眼にSRD，左眼に網膜浮腫がある．図4眼底写真（2015年C5月）網膜出血，軟性白斑は減少している．図5OCT（2015年C5月）SRDは消失している．表1経時的変化（2015年1.8月まで）2015年1月2月3月4月5月6月8月RBC（万/Cμl）C259C210C220C298C288C297C345Ht（％）C24.9C19.9C24.5C24.5C26.3C27.2C31.7Hb（g/dCl）C8.1C6.6C7.9C8.7C8.3C8.5C10.3Plt（C×104/μl）C14.9C13.9C17.8C24.4C23.1C9HbA1c（％）C6.0C6.0C6.0C6.4C6.4C7.0ヘモグロビン正常値の下限値のC8.4Cg/dl以下に相当する値に下線を引いた．RBC：赤血球数，Ht：ヘマトクリット，Hb：ヘモグロビン，Plt：血小板数，HbA1c：ヘモグロビンCA1c．（131）あたらしい眼科Vol.35，No.4，2018C549血圧のため血圧の変化はなかった．渡部11）が指摘する血圧による出血も考えたが，出血時の眼底所見をみるとロート斑様の出血があることから腎性貧血によるものと判断した．貧血性網膜症は，血小板数C5万/mmC3以下かヘモグロビンC6Cg/dl以下になると発症しやすく，ヘモグロビンや血小板のそれぞれ単独の低下と，両者がともに低下している場合を比較すると，両者とも低下の場合，高率に貧血性網膜症がみられる12）．三ヶ尻ら13）は男性の糖尿病患者C2名が貧血網膜症を発症した症例で，正常男性のヘモグロビン正常値の下限値のC6割の値（ヘモグロビンC8.6Cg/dl）以下になると貧血網膜症を発症すると報告している．本症例を三ヶ尻ら13）の報告に照らし合わせると，網膜症を認めた時期はヘモグロビンC8.6Cg/dl以下の時期にほぼ一致していた．本症例は，一過性に網膜症が悪化したが，内科が腎性貧血に対して速やかに治療が行ったためと考えられる．しかしながら，ヘモグロビンの数値を経時的にみると，眼底所見は改善しているものの，ヘモグロビンの数値は正常値までにはなっていなかった．一方，徳川ら14）は，ヘモグロビンがC10Cg/dl以下であれば網膜症が進行し，自験例でヘモグロビンC10.7Cg/dlに改善し，貧血の改善とともに眼底も改善した症例を報告している．三ヶ尻ら13），徳川ら14），本症例のいずれもが男性であり，今後女性例も含めた多数例の検討が必要である．本症例のCHbA1cは貧血を発症した期間はC6.0.7.0％であったが，腎機能の低下のある糖尿病患者では，貧血やCHbの低下がCHbA1cに影響することを念頭に置く必要があり，実際の値はもう少し高い値である可能があるので注意が必要である．糖尿病黄斑浮腫はさまざまなタイプがあり，SRDを伴う糖尿病黄斑浮腫は抗CVEGFの治療に抵抗するタイプと報告されている15）．SRD型における網膜下液は比較的網膜色素上皮から吸収されにくい成分のため，SRD消失まで抗VEGFを複数回投与する必要があると報告されている16）．本症例は一時期にCSRDを認めたが抗CVEGFを投与することなく消失し，その後再発はなかった．石羽澤ら17）は，透析や腎移植で黄斑浮腫が改善したC5例を報告している．一方，善本ら18）は抗CVEGFの硝子体内投与により腎症の悪化した症例を報告していることから，腎症を有する糖尿病黄斑浮腫に対する抗CVEGF治療は注意が必要である．本症例は薬剤抵抗性の高血圧のためか，初診時とC2017年3月の眼底所見を比較すると動脈硬化が進行したことは明らかである．糖尿病患者の眼所見をみる場合は，糖尿病そのものによる病変か，他の因子に影響された病変が加わっていないかを検討する必要がある19）桂ら20）は硝子体内のエリスロポイエチンと血液中のエリスロポイエチンの構造の違いを報告していることから，筆者らはエリスロポイエチン製剤と硝子体内のエリスロポイエチンに構造上の違いがあるのではないかと推察している．本症例も，過去の報告と同様にエリスロポイエチンが糖尿病網膜症（とくに糖尿病黄斑浮腫）に有効であった可能性がある1,2,21.23）．今後，糖尿病患者の経過観察中は腎性貧血にも注意を払い，腎性貧血に対してエリスロポイエチンが投与されていないかチェックすることが重要である．本稿の要旨は第C23回日本糖尿病眼学会にて発表した．文献1）岡本紀夫，松下賢治，西村幸英ほか：エリスロポイエチンにて改善をみた腎性貧血合併糖尿病網膜症のC1例．あたらしい眼科14：1849-1852,C19972）岡本紀夫，斎藤禎子，瀬口道秀ほか：腎性貧血を合併した糖尿病網膜症．眼紀58：437-442,C20073）KatsuraCY,COkunoCT,CMatsunoCKCetCal：ErythropoietinCisChighlyelevatedinvitreous.uidofpatientswithprolifera-tiveCdiabeticCretinopathy.CDiabetesCCareC28：2252-2254,C20054）WatanabeCD,CSuzumaCK,CMatsuiCSCetCal：ErythropoietinCasaretinalangiogenicfactorinproliferativediabeticreti-nopathy.NEnglJMedC353：782-792,C20055）TakagiCH,CWatanabeCD,CSuzumaCKCetCal：NovelCroleCofCerythropoietininproliferativediabeticretinopathy.Diabe-tesResClinPractC77（Suppl1）：S62-S64,20076）ZhangJ,WuY,JinYetal：Intravitrealinjectionoferyth-ropoietinCprotectsbothretinalvascularandneuronalcellsinearlydibeates.InvestOphthalmolVisSciC49：732-742,C20087）MitsuhashiCJ,CMorikawaCS,CShimizuCKCetCal：IntravitrealCinjectionCofCerythropoietinCprotectsCagainstCretinalCvascu-larregressionattheearlystageofdiabeticretinopathyinstreptozotocin-inducedCdiabeticCrats.CExCEyeCResC106：C64-73,C20138）中澤徹：眼科疾患に対する神経保護治療：あたらしい眼科25：511-513,C20089）渡部大介，高木均：増殖糖尿病網膜症とエリスロポイエチン．血管医学11：127-133,C200710）王英泰，高木均：糖尿病網膜症の分子病態と治療．プラクティス28：585-590,C201111）渡部大介：増殖糖尿病網膜症の網膜血管新生因子としてのエリスロポイエチン．日眼会誌111：892-898,C200712）ShorbCSR：AnemiaCandCdiabeticCretinopathy.CAmCJCOph-talmolC100：434-436,C198513）三ヶ尻健一，西川憲清：眼底所見から貧血を疑われた糖尿病患者のC2症例．眼紀58：698-702,C200714）徳川英樹，西川憲清，坂東勝美ほか：一過性に糖尿病網膜症の悪化を認めたC1例．臨眼63：743-747,C200915）ShimuraCM,CYasudaCK,CYasudaCMCetCal：VisualCoutcomeCafterCintravitrealCbevacizumabCdependsConCtheCopticalCcoherenceCtomographicCpatternsCofCpatientsCwithCdi.useCdiabeticmacularedema.RetinaC33：740-747,C201316）村上智昭，鈴間潔，宇治彰人ほか：漿液性網膜.離を伴う糖尿病黄斑浮腫に対するラニビズマブの投与回数．日眼会誌121：585-592,C201717）石羽澤明弘，長岡泰司，横田陽匡ほか：腎移植または血液透析導入を契機に糖尿病黄斑浮腫が改善したC5症例．あたらしい眼科32：279-285,C201518）善本三和子，高橋秀樹，東原崇明ほか：糖尿病黄斑浮腫に対するラニビズマブ硝子体内注射後，腎症が悪化したC1例．あたらしい眼科34：419-424,C201719）西川憲清：糖尿病患者の眼所見．眼臨紀9：407-416,C201620）桂善也，小高以直，永瀬晃正ほか：増殖糖尿病網膜症における硝子体中および血中エリスロポイエチンの糖鎖構造について．日本糖尿病眼学会誌21：136,C201521）BermanCDH,CFriedmanCEA：PartialCabsorptionChardCexu-datesCinCpatientsCwithCdiabeticCend-stageCrenalCdiseaseCandCsevereCanemiaCafterCtreatmentCwithCerythropoietin.CRetina14：1-5,C199422）FreidmanEA,BrownCD,BermanDH：Erythropoietinindiabeticmacularedemaandrenalinsu.ciency.AmJKid-neyDisC26：202-208,C199523）SinclairSH,DelVecchioC,LevinA：TreatmentofanemiainCtheCdiabeticCpatientCwithCretinopathyCandCkidneyCdis-ease.AmJOphthalmolC135：740-743,C2003＊＊＊

《第21回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科34（3）：425.428，2017c富山県における糖尿病診療情報提供書の現況―富山県眼科医会の全アンケート調査結果から―山田成明＊1狩野俊哉＊2片山寿夫＊3＊1富山県立中央病院眼科＊2狩野眼科医院＊3片山眼科医院CurrentStateofDiabetesClinicalInformationProvidedinToyamaPrefecture─FromToyamaPrefectureOphthalmologistAssociation─NariakiYamada1）,ToshiyaKarino2）andToshioKatayama3）1）DepartmentofOphthalmology,ToyamaPrefecturalCentralHospital,2）3）KatayamaOphthalmologyClinicKarinoOphthalmologyClinic,富山県眼科医会では，糖尿病による失明を防ごうという目的で糖尿病網膜症委員会を設けて，活動を行った．糖尿病診療情報提供書は，その活動のなかで作成され，平成9年から使用を開始した．眼科と内科の連携を密にし，糖尿病網膜症の早期発見，早期治療をめざしたものであった．今回，診療情報提供書の内容の改訂が行われたことにより，改めて富山県眼科医会の会員にアンケート調査を行い，平成27年4月から3カ月間の糖尿病診療情報提供書と糖尿病眼手帳などの利用について，また，これらと連携に関する意見を聞いた．36名からの回答によれば，30名83％が糖尿病診療報提供書を使用し，31名86％が糖尿病眼手帳を使用していた．どちらかを主に使用している，両者を併用している，使い分けているなどの意見があった．糖尿病網膜症に関する眼科と内科との連携は，眼手帳や診療情報提供書などを使用することにより，さらに意思疎通を得る必要があると思われた．TheToyamaPrefectureOphthalmologistAssociation’sDiabeticRetinopathyCommitteewasestablishedwiththeaimofhelpingtopreventblindnesscausedbydiabetes.Closecooperationbetweenophthalmologyandinternalmedicinefurtheredtheearlydetectionofdiabeticretinopathywiththeaimofrealizingearlytreatment.FollowingrecentrevisioninToyamaPrefectureofthediabetesclinicalinformationdocument,aquestionnairesurveywassubmittedtothemembersoftheOphthalmologistAssociationregardinguseofthedocumentandthediabetesnotebookfor3monthsfromApril2015.Opinionswerealsoheardregardingthesemattersandtheextentofcol-laboration.Accordingtoresponsesfrom36persons,30（83％）usedthediabetesclinicalinformationdocumentand31（86％）usedthediabeteseyenotebook.Allusedatleastone,someusedboth,andothersusedoneortheotherselectively.Cooperationbetweenophthalmologyandinternalmedicineregardingdiabeticretinopathybyusing,forexample,thenotebookandclinicalinformationdocument,isthoughtnecessarytogreatercommunication.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（3）：425.428,2017〕Keywords：糖尿病診療情報提供書，糖尿病網膜症，内科眼科連携，糖尿病眼手帳．diabetesclinicalinformationprovides,diabeticretinopathy,cooperationbetweenphysicianandophthalmologist,diabeticeyenotebook.はじめに近年，糖尿病網膜症は成人の失明原因の第2位となっているが，まだ成人の失明原因の主因になっている1）．また，日本の糖尿病人口は950万人と推定され2），まだ膨大な潜在患者が埋もれているものと思われる．増殖糖尿病網膜症に硝子体手術が導入され，増殖膜を.離し，術後に良好な視力を得ることも可能となったが，日常生活に十分な機能を残せない場合もいまだ多く存在する．富山県眼科医会では，糖尿病網膜症による失明をなくそう，重症な糖尿病網膜症を減らそうという熱意から有志が集まり，糖尿病網膜症委員会を作り，平成8年9月から活動を始めた．平成9年には糖尿病診療情報提供書を作成し，使用〔別刷請求先〕山田成明：〒930-8550富山県富山市西長江2-2-78富山県立中央病院眼科Reprintrequests：NariakiYamada,DepartmentofOphthalmology,ToyamaPrefecturalCentralHospital,2-2-78Nishinagae,Toyama-shi,Toyama930-8550,JAPANを開始した．糖尿病網膜症に関するポスターや患者啓発用のパンフレットの作成，医師会の会報への投稿など種々の活動を行った．糖尿病診療情報提供書は文字通り，糖尿病を診療している内科と連携を密にすることを目的としたものであり，富山県内で使用は拡大した．糖尿病眼学会でも発表し，その後多くの地域や施設で使用の動きがあり3），独自の様式も種々散見されるようになった．I方法1.糖尿病診療情報提供書重症の糖尿病網膜症患者をできるだけ減らすには，内科と眼科の連携をより密接にし，定期的，計画的な眼底検査を行うこと，および患者への啓発が重要と考え，まず内科と眼科の連携システムを作るために，糖尿病患者専用の紹介状（富山県糖尿病診療情報提供書）を作成した．内科医と十分に協議して意思の共有を図った．糖尿病診療情報提供書の最上段は共通部分で，診療情報提供書と書いてあり，その下に紹介先，患者氏名，性別，生年月日，年齢を書く部分がある．上半分が内科，下半分を眼科側の記載部分とし，できるだけ多くの内科医，眼科医に利用してもらえるよう記載項目はなるべく削ぎ落とし，選択肢を多くして簡単に記載できるようにした（図1）．表紙に記載方法，Davis分類について説明したものを印刷した（図2）．返事が返ってくるまでの内科眼科双方の控え，また万が一返事が来なかった場合のために3枚複写とした．統計処理のカウントをしやすくする意味もあった．今回，診療情報提供書の要件を満たすため，改定を行った（図3）．2.アンケート調査今回，糖尿病診療情報提供書と糖尿病眼手帳の利用に関して，平成27年4月.6月までの3カ月間の使用数（紹介と返信いずれでも）をアンケートで調査した．アンケートは富山県内の眼科医にメールおよびファックスで依頼した．あわせて，糖尿病診療情報提供書，眼手帳，糖尿病の連携についての意見も調査した．II結果36名から回答を得られた．3カ月間の診療情報提供書の使用数1.5通18名，6.10通7名，11通以上5名，0通6名，眼手帳は1.5冊14名，6.10冊9名，11冊以上7名，0冊5名であった．30名83％が糖尿病診療報提供書を使用し，31名86％が糖尿病眼手帳を使用していた．若干糖尿病眼手帳は医師に偏りはあるものの使用されていた．糖尿病診療情報提供書を使用する医師は，糖尿病眼手帳も使用する傾図1糖尿病診療情報提供書図2糖尿病診療情報提供書表紙図3改訂した糖尿病診療情報提供書表1糖尿病診療情報提供書と糖尿病眼手帳の使用について糖尿病診療情報提供書（通）糖尿病眼手帳（冊）なし1.56.1011.小計なし220151.521020146.102241911.04037不明11小計6187536向があった（表1）．一方，糖尿病診療情報提供書も長年にわたり使用されており，使い分けを行っている医療機関もあった．初めて患者を紹介するときや変化があったときなどは糖尿病診療情報提供書，通常使用するときは糖尿病眼手帳を使用するというものなど，多様な意見があった（表2）．III考按従来から，糖尿病網膜症の進行を予防するには，糖尿病の早期発見，初期からの厳重なコントロール，さらには糖尿病表2会員からの意見・手帳は，わざわざ内科に問い合わせなくても現状が把握できるので便利だ．・糖尿病教室や糖尿病連携手帳を渡すときに内科で一緒に糖尿病眼手帳も渡してもらうのがよいと思います．・糖尿病眼手帳，点数なしだとなんかやる気出ません．・糖尿病手帳のほうは明らかに眼科のスペースが狭く問題．提供書は今までは内科から依頼があれば書くようにしています．・糖尿病眼手帳と糖尿病手帳の2通りあり，内科から糖尿病手帳を持参されることが多いです．眼の所見だけでなく，血糖の経過と眼の所見がかいてあるほうが持ちやすいようです．・手帳を持っていただき，内科所見と眼科所見をかいてもらうことが効果的・私は糖尿病の他科との連携はとても大事だと思い，連携手帳は患者さんに渡して内科で記載してもらうようにしています．診療も必ず内科の検査データ，薬手帳，糖尿病手帳を提出してもらっています．眼科側は結構がんばっているのに内科医との温度差を感じます．糖尿病と診断後一度も眼底検査を受けさせていなかったり，連携手帳に記載しなかったりです．眼科側は粘り強く継続していくことが大切です．・眼科の手帳は今まで利用した方にまだ使っていますが内科の手帳に眼科所見記入欄ができたのでそちらの方に記入することが増えてきました．もちろん眼科の手帳も使ってます．・手帳については，「おくすり手帳」「糖尿病手帳」など複数の手帳を提示されます．中には4通も受付に出される方もおられます．・内科医からの紹介依頼はパソコンで印字した紹介状で依頼される．・情報提供書を記載しても，当院への返事は約2割程度・持たせた患者さんから（Drから）クレーム「提供書は，お金を払わされているだけ・・」が多い．・手帳に眼底写真などをすべての人に貼っているが，内科医から返事はほとんどない．・糖尿病手帳だと携帯していない方もおられますし，初診の方や急激に変化した方は情報提供書をお渡しした方がきちんと受診されるような気がします．・当院には糖尿病センターがあるので糖尿病患者さまが多いですが，眼科につきましては院内の併科よりも，開業医の眼科の先生と連携されて，院内紹介の負担が少なくなるようにご配慮してもらっている．・糖尿病診療情報提供書は，広く活用していただきたいと思います．しかしながら開業医内科よりの紹介が少なく，活用はわずかとなっています．・開業医眼科に初診で来院する糖尿病患者は少ないです．・糖尿病専門医からは，月20件ほどコンスタントに紹介があります．最近では，各医院の電カルの書式での紹介が多いような印象です．・糖尿病診療情報提供書については有意義なことと，大いに評価します．・マイナンバー制度が安全によい意味で活用されるとよいのではないか．・電子カルテの普及によって，複写用紙への手書きというのが，時代に（？）あわなくなっているように思います．網膜症の早期発見，早期からの管理が必要とされてきた．これは個々の患者に対することだけではなく，マクロ的にも同様なことがいえると思われる．ただし，マクロでは，どういう手段が有効であるかが重要であり，その一つが糖尿病眼手帳を用いた連携強化であり，今一つは糖尿病診療情報提供書を用いた内科と眼科の連携強化である．いずれの方法も活用されれば，早期発見，適切な管理，適切な経過観察に有効である．しかしながら，医療機関を受診していない患者の早期発見には別の手段を講じる必要がある．糖尿病眼手帳の有効性はいうに及ばないぐらいであるが4.7），改めて検討すれば，項目があらかじめ決められていることで記載が簡便であり，患者側にはコストがかからない点，また患者自身がそれを見て情報を得ることで自身の病気を理解し，治療のモチベーションを上げる効果が期待できる．糖尿病網膜症のどの段階に自分がいるのかを知っていることも重要である．内科と眼科の両方に提示し，かつ患者自身が医療情報を携帯していることに意義があるように思われる．糖尿病連携手帳と一本化することでますます有効になると思われるところである．一方，糖尿病診療情報提供書は，内科と眼科を往復する紹介状で，保険請求上の診療情報提供書であり，診療報酬点数が設定されている．情報は有料であるという概念からすれば妥当なことであるが，患者側には負担がかかる．眼手帳が無料であることとは対照的である．種々の医療機関に多種多様の考えがあると思われるが，医療情報を有償で提供する意義は十分あると思われる．診療情報提供書は眼科と内科の連携を目的に利用されることが多かったが，最近ではその用途も多様になっており，歯科と内科の連携，かかりつけ医と糖尿病専門医のいる病院との連携にも使用されてもいる．また，地域連携パスの情報手段としても使用されている．今後，情報の電子化が図られていくものと思われ，網膜症分類などの情報を統一化しておく必要があると思われる．糖尿病は，一科のみでは診療できない代表的な疾患である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）厚生労働省：厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業「網膜脈絡膜・視神経萎縮症に関する調査研究」．平成24年度統括・分担研究報告書2）厚生労働省：2012年国民栄養・栄養調査結果3）大野敦：糖尿病網膜症の医療連携放置中断をなくすために．糖尿病診療情報提供書作成までの経過と利用上の問題点・改善点．眼紀53：12-15,20024）糖尿病眼手帳作成小委員会：糖尿病眼手帳─眼手帳作成の背景，経緯，内容，使用法について─．日本の眼科74：345-348,20035）船津英陽，堀貞夫：糖尿病眼手帳（日本糖尿病眼学会）．DiabetesJournal31：60-63,20036）船津英陽，福田敏昌，宮川高一ほか；糖尿病眼手帳作成小委員会：糖尿病眼手帳．眼紀56：242-246,20057）船津英陽，堀貞夫，福田敏昌ほか：糖尿病眼手帳の5年間推移．日眼会誌114：96-104,2010＊＊＊

《第21回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科34（2）：268.273，2017c多摩地域の眼科医における糖尿病眼手帳の第3版に関するアンケート調査大野敦粟根尚子永田卓美梶邦成小林高明松下隆哉東京医科大学八王子医療センター糖尿病・内分泌・代謝内科QuestionnaireSurveyResultsamongTamaAreaOphthalmologistsregardingtheThirdeditionoftheDiabeticEyeNotebookAtsushiOhno,NaokoAwane,TakumiNagata,KuniakiKaji,TakaakiKobayashiandTakayaMatsushitaDepartmentofDiabetology,EndocrinologyandMetabolism,HachiojiMedicalCenterofTokyoMedicalUniversity目的：『糖尿病眼手帳』（以下，眼手帳）は2014年6月に第3版に改訂された．改訂1年後に第3版に対する眼科医の意識調査を行ったので報告する．方法：多摩地域の眼科医に対し，1）眼手帳配布に対する抵抗感，2）「精密眼底検査の目安」の記載があることの臨床上の適正度，3）受診の記録で記入しにくい項目，4）受診の記録における①「糖尿病黄斑症」の記載の詳細化の是非，②「糖尿病黄斑症の変化」の記載の是非，③福田分類削除の是非，5）眼手帳第3版への改訂の患者さんへのわかりやすさについて調査し，回答者50名全体の結果ならびに日本糖尿病眼学会の会員11名と非会員30名の比較結果を検討した．結果・結論：受診の記録において会員は黄斑症の変化，非会員は網膜症の変化が記入しにくいとの回答が多く，会員は黄斑症の記載が詳細になったことは細かくて記載が大変との回答が5割を占めた．福田分類の復活希望は3％にとどまった．Purpose：TheDiabeticEyeNotebook（EyeNotebook）hasbeenrevisedtothethirdedition（June2014）；weherereportontheawarenesssurveyofophthalmologistsforthethirdeditionoftherevisedoneyear.Methods：ThesubjectswereophthalmologistsintheTamaarea.Thesurveyitemswere：1）senseofresistancetoprovidingtheEyeNotebook,2）clinicalappropriatenessofthedescription“guidelinesforthoroughfunduscopicexamina-tion”,3）di.cultitemsto.llinontherecordofvisit,4）①prosandconsofdetaileddescriptionofdiabeticmacu-lopathy,②prosandconsofdescriptionofchangeindiabeticmaculopathy,③prosandconsofdeletingtheFuku-daclassi.cation.5）Clarityofrevisiontothethirdeditionofthepatient’sEyeNotebook.Weexaminedtheresultsofcomparingmembers（11persons）,non-members（30persons）,respondents（50persons）andoverallresults,aswellastheJapaneseSocietyofOphthalmicDiabetology.ResultsandConclusion：Ontherecordofvisit,manyresponsesaredi.cultto.llinregardingchangesinthediabeticmaculopathyofmembersandchangesinthedia-beticretinopathyofnon-members.Memberanswersofaverynotedanditismostwelcomethatdescriptionsofdiabeticmaculopathyhavecometoaccountforover50％.PreferenceforrevivaloftheFukudaclassi.cationreachedonly3％.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（2）：268.273,2017〕Keywords：糖尿病眼手帳，アンケート調査，糖尿病網膜症，眼科・内科連携．diabeticeyenotebook,question-nairesurvey,diabeticretinopathy,cooperationbetweenophthalmologistandinternist.はじめに立し，内科と眼科の連携を強化するために両科の連携専用の糖尿病診療の地域医療連携を考える際に重要なポイントの「糖尿病診療情報提供書」を作成し地域での普及を図った1）．一つが，内科と眼科の連携である．多摩地域では，1997年またこの活動をベースに，筆者は2001年の第7回日本糖尿に内科医と眼科医が世話人となり糖尿病治療多摩懇話会を設病眼学会での教育セミナー「糖尿病網膜症の医療連携─放置〔別刷請求先〕大野敦：〒193-0998東京都八王子市館町1163東京医科大学八王子医療センター糖尿病・内分泌・代謝内科Reprintrequests：AtsushiOhno,M.D.,Ph.D.,DepartmentofDiabetology,EndocrinologyandMetabolism,HachiojiMedicalCenterofTokyoMedicalUniversity,1163Tate-machi,Hachioji-city,Tokyo193-0998,JAPAN268（126）中断をなくすために」に演者として参加した2）が，ここでの協議を経て『糖尿病眼手帳』（以下，眼手帳）の発行に至っている3）．眼手帳は，2002年6月に日本糖尿病眼学会より発行されてから14年が経過し，その利用状況についての報告が散見される4.7）が，多摩地域では，眼手帳に対する眼科医の意識調査を発行半年目，2年目，7年目，10年目に施行してきた．そして発行半年目8），2年目9）の結果を7年目の結果と比較した結果10），ならびに10年目を加えた過去4回のアンケート調査の比較結果11）を報告してきた．眼手帳は2014年6月に第3版に改訂されたが，糖尿病黄斑症の記載が詳細になり，一方初版から記載欄を設けていた福田分類が削除され，第2版への改訂に比べて比較的大きな変更になった．そこで第3版への改訂から1年後の2015年6.7月に，第3版に対する眼科医の意識調査を行ったので，本稿ではその結果のうち，第3版での改訂ポイントを中心に報告する．I対象および方法アンケートの対象は，多摩地域の病院・診療所に勤務中の糖尿病診療に関心をもつ眼科医で，50名から回答があり，回答者の背景は下記に示す通りであった．1．性別：男性74％（37名），女性16％（8名），無回答10％（5名）．2．年齢：30歳代12％，40歳代28％，50歳代42％，60歳代12％，70歳代6％で，50歳代・40歳代の順に多く，両年代で全体の70％を占めた．3．勤務先：開業医84％，病院勤務14％，無回答2％．4．臨床経験年数：10年以内4％，11.20年22％，21.30年44％，31.40年24％，41年以上6％で，21.30年の回答がもっとも多かった．5．定期通院中の担当糖尿病患者数：10名未満6％，10.29名26％，30.49名34％，50.99名8％，100名以上20％，無回答6％で，30.49名の回答がもっとも多かった．6．日本糖尿病眼学会：会員22％（11名），非会員60％（30名），無回答18％（9名）．なおアンケート調査は2015年6.7月に施行されたが，眼手帳の協賛企業の医薬情報担当者がアンケートを持って各医療機関を訪問して医師にアンケートを依頼し，回答後直接回収する方式で行ったため，回収率はほぼ100％であった．今回，アンケートの配布と回収という労務提供を眼手帳の協賛企業の医薬情報担当者に依頼したことで，協賛企業が本研究の一翼を担うことになり倫理的問題が生じているが，アンケートを通じて眼手帳の啓蒙を同時に行いたいと考え，そのためには眼手帳の協賛企業に協力をしてもらうほうが良いと判断し，実施した．なお，アンケート内容の決定ならびにアンケートデータの集計・解析には，上記企業の関係者は関与していない．またアンケート用紙の冒頭に，「集計結果は，今後学会などで発表し機会があれば論文化したいと考えておりますので，御了承のほどお願い申し上げます」との文を記載し，集計結果の学会での発表ならびに論文化に対する了承を得た．今回報告対象としたアンケート項目は，下記のとおりである．問1．眼手帳を糖尿病患者に渡すことへの抵抗感問2．「精密眼底検査の目安」の記載があることの臨床上の適正度問3．4頁からの「受診の記録」のなかで記入しにくい項目問4-1．受診の記録における「糖尿病黄斑症」の記載の詳細化の是非問4-2．受診の記録における「糖尿病黄斑症の変化」の記載の是非問4-3．受診の記録における福田分類削除の是非問5．眼手帳第3版への改訂の患者さんへのわかりやすさ上記の問1.5に対するアンケート調査結果について，回答者50名全体の結果ならびに日本糖尿病眼学会の会員11名と非会員30名の比較結果を検討した．会員と非会員の回答結果の比較にはc2検定を用い，統計学的有意水準は5％とした．II結果1.眼手帳を糖尿病患者に渡すことへの抵抗感（図1）眼手帳を渡すことへの抵抗は「まったくない」と「ほとんどない」を合わせて90％を超えていた．糖尿病眼学会の会員と非会員の比較では，両群間に有意差はなかった．2.「精密眼底検査の目安」の記載があることの臨床上の適正度（図3）眼手帳1ページの「眼科受診のススメ」（図2）の下段に「精密眼底検査の目安」が記載されていることおよび記載内容ともに「適当」との回答が全体の89％を占めた．糖尿病眼学会の会員と非会員の比較では，「目安の記載自体が混乱のもとなので不必要」との回答が会員で28.6％と有意に多かった（c2検定：p＝0.001）．3.4ページからの「受診の記録」のなかで記入しにくい項目（図4,5）記入しにくい項目としては，「糖尿病網膜症の変化」と「糖尿病黄斑症の変化」が17％前後で多かった（図4）．糖尿病眼学会の会員と非会員の比較では，会員は「糖尿病黄斑症の変化」，非会員は「糖尿病網膜症の変化」の回答がともに20％を超えて多かった（図5）．4.1.受診の記録における「糖尿病黄斑症」の記載の詳細化の是非（図6）黄斑症の記載が詳細になったことは「適切な改変」との回答が69％でもっとも多かった．糖尿病眼学会の会員と非会員の比較では，会員は「細かくて記載が大変になった」が50％，非会員は「適切な改変」が76％で，それぞれもっと■まったくない■ほとんどない■多少ある■かなりある0％20％40％60％80％100％〈糖尿病眼学会会員（11名）と非会員（30名）の比較〉図1眼手帳を糖尿病患者に渡すことへの抵抗感も多かった（c2検定：p＝0.07）．4.2.受診の記録における「糖尿病黄斑症の変化」の記載の是非（図7）黄斑症の変化は「必要な項目」が48％，「必要だが記載しにくく，ないほうがよい」が38％と回答が分かれていた．糖尿病眼学会の会員と非会員の比較では，両群間に有意差はなかった．4.3.受診の記録における福田分類削除の是非（図8）福田分類は「ないままでよい」が60％と最多で，復活希望は3％にとどまった．糖尿病眼学会の会員と非会員の比較では，復活希望は会員で14.3％，非会員は0％であった．5.眼手帳第3版への改訂の患者さんへのわかりやすさ（図9）患者さんサイドに立った眼手帳をめざして，1ページの「眼科受診のススメ」などの表記を患者さんにわかりやすい表記に変更（図2）したが，患者さんにとってわかりやすくなったとの回答が全体の54.5％を占めた．糖尿病眼学会の会員と非会員の比較では，非会員は「わかりやすくなった」が63％，会員は「どちらともいえない」が44％で，それぞれもっとも多かった．図2「眼科受診のススメ」の推移■適当■不必要■修正必要（％）2.2複数回答可無回答7名を除く43名中の回答割合で表示80（無回答5名）0％20％40％60％80％100％40〈糖尿病眼学会会員（11名）と非会員（30名）の比較〉20特になし糖尿病黄斑症の変化糖尿病黄斑症糖尿病網膜症の変化糖尿病網膜症白内障眼圧矯正視力次回受診予定日図3「精密眼底検査の目安」の記載があることの臨床上の適正度図44ページからの「受診の記録」のなかで記入しにくい項目適切細かくて記載が大変その他（％）（無回答11名）8060400％20％40％60％80％100％〈糖尿病眼学会会員（11名）と非会員（30名）の比較〉200特になし糖尿病黄斑症の変化糖尿病黄斑症糖尿病網膜症の変化糖尿病網膜症白内障眼圧矯正視力次回受診予定日図54ページからの「受診の記録」のなかで記入しにくい項目図6受診の記録における「糖尿病黄斑症」の記載の詳細化の＜糖尿病眼学会会員（11名）と非会員（30名）の比較＞是非必要記載しにくくないほうがよい元々不要その他ないままでよい復活してほしいどちらともいえない2.9（無回答8名）（無回答15名）0％20％40％60％80％100％0％20％40％60％80％100％〈糖尿病眼学会会員（11名）と非会員（30名）の比較〉〈糖尿病眼学会会員（11名）と非会員（30名）の比較〉図7受診の記録における「糖尿病黄斑症の変化」の記載の是非図8受診の記録における福田分類削除の是非0％20％40％60％80％100％〈糖尿病眼学会会員（11名）と非会員（30名）の比較〉図9眼手帳第3版への改訂の患者さんへのわかりやすさIII考按1.眼手帳を糖尿病患者に渡すことへの抵抗感多摩地域の眼科医に対する眼手帳に関するアンケート調査結果の推移11）をみると，眼手帳配布に対する抵抗感は，2年目以降「まったくない」と「ほとんどない」を合わせて80％を超えており，今回の結果も同様であった．外来における時間的余裕ならびに配布，手帳記載時にコメディカルスタッフによるサポート体制が確保されれば，配布率の上昇が期待できる．2.「精密眼底検査の目安」の記載があることの臨床上の適正度糖尿病眼学会の会員において，「目安の記載自体が混乱のもとなので不必要」との回答が28.6％と有意に多かった．これが糖尿病の罹病期間や血糖コントロール状況を加味せずに，検査間隔を決めるむずかしさを示唆しており，受診時期は主治医に従うように十分説明してから手帳を渡すことの必要性を改めて示している．3.4ページからの「受診の記録」のなかで記入しにくい項目多摩地域の眼科医における眼手帳第2版までのアンケート調査では，記入しにくい項目として，「福田分類」のつぎに「糖尿病網膜症の変化」があげられている11）．今回その項目と「糖尿病黄斑症の変化」が多かったことは，網膜症や黄斑症の経時的変化を記載することの負担感を示している．4.1.受診の記録における「糖尿病黄斑症」の記載の詳細化の是非7割の回答者が黄斑症の記載が詳細になったことは適切な改変と評価しているものの，学会員の半数は細かくて記載が大変になったと回答している．おそらく定期通院中の糖尿病患者数が多く，かつ黄斑症の患者も多いため，記載に対する負担感が強いと思われる．4.2.受診の記録における「糖尿病黄斑症の変化」の記載の是非黄斑症の記載の詳細化に対する高評価に比べると，黄斑症の変化は必要だが「記載しにくくないほうがよい」との回答も4割弱認めた．この項目の記載には，OCTによる診察ごとの比較が不可欠であり，その煩雑さが記載のしにくさを反映していると考えられる．4.3.受診の記録における福田分類削除の是非多摩地域の眼科医に対する眼手帳発行10年目までのアンケート調査では，10年目の回答において，受診の記録のなかで記入しにくい項目として「福田分類」と「変化」が多く選ばれ，とくに福田分類の増加率が高かった11）．福田分類は，内科医にとっては網膜症の活動性をある程度知ることのできる分類であるため記入して頂きたい項目ではあるが，その厳密な記入のためには蛍光眼底検査が必要となることもあり，眼科医にとっては埋めにくい項目と思われる1）．こうした流れもあり，眼手帳の第3版では受診の記録から福田分類は削除されたが，今回の結果では福田分類は「ないままでよい」が6割を占め，復活希望は3％にとどまった．したがって，現時点で眼手帳の第3版の改訂方針は眼科医に支持されているといえるが，今後は福田分類削除に対する内科医の意見も聞いてみたい．5.眼手帳第3版への改訂の患者さんへのわかりやすさ眼手帳第3版への改訂では，図2の「眼科受診のススメ」の表記だけでなく，眼手帳後半のお役立ち情報にOCTや薬物注射を加えるなどの改変を行っている．こうした工夫が，患者さんにとって「わかりやすくなった」との回答が過半数を占める評価につながったと思われる．以上のアンケート結果より，眼手帳の第3版における改訂ポイントに対しておおむね好意的な受け入れ状況を示したが，一部の記載項目では，とくに日本糖尿病眼学会会員において負担感をもつ回答者も認めた．今後は，さらに多くの医療機関で眼手帳を利用してもらうために，眼手帳の目的を理解してもらうための啓発活動ならびに眼手帳のより利用しやすい方法の提案が必要と思われる．謝辞：アンケート調査にご協力頂きました多摩地域の眼科医師の方々に厚く御礼申し上げます．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）大野敦，植木彬夫，馬詰良比古ほか：内科医と眼科医の連携のための糖尿病診療情報提供書の利用状況と改良点．日本糖尿病眼学会誌7：139-143,20022）大野敦：糖尿病診療情報提供書作成までの経過と利用上の問題点・改善点．眼紀53：12-15,20023）大野敦：クリニックでできる内科・眼科連携─「日本糖尿病眼学会編：糖尿病眼手帳」を活用しよう．糖尿病診療マスター1：143-149,20034）善本三和子，加藤聡，松本俊：糖尿病眼手帳についてのアンケート調査．眼紀55：275-280,20045）糖尿病眼手帳作成小委員会：船津英陽，福田敏雅，宮川高一ほか：糖尿病眼手帳．眼紀56：242-246,20056）船津英陽：糖尿病眼手帳と眼科内科連携．プラクティス23：301-305,20067）船津英陽，堀貞夫，福田敏雅ほか：糖尿病眼手帳の5年間推移．日眼会誌114：96-104,20108）大野敦，植木彬夫，住友秀孝ほか：多摩地域の眼科医における糖尿病眼手帳の利用状況と意識調査．日本糖尿病眼学会誌9：140,20049）大野敦，粂川真理，臼井崇裕ほか：多摩地域の眼科医における発行2年目の糖尿病眼手帳に対する意識調査．日本糖尿病眼学会誌11：76,200610）大野敦，梶邦成，臼井崇裕ほか：多摩地域の眼科医における糖尿病眼手帳に対するアンケート調査結果の推移．あたらしい眼科28：97-102,201111）大野敦，粟根尚子，梶明乃ほか：多摩地域の眼科医における糖尿病眼手帳に対するアンケート調査結果の推移（第2報）．ProgMed34：1657-1663,2014＊＊＊

《原著》あたらしい眼科33（4）：613〜618，2016©眼科単科病院を受診する糖尿病患者の網膜症に対する説明吉崎美香＊1安田万佐子＊1大須賀敦子＊1井出明美＊1荒井桂子＊1大音清香＊2井上賢治＊2堀貞夫＊1＊1医療法人社団済安堂西葛西・井上眼科病院＊2医療法人社団済安堂井上眼科病院Nurses’ExplanationtoDiabeticPatientsIsEffectiveinEducationRegardingSeverityStageofDiabeticRetinopathyMikaYoshizaki1）,MasakoYasuda1）,AtsukoOosuga1）,AkemiIde,KeikoArai1）,KiyokaOohne2）,KenjiInoue2）andSadaoHori1）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）InoueEyeHospital目的：糖尿病眼手帳（以下，眼手帳）を活用し，看護師が糖尿病網膜症（以下，網膜症）病期の説明を行うことにより，患者の網膜症に対する知識を高め，定期受診を促す効果を調べること．対象および方法：平成26年6～10月に当院を受診し同意の得られた糖尿病患者で，医師が記載した眼手帳をもとに看護師が網膜症について説明した946名と，再診時（説明後1～4カ月後）に看護師により再度アンケートを実施した199名に対して聞き取り調査を行い，医師による眼底検査で診断された網膜症病期と比較した．対象者は外来を受診した糖尿病患者を無作為に抽出し，医師が記載した糖尿病眼手帳を基に同意の得られた患者とした．井上眼科病院倫理委員会の承認を得て実施した．結果：眼手帳説明時の調査で，当院の患者は，罹病期間は6年以上が77.3％を占め，5年未満の患者は22.2％で長期間罹病患者が多かった．手帳に関して内科用手帳（連携手帳）に比べ眼手帳を知っていると回答した患者は19％と少なかった．自分の網膜症病期を知っていると回答した患者は20.8％で，医師の所見と一致したのは18％であった．説明後再診時の調査が行えた199名のうち，自分の網膜症病期を覚えていた患者は53.7％，医師の所見と一致した患者は38.2％であった．このうち，眼手帳説明時に自分の病期を知っていたのは31名，再診時に病期を覚えていたのは80.6％，医師の所見と一致したのは71.0％，説明時に自分の病期を知らなかった168名のうち，再診時に覚えていたのは48.8％であった．医師の所見と一致したのは33.3％であった．また，自分の患者が網膜症病期を理解していると推測している医師は少なかった．結論：看護師による眼手帳を用いた網膜症病期の説明は，患者に自分の病期に対する関心をもたせる効果があることが示唆された．しかし，一度の説明では理解がむずかしいこともわかった．今後は再診時の調査を行い，再度の説明が必要になると思われた．Purpose：Toevaluatetheeffectofthediabeticeyenotebook（DEN）indeepeningdiabeticpatients’knowledgeofdiabeticretinopathy（DR）andencouragingthemtoreceiveperiodicophthalmicexaminations.SubjectsandMethods：Aninitialquestionnairesurveybynurseswasconductedon946consecutivediabeticpatientswhovisitedourhospitalbetweenJuneandSeptember2014.SeveritystageofDRandophthalmologicalinformation,includingvisualacuityandintraocularpressure,wereconcurrentlydescribedintheDENbyophthalmologists,andnursesexplainedtheseverityofDRineachpatient.After1-4months,asecondsurveywasperformedon199patientswhohadundergonetheinitialsurvey.Theywereaskedtheirseveritystageandwerecomparedtothosediagnosedbyophthalmologists.Results：DRdurationexceeded6yearsin77.3％ofpatients；20.8％ofpatientsansweredthattheyknewtheirownstage,and18.0％agreedwiththestagediagnosedbyophthalmologistsatthetimeofinitialsurvey.Aftertheexplanationbynurses,53.7％ofpatientsansweredthattheyrememberedtheseveritystageatthetimeofsecondsurvey,andtheansweragreedwiththatdiagnosedbyophthalmologistsin38.2％.TheexplanationbynurseswaseffectiveforthepatientsinunderstandingtheirDRstage,thoughitwasnotsatisfactoryenoughforidealpatienteducation.Conclusion：TheexplanationofDRandseveritystagewaseffectiveinenhancingpatients’interestintheirownDR.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（4）：613〜618,2016〕Keywords：糖尿病網膜症，糖尿病眼手帳，アンケート調査，病期説明，患者教育．diabeticretinopathy,diabeticeyenotebook（DEN）,questionnairesurvey,explanation,patienteducation.はじめに糖尿病網膜症（以下，網膜症）の発症・進展予防には，内科・眼科の連携，患者自身の病識と定期的な受診が必要である．地域密着型眼科単科の中核病院である西葛西・井上眼科病院（以下，当院）では，糖尿病の患者が多く，緊急を要する場合，内科でのコントロール状況が把握できない状況で手術を行う場合がある．このような状況のなか，眼底検査をして初めて糖尿病と判明する患者や，術前検査で糖尿病が見つかる患者もおり，治療に当たり予期しない全身合併症を発症する場合がある．そこでコメディカルがチーム医療に貢献する準備として，前回，筆者らは当院を受診する糖尿病患者の実態調査を行った1）．その結果，①眼合併症の詳しい知識をもつ患者は少なく，自分の網膜症病期を知っていると回答した患者は15％と少なかった．②糖尿病手帳を持っていて内科受診時に利用していた人は42％，眼科受診時に利用していた人は17％と少なかった．③手帳を利用していて自分の網膜症病期を正確に知っていたのは，知っていると回答した患者の30％（全体の約5％）ということがわかった．この結果を踏まえて，今回，医師が記載した糖尿病眼手帳（以下，眼手帳）をもとに，看護師が患者に網膜症病期の説明を行い，その後の再受診時に説明した内容を覚えているか，アンケート調査をしたので報告する．I対象および方法対象：平成26年6～10月に当院を受診し，医師が記載した眼手帳をもとに看護師が網膜症について説明した946名（男性：542名，女性：404名）で，年齢は65.9歳±11.4歳（平均年齢±標準偏差）であった．このうち199名に対し，再受診時（説明後1～4カ月）に看護師により再度アンケート調査をした．また，当院の医師10名に対し，眼手帳配布状況について調査した．調査項目：医師が記載した眼手帳をもとに看護師が説明を行ったときのアンケート（10項目）（表1）と再診時に行ったアンケート（5項目）（表2）の回答を患者から聞き取り，回答欄に看護師が記入した．また，当院の医師10名に対して6項目のアンケート（表3）を行った．さらに，医師による眼底検査で診断された網膜症病期と患者のアンケート調査の結果を比較したII結果1.眼手帳説明時のアンケート調査（表4）罹病期間は6年以上が77.3％，5年未満は22.2％で，長期間罹病患者が多かった．自分が糖尿病であることを認識していないと思われる患者も含まれていた．糖尿病罹患後眼科受診までの期間は1年以内がもっとも多かったが，10年以上を過ぎて初受診する患者も15％にみられた．眼科を受診して糖尿病を診断された患者が6.9％含まれていた．糖尿病と診断されてから眼科を受診し，今でも継続して受診している患者は90.4％であった．内科の糖尿病治療を中断したことのある患者は12.7％で，大部分は継続して治療を受けていた．眼手帳を知っていたのは19.0％，糖尿病連携手帳（以下，連携手帳：内科用）を知っていたのは46.1％，連携手帳を持っていたのは44.3％，このうち診察時に医師に見せていたのは75.2％（全体の33.3％）であった．また，自分の網膜症病期を知っていたのは20.8％，医師から自分の病期の説明を聞いたことがあるのは23.3％であった．2.説明後再診時の調査（表5）帰宅後眼手帳を見た患者は77.3％，自分の網膜症病期を理解できたのは69.8％，自分の病期を覚えていたのは53.7％，今後定期的に眼科受診をすると答えたのは99.0％であった．説明を受けた後の感想では，自分の病期に対する理解と今後の通院に対する積極性がみられた．3.当院の医師に対する質問（表6）眼手帳・連携手帳を活用しているのは9名（90.0％）で，全員に渡しているのは1名だけであった．網膜症が出たときに渡す場合が多く，眼手帳を必ず記入しているのは7人だった．自分の患者が網膜症病期を理解していると推測している医師は少なかった．自分の患者が網膜症病期を理解していないと思う理由として，①人によるが，糖尿病患者は糖尿病の病態をしっかりと理解できていない方が多い．②定期的に受診に来る患者が少ない．③自ら再来時期を指定してきてしかも○年後という患者もいる．という意見があった．4.網膜症病期：患者の申告と眼科医の診断との比較（表7）眼手帳説明時の調査で，自分の網膜症病期を知っていると回答した患者は946人中197人（20.8％）で，医師の眼底所見と一致したのは173人（18％）であった．説明後再診時の調査が行えた199人では，自分の網膜症病期を覚えていると回答した患者は199人中107人（53.7％）で，医師の所見と一致したのは78人（38.2％）であった．手帳説明時に自分の病期を知っていると回答したのは再調査の行えた199人中31人，そのなかで再診時に病期を覚えていると回答したのは25人（80.6％），さらに医師の所見と一致したのは22人（71.0％）であった．説明時に自分の病期を知らなかった168人のうち，再診時に覚えていたのは82人（48.8％），さらに医師の所見と一致したのは56人（33.3％）であった．III考按眼手帳と連携手帳の併用により，患者にも参加してもらう内科・眼科連携が可能であり，それが網膜症の管理につながる．患者に糖尿病眼合併症の状態や治療内容を正しく理解してもらうための十分な情報提供をめざすならば，連携手帳に眼手帳を併用して経過観察すべきである7）．といわれている．1.眼手帳説明時のアンケート調査今回の調査で，糖尿病罹病期間は6年以上が77.3％を占め，5年未満の患者は22.2％で長期間罹病患者が多かったが，内科用の手帳を知っていた患者437名（46.2％）に対して，眼手帳を知っていた患者は179名（18.9％）と少なかった．また，手帳を持っていた患者も半数以下と少なかった．網膜症病期の説明を聞いたことがある患者は，23.3％と少なかった．このことからも患者が眼手帳や連携手帳を利用する率は少なく病期を正しく理解できていなかったのではないかと推測される．2.説明後再診時の調査手帳説明後，99％の患者が，今後定期的に眼科を通院しようと思うと回答したことから，定期的な眼科受診の必要性は理解されたと思われ，放置中断を防止するきっかけになるのではないかと思われる．3.当院の医師に対する質問当院の医師に対する調査で，患者の眼手帳を渡しているかの調査で，8割の医師がA1以上になったときに渡すと回答し，また，自分の患者は網膜症病期を理解していないと思っている医師が7割で，医師に対する調査で理解していないと思う理由として，①人によるが，糖尿病患者は糖尿病の病態をしっかりと理解できていない方が多い．②定期的に受診に来る患者が少ない．③自ら再来時期を指定してきて，しかも○年後という患者もいる．という意見であった．患者に糖尿病眼合併症の状態や治療内容を正しく理解してもらうための十分な情報提供をめざすならば，連携手帳に眼手帳を併用してフォローすべきであるという既報の結論からすると，当院では実施できていなかったことから，正しい知識をもっていた患者が少なかったのではないかと推測される．4.網膜症病期：患者の申告と眼科医の診断との比較眼手帳を活用した網膜症病期の説明後，医師の所見と患者の回答した網膜症病期が一致したのは39.1％，最初自分の網膜症病期を知らないと回答した患者の48.8％が自分の病期を覚えていると回答し，医師の所見と一致した患者は56名，網膜症病期を知らないと回答した患者の33.3％が医師の所見と一致した結果であった．手帳を用いて説明を行ったことにより，自分の病期を知らないと回答した患者の33.3％が医師の所見と一致した病期を覚えていたことから，手帳を用いた説明は患者に関心をもたせるきっかけになったと思われる．今回手帳を配布するに当たり，眼手帳にカバーを付けて配布した．内科用の連携手帳を持っている患者には，眼手帳と内科用の手帳をカバーに挟んで合体させ，これを内科・眼科両方の医師に見せるように指導を行った．このようにして配布したことにより，連携手帳を持っていなかった患者のなかには，眼手帳を内科医に見せたことにより，内科医で連携手帳をもらった患者もいた．眼手帳に内科医がHbA1C値を記入してくれていた患者もみられた．このことからも眼手帳が内科・眼科の連携につながるきっかけになっていると思われた．以上の結果より，眼手帳と連携手帳の併用により，患者にも参加してもらう内科・眼科連携が可能であり，それが網膜症の管理につながると考えられる．患者に糖尿病眼合併症の状態や治療内容を正しく理解してもらうための十分な情報提供をめざすならば，連携手帳に眼手帳を併用してフォローすべきであるという既報の結論と一致する7）．網膜症を診察していくうえで，内科医とは常に連絡が必要であり，連携手帳・眼手帳を持つ患者については眼科の診察結果を記録する．なかでもとくに密接な連携を必要とするのは，2型糖尿病の初診時，入院して血糖のコントロールをつけるとき，腎症悪化時，眼科手術時である．2型糖尿病の初診時は眼底検査が必要である．罹病期間が特定できないことも多く，内科初診時すでに増殖網膜症となっている場合も珍しくない．当院の調査でも，視機能低下の自覚があり眼科を受診して糖尿病と診断された患者が6.9％いた1）．また，すでに重症単純網膜症や増殖前網膜症をきたしている場合は，血糖の急速な正常化により，網膜症の重篤な進行をきたすことがあるといわれている8）．眼科医が眼手帳に記入し，内科医に見せてもらうことで，内科医での血糖コントロール時の指標になると思われ，正確に眼所見が内科医に伝わり連携をとれると考える．IV結論看護師による糖尿病眼手帳を用いた網膜症病期の説明は，患者教育に効果があることが示唆された．また，定期的な眼科受診の必要性も理解できた．しかし，一度の説明ではなかなか理解されないこともわかった．今回の調査は，まだ途中経過なので，今後病期説明後再診時の調査を長期にわたり繰り返し行い，再度の説明により患者教育の達成をめざしたい．本稿の要旨は第20回日本糖尿病眼学会にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）吉崎美香，安田万佐子，大須賀敦子ほか：眼科単科病院を受診する糖尿病患者実態調査．あたらしい眼科32：269-273,20152）若江美千子，福島夕子，大塚博美ほか：眼科外来に通院する糖尿病患者の認識調査．眼紀51：302-307,20003）菅原岳史，金子能人：岩手糖尿病合併症研究会のトライアル2．眼紀55：197-201,20044）小林厚子，岡部順子，鈴木久美子：内科糖尿病外来患者の眼科受診実態調査．日本糖尿病眼学会誌8：83-85,20035）船津英陽，宮川高一，福田敏雄ほか：糖尿病眼手帳．眼紀56：242-246,20056）中泉知子，善本三和子，加藤聡：患者の意識改革を目指す糖尿病教育の方向性について─患者アンケート調査から─．あたらしい眼科28：113-117,20117）大野敦：糖尿病眼手帳を活用した糖尿病網膜症の管理．日本糖尿病眼学会誌19：32-36,20148）有馬美香，松原央：糖尿病網膜症の管理における病診連携．眼紀51：283-286,2000〔別刷請求先〕吉崎美香：〒134-0088東京都江戸川区西葛西3丁目12-14西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：MikaYoshizaki,NishikasaiInouyeEyeHospital,3-12-14Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPAN0910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（131）613表1糖尿病眼手帳説明時アンケート調査調査日年月日NO．（）ID氏名年齢（）男・女担当医（）1.糖尿病罹病期間2.糖尿病罹患後眼科受診したか3.罹病後眼科受診までの期間4.内科治療を1年以上放置したことがあるか5.糖尿病眼手帳を知っていたか6.糖尿病手帳（内科用）を知っていたか7.糖尿病手帳は持っていたか8.「7」で手帳を持っていると回答した方は，診察時に見せていたか9.自分の網膜症病期を知っていたか10.医師から自分の網膜症の病期の説明を聞いたか表2糖尿病眼手帳を説明し，次回受診後のアンケート調査調査日年月日手帳説明時からアンケート調査までの期間（週・カ月）医師の次回診察の指示は（週・カ月）指示通りに来院しているか1.帰宅後眼手帳を見たか2.自分の網膜症病期が理解できたか3.自分の網膜症病期を覚えていたか4.説明を受けて（手帳をもらって）どのように感じたか（複数回答）5.今後定期的に眼科を受診するか表3医師に対するアンケート調査1.糖尿病手帳・糖尿病眼手帳を活用しているか2.眼手帳を渡しているか3.2.で渡すと回答された方は，どのような患者に渡すか4.どのような時に渡していますか？5.眼手帳を記入するか6.自分の患者が網膜症病期を理解しているか614あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（132）表4眼手帳説明時の調査罹病期間人（％）21年以上26127.611～20年26227.76～10年208222～5年15616.51年以内545.7わからない40.4糖尿病ではない10.1はい（人）（％）いいえ（人）（％）2糖尿病罹患後に眼科受診・治療したか現在も通院中85590.4過去に自己中断歴があるか21525.164074.94内科放置したことがあるか1258215糖尿病眼手帳を知っていたか17919767816糖尿病手帳（内科）を知っていたか43746.150953.87糖尿病手帳を持っていたか41944.352755.78診察時に見せていたか31575.210424.89自分の網膜症病期を知っていたか19720.874979.110医師から自分の病期の説明をきいたか22023.372676.7罹病後眼科受診までの期間人（％）1年以内34538.22～5年17919.86～10年位12013.311～20年位13515覚えていない60.6眼科受診してわかった626.9糖尿病かどうかまだわからない161.8糖尿病ではない242.7（133）あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016615表5説明後再診時の調査はい（人）（％）いいえ（人）（％）1帰宅後眼手帳を見たか15477.34522.62自分の網膜症病期が理解できたか13769.86231.13自分の網膜症病期を覚えているか10753.79246.24今後定期的に眼科受診するか1979920.1手帳の説明を受けてどのように感じたか（複数回答）人眼の状況が把握でき良かった111詳しいことがわかり不安になった28血糖のコントロールを頑張ろう86内科・眼科をきちんと通院しよう113表6当院の医師に対する質問はい（人）（％）いいえ（人）（％）1糖尿病眼手帳・連携手帳を活用しているか10100002糖尿病眼手帳を渡しているか9901103眼手帳を記入するか101004自分の患者が網膜症病期を理解しているか330770どのような時に眼手帳を渡すか人％初診時110網膜症発症時660患者にいわれた時330どのような時に手帳記入するか（複数回答あり）人％毎回記入763.6患者から提示された時327.2内科医に伝えたいとき10.9表7網膜症病期：患者の申告と眼科医の診断比較再診時に病期を覚えていた人医師の診断と一致した人人（％）人（％）説明時に自分の病期を知っている31人2580.62271説明時に自分の病期を知らない168人8248.85633.3計199人10753.87839.2616あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（134）（135）あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016617618あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（136）

《第20回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科33（1）：119.123，2016c糖尿病患者の眼底スクリーニング─散瞳2方向と4方向カラー撮影の比較─反保宏信＊1大河原百合子＊1高橋秀徳＊1牧野伸二＊1佐藤幸裕＊2＊1自治医科大学眼科学講座＊2自治医科大学糖尿病センターFundusScreeninginDiabeticPatients：Comparisonbetween2-Fieldand4-FieldColorFundusPhotographyUsingMydriaticDigitalFundusCameraHironobuTampo1）,YurikoOkawara1）,HidenoriTakahashi1）,ShinjiMakino1）andYukihiroSato2）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversityDiabeticCenter目的：散瞳下での2方向と4方向カラー眼底撮影を，9方向蛍光眼底造影（FA）を含めて比較し，2方向の病期診断における有用性を検討した．方法：散瞳下に画角50°のデジタルカメラで，1眼につき2，4方向カラー撮影と9方向FAを行った167例287眼を後ろ向きに調査した．2，4方向カラー撮影，FAの順に判定し，網膜症なし，単純，前増殖，増殖網膜症に病期分類して比較した．結果：2方向と4方向カラー撮影の病期診断一致率は97％であった．また，2方向とFAの一致は84％，4方向とFAの一致は87％であり，有意差はなかった．FAでの病期診断との一致率を2方向，4方向で見ると，単純網膜症で95％，97％，前増殖網膜症で87％，88％，増殖網膜症で61％，72％であり，2方向と4方向で差がないものの，病期が進行するに伴い低率となった．結論：2方向と4方向の病期診断はほぼ一致しており，2方向で十分と考えられるが，前増殖網膜症や増殖網膜症の診断には限界があることに留意する必要がある．Purpose：Toevaluatetheefficacyof2-fieldcolorfundusphotographsforgradingretinopathystages,wecompared2-fieldand4-fieldcolorfundusphotographs,includingthoseobtainedusing9-fieldfluoresceinangiography（FA）.Methods：Weretrospectivelystudied287eyesof165casesthathadundergone2-fieldand4-fieldcolorfundusphotographyand9-fieldFA.Classificationintonoretinopathy,simple,preproliferativeandproliferativestageswasinitiallyperformedusing2-fieldcolorfundusphotographs,then4-fieldcolorfundusphotographsandfinallyFA.Results：Agreementonretinopathystagesbetween2-fieldand4-fieldcolorfundusphotographswas97％.Agreementbetween2-fieldcolorfundusphotographsandFA,andbetween4-fieldcolorfundusphotographsandFA,was84％and87％,respectively.Therewasnosignificantdifferenceineitherofthesecomparisons.RespectiveagreementonretinopathystagesbetweenFAand2-field,and4-fieldcolorfundusphotographs,was95％and97％insimpleretinopathy,87％and88％inpreproliferativeretinopathy,and61％and72％inproliferativeretinopathy.Therewerenosignificantdifferencesbetween2-fieldand4-fieldcolorfundusphotographs.However,theagreementratesdecreasedastheretinopathystageadvanced.Conclusion：Sinceretinopathystagesjudgedusing2-fieldand4-fieldcolorfundusphotographsagreedverywell,weconcludedthatitisappropriatetojudgeretinopathystagesusing2-fieldcolorfundusphotographs.However,limitationsinthediagnosisofpreproliferativeandproliferativeretinopathyshouldbetakenintoaccount.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（1）：119.123,2016〕Keywords：眼底スクリーニング，糖尿病症例，散瞳眼底カメラ，糖尿病網膜症，カラー眼底撮影，蛍光眼底造影．fundusscreening,diabeticcases,mydriaticfunduscamera,diabeticretinopathy,colorfundusphotography,fluoresceinangiography.〔別刷請求先〕反保宏信：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests：HironobuTampo,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（119）119表1目的別の撮影方法疫学研究舟形町スタディ（日本）1）画角45°・無散瞳・1方向TheMulti-ethnicStudyofAtherosclerosis（米国）2）画角45°・無散瞳・2方向TheSingaporeMalayEyeStudy（シンガポール）3）画角45°・散瞳・2方向TheLiverpoolDiabeticEyeStudy（英国）4）画角45°・散瞳・3方向TheBlueMountainsEyeStudy（オーストラリア）5）画角30°・散瞳・5方向†WESDR＊（米国）6）画角30°・散瞳・7方向立体無作為化比較試験UKPDS＊＊（英国）7）画角30°・散瞳・4方向††ETDRS¶（米国）8）画角30°・散瞳・7方向立体網膜症早期発見プログラムUKNSC¶¶diabeticeyescreeningprogurame9）画角45°・散瞳・2方向†：黄斑部，視神経のみ立体，††：黄斑部のみ立体，＊：TheWisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathy，＊＊：UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy，¶：EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy，¶¶：TheUKNationalScreeningCommittee．はじめに眼底カメラを用いた糖尿病症例の眼底スクリーニングは，網膜症の有病率などを調査するための疫学研究1.6），網膜症治療に関する無作為化比較試験7,8），網膜症の早期発見プログラム9）などさまざまな目的に用いられている．また，その実施方法も無散瞳1,2）と散瞳3.9），1.7方向撮影1.9）など多彩である（表1）．筆者らは，糖尿病網膜症を有する症例において，画角50°の眼底カメラを用いて行った散瞳下での4方向と9方向カラー眼底撮影の判定結果を，9方向の蛍光眼底造影（fluoresceinangiography：FA）の結果との対比を含めて検討し，4方向と9方向カラー撮影の病期診断はほぼ一致しており，4方向カラー撮影で十分との結果をすでに報告した10）．また，糖尿病症例において，画角45°の無散瞳眼底カメラを用いて，1，2，4方向カラー眼底撮影の判定結果を比較し，1方向は2方向に比較して網膜症の見逃しやより軽症に判定する比率が有意に高く，病期診断には適さないこと，2方向と4方向の一致率は非常に高いことも報告した11）．今回筆者らは，糖尿病網膜症を有する症例において，散瞳下での2方向と4方向カラー眼底撮影を，もっとも診断精度の高い9方向FAとの対比を含めて検討し，2方向眼底カラー眼底撮影の病期診断における有用性を検討した．I対象および方法対象は，自治医科大学附属病院眼科において，2010年11月.2014年8月に，散瞳下の倒像検眼鏡および細隙灯顕微鏡と前置レンズを用いた眼底検査で糖尿病網膜症の診断を受け，網膜症の治療方針を検討する目的で，カラー眼底撮影とFAを受けた症例を後ろ向きに調査し，除外項目に合致しないと判定された167例287眼である．男性100例173眼，女性67例114眼，年齢は31.85歳，平均59.1±9.44（平均±標準偏差）歳であった．眼底写真は，画角50°のデジタル眼底カメラ（KOWA社製VX-10）で，日本糖尿病眼学会が報告した方法12）に準じた1眼につき4方向のカラー撮影（以下，4方向カラー）と，EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy（ETDRS）で用いられた画角30°の散瞳・7方向立体撮影より広い領域をカバーする9方向のFAを行い，ファイリングソフトを用いて2方向，4方向カラー写真，9方向FAとして合成した（図1）．判定は30年以上の臨床経験がある1名の眼底疾患専門医（YS）が行ったが，同一症例の画像を照らし合わせず，①全症例の2方向カラー，②全症例の4方向カラー，③全症例の9方向FAの順に準暗室においてモニター上で行い，糖尿病網膜症なし（nondiabeticretinopathy：NDR），単純網膜症（simplediabeticretinopathy：SDR），前増殖網膜症（preproliferativediabeticretinopathy：PPDR），増殖網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）に病期分類した．除外項目は，①網膜光凝固が施行されているもの，②鮮明な画像が得られなかったもの，③完全な合成写真が得られなかったもの，④網膜静脈閉塞症，網膜動脈分枝閉塞症，傍中心窩網膜毛細血管拡張症などの糖尿病網膜症以外の眼底疾患を合併したものとした．糖尿病網膜症の病期は，前報10）と同様に，改変Davis分類13）に基づいて判定した（表2）．2，4方向カラーで3個以内の小軟性白斑を認めるが，静脈の数珠状拡張や網膜内細小血管異常（intraretinalmicrovascularabnormalities：IRMA）がない場合はSDRとした．また，FAで1乳頭面積以上の無灌流域がある場合は，静脈の数珠状拡張やIRMAがなくともPPDRとした．カラー写真における静脈の数珠状拡張とIRMAはETDRSの基準写真8）を参考にして，各所見の下限の写真を設定した（図2）．なお，IRMAの判定は，カ120あたらしい眼科Vol.33，No.1，2016（120）ab表2改変Davis分類13）を基にした今回の病期判定基準図2下限とした症例のカラー眼底写真．a：静脈の数珠状拡張（→），b：網膜内細小血管異常（→）．図1同一眼（右眼）の眼底写真（合成）a：2方向カラー眼底写真，b：4方向カラー眼底写真，c：9方向蛍光眼底写真．単純網膜症：毛細血管瘤，網膜出血，硬性白斑，網膜浮腫，3個以内の小軟性白斑前増殖網膜症：軟性白斑，静脈の数珠状拡張，網膜内細小血管異常，1乳頭面積以上の無灌流域（蛍光眼底造影所見）増殖網膜症：新生血管，網膜前・硝子体出血，線維血管性増殖膜，牽引性網膜.離ラー写真では異常に拡張した網膜毛細血管，FAでは無灌流認を得て行われた．域に隣接して認められる異常に拡張した網膜毛細血管で硝子体腔へ拡散する蛍光漏出を伴わないものとした（図3）．白線II結果化血管は病期の判定基準に含めなかった．1.撮影条件別の病期の頻度なお，本研究は自治医科大学疫学研究倫理審査委員会の承判定された病期の頻度は287眼中，2方向カラーでは（121）あたらしい眼科Vol.33，No.1，2016121100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％12.2％60.9％26.1％0.7％13.6％60.9％25.1％0.3％14.9％64.8％20.2％■増殖網膜症■前増殖網膜症■単純網膜症網膜症なし図3網膜内細小血管異常の下限とした症例の蛍光眼底造影写真（→）NDRが2眼（0.7％），SDRが75眼（26.1％），PPDRが175眼（60.9％），PDRが35眼（12.2％）．4方向カラーではNDRが1眼（0.3％），SDRが72眼（25.1％），PPDRが175眼（60.9％），PDRが39眼（13.6％）．FAではSDRが58眼（20.2％），PPDRが186眼（64.8％），PDRが43眼（14.9％）であった．病期の頻度に3群間で有意差はなかった（p＝0.12，m×nc2検定，図4）2.病期診断の一致率つぎに病期診断の一致率を検討した．2方向と4方向カラーの一致率は287眼中277眼（96.5％）であった．一方，2方向カラーとFAの一致率は287眼中241眼（83.9％），4方向カラーとFAは287眼中249眼（86.7％）で有意差はなかった（p＝0.34，c2検定）．最後に，2方向，4方向カラーとFAの一致率を，病期別に比較した．SDRでの一致率は2方向，4方向ともに58眼中55眼（94.8％），PPDRでは2方向で186眼中160眼（86.0％），4方向で186眼中163眼（87.6％），PDRでは2方向で43眼中26眼（60.5％），4方向で43眼中31眼（72.1％）であった．2方向と4方向で有意差はないが（SDR，PPDR，PDRでそれぞれ，p＝0.68，0.65，0.25，c2検定），病期が進行すると一致率は低下した（図5）．III考按筆者らが所属する自治医科大学では，卒業生に9年間の地域医療が義務づけられており，勤務地には眼科医不在の地域が多い．2011年に報告されたアンケート調査14）によれば，糖尿病などによる眼底変化が診断可能と回答した卒業生は約15％と低率である．このため，無散瞳眼底カメラで撮影さ122あたらしい眼科Vol.33，No.1，20162方向4方向FA図4撮影条件別の病期の頻度100p＝0.689080706050403020100単純網膜症前増殖網膜症増殖網膜症p＝0.65p＝0.2594.8％86.0％87.6％60.5％72.1％94.8％■2方向■4方向図52方向，4方向カラー眼底写真と9方向蛍光眼底写真の病期別一致率れた画像を用いた遠隔医療による診療支援が可能であるかどうかの予備調査として今回の検討を行った．糖尿病網膜症を有する症例における散瞳下での4方向と9方向カラー撮影の判定結果を比較検討し，4方向カラー撮影で十分と結論したこと10），無散瞳眼底カメラを用いた検討で，2方向と4方向カラーの一致率が非常に高い結果を得たこと11）はすでに述べた．今回の検討では，画角50°の散瞳2方向，4方向カラーを9方向FAと比較した．無散瞳4方向カラー撮影では両眼で平均15分を要する（未発表データ）．また，撮影画像を用いた遠隔医療による診療支援では，送付する画像は少ないほうが有利である．このため，もっとも診断精度の高いFAと比較することにより，2方向カラー撮影の病期診断における有用性を検討した．また，画角200°の無散瞳1方向撮影で眼底の80％以上の領域をカバーする超広角カラー撮影は，ETDRSの画角30°の散瞳・7方向立体カラー撮影と同等の結果をより短時間で得られるとの報告15）もあるが，地域診療所には高価な装置であるため，従来の画角50°のデジタル眼底カメラで検討し（122）た．糖尿病網膜症スクリーニングでの2方向カラー撮影は，疫学研究である米国のTheMulti-ethnicStudyofAtherosclerosis2）で画角45°・無散瞳2方向カラーが，TheSingaporeMalayEyeStudy3）で画角45°・散瞳2方向カラーが，英国での網膜症早期発見プログラムであるUKNSCdiabeticeyescreeningprogurame9）で画角45°・散瞳2方向カラーが用いられ，網膜症の有無と病期の判定が行われている．また，EURODIABIDDMComplicationsStudy16）では，画角45°・散瞳2方向と画角30°・散瞳7方向カラー撮影で網膜症の病期診断の一致率が比較検討され，散瞳2方向カラー撮影は大規模な疫学調査に有用と結論づけている．なお，具体的な病期診断の一致率は，5名のgraderの平均で76％だが，10年以上の経験があるgraderでは90％，2年未満のgraderでは58％と，経験年数により一致率に差があることも報告されている16）．本研究では，経験十分な専門医が病期診断を行ったので，高い一致率であった．今回，画角50°・散瞳2，4方向カラーと9方向FAを比較したが，2，4方向カラーの病期診断一致率は非常に高率で，FAとの一致率も差がなかった．したがってより短時間で撮影でき，画像の送付にも有利な2方向撮影で十分であると考えられた．しかし，カラー撮影の限界として，微細な網膜新生血管を見逃す危険性があることはすでに報告した10）．今回の検討でも，結合組織を伴わない裸の新生血管を見逃す可能性があることや，病期が進行するにつれて診断一致率が低下することが示された．したがって，眼底カメラで撮影されたカラー写真を遠隔医療による診療支援に用いる場合は，改変Davis分類や，新福田分類の単純網膜症に止め，それ以上の病期が疑われる場合は，たとえ通院に困難を伴っても，眼科医の診察を求める必要があると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）川崎良：糖尿病網膜症─舟形町スタディ．日本の眼科79：1697-1701,20082）WongTY,KleinR,IslamAetal：Diabeticretinopathyinamulti-ethniccohortintheUnitedStates.AmJOphthalmol141：446-455,20063）FoongAW,SawSM,LooJLetal：Rationaleandmethodologyforapopulation-basedstudyofeyediseasesinMalaypeople：TheSingaporeMalayEyestudy（SiMES）.OphthalmicEpidemiol14：25-35,20074）HardingSP,BroadbentDM,NeohCetal：Sensitivityandspecificityofphotographyanddirectophthalmoscopyonscreeningforsightthreateningeyedisease：theLiverpoolDiabeticEyeStudy.BMJ311：1131-1135,19955）MitchellP,SmithW,WangJJetal：Prevalenceofdiabeticretinopathyinanoldercommunity.TheBlueMountainEyeStudy.Ophthalmology105：406-411,19986）KleinR,KundtsonMD,LeeKEetal：TheWisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathy：XXIIthetwenty-five-yearprogressionofretinopathyinpersonswithtype1diabetes.Ophthalmology115：1859-1868,20087）UKProspectiveDiabetesStudyGroup：Tightbloodpressurecontrolandriskofmacrovascularcomplicationsintype2diabetes：UKPDS38.BMJ317：703-713,19988）EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup：Gradingdiabeticretinopathyfromstereoscopiccolorfundusphotographs─anextensionofthemodifiedAirlieHouseclassification：ETDRSreportnumber10.Ophthalmology98：786-806,19919）GillowJT,GrayJA：TheNationalScreeningCommitteereviewofdiabeticretinopathyscreening.Eye15：1-2,200110）反保宏信，大河原百合子，高橋秀徳ほか：糖尿病患者の眼底スクリーニング─散瞳4方向と9方向カラー撮影の比較─．あたらしい眼科30：1461-1465,201311）反保宏信，大河原百合子，高橋秀徳ほか：糖尿病症例の眼底スクリーニング─無散瞳デジタル眼底カメラでの検討─．あたらしい眼科32：274-278,201512）日本糖尿病眼学会糖尿病網膜症判定基準作成小委員会：薬物治療などに関する糖尿病網膜症判定基準．日本の眼科71：21-28,200013）船津英陽：糖尿病網膜症の分類について教えてください．網膜・硝子体Q&A（小椋祐一郎，山下英俊・編）あたらしい眼科19（臨増）：35-37,200214）神田健史，梶井英治，桃井眞里子：自治医大からの地域医療に対する提言─自治医大の実績から見えてくる地域医療に求められる医師像．日本医事新報4573：29-33,201115）SilvaPS,CavalleranoJD,SunJKetal：Nonmydriaticultrawidefieldretinalimagingcomparedwithdilatedstandard7-field35-mmphotographyandretinalspecialistexaminationforevaluationofdiabeticretinopathy.AmJOphthalmol154：549-559,201216）AldingtonSJ,KohnerEM,MeuerSetal：Methodologyforretinalphotographyandassessmentofdiabeticretinopathy：theEURODIABIDDMcomplicationsstudy.Diabetologia38：437-444,1995＊＊＊（123）あたらしい眼科Vol.33，No.1，2016123