《第23回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科36（1）：87.91，2019c眼科医・内科医における糖尿病眼手帳に対する意識調査結果の年次推移の比較から見えてきたもの大野敦粟根尚子赤岡寛晃梶邦成小林高明松下隆哉東京医科大学八王子医療センター糖尿病・内分泌・代謝内科ComparisonofAnnualTrendofSurveyonConsciousnessRegardingDiabeticEyeNotebookforOphthalmologistsandInternistsAtsushiOhno,NaokoAwane,HiroakiAkaoka,KuniakiKaji,TakaakiKobayashiandTakayaMatsushitaDepartmentofDiabetology,EndocrinologyandMetabolism,HachiojiMedicalCenterofTokyoMedicalUniversity目的・方法：東京都多摩地域の眼科医と内科医における『糖尿病眼手帳』（以下，眼手帳）に対する意識調査の年次推移を報告してきたが，両者の共通項目を比較し，眼手帳に対する意識の差が生まれてきた背景を考察した．結果：眼科医では，眼手帳を渡すことと内科医が渡すことへの抵抗は減少し，より早期に渡すようになり，眼手帳の広まりを感じ始めてきた．一方内科医では，眼手帳の認知度・活用度が有意に低下し，眼手帳が渡されるべき範囲が狭まっていた．その背景として，2009年までは内科医は『糖尿病健康手帳』を用いており，眼科所見欄がなかったことより眼手帳の有用性は高かった．一方2010年に糖尿病連携手帳が登場し眼底検査の記載欄が設けられたことで，糖尿病網膜症が出現するまでは眼手帳は使わなくてもよいと考える内科医が増え，その結果眼手帳の認知度・活用度の低下につながった可能性がある．結論：眼科医への調査結果より，今後は糖尿病連携手帳との併用により，糖尿病患者の内科・眼科連携のさらなる推進が期待される．一方内科医への調査結果より，眼手帳の普及ならびに有効活用にはさらなる啓発活動が必要である．Purpose・Methods：WehavereportedonannualtrendsinsurveyofattitudestowardtheDiabeticEyeNote-book（EyeNotebook）forophthalmologistsandinternistsintheTamaarea,andhavecomparedtheitemscommontoboth,examiningthebackgroundofdi.erencesinconsciousnessregardingtheEyeNotebook.Results：Ophthal-mologistshavebeguntofeelthespreadoftheEyeNotebookastheresistancetohandovertotheEyeNotebookandtothephysicianhandeddownhasdecreasedandgaveitearlier.Meanwhile,amonginterniststhedegreeofrecognitionandutilizationoftheEyeNotebookdecreasedsigni.cantly,andthefrequencywithwhichtheEyeNotebookwasbeingpassedalongwasdiminishing.Asbackgroundforthis,in2009internistsusedthediabeteshealthnotebook,andtheusefulnessoftheEyeNotebookwashigherthanthatoftheophthalmologic.ndingcol-umn.Ontheotherhand,asthediabetescooperationnotebookappearedin2010andthedescriptioncolumnoffun-dusexaminationwasestablished,anincreasingnumberofinternistsfeltitunnecessarytousetheEyeNotebookuntildiabeticretinopathyappeared；thismayhaveledtoadeclineinawarenessandutilization.Conclusion：Basedontheophthalmologistresults,furthercooperationbetweenophthalmologistsandinternistsofdiabeticpatientsisexpectedthroughuseofthediabetescooperationnotebook.Theinternistresults,ontheotherhand,indicatefurtherneedforeducationalactivitiesthatencouragedisseminationande.ectiveutilizationoftheEyeNotebook.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（1）：87.91,2019〕Keywords：眼科・内科連携，糖尿病眼手帳，糖尿病連携手帳，アンケート調査．cooperationbetweenophthal-mologistandinternist,DiabeticEyeNotebook,diabetescooperationnotebook,questionnairesurvey.〔別刷請求先〕大野敦：〒193-0998東京都八王子市館町1163東京医科大学八王子医療センター糖尿病・内分泌・代謝内科Reprintrequests：AtsushiOhno,M.D.Ph.D.,DepartmentofDiabetology,EndocrinologyandMetabolism,HachiojiMedicalCenterofTokyoMedicalUniversity1163Tate-machi,Hachioji-city,Tokyo193-0998,JAPANはじめに糖尿病診療の地域医療連携を考える際に重要なポイントの一つとなるのが，内科と眼科の連携である．東京都多摩地域では，1997年に設立した糖尿病治療多摩懇話会において，内科と眼科の連携を強化するために両科の連携専用の「糖尿病診療情報提供書」を作成し，地域での普及を図った1）．また，この活動をベースに，筆者は2001年の第7回日本糖尿病眼学会での教育セミナー「糖尿病網膜症の医療連携─放置中断をなくすために」に演者として参加した2）が，ここでの協議を経て糖尿病眼手帳（以下，眼手帳）の発行に至っている3）．眼手帳は，2002年6月に日本糖尿病眼学会より発行されてから16年が経過し，利用状況についての報告が散見され4.7），2005年には第2版，2014年には第3版に改訂された．眼手帳発行後，内科と眼科の連携がより緊密となり，眼科の通院中断率が現実に減少しているか否かの把握が今後の課題となるが，その前提として，発行された眼手帳に対する眼科医および内科医における意識の変化を調査することが重要と考え，多摩地域で経年的にアンケート調査を施行し，その年次推移を報告してきた8.10）．本稿では両者の調査結果を比較することで見えてきた多摩地域の眼科医および内科医における眼手帳の実態と課題を検討した．I対象および方法多摩地域の病院・診療所に勤務している眼科医として，発行半年目96名（男性56名，女性24名，不明16名），2年目71名（男性43名，女性28名），7年目68名（男性38名，女性22名，不明8名），10年目54名（男性41名，女性13名），13年目50人（男性37人，女性8人，不明5人）に，内科医として，発行7年目122名（男性97名，女性9名，不明16名），10年目117名（男性101名，女性16名），13年目114名（男性74名，女性13名，不明27名）に協力をいただいた．なおアンケート調査は，眼手帳の協賛企業の医薬情報担当者がアンケートを持って各医療機関を訪問して医師にアンケートを依頼し，回答後直接回収する方式で行ってきた．アンケートの配布と回収という労務提供を眼手帳の協賛企業の医薬情報担当者に依頼したことで，協賛企業が本研究の一翼を担うことになり倫理的問題が生じているが，アンケートを通じて眼手帳の啓発を同時に行いたいと考え，そのためには眼手帳の協賛企業に協力をしてもらうほうがよいと判断し，実施してきた．なお，アンケート内容の決定ならびにアンケートデータの集計・解析には，上記企業の関係者は関与していない．またアンケート用紙の冒頭に，「集計結果は，今後学会などで発表し機会があれば論文化したいと考えておりますので，ご了承のほどお願い申し上げます」との文章を記載し，集計結果の学会での発表ならびに論文化に対する了承を得た．アンケート項目は，眼科医用10項目，内科医用8項目で構成されているが，誌面の制約上，本稿では両アンケートの共通項目のうち，下記の5項目を取り上げた．1.眼手帳の利用状況，認知度・活用度2.眼手帳を糖尿病患者に渡すことへの抵抗感3.眼手帳が渡されるべき範囲4.眼手帳は眼科医が渡すべきか5.眼手帳の広まり上記の5項目に対するアンケート調査結果の推移について比較検討した．各回答結果の比較にはc2検定を用い，統計学的有意水準は5％とした．II結果1.眼手帳の利用状況，認知度・活用度（図1）眼科医における眼手帳の利用状況は，「積極的配布」と「時々配布」を合わせて，7，10年目は60％，13年目は70％を超えていたが，有意差は認めなかった．一方，内科医における眼手帳の認知度・活用度は，7年目に比べて10，13年目は有意に減少していた．2.眼手帳を糖尿病患者に渡すことへの抵抗感（図2）眼科医における抵抗感は，「まったくない」と「ほとんどない」を合わせて，2，7年目は80％，10，13年目は90％を超え，5群間で有意差を認めた．内科医における眼科医が渡すことへの抵抗感は，「まったくない」と「ほとんどない」を合わせて各群90％を超え，3群間で有意差は認めなかった．3.眼手帳が渡されるべき範囲（図3）眼科医における眼手帳を渡したい範囲は，経年的に「全ての糖尿病患者」の比率が増加し，「網膜症が出現してきた患者」の比率は減少し，5群間に有意差を認めた．一方，内科医からみた眼手帳が渡されるべき範囲は，7，10年目に比べて13年目は，「全ての糖尿病患者」の比率が減少し，「網膜症が出現してきた患者」の比率は有意に増加していた．4.眼手帳は眼科医が渡すべきか（図4）眼科医では，眼手帳は眼科医が渡すべきとの回答が10，13年目に減り，内科医が渡してもよいとの回答が有意に増加していた．内科医では，眼手帳は眼科医から渡すべきとの回答が10年目に減り，内科医が渡してもかまわないとの回答が増加傾向を示した．5.眼手帳の広まり（図5）眼科医では，半年目.7年目までと比べて10年目，13年c2検定：p＝0.41（未回答除く）c2検定：p＜0.005（未回答除く）c2検定：p＝0.1（未回答除く）■必要とは思うが配布していない■必要性を感じず配布していない眼手帳を今回はじめて知った■その他の配布状況2年目■積極的に配布している■時々配布している7年目10年目1名13年目■全くない■ほとんどない■多少ある■かなりある半年目2年目7年目10年目13年目2名c2検定：p＜0.05（未回答除く）■活用中■未活用■研究会等で見聞きしたことはある知らなかったその他2年目7年目2名10年目13年目図1眼手帳の利用状況，認知度・活用度c2検定：p＜0.05（未回答除く）■正直あまり渡したくない■その他■全ての糖尿病患者■網膜症が出現してきた患者半年目2年目7年目10年目7名13年目半年目2年目7年目10年目13年目c2検定：p＝0.08（未回答除く）図2眼手帳を糖尿病患者に渡すことへの抵抗感c2検定：p＜0.01（未回答除く）■全糖尿病患者■糖尿病網膜症の出現してきた患者半年目2年目7年目10年目13年目9名c2検定：p＜0.05（未回答除く）■眼科医が渡すべき■内科医でもよい■どちらでもよい半年目2年目7年目10年目5名13年目図4眼手帳は眼科医が渡すべきか図3眼手帳が渡されるべき範囲c2検定：p＝0.0001（未回答除く）■かなり広まっている■あまり広まっていないどちらともいえない半年目2年目7年目10年目7名13年目c2検定：p＝0.66（未回答除く）■かなり広まっているあまり広まっていないどちらともいえない半年目2年目7年目10年目13年目8名図5眼手帳の広まり目は眼手帳がかなり広まっているとの回答が40％前後に有意に増加していた．一方，内科医で眼手帳がかなり広まっているとの回答は各群とも10％台にとどまり，あまり広まっていないと思うが過半数を超えていた．III考按多摩地域の眼科医における眼手帳に対する意識調査を発行半年.13年目に5回施行してその結果を比較したところ，眼手帳発行後13年の間に眼手帳を渡すことならびに内科医が渡すことへの抵抗は減少し，より早期に渡すようになり，眼手帳の広まりを感じ始めてきた．一方，多摩地域の内科医における眼手帳に対する意識調査を発行7，10，13年目に施行しその結果を比較したところ，眼手帳の認知度・活用度が有意に低下し，内科医からみた眼手帳が渡されるべき範囲が狭まっていた．上記のように多摩地域の眼科医と内科医の間で，発行後13年の間に眼手帳に対する意識の差が生じている．そこでその背景について，考察してみた．内科医における眼手帳の認知度・活用度の低下，眼手帳が渡されるべき範囲が狭まった背景として，発行7年目の2009年は内科側からの情報提供手段としては「糖尿病健康手帳」を用いており，眼科所見を書くスペースがなかったことより，眼手帳の有用性は高かったと思われる．その後2010年に「糖尿病連携手帳（以下，連携手帳）」の初版が登場し，狭いながらも眼底検査の記載欄が設けられたことで，少なくとも糖尿病網膜症が出現するまでは連携手帳の眼底検査欄を利用し，眼手帳は使わなくてもよいのではないかと考える内科医が増え，その結果眼手帳の認知度・活用度の低下につながった可能性が考えられる．以上のことを踏まえると，連携手帳と眼手帳を両科の連携にいかに利用していくかが今後の課題であるが，連携手帳における眼科記入欄は，第2版までは「検査結果」の右上隅に2頁おきに記載する形式であったが，第3版では14，15頁に「眼科・歯科」の頁が新設され，時系列で4回分記入できるように改訂されている．すなわち，眼科受診の記録を時系列でみることのできる眼手帳の優位性が，連携手帳の改訂により崩されたことになる．そこで八王子市内の27眼科診療所に，連携手帳第3版への改訂後の眼手帳の位置付けに関するアンケート調査を施行した（回答率：81.5％）．その結果，連携手帳第3版の持参患者に対する眼手帳の利用方針は，眼手帳の時系列での記載方式が連携手帳にも採用されたので網膜症が出現してから渡したいとの回答よりも，眼科の記入項目が少ないのですべての糖尿病患者に眼手帳を渡したいとの回答がほぼ2倍でもっとも多かった11）．以上の結果より，眼手帳20頁からの情報提供による教育効果への期待を含めて，今後も両手帳の併用を積極的に勧めていきたい．まとめ眼科医の眼手帳に対する意識調査の年次推移の結果より，今後は連携手帳との併用により，糖尿病患者の内科・眼科連携のさらなる推進が期待される．一方，内科医の眼手帳に対する意識調査の年次推移の結果より，眼手帳の普及ならびに有効活用にはさらなる啓発活動が必要である．謝辞：アンケート調査に長年にわたりご協力いただきました多摩地域の眼科医ならびに内科医の方々に厚くお礼申し上げます．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）大野敦，植木彬夫，馬詰良比古ほか：内科医と眼科医の連携のための糖尿病診療情報提供書の利用状況と改良点．日本糖尿病眼学会誌7：139-143,20022）大野敦：糖尿病診療情報提供書作成までの経過と利用上の問題点・改善点．眼紀53：12-15,20023）大野敦：クリニックでできる内科・眼科連携―「日本糖尿病眼学会編：糖尿病眼手帳」を活用しよう．糖尿病診療マスター1：143-149,20034）善本三和子，加藤聡，松本俊：糖尿病眼手帳についてのアンケート調査．眼紀5：275-280,20045）糖尿病眼手帳作成小委員会：船津英陽，福田敏雅，宮川高一ほか：糖尿病眼手帳．眼紀56：242-246,20056）船津英陽：患者説明からみる糖尿病スタッフのための最新眼科知識糖尿病眼手帳と眼科内科連携．プラクティス23：301-305,20067）船津英陽，堀貞夫，福田敏雅ほか：糖尿病眼手帳の5年間推移．日眼会誌114：96-104,20108）大野敦，粟根尚子，梶明乃ほか：多摩地域の眼科医における糖尿病眼手帳に対するアンケート調査結果の推移（第2報）．ProgMed34：1657-1663,20149）大野敦，粟根尚子，永田卓美ほか：多摩地域の眼科医における糖尿病眼手帳に対する意識調査─発行半年.13年目の推移─．糖尿病合併症29（Suppl-1）：132,201510）大野敦，粟根尚子，小暮晃一郎ほか：多摩地域の内科医における糖尿病眼手帳に対する意識調査─発行7・10・13年目の比較─．プラクティス34：551-556,201711）大野敦：糖尿病患者の内科・眼科連携の進め方─糖尿病眼手帳・連携手帳の位置付け─．糖尿病合併症31：56-59,2017＊＊＊