あたらしい眼科

《第27回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科40（2）：237.242，2023c多摩地域の内科医における糖尿病眼手帳第4版に対するアンケート調査大野敦粟根尚子佐分利益生廣瀬愛谷古宇史芳赤岡寛晃廣田悠祐小林高明松下隆哉東京医科大学八王子医療センター糖尿病・内分泌・代謝内科CQuestionnaireSurveyontheDiabeticEyeNotebook4thEditionamongPhysiciansintheTamaAreaAtsushiOhno,NaokoAwane,MasuoSaburi,AiHirose,FumiyoshiYako,HiroakiAkaoka,YusukeHirota,TakaakiKobayashiandTakayaMatsushitaCDepartmentofDiabetology,EndocrinologyandMetabolism,HachiojiMedicalCenterofTokyoMedicalUniversityC目的：2020年に第C4版に改訂された糖尿病眼手帳（以下，眼手帳）に対するアンケート調査を内科医を対象として行い，その結果に回答者が糖尿病を専門としているか否かで差を認めるかを検討した．方法：多摩地域の内科医に眼手帳第C4版に対するアンケートへの回答をC2021年に依頼し，回答者を糖尿病が専門のC38名（専）と非専門のC26名（非）に分け調査結果を比較した．結果：両群とも「眼手帳を眼科医が渡すことへの抵抗感はない」がほぼC100％．受診の記録の記載内容は「ちょうど良い」がC70％前後，「詳しすぎる」もC20％前後認め，不要と感じる項目は中心窩網膜厚と抗CVEGF療法とする回答が多かった．福田分類は（専）で「無いままでよい」，（非）で「どちらともいえない」が最多であったが，復活を（専）のC12％が希望した．第C4版で「HbA1cが追加されてよかった」が（非）で多い傾向を認めた．結論：眼手帳の受診の記録が詳しすぎるとの回答をC20％前後認め，不要と感じる項目として糖尿病黄斑浮腫関連の回答が多く，内科医への啓発活動が必要と思われる．CPurpose：WeconductedaquestionnairesurveyofphysiciansontheDiabeticEyeNotebook（DEN,revisedtotheC4thCeditionCin2020）C,CandCexaminedCifCthereCwasCaCdi.erenceCinCtheCresultsCdependingConCwhetherCorCnotCtheCrespondentswerediabetesspecialists.Methods：In2021,wesentquestionnairesonthe4th-editionDENtophysi-ciansCinCtheCTamaCarea,CandCdividedCtheCrespondentsCintoCthoseCwhospecialize（S）indiabetes（n＝38）andCthoseCwhodonotspecialize（NS）indiabetes（n＝26）andcomparedthe.ndings.Results：InboththeSandNSgroup,nearlyCallCpatientsCagreedCtoCtheChandingCoverCtheCDENCophthalmologicalCdata.COfCtheCmedicalCrecordsCcollected,Capproximately70％CwereCadequate,CwhileCapproximately20％CwereCtooCdetailed,CandCfovealCretinalCthicknessCandCanti-VEGFtherapyweretheitemsmostfrequentlydeemedunnecessary.ThemostcommonanswertotheFuku-daclassi.cationwasthatitdidnotneedtobeS,neitherNS,yet12％ofSrespondentsstatedthatitwasacceptedifrevised.ItwasdeemedgoodthatHbA1cwasaddedinthe4thedition,butthattendencywasmorecommonintheCNSCresponses.CConclusion：About20％CofCtheCrespondentsCansweredCthatCtheCrecordsCofCconsultationsCinCtheCDENCwereCtooCdetailed,CandCmanyCrespondedCthatCdiabeticCmacularCedemaCrelatedCitemsCwereCunnecessary,CthusCindicatingthatthephysiciansneedtobefurthereducated.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（2）：237.242,C2023〕Keywords：糖尿病眼手帳，アンケート調査，受診の記録，糖尿病黄斑浮腫，福田分類．diabeticCeyeCnotebook,Cquestionnairesurvey,recordofconsultations,diabeticmacularedema,Fukudaclassi.cation.C〔別刷請求先〕大野敦：〒193-0998東京都八王子市館町C1163東京医科大学八王子医療センター糖尿病・内分泌・代謝内科Reprintrequests：AtsushiOhno,M.D.Ph.D.,DepartmentofDiabetology,EndocrinologyandMetabolism,HachiojiMedicalCenterofTokyoMedicalUniversity,1163Tate-machi,Hachioji-city,Tokyo193-0998,JAPANC表1アンケート回答者の背景（人数）専門医非専門医p値【年齢】20歳代：3C0歳代：4C0歳代：5C0歳代：6C0歳代：7C0歳代1：7：8：12：7：1（無回答C2名）0：2：6：4：7：5（無回答C2名）C0.12【臨床経験年数】10年以内：1C1.C20年：2C1.C30年：3C1.C40年：4C1年以上4：10：12：9：2（無回答C1名）2：5：9：4：4（無回答C2名）C0.64【就業施設】診療所：2C00床以下の病院：2C00床以上の病院：大学病院22：1：1：8（無回答C6名）19：0：0：0（無回答C7名）C0.03【定期通院糖尿病患者数】11.C30名：3C1.C50名：5C1.C100名：1C01.C300名：3C01名.C500名：5C01名以上1：1：7：13：2：1C3（無回答C1名）11：6：4：2：0：0（無回答C3名）＜C0.001はじめに糖尿病診療の地域医療連携を考える際に重要なポイントの一つが，内科と眼科の連携である．東京都多摩地域では，1997年に内科医と眼科医が世話人となり糖尿病治療多摩懇話会を設立し，内科と眼科の連携を強化するために両科の連携専用の「糖尿病診療情報提供書」を作成し地域での普及を図った1）．また，この活動をベースに，筆者（大野）はC2001年の第C7回日本糖尿病眼学会での教育セミナー「糖尿病網膜症の医療連携.放置中断をなくすために」に演者として参加した2）が，ここでの協議を経てC2002年C6月に日本糖尿病眼学会より『糖尿病眼手帳』（以下，眼手帳）の発行されるに至った3）．眼手帳は発行後C20年が経過し，その利用状況についての報告が散見され4.7），2005年には第C2版，2014年には第C3版に改訂された．多摩地域では，眼手帳に対する内科医の意識調査を発行C7年目，10年目に施行し，13年目には過去C2回の調査結果と比較することで，発行後C13年間における眼手帳に対する内科医の意識の変化を報告した8）．第C3版においては糖尿病黄斑症の記載が詳細になり，一方，初版から記載欄を設けていた福田分類が削除され，第C2版への改訂に比べて比較的大きな変更になった．さらに2020年には第C4版に改訂されて「HbA1c」の記入欄が設けられ，「糖尿病黄斑浮腫の現状と治療内容」に関する詳細な記載項目が増えた．そこで多摩地域では，2021年C4.5月に眼手帳第C4版に対する内科医を対象としたアンケート調査を施行したので，その結果に糖尿病の専門性の有無で差があるかを検討した．CI対象および方法アンケートの対象は，多摩地域で糖尿病診療に関心をもつ内科医C65名で，「日本糖尿病学会員ですか，糖尿病について関心がありますか？」の質問に対する回答結果【①日本糖尿病学会の会員，②会員ではないが糖尿病が専門・準専門，③専門ではないが関心はある，④あまり関心がない】により，専門医（①C32名＋②C6名）38名と非専門医（③C26名＋④C0名）26名（1名は不明）のC2群に分けた．アンケート回答者の背景を表1に示す．年齢は，専門医が50歳代のC33.3％，非専門医がC60歳代のC29.2％がそれぞれ最多でも，両群間に有意差は認めなかった．臨床経験年数は，専門医・非専門医ともC21.30年がC30％台でもっとも多く，両群間に有意差は認めなかった．就業施設は，専門医が診療所C68.8％，病院C31.2％，非専門医は診療所C100％で，非専門医で診療所勤務者が多い傾向を認めた．糖尿病の定期通院患者数は，専門医はC101名以上の回答がC75.6％，非専門医はC50名以下の回答がC73.9％を占め，両群間に有意差を認めた．アンケート調査はC2021年C4.5月に実施した．眼手帳の協賛企業である三和化学研究所の医薬情報担当者が各医療機関を訪問して医師にアンケートを依頼し，直接回収する方式で行ったため，回収率はほぼC100％であった．アンケートの配布と回収という労務提供を依頼したことで，協賛企業が本研究の一翼を担う倫理的問題が生じているが，アンケートを通じて眼手帳の啓発を同時に行いたいと考え，そのためには協力をしてもらうほうが良いと判断し，依頼した．なお，アンケート内容の決定ならびにデータの集計・解析には，三和化学研究所の関係者は関与していない．また，アンケート用紙の冒頭に，「集計結果は，今後学会などで発表し機会があれば論文化したいと考えておりますので，ご了承のほどお願い申し上げます」との文を記載し，集計結果の学会での発表ならびに論文化に対する了承を得た．アンケートの設問は，以下のとおりである．問1．眼手帳の認知度・活用度問2．眼手帳を持参される患者数問3．眼手帳を眼科医が渡すことへの抵抗感問4．眼手帳の「受診の記録」の記載内容への御意見問5．「受診の記録」の記載内容で不要と感じる項目問6-1）．眼手帳の「受診の記録」への項目追加希望問6-2）．第C3版から「福田分類」が消えたことへの御表2眼手帳の認知度・活用度と持参される患者数眼手帳の認知度・活用度専門医非専門医1）2）すでに眼科医から発行されて，外来時に「眼手帳」から診療情報を得ている眼科医から発行されて外来時に見たことはあるが，活用はしていない31名（C91.2％）1名（2C.9％）3名（1C2.0％）8名（3C2.0％）3）外来とは別のところ（研究会等）で見たことや聞いたことはある1名（2C.9％）5名（2C0.0％）4）眼手帳の存在自体今回はじめて知った9名（3C6.0％）5）その他の状況1名（2C.9％）p＜0.001無回答C4C1C眼手帳を持参される患者数専門医非専門医1）5名未満1名（3C.2％）6名（5C4.5％）2）5.C9名2名（6C.5％）3名（2C7.3％）3）10.C19名8名（2C5.8％）4）20名以上20名（C64.5％）2名（1C8.2％）p＜0.001無回答C1表3眼手帳を眼科医が渡すことへの抵抗感と「受診の記録」の記載内容眼手帳を眼科医が渡すことへの抵抗感専門医非専門医1）全くない33名（C86.8％）22名（C88.0％）2）ほとんどない4名（1C0.5％）3名（1C2.0％）3）多少ある1名（2C.6％）4）かなりあるp＝0.1無回答C1C眼手帳の「受診の記録」の記載内容専門医非専門医1）詳しすぎて理解しにくい項目がある8名（2C2.2％）4名（1C6.0％）2）3）必要な情報が入っていてちょうど良いもっと詳しい内容がほしい27名（C75.0％）1名（2C.8％）17名（C68.0％）4）わからない4名（1C6.0％）p＝0.056無回答C2C1C意見問6-3）．第C4版で「HbA1c」が追加されたことへの御意見各設問に対する結果は，無回答者を除く回答者数，カッコ内に百分比で示した．問C2は，問C1で眼手帳を活用中，診療で見るが未活用した回答の専門医C32名，非専門医C11名を対象に施行した．問C5は，問C4で詳しすぎると回答した専門医C8名，非専門医C4名を対象に施行した．両群の回答結果の比較は度数がC5未満のセルが多いため，統計ソフトCEZR（EasyR）を用いてCFisherの正確確率検定を行い，統計学的有意水準は5％とした．II結果1.糖尿病眼手帳の認知度・活用度（表2上段）専門医は「外来時に眼手帳から診療情報を得ている」の91.2％，非専門医は「眼手帳の存在自体今回はじめて知った」のC36.0％が最多回答で，専門医において有意に認知度が高く活用もされていた．C2.眼手帳を持参される患者数（表2下段）専門医は「20名以上」の回答がC64.5％，非専門医は「5名未満」の回答がC54.5％を占め，専門医で有意に多かった．C3.眼手帳を眼科医が渡すことへの抵抗感（表3上段）両群とも「全くない」がC85％以上，「ほとんどない」を合わせてほぼC100％で，有意差を認めなかった．次回受診予定HbA1c矯正視力眼圧白内障糖尿病網膜症糖尿病網膜症の変化糖尿病黄斑浮腫中心窩網膜厚本日の抗VEGF療法抗VEGF薬総投与回数図1「受診の記録」の記載内容で不要と感じる項目問C4で「詳しすぎる」と回答した人のみに質問（専門医：8名，非専門医C4名）．表4「受診の記録」の項目に対する御意見眼手帳の「受診の記録」への項目追加希望専門医非専門医1）特にない30名（C88.2％）21名（C95.5％）2）ある4名（1C1.8％）1名（4C.5％）p＝0.64無回答C4C4C第C3版から「福田分類」が消えたことへの御意見専門医非専門医1）無いままでよい16名（C47.1％）8名（3C8.1％）2）復活してほしい4名（1C1.8％）3）どちらともいえない14名（C41.2％）13名（C61.9％）p＝0.17無回答C4C5C第C4版で「HbAC1c」が追加されたことへの御意見専門医非専門医1）追加されてよかった22名（C62.9％）18名（C90.0％）2）必要なかった3名（8C.6％）3）どちらともいえない10名（C28.6％）2名（1C0.0％）Cp＝0.11無回答C3C6C4.眼手帳の「受診の記録」の記載内容への御意見（表35.「受診の記録」の記載内容で不要と感じる項目（図1）下段）問C4で「詳しすぎる」と回答した人が不要と感じる項目両群とも「必要な情報が入っていてちょうど良い」がC70は，両群とも中心窩網膜厚と抗CVEGF療法関連項目が多か％前後でもっとも多く，「詳しすぎて理解しにくい項目があった．る」はC20％前後認めた．6-1）.眼手帳の「受診の記録」への項目追加希望（表4上段）「特にない」との回答が両群ともC85％以上を占め，有意差はなかった．C6-2）.第3版から「福田分類」が消えたことへの御意見（表4中段）専門医で「無いままでよい」，非専門医で「どちらともいえない」がそれぞれもっとも多く，一方復活希望は専門医で12％認めたが，両群間に有意差はなかった．C6-3）.第4版で「HbA1c」が追加されたことへの御意見（表4下段）「追加されてよかった」が，専門医のC62.9％に比し非専門医はC90.0％と多い傾向を認めた．CIII考按1.糖尿病眼手帳の認知度・活用度専門医は眼手帳をC90％以上の回答者が活用中であったのに対し，非専門医はC12％にとどまっていた．今回のアンケート項目にないため推測の範囲内ではあるが，眼科への定期受診率が非専門医の方が低いために眼手帳を見る機会も少ないことが考えられる．また，今回のアンケートでは「眼手帳は眼科医から渡すべきか」との項目も設けたが，その回答において「内科医から渡しても良い」との回答が専門医は31.6％で非専門医のC16.0％の約C2倍を占めており，専門医では糖尿病連携手帳と眼手帳の同時配布率が高いことも非専門医との活用度の差につながっている可能性が考えられる．C2.眼手帳を持参される患者数眼手帳の持参患者数は専門医で有意に多かったが，糖尿病の定期通院患者数は専門医がC101名以上，非専門医はC50名以下の回答がそれぞれ約C75％を占めて有意差を認めているためと思われる．C3.眼手帳を眼科医が渡すことへの抵抗感眼手帳を眼科医が渡すことへの抵抗感は，両群とも「全く・ほとんどない」がほぼC100％であったことより，糖尿病初診患者には，たとえ糖尿病連携手帳を未持参でも眼科医からの眼手帳の配布が望まれる．ただそのためには，外来における時間的余裕と眼手帳の配布ならびに眼手帳記載時のメディカルスタッフによるサポート体制の確保が必要と思われる．一方，多摩地域の眼科医に対する眼手帳のアンケート調査において「眼手帳は眼科医から患者に渡すほうが望ましいと考えるか」の設問に対し，「眼科医が渡すべき」の回答が2020年はC2015年に比べてC14.3％減り，「内科医から渡してもかまわない」の回答がC12.7％増えていた9）．したがって，内科医も眼科医からの配布を待つ受け身の姿勢ではなく，糖尿病初診患者に糖尿病連携手帳と眼手帳を同時配布し，初診の段階での眼科受診を勧める姿勢が望まれる．C4.眼手帳の「受診の記録」の記載内容への御意見多摩地域の内科医における眼手帳発行C7・10・13年目の意識調査8）では，「必要な情報が入っていてちょうど良い」との回答がC71.75％で今回の結果とほぼ一致していたが，一方「詳しすぎて理解しにくい項目がある」はC3.3.8.5％にとどまり，今回のC20％前後の回答率とは差を認めた．C5.「受診の記録」の記載内容で不要と感じる項目詳しすぎて理解しにくいために不要と感じる項目としては，専門医でも中心窩網膜厚と抗CVEGF療法関連項目をあげていた．「眼手帳の目的」がC16頁に三つ記載されているが，そのなかでもっとも重要な項目は「③患者さんに糖尿病眼合併症の状態や治療内容を正しく理解してもらう」ことであると筆者は考えている．眼手帳第C3版への改訂にあたり，患者サイドに立った眼手帳をめざしてC1頁の「眼科受診のススメ」の表記を患者にわかりやすい表記に変更しただけでなく，糖尿病黄斑症への理解を助けるために眼手帳後半のお役立ち情報に光干渉断層計（OCT）や薬物注射を加えるなどの改変を行い．その結果患者さんにとってわかりやすくなったとの回答が多摩地域の眼科医においてC2015年のC54.5％から2020年はC64.9％とC10％増えていた9）．今回の結果を踏まえて，第C4版への改訂にあたり糖尿病黄斑浮腫関連の情報提供に関し内科医が「受診の記録」を理解するのに十分であるのか，さらに先にあげた眼手帳の目的③を考えた際に，第C4版でも患者に正しく理解してもらうわかりやすさが確保されているのか今後検証していくべきと思われる．C6-1）.眼手帳の「受診の記録」への項目追加希望「特にない」との回答が両群とも85％以上を占めていたが，眼手帳発行C7・10・13年目の意識調査8）でもC90％以上を占めており，今回の結果とほぼ一致していた．C6-2）.第3版から「福田分類」が消えたことへの御意見専門医で「無いままでよい」がC47％でもっとも多いものの，復活希望もC12％認めた．多摩地域の眼科医でのアンケート調査では，眼手帳発行C10年目までの回答において，受診の記録のなかで記入しにくい項目として福田分類が多く選ばれていた10）．福田分類は，内科医にとっては網膜症の活動性をある程度知ることのできる分類であるため記入してもらいたい項目ではあるが，その厳密な記入のためには蛍光眼底検査が必要となることもあり，眼科医にとっては埋めにくい項目と思われる1）．また，糖尿病網膜症病期分類は，改変Davis分類，さらに国際重症度分類と主流が変わり，眼手帳の第C3版では受診の記録から福田分類は削除されたが，多摩地域の眼科医でのC2020年の調査では福田分類の復活希望が27.5％でC2015年のC2.9％より約C25％有意に増加していた9）．福田分類に関しては，国際的には過去の分類の位置づけとなりつつも，一部復活の希望もあることより，内科・眼科連携の観点からも重要なポイントであるので，今後のアンケート調査においては復活希望の回答者にその理由を聞いてみたい．C6-3）.第4版で「HbA1c」が追加されたことへの御意見（表4下段）HbA1cが追加されてことに対しては，とくに非専門医で9割の支持を得た．受診の記録に追加したい項目に関して多摩地域の眼科医においてCHbA1c記入欄の希望が多かった10）ことより，まずは内科医から糖尿病連携手帳の発行による臨床検査データの提供に心がけてきた．第C4版でCHbA1cの記載欄が追加されてことにより，連携手帳をまずは開いて直近のCHbA1c値を確認したうえで，眼手帳に転記していただく方式が確立できたと思われる．おわりに多摩地域の内科医に眼手帳第C4版に関するアンケート調査をC2021年C4.5月に施行し，回答者が糖尿病を専門としているか否かで結果に差を認めるかを検討した．その結果，眼手帳の認知率や持参する患者数は専門医で有意に高値であった．受診の記録が詳しすぎるとの回答をC20％前後認め，不要と感じる項目として黄斑浮腫関連の回答が多く，内科医への啓発活動が必要と思われた．HbA1cの追加に対しては，とくに非専門医での評価が高かった．謝辞：アンケート調査にご協力いただきました多摩地域の内科医師の方々，またアンケート用紙の配布・回収にご協力いただきました三和化学研究所東京支店多摩営業所の伊藤正輝氏，篠原光平氏，鈴木恵氏，林浩介氏，折小野千依氏，中尾亮太氏に厚くお礼申し上げます．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）大野敦，植木彬夫，馬詰良比古ほか：内科医と眼科医の連携のための糖尿病診療情報提供書の利用状況と改良点．日本糖尿病眼学会誌7：139-143,C20022）大野敦：糖尿病診療情報提供書作成までの経過と利用上の問題点・改善点．眼紀53：12-15,C20023）大野敦：クリニックでできる内科・眼科連携─「日本糖尿病眼学会編：糖尿病眼手帳」を活用しよう．糖尿病診療マスター1：143-149,C20034）善本三和子，加藤聡，松本俊：糖尿病眼手帳についてのアンケート調査．眼紀55：275-280,C20045）糖尿病眼手帳作成小委員会：船津英陽，福田敏雅，宮川高一ほか：糖尿病眼手帳．眼紀56：242-246,C20056）船津英陽：糖尿病眼手帳と眼科内科連携．プラクティスC23：301-305,C20067）船津英陽，堀貞夫，福田敏雅ほか：糖尿病眼手帳のC5年間推移．日眼会誌114：96-104,C20108）大野敦，粟根尚子，小暮晃一郎ほか：多摩地域の内科医における糖尿病眼手帳に対する意識調査─発行C7・10・13年目の比較─．プラクティス34：551-556,C20179）大野敦，粟根尚子，赤岡寛晃ほか：多摩地域の眼科医における糖尿病眼手帳の第C3版に関するアンケート調査結果の推移．あたらしい眼科39：510-514,C202210）大野敦，粟根尚子，梶明乃ほか：多摩地域の眼科医における糖尿病眼手帳に対するアンケート調査結果の推移（第C2報）．ProgMedC34：1657-1663,C2014＊＊＊

《第25回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科38（5）：573.578，2021c急速な血糖改善により異なる臨床経過を呈した2型糖尿病患者の2症例中条恭子＊1高地貞宏＊1関谷泰治＊1須藤史子＊1加藤勇人＊2佐倉宏＊2＊1東京女子医科大学東医療センター眼科＊2東京女子医科大学東医療センター内科CDi.erenceofClinicalFindingsAfterRapidGlycemicControlinTwoCasesofType2DiabetesKyokoChujo1）CSadahiroKochi1）CYasuharuSekiya1）CChikakoSuto1）CHayatoKato2）andHiroshiSakura2），，，，1）DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversityMedicalCenterEast,2）DepartmentofInternalMedicine,TokyoWomen’sMedicalUniversityMedicalCenterEastC眼科受診を機にC2型糖尿病と診断され，急速な血糖改善後に異なる臨床経過を呈したC2症例を報告する．症例C1は48歳，男性．初診時視力は右眼（0.1），左眼（0.02）で，両眼に成熟白内障を認めた．HbA1c16.6％で内科治療を開始したが，インスリン投与困難のため，HbA1c値の改善を待たず両眼白内障手術を施行し，視力は両眼（1.2）と改善した．初診時よりC4カ月間でC7.5％と急速に血糖改善したが，両眼底に網膜症を認めなかった．症例C2はC38歳，男性．初診時，視力は両眼（1.2）であった．左眼にフィブリン析出と虹彩後癒着を認め，HbA1c15.9％であり，糖尿病虹彩炎と診断した．内科治療開始後，右眼にも虹彩炎が出現した．両眼に黄斑浮腫を認め，視力は右眼（0.8），左眼（0.3）と低下した．初診時よりC3カ月間でC7.3％と急速に血糖改善したが，アフリベルセプト硝子体内注射施行後，視力は両眼（1.2）と改善し，黄斑浮腫も改善した．糖尿病虹彩炎を有する患者において，急速な血糖改善後に網膜症の進行や黄斑浮腫を引き起こした症例を経験した．CPurpose：Toreporttwocasesoftype2diabetesinwhichdi.erentclinical.ndingswereobservedafterrapidglycemiccontrol.Cases：Case1involveda48-year-oldmalewithbilateralmaturecataracts.HisHbA1cwas16.6％,andintensiveinsulintherapywasimmediatelyinitiated.However,hewasunabletoself-injecttheinsulin.Cata-ractsurgerywasperformedinbotheyeswithoutwaitingforimprovementofHbA1c,andhiscorrectedvisualacu-ityimprovedpostsurgery.AlthoughhisHbA1cfellto7.5％for4months,nodiabeticretinopathywasobserved.Case2involveda38-year-malewithdiabeticiritiswithhypopyoninhislefteye.HisHbA1cwas15.9％.Duringintensiveinsulintherapy,anddespitehavingnodiabeticretinopathy,hedevelopeddiabeticiritis,diabeticmacularedema,CandCpre-proliferativeCretinopathyCinCbothCeyes.CHisCHbA1cCfellCto7.3％CforC3Cmonths.CAfterCintravitrealCa.ibercepttherapy,bilateraldiabeticmacularedemadisappearedandhiscorrectedvisualacuityimproved.Conclu-sion：Weexperiencedacaseofdiabeticiritisthatcausedprogressionofretinopathyandmacularedemaafterrap-idglycemiccontrol.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（5）：573.578,C2021〕Keywords：糖尿病白内障，急速な血糖改善，糖尿病虹彩炎，糖尿病黄斑浮腫，血糖改善による一過性の網膜症悪化．diabeticcataract,rapidglycemiccontrol,diabeticiritis,diabeticmacularedema,earlyworseningofdiabeticCretinopathy.CはじめにDR），糖尿病黄斑浮腫（diabeticCmacularedema：DME），糖尿病は多臓器にわたって影響を及ぼす内科疾患であり，血管新生緑内障やぶどう膜炎などの合併症がみられる．その眼科では白内障，糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：なかでもよく合併されるDRは，糖尿病患者の6人に1人〔別刷請求先〕須藤史子：〒116-8567東京都荒川区西尾久C2-1-10東京女子医科大学東医療センター眼科Reprintrequests：ChikakoSuto,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoWowen’sMedicalUniversityMedicalCenterEast,2-1-10Nishiogu,Arakawa-ku,Tokyo116-8567,JAPANC（15％）にみられるという1）．そのうち，2型糖尿病患者に限定すると，DRの合併率はC40％に上る2）．また，糖尿病に伴って眼内に炎症を起こすぶどう膜炎は，急性の非肉芽腫性ぶどう膜炎である糖尿病虹彩炎（diabeticiritis：DI）と転移性内因性眼内炎（感染性眼内炎）の二つに大別され，糖尿病患者のC0.8.5.8％にCDIを合併すると報告されている3）．今回筆者らは，眼科受診を契機にC2型糖尿病と診断され，内科治療介入による急速な血糖改善中に異なる臨床経過を呈したC2症例を経験したので報告する．CI症例〔症例1〕48歳，男性．主訴：両眼視力低下．現病歴：2018年から視力低下を自覚していたが，2019年1月より右眼の視力低下増悪を自覚したため，2019年C2月20日に当院を紹介受診した．既往歴：46歳頃に糖尿病を指摘されていたが，内科通院歴なし．家族歴：不明．初診時所見：視力は右眼C0.02（0.1C×sph.4.25D（cyl.0.75CDAx150°），左眼C0.01（0.02C×sph.4.00D），眼圧は右眼C17mmHg，左眼C16CmmHgであった．両眼に成熟白内障と，それに伴う水晶体膨隆を認め（図1a,b），眼底透見は困難であった．全身検査所見：随時血糖C470Cmg/dl，HbA1c16.6％，尿素窒素C11.6Cmg/dl，クレアチニンC0.73Cmg/dl．尿定性試験で尿蛋白は陰性，尿糖と尿ケトン体は陽性であった．経過：2019年C3月C8日に内科入院となり，インスリンおよび内服治療開始となった．しかしながら，著しい視力低下のため，インスリン自己注射が困難であった．そのため，HbA1c値の改善を待たず，同年C3月C22日右眼の白内障手術を施行した．術後視力は（1.2）に改善し，自宅加療可能となり退院した．術後感染や術後炎症の遷延もなかったため，同年C4月C30日に左眼の白内障手術を施行し，術後視力は（1.2）と両眼ともに改善を認めた．HbA1cの推移は，16.6％からC7.5％と，4カ月間でC9.1％低下したが，初診時よりC3カ月後の眼底写真でCDRを示唆する所見を認めなかった（図1c,d）．2型糖尿病の内科治療については，術後C6カ月後にインスリン治療を終了し，経口血糖降下薬（DPP-4阻害薬）の内服でCHbA1cはC7.8％台で推移した．経過中，腎機能の変動はみられなかった．〔症例2〕38歳，男性．主訴：左眼充血，視力低下．既往歴：特記事項なし．家族歴：両親ともに糖尿病の既往あり．現病歴：2019年C3月C28日よりC1日使い捨てコンタクトレンズをC3日間連続装用後，左眼の充血および視力低下を自覚．同年C4月C3日に近医受診し，抗菌薬（ベガモックス点眼液C0.5％，ベストロン点眼用C0.5％）とステロイド（リンデロン点眼用C0.1％）点眼を開始したが改善乏しく，同年C4月C6日に当院紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼C0.09（1.0C×sph.3.25D（cyl.0.50CDAx170°），左眼C0.07（1.2C×sph.4.75D（cyl.1.25DCAx175°），眼圧は右眼C15mmHg，左眼C6mmHgであった．左眼の前眼部に著明な結膜充血，フィブリン沈着および虹彩後癒着を認め，散瞳不良であった（図2a）．右眼の前眼部は異常なく，両眼底ともにCDRや後部ぶどう膜炎を疑う所見を認めなかった（図3a,b）．全身検査所見：随時血糖C650Cmg/dl，HbA1c15.9％，尿素窒素C16.1Cmg/dl，クレアチニンC0.45Cmg/dl．尿定性試験で尿蛋白は陰性，尿糖と尿ケトン体は陽性であった．経過：2019年C4月C6日よりベガモックス点眼液C0.5％C4回，リンデロン点眼用C0.1％C6回，散瞳薬（ミドリンCP点眼液C4回）の点眼を開始した．同年C4月C8日より内科でインスリン治療開始となった．2019年C4月C15日に右眼にもフィブリンが析出し，DIを認めた（図2b）．同年C4月C24日に左眼（0.7）と視力低下およびCDME，同年C5月C2日に右眼（0.8）と視力低下およびDMEが出現した（図4a,b）．両眼底に刷毛状出血と軟性白斑を認め（図3c,d），蛍光眼底造影検査では網膜全体に血管透過性亢進を示唆する所見がみられ（図3e,f），前増殖CDRへ進行していた．内科でのインスリン治療開始C1カ月でCHbA1c12.9％になったことから，血糖値の急速な改善による一過性の網膜症悪化（earlyworsening）と診断した．両眼のCDMEに対して，毎月C1回C3カ月間，アフリベルセプト硝子体内注射（intravitreala.iberceptCtherapy：IVA）を施行した．その後CDMEは改善し（図4c,d），視力も両眼（1.2）と改善した．HbA1cの推移はC15.9％からC7.3％と，3カ月間でC8.6％低下し，急速改善を認めた．DIについてはリンデロン点眼用C0.1％，ミドリンCP点眼液の点眼継続により炎症症状の改善がみられた．2型糖尿病の内科治療については，両眼にCDIを生じてからC6カ月後にインスリン治療を終了した．経口血糖降下薬（DPP-4阻害薬）の内服でCHbA1cはC6.7％台で推移した．なお，症例C2においても経過中，腎機能の変動はみられなかった．CII考按症例C1，2はいずれもC30.40歳代と比較的若年の男性であり，眼科受診を契機にCHbA1c値C15％以上と血糖コントロール不良の未治療C2型糖尿病が発見された．両症例ともにインスリン治療や内服治療を開始したが，いずれの症例でも経過中に血圧や腎機能の変動はみられなかった．初診時より図1両眼性の糖尿病白内障（症例1）48歳．男性．初診時両眼に成熟白内障とそれに伴う水晶体膨隆を認めた（Ca：右眼，Cb：左眼）．術後は両眼とも網膜症を認めなかった（Cc：右眼，d：左眼）．図2両眼性の糖尿病虹彩炎（症例2）38歳．男性．Ca：初診時の左眼前眼部所見．結膜充血と，2時からC5時にかけて虹彩後癒着，前房蓄膿を認め（.），散瞳も不良であった．b：9日後には，右眼にもフィブリン析出を認めた（C.）．数カ月でC8.9％台と，短期間で急速な血糖改善を認めたが，つつも，異なる臨床経過を呈したC2症例の相違について考察症例C1では眼底にはCDRを認めず，病期はCNDR（nodiabeticする．retinopathy）であった．症例C2では両眼にCDIを発症した後，症例C1では，40歳代でありながら，高度の成熟白内障を急速な血糖改善中に刷毛状出血やCDMEを認め，earlywors-呈していた．2型糖尿病以外に全身状態を含めて異常を疑うeningをきたした．年齢や性別など共通する背景因子を有し所見がなく，糖尿病白内障と診断した．水晶体はクリスタリabdcef図3両眼性の糖尿病虹彩炎（症例2）の眼底所見の経過a,b：初診時の眼底写真．DRは認められない．Cc,d：急速な血糖改善後の眼底写真．刷毛状出血と軟性白斑を認める．Ce,f：同時期の蛍光眼底造影写真．血管透過性亢進と黄斑浮腫が目立つ前増殖CDRへの進行がみられた．ンという蛋白質と水分からなる器官であるが，糖尿病白内障晶体内の浸透圧を上昇させ，水晶体線維を膨化させる．そのの成因としては，アルドース還元酵素（aldosereductase：他，活性酸素による酸化ストレスや，肝臓の代謝障害に伴うAR）を中心とするアルドース蓄積説がもっとも有用とされ血中フルクトース濃度上昇によって，クリスタリンの変性・ている4）．高血糖が持続した状態では，ARの働きによって分解が促され，水晶体混濁をきたすとされる．フルクトースに変換され，血中に蓄積したフルクトースが水白内障の術前CDR病期別にみた術後CDR悪化率について，図4両眼性のDME（症例2）に対するIVA施行前後のOCT写真a,b：IVA施行前の両眼光干渉断層計（OCT）写真，両眼にCDMEを認めた．Cc,d：IVA施行後の両眼COCT写真，両眼ともCDMEの消失を認めた．Sutoら5）は急速な血糖改善群では，コントロール良好群および不良群と比較して有意にCDME悪化率が高いことと，急速な血糖改善群のなかでも，術前CDR病期が前増殖期のものは術後CDRとCDMEの悪化率が高いことを報告している．症例1ではCNDRであったため，DMEを生じなかったが，今後も定期的に経過をみていく必要がある．急速な血糖改善に伴うCearlyworseningについては，インスリン強化療法群では，従来療法に比べてCDRの早期悪化率が高いというCDiabetesCControlCandCComplicationsCTrial（DCCT）での報告6）を筆頭に，すでに広く知られている．Cearlyworseningの機序としては，急速な血糖値低下で相対的に局所の虚血をきたすことで，低酸素誘導因子や網膜内の血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）が亢進し，血液房水関門（blood-aqueousbarrier：BAB）や血液網膜関門（blood-retinalbarrier：BRB）が破綻すると考えられている7）．BABの破綻からCDIが発症していると考えられた症例C2では，急速な血糖改善により，前房内および網膜内のCVEGFが亢進し，BABのみならずCBRBも破綻したと考えられた．その結果，刷毛状出血，軟性白斑やCDMEが出現し，前増殖期CDRへ進行した．IVA投与により血管透過性が抑制され，DMEは改善した．DRは一般的に両眼性であることが多いが，DIでは，患者C18名中C11名が片眼性（61％）であったことを，Watanabeらは報告している8）．さらに，DI発症時の病期は単純期CDRであったが，DIが軽快したにもかかわらず，短期間で増殖CDRへ進行した症例も報告されている3）．そのため，症例C2においても，DI軽快後もCDRの悪化に注意した管理が必要である．今回筆者らは，未治療糖尿病のC2症例から，初診時にCDIを有する場合は，急速な血糖改善後にCDRおよびCDMEが発症・進展することを経験した．内科治療介入による急速な血糖改善後も，内科と眼科で密接に連携しつつ，継続的な加療が必要であると再認識した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）須藤史子：白内障手術と糖尿病網膜症．DiabetesFrontier28：314-318,C20172）田中麻理：2型糖尿病患者の外来医療費に関係する因子についての検討．日本糖尿病学会誌55：193-198,C20123）臼井嘉彦：糖尿病虹彩炎．日本糖尿病眼学会誌C23：66-70,C20184）高村佳弘：糖尿病白内障に対するアプローチ．日本白内障学会誌29：45-47,C20175）SutoC,HoriS,KatoSetal：E.ectofperioperativeglyce-micCcontrolCinCprogressionCofCdiabeticCretinopathyCandCinsulinCtherapyCexacerbatesCdiabeticCblood-retinalCbarrierCmaculopathy.ArchOphthalmolC124：38-45,C2006Cbreakdownviahypoxia-induciblefactor-1alphaandVEGF.6）DiabetesCControlCandCComplicationsTrial（DCCT）ReserchCJClinInvestC109：805-815,C2002Group：EarlyCworseningCofCdiabeticCretinopathyCinCthe8）WatanabeCT,CKeinoCH,CNakayamaCKCetal：ClinicalCfea-DiabetesCControlCandCComplicationsCTrial.CArchCOphthal-turesofpatientswithdiabeticanterioruveitis.BrJOph-molC116：874-886,C1998CthalmolC103：78-82,C20197）PoulakiCV,CQinCW,CJoussenCAMCetal：AcuteCintensive＊＊＊

《第25回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科38（4）：454.458，2021c片眼に限局性網膜色素上皮異常があり糖尿病網膜症の病期に左右差を認めた1例高田悠里喜田照代大須賀翔福本雅格佐藤孝樹池田恒彦大阪医科大学眼科学教室CAsymmetricalDiabeticRetinopathywithUnilateralRetinalPigmentEpitheliumDisorderYuriTakada,TeruyoKida,ShouOosuka,MasanoriFukumoto,TakakiSatoandTsunehikoIkedaCDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollegeC目的：糖尿病網膜症（DR）は通常両眼性で同程度に進行するが，網膜色素変性（RP）を合併するとCDRの重症度は低いと報告されている．今回，片眼に局所性の網膜色素上皮異常があり，DRの進行に左右差を認めたC1例を長期観察できたので報告する．症例：74歳，男性．視力低下で近医受診，DRを指摘され大阪医科大学附属病院眼科紹介となった．初診時視力は右眼（0.15），左眼（0.2），両眼白内障と右眼の増殖CDR，左眼の単純CDRと左右差を認めた．右眼は糖尿病黄斑浮腫（DME）も認め，左眼は耳上方に限局性のCRP様色素沈着を伴う網膜色素上皮異常を認めた．既往にC3年前交通事故で顔面打撲があった．両眼の白内障手術を施行，右眼はCDMEに対し抗血管内皮増殖因子療法，網膜新生血管に対し汎網膜光凝固を施行した．2年C7カ月後，視力は右眼（0.6），左眼（0.8）に改善し，初診より約C4年経過した現在も左眼はCDRの増悪は認めない．結論：左眼の網膜色素上皮異常は限局性にもかかわらず右眼に比べCDRの進行が緩徐でCDMEも発症しなかった．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCdiabeticretinopathy（DR）inCwhichClocalizedCretinitispigmentosa（RP）-likeCdis-orderCoccurredCinConeCeye,CthusCillustratingCtheCasymmetricalCdi.erencesCinCtheCprogressionCofCDR.CCase：A74-year-oldmalepresentedwithavisualacuity（VA）of0.15ODand0.2OS.Examinationrevealedbilateral,yetdi.erent-stage,DRandcataract,accompaniedwithdiabeticmacularedema（DME）inhisrighteyeandalocalizedRP-likedisorderinhislefteye.Hehadapasthistoryofbluntfacialtraumathatoccurredduetoatra.caccident3-yearsprevious.Cataractsurgerywasperformedinbotheyes,andhisrighteyereceivedanti-VEGFtherapyfortheDMEandpan-retinalphotocoagulationtotreattheretinalneovascularization.At4-yearspostoperative,hisVAwas0.6ODand0.8OS.Conclusion：Todate,thestageofDRprogressioninhislefteyewiththelocalizedRP-likedisorderhasremainedslowerthanthatinhisrighteye,withnooccurranceofDME.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（4）：454.458,C2021〕Keywords：糖尿病網膜症，網膜色素上皮異常，片眼性，糖尿病黄斑浮腫，網膜色素変性．diabeticCretinopathy,Cretinalpigmentepitheliumdisorder,unilateral,diabeticmacularedema,retinitispigmentosa.Cはじめに糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）は通常，両眼性で同程度の進行を認めるが，網膜色素変性の患者においてDRを合併するとCDRの進行は緩徐であるといわれている1）．今回，DRの片眼に鈍的外傷が原因と考えられる網膜色素上皮異常を認め，その網膜色素上皮異常が限局的であるにもかかわらずCDRの進行に左右差を認めた症例を長期に経過観察できたので報告する．CI症例74歳，男性．両眼の視力低下を主訴に近医を受診したところ眼底出血を指摘され，両眼CDRの疑いにてC2016年C4月大阪医科大学附属病院眼科紹介受診となった．初診時視力は右眼C0.1（0.15×sph.2.00D），左眼C0.2（矯正不能），眼圧は〔別刷請求先〕高田悠里：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：YuriTakada,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPANC図1初診時眼底写真（a,b）および黄斑部光干渉断層計（OCT）画像（c,d）およびフルオレセイン蛍光造影検査（e,f）a：右眼．点状出血が散在している．Cb：左眼．限局性の網膜色素上皮異常を認める（..）．c：右眼（横断）．黄斑部にフィブリンと思われる漿液性網膜.離を伴う糖尿病黄斑浮腫を認める．d：左眼（縦断）．網膜色素上皮異常部位に一致した網膜の菲薄化を認める．Ce：右眼．網膜無灌流領域を認める．f：左眼．網膜色素上皮異常部位に一致したCwindowdefectを認める．右眼C14CmmHg，左眼C17CmmHgであった．前眼部中間透光coherencetomography：OCT）では右眼黄斑部にフィブリン体は右眼に虹彩後癒着と両眼の白内障を認めた．ぶどう膜炎析出を伴う漿液性網膜.離を認め，糖尿病黄斑浮腫（diabeticはみられなかった．既往歴にはC10年前に虫垂炎の手術歴，Cmacularedema：DME）と考えられた．左眼は網膜色素上3年前にバイクによる交通事故で顔面打撲があった．皮異常部位に一致した網膜の菲薄化を認めたがCDMEはみら初診時の眼底所見は，右眼は点状出血および硬性白斑，軟れなかった（図1c,d）．フルオレセイン蛍光造影検査（flu-性白斑がみられ，左眼は点状出血に加えて耳上側に限局性のCoresceinangiography：FA）では右眼は網膜無灌流領域，左網膜色素上皮異常を認めた（図1a,b）．光干渉断層計（optical眼は網膜色素上皮異常部位のCwindowdefectを認めた（図図2Goldmann視野検査左眼で網膜色素上皮異常部位に一致した視野欠損を認める．ab図3網膜電図（ERG）a：FlashERGで両眼のCOP波減弱を認める．Cb：フリッカCERGでは明らかな左右差は認めない．1e,f）．採血検査でCHbA1cはC10.7％であり，糖尿病は無治療であったため，まず内科治療を開始した．また，眼底所見に左右差を認めていたため，内頸動脈閉塞症の除外を目的に頸動脈エコー検査を行ったが，異常所見は認めなかった．FA所見より右眼の網膜無灌流領域に網膜光凝固を施行したのち，両眼白内障手術を施行した．Goldmann視野検査では左眼の網膜色素上皮異常部位に一致した視野欠損を認めた（図2）．網膜電図（electroretinogram：ERG）ではC.ashERGにおいて両眼とも律動様小波（OP波）の減弱を認め，b/a比は右眼でC1未満であった（図3a）．フリッカCERGでは明らかな左右差はみられなかった（図3b）．経過中に右眼のDMEに対し抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）療法をC4回施行し漿液性網膜.離は改善した．一方左眼は経過中に一度もCDMEは認めなかった．その後再度CFAを施行し，右眼に網膜新生血管が出現したため，汎網膜光凝固（panretinalphotocoagulation：PRP）を施行した（図4）．その後右眼網膜新生血管は退縮し，初診から約C4年過ぎた現在も左眼は網膜症の進行を認めずCDMEはみられない（図5）．視力は右眼C0.7，左眼C0.8であり，HbA1cはC6.4％であった．CII考按本症例は，片眼（左眼）に限局性の網膜色素上皮異常がありCDRの進行に左右差を認めた．右眼は増殖CDRに進行しDMEも合併したが，網膜色素上皮異常がみられた左眼にはDMEの発症はみられず単純CDRのまま経過した．DRは通常，両眼性であり，進行には大きな左右差はないとされているが2），本症例のように明らかに眼底所見に左右差があった原因としては，左眼にのみ認められた網膜色素上皮異常と何らかの関係があったのではないかと考えられる．今回，左眼にのみみられた網膜色素上皮異常の鑑別として，片眼性の網膜色素変性症と急性帯状潜在性網膜外層症（acutezonalCoccultCouterretinopathy：AZOOR）に起因する片眼図4初診より2年3カ月後のフルオレセイン蛍光造影検査a：右眼．右眼に網膜新生血管を認めたため汎網膜光凝固を施行した．Cb：左眼．網膜無灌流領域の出現なく初診時より大きな変化は認めない．性の網膜色素異常がある．原発性片眼性網膜色素変性症は続発性の網膜色素変性との鑑別が必須であり，診断基準としては梅毒，ウイルス感染による眼内炎の既往がなく片眼のみ典型的な網膜色素変性症の所見が存在するものの，他眼はERG，眼球電図など電気生理学的にも異常を認めないこと，さらに長期観察においても他眼は異常を認めないことを確認したうえで片眼性の網膜色素変性症と診断する．片眼性網膜色素変性の原因として感染，外傷，循環不全などの続発性と，両眼性ではあるが病期が異なる非対称性網膜色素変性があげられる3,4）．本症例は既往にC3年前に交通事故による顔面打撲があり，左眼は外傷性の網膜色素上皮異常と推測され，Baileyらも同様の症例を報告している5）．本症例の左眼は続発性の片眼性網膜色素変性様の所見を呈した網膜色素異常と考えられる．外傷性の網膜色素変性では，外傷により網図5治療後の眼底写真（a,b）および黄斑部光干渉断層計画像（c,d）a：右眼．網膜新生血管は退縮し糖尿病網膜症の進行は認めない．Cb：左眼．糖尿病網膜症の進行は認めない．Cc：右眼（横断）．漿液性網膜.離は改善し糖尿病黄斑浮腫は認めない．Cd：左眼（横断）．糖尿病黄斑浮腫は認めない．膜色素上皮が障害され，その部分からメラニン色素が網膜内に侵入して血管周囲に集積し，本症例のような限局性の骨小体様色素沈着を生じる6）．また，循環不全に伴うものとしては閉塞性血管障害による脈絡膜循環不全に起因する網膜色素変性の報告がある7,8）．また，AZOORに起因する網膜色素異常については，AZOORの陳旧例で局所の網膜色素変性がみられるという報告がある9,10）．AZOORは，光視症と急速な求心性視野狭窄を伴うものの検眼鏡，FAでは異常を認めず，ERGで網膜外層障害を示唆する異常所見を呈する網膜変性疾患である．また，広義のCAZOORであるCacuteCidiopathicCenlargedCblindspotCsyndrome（AIBSE）では，視神経乳頭周囲の色素沈着が発症初期から存在する場合もある11,12）．今回の症例はCERGでは網膜色素変性症を疑う所見はなく，網膜の低酸素や循環障害を示唆するCOP波の減弱などCDRに特徴的な所見のみであることと外傷の既往，また，約C4年の経過で眼底所見，視野検査で変化がみられないことから，外傷に伴う網膜色素上皮異常と推測した．DRの進行には網膜の酸素需要の増大による相対的な低酸素の関与が指摘されている1）．網膜は低酸素に反応しCVEGFが誘導される結果，血管内皮細胞障害や網膜血管の透過性亢進による血管からの漏出により血管新生を引き起こす1）．PRPは血管漏出を抑制し，過剰なCVEGFの放出を防ぐことによって進行予防に作用していることに加え，網膜の酸素需要を下げて網膜の酸素濃度を相対的に増加させるといわれている13）．一方，網膜色素変性における酸素需要については，健常者の暗順応において桿体細胞が作用するときに酸素消費量が増大するが，網膜色素変性患者では桿体細胞の障害のため健常者と比較し酸素需要は少ないと推測される14）．また，網膜の瘢痕や脈絡膜炎など色素上皮の異常や高度の緑内障も，DRの進行を遅らせることが疫学的に証明されている1）．本症例のように網膜色素上皮の異常がかなり限局的であっても網膜色素上皮異常が背景にあることで網膜全体の相対的酸素需要は減少するため，糖尿病による虚血の進行も緩徐で，網膜内の過剰なCVEGFの放出も少なく，本症例では左眼のDRの進行は緩徐であったと考えられる．また，DMEも起こりにくい病態であった可能性が考えられる．さらに網膜色素上皮異常の存在していた部位には点状出血の出現を認めなかったことから，網膜の酸素需要の低下に伴い，網膜内でも部位によってCDRの程度に差異が生じると推測される．本症例のように限局的な網膜色素上皮異常がCDRの左右差をきたしたとする過去の報告はなく，実際にこのような限局的な病変がCDRの重症度に本当に影響を与えるかについては不明な点もあるが，Moriyaらは，左右差のある脈絡膜欠損症の症例で，脈絡膜欠損範囲の軽度なほうにCDRがより著明にみられたC1例を報告しており15），今回のような局所的な病変がDRの左右差をきたす可能性はあるように思われる．今後は左右差のあるCDRをみた場合に，従来報告されている原因に加えて，限局的な病変の有無にも注意を払う必要があると考えられる．なお，本症例は第C25回日本糖尿病糖尿病眼学会にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）ArdenGB：TheabsenceofdiabeticretinopathyinpatientswithCretinitispigmentosa：implicationsCforCpathophysiolo-gyandpossibletreatment.BrJOphthalmolC85：366-370,C20012）IinoK,YoshinariM,KakuK：Prospectivestudyofasym-metricCretinopathyCasCaCpredictorCofCbrainCinfarctionCinCdiabetesmellitus.DiabetesCare16：1405-1406,C19933）安達京，岡島修，平戸孝明ほか：片眼性網膜色素変性症のC5症例．臨眼44：41-45,C19904）田中孝男，杉田理恵，土方聡ほか：片眼性網膜色素変性症のC2症例．臨眼52：619-623,C19985）BaileyCJE,CSwayzeCGB,CTownsendJC：SectorialCpigmen-taryretinopathyassociatedwithheadtrauma.AmJOptomPhysiolOptC60：146-150,C19836）BastekCJV,CFoosCRY,CHeckenlivelyJ：TraumaticCpigmen-taryretinopathy.AmJOphthalmolC92：621-624,C19817）RolandEC：Unilateralretinitispigmentosa.ArchOphthal-molC90：21-26,C19738）平野啓治，平野耕治，三宅養三：片眼性網膜色素変性様所見で初発した眼動脈循環不全のC1例．臨眼C86：289-295,C19929）GassJDM：AcuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.CClinCNeuroOphthalmolC13：79-97,C199310）GassJDM,AgarwalA,ScottIU：Acutezonaloccultouterretinopathy：alongtermfollow-upstudy.AmJOphthal-molC134：329-339,C200211）WatzkeRC,ShultsWT：Clinicalfeaturesandnaturalhis-toryoftheacuteidiopathicenlargedblindspotsyndrome.OphthalmologyC109：1326-1335,C200212）齋藤航：Acutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）とCAZOORcomplex．臨眼62：122-129,C200813）StefanssonCE,CHatchellCDL,CFicherCBLCetal：PanretinalCphotocoagulationCandCretinalCoxygenationCinCnormalCandCdiabeticcats.AmJOphthalmolC101：657-664,C198614）ChenCYF,CChenCHY,CLinCCCCetal：RetinitisCpigmentosaCreducesCtheCriskCofCproliferativeCdiabeticretinopathy：ACnationwideCpopulation-basedCcohortCstudy.CPloSCOneC7：Ce45189,C201215）MoriyaT,OchiR,ImagawaYetal：Acaseofuvealcolo-bomasCshowingCmarkedCleft-rightCdi.erenceCinCdiabeticCretinopathy.CaseRepOphthalmolC7：167-173,C2016＊＊＊

《第24回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科37（1）：84?88，2020?パノラマ光干渉断層血管撮影が有用であった妊娠中の増殖糖尿病網膜症竹内怜子＊1鈴木克也＊1渋谷文枝＊1野崎実穂＊1蒔田潤＊2小椋祐一郎＊1＊1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学＊2福井赤十字病院ACaseofaPregnantWomanwithProliferationDiabeticRetinopathyEvaluatedbyPanoramicOpticalCoherenceTomographyAngiographyRyokoTakeuchi1），KatsuyaSuzuki1），FumieShibuya1），MihoNozaki1），JunMakita2）andYuichiroOgura1）1）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,2）FukuiRedCrossHospital症例：27歳，女性．1型糖尿病があり，増殖糖尿病網膜症（PDR），糖尿病黄斑浮腫に対し福井赤十字病院眼科で両眼汎網膜光凝固術および両眼アフリベルセプト硝子体注射を受けていたが，2017年5月に妊娠が判明．妊娠継続を強く希望したため，トリアムシノロンアセトニド後部Tenon?下注射（STTA）への治療変更と網膜光凝固が追加された．糖尿病黄斑浮腫治療に対するセカンドオピニオンのため2017年7月（妊娠15週）に名古屋市立大学病院眼科を受診した．初診時，パノラマ光干渉断層血管撮影（OCTA）で視神経乳頭および網膜に新生血管を認めた．出産まではSTTAを行い，出産後硝子体手術を受けることを勧めた．2018年1月に出産し，前医で両眼硝子体手術施行した．2018年6月当院再診時，パノラマOCTAで両眼の新生血管の退縮が確認された．考察：パノラマOCTAは非侵襲的に実施でき，妊婦・授乳婦のPDRの経過観察に有用と考えられた．Purpose：Toreportthecaseofapregnantwomanwithproliferationdiabeticretinopathy（PDR）evaluatedbypanoramicopticalcoherencetomographyangiography.CaseReport：Thisstudyinvolveda27-year-oldpregnantwomanwithtype1diabetesmellituswhowasreferredtotheNagoyaCityUniversityHospitalforasecondopin?ionregardingtheappropriatetreatmentforPDRanddiabeticmacularedema.Shehadpreviouslyundergonepan?retinalphotocoagulationandvitreousinjectionsofa?iberceptinbotheyesatanotherhospital.InMay2017,shebecamepregnant,andunderwentsubtenon’striamcinoloneacetonide（STTA）injectioninadditiontoretinalphoto?coagulation,andsubsequentlyvisitedourhospitalinJuly2017.Atherinitialvisit,panoramicopticalcoherencetomographyangiography（OCTA）showedneovascularizationintheopticdiscandretina.Weadvisedhertocon?tinuetheSTTAinjectionsandundergovitrectomyaftershehadgivenbirth.InJanuary2018,shegavebirthandsubsequentlyunderwentvitrectomyinbotheyes.InJune2018,OCTAshowedregressionoftheneovasculariza?tion.Conclusions：SinceOCTAisabletoevaluatetheretinalvasculaturenon-invasively,panoramicOCTAisuse?fulforfollow-upofPDRinpregnantorlactatingwomen.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（1）：84?88,2020〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，糖尿病黄斑浮腫，妊婦，パノラマ光干渉断層血管撮影，新生血管．proliferativediabeticretinopathy（PDR）,diabeticmacularedema（DME）,pregnant,panoramicopticalcoherenttomographyan?giography（OCTA）,neovascularization.はじめに糖尿病網膜症の診断，評価にはフルオレセイン蛍光眼底造影検査（?uoresceinangiography：FA）が用いられてきたが1），造影剤に対するアレルギーなど検査が実施困難な症例も存在する2）．また，妊娠中のFAに関しては安全性が確立されておらず，施行は避けるべきであるとされている3）．今回，パノラマ光干渉断層血管撮影（opticalcoherencetomog?raphyangiography：OCTA）が経過観察に有用であった妊〔別刷請求先〕竹内怜子：〒467-8601愛知県名古屋市瑞穂区瑞穂町川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：RyokoTakeuchi,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,1Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya,Aichi467-8601,JAPAN84（84）0910-1810/20/\100/頁/JCOPY図1初診時超広角走査型レーザー検眼鏡（黄斑部から中間周辺部までを抜粋，California,Optos）網膜出血，軟性白斑，汎網膜光凝固瘢痕を認める．娠中の増殖糖尿病網膜症の1例を経験したので報告する．I症例患者：27歳，女性．主訴：両眼視力低下．現病歴：8歳時に1型糖尿病を指摘されインスリン導入されている．2010年から福井赤十字病院眼科にて眼底検査を定期的に受けており，2012年に初めて左眼軟性白斑を含む糖尿病網膜症を指摘された．2015年5月にFAを施行し無灌流領域は認めなかったが，2016年12月に両眼網膜出血，黄斑浮腫の悪化を認めたためFAを再度施行のうえ2017年2月に両眼汎網膜光凝固を施行した．2017年3月に再度両眼黄斑浮腫が悪化し，妊娠していないことを確認のうえ両眼アフリベルセプト硝子体内注射を行った．しかし2017年5月に妊娠が判明し，その後黄斑浮腫の再発を認めた．挙児希望は強く，血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）阻害薬の妊婦に対する安全性は確立されていないため，治療をトリアムシノロンアセトニド後部Tenon?下注射（sub-tenon’striamcinoloneacetonideinjection：STTA）へ変更し，網膜光凝固を追加のうえ妊娠継続とした．その後も黄斑浮腫が遷延し，セカンドオピニオン目的で2017年7月に名古屋市立大学附属病院眼科を紹介受診となった．初診時所見：妊娠15週，ヘモグロビンA1c8.0％．視力は右眼0.1（0.2×?2.00D），左眼0.1（0.5×?1.50D（cyl?0.50DAx165°）．眼圧は右眼13mmHg，左眼11mmHg．両眼前眼部および中間透光体に特記する異常はなかった．両眼眼底には網膜出血，軟性白斑，黄斑浮腫，網膜光凝固瘢痕，視神経乳頭新生血管，網膜新生血管を認めた（図1,2）．TritonDRIOCT（トプコン）を用いて9mm×9mmの網膜全層のOCTA画像7枚を撮影し，付属ソフトウェア（IMA?GEnet6，トプコン）を用いて手動合成することでパノラマ図2初診時OCT（CirrusOCT,CarlZeiss）網膜下液を伴った黄斑浮腫を認める．OCTA画像を作成した（図3）．パノラマOCTAでは，両眼無灌流領域，視神経乳頭新生血管，網膜新生血管を認めるとともに，一部の新生血管は高い活動性を示唆する微小血管の密な増殖がみられた．経過：当院初診時も妊娠継続を希望していたため，糖尿病黄斑浮腫に対してSTTAを継続し，出産後にVEGF阻害薬の硝子体内投与もしくは硝子体手術を提案した．2017年10月の当院再診時には両眼硝子体出血と左眼硝子体網膜牽引の悪化を認めた．2018年1月に出産，同月前医にて両眼硝子体手術を施行し，後部硝子体?離の作製と内境界膜?離を行った．2018年4月に右眼硝子体出血が生じたため，2018年5月に再度硝子体手術が施行された．2018年6月に当院を再診した．図3初診時パノラマOCTA（9mm×9mm7枚）上段：無灌流領域（?）と視神経乳頭，網膜新生血管（?）を認める．下段：乳頭部の拡大（a）および同部のBスキャン画像（b）でも硝子体腔内に伸展する乳頭部新生血管が確認できる．図4再診時広角走査型レーザー検眼鏡（黄斑部から中間周辺部までを抜粋，California,Optos）網膜出血，新生血管の改善を認める．2018年6月再診時所見：視力は右眼0.1（0.15×?2.00D），左眼0.1（0.7×?1.00D（?0.75DAx170°）．眼圧は右眼13mmHg，左眼10mmHg．両眼とも黄斑浮腫が消失し，網膜出血の減少と新生血管の退縮を認めた（図4）．12mm×12mmの網膜全層のOCTA画像6枚から作成したパノラマOCTAでも両眼視神経乳頭新生血管，網膜新生血管の退縮が確認でき，一部ループ状血管の残存を認めるが新生血管の血管密度は低下していた（図5）．II考按妊娠中の増殖糖尿病網膜症患者に対し，パノラマOCTAを用いて経過観察を行った1例を経験した．OCTAは非侵襲的に網膜血管状態を評価可能であり，FAの実施が困難な患者に実施可能である．近年はOCTAを用いることにより，図5再診時パノラマOCTA（12mm×12mm，6枚）右眼に無灌流領域（?）を認めるが，新生血管の退縮，活動性の低下（?）を認める．乳頭部の拡大（a）と同部のBスキャン画像（b）でも乳頭部新生血管の消失を認める．糖尿病網膜症の悪化が早期に発見できる可能性も報告されている4,5）．従来のOCTAは画角が6mm程度と狭いというデメリットがあったが，最近開発された複数枚のOCTA画像からパノラマ画像を作成する手法では，解像度を落とすことなく周辺網膜まで観察できるというメリットがある6）．星山らは，妊娠9週の1型糖尿病合併妊婦に対し，パノラマOCTAを用いて無灌流領域を評価し汎網膜光凝固を実施し，その有用性を報告している7）．本症例においても，治療前後のパノラマOCTA画像を撮影することで，治療効果の判定を非侵襲的に行うことができた．しかしながらOCTAを用いた糖尿病網膜症の評価は，従来のFAと異なる点もある．OCTAでは汎網膜光凝固の瘢痕が描出されないため，光凝固の有効性の評価は無灌流領域に対する光凝固の程度ではなく，新生血管や網膜内細小血管異常の退縮を用いて評価する必要がある．また，OCTAでは蛍光漏出を観察できないため，新生血管の形態や活動性の評価においても，enface画像だけでなくBスキャン画像を組み合わせて評価を行い，新生血管の三次元的な伸展を評価すべきである8）．石羽澤らは，PDRにおけるFAとOCTAを比較し，網膜新生血管の密な微小血管増殖がFAでの蛍光漏出と相関し，新生血管の活動性を反映しており，活動性の低下した新生血管では微小血管は減少し成熟した血管構造が残ることを報告している9）．このようにOCTAと従来のFAとの差を理解し評価を行う必要があるものの，パノラマOCTAはOCTA画像5?6枚で作成可能であり，非侵襲的に網膜周辺部の血管状態を評価することができる．パノラマOCTAは本症例を含め妊婦，授乳婦やアレルギーのためFAが施行できない症例における糖尿病網膜症の治療方針決定や治療前後の効果判定に有用であると考えられた．文献1）EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup：Classi?cationofdiabeticretinopathyfrom?uores?ceinangiograms：ETDRSreportnumber11.Ophthalmol-ogy98：807-822,19912）XuK,TzankovaV,LiCetal：Intravenous?uoresceinangi?ography-associatedadversereactions.CanJOphthalmol51：321-325,20163）湯澤美都子，小椋祐一郎，髙橋寛二ほか；眼底血管造影実施基準委員会：眼底血管造影実施基準（改訂版）．日眼会誌115：67-75,20114）TakaseN,NozakiM,KatoAetal：Enlargementoffovealavascularzoneindiabeticeyesevaluatedbyenfaceopti?calcoherencetomographyangiography.Retina35：2377-2383,20155）SuzukiK,NozakiM,TakaseNetal：Associationoffovealavascularzoneenlargementanddiabeticretinopathypro?gressionusingopticalcoherencetomographyangiography.JVitreoRetinDis2：343-350,20186）ZhangQ,LeeCS,ChaoJetal：Wide-?eldopticalcoher?encetomographybasedmicroangiographyforretinalimag?ing.SciRep6：22017,20167）星山健，平野隆雄，若林真澄ほか：パノラマOCTangi?ographyが治療方針決定に有用であった増殖糖尿病網膜症の2例．眼科59：67-74,20178）PanJ,ChenD,YangXetal：Characteristicsofneovascu?larizationinearlystagesofproliferativediabeticretinopa?thybyopticalcoherencetomographyangiography.AmJOphthalmol192：146-156,20189）IshibazawaA,NagaokaT,YokotaHetal：Characteristicsofretinalneovascularizationinproliferativediabeticreti?nopathyimagedbyopticalcoherencetomographyangiog?raphy.InvestOphthalmolVisSci57：6247-6255,2016◆＊＊

《原著》あたらしい眼科35（11）：1550.1553，2018c糖尿病黄斑浮腫の治療経過中に両眼の血管新生緑内障を生じた1例呉香奈白矢智靖荒木章之加藤聡東京大学医学部附属病院眼科CACaseofBilateralNeovascularGlaucomaduringtheCourseofTreatmentforDiabeticMacularEdemaKanaKure,TomoyasuShiraya,FumiyukiArakiandSatoshiKatoCDepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyoHospitalC糖尿病黄斑浮腫の患者（68歳，女性）に対して抗CVEGF（vascularendothelialgrowthfactor）療法を行ったところ，両眼に血管新生緑内障を生じ，治療に苦慮した症例を経験したので報告する．糖尿病網膜症に対し両眼網膜光凝固術を開始し，糖尿病黄斑浮腫の悪化を認めたため，右眼から抗CVEGF療法を開始したところ，先に左眼の血管新生緑内障を発症し，そのC6カ月後に右眼も血管新生緑内障を発症した．その後，網膜光凝固術の追加により鎮静化した．本症例では結果的に透析導入によって糖尿病黄斑浮腫の改善が得られたが，全身状態も踏まえて抗CVEGF療法の適応やタイミングを考慮する必要があると考えられた．また，抗CVEGF治療中も血管新生緑内障の発症について常に念頭に置く必要があると考えられた．CWeencounteredthecaseofa68-year-oldfemalewhodevelopedbilateralneovascularglaucoma（NVG）afterundergoinganti-vascularendothelialgrowthfactor（VEGF）therapyfordiabeticmacularedema（DME）,exacerbat-edbyCpanretinalCphotocoagulation（PRP）forCdiabeticCretinopathy.CAfterCanti-VEGFCtherapyCinitiationCinCtheCrightCeye,CtheCleftCeyeCdevelopedNVG；theCrightCeyeCdevelopedCNVGC6monthsClater.CItCsubsidedCafterCadditionalCPRPCwasperformed.WefoundthatC.uorescenceangiographywasusefulinevaluatingthetherapeutice.ectofphotoco-agulation.Also,althoughinthiscaseDMEimprovementwasachievedafterdialysisinitiation,itseemsnecessarytoalsoconsidertheindicationandtimingofanti-VEGFtherapybasedonthegeneralconditionofthepatient.TheriskofNVGmustbekeptinmindwhenplanninganti-VEGFtherapy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（11）：1550.1553,C2018〕Keywords：糖尿病黄斑浮腫，血管内皮増殖因子，血管新生緑内障，蛍光眼底造影検査．diabeticmacularedema,vascularendothelialgrowthfactor,neovascularglaucoma,C.uoresceinangiography.Cはじめに抗CVEGF（vascularCendothelialCgrowthfactor）薬の登場によって糖尿病黄斑浮腫の治療は変貌を遂げ，大規模臨床研究では積極的な抗CVEGF薬の投与により，従来のレーザー治療よりも浮腫軽減効果や視力改善について，より良好な成績が示されている1,2）．わが国の網膜専門家に対する調査では，70％以上の医師がびまん性糖尿病黄斑浮腫に対する第一選択であると報告されている3）．しかし，その一方で臨床研究の結果によるエビデンスと実臨床における治療マネージメントに相違もみられ3），臨床研究のプロトコールに沿った治療を行うことはきわめてむずかしいと考える．今回，筆者らは糖尿病黄斑浮腫の抗CVEGF療法を含めた治療経過中に網膜症が増悪し，汎網膜光凝固術（panretinalphotocoagu-lation：PRP）を行うも不十分であったため，結果として両眼の血管新生緑内障の発症をきたし，治療に苦慮した症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕呉香奈：〒113-8655東京都文京区本郷C7-3-1東京大学医学部附属病院眼科Reprintrequests：KanaKure,M.D.,DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyoHospital,7-3-1,Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-8655,JAPANC1550（102）図1初診時の前眼部と眼底写真およびOCT所見（2014年2月）図2初診時の蛍光眼底造影写真（2014年3月）両眼に広範囲の無灌流領域が存在し，右眼鼻上側に網膜新生血管を認める．I症例患者：68歳，女性．主訴：両眼の霧視，歪視．眼科既往歴：特記事項なし．全身既往歴：50歳時にC2型糖尿病を指摘される，63歳頃糖尿病性腎症の疑い．家族歴：特記事項なし．現病歴：1カ月前からの両眼の歪視と霧視で近医眼科を受診した．糖尿病による網膜症が疑われ，当院糖尿病代謝内科へ紹介．まもなく血糖コントロール目的で入院，その後網膜症精査目的でC2014年C2月に当科へ紹介となった．全身検査所見：糖尿病代謝内科初診時の採血結果は，総コレステロールC298Cmg/dl,CBUNC17.8Cmg/dl,CCreC0.64Cmg/dl,WBC7,600Cμl,RBC353万Cμl,PLT30.5万Cμl，HbA1cC11.7％．尿糖C4＋，尿蛋白C2＋，ケトン体（-）．血圧はC160/74mmHg．頸動脈エコーでは両側に狭窄性病変なし．糖尿病治療開始後のCHbA1cの推移は，9.8％（2カ月後），7.1％（4カ月後），6.7％（6カ月後），6.4％（8カ月後）であった．当科初診時所見：視力は，右眼C0.2（0.3×＋0.50D），左眼0.3（矯正不能），眼圧は右眼C15CmmHg，左眼C15CmmHgであった．両眼に軽度の白内障が認められ，両眼底に点状，しみ状の網膜出血，硬性白斑および軟性白斑が散在し，さらに光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）で漿液性網膜.離を伴う黄斑浮腫を認めた（図1）．また，フルオレセイン蛍光眼底造影検査（.uoresceinangiography：FA）では右眼上鼻側に網膜新生血管，さらに両眼に多象限に及ぶ広範囲の無灌流領域が確認された（図2）．CII経過両眼のCPRPを開始したが，左眼C3回，右眼C2回の光凝固が終了した時点で両眼の黄斑浮腫が増悪し（図3），2014年6月には両眼視力が（0.15）まで低下した．検眼鏡的所見でも両眼に一部凝固斑が不足している領域を認めていたが，自覚的にも視力低下が著しく，PRPの完成よりも視力回復を優先し，抗CVEGF療法〔2回＋PRN（proCrenata：必要時投与）〕で浮腫を軽減させたのちに再度レーザーを追加する方針とした．しかし，内科での精査受診や家庭の事情もあ図3汎網膜光凝固術開始後の両眼OCT所見（2014年5月）両眼にCPRPを行っている途中で，黄斑浮腫の増悪所見を認めた．図4汎網膜光凝固術後の蛍光眼底造影写真（2015年7月）両眼に無灌流領域が残存している．図5透析導入前（2015年9月：写真左）および透析導入後（2016年4月：写真右）の右眼OCT所見人工透析の導入とともに，速やかに黄斑浮腫の改善がみられた．り，結果的にC3カ月後のC2014年C9月に右眼ラニビズマブ（ルセンティスCR）の硝子体注射（IVR：intravitrealCranibi-zumab）を行った．右眼のCIVR施行C2週間後に左眼の眼圧がC39CmmHgと上昇し，隅角所見は開放隅角，ルベオーシスを認め，また虹彩にもルベオーシスが検出され，血管新生緑内障と診断した．当日左眼のCPRPを完成させ，その後もレーザーを追加し，眼圧は正常化した．また，右眼については予定どおり初回からC1カ月後にC2回目のCIVRを行った．網膜光凝固術の評価目的でCFAを予定したが，血圧の上昇（186/90CmmHg）のほか，両下肢の浮腫，尿量減少，全身倦怠感の出現をきたし，かつ内科入退院を繰り返したため，施行を見送った．その際，右眼の血管新生緑内障の発症リスクを考慮し，PRPを完成させた．その後の隅角検査ではルベオーシスは認めず，また両眼の黄斑浮腫は経過とともに改善傾向にあり，PRPの完成によって網膜症も鎮静化していたと判断した．右眼C2回目CIVRからC4カ月後のC2015年C2月再診時に右眼後.下白内障によって（0.2）から（0.09）へ視力が低下し，かつ眼底の透見も不十分となったため手術を検討したが，体調不良のため実際に手術を予定したのは，さらにそのC5カ月後であった．その後，2015年C7月の右眼白内障手術前日に右眼眼圧が26CmmHgと上昇，隅角所見は開放隅角，ルベオーシスは認めなかったが，虹彩にルベオーシスが確認され，血管新生緑内障と診断した．同日に透見可能な範囲でレーザーを追加し，さらに手術の影響による前房出血や網膜症活動性の上昇を危惧し，右眼にC3回目のCIVRも行った．右眼手術は合併症なく終了し，術後矯正視力は（0.2）まで回復した．全身状態の確認のもとCFAを再検したところ，検眼鏡的にはすでに両眼底にCPRPが完成したと考えられていたが，両眼に無灌流領域が残存しており（図4），この領域にレーザーを追加した．その後虹彩ルベオーシスは完全に消失し，以後眼圧は安定した．腎機能は増悪傾向にあり，2016年C3月に透析導入となったが（右眼白内障手術C9カ月後），右眼のわずかに残存していた黄斑浮腫も改善が得られた（図5）．左眼は薬物療法を施行せずに黄斑浮腫が改善，経過中に後.下白内障が進行したため手術を施行し，視力は両眼（0.4）が得られている．CIII考按抗CVEGF療法によって網膜症の改善や新生血管が抑制されることが示されており4,5），本症例においても抗CVEGF療法を行った眼は僚眼と比較して一定期間が経過してから血管新生緑内障を発症しており，網膜症の活動性が抑制されていた可能性が考えられる．すなわち抗CVEGF療法は，治療を中断した際に活動性が再燃することが懸念されるため，虚血網膜の有無に対しても十分に評価することが重要である．また，全身状態が悪化した場合，投与を継続できなくなる可能性も考慮し，網膜光凝固術を早めに行い，虚血の進行を防ぐことが重要であると考えた．血管新生緑内障を発症した場合には徹底的したCPRPが必要とされ6），本症例でも検眼鏡的には完成していた．しかし，FAによって無灌流領域の残存が確認され，その有用性を改めて認識した．ただし，本症例のように高血圧を合併している症例に対してCFAを行う際には，十分に血圧をコントロールすることが勧められている7）．しかし，糖尿病患者では，その他にも全身疾患を合併していることもあり，本来必要な情報であるCFAを施行できない場合もある．近年，造影剤を必要としないCOCTangiographyが注目されているが，市販機種の画角は最大C10C×10mmからC12C×9Cmm程度であり，眼底周辺部において十分虚血の評価が可能な技術には至っていない．今後はさらなる広画角化や精度の向上が期待される．本症例では最終的に透析導入によって残存していた右眼黄斑浮腫の改善が得られた．糖尿病腎症による腎機能低下により，全身血管の血漿膠質浸透圧が低下する．透析導入することで浸透圧が改善され，結果的に黄斑浮腫が改善するといわれている．透析導入することでを糖尿病黄斑浮腫を治療するうえで，透析導入が予測される症例については，抗CVEGF療法の適応やタイミングを再考慮する必要があり，また抗VEGF治療中も血管新生緑内障の発症について常に念頭に置き，適宜隅角検査を行う必要があると考えられた．文献1）ElmanCMJ,CAielloCLP,CBresslerCNMCetal：RandomizedCtrialevaluatingranibizumabpluspromptordeferredlaserorCtriamcinoloneCplusCpromptClaserCforCdiabeticCmacularCedema.OphthalmologyC117：1064-1077,C20102）KorobelnikJF,DoDV,Schmidt-ErfurthUetal：Intravit-reala.iberceptfordiabeticmacularedema.Ophthalmolo-gyC121：2247-2254,C20143）OguraY,ShiragaF,TerasakiHetal：Clinicalpracticepat-terninmanagementofdiabeticmacularedemainJapan：CsurveyCresultsCofCJapaneseCretinalCspecialists.CJpnCJCOph-thalmolC61：43-50,C20174）BrownCDM,CNguyenCQD,CMarcusCDMCetal：Long-termCoutcomesCofCranibizumabCtherapyCforCdiabeticCmacularedema：theC36-monthCresultsCfromCtwoCphaseCIIItrials：CRISEandRIDE.OphthalmologyC120：2013-2022,C20135）HeierCJS,CKorobelnikCJF,CBrownCDMCetal：IntravitrealA.iberceptforDiabeticMacularEdema：148-WeekResultsfromtheVISTAandVIVIDStudies.OphthalmologyC123：C2376-2385,C20166）安藤文隆：糖尿病網膜症の治療の進歩血管新生緑内障の治療．眼科C39：41-47,C19977）湯澤美都子，小椋祐一郎，高橋寛二ほか：眼底血管造影実施基準（改訂版）．日眼会誌C115：67-75,C2011＊＊＊