あたらしい眼科

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（77）679《第47回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科28（5）：679.687，2011c細菌性結膜炎における検出菌・薬剤感受性に関する5年間の動向調査（多施設共同研究）小早川信一郎＊1井上幸次＊2大橋裕一＊3下村嘉一＊4臼井正彦＊5COI細菌性結膜炎検出菌スタディグループ＊1東邦大学医療センター大森病院眼科＊2鳥取大学医学部視覚病態学＊3愛媛大学大学院医学系研究科視機能外科学＊4近畿大学医学部眼科学教室＊5東京医科大学Five-YearTrendSurveyinJapan（MulticenterStudy）ofBacterialConjunctivitisIsolatesandTheirDrugSensitivityShinichiroKobayakawa1）,YoshitsuguInoue2）,YuichiOhashi3）,YoshikazuShimomura4）,MasahikoUsui5）andCore-NetworkofOcularInfectionStudyGroupofIsolatefromBacterialConjunctivitisinJapan1）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOmoriMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicine,4）DepartmentofOphthalmology,KinkiUniversityFacultyofMeidicine,5）TokyoMedicalUniversityわが国における細菌性結膜炎の検出菌と薬剤感受性の現状を把握するため，2004年11月から2009年12月までの5年間，全国27施設を受診し，その臨床所見から細菌性結膜炎と診断された症例615例を対象に，結膜から検体を採取後，阪大微生物病研究会に送付して培養を行い，症例背景（年齢，地域，受診施設など），検出菌種，薬剤感受性についてその経年変化を検討した．症例背景では，調査年による大きな差はみられず，年齢においては高齢者が多数を占めた（65歳以上45.9％）．全被験者615例より検体採取が可能であり，1,156株の細菌が検出された．検出菌の内訳は，Staphylococcusepidermidis19.3％，Propionibacteriumacnes14.4％，Streptococcusspp.13.0％，Staphylococcusaureus10.8％などで，調査期間を通じてグラム陽性菌が約60％，グラム陰性菌が約20.25％，嫌気性菌が約15.20％検出され，地域にかかわらず同様の傾向を示した．薬剤感受性は累積発育阻止率曲線で比較した場合，全菌種を合わせるとレボフロキサシン（LVFX）と塩酸セフメノキシム（CMX）の感受性が高かった．菌種別のLVFXに対する薬剤感受性では，S.aureus（MSSA〔メチシリン感受性黄色ブドウ球菌〕）とP.acnesは高い感受性を示したが，Corynebacteriumspp.に対する感受性は低かった．薬剤感受性は5年間を通じて大きな変化を認めなかった．ToinvestigatethecurrenttendencyinJapanregardingbacterialconjunctivitiscasesandthedrugsensitivityoftheisolatedbacteria,conjunctivalswabsweretakenfrompatientswithsuspectedbacterialconjunctivitisat27institutionsnationwidebetweenNovember2004andDecember2009.TheswabbedsamplesweresenttotheResearchInstituteofMicrobialDiseasesatOsakaUniversity,whereweinvestigatedpatientbackground（e.g.,age,area,institution）,isolatedbacterialstrainsanddrugsensitivityduringthatperiod.Therewerenosignificantchangesinbackgroundthroughoutthesurveyperiod.Agedpatientsaccountedforalargeportionofthecases（45.9％ofthepatientswereover65yearsold）.Swabswerecollectedfrom615patients,and1,156bacterialstrainswerecollected.Ofthosestrains,19.3％wereStaphylococcusepidermidis,14.4％werePropionibacteriumacnes,13.0％wereStreptococcusspp.and10.8％wereStaphylococcusaureus.Ofthestrainsfoundduringthesurveyperiod,approximately60％weregram-positive,20-25％weregram-negativeand15-20％wereanaerobic,regardlessofarea.Whendrugsensitivitywascomparedusingcumulativegrowthinhibitioncurves,thosestrainsshowedhighsensitivitytolevofloxacin（LVFX）andcefmenoxime（CMX）,overall.S.aureus（MSSA〔methicillinsensitiveStaphylococcusaureus〕）andP.acnesshowedhighsensitivitytoLVFX；however,Corynebacteriumspp.showedlowsensitivity.Therewerenosignificantchangesindrugsensitivitythroughoutthe5-yearperiod.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（5）：679.687,2011〕〔別刷請求先〕小早川信一郎：〒143-8541東京都大田区大森西7-5-23東邦大学医療センター大森病院眼科Reprintrequests：ShinichiroKobayakawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOmoriMedicalCenter,7-5-23Omori-Nishi,Ota-ku,Tokyo143-8541,JAPAN680あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（78）はじめに細菌性結膜炎に対する抗菌薬の選択・投与方法は，起炎菌を検出したうえでその細菌に最も感受性のある薬剤を選択することである．しかし日常臨床では，患者の苦痛の早期軽減や社会生活への影響を考慮して，起炎菌の検出を待たずに治療を行う場合がほとんどであり，起炎菌の同定を行う前に汎用されている抗菌点眼薬を処方するのが現状である．一方，細菌の抗菌薬感受性には経年変化が認められること，近年メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）などの耐性菌による感染症の拡大に伴い，耐性菌対策が必須であることから，日常臨床における抗菌薬選択の重要性は高く，細菌性結膜炎の起炎菌の動向を把握しておくことは意義あることと思われる．そこで，筆者らCore-NetworkofOcularInfection（COI）のメンバーは，多施設における細菌性結膜炎の検出菌の動向と薬剤感受性の現状を把握し，今後の抗菌薬投与の指標となる有益な情報を得るために，新たな共同研究組織であるCOI細菌性結膜炎検出菌スタディグループを組織した．そして，2004年11月より2009年までの5年間，全国27施設を受診し，その臨床所見から細菌性結膜炎と診断された症例615例を対象に，結膜から検体を採取して同一施設で培養を実施し，症例背景（年齢，地域，受診施設），検出菌種，薬剤感受性について検討を行った．初年度の結果についてはすでに報告した1）が，今回，5年間の予定調査期間を終了したので，その結果を報告する．I対象および方法対象は，全国の約27施設（大橋眼科［北海道］，くろさき眼科［新潟県］，栃尾郷病院［新潟県］，阿部眼科［秋田県］，東京医科大学［東京都］，東京医科大学八王子医療センター［東京都］，東邦大学［東京都］，とだ眼科［埼玉県］，鹿嶋眼科クリニック［茨城県］，いずみ記念病院［東京都］，上沼田クリニック［東京都］，ルミネはたの眼科［神奈川県］，稲田登戸病院［神奈川県］，いこま眼科医院［石川県］，バプテスト眼科クリニック［京都府］，大橋眼科［大阪府］，岡本眼科クリニック［愛媛県］，愛媛大学［愛媛県］，鷹の子病院［愛媛県］，町田病院［高知県］，魚谷眼科医院［鳥取県］，大分県立病院［大分県］，新別府病院［大分県］，NTT西日本九州病院［熊本県］，熊本赤十字病院［熊本県］，熊本大学［熊本県］，中頭病院［沖縄県］．ただし，研究参加年数が4年以下の施設も含む．）を，初年度（第1回：2004年11月，第2回：2005年2月，第3回：2005年5月，第4回：2005年8月），2年度（第5回：2006年2月，第6回：2006年11月），3年度（第7回：2007年11月），4年度（第8回：2008年11月，第9回：2009年2月），5年度（第10回：2009年11月.12月）の各調査期間に受診し，その臨床所見から細菌性結膜炎と診断された患者である．症例総数は615例（男性266例，女性344例，不明5例）で，年齢は生後0～99歳（平均年齢52.2歳）で，年齢不明を除き50.2％（309名）が60歳以上であった（図1）．また，7.2％（44例）がコンタクトレンズ（CL）を装用していた．患者から同意を得た後，症状の重いほうの片眼の結膜を擦過して採取した検体を，輸送用培地「AMIESCARBON」を用いて阪大微生物病研究会（阪大微研）に送付し，好気・嫌気培養を行い，細菌の分離・同定を行った．そして，検出菌，地域別の検出菌，施設別の検出菌，年齢別の検出菌，季節別の検出菌，CL装用の有無による検出菌のそれぞれの内訳を検討した．また，検出菌に対して日本化学療法学会の標準法により，レボフロキサシン（LVFX），ミクロノマイシン（MCR），エリスロマイシン（EM），クロラムフェニコール（CP），スルベニシリンナトリウム（SBPC），塩酸セフメノキシム（CMX）の6剤の最小発育阻止濃度（MIC）を測定し，その結果を累積発育阻止率曲線で表した．なお，調査期間中，MCRの製造中止に伴い，4年度からはトブラマイシン（TOB）に変更した．さらに，今回の研究では，結膜炎以外の外眼部疾患を有する症例および参加施設の受診以前に抗菌薬が投与されていた症例は除外した．II結果1.細菌分離率全症例615例のなかで細菌が分離されたのは587例（細菌陽性率95.4％）であり，男性263例，女性319例で，年齢は生後0～99歳（平均年齢52.2歳）であった．〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（5）：000.000,2011〕Keywords：多施設共同研究，細菌性結膜炎，検出菌，薬剤感受性．multicenterstudy,bacterialconjunctivitis,bacterialisolates,drugsensitivity.20～29歳40～49歳10～19歳1390～99歳17不明141歳未満274230～39歳533360～69歳911～9歳80～89歳618070～79歳12150～59歳63図1症例の年齢分布（期間合計）（79）あたらしい眼科Vol.28，No.5，20116812.検出菌の種類と頻度細菌が分離された587例から1,156株の細菌が検出された（1症例当たり1～8株）．初年度から5年度までのすべての検出菌のうち最も多かったのは，Staphylococcusepidermidis（S.epidermidis）223株（19.3％），ついでPropionibacteriumacnes（P.acnes）166株（14.4％），Streptococcusspp.150株（13.0％），Staphylococcusaureus（S.aureus）125株（10.8％），Corynebacteriumspp.122株（10.6％），Haemophilusinfluenzae53株（4.6％），Moraxellaspp.40株（3.5％）であった（図2）．S.aureus125株中，メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）が99株，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が26株であった．嫌気性菌は178株で，そのうちの169株がPropionibacteriumspp.であった．グラム陽性菌が全体の63.6％を占めていた．経年変化では，初年度は，検体総数が429株でS.epidermidisが102株（23.7％）と最も高頻度に検出され，ついでS.aureus66株（15.4％），Streptococcusspp.59株（13.8％），P.acnes40株（9.3％）の順であった．2年度から5年度まではP.acnesが最も多く，次いでS.epidermidisの順であったが，5年間を通して大きな傾向の変化は認められなかった（図3）．グラム染色別の検出菌の内訳・経年変化については，初年度，グラム陽性球菌が59.2％（254株）と最多であったが，2年度50.2％（87株），3年度47.9％（82株），4年度45.1％（84株），5年度42.6％（84株）と，初年度から5年度まで検出菌の約50％はグラム陽性球菌で占められていた（図4）．グラム陽性球菌は5年間を通して最も多く検出されていたものの，経年的には検出比率が減少した．3.地域別の検出菌内訳・経年変化（グラム染色別）地域別（北海道・東北，関東，中部，関西，中国・四国，九州・沖縄）検出菌の内訳・経年変化は，グラム陽性球菌が地域・年度を問わず高頻度であった．初年度は，関西地域でグラム陰性菌が少なく，関西・関東で嫌気性菌の比率がやや高かった．しかし，2年度以降は地域間で参加施設の偏り（施設数，施設のタイプ）が生じたために，地域によってはばらつきがみられたものの，全体的な検出菌の頻度については，経年的，地域的に大きな差は認められなかった（図5）．4.施設別の検出菌内訳・経年変化（グラム染色別）全症例615例の施設別内訳は，大学病院57例，総合病院127例，眼科クリニック431例であった．施設別の検出菌内訳・経年変化は，5年間を通じ，眼科クリニック，総合病院ではグラム陽性球菌の割合が突出していた．大学病院では，検体数が少ないため，各検出菌の頻度に大きなばらつきがみられ，一定の傾向を得ることはできなかった（図6）．5.年齢別の検出菌内訳・経年変化（グラム染色別）全症例615例中の年齢別内訳をみると，65歳以上は282例（45.9％）であり，細菌性結膜炎の半数を高齢者が占めた．各年代（14歳以下，15～64歳，65歳以上）における検出菌の内訳・経年変化をみると，各年代を通じてグラム陽性球菌が最も高頻度であり，5年間を通してその傾向は変わらなかったものの，15歳以上の年代ではグラム陽性球菌の割合が経年的に減少しており，特に3年度以降ではその検出比率は半数を切っていた（図7）．0％20％40％60％80％100％5年度4年度3年度2年度初年度3729271021110121650341216941113142822202134201820301091413186105102278441733182517662839302940052122859■：Staphylococcusepidermidis■：MSSA■：MRSA■：その他のStaphylococcusspp.■：Streptococcusspp.■：Corynebacteriumspp.■：その他の好気性グラム陽性菌■：Haemophilusinfluenzae■：Moraxellaspp.■：その他の好気性グラム陰性菌■：Propionibacteriumacnes■：その他の嫌気性菌図3検出菌の経年変化（主要菌種別）MSSA9％その他の好気性グラム陰性菌14％その他の嫌気性菌1％MRSA2％その他の好気性グラム陽性菌6％Staphylococcusepidermidis19％その他のStaphylococcusspp.4％Streptococcusspp.13％Propionibacteriumacnes14％Moraxellaspp.3％Haemophilusinfluenzae5％Corynebacteriumspp.10％図2検出菌の種類（期間合計）0％20％40％60％80％100％5年度4年度3年度2年度初年度84848287254392223253546363431962844323044■：好気性グラム陽性球菌■：好気性グラム陽性桿菌■：好気性グラム陰性菌■：嫌気性菌図4検出菌の内訳・経年変化（グラム染色別）682あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（80）6.季節別の検出菌内訳・経年変化初年度に季節を4回に分けて行った調査では，2月にグラム陽性桿菌が少なく，嫌気性菌が多かった．冬期に多いとされるHaemophilusinfluenzaeであるが，11月に6株，2月に6株，5月に6株，8月に4株検出されており，季節による大きな変化はみられなかった．なお，こうした初年度の結果1）を受け，2年度以降では季節別の比較は行わなかった（図8）．7.CL装用の有無との関連性CLは88.5％が装用しておらず，装用者は7.2％にとどまった．CL装用の有無でグラム陽性菌と陰性菌の比率に大きな差はなかったが，CL装用者にグラム陽性桿菌が少なく，嫌気性菌が多い傾向を認めた（図9）．8.薬剤感受性結膜炎由来臨床分類株である全検出菌1,156株（全菌種：初年度429株，2年度173株，3年度171株，4年度186株，5年度197株）に対するLVFX，MCR，TOB，EM，CP，SBPC，CMXの抗菌力を，累積発育阻止率曲線で示した（図10）．全体としてのMIC80，MIC90はLVFX，CMXがその他の薬剤と比べて低い値となっており，結膜炎の主要な起炎菌に対する高い感受性が認められた．全検出菌に対する各薬剤の抗菌力の経年変化を，累積発育0％20％40％60％80％100％■：好気性グラム陽性球菌■：好気性グラム陽性桿菌■：好気性グラム陰性菌■：嫌気性菌5年度4年度3年度2年度初年度5年度4年度3年度2年度初年度5年度4年度3年度2年度初年度5年度4年度3年度2年度初年度5年度4年度3年度2年度初年度5年度4年度3年度2年度初年度九州・沖縄中国・四国関西中部関東北海道・東北51311631148112860117819542091024347231414627242892914315924881032510833106237139740362111472111030755789349145104017121494134341435795372513834622842148181176図5地域別検出菌の内訳・経年変化（グラム染色別）0％20％40％60％80％100％5年度4年度3年度2年度初年度5年度4年度3年度2年度初年度5年度4年度3年度2年度初年度65歳以上15～64歳14歳以下26411513216262025932832194729402110125247761810541932016198521276827131391517121213012132316628392244■：好気性グラム陽性球菌■：好気性グラム陽性桿菌■：好気性グラム陰性菌■：嫌気性菌図7年齢別の内訳・経年変化（グラム染色別）0％20％40％60％80％100％■：好気性グラム陽性球菌■：好気性グラム陽性桿菌■：好気性グラム陰性菌■：嫌気性菌5年度4年度3年度2年度初年度5年度4年度3年度2年度初年度5年度4年度3年度2年度初年度眼科クリニック総合病院大学病院78645867144612161986148124371816182114561100213383432284952234020072337232324435510044210図6施設別（眼科クリニック，総合病院，大学病院）検出菌の内訳・経年変化0％20％40％60％80％100％2004年11月2005年2月2005年5月2005年11月6942529115811130151239562211■：好気性グラム陽性球菌■：好気性グラム陽性桿菌■：好気性グラム陰性菌■：嫌気性菌図8季節別の検出菌内訳・経年変化（グラム染色別）（81）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011683阻止率曲線で示した（図11～17）．LVFXは5年間の調査期間で大きな変化はなく，累積発育阻止率曲線はほぼ同じパターンを描いた（図11）．MIC80，MIC90は低値を示しており，全検出菌に対する高い感受性が認められた．MCR（初年度～4年度）およびTOB（4～5年度）は5年間の調査期間で大きな変化はなく，累積発育阻止率曲線はほぼ同じパターンを描いた（図12～13）．EM，CP，SBPCについても5年間の調査期間で大きな変化はなく，累積発育阻止率曲線はほぼ同じパターンであった（図14.16）．CMXは5年間の調査期間で大きな変化はなく，累積発育阻止率曲線はほぼ同じパターンを描いた（図17）．MIC80，MIC90は低値を示しており，全検出菌に対する高い感受性が認められた．つぎに，細菌性結膜炎に対して最も広く使用されているLVFXの主要検出菌に対する抗菌力について，累積発育阻止率曲線で示した（図18～22）．S.epidermidis221株（初年度100株，2年度27株，3年度29株，4年度37株，5年度28株）では，年度間にて多少の変動は認められるものの，LVFXはS.epidermidisに対する高い感受性を5年間を通して維持していた（図18）．P.acnes166株（初年度40株，2年度29株，3年度30株，4年度39株，5年度28株）およびS.aureus（MSSA）101株（初年度50株，2年度16株，3年度12株，4年度10株，0％20％40％60％80％100％なしあり■：好気性グラム陽性球菌■：好気性グラム陽性桿菌■：好気性グラム陰性菌■：嫌気性菌5年度4年度3年度2年度5年度4年度3年度2年度初年度初年度79807383227235416372217253300400443429298611027274127303613406図9CL装用の有無による検出菌内訳・経年変化（グラム染色別）100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）：LVFX：EM：SBPC：TOB：MCR：CP：CMX累積発育阻止率RangeMIC80MIC90LVFX≦0.06～128＜28MCR≦0.06～128＜32128TOB≦0.06～128＜64128EM≦0.06～128＜128128＜CP≦0.06～128816SBPC≦0.06～128＜1632CMX≦0.06～128＜28図10全検出菌1,156株に対する全薬剤の累積発育阻止率曲線100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：初年度LVFX：2年度LVFX：3年度LVFX：4年度LVFX：5年度LVFXRangeMIC80MIC90初年度≦0.06～128＜482年度≦0.06～128＜283年度≦0.06～128＜124年度≦0.06～128＜285年度≦0.06～128＜416図11全検出菌1,156株に対するLVFXの累積発育阻止率曲線（全菌種：初年度429株，2年度173株，3年度171株，4年度186株，5年度197株）100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：初年度MCR：2年度MCR：3年度MCR：4年度MCRRangeMIC80MIC90初年度≦0.06～128＜321282年度≦0.06～128＜32643年度≦0.06～128＜16644年度≦0.06～128＜32128＜図12全検出菌959株に対するMCRの累積発育阻止率曲線（全菌種：初年度429株，2年度173株，3年度171株，4年度186株）684あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（82）5年度11株）では，5年間を通して左に強くシフトした同様の曲線を描いており，P.acnesおよびMSSAに対するLVFXのきわめて高い感受性が示された（図19，20）．Streptococcusspp.150株（初年度59株，2年度21株，3年度20株，4年度22株，5年度28株）は，曲線が左にシフトしており，Streptococcusspp.に対するLVFXの高い感受性が示された（図21）．Corynebacteriumspp.118株（初年度30株，2年度20株，3年度18株，4年度20株，5年度30株）では，LVFXの感受性は低かったものの5年間の変化はほとんど認められず，LVFXに対する耐性化は進行していないと考えられた（図22）．III考按細菌性結膜炎は，眼感染症のなかで最も高頻度に発症する疾患であるが，日常診療で結膜炎症例の起炎菌を確定することは困難である．今回のスタディは5年間にわたる全国多施設による細菌性結膜炎の細菌の検出状況と薬剤感受性の検討であり，2007年の本スタディグループの報告1）に引き続き，細菌性結膜炎の現状把握と今後の適切な治療薬選択につながる臨床上有用な情報と考えられる．眼感染症における多施設100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：4年度TOB：5年度TOBRangeMIC80MIC904年度≦0.06～128＜128128＜5年度≦0.06～128＜3264図13全検出菌383株に対するTOBの累積発育阻止率曲線（全菌種：4年度186株，5年度197株）100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：初年度EM：2年度EM：3年度EM：4年度EM：5年度EMRangeMIC80MIC90初年度≦0.06～128＜128＜128＜2年度≦0.06～128＜1281283年度≦0.06～128＜641284年度≦0.06～128＜128＜128＜5年度≦0.06～128＜64128図14全検出菌1,156株に対するEMの累積発育阻止率曲線（全菌種：初年度429株，2年度173株，3年度171株，4年度186株，5年度197株）100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：初年度CP：2年度CP：3年度CP：4年度CP：5年度CPRangeMIC80MIC90初年度0.25～64882年度0.25～128883年度≦0.06～1288164年度≦0.06～1288325年度≦0.06～128832図15全検出菌1,156株に対するCPの累積発育阻止率曲線（全菌種：初年度429株，2年度173株，3年度171株，4年度186株，5年度197株）100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：初年度SBPC：2年度SBPC：3年度SBPC：4年度SBPC：5年度SBPCRangeMIC80MIC90初年度≦0.06～128＜16642年度≦0.06～128＜8163年度≦0.06～128＜161284年度≦0.06～128＜16325年度≦0.06～128＜1632図16全検出菌1,156株に対するSBPCの累積発育阻止率曲線（全菌種：初年度429株，2年度173株，3年度171株，4年度186株，5年度197株）（83）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011685スタディとしては，眼感染症学会による感染性角膜炎サーベイランス2,3）があり，感染性角膜炎診療ガイドライン4）の礎となった．本スタディは同一の全国多施設において5年間細菌性結膜炎の動向を観察した結果であり，意義深いものと考えられる．まず5年間にわたる細菌性結膜炎の細菌の検出状況についてであるが，起炎菌の累積頻度は，S.epidermidis（19.3％），P.acnes（14.5％），Streptococcusspp（.13.0％），S.aureus（10.8％），Corynebacteriumspp（.10.5％），Haemophilusinfluenzae（4.6％），Moraxellaspp.（2.7％）であり，S.aureusではMSSAが79％，MRSAが21％であった．西澤らは検出菌データの多いものから順に，S.epidermidis，S.aureus，Streptococcusspp.，Propionibacteriumspp.，Corynebacteriumspp.，Haemophilusinfluenzaeとレビューしている1,5～10）が，本スタディとほぼ同様の結果を示しており，わが国における細菌性結膜炎の検出菌はこれら7菌種が4分の3を占めているものと推測される．また，細菌性結膜炎は世代により検出菌と臨床経過が異なり，小児ではHaemophilus100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：初年度CMX：2年度CMX：3年度CMX：4年度CMX：5年度CMXRangeMIC80MIC90初年度≦0.06～128＜2162年度≦0.06～128＜483年度≦0.06～128＜2164年度≦0.06～128＜145年度≦0.06～128＜216図17全検出菌1,156株に対するCMXの累積発育阻止率曲線（全菌種：初年度429株，2年度173株，3年度171株，4年度186株，5年度197株）100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：初年度：2年度：3年度：4年度：5年度RangeMIC80MIC90初年度0.13～40.50.52年度0.25～80.50.53年度≦0.06～20.50.54年度≦0.06～20.50.55年度≦0.06～10.50.5図19P.acnes166株に対するLVFXの累積発育阻止率曲線（初年度40株，2年度29株，3年度30株，4年度39株，5年度28株）100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：初年度：2年度：3年度：4年度：5年度RangeMIC80MIC90初年度0.13～128＜482年度0.13～8883年度0.13～128＜444年度0.13～128485年度0.13～128＜832図18S.epidermidis221株に対するLVFXの累積発育阻止率曲線（初年度100株，2年度27株，3年度29株，4年度37株，5年度28株）100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：初年度：2年度：3年度：4年度：5年度RangeMIC80MIC90初年度≦0.06～128＜0.5162年度0.13～160.583年度≦0.06～0.250.250.254年度0.13～0.50.50.55年度0.13～128＜0.52図20S.aureus（MSSA）99株に対するLVFXの累積発育阻止率曲線（初年度50株，2年度16株，3年度12株，4年度10株，5年度11株）686あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（84）influenzaeや，S.pneumoniaeが多く，高齢者ではS.aureusやCorynebacteriumspp.が多いとされる5）．本スタディでも，14歳以下では初年度にグラム陰性菌が32％を占め，その約半数がHaemophilusinfluenzaeであったが，その後経年的にグラム陰性菌の割合は減少した．また，各年代を通じてグラム陽性球菌が最も高頻度であり，5年間を通してその傾向はかわらなかったものの，15歳以上の年代ではグラム陽性球菌の割合が経年的に減少していた．つぎに検出菌における地域差については，経年変化や地域別に一定の傾向はみられなかった．施設別では，眼科クリニック，総合病院ではグラム陽性球菌の割合が多く，大学病院では嫌気性菌が多いものの，各検出菌の頻度に大きなばらつきがみられ，一定の傾向はなかった．CL装用の有無については，88.5％が装用しておらず，装用者は7.2％にとどまり，CL装用の有無でグラム陽性菌と陰性菌の比率に大きな差はなかった．以上より，2007年の報告と同様，今日の細菌性結膜炎の主要検出菌は，S.epidermidis，S.aureus，Streptococcusspp.，Corynebacteriumspp.，Haemophilusspp.と推察された．全検出菌に対する薬剤感受性（MIC80，MIC90）は，LVFX，CMXがその他の薬剤と比べて低い値となっており，結膜炎の主要な起炎菌に対する高い感受性が認められた．また，この5年間の調査期間中に，細菌性結膜炎の主要検出菌に対する薬剤感受性に大きな変化がみられなかったことから，急速な菌の変化，耐性化の進行は生じていないと考えられた．本来，細菌性結膜炎に対する抗菌薬の選択，投与方法は，起炎菌を検出したうえで検出された細菌に対する最も抗菌力の強い薬剤を選択し使用することに尽きるが，日常臨床では，患者苦痛の軽減，qualityoflife（QOL）低下の防止，感染拡大の阻止，病態の遷延化・難治化の阻止を治療の要点とし，起炎菌の検出を待たずに早期治療開始の必要性が迫られる．これらの事情を考慮すると，広域の抗菌スペクトルを示し，他の抗菌点眼薬と比較して高い感受性から，細菌性結膜炎の日常診療においてLVFX，CMXを第一選択としてよいと思われる．以上のように，今回の5年間にわたる調査により，細菌性結膜炎の検出菌の急速な変化や耐性化は進行していないことが明らかとなったが，初年度の報告の考按で示したごとく，多剤耐性菌の出現や菌交代現象の要因としてあげられている抗菌薬の過剰投与や広域スペクトルを有する薬剤の濫用の弊害を常に念頭に置き，上記のような広域抗菌点眼薬の投与は必要最低限にとどめるべきであると考える．COI細菌性結膜炎検出菌スタディグループ（50音順）注記：所属が眼科の場合は部門を省略，所属は調査参加当時のもの青木功喜（大橋眼科/札幌），浅利誠志（大阪大学医学部附属病院感染制御部），阿部達也（くろさき眼科），阿部徹（阿部眼科），有賀俊英（札幌社会保険総合病院），生駒尚秀（いこま眼科医院），稲森由美子（横浜市立大学），井上幸次（鳥取大学），魚谷純（魚谷眼科医院），薄井紀夫（総合新川橋病院），臼井正彦（東京医科大学），内尾英一（福岡大学），宇野敏彦（愛媛大学），卜部公章（町田病院），大橋勉（大橋眼科/札幌），大.秀行（大橋眼科/大阪），大橋裕一（愛媛大学），岡本茂樹（岡本眼科クリニック），奥村直毅（京都府立医科大学），亀井里実（バプテスト眼科クリニック），亀井裕子（東京女子医科大学東医療センター），川崎尚美（岡本眼科100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：初年度：2年度：3年度：4年度：5年度RangeMIC80MIC90初年度≦0.06～128442年度0.5～64223年度0.5～2114年度0.5～2225年度0.5～6412図21Streptococcusspp.150株に対するLVFXの累積発育阻止率曲線（初年度59株，2年度21株，3年度20株，4年度22株，5年度28株）100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：初年度：3年度：5年度：2年度：4年度RangeMIC80MIC90初年度0.13～128＜641282年度≦0.06～128＜32643年度≦0.06～128＜32644年度≦0.06～128＜641285年度≦0.06～128＜64128図22Corynebacteriumspp.118株に対するLVFXの累積発育阻止率曲線（初年度30株，2年度20株，3年度18株，4年度20株，5年度30株）（85）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011687クリニック），岸本里栄子（大橋眼科/札幌），北川和子（金沢医科大学），木村格（岡本眼科クリニック），久志雅和（中頭病院），小鹿聡美（東京医科大学），小嶋健太郎（京都府立医科大学），古城美奈（バプテスト眼科クリニック），小早川信一郎（東邦大学医療センター大森病院），坂本雅子（阪大微生物病研究会），渋谷翠（東京医科大学），島袋あゆみ（琉球大学），下村嘉一（近畿大学），白石敦（愛媛大学），鈴木崇（愛媛大学），外園千恵（京都府立医科大学），瀧田忠介（大分県立病院），田中康一郎（鹿嶋眼科クリニック），田中裕子（愛媛大学），中井義典（バプテスト眼科クリニック），中川尚（徳島診療所），中村行宏（NTT西日本九州病院），西崎暁子（バプテスト眼科クリニック），橋田正継（町田病院），橋本直子（岡本眼科クリニック），秦野寛（ルミネはたの眼科），原祐子（愛媛大学），檜垣史郎（近畿大学），東原尚代（京都府立医科大学），平野澄江（岡本眼科クリニック），福田正道（金沢医科大学），松本光希（NTT西日本九州病院），松本治恵（松本眼科），箕田宏（とだ眼科），宮嶋聖也（熊本赤十字病院），宮本仁志（愛媛大学医学部附属病院診療支援部），山口昌彦（愛媛大学），山崎哲哉（町田病院），横井克俊（東京医科大学）文献1）松本治恵，井上幸次，大橋裕一ほか：多施設共同による細菌性結膜炎における検出菌動向調査．あたらしい眼科24：647-654,20072）感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス．日眼会誌110：961-972,20063）砂田淳子，上田安希子，井上幸次ほか：感染性角膜炎全国サーベイランス分離菌における薬剤感受性と市販点眼薬のpostantibioticeffectの比較．日眼会誌110：973-983,20064）井上幸次，大橋裕一，浅利誠志ほか：感染性角膜炎診療ガイドライン作成委員会：感染性角膜炎診療ガイドライン．日眼会誌111：769-809,20075）西澤きよみ，秦野寛：わが国の細菌性結膜炎の起炎菌は？あたらしい眼科26（臨増）：65-68,20096）宮尾益也，本山まり子，坂上富士男ほか：新潟大学眼感染症クリニックでの10年間の検出菌．臨眼45：969-973,19917）松井法子，松井孝治，尾上聡ほか：細菌性結膜炎の検出菌についての検討．臨眼59：559-563,20058）堀武志，秦野寛：急性細菌性結膜炎の疫学．あたらしい眼科6：81-84,19899）西原勝，井上慎三，松村香代子：細菌性結膜炎における検出菌の年齢分布．あたらしい眼科7：1039-1042,199010）秋葉真理子，秋葉純：乳幼児細菌性結膜炎の検出菌と薬剤感受性の検討．あたらしい眼科18：929-931,2001＊＊＊

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（107）415《第47回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科28（3）：415.420，2011cはじめに急性細菌性結膜炎は一般診療で遭遇しやすい眼感染症の一つである．これまでにも起炎菌に関する疫学調査は数多く報告されているが，そのほとんどは検出菌の分布を報告するものであった1～4）．当然のことながら，結膜.は無菌環境ではないため検出菌が必ずしも起炎菌とは限らない．臨床的には検出菌の網羅的な分布だけではなく，症例ごとに一つの起炎菌を診断することによって得られる起炎菌分布も重要である．このような起炎菌分布を知ることができれば，より適切な初期抗菌点眼薬を選択することが可能となる．また，起炎菌ごとの疫学的特徴を知ることも重要である．過去には，小児と成人の結膜炎検出菌の相違5～7）や，季節性についての報告1,2）がある．しかしながら，細菌性結膜炎の感染源や感染経路の特徴について調査した報告はない．起炎菌ごとの感染源や感染経路の特徴がわかれば，感染伝播を予防することが可能となるかもしれないし，初診時の診断材料にすることができるかもしれない．今回筆者らは，1症例1菌種とした急性結膜炎の起炎菌分布を把握することを目的として疫学調査を行った．さらに感染源と感染経路を明らかにするため，起炎菌ごとの患者背景〔別刷請求先〕星最智：〒426-8677藤枝市駿河台4-1-11藤枝市立総合病院眼科Reprintrequests：SaichiHoshi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,FujiedaMunicipalGeneralHospital,4-1-11Surugadai,Fujieda-shi,Shizuoka426-8677,JAPAN急性細菌性結膜炎の起炎菌と疫学星最智＊1卜部公章＊2＊1藤枝市立総合病院眼科＊2町田病院ClinicalEpidemiologyandCausativeOrganismsofAcuteBacterialConjunctivitisSaichiHoshi1）andKimiakiUrabe2）1）DepartmentofOphthalmology,FujiedaMunicipalGeneralHospital,2）MachidaHospital急性細菌性結膜炎の起炎菌分布と背景因子について調査した．2009年1月から2010年1月までに，急性細菌性結膜炎疑いの外来患者に対して結膜.と鼻腔の培養検査を実施した．初診時に感冒症状と小児接触歴について聴取した．その結果，全52症例のうち，結膜.検出菌により40.4％の症例が黄色ブドウ球菌，肺炎球菌，インフルエンザ菌による結膜炎と診断可能であった．他の59.6％の症例では，白内障術前患者よりも黄色ブドウ球菌の鼻腔保菌率が有意に高かった（p＜0.001）．肺炎球菌とインフルエンザ菌の結膜炎では黄色ブドウ球菌に比べて小児接触率が有意に高かった（それぞれp＜0.001，p＝0.024）．鼻腔保菌を加味すると，急性結膜炎症例のおよそ7割は黄色ブドウ球菌，肺炎球菌，インフルエンザ菌のいずれかが関与するものと推定された．Weinvestigatedthedistributionofcausativeorganismsandbackgroundfactorsofacutebacterialconjunctivitis.TheconjunctivalsacsandnasalswabsofoutpatientswithsuspectedacutebacterialconjunctivitiswerebacteriologicallyexaminedfromJanuary2009toJanuary2010.Wehadheardaboutcoldsymptomsandcontacthistoryforchildrenatfirstexamination.Asaresultofconjunctivalexamination,40.4％ofthepatientswerediagnosedwithconjunctivitisduetooneofthreemainbacteria：Staphylococcusaureus,StreptococcuspneumoniaeorHaemophilusinfluenzae.Staphylococcusaureusnasalcarriageratesintheremaining59.6％ofpatientsweresignificantlyhigherthaninpreoperativecataractsurgerypatients（p＜0.001）.Children’scontactratesforStreptococcuspneumoniaeandHaemophilusinfluenzaeconjunctivitisweresignificantlyhigherthanforStaphylococcusaureus（p＜0.001,p＝0.024,respectively）.Withnasalbacteriatakenintoaccount,about70％ofcasesmightinvolvethesethreemainbacteria.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（3）：415.420,2011〕Keywords：細菌性結膜炎，黄色ブドウ球菌，インフルエンザ菌，肺炎球菌，鼻腔常在菌．bacterialconjunctivitis,Staphylococcusaureus,Haemophilusinfluenzae,Streptococcuspneumoniae,nasalbacterialflora.416あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（108）の特徴についても検討した．I対象および方法2009年1月から2010年1月までに高知市の町田病院を外来受診した急性結膜炎患者を対象とした．対象基準は，2週間以内の発症で，眼球結膜の充血を認め（程度は問わない），眼脂の自覚症状または前眼部所見で眼脂を認める症例とした．当院初診時すでに抗菌点眼薬を使用している症例，コンタクトレンズ装用者，5歳以下のいずれかに該当する場合は対象から除外した．5歳以下を対象から除外したのは，小児結膜炎の検出菌が成人とは大きく異なりHaemophilusinfluenzae（インフルエンザ菌）やStreptococcuspneumoniae（肺炎球菌）が主体となるため，対象患者に占める小児の割合によって起炎菌の構成が影響を受けると判断したためである5～7）．つぎに患者背景を調査するため，初診時から2週間以内の発熱・咽頭痛・咳嗽などの感冒症状の有無および小学生以下の小児との接触歴について聴取した．培養検査は下眼瞼結膜.および同側の鼻前庭に対して行った．両眼性の結膜炎の場合は，症状の強いほうから検体を採取した．検体採取方法は，輸送培地に付属するスワブの先を滅菌生理食塩水で湿らせてから被検部位を擦過した．検体は衛生検査所に送付し，好気培養，増菌培養，菌種同定を依頼した．Staphylococcusaureus（黄色ブドウ球菌），肺炎球菌，インフルエンザ菌の3菌種は三井らのいう結膜炎の特定起炎菌の一部であり，結膜.から複数の菌種が検出されても，それ自体が結膜炎の起炎菌とみなすことができる8）．したがって，検討方法としてはまず，結膜.検出菌が黄色ブドウ球菌，肺炎球菌，インフルエンザ菌のいずれかである場合は急性結膜炎の起炎菌と診断し，この基準に基づいて起炎菌の構成をグラフ化した．本論文では，これら3菌種をまとめて急性結膜炎の三大起炎菌とよぶこととする．つぎに，先の診断方法で三大起炎菌と診断できなかった結膜炎症例（結膜.非三大起炎菌症例）の鼻腔細菌叢と，結膜炎ではない白内障術前患者の鼻腔細菌叢を比較した．後者は町田病院の白内障術前患者295名〔年齢の中央値77歳（範囲：41～95歳），男性116名，女性179名〕の鼻腔培養結果を用いた（第114回日本眼科学会総会において報告）．さらに，結膜炎の月別発生頻度について，起炎菌ごとに特徴がみられないかを検討した．最後に，三大起炎菌のそれぞれに特徴的な患者背景がないかを調査した．まず黄色ブドウ球菌の鼻腔保菌者と非保菌者間で，結膜.の黄色ブドウ球菌検出率に差がないかを比較検討した．つぎに，起炎菌ごとの感冒症状の割合（感冒率）および小児との接触歴の割合（小児接触率）について比較検討した．2群間の比較はFisherの直接確率検定法を用い，p＜0.05を有意と判定した．II結果1.対象患者の特徴対象は52例（男性22例，女性30例）であった．年齢の中央値は60歳（範囲：6～88歳）であった．結膜.の培養陽性率は75.0％，鼻腔の培養陽性率は100％であった．全52例の結膜.と鼻腔検出菌の詳細および患者背景の一覧を表1に示す．2.結膜.検出菌に基づく三大起炎菌の構成結果を図1に示す．黄色ブドウ球菌，肺炎球菌，インフルエンザ菌が検出された症例はそれぞれ21.2％，11.5％，7.7％であり，40.4％が三大起炎菌による結膜炎であった．一方，三大起炎菌以外が検出された症例は34.6％，培養陰性例は25.0％であった．三大起炎菌以外が検出された症例の多くは，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌やコリネバクテリウム属が検出された．3.結膜.非三大起炎菌症例と白内障術前患者の鼻腔細菌叢の比較鼻腔培養で検出菌数の多かったコリネバクテリウム属，メチリシン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（MS-CNS），メチリシン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（MR-CNS）および黄色ブドウ球菌の保菌率について比較したグラフを図2に示す．コリネバクテリウム属，MS-CNS，MR-CNSに関しては2群間で有意差を認めなかったが，黄色ブドウ球菌に黄色ブドウ球菌21.2％肺炎球菌11.5％インフルエンザ菌その他7.7％34.6％陰性25.0％図1結膜.検出菌に基づく三大起炎菌の構成71.0%51.6%41.9%18.3%18.0%58.0%69.5%16.1%020406080100コリネバクテリウム属MS-CNSMR-CNS黄色ブドウ球菌保菌率（％）：白内障術前患者（295例）：結膜.非三大起炎菌症例（31例）p＜0.001図2結膜炎と白内障術前患者における鼻腔細菌叢の比較MS-CNS：メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌．（109）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011417表1細菌検査結果と患者背景症例番号年齢（歳）性別患眼検体採取日結膜.検出菌鼻腔検出菌感冒症状小児接触歴18FR2009.1.9─MSSA，MS-CNSありなし251MR2009.2.26肺炎球菌，MS-CNSMSSA，コリネなしあり361ML2009.3.2MSSAMSSA，MR-CNSなしなし488FL2009.3.2─MSSAなしなし576ML2009.3.9MSSA，コリネMSSA，バチルス属，MS-CNSなしなし628ML2009.3.10MR-CNSMR-CNS，コリネなしなし76ML2009.3.25MSSA，a溶連菌MSSA，a溶連菌，MR-CNSなしなし865FR2009.3.30肺炎球菌肺炎球菌，MS-CNS，コリネありあり948MB2009.5.7─MS-CNSなしなし1076FB2009.5.15─MSSA，MS-CNS，コリネありなし1126MB2009.5.19MS-CNSヘモフィルス属，MS-CNS，コリネなしなし1223FB2009.5.22MS-CNSMS-CNSありあり1367FL2009.5.22コリネMS-CNSなしなし1477FL2009.6.8MS-CNSMS-CNS，コリネなしなし1519FB2009.6.10─MSSAなしなし1617FB2009.6.20─MS-CNS，コリネなしなし178FB2009.6.22HIa溶連菌，ナイセリア属，コリネなしあり1873MB2009.6.29MS-CNSバチルス属，コリネなしなし1971MB2009.7.2HI，コリネMSSA，コリネなしなし2077FR2009.7.13HIa溶連菌，MR-CNS，コリネありあり2125FB2009.7.21MS-CNSMSSA，MS-CNS，コリネなしなし2219FB2009.7.22MS-CNS，コリネMSSA，MR-CNS，コリネありなし2323MB2009.7.24EnterobactercloacaeMSSA，a溶連菌，コリネなしなし2464FB2009.7.24MSSAMR-CNS，コリネなしなし2540MB2009.8.6HIHI，MS-CNS，コリネありなし2680ML2009.8.13MSSAコリネなしなし277FB2009.8.15肺炎球菌MRSAなしあり2875ML2009.8.31G群溶連菌，コリネMSSA，a溶連菌，コリネなしなし2959MB2009.9.1MR-CNS，コリネa溶連菌，MR-CNS，コリネなしなし3013FB2009.9.3─MSSA，MS-CNS，コリネありなし3159FL2009.9.5コリネMS-CNS，コリネなしなし3247FB2009.9.24バチルス属，コリネMSSA，コリネなしなし3367FR2009.10.19─MR-CNS，コリネなしあり3468ML2009.10.19MS-CNS，コリネMSSAなしあり3580ML2009.10.27MSSAMS-CNS，コリネなしなし3635FB2009.11.6.肺炎桿菌，MS-CNS，コリネありなし3778FL2009.11.9緑膿菌，MR-CNSMS-CNS，コリネなしなし3872FL2009.11.16MSSAMR-CNSなしなし3968FR2009.11.17─MS-CNS，コリネありなし4067ML2009.11.27大腸菌MSSAなしなし4130FR2009.12.10肺炎球菌ナイセリア属，MR-CNSありあり4255ML2009.12.15MSSAMS-CNS，コリネなしなし4377ML2009.12.15MSSAMSSA，MS-CNSなしなし4458FR2009.12.17コリネa溶連菌，コリネなしあり4578FB2009.12.17肺炎球菌a溶連菌，MR-CNSありあり4676FR2009.12.24コリネMSSA，a溶連菌，MS-CNSなしなし4784MR2010.1.4MSSA，コリネMS-CNS，コリネなしなし4870MR2010.1.5─肺炎球菌，コリネなしあり4967FB2010.1.12肺炎球菌，コリネ肺炎球菌，MR-CNS，MS-CNSなしあり5058FL2010.1.13─MR-CNS，コリネなしなし5155MB2010.1.25─HI，MS-CNS，コリネありあり5254FR2010.1.26MSSAMSSA，MS-CNSなしありF：女性，M：男性，R：右眼，L：左眼，B：両眼．MS-CNS：メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌，MRSA：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌，コリネ：コリネバクテリウム属，HI：インフルエンザ菌．418あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（110）関しては，白内障術前患者が18.0％に対して結膜.非三大起炎菌症例では41.9％と有意に高い保菌率であった（p＜0.001）．さらに，白内障術前患者の鼻腔からは肺炎球菌やインフルエンザ菌は検出されなかったが，結膜炎の5例ではこれら2菌種のいずれかを保菌していた（症例番号：8，25，48，49，51）．この結果から三大起炎菌，特に黄色ブドウ球菌の鼻腔保菌が結膜炎の発症に関与している可能性が示唆された．そこで，三大起炎菌の鼻腔保菌も加味して結膜炎の起炎菌の構成を再分類すると図3のようになり，急性細菌性結膜炎のおよそ7割が三大起炎菌と関連していると推定された．4.起炎菌ごとの月別発生頻度三大起炎菌による結膜炎の月別発生頻度では，黄色ブドウ球菌では1年を通してほぼ一定の頻度で発生する傾向（endemic）がある一方，インフルエンザ菌と肺炎球菌は夏や冬に流行する傾向（epidemic）を認めた（図4）．5.三大起炎菌ごとの患者背景の特徴黄色ブドウ球菌の鼻腔保菌の有無で黄色ブドウ球菌の結膜.検出率を比較すると，鼻腔保菌者の結膜.陽性率は23.8％，鼻腔非保菌者の結膜.陽性率は19.4％となり有意差を認めなかった（p＝0.739）．つぎに，結膜.と鼻腔培養の結果から起炎菌を診断した場合の感冒率をみると，黄色ブドウ球菌，肺炎球菌，インフルエンザ菌，その他の結膜炎ではそれぞれ，16.7％，42.9％，60.0％，18.3％であった．肺炎球菌とインフルエンザ菌の感冒率は高い傾向を認めたが，各群間で有意差を認めなかった．しかしながら，有意差はないもののインフルエンザ菌は黄色ブドウ球菌と比べて感冒率が高くなる傾向を認めた（p＝0.075）．最後に，結膜.と鼻腔培養の結果から起炎菌を診断した場合の小児接触率をみると，黄色ブドウ球菌，肺炎球菌，インフルエンザ菌，その他の結膜炎ではそれぞれ，8.3％，100％，60.0％，18.8％であった．肺炎球菌は黄色ブドウ球菌やその他の結膜炎と比べて小児接触率が有意に高かった（ともにp＜0.001）．さらに，インフルエンザ菌は黄色ブドウ球菌と比べて小児接触率が有意に高かった（p＝0.024）．III考按結膜.は外界に接しているため，検出菌が必ずしも起炎菌とはならない．しかし，これまでの結膜炎の疫学に関する報告は，検出菌の分布から考察を行うものがほとんどであった1～4）．細菌性結膜炎患者の結膜.からはしばしば複数の菌種が検出され，このなかには健常結膜.でもよく検出されるコリネバクテリウム属やコアグラーゼ陰性ブドウ球菌などが含まれる．検出菌の構成を調査する場合，検出菌すべてを把握できるという利点がある一方，常在細菌の分離率が高くなるため，病原菌が過小評価される恐れがある．さらに，検出率がまれな菌種も多く含まれるため，広域抗菌薬を支持する傾向がでてしまう．一方，1人の細菌性結膜炎症例から複数の菌種が分離されても，臨床診断として1つの起炎菌を確定すれば起炎菌の構成グラフは人数が単位となり，臨床現場を反映した実感しやすいものとなる．今回筆者らは，可能な限り個々の症例について起炎菌の特定を行うことにした．そしてまずは特定起炎菌である三大起炎菌に限って，結膜.検出菌から診断を行った．その結果，黄色ブドウ球菌，肺炎球菌，インフルエンザ菌はそれぞれ21.2％，11.5％，7.7％の症例から検出され，およそ40％の症例は三大起炎菌と診断可能であった．しかしながら，残りの症例の多くはコリネバクテリウム属やコアグラーゼ陰性ブドウ球菌などの常在細菌で占められており，結膜.培養結果だけでは起炎菌が特定できない症例も多く存在した．そこで筆者らは別の観点から結膜炎の病態をとらえることを考えた．三大起炎菌は咽頭炎，中耳炎，肺炎などの上気道感染症においても重要な起炎菌であることから，鼻咽頭の病原細菌が結膜炎の病態に関与している可能性を考えた．そして結膜.培養で確定診断できなかった31症例の鼻腔細菌叢を白内障術前患者の鼻腔細菌叢と比較したところ，高率に黄色ブドウ球菌を保菌していることが判明した（p＜0.001）．黄色ブドウ球菌21.2％黄色ブドウ球菌（鼻のみ）25.0％肺炎球菌11.5％肺炎球菌（鼻のみ）1.9％インフルエンザ菌7.7％インフルエンザ菌（鼻のみ）1.9％その他30.8％図3結膜炎と鼻腔検出菌に基づく三大起炎菌の構成012345発生頻度（人）：黄色ブドウ球菌：肺炎球菌：インフルエンザ菌：その他1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2010年1月2009年図4起炎菌ごとの月別発生頻度（111）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011419この結果から，黄色ブドウ球菌の鼻腔保菌が結膜炎の発症に関与している可能性が示唆された．黄色ブドウ球菌の鼻腔保菌がどのように結膜炎の発症に関与しているかは不明である．考えられる機序としては，鼻腔で活発に増殖した黄色ブドウ球菌が手指を介して眼部へ自家感染して発症する可能性が考えられる．その他には，黄色ブドウ球菌はカタル性角膜潰瘍などの感染アレルギーの原因とも考えられていることから，鼻粘膜から血流感染を生じて全身性に免疫感作され，その後手指を介して眼部に黄色ブドウ球菌が混入した際に感染アレルギーによる結膜炎が生じる可能性も考えられる．インフルエンザ菌や肺炎球菌についても，白内障術前患者では分離されなかったが結膜炎患者の鼻腔の一部では検出されたことから，三大起炎菌の鼻腔保菌も加味して結膜炎の起炎菌を推定すると，図3に示すようにおよそ7割の症例が三大起炎菌に関連していると考えられた．細菌性結膜炎の発症には感染源と感染経路が必要である．そこで三大起炎菌ごとの患者背景を比較検討したところ，肺炎球菌またはインフルエンザ菌による結膜炎では黄色ブドウ球菌と比べて小児接触率が有意に高いことが判明した（それぞれp＜0.001，p＝0.024）．特に肺炎球菌による結膜炎では，すべての症例が小児との接触歴を有していた．また，インフルエンザ菌は黄色ブドウ球菌と比べて有意差はないものの，感冒症状を伴いやすい傾向があった（p＝0.075）．結膜炎の随伴症状としての感冒症状については，青木らはHaemophilus属（インフルエンザ菌まで菌種同定していない）による結膜炎の80％が感冒症状を主とした全身症状を認めると報告しており1），筆者らの調査もこれと類似した結果となっている．このようにインフルエンザ菌と肺炎球菌による結膜炎が小児との接触と強く関係し，感冒症状を伴いやすい理由としては，これらの菌がともに小児の鼻咽頭常在菌であり，成人の健常保菌者はまれであるという疫学的背景が基礎にあると考えられる．わが国における鼻咽頭常在菌の疫学調査によると，0～6歳では肺炎球菌とインフルエンザ菌の保菌率はそれぞれ47.1％と55.7％であるのに対し，7～74歳では肺炎球菌とインフルエンザ菌の保菌率はともに7.6％となっている9）．したがって，小児以外でこれら2菌種による結膜炎が成立する機序としては，小児の鼻咽頭に存在する肺炎球菌やインフルエンザ菌が飛沫により成人の鼻咽頭や結膜に感染することで上気道炎や結膜炎を発症すると考えられる．患者背景別の起炎菌構成をみてみると，小児接触歴がある場合，肺炎球菌またはインフルエンザ菌による結膜炎は全体の66.7％を占める一方，小児接触歴がない場合は，黄色ブドウ球菌が59.5％と大部分を占めていることがわかる（図5）．したがって，小児接触歴の聴取は起炎菌のおおまかな推定に役立つと考えられる．さらに，小児からの飛沫感染がおもな原因と考えると，これら2菌種による結膜炎が季節性を有する理由をうまく説明することができる．過去の報告では，Haemophilus属は初夏と冬に多く，肺炎球菌は冬から春にかけて多いといわれている1,2）．筆者らの調査でも同様の現象を認めているが，これは夏休みなどの長期休暇の時期に成人，特に高齢者が小児に接触する機会が増えるためと考えられ，季節性という表現よりもepidemicな現象と捉えるほうが適切と思われる．本調査における問診の際も，連休中に孫をあずかったなど，小児との接触をはっきりと記憶しているケースが目立った．飛沫感染は1m以内に接近するような状況で成立するため，患者は小児との接触を記憶にとどめやすいものと推測される．一方，黄色ブドウ球菌に関しては小児接触との関連性は認めなかった．さらに，黄色ブドウ球菌を鼻腔に保菌しているからといって結膜.からの検出率が高くなるわけではなかった．調査期間を通しての発生頻度では，肺炎球菌やインフルエンザ菌とは異なり，ほぼ1年を通して発生した．堀らも黄色ブドウ球菌による結膜炎は季節性が不明瞭で通年性にみられると報告している2）．したがって，黄色ブドウ球菌は肺炎球菌やインフルエンザ菌とは異なった感染様式をもっていると考えられる．健常者の約2割は鼻咽頭に黄色ブドウ球菌を保菌しており，肺炎球菌やインフルエンザ菌のような年齢による保菌率の違いは認めない9）．考えられる感染経路としては，黄色ブドウ球菌の鼻腔保菌者から非保菌者へ接触伝播して結膜炎を発症する場合と，鼻腔保菌者自身が自家感染で結膜炎を発症する場合とが考えられる．さらに，先述したように黄色ブドウ球菌結膜炎の病態として，狭義の感染（眼部で増殖）と感染アレルギー（鼻腔で増殖）という2つの機序が単独または複合して関与していると考えられるため，結膜.からの検出菌だけでは黄色ブドウ球菌による結膜炎の全体像を捉えきれない可能性がある．結論としては，急性結膜炎症例の約7割は黄色ブドウ球菌，肺炎球菌，インフルエンザ菌の三大起炎菌が関与してい0％20％40％60％80％100％あり（13例）なし（39例）あり（15例）なし（37例）感冒症状小児接触歴：黄色ブドウ球菌：肺炎球菌：インフルエンザ菌：その他図5患者背景別の起炎菌構成420あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011ると推定された．黄色ブドウ球菌による結膜炎はendemicに発生し，一部の症例では鼻腔の黄色ブドウ球菌が結膜炎の発症に関与している可能性がある．肺炎球菌とインフルエンザ菌による結膜炎はepidemicに発生し，おもに小児からの飛沫が感染リスクと考えられた．文献1）青木功喜：急性結膜炎の臨床疫学的ならびに細菌学的研究．あたらしい眼科1：977-980,19842）堀武志，秦野寛：急性細菌性結膜炎の疫学．あたらしい眼科6：81-84,19893）東堤稔：眼感染症起炎菌─最近の動向．あたらしい眼科17：181-190,20004）松本治恵，井上幸次，大橋裕一ほか：多施設共同による細菌性結膜炎における検出菌動向調査．あたらしい眼科24：647-654,20075）西原勝，井上慎三，松村香代子：細菌性結膜炎における検出菌の年齢分布．あたらしい眼科7：1039-1042,19906）水本博之，五十嵐広昌，秋葉純ほか：乳幼児における細菌性結膜炎の検出菌について．眼紀44：1373-1376,19937）秋葉真理子，秋葉純：乳幼児細菌性結膜炎の検出菌と薬剤感受性の検討．あたらしい眼科18：929-931,20018）三井幸彦，北野周作，内田幸男ほか：細菌性外眼部感染症に対する汎用性抗生物質等点眼薬の評価基準，1985．日眼会誌90：511-515,19869）KonnoM,BabaS,MikawaHetal：Studyofupperrespiratorytractbacterialflora：firstreport.Variationsinupperrespiratorytractbacterialflorainpatientswithacuteupperrespiratorytractinfectionandhealthysubjectsandvariationsbysubjectage.JInfectChemother12：83-96,2006（112）＊＊＊