あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科37（9）：1157.1160，2020c有水晶体眼の肺炎球菌性角膜炎が眼内に波及した1例福澤憲司＊1,2吉川大和＊1福岡秀記＊1永田健児＊1外園千恵＊1＊1京都府立医科大学眼科学教室＊2町田病院CACaseofPhakicEyewithPneumococcalKeratitisinWhichEndophthalmitisDevelopedKenjiFukuzawa1,2）C,YamatoYoshikawa1）,HidekiFukuoka1）,KenjiNagata1）andChieSotozono1）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）MachidaHospitalC目的：有水晶体眼にもかかわらず肺炎球菌性角膜炎が眼内に波及したC1例を報告する．症例：77歳の男性．左角膜ヘルペスのため近医通院中であった．2017年C12月中旬に眼痛が出現．角膜病変部の突出を生じ，京都府立医科大学病院に紹介となった．初診時，左眼角膜中央部に角膜穿孔と虹彩嵌頓，穿孔周囲に膿瘍を認めた．細菌性角膜炎を疑いモキシフロキサシンのC1時間毎点眼を開始した．初診後C2日に高度の球結膜浮腫が出現，Bモードで硝子体混濁を認め眼内炎が疑われた．同日角膜移植術と水晶体摘出術を施行し眼内を観察すると，網膜下膿瘍を認め硝子体切除術を施行した．術前に採取した眼脂，術中に採取した硝子体からCStreptococcusCpneumoniaが検出され，初診後C4日よりセフメノキシムの点眼，7日よりアンピシリンの点滴を開始した．速やかに感染は鎮静化したが，視力は光覚弁となった．結論：有水晶体眼でも肺炎球菌性角膜炎が眼内に波及し，重篤な眼内炎へ進展することがあり注意を要する．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCaCphakicCeyeCwithCsevereCpneumococcalCkeratitisCinCwhichCendophthalmitisCdeveloped.Case：A77-year-oldmalewithahistoryofherpetickeratitisinhislefteyewasreferredtoourhospi-talCinCmid-DecemberC2017CafterCexperiencingCpainCandCaCprotrudedCcornealClesion.CUponCexamination,ChisCleftCeyeCshowedcornealperforationandirisprolapse.Wesuspectedbacterialkeratitis,andimmediatelystartedhourlytopi-calCinstillationCofCmoxi.oxacin.CTwo-daysClater,CbulbarCconjunctivalCedemaCdeveloped,CandCultrasoundCindicatedCinfectiousCendophthalmitisCwithCvitreousCopacity.CKeratoplastyCcombinedCwithCcataractCextractionCandCparsCplanaCvitrectomyCwereCperformed.CCulturesCofCaCpreoperativeCeye-dischargeCsampleCandCvitreousCbodyCobtainedCduringCsurgeryCrevealedCStreptococcusCpneumoniae.COnCDayC4,CtopicalCcefmenoximeCwasCstarted,CwithCsystemicCampicillinCaddedonDay7.Endophthalmitisresolved,yetthe.nalvisual-acuityoutcomewaslightperception.Conclusion：CAttentionshouldbepaidtobacterialkeratitis,asendophthalmitiscanrapidlydevelop,eveninphakiceyes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（9）：1157.1160,C2020〕Keywords：有水晶体眼，細菌性角膜炎，角膜穿孔，眼内炎，肺炎球菌．phakiceye,bacterialkeratitis,cornealperforation,endophthalmitis,Streptococcuspneumonia.Cはじめに感染性眼内炎を原因からみてみると術後眼内炎が多く1），角膜炎からの二次的な発症，さらには有水晶体眼における眼内への波及はまれである．今回，有水晶体眼にもかかわらず肺炎球菌性角膜炎が眼内炎に波及したC1例を経験したので報告する．CI症例患者：77歳，男性．主訴：視力低下，眼痛．現病歴：左眼壊死性角膜炎のため，2014年C2月に京都府立医科大学眼科（以下，当院）にて治療され，その後は近医にて経過観察されていた．左眼にヘルペス性角膜炎が何度か再発したがアシクロビル眼軟膏で改善した．その後はベタメタゾン点眼C2回/日，トロピカミド点眼C2回/日にて経過観察されていたが，2017年C12月CX日に左角膜潰瘍を生じ，角膜ヘルペスの再燃を疑われた．アシクロビル眼軟膏点入C5回/日を追加されるも改善せず，12月CX＋2日に眼痛が出現し〔別刷請求先〕福澤憲司：〒780-0935高知市旭町C1-104町田病院Reprintrequests：KenjiFukuzawa,MachidaHospital,1-104Asahimachi,Kouchi780-0935,JAPANC0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（117）C1157図1初診時前眼部写真図3a初診後2日：前眼部写真図4術中所見虹彩裏面に膿瘍を認める．病変部の突出を認め眼脂も増加したため，同日当院に紹介となった．初診時所見：左眼視力は指数弁であった．細隙灯顕微鏡検査にて角膜中央部の穿孔を認めた．虹彩が嵌頓し，穿孔部周囲に膿瘍を認めた（図1）．同日撮影された前眼部光断層計検査（CASIA）では穿孔部の角膜構造は破綻し，浅前房となっ図2初診時前眼部光断層計検査図3b初診後2日：超音波検査図5術後所見ていた（図2）．初診後経過：前日まで使用されていたベタメタゾン点眼を中止した．角膜擦過物の検鏡でグラム陽性球菌を認め，眼脂培養を行った．細菌性角膜炎を疑いモキシフロキサシンのC1時間ごとの点眼を開始し，ヘルペスとの混合感染も考えられることからアシクロビル眼軟膏点入C5回/日を継続した．初1158あたらしい眼科Vol.37，No.9，2020（118）点眼モキシフロキサシンレボフロキサシンセフメノキシム点滴バンコマイシンセフタジジムアンピシリンStreptococcuspneumonia（術中硝子体）図6治療経過0C1C2C3C4C5C6C7C8C9101112131415C初診後日数診後C1日に感染巣の悪化を認めなかったため，眼脂培養の結果次第で角膜移植を施行する方針とした．しかし，初診後C2日の朝に高度の眼瞼浮腫，眼球結膜浮腫が出現し（図3a），超音波検査で硝子体混濁を認め眼内炎が疑われた（図3b）．同日全層角膜移植術と水晶体摘出術，硝子体手術を施行した．手術ではまず角膜表面の病巣部を除去し，粘弾性物質で前房を形成．トレパンで角膜を打ち抜き，剪刀で切り取った．虹彩裏面が広範囲に水晶体前面と癒着し，フィブリンを含む多くの膿瘍を認めたため，これらを可能な限り吸引，除去し，水晶体を.外摘出した（図4）．移植片を縫合し，その後硝子体手術に移行した．眼内に大量の膿瘍があり，それらを硝子体とともに切除，網膜の色調は白色であった．バンコマイシン，セフタジジムを灌流しながらの硝子体手術および，バンコマイシン，セフタジジムの硝子体内注射を行った．網膜.離を起こしている部位を認めたためレーザー照射を施行．シリコーンオイルを注入し手術を終了した．術後，レボフロキサシン点眼C6回/日，ベタメタゾン点眼4回/日，アシクロビル眼軟膏C1回/日で局所治療を開始し，バンコマイシン，セフタジジムの点滴を開始した．術前に採取した眼脂培養からCStreptococcusCpneumoniaが術後C2日に検出され，セフメノキシムC6回/日の点眼を追加した．また，術後C4日に，術中に採取した硝子体の培養からもCStreptococ-cuspneumoniaが検出され点滴をアンピシリンに変更した．術後C4日の段階で網膜電図にて左眼の反応はみられなかった．移植片に感染の再燃なく経過したが，眼内にフィブリンによる混濁が残存したため，初回手術後C10日に再び硝子体手術を施行した．その後フィブリンは消失し，感染，炎症の再燃なく経過したため，初診後C19日で退院となった（図5）．2019年C7月，術後C5カ月時点で状態は安定しているが，視力は光覚弁となった．治療経過は図6のとおりである．CII考按感染性眼内炎は，原因によって外因性と内因性に分けられる．外因性眼内炎は白内障手術などの眼内手術，穿孔性眼外傷，感染性角膜炎などによって起炎菌が直達的に波及して生じる1）．内因性眼内炎は遠隔臓器から起炎菌が血行性に移行して生じる2）．内因性眼内炎のリスクファクターとしては，糖尿病，高齢者，臓器膿瘍があげられる．膿瘍では肝膿瘍，肺炎，中枢神経系感染，心内膜炎，腎尿路感染の順に頻度が多い3）．本症例は，全身の感染精査も行ったが，明らかな感染巣はなく，内因性眼内炎は否定的であった．術前に採取した眼脂培養および術中に採取した硝子体からCStreptococcuspneumoniaが検出されたことから，感染性角膜炎から二次的に眼内炎に波及した外因性眼内炎であると考えられた．本症例では，角膜ヘルペスの治療としてベタメタゾン点眼が長期に使用されていた．ベタメタゾン点眼により易感染性となり，感染が成立しやすい環境であったと考えられる．また，角膜感染症におけるステロイド投与は感染所見をマスクして感染を悪化させる可能性がある4）．原因菌はCStreptococcusCpneumoniaであった．Streptococ-cuspneumoniaは上気道などに存在するグラム陽性双球菌である．莢膜を有し，好中球による貪食に抵抗するため，StreptococcusCpneumoniaによる角膜炎は重篤になりやすく，深部まで進展して穿孔しやすいといわれている5）．感染性角膜炎から眼内炎に波及する例は少ないが，角膜穿孔すると眼内炎発生のリスクとなりうる6）．感染性角膜炎から穿孔に至った原因としては，StreptococcusCpneumoniaが重篤になりやすいという理由が主であると考える．早期発症の眼内炎では，急激な視力低下，眼痛などの自覚症状を伴う7）が，角膜（119）あたらしい眼科Vol.37，No.9，2020C1159ヘルペスによる視力低下がもともと存在したこと，角膜知覚低下も生じていたことなども診断が遅れた一因をなしていると推察された．有水晶体眼であったにもかかわらず眼内へ波及した経路としては，瞳孔を含む領域に角膜感染巣が存在していたことを考えると，角膜穿孔に至り虹彩嵌頓したため，角膜感染巣から直接虹彩上皮側を伝い硝子体側へ病原体が侵入した可能性がある．硝子体手術中に虹彩裏面に著明な膿瘍を認めたことからも，このことが推察される．また，Cloquet管を通る経路も考えられる．毛様体で産生された房水は，胎生期の一次硝子体遺残物と考えられるCClo-quet管を通り，黄斑前の硝子体ポケットに流入することが報告されており8），Cloquet管を通り黄斑前の硝子体ポケットに流入する房水の流れに乗って眼内へと波及した可能性がある．以上，筆者らは眼内炎に進展した肺炎球菌性角膜炎を経験した．有水晶体眼でも角膜穿孔から眼内炎に至る可能性があり注意を要する．文献1）DurandML：BacterialCandCfungalCendophthalmitis.CClinCMicrobiolRevC30：597-613,C20172）喜多美穂里：転移性眼内炎．あたらしい眼科C28：351-356,C20113）JacksonCTL,CEyKynCSJ,CGrahamCEMCetal：EndogenousCbacterialendophthalmitis：AC17-yearCprospectiveCseriesCandCreviewCofC267CreportedCcases.CSurvCOpthalmolC48：C403-423,C20034）外園千恵：角膜感染症の治療におけるステロイドの扱い．眼科グラフィック4：297-301,C20155）感染性角膜炎診療ガイドライン第C2版作成委員会：感染性角膜炎の診断．感染性角膜炎のガイドライン（第C2版）．日眼会誌117：472-483,C20136）HenryCR,FlynnHWJr,MillerDetal：Infectiouskerati-tisCprogressingCtoendophthalmitis：aC15-yearCstudyCofCmicrobiology,CassociatedCfactors,CandCclinicalCoutcomes.COphthalmologyC119：2443-2449,C20127）上野千佳子，五味文：硝子体注射後眼内炎．あたらしい眼科28：357-361,C20118）岸章治：黄斑と硝子体．日眼会誌C119：117-143,C2015＊＊＊1160あたらしい眼科Vol.37，No.9，2020（120）

《原著》あたらしい眼科35（2）：247.252，2018c全層角膜移植術後の角膜感染症に対する治療的角膜移植術の検討脇舛耕一＊1,2粥川佳菜絵＊1北澤耕司＊1,3稗田牧＊2山崎俊秀＊1稲富勉＊2外園千恵＊2木下茂＊1,3＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視機能再生外科学＊3京都府立医科大学感覚器未来医療学CRetrospectiveAnalysisofTherapeuticKeratoplastyforCornealInfectionPostPenetratingKeratoplastyKoichiWakimasu1,2）C,KanaeKayukawa1）,KojiKitazawa1,3）C,OsamuHieda2）,ToshihideYamasaki1）,TsutomuInatomi2）,ChieSotozono2）andShigeruKinoshita1,3）1）BaptistEyeInstitute,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：全層角膜移植（penetratingkeratoplasty：PKP）術後の角膜感染症に対し，治療的角膜移植術を行った症例について検討を行った．対象および方法：バプテスト眼科クリニックにおいて，2003年C1月.2016年C7月にCPKPを行ったC835眼中，細菌または真菌感染症を発症したC33眼のうち，ドナー角膜内に活動性の感染部位を認めるが，ホスト角膜への感染は波及前，あるいは保存的治療によりホスト角膜側の感染が鎮静化したうえで，治療的角膜移植術を行ったC5眼（0.6％）を対象とした．起因菌，発症時年齢，感染症発症までの期間，原疾患，予後および視機能についてレトロスペクティブに検討した．結果：起因菌は細菌がC2眼，真菌がC2眼，起因菌不明がC1眼であった．細菌感染症ではコアグラーゼ陰性ブドウ球菌，レボフロキサシン耐性コリネバクテリウム属を，真菌感染症ではカンジダ属，酵母型真菌を各C1眼に検出した．発症時年齢（中央値）はC75歳（59.88歳），角膜移植から発症までの期間（中央値）はC7.0（1.0.9.6）年であった．原疾患は格子状角膜ジストロフィC2眼，水疱性角膜症C2眼，梅毒性角膜実質炎C1眼であった．治療的角膜移植術後の最終経過観察期間（中央値）はC1.0（0.7.1.2）年であり，5眼全例で透明治癒が得られていた．矯正視力（小数換算）は発症前C0.18，発症後C0.02，治療的角膜移植術後C0.23であった．結論：PKP術後の角膜感染症は，ホスト角膜への感染の波及前，あるいは保存的治療によりホスト角膜側の感染が鎮静化したうえで治療的角膜移植術を行うことで良好な視力予後を得られた．CPurpose：Toanalyzeeyesthatunderwenttherapeutickeratoplastyforcornealinfectionpostpenetratingker-atoplasty（PKP）C.CMethods：OfC835CeyesCthatChadCundergoneCPKPCatCBaptistCEyeCInstituteCfromCJanuaryC2003CtoJuly2016,fromamongthe33eyesthatdevelopedmicrobialkeratitisweretrospectivelyreviewed5eyes（0.6％）CthatChadCundergoneCkeratoplastyCforCmicrobialCkeratitisClocalizedCwithinCtheCdonorCgraftCandCwithCnoCactiveCinfec-tiouslesioninthehostcornea.Microbiologicaletiology,periodbetweenPKPandinfection,primarydisease,visualacuityandprognosiswerealsoevaluatedretrospectively.Results：Infectionsincludedbacterial（2eyes）,fungal（2eyes）,CandCunknown（1Ceye）C.CTheCbacterialCandCfungalCinfectionsCwereCcausedCbyCmethicillin-resistantCcoagulase-negativeCstaphylococci/levo.oxacin-resistantCCorynebacteriumCspecies,CandCCandidaCspecies/yeast-typeCfungus,respectively.MeanperiodbetweenPKPandinfectiononsetwas7.0years（range：1.0-9.6years）C.PrimarydiseasesprePKPwerelatticecornealdystrophy（2eyes）,bullouskeratopathy（2eyes）andsyphilis（1eye）C.Meanlastfol-low-upCperiodCafterCtherapeuticCkeratoplastyCwasC1Cyear（range：0.7-1.2Cyears）；donor-corneaCclarityCwasCobtainedinalleyesatthelastfollow-upperiod.Meanbest-correctedvisualacuitywas0.18preinfection,0.02postinfection,CandC0.23CpostCtherapeuticCkeratoplasty.CConclusions：TherapeuticCkeratoplastyCforCpostCPKPCinfectionCenabledbettervisualprognosispreinvasionorposthealingofinfectionatthehostcornea.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（2）：247.252,C2018〕〔別刷請求先〕脇舛耕一：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町C12バプテスト眼科クリニックReprintrequests：KoichiWakimasu,M.D.,BaptistEyeInstitute,12Kamiikeda-cho,Kitashirakawa,Sakyo-ku,Kyoto606-8287,CJAPANKeywords：全層角膜移植術後角膜感染症，治療的角膜移植術，細菌性角膜炎，角膜真菌症，薬剤耐性菌．postop-erativeinfectionpostpenetratingkeratoplasty,therapeutickeratoplasty,bacterialkeratitis,fungalkeratitis,resis-tantbacteria.Cはじめに全層角膜移植術（penetratingCkeratoplasty：PKP）後角膜感染症は，視機能に影響を及ぼす重篤なCPKP術後合併症の一つである1.21）．PKP術後角膜感染症の発症頻度はC1.76.12.1％とされているが2.21），施設による差異があり16），また，発展途上国では発症率が高いとの報告がある7,9,15,16）．PKP術後角膜感染症の発症因子としては，縫合糸の緩みやソフトコンタクトレンズの使用，ステロイドの長期投与，遷延性上皮欠損，graftCfailureの存在などが指摘されている1.3,5.8,10.12,14.24）．PKP術後角膜感染症の視力予後は一般的に不良であり1,2,5,6,15,16,21），保存的治療のみでは感染症の沈静化が得られても透明治癒を得られる症例はC30-40％とされている1,5,21）．一方，角膜感染症に対する治療的角膜移植術は，術後感染の再燃や眼内炎への移行などにより，視機能改善が維持できる症例はC60.80％とされている25.28）．今回，バプテスト眼科クリニック（以下，当院）で施行したCPKP術後の角膜感染症に対して，ドナー角膜内には活動性の感染部位を認めるが，ホスト角膜への感染は波及前，あるいは保存的治療によりホスト角膜側の感染が鎮静化したうえで治療的角膜移植術を施行した症例について検討を行ったので報告する．CI対象および方法対象は，2003年1月.2016年7月に当院にてPKPを施行したC835眼中，手術後に細菌性または真菌性の角膜感染症を発症したC33眼のうち，治療的角膜移植術を施行したC5眼（0.6％）である．ヘルペス性角膜炎を含むウイルス性疾患は除外した．また，PKP術後にアカントアメーバ角膜炎を発症した症例は除外した．本研究はヘルシンキ宣言を遵守し，京都有識者倫理審査委員会承認のもと，患者本人に十分なインフォームド・コンセントを行った後に文書による同意を得て施行した（UMIN000024891）．PKP後感染症の起因菌，PKP施行から感染症発症までの期間，発症時年齢，原疾患，発症部位，発症までのCPKP既往，僚眼の視力，予後，角膜内皮細胞密度および視機能についてレトロスペクティブに検討した．治療方法については，発症時にホスト角膜に病変が及んでいない場合は，ただちに治療的角膜移植術を施行した．一方，ホスト角膜に病変が及んでいる例では，抗菌薬あるいは抗真菌薬の投与による保存的治療を行い，ホスト角膜側の感染が鎮静化したうえで，治療的角膜移植術を行った（図1,2）．保存的治療の方法は，細菌感染症では菌培養薬剤感受性を考慮してC1.5％レボフロキサシン，0.5％モキシフロキサシン，0.5％セフメノキシムなどのC1時間ごとの点眼，真菌感染症ではC0.1％ミコナゾールのC1時間ごとの点眼およびピマリシン眼軟膏のC1日C5回の点入を行った．起因菌が同定されなかったC1例ではC0.5％モキシフロキサシン，0.1％ミコナゾールのC1時間ごとの点眼を同時に行った．局所ステロイドの使用については，起因菌や炎症の状態などによって症例ごとに中止またはC0.1％フルオロメトロンC1日C2回点眼に変更した．治療的角膜移植術については，病巣を含んだドナー角膜を適切なサイズのトレパンで切除し，ホスト側の角膜には感染巣がないことを確認し，0.25Cmm大きなサイズのドナー角膜をC10-0ナイロンで連続または端々縫合した．移植術後の局所投薬はC0.5％ガチフロキサシンとC0.1％リン酸ベタメタゾンの点眼をC1日C4回とした．手術前が真菌感染症の例では0.1％ミコナゾールの点眼C1日C4回を追加した．全身投薬は，リン酸ベタメタゾンC4CmgとセファゾリンナトリウムC1Cg，マンニトールC300Cmlの点滴をC3日間，リン酸ベタメタゾン1mgとセフカペンピボキシル塩酸塩，アセタゾラミド500Cmgの内服をC5日間，および術後炎症の状態によってメチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウムC125Cmgの静脈注射を追加した．予後については，治療的角膜移植術C6カ月後，最終経過観察の時点での角膜の透明治癒の状態について検討した．視機能については，感染症発症前，発症後，治療的角膜移植術C6カ月後の視力および角膜内皮細胞密度を比較した．統計学的検定については，Kruskal-Wallis検定を用いてCScheffe法による多重比較の検討を行い，p値C0.05未満を統計学的有意水準とした．CII結果1.起因菌，感染症発症までの期間今回対象となった症例はC835眼中C5眼（0.6％，男性C2眼，女性C3眼）であり，起因菌は，細菌を検出した症例がC2眼，真菌を検出した症例がC2眼，細菌学的検査では起因菌が同定できなかったが，細隙灯顕微鏡検査所見から細菌または真菌感染症が疑われた症例がC1眼であった．細菌感染症のうち，培養検査にてメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（methicillin-resistantCcoagulase-negativeCstaphylococci：MRCNS）を検出した症例がC1眼，コリネバクテリウム属を検出した症例がC1眼であった．培養で検出されたコリネバクテリウム属はレボフロキサシン耐性であった．真菌感染症で症例1症例2症例3症例4症例5図1治療的角膜移植例左が感染症発症前，中央が感染症発症後，右が治療的角膜移植術後である．（症例1）88歳，女性．起因菌はメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌．（症例2）64歳，男性．起因菌はコリネバクテリウム属．（症例3）81歳，女性．起因菌はカンジダ属．（症例4）75歳，男性．起因菌は酵母型真菌．（症例5）59歳，女性．起因菌は培養検査，擦過鏡検では検出されなかった．は，培養検査でカンジダ属を検出した症例がC1眼，酵母型真った（表1）．菌を検出した症例がC1眼であった．PKP施行から感染症を発症するまでの期間（年，中央値）はC7.0（1.0.9.6）年であ症例1症例3症例4症例5図2治療的角膜移植術前に保存的治療後を施行した症例左が保存的治療前，右が保存的治療後である．左の写真では主感染巣のほかホスト角膜側に浸潤を認める（.）が，右の写真ではドナー角膜内に感染巣は残存する（C.）ものの保存的治療によりホスト角膜側の感染が鎮静化（C.）しており，この後治療的角膜移植を行った．表1各症例の内訳症例性別起因菌発症までの期間（年）発症時年齢（歳）原疾患発症部位PKPの既往（回）僚眼の視力C1女性CMRCNSC6.9C88格子状角膜ジストロフィ瞳孔領C3光覚（-）C2男性コリネバクテリウム属C8.4C64水疱性角膜症縫合糸C4C0.5C3女性カンジダ属C1.0C81梅毒性角膜実質炎縫合糸C1指数弁C4男性酵母型真菌C9.6C75水疱性角膜症瞳孔領C2光覚（-）C5女性不明C6.3C59格子状角膜ジストロフィ縫合糸C1C0.1MRCNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（methicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococci）表2各症例の矯正視力変化治療的角膜移植術症例発症前発症後6カ月後C1C0.09手動弁C0.1C2C0.1指数弁C0.2C3C0.2C0.02C0.2C4C0.3C0.1C0.2C5C0.4C0.07C0.42.発症時年齢，原疾患，発症部位，発症までのPKPの既往，僚眼の視力感染症発症時の年齢はC75歳（中央値，59.88歳）であり，原疾患は格子状角膜ジストロフィC2眼，水疱性角膜症C2眼，梅毒性角膜実質炎C1眼であった．発症部位は，瞳孔領がC2眼，縫合糸近傍がC3眼であり，発症後感染巣がドナー角膜内に限局しただちに治療的角膜移植術を施行できた症例がC1眼，初診時すでに感染巣がホスト角膜に及んでおり，保存的治療によりホスト角膜側の感染が鎮静化したうえで治療的角膜移植術を行った症例がC4眼であった．発症までにCPKPを施行された回数（中央値）はC2回（1.4回）であり，5眼中C3眼で複数回CPKPを施行されていた．このC3眼における過去のCgraftfailureの原因はすべて自然経過による角膜内皮細胞密度減少によるもので，角膜感染症の既往眼は認めなかった．僚眼の視力については，5眼中C3眼が低視力であった（表1）．C3.予後および視力治療的角膜移植術後の最終経過観察期間はC1.0年（中央値，0.7.1.2年）であり，最終観察時C5眼全例（100％）において角膜の透明治癒を得られており，感染の再燃を認めていない．平均矯正視力（小数換算）は，感染症発症前C0.18，発症後C0.02，治療的角膜移植術C6カ月後C0.23であり，治療的角膜移植術後は有意に改善し（p＝0.03），感染症発症前と有意差を認めなかった（表2）．治療的角膜移植術C6カ月後の角膜内皮細胞密度（中央値）はC2,297（2,038.2,451）であった（表3）．C表3各症例の角膜内皮細胞密度変化治療的角膜移植術症例発症前6カ月後C1C1,016C2,038C2測定不能C2,354C3C2,579C2,297C4測定不能C2,451C5測定不能C2,042CIII考按今回の検討で対象となったC5眼は，同検討期間中にCPKPを施行した全C835眼のC0.6％であった．発症の背景について，起因菌は，細菌感染ではCMRCNSやレボフロキサシン耐性コリネバクテリウム属が，真菌では酵母型真菌が検出され，これらは以前に当院で検討した結果とほぼ同様であった20）．原疾患では，格子状角膜ジストロフィと水疱性角膜症が多く，発症部位はドナー角膜側の縫合糸近傍や瞳孔領であった．格子状角膜ジストロフィは，PKP術後もホスト角膜上皮がドナー角膜上皮に置き換わることで，角膜上皮の接着不良による角膜上皮障害をきたしやすい．水疱性角膜症でも角膜上皮の接着不良を生じやすく，これら原疾患による角膜上皮障害が感染症発症の一因と考えられた．他の背景因子として，本検討でのC5眼全例で免疫低下をきたす全身疾患は認めなかったが，高齢者やモノクルス症例が多いこと，PKPの複数回施行例が多いこと，PKP術後に低濃度ステロイド点眼を長期継続していたことなどにより，局所の免疫不全状態をきたしていた可能性が高く，これらが感染症発症のリスクファクターと考えられた．治療的角膜移植術後の視機能改善はC60.80％とされており，予後不良例として，感染の再燃や眼内炎への移行が報告されている25.29）．再燃のピークは治療的角膜移植術後C6週間以内に認められ，とくに糸状型真菌では再燃の危険性が高く25,28），治療的角膜移植を行うタイミングとして，ホスト角膜側の周辺部に病巣が残った状態で治療的角膜移植を行うと感染の再燃を生じることが報告されている25,29）．本検討では，5眼全例で治療的角膜移植術C6カ月後に視機能の改善を認め，最終観察時点で感染の再燃を認めず透明治癒が得られている．その理由として，ホスト角膜側への感染の波及を認めた症例では，保存的治療によりホスト角膜側の感染が鎮静化したうえで治療的角膜移植を行ったことが考えられた．今回の症例のうち，症例C2を除くC4症例はいずれもモノクルスであり，また保存的加療のみにより短期間に透明治癒が得られる状態ではなく，可及的速やかな外科的治療が必要であった．また症例C2のCPKP術後眼は，保存的治療を行ってから光学的移植を行うのが本来であるが，角膜感染症を発症する前からCgraftfailureをきたしており，受診時に感染巣はドナー角膜内に限局し，ホスト角膜への波及や前房内炎症を認めず，グラフトの交換にて感染巣の完全除去が得られる状態であり，加えて患者の強い希望もあったため，治療的角膜移植に踏み切った．しかし，治療的角膜移植術C1年後以降に感染の再燃を認めた症例もあり25,28），引き続き経過観察が必要である．PKP術後の角膜感染症では，ホスト角膜への感染の波及の有無に留意し，ドナー角膜内に感染巣を限局させてから治療的角膜移植を行うことで，感染の再燃を抑制し，光学的角膜移植と同等の改善効果が得られる可能性が高いと考えられた．文献1）兒玉益広，水流忠彦：角膜移植術後感染症の発症頻度と転機．臨眼50：999-1002,C19962）TubervilleCAW,CWoodCTO：CornealCulcersCinCcornealCtransplants.CurrEyeRes1：479-485,C19813）大塚裕子，曽根隆一郎，村松隆次：全層角膜移植術に伴った術後感染症．あたらしい眼科10：419-421,C19934）LamensdorfCM,CWilsonCLA,CWaringCGOCetCal：MicrobialCkeratitisafterpenetratingkeratoplasty.OphthalmologyC89（Sept.Suppl）：124,19825）HarrisDJJr,StultingRD,WaringGOIIIetal：LatebacC-terialCandCfungalCkeratitisCafterCcornealCtransplantation.CSpectrumofpathogens,graftsurvival,andvisualprogno-sis.Ophthalmology95：1450-1457,C19846）FongLP,OrmerodLD,KenyonKRetal：Microbialkera-titiscomplicatingpenetratingkeratoplasty.OphthalmologyC95：1269-1275,C19887）Al-HazzaaSA,TabbaraKF：Bacterialkeratitisafterpen-etratingkeratoplasty.OphthalmologyC95：1504-1508,C19888）BatesAK,KirnessCM,FickerLAetal：Microbialkerati-tisafterpenetratingkeeratoplasty.EyeC4：74-78,C19909）AkovaCYA,COnatCM,CKocCFCetCal：MicrobialCkeratitisCfol-lowingCpenetratingCkeratoplasty.COphthalmicCSurgCLasersC30：449-455,C199910）LeaheyAB,AveryRL,GottschJDetal：Sutureabscess-esCafterCpenetratingCkeratoplasty.CCorneaC12：489-492,C199311）中島秀登，山田昌和，真島行彦：角膜移植眼に生じた感染性角膜炎の検討．臨眼55：1001-1006,C200112）WrightCTM,CAfshariCNA：MicrobialCkeratitisCfollowingCcornealCtransplantation.CAmCJCOphthalmolC142：1061-1062,C200613）TsengSH,LingKC：Latemicrobialkeratitisaftercornealtransplantation.CorneaC14：591-594,C199514）VajpayeeCRB,CBoralCSK,CDadaCTCetCal：RiskCfactorsCforgraftCinfectionCinCIndia：aCcase-controlCstudy.CBrCJCOph-thalmolC86：261-265,C200215）VajpayeeRB,SharmaN,SinhaRetal：Infectiouskerati-tisCfollowingCkeratoplasty.CSurvCOphthalmolC52：1-12,C200716）WagonerMD,Al-SwailemSA,SutphinJEetal：BacterialkeratitisCafterCpenetratingCkeratoplasty：incidence,Cmicro-biologicalCpro.le,CgraftCsurvivalCandCvisualCoutcome.COph-thalmologyC114：1073-1079,C20071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《原著》あたらしい眼科33（4）：584〜588，2016©2013年に細菌性角膜炎を疑った病変部からの分離細菌のレボフロキサシン耐性率石山惣介岩崎琢也野口ゆかり森洋斉子島良平宮田和典宮田眼科病院LevofloxacinResistanceinBacteriaIsolatedfromLesionsofSuspectBacterialKeratitisin2013SosukeIshiyama,TakuyaIwasaki,YukariNoguchi,YosaiMori,RyoheiNejimaandKazunoriMiyataDepartmentofOphthalmology,MiyataEyeHospital目的：2013年に細菌性角膜炎を疑った症例の病変部擦過検体より分離された細菌のレボフロキサシン耐性率を明らかにする．方法：2013年に宮田眼科病院を受診し，細菌性角膜炎を疑った122例123眼を対象とした．初診時に角膜病変擦過物の塗抹鏡検と培養検査を行い，グラム染色所見・分離菌種・レボフロキサシンの薬剤耐性を検討した．結果：塗抹鏡検は38眼（30.9％）が陽性となった．その内訳は，グラム陽性球菌が20眼（51.3％），グラム陽性桿菌が15眼（38.5％），グラム陰性球菌が1眼（2.6％），グラム陰性桿菌が3眼（7.7％）であった．細菌培養は92眼（74.8％）が陽性となり，147株を分離した．内訳は，Propionibacteriumacnes（P.acnes）57株（38.8％），Staphylococcusepidermidis（SE）26株（17.7％），coagulase-negativestaphylococcus（CNS）21株（14.3％），Staphylococcusaureus（SA）18株（12.2％），Corynebacterium属10株（6.8％），その他の細菌が15株（10.2％）であった．レボフロキサシン耐性率はP.acnes5.3％，SE57.7％，CNS28.6％，methicillin-susceptibleSA25.0％，methicillin-resistantSA100.0％，Corynebacterium属60.0％であった．結論：細菌性角膜炎の疑い症例におけるP.acnesを除く主要分離菌におけるレボフロキサシン耐性の増加が示唆された．起因菌の薬剤耐性の傾向を把握することが，適切な抗菌薬選択において重要である．Purpose：Torevealthelevofloxacinresistanceofisolatesfromcorneallesionsofsuspectbacterialkeratitisofpatientswhovisitedin2013.Subjectsandmethods：123corneallesionsof122patientswerescrapedforcytologicalexaminationandforbacterialisolation.IsolatedbacteriawereassessedforlevofloxacinsusceptibilityusingtheClinicalandLaboratoryStandardsInstitutestandard.Results：Microscopicexaminationrevealedbacterialpresencein38lesions（30.9％）：Gram-positivecocciin20lesions（51.3％）,Gram-positivebacilliin15lesions（38.5％）,Gram-negativecocciin1lesion（2.6％）andGram-negativebacilliin3lesions（7.7％）.Bacterialexaminationresultedin147isolatesfrom92corneallesions（74.8％）：57isolatesofPropionibacteriumacnes（P.acnes）（38.8％）；26Staphylococcusepidermidis（SE）（17.7％）；21coagulase-negativestaphylococcus（CNS）（14.3％）；18Staphylococcusaureus（SA）（12.2％）；10Corynebacteriumsp（6.8％）；and15otherspecies（10.2％）.Levofloxacinresistancesoftheisolatesfromthecorneallesionswere：P.acnes5.3％,SE57.7％,CNS28.6％,methicillin-susceptibleSA25.0％,methicillin-resistantSA100.0％andCorynebacteriumspp.60.0％.Conclusion：Themajoragentscausingbacterialkeratitisshowedincreasedresistancetolevofloxacininpatientswhovisitedin2013.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（4）：584〜588,2016〕Keywords：細菌性角膜炎，検出菌，レボフロキサシン，抗菌薬耐性．bacterialkeratitis,isolatedbacteria,levofloxacin,antibioticresistanceはじめに耐性菌の出現は感染症を扱うすべての科に共通した問題である．抗菌薬の使用により耐性菌が選択的に増殖することが知られ，眼科領域においても抗菌点眼薬の反復投与による耐性菌の出現が報告されている1,2）．米国のClinicalandLaboratoryStandardsInstitute（CLSI）は2008年に肺炎球菌について，髄膜炎と非髄膜炎とで異なるペニシリン感受性判定基準を提唱した3）．これは，感染臓器が血液脳関門で守られている中枢神経系の場合，薬剤移行性が悪く，通常の量の抗菌薬では濃度が不十分となり，治療に失敗する可能性がある細菌が存在することを示している．つまり，病巣における抗菌薬濃度が不十分であれば，軽度耐性菌に対しても治療はうまくいかない可能性が高くなる．眼科においては，福田らがキノロン系点眼抗菌薬の眼内移行率について定量的に解析しているが4），眼科領域の抗菌薬の薬物動態についての情報は乏しい．薬剤の抗菌作用だけでなく，薬剤の組織移行性が治療の成否（臨床的な薬剤感受性）にかかわる重要な要素であることが認識されている．耐性菌の全国における発生状況については，厚生労働省が2007年より院内感染対策サーベイランスを実施し，サーベイランス事業に参加医療機関で分離された細菌の情報を把握し，その情報を提供している5）．このサーベイランスは，全国的な耐性菌の発生状況を表わしているので，耐性菌を考慮した抗菌薬の選択を適切に行うためには，地域ごとに耐性菌の分離状況を把握する必要がある．眼科領域において細菌感染症の治療薬として広く用いられているのは，キノロン系点眼抗菌薬であり6），オフロキサシン・ノルフロキサシン・ロメフロキサシン・トスフロキサシン・レボフロキサシン・ガチフロキサシン・モキシフロキサシンと，7種類の製剤が入手可能である．本研究では，2013年に宮崎県都城市にある宮田眼科（以下，当院）外来を受診し，細菌性角膜炎を疑い，角膜病変を擦過し，塗抹ならびに細菌分離を行った症例の分離した細菌とそのレボフロキサシン耐性率を検討した．I対象および方法1.対象2013年1月1日〜12月31日に当院を受診した患者のうち，角膜上皮障害と角膜実質内細胞浸潤の存在より，臨床的に細菌性角膜炎を疑った122例123眼を対象とした．症例の性別は男性55例，女性67例．平均年齢は52.4±22.7歳であった．単純ヘルペスウイルス・アカントアメーバ・真菌感染の確定診断例は除外した．2.方法初診時に以下の方法を用いて，細菌学的解析のための検体を角膜病変より採取した．0.4％オキシブプロカイン塩酸塩（ベノキシール®）にて表面麻酔を行い，実体顕微鏡下でスパーテルを用いて上皮を剝離し，病巣を擦過した．院内検査室で塗抹標本を作製し，グラム染色後に鏡検した．培養検査は阪大微生物病研究会に依頼した．感受性の判定はCLSIの基準に準拠した．この基準では薬剤感受性についてはMIC値より判断し，S（感受性）・I（中間）・R（耐性）の3カテゴリに分類する．本研究ではIとRは耐性菌と判断した．レボフロキサシン耐性率を（I＋R）/（S＋I＋R）×100％と定義した．II結果1.角膜病変の擦過検体の形態学的解析123眼の擦過塗抹標本をグラム染色後に鏡検した．38眼（30.9％）の検体に細菌を検出した．1眼の検体では2種類の菌形状（グラム陽性球菌とグラム陰性桿菌）を認めた．その他の眼では1検体につき1つの菌形状を検出した．その内訳は，グラム陽性球菌とグラム陽性桿菌の検出率が高く，グラム陰性球菌とグラム陰性桿菌の検出率は5％未満であった（表1）．2.角膜病変の擦過検体からの細菌分離123眼中92眼（74.8％）の角膜擦過検体より細菌が分離された．分離株総計は147株であった．嫌気性菌であるグラム陽性桿菌のPropionibacteriumacnesがもっとも多く分離され（n＝57），ついでStaphylococcusepidermidis（n＝26），その他のcoagulase-negativeStaphylococcus（CNS）（n＝21），Staphylococcusaureus（n＝11）（うち6株がmethicillin-resistantS.aureus）と，分離株におけるグラム陽性球菌の割合は半数近くを占めている．グラム陽性桿菌のCorynebacterium属は10検体より分離された．これ以外に，Streptococcus属，Enterococcusfaecalis，Streptococcuspneumoniae，Micrococcus属，Bacillus属，Neisseriagonorrhoeae，Serratia属，Pseudomonasaeruginosaが分離された（表2）．3.角膜病変の塗抹鏡検所見と分離菌の一致率グラム陽性球菌が塗抹検体に検出された場合，75％の症例でグラム陽性球菌が分離された．塗抹標本にグラム陽性桿菌を検出した場合のグラム陽性桿菌の分離率は低く，3例はCorynebacterium属，1例はP.acnesであり，グラム陽性球菌が分離される頻度が高かった（66.6％）．グラム陰性球菌が塗抹検体で検出された1例はN.gonorrhoeaeが分離され，両者が一致していた．グラム陰性桿菌の例では1例が一致し，P.aeruginosaが分離され，残りの2例ではグラム陽性球菌が分離されている（表3）．4.分離細菌のレボフロキサシン耐性率主要分離細菌のレボフロキサシン耐性率はmethicillinresistantS.aureus（MRSA）の全分離株が耐性菌であり，S.epidermidisとCorynebacterium属，Serratia属は半数以上が耐性であり，coagulase-negativeStaphylococcusとmethicillin-susceptibleS.aureus（MSSA）は20％台の耐性，P.acnesは5％台であった（表4）．III考按2013年の当院において細菌性角膜炎を疑った123眼の角膜病変中74.8％が培養陽性であり，約4分の1の症例が分離陰性であった．微生物性角膜炎の病変部からの細菌分離の陽性率は1955〜1979年のNewYorkでは49％7），1985〜1989年のBaltimoreでは40％，1977〜1996年の熊本県では83.3％9），1999〜2003年の栃木県では49.2％10）（真菌感染を除いて算定），2002〜2007年の愛媛県では60％であり11），さらに2003年のわが国の感染性角膜炎サーベイランスでは43.3％（261例中113例）であった6）．細菌性角膜炎を臨床的に疑っても病原体が全例より分離できない背景として，分離率が異なる背景として角膜病変が小さいこと，角膜ゆえの過剰の擦過が困難なこと，検査前の抗生物質投与があげられている6,10〜12）．本研究で分離された菌種は，それぞれの分離率は異なるものの，これまでの報告とほぼ類似し，2013年の当院における細菌性角膜炎の起因菌は他の年代あるいは他の地域と大幅に異なってはいなかったが，S.pneumoniaeは1例と少なく，Moraxellaは分離されていない．竹澤ら10），木村ら11）の報告でもS.pneumoniaeは少なく，最近の傾向のようである．Moraxella例は熊本大の宮嶋らの解析でも少なく，その理由として地域特異性を挙げている9）．本研究で分離されたS.epidermidisのレボフロキサシン耐性率は57.7％であった．2003年の感染性角膜炎全国サーベイランスにおけるS.epidermidisのレボフロキサシン耐性率は22.2％であり13），2013年の当院におけるS.epidermidis分離株のレボフロキサシン耐性率の増加とともに，S.epidermidis以外のCNS，MSSA，Corynebacterium属の耐性菌の割合も増加していた．一方で，2004〜2009年にかけて行われた細菌性結膜炎の5年間の動向調査では，レボフロキサシン耐性菌の増加はないと報告されているが14），木村らの2002〜2009年の解析ではレボフロキサシン耐性菌の増加が指摘されている11）．今回の結果と過去の報告の違いは，レボフロキサシン耐性菌の近年における増加を示唆している．その原因としては，キノロン系点眼抗菌薬の使用量の増加があげられる．眼科においてキノロン系点眼抗菌薬の多用と，点眼薬が長期に投与される例の増加が背景と推定されている1）．本研究において，角膜病変からもっとも分離されたのはP.acnesであった．しかし，眼表面は好気的環境であり，絶対的嫌気性菌の発育には不適と考えられる．事実，P.acnesが起因と判断した角膜炎の報告は少なく15,16），Underdahlらの報告例は外傷などにより脆弱化した角膜に感染し，視力障害を生じた特殊な例であった．P.acnesはMeibom腺に常在し，眼表面の一過性常在菌であり，本研究において分離されたP.acnesの大多数は一過性に角膜上を通過した細菌で，角膜炎の起因菌ではない可能性が高い．なお，P.acnesのレボフロキサシン耐性率は以前の報告に比較し，ほとんど変化しておらず，前述の他の眼表面常在菌とは抗菌薬感受性に関して異なる推移を示しており，この点について検討する必要性を感じた．上記のP.acnesのように，眼表面には常在細菌叢が存在し，病巣擦過検体に常に紛れ込む可能性を考慮する必要がある．本研究における角膜病巣擦過の培養陽性率は74.8％であったが，塗抹鏡検陽性率は30.9％にすぎなかった．塗抹鏡検陰性のとき，分離細菌株が起因菌か常在細菌かを区別することは難しい．塗抹標本と分離細菌が一致したグラム陰性球菌（N.gonorrhoea）とグラム陰性桿菌（P.aeruginosa）の例では分離細菌を起因菌と判断することに問題はないが，グラム陽性細菌の場合は臨床像を踏まえて総合的に判断する必要を感じる．一方，本来眼表面細菌叢に存在しない細菌が分離された場合は，塗抹標本陰性でも起因菌である可能性は高くなる．感受性菌が起因菌であっても，病変に混在していた耐性をもつ常在菌が分離されることは防げない．今回の研究では受診前の点眼薬を解析していないが，診察前に抗菌薬の点眼を受けていたような細菌性角膜炎例では，耐性菌のみが分離される可能性があり，このような症例で耐性をもつ細菌を起因菌と判定してしまうと，不適切な抗菌薬を選択することが起こりうる．今回の解析では2013年の細菌性角膜炎疑い症例において，起因菌あるいは病変に混入した眼表面細菌叢由来の細菌において，レボフロキサシン耐性率が増加しつつあることが明らかにされた．このような状況下では，起因菌を確定し，その感受性を把握することが重要である．感染性角膜炎の起因菌の診断精度を上げるため，頻回の塗抹鏡検と培養検査は非常に重要と考える．IV結論細菌性角膜炎において，P.acnesを除く主要分離菌におけるレボフロキサシン耐性率の増加が示唆された．キノロン系点眼薬が角膜炎の治療として妥当かは，医療施設のある地域の耐性菌分離状況によって判断すべきである．耐性菌分離率が上昇した場合，塗抹鏡検・培養検査を行い，起因菌とその薬剤感受性を把握することが，適切な抗菌薬選択において重要となる．文献1）FintelmannRE,HoskinsEN,LietmanTMetal：Topicalfluoroquinoloneuseasariskfactorforinvitrofluoroquinoloneresistanceinocularcultures.ArchOphthalmol129：399-402,20112）KimSJ,TomaHS：Antimicrobialresistanceandophthalmicantibiotics：1-yearresultsofalongitudinalcontrolledstudyofpatientsundergoingintravitrealinjections.ArchOphthalmol129：1180-1188,20113）ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute：PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting；24thInformationalSupplement.CLSIdocumentM100-S24,20144）FukudaM,SasakiH：CalculationofAQCmax：Comparisonoffiveophthalmicfluoroquinolonesolutions.CurrMedResOpin24：3479-3486,20085）厚生労働省院内感染対策サーベイランスhttp://www.nihjanis.jp/report/index.html6）感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス：分離菌・患者背景・治療の現況．日眼会誌110：961-972,20067）AsbellP,StensonS：Ulcerativekeratitis：Surveyof30years’laboratoryexperience.ArchOphthalmol100：77-80,19828）WahlJC,KatzHR,AbramsDA：InfectiouskeratitisinBaltimore.AnnOphthalmol23：234-237,19919）宮嶋聖也，松本光希，奥田聡哉ほか：熊本大学における過去20年間の細菌性角膜潰瘍の検討．あたらしい眼科15：223-226,199810）竹澤美貴子，小幡博人，中野佳希ほか：自治医科大学における過去5年間の感染性角膜潰瘍の検討．眼紀56：494-497,200511）木村由衣，宇野俊彦，山口昌彦ほか：愛媛大学眼科における細菌性角膜炎症例の検討．あたらしい眼科26：833-837,200912）三木篤也，井上幸次，大黒伸行ほか：大阪大学眼科における角膜感染症の細菌の動向．あたらしい眼科17：839-843,200013）砂田淳子，上田安希子，井上幸次ほか：感染症角膜炎全国サーベイランス分離菌における薬剤感受性と市販点眼薬のpostantibioticeffectの比較．日眼会誌110：973-983,200614）小早川信一郎，井上幸次，大橋裕一ほか：細菌性結膜炎における検出菌・薬剤感受性に関する5年間の動向調査（多施設共同研究）．あたらしい眼科28：679-687,201115）UnderdahlJP,FlorakisGJ,BraunsteinREetal：Propionibacteriumacnesasacauseofvisuallysignificantcornealulcers.Cornea19：451-454,200016）OvodenkoB,SeedorJA,RitterbandDCetal：TheprevalenceandpathogenicityofPropionibacteriumacneskeratitis.Cornea28：36-39,2009〔別刷請求先〕石山惣介：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町6街区3号宮田眼科病院Reprintrequests：SosukeIshiyama,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara-cho,Miyakonojo-shi,Miyazaki885-0051,JAPAN0598140-181あ0/た160910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（103）あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016585表12013年に細菌性角膜炎を疑った角膜病変部（n＝123）の擦過標本の細菌検出陽性眼数検出率（％）＊検出菌における割合（％）＊＊グラム陽性球菌2016.351.2グラム陽性桿菌1512.238.5グラム陰性球菌10.82.6グラム陰性桿菌32.47.7計3930.9100＊検出率：陽性例/解析眼数（n＝123）．＊＊検出菌における割合：グラム染色で検出された菌における割合．表22013年に細菌性角膜炎を疑った角膜病変からの分離菌（n＝147）株数％＊％＊＊好気性グラム陽性球菌7047.677.8Staphylococcusepidermidis2617.728.9coagulase-negativeStaphylococcus＊＊＊2114.323.3Staphylococcusaureus＊＊＊＊1812.220Streptococcus属21.42.2Enterococcusfaecalis10.71.1Streptococcuspneumoniae10.71.1Micrococcus属10.71.1好気性グラム陽性桿菌1510.216.7Corynebacterium属106.811.1Bacillus属42.74.4未同定10.71.1好気性グラム陰性球菌10.71.1Neisseriagonorrhoeae10.71.1好気性グラム陰性桿菌42.74.4Serratia属21.42.2Pseudomonasaeruginosa21.42.2嫌気性菌5738.8Propionibacteriumacnes5738.8＊全分離菌における割合．＊＊Propionibacteriumacnesを除いた分離菌における割合．＊＊＊Staphylococcusepidermidisを除く．＊＊＊＊6株がmethicillin-resistantStaphylococcusaureus．表32013年に細菌性角膜炎を疑った角膜病変の塗抹鏡検陽性例（n＝39）における細菌分離塗抹陽性菌塗抹陽性眼数aGPC分離aGPR分離aGNC分離aGNR分離嫌気性菌分離分離なしグラム陽性球菌201510022グラム陽性桿菌151030011グラム陰性球菌1001000グラム陰性桿菌3200100aGPC：好気性グラム陽性球菌，aGPR：好気性グラム陽性桿菌，aGNC：好気性グラム陰性球菌，aGNR：好気性グラム陰性桿菌．586あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（104）表42013年に細菌性角膜炎を疑った角膜病変からの分離菌（n＝147）のレボフロキサシン耐性率菌種SIR耐性率（％）好気性グラム陽性球菌Staphylococcusepidermidis1101557.7coagulase-negativeStaphylococcus151528.6methicillin-susceptibleStaphylococcusaureus90325.0methicillin-resistantStaphylococcusaureus006100Streptococcus属2000Enterococcusfaecalis1000Streptococcuspneumoniae1000Micrococcus属010100好気性グラム陽性桿菌Corynebacterium属41560.0Bacillus属4000未同定1000好気性グラム陰性球菌Neisseriagonorrhoeae001100好気性グラム陰性桿菌Serratia属11050.0Pseudomonasaeruginosa2000嫌気性菌Propionibacteriumacnes54035.3（105）あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016587588あたらしい眼科Vol.33，No.4，2016（106）

556あたらしい眼科Vol.5104，22，No.3（00）556（92）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《第51回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科32（4）：556.560，2015cはじめにアトピー性皮膚炎は，「増悪，寛解を繰り返す掻痒のある湿疹を主病変とする疾患であり，患者の多くはアトピー素因を持つ」と定義されている1）．アトピー性皮膚炎の眼合併症として，円錐角膜，白内障および網膜.離などがあげられ，視力予後に関係する眼合併症として注意喚起されている2）．一方，アトピー性皮膚炎のもう一つの合併症として皮膚感染症があげられる．アトピー性皮膚炎では皮膚の易感染性による感染性皮膚疾患として，ブドウ球菌，連鎖球菌による伝染性膿痂疹，単純ヘルペスウイルスによるカポジ（Kaposi）水痘様発疹症，伝染性軟属腫ウイルスによる伝染性軟属腫が多い．さらにこれらの感染性皮膚疾患から角結膜炎に波及し，伝染性膿痂疹ではカタル性結膜炎やブドウ球菌角膜炎3），カポジ水痘様発疹症では単純ヘルペス結膜炎および角膜炎4），伝染性軟属腫では濾胞性結膜炎がみられる5）．しかしながら，アトピー性皮膚炎の易感染性を背景に発症する細菌性角膜炎の詳細については不明な点が多い．今回，筆者らは，アトピー性皮膚炎を有する症例に発症した細菌性角膜炎の特徴について検討した．〔別刷請求先〕庄司真紀：〒173-8610東京都板橋区大谷口上町30-1日本大学医学部視覚科学系眼科学分野Reprintrequests：MakiShoji,M.D.,DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchoolofMedicine,30-1Oyaguchi-Kamichou,Itabashi-ku,Tokyo173-8610,JAPANアトピー性皮膚炎症例における細菌性角膜炎の検討庄司真紀＊1,2稲田紀子＊1庄司純＊1＊1日本大学医学部視覚科学系眼科学分野＊2東京女子医科大学糖尿病センターStudyofBacterialKeratitisinPatientswithAtopicDermatitisMakiShoji1,2），NorikoInada1）andJunShoji1）1）DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchoolofMedicine,2）DiabetesCenter,TokyoWomen’sMedicalUniversitySchoolofMedicineアトピー性皮膚炎を有する細菌性角膜炎症例の臨床的特徴を検討する目的で，患者背景，誘因，角膜炎の臨床所見，アレルギー性結膜疾患の有無，角膜擦過物からの検出菌および薬剤感受性について調査した．対象は，細菌性角膜炎に罹患したアトピー性皮膚炎患者34例（男性22例，女性12例）で，平均年齢は28.6歳±11.2歳（±標準偏差）である．角膜炎の誘因としては，コンタクトレンズ（CL）装用がもっとも多く17例（50％）で，アレルギー性結膜疾患の合併率は23例（68％）であった．角膜擦過物の細菌分離培養検査では19例23株で菌が検出され，methicillin-senstiveStaphylococcusaureus10株が最多であった．アトピー性皮膚炎患者の細菌性角膜炎の特徴は，CL装用者に発症するブドウ球菌角膜炎であった．Purpose：Toidentifytheclinicalcharacteristicsofmicrobialkeratitispatientswithatopicdermatitis.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved36patients（22malesand12females,meanage：28.6±11.2（±SD）years）withatopicdermatitiswhosufferedfrommicrobialkeratitis.Inallpatients,dataregardingpatientdemographics,precipitantsofkeratitis,clinicalobservationofkeratitis,presenceofallergicconjunctivaldiseases,andresultsofbacterialcultivationandantibioticsusceptibilitytestswereevaluated.Results：Forprecipitantsofkeratitis,contactlens（CL）wearwasmostcommon［17of34patients（50％）］,andtheincidenceofcomplicationofallergicconjunc-tivaldiseaseswere23of34cases（68％）.Inthecornealabrasionspecimensof19patients,23bacterialstrainsweredetectedbythebacterialcultivationtest,with10strainsofmethicillin-sensitiveStaphylococcusaureusbeingtheonesmostisolated.Conclusions：Inthisstudy,theclinicalcharacteristicofbacterialkeratitisinthepatientswithatopicdermatitiswasfoundtobestaphylococcalkeratitisthatdevelopedduetoCLwear.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（4）：556.560,2015〕Keywords：アトピー性皮膚炎，細菌性角膜炎，黄色ブドウ球菌，アレルギー性結膜疾患．atopicdermatitis,bacte-rialkeratitis,Staphylococcusaureus,allergicconjunctivaldisease.（00）556（92）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《第51回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科32（4）：556.560，2015cはじめにアトピー性皮膚炎は，「増悪，寛解を繰り返す掻痒のある湿疹を主病変とする疾患であり，患者の多くはアトピー素因を持つ」と定義されている1）．アトピー性皮膚炎の眼合併症として，円錐角膜，白内障および網膜.離などがあげられ，視力予後に関係する眼合併症として注意喚起されている2）．一方，アトピー性皮膚炎のもう一つの合併症として皮膚感染症があげられる．アトピー性皮膚炎では皮膚の易感染性による感染性皮膚疾患として，ブドウ球菌，連鎖球菌による伝染性膿痂疹，単純ヘルペスウイルスによるカポジ（Kaposi）水痘様発疹症，伝染性軟属腫ウイルスによる伝染性軟属腫が多い．さらにこれらの感染性皮膚疾患から角結膜炎に波及し，伝染性膿痂疹ではカタル性結膜炎やブドウ球菌角膜炎3），カポジ水痘様発疹症では単純ヘルペス結膜炎および角膜炎4），伝染性軟属腫では濾胞性結膜炎がみられる5）．しかしながら，アトピー性皮膚炎の易感染性を背景に発症する細菌性角膜炎の詳細については不明な点が多い．今回，筆者らは，アトピー性皮膚炎を有する症例に発症した細菌性角膜炎の特徴について検討した．〔別刷請求先〕庄司真紀：〒173-8610東京都板橋区大谷口上町30-1日本大学医学部視覚科学系眼科学分野Reprintrequests：MakiShoji,M.D.,DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchoolofMedicine,30-1Oyaguchi-Kamichou,Itabashi-ku,Tokyo173-8610,JAPANアトピー性皮膚炎症例における細菌性角膜炎の検討庄司真紀＊1,2稲田紀子＊1庄司純＊1＊1日本大学医学部視覚科学系眼科学分野＊2東京女子医科大学糖尿病センターStudyofBacterialKeratitisinPatientswithAtopicDermatitisMakiShoji1,2），NorikoInada1）andJunShoji1）1）DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchoolofMedicine,2）DiabetesCenter,TokyoWomen’sMedicalUniversitySchoolofMedicineアトピー性皮膚炎を有する細菌性角膜炎症例の臨床的特徴を検討する目的で，患者背景，誘因，角膜炎の臨床所見，アレルギー性結膜疾患の有無，角膜擦過物からの検出菌および薬剤感受性について調査した．対象は，細菌性角膜炎に罹患したアトピー性皮膚炎患者34例（男性22例，女性12例）で，平均年齢は28.6歳±11.2歳（±標準偏差）である．角膜炎の誘因としては，コンタクトレンズ（CL）装用がもっとも多く17例（50％）で，アレルギー性結膜疾患の合併率は23例（68％）であった．角膜擦過物の細菌分離培養検査では19例23株で菌が検出され，methicillin-senstiveStaphylococcusaureus10株が最多であった．アトピー性皮膚炎患者の細菌性角膜炎の特徴は，CL装用者に発症するブドウ球菌角膜炎であった．Purpose：Toidentifytheclinicalcharacteristicsofmicrobialkeratitispatientswithatopicdermatitis.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved36patients（22malesand12females,meanage：28.6±11.2（±SD）years）withatopicdermatitiswhosufferedfrommicrobialkeratitis.Inallpatients,dataregardingpatientdemographics,precipitantsofkeratitis,clinicalobservationofkeratitis,presenceofallergicconjunctivaldiseases,andresultsofbacterialcultivationandantibioticsusceptibilitytestswereevaluated.Results：Forprecipitantsofkeratitis,contactlens（CL）wearwasmostcommon［17of34patients（50％）］,andtheincidenceofcomplicationofallergicconjunc-tivaldiseaseswere23of34cases（68％）.Inthecornealabrasionspecimensof19patients,23bacterialstrainsweredetectedbythebacterialcultivationtest,with10strainsofmethicillin-sensitiveStaphylococcusaureusbeingtheonesmostisolated.Conclusions：Inthisstudy,theclinicalcharacteristicofbacterialkeratitisinthepatientswithatopicdermatitiswasfoundtobestaphylococcalkeratitisthatdevelopedduetoCLwear.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（4）：556.560,2015〕Keywords：アトピー性皮膚炎，細菌性角膜炎，黄色ブドウ球菌，アレルギー性結膜疾患．atopicdermatitis,bacte-rialkeratitis,Staphylococcusaureus,allergicconjunctivaldisease.あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015557（93）I対象および方法1.対象対象は，2001年1月.2013年12月に日本大学医学部附属板橋病院眼科で加療し，かつ次の①および②の条件を満たした症例である（本研究は，日本大学医学部附属板橋病院臨床研究審査会の承認を得た）．①アトピー性皮膚炎を発症している，もしくは既往を有する症例．②細菌性角膜炎と臨床診断し，角膜病巣部から細菌分離培養検査を施行した症例．2.方法本研究における検討項目は，患者背景，角膜炎の誘因，アレルギー性結膜疾患の有無，角膜炎の臨床所見，角膜擦過物からの検出菌，薬剤感受性試験結果の6項目である．a.患者背景・角膜炎の誘因初診時に，角膜炎発症時の年齢および性別について調査するとともに，問診の記録から角膜炎の発症に関連する誘因について調査した．b.アレルギー性結膜疾患の有無初診時の細隙灯顕微鏡所見から，アレルギー性結膜疾患の合併の有無について検討した．アレルギー性結膜疾患は，アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン6）に従って診断と病型分類を行った．c.角膜炎の臨床所見初診時の感染性角膜炎の所見として，角膜潰瘍の形状，角膜endothelialplaque，虹彩炎および前房蓄膿の有無について調査した．d.角膜擦過物からの検出菌・薬剤感受性試験細菌性角膜炎の原因菌検索として，角膜擦過物を直接チョコレート寒天培地に塗抹して細菌分離培養検査をするとともに薬剤感受性試験を行った．II結果1.年齢分布12年間の調査期間における対象症例数は，34例（男性22例，女性12例）であった．発症年齢は28.6±11.2歳（平均±標準偏差）で，発症のピークは25.29歳であり，おもに20代後半から30代前半に多く発症していた（図1）．2.角膜炎の誘因細菌性角膜炎の誘因としては，コンタクトレンズ（contactlens：CL）装用がもっとも多く17例（50％）で，全体の半数を占めた．CLの種類の内訳は，ソフトCL装用が13例，ハードCL装用が4例（円錐角膜に対してハードCL装用3例を含む）であった．その他の誘因は，結膜異物2例，睫毛乱生1例，春季カタルの治療で免疫抑制薬点眼中の症例が1例であり，残りの13例（38％）は明確な誘因が判明しなかった（表1）．3.合併するアレルギー性結膜疾患細菌性角膜炎に合併するアレルギー性結膜疾患は，アレルギー性結膜炎16例（47％），春季カタル4例（12％），巨大乳頭結膜炎3例（9％）で，アレルギー性結膜疾患の合併率は34例中23例（68％）であった（図2）．さらに，合併するアレルギー性結膜疾患を，CL装用の有無で比較した．CL装用者，すなわちCLが誘因で発症した群においては，アレルギー性結膜炎10例（59％），巨大乳頭結膜炎3例（17％），春季カタル1例（6％）であり，アレルギー性結膜疾患の合併率は17例中14例（82％）であった．CL非装用者，すなわちCL以外の誘因で発症した群においては，アレルギー性結膜炎6例（35％）と春季カタル3例（18％）であり，合併率は17例中9例（53％）であった（図3）．4.角膜病巣部からの細菌分離培養検査結果角膜病巣部からの細菌分離培養検査の結果は，34例中19図1発症年齢発症年齢は25.29歳にピークがみられ，おもに20代後半から30代前半に多く発症している．012345678910■：女性■：男性症例数（例）発症年齢5～9歳10～14歳15～19歳20～24歳25～29歳30～34歳35～39歳40～44歳45～49歳50～54歳55～59歳60～64歳表1感染性角膜炎の誘因誘因症例数（例）頻度（％）コンタクトレンズ（CL）装用1750ソフトCL13ハードCL1円錐角膜＋ハードCL3結膜異物26睫毛乱生13免疫抑制薬点眼中13誘因不明1338合計34100あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015557（93）I対象および方法1.対象対象は，2001年1月.2013年12月に日本大学医学部附属板橋病院眼科で加療し，かつ次の①および②の条件を満たした症例である（本研究は，日本大学医学部附属板橋病院臨床研究審査会の承認を得た）．①アトピー性皮膚炎を発症している，もしくは既往を有する症例．②細菌性角膜炎と臨床診断し，角膜病巣部から細菌分離培養検査を施行した症例．2.方法本研究における検討項目は，患者背景，角膜炎の誘因，アレルギー性結膜疾患の有無，角膜炎の臨床所見，角膜擦過物からの検出菌，薬剤感受性試験結果の6項目である．a.患者背景・角膜炎の誘因初診時に，角膜炎発症時の年齢および性別について調査するとともに，問診の記録から角膜炎の発症に関連する誘因について調査した．b.アレルギー性結膜疾患の有無初診時の細隙灯顕微鏡所見から，アレルギー性結膜疾患の合併の有無について検討した．アレルギー性結膜疾患は，アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン6）に従って診断と病型分類を行った．c.角膜炎の臨床所見初診時の感染性角膜炎の所見として，角膜潰瘍の形状，角膜endothelialplaque，虹彩炎および前房蓄膿の有無について調査した．d.角膜擦過物からの検出菌・薬剤感受性試験細菌性角膜炎の原因菌検索として，角膜擦過物を直接チョコレート寒天培地に塗抹して細菌分離培養検査をするとともに薬剤感受性試験を行った．II結果1.年齢分布12年間の調査期間における対象症例数は，34例（男性22例，女性12例）であった．発症年齢は28.6±11.2歳（平均±標準偏差）で，発症のピークは25.29歳であり，おもに20代後半から30代前半に多く発症していた（図1）．2.角膜炎の誘因細菌性角膜炎の誘因としては，コンタクトレンズ（contactlens：CL）装用がもっとも多く17例（50％）で，全体の半数を占めた．CLの種類の内訳は，ソフトCL装用が13例，ハードCL装用が4例（円錐角膜に対してハードCL装用3例を含む）であった．その他の誘因は，結膜異物2例，睫毛乱生1例，春季カタルの治療で免疫抑制薬点眼中の症例が1例であり，残りの13例（38％）は明確な誘因が判明しなかった（表1）．3.合併するアレルギー性結膜疾患細菌性角膜炎に合併するアレルギー性結膜疾患は，アレルギー性結膜炎16例（47％），春季カタル4例（12％），巨大乳頭結膜炎3例（9％）で，アレルギー性結膜疾患の合併率は34例中23例（68％）であった（図2）．さらに，合併するアレルギー性結膜疾患を，CL装用の有無で比較した．CL装用者，すなわちCLが誘因で発症した群においては，アレルギー性結膜炎10例（59％），巨大乳頭結膜炎3例（17％），春季カタル1例（6％）であり，アレルギー性結膜疾患の合併率は17例中14例（82％）であった．CL非装用者，すなわちCL以外の誘因で発症した群においては，アレルギー性結膜炎6例（35％）と春季カタル3例（18％）であり，合併率は17例中9例（53％）であった（図3）．4.角膜病巣部からの細菌分離培養検査結果角膜病巣部からの細菌分離培養検査の結果は，34例中19図1発症年齢発症年齢は25.29歳にピークがみられ，おもに20代後半から30代前半に多く発症している．012345678910■：女性■：男性症例数（例）発症年齢5～9歳10～14歳15～19歳20～24歳25～29歳30～34歳35～39歳40～44歳45～49歳50～54歳55～59歳60～64歳表1感染性角膜炎の誘因誘因症例数（例）頻度（％）コンタクトレンズ（CL）装用1750ソフトCL13ハードCL1円錐角膜＋ハードCL3結膜異物26睫毛乱生13免疫抑制薬点眼中13誘因不明1338合計34100例（56％）で菌が検出された．同一症例から複数菌の検出が認められた4例を含め，検出株数は23株であった．結果を図4に示す．検出菌は多い順に，メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（methicillin-senstiveStaphylococcusaureus：MSSA）10株，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus：MRSA）4株，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negativeStaphylococcus：CNS）3株であり，ブドウ球菌属が23株中17株を占めた．5.薬剤感受性試験結果角膜病巣部から分離された黄色ブドウ球菌14株（MSSA10株，MRSA4株）に対する薬剤感受性試験結果を表2に示す．今回の臨床分離株に対するセフェム系およびカルバペネム系抗菌薬の薬剤感受性は良好であり，また抗菌点眼薬として使用される抗菌薬のなかでは，ゲンタマイシンで4株，エリスロマイシンで2株，レボフロキサシンで1株の耐性菌がみられた．MRSAに対する治療薬として使用されているバンコマイシンでは全株に感受性があり，アルベカシンでは1株の耐性菌がみられた．16例（47％）4例（12％）3例（9％）11例（32％）34例■：アレルギー性結膜炎■：春季カタル：巨大乳頭結膜炎■：所見なし図2感染性角膜炎に合併するアレルギー性結膜疾患アレルギー性結膜疾患は，34例中23例（68％）に合併している．6.アトピー性皮膚炎症例に合併したブドウ球菌角膜炎の前眼部所見の特徴ブドウ球菌角膜炎と確定診断された17例について，前眼部所見の特徴から軽症から重症の4つのグループに分類した．分類は，角膜膿瘍の形状（小円形，不整形，角膜のびまん性混濁）と前房蓄膿の有無とで行った．小円形の角膜潰瘍を呈し前房蓄膿を伴わないグループをG1，不整形膿瘍に前房蓄膿を伴わないグループをG2，不整形膿瘍に前房蓄膿を伴うグループをG3，角膜のびまん性混濁を認めるグループをG4とした．G17例，G25例，G34例，G41例に分類された（図5）．III考按アトピー性皮膚炎症例に発症した細菌性角膜炎は，12年間の観察期間で34例であり，おもな発症誘因はCL装用（17■：アレルギー性結膜炎■：春季カタル：巨大乳頭結膜炎■：所見なし1例3例（17％）3例（18％）6例（35％）3例（18％）3例（18％）8例（47％）10例（59％）CLあり（17例）CLなし（17例）（6％）図3コンタクトレンズ装用の有無とアレルギー性結膜疾患の有無コンタクトレンズ（CL）装用者では17例中14例（82％）にアレルギー性結膜疾患の合併がみられ，非CL装用者では17例中9例（53％）にアレルギー性結膜疾患の合併がみられる．検出菌株数（株）菌陰性15例（44％）菌検出19例（56％）ブドウ球菌属17/23株（74％）MSSA（methicillin-senstiveStaphylococcusaureus）MRSA（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）CNS（coagulase-negativeStaphylococcus）GroupCStreptcoccus＊a-Staphylococcus＊Corynebacteriumsp.＊Propionibacteriumacnes＊＊Pseudomonasaeruginosa計10431112123株＊MSSAと同時検出．＊＊1株のみMSSAと同時検出．図4細菌分離培養結果角膜病巣部からの細菌分離培養から菌が検出された症例は，34例中19例（56％）である．同一症例から複数菌が検出された4例を含め，延べ23株の菌が検出され，17株（74％）がブドウ球菌属である．（94）表2薬剤感受性試験結果（感受性株数/検体数）MSSA（感受性株数/検体数）SBT/IPM/PCGCEZABKGMEMCLDMMINOVCMSTLVFXTEICABPCCS8/81/810/108/99/107/105/79/109/1010/108/97/78/8MRSA（感受性株数/検体数）ABKGMCLDMMINOVCMSTLVFXTEIC4/42/32/32/34/44/41/22/2SBT/ABPC：スルバクタム/アンピシリン，PCG：ベンジルペニシリン，CEZ：セファゾリン，IPM/CS：イミペネム/シラスタチン，ABK：アルベカシン，GM：ゲンタマイシン，EM：エリスロマイシン，CLDM：クリンダマイシン，MINO：ミノサイクリン，VCM：バンコマイシン，ST：スルファメトキサゾール/トリメトプリム，LVFX：レボフロキサシン，TEIC：テイコプラニンG1G2G3G4角膜膿瘍の形状小円形不整形不整形びまん性混濁前眼部写真前房蓄膿××○透見不可その他Endothelialplaque形成（1例）Endothelialplaque形成（3例）症例数（例）7541図5アトピー性皮膚炎症例に合併したブドウ球菌角膜炎の前眼部所見の特徴（17例）角膜炎の病態を角膜膿瘍の形状と前房蓄膿の有無によって，G1.G4に分類した．G1，G2に分類される症例が多いが，前房蓄膿を伴うG3，非典型的なG4症例もみられる．例）であった．装用していたCLの種類は，ソフトCLが14例と多く，ハードCL装用者4例であった．アレルギー性結膜疾患の合併率は68％であったが，所見のない症例もあり，アレルギー性結膜疾患と細菌性角膜炎との関連は不明であった．しかしながら，CL装用が誘因となった感染性角膜炎症例では，CL装用以外を誘因とする感染性角膜炎症例と比較して統計学的有意差はみられなかったものの，アレルギー性結膜疾患を合併している症例が多かった．ソフトCL装用者の場合，アレルギー性結膜炎を合併することによりソフトCLの汚れや固着などが生じやすくなり，感染性角膜炎のリスクファクターになる可能性があり，CLの処方，ケア方法には注意を要する．また，ハードCL装用者4例のうち3例は円錐角膜患者であり，CLを使用せざるえない症例も多い．アトピー素因を有する円錐角膜患者がハードCLを装用する場合には，注意すべき合併症としてブドウ球菌角膜炎が以前から指摘されている．さらに黄色ブドウ球菌角膜炎を発症した場合には，急性水腫様の角膜所見を呈することが多いとされ7,8），鑑別に注意を要することが指摘されている．本症例においても円錐角膜患者から分離された細菌はMRSAであり，また感染性角膜炎の所見は小円形から類円形であり，既報と類似した所見であったと考えられた．アトピー性皮膚炎症例では，アレルギー性結膜疾患があっても視力矯正を優先してハードCLを装用する場合，およびアレルギー性結膜疾患，とくに軽症のアレルギー性結膜炎の合併が自覚されないままソフトCL装用を始める場合が，感染性角膜炎の重要な危険因子となりうると考えられた．角膜擦過物からの細菌分離培養検査では23株が検出されたが，23株中17株がブドウ球菌属であった．通常，CL関連角膜感染症の原因菌は緑膿菌が多いが，本検討で緑膿菌が検出された1例は免疫抑制薬使用中の春季カタル症例であり，CL装用者から緑膿菌は検出されなかった．アトピー性皮膚炎では，皮膚に黄色ブドウ球菌が定着（colonization）または感染（infection）することが多いとされている9）．Parkら10）は黄色ブドウ球菌が皮膚に定着する頻度は，急性期の症例で74％，慢性期の症例で38％，健常対照で3％であったとし，黄色ブドウ球菌の定着が急性期の増悪（95）あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015559因子として注目すべきであるとしている．また，アトピー性角結膜炎症例における結膜.内細菌分離培養結果においてもブドウ球菌属が分離される頻度が高いことが報告されている11）．したがって，アトピー性皮膚炎に合併する細菌性角膜炎の原因菌としてブドウ球菌属が多くみられたことは，皮膚からの持ち込み感染，結膜.内細菌の感染などの可能性があると考えられた．今回分離されたブドウ球菌属でかつ薬剤耐性であった菌株はMRSA4株であり，MRCNSはみられなかった．他の株ではセフェム系およびフルオロキノロン系抗菌薬が良好な感受性を示したが，ゲンタマイシンに耐性を示す株がみられた．感染性角膜炎診療ガイドライン12）では，グラム陽性菌による細菌性角膜炎に対する治療には，セフェム系抗菌薬とフルオロキノロン系抗菌薬との併用療法が推奨されているが，今回の臨床分離株の薬剤感受性試験結果からも同様の治療が推奨されると考えられた．また，MRSAに対しては，バンコマイシン軟膏が上市されているほかアミカシンやアルベカシンの自家製剤の使用も報告されている13）．しかし，今回の臨床分離株のなかにもアルベカシンに対する耐性株が検出されていることから，耐性菌をさらに増やさないためにも，これらの薬剤の乱用は避けるべきであると考えられた．17例のブドウ球菌角膜炎の重症度は軽症から重症までみられ，4グループ（G1.G4）に分類した．ブドウ球菌角膜炎は表在性膿瘍を形成し，グラム陰性菌感染症に比べて比較的軽症であるとされ，病巣の特徴として円形，類円形または三日月状やひょうたん型の不整型潰瘍とその周囲を取り囲む細胞浸潤があげられている14.16）．本検討では，12例が前房蓄膿のないG1，G2であったが，前房蓄膿がみられたG3が4例，もっとも重症であったG4の病巣は非典型的であった．G4の症例はシールド潰瘍に細菌感染した症例であり，基礎疾患の重症度によって修飾され重症化した症例であると考えられた．したがって，アトピー性皮膚炎に合併するブドウ球菌角膜炎は重症化する症例もみられることから，薬剤感受性検査を含めた細菌学的検査を行いながら注意して治療を進める必要があると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本皮膚科学会アトピー性皮膚炎診療ガイドライン作成委員会：アトピー性皮膚炎診療ガイドライン．日皮会誌119：1515-1534,20092）ChenJJ,ApplebaumDS,SunGSetal：Atopickeratoconjunctivitis：Areview.JAmAcadDermatol70：569-575,20143）佐藤敦子，岩﨑隆，庄司純ほか：伝染性膿痂疹に合併した角膜膿瘍の1例．日眼会誌102：395-398,19984）塚本裕次，井上幸次，前田直之ほか：アトピー素因のある円錐角膜患者に発症した上皮型角膜ヘルペスの4例．眼紀50：229-232,19995）InoueY：Ocularinfectionsinpatientswithatopicdermatitis.IntOphthalmolClin42：55-69,20026）アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン編集委員会：アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌114：829-870,20107）西田幸二，井上幸次，中川やよいほか：両眼にAcuteHydrops様所見を呈した角膜感染症の1例．あたらしい眼科7：263-266,19908）遠藤純子，﨑元暢，嘉村由美ほか：急性水症様所見を呈する細菌感染を生じた円錐角膜の2症例．眼科42：711714,20009）菅谷誠：アトピー性皮膚炎と細菌感染．アレルギーの臨床32：497-501,201210）ParkHY,KimCR,HuhISetal：Staphylococcusaureuscolonizationinacuteandchronicskinlesionsofpatientswithatopicdermatitis.AnnDermatol25：410-416,201311）田渕今日子，稲田紀子，庄司純ほか：アトピー性角結膜炎におけるブドウ球菌の関与に関する検討．日眼会誌108：397-400,200412）日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第2版作成委員会：感染性角膜炎診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌117：467-509,201313）大.秀行：眼感染症Now!薬剤耐性の問題点は？MRSAの治療を教えてください．あたらしい眼科26：139-141,201014）稲田紀子，庄司純，齋藤圭子ほか：アトピー素因を有する患者に合併した角膜感染症の4症例．眼科43：11111115,200115）田渕今日子，稲田紀子，庄司純ほか：アトピー性皮膚炎患者に発症したブドウ球菌性角膜潰瘍の2症例．眼科45：1469-1473,200316）庄司純：細菌性角膜潰瘍．臨眼57：162-169,2003＊＊＊（96）

———————————————————————-Page1（109）8330910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26（6）：833837，2009cはじめに感染性角膜炎においては，病巣部より起炎菌を同定し，その起炎菌に感受性のある抗微生物薬を投与して治療することが求められる．しかし，実際には起炎菌の同定ができず，経験的な薬剤選択のもとに治療を開始し，その治療効果をみながら薬剤の変更を行うといった状況は少なくない．さらに第一線に立つ医療機関ですでに治療が開始された後に基幹病院に紹介されるような場合，細菌学的検査が治療開始後になることもある．近年，抗菌薬の開発と普及により，メチシリン耐性黄色ブ〔別刷請求先〕木村由衣：〒737-0046呉市中通2-3-28木村眼科内科病院Reprintrequests：YuiKimura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KimuraEyeandIntermedicalHospital,2-3-28Nakadori,Kure-shi,Hiroshima737-0046,JAPAN愛媛大学眼科における細菌性角膜炎症例の検討木村由衣＊1,2宇野敏彦＊1山口昌彦＊1原祐子＊1島村一郎＊1,3鈴木崇＊1山西茂喜＊1大橋裕一＊1＊1愛媛大学大学院感覚機能医学講座視機能外科学分野＊2木村眼科内科病院＊3鷹ノ子病院眼科BacterialKeratitisTreatedatEhimeUniversityHospitaloverthePastFiveYearsYuiKimura1,2）,ToshihikoUno1）,MasahikoYamaguchi1）,YukoHara1）,IchiroShimamura1,3）,TakashiSuzuki1）,ShigekiYamanishi1）andYuichiOhashi1）1）DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,KimuraEyeandIntermedicalHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TakanokoHospital目的：愛媛大学医学部附属病院眼科において入院加療を行った細菌性角膜炎の臨床的特徴について検討する．方法：対象は2002年11月以降5年間に入院加療を行った48例49眼．発症誘因，培養結果，視力予後などにつきレトロスペクティブに検討した．結果：発症誘因では外傷・異物が15眼，コンタクトレンズ（CL）装用10眼などであった．CL装用者は誘因のない症例より視力予後が良好であった．培養検査を行った43眼のうち，細菌検出は26眼（60％）37株であり，その内訳はcoagulasenegativeStaphylococcus（CNS）8株，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methi-cillin-resistantStaphylococcusaureus：MRSA）3株を含むStaphylococcusaureus6株，Pseudomonasaeruginosa5株などであった．培養検査時点で抗菌薬未使用の15眼のうち13眼（87％）が培養陽性であったが，使用例28眼では13眼（46％）であった．結論：細菌性角膜炎の主要起炎菌としてCNS，S.aureus，P.aeruginosaがあげられた．CL装用など，発症の誘因により起炎菌および視力予後に違いがあることが示唆された．WereviewedthecharacteristicsofbacterialkeratitiscaseshospitalizedatEhimeUniversityHospital.Thesub-jectscomprised48patients（49eyes）whowerehospitalizedandtreatedbetweenNovember2002andOctober2007.Retrospectivelyanalyzedparametersincludedinfectiontrigger,bacterialcultureresultsandvisualprognosis.Themajorfactorspredisposingtocornealinfectionwereinjury/foreignbody（15cases）andcontactlens（CL）use（10cases）.ThevisualoutcomewasstatisticallybetterinCLwearers.Ofthe37casesinwhichculturingwasper-formed,19bacterialstrainswereisolatedfrom26cases（60％）,including8strainsofCNS（7ofStaphylococcusepi-dermidis）,6strainsofStaphylococcusaureus（3ofmethicillin-resistantStaphylococcusaureus：MRSA）,and5strainsofPseudomonasaeruginosa.Ofthe15casesthathadnotreceivedtopicalantibiotictherapy,cultureresultswerepositivein13cases（87％）.Incontrast,ofthe28casesthathadinitiatedtopicalantibiotictherapy,only13（46％）wereculturepositive.Incasesofbacterialkeratitis,themostcommonpathogenswereCNS,S.aureusandP.aeruginosa.Pathogensandvisualprognosismaybeinuencedbypredisposingfactors,suchasCLwear.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（6）：833837,2009〕Keywords：細菌性角膜炎，発症誘因，培養検査，視力予後．bacterialkeratitis,triggersoftheinfection,bacterialculture,visualprognosis.———————————————————————-Page2834あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（110）ドウ球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus：MRSA）を代表とする薬剤耐性菌の台頭が叫ばれて久しい．眼科領域でもニューキノロンを中心とした広域スペクトルの抗菌点眼薬の普及は，感染性角膜炎の起炎菌プロフィールに大きな影響を与えているものと考える．今回筆者らは愛媛大学医学部附属病院眼科（以下，当科）において過去5年間に入院加療を行った感染性角膜炎の症例について，細菌学的および臨床的特徴をレトロスペクティブに検討した．一定期間に加療した感染性角膜炎を集計し，全体の臨床像を把握することは今後の治療方針の参考となり，また病診連携のあり方を考えるうえで有益であると思われるので報告する．I対象対象は2002年11月から2007年10月までの5年間，当科にて入院加療を行った細菌性角膜炎48例49眼である．この診断は細菌学的検査に基づいたもののほかに臨床所見，治療に対する効果による臨床的診断を含んだものである．細菌培養検査を施行したものは全例角膜病巣の擦過物を検体としている．なお，当院における耐性の判断は臨床検査標準協会（ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute：CLSI）のものに準じている．今回は，細菌性角膜炎と診断した症例につき，発症の誘因，前医における治療，当科での培養結果，当科における治療内容，視力予後などについて検討した．対象症例は平均年齢62.15歳（794歳），男性17例，女性31例であった．なお，視力予後あるいは視力改善度の判定には視力をlogMAR視力に換算ののちKruskal-Wallis検定において有意水準5％で判定した．II．結果1.発症の誘因・背景因子について感染の直接的な誘因および背景因子は対象の48例中39例（81％）に認められた（表1）．直接的な原因と考えられる外傷および異物が15眼（例），コンタクトレンズ（CL）装用が10眼（例）（うちソフトCL装用者は7眼）であった．このほか，角膜移植術を中心とした眼科手術歴を有する症例，および眼表面疾患を有する症例が多いという結果であった．2.培養検査陽性率と検出菌の内訳培養検査結果では，検査未施行例の6眼を除く43眼中，培養検査陽性は26眼で60％であった．1症例から複数菌が検出されたものも含まれるため検出株の合計は37株であった．この内訳を表2に示す．多く検出された菌としてcoag-ulasenegativeStaphylococcus（CNS），Corynebacteriumsp.,MRSAを含めたStaphylococcusaureusなどがあげられた．培養陽性となった26眼のうちCL装用者は4眼であった．この4眼からは合計6株の細菌が検出され，その内訳はPseudomonasaeruginosa3株，CNS3株であった．これとは別に紹介元の眼科施設で行った細菌学的検査が陽性であったという報告が4眼について得られた．このうち1眼からはStaphylococcusaureusとa-Streptococcusの2株が，残りの3眼からはそれぞれStaphylococcusaureus，Streptococcuspneumoniae，Moraxellasp.が1株ずつ検出されていた．Streptococcuspneumoniaeが検出された1眼については当科でも同じ菌を検出したが，そのほかの3眼においては当科の細菌学的検査では培養陰性であった．3.抗菌薬処方の有無と培養検査結果表3に当科初診時点での抗菌点眼薬使用の有無と培養陽性表1誘因・背景因子＜眼局所＞外傷・異物15例コンタクトレンズ装用10例眼科手術既往12例（うち角膜移植術後7例）眼表面疾患（手術既往の症例を除く）4例＜全身＞アトピー性皮膚炎1例糖尿病7例重複してカウント．表3抗菌薬使用の有無と培養陽性率抗菌薬使用の有無培養有（28眼）無（15眼）陽性1313陰性152培養陽性率46％87％表2培養検査結果CNS8株（うちS.epidermidis7株）Corynebacteriumsp.7Staphylococcusaureus6（うちMRSA3株）Pseudomonasaeruginosa5Streptococcuspneumoniae2b-Streptococcus2Micrococcussp.1Streptococcuspyogenes1Enterococcusfaecalis1Klebsiella1GNF-GNR（glucosenon-fermentinggram-negativerod）1Bacillus1Nocardia1———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009835（111）率の関係を示す．当科受診時点で抗菌点眼薬を使用していた例は全例，紹介元の前医によって処方されたものであった．抗菌点眼薬使用中であった28眼のうち13眼（46％）が培養陽性であり，抗菌点眼薬未使用例15眼中13眼（87％）で培養陽性であった．前医で抗菌薬が処方されていた症例で，当科初診時点での培養陽性率が低いという結果となった．4.検出菌の薬剤感受性について検出された菌の薬剤感受性試験結果から，おもな薬剤に対する耐性率とその菌種についてまとめた（表4）．検出された37株中，セファゾリン耐性株6株（16.2％），レボフロキサシン耐性株10株（27.0％），ゲンタマイシン耐性株11株（29.7％）であった．今回の検討対象となったMRSA3株はセファゾリンのみならずレボフロキサシン，ゲンタマイシンにも耐性を示していた．セファゾリン・レボフロキサシン・ゲンタマイシンのいずれかに耐性を示したものは合計19株であり，17眼から検出されていた．このうち9眼は前医にてすでに抗菌薬が処方されており，さらにそのなかの3眼は慢性結膜炎や角膜移植術などの眼科手術後，長期間抗菌点眼薬が使用されていた．5.培養検査結果による治療変更について日常臨床では培養検査で得られた菌種や薬剤感受性結果を受けて抗菌薬の変更を行うことも少なくない．今回の対象症例において抗菌点眼薬の変更がどの程度行われたのか検討した．培養検査が陽性であった26眼のうち，使用していた抗菌薬が検出菌に対し感受性を有していることが判明し，そのまま治療を続行したものが15眼（58％）であった．使用している抗菌点眼薬に対し耐性であっても治療効果がすでに得られていたために薬剤の変更を行わなかった例は4眼（15％）であった．薬剤感受性結果を受けて点眼薬の変更を行ったものは4眼（15％）であった．このうち2眼はMRSAを検出し，セフメノキシムをアルベカシン自家調整点眼に変更したものが1眼，さらにバンコマイシン自家調整点眼およびトブラマイシンを併用していた1眼でトブラマイシンを中止しアルベカシン自家調整点眼に変更していた．残りの3眼（12％）は当初角膜真菌症を疑い抗真菌薬を投与していたもので，培養検査で細菌を検出した時点で抗菌点眼薬による治療に変更している．6.初診時視力と最終視力の検討48例中6例は痴呆などにより視力検査が不能であったため，42例43眼につき検討を行った．視力は2段階以上の改善が18眼と全体の42％を占めており，不変例が21眼（49％），悪化例が4眼で全体の9％となった．視力予後にはどのような因子が影響しているのか検討を行った．図1は当科の培養検査における細菌検出の有無と視力予後についての結果である．培養陽性であり視力経過も追えた24眼のうち2段階以上の視力改善は13眼（54％），不変10表4主要な薬剤ごとの耐性率と菌種セファゾリン耐性株耐性率16.2％MRSA3＊Pseudomonasaeruginosa2Streptococcuspneumoniae1＊計6レボフロキサシン耐性株耐性率27.0％MRSA3＊Corynebacteriumsp.4S.epidermidimis2＊Nocardia1計10ゲンタマイシン耐性株トブラマイシン耐性株耐性率29.7％MRSA3＊S.epidermidimis2＊b-Streptococcus2Streptococcuspneumoniae2＊Streptococcuspyogenes1Enterococcusfaecalis1計11＊重複してカウント．1.00.10.01n.d.m.m.s.l.null0.1初診時視力最終視力1.00.01s.l.m.m.n.d.：培養陽性：培養陰性図1菌検出の有無と視力予後培養検査未施行の3眼を除く．1.00.10.01n.d.m.m.s.l.null0.1初診時視力最終視力1.00.01s.l.m.m.n.d.：抗菌点眼薬使用：抗菌点眼薬未使用図2初診時点での抗菌点眼薬使用の有無と視力予後———————————————————————-Page4836あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（112）眼（42％），2段階以上の悪化1眼（4％）であった．培養陰性例と比較したが，菌検出の有無が視力予後に明らかな影響を与えるとはいえなかった．当科初診時点ですでに前医で処方された抗菌点眼薬を使用していたか否かと視力予後の関係をみたものが図2である．視力を追えた抗菌点眼薬使用例28眼のうち視力改善が14眼（50％），不変12眼（43％），悪化2眼（7％）であった．視力が大幅に改善した例で初診時にすでに抗菌点眼薬を使用していたものが多い傾向にあったが，統計学的に有意な差を認めることはできなかった．つぎに感染に至った誘因と視力予後の関係について検討した．図3はこれら誘因別に視力予後を検討した結果である．外傷および異物が誘因であった症例の最終視力は比較的良好であったが，誘因の認められなかった症例の視力予後と統計学的に有意差は認められなかった．一方，CLが発症の誘因であった症例は誘因の認められなかった症例と比較し，視力予後は有意に勝っていた．III考察愛媛大学眼科において過去5年間に入院加療を行った細菌性角膜炎の症例について検討したところ，培養陽性率は60％であった．過去の報告16）における菌の検出率は39.083.3％と施設によりさまざまであるが，これらを平均すると51％との考察6）もあり，筆者らの結果もほぼこれに一致するものであった．培養陽性率がそれほど高くなかったおもな理由として当科初診時点ですでに抗菌点眼薬が処方され使用中であった症例が多いことがあげられる．これはこれまでの報告6,7）でも指摘されていることであるが，筆者らの検討でも抗菌点眼薬使用中での細菌培養陽性率は46％と低い結果となった．一旦抗菌薬の使用が開始されると，起炎菌の同定は困難となり，細菌性角膜炎の確定診断の障害になりうると考えられる．第一線の医療機関においても抗菌点眼薬による治療開始前に細菌学的検査を行い，この情報を紹介先にも伝えるといった病診連携の重要性を改めて再認識させられるものである．2003年Bourcierら8）は細菌性角膜炎の検出菌の65％はグラム陽性球菌であり，このうちCNSが多くを占めていた結果を報告している．中林らの報告5）や竹澤らの報告6）はともに筆者らの報告と同様に入院加療を行った症例についてのものであり，Staphylococcusaureus，CNS，Streptococcuspneumoniae，Pseudomonasaeruginosaなどが主体であった．筆者らの今回の検討における検出菌はStreptococcuspneu-moniaeが少ない傾向にあったが，中林らおよび竹澤らの報告5,6）とほぼ同様の傾向を示しており，わが国における比較的重症な細菌性角膜炎の一般的な起炎菌プロフィールと考えてよいと思われた．竹澤ら6）の報告によると，レボフロキサシン耐性株は21.2％（7/33株），ゲンタマイシン耐性株は27.3％（9/33株）認められている．また宮嶋ら4）もオフロキサシン耐性株は22.2％（2/9株）と報告している．筆者らの検討における耐性株の割合は，これら過去の報告と比較してやや高い傾向がみられた．薬剤耐性菌を検出した症例には前医にてすでに抗菌薬が処方されていた症例や長期間の抗菌点眼薬使用の履歴がある症例が多くみられた．起炎菌が耐性菌であったために治療に難渋し当科紹介に至った例や抗菌点眼薬の長期使用により薬剤耐性菌が誘導され角膜炎が発症した症例が含まれているためと考えられる．広域スペクトルをもつニューキノロン系薬剤の普及に伴い，さらなる耐性株の増加が危惧される．今回筆者らは視力予後にどのような因子が影響しているのか，検討を行った．菌を検出し，この薬剤感受性試験の結果を受けて薬剤の選択を行うのが基本であり，これが早期の治癒に貢献するものと考えられる．しかし，今回の検討では菌検出の有無は視力予後に影響を与えないという結果であった．この理由として，前医からの抗菌点眼薬による治療で菌量が減った時点で紹介を受けた，または，元来菌量の少ない症例であったなどの要因により培養陰性例でも比較的視力予後の良いものが多かったという解釈も成り立つが，詳細は不明である．Pachigollaら9）は菌を検出できなかった例（“ster-ilegroup”）では角膜穿孔や眼内炎など重篤な併発症が少なかったと報告している．培養検査で陰性になることは起炎菌同定ができないというマイナスの側面をもつのは確かであるが，同時に視力予後を含めた治療経過の見込みについてはプラスの面もありうると考えられる．Keayら10）は感染性角膜炎の発症誘因について考察している．この報告によると最も多かった誘因は外傷で全体の36.4％，続いてCL装用が33.7％であった．CL装用が誘因となっている症例は他の誘因によるものに比べ有意に年齢が低く，グラム陰性菌の頻度が高かったと報告している．筆者らの検討では直接的な誘因として外傷・異物が最も多く，続1.00.10.01n.d.m.m.s.l.null0.1初診時視力最終視力1.00.01s.l.m.m.n.d.：外傷・異物：コンタクトレンズ＊：誘因なし＊＊p0.05（Kruskal-Wallis検定）図3発症の誘因と視力予後———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009837（113）いてCL装用であった．CL装用者の過半数はソフトCL装用者であった．これはCL装用を誘因とする角膜感染症において，ソフトCL装用が誘因となる症例のほうが多かったという過去の報告13,11,12）と一致するものである．CL装用者の起炎菌としてはCNS，Pseudomonasaeruginosa，Serratiaspp.の頻度が高いとされている15）．2003年の1年間，日本全国の24施設において感染性角膜炎の動向を把握する目的で全国サーベイランスが行われた13）．このサーベイランスは入院・外来を含めた検討であるが，20歳代以下の症例の9割程度がCL装用者であったという．また従来型のソフトCLおよび2週間交換などの頻回交換ソフトCLではグラム陰性桿菌が検出菌として特に頻度が高いことが示されている．今回の対象症例のなかでCL装用者での培養陽性は4眼のみであったが，このうち3眼でPseudomonasaeruginosaが検出されていた．Pseudomonasaeruginosaが起炎菌である場合，短期間で重篤になりやすいと考えられているが，入院加療を条件とした今回の検討で本菌がCL装用者の主要検出菌であったことがきわめて妥当なものと思われた．なお，筆者らのレトロスペクティブの検討では使用していたCLの種類や消毒液の情報が収集できておらず，CLケアの観点での検討を行うことはできなかった．発症の背景因子として角膜移植を中心とした眼科手術歴，あるいは眼表面疾患をもつ症例が少なくないことが判明した．角膜上皮のバリア機能の低下，長期にわたる抗菌点眼薬使用による正常細菌叢の修飾，ステロイド点眼薬の使用による易感染性といったさまざまな要因が複合的に関与していると考えられた．全身的疾患としては糖尿病が数例認められた．しかし今回の検討では糖尿病の重症度・治療経過についての検討は行っておらず，糖尿病自体の有病率が高い点を考慮すると感染性角膜炎との関連性については慎重に判断する必要があるものと思われた．文献1）杉田美由紀，田中直彦，磯部裕ほか：細菌（真菌）性角膜炎の最近7年間の統計．臨眼41：629-633,19872）北川和子，浅野浩一，佐々木一之ほか：最近6年間に経験した細菌性角膜炎．眼科34：1259-1265,19923）宮嶋聖也，松本光希，奥田聡哉ほか：熊本大学における過去20年間の細菌性角膜潰瘍の検討．あたらしい眼科15：223-226,19984）宮嶋聖也，松本光希，奥田聡哉ほか：熊本大学における過去3年間の細菌性角膜潰瘍症例の検討．あたらしい眼科17：390-394,20005）中林條，美川優子，沖波聡ほか：佐賀医科大学における最近10年間の感染性角膜潰瘍の検討．眼紀53：368-372,20026）竹澤美貴子，小幡博人，中野佳希ほか：自治医科大学における過去5年間の感染性角膜潰瘍の検討．眼紀56：494-497,20057）三木篤也，井上幸次，大黒伸行ほか：大阪大学眼科における角膜感染症の最近の動向．あたらしい眼科17：839-843,20008）BourcierT,ThomasF,BorderieVetal：Bacterialkerati-tis：predisposingfactors,clinicalandmicrobiologicalreviewof300cases.BrJOphthalmol87：834-838,20039）PachigollaG,BlomquistP,CavanaghHD：Microbialkera-titispathogensandantibioticsusceptibilities：a5-yearreviewofcasesatanurbancountyhospitalinnorthTexas.EyeContactLens33：45-49,200710）KeayL,EdwardsK,NaduvilathT：Microbialkeratitispredisposingfactorsandmorbidity.Ophthalmology113：109-116,200611）北川和子，都筑春美，佐々木一之ほか：細菌性角膜感染症の検討．眼紀37：435-439,198612）秦野寛：細菌性角膜炎．眼科38：567-573,199613）感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス分離菌・患者背景・治療の現況．日眼会誌110：961-972,2006＊＊＊