あたらしい眼科

《第27回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科34（8）：1165.1168，2017cインプラントの種類による経毛様体扁平部チューブシャント手術の成績の比較植木麻理＊1小嶌祥太＊1河本良輔＊1三木美智子＊1杉山哲也＊2徳岡覚＊3池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2京都医療生活協同組合・中野眼科医院＊3北摂総合病院眼科CComparisonofOutcomeafterTubeShuntSurgeryviaParsPlanainDi.erentTypesofGlaucomaImplantMariUeki1）,ShotaKojima1）,RyohsukeKohmoto1）,MichikoMiki1）,TetsuyaSugiyama2）,SatoruTokuoka3）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）NakanoEyeClinicofKyotoMedicalCo-operative,3）DepartmentofOphthalmology,HokusetsuGeneralHospital目的：アーメド緑内障バルブ（AGV）とバルベルト緑内障インプラント（BGI）の経毛様体扁平部挿入チューブシャント手術（シャント手術）成績を比較．対象および方法：術後，3年以上経過観察できたCAGI群（12例C12眼）とCBGI群（15例C16眼）の術後成績，処置を比較する．不成功はC5CmmHg≧IOP，21CmmHg＜IOP，光覚なし，緑内障の再手術と定義した．結果：術後C3年の成功率はCAGIC75.0％，BGIC88.9％であった．術前，3年後の眼圧（mmHg）はCAGIC34.4±7.6，13.1C±6.1，BGIC38.0C±12.9，14.1C±3.7と有意差はなかったが，術後高眼圧期に眼球マッサージをCAGVで58.3％（平均C8.8カ月），BGIでC18.8％（平均C0.4カ月）とCAGVで有意に多く，かつ長期に施行していた．結論：シャント手術の成績は種類による差はなかったが，AGVで長期の眼球マッサージが必要であった．CPurpose：ToCcompareCtheCoutcomesCofCpars-planaCtubeCshuntCsurgeriesCwithCtheCAhmedCglaucomaCvalve（AGV）andtheBaerveldtglaucomaimplant（BGI）C.Methods：Weretrospectivelyreviewedthemedicalrecordsof12eyesof12patients（AGVgroup）and16eyesof15patients（BGIgroup）C,whichwerefollowedupformorethan3Cyears.CMainCoutcomeCmeasuresCwereCsuccessCrate,CintraocularCpressure（IOP）andCtreatmentCafterCsurgery.CFail-ureCwasCde.nedCasCintraocularCpressureC≦5CmmHgCor＞21CmmHg,ClossCofClightCperception,CorCneedCforCadditionalCglaucomasurgery.Results：At3years,successrateswere75.0％inAGVand88.9％inBGI.IOPs（mmHg）beforesurgeryCandCatC3CyearsCwereC34.4±7.6,C13.1±6.1CinCAGVCandC38.0±12.9,C14.1±3.7CinCBGI；thereCwasCnoCdi.erencebetweenthetwogroups.However,digitalocularmassageinthehypertensivephaseaftersurgerywasconductedCinC58.3％CofCpatientsCinCAGV（meanCduration：8.8Cmonths）andC18.6％CofCpatientsCinCBGI（meanCdura-tion：0.4Cmonths）C.CConclusion：AlthoughCthereCwasCnoCsigni.cantCdi.erenceCinCtheCoutcomesCofCpars-planaCtubeCshuntsurgerieswithAGVandBGI,longer-termocularmassagewasnecessaryinAGVgroup.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（8）：1165.1168,C2017〕Keywords：経毛様体扁平部チューブシャント手術，緑内障，アーメド，バルベルト，眼球マッサージ．pars-planatubeshuntsurgery,glaucoma,Ahmed,Baerveldt,ocular-massage.Cはじめにント（BaerveldtCglaucomaCimplant：BGI），2014年からはプレートを有する緑内障ドレナージデバイスを用いたチュアーメド緑内障バルブ（AhmedCglaucomaCvalve：AGV）がーブシャント手術は結膜の瘢痕化した症例に対し有効な術式承認された．海外において前房挿入型CAGVとCBGIを比較しであり，わが国でもC2012年よりバルベルト緑内障インプラた報告は散見され，眼圧下降はCAGVよりもCBGIがよいとす〔別刷請求先〕植木麻理：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：MariUeki,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigakucho,Takatsuki-city,Osaka569-8686,JAPAN表1患者背景AGV（1C2例C12眼）（C2009年C1月.C2012年C3月）BGI（1C5例C16眼）（C2012年C4月.C2013年C3月）p値病型NVG8例8眼（PDRC6眼CRVOC2眼）POAG3例C3眼SGL1例C1眼NVG7例7眼（PDRC6眼CRVOC1眼）POAG2例C3眼SGL7例C7眼内眼手術回数C3.2±1.4C2.4±1.6C0.12a緑内障手術回数C1.3±1.0C1.2±1.7C0.39a術前点眼スコアC3.3±1.8C4.1±1.7C0.28a術前眼圧C34.4±7.3C37.5±12.2C0.55a硝子体手術既往の有無有：無＝10：2有：無＝13：3C0.88ba：Mann-WhitneyのCU検定b：Fisherの直接法る報告が多い1,2）．しかし，経毛様体扁平部挿入型同士を比較したものはない．今回，筆者らは経毛様体扁平部挿入型CAGVとCBGIを用いたチューブシャント手術の中期成績を比較したので報告する．CI対象および方法1.対象大阪医科大学にて経毛様体扁平部挿入チューブシャント手術（以下，シャント手術）を施行し，3年以上経過観察できた連続したC27例C28眼．シャント手術は同一術者（MU）が施行した．AGV群が12例12眼，BGI群が15例16眼であった．AGVについては大阪医科大学倫理委員会の承認を受け経毛様体扁平部挿入型のCPC-7を挿入している．内眼手術既往，緑内障手術既往，術前の点眼スコア，術前眼圧，硝子体手術既往の有無に群間の有意差はなかった（表1）．C2.方法AGVとCBGIによるシャント手術後の眼圧推移（術前，術後C3カ月，6カ月，1年，2年，3年），視力，視野変化，角膜内皮細胞密度の変化，成功率，合併症の有無をレトロスペクティブに比較検討した．視野は湖崎分類のCI期をC1点，IIa期をC2点，IIb期をC3点とスコア化し，統計学検討を行った．検討には経時変化はCone-wayCANOVA，2群間の比較にはMann-WhitneyのCU検定，生存曲線はCKaplan-Meier曲線を用いた．手術不成功はCAhmedCBarveldtCComparisonCstudy（以下，ABCstudy）に準じて眼圧がC5CmmHg以下，21CmmHgを超えるもの，緑内障による再手術，インプラントの抜去，光覚消失と定義した1）．C3.基本術式および術後処置a.AGV群結膜を輪部にてC100°切開．有硝子体眼は硝子体手術を先行して行い，無硝子体眼はインフュージョン設置後，AGVを上外直筋もしくは外下直筋間に挿入し，8-0バイクリル糸およびC9-0ナイロン糸にて本体を直筋付着部後方に縫着した．輪部よりC4CmmでCV-ランスで穿刺，輪部よりC2Cmm角膜側で切端したチューブを硝子体腔内に挿入，毛様体クリップを強膜床にC9-0ナイロン糸で縫着した．チューブ被覆はマイトマイシンCC（MMC）併用線維柱帯切除術後眼では保存強膜，それ以外は自己強膜弁にて行った．全例CTenon.を直筋付着部に縫着，整復した．術後はベタメタゾンおよびレボフロキサシンC1日C4回点眼をC3カ月継続，その後C3カ月C1日C2回点眼を行った．術後C20CmmHgを超えた場合はC1日C3回の眼球マッサージを開始し，適宜，緑内障点眼を追加した，眼球マッサージはC3カ月継続後もしくはC15CmmHg以下となった時点で中止し，2週間後の再診時C20CmmHg以上でマッサージを再開し，維持できるまで継続した．適宜，眼圧下降点眼は追加した．Cb.BGI群結膜を輪部にてC120°切開した．有硝子体眼は硝子体手術を先行して行い，無硝子体眼はインフュージョン設置後，BGIを上外直筋もしくは外下直筋間に挿入し，8-0バイクリル糸およびC9-0ナイロン糸にて本体を直筋付着部後方に縫着した．輪部より4mmでV-ランスで穿刺し，輪部より2Cmm角膜側で切端したチューブを硝子体腔内に挿入し，毛様体クリップを強膜床にC9-0ナイロン糸で縫着した．チューブの被覆はCMMC併用線維柱帯切除術後眼では保存強膜，それ以外は自己強膜弁にて被覆した．全例CTenon.を直筋付着部に縫着し，整復した．術後はベタメタゾンおよびレボフロキサシンC1日C4回点眼をC3カ月継続した，その後C3カ月1日C2回点眼を行った．5-0ナイロン糸にてCripcordを設置した．内服を含めたCfullmedicationでC25CmmHgを超えるものはC4週間後にCripcordを抜去した．抜去後にC20CmmHgを超えるものはCAGVと同様にマッサージ，緑内障点眼を開始した．両群とも術後C3カ月はレボフロキサシンC1日C4回，ベタメタゾンC1日C4回点眼，術後C3.6カ月はC1日C2回で継続した．CII結果眼圧は術前，AGV群でC34.4C±7.6CmmHg，BGI群でC38.0C±12.9CmmHgであった．術後C3年間において眼圧下降は維持され，術C3年後の眼圧はCAGV群でC13.1C±6.2mmHg，BGI群でC14.1C±3.7CmmHgであった．どの期間においてもC2群間に有意差はなかった（図1）．手術成功率はC3年でCAGV群でC75.0％，BGI群でC88.9％と各群間に有意差はなく（図2），不成功の原因としては，眼圧がC21CmmHgを超えるものや緑内障再手術例はなく，原疾患や合併症にて光覚なしやチューブ摘出となったものや，眼圧がC5CmmHg以下となったものであった（表2）．視力，視野は術前，術後経過観察期間で両群とも有意な変化はなく，3年間維持されていた．また，角膜内皮細胞密度（cells/mmC2）は術前，術C3年後でCAGV群C1,687.6C±997.4，C1,549.3±797.5，BGI群はC1,899.5C±680.4，1,814.4C±758.5と両群とも有意な減少はなかった．2群間で差があったのは術後処置の眼球マッサージであり，術後眼球マッサージをしていたものはCAGVでC12眼中7眼（53.8％），BGIで16眼中3眼（18.8％）とAGV群で有意に多く，マッサージ継続期間もAGVでC8.8C±8.9カ月，BGIでC0.4C±1.3カ月とCAGV群で有意に長かった（図3）．CIII考按AGVとCBGIによるチューブシャント手術成績の多施設前向き研究はCABCCstudyとCAhmedCversusCBaerveldtCstudy（以下，AVBstudy）が知られている．ABCstudyでは不成功率はC3年でCAGV31.3％，BGI32.3％，5年でCAGV44.7％，BGI39.4％と有意差はなかったが，眼圧コントロールで不成功となったものは不成功群のなかでCAGI80％，BGI53％とCAGVで多く，眼圧コントロールはCAGVで悪かった．しかし光覚消失やインプラント摘出などの合併症はCBGIがAGVのC2倍であったという結果となった1,2）．一方，AVBstudyでは，5年での不成功率はCAGV53％，BGI40％と有意にCBGIで少なく，最終眼圧もCBGIが低く，合併症の発症率は有意差がなかったとしている2）．今回の結果ではC3年の経過観察で不成功がCAGVC25％，BGIC12.5％と両群間に有意差はなく，緑内障再手術はなく，不成功となったのは光覚消失および低眼圧，インプラント摘生存曲線1.8.6.4.203年生存率（AGV）：75.0%p=0.18（BGI）：88.9%061218243036術前36122436（月）（月）Mann-WhitneyのU検定図2生存曲線aorb：p＜0.01（One-wayANOVA）図1眼圧の推移20表2不成功の原因眼球マッサージ継続期間（月）AGVCBGIIOP＞2C1CmmHg0眼0眼CIOP≦5CmmHg3眼2眼緑内障再手術0眼0眼光覚なし2眼2眼チューブ摘出2眼2眼合計3眼（25％）2眼（1C2.5％）151050重複ありAGVBGI図3眼球マッサージ継続期間＊：p＜0.05：Mann-WhitneyのCU検定．C出によるものであった．ABCCstudyでのC3年の不成功率はAGV51％，BGI34％であり3），今回の結果はこれと比較して不成功率は低くなった．過去の経毛様体扁平部挿入型インプラント手術の成績はC2.3年でC80％以上の良好なものが多く4.6），また，前房型と経毛様体扁平部挿入型を比較した報告では，眼圧コントロール率はC80％以上と良好であり，有意差はなかった．これは前房型で血管新生緑内障が少なく，原発開放隅角緑内障が多い傾向があったことが関与している可能性がある6）．今回，筆者らの症例では半数以上が血管新生緑内障であったが，不成功例が少なかったのは硝子体手術により網膜病変が落ち着いていたことも一因ではないかと推察された．Hypertensivephase（HP）はチューブシャント術後，数週間.数カ月に発症する眼圧上昇で，どのタイプのインプラントでも起こるが，とくにCAGVにて多く，40.80％と報告されており7.9），その原因として術後，プレート周囲組織が炎症細胞やサイトカインに曝露することが推察されている10,11）．HPは手術不成功のリスクファクターであるが7.11），McIlraithらはCHPに眼球マッサージを平均C4カ月継続することでC1年後の術後緑内障点眼を減少させることができる12）と初めてCHPに対する眼球マッサージの有効性を報告した．また，Smithらは眼球マッサージで眼圧が下降する症例では，6カ月後に半数の症例でC20％以上の眼圧下降が可能であったと報告している13）．筆者らの症例ではCHPにCAGVでCBGIよりも多くの症例が眼球マッサージをしており継続期間も長かったが，観察期間内の眼圧は有意差なく，3年後には眼球マッサージなしで眼圧コントロール可能であった．経毛様体扁平部挿入チューブシャント手術はC3年の中期において眼圧下降はCAGV，BGIで有意差なく，有効な術式であったが，AGVでは多くの症例が眼圧コントロール維持に長期にわたる眼球マッサージが必要であった，利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）BudenzCDL,CBartonCK,CGeddeCSJCetCal：Five-yearCtreat-mentCoutcomesCinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.OphthalmologyC112：308-316,C20152）ChristakisPG,KalenakJW,TsaiJC：TheAhmedVersusBaerveldtCStudy：Five-YearCTreatmentCOutcomes.COph-thalmologyC123：2093-2102,C20163）BartonK,FeuerWJ,BudenzDLetal：Three-yeartreat-mentCoutcomesCinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.OphthalmologyC121：1547-1557,C20144）JeongCHS,CNamCDH,CPaikCHJCetCal：ParsCplanaCAhmedCimplantationCcombinedCwithC23-gaugeCvitrectomyCforCrefractoryCneovascularCglaucomaCinCdiabeticCretinopathy.CKoreanJOphthalmolC26：92-99,C20125）BanittCMR,CSidotiCPA,CGentileCRCCetCal：ParsCplanaCBaer-veldtCimplantationCforCrefractoryCchildhoodCglaucomas.CJGlaucomaC18：412-417,C20096）RososinskiA,WechslerD,GriggJ：RetrospectivereviewofparsplanaversusanteriorchamberplacementofBaer-veldtCglaucomaCdrainageCdevice.CJCGlaucomaC24：95-99,C20157）AyyalaCRS,CZurakowskiCD,CSmithCJACetCal：ACclinicalCstudyoftheAhmedglaucomavalveimplantinadvancedglaucoma.OphthalmologyC105：1968-1976,C19988）Nouri-MahdaviK,CaprioliJ：EvaluationofthehypertenC-siveCphaseCafterCinsertionCofCtheCAhmedCGlaucomaCValve.CAmJOphthalmolC136：1001-1008,C20039）JungCKI,CParkCCK：RiskCfactorsCforCtheChypertensiveCphaseCafterCimplantationCofCaCglaucomaCdrainageCdevice.CActaOphthalmolC94：260-267,C201610）FreedmanCJ,CIserovichCP：Pro-in.ammatoryCcytokinesCinCglaucomatousCaqueousCandCencystedCMoltenoCimplantCblebsCandCtheirCrelationshipCtoCpressure.CInvestCOphthal-molVisSciC54：4851-4855,C201311）GeddeSJ,PanarelliJF,BanittMRetal：Evidenced-basedcomparisonCofCaqueousCshunts.CCurrCOpinCOphthalmolC24：87-95,C201312）McIlraithCI,CBuysCY,CCampbellCRJCetCal：OcularCmassageCforCintraocularCpressureCcontrolCafterCAhmedCvalveCinser-tion.CanJOphthalmolC43：48-52,C200813）SmithCM,CGe.enCN,CAlasbaliCTCetCal：DigitalCocularCmas-sageCforChypertensiveCphaseCafterCAhmedCvalveCsurgery.CGlaucomaC19：11-14,C2010＊＊＊

《第18回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科30（10）：1441.1444，2013c増殖糖尿病網膜症硝子体手術既往眼の血管新生緑内障に対するチューブシャント術の成績植木麻理小嶌祥太杉山哲也鈴木浩之佐藤孝樹石崎英介池田恒彦大阪医科大学眼科学教室AhmedTMGlaucomaValveImplantationforNeovascularGlaucomaafterVitrectomyforProliferativeDiabeticRetinopathyMariUeki,ShotaKojima,TetsuyaSugiyama,HiroyukiSuzuki,TakakiSato,EisukeIshizakiandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege目的：増殖糖尿病網膜症（PDR）硝子体手術（PPV）既往眼の血管新生緑内障（NVG）に対するAhmedTMglaucomavalve（PC-7）による経毛様体扁平部挿入型チューブシャント手術（シャント手術）の成績を報告する．対象および方法：大阪医科大学においてシャント手術を施行し6カ月以上経過観察できた6例6眼の視力・眼圧変化を検討する．結果：術前平均眼圧は37.0mmHgであったが，術後6カ月まで全例が21mmHg以下となり全期間において有意な眼圧下降が得られていた．2段階以上の視力低下があった2眼はシャント手術後に再増殖によりシリコーンオイル注入併用の硝子体手術が行われていた．結論：PC-7によるシャント手術はPDRに対するPPV後NVGの眼圧下降に少なくとも6カ月後までは有効である．Purpose：ToreportoutcomesofparsplanaAhmedTMvalve（PC-7）implantationforthemanagementofneo-vascularglaucoma（NVG）associatedwithproliferativediabeticretinopathy（PDR）aftervitrectomy.Methods：Theauthorsretrospectivelyreviewedtherecordsof6consecutiveNVGpatients（6eyes）withPDRaftervitrectomy,whounderwentPC-7implantationandwereobservedformorethan6months.Intraocularpressure（IOP）andvisualacuitywereevaluatedduringthefollow-upperiod.Results：MeanpreoperativeIOPwas37.0mmHgandIOPsigni.cantlyreducedtolessthan21mmHginallpatientsduringthepostoperative6months.Visualacuitydecreasedby2stepsin2caseswhounderwentvitrectomywithsiliconeoilinjectionduetore-proliferativemem-brane.Conclusions：PC-7implantationwase.ectiveforIOPreductioninpatientswithNVGassociatedwithPDRaftervitrectomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1441.1444,2013〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，硝子体術後，血管新生緑内障，経毛様体扁平部チューブシャント手術．prolifera-tivediabeticretinopathy,aftervitrectomy，neovascularglaucoma,parsplanaAhmedTMvalveimplantation.はじめに血管新生緑内障（NVG）は，増殖糖尿病網膜症（PDR）に対する硝子体手術（PPV）後，3.10％に発症するとされており1.3），他の緑内障病型と比較して難治性で線維柱帯切除術（LET）による眼圧コントロ.ルも他の病型より困難である．LETに代表される濾過手術は房水を非生理的流出経路で結膜下に導く術式であり，結膜瘢痕化が著しい症例では不成功となることも多く，PPV後眼はLET成功の危険因子である4,5）．一方，チューブシャント手術は人工物の眼内挿入によって房水流出促進経路を確保し眼圧下降を図る手術で，結膜の瘢痕化が著しい症例においても濾過効果が期待される．わが国においてもBaerveldtRGlaucomaImplantによるチューブシャント手術が平成24年4月に認可された．筆者らは通常のLETが困難と思われる症例に対して，大阪医科大学倫理委員会の承認を得て，平成21年より〔別刷請求先〕植木麻理：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：MariUeki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（97）1441AhmedTMglaucomavalveによるチューブシャント手術を行っており，無硝子体眼に対しては経毛様体扁平部挿入型AhmedTMglaucomavalve（PC-7）を挿入している．今回，PDRに対するPPV既往眼のNVGにおけるPC-7によるチューブシャント術の手術成績を報告する．I対象および方法平成22年1月から平成24年3月に大阪医科大学眼科においてPDRに対するPPV後のNVGに対し，経毛様体扁平部挿入型AhmedTMglaucomavalve（PC-7）によるチューブシャント術（以下，経毛様体チューブシャント術）を施行し，6カ月以上経過観察できた6例6眼を対象とした．男性4例4眼，女性2例2眼，年齢38.78（54.3±15.4）歳，経過観察期間7.33（23.0±9.1）カ月であった．術前，術後の視力，眼圧，抗緑内障薬スコアについてレトロスペクティブに検討した．統計学的検討にはWilcoxonの符号付順位検定を用いた．抗緑内障薬スコアは点眼1剤を1ポイント，内服は2ポイント，配合剤は2ポイントとした．PC-7による経毛様体チューブシャント術の基本術式は球後麻酔，fornixbaseにて結膜切開．6×6mm強膜半層弁作製．25ゲージ（G）のinfusion設置．直筋の間，輪部より8.10mmにてPC-7を赤道部強膜に縫着．毛様体クリップの位置を調整し，implanttubeを角膜輪部より2mm角膜側にて切短．輪部より3.5mmに23G針にて強膜穿刺し，implanttubeを挿入．強膜床に毛様体clipを10-0ナイロン糸にて固定．自己強膜弁にて毛様体クリップを覆い，10-0ナイロン糸にて6針縫合．結膜を8-0バイクリル糸にて端々縫合．PC-7はvalveを有するためチューブの結紮やripcord，ventingslitの作製などは行わなかった．本体挿入は症例1では耳下側，症例2.6では耳上側に行った．症例の背景については表1に示す．症例4，5は繰り返す硝子体出血を合併しており，経毛様体チューブシャント手術時にPPVにて硝子体出血の除去，強膜創新生血管を認めたため切除，焼灼を行った．症例3は有水晶体眼で白内障手術も同時に施行となった．症例1，4，5ではLETや濾過胞再建術が複数回施行されていた．II結果術前平均眼圧は37.0mmHgであったが，術1週間後は9.3mmHg，1カ月後16.3mmHg，3カ月後11.8mmHg，6カ月後14.0mmHg，および最終受診時までの全期間において有意な眼圧下降が得られていた（図1）．個々の症例では6眼中2眼に一過性眼圧上昇を認めたが，2眼とも内服・点眼の追加，インプラント挿入と，対側を強膜をゆっくりと圧迫する濾過手術後の眼球マッサージと同様に眼球マッサージを行うことによりコントロール可能であり，マッサージの継続により術後6カ月では点眼のみで21mmHgとなった．他の4眼は投薬なしでのコントロールが可能であった（図2）．視力については6眼中4眼で不変であったが症例4，5の2症例では2段階以上の低下があり，症例4では術後6カ月の時点で脳梗塞のため光覚なしとなっていた（図3）．この2眼は経毛様体チューブシャント手術施行後に硝子体出血を繰り返し，術後2カ月でシリコーンオイル注入術が必要となった．その際，シリコーンオイルのチューブを介した脱出を危惧し，硝子体挿入していたチューブを前房内に再挿入したがその後も眼圧は安定していた．角膜内皮細胞密度は術前1,733.8±680.9/mm2が術6カ月後で1,678.4±742.4/mm2であり，減少率は5.1％．統計学的に有意な変化はなかった（図4）．6例中5例が術前に炭酸脱水酵素阻害薬を内服しており，表1症例の背景初診時の眼底所見内眼手術既往年齢（歳）性別術前矯正視力術前眼圧（mmHg）PASindex（％）投薬スコア症例1PDR＋NVGPPV＋PEA＋IOL＋LETLET1回，濾過胞再建術2回77女性0.1281005症例2VH＋DME＋NVGPPV＋PEA＋IOL78男性0.0142705症例3EMTRD＋VHPPV38女性0.229305症例4MTRD＋VHPEA＋IOL＋PPVLET1回，濾過胞再建術41男性指数弁411005症例5MTRD＋VH＋NVGPEA＋IOL＋PPVPPV，LET2回43男性手動弁421005症例6EMTRDPEA＋IOL＋PPV49男性0.0123305投薬スコア：点眼1剤1点（合剤は2点），内服2点とした．PDR：増殖糖尿病網膜症，NVG：血管新生緑内障，VH：硝子体出血，EMTRD：黄斑外牽引網膜.離，MTRD：黄斑牽引網膜.離．PEA＋IOL：水晶体再建術（眼内レンズ挿入を含む），LET：線維柱帯切除術，PPV：硝子体手術，DME：糖尿病黄斑浮腫，PEA：水晶体乳化吸引術，IOL：眼内レンズ．1442あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（98）1.00.1眼圧（mmHg）視力0.01術前術後術後術後術後null1週1カ月3カ月6カ月術前術後術後術後経過期間1カ月3カ月6カ月経過期間図1平均眼圧の推移n＝6（平均±SD）．＊：p＜0.05（Wilcoxonの符号付順位検定）．図3視力変化指数弁手動弁光覚弁503,0002,5002,000角膜内皮細胞密度（cells/mm2）0術前術後眼圧（mmHg）4030201,5001,000500術前術後術後術後術後6カ月1週1カ月経過期間3カ月6カ月図4角膜内皮細胞密度の変化n＝6（平均±SD）．図2症例ごとの眼圧推移（Wilcoxonの符号付順位検定）．投薬スコアは術前3.2±1.8であったが，術後6眼中4眼は点眼なしで21mmHg以下に眼圧コントロールが可能であり，術6カ月後では投薬スコアが0.8±1.3となった．III考按今回の術後2眼において術1カ月後に点眼，内服にてもコントロール困難な眼圧上昇があったが，眼球マッサージを行うことで一時的な眼圧下降が得られ，術3カ月後には2眼とも点眼のみで21mmHg以下の眼圧となっていた．チューブシャント手術ではhypertensivephaseというチューブシャント手術後数週間.数カ月の早期に起こってくる眼圧上昇が約半数に認められるといわれている．機序として本体周囲の組織が術後炎症，浮腫の軽減により密度が高くなることで房水の流出抵抗が高くなり眼圧が上昇するとされている7,8）．術後1カ月くらいで発症してくることが多く，無治療時には30.50mmHgの高眼圧となる．どのタイプのインプラントでも報告があるが特にAhmedTMglaucomavalveで多いと（99）いわれており，発症率は56.82％とされている6.9）．炎症やうっ血の軽減で下降することがあるが，hypertensivephase自体が手術不成功のリスクファクターでもある．この時期には積極的に眼球マッサージを行うことで術後の点眼を減らすことができるとの報告もある9）が，今回の2症例では術後1カ月時では点眼，内服にても眼圧コントロール不良であった．しかし，眼球マッサージを行うことで3カ月後には内服を中止しても眼圧がコントロール可能となっており，hyper-tensivephaseでの眼球マッサージが眼圧維持に有効であることを示唆するものであった．チューブシャント手術はLETとの多施設比較試験において眼圧下降率では差がないものの合併症が少なく，点眼や内服を併用した症例も含めれば成功率が高いと報告された10）．前房内に挿入するインプラントでは浅前房，角膜内皮損傷，虹彩癒着などの合併症があるが，今回，使用した経毛様体扁平部挿入型インプラントはこれらの合併症を避けるように開発されたものである．NVGは緑内障のなかでも眼圧コントあたらしい眼科Vol.30，No.10，20131443ロールが困難な病型とされており，従来のLETの眼圧コントロール率はおおよそ60％程度とされている4,5）．それに比較して経毛様体チューブシャント手術のNVGに対する手術成績は1年後の眼圧コントロール率は90％近い良好な成績が報告されている11.13）．今回の症例でも6カ月間という短期間ではあるが全例において眼圧が21mmHg以下にコントロールされており，角膜内皮細胞数の減少率は5.1％．統計学的に有意な変化はなく，チューブによる重篤な合併症は認めなかった．毛様体チューブシャント手術の長期報告は現時点ではまだ少なく，今後もさらに長期にわたる経過観察が必要と思われるが，PDRに対するPPV後のNVGに対し有用な術式になりうると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HelbigH,KellnerU,BornfeldNetal：Rubeosisiridisaftervitrectomyfordiabeticretinopathy.GraefesArchClinExpOphthalmol236：730-733,19982）植木麻理：続発緑内障に対する手術治療─血管新生緑内障を中心に─．眼紀54：849-853,20033）光藤春佳，杉本琢二，辻川明孝ほか：虹彩隅角新生血管を伴う増殖糖尿病網膜症に対する硝子体術後の長期経過．眼紀50：637-640,19994）KiuchiY,SugimotoR,NakaeKetal：TrabeculectomywithmitomycinCfortreatmentofneovascularglaucomaindiabeticpatients.Ophthalmologica220：383-388,20065）TakiharaY,InataniM,FukushimaMetal：Trabeculecto-mywithmitomycinCforneovascularglaucoma：prog-nosticfactorsforsurgicalfailure.AmJOphthalmol147：912-918,20096）AyyalaRS,ZurakowskiD,SmithJAetal：AclinicalstudyoftheAhmedglaucomavalveimplantinadvancedglaucoma.Ophthalmology105：1968-1976,19987）AyyalaRS,ZurakowskiD,MonshizadehRetal：Compar-isonofdouble-plateMoltenoandAhmedglaucomavalveinpatientswithadvanceduncontrolledglaucoma.Oph-thalmicSurgLasers33：94-101,20028）Nouri-MahdaviK,CaprioliJ：Evaluationofthehyperten-sivephaseafterinsertionoftheAhmedGlaucomaValve.AmJOphthalmol136：1001-1008,20039）McllraithI,BuysY,CampbellRJetal：OcularmassageforintraocularpressurecontrolafterAhmedvalveinser-tion.CanJOphthalmol43：48-52,200810）GeddeSJ,Schi.manJC,FeuerWJetal：TubeVersusTrabeculectomyStudyGroup：Three-yearfollow-upofthetubeversustrabeculectomystudy.AmJOphthalmol148：670-684,200911）FaghihiH,HajizadahF,MohammadiSFetal：ParsplanaAhmedvalveimplantandvitrectomyinthemanagementofneovascularglaucoma.OphthalmicSurgLasersImaging38：292-300,200712）足立初冬，高橋宏和，庄司拓平ほか：経毛様体扁平部挿入型インプラントで治療した難治緑内障．日眼会誌112：511-518,200813）ParkUC,ParkKH,KimDMetal：Ahmedglaucomavalveimplantationforneovascularglaucomaaftervitrec-tomyforproliferativediabeticretinopathy.JGlaucoma20：433-438,2011＊＊＊1444あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（100）