《第28回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科35（7）：987.991，2018cエクスプレスRの結膜上への露出症例の検討高木星宇上野勇太大鹿哲郎筑波大学医学医療系眼科CReviewofCaseswithExposureofEX-PRESSRDeviceSeiuTakagi,YutaUenoandTetsuroOshikaCDepartmentofOphthalmology,TsukubaUniversity目的：エクスプレスR（アルコン）挿入術後の特有な合併症として，結膜上へのデバイス露出がある．今回，露出した症例の特徴について検討した．対象および方法：平成C24年C4月.平成C29年C4月にエクスプレスCR挿入術を施行したC151例C169眼を対象に，後ろ向き調査を行った．エクスプレスCRが結膜上へ露出した症例の露出時期，露出前の濾過胞の形状，治療経過，露出前後の眼圧について検討した．結果：エクスプレスRが結膜上へ露出した症例はC4例C4眼（2.4％）であり，露出時期は術後C29C±14カ月，露出前C3カ月間の平均眼圧はC18C±10CmmHgであった．全例で濾過胞形成不全に陥り，3眼では複数回のCneedlingCrevision，2眼では別象限よりバルベルトCR（AMO）挿入術を施行し，その後に露出した．露出後の眼圧はC20C±11CmmHgであり，露出前後で眼圧変化は認めなかった．結論：エクスプレスR挿入術後に濾過胞が平坦で追加治療を要する症例では，結膜上へのデバイス露出に注意が必要である．CPurpose：ToreportacaseseriesofEX-PRESSCR（Alcon）glaucoma.ltrationdeviceexposureontheconjuncti-va.Methods：Thisisaretrospectivechartreview,toidentifyallpatientswhoexperiencedEX-PRESSCRCexposurebetweenApril2012andApril2017.Datacollectedfrompatientchartsincludedtimetoexposure,shapeof.lteringbleb,CtreatmentCcourseCandCintraocularCpressure（IOP）C.CResults：4CeyesCofC4CpatientsCwereCcasesCinvolvingCEX-PRESSRCexposure.Averagetimetoexposurewas29±14months.Asthe.lteringblebswere.at,without.ltrationfunction,CallCeyesCrequiredCadditionalCtreatmentCpostoperatively,CsuchCasCanti-glaucomaCmedications,CneedlingCrevi-sionsorBaerveldtR（AMO）shuntsurgeries.AverageIOPbeforeandafterexposurewas18C±10CmmHgand20±11CmmHg,respectively.Conclusions：AfterEX-PRESSCRCinsertion,therewerecasesofdeviceexposureonthecon-junctiva.Forrefractorycases,carefulexaminationsarenecessarypostoperatively.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（7）：987.991,C2018〕Keywords：緑内障，濾過手術，エクスプレスCR，結膜上露出．glaucoma,.ltrationsurgery,EX-PRESSCR,expo-sureontheconjunctiva.Cはじめに緑内障に対する観血的手術として，長年にわたり線維柱帯切除術がスタンダードであったが，その合併症の多さゆえに近年ではさまざまなインプラントデバイスを用いたチューブシャント手術が行われるようになっている．2011年C12月にわが国において医療機器の承認を取得したエクスプレスCR（アルコン）を使用した緑内障濾過手術は，従来の線維柱帯切除術と比較して術中・術後の合併症が少なく術後成績は同等であることが知られており，安全性の高い手技として広く行われている1,2）．しかし，エクスプレスCR特有の術後合併症もあり，その一つとして術後にデバイスの一部が結膜上へ露出することがあげられる．今回，筆者らはエクスプレスCR挿入術後にデバイスの一部が結膜上へ露出した症例の特徴について検討したので報告する．CI対象および方法筑波大学附属病院にて平成C24年C4月.平成C29年C4月にエクスプレスR挿入術を施行し，5カ月以上経過観察が可能であったC151例C169眼を対象として，後ろ向き調査を行った．手術はいずれの症例も強膜の半層の深さで強膜フラップ〔別刷請求先〕上野勇太：〒305-8576茨城県つくば市天久保C2-1-1筑波大学医学医療系眼科Reprintrequests：YutaUeno,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TsukubaUniversity,2-1-1Amakubo,Tsukubacity,Ibaraki305-8576,JAPAN表1患者背景症例原疾患エクスプレスR挿入時追加処置露出時期濾過胞形状合併症＊眼圧CmmHg＊＊（点眼数）露出前露出後強膜フラップ（mm）MMC塗布時間（分）65FCSOAGC3×3C3Cneedlingrevision2年7カ月C.atなし22（5）22（5）C64MCSOAGC3.5×3.5C3Cneedlingrevision10カ月C.atなし15（4）18（4）Cneedlingrevision61MCNVGC3×3C3CエクスプレスR交換濾過胞再建3年7カ月C.atなし31（5）34（5）CバルベルトR挿入88FCXFGC3×3C3バルベルトR挿入2年11カ月C.atなし5（0）5（0）＊露出時の合併症：前房虚脱，過剰濾過，濾過胞感染，の有無．＊＊露出前C3カ月間平均と露出後．点眼数は緑内障点眼の種類（配合薬はC2つ）をカウントした．SOAG：続発開放隅角緑内障，NVG：血管新生緑内障，XFG：落屑緑内障．をC1層作製し，0.04％マイトマイシンCCの塗布処理をした後に，エクスプレスCRを強膜フラップ下から前房内へ穿刺し留置した．術後にエクスプレスCRが結膜上へ露出した症例について，治療経過，露出時期，露出前の濾過胞の形状，露出時の合併症，露出前後の眼圧および緑内障点眼数について検討した．CII結果エクスプレスRが結膜上へ露出した症例はC4例C4眼（2.4％）であった．いずれの症例もエクスプレスCR挿入術後に濾過胞の形成が悪く眼圧コントロールに難渋し，追加処置や他の緑内障手術を要していた．エクスプレスCR挿入術を施行された全C169眼のうち追加処置を要した症例はC46眼（27.2％）であり，そのうちの割合ではC8.7％に露出を認めた．露出したC4眼の患者背景を表1に示す．エクスプレスCR露出時期は挿入後C29C±14カ月であり，露出前C3カ月間の平均眼圧はC18C±10CmmHg，露出後の眼圧はC20C±11CmmHgと露出前後において眼圧変化はみられず，使用していた緑内障点眼も露出前後で同様であった．以下に各症例を呈示する．〔症例1〕65歳，女性．眼既往歴：網膜色素変性症，30歳前後で両眼水晶体摘出術を施行された．現病歴：平成C18年より近医で続発開放隅角緑内障と診断され点眼加療を開始された．平成C25年C7月，緑内障点眼C5剤，アセタゾラミド内服併用下でも左眼圧コントロール不良のため当院へ紹介となった．初診時左眼所見：視力C0.03（0.4×＋13.0D（＝cyl-1.50DAx90°），眼圧23mmHg，動的視野検査湖崎分類IV期．治療経過：平成C25年C8月，左眼の耳側上方よりエクスプレスR挿入術を施行した．濾過胞形成不全となり，平成C26年C9月に左眼Cneedlingrevisionを施行した．その後も眼圧コントロール不良のために追加処置を提案したが，動的視野検査では湖崎分類CV-b期に進行し残存視機能が乏しいために外科的治療に対する同意が得られず，点眼加療のみで経過観察としていた．平成C28年C3月（エクスプレスCR挿入後C2年C7カ月），エクスプレスCRが結膜上へ露出した（図1）ため，同年C4月に左眼エクスプレスCR抜去術を施行した．エクスプレスR露出部の結膜欠損部から結膜切開し，メスでデバイス刺入部をわずかに拡大し抜去した．すでに残存視機能はわずかであったため，そのまま強膜創をナイロン糸で強固に縫合した後，結膜と周囲組織の癒着を解除し強膜創を被覆するように結膜縫合を行った．視力手動弁，眼圧C10CmmHg前後で推移し現在に至っている．〔症例2〕64歳，男性．眼既往歴：アトピー性皮膚炎に白内障を合併し，平成C3年に右眼水晶体再建術を施行された．現病歴：平成C21年C9月より右眼眼内レンズ偏位を指摘され，眼圧上昇を伴ったため当院へ紹介となった．初診時右眼所見：視力C0.1C×IOL（1.2C×.5.25D（cyl.2.00DCAx90°），眼圧21mmHg，静的視野検査CAulhorn分類stageIV．治療経過：右眼続発開放隅角緑内障に対して点眼加療を開始し，当初は眼圧下降が得られていたが，次第にスパイク状の眼圧上昇を呈するようになり，静的視野検査ではCAulhorn分類CstageVに進行した．平成C26年C2月，右眼の耳側上方よりエクスプレスR挿入術を施行した．濾過胞形成不全となり，同年C4月に右眼Cneedlingrevisionを施行するも奏効せず，以降は追加の外科的治療に対する同意が得られず，点眼加療のみで経過観察としていた．同年C12月（エクスプレスCR挿入後C10カ月），エクスプレスCRが結膜上へ露出した（図2）ため，翌年C1月に右眼エクスプレスCR抜去術および濾過胞再建術（線維柱帯切除術）を施行した．症例C1と同様の手順で図1エクスプレスR露出直後の前眼部写真図2エクスプレスR露出直後の前眼部写真エクスプレスRの流出口を含む鍔の鼻側半分が露出した．エクスプレスRの流出口は含まず鍔の後方が露出した．ab図3エクスプレスR露出後2カ月（a）と4カ月（b）時点の前眼部写真a：エクスプレスRの流出口は含まず鍔の前方半分が露出した．b：エクスプレスRの鍔の部分はすべて露出した．CエクスプレスRを抜去し強膜創を縫合した後，その隣にC3C×3Cmm大の強膜フラップを新たに作製し，強角膜ブロック・線維柱帯・周辺部虹彩を切除した．房水の流出量を確認しながら強膜フラップをナイロン糸で縫合し，濾過胞を形成するように結膜縫合を行った．術後も眼圧下降が得られたのは短期間のみであり，徐々に視機能障害は進行し視機能消失，眼圧C25.30CmmHg程度で推移し現在に至っている．〔症例3〕61歳，男性．眼既往歴：特記事項なし．現病歴：平成C24年C10月，視力低下を主訴に前医受診，左眼増殖糖尿病網膜症，血管新生緑内障を指摘された．緑内障点眼C3剤による加療を開始され当院へ紹介となった．初診時左眼所見：視力C0.2（0.7×＋0.50D（cyl.1.50DAx100°），眼圧C18mmHg，眼軸長C24.27mm．治療経過：平成C24年C11月，左眼水晶体再建術および硝子体手術を施行したが，隅角に虹彩前癒着を全周に認め術後の眼圧上昇が収束せず，同月に左眼の鼻側上方よりエクスプレスR挿入術を施行した．濾過胞形成不全となり，同年C12月に左眼CneedlingCrevisionを，平成C25年C3月に左眼エクスプレスR抜去術および同部位にエクスプレスR再挿入術を，その後も複数回の左眼Cneedlingrevisionを施行するも奏効せず，動的視野検査では湖崎分類CV-a期に進行した．平成26年C1月，左眼の耳側下方よりバルベルトCR（AMO）挿入術を施行し眼圧下降は得られたものの，その後に動的視野検査では湖崎分類CVI期に至った．平成C28年C10月（エクスプレスR挿入後C3年C7カ月），エクスプレスCRが結膜上へ露出した（図3）が，本人の全身状態不良で抜去手術が不可能のため経過観察となった．最終受診時，視機能が消失しており眼圧C31CmmHgであった．〔症例4〕88歳，女性．眼既往歴：両眼水晶体再建術を施行された（手術時期不明）．図4エクスプレスR露出後2カ月（a）と4カ月（b）時点の前眼部写真エクスプレスRの流出口は含まず鍔の後方が限局的に露出した．2カ月（Ca）と4カ月（Cb）で露出範囲に変化はみられなかった．C現病歴：平成C17年より近医で落屑緑内障と診断され点眼加療を開始された．平成C21年C7月，点眼加療による眼圧コントロール不良で当院へ紹介となった．初診時右眼所見：視力C0.7C×IOL（1.0×＋0.5D（cyl.0.75DCAx90°），眼圧22mmHg，静的視野検査CAulhorn分類stage0-1．治療経過：当初は緑内障点眼の調整にて眼圧下降が得られていたが，次第に眼圧コントロール不良となった．平成C25年C10月，右眼の鼻側上方よりエクスプレスCR挿入術を施行した．濾過胞形成不全となり，平成C27年C8月に右眼の耳側下方よりバルベルトR挿入術を施行した．術後は良好な眼圧下降が得られ，動的視野検査では湖崎分類CIV期で進行はみられず落ち着いていたが，平成C28年C10月（エクスプレスCR挿入後C2年C11カ月），エクスプレスCRが結膜上へ露出した（図4）．本人の全身状態不良で抜去手術に対する同意が得られず，現在まで経過観察となっている．露出後は視力（0.3），眼圧C10CmmHg前後で推移し現在に至っている．CIII考按エクスプレスRは開発当初，結膜切開後に強膜上からそのまま前房内へ刺入し，結膜下から強膜を全層貫通させて固定していた．同術式が行われていた頃には，術後合併症として過剰濾過や眼内炎，結膜侵食，デバイス露出などが多数報告された3.5）ため，半層強膜フラップ下へ留置する術式へと改良され6.8），一般的な術式としてわが国においても広く施行されている．線維柱帯切除術と比較すると簡便な手技で行うことができ，術中の出血や前房虚脱などを生じにくく，デバイスによって濾過量の変動が抑えられるために，過剰濾過や脈絡膜.離といった術後の合併症も軽減できる．しかし，デバイスを留置することでの特有な合併症も生じており，その特徴や適切な対処法を検討する必要がある．エクスプレスR挿入術における特有な術後合併症の一つとして，結膜上へのデバイス露出があげられ，これまでにもいくつかの症例報告が散見される．Steinらは，エクスプレスR露出のC6例C8眼を報告した5）．6眼は結膜下にデバイスを留置する改良前の術式であったが，2眼は強膜フラップ下にデバイスを留置する現行の術式であった．デバイス露出時期はエクスプレスCR挿入術から平均C8.5カ月（3.16カ月）であり，強膜フラップ下にデバイスを留置したC2眼はC6カ月と11カ月であった．また平野らは，強膜フラップ下に留置したエクスプレスRが術後C13カ月で結膜上に露出したC1例を報告した9）．これらの報告によると，露出症例のエクスプレスR挿入術後の眼圧経過は正常範囲内もしくは高眼圧とコントロール不良であり，デバイス露出後にも房水漏出や低眼圧をきたすことはなかったとされている．今回，筆者らはC0.04％マイトマイシンCCを併用しエクスプレスRを強膜フラップ下へ留置するも，術後に結膜上へ露出したC4例を経験した．いずれの症例も眼手術の既往があったことから，Tenon.の菲薄化および円蓋部への後退をきたしており，閉創時に強膜フラップへのCTenon.の被覆が十分にできなかった可能性があり，エクスプレスCRの露出の一因と考えられた．また，既報と同様で，4例ともエクスプレスCR挿入術後の濾過胞形成不全により眼圧コントロール不良であり，needlingrevisionや追加の緑内障手術，緑内障点眼を要して治療に難渋した症例であった．症例C1はエクスプレスR挿入時の結膜がきわめて薄く，房水漏出のリスクもあり縫合糸の抜糸が不十分であったこと，また，症例C2は重度のアトピー性皮膚炎があったことなどで，慢性的な眼表面の炎症がエクスプレスCRの露出の一因になった可能性が考えられた．症例C3，4はエクスプレスCR挿入術が奏効せず，追加手術として別象限からの緑内障手術を施行するも，留置したままにしていたエクスプレスRが露出しており，過去に平野らが報告した症例と同様の経過をたどった9）．全C4例において，エクスプレスCRが露出したにもかかわらず前房消失や房水漏出を認めなかったことや，露出前後で著明な眼圧下降がみられなかったことも既報と同様であり，デバイス内腔が閉塞していたか，房水流出口の表面に線維増殖膜が形成され，デバイスが濾過機能を有していなかった可能性が考えられた．今回，患者の都合により抜去せずに経過観察したC2例において，その後も眼内炎や低眼圧を合併していないこともデバイスの濾過機能が消失していたことを支持する所見であった．デバイスの濾過機能が消失すると，房水流出が滞るために眼圧が高くなり，エクスプレスCRの鍔を強膜フラップまたは結膜側に圧しつける力が強くなる．また，デバイスからの房水流出が乏しく濾過胞の平坦な症例では，デバイスと強膜フラップまたは結膜の間にクッションとなる水隙が形成されないために，眼圧や眼瞼圧などの機械的な圧力がより強くかかってしまう．これらの要因から，エクスプレスCR挿入術後の眼圧コントロール不良例において，強膜フラップおよび結膜が菲薄化しデバイス露出に至った可能性が考えられた．今回のC4例は露出期間が平均C29C±14カ月であり既報に比較して長いことから，エクスプレスCR挿入術は長期的にもデバイス露出に注意する必要があると思われた．今回筆者らは，エクスプレスCR挿入術後にデバイスが結膜上に露出したC4例を経験した．いずれの症例も眼圧コントロールに苦慮しており，別象限からの緑内障手術を追加された症例もあった．濾過胞が平坦で機能不全の症例においては，濾過胞再建術やその他の緑内障手術の際にデバイスそのものを抜去しておくなど，その後のデバイス露出のリスクを回避するような治療法を検討する必要があると考えられた．利益相反：大鹿哲郎（カテゴリーCF：参天製薬株式会社，トーメーコーポレーション）文献1）ChanCJE,CNetlandCPA：EX-PRESSCglaucomaCfiltrationDevice：e.cacy,Csafety,CandCpredictability.CMedCDevices（Auckl）8：381-388,C20152）MarisCPJ,CIshidaCK,CNetlandCPA：ComparisonCofCtrabecu-lectomyCwithCEx-PRESSCminiatureCglaucomaCdeviceCimplantedunderscleral.ap.JGlaucomaC16：14-19,C20073）Gandol.CS,CTraversoCCF,CBronCACetCal：Short-termCresultsCofCaCminiatureCdrainingCimplantCforCglaucomaCinCcombinedsurgerywithphacoemulsi.cation.ActaOphthal-molScandSupplC66：236,C20024）StewartCRM,CDiamondCJG,CAshmoreCEDCetCal：Complica-tionfollowingEx-Pressglaucomashuntimplantation.AmJOphthalmolC140：340-341,C20055）SteinCJD,CHerndonCLW,CBrentCBJCetCal：ExposureCofCEx-PRESSminiatureglaucomadevices：caseseriesandtech-niqueCforCtubeCshuntCremoval.CJCGlaucomaC16：704-706,C20076）WamsleyS,MosterMR,RaiSetal：ResultsoftheuseoftheCEx-PRESSCminiatureCglaucomaCimplantCinCtechnicalychallenging,CadvancedCglaucomaCcases：aCclinicalCpilotCstudy.AmJOphthalmolC138：1049-1051,C20047）RivierD,RoyS,MermoudA：Ex-PRESSR-50miniatureglaucomaCimplantCinsertionCunderCtheCconjunctivaCcom-binedCwithCcataractCextraction.CJCCataractCRefractCSurgC33：1946-1952,C20078）DahanCE,CCarmichaelCTR：ImplantationCofCaCminiatureCglaucomaCdeviceCunderCaCscleraC.ap.CJCGlaucomaC14：C98-102,C20059）平野仁美，西條裕正，伊藤格ほか：Ex-PRESSが結膜上露出をきたしたC1例．眼科手術30：510-513,C2017＊＊＊