《原著》あたらしい眼科36（11）：1441.1445，2019cLaserinsituKeratomileusis（LASIK）の術前および術中保菌に関する検討小島美帆＊1稗田牧＊1脇舛耕一＊2山村陽＊2山崎俊秀＊2木下茂＊3外園千恵＊1＊1京都府立医科大学眼科学教室＊2バプテスト眼科クリニック＊3京都府立医科大学感覚器未来医療学CContaminationofConjunctivalSacandCornealInterfaceunderCornealFlapbeforeandduringLaser-assistedinsituKeratomileusis（LASIK）CMihoKojima1）,OsamuHieda1）,KoichiWakimasu2）,KiyoshiYamamura2）,ToshihideYamasaki2）,ShigeruKinoshita3）CandChieSotozono1）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）BaptistEyeClinic,3）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC目的：LASIK手術時の角膜フラップ下の病原体および感染対策について考察した．方法：2013年3.8月にバプテスト眼科クリニックでCLASIKの適応と判断したC10例C10眼を対象に，術前（抗菌薬点眼投与前後）の結膜.および術中の角膜フラップ下の細菌培養検査を施行した．術中はレーザー照射，洗浄後再度フラップを開けて検体を採取し，増菌培養を含む好気性，嫌気性培養を行った．結果：術前の細菌培養陽性率は抗菌薬投与前がC40％，投与後がC50％，術中の角膜フラップ下ではC30％であった．10例中C3例からCPropionibacteriumacnes（P.acnes），1例からCStaphylococ-cusepidermidisが検出された．結論：角膜フラップ下の培養では結膜.保菌と同じCP.acnesがもっとも多く検出された．術前後で別系統の抗菌薬を用いることで最適な感染対策を実施できることが示唆された．CPurpose：ToCinvestigateCcontaminationCofCtheCcornealCbedCunderCtheC.apCduringClaser-assistedCinCsituCker-atomileusis（LASIK）andCevaluateCtheCe.cacyCofCcurrentCtreatmentsCforCinfection.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC10eyesof10patientswhounderwentLASIKattheBaptistEyeClinic,Kyoto,JapanfromMarchtoAugust2013.Cultureswereobtainedfromtheconjunctival-sacpriortosurgeryandthecornealbedunderthe.apduringsur-gery.CAfterClaserCablationCandCwashingCofCtheCcornealC.ap,CtheC.apCwasConce-againCopenedCandCaCsampleCwasCobtained.CTheCcollectedCsamplesCwereCinoculatedCinCaerobicCandCanaerobicCculture.CResults：TheCratesCofCpositiveCculturesCfromCtheCconjunctival-sacCbeforeCandCafterCantibacterialCeye-dropCadministrationCwas40％Cand50％,Crespectively,Cand30％CatCtheCtimeCofCsurgeryCfromCtheCcornealCbedCunderCtheC.ap.CPropionibacteriumCacnesCwasCdetectedinsamplesfromboththecornealbedunderthe.apandtheconjunctivalsac.Conclusion：Our.ndingsshowthattooptimallycontrolLASIK-associatedinfection,di.erenttypesofantibioticsshouldbeusedbeforeandaftersurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（11）：1441.1445,C2019〕Keywords：LASIK，結膜.，角膜フラップ，保菌，感染対策．laserinsitukeratomileusis（LASIK）C,conjunctivalsac,cornealbedunderthe.ap,colonization,infectioncontrol.Cはじめに的な術式である．LASIKはCsurfaceablationと異なり，角CLaserCinCsitukeratomileusis（LASIK）は，エキシマレー膜上皮の.離や除去は行わないため，術後の角膜感染症のリザーによる角膜屈折矯正手術のうち，角膜フラップを作製しスクは比較的低いとされ1），surfaceablationではC0.022）.0.2て角膜実質のみ切除する術式で，現在の屈折矯正手術の標準％3），LASIKではC0.0354）.0.095％5）とされる．また，2017〔別刷請求先〕小島美帆：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：MihoKojima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,Kajiicho465,Hirokouji-agaru,Kawaramachi-dori,Kamigyou-ku,Kyoto602-0841,JAPANC図1角膜フラップ下からの検体採取手順a：レーザーを照射後，角膜フラップを戻し十分に洗浄．Cb：洗浄後，再度フラップを開けて翻転．Cc：角膜フラップのベッドから検体を採取．年のCSchallhornらの大規模なCretrospectiveCcase-controlstudyでは，レーザー角膜屈折矯正手術後の角膜感染の発症率は，LASIKではC0.0046％，レーザー屈折矯正角膜切除術（photorefractivekeratectomy：PRK）ではC0.013％であり，エンハンスを行った症例ではC0.011％であったと報告された6）．1990年代半ばよりCLASIK術後の角膜感染症が海外で相ついで報告され，近年は手術器具の汚染による感染は減少した．ただ，広域スペクトラムの抗菌薬が効きにくい耐性菌による感染が問題となっている7）．LASIKの術後角膜感染症は，白内障の術後眼内炎と比較してもさらにその頻度は低く，起因菌や発症機序について検討した報告は少ない．2017年に報告された井上らの多施設前向き研究によると，内眼手術である白内障の術後眼内炎の発症頻度はC0.025％と報告されている8）．おもな原因菌はコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negativeCstaphylococ-ci：CNS），黄色ブドウ球菌，レンサ球菌，腸球菌，Propi-onibacteriumacnes（P.acnes）などであり，眼内から検出された細菌と同一患者の結膜.もしくは鼻腔より検出された細菌が遺伝学的に同一であることから，術中，術後に結膜.や眼瞼の常在細菌が迷入して発症すると考えられている．白内障手術の術後眼内炎予防を目的に，手術C3日前からの抗菌薬点眼による滅菌化とヨード製剤の消毒による殺菌化が一般的に行われている．その根拠として，手術C3日前からの抗菌薬点眼により，眼瞼縁，結膜.からの細菌がC60％程度減ったことが報告されている9,10）．しかし，LASIKに関して標準化された感染予防法はなく，施設ごとに異なった対策を行っているのが現状である．そこで今回筆者らは，バプテスト眼科クリニック（以下，当院）でCLASIKを受ける患者を対象に，術前の結膜.擦過培養により保菌状態を調べ，さらに術中にフラップ下の角膜ベッドから検体を採取し培養検査を行い，感染対策法について考察した．CI対象および方法対象は，2013年C3.8月に屈折矯正手術目的に当院を受診し，術前検査でCLASIKの適応であると判断したC20歳以上の患者10例10眼（男性5例5眼，女性5例5眼）である．眼手術歴があり，抗菌薬点眼あるいは内服を行っている患者は除外した．なお，本研究はバプテスト眼科クリニック倫理委員会の承認および対象者からの文書による同意を得たうえで施行した．各々の患者について，両眼手術の場合は右眼から，左眼のみの手術の場合は左眼から以下の三つの時点で検体を採取した．三つの時点とは①CLASIK術前検査時（術前抗菌薬点眼を使用する前に右眼の結膜.擦過物を採取），②手術当日朝の術前診察時（すなわち術前抗菌薬点眼開始後に右眼結膜.擦過物を採取），③術中の角膜フラップ下（角膜ベッドを擦って検体を採取）である．フラップ下からの検体採取については，レーザーを照射後にフラップを戻し，十分洗浄したのち（図1a），再度フラップを翻転して（図1b）フラップのベッドから検体を採取し（図1c），その後フラップを戻し，創間に異物がないことを確認しC3分間乾燥させて手術終了とした．採取した検体は移送用培地であるCANAポート微研CRに入れ.4℃で保存後，速やかにC.80℃に凍結した状態で大阪大学微生物研究所に移送し，好気培養検査および嫌気培養検査を施行した．なお，好気培養検査については増菌培養も施行し，検出菌の薬剤感受性検査を施行した．周術期の抗菌薬点眼に関しては，当院では塩酸セフメノキシムを使用している．これは，白内障術前減菌化には一般的にはフルオロキノロン点眼が使用されるが，屈折矯正手術の対象となるC20歳代からC40歳代の患者の結膜.保菌を調べるとCP.acnesが30％強であり13），他の菌と比較して検出率が顕著に高いことから，P.acnesに対する感受性の高いセフェム系抗菌薬を使用している．当院では塩酸セフメノキシム点眼C1日C4回に加えて術後C3日間のセフカペンピボキシル塩酸塩内服を行っており，さらに感染予防として術直前のイソジンによる皮膚消毒と生理食塩水による洗眼を行っている．各症例の性別，年齢，医療従事の有無，①.③における培養検査結果，薬剤感受性を検討した．表1各症例の抗菌薬点眼前後の結膜.および角膜フラップ下からの培養検査結果症例年齢性別結膜.①結膜.②角膜フラップ下C1C36女（.）（.）（.）C2C49女（.）（.）（.）C3C20男CP.acnes（.）CP.acnesC4C20男CCorynebacteriumsp.（.）（.）C5C30男（.）（.）（.）C6C31女（.）CP.acnes,S.sacchalyticus（.）C7C28女CS.epidermidisCP.acnes（.）C8C25男CS.capitisCS.epidermidis,S.capitis,P.acnes（.）C9C43男（.）CP.acnesCP.acnes,S.epidermidisC10C31女（.）CP.acnesCP.acnesC表2フラップ下から検出された菌の薬剤感受性症例検出菌CCFDNCCAMCAZMCTCCEMCMINOCCMXCGFLXCOFLXC3CPropionibacteriumacnesC≦0.06C≦0.06C≦0.06C0.5C0.12C0.12C≦0.06C0.5C1C9CStaphylococcusepidermidisC8C0.12C0.25C2C0.25C0.5C16C0.12C0.5CPropionibacteriumacnesC≦0.06C≦0.06C≦0.06C0.25C≦0.06C≦0.06C≦0.06C0.25C1C10CPropionibacteriumacnesC≦0.06C≦0.06C≦0.06C0.25C≦0.06C≦0.06C≦0.06C0.25C1CFDN：セフジニル，CAM：クラリスロマイシン，AZM：アジスロマイシン，TC：テトラサイクリン，EM：エリスロマイシン，MINO：ミノマイシン，CMX：セフメノキシム，GFLX：ガチフロキサシン，OFLX：オフロキサシンII結果1.対.象.症.例対象となった症例はC10例C10眼であり，その内訳は男性C5例C5眼，女性C5例C5眼である．患者の年齢はC20.49歳（平均C31.3C±9.3歳），年代別では，20歳代がC4例C4眼，30歳代が4例4眼，40歳代が2例2眼であった．また，10例中2例は医療従事者（医師C1例，歯科医師C1例）であった．C2.培養検査結果対象症例の培養検査結果を表1に示す．LASIK術前検査時の結膜.培養は，10例中C4例が陽性であり，内訳はCP.acnes，CorynebacteriumCspecies，StaphylococcusCepidermidis，Staphylococcuscapitisが各C1例ずつであった．手術当日朝の術前診察時の結膜.培養は，10例中C5例が陽性であり，内訳はCP.acnesが5例，Staphylococcusepidermidis，Staphy-lococcuscapitis，Staphylococcussacchalyticus，好気性グラム陽性桿菌が各C1例ずつであった．術中の角膜フラップ下からの培養はC10例中C3例が陽性であり，3例全例からCP.acnesが検出され，1例はCStaphylococcusepidermidisも検出された．角膜フラップベッドから検出された菌の薬剤感受性を表2に示す．今回検出されたCP.acnes3株とCStaphylococcusCepi-dermidis1株はいずれもキノロン系（ガチフロキサシン，オフロキサシン）に対する感受性が良好であり，術後感染を発症した症例はなかった．CIII考按近年のCLASIK術後の感染症の起因菌にはメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistantCStaphylococcusCaure-us：MRSA）などの多剤耐性菌や真菌の頻度が高いことが指摘されている11,12）．このうちCMRSAは結膜.や皮膚の常在菌であり，アトピー性皮膚炎の患者や医療従事者に多いとされている．稗田らは角膜屈折矯正手術後の重症角膜感染症C4例C6眼について報告し，原因菌はメチシリン感受性黄色ブドウ球菌（methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus：MSSA），MRSA，酵母型真菌，ペニシリン耐性肺炎球菌が各C1例であり，4例中C3例が医療従事者であったとしている13）．Kitaza-waらは，屈折矯正手術患者C120例C240眼を対象に鼻腔および結膜.の保菌について検討し，2例（アトピー性皮膚炎患者C1例，医療従事者C1例）の鼻腔前庭からCMRSAが検出されたと報告した14）．MRSAを保菌することが術後角膜感染症の発症に直結する頻度は低いが，菌の量が多い場合やアトピー性皮膚炎やCcompromisedhostなど，hostが免疫抑制環境にある場合は発症のリスクが高くなる可能性があり注意を要する．今回の研究において抗菌薬点眼開始前の結膜.および抗菌薬点眼開始後の結膜.からの培養結果に関して，点眼開始前の結膜.からCP.acnesが検出されたが点眼開始後には検出されなかった症例がC1例存在した．一方，点眼開始前の結膜.からは細菌が検出されず，点眼開始後の結膜.からCP.acnesが検出された症例がC5例存在した．同様の傾向は過去にも報告されており，レボフロキサシンを点眼し洗眼した後に，結膜.からCP.acnesやCStaphylococcusepidermidis，MSSA，Corynebacteriumspp.が検出されたとしている10）．今回の角膜フラップ下からCP.acnesが検出されたC3例はいずれも結膜.培養からもCP.acnesが検出された．このことは検出されたCP.acnesが手術の際に外部から侵入したものではなく，患者自身が有する常在菌を検出した可能性が高いことを示唆する．抗菌点眼薬を術前に行っても，P.acnesがなお検出されるのは内眼手術でも同様であり15），表2に示すように検出されたCP.acnesのセフメノキシムに対する感受性は良好であった．したがってこれは抗菌点眼薬に耐性があるためでなく，抗菌点眼薬が到達しづらいマイボーム腺内に常在しているP.acnesが開瞼器をかけるなどの操作に伴って放出されることも一因として考えられる．一方，術前抗菌点眼薬を使用してもCStaphylococcusCepidermidisが検出される場合，表2のように抗菌点眼薬に対する最小発育阻止濃度（MIC）が高いものがしばしば検出される．これは結膜の常在細菌であるCStaphylococcusepidermidisが抗菌点眼薬に耐性を獲得したと考えられる．Feiziら16）はCLASIK術中の角膜ベッドから培養検査を行い，培養検査が陽性であった症例のうちC87.7％でCStaphylo-coccusepidermidisが検出されたと報告している．ただしFeiziらはレーザー照射後に角膜ベッドから検体を採取しているが，筆者らはレーザーを照射後にフラップを戻し十分洗浄したのち，再度フラップを翻転してフラップのベッドから検体を採取しており，検体採取法が異なる．本検討のように，再洗浄したあとであってもフラップ下の角膜ベッドと結膜.から同じ菌が検出されたということを前向き研究によって示した報告は，調べたかぎりでは国内外ともに見当たらなかった．再洗浄後にフラップを戻してから検体を採取することで，手術終了時にも層間にある一定量の菌が存在することが明らかになった．このことより，術前と術後両方の抗菌薬点眼使用が必要であり，術前と術後を別の系統の抗菌薬を用いることでそれぞれの時期に最適な感染対策を行うことができると考えられる．また近年，白内障手術を含めた内眼手術の際には術中減菌化のためヨード製剤を使用する施設が多くなってきているが，ヨード製剤を使用することで角膜上皮障害をきたす可能性がある．LASIKにおいては角膜上皮障害をきたすことで治療効果に影響が生じるため，当院では術前，術中ともに使用していない．このようなCLASIK特有の問題があるため，開瞼器をかけたときにマイボーム線からアクネ菌が放出されることに加えて，内眼手術の際以上に開瞼器を大きく開くため，放出されるアクネ菌の量は内眼手術よりも多くなり，これがフラップ下に迷入すると推定される．すなわち，ヨード製剤の使用が困難であることからも術前，術後の抗菌点眼薬の使用が内眼手術以上に重要となる．さらに近年，キノロン耐性ブドウ球菌の増加が問題となっており，内眼手術術前の健常な結膜.からキノロン耐性ブドウ球菌を検出したことが報告されている17,18）．しかし，本研究では，LASIKの術前結膜.と術中フラップ下の角膜ベッドからは同じ菌が検出され，検出菌に対するガチフロキサシンのCMICはいずれも既報と比較して同等以下であり耐性菌は検出されなかった．本研究はC10例という少数例ではあるが，術中フラップを戻して洗浄後再度フラップを翻転してフラップのベッドから検体を採取することで興味深い結果が得られた．ただし，角膜フラップ下から検出されたCP.acnesが結膜.から検出されたCP.acnesと同一の菌であったことを示すためには遺伝子検査が必要であるが，今回は行っていないことは本研究の限界である．まとめると，LASIK術中の角膜フラップ下には洗浄後でも細菌が存在するため，広域スペクトラム抗菌薬による感染対策が重要である．ただし，近年キノロン耐性菌が増加しているため，抗菌薬の選択や使用方法には注意を要する．文献1）DonnenfeldED,KimT,HollandEJetal：Managementofinfectiouskeratitisfollowinglaserinsitukeratomileusis.JCataractRefeactSurg31：2008-2011,C20052）WroblewskiKJ,PasternakJF,BowerKSetal：InfectiouskeratitisCafterCphotorefractiveCkeratectomyCinCtheCUnitedCStatesarmyandnavy.Ophthalmology113：520-525,C20063）RojasCV,CLlovetCF,CMartinezCMCetal：InfectiousCkeratitisCinC18651ClaserCsurfaceCablationCprocedures.CJCCataractCRefractSurg37：1822-1831,C20114）LlovetCF,CRojasCV,CInterlandiCECetal：InfectiousCkeratitisCinC204586CLASIKCprocedures.COphthalmologyC117：232-238,C20105）MoshirfarM,WellingJ,FeizVetal：Infectiousandnonin-fectiousCkeratitisCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.COccur-rence,management,andvisualoutcomes.JCataractRefractSurg33：474-483,C20076）SchallhornCJM,CSchallhornCSC,CHettingerCKCetal：Infec-tiouskeratitisafterlaservisioncorrection：Incidenceandriskfactors.JCataractRefractSurg43：473-479,C20177）SolomonCR,CDonnenfeldCED,CHollandCEJCetal：MicrobialCkeratitisCtrendsCfollowingCrefractivesurgery：resultsCofCtheCASCRSCinfectiousCkeratitsCsurveyCandCcomparisonsCwithpriorASCRSsurveysofinfectiouskeratitsfollowingkeratorefractiveCprocedures.CJCCataractCRefractCSurgC37：C1343-1350,C20118）InoueT,UnoT,UsuiNetal：Incidenceofendophthalmi-tisCandCtheCperioperativeCpracticesCofCcataractCsurgeryCinJapan：JapaneseCProspectiveCMulticenterCStudyCforCPost-operativeCEndophthalmitisCafterCCataractCSurgery.CJpnJOphthalmol62：24-30,C20179）KasparH,KreutzerT,Aguirre-RomoIetal：Aprospec-tiverandomizedstudytodeterminethee.cacyofpreop-erativetopicallevo.oxacininreducingconjunctivalbacte-rial.ora.AmJOphthalmolC145：136-142,C200810）InoueCY,CUsuiCM,COhashiCYCetal：PreoperativeCdisinfec-tionCofCtheCconjunctivalCsacCwithCantibodiesCandCiodinecompounds：aprospectiverandomizedmulticenterstudy.JpnJOphthalmolC52：151-161,C200811）SolomonCR,CDonnenfeldCED,CPerryCHDCetal：Methisillin-resistantStaphylococcusaureusinfectiouskeratitisfollow-ingCrefractiveCsurgery.CAmCJCOphthalmol143：629-634,C200712）NomiCN,CMorishigeCN,CYamadaCNCetal：TwoCcasesCofCmethicillin-resistantCStaphylococcusCaureusCkeratitisCafterCEpi-LASIK.JpnJOphthalmol52：440-443,C200813）稗田牧，外園千恵，中村隆宏ほか：エキシマレーザー角膜屈折矯正手術後の重症感染症．日眼会誌C119：855-862,C201514）KitazawaCK,CSotozonoCC,CSakamotoCMCetal：NasalCandCconjunctivalCscreeningCpriorCtoCrefractivesurgery：anCobservationalCandCcross-sectionalCstudy.CBMJCOpenC6：Ce010733,C201615）倉重由美子，吉田章子，荻野顕ほか：術後洗顔の有無からみた白内障手術前後の培養検査結果．日眼会誌C114：C791-795,C201016）FeiziCS,CJadidiCK,CNaderiCMCetal：CornealCinterfaceCcon-taminationCduringClaserCinCsituCkeratomileusis.CJCataractCRefractSurg33：1734-1737,C200717）藤紀彦，近藤寛之，田原昭彦ほか：1.5％レボフロキサシン点眼液とC0.3％ガチフロキサシン点眼液の白内障手術当日点眼における結膜.滅菌化試験．あたらしい眼科C32：C1339-1343,C201518）櫻井美晴，林康司，尾羽澤実ほか：内眼手術術前患者の結膜.細菌叢のレボフロキサシン耐性率．あたらしい眼科C22：97-100,C2005＊＊＊
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Laser in situ Keratomileusis（LASIK）の術前および術中保菌に関する検討
2019年11月30日 土曜日レボフロキサシン1.5％点眼液による小児の眼科周術期における減菌化療法の検討
2015年4月30日 木曜日《第51回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科32（4）：573.576，2015cレボフロキサシン1.5％点眼液による小児の眼科周術期における減菌化療法の検討貝田智子＊1寺田裕紀子＊2子島良平＊1野口ゆかり＊1宮田和典＊1＊1宮田眼科病院＊2東京医科歯科大学ProspectiveStudyoftheEffectofPerioperativeInstillationof1.5％LevofloxacinontheOcularBacterialFloraofChildrenTomokoKaida1）,YukikoTerada2）,RyoheiNejima1）,YukariNoguchi1）andKazunoriMiyata1）1）MiyataEyeHospital,2）TokyoMedicalandDentalUniversity2012年11月.2013年9月までに外眼部手術を行った小児33例52眼（平均年齢8.2±3.2歳）を対象に，レボフロキサシン1.5％点眼液（LVFX1.5％）を術前3日より術後14日まで1日3回点眼し，結膜.およびマイボーム腺の常在菌の減菌化効果と安全性について検討した．減菌化率は結膜.で術当日86.7％，術後14日80.0％，マイボーム腺で術後14日88.5％であった．点眼前の検出菌は，結膜.由来で41株，マイボーム腺由来で36株であり，Staphylococcusepidermidisがそれぞれ14株，7株，Corynebacteriumspp.が11株，17株であった．術後14日の検出菌は結膜.9株，マイボーム腺7株で，検出菌の内訳はPropionibacteriumacnes7株，Streptococcusspp.5株，coagulase-negativeStaphylococci2株であった．以上より，小児においてLVFX1.5％は周術期減菌化に有用であることが示唆された．Purpose：Toprospectivelyinvestigatetheeffectofperioperativeinstillationof1.5％levofloxacinontheocularbacterialfloraofchildren.SubjectsandMethods：Thisprospectivestudyinvolved52eyesof33childrenwithstrabismuswhowereprophylacticallydisinfectedwithtopicallevofloxacin3-timesdailyfrom3-daysbeforesurgeryto14-dayspostoperative.Results：Beforetheinstillation,bacterialculturefromtheconjunctivaandfrommeibomianglandswaspositivein30and26ofthe52eyes,respectively.Theconjunctivaculturebecamenegativein26eyes（86.7％）onthedayofoperationandin24eyes（80.0％）at14-dayspostoperative.Themeibomianglandculturebecamenegativein23eyes（88.5％）at14-dayspostoperative.Postinstillation,Corynebacteriumspp.,Staphylococcusaureus,Staphylococcusepidermidis,andHaemophilusinfluenzaedisappeared,however,Propionibacteriumacnes,Staphylococcusepidermidis,andStreptococcusspeciesremained.Conclusions：Perioperative1.5％levofloxacininstillationiseffectiveinpediatricpatientsforthereductionofthebacteriawithpotentialpathogenicityfromtheconjunctivalsacandmeibomianglands.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（4）：573.576,2015〕Keywords：レボフロキサシン1.5％点眼液，小児斜視手術，周術期減菌化，結膜.，マイボーム腺．1.5％levofloxacinophthalmicsolution,pediatricstrabismussurgery,perioperativedisinfection,conjunctivalsac,meibomiangrands.はじめに眼科周術期における成人の感染性眼内炎の起因菌は，Staphylococcusepidermidisを含むcoagulase-negativeStaphylococci（CNS），Staphylococcusaureus，Enterococcusfaecalisなどであり，結膜.の常在菌が関与していると報告されている1.3）．一方，小児における感染性眼内炎のおもな起因菌は，Streptococcispp.やStaphylococcispp.などに加え，StreptococcuspneumoniaeやHaemophilusinfluenzaeの検出頻度が成人に比し高いと報告されている4,5）．これらの菌種は小児結膜炎のおもな起因菌6）であり，小児においても〔別刷請求先〕貝田智子：〒885-0051宮崎県都城市蔵原6-3宮田眼科病院Reprintrequests：TomokoKaida,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara,Miyakonojoshi,Miyazaki885-0051,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（109）573 眼表面の常在菌が術後眼内炎に関与していることが示唆される．また，術中の操作に伴うマイボーム腺内容物の排出は，マイボーム腺に存在する細菌を眼瞼縁から結膜.へと広げるため，マイボーム腺内常在菌の減菌化も術後感染症の予防に重要である．このため近年は，周術期の結膜.と眼瞼縁の減菌化を目的として抗菌点眼薬が広く使用されている．レボフロキサシン（LVFX）は第3世代のフルオロキノロン系抗菌薬で，2000年にレボフロキサシン0.5％点眼液（LVFX0.5％）として発売され，2011年には眼組織移行性を高め，耐性誘導しにくい7）レボフロキサシン1.5％点眼液（以下，LVFX1.5％）が発売された．LVFX1.5％は成人の白内障手術周術期について高い減菌効果が報告8,9）されているが，小児に対する報告はまだない．今回，筆者らは宮田眼科病院における小児の斜視手術患者を対象として，LVFX1.5％の周術期における減菌化効果と安全性を検討したので報告する．なお，本研究は事前に倫理委員会の承認を得て実施した．I対象および方法1.対象2012年11月.2013年9月に宮田眼科病院で斜視手術を行った15歳以下の小児で，親権者より文書同意を得た患者を対象とした．LVFX1.5％投与前3カ月以内に抗菌薬，免疫抑制作用（ステロイド含む）を使用した患者，試験開始3カ月以内に眼手術既往のある患者，フルオロキノロン製剤に重篤な副作用の既往を有する患者，細菌，真菌，ウイルスの感染が疑われる患者，眼部または全身にコントロール不良の基礎疾患，合併症を有する患者，眼科手術以外の理由で入院している患者および観察期間中にコンタクトレンズを装用した患者は除外した．2.方法LVFX1.5％は，手術前3日より術後14日目まで1日3回点眼した．検体は，結膜.では点眼開始前（点眼前），手術当日の皮膚消毒前（当日），手術後14日（14日）に，マイボーム腺では点眼前および14日に検体を採取した．検体の採取方法は，オキシブプロカイン塩酸塩（ミニムスR0.4％点眼液，千寿製薬）で表面麻酔した後，下方結膜.円蓋部を滅菌綿棒で擦過した．マイボーム腺は，有田式マイボーム腺鉗子で下眼瞼を圧排し圧出物を滅菌綿棒で採取した．検体はカルチャースワブ（日本ベクトン・ディッキンソン）に保存し，冷蔵条件下（4.8℃）にてLSIメディエンスに提出し，分離・培養同定を行った．好気培養は羊血液寒天培地M58およびCLED寒天培地で35℃40.48時間，嫌気培養はチョコレートII寒天培地およびアネロコロンビアウサギ血液寒天培地で35℃，10％CO2条件下40.48時間，嫌気条件下で60.72時間培養した．増菌培養はGAM半流動培地で35℃60.72時間培養した．574あたらしい眼科Vol.32，No.4，20153.評価方法当日および14日の減菌化率，菌種別消失率（点眼前に検出した菌種と同一菌種が点眼後に検出しなかった割合）および検出菌推移を評価した．減菌化率は（点眼前菌陽性かつ点眼後菌陰性眼数）/点眼前陽性眼数×100（％）とした．検出率の統計解析はc2検定を使用した．II結果脱落例を除いた33例52眼（男児19例，女児14例），平均年齢8.2±3.2歳（3.15歳）が試験終了した．アトピーの既往や罹患している患児はいなかった．試験期間中に術後感染症の発症はなく，LVFX1.5％による結膜充血や掻痒感などの有害事象は認めなかった．1.検出率および減菌化率培養による検出率は，結膜.では点眼前30/52眼（57.7％），当日7/52眼（13.5％），14日9/52眼（17.3％），マイボーム腺では点眼前26/52眼（50.0％），14日6/52眼（11.5％）であった．結膜.の減菌化率は，当日86.7％，14日80.0％，マイボーム腺の14日の減菌化率は88.5％で菌検出率は有意に減少した（各々p＜0.001，p＜0.01，p＜0.001，c2検定）．菌種別消失率は，結膜.当日のPropionibacteriumacnesで75％，14日のStreptococcusspp.で67％であり，他はすべて100％であった（表1）．検出率，検出菌に季節により影響は認められなかった．2.検出菌推移検出菌は，結膜.で点眼前41株から当日8株，14日9株，マイボーム腺で点眼前36株から14日7株と減少した．結膜.のStreptococcusspp.，結膜.，マイボーム腺のPropionibacteriumacnes検出菌株数は減少しなかった（表2）．点眼前に菌陰性で点眼後に菌陽性となったのは，結膜.で当日，14日ともに各々3/22眼（13.6％），マイボーム腺で3/26眼（11.5％）であった．3眼の検出菌内訳は，結膜.の当日でStreptococcusspp.2株，Staphylococcusepidermidis1株，Propionibacteriumacnes1株，14日でPropionibacteriumacnes2株，Staphylococcusepidermidis1株，マイボーム腺では14日のCNS2株，Streptococcuspneumoniae1株，Propionibacteriumacnes1株であった．III考按今回の検討では，対象を感染症や炎症性疾患のない斜視手術の小児としたことから，点眼前に検出された菌は小児の結膜.およびマイボーム腺の常在菌と考えられる．今回得られた小児結膜.からの菌検出率57.7％は，LVFX0.5％を使用し筆者らと同様に直接培養と増菌培養を実施した片岡ら10）の成人の検出率85.3％に比べ低値であった．マイボーム腺（110） 表1菌種別消失率結膜.マイボーム腺菌種検出菌株数消失率検出菌株数消失率点眼前当日14日当日14日点眼前14日14日グラム陽性球菌StaphylococcusaureusStaphylococcusepidermidisCoagulasenegativeStaphylococcusStreptococcusspp.Corynebacteriumspp.PropionibacteriumacnesHaemophilusinfluenzae24714─31142000─0010100─1000100％100％100％─100％100％75.0％100％95.8％100％100％─66.7％100％100％100％154713174─0000000100％100％100％100％100％100％100％─点眼前後で異なる菌種が検出された場合は点眼前検出菌種は消失とした．表2検出菌推移菌種点眼前株数％結膜.当日株数％14日株数％マイボーム腺点眼前14日株数％株数％点眼前菌陽性グラム陽性球菌StaphylococcusaureusStaphylococcusepidermidisCoagulase-negativeStaphylococcusStreptococcuspneumoniaeStreptococcusspp.Corynebacteriumspp.Propionibacteriumacnesその他のグラム陽性菌Haemophilusinfluenzae2458.5717.11434.124.912.41126.849.824.9450444.4444.4133.3111.11541.7411.1719.412.825.612.81747.2411.1342.9点眼前菌陰性グラム陽性球菌StaphylococcusepidermidisCoagulase-negativeStaphylococcusStreptococcuspneumoniaeStreptococcusspp.Propionibacteriumacnes337.5112.5225112.5111.1111.1222.2342.9228.6114.3114.3合計4189367については，荒川ら11）が直接培養のみの結果で，60.70歳で52.6％，80歳以上で77.8％と報告している．今回の検討では，増菌培養を含んだマイボーム腺からの菌検出率が50.0％であり，成人に比べ小児では低い結果となった．高齢者の結膜.内や眼瞼縁の常在菌検出率は若年者に比べ高いとの報告12,13）もあり，加齢が影響したためと考えられる．結膜.の減菌化率について，本検討では術当日の減菌化率は86.7％となった．これは成人を対象にした南らの報告93.3％8），鈴木らの報告86.7％9）（いずれも直接培養のみ）と同程度であり，矢口らのLVFX0.5％における成人の報告70.0％14）（直接培養と増菌培養を実施）より高かった．菌種別にみると，術当日のグラム陽性球菌の消失率は100％と成人のLVFX1.5％の報告9）と同等であり，LVFX0.5％での報（111）告14）より高い結果となった．これらの結果は，LVFXが1.5％と高濃度であり組織内移行性がLVFX0.5％より高く15），また菌との短時間接触後の殺菌効果（PABE）が高いこと16）によると考えられる．マイボーム腺における減菌化率についてこれまでに報告がないが，本検討では14日後86.5％であり，結膜.の減菌化率とほぼ同等の結果となった．点眼前陰性であり術当日陽性となった眼は，結膜.では13.6％で鈴木らの4.8％9）より高かったが，この理由としては増菌培養の結果が影響していると考えられる．また，本検討で点眼後に検出されたStreptococcuspneumoniaeを含むStreptococcusspp.は成人では検出されておらず8,9,14），小児の特徴であることが示唆された．これは小児では上気道にあたらしい眼科Vol.32，No.4，2015575 Streptococcusspp.が多く存在していることから，上咽頭から鼻涙管を経由して眼表面に広がったか，あるいは小児の手を介して広がった可能性が考えられる．Streptococcuspneumoniaeは，小児の眼科手術や外傷を含めた感染性眼内炎の起因菌として成人より割合が多いとの報告4,5）もある．今回，LVFX1.5％投与後においてもStreptococcusspp.が検出されたことから，LVFX1.5％の小児における長期投与はStreptococcusspp.の出現に注意が必要である．本研究では，健康小児においても成人と同様に結膜.およびマイボーム腺に常在細菌叢が存在し，LVFX点眼後の検出菌推移は，成人で検出されるCorynebacteriumspp.9）が消失し，検出されていないStreptococcusspp.が検出され成人とはやや異なることが示された．また，眼科周術期の小児に対するLVFX1.5％の使用は，良好な減菌化効果をもつことが示唆された．術後感染の発症リスクを軽減する目的として，小児の眼科周術期におけるLVFX1.5％の使用は有効であると考えられる．（本研究費の一部は参天製薬株式会社から助成を受けた）利益相反：宮田和典（カテゴリーF：参天製薬株式会社）文献1）原二郎：発症時期からみた白内障術後眼内炎の起炎菌．あたらしい眼科20：657-660,20032）薄井紀夫，宇野敏彦，大木孝太郎ほか：白内障に関する術後眼内炎全国症例調査．眼科手術19：73-79,20063）SpeakerMG,MilchFA,ShahMKetal：Roleofexternalbacterialflorainthepathogenesisofacutepostoperativeendophthalmitis.Ophthalmology98：639-650,19914）KhanS,AthwalL,ZarbinMetal：Pediactricinfectiousendophthalmitis：areview.JPediatrOphthalmolStrabismus51：140-153,20145）ThordsenJE,HarrisL,HubbardGB：Pediatricendophthalmitis.A10-yearconsecutiveseries.Retina28：S3-S7,20086）堀由起子，望月清文，村瀬寛紀ほか：外眼部感染症における検出菌とその薬剤耐性に関する検討（1998.2006年）．日眼会誌113：583-595,20097）長野敬，川上佳奈子，河津剛一ほか：Invitro眼組織中濃度シミュレーションモデルにおける黄色ブドウ球菌および緑膿菌の殺菌ならびにレボフロキサシン耐性化に対する0.5％あるいは1.5％レボフロキサシンの影響．あたらしい眼科18：646-650,20018）南雅之，長谷川裕基，藤澤邦見：レボフロキサシン点眼薬1.5％の周術期無菌化療法．臨眼67：1381-1384,20139）SuzukiT,TanakaH,ToriyamaKetal：Prospectiveclinicalevaluationof1.5％levofloxacinophthalmicsolutioninophthalmicperioperativedisinfection.JOculPharmacolTher29：887-892,201310）片岡康志，佐々木香る，矢口智恵美ほか：白内障手術予定患者の結膜.常在菌に対するガチフロキサシンおよびレボフロキサシンの抗菌力．あたらしい眼科23：1062-1066,200611）荒川妙，太刀川貴子，大橋正明ほか：高齢者におけるマイボーム腺および結膜.内の常在菌についての検討．あたらしい眼科21：1241-1244,200412）丸山勝彦，藤田聡，熊倉重人ほか：手術前の外来患者における結膜.内常在菌．あたらしい眼科18：646-650,200113）村上純子，下村嘉一：白内障術前患者の眼瞼縁における細菌検査の検討．あたらしい眼科26：1678-1682,200914）矢口智恵美，佐々木香る，子島良平ほか：ガチフロキサシンおよびレボフロキサシンの点眼による白内障周術期の減菌効果．あたらしい眼科23：499-503,200615）長野敬，川上佳奈子，河津浩二ほか：InVitro眼組織中濃度シュミレーションモデルにおける黄色ブドウ球菌および緑膿菌の殺菌ならびにレボフロキサシン耐性化に対する0.5％あるいは1.5％レボフロキサシンの影響．あたらしい眼科30：1754-1760,201316）砂田淳子，上田安希子，坂田友美ほか：1.5％レボフロキサシン点眼薬と0.5％レボフロキサシン点眼薬のPostantibioticBactericidalEffect比較．あたらしい眼科29：854-858,2012＊＊＊576あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015（112）