あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科28（11）：1613.1617，2011c《原著》あたらしい眼科28（11）：1613.1617，2011c星最智＊1大塚斎史＊2山本恭三＊2橋田正継＊2卜部公章＊2＊1藤枝市立総合病院眼科＊2旦龍会町田病院ComparisonofConjunctivalandNasalBacterialFloraSaichiHoshi1）,YoshifumiOhtsuka2）,TakamiYamamoto2）,MasatsuguHashida2）andKimiakiUrabe2）1）DepartmentofOphthalmology,FujiedaMunicipalGeneralHospital,2）MachidaHospital白内障術前患者295例を対象に，結膜.と鼻前庭の培養検査を施行した．コリネバクテリウム属，メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（MR-CNS），黄色ブドウ球菌について結膜.と鼻前庭の保菌率を比較した．結膜.と鼻前庭検出菌の構成割合は類似していたが，鼻前庭から腸球菌は検出されなかった．メチシリン耐性黄色ブドウ球菌の保菌率は結膜.が0.7％，鼻前庭が1.0％であり有意差を認めなかった．MR-CNSは結膜.よりも鼻前庭の保菌率が有意に高く（p＝0.013），鼻前庭保菌者では結膜.保菌率が有意に高かった（p＝0.026）．メチシリン感受性黄色ブドウ球菌は結膜.よりも鼻前庭の保菌率が有意に高く（p＜0.001），鼻前庭保菌者では結膜.保菌率が高くなる傾向を認めた（p＝0.068）．コリネバクテリウム属では，鼻前庭に比べ結膜.由来株のレボフロキサシン耐性化率が有意に高かった（p＜0.001）．Conjunctivalandnasalswabsweretakenfrom295preoperativecataractpatientsandculturedforbacteria.ConjunctivalandnasalcarriagerateswerecomparedforCorynebacteriumspecies,methicillin-resistantcoagulasenegativestaphylococci（MR-CNS）andStaphylococcusaureus.Althoughbacterialproportionsintheconjunctivaandnasalvestibuleweresimilar,Enterococcusfaecaliswasnotdetectedvianasalswab.Themethicillin-resistantStaphylococcusaureuscarriageratewas0.7％intheconjunctivaand1.0％inthenasalvestibule.TheMR-CNSnasalcarriageratewassignificantlyhigherthanthatofconjunctiva（p＝0.013）,theconjunctivalcarriagerateamongnasalcarriersbeingsignificantlyhigherthanamongnon-carriers（p＝0.026）.Themethicillin-susceptibleStaphylococcusaureusnasalcarriageratewassignificantlyhigherthanthatofconjunctiva（p＜0.001）,nasalcarrierstendingtohaveahigherconjunctivalcarriagerate（p＝0.068）.Thelevofloxacin-resistantrateforCorynebacteriumspecieswassignificantlyhigherinconjunctivalstrainsthaninnasalstrains（p＜0.001）.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（11）：1613.1617,2011〕Keywords：黄色ブドウ球菌，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，コリネバクテリウム属，結膜.常在細菌叢，鼻前庭常在細菌叢．Staphylococcusaureus,coagulase-negativestaphylococci,Corynebacteriumspecies,conjunctivalbacterialflora,nasalbacterialflora.はじめに健常結膜.からはコリネバクテリウム属，ブドウ球菌属，レンサ球菌属やEnterococcusfaecalis（腸球菌）が検出されることが多い．結膜.常在細菌に関する過去5年間の他施設からの報告1.5）をみても，各菌種の検出率に大きな違いは認められないことから，これらの菌種がおもに結膜.常在細菌叢を構成していると考えられる．さらに，結膜.常在細菌には菌種ごとに保菌リスクが存在する．白内障術前患者を対象に筆者らが行った調査では，たとえばメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（methicillin-resistantcoagulasenegativestaphylococci：MR-CNS）では眼科通院，他科での手術歴やステロイド内服が保菌率を増加させる因子となり，コリネバクテリウム属では加齢と男性が保菌率を増加させる一方，緑内障点眼薬の使用は保菌率を減少させることなどが明らかとなっている6）．しかしながらこの調査では，眼科感染症の起炎菌として重要な黄色ブドウ球菌の保菌リスクを見いだすことができなかった．黄色ブドウ球菌は鼻前庭に好んで生息する細菌である7）．鼻前庭は外眼部と解剖学的に〔別刷請求先〕星最智：〒426-8677藤枝市駿河台4-1-11藤枝市立総合病院眼科Reprintrequests：SaichiHoshi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,FujiedaMunicipalGeneralHospital,4-1-11Surugadai,Fujieda-shi,Shizuoka426-8677,JAPAN0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（101）1613も隣接していることから，黄色ブドウ球菌の鼻前庭保菌が結膜.の保菌に影響を与えている可能性が考えられる．さらに近年，結膜.常在細菌におけるフルオロキノロン耐性化が問題となっている．そのなかでも筆者らはMR-CNSとコリネバクテリウム属のフルオロキノロン耐性化率が特に高いことを報告したも隣接していることから，黄色ブドウ球菌の鼻前庭保菌が結膜.の保菌に影響を与えている可能性が考えられる．さらに近年，結膜.常在細菌におけるフルオロキノロン耐性化が問題となっている．そのなかでも筆者らはMR-CNSとコリネバクテリウム属のフルオロキノロン耐性化率が特に高いことを報告した．しかしながら，これら菌種のフルオロキノロン耐性化が外眼部に固有な現象であるかどうかの検討が十分になされていないため，眼科としての抗菌薬適正使用の判断材料が不足しているのが現状である．今回筆者らは，鼻前庭と結膜.の常在細菌叢の共通点や相違点を明らかにすることで，眼感染症の感染経路と眼科領域のフルオロキノロン耐性化問題を考察するうえで有用な知見を得たので報告する．I対象および方法2009年5月から8月までの4カ月間に，高知県の眼科専門病院である町田病院で白内障手術予定の外来患者295例295眼（男性116例，女性179例，平均年齢75.2±8.87歳）を対象とした．外眼部感染症を有する患者，抗菌薬の局所または全身投与を行っている患者は除外した．検体採取は文書による患者の同意を得たうえで行った．検体採取方法は，滅菌生理食塩水で湿らせたスワブで下眼瞼結膜.および同側の鼻前庭をそれぞれ擦過し，輸送培地（BDBBLカルチャースワブプラス）に入れた後にデルタバイオメディカルに送付した．培養はヒツジ血液/チョコレート分画培地，BTB乳頭加寒天培地（bromthymolbluelactateagar）培地，チオグリコレート増菌培地を用いた．結膜.擦過物は好気培養と増菌培養を35℃で3日間行った．鼻前庭擦過物は好気培養のみを35℃で3日間行った．薬剤感受性検査はKBディスク法で行い，レボフロキサシン（LVFX）に対する感受性をClinicalandLaboratoryStandardsInstitute（CLSI）の基準（M100-S19）に従って判定した．ただし，コリネバクテリウム属に対するLVFX感受性に関してはCLSIの判定基準が設定されていないため，昭和ディスク法の判定結果を参考にした．本検討では中間耐性は感受性に含めた．ブドウ球菌属のメチシリン耐性の有無はCLSIの基準（M100-S19）に従ってセフォキシチンのディスク法で判定した．本研究では保菌率をおもな検討項目としている．したがって1検体から同一菌種が2株以上検出された場合に限り，1）LVFX耐性株を優先する，2）どちらもLVFX耐性または感受性の場合は多剤耐性株を優先する，という条件の下1株に調整した．検討対象とする菌種は，コリネバクテリウム属，MR-CNS，メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（methicillin-susceptibleStaphylococcusaureus：MSSA），メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus：MRSA）の4菌種である．検討項目としては，1）菌種ごとの結膜.と鼻前庭の保菌率，2）結膜.と鼻前庭検出菌におけるLVFX耐性化率，3）結膜.と鼻前庭保菌の関連性，について比較検討した．統計学的解析はFisherの直接確率検定を用い，有意水準は5％とした．II結果1.結膜.と鼻前庭検出菌の構成結膜.からは全252株が検出され，培養陽性率は65.4％（193/295例）であった．鼻前庭からは全530株が検出され，培養陽性率は96.3％（284/295例）であった．結膜.からの検出菌は，多いものから順にコリネバクテリウム属が111株（44.0％），メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（methicillin-susceptiblecoagulase-negativestaphylococci：MS-CNS）が63株（25.0％），MR-CNSが32株（12.7％），MSSAが14株（5.6％）であった．鼻前庭からの検出菌は，多いものから順にコリネバクテリウム属が205株（38.7％），MS-CNSが171株（32.3％），MR-CNSが54株（10.2％），MSSAが50株（9.4％）であった．両部位の上位4菌種の構成割合は類似していたが，腸球菌に関しては結膜.から11株（4.4％）とMSSAと同程度検出されている一方，鼻前庭からは検出されなかった（図1）．2.結膜.と鼻前庭の保菌率（菌種別）コリネバクテリウム属では，結膜.からのみ検出された症例は22例（7.5％），鼻前庭からのみ検出された症例は116例（39.3％），両部位から検出された症例は89例（30.2％）であった．MR-CNSでは，結膜.からのみ検出された症例は21例（7.1％），鼻前庭からのみ検出された症例は43例（14.6％），両部位から検出された症例は11例（3.7％）であった．MSSAでは結膜.からのみ検出された症例は9例（3.1％），結膜.検出菌鼻前庭検出菌：コリネバクテリウム属：MS-CNS：MR-CNS：MSSA：MRSA：Enterococcusfaecalis：a溶血性レンサ球菌：その他44.0％12.7％25.0％38.7％32.3％10.2％252株530株2.0％5.6％3.8％4.4％0.6％5.1％0.8％9.4％5.6％図1結膜.と鼻前庭検出菌の構成MS-CNS：メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌，MRSA：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌．1614あたらしい眼科Vol.28，No.11，2011（102）01020304050607080保菌率（％）結膜.鼻前庭結膜.鼻前庭結膜.鼻前庭コリネバクテリウム属MR-CNSMSSAp＜0.001p＜0.05p＜0.001図2結膜.と鼻前庭における保菌率の比較MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌．01020304050607080保菌率（％）結膜.鼻前庭結膜.鼻前庭結膜.鼻前庭コリネバクテリウム属MR-CNSMSSAp＜0.001p＜0.05p＜0.001図2結膜.と鼻前庭における保菌率の比較MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌．3.結膜.と鼻前庭における保菌率の比較（菌種別）コリネバクテリウム属に関しては，結膜.の保菌率は37.6％，鼻前庭の保菌率は69.5％であり，鼻前庭のほうが有意に高かった（p＜0.001）．MR-CNSに関しては，結膜.の保菌率は10.9％，鼻前庭の保菌率は18.3％であり，鼻前庭のほうが有意に高かった（p＝0.013）．MSSAに関しては，結膜.の保菌率は4.8％，鼻前庭の保菌率は17.0％であり，鼻前庭のほうが有意に高かった（p＜0.001）．MRSAに関しては，両部位の保菌率の間に有意差を認めなかった（p＝1.0）（図2）．4.結膜.と鼻前庭検出菌におけるLVFX耐性化率の比較コリネバクテリウム属のLVFX耐性化率に関しては，結膜.では43.2％（48/111例），鼻前庭では14.6％（30/205例）であり，結膜.のほうが有意に高かった（p＜0.001）．MR-CNSのLVFX耐性化率に関しては，結膜.では62.5％（20/32例），鼻前庭では51.9％（28/54例）であり，両部位間で有意差を認めなかった（p＝0.375）．MSSAのLVFX耐性化率に関しては，結膜.では14.3％（2/14例），鼻前庭では4.0％（2/50例）であり，両部位間で有意差を認めなかった（p＝0.205）（図3）．5.結膜.と鼻前庭保菌の関連性鼻前庭のコリネバクテリウム属保菌の有無で結膜.のコリネバクテリウム属保菌率を比較すると，鼻前庭保菌なしでは24.4％（22/90例）であるのに対し，鼻前庭保菌ありでは43.4％（89/205例）と有意に高かった（p＝0.002）．鼻前庭のMR-CNS保菌の有無で結膜.のMR-CNS保菌率を比較すると，鼻前庭保菌なしでは8.7％（21/241例）であるのに（103）010203040506070LVFX耐性化率（％）結膜.鼻前庭結膜.鼻前庭結膜.鼻前庭MR-CNSコリネバクテリウム属MSSAp＜0.001図3結膜.と鼻前庭検出菌におけるレボフロキサシン耐性化率の比較LVFX：レボフロキサシン，MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌．0102030405060結膜.保菌率（％）鼻保菌あり鼻保菌なし鼻保菌あり鼻保菌なし鼻保菌あり鼻保菌なしコリネバクテリウム属MR-CNSMSSAp＜0.01p＜0.05p＝0.068図4結膜.と鼻前庭保菌の関連性MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌．対し，鼻前庭保菌ありでは20.4％（11/54例）と有意に高かった（p＝0.026）．鼻前庭のMSSA保菌の有無で結膜.のMSSA保菌率を比較すると，鼻前庭保菌なしでは3.7％（9/245例）であるのに対し，鼻前庭保菌ありでは10.0％（5/50例）となり，有意差はないものの結膜.保菌率が高くなる傾向を認めた（p＝0.068）（図4）．III考按結膜.常在細菌の代表としてコリネバクテリウム属，ブドウ球菌属，レンサ球菌属や腸球菌があげられるが，これらが眼表面に固有の菌種（residentflora）であるのか，あるいは他の部位から影響を受けながら構成されている（transientflora）のかは明らかでない．鼻前庭は眼部と涙道でつながっており，解剖学的にも隣接している．さらに鼻前庭は黄色ブドウ球菌をはじめとした病原細菌が定着しやすい部位でもあるため，鼻前庭との関連を明らかにすることは，眼感染症の感染経路を推測するために重要である．しかしながら，過去に多数例で健常結膜.と鼻前庭の検出菌を比較した報告はなあたらしい眼科Vol.28，No.11，20111615い．今回筆者らは，健常結膜.と鼻前庭の検出菌を比較することで，結膜.常在細菌の独自性や鼻前庭との共通性を明らかにすることを目的に調査を行った．い．今回筆者らは，健常結膜.と鼻前庭の検出菌を比較することで，結膜.常在細菌の独自性や鼻前庭との共通性を明らかにすることを目的に調査を行った．1.5）では35.92％となっているので，本検討の検出力は他施設とほぼ同等であると考えられた．結膜.検出菌の構成では多い菌種から順に，コリネバクテリウム属，MS-CNS，MR-CNS，MSSAであった．これらは過去5年間の他施設からの報告1.5）と似た結果であった．結膜.擦過物の嫌気培養を行うとPropionibacteriumacnesが分離されることが知られている9）が，本検討では嫌気培養を行っていないため嫌気性菌の評価はできていない．つぎに，鼻前庭擦過物の培養陽性率は96.3％であった．鼻前庭検出菌の構成では多い菌種から順に，コリネバクテリウム属，MS-CNS，MR-CNS，MSSAであり，結膜.検出菌と構成割合が類似していた．したがって，コリネバクテリウム属とブドウ球菌属に関しては，結膜.と鼻前庭の間で菌の移動（自家感染）が行われている可能性が考えられた．特に鼻前庭は結膜.よりも培養陽性率が高く菌量が多い部位と予想されることから，接触感染などを契機に鼻前庭から結膜.に菌が伝播している可能性が考えられた．一方，結膜.と鼻前庭検出菌には相違点もあった．腸球菌は結膜.からは4.4％とMSSAの検出率に近い値であるのに対し，鼻前庭からは検出されなかった．腸球菌は消化管の常在細菌であり，その定着には凝集物質（aggregationsubstance：Agg），表面抗原蛋白（extracellularsurfaceprotein：Esp）やコラーゲン付着因子（adhesintocollagenofEnterococcusfaecalis：Ace）などが関与するといわれている10）．他施設からの報告1.5）においても腸球菌は結膜.から3％程度検出されていることから，眼部にも親和性を有している可能性が考えられた．つぎに，コリネバクテリウム属の保菌率は結膜.よりも鼻前庭のほうが有意に高く，さらに鼻前庭のコリネバクテリウム属保菌者では，非保菌者に比べて結膜.のコリネバクテリウム属保菌率が有意に高かった．したがって，結膜.から検出されるコリネバクテリウム属の一部は鼻前庭が供給源になっている可能性が考えられた．しかしながら，両部位から検出されたコリネバクテリウム属のLVFX耐性化率を比較すると，鼻前庭由来株が14.6％であるのに対し，結膜.由来株では43.2％と有意に高かった．結膜.と鼻前庭のフルオロキノロン耐性化率が大きく異なることを考慮すると，両部位にはそれぞれ異なるクローンもしくは菌種が含まれている可能性も考えられた．コリネバクテリウム属に関する過去の報告では，眼部からはCorynebacteriummacginleyiという特定の菌種が検出されることが知られている11）．さらに，日本における眼科由来コリネバクテリウム属ではフルオロキノロン耐性化率が高いことも指摘されている12）．結膜.由来コリネバクテリウム属が眼部に固有な菌種であるとすれば，日本の結膜.由来コリネバクテリウム属のフルオロキノロン耐性化は抗菌点眼薬の汎用によるものと推測される．今回の検討ではコリネバクテリウム属の菌種同定を行っていないため，結膜.と鼻前庭由来株の菌種レベルでの比較ができていない．結膜.と鼻前庭の関係をさらに明確にするためには16SrRNAのシークエンスによる菌種同定が必要である．つぎに，結膜.のMR-CNS保菌率に関する過去の報告1.5）ではおよそ10.30％と幅がみられる．筆者らが行った結膜.の保菌リスク因子に関する調査では，結膜.のMR-CNS保菌はMS-CNSとは異なり，眼科通院歴，他科での手術歴やステロイド内服歴がリスク因子となることがわかっており，リスク因子が増えるに従って保菌率が約10％から30％へと上昇した6）．したがって，施設ごとに結膜.のMR-CNS保菌率に差があるのは，患者層の違いを反映しているためと考えられた．本検討でMS-CNSを検討対象としなかったのは，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌の多くは表皮ブドウ球菌であり，この表皮ブドウ球菌はほとんどすべてのヒトに定着していること，さらに，ブドウ球菌属の多剤耐性化はメチシリン耐性，すなわちSCCmecの保有状況で大きく異なり，MSCNSでは多くの抗菌薬に感受性で臨床上問題となりにくいためである8）．鼻前庭のMR-CNS保菌率に関する報告13.15）では19.65％程度といわれており，結膜.と同様に幅がみられる．鼻前庭のMR-CNS保菌リスク因子として，医療関係者や小児などが指摘されている14）．今回の検討では，MR-CNS保菌率は結膜.で10.9％であるのに対し鼻前庭では18.3％と有意に高く，さらに鼻前庭のMR-CNS保菌者では，非保菌者に比べて結膜.のMR-CNS保菌率が有意に高かった．したがって，結膜.から検出されたMR-CNSの一部は，鼻前庭が供給源となっている可能性が示唆された．18.3％という鼻前庭のMR-CNS保菌率を考慮すると，術前結膜.培養だけでは保菌者を見逃す可能性がある．MRCNSに対する抗菌効果が不十分な抗菌点眼薬を術前に用いると，鼻前庭由来MR-CNSによる結膜.の菌交代現象が促進される可能性があるため注意が必要である．結膜.から検出されたMR-CNSにおけるフルオロキノロン耐性については，筆者らはすでに報告している8）．そのなかで筆者らは，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌のなかでもメチシリン耐性菌のフルオロキノロン耐性化が問題であることを指摘した．今回の検討においても，結膜.由来MR-CNSのLVFX耐性化率は62.5％と検討対象の菌種のなかで最も耐性化率が高かった．しかしながら，結膜.と鼻前庭由来MR-CNSの間でLVFX耐性化率に差を認めなかったことはコリネバクテリウム属とは異なる点であり，これらの結果からMR-CNSのフルオロキノロン耐性化率の上昇は，抗菌薬の全身投与の影響を強く受けていると推測された．1616あたらしい眼科Vol.28，No.11，2011（104）つぎに，結膜.のMSSA保菌率は4.8％であった．過去の報告つぎに，結膜.のMSSA保菌率は4.8％であった．過去の報告によると2.8.6.8％の検出率であり，ほぼ同等の結果であった．黄色ブドウ球菌は鼻前庭が主たる生息部位といわれている．鼻前庭はアポクリン腺や脂腺が豊富な角化上皮組織であり，永続的な保菌者（persistentcarrier）では，アポクリン腺のような特別な部位に黄色ブドウ球菌が定着しているのではないかと推測されているが定かではない7）．興味深いことは，健常者における鼻前庭の黄色ブドウ球菌保菌率は日本，欧米を問わずおよそ20.30％とほぼ一定であり，若年者と高齢者の間でも保菌率に大きな差を認めないことである7,17）．本検討においても鼻前庭の黄色ブドウ球菌保菌率は17.0％であり20％に近い値となっている．つぎに，多剤耐性菌として重要であるMRSAの保菌率に関しては，結膜.と鼻前庭を合わせても1.7％と低かった．過去の報告では，結膜.1.5）では0.7.2.1％，鼻前庭13.16）では0.2％程度の検出率であることから，今回の筆者らの結果は市中のMRSA保菌率としては一般的な値であると考えられた．本検討では，結膜.と鼻前庭のMSSA保菌率を比較すると鼻前庭のほうが有意に高く，さらに鼻前庭のMSSA保菌者では，非保菌者に比べて結膜.のMSSA保菌率が高くなる傾向を認めた．したがって，結膜.から検出されたMSSAの一部は，鼻前庭が供給源となっている可能性が示唆された．木村らは，症例数は少ないものの前眼部MRSA保菌患者の鼻前庭MRSA保菌率は78％であり，前眼部MRSA非保菌患者の鼻前庭MRSA保菌率11％と比較して有意に高かったと報告している18）．さらに，過去に筆者らが行ったStevensJohnson症候群や眼類天疱瘡患者からのMRSA分離株を用いた分子疫学的解析では，同一患者の結膜.と鼻前庭由来MRSAにおけるパルスフィールドゲル電気泳動のバンディングパターンが長期にわたり一致していた（第111回日本眼科学会総会，2007年）．したがって，鼻前庭の黄色ブドウ球菌保菌の確認は，眼感染症の診断や治療効果の判定に有用と考えられる．今後は多数の眼感染症患者における鼻前庭の黄色ブドウ球菌保菌について調査を行い，眼感染症と鼻前庭の黄色ブドウ球菌保菌の関連を明確にしていく必要がある．結論としては，鼻前庭は結膜.よりも細菌が検出されやすい部位であり，結膜.のMR-CNSとMSSA保菌の一部は鼻前庭が供給源となっている可能性がある．コリネバクテリウム属のフルオロキノロン耐性化は結膜.検出菌に特徴的であり，フルオロキノロン系抗菌点眼薬の汎用が耐性菌の蔓延を促している可能性がある．今後は適切な抗菌点眼薬の使用を行うためのガイドライン作成が求められる．本論文は第114回日本眼科学会総会で報告した．文献1）岩崎雄二，小山忍：白内障術前患者における結膜.内細菌叢と薬剤感受性．あたらしい眼科23：541-545,20062）河原温，五十嵐羊羽，今野優ほか：白内障手術術前患者の結膜.常在細菌叢の検討．臨眼60：287-289,20063）白井美惠子，西垣士郎，荻野誠周ほか：術後感染予防対策としての術前結膜.内常在菌培養検査．臨眼61：11891194,20074）宮本龍郎，大木弥栄子，香留崇ほか：当院における眼科手術術前患者の結膜.内細菌叢と薬剤感受性．徳島赤十字病院医学雑誌12：25-30,20075）森永将弘，須藤史子，屋宜友子ほか：白内障手術術前患者の結膜.細菌叢と薬剤感受性の検討．眼科手術22：385388,20096）星最智，卜部公章：白内障術前患者における結膜.常在細菌の保菌リスク．あたらしい眼科28：1313-1319,20117）WertheimHF,MellesDC,VosMCetal：TheroleofnasalcarriageinStaphylococcusaureusinfection.LancetInfectDis5：751-762,20058）星最智：正常結膜.から分離されたメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌におけるフルオロキノロン耐性の多様性．あたらしい眼科27：512-517,20109）InoueY,UsuiM,OhashiYetal：Preoperativedisinfectionoftheconjunctivalsacwithantibioticsandiodinecompounds：aprospectiverandomizedmulticenterstudy.JpnJOphthalmol52：151-161,200810）FisherK,PhillipsC：Theecology,epidemiologyandvirulenceofEnterococcus.Microbiology155：1749-1757,200911）FunkeG,Pagano-NiedererM,BernauerW：Corynebacteriummacginleyihastodatebeenisolatedexclusivelyfromconjunctivalswabs.JClinMicrobiol36：3670-3677,199812）EguchiH,KuwaharaT,MiyamotoTetal：High-levelfluoroquinoloneresistanceinophthalmicclinicalisolatesbelongingtothespeciesCorynebacteriummacginleyi.JClinMicrobiol46：527-532,200813）小森由美子，二改俊章：市中におけるメチシリン耐性ブドウ球菌の鼻腔内保菌者に関する調査．環境感染20：164170,200514）小森由美子，見田貴裕，二改俊章：メチシリン耐性ブドウ球菌の家族内伝播．日本環境感染学会誌23：245-250,200815）渡辺朱理，佐藤法仁，苔口進ほか：歯科衛生士学校生における市中感染型メチシリン耐性ブドウ球菌の保菌調査を通しての感染予防．日本歯科衛生学会雑誌5：69-76,201116）牧野弘幸，畠山秀子，赤沼益子ほか：長野県北信地区におけるMRSAの健常保菌について．医学検査57：11371143,200817）KonnoM,BabaS,MikawaHetal：Studyofupperrespiratorytractbacterialflora：firstreport.Variationsinupperrespiratorytractbacterialflorainpatientswithacuteupperrespiratorytractinfectionandhealthysubjectsandvariationsbysubjectage.JInfectChemother12：83-96,200618）木村直子，外園千恵，東原尚代ほか：前眼部におけるメチシリン耐性黄色ブドウ球菌の検出と鼻前庭保菌との関連．日眼会誌111：504-508,2007（105）あたらしい眼科Vol.28，No.11，20111617