あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科37（1）：94?99，2020?涙丘・半月襞の耳側偏位に対する涙丘・半月襞切除の術後成績”憲吾横浜桜木町眼科E?ectivenessofLacrimalCaruncleandSemilunarFoldofConjunctivaResectioninTreatingEpiphoraCausedbyaLateralShiftoftheLacrimalCaruncleandtheSemilunarFoldKengoHayashiYokohamaSakuragichoEyeClinic目的：涙丘・半月襞の耳側偏位により涙点への導涙が障害されると，涙液メニスカスが高くなり，流涙症状を呈することがある．涙道の通水は良好で，かつ球結膜の弛緩が軽度で，涙丘・半月襞の耳側偏位が流涙の原因と考えられる症例がある．涙丘・半月襞切除を施行した術後成績を調査した．対象および方法：2018年10月?2019年3月に涙丘・半月襞切除のみを施行した症例を診療録から後ろ向きに調査した．術前と術後1カ月に前眼部OCTを用いたTMHとMunkスケールを用いた流涙の自覚症状の記録がある20名28眼を対象とした．流涙をきたす涙道疾患や眼瞼疾患がある症例は除外した．TMHは前眼部OCTを用いて瞳孔中央部で3回測定した中央値を採用した．流涙の自覚症状はMunkスケール（Grade0?5）の6段階で定量化した．結果：TMHは，術前451±184?m（201?952?m）から術後1カ月で241±62?m（156?432?m）と有意に減少した（p＜0.001）．Munkスケールは，3.1±0.8（2?5）から術後1カ月で1.2±0.9（0?3）へ有意に減少した（p＜0.001）．自覚症状の変化の内訳は，改善25眼（89％），不変3眼（11％），悪化0眼（0％）であった．術後の合併症はみられなかった．結論：球結膜の弛緩が軽度で涙丘・半月襞の耳側偏位が著明な場合，涙丘・半月襞切除で自覚症状，他覚所見ともに有意な改善が認められた．Purpose：Alateralshiftofthelacrimalcaruncleandthesemilunarfoldoftheconjunctivacanbothleadtoanobstructionofthelacrimalpathwaytothelacrimalpunctumthatcancauseaheightenedtearmeniscus,thusresultinginepiphora.However,evenincasesofmildconjunctivochalasisinwhichthelacrimaltractisunobstruct-ed,alateralshiftofthelacrimalcaruncleandthesemilunarfoldoftheconjunctivamayresultinepiphora.Hereweinvestigatedthepostoperativeoutcomesofpatientswhounderwentlacrimalcaruncleandsemilunarfoldresec-tionforthetreatmentofepiphora.PatientsandMethods：WeretrospectivelyreviewedmedicalrecordsofpatientswhounderwentlacrimalcaruncleandsemilunarfoldresectionfromOctober2018toMarch2019forthetreatmentofepiphorasymptoms.Wecollecteddataon28eyesof20patientswitharecordedtearmeniscusheight（TMH）andsymptomsofepiphora.TMHwasdeterminedusinganteriorsegmentopticalcoherencetomography,andthemedianofthreemeasurementsfromthecentralpartofthepupilwasusedastheTMHscore.Symptomsofepiph-oraweredeterminedusingthe6-stepMunkscale（graded0to5）beforesurgeryandat1-monthpostoperative.Casesofepiphoraduetolacrimalductoreyeliddiseasewereexcluded.Results：ThemeanTMHsigni?cantlydecreasedfrom451±184?m（range：201-952?m）beforesurgeryto241±62?m（range：156-432?m）at1-monthpostoperative（p＜0.001）.ThemeanMunkscalescoresigni?cantlyreducedfromgrade3.1±0.8（range：grade2to5）beforesurgerytograde1.2±0.9（range：grade0to3）at1-monthpostoperative（p＜0.001）.Postsurgery,patientsreportedthatsymptomsimprovedin25eyes（89％）,remainedunchangedin3eyes（11％）,andworsenedin0eyes（0％）.Therewerenopostoperativecomplications.Conclusions：Incasesofmildconjunctivitiswithsigni?cantlateralshiftofthelacrimalcaruncleandthesemilunarfoldoftheconjunctiva,lacrimalcaruncle〔別刷請求先〕林憲吾：〒231-0066神奈川県横浜市中区日ノ出町1-200日ノ出サクアス205横浜桜木町眼科Reprintrequests：KengoHayashi,YokohamaSakuragichoEyeClinic,Hinodesakuasu205,Hinodecho1-200,Nakaku,Yokohamacity,Kanagawa231-0066,JAPAN94（94）0910-1810/20/\100/頁/JCOPYはじめに流涙症のおもな原因として，涙道閉塞や狭窄がまず疑われるが，涙道以外に，眼瞼の内反や外反，結膜弛緩症が原因となることもある1）．涙道疾患や眼瞼疾患がなく，結膜弛緩症が導涙障害となっている場合は，結膜弛緩症に対して治療を検討する2）．結膜弛緩症は加齢性の皺襞状変化であり，結膜上皮下の線維組織を構成する膠原線維が疎となり，弾性線維が断片化することが原因である3）．今後の高齢化に伴い，結膜弛緩の症例は増加することが予想される4）．結膜弛緩症に対するおもな治療法としては，切除法5,6），縫着法7,8），焼灼法9,10）などがある．結膜弛緩症は結膜の弛緩のみが目立つ一般的な単純性結膜弛緩症と，capsulopalpebralfascia（CPF）の弛緩による結膜円蓋部の挙上を伴う円蓋部挙上型結膜弛緩症の2病型に分かれる11）．一方，涙丘・半月襞が涙点を越えて耳側に偏位していることにより，涙液メニスカスの導涙障害となっている症例もある．この涙丘・半月襞の耳側偏位は円蓋部挙上型結膜弛緩症にしばしば合併し，その治療には，球結膜の弛緩に対する切除法と合わせて，涙丘・半月襞の切除を併用することが報告されている11?13）．当院では，球結膜の弛緩と涙丘・半月襞の耳側偏位のそれぞれの程度から，①焼灼法，②涙丘・半月襞切除，③焼灼法＋涙丘・半月襞切除の術式を選択している．涙丘・半月襞切除のみ施行する割合は30％程度である．涙液メニスカスを他覚的に定量化する方法としてメニスコメトリー14）が報告されているが，市販されていないため特定の施設以外では入手困難である．近年，後眼部用の光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）に前眼部観察用のアタッチメントを装着し，下方涙液メニスカスの断面の高さ（tearmeniscusheight：TMH）を簡便に調べることが可能となった．TMHの正常値は200?400?mで，ドライアイや流涙の指標として有用であることが報告されている15,16）．また，前眼部OCTを用いた計測により，結膜弛緩症の術後の結膜の断面積が有意に減少することが報告されている17）．自験例でも，焼灼法後の結膜弛緩が減少したことを前眼部OCTで確認することは可能であった（図1）．ただし，既報15）と同様に，球結膜の弛緩が著明な場合，被験者の瞬目のたびに結膜弛緩の状態と結膜上のTMHが大きく変化するため，TMHが測定不能となったり測定誤差が大きくなることがあり，術前後の客観的なデータとして信用性が低いと考えられた．そこで今回，球結膜の弛緩が少なく，涙丘・半月襞の耳側偏位がおもな導涙障害となっていると考えられる症例で，涙丘・半月襞切除のみを施行した術後成績として，自覚症状とTMHの変化を調査した．I対象および方法対象は，当院で同一術者（筆者）によって2018年10月?2019年3月の6カ月間で涙丘・半月襞切除のみを施行した症例を診療録から後ろ向きに調査した．術前と術後1カ月に前眼部OCTを用いたTMHと流涙の自覚症状としてMunkスケール18（）Grade0?5，0：流涙の自覚なし，1：1日1回涙を拭う，2：1日2?4回拭う，3：1日5?10回拭う，4：1日10回以上拭う，5：常に涙が出て拭う）の6段階で定量化した記録がある20名28眼を対象とした．流涙をきたす涙道疾患や眼瞼疾患がある症例は除外した．TMHはOptovue社のOCT（iVue-100）を用いて，瞳孔中央部で3回測定し，その中央値を採用した．OCTに付属の画像解析ソフトウェアでTMHを測定する際，涙液メニスカスが角膜・眼瞼に接する2点間の距離を単純に計測するのではなく，測定面に平行な面に涙液メニスカスを投影した際の高さを計測した16）．手術方法（涙丘・半月襞切除を図2に示す．エピネフリン添加2％リドカインを半月襞と涙丘下に合計約0.5ml注射した．耳側へ偏位した半月襞を2?3mm幅切除した．突出した涙丘を平坦になるように涙丘表面と涙丘下の線維組織（medialrectuscapsulopalpebralfascia）を部分切除した12）．この際，眼窩脂肪が脱出しないように切除した．切除部はバイポーラ凝固で止血し，表面を縫合せず，ステロイド眼軟膏を塗布して終了とした．術後，ステイロイド点眼と抗菌薬点眼およびステロイド眼軟膏を使用した．II結果対象の20名28眼の平均年齢は，75.7±5.5歳（65?85歳）であった．代表症例（図3,4）と前眼部OCTのTMHの変化例を示す（図5）．TMHは測定不能な例はなく，術前451±184?m（201?952?m）から術後1カ月241±62?m（156?432?m）と有意図1結膜弛緩症の術前後の前眼部OCTa：手術前．球結膜の弛緩の断層面と高い涙液メニスカスが確認できる．ただし，結膜弛緩の状態と涙液メニスカスは瞬目とともに容易に変化する．b：手術後．球結膜の弛緩が消失し，涙液メニスカスも低下している．図2涙丘・半月襞切除の術中写真a：術前．涙丘と半月襞の耳側偏位を認める．b：局所麻酔後，半月襞を2?3mm幅切除する．c：涙丘および涙丘下の線維組織を切除する．切除部位は凝固止血する．d：術直後．突出していた涙丘部が平坦化している．に減少した（p＜0.001,pairedt-test）（図6）．Munkスケールは，3.1±0.8（2?5）から術後1カ月1.2±0.9（0?3）へ有意に減少した（p＜0.001,pairedt-test）（図7）．自覚症状の変化の内訳は，改善25眼（89％），不変3眼（11％），悪化0眼（0％）であった．術後の感染，創部閉鎖不全，内直筋の損傷，複視の自覚，眼窩脂肪の脱出などの合併症はみられなかった．III考按結膜弛緩症に対するおもな治療法として，切除法は単純型でも円蓋部挙上型でも対応ができ，もっとも理想的な術式である5,6）．涙丘・半月襞の耳側偏位は円蓋部挙上型結膜弛緩症にしばしば合併し，その治療には，円蓋部を再建する切除法に涙丘，半月襞の切除を併用してトータルの涙液メニスカスを再建する術式が報告されている12）．当院では手術時間と簡便さから，球結膜の弛緩に対しては焼灼法をおもに施行しているが，球結膜の弛緩と涙丘半月襞の耳側偏位の両者とも著明な場合は焼灼法と涙丘・半月襞切除を併用しており，結膜弛緩症の手術の約半数はこの併施例である．涙丘・半月襞切除は治療のオプション12,13）として紹介されているが，涙丘・半月襞切除のみでの自覚的，他覚的所見の変化についての報告はない．耳側へ偏位した涙丘・半月襞を切除することで涙液メニスカスの流路のブロックを解除でき，また涙湖を占拠していた涙丘の容積を減少させることで涙湖の涙液貯留量も確保できるため，結果的に涙液メニスカスが低下し，流涙の自覚症状図3代表症例①（68歳，男性）：手術前後の前眼部写真a：術前．涙点を越える涙丘・半月襞の耳側偏位を認める（黄色点線）．b：術前のフルオレセイン染色．涙液メニスカスの流路がブロックされている．c：術後．涙丘・半月襞が小さくなっている（黄色点線）．d：術後のフルオレセイン染色．涙液メニスカスの流路のブロックが解除されている．図4代表症例②（77歳，男性）：手術前後の前眼部写真a：術前．涙丘の耳側偏位が著明で，涙湖を占拠している（黄色点線）．b：術前のフルオレセイン染色．涙液メニスカスが非常に高い．c：術後．涙丘が著明に小さくなっている（黄色点線）．d：術後のフルオレセイン染色．涙液メニスカスが低下し，正常化している．が軽減したものと考えられる12）．切開した創部は，凝固止血のみで縫合は行わなかったが，術後感染や創部の閉鎖不全もなく，1カ月後には結膜上皮が再生していた．今回，症例を球結膜の弛緩が少ない例に限定したため，TMHが正確に測定可能で，TMHは術前451±184?mから術後1カ月241±62?mへと有意に減少することが確認でき図5涙丘・半月襞切除前後の前眼部OCTでのTMHa：術前．球結膜の弛緩は軽度な症例のため，正確にTMHを測定可能である．TMHを測定する際，測定面に平行な面に涙液メニスカスを投影した際の高さを計測する．TMH＝522?mと高い状態である．b：術後．TMH＝318?mと正常化した．700600500400300200100054321術前術後＊：pairedt-test0図6術前後のTMH術前術後＊：pairedt-testTMHは，術前451±184?m（201?952?m）から術後1カ月241±62?m（156?432?m）と有意に減少した（p＜0.001,pairedt-test）．図7術前後のMunkスケールMunkスケールは，3.1±0.8（2?5）から術後1カ月1.2±0.9（0?3）へ有意に減少した（p＜0.001,pairedt-test）．た．また，流涙の自覚症状についても89％の症例で改善を自覚し，Munkスケールを用いて，3.1±0.8から術後1カ月1.2±0.9へ有意に減少することが確認できた．今回の20名中，8名（40％）が両眼施行し，12名（60％）が片眼施行した．過半数が両眼施行したものと予想したが，片眼例が多かった理由として，流涙の自覚症状に左右差があり，自覚症状の強いほうに本術式を施行し，自覚症状が少ない他眼には手術を希望されなかった症例や，片眼は本術式のみで他眼は焼灼法を併施した症例があったためと考えられる．今回の28眼では，術後の感染，創部閉鎖不全，内直筋の損傷，複視の自覚，眼窩脂肪の脱出などの合併症はみられなかった．自覚症状が悪化した症例もみられなかった．症例数が少ないが，本術式は比較的簡便で安全に施行できる術式であると思われる．なお，円蓋部挙上型結膜弛緩症に合併した涙丘・半月襞の耳側偏位に対しては，焼灼法と涙丘・半月襞切除を施行しているが，焼灼法では円蓋部挙上型結膜弛緩症の効果に限界があるため，横井らの報告による円蓋部を再建する切除法11）を今後検討する必要があると考えている．球結膜の弛緩が軽度な場合，前眼部OCTを用いてTMHは，容易に測定可能であった．球結膜の弛緩が軽度で涙丘・半月襞の耳側偏位が著明な場合，涙丘・半月襞切除は，単独でも自覚症状，他覚所見ともに改善させる有用な術式であると考えられる．文献1）鈴木亨：流涙症の原因と包括的アプローチ．眼科手術22：143-147,20092）横井則彦，渡辺彰英，荒木美治：眼表面から見た流涙症．眼科手術22：149-154,20093）WatanabeA,YokoiN,KinoshitaSetal：Clinicopathologicstudyofconjunctivochalasis.Cornea23：294-298,20044）MimuraT,YamagamiS,UsuiTetal：Changesofcon-junctivochalasiswithageinahospital-basedstudy.AmJOphthalmol147：171-177,20095）YokoiN,KomuroA,MaruyamaKetal：Newsurgicaltreatmentforsuperiorlimbickeratoconjuctivitisanditsassociationwithconjunctivochalasis.AmJOphthalmol135：303-308,20036）横井則彦：単純性結膜弛緩症に対する手術?完全版?．眼科手術20：68-70,20077）OtakaI,KyuN：Anewsurgicaltechniqueformanage-mentofconjunctivochalasis.AmJOphthalmol129：385-387,20008）永井正子，羽藤晋，大野建治ほか：結膜弛緩症に対する結膜縫着術．あたらしい眼科25：1557-1560,20089）鹿嶋友敬，三浦文英，秋山英雄ほか：バイポーラ凝固鑷子による熱凝固の短縮効果を利用した簡便な結膜弛緩症手術．あたらしい眼科27：229-233,201010）KashimaT,AkiyamaH,MiuraFetal：Improvedsubjec-tivesymptomsofconjunctivochalasisusingbipolardia-thermymethodforconjunctivalshrinkage.ClinOphthal-mol5：1391-1396,201111）横井則彦：結膜弛緩症．角結膜の手術と処置．眼科プラクティス19，外眼部手術と処置（大鹿哲郎編），p256-266,文光堂，200812）横井則彦：流涙症治療のための涙丘切除術．眼科手術22：214-216,200913）横井則彦：結膜弛緩症と流涙症の関係について教えてください．あたらしい眼科30（臨増）：52-54,201314）YokoiN,BronAJ,Ti?anyJMetal：Re?activemeniscom-etry：anon-invasivemethodtomeasuretearmeniscuscurvature.BrJOphthalmol83：92-99,199915）鈴木亨：光干渉断層計（OCT）を用いた涙液メニスカス高（TMH）の評価．あたらしい眼科30：923-928,201316）鳥山浩二：OCTを用いた涙液メニスカス高の測定について教えてください．あたらしい眼科30（臨増）：148-150,201317）GumusK,CrockettCH,P?ugfelderSCetal：Anteriorsegmentopticalcoherencetomography：adiagnosticinstru-mentforconjunctivochalasis.AmJOphthalmol150：798-806,201018）MunkPL,LinDT,MorrisDC：Epiphora：Treatmentbymeansofdacryocystoplastywithballoondilationofnaso-lacrimaldrainageapparatus.Radiology177：687-690,1990◆＊＊

《原著》あたらしい眼科34（10）：1445～1449，2017重症角膜上皮障害の原因が結膜弛緩症であった1例國見洋光＊1秦未稀＊1,2,3水野嘉信＊2福井正樹＊1,2,3＊1慶應義塾大学医学部眼科学教室＊2国立病院機構東京医療センター眼科＊3南青山アイクリニックCACaseofSevereOcularSurfaceDisorderandSevereConjunctivochalasisHiromitsuKunimi1）,MikiHata1,2,3）C,YoshinobuMizuno2）andMasakiFukui1,2,3）1）KeioUniversitySchoolofMedicine,DepartmentofOphthalmology,2）NationalHospitalOrganizationTokyoMedicalCenter,3）MinamiaoyamaEyeClinic緒言：角膜上皮にとって結膜の役割は二面性をもつ．たとえば，瞼板縫合・結膜被覆は結膜の角膜上皮保護だが，lidwiperepitheliopathyや上輪部角結膜炎などは角膜上皮障害となる．今回，筆者らは結膜弛緩症により重症角結膜上皮障害を生じたと考えられるC1例を経験したので報告する．症例：ぶどう膜炎，白内障，後発白内障の既往のある84歳，男性．角膜上皮障害で当院通院加療されていた．2015年C10月より左眼で角膜上皮障害が強くなった．ドライアイ治療に反応があるものの寛解しなかった．結膜弛緩症が強く，これによる影響の可能性を考え，2016年C2月左眼結膜強膜縫着術を行ったところ，角膜上皮障害の改善が得られた．その後右眼も結膜強膜縫着術を行った．術中，結膜.の短縮を認めた．術後，角膜上皮障害の再発はない．考按：結膜弛緩症が原因の慢性角膜上皮障害の症例を経験した．機序としては結膜炎症の波及，角結膜の擦過，盗涙現象による涙液分布の不均一性が考えられた．CPurpose：Theconjunctivahasbothgoodandbadrolesintheocularsurface.Herewereportacaseofsevereocularsurfacedisordercausedbysevereconjunctivochalasis.Methods：Casepresentation.Results：An84-year-old-malewithuveitiswasbeingtreatedinourhospitalforocularsurfacedisorder.HehadpreviouslyundergonecataractsurgeryandNd：YAGlaserposteriorcapsulotomyinbotheyes.FromOctober2015,botheyesexhibitedworseningocularsurfacedisorder,alsoshowingconjunctivochalasis.ConcludingthatonereasonforthebadocularsurfaceCwasCtheCconjunctivochalasis,CweCoperated.CPostoperatively,CtheCocularCsurfaceCimprovedCtoCclarity.CConclu-sion：Wereportacasewithsevereocularsurfacedisorderduetosevereconjunctivochalasis.Thecausesofthisconditionmayincludefriction,tearinstability,andin.ammationoftheconjunctiva.Whentreatingtheocularsur.face,thee.ectontheconjunctivashouldbeconsidered.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（10）：1445～1449,C2017〕Keywords：結膜弛緩症，角結膜上皮障害，結膜弛緩症手術，結膜強膜縫着術．conjunctivochalasis,ocularsurfacedisorder,surgicaltechniqueforconjunctivochalasis,conjunctival.xationtosclera.Cはじめに角膜上皮にとって結膜の役割は二面性をもつと考えられる．たとえば，角膜上皮障害や角膜潰瘍に対する瞼板縫合による治療1）では，結膜は角膜上皮を保護する役割をもつが，一方，lidCwiperCepitheliopathy（LWE）2）や上輪部角結膜炎3）などでは，結膜は角膜上皮に障害を与える．ところで，結膜弛緩症も角膜に影響を与える．結膜弛緩症とは眼球と下眼瞼の間に認める重複し，弛緩した，非浮腫性の結膜のことと定義される．広義では眼球と上眼瞼との間に認めることもある．合併症としては軽度で涙液層の不安定性，中等度で涙液交換の障害，重度で疼痛や周辺部潰瘍などを認める．今回，筆者らは難治性角膜上皮障害をきたし，その原因疾患の診断に苦労し，治療的診断として結膜弛緩症手術を行ったところ術後より角膜上皮障害が改善し，再発を認めなくなった症例を経験した．結膜弛緩症が原因となり，重症角膜上皮障害をきたしたC1例と考えられたので報告する．〔別刷請求先〕國見洋光：〒160-8582東京都新宿区信濃町C35慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprintrequests：HiromitsuKunimi,KeioUniversitySchoolofMedicine,DepartmentofOphthalmology,35Shinanomachi,Shinjyuku-ku,Tokyo160-8582,JAPANI症例ンター（以下，当院）に通院していた．白内障手術と後発白内障切開術を両眼に受けた既往がある．ステロイド点眼，抗症例はC84歳，男性．既往にぶどう膜炎，黄斑前膜があり，菌薬点眼，ドライアイ点眼，自己血清点眼，治療用コンタク角結膜障害で平成C16年C12月より国立病院機構東京医療セトレンズ（MCUCL）による治療を受けていた．2C008年には視a．2015年6月b．2015年10月図1初診時および左眼角膜上皮障害時の前眼部所見a：初診時前眼部所見．両眼とも角結膜障害はほぼ認めなかった．Cb：左眼に重度の角膜上皮障害を認める．点状表層角膜炎（破線内および・）と角膜潰瘍（.）を認めた．図2左眼手術図a：上転させ，角膜輪部からC10Cmmを目安に下方結膜を強膜へC2列縫合した．Cb：下転させ，角膜輪部からC10Cmmを目安に上方結膜を強膜へC2列縫合した．Cc：手術終了時の縫合図．：縫合．図3結膜弛緩症手術前後の前眼部所見（右眼）a：自然開瞼で鼻側，下方，耳側の結膜弛緩症が確認できる（破線）．b：3～10時の結膜弛緩症を認め（破線），角膜輪部を結膜が被っている．Cc：被っていた結膜が伸展され，結膜弛緩症がない．d：強制開瞼でも角膜輪部を結膜は被っていない．力は両眼とも矯正視力（0.7）であったが，その後徐々に視力低下し，2013年にはCVD＝（0.6），VS＝（0.3）になった．2015年C6月，担当医交代により診察を引き継いだ際の視力は，VD＝（0.3C×sph＋5.00D（cyl－3.50DCAx70°），VS＝（0.1C×sph＋3.00D（cyl－1.25DCAx90°），治療薬はC0.1％フルオロメトロン点眼両眼C1日C4回，0.1％ヒアルロン酸ナトリウム点眼両眼C1日C5回，自己血清点眼両眼C1日C4回，MUCL装着であった．初診時にCMUCLが脱落していたが，角膜上皮障害は少なかった（図1a）ため，MUCLの中止も試みたが，その後異物感や見え方が悪いなどの症状が出現したため，着脱を繰り返して経過観察していた．2015年C10月の再診時よりとくに左眼で角結膜上皮障害が悪化し，しばしば角膜潰瘍を認めるようになった（図1b）．MUCLで多少の改善を認めるものの，点眼治療（0.1％フルオロメトロン点眼両眼C1日C4回，0.1％ヒアルロン酸ナトリウム両眼C1日C4回，自己血清点眼両眼C1日C4回）にも反応が悪く，寛解しなかった．結膜弛緩症がもともと強かったことから眼表面に何らかの影響があるのではないかと考えた．2016年C2月には視力もCVD＝（0.2C×sph＋9.00D（cyl－8.00DAx85°），VS＝（0.03C×sph＋6.50D（cyl－1.50DCAx90°）まで低下したため，左眼結膜弛緩症手術（結膜強膜縫合術）を行った．手術は上下結膜の弛緩を認めたことから，上下結膜にC10-0ナイロン糸で輪部からC10Cmmの位置を目安に角膜輪部に水平にC5針をC2列ずつ上下結膜・強膜縫合を行った（図2）．術前よりC0.1％フルオロメトロン点眼両眼C1日C4回，0.1％ヒアルロン酸ナトリウム点眼両眼C1日C5回，自己血清点眼両眼C1日C4回，を使用していたため，術後はこれにC0.3％ガチフロキサシン点眼を左眼C1日C4回追加した．術翌日よCり結膜弛緩症は改善し，その後，徐々に角膜上皮障害の改善を認めた．2016年C4月頃より右眼の眼痛を訴え始め，視力もCVD＝0.04（n.c.），VS＝0.04（0.04C×sph＋4.00D）と低下した．右眼にも点状表層角膜炎，角膜上皮びらん，角膜潰瘍といった角膜上皮障害を認めるようになり，左眼同様，結膜弛緩症のa．下方結膜強膜縫合b．鼻側および耳側結膜の切開c．上方結膜強膜縫合d．術終了時図4右眼術中所見a：左眼同様右眼下方結膜を強膜にC10-0ナイロン糸でC5カ所C2列に縫合．Cb：下方結膜強膜縫合術後，上方の結膜が角膜上を覆っており，伸展不可能であった．そのため，鼻側および耳側結膜を切開した．Cc：下方同様，上方も結膜を強膜にC10-0ナイロン糸でC5カ所2列に縫合．Cd：手術終了時，結膜は伸展している．関与を考え（図3a,b），同月右眼結膜弛緩症手術を行った．術式は左眼同様，上下結膜にC10-0ナイロン糸で結膜角膜縫合術を行ったが，術中，先に下方の結膜強膜縫合術をC10針行ったところで上方結膜が角膜を半分以上覆うほど下方に牽引されている所見を認め，上方の結膜強膜縫着を行うために鑷子で伸展しようとしても伸展できない状態であった．結膜.短縮による結膜の伸展不足と考え，耳側および鼻側の結膜を切開し，結膜を伸展して上方結膜もC10針，結膜強膜縫合術を行った（図4）．術後点眼は左眼結膜症術後と同様，0.1％フルオロメトロン点眼両眼C1日C4回，0.1％ヒアルロン酸ナトリウム点眼両眼C1日C5回，自己血清点眼両眼C1日C4回，0.3％ガチフロキサシン点眼両眼C1日C4回とした．結膜弛緩症は改善し（図3c,d），角膜上皮障害は徐々に改善し，点状表層角膜炎（super.cialCpunctateCkeratitis：SPK）をわずかに認めるのみになった（図5）．2016年C12月の時点で視力もCVD＝（0.3C×sph＋1.75D（cyl－3.50DCAx75°），VS＝（0.2C×sph－3.75D（cyl－3.50DCAx75°）まで改善した．経過中点眼は左眼術後C4カ月，右眼術後C5カ月をめどにC0.1％フルオロメトロン点眼液とC0.3％ガチフロ点眼液をC1日C3回に減らしたが，角膜上皮障害の再発は認めていない．CII考按難治性角結膜上皮障害に結膜弛緩症が関与していると考えられたC1例を経験した．冒頭にも述べたように一般的に眼表C図5現在の前眼部所見（2016年C12月）両眼とも角膜輪部を覆っていた結膜が伸展しており，角膜上皮は点状表層角膜炎をわずかに認める（・）までに改善している．面に対する結膜の役割には二面性があると思われる．瞼板縫合や結膜被覆を行うのは眼表面に対する結膜の保護効果を狙ってであり，LWEや上輪部角結膜炎は瞬目などの物理的摩擦で結膜が角結膜に障害を及ぼすと考えられる．今回，筆者らは結膜弛緩症に伴う角結膜上皮障害を経験し，術後に抗菌薬点眼の追加を行った以外，治療法を変えずに結膜弛緩症手術により改善が得られたことは，結膜弛緩症と角結膜上皮障害の関連性を強く示唆するものであると考えられた．ただし，術中に所見として結膜.短縮を認めており，何らかの結膜あるいは眼表面の炎症があった可能性が考えられる．この眼表面炎症が遷延することで角膜上皮障害が難治であった可能性が考えられる．また，角膜上皮障害が生じている部分は結膜の接している部分に一致しており，弛緩結膜による角膜上皮への摩擦が常に生じていたと考えられる．また，結膜弛緩により涙液メニスカスの涙液は分断され，いわゆる“盗涙現象”が生じて瞬目時の角膜上への涙液分配不全が起こり，角膜上の涙液層不安定化と眼表面摩擦の亢進がさらに角膜上皮障害を難治にさせたと推察される．また，現在，結膜弛緩症手術には，・結膜余剰部を切開して縫合する方法4），・結膜を伸展させて強膜に縫着する方法5），・結膜余剰部を熱凝固して短縮する方法6）がある．それぞれの術式に利点，欠点を伴うが，本症例のように結膜.短縮が生じて結膜弛緩が悪化しているような症例の場合に・や・といった結膜の短縮を促す加療を行うと，病態が悪化する可能性があると考えられる．とくに近年，結膜弛緩症の手術での簡便さから・が選択されることが多くなっているが，・では術中に結膜全体の様子をみることなく手術を行えるので注意が必要である．現在，術後半年が経過しているが，その後角結膜上皮障害の再発は認めていない．長期的な予後に関しては今後注意深く経過観察したい．文献1）PortnoyCSL,CInslerCMS,CKaufmanCHE：SurgicalCmanage.mentCofCcornealCulcerationCandCperforation.CSurvCOphthal.molC34：47-58,C19892）McMonniesCW：Incompleteblinking：exposurekeratop.athy,lidwiperepitheliopathy,dryeye,refractivesurgery,andCdryCcontactClenses.CContCLensCAnteriorCEyeC30：37.51,C20073）NelsonCJD：SuperiorClimbicCkeratoconjunctivitis（SLK）C.CEyeC3：180-189,C19894）YokoiN,InatomiT,KinoshitaS：Surgeryoftheconjunc.tiva.DevOphthalmolC41：138-158,C20085）OtakaCI,CKyuCN：ACnewCsurgicalCtechniqueCforCmanage.mentCofCconjunctivochalasis.CAmCJCOphthalmolC129：385.387,C20006）KashimaT,AkiyamaH,MiuraFetal：Improvedsubjec.tiveCsymptomsCofCconjunctivochalasisCusingCbipolarCdia.thermyCmethodCforCconjunctivalCshrinkage.CClinCOphthal-mol（Auckland,NZ）C5：1391-1396,C2011＊＊＊

———————————————————————-Page1（87）15570910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（11）：15571560，2008cはじめに結膜弛緩症は，おもに下方球結膜が弛緩する状態を指し，加齢性変化によって生じるとされている1）．また近年capsu-lopalpebralfascia（CPF）の弛緩により結膜円蓋部が挙上し，結果として結膜が下眼瞼縁を占拠する機序の結膜弛緩症が存在することが報告されている2）．結膜弛緩症は決して新しい疾患概念ではなく，高齢者における有病率が高い疾患であるが，長い間，過小評価されてきた疾患の一つである1）．しかし米国で1990年代から流涙あるいはドライアイの原因疾患の一つとして再認識され，わが国でも多彩な自覚症状を呈する高齢者の不定愁訴の原因疾患として注目されるようになってきている3）．結膜弛緩症の治療として手術が有用であることが知られており，その術式も横井らの結膜切除術3,4），Mellerらの羊膜移植を併用した結膜切除術5），Otakaらの結膜縫着術6）などさまざまな術式が報告されている．筆者らはOtakaらの結〔別刷請求先〕永井正子：〒160-8582東京都新宿区信濃町35慶應義塾大学病院眼科Reprintrequests：MasakoNagai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversityHospital,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPAN結膜弛緩症に対する結膜縫着術永井正子＊1,2羽藤晋＊1,2大野建治＊1望月弘嗣＊1山田昌和＊1＊1国立病院機構東京医療センター感覚器センター＊2慶應義塾大学医学部眼科学教室SurgicalRepairofConjunctivochalasiswithAnchoringSuturesMasakoNagai1,2）,ShinHatou1,2）,KenjiOhno1）,HiroshiMochizuki1）andMasakazuYamada1）1）NationalInstituteofSensoryOrgans,NationalTokyoMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine結膜弛緩症に対するanchoringsutureによる結膜縫着術の治療成績について検討した．対象は東京医療センターで結膜縫着術を施行した結膜弛緩症症例21例38眼で，手術時年齢は平均74.0±6.9歳，性別は男性3例，女性18例であった．本術式により89.5％の例で涙液メニスカスを完全に再建できたが，自覚症状の著明な改善を得ることができたのは63.2％であった．自覚症状の改善率を自覚症状別に比較すると，流涙型では87.5％（16眼中14眼）で高かったが，ドライアイ型では50％（8眼中4眼），炎症型では50％（8眼中4眼）と流涙型以外では低い傾向にあった．また対象には，capsulopalpebralfascia（CPF）の弛緩を伴う円蓋部挙上型5眼が含まれていたが，同じ術式で対応することができた．本方法は，手術手技が比較的容易で短時間に行えること，術後の炎症所見，異物感が少ないこと，CPFの弛緩を伴う円蓋部挙上型にも同じ術式で対応できることなどが利点と考えられた．Surgicalresultsofconjunctivochalasisrepairwithanchoringsutureswerereviewedin38eyesof21patients（meanage：74.0±6.9yrs；3males,18females）whoweretreatedwithanchoringsuturesatNationalTokyoMedi-calCenter.Ofthesepatients,89.5％achievedtheresolutionofconjunctivochalasis,resultingincompleterecon-structionofthetearmeniscus.Subjectivesymptoms,however,werecompletelyresolvedinonly63.2％ofcases.Whenthepatientsweredividedintosubgroupsaccordingtothesubjectivesymptoms,thesuccessrateoflacrima-tiontypewasexcellent（87.5％）,whereasthesuccessratesofthedry-eyeandinammationtypeswere50％and50％,respectively.Fivecasesthathadaccompanyingrelaxationofthecapsulopalpebralfascia（CPF）weretreatedbythesameprocedure,withoutproblems.Thissurgicaltechniqueappearstobeeasy,safeandlesstime-consum-ing.Theminimizationofpostoperativeinammationandforeign-bodysensationisadvantageousoverothertech-niques.Surgicalrepairofconjunctivochalasiswithanchoringsuturesappearstobeeectivefortreatingthecondi-tion.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（11）：15571560,2008〕Keywords：結膜弛緩症，手術，ドライアイ，流涙．conjunctivochalasis,surgery,dryeye,epiphora.———————————————————————-Page21558あたらしい眼科Vol.25，No.11，2008（88）膜縫着術をmodifyして，より簡便で侵襲の少ない術式として10-0ナイロンR糸を用いたanchoringsutureによる結膜縫着術を行っている．今回，その治療成績について検討したので報告する．I対象および方法対象は東京医療センター眼科において，2005年4月から2006年12月に結膜縫着術を施行した結膜弛緩症21例38眼である．対象の手術時年齢は6186歳（74.0±6.9歳，平均±標準偏差），性別は男性3例，女性18例であった．国立病院機構東京医療センター感覚器センター（以下，当科）では，結膜弛緩症の治療の第一選択を手術とはせずに，まず点眼治療を試みている．点眼治療として人工涙液，ヒアルロン酸製剤，ステロイド薬，非ステロイド系消炎薬などを症例に応じていくつか試み，自覚症状の軽快がみられないものを手術適応とした．手術は点眼麻酔の後に2％リドカイン（キシロカインR）を少量，結膜下に注射して行い，6-0シルク糸で6時に制御糸をかけて上転させた状態で眼球を固定した（図1）．輪部から結膜円蓋部に向けてスパーテルか鑷子の背の部分を用いて結膜を伸展させた状態を保ちながら，輪部から約8mmの部分に10-0ナイロンR糸で結膜から強膜をすくって縫合した．結膜を伸展させると下直筋の位置が同定できるので，下直筋は避けるようにし，下直筋の耳側に2針，鼻側に3針縫合をかけるようにした．術後は，抗菌薬とステロイド薬（0.1％フルオロメトロンあるいは0.1％リン酸ベタメタゾン）の点眼1日34回を術後23週間行い，原則として抜糸は行わなかった．診療録をもとに結膜弛緩症手術症例の術後の自他覚所見の改善度，合併症，再発についてretrospectiveに検討した．また症例を術前の臨床症状別，もしくはCPF弛緩の有無に基づいて分類し，術後の改善度を比較検討した．CPFには下瞼板枝，円蓋部枝があり，結膜弛緩症は円蓋部枝の弛緩で起こりやすく，ここでいうCPFの弛緩とは円蓋部枝の弛緩である．臨床症状については流涙型，ドライアイ型，炎症型の3型に分けた7）．流涙型は角結膜の生体染色所見や刺激症状はあまりみられず，間欠的流涙を主症状とする型，ドライアイ型は眼乾燥症状や異物感があり，弛緩結膜上方の角膜に生体染色がみられる型，炎症型は刺激症状や充血が強く，結膜炎症所見が主体の型とした．ただし，いずれか1つに分類できない症例に関しては，混合型としたものもある．II結果今回の対象である結膜弛緩症手術症例21例38眼を臨床所見別に分類した結果を図2に示す．流涙型10例16眼が最も多く，ドライアイ型4例8眼，炎症型4例8眼で，1つに分類できなかった混合型は炎症型＋ドライアイ型2例4眼，流涙型＋ドライアイ型1例2眼であった．また，CPF弛緩の有無では，CPF弛緩を伴う円蓋部挙上型が3例5眼，CPF弛緩を伴わないものが18例33眼であった．典型的な症例の術前後の所見を図3に示す．弛緩した結膜が下方の涙液メニスカスを占拠しているが，CPFの弛緩は伴っていない例である．術後1週目には涙液メニスカスは完全に再建されており，下方球結膜の炎症所見は軽度であることがわかる．図4はCPFの弛緩を伴い，結膜が浅くなっている例であるが，術後は結膜が深く保たれていることがわかる．38眼のうち，涙液メニスカスを完全に再建できたものは89.5％（34眼）であったが，自覚症状の著明な改善を得られ①②③④図1手術方法①結膜下注射で局所麻酔を行い，②6時方向に6-0シルク糸で制御糸をかける．③上転させた状態で結膜を伸展し，輪部から約8mmのところに10-0ナイロンR糸で結膜と強膜を縫着する．下直筋を避け，その鼻側と耳側に23針ずつ縫着する．④結膜が伸展し，弛緩が解除されていることを確認して終了．ドライアイ型4例8眼流涙型10例16眼炎症型4例8眼1例2眼2例4眼図2臨床所見別の症例の内訳———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.11，20081559（89）たのは63.2％（24眼）にとどまった．臨床所見別の分類では，涙液メニスカスの再建率は流涙型で93.8％（16眼中15眼），炎症型で100％（8眼中8眼）と良好であったが，ドライアイ型では62.5％（8眼中5眼）と低い結果になった．一方，自覚症状の改善率は流涙型87.5％（16眼中14眼）で高かったが，ドライアイ型では50％（8眼中4眼），炎症型では50％（8眼中4眼）と流涙型以外では低い傾向にあった．CPF弛緩の有無では，涙液メニスカス再建率はCPF弛緩による円蓋部挙上型では100％（5眼中5眼），CPF弛緩を伴わない型では87.8％（33眼中29眼）であったが，自覚症状の改善率は円蓋部挙上型においては20％（5眼中1眼），CPF弛緩を伴わない型では69.7％（33眼中23眼）となり，他覚的な涙液メニスカス再建率と自覚症状改善率はあまり一致しなかった．術後の合併症として，異物感と充血・結膜下出血がみられたが，眼球運動障害，感染などの重篤な合併症はみられなかった．異物感は，術後1週間では50％（19眼）にみられたが，術後1カ月では28.9％（11眼）に減少した．術後1カ月を超えて異物感が持続した症例は6眼あったが，2例4眼でマイボーム腺機能不全，1例2眼で眼瞼外反を合併しており，持続する異物感には結膜弛緩症以外の要因が考えられた．充血・結膜下出血は，術後1週間で18.4％（7眼），術後1カ月で7.9％（3眼）の症例で生じたが，これ以上遷延する例はなかった．術後経過観察期間中，10.5％（4眼）に再発がみられた．その内訳は炎症型2例3眼，流涙型1例1眼であり，再発の時期は術後1年後以降であった．このうち，炎症型1例1眼では再手術を施行し，症状，所見ともに改善している．III考按結膜弛緩症に対して施行した10-0ナイロンR糸を用いたanchoringsutureによる結膜縫着術の治療成績について検討した．本術式により89.5％の例で涙液メニスカスを完全に再建できたが，自覚症状の著明な改善を得ることができたのは63.2％であった．他覚的な結膜弛緩の改善率と自覚症状の改善率の間には差があり，手術によって自覚症状の著明な改善を得られなかった症例が1/3以上あったことは，結膜弛緩症以外にマイボーム腺機能不全，眼瞼外反など他の眼表面疾患を合併している症例が含まれていたことが影響していると思われる．当科では手術の適応を点眼治療で症状が改善しない例としているが，愁訴が結膜弛緩症によるものかどうか術前にはさらに慎重な検討を要するものと考えられた．臨床所見，自覚症状により病型を分類した場合，流涙型では自他覚所見の改善率が87.5％と良好であったが，ドライアイ型，炎症型では自覚症状の改善率がいずれも50％と低い傾向にあった．また，CPFの弛緩を伴う円蓋部挙上型においては，5眼全例で涙液メニスカスを完全に再建することができたが，自覚症状が改善したのは1眼にとどまった．これらの結果は，臨床所見や解剖学的な所見によって，手術の予後をある程度推測できることを示しているのかもしれない．ただし，病型別の奏効率に関しては，今回の症例数が十分でない面があり，今後，症例数を増やして検討する必要があるものと考えられた．本手術は1015分程度と短時間で行うことができ，術後の合併症は重篤なものはなかった．また，術後の異物感，充血が軽く，ほとんどの症例で術後1カ月以内に消失することも利点と考えられた．また，新たな円蓋部を作製することで，CPFの弛緩による円蓋部挙上型にも同じ術式で対応できる点で有用と考えられた．ただし，経過観察期間中に10.5％に弛緩症の再発がみられた．結膜切除による結膜弛緩症手術と異なり，球結膜と強膜に癒着が生じる範囲が狭く，結膜に近い部分に限られることが原因と推測される．この術前術後1週図3典型的な症例の術前後の所見弛緩した結膜が下方の涙液メニスカスを占拠しているが，結膜短縮は伴っていない例．術後1週目には涙液メニスカスは完全に再建されており，下方球結膜の炎症所見は軽度である．術前術後1週図4円蓋部挙上型の術前後の所見術前に比べて，術後は結膜はむしろ深くなっており，円蓋部挙上型にも同じ術式で対応できる．———————————————————————-Page41560あたらしい眼科Vol.25，No.11，2008（90）点は，術後の炎症所見が軽いという利点と表裏の関係にあるものと思われるが，再発しにくい術式の改良の余地があるものと考えられた．本論文の要旨は第31回角膜カンファランスで発表した．文献1）MellerD,TsengSC：Conjunctivochalasis,literaturereviewandpossiblepathophysiology.SurvOphthalmol43：225-232,19982）三戸秀哲，井出醇：結膜弛緩症を合併した加齢性下眼瞼内反症．眼紀52：1025-1027,20013）山崎太三，井出醇，三戸秀哲ほか：結膜弛緩症．眼科47：1536-1542,20054）横井則彦，西井正和：結膜弛緩症，結膜弛緩症関連疾患に対する手術．眼科手術18：7-14,20055）MellerD,MaskinSL,PiresRTetal：Amnioticmembranetransplantationforsymptomaticconjunctivochalasisrefractorytomedicaltreatments.Cornea19：796-803,20006）OtakaI,KyuN：Anewsurgicaltechniqueformanage-mentofconjunctivochalasis.AmJOphthalmol129：385-387,20007）山田昌和：結膜弛緩症の考え方．東京都眼科医会報194：2-5,2006＊＊＊