《第5回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科34（9）：1301.1304，2017c涙小管切断再建術の治療成績眞野福太郎張國中眞野富也吹田徳洲会病院CCanaliculoplastybyCanalicularIncisionandReconstructionFukutaroMano,Kuo-ChungChangandTomiyaManoCSuitaTokushukaiHospital目的：涙小管閉塞はブジーによる穿破（probing）が困難な症例が多く，治療に苦慮することが多い．涙点近傍に閉塞部位があり，probingにて開放できない涙小管閉塞に対し，遠位涙小管を切断しチューブ挿入および新規涙点形成を行う術式（涙小管切断再建術）を試み，その治療成績を検討した．方法：対象は平成C25年C1月から平成C27年C12月に多根記念眼科病院で施行した涙小管閉塞のうち，閉塞部位が開放できなかったC6例C8側（男性C3例，女性C3例，平均年齢C59.2歳）である．結果：涙小管切断再建術を試みたC8側のうちC7側（87.5％）にチューブ留置が可能であり，自覚症状の改善を認めた．7側のうちティーエスワンCR（TS-1CR）による涙小管閉塞がC3側，涙点閉鎖術後がC1側，先天涙小管欠損がC1側，緑内障点眼治療中がC2側であった．結論：涙点近傍の閉塞部位が開放できない涙小管閉塞に対し，涙小管切断再建術は有用な術式で，結膜涙.鼻腔吻合術（conjunctivodacryocystorhinostomy：CDCR）およびCJonesCtube留置を施行する前に試みるべきである．CWeevaluatedthee.ectivenessandsurgicalresultsofcanaliculoplastybycanalicularincisionandreconstruc-tioninpatientswhohadcanalicularobstructionnearthelacrimalpunctumthatcouldnotbetreatedbyprobing.SixCpatients（3Cmale,C3Cfemale,CmeanCageC59.2Cyears）underwentC8CcanaliculoplastiesCbyCcanalicularCincisionCandCreconstructionatTaneMemorialEyeHospital.Wesuccessfullytreated7sitesandepiphoraimprovedinallsites.Ofthose7sites,3wereinpatientsreceivingTS-1R,1wasinapatientwhohadhadpunctumclosureforseveredryeye,1wasacongenitalcanaliculardefectand2wereinpatientstreatedbyeyedropsforglaucoma.Canaliculo-plastybycanalicularincisionandreconstructionisausefultreatmentandshouldbeperformedbeforeconjunctivo-dacryocystorhinostomywithJonestubeplacement.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（9）：1301.1304,C2017〕Keywords：涙小管切断再建術，TS-1CR，結膜涙.鼻腔吻合術，超音波生体顕微鏡．canaliculoplasty,canalicularincisionandreconstruction,TS-1R,conjunctivodacryocystorhinostomy,ultrasoundbiomicroscopy.Cはじめに涙小管閉塞はブジーによる穿破（probing）が困難な症例が多く，治療に苦慮することが多い．これは，涙小管には支持組織がなく，ブジーが容易に粘膜下に迷入しやすいということが理由としてあげられる．涙小管閉塞の治療法は閉塞部位によって異なり，それぞれの治療法をシェーマを用いて解説する1）（図1）．Aは総涙小管閉塞，Bは遠位軽度の涙小管閉塞，Cは高度涙小管閉塞，Dは涙点閉鎖，Eは近位軽度の涙小管閉塞である．矢部の分類によると，A・BはCGrade1に，CがCGrade2あるいはCGradeC3に該当する．D・Eは分類がむずかしいが，あえて分類するならCGrade3となる2）．A，Bのように涙点よりC8Cmm以上開放している涙小管閉塞では，probingあるいは涙小管CDCRを行って治療することができる．Cの涙点よりC7Cmm以下しか開放していない高度涙小管閉塞ではCprobingをトライするが困難なことが多く，結膜涙.鼻腔吻合術（conjunctivodacryocystorhinosto-my：CDCR）およびCJonesCtube留置が選択されることが多い．Dの涙点のみの閉塞では，27CG鋭針などで閉塞部位を開放する涙点形成術およびチューブ留置で治療が可能であ〔別刷請求先〕眞野福太郎：〒565-0814大阪府吹田市千里丘西C21-1吹田徳洲会病院Reprintrequests：FukutaroMano,M.D.,SuitaTokushukaiHospital,21-1Senriokanishi,Suita,Osaka565-0814,JAPAN0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（89）C1301図1涙小管閉塞の様態a：総涙小管閉塞，Cb：遠位軽度涙小管水平部閉塞，Cc：高度涙小管閉塞，d：涙点閉鎖，e：近位軽度涙小管閉塞．C図2涙小管切断再建術の方法a：閉塞部位より遠位の涙小管を切断する．Cb：切断した涙小管からチューブを留置する．Cc：閉塞部位を逆行性に開放し，涙小管後壁を切除して新規に大きな涙点を形成する．Cる．Eの近位軽度の涙小管閉塞ではCprobingが可能であれば問題ないが，不可能な場合は，CDCRおよびCJonesCtube留置が選択されるのが一般的である．CDCRおよびCJonestube留置は，高度涙小管閉塞に対する標準術式だが，Jonestube留置は位置ずれや脱落などの合併症が多く，その割合はC50.70％と報告がある1,3.5）．侵襲の大きい手術の割には，患者の満足が必ずしも得られず，保険適用もないので，手術適応に苦慮することがある．今回涙点近傍の涙小管閉塞に対する新しい治療法として筆者らが行っている涙小管切断再建術について報告する．CI対象および方法対象は平成C25年C1月.平成C27年C12月に多根記念眼科病院で施行した涙小管閉塞患者のうち，涙点近傍に閉塞部位があり，probingにて開放できなかったC6例C8側（男性C3例，女性C3例，平均年齢C59.2歳）である．涙小管切断再建術の方法は，まず閉塞部位より遠位の涙小管を切断し，それ以降の閉塞がなければチューブを留置する．続いて閉塞部位を逆行性に開放し，涙小管後壁を切除して新規に大きな涙点を形成するという方法である（図2）．C図3涙小管切断再建術a：涙点から3.4Cmmの場所を深さ2.3Cmmほど切開する．切開すると涙小管が全層にわたって切断できる．Cb：切断した涙小管から内視鏡を用いてチューブを留置している．Cc：曲針を用いて，切断した涙小管の近位端から本来の涙点までの閉塞部位を逆行性に開放している．Vランスでその間の涙小管後壁を切除して大きな涙点を形成する．1302あたらしい眼科Vol.34，No.9，2017（90）詳細な方法は，まずCVランスで涙点からC3.4Cmmの場所を深さC2.3Cmmほど，皮膚側ではなく結膜側を切開する．切開すると涙小管が全層にわたって切断できる．それ以降の涙小管に疎通性があるかを曲針などを用いた通水検査で調べる．疎通性があれば，切断した涙小管以降にチューブを留置する．チューブ留置は盲目的に行っても問題ないし，内視鏡下に行ってもよい．チューブが留置できたら，曲針などで，切断した涙小管の近位端から本来の涙点までの閉塞部位を逆行性に開放し，Vランスでその間の涙小管後壁を切除して大きな涙点を形成する．最後に切断した部分をC8-0バイクリル糸などで縫合して終了である（図3）．高度涙小管閉塞の症例では上下涙小管のうち，より軽症で閉塞部位の短いほうを治療対象とするため，チューブは片側しか留置できない場合が多い．その際は涙点側のチューブの断端と鼻腔側のチューブの断端をC5-0ナイロン糸などで結紮してループを作製し，皮膚にテープなどで固定しておく．皮膚のテープは不潔にならないよう定期的に交換するよう患者に説明しておく．チューブは約C3カ月間留置し，抜去する．術後の前眼部写真を図に示す（図4）．涙小管上皮で裏打ちされた大きな涙点が形成されている．治療成績の検討は，術中チューブ留置が可能であり，術後の通水検査で通水が確認でき，自覚症状として流涙が改善しているものを成功とした．CII結果涙小管切断再建術を試みたC8側のうちC7側（87.5％）にチューブ留置が可能であり，チューブ抜去後の自覚症状（流涙）の改善を認め，再閉塞は認めなかった．治療できたC7側の内訳は，TS-1CRによる涙小管閉塞がC3側，ドライアイに対する涙点閉鎖術後がC1側，先天涙小管欠損がC1側，原因不明だが，緑内障点眼治療中がC2側であった．チューブ留置が不可能であったC1側は原因不明であり，遠位の涙小管を切断したが，疎通性が確認できず再建を断念した．CIII考按今回の結果が示すように，涙点近傍に閉塞部位があり，probingにて開放できない涙小管閉塞に対し，涙小管切断再建術はC8側中C7側（87.5％）にチューブ留置が可能であり自覚症状も改善する良好な結果が得られ，侵襲の大きなCDCRおよびCJonesCtube留置を施行する前に試みるべき術式と思われる．佐々木らは以前に同様の術式を涙小管造袋術として報告している1,6）．方法は遠位の涙小管を試験的に切開して閉塞がなければチューブ留置を行うものであるが，本法（涙小管切断再建術）は，閉塞部位の涙小管後壁を切除して，新規涙点を形成する点で涙小管造袋術と異なる．新規に大きな涙点形成をする理由は，以前にこの術式でチューブ抜去後に作製した涙点が再閉塞した症例を経験し，新しく作製した涙点が涙小管上皮で裏打ちされていなければならないと考えたからである．また，涙液の排出には，tearmeniscusと涙点との位置関係が重要と考えており，あまりに本来の涙点より遠位に新しい涙点が形成されてしまうと，涙丘が障害となり，涙液の排出に支障をきたす可能性があると考えられる．涙小管を切断する場所は，眼瞼の皮膚側ではなく，結膜側のほうがよく，切断した涙小管を再建する際に縫合しやすくなる．また，切断する場所は症例によって工夫が必要である．ドライアイに対する涙点閉鎖術後に流涙を訴える場合には涙小管垂直部の閉塞が考えられるので，涙点のごく近傍で切断再建が可能である可能性が高い．一方，TS-1CR内服による涙道閉塞部位は涙点および涙小管がそれぞれC60％前後と高頻度であり，ブジーでの開放率はC66％と低く，再閉塞はC28％にみられたとの報告がある7）．このように近年問題となっているCTS-1CRによる涙道閉塞は涙点近傍に多く，難治性であるといえる．前述のように涙点からC3.4Cmmの場所C（91）あたらしい眼科Vol.34，No.9，2017C1303a期間も長くなり，患者に大きな負担となってしまう．Prob-ingでのチューブ留置が困難な場合は，涙小管切断再建術による治療ができれば患者の負担も軽減できると思われる．また，TS-1CRによる涙道閉塞の症例では，内服が終了しておれば片側のみにチューブを留置し約C3カ月で抜去すれば良いが，内服が継続される場合，片側のみにチューブを留置すると，長期にわたって断端を皮膚に固定しなければならず，生活に不自由を生じる．TS-1CR内服が継続される場合は原則的に上下涙小管ともにチューブ留置が可能な症例を手術適応とし，チューブの入れ替えを行い経過観察する．内服期間中に，片側のみの再建が必要な場合はCCDCRが良い適応である．涙小管切断再建術の問題としては，涙小管を切断する位置が盲目的操作によることである．術前に正確に閉塞部位がわかれば，切断する部位をあらかじめ決定して手術に臨むことができる．筆者らは超音波生体顕微鏡（ultrasoundCbiomi-croscopy：UBM）を用いて閉塞部位を明らかにする試みを行っている．健常者の涙小管水平部を観察することは可能であったが，今後，患者の同意を得て閉塞部位を同定できるよう検査の精度を高め，本法の成績向上をめざしたいと考えている（図5）8）．利益相反：利益相反公表基準に該当なし図5健常者の涙小管水平部所見a：健常者の上涙小管の水平部（UBMにて観察）．Cb：健常者の下涙小管の水平部（UBMにて観察）．を切開して疎通性があればそのままチューブ留置を行えるが，切断した部分が閉塞している場合は，さらに遠位での涙小管切断を試みる．遠位で切断再建を行った場合は涙丘が涙液の排出の障害となる可能性があり，術後流涙が改善しない場合は涙丘の切除を検討する．また，遠位で切断再建を行った場合は，切除する涙小管が広範囲となるため，涙小管のポンプ機能がうまく働かず，術後の通水検査では良好な結果が得られても，患者の自覚症状として流涙が改善しない場合もある．今回の治療結果ではC7側のうちC3側がCTS-1CRによる涙小管閉塞であったが，いずれも術後の通水検査・自覚症状の改善がみられ，涙小管切断再建術が有用であったと思われる．TS-1CR内服による涙小管閉塞の場合，CDCRおよびJonesCtube留置で流涙が改善するケースも多いが，侵襲が大きく，術後の合併症などのフォローアップが必要で，通院文献1）佐々木次壽：涙小管・涙道閉塞の治療2．涙小管形成術．眼科52：987-996,C20102）矢部比呂夫：涙小管閉塞の分類と術式選択．臨眼C50：1716-1717,C19963）JonesLT：Conjunctivodacryocystorhinostomy.AmJOph-thalmolC59：773-783,C19654）SekharGC,DortzbachRK,GonneringRSetal：ProblemsassociatedCwithCconjunctivodacryocystorhinostomy.CAmJOphthalmolC112：502-506,C19915）RosenCN,CAshkenaziCI,CRosnerCM：PatientCdissatisfactionCafterfunctionallysuccessfulconjunctivodacryocystorhinos-tomyCwithCJonesCtube.CAmCJCOphthalmolC117：636-642,C19946）RumeltCS：BlindCcanalicularCmarsupializationCinCcompleteCpunctalabsenceaspartofasystematicapproachforclas-si.cationCandCtreatmentCofClacrimalCsystemCobstructions.CPlastReconstrSurg112：396-403,C20037）坂井譲，井上康，柏木広哉ほか：TS-1による涙道障害による多施設研究．臨眼66：271-274,C20128）Al-FakyCYH：AnatomicalCutilityCofCultrasoundCbiomicro-scopyCinCtheClacrimalCdrainageCsystem.CBrCJCOphthalmolC95：1446-1450,C2011C＊＊＊1304あたらしい眼科Vol.34，No.9，2017（92）
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涙小管切断再建術の治療成績
2017年9月30日 土曜日高度涙小管閉塞症に対する涙丘・結膜弁移動による結膜涙囊鼻腔吻合術の治療成績
2014年5月31日 土曜日《第2回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科31（5）：759.762，2014c高度涙小管閉塞症に対する涙丘・結膜弁移動による結膜涙.鼻腔吻合術の治療成績廣瀬浩士服部友洋伊藤和彦佐久間雅史鬼頭勲田口裕隆津山孝之国立病院機構名古屋医療センター眼科EvaluationofConjunctivodacryocystorhinostomywithTranscaruncularPlacementbyCaruncularandConjunctivalPedicleFlapHiroshiHirose,TomohiroHattori,KazuhikoIto,MasashiSakuma,IsaoKito,HirotakaTaguchiandTakayukiTsuyamaDepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganization,NagoyaMedicalCenter高度涙小管閉塞症に対し，種々の結膜有茎弁を用いた結膜涙.鼻腔吻合術を行い，それぞれの成績について後向きに検討を行った．2005年2月から2012年10月まで，術後6カ月以上経過観察可能であった25例28側（平均年齢64.3±12.2歳）を対象とした．術前後の涙液の他覚的評価として，通水試験，フルオレセイン染色スコア，tearmeniscusheight（TMH）を観察した．結膜有茎弁による移植法は，涙丘移動単独（I群：2例），涙丘・鼻側結膜移動（II群：8例），涙丘・下方円蓋部結膜移動（III群：18例）の方法で行った．吻合部狭窄例には，Jonesチューブ（JT）を留置した．II群の1例は閉塞し，他27例は通水陽性であったが，7例はJTを留置した．通水陽性であった全例でTMHは減少したが，TMHが軽度で，自覚的改善度が高かった症例は7例（JT4例）に留まった．術後，II群の7例，III群の1例で外転障害をきたした．結膜有茎弁と遊離した涙丘を涙.粘膜に縫合し，新涙道を裏打ちする結膜涙.鼻腔吻合術は，流涙の軽減が得られるが，JTの留置が必要な場合が多い．Thepurposeofthisstudywastoevaluateoutcomesofconjunctivodacryocystorhinostomy（CDCR）withthreetypesoftranscaruncularplacementbyconjunctivalpedicleflap.Duringa7-yearperiod,25patients（meanage64.3±12.2years）withsevereupperlacrimalsystemobstructionunderwent28CDCRsurgicalproceduresatNagoyaMedicalCenter.The28casesweredividedinto3groups：groupIwithcaruncularconjunctivalpedicleflap（2cases）,groupIIwithconjunctivaldoublevalvemethod（8cases）andgroupIIIwithcaruncularpedicleflapandfornicalconjunctivalflap（l8cases）.CaseswithstenosispostoperativelyunderwentJonestubeplacement.Improvementintearingwasachievedin27surgicalcases,including7casesofJonestubeplacement.Eyemovementdisturbancewasrecognizedin7casesofgroupIIand1caseofgroupIII.CDCRwithtranscaruncularplacementbycaruncularandconjunctivalpedicleflapresultedinpartialresolutionoftearinginmanycases,althoughJonestubeplacementwasrequiredinsomecases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（5）：759.762,2014〕Keywords：結膜涙.鼻腔吻合術，Jonesチューブ，涙丘移動，結膜有茎弁，TS-1R，眼球運動障害．conjunctivodacryocystorhinostomy,Jonestube,transcaruncularplacement,conjunctivalpedicleflap,TS-1R,disturbanceofeyemovement.はじめにチューブ2）（JT）の留置は，高度涙小管閉塞症の標準的治療涙小管閉塞の原因として，外眼部炎症に続発する例，抗癌であるが，チューブの偏位，迷入，肉芽腫形成など合併症も剤など薬物に起因する涙小管閉塞症1）は，高度の閉塞例が多多く，また，チューブ脱落により容易に閉塞をきたし，術後く，シリコーンチューブ留置のみでは完治しがたい．Jones管理の大変さもあり，さまざまな変法3.5）が開発されてきた〔別刷請求先〕廣瀬浩士：〒460-0001名古屋市中区三の丸4-1-1国立病院機構名古屋医療センター眼科Reprintrequests：HiroshiHirose,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganization,NagoyaMedicalCenter,4-1-1Sannomaru,Naka-ku,Nagoya460-0001,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（133）759 Ⅰ群：涙丘移動単独1．涙丘を結膜側より.離．2．涙丘・内眼角間を切開，トンネル形成．3．涙丘を移動し，鼻側端を総涙小管部の涙.粘膜に縫合．Ⅱ群：涙丘・鼻側結膜移動1．涙丘を結膜側より.離．2．涙丘とTenon.間を切開，トンネル作製鼻側結膜をTenon.から.離．3．トンネルの天井を涙丘，床を鼻側結膜で覆い，それぞれを涙.粘膜に縫合．Ⅲ群：涙丘・下方円蓋部結膜移動1．涙丘を結膜側より.離．2．涙丘とTenon.間を切開，トンネル作製．3．下方円蓋部結膜をTenon.から.離．4．トンネルの天井を涙丘，下方円蓋部結膜は床として覆い，涙.粘膜に縫合．図1結膜有茎弁による移植法が，根治的な治療法であるのにかかわらず，普及していない．JTを必要としない方法として，結膜筒状弁による結膜涙.鼻腔吻合術6,7）は，鼻汁の逆流が少なく，再建された涙760あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014道にポンプ作用があるため，より生理的であるなど利点は多いが，健常結膜を利用することの是非や，手術操作の複雑さにより多くは行われていない．今回，筆者らは，高度の涙小管閉塞症例に対し，種々の結膜有茎弁を用いた結膜涙.鼻腔吻合術を行い，それぞれの成績について検討を行ったので報告する．I対象2005年2月から2012年10月まで，上下涙小管が強度の閉塞をきたした高度涙小管閉塞症例（矢部分類8）3度以上）で，インフォームド・コンセントが得られた25例28側，男性9例（10側），女性16例（18側）を対象とした．平均年齢は，64.3±12.2歳（21.81歳）で，術後6カ月以上の経過観察を行った．原因として，テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム（以下，TS-1R）使用後10例11側，眼瞼ヘルペス3例3側，外傷1例1側，その他11例13側であった．II方法術前後の涙液の他覚的評価として通水試験，Schirmer試験，フルオレセイン染色スコア，tearmeniscusheight（TMH）の観察によって行った．1.結膜有茎弁による移植法（図1）鼻外法により涙.切開後，逆行性に閉塞部位をさぐり，高度の涙小管閉塞であることを確認した．涙丘および結膜を切開後，結膜有茎弁を作製し，涙丘切開部より涙.の総涙小管部まで，クレッセントナイフにて水平に切開し，新涙道のトンネルとした．結膜有茎弁の作製にあたって，涙丘移動単独例2例をI群，涙丘・鼻側結膜移動例8例をII群，涙丘・下方円蓋部結膜移動例18例をIII群とした．I群：涙丘移動単独涙丘を鼻側で切開後，結膜側へ向かって.離し，涙丘結膜有茎弁とした．涙丘・内眼角間にトンネルを作製後，涙丘結膜弁をトンネル内に挿入し，鼻側端を総涙小管部の涙.粘膜に縫合した．II群：涙丘・鼻側結膜移動（結膜2重弁法）9）涙丘を耳側で切開し，涙丘全体を鼻側へ.離し，涙丘結膜有茎弁とした．涙丘・鼻側結膜間にトンネルを作製後，鼻側結膜を角膜輪部で切開し，台形上に切開．Tenon.膜は切除せず，そのままトンネル内に滑らせ，床とした．涙丘結膜弁も同様にトンネル内へ移動させ，天井とし，それぞれの弁を涙.の総涙小管部の開口部で縫合した．III群：涙丘・下方円蓋部結膜移動涙丘を結膜側より.離後，涙丘とTenon.間を切開し，トンネルを作製．下方円蓋部結膜をTenon.から.離後，トンネルの天井を涙丘，下方円蓋部結膜は涙丘外側では.離（134） 表1他覚的検査表2自覚症状通水術後TMHJT留置JT後TMH＋.中等度軽度中等度軽度I群II群III群2711826112619154TMH中等度：0.3.0.4mm，軽度：0.1.0.2mm．せず，遠位端をトンネル内に移動，床として覆い，それぞれを涙.粘膜に縫合した．2.結膜涙.鼻腔吻合術骨窓作製後，鼻粘膜を鼻背に平行に切開し，前弁と後弁を作製後，後弁は切除した．網膜.離手術用強膜シリコーンスポンジ（マイラAU-506S，3×5mm，長さ100mm，楕円形）をステントとしてトンネル内から鼻腔に留置し，6-0吸収糸にて鼻粘膜前弁を涙.粘膜の前弁と縫合し，7-0ナイロン糸にて皮下，皮膚を縫合した．シリコーンスポンジは，7-0ナイロン糸にて内眼角部から突出しない程度に皮膚に固定した．術後，抗生剤，ステロイド，非ステロイド点眼剤とともに鼻内の抗炎症用としてステロイド点鼻薬を約3カ月間使用した．シリコーンスポンジは約2カ月後に抜去した．III結果閉塞の程度は，Grade3が5例5側，Grade4が20例23側であった．Grade4の1例1側が術後，再閉塞をきたしたが，他の27側は全例通水陽性であった．TS-1R使用例は，II群3例，III群8例であった．シリコーンスポンジ抜去後，通水があっても流涙が残存したり，新涙道が狭窄傾向を示した例にはJTを留置した（II群1側，III群9側，うちTS-1R使用例4側）．Schirmer試験は，再閉塞例を除き，全例減少した．最終的に通水陽性27側中，TMHが中等度（0.3.0.4mm）であったものが20側（I群2側，II群6側，III群12側，JT挿入例II群1側，III群5側），軽度（0.1.0.2mm）であったものは7側（II群1側，III群6側，JT挿入例III群4側）であった（表1，2）．全例でフルオレセイン染色スコアに変化はなかった．術後，外転制限を中心とした眼球運動障害がII群で7例，III群で1例認められた．II群の4例は，高度の外転運動障害であったため，結膜癒着.離および羊膜移植術を施行した．IV考按高度涙小管閉塞症に対する有効な方法として，JTを留置しない結膜2重弁による結膜涙.鼻腔吻合術9）が報告され，当院でも，今回，II群として報告したように積極的に手術を行った．他の涙道手術に比べ複雑な手技が必要だが，ステン流涙消失やや残存残存不変総計％28100310.71142.91342.913.5JT10154I群II群III群28（1）18（9）12（1）12（1）9（5）147（2）1（）は，Jonesチューブ挿入例数．トを必要とせず，JTに比べより生理的な導涙機構が構築されることで自覚症状も軽減し，大変有用な方法であると考えられた．ただし，術後，高頻度で内眼角部でのTenon.膜の癒着が起こり，眼球運動障害や複視が発症したため，結膜癒着.離，羊膜移植術を行わざるをえず，この点を改善する方法が必要と考えた．結膜2重弁法の導入前は，今回のI群で報告した涙丘移動のみの方法で行った．この方法は，連続した結膜組織による再建で自然な導涙機構の構築が可能であり，トンネル内から涙.粘膜までの移動は容易であるが，粘膜に覆われている部分は床のみであるため，通水は得られても吻合部は狭窄し，流涙は残存した．2001年から5例ほど施行したが，電子カルテ導入により5年前の紙カルテ破棄に伴い，経過観察が可能であった2側のみの登録となった．III群は，これらの点を改善するべく考案された．トンネル内の粘膜の裏打ちを天井，床に行い，術後の狭窄の軽減を期待した．また，下方結膜円蓋部の利用は，結膜筒状弁で使用する領域の半分ほどであり，涙丘付近での有茎弁のため，Tenon.を刺激することなく，結膜組織の移動が可能である．術後の癒着も改善され，1例に認めるのみであった．ただし，自覚症状の軽減は得られるものの残存例が多く，最終的にJTの留置が必要な場合が多かった．この原因として，TS-1Rの使用や高齢により眼瞼のポンプ機能が低下し10），有効な導涙機構が構築されていないことが考えられる．実際，III群のJT留置例で，TMH中等度の5例の平均年齢は68.6±4.7歳，減少例は4例では59±17歳と減少例で年齢が低い傾向がみられたが，明らかな結膜弛緩などの症例はなかった．III群による利点としては，原則的にJT挿入を必要としないが，必要な場合でも外来にて容易にJTの挿入が可能である，また，JTが脱落してもすぐに閉塞には至らず，再挿入が容易である，埋没例が少ないなどが挙げられる．JTにより自覚症状の改善は得られるが，普及に際しては，JTの安定的な供給とともに，ステントを必要としない新たな涙道再建術の考案が必要と考える．（135）あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014761 利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）EsmaeliB,GolioD,LubeckiL：Canalicularandnasolacrimalductblockage：anocularsideeffectassociatedwiththeantineoplasticdrugS-1.AmJOphthalmol40：325327,20052）JonesLT：Conjunctivodacryocystorhinostomy.AmJOphthalmol59：773-783,19653）田邊吉彦，村上正建，柳田則夫：保存強膜を利用した眼形成手術（III）結膜涙.鼻腔吻合術への応用．臨眼33：14411445,19794）原吉幸，島千春，田上美和ほか：結膜涙.鼻腔吻合術鼻内法．臨眼62：1131-1133,20085）MombaertsI,CollaB：ModifiedJones’lacrimalbypasssurgerywithanangledextendedJones’tube.Ophthalmology114：1403-1408,20076）酒井成身，田邊博子，山中美和：結膜筒状弁による涙道再建術．眼科33：573-577,19917）矢部比呂夫：結膜筒状弁による結膜涙.鼻腔吻合術．臨眼51：800-801,19978）矢部比呂夫：涙小管閉塞．眼科診療プラクテイス19.外眼部の処置と手術．p204-211，文光堂，19959）新田安紀芳：新しい結膜涙.鼻腔吻合術：結膜2重弁法．眼科手術21：121-126,200810）KakizakiH,ZakoM,MiyaishiOetal：ThelacrimalcanaliculusandsacborderedbytheHorner’smuscleformthefunctionallacrimaldrainagesystem.Ophthalmology112：710-716,2005＊＊＊762あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014（136）