《第31回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科38（8）：941.944，2021cインプラント挿入術後はインプラント近くのわずかな結膜障害でも感染症を生じる相川菊乃木内理奈谷山ゆりえ尾上弘光坂田創徳毛花菜村上祐美子岩部利津子奥道秀明廣岡一行木内良明広島大学大学院医歯薬学総合研究科視覚病態学CACaseinwhichaSlightConjunctivalLacerationNeartheImplantCausedInfectionPostBaerveldtGlaucomaImplantSurgeryKikunoAikawa,RinaKinouchi,YurieTaniyama,HiromitsuOnoe,HajimeSakata,KanaTokumo,YumikoMurakami,RitsukoIwabe,HideakiOkumichi,KazuyukiHirookaandYoshiakiKiuchiCDepartmentofOphthalmologyandVisualscience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversityC目的：インプラントの露出を繰り返し複数回の眼内炎をきたした症例を経験したので報告する．症例：17歳，男子．両眼先天白内障のためC1997年，0歳時に広島大学病院眼科で両眼白内障手術を受けた．眼圧がC2007年頃から上昇し始め，続発緑内障のためC2008年C1月に両眼線維柱帯切開術を行ったが，眼圧のコントロールが不良のため，2012年C7月に右眼の耳上側からバルベルト緑内障インプラント（BGI）挿入術を，2015年C1月に右眼耳下側からCBGI挿入術を行った．2015年C3月にベール状の硝子体混濁が出現し，眼内炎を発症したと考えられた．耳上側に露出したC10-0ナイロン糸が感染の原因と考えられた．2019年C2月には耳下側から挿入したチューブの上の結膜に小さな裂孔が見つかりそのC5日後には眼内炎を生じた．いずれの感染も抗菌薬投与と硝子体手術で軽快した．結論：インプラント挿入後はわずかな結膜障害でも感染症を生じると考えられた．CPurpose：Toreportacaseofrecurrentendophthalmitisassociatedwithimplantexposurepostsurgery.CaseReport：Thisstudyinvolveda17-year-oldmalewithahistoryofcongenitalcataractswhohadundergonebilater-alcataractsurgeryin1997whenhewaslessthan1yearold.Hisintraocularpressure（IOP）begantoincreasein2007,CandCbilateralCtrabeculotomyCwasCperformedCinC2008CforCsecondaryCglaucoma.CHowever,CIOPCremainedChighCpostCsurgery,CandCBaerveldtCglaucomaCimplantCsurgeryCwasCperformedCinChisCrightCeyeCsuperotemporallyCinCJulyC2012andinferotemporallyinJanuary2015.Postsurgery,vitreousturbidityappearedinhisrighteyeduetoendo-phthalmitis,withtheinfectionthoughtpossiblycausedbyexposed10-0nylonsuture.InFebruary2019,aslightconjunctivalCperforationConCtheCinferotemporallyCimplantCtubeCwasCfound,CandC5CdaysClater,CendophthalmitisCoccurred.CBothCinfectionsCwereCtreatedCbyCantibioticCadministrationCorCvitrectomy.CConclusion：PostCglaucomaCdrainagedevicesurgery,evenslightconjunctivallacerationsneartheimplantcanleadtoinfection.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（8）：941.944,C2021〕Keywords：緑内障，バルベルト緑内障インプラント，結膜障害，眼内炎．glaucoma,Baerveldtglaucomaimplant,conjunctivallaceration,endophthalmitis.CはじめにGDD）が用いられる．インプラント挿入術の合併症には，イ緑内障の外科的治療の一つにインプラント挿入術があり，ンプラント露出，チューブ閉塞，複視，角膜浮腫，出血，感緑内障ドレナージデバイス（glaucomaCdrainagedevice：染，白内障，眼圧コントロール不良1.5）などがあげられる．〔別刷請求先〕相川菊乃：〒734-8551広島市南区霞C1-2-3広島大学大学院医歯薬学総合研究科視覚病態学Reprintrequests：KikunoAikawa,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,1-2-3,Kasumi,Minami-ku,Hiroshima734-8551,JAPANC図12015年4月の右眼結膜所見耳上側に露出したC10-0ナイロン糸があり（），同部位からの房水の漏出があった．なかでも，インプラントの露出はインプラント挿入術後の感染リスクの一つとして考えられている．結膜障害によるCGDDの露出は，術後感染の一因であるが，わずかな結膜障害は見落とされることが多い．今回，筆者らはインプラント挿入術後に眼内炎を繰り返した症例を経験した．結膜のわずかな損傷が感染の原因と考えられたので報告する．CI症例患者：17歳，男子．主訴：右眼の視野のゆがみ．既往歴：1997年C9月（0歳時）に両眼先天白内障に対して両眼白内障手術が行われた．術後は視力矯正のためハードコンタクトレンズを使用していた．2007年頃から両眼続発緑内障に対して点眼加療されていたが眼圧は上昇していた．2008年C1月に両眼線維柱帯切開術（trabeculotomy：TLO），図22019年2月の前眼部所見右眼耳下側から挿入したCBGIのチューブ上の結膜に小裂孔（）があった．角膜浮腫や毛様充血があり，前房内炎症細胞C3＋であった．2008年C2月に右眼CTLO＋右眼下眼瞼内反症手術が行われたが眼圧コントロールは不良であり，2012年C7月に右眼バルベルト緑内障インプラント（BaerveldtglaucomaCimplant：BGI）挿入術（耳下側）を行った．その後もC2012年C12月に左眼CTLO，2014年C10月に右眼チューブフラッシュを行った．現病歴：術後，右眼にはドルゾラミド・チモロールを点眼していたが，2014年C10月下旬頃から眼圧がC20CmmHgを上回るようになった．タフルプロスト，ブリモニジンを追加したが眼圧はさらに上昇したため，2015年C1月にC2個目の右眼CBGI挿入術（耳上側）を行った．術後約C1カ月半後に右眼のゆがみを自覚したため，その翌日に近医を受診したところ，右眼の硝子体出血と網膜.離を疑われた．同日広島大学病院眼科に紹介されて再受診した．再診時，視力は右眼C0.05（現用コンタクトレンズ装用時の矯正視力），左眼C30Ccm/h.m（矯正不能）であった．眼圧は右眼C4CmmHg，左眼C23CmmHg（icareCR）であった．右眼前眼部所見では，結膜の充血はなく，角膜は透明であり，前房深度は正常で，炎症細胞はなかった．また，チューブの閉塞はなかったものの先端に白色点状物質があった．無水晶体眼であった．眼底は検眼鏡的に網膜.離の所見はなかったが，ベール状の硝子体混濁があった．また，網膜血管の白線化はなかった．経過：ベール状の硝子体混濁に対して頻回の経過観察を行ったが，増悪はなかった．2015年C4月（術後C3カ月後）の外来受診時には，眼底所見の変化はなかったが，右眼耳上側の結膜にわずかな裂傷を見つけた．結膜は軽度の充血があり，前房内は炎症細胞C1＋で温流があったが，創部から房水の漏出はなかった．チューブやプレートは覆われている状態であった．眼圧は右眼C6CmmHg，左眼C22CmmHgであった．感染を防ぐ目的でエリスロマイシン・コリスチン軟膏外用，レボフロキサシン点眼，セフジニル内服加療とした．そのC7日後の外来受診時，結膜の充血や，前房内の炎症細胞の変化はなかった．前房は正常深度であったが，7日前の創部と同部位の耳上側結膜上にC10-0ナイロン糸が露出しており，同部から房水の漏出があった（図1）．眼圧は右眼C3CmmHgと低下していた．硝子体混濁の増悪はなかったため，まずはリークを止めて菌体の侵入を防ぐことで感染リスクを下げる目的で，同日に結膜縫合術＋強膜パッチを行った．角膜輪部から5Cmm程度の強膜をC1/8サイズにした保存強角膜片を使用した．術中の前房水の培養検査ではメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistantCStaphylococcusaureus：MRSA）が検出された．術後はレボフロキサシン点眼およびセフメノキシム点眼，セフジニル内服で加療した．結膜縫合術＋強膜パッチ後，前眼部所見は改善し，10日目に前房内炎症細胞消失，35日目には硝子体混濁が軽快した．4年後のC2019年C2月の外来受診時に右眼の結膜に小裂孔があった．裂孔はC2012年に右眼耳下側から挿入したCBGIのチューブの上に位置していた．両眼にタフルプロスト点眼，ドルゾラミド・チモロール点眼を行っており，眼圧は右眼12CmmHg，左眼C22CmmHgであった．感染予防のため右眼にゲンタマイシン点眼を開始して，3月に強膜パッチ術を予定した．しかし，7日後の受診時には毛様充血があり，前房内炎症細胞C3＋で眼底も透見不良であり，すでに右眼内炎をきたしていた（図2）．同日に右眼硝子体手術と強角膜パッチを行った．術中の硝子体液の培養検査は陰性であった．術後はモキシフロキサシンおよびセフメノキシム点眼を行い，しだいに軽快した．CII考按2015年のC1度目の結膜障害は，前眼部所見から積極的に感染を疑わなかったが，感染予防目的で行った強膜パッチ術と抗菌薬投与により改善した．患者は無水晶体眼であり，結膜障害部からチューブを介して眼内に感染が波及していた可能性がある．2019年のC2度目の結膜障害も，軽微であったにもかかわらず眼内炎を生じ，硝子体手術および強膜パッチによって軽快した．インプラント挿入術は緑内障に対する外科的治療の一つである．GDDはチューブとプレートで構成されており，房水は眼球内に挿入されたチューブを通ってプレートへ流れる．インプラント挿入術の合併症には，インプラント露出，チューブ閉塞，複視，角膜浮腫，出血，感染，白内障，眼圧コントロール不良1.5）などがあげられる．そのうち眼内炎はGDD手術の合併症としてはまれで，後ろ向き研究でその発生率はC0.9.6.3％という報告があり6），インプラントの露出はそのリスクの一つとして考えられている．TubeCVersusTrabeculectomy（TVT）studyではC5年間でCBGI術後患者のC5％にチューブの露出が生じていたとの報告がある1）．また，井上らの報告では，2012年からC2017年に行われたBGI術後C68例C75眼においてC4眼（5％）でインプラントの露出があった7）．以上よりインプラントの露出はまれではなく，術後感染症のリスクであり早急な外科的治療が必要とされている2）．インプラント露出の危険因子として，下方からのインプラント挿入8），過去に眼科手術の既往があること9），血管新生緑内障10），糖尿病患者のCBG102-350の使用11），若年であること12）などがあげられる．また，GDDと結膜の摩擦が強いため白人よりアジア人のほうがインプラントの露出リスクが高いと報告されている11）．本症例では，若年であり，手術を何度も繰り返していることや，2回目の露出では下方からインプラントを挿入していることもリスクとして考えられる．その一方で，GDDに続発する結膜障害は，頻度やリスク因子，管理，結果に関しての報告が乏しく，インプラントが覆われていれば外科的修復は行われず，通常は軽症な合併症として見落とされることが多い2）．本症例は，結膜裂傷を生じたがインプラントは結膜に覆われた状態であった．しかし，結膜裂傷を介してチューブと結膜表面に交通が生じたため，プレートの露出はないもののチューブが眼外と接触し露出したような状態となった．これにより，チューブの表面を伝って強膜の刺入部から眼内に細菌が侵入し，感染を起こしたと推測した．ゆえに，わずかな結膜障害のみであっても，菌の侵入経路となる可能性があり軽視できないと考えられる．GeddeらはCBGI挿入後に眼内炎をきたしたC4例すべてにおいてチューブの露出があったと報告している．感染は，菌がチューブを介して眼内へ侵入することで生じるため，チューブ露出に対する強膜パッチの使用が求められている6）．2015年のC1度目の感染は，硝子体混濁を生じてから経過が長期化していた．検出されたCMRSAはコンタミネーションであった可能性があり，弱毒菌による感染症のため前眼部や眼底所見の変化に乏しかったと考えられる．2019年のC2度目の感染は硝子体液からは菌体は検出されなかったが，臨床所見からは明らかに眼内炎を生じていた．本症例では感染所見としては軽微であった．結膜障害に気づいた時点で，抗菌薬投与を行い，早期の強膜パッチの手術を予定した．比較的早い段階での対応により感染の重症化を防ぐことができたが，発見時のより早い段階で強膜パッチを行うことができていれば，感染予防に有効であったかもしれない．本症例より，わずかな結膜障害であっても眼内炎を生じるリスクがあると考えられる．結膜障害に対して，早急な対応が求められ，なかでも強膜パッチ術が有効であると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetal：PostoperativecomplicationsintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）CstudyCduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolC153：804-814,C20122）Ge.enCN,CBuysCYM,CSmithCMCetal：ConjunctivalCcompli-cationsCrelatedCtoCAhmedCglaucomaCvalveCinsertion.CJGlaucomaC23：109-114,C20143）KrishnaCR,CGodfreyCDG,CBudenzCDLCetal：Intermediate-termoutcomesof350-mm2CBaerveldtglaucomaimplants.OphthalmologyC108：621-626,C20014）OanaCS,CVilaJ：TubeCexposureCrepair.CJCCurrCGlaucomaCPractC6：139-142,C20125）BudenzCDL,CFeuerCWJ,CBartonCKCetal：PostoperativeCcomplicationsintheAhmedBaerveldtComparisonStudyduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolC163：C75-82,C20166）GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetal：LateCendo-phthalmitisCassociatedCwithCglaucomaCdrainageCimplants.COphthalmologyC108：1323-1327,C20017）井上俊洋：Baerveldtチューブシャント手術後インプラント露出症例の検討．日眼会誌C123：824-828,C20198）LevinsonCJD,CGiangiacomoCAL,CBeckCADCetal：GlaucomaCdrainagedevices：riskCofCexposureCandCinfection.CAmJOphthalmolC160：516-521,C20159）ByunCYS,CLeeCNY,CParkCK：RiskCfactorsCofCimplantCexposureCoutsideCtheCconjunctivaCafterCAhmedCglaucomaCvalveimplantation.JpnJOphthalmolC53：114-119,C200910）KovalCMS,CElCSayyadCFF,CBellCNPCetal：RiskCfactorsCforCTubeCshuntexposure：ACmatchedCcase-controlCstudy.CJOphthalmolC2013：196215,C201311）EdoCA,CJianCK,CKiuchiY：RiskCfactorsCforCexposureCofCBaerveldtCglaucomaCdrainageimplants：aCcase-controlCstudy.BMCOphthalmol20：364,C202012）ChakuCM,CNetlandCPA,CIshidaCKCetal：RiskCfactorsCforCtubeexposureasalatecomplicationofglaucomadrainageCsurgery.ClinOphthalmolC10：547-553,C2016＊＊＊