あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科33（11）：1662?1665，2016c網膜動脈分枝閉塞症を続発したIntrapapillaryHemorrhagewithAdjacentPeripapillarySubretinalHemorrhage（IHAPSH）の1例佐藤茂内堀裕昭林仁堺市立総合医療センターアイセンターACaseofBranchRetinalArteryOcclusioninIntrapapillaryHemorrhagewithAdjacentPeripapillarySubretinalHemorrhageShigeruSato,HiroakiUchihoriandHitoshiHayashiDepartmentofOphthalmology,SakaiCityMedicalCenterIntrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemorrhageの経過中に網膜動脈分枝閉塞症を生じた症例を経験したので報告する．症例は42歳，女性．主訴は右眼飛蚊症．初診時，矯正視力は両眼とも1.2，眼圧は右眼15mmHg，左眼17mmHgであった．右眼には軽度の硝子体出血および視神経乳頭鼻上側の乳頭部出血，視神経乳頭辺縁部鼻上側に網膜下出血を認めた．網膜動静脈の拡張や蛇行は認めなかった．無投薬で経過を観察したが，初診より5日後，視神経乳頭鼻側に小さな網膜動脈分枝閉塞症（BRAO）を認めた．全身検査を行ったが，有意な所見を認めなかった．初診より5日後からアスピリン100mg/日内服を開始したところ，出血は徐々に吸収され，飛蚊症は消失し，視力も保たれた．約7カ月の経過観察中に再出血や新たなBRAOの発症は認めなかった．Wereportthecaseofa42-year-oldfemalewhosufferedintrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemorrhageanddevelopedanadjacentperipapillarybranchretinalarteryocclusioninherrighteye.Hermaincomplaintwasfloatersintherighteye.Ourinitialexaminationrevealedcorrectedvisualacuityof1.2inbotheyes,andintraocularpressureof15mmHgand17mmHgintherightandlefteyes,respectively.Ophthalmoscopicexaminationdisclosedmildvitreoushemorrhage,nasalintrapapillaryhemorrhageandadjacentperipapillarysubretinalhemorrhageinherrighteye.Fivedayslater,wefoundanadjacentperipapillarybranchretinalarteryocclusionintherighteye,andinitiatedprescriptionoforalaspirin（100mg/day）.Thehemorrhagegraduallydisappearedandthefloatersfadedaswell.Visualacuitywasmaintained.Therehasbeennorecurrencethusfar.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（11）：1662?1665,2016〕Keywords：視神経乳頭周囲に網膜下出血を伴う乳頭部出血，網膜動脈分枝閉塞症，硝子体出血，網膜下出血，近視．intrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemorrhage（IHAPSH）,branchretinalarteryocclusion（BRAO）,vitreoushemorrhage,subretinalhemorrhage,myopia.はじめに若年者に片眼性視神経乳頭部出血をきたす疾患として，視神経乳頭血管炎1），虚血性視神経症2），視神経乳頭部ドルーゼン3），後部硝子体?離に伴う乳頭部出血4,5），Leber特発性星芒状視神経網膜炎2,6,7），視神経乳頭部細動脈瘤8），視神経乳頭周囲に網膜下出血を伴う乳頭部出血（intrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemorrhage：IHAPSH）2）などが報告されている．このなかで，IHAPSHは片眼性の視神経乳頭部出血に加え視神経乳頭部周囲網膜下出血を伴う症候群で，その原因としてさまざまな機序が考察されているものの，現在のところ詳細は不明である．硝子体出血を合併することもあり，飛蚊症の訴えにて受診され発見されることもある．出血は自然吸収傾向にあり，視力予後も良好で再発は少ないとされている2）．今回，IHAPSHの経過観察中，視神経乳頭出血部位に近接した網膜動脈分枝閉塞症（branchretinalarteryocclusion：BRAO）を生じた症例を経験したので報告する．I症例患者：42歳，女性．主訴：右眼飛蚊症．既往歴：特記すべきものなし．現病歴：2015年2月より右眼の飛蚊症を自覚．近医受診したところ視神経乳頭部出血を指摘された．精査目的にて紹介となり，2日後に当科初診となった．初診時所見：視力は右眼0.05（1.2×sph?4.5D（cyl?0.5DAx60°），左眼0.1（1.2×sph?2.5D（cyl?0.5DAx150°）．眼圧は右眼15mmHg，左眼17mmHgであった．右眼には軽度の硝子体出血および視神経乳頭鼻上側の乳頭部出血，その辺縁部に網膜下出血を認めた．網膜血管動静脈の拡張や蛇行は認めず，黄斑周囲の星芒状白斑も認めなかった（図1a）．右眼前眼部は特記すべき所見を認めなかった．また，左眼には特記すべき所見を認めなかった．矯正視力良好であり，自覚症状も軽度であったため，投薬は行わず経過観察をすることとした．経過：初診より5日後再診したところ，飛蚊症が少し濃くなった印象があるとのことであった．検眼鏡的には，硝子体出血はかなり吸収されており，網膜下出血の増悪は認めないものの，若干の乳頭部出血の増加および視神経乳頭鼻側に小さなBRAOを認めた（図1b）．同日施行したフルオレセイン蛍光眼底造影検査（fluoresceinangiography：FA）では，BRAO部を走行する動脈は動脈相早期ですでに充盈が始まっており，他の動脈に比して充盈遅延は認めなかった（図1c）．また，網膜炎を疑うびまん性蛍光漏出や，網膜血管からのシダ状蛍光漏出，無血管領域，新生血管を認めなかった．視神経乳頭部は出血によるブロックと考える低蛍光を示したが，後期でも乳頭浮腫，血管腫や新生血管を疑う過蛍光は確認できなかった（図1d）．OCTでは，視神経乳頭出血に一致した乳頭辺縁部の肥厚および網膜下出血と考える網膜下高反射像を認めた．また，硝子体出血と考えられる高反射も認めた．BRAO部では網膜内層の高反射を認めたが，視神経乳頭への硝子体牽引は明らかではなかった（図2a～d）．本症例は中等度近視であり，3D解析を行ったところ傾斜乳頭の像を示した（図2e）．中心フリッカー値は両眼ともに41Hzであった．全身検査では，心電図は正常範囲内で，心房細動は認めなかった．頸部エコーでは，両側頸動脈にプラークや狭窄を認めなかった．血液学的検査では，凝固能，抗核抗体やb2マイクログロブリン抗体を含めて有意な所見を認めなかった．本人と相談のうえ，アスピリン100mg/日内服を開始した．その後，出血は徐々に吸収され，飛蚊症の自覚も消失した．初診から約2カ月後にいったん受診が途絶えた．それに伴い，アスピリン内服も自己中断となった．初診から5カ月半後に再診されたところ，出血は完全に吸収されており，表在性視神経乳頭ドルーゼンを認めなかった（図3a）．視力は維持されていたが，自動視野計では，右眼Mariotte盲点の耳側への拡大を認めた．初診から6カ月後のFAでは，ブロックは消失し，視神経乳頭部に浮腫，血管腫や新生血管を疑う過蛍光は認めなかった（図3b）．BRAO領域は検眼鏡や造影検査を含め，通常の検査では確認が困難であったが，FA後のマルチカラー眼底撮影では，短波長（488nm）と中間波長（518nm）レーザー撮影において，BRAOの領域に一致して，明らかな色調変化が認められた（図3c,d）．II考按今回筆者らは，IHAPSHの経過中にBRAOを続発したと考えられる症例を経験した．IHAPSHは，2004年にKokameらが10眼の臨床報告を行い提唱した症候群名である2）．それ以前には，1975年のCibisらの報告4）に続き，わが国でも1981年以降に同様の所見を示す症例が相ついで報告され，1989年には廣辻らが10眼の臨床報告を行い，近視性乳頭出血との名称を提唱している5）．Kokameらは，この症候群の特徴として①視神経乳頭部からの出血，②近視眼の傾斜乳頭で頻度が上昇する，③視神経乳頭の上方もしくは鼻側に出血することが多い，④急性発症で視力予後良好である，⑤同一眼に再発を認めないとの5つの特徴をあげているが，それ以外にも⑥出血は自然消退する，⑦神経や網膜に明らかなダメージを残さない，⑧アジア系に多くそれ以外の人種では稀，⑨女性に多い，⑩平均発症年齢は47歳などと述べている2）．本症例は上記特徴に合致しており，IHAPSHであると考えた．BRAOについては，一般に塞栓源の検索が重要であるが，本症例では塞栓源は特定できなかった．また，特記すべき既往症はなく，発症年齢が比較的若く，血液検査でも凝固系や抗リン脂質抗体症候群を疑う異常所見を認めなかった．さらにIHAPSHの推定発症から1カ月以内に病変の直近に発症している．以上から本症例のBRAOはIHAPSHに続発したと考えた．IHAPSHと鑑別すべき疾患として，視神経乳頭血管炎1），虚血性視神経症2），視神経乳頭部ドルーゼン3），視神経乳頭部細動脈瘤8）を考慮した．まず，視神経乳頭血管炎であるが，全身疾患を伴わない若年性の網膜中心静脈閉塞症が高齢者の病態とは異なるとの考え方から，さまざまな名称でよばれてきた臨床概念である1）．本症例では網膜血管の拡張・蛇行を認めず，視神経乳頭部の腫脹は軽度で，出血を認める上方?鼻側に限局しており，耳側?下方の視神経乳頭の腫脹は認めない（図1a～d,2a～e）．FAでは網膜血管からのシダ状蛍光漏出など網膜中心静脈閉塞症に共通する所見を認めなかった．また，FAの後期像で視神経乳頭からの著明な蛍光漏出は認めなかった（図1d）．以上のことから視神経乳頭血管炎は除外されると考える．虚血性視神経症では，視神経乳頭は急性期に閉塞部の蒼白浮腫と非閉塞部の発赤浮腫を認め，水平半盲などの閉塞部に一致した永続する視野障害を認めることが多い．本症例では，BRAOに伴うMariotte盲点の拡大を認めるのみで，視神経乳頭部出血に一致した視野障害を認めなかった．また，出血の吸収後の視神経乳頭に蒼白化を認めなかったことから除外した（図3a）．視神経乳頭部ドルーゼンについては，出血吸収後に検眼鏡的には表在性の視神経乳頭ドルーゼンを認めなかった（図3a）．しかし，超音波Bモード，CTなどを行っていないため，深部に潜在するドルーゼンは完全に否定できなかった．視神経乳頭部細動脈瘤は視神経乳頭部出血やBRAOを生じることがある8）．しかし，本症例では視神経乳頭部血管瘤は検出されなかった（図3a,b）．IHAPSHの原因は未解明であるが，その病因として近視に伴う脈絡膜乳頭境界部での解剖学的脆弱性5），後部硝子体?離に伴う視神経乳頭部牽引4），Valsalva手技による破綻性出血9）やLeber特発性星芒状視神経網膜炎などが考えられている2,6,7）．今回の症例では，中等度近視で傾斜乳頭であるものの，OCTにおいて後部硝子体?離に伴う視神経乳頭部牽引は認めなかった（図2a～d）．そのため，本症例に関して，硝子体牽引は病因の可能性としては低いと考えた．Valsalva手技による視神経乳頭部の破綻性出血については，発症直前のエピソードに関して積極的には問診を行ったわけではないものの，とくに申告はなく，また後日BRAOが続発したことを説明できない．Leber特発性星芒状視神経網膜炎は，黄斑部に星芒状白斑を伴う視神経網膜炎であるが，ネコひっかき病を含めたさまざまな原因で起こるとされており，IHAPSHに似た所見を示すことがあると報告されている6,7）．ネコひっかき病はグラム陰性菌のBartonellahenselae感染が原因であると報告されているが，近年このBartonellahenselae感染とBRAOの関連が指摘されている10）．Bartonellahenselaeは血管内皮に侵入する傾向がある11）ので，血管内皮のダメージの結果としての血管閉塞や血管増殖が想定されている12）．本症例では，Bartonellahenselae感染の血液学的検索や猫の接触歴や飼育歴の聴取を行っていなかった．今後，IHAPSHとBartonellahenselae感染の関連については検討の価値があると考える．BRAO発症半年後，検眼鏡やFAではBRAO部を同定することが困難であった（図3a,b）しかし，OCTでは，網膜の限局性菲薄化が認められ，FA後のマルチカラー眼底撮影では短波長（488nm）と中間波長（518nm）レーザーにて撮像した画像では，はっきりと閉塞部を同定することができた（図3c,d）．マルチカラー眼底撮影は陳旧性BRAOの閉塞領域を同定するのに有用である可能性がある．最後に，IHAPSHは自然軽快し，予後良好と報告されているが，BRAOを続発する可能性があるので，発症早期はBRAOの続発に注意すべきと考えられた．文献1）FongAC,SchatzH：Centralretinalveinocclusioninyoungadults.SurvOphthalmol37：393-417,19932）KokameGT,YamamotoI,KishiSetal：Intrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemorrhage.Ophthalmology111：926-930,20043）LeeKM,HwangJM,WooSJ：Hemorrhagiccomplicationsofopticnerveheaddrusenonspectraldomainopticalcoherencetomography.Retina34：1142-1148,20144）CibisGW,WatzkeRC,ChuaJ.：Retinalhemorrhagesinposteriorvitreousdetachment.AmJOphthalmol80：1043-1046,19755）廣辻徳彦，布出優子，中倉博延ほか：近視性乳頭出血．眼紀40：2787-2794,19896）KokameGT：Intrapapillary,peripapillaryandvitreoushemorrhage［letter］.Ophthalmology102：1003-1004,19957）CassonRJ,O’DayJ,CromptonJL：Leber’sidiopathicstellateneuroretinitis：differentialdiagnosisandapproachtomanagement.AustNZJOphthalmol27：65-69,19998）MitamuraY,MiyanoN,SuzukiYetal：Branchretinalarteryocclusionassociatedwithruptureofretinalarteriolarmacroaneurysmontheopticdisc.JpnJOphthalmol49：428-429,20059）里見あづさ，大原むつ：Valsalva手技が誘因と思われる若年者乳頭出血の1例．眼臨90：981-983,199610）Eiger-MoscovichM,AmerR,OrayMetal：RetinalarteryocclusionduetoBartonellahenselaeinfection：acaseseries.ActaOphthalmol94：e367-e370,201611）KirbyJE：InvitromodelofBartonellahenselae-inducedangiogenesis.InfectImmun72：7315-7317,200412）PinnaA,PugliaE,DoreS：Unusualretinalmanifestationsofcatscratchdisease.IntOphthalmol31：125-128,2011〔別刷請求先〕佐藤茂：〒593-8304大阪府堺市西区家原寺町1-1-1堺市立総合医療センターアイセンターReprintrequests：ShigeruSatoM.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,SakaiCityMedicalCenter,1-1-1Ebaraji-cho,Nishi-ku,Sakai,Osaka593-8304,JAPAN1662（124）0910-1810/16/\100/頁/JCOPY図1眼底写真およびFAa：初診時右眼眼底写真．視神経乳頭鼻上側に出血，網膜下出血，浮腫を認める．網膜血管の拡張は認めない．b：初診から5日後．視神経乳頭部出血の軽度増加と視神経乳頭鼻側にBRAOを認める．c：FA早期像．BRAO部の動脈の充盈を認める．d：FA後期像．網膜血管からの蛍光漏出や視神経乳頭部の著明な過蛍光を認めない．（125）あたらしい眼科Vol.33，No.11，20161663図2OCT像a,b：OCTの網膜下出血部のスキャン位置と断層像．b：出血部に一致した網膜肥厚と網膜下出血と思われる反射を認める．硝子体には出血と思われる点状高反射を認めるが，明らかな後部硝子体?離を認めない．c,d：OCTのBRAO部のスキャン位置と断層像．d：網膜内層に高反射像を認める．e：右視神経乳頭部のOCTによる3D再構成像．傾斜乳頭を認める図3眼底写真とマルチカラー眼底写真a：初診から5カ月半後の右眼眼底写真．出血は吸収され，血管瘤や表在性の視神経乳頭部ドルーゼンを認めない．BRAO部は同定できない．b：初診から6カ月後のFA後期像．視神経乳頭部に異常所見を認めない．BRAO部は同定できない．c,d：FA後のマルチカラー眼底撮影（c＝488nm，d＝518nm）BRAO部が同定可能．1664あたらしい眼科Vol.33，No.11，2016（126）（127）あたらしい眼科Vol.33，No.11，20161665

《原著》あたらしい眼科31（11）：1717.1721，2014c網膜下出血を伴って新たな線条が出現した網膜色素線条の1例小池直子＊1尾辻剛＊1正健一郎＊1津村晶子＊1西村哲哉＊1髙橋寛二＊2＊1関西医科大学附属滝井病院眼科＊2関西医科大学附属枚方病院眼科AcuteNewStreakFormationinPatientwithRetinalAngioidStreakswithoutOcularTraumaNaokoKoike1）,TsuyoshiOtsuji1）,KenichiroSho1）,AkikoTsumura1）,TetsuyaNishimura1）andKanjiTakahashi2）1）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,TakiiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,HirakataHospital目的：網膜色素線条（angioidstreaks：AS）はBruch膜が脆弱であるため軽微な外傷により容易にBruch膜の断裂による網膜下出血をきたすことがあると報告されている．今回筆者らはASの経過観察中に外傷などの誘因なく両眼性に新たな線条形成と網膜下出血をきたした症例を経験した．症例：59歳，男性．左眼矯正視力0.8．約2カ月前からの左眼変視を主訴に関西医科大学附属滝井病院眼科初診となった．両眼に視神経乳頭からその周囲へ黒褐色の線条が地割れ様に赤道部に向かって放射状に伸びておりASと診断された．初診から6年後の定期受診時，左眼矯正視力は0.7で自覚症状に変化はなかったが，両眼に新たな色素線条の出現とその走行に一致した網膜下出血を認めた．考察と結論：外傷の既往なく網膜下出血をきたしたASの症例を経験した．本症例では外傷以外の何らかの原因により後極部が伸展され，Bruch膜に亀裂が入りその深部の脆弱化した脈絡膜毛細血管から出血したものと考えられた．Purpose：Angioidstreaks（AS）arecausedbycracksinthecollagenousandelasticlayersofBruch’smembrane.WereportacaseofASshowingtheformationofnewstreakswithsubretinalhemorrhage（SRH）inbotheyes,andnohistoryofblunttrauma.Case：A59-year-oldmalewasadmittedtoourcliniccomplainingofdeterioratedvisioninhislefteye.Funduscopicexaminationrevealedirregulardarkredlinesradiatingtowardtheretinalperipheryinbotheyes；thepatientwasdiagnosedwithAS.Sixyearsafterhisfirstvisit,newstreakswithSRHappearedinbotheyes,withouthistoryoftrauma.Discussion：PatientswithASarereportedlypronetodevelopSRHafteroculartrauma,duetothefragilityofthechoriocapillaries；ourpatient,however,hadnohistoryoftrauma.ThiscasedemonstratesthatnewstreakswithSRHcanoccurinASpatientswithouttraumatichistory.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（11）：1717.1721,2014〕Keywords：網膜色素線条，網膜下出血，自然経過．angioidstreaks,subretinalhemorrhage,naturalcourse.はじめに網膜色素線条（angioidstreaks：AS）は，1889年にDoyneにより初めて報告された1），全身の弾性線維の変性を生じる全身系統的疾患であり，弾力線維性仮性黄色腫2）やPaget病3,4）との関連が報告されている．眼合併症としては，視神経乳頭から周辺部に向かって放射状に不規則な茶褐色の線条が認められる疾患である．病理学的にはBruch膜の構成成分である弾性線維にカルシウムが沈着しBruch膜全体が肥厚して断裂している5）．ASではしばしば脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）を伴うことがある．またASはBruch膜が脆弱であるため外傷により容易にBruch膜の断裂による網膜下出血をきたすことがある6）．ASは通常無症候性であることが多く，検診などにより偶然見つけられることも多いが，これらの合併症をきたすと重篤な視力低下につがることがある．頭部外傷を受けたAS患者のうち15％に網膜下出血による著明な視力低下を認めたと報告〔別刷請求先〕小池直子：〒570-8507大阪府守口市文園町10-15関西医科大学附属滝井病院眼科Reprintrequests：NaokoKoike,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,TakiiHospital,10-15Fumizono-cho,Moriguchi,Osaka570-8507,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（151）1717されている7）．今回筆者らはASの経過観察中に外傷などの誘因なく両眼性に新たな線条形成と網膜下出血をきたした症例を経験したので報告する．I症例患者：59歳，男性．初診日：平成19年4月9日．主訴：左眼変視．現病歴：約2カ月前からの左眼変視を主訴に関西医科大学附属滝井病院眼科（以下当科）初診となった．既往歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼0.9（1.2×sph＋0.5D（cyl.1.0DAx90°），左眼0.4（0.8×sph＋0.5D（cyl.1.0DAx95°）．眼圧は右眼16mmHg，左眼14mmHgであった．眼底検査で両眼に視神経乳頭からその周囲へ黒褐色の線条が地割れ様に赤道部に向かって放射状に伸びていた．左眼には網膜下出血を伴うCNVを認め，梨地状眼底と思われる後極部から赤道部の眼底の色調異常を認めた（図1）．蛍光眼底造影（fluoresceinangiography：FA）では，両眼とも早期から線条の部はwindowdefectによる過蛍光を示した．左眼には網膜下出血による蛍光ブロックと中心窩にclassicCNVの所見を認めた（図2）．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）では左眼に2型CNVの所見とわずかに漿液性網膜.離を認めた．右眼には異常所見は認めなかった（図3）．経過：検査所見よりASと診断し，左眼CNVに対し光線力学的療法を2回施行し2カ月後にはCNVは瘢痕化し，左眼矯正視力は0.4で安定した．その後左眼は経過良好であったが，初診から14カ月後右眼に漿液性網膜.離を伴うCNVが出現した．この際の右眼矯正視力は0.9であった．当院倫理委員会承認のもとで患者の同意を得て，右眼にベバシズマブ硝子体内投与を2回，ラニビズマブ硝子体内投与を3回施行し，滲出は停止したため，経過観察を行った．初診から3年後の矯正視力は右眼0.7，左眼0.5であった．初診から6年後，平成25年4月15日の定期受診時，矯正視力は右眼1.5，左眼0.7で自覚症状に変化はなかったが，両眼に新たな色素線条の出現とその走行に一致した網膜下出血を認めた．頭部外傷や眼球打撲の既往はなかった．新たな色素線条はCNVに連なるか，視神経乳頭から放射状に数カ所認められた（図4）．FAでは両眼に網膜下出血による蛍光ブロックと黄斑部に線維瘢痕化したCNVによる過蛍光を認めた．新たな線条はFAでははっきりしなかった（図5）．OCTでは網膜下出血の高反射を認めたが，線条そのものは描出されなかった（図6）．出血から3カ月後，両眼とも網膜下出血は消退し，出血のあった部位に線条が確認された（図7）．最終経過観察時の矯正視力は右眼1.5，左眼0.8であった．II考按現在までにASに網膜下出血を発症した症例は報告されているが，その多くは眼球への鈍的直達外傷が誘因となったものである6,8,9）．Pandolfoらは，初めて眼球への直達外傷でなく左側頭部の打撲により網膜下出血をきたした症例を報告した10）．また，受傷の程度についてはボールによる眼球打撲およびおよび喧嘩での打撲といった重度のものが報告されていたが6,8.10），その後Alpayらは，頭部の比較的軽微な外傷により網膜下出血をきたし視力低下につながった症例を報告している11）．どの症例においても間接的あるいは直接的な外傷ab図1初診時眼底a：右眼．視神経乳頭からその周囲へ黒褐色の線条が地割れ様に赤道部に向かって放射状に伸びていた（矢印）．b：左眼．地割れ様の線条（矢印）と梨地状眼底を認めた．黄斑部には網膜下出血を伴う脈絡膜新生血管（CNV）を認めた．1718あたらしい眼科Vol.31，No.11，2014（152）abcdabcd図2初診時蛍光眼底造影（FA）a：右眼FA早期．線条の部はwindowdefectによる過蛍光を示した．b：右眼FA後期．線条部の過蛍光を認めた．c：左眼FA早期．線条の部はwindowdefectによる過蛍光を示した．網膜下出血による蛍光ブロックと中心窩に境界鮮明なCNVによる過蛍光を認めた．d：左眼FA後期．CNVからの蛍光漏出を認めた．ab図3初診時光干渉断層計（OCT）a：右眼．異常所見は認めなかった．b：左眼．網膜下に高反射を示すCNV所見とわずかに網膜.離を認めた．が誘因となっており本症例のように外傷の誘因なく発生したある10）．このため，たとえごく初期のASであっても，またものはなかった．また，現在までの報告では出血の程度は症ごく軽微な外傷であっても網膜下出血による著明な視力低下例によりさまざまであった．色素線条に沿って多発性にみらをきたす可能性があることを指摘している10）．本症例では外れたもの8）から視神経乳頭周囲に広範囲に認めたもの6,10,11）傷の既往がないことから，その原因を明らかにするのは困難もあった．ASにおいて外傷により網膜下出血が発症する機ではあるが，たとえば，痒みのため眼を強く擦った，就寝時序については明らかにされていないが，ASではBruch膜のの腹臥位による眼球の圧迫，怒責によるValsalva刺激など変性により脈絡膜毛細血管板が脆弱化しているという報告がにより眼底後極部が伸展され，そのためにBruch膜に亀裂（153）あたらしい眼科Vol.31，No.11，20141719abab図4初診から6年後の眼底a：右眼，b：左眼．両眼とも新たな色素線条の出現と網膜下出血を認めた（矢印）．abcd図5初診から6年後のFAa：右眼早期，b：右眼後期，c：左眼早期，d：左眼後期．両眼とも網膜下出血による蛍光ブロックと黄斑部の線維瘢痕化したCNVの組織染による過蛍光を認めた．新たな線条は明瞭ではなかった．が入り，その深部の脆弱化した脈絡膜毛細血管から出血が発見がごく軽度のものであっても，また外傷の誘因がなくても生したものと思われる．網膜下出血の出現による視力低下をきたす可能性があるので以上，筆者らは外傷の既往なく新たな線条の出現と網膜下注意を要する．出血をきたしたASの症例を経験した．ASではその眼底所1720あたらしい眼科Vol.31，No.11，2014（154）ba図6初診から6年後のOCTa：右眼，b：左眼．両眼とも網膜下出血の高反射を認めた．その深部に線条そのものは描出されなかった．ab図7出血吸収後（3カ月後）の眼底a：右眼，b：左眼．両眼とも網膜下出血は吸収し，出血のあった部位に線条を認めた（矢印）．文献1）DoyneRW：Choroidalandretinalchanges.Theresultsofblowsontheeyes.TransOphthalmolSocUK9：128,18892）ConnorPJJr,JuergensJL,PerryHOetal：Pseudoxanthomaelasticumandangioidstreaks.Areviewof106cases.AmJMed30：537-543,19613）DabbsTR,SkjodtK：PrevalenceofangioidstreaksandotherocularcomplicationsofPaget’sdiseaseofbone.BrJOphthalmol74：579-582,19904）GassJD,ClarksonJG：AngioidstreaksanddisciformmaculardetachmentinPagetsdisease（osteitisdeformans）.AmJOphthalmol75：576-586,19735）猪俣猛：網膜色素線条と弾性線維性仮性黄色腫．眼の組織・病理アトラス（猪俣猛編・著），p318-319，医学書院，20016）BrittenMJ：Unusualtraumaticretinalhaemorrhagesassociatedwithangioidstreaks.BrJOphthalmol50：540542,19667）GeorgalasI,PapaconstaninouD,KoutsandreaCetal：Angioidstreaks,clinicalcourse,complications,andcurrenttherapeuticmanagement.TherClinRiskManag5：81-89,20098）LevinDB,BellDK：Traumaticretinalhemorrhageswithangioidstreaks.ArchOphthalmol95：1072-1073,19779）TurutP,MalthieuD,CourtinJ：Neovascularchoroidmembraneandtraumaticchoroidruptureinapatientwithangioidstreaks［inFrench］.BullSocOphtalmolFr82：591-594,198210）PandolfoA,VerrastroG,PiccolinoFC：Retinalhemorrhagesfollowingindirectoculartraumainapatientwithangioidstreaks.Retina22：830-831,200211）AlpayA,CaliskanS：Subretinalhemorrhageinasoccerplayer：acasereportofangioidstreaks.ClinJSportMed20：391-392,2010（155）あたらしい眼科Vol.31，No.11，20141721