あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科41（3）：353.359，2024c半視野異常を有する初期緑内障眼における網膜神経節細胞関連層厚の非対称性の比較三宅美鈴＊1山下力＊1,2荒木俊介＊1,2後藤克聡＊1水上菜美＊1大内達央＊1春石和子＊1,2家木良彰＊1三木淳司＊1,2桐生純一＊1＊1川崎医科大学眼科学1教室＊2川崎医療福祉大学リハビリテーション学部視能療法学科CComparisonofAsymmetricRetinalGanglionCell-RelatedLayerThicknessinEarlyGlaucomawithSuperiororInferiorVisualHemi.eldDefectsMisuzuMiyake1）,TsutomuYamashita1,2）C,SyunsukeAraki1,2）C,KatsutoshiGoto1）,NamiMizukami1）,TatsuhiroOhuchi1）,KazukoHaruishi1）,YoshiakiIeki1）,AtsushiMiki1,2）CandJunichiKiryu1）1）DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool,2）DepartmentofOrthoptics,FacultyofRehabilitation,KawasakiUniversityofMedicalWelfareC目的：上方または下方視野障害を有する初期緑内障眼において，視野障害パターンの違いがCOCTパラメータの緑内障検出力に及ぼす影響について検討した．対象および方法：対象は初期緑内障（earlyglaucoma：EG）群C133眼（上半視野異常群C63眼，下半視野異常群C70眼），正常対照群C70眼である．RTVue-100を用い，乳頭周囲網膜神経線維層（cpRNFL）厚，網膜神経節細胞複合体（GCC）厚を測定した．上半視野異常群と下半視野異常群におけるCcpRNFLおよびCGCC厚パラメータの緑内障検出力を検討するため，受信者動作特性曲線下面積（AUC）を算出した．結果：上半視野異常群のCAUCにおいては下方CcpRNFL厚（0.997）と下方CGCC厚（0.973）は同等であった．下半視野異常群では上方CcpRNFL厚（0.990）が上方CGCC厚（0.901）よりCAUCが有意に高かった（p＝0.002）．結論：上下いずれかの半視野異常を有するCEG眼は，視野障害部位によってCRGC障害パターンが異なる可能性がある．CPurpose：ToCinvestigateCtheCin.uenceCofCdi.erentCpatternsCofCvisualC.eldCdefectsConCtheCabilityCofCopticalCcoherencetomography（OCT）parametersCtoCdetectCglaucomaCinCearly-stageCglaucomatousCeyesCwithCsuperiorCorCinferiorhemi.eld.elddefects.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved133eyeswithearly-stageglaucoma（63eyesCwithCisolatedCsuperiorChemi.eldCdefects,CandC70CeyesCwithCisolatedCinferiorChemi.elddefects）andC70CnormalCcontroleyesthatunderwentRTVue-100OCT.Theareaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurve（AUC）CwasCcalculatedCtoCdetermineCtheCabilityCtoCdiagnoseCtheCcircumpapillaryCretinalCnerveC.berlayer（cpRNFL）andCganglionCcellcomplex（GCC）thickness.CResults：InCtheCsuperiorChemi.eldCdefectCglaucomaCgroup,CtheCparameterCforCdiscriminatingCnormalCeyesCfromCglaucomatousCeyesCwasCtheCinferiorCcpRNFLthickness（0.997）andCinferiorCGCCthickness（0.973）C.CForCdiagnosingCinferiorChemi.eldCdefectCglaucoma,CtheCAUCCofCsuperiorCGCCCthickness（0.901）wasCsigni.cantlyClowerCthanCthatCofCtheCsuperiorCcpRNFLthickness（0.990,Cp＝0.002）C.CConclusion：TheabilityCofCtheCGCCCandCcpRNFLCthicknessCparametersCtoCdiagnoseCearlyCglaucomaCdi.eredCbetweenCglaucomatousCeyeswithsuperiororinferiorhemi.eldvisual.elddefects.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（3）：353.359,C2024〕Keywords：半視野異常，初期緑内障，光干渉断層計，網膜神経節細胞複合体，乳頭周囲網膜神経線維層．Chemi.elddefect,earlyglaucoma,opticalcoherencetomography,ganglioncellcomplex,circumpapillaryretinalCnerve.berlayer.Cはじめに（retinalnerve.berlayer：RNFL）の菲薄化や視神経乳頭陥緑内障は，進行性網膜神経節細胞死による網膜神経線維層凹拡大などの構造的異常と，それに対応した視野異常を生じ〔別刷請求先〕三宅美鈴：〒701-0192岡山県倉敷市松島C577川崎医科大学眼科学C1教室Reprintrequests：MisuzuMiyake,DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool,577Matsushima,Kurashiki,Okayama701-0192,JAPANCる疾患である1）．視野異常が検出される緑内障眼では，すでに網膜全体の約C50％の網膜神経節細胞（retinalCganglioncell：RGC）が喪失しているとされ，緑内障性の視神経および網膜構造異常の早期検出が重要である．初期緑内障眼における視野障害は，RNFLの走行の特徴に伴い，水平線を保ち上下いずれかの半側視野にのみ異常が検出されることが多い．近年，初期緑内障眼の下方視野障害は周辺領域で浅く広い視野障害であるのに対して，上方視野障害は中心領域で深く局所的な視野障害が多いといった半網膜障害の位置によって視野障害パターンの違いがあることなどが報告されている2）．初期緑内障眼における視神経乳頭や網膜神経線維層の構造的変化を捉えるうえで，スペクトラルドメインCOCT（spec-traldomain-OCT：SD-OCT）による乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapillaryretinalnerve.berlayer：cpRNFL）厚や網膜神経節細胞複合体（ganglionCcellcomplex：GCC）厚の評価は有用であり，これらは相補的に評価すべきであると報告されている3）．しかし，初期緑内障眼の視野障害パターンの違いがCOCTパラメータの緑内障検出力に影響するかを検討した報告は少ない．GCC厚の測定は黄斑部CRGC障害を検出するために有用なスキャンパターンであるが，中心窩は通常網膜の水平子午線より下に位置するため，網膜神経線維層束の非対称な分布が網膜の上と下で生じることが多い．したがって，GCCをはじめとするCOCTパラメータの診断能は，半網膜障害の位置によって異なる可能性がある．そこで，本研究は上方または下方視野障害を有する初期緑内障眼のCcpRNFL厚およびCGCC厚の緑内障検出力を分析することを目的とした．さらに，正常対照眼と比較して，半視野異常を有する初期緑内障眼の視野正常側におけるCOCTパラメータについても評価したCI対象および方法対象はC2018年C4月.2021年C5月に川崎医科大学附属病院眼科において，広義原発開放隅角緑内障と診断された症例とした．健常眼は当科受診した患者のなかで，年齢（C±2歳以内）と屈折異常（C±1D以内）を本研究の緑内障眼と適合させた症例を正常対照として抽出した．対象のデータを電子カルテから収集し，後ろ向きに解析を行った．本研究は，川崎医科大学・同附属病院倫理委員会の承認を受けた（承認番号：5331-00）．研究の実施については川崎医科大学・同附属病院のホームページに掲載し，情報開示を行った．本研究の対象は視力検査，他覚的屈折力検査，眼圧検査，細隙灯顕微鏡検査，眼底検査，SD-OCT検査（RTVue-100，Optovue社）とCHumphrey静的視野計（CarlCZeissCMeditec社）による中心C30-2SITA-standardを行った者とした．本研究の対象の選択基準は，1）最高矯正視力がC0.8以上，2）球面度数は.6.00D.＋3.00D，乱視度数はC3D以下，3）OCTと視野検査を同日に測定した症例とした．緑内障患者または正常対照者の両眼が本研究の選択基準を満たしている場合は，片眼のみを無作為に選択した．本研究における初期緑内障の定義は，緑内障専門医による検眼鏡および眼底写真を用いた観察において，緑内障性視神経乳頭所見やCRNFL欠損所見などの緑内障を示唆する異常があり，Humphrey静的視野計による視野検査結果で，緑内障性視野障害を有するものとした．緑内障以外の眼底異常，白内障手術を含む内眼手術やレーザー治療の既往のある眼は除外した．Humphrey静的視野計（中心C30-2CSITA-standard）でCAnderson-Patellaの基準である1）パターン偏差確率プロットで，p＜5％の点がC3個以上隣接して存在し，かつそのうちC1点がCp＜1％，2）パターン標準偏差（patternCstandarddeviation：PSD）がCp＜5％，3）緑内障半視野テストが正常範囲外を満たしたうえで，Anderson-Hodappの病期分類によるCmeandaviation（MD）値がC.6CdBより大きい初期緑内障眼のうち，上半視野側または下半視野側のみに視野異常を呈した症例を対象とし，Anderson-Patellaの基準1）を満たした半視野側を異常視野側，満たさない側を非異常視野側と定義した．視野検査は固視不良C20％未満，偽陽性C15％未満，偽陰性がC15％未満の信頼性の高い結果のみを採用した．SD-OCTの測定はCRTVue-100バージョンC4.0を用いて，GCC，ONH，3DDiscのスキャンプロトコルを使用した．検討項目は，視神経乳頭中心から直径C3.45Cmm部位のCcpRNFL厚パラメータ（平均，上方，下方，16分割セクター），黄斑部直径C6Cmm範囲内のCGCC厚パラメータ（平均，上方，下方，CfocalClossvolume：FLV，globalClossvolume：GLV）とした．FLVおよびCGLVは，年齢別正常データベースとの差をもとにCGCC厚の菲薄化をパーセント表示するプログラムである．FLVはCGCCのスキャンエリアにおける局所的な菲薄化，GLVは全体の菲薄化を意味するパラメータとされている．cpRNFLおよびCGCC厚の非対称性パラメータ（asymmetryratio）として，測定領域の厚さの比（異常視野側/非異常視野側）の算出を行った．SD-OCT測定結果においては，signalCstrengthindexがC45以上のデータを採用し，解析画像の欠損やセグメンテーションエラーのないデータを採用した．統計学的検討は，正常対照眼と上半視野異常群および下半視野異常群のパラメータの比較は，Kruskal-Wallis検定を用い，そこで有意差が得られた場合はCSche.e多重比較法を行った．多重比較の補正はCBonferroni法によって行った．受信者動作特性曲線下面積（areaCunderCtheCreceiverCoper-atingcurve：AUC）を用い，緑内障検出力を評価した．AUCの比較はCMedCalc（MedCalcSoftwareInc，Mariaker-ke，Belgium）を用いた．統計学的分析は，統計解析ソフト表1患者背景正常対照群上半視野異常群下半視野異常群C＊Cpp†Cp‡眼数C70C63C70年齢（歳）C64.8±6.0C66.0±11.7C65.1±12.6C0.617C0.405C0.913男：女35：3C528：3C536：3C4C0.603C1.000C0.488屈折度数（D）C.0.7±1.5C.1.3±2.3C.1.1±2.3C0.278C0.400C0.974Cmeandeviation（dB）C0.4±1.3C.2.5±1.8C.2.3±1.6C0.001C0.001C0.401patternstandarddeviation（dB）C1.6±0.3C5.7±3.0C4.8±2.8C0.001C0.001C0.081visual.eldindex（％）C99.6±0.7C91.3±6.5C94.7±3.9C0.001C0.001C0.007pvalue＊＝p-valuesofdi.erencesbetweenthenormalgroupandtheupperhemi.eldglaucomagroup.pvalueC†＝p-valuesofdi.erencesbetweenthenormalgroupandthelowerhemi.eldglaucomagroup.pvalueC‡＝p-valuesofdi.erencesbetweentheupperhemi.eldglaucomagroupandthelowerhemi.eldglaucomagroup.表2各群におけるOCTパラメータ比較正常対照群上半視野異常群下半視野異常群C＊Cpp†Cp‡cpRNFLparameters（Cμm）AverageC107.5±6.4C80.8±8.3C84.0±8.9C0.001C0.001C0.373SuperiorC105.9±7.1C85.2±10.5C77.4±9.2C0.001C0.001C0.010InferiorC109.1±7.2C76.1±11.1C90.7±10.3C0.001C0.001C0.001TUC1C76.8±8.7C62.8±14.2C56.7±14.5C0.001C0.001C0.063TUC2C102.2±12.4C82.9±19.3C70.9±13.3C0.001C0.001C0.001STC2C136.4±14.8C105.3±24.2C87.7±16.8C0.001C0.001C0.001STC1C140.9±16.6C106.0±21.6C89.7±15.5C0.001C0.001C0.002SNC1C117.3±17.3C95.4±18.1C85.8±16.6C0.001C0.001C0.017SNC2C119.2±13.3C95.6±15.2C96.4±14.9C0.001C0.001C0.962NUC2C91.1±11.3C73.9±13.5C76.9±15.8C0.001C0.001C0.687NUC1C63.9±8.3C54.3±8.9C56.1±11.6C0.001C0.001C0.567NLC1C61.3±8.4C52.1±7.1C54.5±9.7C0.001C0.001C0.311NLC2C80.1±10.8C67.0±11.9C70.8±13.6C0.001C0.001C0.243INC2C116.9±13.0C93.9±16.2C99.2±14.9C0.001C0.001C0.233INC1C138.9±17.8C96.7±17.7C112.6±21.1C0.001C0.001C0.001ITC1C164.6±15.2C95.6±17.8C131.1±23.8C0.001C0.001C0.001ITC2C148.5±18.9C85.0±18.1C117.6±23.7C0.001C0.001C0.001TLC2C93.0±13.7C64.0±14.5C79.4±15.5C0.001C0.001C0.001TLC1C68.5±7.0C56.1±10.6C59.5±11.2C0.001C0.001C0.327AsymmetryRatioC0.98±0.07C0.91±0.11C0.86±0.09C0.001C0.001C0.028CGCCparametersAverage（Cμm）C96.4±5.6C75.7±7.5C81.8±9.4C0.001C0.001C0.006Superior（Cμm）C94.5±12.4C81.8±8.3C78.5±10.2C0.001C0.001C0.420Inferior（Cμm）C96.5±5.8C69.5±11.0C84.2±13.1C0.001C0.001C0.001AsymmetryRatioC0.99±0.06C0.86±0.10C0.93±0.10C0.001C0.002C0.004FLV（％）C0.4±0.3C7.8±4.6C5.2±3.4C0.001C0.001C0.039GLV（％）C3.6±2.8C21.8±7.2C16.5±8.4C0.001C0.001C0.016pvalue＊＝p-valuesofdi.erencesbetweenthenormalgroupandtheupperhemi.eldglaucomagroup.pvalueC†＝p-valuesofdi.erencesbetweenthenormalgroupandthelowerhemi.eldglaucomagroup.pvalueC‡＝p-valuesofdi.erencesbetweentheupperhemi.eldglaucomagroupandthelowerhemi.eldglaucomagroup.cpRNFL：circumpapillaryretinalnerve.berlayer,TU：temporalupper,ST：superiortemporal,SN：superiornasal,NU：CnasalCupper,NL：nasalClower,IN：inferiorCnasal,IT：inferiorCtemporal,TL：temporalClower,GCC：ganglionCcellCcomplex,FLV：focallossvolume,GLV：globallossvolume.CSPSSCStatistics23.0（SPSSJapan）を使用した．危険率C5％未満を統計学的に有意とした．CII結果上半視野異常群C63眼，下半視野異常群C70眼，正常対照表3各OCTパラメータの緑内障検出力正常対照群Cvs.上半視野異常群C正常対照群Cvs.下半視野異常群CAUCCCuto.CSensitivityCSpeci.cityCpAUCCCuto.CSensitivityCSpeci.cityCpCcpRNFLparametersAverageC0.998≦95C98.4C97.1C0.001C0.985≦99C95.7C94.2C0.001SuperiorC0.947≦97C85.7C89.9C0.001C0.990≦92C97.1C100C0.001InferiorC0.997≦92C96.8C98.6C0.001C0.923≦101C82.9C90.0C0.001TUC1C0.795≦67C65.1C91.3C0.001C0.884≦64C78.6C97.1C0.001TUC2C0.795≦90C65.1C84.1C0.001C0.953≦85C82.9C92.8C0.001STC2C0.863≦124C81.0C78.3C0.001C0.979≦112C91.4C95.7C0.001STC1C0.901≦126C84.1C84.1C0.001C0.985≦117C98.6C94.2C0.001SNC1C0.833≦106C76.2C71.0C0.001C0.909≦98C80.0C89.9C0.001SNC2C0.883≦109C81.0C78.3C0.001C0.870≦109C81.4C78.3C0.001NUC2C0.833≦81C73.0C81.2C0.001C0.790≦84C72.9C73.9C0.001NUC1C0.789≦60C77.8C66.7C0.001C0.724≦60C67.1C66.7C0.001NLC1C0.792≦58C84.1C61.0C0.001C0.706≦56C65.7C66.7C0.001NLC2C0.802≦75C81.0C66.7C0.001C0.715≦75C67.1C66.7C0.001INC2C0.858≦102C73.0C87.0C0.001C0.809≦109C77.1C75.4C0.001INC1C0.951≦118C87.3C87.0C0.001C0.825≦120C71.4C87.0C0.001ITC1C0.999≦133C98.4C100C0.001C0.879≦148C75.7C87.0C0.001ITC2C0.980≦110C95.2C98.6C0.001C0.855≦129C71.4C85.5C0.001TLC2C0.928≦79C87.3C88.4C0.001C0.766≦87C74.3C66.7C0.001TLC1C0.833≦62C71.4C84.1C0.001C0.764≦61C65.7C91.3C0.001CAsymmetryRatioC0.821≦0.97C73.0C85.6C0.001C0.861≦0.92C81.4C88.4C0.001CGCCparametersAverageC0.990≦87C95.2C100C0.001C0.913≦90C81.4C90.0C0.001SuperiorC0.902≦88C79.4C91.3C0.001C0.901≦88C81.4C91.3C0.001InferiorC0.973≦86C95.2C97.1C0.001C0.834≦89C70.0C90.0C0.001CAsymmetryCRatioC0.864≦0.94C77.8C97.1C0.001C0.701≦0.97C68.6C69.6C0.001FLVC0.983＞C1.5C95.2C98.6C0.001C0.967＞C1.1C91.4C95.7C0.001GLVC0.991＞C11.5C96.8C100C0.001C0.952＞C7.6C90.0C89.9C0.001cpRNFL：circumpapillaryCretinalCnerveC.berClayer,TU：temporalCupper,ST：superiorCtemporal,SN：superiorCnasal,NU：nasalupper,NL：nasallower,IN：inferiornasal,IT：inferiortemporal,TL：temporallower,GCC：ganglioncellcomplex,FLV：focallossvolume,GLV：globallossvolume,AUC：areaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurves.C群C70眼が本研究に登録された．各群の年齢，性別，屈折度数，MD値，PSD値，visualC.eldindex（VFI）値を表1に示す．正常対照群と各緑内障群との間には，年齢，性別，屈折度数に有意な差はなかった．MD値，PSD値，VFIにおいては，正常対照群と各緑内障群との間で有意な差があった（p＝0.001）．上半視野異常群と下半視野異常群の視野検査結果の比較では，MD値とCPSD値は同程度であったが，上半視野異常群のCVFIは下半視野異常群に比べ有意に低値であった（p＝0.007）．各群におけるCcpRNFLおよびCGCCパラメータの平均値を表2に示す．緑内障眼のCOCTパラメータは，上半視野異常群，下半視野異常群ともに正常対照群と比較して，すべてのセクターで有意な菲薄化がみられた．また，上半視野異常群と下半視野異常群ともに，非異常視野側に対応するCOCTパラメータにおいても有意な菲薄化を示した．上半視野異常群と下半視野異常群のCOCT検査結果の比較では，TU1やTL1の乳頭耳側セクターやCSN2からCIN2の乳頭鼻側のC6セクターには差がみられなかった．各緑内障群と正常眼を識別するために，cpRNFLおよびGCCパラメータのCAUCを算出した結果を表3に示す．上半視野異常群においてもっとも大きいCAUCは下耳側セクターのCIT1のC0.999であり，下方CcpRNFL厚がC0.977，下方GCC厚がC0.973と同等に高い検出力を示した．一方，下半視野異常群においては上方CcpRNFL厚がC0.990でもっとも大きいCAUCを示し，上方CGCC厚（0.901）よりもCcpRNFL厚のほうが有意に高い検出力を示した（図1，p＝0.002）．GCC厚パラメータのCFLVおよびCGLVは，各緑内障群においてC0.952.0.991と大きなCAUCを示した．AsymmetryRatioのCAUCにおいて，上半視野異常群ではCGCC厚のCAsymmetryRatioが高く，下半視野異常群ではCGCC厚のa1b10.80.80.60.40.2000.20.40.60.811-Speci.citySensitivitySensitivity図1上半視野異常群（a）と下半視野異常群（b）における，上方および下方の乳頭周囲網膜神経線維層（cpRNFL）と網膜神経節細胞複合体（GCC）厚の受信者動作特性曲線下半視野異常群において，上方CcpRNFL厚のCAUCはC0.990で高値を示し，上方CGCC厚（AUC：0.901）より0.60.40.201-Speci.city00.20.40.60.81も有意に高い検出力を示した（p＝0.002）．CAsymmetryRatioはC0.701と低値を示しCcpRNFL厚のAsymmetryRatioが高値であった．CIII考按本研究において，上下いずれかの半視野異常を有する初期緑内障眼のOCTパラメータの緑内障検出力を検討した結果，上半視野異常群と下半視野異常群とで緑内障検出力の高いパラメータが異なっていることが示唆された．上半視野異常群では下方CcpRNFL厚と下方CGCC厚とで緑内障検出力は同等であったが，下半視野異常群においては上方CcpRNFL厚のAUCが上方CGCC厚よりも有意に高いことが示された．また，緑内障眼の非異常視野側に対応する領域では，cpRNFL厚およびCGCC厚は正常対照群と比較し有意に菲薄化していた．上または下半視野異常のみを有する中期以降の緑内障眼を対象とし，GCL＋IPL厚やCcpRNFL厚の緑内障検出力を検討した報告4,5）では，下半視野異常眼ではすべての上方セクターのCGCL＋IPL厚のCAUCは，上方CcpRNFL厚のCAUCより低値であったと述べられている．本研究はCGCL＋IPL厚にCRNFL厚を含むCGCC厚を用いた解析結果であるが，下半視野異常群の上方CGCC厚のCAUCは上耳側（ST1.TU2）セクターのCcpRNFL厚のCAUCよりも低く，先行研究と同様の結果であった．また，本研究で用いたcpRNFL厚およびGCC厚のCasymmetryratioにおいても，下半視野異常群のGCC厚Casymmetryratioは低かった．このことは，中心窩が視神経乳頭よりも下方に位置しているために網膜神経線維の分布が上下対称的ではなく，下方の網膜神経線維がより中心窩付近を走行していることや下方の網膜神経線維領域が脆弱であること6,7）が関与していることが考えられる．RTVue-100のCGCC厚測定領域の中心は，黄斑耳側の網膜神経節細胞障害の検出を向上させるために中心窩より耳側にずらしているが，下半視野異常を伴う緑内障眼の黄斑上耳側のCRGC障害を十分に反映していない可能性が示された（図2）．この黄斑上耳側の脆弱性の高い領域は，黄斑部網膜厚の測定領域外であり，本装置では緑内障性CRGC障害を十分に検出できない可能性があるため，広範囲の網膜内層解析かCcpRNFL厚とCGCC厚を相補的に評価する必要があると思われた．本研究で上半視野異常群の上方CGCC厚（非異常視野側）と下半視野異常群の上方CGCC厚（異常視野側）に差がみられなかったことも，前述していることが影響していると考えられた．また，初期緑内障眼において黄斑部下方の網膜神経線維障害が先行する頻度が高いことも報告されており8），経時的な変化を検出するために乳頭および黄斑部解析の縦断的研究が必要である．一方，本研究の上半視野異常群と下半視野異常群の視野障害の比較では，MD値とCPSD値は同程度であったが，上半視野異常群のCVFIは下半視野異常群に比べ有意に低値で中心視野障害が強いことが示された．以前より，初期開放隅角緑内障眼の視野障害では，下半視野よりも上半視野のほうが多くみられるという報告9）や緑内障性視野障害が下方から視野障害が始まるという報告がある10）．また，早期緑内障眼の下方視野障害は周辺領域で浅く広い視野障害であるのに対して，上方視野障害は中心領域で深く局所的視野障害が多いことが報告されており2），本研究においても過去の報告と類似する結果となった．また，本研究結果における上半視野異常群のCVFIの低値が，GCCパラメータに影響を及ぼした可能ab図2上半視野異常緑内障（a），下半視野異常緑内障（b）の症例a：視野検査結果では中心部領域の感度低下が顕著である．cpRNFLの解析では下耳側CcpRNFL厚の菲薄化が検出され，GCC解析では下方のCGCC厚は正常眼データベースよりも薄いことがわかる．Cb：鼻側周辺部領域の感度低下がみられ，上耳側CcpRNFL厚の菲薄化が検出されている．一方，GCC解析では上耳側にわずかな異常領域がみられる．性があることが考えられる．今後，多数例を対象にした検討RGCの変化を捉えるためにはCpreperimetricCglaucomaを行うことやCVFI値もマッチングさせた半視野異常群を有（PPG）を含めた多症例での検討を行う必要があると考えてするC2群間において，中心C10°内の視野結果とCRGC障害のいる．関連についても検討する予定である．さらに，半視野障害を本研究の限界として，症例数が少ないことや視野を中心お傍中心暗点型や鼻側周辺視野障害型などに分け，RGC障害よび周辺のセクター別に解析を行うなど詳細な検討が必要でパターンを解析することも必要であると考える．ある．また，本研究は緑内障初期を対象とした研究結果であ本研究では，半視野異常を有する初期緑内障（MD値＞り，今後，PPGを含めた緑内障病期別の検討も必要であるC.6CdB）において，上半視野異常群，下半視野異常群ともにと考えられる．また，網膜神経節細胞層の非対称性指数は緑非異常視野側に対応するCcpRNFL厚およびCGCC厚は正常対内障重症度に関係なく緑内障検出能が高いことが報告されて照群に比して有意に菲薄化していた．この結果は，非異常視おり14），半視野異常群に分けた黄斑部網膜内層の層別解析も野側の網膜構造変化は視野異常に先行して生じているという検討する予定である．既報の結果11,12）と類似していた．一方で，Saitoら13）の報告本研究では，半視野異常を有する初期緑内障眼において，では，PPGを含む初期緑内障（MD値＞C.2dB）眼において，視野障害を有さない非異常視野側に対応した網膜内層厚にお上半視野異常群（下半網膜障害群）ではCcpRNFL厚および黄いても菲薄化している可能性が示唆された．上半視野異常を斑部網膜内層厚の上下非対称性が明瞭であったが，下半視野有する初期緑内障眼のCcpRNFL厚とCGCC厚パラメータの緑異常群（上半網膜障害群）では非障害側の網膜も菲薄化して内障検出力は同等であったが，下半視野異常眼ではCGCC厚おりCcpRNFL厚および黄斑部網膜内層厚の上下非対称性はよりもCcpRNFL厚のパラメータのほうが有用である可能性著明でなかったと報告している．この報告は，初期緑内障にが示唆された．おいて，上半網膜または下半網膜でCRGC障害が異なるメカニズムによって生じている可能性を示唆している．本研究は利益相反：利益相反公表基準に該当なしMD値＞C.6CdBにおける症例の研究結果であり，わずかな文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C5版）．日眼会誌C126：85-177,C20222）HoodCDC,CSlobodnickCA,CRazaCASCetal：EarlyCglaucomaCinvolvesCbothCdeepClocal,CandCshallowCwidespread,CretinalCnerve.berdamageofthemacularregion.InvestOphthal-molVisSciC55：632-649,C20143）TanCO,CChopraCV,CLuCATCetal：DetectionCofCmacularCganglionCcellClossCinCglaucomaCbyCFourier-domainCopticalCcoherenceCtomography.COphthalmologyC116：2305-2314,C20094）KimHS,YangH,LeeTHetal：Diagnosticvalueofgan-glionCcell-innerCplexiformClayerCthicknessCinCglaucomaCwithsuperiororinferiorvisualhemi.elddefectsJGlauco-maC25：472-476,C20165）DeshpandeG,BawankuleP,RajeDetal：Structuraleval-uationCofCperimetricallyCnormalCandCa.ectedChemi.eldsCinCopenCangleCglaucoma.CIndianCJCOphthalmolC67：1657-1662,C20196）HoodCDC,CRazaCAS,CdeCMoraesCCGCetal：TheCnatureCofCmacularCdamageCinCglaucomaCasCrevealedCbyCaveragingCopticalCcoherenceCtomographyCdata.CTranslCVisCSciCTech-nolC1：3.doi,20127）HoodDC,RazaAS,deMoraesetal：Glaucomatousdam-ageofthemacula.ProgRetinEyeResC32：1-21,C20138）KimCYK,CHaCA,CNaCKICetal：TemporalCrelationCbetweenCmacularganglioncell-innerplexiformlayerlossandperi-papillaryCretinalCnerveC.berClayerClossCinCglaucoma.COph-thalmologyC124：1056-1064,C20179）HartWMJr,BeckerB：Theonsetandevolutionofglau-comatousCvisualC.eldCdefects.COphthalmologyC89：268-279,C198210）DranceSM：Theglaucomatousvisual.eld.BrJOphthal-molC56：186-200,C197211）NaCJH,CKookCMS,CLeeCYCetal：DetectionCofCmacularCandCcircumpapillaryCstructuralClossCinCnormalChemi.eldCareasCofCglaucomatousCeyesCwithClocalizedCvisualC.eldCdefectsCusingCspectral-domainCopticalCcoherenceCtomography.CGraefesArchClinExpOphthalmolC250：595-602,C201212）InuzukaCH,CKawaseCK,CSawadaCACetal：MacularCretinalCthicknessCinCglaucomaCwithCsuperiorCorCinferiorCvisualChemi.elddefects.JGlaucomaC22：60-64,C201313）SaitoH,IwaseA,AraieM：Comparisonofretinalgangli-onCcell-relatedClayerCasymmetryCbetweenCearlyCglaucomaCeyesCwithCsuperiorCandCinferiorChemiretinaCdamage.CBrJOphthalmolC104：655-665,C202014）YamadaH,HangaiM,NakanoNetal：Asymmetryanaly-sisofmacularinnerretinallayersforglaucomadiagnosis.AmJOphthalmolC158：1318-1329,C2014＊＊＊

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（7）：942.947，2019c前視野緑内障と早期緑内障の黄斑部網膜神経節細胞複合体異常領域面積評価水上菜美＊1山下力＊1,2家木良彰＊1瀬戸口義尚＊1後藤克聡＊1荒木俊介＊1春石和子＊1,2三木淳司＊1,2桐生純一＊1＊1川崎医科大学眼科学1教室＊2川崎医療福祉大学リハビリテーション学部視能療法学科CAbnormalGanglionCellComplexAreainPreperimetricandEarlyGlaucomaNamiMizukami1）,TsutomuYamashita1,2）,YoshiakiIeki1）,YoshinaoSetoguchi1）,KatsutoshiGoto1）CAraki1）,KazukoHaruishi1,2）,AtsushiMiki1,2）andJunichiKiryu1）C,Syunsuke1）DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool,2）DepartmentofOrthoptics,FacultyofRehabilitation,KawasakiUniversityofMedicalWelfareC目的：前視野緑内障（PPG）と早期緑内障（EG）の検出における網膜神経節細胞複合体（GCC）異常領域面積（GCC異常面積）の有用性について検討した．対象および方法：対象はCPPG群C34眼，EG群C34眼，正常対照群C34眼である．スペクトラルドメイン光干渉断層計のCRTVue-100を用い，GCCパラメータ（GCC厚，FLV，GLV），cpRNFL厚，乳頭形態を測定した．GCC解析ソフトを用い，正常眼データのC5％未満のCGCC異常面積を算出した．受信者動作特性曲線下面積（AUC）を用い，緑内障検出力を評価した．結果：GCC異常面積パラメータは，正常対照群，PPG群，EG群の順で大きかった．PPGのCAUCは全体のCGCC異常面積がもっとも高値を示した（0.998）．GCC異常面積の領域別評価では，耳側領域のCAUCが鼻側領域に比べ高かった．結論：GCC異常面積はCPPGの検出に有用な新たなパラメータであることが示唆され，とくに耳側の評価が有用であると考えられる．CPurpose：CToCevaluateCtheCdiagnosticCabilityCofCtheCganglionCcellcomplex（GCC）signi.canceCmapCwithCspec-tral-domainCopticalCcoherencetomography（SD-OCT）inCdetectingCpreperimetricglaucoma（PPG）andCearlyCperi-metricglaucoma（EG）.CSubjectsandMethods：CAnalyzedCwereC34controlCeyes,C34eyesCwithCPPGCandC34eyesCwithCEG.CGCCCparameters,CcircumpapillaryCretinalCnerveC.berlayer（cpRNFL）thicknessCandCopticCnerveChead（ONH）parametersCwereCmeasuredCbySD-OCT（RTVue-100）.AbnormalCareasCofCtheCGCCConCSD-OCTCimages（yellowandredareas；pixelsat1％and5％level,respectively,insigni.cancemapofGCCmeasurements）werequanti.edCwithCsoftwareCforCanalyzingCsectoralCGCC.CTheCabilityCofCtheCGCCCparameters,CcpRNFLCthicknessCandCONHparameterstodiscriminatebetweenglaucomatousandnormaleyeswasexaminedusingtheareaunderthecurve（AUC）ofCreceiverCoperatingcharacteristics（ROC）.CResults：CAbnormalCareasCofCtheCGCCCinCbothCPPGCandCEGweresigni.cantlydecreasedincomparisontocontroleyes.Signi.cantly,intheAUCofPPG,abnormalareasoftheCGCCCwerehighest（0.998）.InCtheCevaluationCaccordingCtoCtheCregionCofCGCCCabnormalCareas,CAUCsCofCbothCPPGandEGwerehigherinthetemporalregionthaninthenasalregion.Conclusion：CItissuggestedthatGCCabnormalareaswereusefulfordetectingPPG.EvaluationofthetemporalregionofGCCabnormalareasisusefulfordetectinglocalizedretinalganglioncelldamageduetoearlyglaucomatousopticneuropathy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（7）：942.947,C2019〕Keywords：前視野緑内障，早期緑内障，光干渉断層計，網膜神経節細胞複合体．preperimetricCglaucoma,earlyglaucoma,opticalcoherencetomography,ganglioncellcomplex.C〔別刷請求先〕水上菜美：〒701-0192倉敷市松島C577川崎医科大学眼科学C1教室Reprintrequests：NamiMizukami,DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool,577Matsushima,Kurashiki701-0192,CJAPANCはじめに前視野緑内障（preperimetricCglaucoma：PPG）は，眼底検査において緑内障性視神経乳頭所見や網膜神経線維層欠損所見などの緑内障を示唆する異常がありながらも，通常の自動静的視野検査で視野欠損を認めない状態のことである1）．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）の進歩により，網膜神経節細胞（retinalganglioncell：RGC）の障害を容易に捉え，定量化することが可能となり，緑内障診断において有用な検査となっている．PPGの診断はCOCTが主体となっているが，一般に用いられている黄斑部網膜神経節細胞複合体（ganglionCcellcomplex：GCC）厚の実測値による確率判定では，緑内障極初期の局所的なCRGCの障害が平均化して判定されるためCPPGの初期変化を検出できない可能性が考えられる．一方で，Kanamoriら2）は黄斑C6C×6Cmmの網膜神経線維層（retinalCnerveC.berlayer：RNFL）厚および神経節細胞層（ganglionCcelllayer：GCL）＋内網状層（innerCplexiformlayer：IPL）厚マップを用いて詳細なグリッド解析を行い，確率マップで1％以下の点がCRNFLの走行に沿って連続した場合をクラスターと定義し，PPGの診断力を定性的に検討したところ，高い診断力が得られたことを報告している．また，Rimayantiら3）は早期緑内障（earlyCglaucoma：EG）以降の緑内障性視神経症の検出においてCGCC異常領域面積（GCC異常面積）による定量解析が高い診断力であったことを報告している．そこで筆者らは，GCC異常面積を領域別かつ定量的に評価することで緑内障極初期の局所的な構造障害を捉えられる可能性に着目し，PPGとCEGを対象に，GCC異常面積による緑内障性視神経症の検出力について検討した．CI対象および方法対象はC2015年C4月.2018年C2月に川崎医科大学附属病院眼科でCPPGもしくはCEGと診断され，スペクトラルドメインCOCT（spectraldomain-OCT：SD-OCT）とCHumphrey静的視野計（CarlCZeissMeditec）を施行したCPPG群C34眼，EG群C34眼および年齢を適合させた正常対照群C34眼とした．今回の研究は，川崎医科大学附属病院倫理委員会の承認のもとに行われた（承認番号C3028）．本研究におけるCPPGの定義は，緑内障専門医による検眼鏡および眼底写真を用いた観察において，緑内障性視神経乳頭所見や網膜神経線維層欠損所見などの緑内障を示唆する異常はあるが，Humphrey静的視野計（中心C30-2SITA-Satan-dardまたはCSITA-Fast）で，AndersonPatellaの基準4）である1）パターン偏差確率プロットで，p＜5％の点がC3個以上隣接して存在し，かつそのうちC1点がCp＜1％，2）パターン標準偏差がCp＜5％，3）緑内障半視野テストが正常範囲外を満たさない症例とした．EG群はCAndersonPatellaの基準を満たした症例で，Anderson-Hodapp分類を用い，meandeviation（MD）値がC.6CdB以上の初期症例と定義した．視野検査は，OCT施行後からC3カ月以内に測定し，固視不良，偽陽性，偽陰性のすべてがC20％未満の結果のみを採用した．各群において，矯正視力がC0.8未満の者，C±6D以上の屈折異常がある者，緑内障以外の眼疾患を有する者，内眼手術の既往がある者は対象から除外した．SD-OCTはCRTVue-100（Optovue社）を用い，スキャンプロトコルはGCC，ONH，3DDiscとした．OCTはsignalstrengthindexがC45以上のデータを採用した．検討項目は，黄斑部直径C6Cmm範囲内のCGCCパラメータ（GCC厚，glob-allossvolume：GLV，focallossvolume：FLV），視神経乳頭中心から直径C3.4Cmm部位の視神経乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapillaryretinalnerve.verlayer：cpRNFL）厚，乳頭形態パラメータ（乳頭陥凹面積，リム面積，C/D横径比，C/D縦径比，陥凹体積，リム体積，神経乳頭体積）とした．GLVおよびCFLVは，年齢別正常データベースとの差をもとにCGCC厚の菲薄化をパーセント表示するプログラムである．GLVはCGCCのスキャンエリア全体の菲薄化，FLVは局所的な菲薄化を意味する．GLVはCdeviationmapの0％以下のCdeviation値の合計をCGCCmapのトータルデータポイント数で割って算出している．FLVはCdeviationmapおよびCpatternCdeviationmapを使用して算出しており，devi-ation値が0％以下であり，かつ，patterndeviation値が5％以下であるポイントのCdeviation値の合計をCGCCmapのトータルデータポイント数で割って算出される．GCC異常面積の算出には，筆者らが株式会社スーパーワンと共同開発したCRTVue-100のCGCC厚解析ソフト（スーパーワン）5）を用いて行った．スーパーワンは，4ファイル（xmlファイル，GCC厚，signi.cancemap，deviationmap）のデータを入力し，画像およびテキストファイルとして解析結果を出力し，それらの有効範囲内の色要素を取り出し，1pixel当たりのCred，yellow，greenの面積を算出することができる．今回は，signi.cancemapを用い中心窩を中心として垂直および水平経線にC4分割したCGCC異常面積（正常眼データの5％未満）のセクター別面積を算出した（図1）．統計学的検討は，正常眼とCPPG群およびCEG群の比較は，Kruskal-Wallis検定で比較検討を行い，そこで有意差が得られた場合はCSche.e多重比較法を行った．受信者動作特性曲線下面積（areaCunderCtheCreceiverCoperatingcurve：AUC）を用い，緑内障性視神経症の検出力を評価した．AUCの比較はCMedCalc（MedCalcCSoftwareInc）を用いた．統計学的分析は，統計解析ソフトCSPSSStatistics23.0（IBM-SPSSInc）を使用した．危険率5％未満を統計学的に有意とした．図1GCC解析ソフトにより解析した結果（左眼）GCC厚（上），signi.cancemap（中），deviationmap（下）の中心窩を中心にC4分割されたデータが数値化される．表1患者背景pvalueCNormalgroupCPPGgroupCEGgroupCNormalvs.PPGCNormalvs.EGCPPGvs.EGC年齢（歳）C65.5±6.0C62.4±11.2C65.2±12.0C0.1609C0.6296C0.6370等価球面度数（D）C.2.1±1.5C.2.1±2.2C.1.7±2.2C0.1376C0.0687C0.4601MD（dB）C0.3±1.3C.0.3±1.5C.2.2±2.1C0.3128C0.0001C0.0024PSD（dB）C1.7±0.3C1.9±0.5C4.4±2.9C0.1678C0.0001C0.0001VFI（％）C99.5±0.7C99.0±1.0C94.5±4.5C0.1482C0.0001C0.0001平均値±標準偏差．MD：meandeviation,PSD：patternstandarddeviation,VFI：visualC.eldindex.II結果PPG群，EG群，正常対照群の年齢，屈折値，MD値，PSD値，visualC.eldindex（VFI）値の結果を表1に示す．各群において，年齢および等価球面度数に有意差はなかった．MD値，PSD値，VFI値は正常対照群とCPPG群で有意差がなかったが，EG群では正常対照群，PPG群と有意差を認めた．各群におけるCGCC異常面積の結果を表2に示す．GCC異常面積は，正常対照群C0.18C±0.11Cmm2，PPG群C6.66C±4.76Cmm2，EG群C12.33C±5.90Cmm2の順で有意に拡大していた．また，セクター別の評価においては，PPG群は正常群よりも全セクターで拡大し，EG群はCPPG群よりも下鼻側，上耳側で有意に拡大していた．各COCTパラメータによる緑内障性視神経症の検出力の結果を表3に示す．PPGのCAUCは，GCC異常面積がもっとも高値を示しC0.998，平均CcpRNFL厚C0.932やCFLVC0.949よりも有意に高く，GLV0.982とは同等であった．EG群におけるCGCC異常面積のCAUCは，cpRNFL厚，GCC厚パラメータと差がなかった．また，GCC異常面積の領域別評価では，PPG群ではCGCC異常面積の耳側領域（上：0.959，下：0.957）のCAUCが，鼻側領域（上：0.855，下：0.784）に比べて有意に高かった（それぞれ，p＝0.0182，p＝0.0038）．EG群においても同様の結果であった．視神経乳頭パラメータは，PPG群，EG群どちらも他のパラメータの検出力には及ばなかった．表2GCC異常面積の実測値pvalueCNormalgroupCPPGgroupCEGgroupCNormalvs.PPGCNormalvs.EGCPPGvs.EGCGCC異常面積（mmC2）CWholeC0.18±0.11C6.66±4.76C12.33±5.90C0.0001C0.0001C0.0405CSuperiornasalC0.03±0.02C1.32±1.15C1.76±1.19C0.0001C0.0001C0.2889CInferiornasalC0.04±0.02C0.98±1.08C1.66±1.30C0.0004C0.0001C0.0481CSuperiortemporalC0.06±0.07C2.38±2.02C4.62±2.64C0.0001C0.0001C0.0430CInferiortemporalC0.05±0.05C1.98±2.08C4.30±3.05C0.0001C0.0001C0.0691表3各パラメータの緑内障検出力Normalvs.PPGCNormalvs.EGCAUCC95％CILowerboundCUpperboundCpvalueCAUCC95％CICLowerboundCUpperboundCpvaluecpRNFLparametersCAverageC0.9317C0.8662C0.9971p＜C0.001C1.0000C1.0000C1.0000p＜C0.001CSuperiorC0.9191C0.8511C0.9871p＜C0.001C1.0000C1.0000C1.0000p＜C0.001CInferiorC0.9152C0.8454C0.9851p＜C0.001C0.9965C0.9890C1.0041p＜C0.001CSTC0.8932C0.8136C0.9727p＜C0.001C0.9935C0.9808C1.0062p＜C0.001CTUC0.8685C0.7776C0.9594p＜C0.001C0.9537C0.9010C1.0064p＜C0.001CTLC0.8222C0.7241C0.9204p＜C0.001C0.8672C0.7854C0.9490p＜C0.001CITC0.9109C0.8410C0.9808p＜C0.001C0.9836C0.9548C1.0123p＜C0.001CINC0.8123C0.7058C0.9188p＜C0.001C0.9022C0.8228C0.9817p＜C0.001CNLC0.6916C0.5604C0.8228C0.0042C0.8581C0.7562C0.9601p＜C0.001CNUC0.7292C0.6039C0.8546p＜C0.001C0.9308C0.8682C0.9934p＜C0.001CSNC0.8387C0.7437C0.9336p＜C0.001C0.9260C0.8569C0.9951p＜C0.001CONHparametersCRimVC0.7924C0.6819C0.9028p＜C0.001C0.8153C0.7142C0.9164p＜C0.001CNHVC0.7868C0.6733C0.9003p＜C0.001C0.8036C0.6995C0.9077p＜C0.001CCupVC0.5731C0.4350C0.7112C0.2997C0.5061C0.3641C0.6480C0.9334CODAC0.5112C0.3710C0.6515C0.8751C0.6704C0.5389C0.8019C0.0111CC/DRC0.7664C0.6545C0.8784p＜C0.001C0.7189C0.5972C0.8406p＜C0.001CHC/DRC0.6817C0.5528C0.8105C0.0057C0.6981C0.5710C0.8252C0.0022CVC/DRC0.8170C0.7183C0.9158p＜C0.001C0.8525C0.7576C0.9475p＜C0.001CRimAC0.7829C0.6704C0.8953p＜C0.001C0.8283C0.7327C0.9238p＜C0.001CCupAC0.6708C0.5402C0.8015C0.0104C0.5740C0.4358C0.7121C0.2939CGCCparametersCAverageC0.9715C0.9312C1.0117p＜C0.001C1.0000C1.0000C1.0000p＜C0.001CSuperiorC0.9351C0.8620C1.0082p＜C0.001C0.9697C0.9121C1.0274p＜C0.001CInferiorC0.9792C0.9522C1.0062p＜C0.001C0.9983C0.9941C1.0024p＜C0.001CFLVC0.9490C0.9044C0.9935p＜C0.001C0.9888C0.9712C1.0063p＜C0.001CGLVC0.9818C0.9537C1.0100p＜C0.001C1.0000C1.0000C1.0000p＜C0.001GCC異常面積CWholeC0.9983C0.9941C1.0024p＜C0.001C1.0000C1.0000C1.0000p＜C0.001CSuperiornasalC0.8547C0.7479C0.9614p＜C0.001C0.9537C0.8976C1.0099p＜C0.001CInferiornasalC0.7837C0.6610C0.9065p＜C0.001C0.9455C0.8892C1.0018p＜C0.001CSuperiortemporalC0.9593C0.9149C1.0038p＜C0.001C0.9922C0.9763C1.0081p＜C0.001CInferiortemporalC0.9567C0.8970C1.0165p＜C0.001C0.9948C0.9861C1.0036p＜C0.001ST：superiorCtemporal,CTU：temporalupper,CTL：temporalClower,CIT：inferiorCtemporal,CSN：superiorCnasal,NU：nasalCupper,NL：nasallower,IN：inferiornasal,AUC：areaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurves,CI：con.denceinterval.（107）あたらしい眼科Vol.36，No.7，2019C945III考察本研究ではCPPGおよびCEGの診断パラメータとしてCOCTによるCGCC異常面積の検出力を検討した結果，GCC異常面積は他のCOCTパラメータに比べてCPPGの検出力が高いことが明らかとなった．本研究におけるCGCC異常面積は，正常対照群よりもCPPG群，PPG群よりもCEG群の順で大きかった．Kimら6）の緑内障と診断された同一患者をC3年間追跡した検討では，cpRNFL厚，GCL＋IPL厚の異常領域面積が経時的に増加し，緑内障の進行評価に有用であると報告している．そのため，本研究の結果は，病期の進行に伴うCRGCの障害を反映した結果であり，GCC異常面積においても緑内障の進行に伴い拡大すると考えられる．したがって，GCC異常面積を経時的に評価することは緑内障初期の進行評価に有用であると思われ，OCTの新たなパラメータとして期待される．GCC異常面積によるCPPGの検出力は，平均CcpRNFL厚やCFLVよりも有意に高い結果となり，GLVとは同等であった．cpRNFL厚がCGCC異常面積よりも検出力が低かった理由としては，cpRNFL厚は個人差によるばらつきが存在すること，極早期の網膜神経線維層欠損が存在しても平均化されるためにその局所の変化を捉えられないことがあげられる．また，局所的な菲薄化の割合を反映するCFLVでは，patterndeviation値がC5％以下であるポイントを用いて算出されているため，緑内障極初期のわずかなCGCCの菲薄化が異常として検出されない可能性が考えられる．一方，GCC厚全体における菲薄化の割合を反映するCGLVでは，deviationmapにおけるC0％以下のCdeviation値の合計を用いて算出されているため，PPGにおけるわずかなCGCC厚の減少を検出できたと考えられる．したがって，PPGの検出に有用なCOCTパラメータはCGCC異常面積とCGLVであることが示唆された．つぎにCGCC異常面積によるCEGの検出力は，cpRNFL厚やCGCC厚パラメータと同等の検出力であった．Rimayantiら3）は，初期・中期・後期の緑内障においてCGCC異常面積は診断に有用な指標であり，初期緑内障においてはCGCC異常面積が全体CcpRNFL厚よりも検出力が高く，GCC厚パラメータと同等の検出力であったと報告している．そのため，EGにおいてもCGCC異常面積はCcpRNFL厚やCGCC厚パラメータと同様に早期の緑内障性視神経症の検出に有用であると考えられる．GCC異常面積におけるセクター別の検討では，PPG群，EG群ともに，耳側領域のCAUCが鼻側領域に比べて高かった．Mwanzaら7）は，黄斑部耳側CGCL＋IPL厚は，鼻側に比べて緑内障検出力が高く，緑内障性初期変化は黄斑耳側から起きていると報告している．そのため，GCC異常面積はCGCL＋IPL厚と同様に耳側領域の検出力が高く，緑内障初期における黄斑耳側のCRGC障害を反映した結果であると考えられる．また，これまでCPPGの検出にはCGCL厚における上下非対称性の評価が有用であると報告されている8）．しかし，本研究の結果から，PPGの検出には上下非対称性の評価だけでなく，GCC異常面積における黄斑部の耳側と鼻側の左右非対称性の評価も有用であることが示唆された．また，本研究において耳側領域のCAUCが鼻側領域よりも高くなった理由として，RTVue-100のCGCC測定領域は測定領域中心が中心窩から耳側にC0.75Cmmずれており，耳側面積の解析範囲が鼻側面積に比べて広く解析されていることが影響している可能性も考えられた．視神経乳頭パラメータはCPPGおよびEG群ともに他のOCTパラメータよりも検出力が低い結果となった．以前に筆者ら9）は，RTVue-100によるCGCC厚，cpRNFL厚，GLV，FLVはいずれも緑内障性視野障害を初期から反映しており，視神経乳頭パラメータよりも緑内障性視神経症の検出に有用なパラメータであることを報告した．視神経乳頭パラメータが他のOCTパラメータよりも検出力が低かった理由として，視神経乳頭の個人差10）による影響が考えられる．したがって，PPGやCEGにおける視神経乳頭パラメータは，他のOCTパラメータに比べて早期の緑内障性視神経症による変化を捉えにくいと考えられる．今回の検討により，GCC異常面積はCPPGの診断に有用な新たなパラメータであることが示された．また，PPGやCEGにおける早期の緑内障性視神経症による局所的なCRGCやその軸索の障害の検出には，耳側領域のCGCC異常面積を評価し，耳側と鼻側の左右非対称性を観察することが有用であると考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C20182）KanamoriA,NakaM,AkashiAetal：Clusteranalysesofgrid-patternCdisplayCinCmacularCparametersCusingCopticalCcoherencetomographyforglaucomadiagnosis.InvestOph-thalmolVisSciC54：6401-6408,C20133）RimayantiCU,CLatiefCMA,CArinatawatiCPCetal：WidthCofCabnormalCganglionCcellCcomplexCareaCdeterminedCusingCopticalCcoherenceCtomographyCtoCpredictCglaucoma.CJpnJOphthalmol58：47-55,C20144）AndersonCDR,CPatellaVM：AutomatedCstaticCperimetry.CMosby,St.Louis,19995）山下力，三木淳司：外側膝状体以降の視路疾患のCOCT．神眼C31：181-191,C20146）KimHJ,JeoungJW,YooBWetal：PatternsofglaucomaprogressionCinCretinalCnerveC.berCandCmacularCganglionCcell-innerplexiformlayerinspectral-domainopticalcoher-enceCtomography.JpnJOphthalmolC61：324-333,C20177）MwanzaJC,DurbinMK,BudenzDLetal：Glaucomadiag-nosticCaccuracyCofCganglionCcell-innerCplexiformClayerthickness：comparisonCwithCnerveC.berClayerCandCopticCnervehead.OphthalmologyC119：1151-1158,C20128）NakanoN,HangaiM,NakanishiHetal：Maculargangli-onCcellClayerCimagingCinCpreperimetricCglaucomaCwithCspeckleCnoise-reducedCspectralCdomainCopticalCcoherenceCtomography.OphthalmologyC118：2414-2426,C20119）山下力，家木良彰，後藤克聡ほか：スペクトラルドメインCOCTによる網膜神経線維層厚と黄斑部網膜内層厚の視野障害との相関．あたらしい眼科C26：997-1001,C200910）Ho.mannCEM,CZangwillCLM,CCrowstonCJGCetal：OpticCdisksizeandglaucoma.SurvOphthalmolC52：32-49,C2007＊＊＊

《第18回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科30（10）：1435.1439，2013cパターンスキャンレーザーを用いた網膜光凝固部位のSD-OCTによる経時的評価平野隆雄赤羽圭太鳥山佑一家里康弘村田敏規信州大学医学部眼科学教室EvaluationofTime-dependentMorphologicChangesCausedbyPhotocoagulationwithPatternScanLaserTakaoHirano,KeitaAkahane,YuuichiToriyama,YasuhiroIesatoandToshinoriMurataDepartmentofOphthalmology,ShinshuUniversitySchoolofMedicine目的：パターンスキャンレーザーと従来条件で光凝固を行い，凝固斑の形態変化をスペクトラルドメイン光干渉断層計（spectraldomainopticalcoherencetomography：SD-OCT）で経時的に比較検討する．対象および方法：対象は未治療の増殖前・増殖糖尿病網膜症患者7例10眼．パターン照射と従来照射で5眼ずつ汎網膜光凝固を施行．各症例で3カ所の凝固部位をSD-OCTで1分・20分・1週間後に測定．横径・縦径・網膜神経節細胞複合体（ganglioncellcomplex：GCC）厚を比較検討した．結果：パターン照射群では凝固斑横径が1分後に比し20分後に拡大し，1週間後に縮小を認めた（各373±46μm，407±36μm，283±33μm）．GCC厚は従来照射群で1分後に比し20分後に増加し1週間後に減少したが（各71±10μm，87±20μm，53±17μm），パターン照射群では観察期間に有意な変化を認めなかった（各55±11μm，54±8μm，59±8μm）．結論：パターン照射では従来照射と異なり，照射20分後に横径は拡大し，1週間後には縮小した．また，GCC厚の経時的変化が少ないことからパターンスキャンレーザーによる光凝固では従来条件に比し網膜内層への障害が少ないと考えられた．Purpose：Usingspectraldomainopticalcoherencetomography（SD-OCT）,tocomparetime-dependentmor-phologicchangesinretinallaserlesionsmadebypatternscanlaserwiththosemadebyconventionallaserphoto-coagulation.Methods：Studieswere10eyesof7patientswithtreatment-naiveproliferativeorpreproliferativediabeticretinopathy；5eyesweretreatedwithpatternscanlaserand5weretreatedwithconventionallaserpho-tocoagulation.Inalleyes,SD-OCTwasperformedat1minute,20minutesand1weekafterphotocoagulation,toevaluatethetransversediameter,longitudinaldiameterandganglioncellcomplex（GCC）thicknessofburnlesions.Results：Themeantransversediameterofthepatternscanlaserburnswasgreaterat20minutesthanat1min-ute,butsmaller1weekpostoperatively（373±46μm,407±36μm,and283±33μm,respectively）.Inburnscreatedbypatternscanlaser,GCCthicknessremainedstableateachtimepoint（55±11μm,54±8μmand59±8μm,respectively）,whereasinburnscreatedbyconventionallaserphotocoagulation,GCCshowedaneventualdecrease（71±10μm,87±20μmand53±17μm,respectively）.Conclusions：Burnsmadebypatternscanlaserexpandoverthe.rst20minutesandlaterreduceinsize.ThestabilityofGCCthicknessfollowingpatternscanburnssug-geststhatthistypeoflasercausesconsiderablylessdamagetotheinnerretina.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1435.1439,2013〕Keywords：糖尿病網膜症，汎網膜光凝固，網膜神経節細胞複合体，パターンスキャンレーザー，スペクトラルドメイン光干渉断層計．diabeticretinopathy,panretinalphotocoagulation,ganglioncellcomplex,patternscanlaser,spectraldomainopticalcoherencetomography.〔別刷請求先〕平野隆雄：〒390-8621松本市旭3-1-1信州大学医学部眼科学教室Reprintrequests：TakaoHirano,M.D.,DepartmentofOphthalmology,ShinshuUniversitySchoolofMedicine,3-1-1Asahi,Matsumoto390-8621,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（91）1435はじめにDiabeticRetinopathyStudyが糖尿病網膜症に対する有効性を報告して以降1），汎網膜光凝固術（panretinalphotoco-agulation：PRP）は，糖尿病網膜症治療のスタンダードとして広く臨床の場で用いられている．しかし，PRPの問題点として凝固時の疼痛や手術時間の長さなどが依然としてあげられる．そんななか，ショートパルス・高出力のパターン照射を特徴としたパターンスキャンレーザーのPASCALR（TOPCON社）登場以降，多くのパターンスキャンレーザーが市場に出てPRPのそれらの問題点は解決されつつある2.3）．従来条件による凝固斑が経時的に拡大してatrophiccreepなどの問題を起こすのに対して，パターンスキャンレーザーによる凝固斑は月・年単位で縮小することが報告されている4）．このため従来条件によるPRPでは凝固斑間隔が1.0.2.0凝固斑に設定されるが，パターンスキャンレーザーでは0.5.1.0凝固斑が推奨されている．ところが，実際の臨床の場では0.5凝固斑間隔でパターンスキャンレーザーによる照射を行うと照射後すぐの眼底検査で凝固斑が拡大することを経験し凝固間隔の設定にとまどうことがある．パターンスキャンレーザーによる凝固斑のOCTを用いた日・週単位での経時変化の報告はあるが，分単位での報告は筆者らの確認したところなされていない．また，動物実験でショートパルス・高出力照射は従来の照射条件に比し網膜神経線維層などの網膜内層への障害が少ないことが報告され5），タイムドメイン光干渉断層計を用いた糖尿病網膜症に対するPRPの凝固斑の検討においても同様の結果が報告されている6）．本研究ではトラッキング機能を用いることにより，撮影時間が異なっても正確に網膜同一部位のより詳細な撮影が可能となったスペクトラルドメイン光干渉断層計（spectraldomainopticalcoherencetomography：SD-OCT）を用いてパターンスキャンレーザーと従来条件による凝固斑の形態的変化を凝固直後より経時的に比較検討したので報告する．I対象および方法本研究は，信州大学附属病院倫理委員会の承認を得て行った．対象は2012年6月から10月に信州大学附属病院でPRPが必要と判断された未治療の増殖前糖尿病網膜症・増殖糖尿病網膜症7例10眼（平均年齢：58.6±10.6歳，性別：男性4例，女性3例）．光凝固装置は全例でパターンスキャンレーザーを搭載したVixiR（NIDEK社）を使用し，凝固条件はパターンスキャンレーザーと従来条件によるPRPについて比較検討した既報と同条件に設定した7）．5眼をパターン照射群とし比較検討を行う部位の凝固条件は凝固出力400mW，凝固時間0.02秒，3×3のパターンを用い，凝固間隔は0.5凝固斑間隔とした．対照として5眼を従来照射群とし凝固条件は凝固出力1436あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013図1SD-OCTにおける凝固斑横径，凝固斑縦径，GCC厚の評価（図3fと同じ従来照射群20分後のSD-OCT画像）内境界膜（赤色），内網状層/内顆粒層（黄色），網膜色素上皮/Bruch膜（紫色）で層別化．凝固斑横径として網膜色素上皮高輝度反射領域（A），凝固斑縦径として凝固斑中央部の内境界膜・網膜色素上皮/Bruch膜（B），GCC厚として内境界膜・内網状層/内顆粒層（C）を測定した．200mW，凝固時間0.2秒，凝固間隔は1.0凝固斑間隔とした．2群とも接触レンズはMainsterPRP165R（Ocular社）を用い，波長（577nm）と設定照射サイズ（200μm）は同条件とした．各症例において照射直後（1分後）に上方網膜アーケード血管直上の連続する3カ所の照射部位でSD-OCT（RS-3000R，NIDEK社）を用いて120枚のトレーシング加算画像を撮影（図2c,3c）．撮影部位をベースラインとしてフォローアップ機能を用い20分後（実際の臨床の場で光凝固施行後，倒像鏡で凝固状況を確認するタイミングとして照射20分後を設定した），1週間後に同部位を撮影．取得した画像において1分後・20分後は網膜色素上皮において網膜外層における高輝度領域と連続した範囲，1週間後は網膜色素上皮における高輝度反射領域を計測し凝固斑横径とした．また，取得した画像を内境界膜，内網状層/内顆粒層，網膜色素上皮/Bruch膜で層別化し，凝固斑中央部で測定した内境界膜・網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）/Bruch膜間のカリキュレーターによる測定値を凝固斑縦径，内境界膜・内網状層/内顆粒層間の測定値を網膜神経節細胞複合体（ganglioncellcomplex：GCC）厚とした．凝固斑横径，縦径そして中央網膜厚，網膜内層への影響を検討するためにGCC厚についてパターン照射群・従来照射群それぞれについて検討した（図1）．統計処理はWilcoxon符号順位和検定（Wilcoxonsignedrankstest）を用いたノンパラメトリック検定で行い危険率5％以下（p＜0.05）をもって有意差ありとした．II結果パターン照射群では照射1分後に灰白色の凝固斑が，20分経過後にはより鮮明な白色調となり拡大傾向を認めた．1週間後には凝固部位で色素沈着を認め，径は照射20分後に比し縮小傾向を認めた（図2a,b,d,e,g,h）．従来照射群で（92）図2パターンスキャン群の眼底所見とSD-OCT画像a,b,c：照射直後（1分後），d,e,f：20分後，g,h,i：1週間後．a,d,g：カラー眼底写真．b,e,h：a,d,gの黒破線部位を拡大したもの．c,f,i図中の赤矢印は各凝固斑において計測した横径の両端を示す．照射1分後に灰白色の凝固斑が20分後にはより鮮明な白色調となり拡大傾向を示す．1週間後には凝固部位で色素沈着を認め，径は20分後に比し縮小傾向を示す．c,f,i：b,e,hの白線部位におけるSD-OCT画像．眼底所見と同様の経時的変化を認める．は照射1分後からパターン照射群より鮮明な白色調の凝固斑を認め，20分後の径の拡大は認められなかった．1週間後には凝固部位で色素沈着がみられたが，照射20分後と比し径の変化は認められなかった（図3a,b,d,e,g,h）．SD-OCTの結果では，パターン照射群で凝固斑横径の平均値（標準偏差）は1分後373±46μm，20分後407±36μm，1週間後283±33μmで20分後は1分後に比し有意に拡大し，1週間後には有意な縮小を認めた（各p＝0.0006,0.0007＜0.01）（図2c,f,i,図4）．一方，従来照射群において凝固斑横径は1分後481±47μm，20分後488±49μm，1週間後472±58μmで，経過中に有意な変化は認められなかった（図3c,f,i，図4）．凝固斑縦径はパターン照射群で1分後233±13μm，20分後246±8μm，1週間後217±12μm，従来照射群は1分後268±33μm，20分後292±31μm，1週間後226±35μmで両群ともに20分後は1分後に比し有意に増加し（各p＝0.0007,0.0008＜0.01），1週間後には有意な減少を認めた（各p＝0.0015,0.0007＜0.01）．GCC厚はパターン照射群において1分後55±11μm，20分後54±8μm，1週間後59±8μmで観察期間中には有意な変化は認められなかったが，従来照射群では1分後71±10μm，20分後87±20μm，1週間53±17μmで凝固斑縦径と同様に，20分後は1分後に比し有意に増加し1週間後には有意な減少を認めた（各p＝0.007,0.0095＜0.01）（図5）．III考按パターンスキャンレーザーのパイオニアであるPASCALRは動物実験において同等の凝固斑を得るために必要な凝固出力と凝固時間を比較したところ，ショートパルス・高出力設定のほうが結果的に総エネルギーを少なくでき，凝固時の熱拡散を抑制するという結果をもとにBlumenkranzらによって開発された2）．パターンスキャンレーザーの特長である1回の照射で複数の凝固斑を得ることができるパターン照射はPRPの問題点である長い手術時間と手術回数を減少させ，（93）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131437図3従来照射群の眼底所見とSD-OCT画像a,b,c：照射直後（1分後），d,e,f：20分後，g,h,i：1週間後．a,d,g：カラー眼底写真．b,e,h：a,d,gの黒破線部位を拡大したもの．c,f,i図中の赤矢印は各凝固斑において計測した横径の両端を示す．照射1分後（a）からパターン照射群より鮮明な凝固斑を認め，20分後（d）にも径の拡大は認めない．1週間後（g）には凝固部位で色素沈着を認めるが20分後（d）と比し径の変化は認められない．c,f,i：b,e,hの白線部位におけるSD-OCT画像．眼底所見と同様の経時的変化を認める．凝固斑横径（μm）600550500481472488450407400373350：凝固斑横径3002832502001分20分1週1分20分1週照射からの経過時間図4SD-OCTにおける凝固斑横径の経時的変化凝固斑横径はパターン照射群で，照射1分後に比し20分後に有意に拡大し1週間後に有意な縮小を認める（各p＝0.0006，0.0007＜0.01）．従来照射群では経過中，有意な変化は認められなかった．ショートパルス・高出力設定による凝固時の熱拡散抑制は同じくPRPの問題点としてあげられる施行時の疼痛を有意に減少させた8）．しかし，従来条件による凝固斑が拡大傾向を示す9）のに対し，パターンスキャンレーザーによる凝固斑は1週間，4週間と経時的に縮小することからパターンスキャンレーザーでPRPを行う際には凝固間隔を従来条件より小さくすることが推奨されている．ところが，実際の臨床の場では分単位でパターンスキャンレーザーによる凝固斑が拡大することを経験し凝固間隔の設定にとまどうことがある．今回のSD-OCTによる観察では，臨床の場での印象のとおりパターンスキャンレーザーによる凝固斑横径は1分後に比し，筆者らがレーザー後，倒像鏡で眼底を観察する時間帯として設定した20分後で有意に拡大し，1週間後には凝固斑横径が既報のとおり有意に縮小することが確認された．この結果からパターンスキャンレーザーを用いたPRPを行う際には凝固後数分の凝固径の拡大にとらわれず，凝固間隔を従来条件（1.0.2.0凝固斑）より小さくする（0.5.1.0凝固斑）1438あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（94）凝固斑縦径とGCC厚（μm）3503002502001501005001分20分1週1分20分1週照射からの経過時間図5SD-OCTにおける凝固斑縦径とGCC厚の経時的変化凝固斑縦径はパターン照射群，従来照射群ともに20分後で1分後に比し有意に増加し（各p＝0.0007，0.0008＜0.01），1週間後には有意な減少を認めた（各p＝0.0015，0.0007＜0.01）．GCC厚はパターン照射群で経過中，有意な変化は認められなかったが，従来照射群では中央網膜厚と同様に，20分後は1分後に比し有意に増加し1週間後には有意な減少を認めた（各p＝0.007，0.0095＜0.01）．ことが効果的な治療を行うために重要であることが示唆された．GCC厚が緑内障の視野障害と相関するという報告は多く，GCC厚は神経線維層・神経節細胞層障害の指標として用いられている10）．PRPの標的は酸素需要の高い網膜色素上皮と視細胞であり，網膜内層，特に神経線維層・神経節細胞層への障害はより少ないことが望まれる．従来条件のPRPが網膜内層を障害すること11）やパターンスキャンレーザーによる照射は網膜内層への障害が少ないという報告6）は散見されるが，従来条件とパターンスキャンレーザーによる照射のGCC厚への影響についてSD-OCTを用いて検討した報告はいまだなされていない．今回筆者らは網膜内層への影響を比較するためにGCC厚についても検討を行った．従来照射では凝固斑縦径・GCC厚ともに1分後に比し20分後に有意に増加し1週間後に減少したのに対し，パターン照射では凝固斑縦径が同様の変化を示したが，GCC厚は経過中に著明な変化は認められなかった．この結果からパターンスキャンによる光凝固のほうが従来条件に比し神経線維層・神経節細胞層への障害が少ないことが示唆された．今回，筆者らが用いた凝固条件は過去の報告7）を踏まえて設定した．総エネルギーはパターン照射群で20ms,400mW（95）で8mJ,従来照射群で200ms,200mWで40mJとなる．この総エネルギーの差が凝固斑の経時的な形態変化と網膜内層への障害の差の要因の一つと考えられる．パターンスキャンレーザーを用いた反網膜光凝固を行う際にはこれらの従来条件との違いを踏まえることが効果的な治療のために重要と思われる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TheDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup：Prelim-inaryreportone.ectsofphotocoagulationtherapy.AmJOphthalmol81：383-396,19762）BlumenkranzMS,YellachichD,AndersenDEetal：Semiautomatedpatternedscanninglaserforretinalphoto-coagulation.Retina26：370-376,20063）Al-HussainyS,DodsonPM,GibsonJM：Painresponseandfollow-upofpatientsundergoingpanretinallaserpho-tocoagulationwithreducedexposuretimes.Eye22：96-99,20084）MuqitMM,GrayJC,MarcellinoGRetal：Invivolaser-tissueinteractionsandhealingresponsesfrom20-vs100-millisecondpulsePascalphotocoagulationburns.ArchOphthalmol128：448-455,20105）JainA,BlumenkranzMS,PaulusYetal：E.ectofpulsedurationonsizeandcharacterofthelesioninretinalpho-tocoagulation.ArchOphthalmol126：78-85,20086）植田次郎，野崎実穂，吉田宗徳ほか：網膜光凝固後の組織反応の光干渉断層計による評価─PASCALRと従来レーザーとの比較．臨眼64：1111-1115,20107）NagpalM,MarlechaS,NagpalK：Comparisonoflaserphotocoagulationfordiabeticretinopathyusing532-nmstandardlaserversusmultispotpatternscanlaser.Retina30：452-458,20108）MuqitMM,MarcellinoGR,GrayJCetal：PainresponsesofPascal20msmulti-spotand100mssingle-spotpanreti-nalphotocoagulation：ManchesterPascalStudy,MAPASSreport2.BrJOphthalmol94：1493-1498,20109）MaeshimaK,Utsugi-SutohN,OtaniTetal：Progressiveenlargementofscatteredphotocoagulationscarsindiabet-icretinopathy.Retina24：507-511,200410）RolleT,BriamonteC,CurtoDetal：Ganglioncellcom-plexandretinalnerve.berlayermeasuredbyfourier-domainopticalcoherencetomographyforearlydetectionofstructuraldamageinpatientswithpreperimetricglau-coma.ClinOphthalmol5：961-969,201111）LimMC,TanimotoSA,FurlaniBAetal：E.ectofdiabet-icretinopathyandpanretinalphotocoagulationonretinalnerve.berlayerandopticnerveappearance.ArchOph-thalmol127：857-862,2009あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131439