あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科38（1）：97.101，2021c2つの視野計による新しい視野障害等級判定─緑内障による検討─石井雅子＊1,2間聡美＊2末武亜紀＊2福地健郎＊2＊1新潟医療福祉大学医療技術学部視機能科学科＊2新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚統合医学講座視覚病態学分野NewVisualFieldImpairmentClassDeterminationUsingTwoPerimeters：ConsiderationDuetoGlaucomaMasakoIshii1,2）C,SatomiAida2）,AkiSuetake2）andTakeoFukuchi2）1）DepartmentofOrthopticsandVisualSciences,FacultyofMedicalTechnology,NiigataUniversityofHealthandWelfare,2）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduatedSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversityC緑内障患者C65例のCGoldmann型視野計と自動視野計による視野障害等級について検討した．Goldmann型視野計での周辺視野角度，両眼中心視野角度と，自動視野計での両眼開放CEstermanテスト視認点数，10-2プログラム両眼視認点数を求めて視野障害等級判定を実施した．Goldmann型視野計での周辺視野角度が両眼ともにC80°以下の群では，6例全例（100.00％）が異級となった．一眼のみがC80°以下の群では，同級がC14例（46.67％），異級がC16例（53.33％），両眼ともに81°以上の群では，同級が19例（65.52％），異級が10例（34.48％）であった．二つの視野計での視野障害等級は，視野の残存状態，視覚特性，測定原理や検査条件の違いから乖離が生じる．このことに医療者は留意する必要がある．CPurpose：Toinvestigatethevisual.eldimpairmentgradeof65glaucomapatientsusingaGoldmannperime-terCandCautomaticCperimeter.CPatientsandmethods：ThisCstudyCinvolvedC65CglaucomaCpatientsCinCwhomCtheCperipheralvisual.eldangleandbinocularcentralvisual.eldangleweremeasuredusingtheGoldmannperimeter,andinwhomthebinocularopenEstermantestvisualrecognitionscoreand10-2programbinocularvisualrecogni-tionscorewithautomaticperimeterwerecalculatedtodeterminethevisual.eldimpairmentgrade.All65patients（100％）CweregradedwhentheGoldmannperimeterperipheralvisualanglewas80°Corlessinbotheyes.Whentheperipheralvisualanglewas80°Corlessinonlyoneeye,therewere14casesthatshowedthesamegrade（46.67％）CandC16CcasesCthatCshowedCdi.erentgrades（53.33％）C.CWhenCtheCperipheralCvisualCangleCwasC81°CorCmoreCinCbothCeyes,therewere19casesthatshowedthesamegrade（65.52％）and10casesthatshoweddi.erentgrades（34.48％）.Conclusion：Ophthalmologyspecialistsshouldkeepawareofthefactthatthevisual.eldimpairmentgradesofCtheCtwoCperimetersCcanCdi.erCdueCtoCtheCresidualCstateCofCtheCvisualC.eld,CvisualCcharacteristics,CmeasurementCprinciples,andtheconditionsthatexistwhentheexaminationsareperformed.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（1）：97.101,2021〕Keywords：視覚障害認定基準，視野障害等級，緑内障性視野障害，ゴールドマン型視野計，自動視野計．visualCimpairmentcerti.cationstandards,visual.eldimpairmentgrade,glaucomatousvisual.elddisorder,Goldmannpe-rimeter,automaticperimeter.Cはじめにしく低下し，その結果としてCactivityCofdailyCliving（ADL）緑内障は慢性進行性の視野障害をきたす代表的な疾患であも低下する．視野障害が進行した緑内障患者では読書，運る．視野障害の進行に伴い患者のCqualityoflife（QOL）は著転，移動の障害，認知能力の低下やうつを発症することも報〔別刷請求先〕石井雅子：〒950-3198新潟市北区島見町C1398新潟医療福祉大学医療技術学部視機能科学科Reprintrequests：MasakoIshii,CPh.D.,DepartmentofOrthopticsandVisualSciences,FacultyofMedicalTechnology,NiigataUniversityofHealthandWelfare,1398Shimami-cho,Kita-ku,Niigata950-3198,JAPANC表1新しい身体障害者認定基準（視野障害）（文献C5より一部改変）Goldmann型視野計自動視野計I-4視標I-2視標両眼開放CEsterman視認点数プログラムC10-2両眼中心視野視認点数2級両眼中心視野角度C28°以下70点以下20点以下3級周辺視野角度が両眼ともにC80°以下両眼中心視野角度C56°以下40点以下4級5級両眼による視野が2分のC1以上欠損100点以下両眼中心視野角度C56°以下40点以下告されている1.3）．わが国では，超高齢化に伴い緑内障患者が増加している4）．視覚機能の低下した緑内障患者のCQOLを守るためには，社会資源を活用してCQOLの低下を防ぐことが重要である．視機能障害を対象とした補装具などの購入費用の補助やヘルパー派遣などのサービスを利用するには，身体障害者手帳の取得が条件となる．そのため，患者の視機能を身体障害者手帳の基準に照らして判定することが必要である．2018年C7月より新しい身体障害者手帳（視覚障害）の障害認定基準が施行された5）．視野障害については，従来はCGold-mann型視野計での基準で認定されていたが，新基準では，Goldmann型視野計に加えて自動視野計による認定基準も設けられた．緑内障診療では古くからCGoldmann型視野計が用いられてきたが，Goldmann型視野計は視野全体を把握できるという利点をもつ一方で，検者の技量に左右され客観性に欠くことから，視野の定量には不向きである．近年では視野の定量性に優れ，検者の技量の影響を受けにくいコンピューター制御された自動視野計が広く普及している．しかし日常診療において，二つの視野計で視野障害等級判定の結果に違いがでることをしばしば経験する．今回筆者らは，Goldmann型視野計および自動視野計における視野障害等級判定を比較し，若干の知見を得たので報告する．CI対象および方法本研究は，視力および視野測定の結果を診療録から調査した後ろ向き研究である．ヘルシンキ宣言に従い，新潟大学倫理審査委員会の承認（承認番号：2019-0273）を得て実施された．対象は，2008年C11月.2019年C10月のC11年間に新潟大学医歯学総合病院を受診した緑内障患者のうち，Goldmann視野計（タカギセイコー）（以下，GP）での動的視野検査およびCHumphrey視野計（CarlCZeissMeditec）（以下，HFA）での両眼開放CEstermanテスト（以下，両眼CES）とプログラムC10-2（以下，10-2）を施行したC65例である．GPとCHFAの施行間隔はC6カ月以内とし，その間に病状の変化がみられた者および緑内障以外の視力および視野に影響する眼疾患を重複している者は除外した．C1.患者背景男性C33例，女性C32例，平均年齢C63.7C±12.3歳である．緑内障の病型は原発開放隅角緑内障（primaryCopen-angleglaucoma：POAG）がC41例，正常眼圧緑内障（normal-ten-sionglaucoma：NTG）がC21例，原発閉塞隅角緑内障（pri-maryangleclosureglaucoma：PACG）がC1例，落屑緑内障（exfoliationglaucoma：XFG）がC2例である．C2.方法視覚障害等級判定のパラメータである視力，GPでのCI-4周辺視野角度および両眼中心視野角度，HFAでの両眼CES視認点数およびC10-2両眼視認点数の平均，標準偏差，95％信頼区間を求めた．GPによる視野障害判定では，GPのCI-4周辺視野角度が両眼ともにC80°以下，一眼のみC80°以下，両眼ともにC81°以上のC3群に分類した．両眼CI-2中心視野角度からCGPでの視野障害等級C2級，3級，4級，5級，非該当の判定を行った．次にCHFAによる視野障害判定では，両眼CESの視認点数およびC10-2の両眼視認点数からCHFAでの視野障害等級C2級，3級，4級，5級，非該当の判定を行った（表1）．二つの視野計での視野障害等級を同級と異級に分類して比較した．CII結果視力値の平均は，bettereyeがC0.03C±0.18（平均C±標準偏差）logMAR，worseeyeがC0.29C±0.51ClogMARであった．小数視力はCbettereyeがC0.2.1.2，worseeyeがC0.04.1.2であった．視力での視覚障害等級は全例が非該当であった．GPではCI-4周辺視野角度の平均は，bettereyeがC219.98C±96.20°，worseeyeがC99.60C±87.42°であった．両眼CI-2中心視野角度はC46.78C±38.41°であった．HFAでは両眼CES視認点数がC95.02C±20.47点，10-2中心視野視認点数はC26.44C±15.57点であった（表2）．GPでは，I-4周辺視野角度が両眼ともにC80°以下がC6例（9.23％），一眼のみが80°以下がC30例（46.15％），両眼ともにC81°以上が29例（44.62％）であった．GPのCI-4周辺視野角度が，両眼ともにC80°以下のC6例の視野障害判定は，GPではC2級がC5例，3級がC1例であった．HFAではC5級がC6例であった（表3）．GPのCI-4周辺視野角度が，一眼のみがC80°以下のC30例の視野障害判定は，GPではC5級がC23例，非該当がC7例であった．HFAでは2級が6例，3級が2例，4級が1例，5級がC19例，非該当がC2例であった（表4）．GPのCI-4周辺視野角度が，両眼ともにC81°以上のC29例の視野障害判定は，GPではC5級がC18例，非該当がC11例であった．HFAではC2級がC1例，5級がC24例，非該当がC4例であった（表5）．GPのCI-4周辺視野角度が両眼ともにC80°以下のC6例は，全例（100.00％）が異級でCGPの視野障害判定がCHFAよりも上級であった．GPのI-4周辺視野角度が，一眼のみが80°以下のC30例では，同級がC14例（46.67％），異級がC16例（53.33％）であった．異級のC16例はCGPが上級C1例（3.33％），HFAが上級C15例（50.00％）であった．GPのCI-4周辺視野角度表2視野障害等級認定のパラメータ平均標準偏差95％信頼区間上限下限Goldmann型視野計周辺視野角度CbettereyeCworseeyeC219.98C99.60C96.20C87.42C243.82C121.26C123.79C12.18両眼中心視野角度C46.78C38.41C56.30C8.37自動視野計両眼開放CEstermanテスト視認点数CプログラムC10-2両眼中心視野視認点数C95.02C26.44C20.47C15.57C100.09C30.30C74.5510.86表3周辺視野角度：両眼ともに80°以下の6例両眼開放CEstermanテスト視認点数70点以下100点以下101点以上自動視野計プログラムC10-2両眼プログラムC10-2両眼中心視野視認点数中心視野視認点数20点以下40点以下41点以上40点以下41点以上Goldmann型視野計（2級）（3級）（4級）（5級）（5級）（非該当）Cn＝0n＝0n＝0n＝4n＝2n＝028°以下（2級）Cn＝5C───3C2─両眼中心視野角度56°以下（3級）Cn＝1C───C1C──C表4周辺視野角度：一眼が80°以下の30例両眼開放CEstermanテスト視認点数70点以下100点以下101点以上自動視野計プログラムC10-2両眼プログラムC10-2両眼中心視野視認点数中心視野視認点数Goldmann型視野計20点以下（2級）C40点以下（3級）C41点以上（4級）C（5級）C40点以下（5級）C41点以上（非該当）Cn＝6n＝2n＝1n＝9n＝10n＝256°以下（5級）Cn＝23C6C2C1C6C※C7C※C1両眼中心視野角度57°以上（非該当）Cn＝7C─C─C─C3C3C1C※※Goldmann型視野計と自動視野計の等級が一致．表5周辺視野角度：両眼ともに81°以上の29例両眼開放CEstermanテスト視認点数70点以下100点以下101点以上自動視野計プログラムC10-2両眼プログラムC10-2両眼中心視野視認点数中心視野視認点数20点以下40点以下41点以上40点以下41点以上Goldmann型視野計（2級）（3級）（4級）（5級）（5級）（非該当）Cn＝1n＝0n＝0n＝6n＝18Cn＝456°以下（5級）Cn＝18C1C─C─C4※12※1両眼中心視野角度3※57°以上（非該当）Cn＝11C───2C6C※Goldmann型視野計と自動視野計の等級が一致．a：周辺視野角度b：周辺視野角度c：周辺視野角度両眼ともに80°以下の6例一眼のみが80°以下の30例両眼ともに81°以上の29例Goldmann型視野計が上級13.33%Goldmann型視野計が上級13.45%図1視野障害等級：同級と異級が，両眼ともにC81°以上のC29例では，同級がC19例（65.52％），異級がC10例（34.48％）であった．異級のC10例はCGPが上級C1例（3.45％），HFAが上級C9例（31.03％）であった（図1）．CIII考按GPおよび自動視野計における視野障害等級判定を比較した．左右眼それぞれのCI-4イソプターによる周辺視野角度の大きさにより，二つの視野計での障害等級判定に差があった．GPによる旧視野障害等級判定には，求心性視野障害の偏心に対する対応，輪状暗点の定義，視能率・損失率の算出方法などのいくつかの問題があった6）．さらに近年，視野検査の主流がコンピューター制御された自動視野計へと移行したことで，公益財団法人日本眼科学会および公益社団法人日本眼科医会の合同委員会（以下，合同委員会）が，慎重な審議を重ねて改定案をまとめた6）．その結果，GPでの視能率・損失率の用語を廃止，視野角度を採用した．高齢者，視野検査に対する理解不良者など自動視野計による検査が困難な場合を考慮し，これまでのCGPによる判定も残し，自動視野計での等級判定も可能とした．この改訂では，新旧の判定において不必要な等級変動が生じないよう，またとくに等級低下に伴う不利益が生じないよう考慮してある．旧認定基準では視野障害の該当はCI-4イソプターが両眼ともにC80°内に狭窄している，または両眼の視野が2分の1以上欠けていることが条件であった．その基準によれば今回の対象のうちC6例を除くC59例は，身体障害者手帳に非該当となる．新認定基準では，GPでC18例，自動視野計でC6例が非該当であった．このたびの改正では中心視野障害が強い場合には，周辺視野が等級に該当しなくとも中心視野のみで視野障害等級に該当することとなった．緑内障の中心視野障害の程度とCQOLは相関を示すことがいわれている7,8）．新しい視野障害認定基準は，患者のCQOLを反映するように改訂されたものである6）．周辺視野角度が両眼ともにC80°以上のC6例全例がCGPで上級となった理由として，GPで中心視野のCI-4イソプターと周辺視野のCI-4イソプターの連続性がなく，孤立した中心部の視野角度のみが計測の対象となったことがもっとも考えられる．この場合，自動視野計の周辺視野評価である両眼CESでは耳側に残存する視野も測定範囲（左右それぞれ約C80°，上方約C40°，下方約C60°）に入るため，視認点数が高スコアとなる．GPの「I-4イソプターの連続性」については，検者の手技に左右され客観性に問題があることを合同委員会が指摘している6）．GPの測定では，視標を動かす速度は，視野中心部ほど視標スピードを遅くする必要がある9）．しかし，熟練していない検者では，中心部の視野と耳側に残存する視野とのわずかなつながりを検出できない可能がある．そのほかにCGPが上級となる理由として，GPは片眼ずつ測定するが，両眼CESは両眼での測定である，という計測方法の違いも判定に影響すると考える．視覚機能には両眼加重という働きがある．Pirenne10）は両眼加重とは，両眼の網膜対応点からの視覚情報が大脳視覚野で収斂することによって起こる現象である，と述べている．単眼で計測するCGPでは視認されなくとも，「両眼加重の効果」から両眼CESでは視認点となり，その結果としてCGPでの等級判定が上級となる可能性がある．周辺視野角度が一眼のみC80°以下，周辺視野角度が両眼ともにC81°以上では，自動視野計で上級となる例が多かった．自動視野計が上級となる理由としては，動的計測と静的計測という測定原理の違いが考えられる．GPの計測では，視標が視細胞をなぞりながら動的に動くことで，空間加重効果11）が生じ，多数の刺激が神経節細胞に集まり，その結果として，動的刺激が静的刺激よりも閾値が低下し視認しやすくなる．これは「静的閾値と動的閾値の乖離」（stato-kineticdis-sociation：SKD）といわれ12），その乖離はC4.5CdBと報告されている13）．これが，動的検査では検出されない緑内障性視野異常が，静的検査で検出される理由であるが，自動視野計での等級判定が上級となる一因と考える．さらに，両検査の測定点の違いも判定に影響する可能性がある．GPでの視野角度は，視野全体を等分にC8方向，45°間隔に区切って，計測しているのに対し，ESはさまざまなCqualityCofCvision（QOV）の評価に用いられているスクリーニングプログラム14,15）であり，日常生活に重要である下方視野におよそC2倍の加重をおいている．したがって計測ポイントは下方視野に多い．下方の視野障害が強い場合は，GPでの視野角度に比べて，ESの視認点数は低スコアとなり，自動視野計での等級判定が上級となるであろう．GPと自動視野計との視野障害等級認定の差は，上記に述べた「1-4のイソプターの連続性」「両眼加重の効果」「静的閾値と動的閾値の乖離」「Estermanテストにおける下方視野への重みづけ」が要因と考えられた．その他にも，GPのI-4視標とCESの視標輝度は，どちらもC1,000Casbであるが，GPのCI-4，I-2の計測視標が，視標サイズCI（1/4CmmC2）であるのに対し，自動視野計は視標サイズCIII（4CmmC2）を用いている．視標輝度は等しいが面積が異なるため，検査条件の違いも要因としてあげられる．これらが複合的に影響しあい等級認定の差となることが示唆された．このことをよく理解したうえで，等級判定をすべきである．文献1）AspinallPA,JohnsonZK,Azuara-BlancoAetal：Evalua-tionofqualityoflifeandprioritiesofpatientswithglauco-ma.InvestOphthalmolVisSciC49：1907-1915,C20082）GutierrezPR,WilsonMR,JohnsonCAetal：In.urnceofglaucomatousvisual.eldlossonhealth-relatedqualityoflife.ArchOphthalmolC115：777-784,C19973）ParrishRK2nd,GeddeSJ,ScottIUetal：VisualfunctionandCqualityCofClifeCamongCpatientsCwithCglaucoma.CArchCOphthalmolC115：1447-1455,C19974）日本眼科医会研究班：日本における視覚障害の社会的コスト．日本の眼科80：付録，20095）厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部：障企発C0427第C5号「身体障害認定基準の取扱い（身体障害認定要領）について」の一部改正について．20186）日本眼科学会視覚障害者との共生委員会，日本眼科医会身体障害認定基準に関する委員会：視覚障害認定基準の改定に関する取りまとめ報告書．厚生労働省社会・援護局障害保健衛生部「第C1回視覚障害の認定基準に関する検討会」（2017年C1月C23日）資料C3.2017．https://www.mhlw.go.jp/C.le/05-Shingikai-12201000-ShakaiengokyokushougaihokenCfukushibu-Kikakuka/0000149289.pdf7）SawadaH,FukuchiT,AbeH：Evaluationoftherelation-shipCbetweenCqualityCofCvisionCandCthevisualCfunctionCindexinJapaneseglaucomapatients.GraefesArchClinExpOph-thalmolC249：1721-1727,C20118）SawadaH,YoshinoT,FukuchiTetal：Assessmentofthevisionspeci.cCqualityCofClifeCusingCclusteredCvisualC.eldCinCglaucomapatients.JGlaucomaC23：81-87,C20149）DouglasCR,CAndersonMD：3CGoldmannCperimeter.CTest-ingthe.eldofvision,Mosby,StLouis,p22-32,198210）PirenneMH：Binocularanduniocularthresholdofvision.NatureC152：698-699,C194311）GoldmannH：EinCselbstregistrierendesCProjektionskugel-perimetersCsamtCtheoretischenCundCklinischenCBemerkun-genuberPerimeterie.OphthalmologicaC109：71-79,C194512）FankhauserCF,CSchmidtT：DieCoptimalenCBedingungenCfurdieUntersuchungderraumlichensummationmitste-henderCReizmarkeCnachCderCMethodeCderCquantitativenCLichtsinnperimetie.OpthalmologicaC139：409-423,C196013）HudsonCC,CWildJM：AssessmentCofCphysiologicalCstatoCkineticCdissociationCbyCautomatedCpermetry.CInvestCOph-thalmolVisSciC33：3162-3168,C199214）MillsRP,DranceSM：Estermandisabilityratinginsevereglaucoma.OphthlmologyC93：371-378,C198615）NoeG,FerraroJ,LamoureuxEetal：Associationbetweenglaucomatousvisual.eldlossandparticipationinactivi-tiesofdailyliving.ClinExpOphthalmolC31：482-486,C2003C

《原著》あたらしい眼科31（9）：1387.1391，2014c正常眼圧緑内障における視神経乳頭血流と網膜構造および視野障害との関連性山下力＊1,2家木良彰＊2三木淳司＊1,2,3後藤克聡＊2今井俊裕＊2荒木俊介＊2春石和子＊2桐生純一＊2田淵昭雄＊1八百枝潔＊3,4＊1川崎医療福祉大学医療技術学部感覚矯正学科＊2川崎医科大学眼科学教室＊3新潟大学大学院医歯学総合研究科視覚病態学分野＊4眼科八百枝医院AssociationbetweenVisualFieldLossandOpticNerveHeadMicrocirculationandRetinalStructureinNormal-TensionGlaucomaTsutomuYamashita1,2）,YoshiakiIeki2）,AtsushiMiki1,2,3）,KatsutoshiGoto2）,ToshihiroImai2）,SyunsukeAraki2）,KazukoHaruishi2）,JunichiKiryu2）,AkioTabuchi1）andKiyoshiYaoeda3,4）1）DepartmentofSensoryScience,FacultyofHealthScienceandTechnology,KawasakiUniversityofMedicalWelfare,2）DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool,3）DivisionofOphthalmologyandVisualSciences,NiigataUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,4）YaoedaEyeClinic目的：正常眼圧緑内障（NTG）における視神経乳頭（乳頭）血流と網膜や乳頭構造，視野指標との関連性を検討した．対象および方法：対象はNTG19例19眼である．レーザースペックルフローグラフィー（LSFG-NAVITM）を用い乳頭血流（全領域・血管領域・組織領域）を測定した．スペクトラルドメイン光干渉断層計（RTVue-100R）を用い乳頭周囲の網膜神経線維層（cpRNFL）厚，乳頭形態，黄斑部網膜神経節細胞複合体（GCC）厚を測定した．乳頭血流と網膜や乳頭構造パラメータ，視野指標との関係について検討した．結果：乳頭の組織領域血流および全領域血流は，cpRNFL厚，GCC厚，乳頭形態パラメータのすべてと有意に相関していた．meandeviation（MD）値との相関係数が最も大きいのはcpRNFL厚（r＝0.88）であり，visualfieldindex（VFI）との相関係数が最も大きいのはGCC厚（r＝0.81）であった．乳頭の組織領域血流も，MD値およびVFIに相関を示した（r＝0.68）．結論：NTGにおいて，乳頭血流は，緑内障性網膜構造変化や視野障害との関連が示唆された．Purpose：Toreporttheassociationbetweenvisualfieldlossandopticnerveheadmicrocirculationandretinalstructureinnormal-tensionglaucomapatients.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved19eyesof19patientswithnormal-tensionglaucoma.Opticnerveheadmicrocirculationwasexaminedwithlaserspeckleflowgraphy（LSFG-NAVI.）,andthemeanblurrateinallareas,invesselareaandtissuearea,wascalculatedusingthelaserspeckleflowgraphyanalyzersoftware.Macularganglioncellcomplex（GCC）thicknessparameters,circumpapillaryretinalnervefiberlayer（cpRNFL）thicknessandopticnervehead（ONH）parametersweremeasuredbyspectraldomainopticalcoherencetomography（RTVue-100R）.TherelationshipbetweenglaucomatousvisualfieldlossandopticnerveheadmicrocirculationandretinalstructureparameterswasevaluatedusingtheSpearmanrankcorrelationcoefficient.Results：Themeanblurrateoftheopticdiskintissue（MT）andallareaswassignificantlycorrelatedwithcpRNFLthickness,GCCthicknessandONHparameters.ThecpRNFLthicknesswasmostsignificantlycorrelatedwithmeandeviation（MD）value（r＝0.88）.GCCthicknesswasmostsignificantlycorrelatedwithvisualfieldindex（VFI）（r＝0.81）.MeanMTwassignificantlycorrelatedwithMDvalueandVFI（r＝0.68）.Conclusion：TheresultsindicatedassociationbetweenopticnerveheadmicrocirculationandglaucomatousretinastructuralchangeandvisualfielddisordersinNTG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1387.1391,2014〕〔別刷請求先〕山下力：〒701-0193岡山県倉敷市松島288川崎医療福祉大学医療技術学部感覚矯正学科Reprintrequests：TsutomuYamashita,C.O.,Ph.D.,DepartmentofSensoryScience,FacultyofHealthScienceandTechnology,KawasakiUniversityofMedicalWelfare,288Matsushima,Kurashiki-city,Okayama701-0193,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（139）1387Keywords：視神経乳頭血流，レーザースペックルフローグラフィー，正常眼圧緑内障，網膜構造，緑内障性視野障害．opticnerveheadbloodflow,laserspeckleflowgraphy,normaltensionglaucoma,retinalstructure,glaucomatousvisualfielddefects.はじめに厚生労働省研究班の調査によると，わが国における失明原因の第一位は緑内障であり，日本緑内障学会による疫学調査の多治見スタディにおいては，40歳以上の緑内障有病率は5％と多く，そのなかでも正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG）が多いことが明らかとなった1）．NTGの病態については眼圧の関与以外に，視神経（乳頭）出血の頻度が高いという報告2）や，乳頭周囲網脈絡膜萎縮が緑内障性視野障害の進行に関連していると報告されており3），乳頭循環障害の関与が示唆されている．したがって，NTGにおける循環動態の研究は，病態の解明や治療法の確立にとって重要である．緑内障性視神経症の病態として，眼圧や血流がグリア細胞を変化させ，乳頭篩状板付近において，網膜神経節細胞の軸索である網膜神経線維を障害させ，軸索輸送が障害され，網膜神経節細胞障害が起こる．その結果，乳頭陥凹拡大やリムの菲薄化などを特徴とする緑内障性視神経症が生じるとされている．緑内障診断に視野測定は必須であるが，緑内障性の不可逆的視野変化が生じる頃には，すでに網膜神経節細胞はかなりの不可逆的な障害を受けているといわれている4）．そのため，網膜構造の緑内障性変化や乳頭の循環障害をより早期に検出することは，緑内障の早期発見および進行判定につながり非常に重要である．スペクトラルドメイン光干渉断層計（spectraldomainopticalcoherencetomography：SD-OCT）は，タイムドメイン光干渉断層計（timedomainopticalcoherencetomography：TD-OCT）に比べスキャンスピードと空間解像度が向上し，乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapillaryretinalnervefiberlayer：cpRNFL）厚の評価だけではなく，網膜神経節細胞の約50％が分布する黄斑部において，網膜神経節細胞に関連した層を含む内境界膜から内網状層外縁の神経節細胞複合体（ganglioncellcomplex：GCC）厚の計測が可能となった．そのため，SD-OCTを用いることにより，緑内障を早期に発見することや進行検出などが高くなることが期待されている5,6）．乳頭の循環測定にはさまざまな方法があるが，今回の研究においては測定再現性がきわめて高い眼血流測定装置であるレーザースペックルフローグラフィー（laserspeckleflowgraphy：LSFG）を用い7.9），NTGの乳頭血流測定を行った．LSFGを用いた報告で，全体拡大型乳頭を伴った緑内障眼の乳頭血流と視野障害およびTD-OCTのcpRNFL厚の間に有意な相関があったことが示されている10）．今回筆者らは，1388あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014NTGに対しLSFGを用いて乳頭血流を測定し，SD-OCTを用いて算出されたGCC厚やcpRNFL厚，乳頭形態パラメータと，視野指標との関係を検討したので報告する．I対象および方法対象は，Humphrey自動視野計（Humphreyfieldanalyzer：HFA）（CarlZeissMeditec社）の中心30-2SITAstandardによる測定当日に，RTVue-100R（Optovue社）およびLSFG-NAVITM（ソフトケア社）を施行したNTG19例19眼（男/女＝9/10眼）である．本研究におけるNTGの診断基準は，検眼鏡的に眼底に緑内障性変化が観察され，治療前眼圧が3回の測定で21mmHg以下であり，HFA30-2SITAstandardでAndersoncriteria11）を満たすものとした．矯正視力1.0以上，.5.0D以上の近視，＋2.0D以下の遠視を対象とした．HFAでは，固視不良20％未満，偽陽性，偽陰性のそれぞれが15％未満の信頼性良好な結果のみを採用した．軽度白内障以外の眼疾患の既往，高血圧や糖尿病などの血管系疾患の既往，眼内手術の既往を有する者は除外した．すべての症例に関して，測定日から3カ月前までに点眼や内服内容に変更のないものとした．本研究は当大学倫理委員会の承認を得ており，すべての対象者にインフォームド・コンセントを得たうえで行った．眼圧はGoldmann圧平眼圧計を用い測定し，血圧および脈拍は自動血圧計を用い測定した．平均血圧は次式〔拡張期血圧＋1/3（収縮期血圧.拡張期血圧）〕，眼灌流圧は次式〔2/3平均血圧.眼圧〕を用いて算出した．乳頭血流測定は，0.4％トロピカミド点眼液（ミドリンRM点眼液0.4％，参天製薬）を用いて散瞳した後，LSFG-NAVITMを用いて3回連続行った．同一検者がLSFGAnalyzer（version3.1.16）を用い3枚の乳頭血流マップを作成し，血流速度の指標であるMBR（meanblurrate）値の平均を算出した．楕円ラバーバンドを用い乳頭領域を決定した後，血管抽出解析機能を用い，乳頭内の全領域の平均MBR値（meanMBRinallarea：MA），乳頭内の血管領域の平均MBR値（meanMBRinvesselarea：MV），乳頭内の大血管を除外した組織領域の平均MBR値（meanMBRintissuearea：MT）に分けて解析した8）．本研究では乳頭全体の各MBR値を算出し，3回測定の変動係数が10％未満の症例のみを対象とした．SD-OCTによる測定は，RTVue-100Rversion4.0スキャンプログラムの黄斑部解析ソフトGCCを用い，黄斑部7×7mmの範囲で，長さ7mmのラインスキャンで水平方向に1本，垂直方向に0.5mm間隔で15本のスキャンしGCC厚（140）を測定した．乳頭を中心にした4.9mmの範囲を視神経乳頭解析ソフトONHを用い，長さ3.4mmの12本の放射ラインスキャンと13本の同心円リングスキャンで測定した．乳頭の中心に乳頭部6×6mmの範囲を3次元視神経乳頭解析ソフト3DDiscを用い，101の水平ラスタスキャンで測定した．乳頭形状解析においては，ONHと3DDiscの画像をもとに乳頭縁と網膜色素上皮の端に相当する部位決定をした．それらの後，乳頭パラメータと乳頭中心から直径3.45mmの円周上のcpRNFL厚を算出した．両方のスキャンともsignalstrengthindexが50以上のデータを採用した．OCTパラメータ（GCC厚，cpRNFL厚，乳頭形態）とLSFGパラメータ（MA，MV，MT）およびHFAパラメータ〔MD（meandeviation）値，VFI（visualfieldindex）〕との関係は，Spearman順位相関係数を用い，危険率5％未満表1MBRおよびOCTパラメータの平均値と標準偏差MA22.0±6.1MV49.6±12.4MT11.8±3.8GCC厚（μm）74.7±7.4cpRNFL厚（μm）75.6±12.5Cuparea（mm2）1.38±0.69Rimarea（mm2）0.50±0.39C/Dratio0.71±0.22Cupvolume（mm3）0.32±0.22Rimvolume（mm3）0.04±0.05Nerveheadvolume（mm3）0.09±0.10MA：MeanMBRinAllarea,MV：MeanMBRinVesselarea,MT：MeanMBRinTissuearea,GCC：ganglioncellcomplex,cpRNFL：circumpapillaryretinalnervefiberlayer.表2MBRとOCTパラメータの関係MAMVMTrp値rp値rp値GCC厚0.75730.00020.73510.00030.70350.0008cpRNFL厚0.62750.00400.53330.01870.64040.0031Cuparea.0.52590.0207.0.38090.1077.0.58360.0087Rimarea0.60960.00560.49520.03110.55930.0128C/Dratio.0.63890.0032.0.51210.0250.0.62580.0042Cupvolume.0.49690.0304.0.44230.0579.0.55110.0145Rimvolume0.65920.00210.53800.01750.65140.0025Nerveheadvolume0.64880.00270.53970.01710.62310.0025MA：MeanMBRinAllarea,MV：MeanMBRinVesselarea,MT：MeanMBRinTissuearea,GCC：ganglioncellcomplex,cpRNFL：circumpapillaryretinalnervefiberlayer.を統計学的に有意とした．統計学的分析は統計解析ソフトPASWStatistics21.0（IBM-SPSS）を使用した．II結果患者背景は，年齢63.7±11.4（平均±標準偏差，範囲：51.75）歳，屈折度数は.2.1±2.7（.4.75.＋1.50）Dであった．眼圧は12.3±2.6mmHg，収縮期血圧122.1±15.5mmHg，拡張期血圧74.5±9.1mmHg，眼灌流圧46.2±7.1mmHgであった．HFAのMD値は.9.4±10.6（.28.00.0.57）dB，VFIは72.5±33.4（13.99）％であった．本研究における症例全体のLSFG-NAVITMおよびRTVue-100Rの測定結果を表1に示す．LSFGパラメータとOCTパラメータとの関係を表2に示す．MAおよびMTは，すべてのOCTパラメータと有意な相関を示した．なかでも，乳頭内の組織領域の平均MBR値を示すMTにおいては，すべてのOCTパラメータとの相関係数は最も高かった．LSFGパラメータとOCTパラメータおよび視野指標との関係を表3に示す．MD値との関係においては，cpRNFL厚表3MBRおよびOCTパラメータと視野指標MDVFIrp値rp値MA0.69750.00090.75800.0002MV0.64150.00310.69570.0009MT0.68360.00130.72820.0004GCC厚0.85480.00010.82760.0001cpRNFL厚0.88370.00010.78720.0011Cuparea.0.38020.1084.0.19070.4636Rimarea0.51690.02340.48190.0502C/Dratio.0.53310.0188.0.44370.0744Cupvolume.0.44250.0578.0.36590.1486Rimvolume0.46090.04700.42710.0873Nerveheadvolume0.43770.06090.42410.0898MD：meandeviation,VFI：visualfieldindex,MA：MeanMBRinAllarea,MV：MeanMBRinVesselarea,MT：MeanMBRinTissuearea,GCC：ganglioncellcomplex,cpRNFL：circumpapillaryretinalnervefiberlayer.（141）あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141389との相関係数が最も高く（r＝0.8837，p＝0.0001），LSFGパラメータも中程度の相関を示した．VFIにおいては，GCC厚との相関係数が最も高く（r＝0.8276，p＝0.0001），LSFGパラメータも中程度の相関を示した．眼灌流圧は，MD値（r＝0.0910，p＝0.7638）およびVFI（r＝0.0906，p＝0.7296）と相関はなく関連を示さなかった．III考按NTGを対象とした本研究において，LSFGで評価した乳頭血流パラメータと，SD-OCTで測定したcpRNFLやGCC厚，HFAで算出した視野指標との間で，互いに有意な相関があることが示された．Yokoyamaら12）は，MBR値とcpRNFL厚，MD値の有意な相関を報告しているが，本研究では，乳頭血流パラメータとGCC厚，VFIにも相関があることを示した．GCC厚においてはより早期の緑内障評価に有用で5），VFIは患者の視機能をMDよりもよく反映しているとされており13），これらと相関があったことは，LSFGによる乳頭血流評価が早期緑内障発見や緑内障症例の視機能評価に寄与する可能性があると考えられた．NTGにおいては，眼圧非依存因子の関与が原発開放隅角緑内障（狭義）より強い14）とされ，なかでも眼循環障害が示唆される報告が多い．たとえば，NTG眼における乳頭血流の日内変動を測定した研究では，夜間に乳頭血流の低下する症例ほど，視野障害進行が大きいと報告されている15）．緑内障眼と健常眼の循環動態と比較した研究では，緑内障眼では動静脈循環遅延がみられることや16），乳頭血流速度が低下している17）ことが報告されている．LSFGは，レーザースペックル法を応用した眼血流測定装置であり，乳頭や網脈絡膜における微小循環を非侵襲的，半定量的に評価することが可能である18,19）．Yaoedaら20）は，乳頭辺縁部の血流変化と視野障害との相関に関して，原発開放隅角緑内障（狭義）眼では相関はなく，NTG眼では有意な相関があったことを報告している．また，NTG眼においては，正常眼に比べ血流量が低下していることや，乳頭血流量は乳頭陥凹や視野障害の程度と負の相関があることが報告されている21,22）．緑内障眼の乳頭辺縁部の領域別組織血流と視野障害の程度を検討した報告では，パターン偏差上下比と血流の上下比に有意な相関があったとしている23）．Chibaら10）は，全体拡大型乳頭を伴った緑内障眼の乳頭MBRは，cpRNFL厚，垂直C/D比（陥凹乳頭比）およびMD値と有意に相関していたとしている．本研究において，乳頭の組織領域の平均MBR値を示すMTは，MD値やVFIと有意な相関を示し，乳頭血流障害と視野障害との関連が示唆された．しかし，今回の症例は，すでに乳頭に緑内障性変化が生じている症例であり，乳頭の構造変化が組織血流低下に影響を及ぼしている可能性がある．乳頭辺縁部体積が減少するこ1390あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014とによりLSFGのパラメータが低下した可能性があり，さらに今後において検討する必要があると考えられた．緑内障病期の進行に伴い耳側血流比の減少がみられたという報告や23），近視性乳頭を有する緑内障眼の乳頭耳側，上方，下方のMTは正常群と比較すると有意に低かった12）などの報告がある．本研究においては，視神経乳頭を分割し領域別のMBR値を算出しておらず，今後の検討課題とする予定である．本研究において，MTはGCC厚やcpRNFL厚，乳頭形態パラメータのすべてに有意な相関を示した．このことは，乳頭組織血流低下と緑内障による網膜の構造上の変化との関連性があることが考えられた．緑内障においては，視神経乳頭の篩状板付近において約120万本の網膜神経節細胞の軸索である網膜神経線維が障害され，軸索輸送障害が起こるために網膜神経節細胞障害が生じるとされている．その結果，網膜神経線維が脱落して緑内障に特徴的な視神経乳頭陥凹拡大やrimの菲薄化および網膜神経線維層欠損などの緑内障性視神経症を生じるとされている．その原因としては眼圧因子の関与は多くの報告でいわれていることではあるが，今回の研究結果から，LSFGパラメータとGCC厚およびcpRNFL厚は有意な相関を示し，乳頭血流障害と網膜神経節細胞障害や視野障害の関連が示唆された．乳頭の循環障害は，視野障害や網膜神経線維層欠損よりも早く生じているのかを，preperimetricglaucomaなどを対象に研究を行っていく予定である．NTGにおける循環動態を研究することは，NTGの病態の解明および治療法の選択の一助となる可能性がある．また，乳頭血流を示すLSFGパラメータは，緑内障を経過観察するうえでGCC厚や，cpRNFL厚と異なる指標として有用である可能性がある．緑内障眼に対し，網膜神経節細胞に関連した網膜厚および乳頭血流を計測し，循環動態変化を捉え治療を再考することで，視野障害の進行速度を少しでも遅らせることが可能となるかもしれない．文献1）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：TheTajimiStudyGroup,JapanGlaucomaSociety：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese：theTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1648,20042）KitazawaY,ShiratoS,YamamotoT：Opticdischemorrhageinlow-tensionglaucoma.Ophthalmology93：853857,19863）JonasJB,NaumannGO：Parapapillaryretinalvesseldiameterinnormalandglaucomaeyes.II.Correlations.InvestOphthalmolVisSci30：1604-1611,19894）QuigleyHA,DunkelbergerGR,GreenWR：Retinalganglioncellatrophycorrelatedwithautomatedperimetryinhumaneyeswithglaucoma.AmJOphthalmol107：453（142）464,19895）山下力，家木良彰，後藤克聡ほか：上下半視野異常を有する早期緑内障眼のスペクトラルドメイン光干渉断層計による検討．臨眼64：869-875,20106）山下力，家木良彰，後藤克聡ほか：緑内障眼の黄斑部網膜神経節細胞複合体厚，網膜神経線維層厚，乳頭形態と視野指標．臨眼65：1057-1064,20117）YaoedaK,ShirakashiM,FunakiSetal：MeasurementofmicrocirculationintheopticnerveheadbylaserspeckleflowgraphyandscanninglaserDopplerflowmetry.AmJOphthalmol129：734-739,20008）坪井明里，白柏基宏，八百枝潔ほか：血管抽出機能を用いたレーザースペックルフローグラフィーの視神経乳頭微小循環測定．あたらしい眼科28：448-451,20119）AizawaN,KunikataH,YokoyamaYetal：Correlationbetweenopticdiscmicrocirculationinglaucomameasuredwithlaserspeckleflowgraphyandfluoresceinangiography,andthecorrelationwithmeandeviation.ClinExperimentOphthalmol42：293-294,201410）ChibaN,OmodakaK,YokoyamaYetal：Associationbetweenopticnervebloodflowandobjectiveexaminationsinglaucomapatientswithgeneralizedenlargementdisctype.ClinOphthalmol5：1549-1556,201111）AndersonDR,PatellaVM：AutomatedStaticPerimetry.2nded,p121-190,Mosby,StLouis,199912）YokoyamaY,AizawaN,ChibaNetal：Significantcorrelationsbetweenopticnerveheadmicrocirculationandvisualfielddefectsandnervefiberlayerlossinglaucomapatientswithmyopicglaucomatousdisk.ClinOphthalmol5：1721-1727,201113）BengtssonB,HeijlA：Avisualfieldindexforcalculationofglaucomarateofprogression.AmJOphthalmol145：343-353,200814）DownsJC,RobertsMD,BurgoyneCF：Mechanicalenvironmentoftheopticnerveheadinglaucoma.OptomVisSci85：425-435,200815）OkunoT,SugiyamaT,KojimaSetal：Diurnalvariationinmicrocirculationofocularfundusandvisualfieldchangeinnormal-tensionglaucoma.Eye18：697-702,200416）ArendO,PlangeN,SponselWEetal：Pathogeneticaspectsoftheglaucomatousopticneuropathy：fluoresceinangiographicfindingsinpatientswithprimaryopenangleglaucoma.BrainResBull62：517-524,200417）LoganJF,RankinSJ,JacksonAJ：Retinalbloodflowmeasurementsandneuroretinalrimdamageinglaucoma.BrJOphthalmol88：1049-1054,200418）SugiyamaT,AraieM,RivaCEetal：Useoflaserspeckleflowgraphyinocularbloodflowresearch.ActaOphthalmol88：723-729,201019）TamakiY,AraieM,KawamotoEetal：Noncontact,two-dimensionalmeasurementofretinalmicrocirculationusinglaserspecklephenomenon.InvestOphthalmolVisSci35：3825-3834,199420）YaoedaK,ShirakashiM,FukushimaAetal：Relationshipbetweenopticnerveheadmicrocirculationandvisualfieldlossinglaucoma.ActaOphthalmolScand81：253-259,200321）永谷建，田原昭彦，高橋広ほか：正常眼及び正常眼圧緑内障眼における視神経乳頭と脈絡膜の循環．眼臨95：1109-1113,200122）前田祥恵，今野伸介，松本奈緒美ほか：正常眼圧緑内障における視神経乳頭および傍乳頭網脈絡膜血流と視野障害の関連性．眼科48：525-529,200623）柴田真帆，杉山哲也，小嶌祥太ほか：LSFG-NAVIを用いた視神経乳頭辺縁部組織血流の領域別評価．あたらしい眼科27：1279-1285,2010＊＊＊（143）あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141391

《原著》あたらしい眼科29（7）：1013.1017，2012c緑内障患者における自動車運転実態調査青木由紀国松志保原岳川島秀俊自治医科大学眼科学教室FactualSurveyofMotorVehicleDrivingbyGlaucomaPatientsYukiAoki,ShihoKunimatsu-Sanuki,TakeshiHaraandHidetoshiKawashimaDepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity目的：緑内障性視野障害と自動車事故の関係を検討するため，緑内障患者の自動車運転実態調査を施行した．対象および方法：自治医科大学附属病院緑内障外来受診中の初期，中期，後期の緑内障患者各29名を対象とし，各群に対して自動車運転に関する質問を行い，各群間の年齢，logMAR（logarithmicminimumangleofresolution）視力，運転時間，事故率を比較した．つぎに後期緑内障患者36名を事故歴のあるもの（事故群）とないもの（無事故群）に分類し，年齢，運転歴，運転時間，視力，視野検査結果の比較を行った．結果：初期・中期・後期群間の比較では後期群で有意に事故が多かった（p＝0.0003）．後期群における事故群と無事故群の比較では事故群で視力不良眼の視力が有意に悪く（p＝0.0002），視野不良眼のMD値が有意に低かった（p＝0.02）．また，Goldmann両眼視野立体角の比較ではV/4視標における60°以内および30°以内の上半視野，下半視野で事故群が有意に狭かった（p＝0.02.0.03）．結論：視野障害が高度であるほど自動車事故が起きる可能性があることが示唆された．Objective：Toinvestigatetherelationshipbetweentypeofvisualfielddefectandfrequencyofmotorvehicleaccidentsinglaucomapatients.SubjectsandMethods：Chosenforthisstudywere29patientsofvariousglaucomastages（early,intermediateandadvanced）.Weexaminedage,historyofaccidentsandmeandeviation（MD）viaHumphreyFieldAnalyzer（HFA）.Additionally,patientsinadvancedstageweredividedintotwogroups：thosewithaccidenthistoryandthosewithout.Wethencomparedage,drivingrecord,actualhoursspentdriving,visualacuityandvisualfieldastestedbyHFAandGoldmannperimeter.Result：Patientswithadvancedglaucomacommittedsignificantlymoretrafficaccidentsthantheothertwogroups.Intheadvancedpatients,thosewithaccidenthistoryhadworsevisualacuityanddecreasedMDvaluesinthelessereye,aswellasmorerestrictedvisualfieldsinbothupperandlowerhemifields.Conclusions：Themorethevisualfieldlossprogressed,thegreaterthenumberofaccidentsthepatientsexperienced.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（7）：1013.1017,2012〕Keywords：緑内障，緑内障性視野障害，自動車運転，自動車事故，両眼視野．glaucoma,glaucomatousvisualfieldloss,driving,motorvehicleaccident,binocularvisualfield.はじめに公共交通機関に乏しい地方都市では，通勤，通学，買い物などの日常生活に自動車は欠かせない移動手段となっている．そのため地方では，自動車運転に支障をきたす視野障害を認める場合でも，必要に迫られて運転を継続し，安全確認不足が原因と考えられる交通事故を起こしている症例にしばしば遭遇する．しかし，日常臨床の場では医師側が，患者が運転しているかどうかについて知る機会は少ない．また，視野障害と自動車事故との関連を示唆する過去の報告は多いものの1.5），どの程度の視野障害であれば自動車運転に支障をきたさないのか明確な基準はない．筆者らは以前，自治医科大学附属病院（以下，当院）緑内障外来にて交通事故の既往を認めた末期緑内障患者の2症例について報告した6）．今回筆者らは，緑内障性視野障害と自動車事故の関係を検討するため，緑内障患者の自動車運転実態調査を施行した．〔別刷請求先〕青木由紀：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学教室Reprintrequests：YukiAoki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（137）1013I対象および方法2007年7月から2010年3月までに当院緑内障外来受診中の成人患者，264人中，過去5年間に自動車運転歴のあるもの，良いほうの視力が0.7以上であるもの，緑内障以外の視力および視野障害をきたすと思われる疾患の既往のないものを対象とした．視野障害の分類はAnderson分類に準じて7），Humphrey視野検査中心30-2プログラム（HFA30-2）meandeviation（MD）値で，初期緑内障は両眼ともに.6dB以上（以下，初期群），後期緑内障は両眼ともに.12dB以下（以下，後期群）のものとし，どちらも満たさない場合を中期緑内障（以下，中期群）とした．1.緑内障患者の自動車運転実態調査年齢をマッチングできた初期群，中期群，後期群各29名を対象とした．各群に対して自動車運転に関する質問（運転歴，過去5年間の事故歴，運転時間，運転目的）を行った．また，3群間で年齢，男女比，視力〔logMAR（logarithmicminimumangleofresolution）視力〕，Humphrey視野検査MD値，運転歴，1週間当たりの運転時間，事故率の比較を行った．2.後期緑内障患者における視野障害と自動車事故との関連つぎに，後期群36名（平均年齢59.7±9.5歳）を対象とした．過去5年間に事故歴のある群（事故群）と事故歴のない群（無事故群）に分類した．事故群および無事故群において，年齢，運転歴，運転時間，運転目的，logMAR視力，視野検査結果の比較を行った．視野検査結果は下記の項目を比較した．a.Humphrey視野検査両群における視野良好眼および視野不良眼のHFA30-2MD値を比較した．b.Esterman視野生活不自由度を評価するために開発された両眼開放下で行うHFAの視野プログラム8）で，測定時間は正常者で6.8分である．生活不自由度に重要とされる中心30°と下半分の視野に比重がおかれ，点数配分が多くなっている．Estermandisabilitysore（満点は100点）の比較を行った．c.視能率Goldmann視野検査結果I/2視標における8方向の残存視野の角度を両眼それぞれ測定し，合計したものを560°で割り（片眼視能率），優位視能率の75％と非優位視能率の25％の合計を両眼視能率（＝視能率）として算出した．d.Goldmann視野検査Goldmann視野検査結果においてV/4とI/4視標の左右眼の結果をそれぞれ重ね合わせて両眼視野を作成し，両群でのV/4，I/4視標における上半視野，下半視野それぞれ60°以内，30°以内における視野を求め，数値にて比較検討するためsteradian法により立体角で表した（図1）．立体角とは二次元における角度の概念を三次元に拡張したものであり，全立体角は4psteradian（sr）である．初期群，中期群，後期群の比較についてはFisher’sexacttestおよびSteel-Dwass法による多重比較検定を使用し，正常：21歳，女性無事故群：70歳，男性事故群：51歳，男性Goldmann両眼視野Goldmann両眼視野Goldmann両眼視野V/4I/4V/4I/4V/4I/460°30°60°30°60°30°立体角（sr）立体角（sr）立体角（sr）V/4I/4V/4I/4V/4I/460°以内上1.531.38下1.571.5730°以内上0.420.42下0.420.4260°以内上1.350.48下1.571.0530°以内上0.420.26下0.420.4260°以内上0.220.03下1.521.1230°以内上0.000.00下0.370.35図1正常人・無事故群・事故群における両眼視野および立体角1014あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（138）表1初期・中期・後期緑内障患者群における背景初期中期後期p値292929年齢（(n)歳）56.7±10.257.2±8.358.6±8.2NS男：女14：1520：920：90.17視力良好眼のlogMAR視力.0.06±0.06.0.07±0.02.0.03±0.08＞0.05＊視力不良眼のlogMAR視力.0.05±0.060.05±0.320.23±0.39＜0.05＊良いほうのMD値（dB）.1.2±2.2.3.4±3.5.18.2±5.6＜0.005＊悪いほうのMD値（dB）.3.6±2.6.13.5±6.3.22.5±5.2＜0.001＊運転歴（年）33.0±10.033.9±8.631.3±7.9NS運転時間（時間/週）6.4±5.45.6±4.56.4±8.1NS事故あり（％）2（6.9％）0（0％）10（34.5％）0.0003†事故率は後期群で有意に高かった．後期緑内障患者における事故群，無事故群の比較についてはStudent’st-test，Mann-Whitney’sUtestおよびc2検定を用いた．これらの調査については当院倫理委員会の承認のもと（倫理委員会番号：第臨09-12号），各対象者にインフォームド・コンセントを行い，同意を得たのちに行った．II結果1.緑内障患者の自動車運転実態調査緑内障患者の事故率を，年齢をマッチングした病期ごとに調べた結果，各群29名中，過去5年間に事故歴があったのは初期群で2名（6.9％），中期群で0名（0％），後期群で10名（34.5％）と後期群で有意に多かった（p＝0.0003）．事故の内訳は，初期群は対物事故1件と物損事故1件，後期群は対人事故1件，対物事故9件，物損事故4件（複数回答あり）であった．初期群・中期群・後期群を比較すると男女比は初期，中期，後期でそれぞれ14：15，20：9，20：9と有意差はなく，視力良好眼のlogMAR視力は，各群間に差がなかったが，視力不良眼のlogMAR視力は，後期群で有意に悪かった（p＜0.005）．運転歴，1週間当たりの運転時間ともに関連後期緑内障患者36名のうち事故群10名，無事故群26名において，年齢，視力良好眼および視力不良眼のlogMAR視力，視野良好眼および視野不良眼のMD値，運転歴，1週間当たりの運転時間，視能率，Estermandisabilityscore，Goldmann両眼視野立体角を比較した結果を表2，3に示す．年齢，運転時間は両群間で差はなかったが，運転歴は無事故群で有意に長かった（p＝0.03）．視力良好眼のlogMAR視力は両群間において有意差がなく，視力不良眼では事故群が有意にlogMAR視力は悪かった（p＝0.0002）．視野良好眼のMD値は事故群で.21.8±6.3dB，無事故群で.16.4±3.6dB（139）＊Steel-Dwass法．†Fisher’sexacttest．表2後期緑内障患者における事故群，無事故群の背景事故群無事故群p値1026年齢（(n)歳）55.9±8.161.1±9.80.11男：女8：218：80.52運転歴（年）28.1±7.636.2±10.20.03†運転時間（時間/週）8.5±9.84.6±6.00.29視力良好眼のlogMAR視力.0.03±0.1.0.03±0.10.80視力不良眼のlogMAR視力0.5±0.50.04±0.10.0002＊視野良好眼のMD値（dB）.21.8±6.3.16.4±3.60.13視野不良眼のMD値（dB）.25.5±4.3.20.7±4.50.02†事故群では視力不良眼のlogMAR視力，視野不良眼のMD値が有意に悪かった．†Student’st-test．＊Mann-Whitney’sUtest．表3事故群・無事故群における両眼視野評価方法による比較事故群無事故群p値n1026視能率3.7±2.87.6±4.20.23Estermandisabilityscore72.4±22.484.0±10.70.05上0.82±0.481.22±0.250.02＊0.51±0.540.65±0.320.20各群間に有意差はみられなかった（表1）．立体角60°1.46±0.161.54±0.080.02＊下2.後期緑内障患者における視野障害と自動車事故との0.94±0.351.10±0.330.210.24±0.140.36±0.080.03＊上段：V/4上0.16±0.150.33±0.130.12下段：I/430°0.34±0.080.39±0.080.02＊下0.30±0.120.33±0.120.29視能率，Estermandisabilityscoreにおいては差がなく，Goldman視野検査両眼視野立体角評価においてV/4視標の60°以内，30°以内の上半視野，下半視野において事故群が有意に狭かった．＊Mann-Whitney’sUtest．と，両群間に差はなかったが，視野不良眼のMD値はそれぞれ.25.5±4.3dB，.20.7±4.5dBと，事故群のほうが有意に低かった（p＝0.02）．視能率，Estermandisabilityあたらしい眼科Vol.29，No.7，20121015scoreの比較では両群間に差はなかった．Goldmann両眼視野立体角はV/4視標における60°以内の上半視野，下半視野，30°以内の上半視野，下半視野において事故群が有意に狭かった（p＝0.02，p＝0.02，p＝0.03，p＝0.02）（表3）．なお，事故を起こした10名中8名が運転を継続していた．III考按今回筆者らは，緑内障患者における自動車運転実態調査を行った．年齢をマッチングした各群29名の過去5年間で事故を起こした率は初期群6.9％（2名），中期群0％（0名）後期群34.5％（10名）と，後期群で有意に事故率が高かった(，)（表1）．視野障害と自動車事故についてOwsleyらが行った55.87歳の高齢運転者179名（事故群78例，無事故群101例）を対象とした調査では，事故群では無事故群と比べて緑内障罹患率が3.6倍であったとしている1）．Szlykらは，緑内障患者40名と正常者11名とを比較したところ，過去5年間の事故歴は緑内障患者群で32.5％であり，正常者と比較して有意に事故率が高かったと報告している2）．一方で，McGwinらによる緑内障患者群576名と正常群115名の事故率を比較したところ，緑内障群のほうが運転に慎重になるため事故率は低かった（relativerisk0.67）という報告もあり9），視野が狭いほど事故が起きるのかどうか統一した見解は得られていない．また，これらはいずれも海外からの報告であり，免許基準が異なる日本と比較することはできない．わが国での緑内障と自動車事故に関する報告は，筆者らの調べうる範囲ではわずかに1編のみである．Tanabeらは原発開放隅角緑内障患者を視野障害程度によりHFA30-2のMD値が両眼ともに.5dB以上を初期，視野が悪いほうの眼のMD値が.5dBから.10dBまでを中期，また，.10dB以下を後期に分類し，事故率の比較を行った．その結果，初期群で0％，中期群で3.9％，後期群で25％と後期群で有意に事故が多かったと報告している5）．視野が狭いほど事故を起こしやすいという可能性を示唆するものだが，後期群ほど高齢であるため加齢の影響により事故が増加していることも考えられる．警察庁交通局による平成21年の原付以上運転者（第1当事者）による運転免許保有者10万人当たり交通事故件数を年齢層別にみると，若者（16.24歳，1,649.3件）が最も多く，ついで25.29歳（1,017.5件），高齢者（75歳以上，987.4件）の順となっている（http://www.npa.go.jp/toukei/koutuu48/H21mistake.pdf#search）．今回筆者らの対象とした33.70歳での1年間の交通事故件数は727.6.770.3件であり，各群29名当たりの5年間での事故件数は平均1件前後となる．今回は，「自動車事故」の対象を，警察に届け出をしない物損事故も含めているため，単純比較はできない1016あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012が，初期群2名，中期群0名が過去5年間に自動車事故を起こした，という数字は，ほぼ，全国の同年代の運転免許保有者の事故率と同等であると考える．しかし，それに比して，後期群の10名（34.5％）は有意に多く，これにより，視野障害が高度であるほど自動車事故が起きる可能性があることが示唆された．海外の過去の報告では，対象となる緑内障患者の視野障害度は軽度のものが多く含まれ，両眼ともに高度の視野障害がある緑内障例での検討は皆無であった．国によっては，視野狭窄例では免許更新ができないこともあるが，わが国では両眼ともに視力が良好な場合は，高度の視野狭窄があっても免許取得・更新が十分可能である．Tanabeらの報告では，視野が悪いほうのMDで分類しているため片眼の視野障害が軽度な例が含まれている可能性がある．そのため，両眼の高度の視野狭窄例での検討が必要だと考え，両眼ともにHFA30-2MD値.12dB未満であるものを後期緑内障群として運転調査を行い，事故歴の有無と視野との関連を検討した．その結果，事故群では無事故群に比べて視力不良眼の視力が悪く，視野不良眼のMD値が悪かった．運転は，両眼開放下で行うものの，緑内障患者では，視力不良眼・視野不良眼の状態が，自動車事故に影響を及ぼしている可能性が示唆された．さらに，両眼視野結果である視能率，Estermandisabilityscore，Goldmann両眼視野より得られた立体角の3種類で比較を行ったところ，視能率と自動車事故との関連はなかった．視能率は，日常的には視覚障害者の認定のために使用されるが，Goldmann視野検査におけるI/2視標結果から計算される．そのため高度な視野障害のみられる後期緑内障群では，事故群，無事故群ともに値が小さくなり，有意差はみられなかったと考えられる．また，Estermandisabilityscoreでも事故群・無事故群では有意な差はみられなかった．Estermandisabilityscoreは生活不自由度と相関するといわれている10）が，今回，事故群と無事故群で有意差がなかったのは，中心視野を含まない（中心10°内に検査点がない）ことが影響しているかもしれない．Goldmann両眼視野では，事故群においてV/4視標における60°および30°以内のいずれも上下半視野の立体角が有意に小さかったが，I/4視標で差がみられなかった．これは，今回の対象が，視野障害が高度な後期緑内障患者であり，I/4視標では，事故群・無事故群ともに狭小化しており，両群に差がでなかったものと考える．同じ後期緑内障群であっても，事故群は，より末期である可能性があり，V/4視標における60°および30°以内のいずれも上下半視野の立体角が有意に小さかったことは，後期緑内障群のなかでも，事故群では，さらに視野障害が進行していることを表しているのかもしれない．Goldmann視野検査の，立体角による視野面積の定量化は，過去に馬場らが少数例で行っている11）が，筆者らの，（140）Goldmann視野検査からの両眼視野を作成し，立体角を計算する作業にはかなりの時間を要する．Goldmann視野検査結果から両眼視野を作成し，立体角を計測する方法により，より小さい立体角で事故が起こる可能性が推測できるが，日常臨床の場での判断に利用するには，作業を簡便化するソフトの開発などが必要であろう．今回の研究における問題点として事故歴聴取のあり方があげられる．対象者に行った事故歴の有無についての聴取は自己申告であり，本人が自分の責任で生じた事故ではないと考えている場合，あえて事故歴ありと申告をしていない可能性がある．視野が高度に狭窄しているにもかかわらず自覚症状のない患者では，安全確認に必要な視野が確保されていないことが原因と思われる事故状況であっても，自分の責任ではないと考えている症例もあった．このように，自己申告による事故歴の聴取には限界があると思われる．今回事故歴のあった後期緑内障患者10名のうち8名が運転を継続していた．現時点では運転を中止すべき明確な基準がないため，いずれの症例が運転を中止すべきなのかは判断できない．しかし，この実態調査を通じて，後期緑内障患者の事故率は有意に高いことから，日常臨床の場でも，緑内障患者の自動車運転歴の有無を聴取し，運転している場合は，視野検査結果を詳しく説明し，注意を喚起することは重要であると考える．今後は自動車運転シミュレータのような運転条件を一定にした状態での事故率を調査し，どの程度の視野障害度，どの部位の視野欠損が自動車事故に関与しているか検討していきたい．文献1）OwsleyC,McGwinGJr,BallK：Visionimpairment,eyedisease,andinjuriousmotorvehiclecrashesintheelderly.OphthalmicEpidemiol5：101-113,19982）SzlykJP,MahlerCL,SeipleWetal：Drivingperformanceofglaucomapatientscorrelateswithperipheralvisualfieldloss.JGlaucoma14：145-150,20053）HaymesSA,LeblancRP,NicolelaMTetal：Riskoffallsandmotorvehiclecollisionsinglaucoma.InvestOphthalmolVisSci48：1149-1155,20074）HaymesSA,LeblancRP,NicolelaMTetal：Glaucomaandon-roaddrivingperformance.InvestOphthalmolVisSci49：3035-3041,20085）TanabeS,YukiK,OzekiNetal：TheAssociationbetweenprimaryopen-angleglaucomaandmotorvehiclecollisions.InvestOphthalmolVisSci52：4177-4181,20116）青木由紀，国松志保，原岳ほか：自治医科大学緑内障外来にて交通事故の既往を認めた末期緑内障患者の2症例．あたらしい眼科25：1011-1016,20087）AndersonDR,PatellaVM：AutomatedStaticPerimetry.2nded,p121-190,Mosby,StLouis,19998）EstermanB：Functionalscoringofthebinocularfield.Ophthalmology89：1226-1234,19829）McGwinGJr,XieA,MaysA：Visualfielddefectsandtheriskofmotorvehiclecollisionsamongpatientswithglaucoma.InvestOphthalmolVisSci46：4437-4441,200510）ParrishRK2nd,GeddeSJ,ScottIUetal：Visualfunctionandqualityoflifeamongpatientswithglaucoma.ArchOphthalmol115：1447-1455,199711）馬場裕行：ゴールドマン視野の立体角による定量化．日眼会誌90：210-214,1986＊＊＊（141）あたらしい眼科Vol.29，No.7，20121017