あたらしい眼科

———————————————————————-Page1（117）8410910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26（6）：841844，2009cはじめに甲状腺眼症（thyroid-associatedophthalmopachy：TAO）に伴う緑内障では，眼窩内圧上昇に基づく上強膜静脈圧上昇に起因して眼圧上昇がもたらされると考えられている1）．一般的には本症例に対する降圧手術としては眼窩減圧術2）や濾過手術3）が有用と考えられているものの，文献的に調べた限りでは眼窩減圧術に関する論文3件のみ46）である．今回筆者らはTAOに伴う緑内障患者2名に対し，初回手術でtrabeculotomy（LOT）を施行し，1例は良好な眼圧低下が得られたものの，もう1例は眼圧下降にtrabeculecto-my（LEC）の追加手術を要した症例を経験し，本症に対する緑内障手術の効果について若干の考察を加えて報告する．I症例〔症例1〕29歳，女性．TAOの精査加療目的に近医より2002年5月10日当科紹介初診．2002年ステロイドパルス療法（1クール；ソルメドロールR1,000mg×3日間）を3クール行い，2004年にはステロイドの内服が終了し，外来定期通院をしていた．ステロイドパルスおよび内服中に眼圧上昇は認められなかった．ス〔別刷請求先〕渡部恵：〒060-8543札幌市中央区南1条西16丁目札幌医科大学医学部眼科学講座Reprintrequests：MegumiWatanabe,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedcine,S1W16,Chuo-ku,Sapporo,Hokkaido060-8543,JAPAN甲状腺眼症に併発した緑内障に対しTrabeculotomyを施行した2例渡部恵鶴田みどり松尾祥代稲富周一郎田中祥恵大黒幾代大黒浩札幌医科大学医学部眼科学講座TwoCasesofGlaucomaAssociatedwithThyroid-AssociatedOphthalmopathyInitiallyTreatedbyTrabeculotomyMegumiWatanabe,MidoriTsuruta,SachiyoMatsuo,ShuichiroInatomi,SachieTanaka,IkuyoOhguroandHiroshiOhguroDepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine目的：甲状腺眼症に伴う緑内障に対してtrabeculotomyを施行した2症例の報告．症例：症例1；29歳，女性．甲状腺眼症でステロイドパルス療法3年経過後から眼圧上昇，緑内障性視神経障害が進行し，trabeculotomyを施行後は右眼は43mmHgから15mmHgへ，左眼は24mmHgから15mmHgへ眼圧下降した．症例2；32歳，女性．Base-dow病の診断で9年後から眼圧コントロール不良のため，trabeculotomyを施行したが，約3カ月後に眼圧再上昇し，trabeculectomyを行った．結論：甲状腺眼症に伴う緑内障に対して，trabeculotomyが有効な症例があり，初回手術として選択肢となると思われた．Purpose：Wereporttwocasesofglaucomaassociatedwiththyroid-associatedophthalmopathy（TAO）thatwereinitiallytreatedbytrabeculotomy.Cases1,a29-year-oldfemale,hadreceivedsteroidtherapyforTAO.Threeyearslater,glaucomatousopticneuropathydeveloped.Herintraocularpressure（IOP）wassuccessfullycon-trolledbytrabeculotomy.InCase2,a32-year-oldfemalewithglaucomaassociatedwithTAO,glaucomatousopticneuropathyhadworsenedoveraperiodof9years.ToachievesuitableIOPcontrol,initialtrabeculotomywasinsaggingandtrabeculectomywasrequired.Trabeculotomymaybeasuitableinitialsurgeryforglaucomaassociat-edwiththyroidassociatedophthalmopathy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（6）：841844,2009〕Keywords：甲状腺眼症，緑内障，トラベクロトミー，トラベクレクトミー．thyroid-associatedophthalmopathy,glaucoma,trabeculotomy,trabeculectomy.———————————————————————-Page2842あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（118）テロイド治療終了後も眼圧上昇がなかった．2005年より眼圧上昇，緑内障性視神経障害が進行し，点眼3剤でも眼圧コントロールが不良となり，手術目的で2006年10月10日入院した．当院緑内障専門外来初診時視力は右眼（0.8×8.0D（cyl1.0DAx5°），左眼（0.8×7.0D（cyl2.25DAx180°），眼圧はラタノプロスト，1％ドルゾラミドの点眼下で右眼43mmHg，左眼24mmHgであった．眼球突出は右眼21mm，左眼19mm，眼球運動も正常でTAOの活動性はなかった．前眼部および水晶体に異常はなく，隅角所見は両眼Shaer4，眼底は右眼C/D比（陥凹乳頭比）0.8，左眼C/D比0.7であった．視野はAulhorn分類Grave変法で右眼stageIII，左眼stageIIであった（図1）．治療経過を図2に示す．2006年10月13日に右眼LOT，10月30日に左眼LOTを施行した．退院時は両眼とも2％ピロカルピン点眼下で15mmHgであった．術後6カ月目頃より右眼の眼圧上昇傾向が認められたため，チモロールおよびラタノプロストを追加し，術後1年半経過した時点で眼圧は両眼とも15mmHg前後と安定しており，視野進行も認められていない．〔症例2〕32歳，女性．1995年よりBasedow病の診断を受けていたが，Basedow病に対する治療は特にされていなかった．2004年近医眼科初診で眼圧は右眼30mmHg，左眼38mmHgでチモロール，1％ドルゾラミド，ラタノプロストが処方されたが，薬剤抵抗性で眼圧上昇，緑内障性視神経障害が進行したため，手術目的で2007年10月30日当科紹介初診となった．当科初診時では，視力は右眼（0.4×11.0D（cyl1.0DAx120°），左眼（0.1×12.0D），眼圧はラタノプロスト，ブリンゾラミド，チモロール，ブナゾシンの点眼下で右眼22mmHg，左眼25mmHgであった．眼球突出は右眼21mm，左眼21mm，眼球運動は正常で前眼部および水晶体も異常を認めなかった．隅角所見は両眼Shaer4で，眼底は右眼C/D比0.8，左眼C/D比0.9，視野はAulhorn分類Grave変法で右眼stageII，左眼stageVであった（図3）．治療経過を図4に示す．同年12月3日に左眼，12月10日に右眼のLOTを施行した．退院時の眼圧はチモロール，1％ドルゾラミド，2％ピロカルピン点眼およびアセタゾラミド（250mg）1錠内服下で両眼19mmHgであった．術後2図1症例1のHumphrey視野（302）Aulhorn分類Grave変法で右眼（左図）はstageIII，左眼（右図）はstageIIであった．05101520253035404550眼圧（mmHg）：右眼：左眼チモロールラタノプロスト18カ月15カ月12カ月9カ月6カ月3カ月1カ月退院時手術後初診時図2症例2の眼圧経過右眼43mmHg，左眼24mmHgから，LOT施行後の退院時では両眼とも15mmHgへ下降，術後6カ月頃より眼圧上昇傾向が認められたので，右眼のみチモロールを術後7カ月目，ラタノプロストを8カ月目に追加している．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009843（119）カ月後頃より眼圧上昇傾向を認め，fullmedicationでも眼圧が右眼16mmHg，左眼32mmHgとコントロール不良であったため，再入院し，2008年3月26日に左眼，4月16日に右眼のLEC（マイトマイシンC併用）を行った．退院時眼圧は2％ピロカルピン点眼下で右眼5mmHg，左眼6mmHgであり，LEC術後半年経過した時点でnomedicationで5mmHg程度を維持している．II考按TAOの緑内障合併率はKalmannらの0.8％という海外の報告7）に対し，わが国では6.5％と一般人口の緑内障有病率よりも高いという報告8）とがあり，わが国におけるTAOでは臨床的に緑内障の合併に注意しなくてはならない．本報告ではTAOの後に緑内障を発症した2例を提示したが，緑内障の原因として，①直接TAOに起因する可能性，②TAOの治療に用いたステロイドによる可能性，および③偶然緑内障を併発した可能性が考えられる．これらの可能性のなかで2例ともTAOの治療中に眼圧上昇，緑内障視神経変化，および発達緑内障でみられる隅角所見がなく，TAOの治療終了後にステロイドの使用もない時点で眼圧上昇および種々の緑内障性視神経変化，視野障害がみられたことから本症例はTAOに併発した緑内障と考えた．現在までに考えられているTAOに併発した高眼圧の機序は，1）外眼筋肥大および癒着による眼球圧迫による機械的要因9）に加え，2）球後軟部組織の炎症が起こることで眼窩内圧が上昇し，眼窩静脈を圧迫，上強膜静脈圧の上昇を起こす1）場合や，3）炎症によって産生されるglycosaminoglycan（GAG）の前房隅角沈着10）によるなど諸説がある．したがってTAO合併の緑内障に対する降圧手術としては，高眼圧機序が1），2）による場合には原因がSchlemm管より後方の房水流出抵抗が存在するため，眼窩減圧術や濾過手術が有効と考えられるが，筆者らが調査した限りでは眼窩減圧術の3例46）のみであり，濾過手術の効果に関しては明確ではない．一方，高眼圧の機序が3）の場合にはLOTが有効と考えられるもののまったく報告例はない．TAOに伴う緑内障の場合の濾過手術では，上強膜静脈圧が亢進している可能性があるので，術中および術後に著明な脈絡膜離や脈絡膜出血，駆逐性出血のリスクが通常の濾過手術よりも高い可能性があ図3症例2のHumphrey視野（302）Aulhorn分類Grave変法で右眼（左図）はstageII，左眼（右図）はstageVである．05101520253035眼圧（mmHg）：右眼：左眼6カ月5カ月4カ月3カ月2カ月1カ月手術後初診時TrabeculotomyTrabeculectomy図4症例2の眼圧経過初診時は右眼22mmHg，左眼21mmHgであったが，LOT施行後は両眼とも19mmHg，術後2カ月頃より眼圧上昇傾向を認め，右眼16mmHg，左眼32mmHg，LEC施行後は5mmHgを維持している．———————————————————————-Page4844あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（120）る11）．また，眼球突出を伴っている場合には結膜が露出しており，濾過胞感染から眼内炎を起こす危険が高いことも予想される12）．LOTは単独手術で眼圧が16mmHg程度と眼圧降下作用は濾過手術に劣るものの，濾過手術に比べ術後併発症が少なく安全性が高い．今回の症例では年齢が30歳前後と若年であったこと，目標眼圧を16mmHg以下としたこと，および初回手術であったことから術後合併症の少ない流出路手術であるLOTを初回手術として選択した．その結果1例でLOTにより眼圧下降が得られた．LOTは濾過手術に比べて術後管理が比較的容易で術後感染の危険も少ないなど利点が多く，甲状腺眼症に伴う緑内障においても初回手術としてLOTが選択肢となりうると思われた．文献1）JorgensenJS,GuthoR：DieRolledesEpiscleralenVenendrucksbeiderEntstehungvonSekundar-glauko-men.KlinMonatsblAugenheilkd193：471-475,19882）山崎斉，井上洋一：甲状腺眼症に伴う緑内障．眼科44：1674-1672,20023）吉冨健志：上強膜静脈圧に伴う高眼圧．緑内障診療のトラブルシューティング，眼科診療プラクティス98，p110，文光堂，20034）CrespiJ,RodriguezF,BuilJA：Intraocularpressureaftertreatmentforthyroid-associatedophthalmopathy.ArchSocEspOftalmol82：691-696,20075）DevS,DamjiKF,DeBackerCMetal：Decreaseinintraocularpressureafterorbitaldecompressionforthy-roid.Orbitopathy.CanJOphthalmol33：314-319,19986）AlgvereP,AlmqvistS,BacklundEO：PterionalorbitaldecompressioninprogressiveophthalmopathyofGraves’disease.ActaOphthalmol51：461-474,19737）KalmannR,MouritisMP：PrevalenceandmanagementofelevatedintraocularpressureinpatientswithGraves’orb-itopathy.BrJOphthalmol82：754-757,19988）OhtsukaK,NakamuraY：Open-angleglaucomaassociat-edwithGravesdisease.AmJOphthalmol129：613-617,20009）BraleyAE：Malignantexophthalmols.AmJOphthalmol36：1286-1290,195610）ManorRS,KurzO,LewitusZ：Intraocularpressureinendocrinologicalpatientswithexophthalmos.Ophthalmo-logica168：241-252,197411）BellousAR,ChylackLTJr：Choroidaleusionduringglaucomasurgeryinpatienswithprominentepiscleralvessels.ArchOphthalmol97：493-497,197912）一色佳彦，横山光伸：悪性眼球突出に合併した緑内障に対する一手術例．眼紀56：997-1001,2005＊＊＊

———————————————————————-Page1（115）14430910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（10）：14431446，2008cはじめに弘前大学眼科（以下，当科）では改良非穿孔トラベクレクトミー（advancednon-penetratingtrabeculectomy：ad-N）の変法として強膜弁を無縫合で終了し，サイヌソトミーを併施しない強膜弁無縫合改良非穿孔トラベクレクトミー（free-apadvancednon-penetratingtrabeculectomy：ad-N）を独自に行っている．本法は強膜弁を無縫合にすることによって，濾過量の増加およびlaser-suturelysisなどの術後処置の簡略化を期待して発案された．以前，筆者らは本術式の短期間の手術成績を報告した1）．しかし，術後平均観察期間は約5カ月と短かったので，今回は，本法を用い最低12カ月以上（平均観察期間24カ月）経過が観察できた症例をad-Nと比較検討して報告する．I対象および方法1.対象対象は2002年4月から2007年3月までにad-Nまたはad-Nを施行された緑内障患者48例75眼で，その内訳はad-N群が30例46眼（男性15例女性15例，平均年齢67.1±10.4歳），ad-N群が18例29眼（男性8例，女性10例，平均年齢67.6±8.45歳）である．なお，この期間中2005年4月以降はほぼ全症例をad-Nではなくad-Nで行ってい〔別刷請求先〕盛泰子：〒036-8562弘前市在府町5弘前大学大学院医学研究科眼科学講座Reprintrequests：TaikoMori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HirosakiUnivesitySchoolofMedicine,5Zaifu-cho,Hirosaki036-8562,JAPAN強膜弁無縫合改良非穿孔トラベクレクトミーの手術成績盛泰子石川太山崎仁志伊藤忠竹内侯雄木村智美中澤満弘前大学大学院医学研究科眼科学講座SurgicalResultofFree-FlapAdvancedNon-PenetratingTrabeculectomyTaikoMori,FutoshiIshikawa,HitoshiYamazaki,TadashiIto,KimioTakeuchi,SatomiKimuraandMitsuruNakazawaDepartmentofOphthalmology,HirosakiUnivesitySchoolofMedicine弘前大学眼科で独自に行っている強膜弁無縫合改良非穿孔トラベクレクトミー（ad-N）と従来の改良非穿孔トラベクレクトミー（ad-N）の手術成績を比較検討した．対象は2002年4月から2007年3月までに当院でad-Nまたはad-Nを施行され，術後12カ月以上観察された48例75眼である．術前眼圧（平均±標準偏差）はad-N群，ad-N群で18.2±4.1mmHg，17.5±4.3mmHg，最終眼圧（平均±標準偏差）はad-N群，ad-N群で13.6±2.6mmHg，13.6±2.2mmHgであった．術後合併症は両群とも一過性の脈絡膜離をきたした症例が1眼ずつあったが，その他重篤な合併症はなかった．以上の結果からad-Nは従来のad-Nと同等の手術成績を有すると考えられた．Toevaluatetheoutcomesofnon-penetratingtrabeculectomiesperformedatHirosakiUniversityHospitalfromApril2002toMarch2007,werecordedintraocularpressure（IOP）andcomplicationsforatleast12monthsaftersurgeryin75eyesof48patientswhounderwentfree-apadvancednon-penetratingtrabeculectomy（ad-N）oradvancednon-penetratingtrabeculectomy（ad-N）.ThemeanpreoperativeIOPwas18.2±4.1mmHginthead-Ngroupand17.5±4.3mmHginthead-Ngroup.ThemeanpostoperativeIOPwas13.6±2.6mmHgand13.6±2.2mmHg,respectively.Therewasonecaseofchoroidaldetachmentineachgroup,buttherewerenoothersignicantcomplications.Theseresultssuggestthatad-Nseemstoachievealmostthesamesurgicalresultsasad-N.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（10）：14431446,2008〕Keywords：非穿孔トラベクレクトミー，改良非穿孔トラベクレクトミー，強膜弁無縫合改良非穿孔トラベクレクトミー，手術成績，緑内障．non-penetratingtrabeculectomy,advancednon-penetratingtrabeculectomy,free-apadvancednon-penetratingtrabeculectomy,surgicaloutcome,glaucoma.———————————————————————-Page21444あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（116）る．両群とも観察期間は最低12カ月以上で角膜切開白内障手術を併施した症例を対象とし，後ろ向き研究を行った．これらの患者背景を表1にまとめる．両群間の年齢に有意差はなかった（p＜0.05，t検定）．2.手術手技今回の検討対象となった2つの術式を表2にまとめる．両術式は表のごとく手技⑨以外は共通手技である．当科で独自に行っているad-Nの特徴はサイヌソトミー非併施かつ強膜外方弁を無縫合のまま結膜縫合することにある．また，両術式ともに利点や予想される合併症を十分に説明した後，文書による同意を得て行った．3.検討項目各群の術前平均眼圧，術後1，3，6，12，24カ月での眼圧，眼圧下降率，術前，術後1，3，6，12，24カ月での薬剤スコア，術中，術後合併症，術後処置，再手術の有無について検討した．術前平均眼圧は術直前3回の平均眼圧とした．再手術例は再手術前の最終受診時を最終眼圧とし，それ以降は検討から除外とした．術前および術後各時点での眼圧値の比較はWilcoxon符号付き順位検定で評価した．眼圧下降率は術前平均眼圧と最終受診時眼圧から算出した．また，眼圧はすべてGoldmann圧平眼圧計を用いて測定した．薬剤スコアは抗緑内障点眼薬を1剤1点，内服薬を2点とした．薬剤スコアの術前後の比較はSpearman順位相関係数検定で行った．再手術は術後，眼圧下降が不十分なために何らかの観血的緑内障手術を追加的に行う必要があった症例と定義した．II結果1.眼圧（平均±標準偏差）術前眼圧はad-N群が18.2±4.1mmHg，ad-N群が17.5±4.3mmHgで，両群間に統計学的有意差はなかった（p＜0.05，Wilcoxon符号付き順位検定）．術後眼圧は術後1，3，6，12，24カ月の順にad-N群で13.2±3.1mmHg，12.6±3.7mmHg，13.0±2.7mmHg，13.7±1.8mmHg，13.6±2.5mmHgであり，ad-N群では13.7±2.9mmHg，13.8±2.9mmHg，14.0±2.9mmHg，13.9±2.7mmHg，13.4±1.9mmHgであった．術後各時点の眼圧値は術前に比較して両群ともに有意に低下していた（p＜0.05，Wilcoxon符号付き順位検定）が，両群間には統計学的な有意差はなかった（p＜0.05，Wilcoxon符号付き順位検定）．両群の眼圧経過を図表2手術手技adN①結膜輪部切開②4×4mm強膜外方弁作製③0.04％mitomycinC塗布，4分間④300ml生理食塩水で洗浄⑤超音波水晶体乳化吸引術，眼内レンズ挿入（角膜切開）⑥4×3.5mmの強膜内方弁作製⑦線維柱帯内皮網擦過，除去⑧強膜内方弁を角膜側に伸ばし，Descemet膜を露出した後，強膜内方弁除去⑨強膜外方弁を縫合後半円形切除2カ所⑩結膜縫合adN①結膜輪部切開②4×4mm強膜外方弁作製③0.04％mitomycinC塗布，4分間④300ml生理食塩水で洗浄⑤超音波水晶体乳化吸引術，眼内レンズ挿入（角膜切開）⑥4×3.5mmの強膜内方弁作製⑦線維柱帯内皮網擦過，除去⑧強膜内方弁を角膜側に伸ばし，Descemet膜を露出した後，強膜内方弁除去⑨強膜外方弁を縫合せず整復⑩結膜縫合⑨以外は共通手技である．表1患者背景ad-Nad-N性差（男：女）眼25：2111：18年齢（歳・平均±標準偏差）67.1±10.467.6±8.45病型：開放隅角緑内障4125性緑内障32発達緑内障10閉塞隅角緑内障12合計（眼）4629術前平均眼圧（mmHg・平均±標準偏差）17.5±4.318.2±4.1術前平均薬剤スコア（点・平均±標準偏差）2.7±0.92.6±0.8ad-N：advancednon-penetratingtrabeculectomy,ad-N：free-apadvancednon-penetratingtrabeculectomy.1カ月術前3カ月6カ月12カ月24カ月2520151050眼圧（mmHg）：ad-N：ad-N図1平均眼圧経過各時点で両群間に統計学的な有意差なし（Wilcoxon符号付き順位検定p＜0.05）．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.10，20081445（117）1に示す．2.眼圧下降率ad-N群の平均眼圧下降率は19.6％であった．眼圧下降率30％以上の症例は8眼（27.6％），20％以上30％未満の症例は6眼（20.7％），0％以上20％未満の症例は13眼（44.8％）であった．ad-N群の平均眼圧下降率は19.6％であった．眼圧下降率30％以上の症例は13眼（28.3％），20％以上30％未満の症例は8眼（17.4％），0％以上20％未満の症例は17眼（40.0％）であった．ad-N群とad-N群の眼圧下降率散布図を図2に示す．3.薬剤スコア（平均±標準偏差）術前の薬剤スコアはad-N群で2.6±0.8点，ad-N群で2.7±0.9点，最終受診時の薬剤スコアはad-N群で1.2±0.9点，ad-N群で1.0±0.9点であり，両群ともに術前に比較して有意に低下していた（p＜0.05，Spearman順位相関係数検定）．両群間差は術前，術後ともになかった（p＜0.05，Spear-man順位相関係数検定）．ad-N群とad-N群の薬剤スコアの経過を図3に示す．4.術後処置Lasersuturelysisはad-N群で0眼（0％），ad-N群で13眼（28.2％），lasergoniopunctureはad-N群で18眼（62.0％），ad-N群で25眼（54.3％），lasergonioplastyが14眼（48.2％），ad-N群で19眼（41.3％），needlingがad-N群で1眼（3.4％），ad-N群で2眼（6.9％）行われていた．5.合併症術後に一過性の脈絡膜離がad-N群で1眼（3.4％），ad-N群で1眼（2.2％）みられたが，その他重篤な合併症は両群ともになかった．6.再手術術後，眼圧下降が不十分なために何らかの観血的緑内障手術を追加的に行う必要があった症例はad-N群で2眼（6.9％），ad-N群で4眼（8.7％）みられた．III考按緑内障における外科的眼圧降下法には種々の方法がある．進行期緑内障では，緑内障治療で唯一エビデンスが得られている治療が眼圧下降であるため，眼圧下降効果の大きさから流出路再建術よりも濾過手術が選択される場合が多い．濾過手術の中でもトラベクレクトミー（trabeculectomy：TLE）は主流の術式であるが，その強い眼圧下降効果の一方で，過剰濾過に伴う前房消失，低眼圧，ひいては低眼圧黄斑症などの忌むべき合併症が多い術式であることも知られている24）．その反省から前房に穿孔しない，いわゆる非穿孔トラベクレクトミー（non-penetratingtrabeculectomy：NPT）が考案された5,6）．NPTにおいては過剰濾過に伴う合併症は少なくなったものの，逆に眼圧下降の面が不十分になるという新たな問題が生じた．そのためNPTの眼圧下降効果を補うため改良非穿孔トラベクレクトミー（advancednon-penetratingtrabeculectomy：ad-N）がその後さらに考案された7）．当科ではこのad-Nの変法として強膜弁を無縫合で終了35302520151050術後眼圧（mmHg）15105020術前眼圧（mmHg）25303520下降30下降35302520151050術後眼圧（mmHg）05101520253035術前眼圧（mmHg）20下降30下降ad-N?ad-N図2眼圧下降率左：ad-N群，右：ad-N群．両群ともに平均眼圧下降率は19.6％．1カ月術前3カ月6カ月12カ月24カ月4.03.02.01.00.0薬剤スコア：ad-N：ad-N図3平均薬剤スコア各時点で両群間に統計学的な有意差なし（Spearman順位相関係数検定p＜0.05）．———————————————————————-Page41446あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（118）し，サイヌソトミーを併施しない強膜弁無縫合改良非穿孔トラベクレクトミー（free-apadvancednon-penetratingtra-beculectomy：ad-N）を独自に行っている1）．本法は強膜弁を無縫合にすることによって，濾過量の増加およびlasersuturelysisなどの術後処置の簡略化を期待して発案した術式である．また，無縫合かつサイヌソトミーを行わないことで強膜弁の欠損は生じえず，眼圧下降が不十分な場合，同一創からのTLEでの再手術が可能であるという利点を併せもっている．今回の検討では，術後最終眼圧平均（平均±標準偏差）は術前眼圧平均（平均±標準偏差）に比較して両群ともに有意に低下していた．また，術後各時点の眼圧値は術前に比較して両群ともに有意に低下していたが，両群間には統計学的な有意差はなかった．眼圧下降率も両群間に有意差はなかった．最終受診時の薬剤スコア（平均±標準偏差）は術前の薬剤スコア（平均±標準偏差）と比較して両群ともに有意に低下していたが，両群間差は術前，術後ともにみられなかった．眼圧下降が不十分なために何らかの観血的緑内障手術を追加的に行う必要があった症例はad-N群で2眼（6.9％），ad-N群で4眼（8.7％）であった．以上の結果はすなわちad-Nは眼圧下降効果，眼圧下降率，術後薬剤スコア，再手術の頻度においてad-Nと同等の成績であることを示し，強膜弁を無縫合にすることによって濾過量を増加させるという試みはさほど効果がなかったと考えられた．合併症の面では両群ともに術後に一過性の脈絡膜離が1眼みられたのみで，その他重篤な合併症はなかった．ad-Nでは強膜弁無縫合にすることによる特別な合併症もみられなかった．この点においてもad-Nはad-Nと同等の成績といえる．ad-Nとad-Nは眼圧下降，合併症などの手術成績は同等であるが，ad-Nにはサイヌソトミー非併施，強膜外方弁無縫合と若干の手術手技簡略化という利点があると思われた．術後処置については，ad-N群においてlasersuturelysisが0眼（0％）なのは強膜弁無縫合であるから当然であり，この点に関しては術後処置の簡略化に成功したと考えてよい．ad-N群，ad-N群ともに濾過胞の維持，眼圧下降のために必要に応じてlasergoniopuncture，lasergonioplasty，nee-dling施行が必要であり，この術後管理は術後の眼圧下降効果維持のために非常に重要であったと思われる．両術式ともに結膜輪部切開での施行であること，濾過量がTLEよりも少ないことから濾過胞は扁平になる傾向があり，当科では術後2週間をめどに積極的にlasergoniopuncture，lasergonioplasty，needlingを施行している．したがってこれらの処置は施行率が高い傾向にあったと思われる．今回の検討では濾過胞の維持率は検討していない．後ろ向き研究であるので濾過胞の生存を客観的に，厳密に判断することがむずかしいと考えたためである．この点については光学的干渉断層計などの前眼部解析装置を用いての厳密な検討を今後，考慮する必要があると思われる．また，両術式は眼圧下降効果，合併症の面で同等の手術成績であるという結果が得られた．しかしad-Nでは手術手技，術後処置の面でad-Nに比較して若干の簡略化があり，その点に関しては有用と思われた．文献1）大黒浩，大黒幾代，山崎仁志ほか：理想的な術後濾過胞形成を目指した強膜弁非縫合非穿孔トラベクレクトミー（Free-apAdvancedNPT）の手術成績．あたらしい眼科23：515-518,20062）JongsareejitB,TomidokoroA,MimuraTetal：EcacyandcomplicationsaftertrabeculectomywithmitomycinCinnormal-tentionglaucoma.JpnJOphthalmol49：223-227,20053）大黒幾代，大黒浩，中澤満：弘前大学眼科における緑内障手術成績．あたらしい眼科20：821-824,20034）八鍬のぞみ，丸山幾代，清水美穂ほか：札幌医科大学眼科における0.04％マイトマイシンC併用トラベクレクトミーの長期成績．あたらしい眼科17：263-266,20005）Gonzalez-BouchonJ,Gonzalez-MathiesenI,Gonzalez-GalvezMetal：NonpenetratingdeeptrabeculectomytreatedwithmitomycinCwithoutimplant.Aprospectiveevaluationof55cases.JFrOphtalmol27：907-911,20046）ShyongMP,ChouJC,LiuCJetal：Non-penetratingtrab-eculectomyforopenangleglaucoma.ZhonghuaYiXueZaZhi（Taipei）64：408-413,20017）黒田真一郎，溝口尚則，寺内博夫ほか：Non-PenetratingTrabeculectomyを改良した緑内障手術（advancedNPT：仮称）の評価．あたらしい眼科17：845-849,2000＊＊＊

———————————————————————-Page1（111）14390910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（10）：14391442，2008cはじめに選択的レーザー線維柱帯形成術（selectivelasertrabeculo-plasty：SLT）は半波長Qスイッチ：Nd-YAGレーザー（波長532nm）を用いて，線維柱帯の色素細胞のみを選択的に障害し，線維柱帯の房水流出抵抗を減少させることで眼圧を下降させると考えられているレーザー治療である1）．アルゴンレーザー線維柱帯形成術（argonlasertrabeculo-plasty：ALT）は線維柱帯構造全体に作用するが，SLTは周囲の線維柱帯組織や無色素細胞には影響しないことが明らかになっており2），線維柱帯への侵襲が少ない．また，ALTは熱凝固組織損傷の合併症である術後一過性の眼圧上昇，周辺部虹彩癒着などを認めることがあるのに対し，SLTはそれらの合併症を認めることが少なく，くり返し治療が可能で，手術治療に影響を与えないため，薬物治療と手術治療の中間的な役割を果たすものとして位置づけられている3）．SLTはALT同等の眼圧下降が得られ，その有効性については多くの報告があり4,6,8），狩野ら4），Hodgeら5）は，原発開放隅角緑内障（広義）（POAG）と落屑緑内障（EXG）の2病型において，SLTの眼圧下降効果に有意差を認めなかったと報告している．しかし，最大耐用薬物療法下でのSLT6）や色素緑内障に対するSLT7）には限界があることが示唆されており，患者背景因子を検討することが必要である．また，Wernerら9）により，白内障手術の既往の有無はSLTの眼圧下降効果に影響を及ぼさないと報告されているが，緑内障手〔別刷請求先〕上野豊広：〒669-5392豊岡市日高町岩中81公立豊岡病院組合立豊岡病院日高医療センター眼科センターReprintrequests：ToyohiroUeno,M.D.,EyeCenter,HidakaMedicalCenter,ToyookaHospital,81Iwanaka,Hidaka-cho,Toyooka-shi,Hyogo-ken669-5392,JAPAN選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績上野豊広岩脇卓司湯才勇矢坂幸枝港一美倉員敏明公立豊岡病院組合立豊岡病院日高医療センター眼科センターClinicalResultsofSelectiveLaserTrabeculoplastyToyohiroUeno,TakujiIwawaki,SaiyuuYu,YukieYasaka,KazumiMinatoandToshiakiKurakazuEyeCenter,HidakaMedicalCenter,ToyookaHospital筆者らは選択的レーザー線維柱帯形成術（selectivelasertrabeculoplasty：SLT）の眼圧下降効果を緑内障手術の既往の有無や病型別で比較検討を行った．対象は，当院でSLT施行後3カ月以上観察可能であった44例49眼，年齢は65.59±11.02歳，原発開放隅角緑内障（広義）（POAG）が42眼，落屑緑内障（EXG）が7眼であった．今回検討した全症例の眼圧は術前18.36±2.60mmHg，術後3カ月16.37±2.82mmHgで，有意な眼圧下降を認めた．SLT施行前に緑内障手術の既往の有無の検討では，緑内障手術の既往がない群は有意な眼圧下降があったが，緑内障手術の既往がある群は有意な眼圧下降がなく，病型別の検討では，POAG群は有意な眼圧下降があったが，EXG群は有意な眼圧下降がなかった．患者背景因子について検討し施行すれば，SLTは有効な眼圧下降を得る一つの方法になると考えた．Weevaluatedtheintraocularpressure（IOP）-loweringecacyofselectivelasertrabeculoplasty（SLT）inrela-tiontothehistoryofpriorglaucomasurgeryanddierenttypesofglaucoma.Subjectscomprised49eyesof44patientswhowerefollowedupfor3monthsormoreafterSLT.Meanpatientagewas65.59±11.02years（mean±standarddeviation）；42eyeshadprimaryopen-angleglaucoma（POAG）and7hadexfoliationglaucoma（EXG）.IOPdecreasedsignicantly,from18.36±2.60mmHgto16.37±2.82mmHgat3monthsafterSLT,decreasingsignicantlyineyesthathadnotundergoneglaucomasurgerybeforeSLT,butnotdecreasingsignicantlyineyesthathadundergoneglaucomasurgerybeforeSLT.IOPdecreasedsignicantlyineyeswithPOAG,butnotineyeswithEXG.SLTappearstobeaneectivemethodfortreatingglaucoma,consideringpatienthistory.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（10）：14391442,2008〕Keywords：選択的レーザー線維柱帯形成術，眼圧下降，緑内障．selectivelasertrabeculoplasty（SLT），intra-ocularpressurereduction，glaucoma.———————————————————————-Page21440あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（112）術の既往の有無についてはいまだ報告されていない．今回筆者らは，緑内障手術の既往の有無と緑内障の病型別にて，SLTの眼圧下降効果に関して比較検討を行った．I対象および方法対象は，公立豊岡病院組合眼科でSLTを施行し，3カ月以上観察可能であった，44例49眼とした．内訳は男性24眼，女性25眼，年齢は65.59±11.02（4986）歳であった．全症例とも，術前にALTの既往，術前後での点眼治療に変化はなく，隅角色素はScheie分類でⅡ以下であった．緑内障手術に関しては，SLT施行前に既往がある症例は9眼，既往がない症例は40眼であり，その内訳は，線維柱帯切除術，非穿孔性線維柱帯切除術と線維柱帯切開術であり，濾過手術と流出路再建術に分けて検討を行った．表1に示すように，年齢，性別，病型，Humphrey自動視野計プログラム中心30-2SITA-STANDARDプログラム（HumphreyeldanalyzerⅡ：HFA）の平均偏差（meandeviation：MD）値は緑内障手術既往の有無で有意差はなかった．また，病型別の検討に関しては，POAGが42眼，EXGが7眼であった．表2に示すように，年齢，性別，緑内障手術の既往，HFAのMD値も病型間で有意差はなかった．SLTは施行前に十分な説明をし，患者から同意を得たうえで，緑内障専門外来の熟練した術者2人が行った．SLTには，ellex社製タンゴオフサルミックレーザーを用いた．SLTの照射条件は，スポットサイズが400μm，照射時間が3ns，出力が0.61.5mJ，照射は半周（下方180°）に施行し，照射数は4960発であった．術前，術後処置に1％アプラクロニジン（アイオピジンR）点眼を行った．眼圧測定は術前，術後翌日，1週，1カ月，その後は1カ月ごとにGold-mannapplanationtonometerで測定した．術前眼圧は術前3回の平均を用い，それぞれの術後眼圧と比較した．SLT施行前に緑内障手術の既往の有無や緑内障の病型別の検討では術前眼圧と術後3カ月の眼圧と比較検討した．なお，術前と術後1週，1カ月，2カ月，3カ月の眼圧の比較にはANOVA（analysisofvariance）法および多重比較（Bonferroni/Dunn法），術前眼圧と術後3カ月の眼圧の比較にはMann-Whitney’sUtest，緑内障手術既往の有無と病型の患者背景の比較にはMann-Whitney’sUtestおよびFisher’sexactprobabilitytestを用いた．統計学的有意差は5％未満の危険率をもって有意とした．統計解析にはStat-View5.0（SASInstitute社）を用いた．値の表示はすべて平均値±標準偏差とした．II結果全症例の術前平均眼圧が18.36±2.60mmHg，術後1週の眼圧は16.60±3.67mmHg（p＜0.05），術後1カ月の眼圧は16.98±3.24mmHg（p＜0.05），術後2カ月の眼圧は16.67±3.40mmHg（p＜0.05），術後3カ月の眼圧は16.37±2.82mmHg（p＜0.05）であった．術後1週から3カ月まですべて有意な眼圧下降を認めた．図1に示す．SLT施行前に緑内障手術の既往がない群は40眼，術前平均眼圧が18.35±2.42mmHg，術後3カ月の眼圧は15.88±2.33mmHg（p＜0.01）であり有意な眼圧下降があった．一方，SLT施行前に緑内障手術の既往がある群は9眼，術前平均眼圧が18.40±3.44mmHg，術後3カ月の眼圧は18.56±3.81mmHg（p＝0.81）であり有意な眼圧下降がなかった．図2に示す．濾過手術群は男性4眼，女性1眼，POAG4眼，EXG1眼，術前平均眼圧が18.86±2.66mmHg，術後3カ月の眼圧は18.60±3.13mmHg（p＝0.81）であった．流出路再建術群は男性2眼，女性2眼，POAG2眼，EXG2眼，表1緑内障手術の既往別の患者背景緑内障手術の既往がない群緑内障手術の既往がある群p値年齢（歳）65.80±11.35（4986）65.22±10.02（5078）0.85＊性別男性18眼女性22眼男性6眼女性3眼0.29＊＊病型POAG36眼EXG4眼POAG6眼EXG3眼0.11＊＊MD値（dB）9.46±8.7411.66±9.020.82＊＊：Mann-Whitney’sUtest.＊＊：Fisher’sexactprobabilitytest.表2病型別の患者背景POAG群EXG群p値年齢（歳）64.83±11.15（4986）70.86±9.23（5379）0.11＊性別男性19眼女性23眼男性5眼女性2眼0.25＊＊緑内障手術の既往あり6眼（14.3％）あり3眼（42.9％）0.11＊＊MD値（dB）9.36±8.9112.56±9.110.51＊＊：Mann-Whitney’sUtest.＊＊：Fisher’sexactprobabilitytest.2520151050眼圧（mmHg）術前1週1カ月2カ月3カ月術後経過日数＊＊＊＊図1全症例におけるSLTの眼圧経過眼圧は術後1週から術後3カ月まですべて有意な眼圧下降を認めた．＊p＜0.05：ANOVAおよびBonferroni/Dunn法．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.10，20081441（113）術前平均眼圧が17.83±4.62mmHg，術後3カ月の眼圧は18.50±5.07mmHg（p＝0.32）であり，両群とも有意な眼圧下降を認めなかった．POAG群（42眼）は術前平均眼圧が18.16±2.42mmHg，術後3カ月の眼圧は16.02±2.47mmHg（p＜0.01）であり有意な眼圧下降があった．一方，EXG群（7眼）は術前平均眼圧が19.54±3.46mmHg，術後3カ月の眼圧は18.42±3.99mmHg（p＝0.34）であり有意な眼圧下降がなかった．図3に示す．SLTに伴う合併症は眼圧上昇のみで，経過中に術前より眼圧の上昇した症例は21眼で，全体の42.9％であった．そのうち5mmHg以上の高度の眼圧上昇が生じた症例は2眼で，全体の4.1％であった．虹彩炎は全例軽微であり，加療を必要とする重篤な炎症所見はなかった．また，前房出血など，他の重篤な合併症はなかった．III考按本研究では，POAGとEXGの2病型に対して，点眼治療，緑内障手術の既往の有無にかかわらず，視野障害の進行を認め，さらなる眼圧下降が望ましいと思われる患者に対しSLTを施行し，検討を行った．過去の報告によるとSLTの予後因子として，年齢，性別，病型，ALTの既往の有無，隅角色素，術前眼圧，手術の既往，術前投薬数，術後一過性眼圧上昇などさまざまな因子が過去に検討されている49）．まず，手術の既往に関する過去の報告では，Wernerら9）により，白内障手術の既往の有無はSLTの眼圧下降効果に影響を及ぼさないと報告されているが，緑内障手術の既往の有無についていまだ報告されていないため，筆者らは緑内障手術の既往の有無とSLTによる眼圧下降効果に関して比較検討を行った．SLT施行前に緑内障手術の既往のない群は術後3カ月で，有意な眼圧下降があったが，緑内障手術の既往のある群は術前と術後3カ月の眼圧に変化を認めず，SLTの効果がなかった可能性がある．現在のところ，緑内障手術後の線維柱帯組織にSLTがどのような影響を及ぼすかは不明であり，今後組織学的検討が必要であると考えた．また，今回症例数が少ないので，今後症例数を増加し，術式別にも引き続きさらなる検討を要すると考える．また，緑内障の病型別に関する過去の報告4,10）では，ALT，SLTにおいてもPOAGとEXGの2病型には有効性に差を認めず，両群ともに有効であったとされている．しかし，色素緑内障にはSLT後に追加手術が必要となり7），SLTの限界を指摘されている．今回，筆者らの研究において，POAG群は有意な眼圧下降があったが，EXG群は眼圧下降があったものの有意な眼圧下降ではなく，POAG群と比較しSLTの効果に差を認める結果となった．EXG眼では，線維柱帯への色素沈着だけでなく，傍Schlemm管結合組織などの水晶体偽落屑の沈着による房水通過抵抗の高まりが眼圧上昇に影響を及ぼしており11），線維柱帯に対するSLTの効果が少なくEXG群がPOAG群に比べて，眼圧下降効果が弱かった可能性がある．合併症については，これまでの他施設でのSLTの報告ではそれぞれに基準が異なるものの，19.433％4）に一過性の眼圧上昇がみられている．しかしながら，今回の症例では4.1％にみられたのみであり，眼圧上昇がきわめて少なかった理由として，術前，術後処置に1％アプラクロニジン（アイオピジンR）点眼を行ったことが考えられた．SLTは，線維柱帯に対して侵襲が少ないので，降圧手段の一つとして積極的に試みてよい方法であり，点眼数の減少や手術に至るまでの期間の延長が期待される．しかし，緑内障手術の既往の有無，緑内障の病型によって眼圧下降効果が減弱する可能性があるため，施行前に患者背景因子について検討を重ねたうえで施行する必要があることが示唆された．SLTの効果についてはいまだ一定した見解が得られていないこともあり，今後症例数の増加および術後の経過観察期間を延長し，引き続き検討を行っていく予定である．2520151050眼圧（mmHg）術前3カ月術後経過日数：SLT施行前に緑内障手術の既往がない群：SLT施行前に緑内障手術の既往がある群＊図2緑内障手術の既往の有無によるSLTの効果緑内障手術の既往がない群は有意な眼圧下降があったが，既往がある群は有意な眼圧下降がなかった．＊p＜0.01：Mann-Whitney’sUtest．図3緑内障の病型別によるSLTの効果POAG群は有意な眼圧下降があったが，EXG群は有意な眼圧下降がなかった．＊p＜0.01：Mann-Whitney’sUtest．2520151050眼圧（mmHg）術前3カ月術後経過日数：POAG：EXG＊———————————————————————-Page41442あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（114）文献1）LatinaMA，ParkC：SelectivetargetingoftrabecularmeshworkcellsinvitrostudiesofpulsedandCWlaserinteractions.ExpEyeRes60：359-372,19952）KramerTR,NoeckerRJ：Comparisonofthemorphologicchangesafterselectivelasertrabeculoplastyandargonlasertrabeculoplastyinhumaneyebankeyes.Ophthal-mology108：773-779,20013）DamjiKF，ShahKC，RockWJetal：Selectivelasertra-beculoplastyvargonlasertrabeculoplasty：aprospectiverandomisedclinicaltrial.BrJOphthalmol83：718-722,19994）狩野廉，桑山泰明，溝上志朗ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の術後成績．日眼会誌103：612-616,19995）HodgeWG，DamjiKF，RockWetal：BaselineIOPpre-dictsselectivelasertrabeculoplastysuccessat1yearpost-treatment：resultsfromarandomizedclinicaltraial.BrJOphthalmol89：1157-1160,20056）齋藤代志明，東出朋巳，杉山和久：原発開放隅角緑内障症例への選択的レーザー線維柱帯形成術の追加治療成績．日眼会誌111：953-958,20077）若林卓，東出朋巳，杉山和久：薬物療法，レーザー治療および線維柱帯切開術を要した色素緑内障の1例．日眼会誌111：95-101,20078）SongJ，LeePP，EpsteinDLetal：Highfailurerateassociatedwith180degreesselectivelasertrabeculo-plasty.JGlaucoma14：400-408,20059）WernerM,SmithMF,DoyleJW：Selectivelasertrabecu-loplastyinphakicandpseudophakiceyes.OphthalmicSurgLasersImaging38：182-188,200710）安達京，白土城照，蕪城俊克ほか：アルゴンレーザートラベクロプラスティの10年の成績．日眼会誌98：374-378,199411）Schlozer-SchrehardtUM,KocaMR,NaumannGOetal：Pseudoexfoliationsyndrome.OcularmanifestationofasystemicdisorderArchOphthalmol110：1752-1756,1992＊＊＊

———————————————————————-Page1（97）12850910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（9）：12851289，2008cはじめに緑内障の薬物療法では，眼圧を下げる目的でプロスタグランジン製剤，b遮断薬（マレイン酸チモロールなど）が第一選択薬としておもに使用され1），これらの薬剤が不十分な場合に，炭酸脱水酵素阻害薬（塩酸ドルゾラミド，ブリンゾラミド）などが併用薬として使用されている．市販されている炭酸脱水酵素阻害薬のドルゾラミド点眼液とブリンゾラミド点眼液の効果を比較した報告では，眼圧降下作用に有意差がないこと2）や，有効成分の物理化学的特性，製剤学的特徴から使用感が異なることが知られている3,4）．しかし，これらの報告にみられる使用感調査は医師によって外来診療中に行われている．一般に，外来診療中の調査では患者から十分な時間をかけた聞き取り調査はむずかしいことが多い．さらに，データは限られた診療施設から収集されるために，精度の高い解析に必要なデータ数を確保するには長期間〔別刷請求先〕高橋現一郎：〒125-8506東京都葛飾区青戸6-41-2東京慈恵会医科大学附属青戸病院眼科Reprintrequests：Gen-ichiroTakahashi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversity,AotoHospital,6-41-2Aoto,Katsushika-ku,Tokyo125-8506,JAPAN薬局における炭酸脱水酵素阻害薬点眼液の使用感調査高橋現一郎＊1山村重雄＊2＊1東京慈恵会医科大学附属青戸病院眼科＊2城西国際大学薬学部ResearchonObjectiveSymptomsafterGlaucomaEyedropAdministration,UsingDataObtainedbyPharmacistsatPharmaciesGen-ichiroTakahashi1）andShigeoYamamura2）1）DepartmentofOphthalmology,TheJikeikaiUniversity,AotoHospital,2）FacultyofPharmaceuticalSciences,JosaiInternationalUniversity緑内障治療薬として用いられる2種の炭酸脱水酵素阻害薬（塩酸ドルゾラミド，ブリンゾラミド）の使用感について薬局店頭での薬剤師による聞き取り調査を行った．調査対象は単剤投与あるいは両剤の使用感に影響が少ないと考えられるプロスタグランジン関連点眼薬またはマレイン酸チモロールの併用患者とした．調査の結果，気になる症状として，塩酸ドルゾラミド投与患者では刺激感を，ブリンゾラミド投与患者では霧視を指摘する人が多かった．年齢的には，70歳以下の患者で刺激感を気にする人が多かった．また，気になる症状を医師へ相談するかどうかを尋ねたところ，女性で刺激感，掻痒感がある場合に相談する可能性が高いことが示された．これらの結果は，医師による診療時，薬剤師による薬剤投与の際には，製剤の特徴，年齢層，性別などを考慮した説明が重要であることを示している．Weinvestigatedtheworrisomeobjectivesymptomsofpatientswhoadministeredcarbonicanhydraseinhibitor（CAI）（dorzolamidehydrochlorideorbrinzolamide）fortreatmentofglaucoma.Whenpharmacistslledthepre-scriptions,theyaskedthepatientswhethertheyhadexperiencedworrisomesymptoms（blurredvision,foreignbodysensation,itchingparaesthesia,feelingofstimulation）afteradministratingCAIeyedrops.Afeelingofstimula-tionandblurredvisionwerecitedasworrisomesymptomsby25.9％ofpatientstakingdorzolamidehydrochlorideand30.8％ofpatientstakingbrinzolamide.Patientsaged70yearsoryoungertendedtoexperienceafeelingofstimulation.Femalepatientswhoexperiencedafeelingofstimulationoritchingparaesthesiaexpressedthedesiretoconsulttheirdoctorregardingthesymptom.Becausethesesymptomsareknownnottoinuencethepharmaco-logicaleectsofCIA,doctorsandpharmacistsshouldcrediblyexplainthemedicationtopatients,takingintoaccountCAIproductproperties,aswellaspatientageandsex.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（9）：12851289,2008〕Keywords：炭酸脱水酵素阻害薬，緑内障，点眼液，使用感，薬局．carbonicanhydraseinhibitor,glaucoma,eyedrops,objectivesymptom,pharmacy.———————————————————————-Page21286あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（98）を要することになる．これらの問題点を解決するために，調剤薬局の薬剤師による服薬指導の際に，炭酸脱水酵素阻害薬を点眼している緑内障患者へのインタビューを通じて使用感を聞き取り調査した．得られた結果から，患者が医師へ相談する背景を探索し，患者個別の適切な指導方法への応用を考察した．I対象および方法平成18年11月12日から12月15日までに，49の薬局で緑内障治療のために塩酸ドルゾラミド（トルソプトR点眼液）またはブリンゾラミド（エイゾプトR懸濁性点眼液1％）を含む処方せんが調剤された患者のうち，初回処方以外の患者（318名）を対象とした．緑内障患者では複数の点眼液が処方されていることが多いので，調査対象の両剤の使用感に影響が少ないと考えられるプロスタグランジン関連点眼薬（キサラタンR点眼液）またはマレイン酸チモロール（チモプトールR点眼液）の2つの製剤に関してはどちらかの併用を認め，これら以外の点眼薬を併用している患者および3剤以上の点眼液を使用している患者は除外した．最終的な調査対象者は，ドルゾラミド投与群85名，ブリンゾラミド投与群78名の計163名であった．併用の有無は，単独投与36名，チモプトールRまたはキサラタンRのいずれか1剤の併用が120名であった．調査は，薬局で薬剤師による服薬指導の一環として行われ，調査目的を口頭で説明し，同意が得られた患者から以下の質問項目に対して口頭で回答を得た．質問内容は，1）年代，性別，2）使用薬剤および併用薬剤，3）初回処方からの経過期間，4）目薬をさした直後に気になる症状（「眼がかすむ」（霧視），「眼がごろごろする，目やにがでる」（異物感），かゆい（掻痒感），しみる（刺激感）の4つのなかから1つを選択），5）これら使用感について医師への相談の有無．統計解析はJMP6.0.3（SASInstituteJapan,Tokyo）を用いた．比率の検定はc2検定，“医師への相談”に関連する因子の探索はロジスティック回帰分析で行った．II結果患者背景を表1にまとめた．患者背景の一部に欠測がみられたが，本調査の主目的が使用感を比較することにあるので，“気になる症状”の有無のデータが聴取できた患者データはすべて解析対象症例とした．ドルゾラミド投与群とブリンゾラミド投与群間で，性別，年齢層，併用薬の有無，処方期間に患者背景として差はみられなかった．全体として，60歳以上の年齢層の患者で，処方期間は3カ月以上である患者が多くみられた．“気になる症状”があると回答した患者は，ドルゾラミド投与群では85名中44名（51.7％），ブリンゾラミド投与群では78名中45名（57.7％）であり，半数以上の患者が点眼に伴ってなんらかの気になる症状がある表1患者背景背景合計ドルゾラミド投与群ブリンゾラミド投与群p値1）組み入れ患者数1638578性別2）男性/女性64/6337/3127/320.3309年齢層2）20歳代1100.497830歳代10140歳代106450歳代169760歳代1911870歳代50222880歳代以上301911併用薬の有無3）あり/なし120/3663/2257/140.3628処方期間4）3カ月以上14673730.375213カ月10551カ月未満220気になる症状の有無あり/なし89/7444/4145/330.44771）c2検定．2）ドルゾラミド投与群17名，ブリンゾラミド投与群19名のデータが不明．3）ブリンゾラミド投与群7名のデータが不明．4）ドルゾラミド投与群5名のデータ不明．ただし，初回処方ではない．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.9，20081287（99）と答えた．しかし，その割合は両群で有意差はみられなかった（p＝0.4477，c2検定）．図1にドルゾラミド投与群とブリンゾラミド投与群の“気になる症状”として4つの項目のいずれかを選択した人の割合と人数をまとめた．「異物感」，「掻痒感」は，両群で差はみられなかったが，ドルゾラミド投与群では「刺激感」を指摘する患者が多く（p＝0.0360，c2検定），ブリンゾラミド投与群では「霧視」を指摘する患者が多かった（p＝0.0498，c2検定）が，症状はいずれも軽度であった．気になる症状があると回答した患者のうち，医師に相談した経験がない患者の割合は両群とも8割以上であった．また，両製剤の使用方法の違いとして1日の点眼回数があげられるが，緑内障患者は複数の点眼薬を併用していることが多く，投与回数が多くなりがちであり，ドルゾラミド投与患者においても，58/76名（76.3％）は1日3回の投与回数は気にならないと回答した．図2に，患者の年齢（70歳以上と70歳以下）による気になる症状の違いをまとめた．70歳以下の患者で「刺激感」を“気になる症状”としてあげている割合が高いことが認められた（p＝0.0079，c2検定）．図3に，性別による“気になる症状”の違いをまとめた．男女間で“気になる症状”に違いはなかったが，女性のほうが症状を医師に相談する割合が高い傾向が認められた（p＝0.0682，c2検定）．“医師へ相談する”因子を解析した結果を表2に示した．年代はリスク因子とならなかったので説明変数から除き，“気になる症状”をすべて説明変数とし，どの症状が気になったときに医師に相談するかをロジスティック回帰分析で解表2症状を医師に相談するリスク因子因子オッズ比95％信頼区間p値性別［女］3.84921.009019.28470.0484霧視3.23470.569817.16080.1738異物感3.85740.475623.92620.1842掻痒感19.86401.9185199.62520.0149刺激感7.73661.674941.56570.0092ロジスティック回帰分析．オッズ比は，相談するオッズ/相談しないオッズ．35302520151050（％）霧視異物感掻痒感刺激感p＝0.0498p＝0.4879p＝0.9008p＝0.03601524810442210：ドルゾラミド：ブリンゾラミド図1ドルゾラミド投与群とブリンゾラミド投与群の“気になる症状”としてあげた人の割合と人数ドルゾラミド投与群85人，ブリンゾラミド投与群78人．カラム内の数値は人数，p値はc2検定．80706050403020100p＝0.0010p＝0.2040p＝0.0981p＝0.8485p＝0.0079p＝0.2944333212138624151047：70歳以下＊：70歳以上＊＊症状全体霧視異物感掻痒感刺激感症状を医師に相談する＊＊＊（％）図2年代による“気になる症状”の違い＊70歳以下群47人，＊＊70歳以上群80人，＊＊＊気になる症状を医師に相談すると回答した患者（70歳以下33人中，70歳以上32人中）．カラム内の数値は人数．p値はc2検定．6050403020100p＝0.6587p＝0.2040p＝0.9751p＝0.9842p＝0.7894p＝0.0682313414117733121338：男性＊：女性＊＊症状全体霧視異物感掻痒感刺激感症状を医師に相談する＊＊＊（％）図3性別による“気になる症状”の違い＊男性群64人，＊＊女性群63人，＊＊＊気になる症状を医師に相談すると回答した患者（男性34人中，女性31人中）．カラム内の数値は人数．p値はc2検定．———————————————————————-Page41288あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（100）析し，“医師に相談する”リスクをオッズ比と95％信頼区間で示した．その結果，「性別」（オッズ比で3.8倍，p＝0.0484），「掻痒感」（オッズ比で19.9倍，p＝0.0179），「刺激感」（オッズ比で7.7倍，p＝0.0092）が有意となり，女性であり，「掻痒感」や「刺激感」が“気になる症状”となった場合にして，患者は医師へ相談する傾向があることが示された．III考察ドルゾラミド投与群，ブリンゾラミド投与群いずれにおいても“気になる症状”があると回答した患者は，約半数であり，その割合に差はみられなかった．2つの点眼薬臨床試験で報告された副作用は，ドルゾラミドで23.4％（145例中34例）5,6），ブリンゾラミドで2025％である7）．今回の調査の結果，実際に副作用で報告されている割合の約2倍の患者が，“気になる症状”をあげている．副作用と“気になる症状”は必ずしも同一ではないが，すでに報告されている副作用の割合以上に患者が気になる症状を認識している実態が明らかになった．“気になる症状”として指摘された項目を比較すると，ドルゾラミド投与群で「刺激感」，ブリンゾラミド投与群では「霧視」が多かった．ドルゾラミド点眼液のpHは5.55.9と涙液に比べて低く，これが刺激性の原因と考えられている5,6）．一方，ブリンゾラミド点眼液は白色の懸濁製剤であることから，視界が白く曇り霧視が多くみられるものと考えられる7,8）．ドルゾラミド投与群で刺激感，ブリンゾラミド投与群では霧視が副作用として指摘されることはこれまでにも報告されており，今回の調査はその結果を裏付けるものとなった3）．このことから，炭酸脱水酵素阻害薬を初回処方する際には，それぞれの使用感の特徴を，患者にあらかじめよく伝えておく必要があると思われる．それ以外の症状については指摘される頻度も低く，異物感，掻痒感に関しては，両剤とも差はないと考えられる．70歳以下の患者で，刺激感を“気になる症状”としてあげる割合が高かったが，高齢の患者では，刺激を感じる閾値が上昇しており，さらに，刺激感は連続点眼で軽減するためと考えられる．この結果は，70歳以下の患者に投与を開始する際には「刺激感」に対する指導がなされる必要があることを示している．“気になる症状”の内容に性差はみられなかったが，女性のほうが“症状を医師に相談する”傾向がみられた．これは女性のほうが，“気になる症状”に対する不安感を示しているものと考えられる．特に，女性に対して“気になる症状”の不安感を取り除くような服薬説明が必要であることを示している．“症状を医師へ相談する”リスク因子を探索したところ，「性別」，“気になる症状”として「掻痒感」と「刺激感」の3つの因子が選択された（表2）．図3に示したとおり，女性は“気になる症状”に対して不安感をもっていると思われる．したがって，これらの製剤の処方時や服薬指導時にはあらかじめ点眼液の特徴を説明して，不安を取り除く十分な説明が必要となるであろう．また，投与回数に関しては，高齢者，または罹患期間が長い，症状が重篤であるなどの背景をもつ緑内障患者では，点眼回数が多い治療を容認することが報告されており9），年齢や重症度を考慮した説明が必要であると考えられる．一般の外来診療において，点眼薬が初めて処方されたときに，その薬剤の特徴などが説明され，使用感に関して最初のうちは確認されると思われるが，その後は，使用感よりも効果（眼圧下降）や角膜などへの副作用に注意が向かうと思われる．限られた診療時間内では，病状，検査結果などの説明に時間を取られた場合や，同じ処方が続いた場合などは，患者サイドからの申し出がないと使用感は確認されない可能性もある．また，年齢，性別によっては，第三者には言えても医師の前では自分の感想，意見を言えない人もいることが推察される．今回の結果は，患者の年齢，性別，点眼液の特徴などを考慮することによって，患者に不安を与えず，コンプライアンスを向上させるための説明が可能となることを示している．今回の薬局での緑内障治療のための点眼液の使用感調査は，組み入れた患者数が両群で163名であり，これまでに日本で行われた炭酸脱水酵素阻害薬の点眼液の使用調査の例数を大きく上回っている24）．今回の，調査期間がほぼ1カ月間と短期間であったことを考え合わせると，点眼液の使用感の調査は，外来診療時に行うよりも薬局で調剤時に行ったほうが効率的に行うことができることを示している．さらに，薬剤師は服薬指導時に患者と比較的時間をかけて話をすることができるので，より正確な使用感の調査ができると期待できる．ただしこの場合，薬局での調査結果が的確に医師側にフィードバックされることが重要であり，処方決定の際の情報として提供することができれば，医師と薬剤師の信頼関係も築くことができ，新たな医師-薬剤師の連携のモデルになると期待される．文献1）緑内障診療ガイドライン（第2版）：日眼会誌110：777-814,20062）小林博，小林かおり，沖波聡：ブリンゾラミド1％とドルゾラミド1％の降圧効果と使用感の比較．臨眼58：205-209,20043）添田祐，塚本秀利，野間英孝ほか：日本人における1％ブリンゾラミド点眼薬と1％ドルゾラミド点眼薬の使用感の比較．あたらしい眼科21：389-392,2004———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.9，20081289（101）4）長谷川公，高橋知子，川瀬和秀：ドルゾラミドからブリンゾラミドへの切り替え効果の検討．臨眼59：215-219,20055）北澤克明，塚原重雄，岩田和雄：原発開放隅角緑内障および高眼圧症に対するMK-507，0.5％点眼液の長期投与試験．眼紀46：202-210,19946）TheMK-507ClinicalStudyGroup：Long-termglaucomatreatmentwithMK-507,Dorzolamide,atopicalcarbonicanhydraseinhibitor.JGlaucoma4：6-10,19957）SilverLH,theBrinzolamideComfortStudyGroup：Ocu-larcomfortofbrinzolamide1.0％ophthalmicsuspensioncomparedwithdorzolamide2.0％ophthalmicsolution：resultsfromtwomulticentercomfortstudies.SurvOph-thalmol44（Suppl2）：S141-S145,20008）石橋健，森和彦：二種類の炭酸脱水酵素阻害点眼薬に伴う「霧視」について．日眼会誌110：689-692,20069）仲村優子，仲村佳巳，酒井寛ほか：緑内障患者の点眼薬に関する意識調査．あたらしい眼科20：701-704,2003＊＊＊

———————————————————————-Page11148あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（00）原著あたらしい眼科25（8）：11481152，2008cはじめに白内障手術を併用した線維柱帯切開術は，単独手術に比べ，眼圧下降効果が優れていると報告されている1）．しかし，濾過手術に比べれば眼圧下降効果は劣り2,3），将来に濾過手術が必要となる可能性があるため上方結膜を広範囲に温存することが望ましいと考えられる．また線維柱帯切開術は濾過手術ではなく術後感染の危険性が少ないため下方からのアプローチが可能である46）が，下方からのアプローチからの線維柱帯切開術と白内障同時手術成績の報告は少ない7）．今回，筆者らは白内障手術を併用した線維柱帯切開術を上方からのアプローチ（以下，上方群）と下方からのアプローチ（以下，下方群）による手術成績を比較検討したので報告する．〔別刷請求先〕浦野哲：〒830-0011久留米市旭町67久留米大学医学部眼科学教室Reprintrequests：ToruUrano,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine,67Asahi-machi,Kurume-city,Fukuoka830-0011,JAPAN白内障手術を併用した上方および下方からの線維柱帯切開術の検討浦野哲＊1三好和＊2山本佳乃＊1鶴丸修士＊1原善太郎＊1山川良治＊1＊1久留米大学医学部眼科学教室＊2社会保険田川病院眼科ComparisonbetweenSuperiorly-approachedandInferiorly-approachedTrabeculotomyCombinedwithCataractSurgeryToruUrano1）,MutsubuMiyoshi2）,YoshinoYamamoto1）,NaoshiTsurumaru1）,ZentaroHara1）andRyojiYamakawa1）1）DepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,SocialInsuranceTagawaHospital白内障手術を併用したサイヌソトミー併用線維柱帯切開術の上方（上方群）および下方からのアプローチ（下方群）について検討した．対象は，上方群は，落屑緑内障41眼と原発開放隅角緑内障15眼の計56眼，平均年齢77歳，経過観察期間17.5カ月．下方群は，落屑緑内障12眼と原発開放隅角緑内障11眼の計23眼，平均年齢69歳，経過観察期間9.4カ月．上方群は12時方向で，下方群は8時方向から行った．眼圧（手術前→最終）は上方群22.4±5.4→14.3±3.4mmHg，下方群21.9±5.9→13.6±2.6mmHg，薬剤スコアは上方群3.3±1.1→0.8±1.1，下方群3.4±1.3→1.0±1.4と有意に低下した．一過性眼圧上昇は上方群11眼（19.6％），下方群5眼（21.7％）とみられたが有意差はなかった．下方群は上方群と同等な成績であり，将来濾過手術をするスペースを確保できる有用な手術法である．Wecomparedsuperior-approachtrabeculotomy（SUP）withinferior-approachtrabeculotomy（INF）incom-binedcataract-glaucomasurgery.TheSUPgroupcomprised56eyes〔exfoliationglaucoma：41eyes；primaryopen-angleglaucoma（POAG）：15eyes〕withameanageof77yearsandameanfollow-upperiodof17.5months.TheINFgroupcomprised23eyes（exfoliationglaucoma：12eyes；POAG：11eyes）withameanageof69yearsandameanfollow-upperiodof9.4months.Trabeculotomycombinedwithsinusotomywasperformedatthe12-o’clockpositioninSUPandatthe8-o’clockpositioninINF.Intraocularpressuresignicantlydecreasedto14.3±3.4mmHgfrom22.4±5.4mmHginSUPandto13.6±2.6mmHgfrom21.9±5.9mmHginINF.Transientelevationinintraocularpressurewasobservedin11SUPeyes（19.6％）and5INFeyes（21.7％）,buttherewasnosignicantdierencebetweenthetwogroups.INFhadsurgicalresultsequivalenttothoseofSUP,andisusefulinpreservingsuperiorkeratoconjunctivalareasforpossiblelteringsurgeryinfuture.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（8）：11481152,2008〕Keywords：緑内障，トラベクロトミー，同時手術，超音波水晶体乳化吸引術，眼圧．glaucoma,trabeculotomy,combinedsurgery,phacoemulsication,intraocularpressure.1148（102）0910-1810/08/\100/頁/JCLS———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081149（103）検討項目は，眼圧，薬剤スコア，視力，合併症，湖崎分類での視野とした．岩田8）の提唱した目標眼圧に基づき，術前のGoldmann視野で，I期（Goldmann視野では正常），Ⅱ期（孤立暗点，弓状暗点，鼻側階段のみ），Ⅲ期（視野欠損1/4以上）に分類し，個々の症例の最終眼圧値がそれぞれ19，16，14mmHg以下であった割合を達成率とし，その目標眼圧と視野進行について検討した．なお，Kaplan-Meier生命表法を用いた眼圧のコントロール率の検討では，規定眼圧値を2回連続して超えた時点，炭酸脱水酵素阻害薬内服を追加また内眼手術を追加した時点をエンドポイントとした．II結果術前の眼圧は，上方群は22.4±5.4mmHg（n＝56），下方群は21.9±5.6mmHg（n＝23）で，術後1カ月から12カ月まで，両群間ともに13mmHg前後で推移し，18カ月で上方群は14.6±3.7mmHg（n＝31），下方群は18.2±10.1mmHg（n＝5）であった．両群ともに術前眼圧に比較して有意に下降（p＜0.001）し，両群間に有意差はなかった（図1）．薬剤スコアは術前において上方群が3.3±1.1点，下方群が3.4±1.3点と両群とも3点以上あったが，術後3カ月は1点以下に減少した．その後，下方群は徐々に増加する傾向がみられた．術後9，12カ月においては下方群が上方群に比べて有意に増加（p＜0.05）していた．しかし，最終的に術後18カ月で上方群が0.5±1.1点，下方群が1.5±1.4点で術前の薬剤スコアを上回ることはなかった（図2）．Kaplan-Meier生命表を用いた眼圧コントロール率は，20mmHg以下へは，術後2年で，上方群84.0％，下方群87.0％と両群間に有意差はみられなかった（図3）．同様に，眼圧14mmHg以下へは，術後2年で，上方群40.2％，下方群39.4％と有意差はみられなかった（図4）．視野狭窄にあわせた目標眼圧の達成率は，I期では両群ともに100％達成しており，Ⅱ期では，上方群77％，下方群80％であった．I対象および方法対象は，2003年1月から2006年2月までに，久留米大学病院眼科，社会保険田川病院眼科において，初回手術として，超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術（以下，PEA＋IOL）を併用した線維柱帯切開術＋サイヌソトミー（以下，LOT）を行い，術後3カ月以上経過観察が可能であった症例66例79眼で，男性41例48眼，女性25例31眼である．内訳は上方群が落屑緑内障41眼，原発開放隅角緑内障15眼の計56眼．下方群が落屑緑内障12眼，原発開放隅角緑内障11眼の計23眼であった．平均術前眼圧（平均値±標準偏差）は，上方群22.4±5.4mmHg，下方群21.9±5.6mmHgで，平均薬剤スコアは，点眼1点，炭酸脱水酵素阻害薬内服2点とすると，上方群は3.3±1.1点，下方群は3.4±1.3点で有意差はなかった．平均年齢は上方群が76.6±1.5歳，下方群が68.9±8.3歳で，上方群に比べて下方群は有意に若かった（p＜0.01：Mann-WhitneyのU検定）．術後平均観察期間は，上方群は17.5±4.2カ月，下方群は9.4±6.9カ月と有意に下方群が短期間であった（p＜0.01：Mann-WhitneyのU検定）．手術は，球結膜を円蓋部基底で切開後，輪部基底で4×4mmの3分の1層の強膜外方弁を作製し，さらに同じように輪部基底で，その内方に強膜内方弁を作製，Schlemm管を同定した．その後，前切開し，Schlemm管にロトームを挿入，回転して，PEA＋IOLを施行した．その後，強膜内方弁を切除し，外方弁は10-0ナイロン糸4カ所で縫合した．Schlemm管直上の強膜弁両断端を切除してサイヌソトミーを施行した．なお，上方群は，LOTをPEA＋IOLと同一創で12時方向から，下方群は，LOTを8時方向から施行し，PEA＋IOLは耳側角膜切開で施行した．術後は，前房内に逆流した血液がSchlemm管内壁切開部を覆い，前房流出障害を起こさないように，就寝まではできるだけ左側臥位をとらせた．図1眼圧の経過上方群下方群＊＊＊＊＊＊＊＊＊眼圧（）（）＊＊＊図2薬剤スコア＊の（）＊＊上方群下方群スコア（）———————————————————————-Page31150あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（104）術後最終視力は術前と比較して2段階以上悪くなった症例は，上方群4眼（7.1％），下方群2眼（8.7％）の計6眼みられた．その原因は視野進行2眼，末期緑内障（湖崎ⅣVb）2眼，後発白内障1眼であった（図7）．術後合併症は，術後7日以内に30mmHg以上の一過性眼Ⅲ期では，上方群59％，下方群100％であり，Ⅲ期に対してのみ下方群のコントロールが有意に良好であった（p＜0.05）．しかし全体では，上方群70％，下方群91％で両群間に有意差はなかった（表1）．術前，術後最終の視野を図5に上方群，図6に下方群を示した．視野進行は，上方群3眼（5.4％），下方群3眼（13.0％）の計6眼にみられた．この6眼の視野進行はすべて1段階の進行であり，落屑緑内障，原発開放隅角緑内障の各3眼あった．このうち3眼（50％）は目標眼圧以下にコントロールされていた．表1目標眼圧と達成率時期：目標眼圧上方群眼数（％）下方群眼数（％）p値Ⅰ期：19mmHg以下3/3（100％）3/3（100％）NSⅡ期：16mmHg以下20/26（77％）8/10（80％）NSⅢ期：14mmHg以下16/27（59％）10/10（100％）p＜0.05計39/56（70％）21/23（91％）NSNS：notsignicant.（Fisherexactprobabilitytest）図3KaplanMeier生命表でのコントロール率（20mmHg以下）上方群下方群コントロール率（）（）（）の以上は図4KaplanMeier生命表でのコントロール率（14mmHg以下）上方群下方群コントロール率（）（）（）の以上は図5視野の経過（上方群）ⅠbⅡaⅡbⅢaⅢbⅣⅤaⅤb術前視野ⅠbⅡaⅡbⅢaⅢbⅣⅤaⅤb：目標眼圧達成眼：目標眼圧非達成眼最終視野図6視野の経過（下方群）ⅠbⅡaⅡbⅢaⅢbⅣⅤaⅤb術前視野ⅠbⅡaⅡbⅢaⅢbⅣⅤaⅤb：目標眼圧達成眼：目標眼圧非達成眼最終視野図7視力の経過1.50.010.11.00.010.11.01.5HMFCFC入院時視力：上方群：下方群HM最終最視———————————————————————-Page4あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081151（105）下方群91％と同等であった．症例数の違いはあるが視野障害が進行した症例には線維柱帯切除術を施行する前に下方からのLOTを施行することも選択肢として考えてよい可能性がある．視野進行した6眼は上方群，下方群の各3眼であった．このうち目標眼圧に達しなかったものは上方群2眼，下方群1眼の計3眼にみられ，下方群の1眼は上方より線維柱帯切除術を追加したが特に問題なく施行できた．術後の一過性眼圧上昇は，著しく視神経萎縮が進行した症例では中心視野が消失する危険性がある．30mmHg以上の一過性の眼圧上昇について発生頻度は，下方群での報告は有水晶体眼で30.8％2）と10.5％5），偽水晶体眼においては20.0％6）であった．白内障同時手術の場合は45.5％7）であり，今回は21.7％であった．白内障手術の付加そのものが眼圧上昇の割合を大きくする要素との報告7）があり，サイヌソトミーを併用すること10）や強膜外方弁の縫合糸を5糸から2糸へと減数したことが一過性眼圧上昇の予防に寄与しているとの報告5）がある．今回はサイヌソトミーを併用していたが，縫合糸は5から4糸へと減少することで一過性眼圧上昇が予防され，2糸までを減少させることでさらに予防できる可能性がある．下方からのLOTを施行する場合の白内障同時手術は耳側角膜切開という組み合わせになる11）．しかし白内障手術にて角膜切開は強角膜切開に比べ術後眼内炎の頻度が高率であるとの報告12）があり，そのため白内障同時手術を下方強膜弁同一創から行うほうがよいという考えがある7）．久留米大学病院眼科では緑内障・白内障同時手術においてバイマニュアルの極小切開白内障手術（micro-incisioncataractsurgery：MICS）を導入している13）．2カ所の19ゲージのVランスを用いた切開とIOLを下方強膜弁からインジェクターを用いて挿入を行えば，通常の耳側角膜切開より感染の危険性は少ないのではないかと考えられる．また術中術者の移動もなく安定して手術することが可能である．上方，下方からのアプローチについて検討したが，眼圧経過，視野経過ともに，有意差は認めなかった．LOT単独手術と同様，白内障手術を併用したLOTを行う場合，将来濾過手術をするスペースを確保するため下方で行うのはよい選択肢であると思われた．本稿の要旨は第17回日本緑内障学会で発表した．文献1）TaniharaH,HonjoM,InataniMetal：Trabeculotomycombinedwithphacoemulsicationandimplantationofanintraocularlensforthetreatmentofprimary-openangleglaucomaandcoexistingcataract.OphthalamicSurgLasers28：810-817,1997圧上昇を示した症例は上方群11眼（19.6％），下方群5眼（21.7％）にみられ，術後7日以上続く4mmHg以下の低眼圧は上方群にのみ2眼（3.6％）にみられた．フィブリン析出は上方群において1眼（1.8％）みられたが，数日後に消失する軽度なものであった．全例においてbloodreuxを認め，1週間以上遷延した症例はなかった．また，処置の必要なDescemet膜離や浅前房を生じた症例はなく，術後合併症の発生に有意差はみられなかった．サイヌソトミーによる濾過効果のために丈の低い平坦な濾過胞が生じるがほとんど短期間に消失して，残存している症例はなかった．なお，術中合併症はみられなかった．III考按松原ら9）の報告によれば，上方アプローチによるLOTと同一創白内障同時手術の術後成績は，視力低下につながる重篤な合併症の少ない安全な術式であり，20mmHg以下への眼圧コントロールは術後3年で94％，5年で86.8％，眼圧下降効果においても長期的に1415mmHgにコントロールされるとしている．下方からの報告は，LOTの単独手術の成績5），偽水晶体眼に対しの成績6），同一創からのLOTと白内障手術の成績7）があり，どれも上方アプローチと同様な眼圧効果の結果となっている．今回の検討においてもまず上方群は術後24カ月の眼圧は14.1±4.1mmHg（n＝16），眼圧コントロール率が20mmHg以下へは84.0％，14mmHg以下へは40.2％と過去の報告と同等の手術成績であった．下方群は術後18カ月の眼圧は16.2±3.6mmHg（n＝5），眼圧コントロール率が20mmHg以下へは87.0％，14mmHg以下へは39.4％という結果であり，上方群と比較して，今回の成績は過去の報告とも同等の成績であった．薬剤スコアにおいては，術前と比較して術後は両群ともに有意に減少していたが，全体的に薬剤スコアは下方群と上方群を比較して下方群の薬剤スコアが高かった．下方群は徐々に増加傾向がみられ，術後9，12カ月後では上方群と比較して下方群が有意に高かった．術後18カ月では1点前後に落ち着いて両群間に有意差はなかった．今回は白内障同時手術を施行しておりLOT単独より眼内の炎症が強く起こっている可能性がある．また落屑緑内障も多く含まれておりこれらのことがこの時期に下方隅角の線維柱帯に影響を与え下方群は薬剤スコアが高い可能性も否定はできない．しかし，下方群のほうが症例も少なく経過観察期間が短いため，今後のさらなる経過観察を待つ必要がある．視野狭窄の程度に基づいた目標眼圧の達成率は，Ⅰ期とⅡ期においては上方群と下方群は同等の結果であった．Ⅲ期（目標眼圧14mmHg以下）においては上方群59％，下方群100％と有意差がみられた（p＜0.05）．合計では上方群70％，———————————————————————-Page51152あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（106）らしい眼科23：673-676,20068）岩田和雄：低眼圧緑内障および開放隅角緑内障の病態と視機能障害．日眼会誌96：1501-1531,19929）松原孝，寺内博夫，黒田真一郎ほか：サイヌソトミー併用トラベクロトミーと同一創白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科19：761-765,200210）熊谷英治，寺内博夫，永田誠：TrabeculotomyとSinuso-tomy併用手術の眼圧．臨眼46：1007-1011,199211）溝口尚則：トラベクロトミー・白内障同時手術．永田誠（監）：眼科マイクロサージェリー，p474-482，エルゼビア・ジャパン,200512）CooperBA,HolekampNM,BohigianGetal：Case-con-trolstudyofendophthalmitisaftercataractsurgerycom-paringscleraltunnelandclearcornealwounds.AmJOphthalmol136：300-305,200313）山川良治，原善太郎，鶴丸修士ほか：極小切開白内障手術と緑内障同時手術．臨眼60：1379-1383,20062）寺内博夫，永田誠，松村美代ほか：TrabeculotomyPro-spectiveStudy（術後10年の成績）．あたらしい眼科17：679-682,20003）堀暢英，山本哲也，北澤克明：マイトマイシンC併用トラベクレクトミーの長期成績─眼圧コントロールと視機能─．眼科手術12：15-19,19994）寺内博夫，永田誠，黒田真一郎ほか：緑内障の術後成績（Trabeculectomy＋MMC・Trabeculotomy・Trabeculoto-my＋Sinusotomy）．眼科手術8：153-156,19955）南部裕之，尾辻剛，桑原敦子ほか：下方から行ったトラベクロトミー＋サイヌストミーの成績．眼科手術15：389-391,20026）鶴丸修士，三好和，新井三樹ほか：偽水晶体眼緑内障に行った下方からの線維柱帯切開術の成績．眼臨100：859-862,20067）石井正宏，目加田篤，岡田明ほか：下方同一創からのトラベクロトミーと白内障同時手術の術後早期経過．あた＊＊＊

———————————————————————-Page1（107）10110910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（7）：10111016，2008cはじめに地方都市では，公共交通機関の充実した都市部から離れているため，視覚障害により自動車運転が困難となり，通勤，通学，買い物などの日常生活に支障をきたしている症例に，数多く遭遇する．その一方で，緑内障のような，徐々に求心性視野狭窄が進行するような疾患では自覚症状に乏しく，運転に支障をきたすと予想される高度な視野障害を認める場合でも運転を継続し，安全確認不足が原因と考えられる交通事故を起こしている．欧米では，視野障害患者の交通事故頻度が正常者の2倍であった1），など自動車運転と視野障害との関連性が数多く報告されている211）．このうち緑内障性視野障害と自動車運転の関連性ついての報告も散見される811）．しかし，わが国において緑内障性視野障害の程度と自動車運転の関連性について調べた報告は筆者らが調べた限りではない．今回筆者らは，末期緑内障患者で，自動車事故を起こした2症例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕55歳，男性．1994年3月，弟が緑内障であったため，精査を希望し当〔別刷請求先〕青木由紀：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学教室Reprintrequests：YukiAoki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPAN自治医科大学緑内障外来にて交通事故の既往を認めた末期緑内障患者の2症例青木由紀国松志保原岳自治医科大学眼科学教室TwoCasesofGlaucomaPatientsWhoHadVehicleAccidentsYukiAoki,ShihoKunimatsuandTakeshiHaraDepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity目的：自治医科大学附属病院緑内障外来に通院中の末期緑内障患者2名に，安全確認不足が原因と思われる交通事故の既往を認めたので報告する．症例1：55歳，男性．2002年交通事故4件を起こした．事故当時視力は右眼（0.8），左眼（0.7），Humphrey中心30-2プログラム（以下，HFA30-2）のmeandeviation（以下，MD）値は右眼24.39dB，左眼17.29dBであり，Goldmann視野検査は右眼湖崎分類Ⅲb期，左眼Ⅲa期であった．症例2：55歳，男性．2007年に対物事故を1回起こした．事故当時の視力は右眼（1.2），左眼0.01（矯正不能），HFA30-2にてMD値は右眼31.00dB，左眼29.05dBであり，Goldmann視野検査は右眼湖崎分類Ⅳ期，左眼Ⅴb期であった．結論：高度な求心性視野狭窄を認める患者に対して眼科医は，自動車運転状況についても注意する必要があると思われた．Wereporttwocasesofpatientswithsevereglaucomatouseldlosswhohadvehicleaccidents.Case1,a55-year-oldmale,hadfourvehicleaccidentsin2002.Hisvisualacuitywas0.8righteyeand0.7left；meandevia-tion（MD）ofHumphreyvisualeldtestwas24.39dBand17.29dB,classicationofKozakiinGoldmannvisualeldtestwasstageⅢbandstageⅢa.Case2,a55-year-oldmale,hadonevehicleaccidentinMarch2007.Hisvisualacuitywas1.2righteyeand0.01left；MDwas31.00dBand29.05dB,classicationofKozakiinGold-mannvisualeldtestwasstageⅣandstageⅤb.Thesecasessuggestthatophthalmologistsshouldpayattentiontothedrivingconditionofpatientswithseverevisualeldloss.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（7）：10111016,2008〕Keywords：緑内障，求心性視野障害，自動車運転，交通事故，運転免許．glaucoma,aerentvisualeldloss,driving,tracaccident,drivinglicense.———————————————————————-Page21012あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（108）科初診．初診時視力は矯正視力右眼1.2，左眼1.2，眼圧は右眼22mmHg，左眼19mmHg．両眼とも緑内障性視神経乳頭陥凹を認め，Humphrey視野検査中心30-2プログラム（以下，HFA30-2）にて，meandeviation（以下，MD）右眼22.44dB，左眼12.25dBと，緑内障性視野障害を認めたため（図1），原発開放隅角緑内障と診断された．眼圧コントロール不良のため1998年6月に右眼線維柱帯切除術を施行し，その後白内障による視力低下がみられたため，1999年7月に右眼白内障手術を施行している．運転歴：22歳時から28年間．通勤のため，1日60分から120分運転していた．運転免許は3年ごとに更新されていたが，視力検査のみで，視野検査は受けなかった．事故歴：2002年に対物事故を3回，対人事故を1回起こした．対人事故は，「交差点左折時に，歩行者がいるのに気づかず，ひっかけてしまった」とのことだった．対人事故後に自己判断により自動車の運転は中止した．眼科的所見（対人事故発生当時）：視力は右眼矯正0.8，左眼矯正0.7．眼圧は右眼13mmHg，左眼15mmHg．HFA30-2視野検査結果では，MD値は右眼で24.39dB，左眼で17.29dBであり，両眼ともに中心近傍に絶対暗点があった（図2）．Goldmann視野検査では，右眼は湖崎分類Ⅲb期，左眼は湖崎分類Ⅲa期であり，優位眼（左眼）もⅠ-2視標が10°以内であった（図3）．〔症例2〕55歳，男性．2007年1月に左眼の視力低下を主訴に近医眼科受診，緑内障と診断された．精査・加療目的にて，2007年1月当科へ紹介受診となった．初診時視力は右眼1.2，左眼0.01（矯正不能）．眼底検査で両眼に緑内障性視神経乳頭陥凹が観察された．HFA30-2視野検査にて，MDは右眼31.00dB，左眼29.05dBであった（図4）．Goldmann視野検査では，右眼は湖崎分類Ⅳ期，左眼は湖崎分類Ⅴb期であった（図5）．運転歴：18歳時から37年間．現在，通勤のため，1日20分運転している．運転免許は2006年8月に更新したが，視力検査ののち，視野検査を施行し，合格となった．事故歴：2007年3月に対物事故を1回起こした．「一時停止で止まり，よくよく左右を確認して発進したが，側方から来た車と接触した」とのことであった．II考按わが国における運転普通免許の視力・視野に関する取得・更新基準は，「視力が両眼で0.7以上，かつ一眼でそれぞれ0.3以上であること，または一眼の視力が0.3に満たないも図1症例1：Humphrey視野検査結果（1994年7月29日）初診時Humphrey視野検査中心30-2プログラム結果．MD値は右眼では22.44dB，左眼では12.25dBであった．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081013（109）の，もしくは一眼が見えないものについては他眼の視野が左右150°以上で視力が0.7以上であること」と規定されている（道路交通法より）．視力検査で不合格となった場合，視力の良い片眼の視野検査が施行される．運転免許センターおよび警察署において使用されている視野検査器（図6）では，被検者が，中心の固視点を見て，検者が水平方向に動かした白点が，視野から消失した時点と確認できた時点でボタンを押し，水平視野150°以上で合格となる．さらに表1の疾患では，免許取得・更新にあたり，診断書の提出が必要となる．これらの疾患の既往がある場合は，自己申告により免許図2症例1：Humphrey視野検査結果（1998年3月19日）対人事故発生当時のHumphrey視野検査結果中心30-2プログラム．MD値は右眼では24.39dB，左眼では17.29dBであった．図3症例1：Goldmann視野検査結果（2001年2月9日）対人事故発生当時のGoldmann視野検査結果．湖崎分類は右眼ではⅢb期，左眼ではⅢa期であった．左眼右眼———————————————————————-Page41014あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008取得および更新時には医師の診断書が必要となり，その病状により免許交付がなされない場合がある．現在のところ緑内障をはじめとする眼疾患はいずれもこれらの疾患群には入っていない．症例1では，高度な求心性視野障害を認めるものの，両眼ともに矯正視力は良好であるため，視野検査は施行されない．このように，安全確認を行うには不十分な視野であると思われても，運転免許が更新できてしまうため，患者本人も不安を覚えながらも運転を継続し，不幸にして事故に結びつく症例があることを経験した．この症例は，人身事故をきっ（110）図4症例2：Humphrey視野検査結果（2007年3月26日）初診時のHumphrey視野検査結果中心30-2プログラム．MD値は右眼では31.00dB，左眼では29.05dBであった．図5症例2：Goldmann視野検査結果（2007年1月22日）初診時のGoldmann視野検査結果．湖崎分類は右眼ではⅣ期，左眼ではⅤb期であった．左眼右眼———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081015かけに運転を中止しているが，中心視力が良いため，免許の更新は今後も可能である．症例2の場合は左眼の視力が0.01であることから，視野検査の適応となる．2007年に当院で施行した視野検査結果では，右眼の水平視野は20°と，規定の150°未満であり，不合格となるはずである．しかし，実際には，2006年8月の免許更新時に視野検査を受けて合格し，運転を継続していた．あくまで推測であるが，視野検査施行時に，患者が中心固視できていなかった可能性や，若干の顎台の位置のずれにより検査に合格してしまった可能性がある．このように，視野障害のため，免許更新ができないと思われても，免許センターでの視野検査は精密なものではないため，免許更新ができてしまう症例があることを経験した．この症例の場合は，患者本人に，視野が狭いという自覚症状がまったくなく，事故を起こしたあとも，主治医が注意を喚起しているにもかかわらず，運転を続けている．今回の2症例とも，眼科主治医は，患者が事故を起こしたことはもちろん，運転していることすら把握していていなかった．今回の症例のように，実際に事故に結びついている症例もあることから，まずは，眼科担当医が，患者の自動車運転の実態について把握するべきであると考えた．国土交通省の調査（平成17年度府県別輸送機関分担率調査）によると，府県内における移動手段としての自動車の占める割合は，都市部である東京31.4％，大阪49.8％であるのに対して，地方では，島根県98.0％，山形県98.2％と格差があり，栃木県でも96.8％と高い比率を占めている．過疎化に従い，バス路線が廃止されるところもあり，地方では，自動車運転は，欠かすことのできない交通手段となっている．高度の視野障害をきたした患者の運転の可否については，客観的に視野障害度を判断できる眼科医よりアドバイスをするべきだとは思うが，どの程度の視野障害が自動車運転に支障をきたすのかという基準はまだない．また，眼科医が運転を中止させることにより，交通手段をなくし，生活に困る場合もあると思われ，慎重に対応するべきである．欧米では，Szlykらが，周辺視野障害をきたした緑内障患者に自動車運転のシミュレーションを行ったところ，水平視野の範囲が100°を下回ると，シミュレーション上での事故危険度が増加したと報告している12）．運転免許の基準も，交通事情も，交通ルールも，各国で異なるため，欧米での報告をそのままわが国にあてはめることはできない．今後，わが国独自の視野障害と自動車運転に関係するさらなる研究を進め，緑内障患者の安全運転のための基準を作成する必要があると考える．文献1）SzlykJP,FishmanGA,MasterSPetal：Peripheralvisionscreeningfordrivinginretinitispigmentosapatients.Ophthalmology98：612-618,19912）FishmanGA,AndersonRJ,StinsonLetal：Drivingper-formanceofretinitispigmentosapatients.BrJOphthalmol65：122-126,19813）JohnsonCA,KeltnerJL：Incidenceofvisualeldlossin20,000eyesanditsrelationshiptodrivingperformance.ArchOphthalmol101：371-375,19834）WoodJM,TroutbeckR：Eectofrestrictionofthebinoc-ularvisualeldondrivingperformance.OphthalmicPhys-iolOpt12：291-298,19925）SzlykJP,AlexanderKR,SeveringKetal：Assessmentofdrivingperformanceinpatientswithretinitispigmentosa.ArchOphthalmol110：1709-1713,19926）SzlykJP,shmanGA,SeveringKetal：Evaluationofdrivingperformanceinpatientswithjuvenilemaculardystorophies.ArchOphthalmol111：207-212,19937）SzlykJP,PizzimentiCE,FishmanGAetal：Acompari-sonofdrivinginoldersubjectswithandwithoutage-relatedmaculardegeneration.ArchOphthalmol113：1033-1040,19958）ParrishRK,GeddeSJ,ScottIUetal：Visualfunctionand（111）表1自動車免許取得・更新の際に診断書の提出が必要となる疾患・精神疾患（統合失調症・そううつ病・急性一過性精神病性障害・持続性妄想性障害など）・てんかん・失神・低血糖・睡眠障害・認知症・脳卒中表に示す疾患では，免許取得・更新にあたり，診断書の提出が必要となり，その病状により免許交付がなされない場合がある．図6運転免許センター設置の自動視野計写真は栃木県運転免許センターに設置されている自動視野計．免許更新時には全国的に同様の検査機で視野検査を行う．———————————————————————-Page61016あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008qualityoflifeamongpatientswithglaucoma.ArchOph-thalmol115：1447-1455,19979）HaymesSA,LeblancRP,NicolelaMTetal：Riskoffallsandmotorvehiclecollisionsinglaucoma.InvestOphthal-molVisSci48：1149-1155,200710）McGwinGJr,XieA,MaysAetal：Visualelddefectsandtheriskofmotorvehiclecollisionsamongpatientswithglaucoma.InvestOphthalmolVisSci46：4437-4441,200511）SzlykJP,TagliaDP,PaligaJetal：Drivingperformanceinpatientswithmildtomoderateglaucomatousclinicalvisionchanges.JRehabilRD39：467-482,200212）SzlykJP,MahlerCL,SeipleWetal：Drivingperfor-manceofglaucomapatientscorrelateswithperipheralvisualeldloss.JGlaucoma14：145-150,2005（112）＊＊＊

———————————————————————-Page1（145）8950910-1810/08/\100/頁/JCLS《原著》あたらしい眼科25（6）：895898，2008cはじめに視機能の低下は，それまで視覚を用いて支障なく行っていた動作や読み書き，歩行などの行動を困難にし，視覚障害者の生活の質（qualityoflife：QOL）の低下をもたらす．一方，視覚障害等級は，視力・視野障害の程度によって判定されており，視覚障害者の障害程度を評価する基準として定められたものである〔身体障害者福祉法施行規則第5条（昭和25年4月6日厚生省令15）〕．しかし，視力，視野ともに他〔別刷請求先〕柳澤美衣子：〒113-8655東京都文京区本郷7-3-1東京大学大学院眼科・視覚矯正科Reprintrequests：MiekoYanagisawa,DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyoGraduateSchoolofMedicine,7-3-1Hongou,Bunkyou-ku,Tokyo113-8655,JAPANロービジョン患者の疾患別不自由度の特徴柳澤美衣子＊1,2国松志保＊1加藤聡＊1北澤万里子＊1田村めぐみ＊1落合眞紀子＊1庄司信行＊2,3＊1東京大学大学院眼科・視覚矯正科＊2北里大学大学院医療系研究科・臨床医科学群・眼科学＊3北里大学医療衛生学部・リハビリテーション学科・視覚機能療法学専攻QualityofLifeCharacteristicsEvaluationinPatientswithVariousOcularDiseasesMiekoYanagisawa1,2）,ShihoKunimatsu1）,SatoshiKato1）,MarikoKitazawa1）,MegumiTamura1）,MakikoOchiai1）andNobuyukiSyoji3）1）DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyoGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,UniversityofKitasatoGraduateSchoolofMedicine,3）DepartmentofRehabilitation,OrthopticsandVisualScienceCourse,KitasatoUniversity,SchoolofAlliedHealthSciences目的：ロービジョン（LV）患者の不自由度について調査を行い，疾患ごとに等級別に検討した．方法：外来を受診した269例中の受診が多かった上位3疾患（緑内障108例，黄斑変性44例，糖尿病網膜症34例）の186例を対象とした．障害等級分布は，1・2級100例，3・4級44例，5・6級42例であった．Sumiの問診票により不自由度を数値化後，総和を項目数で除した不自由度を算出し，等級別に比較検討をした．結果：1・2級で緑内障と糖尿病網膜症，または緑内障と黄斑変性の間に有意差を認めた（p＝0.0005，ANOVA）．黄斑変性，糖尿病網膜症にて等級間に有意差を認めた（p＜0.0001，ANOVA）が，緑内障では，等級間で不自由度に有意差はなかった（p＝0.06，ANOVA）．結論：1・2級において緑内障は黄斑変性，糖尿病網膜症に比べ，不自由度が有意に低く，黄斑変性では等級別に不自由度が異なった．Toinvestigatedierencesinqualityoflife（QOL）characteristicsamongvariousdiseasesinpatientswithvisu-alhandicaps,weanalyzedtheQOLcharacteristicsassociatedwiththreediseasesin186visuallyhandicappedJapa-nesepatients（glaucoma：108cases,maculardegeneration：44cases,diabeticretinopathy：34cases）.Usingapre-viouslydevelopedquestionnaire,weassesseddisabilityindexes（DI）,asaQOLcharacteristicinpatientswiththesediseases.Regardingrst-andsecond-gradehandicaps,totalDIdieredbetweenglaucoma＋diabetespatientsandglaucoma＋maculardegenerationpatients（p＝0.0005,ANOVA）.TheDIdieredbetweenhandicapsinmaculardegeneration＋diabetespatients（p＜0.0001,ANOVA）.Inpatientswithglaucoma,theDIdidnotdieramongvisu-alhandicapgrades（p＝0.06,ANOVA）.Withrst-andsecond-gradehandicaps,theDIofpatientswithglaucomawaslowerthanthoseofpatientswithotherdiseases.Inaddition,theDIofpatientswithmaculardegenerationdieredaccordingtothegradeofvisualhandicap.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：895898,2008〕Keywords：視覚障害，視覚障害等級，不自由度，ロービジョン，緑内障，黄斑変性，糖尿病網膜症．visualim-pairment,visualhandicapgrades,thedisabilityindexes,lowvisioncare,glaucoma,maculardegeneration,diabeticretinopathy.———————————————————————-Page2896あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（146）1・2級と3・4級の間で差がみられることが多く，実際に1・2級と3・4級で不自由度に相違がみられるかを調べるために，視覚障害等級を1・2級，3・4級，5・6級の3段階に再分類し，3疾患それぞれにおける不自由度の相違を等級別に比較検討を行った．全症例，全疾患において総合不自由度の相違を，分散分析（ANOVA）を用いて比較し，Tukey-Kramerにて検討した．全解析において，p＜0.05を有意と覚的な評価であるため，視覚障害等級が必ずしも視覚障害者のQOLを正しく反映しているとは限らない1）．そのため視覚障害者のQOL評価として視覚障害者の視点に立脚した指標が必要であると考えられるようになってきた．以前からロービジョン（LV）患者の日常生活のQOLを調査する報告は数報あり27），緑内障，黄斑変性などの疾患別のQOLの評価なども報告されている8,9）．以前の国松らの報告7）では，QOLの評価としてSumiの問診票10）を用いて疾患別にLV患者の不自由度を調査し，視覚障害等級との相関を検討しており，全体では障害等級と不自由度の相関があったと報告している．しかし同程度の等級でも疾患によって不自由度に差があるかどうか詳細は不明である．そこで今回筆者らは，国松らと同じSumiの問診票を用いてLV患者の不自由度を調査し，疾患ごとに視覚障害等級別の不自由度を比較検討した．I対象および方法2002年4月から2007年6月に東京大学医学部附属病院眼科（以下，当院）LV外来を受診し，視覚障害による障害者手帳を取得している269例（男性149名，女性120名）中，受診が多かった上位3疾患の186例を対象とした．3疾患の内訳は，緑内障108例，黄斑変性44例，糖尿病網膜症34例であり，対象の平均年齢は66.7±13.8歳であった．各疾患（緑内障，黄斑変性，糖尿病網膜症）別に，年齢，男女比，視覚障害等級の内訳を表1に示す．それぞれの相違を，分散分析（ANOVA）を用いて比較し，Tukey-Kramerにて検討した．年齢においてのみ疾患別に有意差がみられ，特に黄斑変性と緑内障，黄斑変性と糖尿病網膜症で黄斑変性の年齢が有意に高い結果となった．対象症例に対して，Sumiの問診票を用い，問診より「文字，文章，歩行，移動，食事，着衣整容，その他」（表2）の7項目に関し，不自由さを数値化（非常に不便＝2，やや不便＝1，ほとんど不便を感じない＝0）し，総和を項目数で除した値を患者の総合不自由度として評価した．疾患別の視覚障害等級の分布の差についてはc2検定を行った．視覚障害者手帳取得者に対する福祉サービスにおいて表1背景（歳）男/女（人数）1・2級/3・4級/5・6級（人数）緑内障10865.0±15.070/3873/19/16黄斑変性4472.4±10.623/2110/19/15糖尿病網膜症3464.9±10.818/1617/6/11p＊0.007＊0.25＊＜0.0001＊＊＊ANOVA，＊＊c2検定．表2Sumiの問診票1）新聞の見出しの大きい文字は読めますか．2）新聞の細かい文字を読めますか．3）辞書などの細かい文字は読めますか．4）電話帳や住所録の活字は読めますか．5）駅の料金表や路線図は見えますか．読字（文章）6）文章の読み書きに不自由を感じますか．7）縦書きの文章を書くとき，曲がってしまうことはよくありますか．8）文章を一行読んだ後，次の行に移るとき，見失うことはよくありますか．歩行（家の近所への外出について）9）見づらくて歩きづらいことはありますか．10）ひとりで散歩はできますか．11）信号を見落とすことはありますか．12）歩行中，人やものにぶつかることはありますか．13）階段を昇り降りするとき，つまずくことはよくありますか．14）道路に段差があったとき，気づかないことはありますか．15）知人とすれ違っても，相手から声をかけられないとわからないことはありますか．16）人や走行中の車が脇から近づいてくるのがわからないときがありますか．移動（交通機関（電車，バス，タクシーなど）を利用した外出）17）見づらくて外出に不自由を感じることはありますか．18）知らないところに外出するとき，付き添いは必要ですか．19）タクシーを拾うとき，空車かどうかわからないことはありますか．20）電車やバスでの移動に不自由を感じますか．21）夜間の外出は見づらくて不安を感じますか．食事22）見づらくて食事に不自由を感じることはありますか．23）見づらくて食べこぼしたりすることはありますか．24）お茶やお湯を注ぐとき，こぼすことはよくありますか．25）おはしでおかずをつかむとき，つかみそこねることはありますか．着衣整容26）下着の表裏がわかりづらいことがありますか．27）お化粧やひげ剃りの際，自分の顔は見えますか．その他28）テレビは見えますか．29）床に落とした物を探すのに苦労することがありますか．30）電話に顔を近づけないとかけづらいことがありますか．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008897（147）3・4級，5・6級のそれぞれで総合不自由度に有意差があり，糖尿病網膜症では1・2級の総合不自由度が3・4級，5・6級に比べ有意に高い結果となった．緑内障の1・2級の総合不自由度が有意に低くなった原因として，疾病の進行過程が大きく影響すると思われる．緑内障ではおもな障害が求心性視野障害であり，それも比較的長い時間をかけてゆっくり進行する疾患であると考えられる．それに比べ，黄斑変性のおもな障害は中心視力障害であり，糖尿病網膜症では視力障害と視野障害の両方であり，レーザー瘢痕や網膜血管床閉塞領域，牽引性網膜離などによる不規則な視機能低下を伴うこともある．以上のことから，緑内障の1・2級の総合不自由度が低かった原因を考えると，障害の進行がゆっくりである疾患では不自由さに徐々に慣れていくため不自由さを訴える程度が軽くなった，つまり不自由度が低くなったと考えられる．疾病の進行過程を考えてみると，徐々に視機能を失っていく疾患とある時を境に急に視機能が低下する疾患を比較すると，ある時点で同じ視機能の状態であったとしても不自由さの自覚は異なると考えられる．たとえば，緑内障や網膜色素変性症などのように比較的障害の進行が徐々に進む疾患の場合は，不自由さにも徐々に慣れていき，不自由さの訴えが少なくなると考えられる．一方，ある時を境に急に症状が変化することが比較的起こりやすい黄斑変性や糖尿病網膜症は不自由さに慣れていないため不自由さを強く訴える傾向があるのではないかと考えられた．そのうえ，障害者手帳の申請の視覚に関する2つの項目のうち，緑内障患者では，視野障害がおもな原因であり，求心性視野障害のほうが重度障害に認定されやすい可能性も考えられた．黄斑変性や糖尿病網膜症のようにおもな障害が視力障害でした．II結果原因疾患の上位3疾患（緑内障，黄斑変性，糖尿病網膜症）において，視覚障害等級1・2級で比較したときのみ3疾患に有意差がみられた（p＝0.0005，ANOVA，図1）．緑内障と黄斑変性，緑内障と糖尿病網膜症それぞれで有意差がみられ（緑内障：1.32±0.40，黄斑疾患：1.62±0.19，糖尿病網膜症：1.67±0.22，Tukey-Kramer），緑内障の1・2級の総合不自由度が黄斑変性，糖尿病網膜症の総合不自由度に比べ有意に低い結果となった．一方，3・4級，5・6級においては3疾患で有意差はみられなかった（それぞれp＝0.86，p＝0.68，ANOVA）．また視覚障害等級間における総合不自由度を検討してみると，黄斑変性，糖尿病網膜症において視覚障害等級別に有意差がみられた（両者ともp＜0.0001，ANOVA，図2）．黄斑変性では，どの等級間でも有意差があり（1・2級：1.62±0.19，3・4級：1.27±0.36，5・6級：0.95±0.37，Tukey-Kramer），糖尿病網膜症では，1・2級の総合不自由度が3・4級，5・6級に比べ有意に高い結果となった（1・2級：1.67±0.22，3・4級：1.26±0.35，5・6級：1.04±0.41，Tukey-Kramer）．緑内障では視覚障害等級別に総合不自由度の差はなかった（p＝0.06，ANOVA）．III考按本研究では，疾患別，視覚障害等級別にLV患者の不自由度を知るために，当院を受診したLV患者に対して，視機能の評価とともにSumiの問診票を用いて，総合不自由度について調査した．等級別で検討してみると緑内障1・2級の総合不自由度が，黄斑変性，糖尿病網膜症に比べ有意に低い結果となった．疾患別でみてみると，黄斑変性では1・2級，図2疾患別における視覚障害等級の不自由度緑内障では等級間の不自由度に有意差はみられなかった（p＝0.06）．黄斑変性ではどの等級間でも有意差がみられ（p＜0.0001），糖尿病網膜症では1・2級と3・4級，1・2級と5・6級で有意差がみられた（p＜0.0001）．＊NS＊：ANOVA,Tukey-Kramer21.61.20.80.40緑内障黄斑変性糖尿病網膜症総合不自由度＊＊NS＊＊：1・2級：3・4級：5・6級図1視覚障害等級別における3疾患の不自由度1・2級において3疾患の不自由度に有意差がみられた（p＝0.0005）．3・4級，5・6級では有意差はみられなかった（p＝0.86，p＝0.68）．NSNSNS＊：ANOVA,Tukey-Kramer21.61.20.80.401・2級3・4級5・6級総合不自由度＊＊：緑内障：黄斑変性：糖尿病網膜症———————————————————————-Page4898あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（148）2）ScottIU,ScheinOD,WestSetal：Functionalstatusandqualityoflifemeasurement：amongophthalmicpatient.ArchOphthalmol112：329-335,19943）平島育美，山縣祥隆，並木マキほか：兵庫医科大学病院眼科におけるQualityofLifeアンケート調査．眼紀51：1134-1139,20004）西脇友紀，田中恵津子，小田浩一ほか：ロービジョン患者のQualityofLife（QOL）評価と潜在的ニーズ．眼紀53：527-531,20025）MendesF,SchaumbergDA,NavonSetal：Assessmentofvisualfunctionaftercornealtransplantation：Thequal-ityoflifeandpsychometricassessmentaftercornealtransplantation（Q-PACT）study.AmJOphthalmol135：785-793,20036）柳澤美衣子，国松志保，加藤聡ほか：重度視覚障害者における疾患別生活不自由度．あたらしい眼科23：1235-1238,20067）国松志保，加藤聡，鷲見泉ほか：ロービジョン患者の生活不自由度と障害等級．日眼会誌111：454-458,20078）湯沢美都子，鈴鴨よしみ，李才源ほか：加齢黄斑変性のqualityoflifeの評価．日眼会誌108：368-374,20049）浅野紀美江，川瀬和秀，山本哲也：緑内障患者のQualityofLifeの評価．あたらしい眼科23：655-659,200610）SumiI,ShiratoS,MatsumotoSetal：Therelationshipbetweenvisualdisabilityandvisualeldinpatientswithglaucoma.Ophthalmology110：332-339,2003ある疾患では，「見ようとする対象が見えない」ため，不自由さを本人がより自覚しやすく，不自由さを強く訴えることもあげられる．そのため最も自覚しやすいと考えられる視力の値が低くなれば，不自由さの自覚も比例して大きくなることが考えられる．このことが黄斑変性，糖尿病網膜症において1・2級，3・4級，5・6級の等級間で総合不自由度に有意差があった原因と思われる．以上の観点から，LV患者の視覚障害による不自由さを知るには，実際の視力，視野などの視機能の状態だけでなく，現在に至るまでどのように症状が変化してきたかという経過も知る必要がある．今後，LV患者のQOLを詳細に知るためには障害の経過を含めた状態，視野の障害部位による不自由度の差など視機能の状態を細かく分けて調べることが必要であると思われた．また視覚障害による各疾患に特有な日常生活への影響を評価するためには，総合不自由度の比較だけでなく，「読字」や「歩行」などの項目別にみた不自由度の検討も今後必要である．文献1）山縣祥隆：視野障害者の日常生活における能力障害の評価．眼紀58：269-273,2007＊＊＊

———————————————————————-Page1（115）8650910-1810/08/\100/頁/JCLS《第18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（6）：865867，2008cはじめに緑内障視神経症の治療は眼圧下降であるが，低眼圧であっても緑内障が進行する症例は少なくない．眼圧以外の因子として循環障害，神経障害が考えられている．筆者らは眼科既往のない健常者と正常眼圧緑内障患者（NTG）に対し，網膜傍中心窩の蛍光点移動速度を治療前後で測定することにより網膜傍中心窩の循環変化を比較して発表してきた1）．その結果より正常者では変化がみられなかった血流速度がNTGでは改善しているのではないかと考えた．そこで今までの結果をもとに，NTGは正常と比較して速度低下しているのか今まで測定した症例の傍中心窩毛細血管血流速度の平均値をそれぞれ正常群，NTG群とで比較した．I対象および方法対象は眼科既往疾患のない正常者7例10眼，年齢3445歳（平均36.3±3.2歳），およびNTG9例10眼，年齢31〔別刷請求先〕遠藤要子：〒236-0004横浜市金沢区福浦3-9横浜市立大学医学部眼科学教室Reprintrequests：YokoEndo,M.D.,DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,Yokohama236-0004,JAPAN正常眼圧緑内障の傍網膜中心窩毛細血管血流速度遠藤要子＊1伊藤典彦＊1榮木尚子＊1永野葵＊1小熊亜弥＊1野村英一＊1杉田美由紀＊2水木信久＊1＊1横浜市立大学医学部眼科学教室＊2蒔田眼科PerifovealCapillaryBloodFlowVelocityinGlaucomaYokoEndo1）,NorihikoItoh1）,NaokoEiki1）,AoiNagano1）,AyaOguma1）,EiichiNomura1）,MiyukiSugita2）andNobuhisaMizuki1）1）DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,2）MaitaEyeClinic的：傍中心窩毛細血管蛍光点移動速度を正常眼圧緑内障（NTG）と正常眼で比較する．対象および方法：眼科既往のない正常者7例10眼，年齢3445歳（平均36.3±3.2歳）とNTG患者9例10眼，年齢3144歳（平均39.5±4.1歳）に対しscanninglaserophthalmoscope（SLO）を用いた蛍光造影法（FA）時に観察される中心窩蛍光点移動速度を比較した．測定時に眼圧，血圧を測定し，眼圧，平均血圧，眼灌流圧を比較した．結果：眼圧は正常群15.0±3.1mmHg，NTG群15.6±2.1mmHg，平均血圧は86.0±7.0mmHg，NTG群86.6±7.8mmHg，眼灌流圧は正常群42.4±4.4mmHg，NTG群42.2±4.9mmHgと差がなかった．平均血流速度は正常群209.3±37.9dots/sec，NTG群167.2±34.2dots/secと有意に低かった（p＝0.02t-test）．結論：正常眼圧緑内障患者の傍中心窩毛細血管蛍光点移動速度は正常眼と比較して遅い．In7normalsubject（10eyes；age：36.3±3.2years）and9patientswithnormal-tensionglaucoma（NTG）（10eyes；age：39.5±4.1years）.Weperformeduoresceinangiographyusingascanninglaserophthalmoscope（SLO）,withanimagingangleof20degrees.Withadigitalvideorecorderwerecordeduoresceindotmovementintheperifovealcapillariesearlyaftercontrastmediuminfusion,andmeasuredintraocularandsystemicbloodpressures.Thespeedofuoresceindotmovementintheperifovealcapillarieswasmeasuredandthevelocitycalculatedusingnovelanalyticalsoftware.Thevaluewascomparedbetweenthetwogroups.Nosignicantchangeswereseenineithergroupintermsofintraocularpressure,meansystemicbloodpressureorocularperfusionpressure.Inthecontrolgroup,however,themeanbloodowvelocitywas209.3±37.9dots/sec,whereasintheNTGgroupitwas167.2±34.2dots/sec.Inaddition,themeanpretreatmentbloodowvelocityintheNTGgroupwassignicantlylowerthanthecontrolvalue（p＜0.02）.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：865867,2008〕Keywords：緑内障，網膜毛細血管血流速度，網膜微小循環，SLO（scanninglaserophthalmoscope）．glaucoma,retinalcapillarybloodowvelocity,microcirculationofretina,SLO（scanninglaserophthalmoscope）.———————————————————————-Page2866あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（116）動速度は正常群209.3±37.9dots/sec，NTG群167.2±34.2dots/secと有意に低かった（p＝0.02t-test）（図2）．また，NTG群では平均蛍光点移動速度とHumphrey30-2MD値との間に関連はみられなかった（単回帰分析）（図3）．III考察緑内障は網膜神経節細胞のアポトーシスの結果であり，その主因は網膜神経節細胞に栄養や酸素を供給する網膜微小循環の障害であることが明らかになってきた．Schmann，Galassiらは正常者に比べ開放隅角緑内障患者では眼窩血管における循環の低下がみられ，進行性緑内障患者における循環量の低下が著しいと報告している3,4）．Hashimoto，Kondoらは特に正常眼圧緑内障患者では末梢循環障害が強いとしている5,6）．このように緑内障には循環障害が関与していることは明らかであるが，循環障害の原因や部位についてはわかっていない．今回SLOを用い蛍光眼底造影法（FA）時の傍中心窩毛細血管を移動する蛍光点の移動速度の測定値を正常群とNTG群とで比較をした．SLOを用い蛍光点を計測する方法は44歳（平均39.5±4.1歳）とした．NTG症例のHumphrey30-2meandeviation（MD）平均MD値は8.75±8.4であった．高血圧，高コレステロール血症，糖尿病など慢性疾患により投薬を受けている症例は除外した．本試験は横浜市立大学附属病院倫理委員会の承認のもとに行った．Scanninglaserophthalmoscope（SLO）（Rodenstock）を用いてフルオレセイン眼底造影（FA）検査を検査画角は20°で行い，造影剤注入後早期にみられる傍中心窩毛細血管内を移動する蛍光点をデジタルビデオで記録した（図1）．検査前に眼圧（Goldmann圧平眼圧計），血圧，脈拍を測定した．収縮期血圧をBPs，拡張期血圧をBPdとすると平均血圧BPmはBPm＝BPd＋1/3（BPsBPd）と算出，眼灌流圧（OPP）を眼圧（IOP）からOPP＝2/3BPmIOPと計算した．解析は連続画像（1/60秒）をPCに取り込み解析した2）．固視ずれ画面の位置修正後，1眼において血管は2カ所以上，同一血管で5個以上の蛍光点を追跡し，同一血管で前後計測可能であった血管を対象とした．平均速度の計算は解析ソフトを用いて行った1,2）．解析ソフトは当施設とウェルシステムと共同で開発を行った．視野検査はNTG群のみHum-phrey30-2SITAstandardで行った．II結果正常群7例10眼，年齢3445歳（平均36.3±3.2歳）とNTG群9例10眼，年齢3144歳（平均39.5±4.1歳）の両群の年齢には統計学的有意差はなかった．眼圧は正常群15.0±3.1mmHg，NTG群15.6±2.1mmHg，平均血圧は正常群86.0±7.0mmHg，NTG群86.6±7.8mmHg，眼灌流圧は正常群42.4±4.4mmHg，NTG群42.2±4.9mmHgといずれも正常群とNTG群の間に差がなかった．平均蛍光点移図1SLO（画角20°）FA時傍中心窩毛細血管にみられる蛍光点蛍光点蛍光点図2平均蛍光点移動速度＊p＜0.02蛍光点移動速度（dot/sec）209.3167.2050100150200250300正常NTG＊図3MD値と平均蛍光点移動速度－30.0－25.0－20.0－15.0－10.0－5.00.00.050.0100.0150.0200.0250.0300.0蛍光点移動速度（dot/sec）MD値———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008867（117）文献1）遠藤要子，伊藤典彦，神尾美香子ほか：ラタノプロスト点眼による傍中心窩毛細血管血流速度の変化．臨眼61：565-568,20072）門之園一明，遠藤要子：種々の眼循環測定法人に対する測定法フルオレセイン眼底造影法，SLO-Rodenstock．NEWMOOK眼科7，眼循環，p140-144，金原出版，20043）ScuhmannJ,OrgulS,GugletaKetal：Interoculardie-renceinprogressionofglaucomacorrelateswithinterocu-lardierencesinretrobulbarcirculation.AmJOphthal-mol129：728-733,20004）GalassiF,SodiA,UcciFetal：Ocularhemodynamicsandglaucomaprognosis：acolorDopplerimagingstudy.ArchOphthalmol121：1711-1715,20035）HashimotoM,OhtsukaK,OhtsukaHetal：Normal-ten-sionglaucomawithreversedophthalmicarteryow.AmJOphthalmol130：670-672,20006）KondoY,NiwaY,YamamotoTetal：Retrobulbarhemo-dynamicsinnormal-tensionglaucomawithasymmetricvisualeldchangeandasymmetricocularperfusionpres-sure.AmJOphthalmol130：454-460,20007）OjimaT,TanabeT,HangaiMetal：Measurementofret-inalnerveberlayerthicknessandmacularvolumeforglaucomadetectionusingopticalcoherencetomography.JpnJOphthalmol51：197-203,20078）遠藤要子，伊藤典彦，杉田美由紀ほか：ニプラジロール点眼による傍中心窩毛細血管血流速度の増加．第7回オフサルモニューロプロテクション研究会会誌：33-38,20049）KadonosonoK,ItouN,OhnoSetal：Perifovealmicrocir-culationineyeswithepiretinalmembranes.BrJOphthal-mol12：1329-1331,199910）KhoobehiB,ShoelsonB,ZhangYZetal：Fluorescentmicrosphereimaging：Aparticle-trackingapproachtothehemodynamicassesmentoftheretinaandchoroid.OphthalmicSurgLasers28：937-947,199711）吉本弘志：I解剖1網膜．NEWMOOK眼科7，眼循環，p1-8，金原出版，20041991年にWolf，Tanakaらによって最初に報告された2）．FA時観察される蛍光点はフルオレセインを含んだ白血球あるいは血球間の血漿と考えられている2,9,10）．毛細血管の血管径はわずか数μmであり白血球速度と血流速度は同等であるとされている11）．今回の結果では，眼圧，平均血圧，眼灌流圧は両群の間で有意差はなかったが，平均蛍光点移動速度は正常群に比べNTG群は減少していた．今まで点眼，あるいは内服前後で蛍光点移動速度を同一血管で比較したところ8），NTGではニプラジロール点眼，ラタノプロスト点眼にて増加した．しかし正常者ではニプラジロール点眼，塩酸ブナゾシン点眼，カリジノゲナーゼ内服では変化がなかった．今回の検討でもNTGでは傍中心窩の循環は低下していて，緑内障の治療により改善されるという今までの仮説を裏付ける結果となった．今回は点眼前後の同一血管を比較したものではなく，平均値を比較したものであること，平均年齢が若いため正常群とされている症例がNTGを発症する可能性は否定できないことなど問題は残されているが，今後症例を増やし検討課題としたい．最近のOCT（光干渉断層計）の進歩により黄斑部の神経線維層の菲薄化と視野の関連も報告されており7），黄斑部周囲の循環障害も緑内障進行に関連があることも示唆される．視野障害（MD値）と平均蛍光点移動速度の間には，今回の結果では相関はみられなかった．視神経細胞のアポトーシスの結果として血流障害がくるとするならば，視野障害が進んでいる症例は血流障害が高いと考えられる．しかし今回の結果ではMD値と蛍光点移動速度との関係は明らかではなく，長期にわたって追跡できた症例数が少なかったため，視野進行との関係も検討できなかった．今後の検討課題としたい．＊＊＊