あたらしい眼科

———————————————————————-Page1（165）7410910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（5）：741744，2008cはじめに緑内障診療においては視神経乳頭の評価が重要であるが，その評価には検者の技量が必要である．近年，HRTII（HeidelbergRetinaTomographII,HeidelbergEngineering社）やOCT（光干渉断層計）などの定量的解析により経験年数によらない視神経乳頭の客観的評価が可能となってきている14）が，これらは高額な機器でありすべての施設に設置できるものではない．従来の眼底写真を用いた視神経乳頭の半〔別刷請求先〕木村健一：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学Reprintrequests：KenichiKimura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Hirokoji-agaru,Kawaramachi-dori,Kamigyo-ku,Kyoto602-0841,JAPANステレオ視神経乳頭陥凹解析における臨床経験による差の検討木村健一＊1,2森和彦＊1池田陽子＊1成瀬繁太＊1松田彰＊1今井浩二郎＊1木下茂＊1＊1京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学＊2京都第一赤十字病院眼科EvaluatingOptic-DiscNerveHeadinGlaucomaPatientsviaStereoDiagnosisResearchSystem：ClinicalExperienceAectsResultsKenichiKimura1,2）,KazuhikoMori1）,YokoIkeda1）,ShigetaNaruse1）,AkiraMatsuda1）,KojiroImai1）andShigeruKinoshita1）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）KyotoFirstRedCrossHospital目的：HRTII（HeidelbergRetinaTomographII）と通常のモノラル（Mo），ステレオ（St）写真から得られたC/D（陥凹乳頭）面積比を臨床経験の異なる検者で比較検討し，誤差が生じやすい症例を検証した．対象および方法：緑内障性視神経乳頭ステレオ写真10例10眼を臨床的経験の異なる9名（臨床経験なし，10年未満，10年以上）の検者に提示し，MoとStそれぞれに乳頭縁と陥凹縁を引き，HRTII画像から計算したC/D面積比と比較検討した．結果：手動解析とHRT解析によるC/D面積比の差は症例ごとのばらつきが大きかった．Mo，StともにHRTIIの値との差が0.1以内に収まった症例は約半数であり，臨床経験を積むに従って改善した．HRTII解析でのC/D面積比が大きい症例（0.6以上）では，手動解析で過小評価しやすかった．結論：臨床経験の浅い検者では手動解析において乳頭陥凹の大きい症例を過小評価しやすく，3次元乳頭解析装置はトレーニングシステムとして有用である．ToinvestigatetheresultsobtainedbyexaminerswithvaryinglevelsofclinicalophthalmologyexperiencewhousedHeidelbergRetinaTomographyII（HRTII）oroptic-discphotographs（bothmonocularandstereo）toevalu-atethecup-to-disc（C/D）ratioofglaucomapatients,10optic-discphotographsofeitheramonocularphotoorofstereophotopairswereprepared,and9ophthalmologistswithvaryinglevelsofclinicalexperiencewereenrolled.Eachexaminer’sclinicalexperiencewasclassiedintooneofthefollowing3grades：1）none,2）lessthantenyears,and3）morethantenyears.Eachophthalmologistdrewthediscandcupmargin,andcalculatedtheC/DarearatiousingthenewsoftwaredevelopedatCardiUniversity（Cardi,UK）.TheresultswerethencomparedtomeasurementresultsobtainedviaHRTII.Intheresultsforsomepatients,therewerelargedierencesbetweenthetwotypesofC/Dratioevaluationmethods.Fornearly50％ofthepatientdata,theresultantC/DratiodierencesbetweenHRTIIandCardisoftwarewerewithin0.1.Examinerswithmoreclinicalexperienceobtainedconsistentresults.Incaseswithmorethan0.6largerC/Dratio,theCardisoftwaretendedtogivesmall-ermeasurements.ExaminerswhohadlessclinicalexperiencetendedtoevaluatealargerC/Dratioasbeingsmall-er,evenwhenusingthestereophotopairs.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（5）：741744,2008〕Keywords：視神経乳頭解析，視神経乳頭陥凹比，HeidelbergRetinaTomographII，眼底写真，緑内障．opticnerveheadanalysis,cup-to-discratio,HeidelbergRetinaTomographII,opticdiscphotograph,glaucoma.———————————————————————-Page2742あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（166）HRTII解析とStereoDxResearchR解析の一致率の検討結果を図3に示す．横軸はHRTIIによるC/D面積比，縦軸はC/D面積比の差分絶対値の平均を表し，各指標は各症例各解析における3検者の平均を示す．ステレオ，モノラル解析を含めた全解析結果において，HRTIIによるC/D面積比との差分絶対値の平均が0.10以内に収まったものは約半数（26/60）であり，臨床経験を積むに従って差分は減少した．臨床経験による差が大きいC/D面積比0.6以上の症例（n＝4）について各解析での結果を比較したところ（図4），経験年数が浅いほどC/D面積比を過小評価しやすい傾向があり，モノラル解析では「経験なし」と「10年未満」および「経験なし」と「10年以上」との間で，ステレオ解析では「経験なし」と「10年以上」との間で有意差を認めた（Tukey-Kramer検定，p＜0.05）．定量的解析57）では検者の臨床経験年数により結果が異なることが報告されている8）．今回筆者らは英国Cardi大学において開発された視神経乳頭の3次元解析ソフトStereoDxResearchRを用いたステレオ乳頭解析9,10）を試み，モノラル解析とステレオ解析の結果をHRTIIによる解析結果と比較し，臨床経験年数によってどのような違いが出るかを検討した．I対象および方法臨床的経験年数の異なる9名（臨床経験なし群3名，10年未満群3名，10年以上群3名）の検者がランダムに配置した広義原発開放隅角緑内障患者の視神経乳頭写真10例10眼〔平均年齢68.2±8.1歳，平均屈折度（等価球面値）2.0±2.7D，meandeviation（MD）値11.4±4.9dB〕を解析し，同じ10眼のHRTII画像から計算したC/D（陥凹乳頭）面積比と比較検討した．眼底写真はTRC-50DXカメラ（トプコン社）を用い，平行法によるステレオ写真撮影で得られた画角20°の2枚のデジタル画像を使用した．10症例は可能な限り乳頭の大きさ，形状，緑内障病期の異なる緑内障性視神経乳頭を含めることを心がけた．眼底写真を用いた解析は，モノラル写真とステレオ写真それぞれをモニター上（Moni-torZscreen2000series,StereoGraphic社）に提示し，画面上でマウスを用いてトレースした乳頭縁と陥凹縁から乳頭面積と陥凹面積を算出した後にC/D面積比を計算した．ステレオ立体写真の合成ならびにC/D面積比の計算には，京都府立医科大学と協力関係にある英国Cardi大学で開発された視神経乳頭3次元解析ソフトStereoDxResearchRを用いた．HRTII解析とStereoDxResearchR解析の一致率の検討は「HRTIIによるC/D面積比」と「各検者の解析したC/D面積比」の差分により行った．なお，データはすべて平均±標準偏差で示し，統計解析はWilcoxon符号順位検定ならびにTukey-Kramer検定を用いた．II結果対象となった全10症例，全検者のHRTIIによるC/D面積比と眼底写真によるC/D面積比の相関分布を図1に示す．症例によって検者間のばらつきの差が大きいものの，経験の少ない検者ほどC/D面積比を過小評価する傾向があった．特にC/D面積比が0.6を超える症例においてばらつきが顕著であった．図2にはモノラルおよびステレオ解析によるC/D面積比の臨床経験別の比較を示す．ステレオ，モノラル解析ともに経験なし群と10年以上群との間で有意差を認めた（Tukey-Kramer検定，p＜0.05）が，各群ともステレオ解析とモノラル解析との間には有意差を認めなかった（Tukey-Kramer検定）．C/D面積比（眼底写真）1.000.800.600.400.200.000.000.200.400.600.801.00C/D面積比（HRT-II）：経験なしmono：経験なしstereo：10年未満mono：10年未満stereo：10年以上mono：10年以上stereo図1HRTIIによるC/D面積比と眼底写真によるC/D面積比の相関分布面積比経験＊＊以上＊＜0.05図2モノラルおよびステレオ解析によるC/D面積比の臨床経験別の比較———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008743（167）眼軸長，画角の影響を受けにくいC/D面積比を用いたが，図1に示されるようにモノラル解析，ステレオ解析ともに症例ごとのばらつきが非常に大きく，視神経乳頭の定量的解析法としての本法の限界を示すものと考えられた．基準として用いたHRTIIによるC/D面積比も乳頭縁を決定する際に主観的誤差が生じうるため，臨床経験10年以上の検者のC/D面積比との間に大きな差が生じていた症例が存在する．今後はHRTIIIの新プログラムであるGPS（glaucomaproba-bilityscore）11）のように視神経乳頭縁を自動的に決定して検者の主観や誤差が入り込まない真の客観的解析法が望まれる．今回の症例を具体的に検討すると，図5aのように陥凹部と蒼白部がほぼ一致した症例では9名の検者全員がステレオ解析の差分0.1以内となった．しかしながら図5bのように陥凹部と蒼白部が一致せず血管の屈曲点で判断する必要がある症例では，臨床経験10年以上ではステレオ・モノラル解析ともに全員が差分0.1以内であったが，臨床経験10年未満の6名では一致率が低かった．上記のことから立体視によIII考按視神経乳頭解析に用いたStereoDxResearchRは京都府立医科大学と協力関係にある英国Cardi大学で開発された視神経乳頭3次元解析ソフトである．視神経乳頭を立体的に観察しながら陥凹縁と乳頭縁の境界線を引くことで高解像度の眼底写真を利用した視神経乳頭解析が可能である．また，付属装置としてStereoGraphic社製MonitorZscreen2000seriesを用いており，偏光眼鏡により複数の検者が解析中のステレオ画像を同時に検討することができるため，臨床経験が少ない検者に対する教育的利用も可能である．今回の検討において視神経乳頭陥凹の評価には屈折度数や差分絶対値の平均0.600.500.400.300.200.100.000.000.200.400.600.801.00C/D面積比：経験なしmono：経験なしstereo：10年未満mono：10年未満stereo：10年以上mono：10年以上stereo図3HRTII解析とStereoDxResearchR解析の一致率の検討結果面積比経験＊＊＊以上＊＜0.05図4C/D面積比0.6以上の症例における各解析の結果図5典型例の視神経乳頭の写真a：陥凹部と蒼白部がほぼ一致した症例．b：陥凹部と蒼白部が一致せず，血管の屈曲点で判断する必要がある症例．———————————————————————-Page4744あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（168）経乳頭形状測定の比較．臨眼58：2175-2179,20044）杉山茂，小暮諭，柏木賢治ほか：眼底像を利用したOCT3000による視神経乳頭解析．あたらしい眼科23：797-799,20065）DichtlA,JonasJB,MardinCY：Comparisonbetweentomographicscanningevaluationandphotographicmea-surementoftheneuroretinalrim.AmJOphthalmol121：494-501,19966）杉本栄一郎，曽根隆志，塚本秀利ほか：眼底写真とHRTIIによる視神経乳頭解析の比較．臨眼59：939-942,20057）JonasJB,MardinCY,GrundlerAE：Comparisonofmea-surementsofneuroretinalrimareabetweenconfocallaserscanningtomographyandplanimetryofphotographs.BrJOphthalmol82：362-366,19988）杉本栄一郎，曽根隆志，塚本秀利ほか：眼底写真とHeidel-bergRetinaTomographIIを用いた緑内障専門医と研修医による視神経乳頭評価の比較．あたらしい眼科22：805-807,20059）SheenNJL,MorganJE,PoulsenJLetal：Digitalstereo-scopicanalysisoftheopticdiscevaluationofateachingprogram.Ophthalmology111：1873-1879,200410）MorganJE,SheenNJL,NorthRVetal：Discriminationofglaucomatousopticneuropathybydigitalstereoscopicanalysis.Ophthalmology112：855-862,200511）CoopsA,HensonDB,KwartzAJetal：Automatedanaly-sisofHeidelbergretinatomographopticdiscimagesbyglaucomaprobabilityscore.InvestOphthalmolVisSci47：5348-5355,2006るステレオ解析を用いたとしても，臨床経験の乏しい検者にとっては正確に陥凹縁を決定することが困難であり，特にC/D面積比の大きい症例ほど陥凹を過小評価しやすいことがわかった．臨床経験を積むに従ってそのばらつきは縮小していたことから，教育的トレーニングによってある程度のばらつきの収束は可能であり，本装置のような指導医と研修生が同時に立体視可能なシステムによるトレーニングの重要性を示唆しているものと考えられた．IV結論臨床経験の浅い検者では手動解析において乳頭陥凹の大きい症例では陥凹を過小評価しやすい．3次元乳頭解析装置はトレーニングシステムとして有用である．文献1）DreherAW,TsoPC,WeinrebRN：Reproducibilityoftop-ographicmeasurementsofthenormalandglaucomatousopticnerveheadwiththelasertomographicscanner.AmJOphthalmol111：221-229,19912）RohrschneiderK,BurkRO,KruseFEetal：Reproducibil-ityoftheopticnerveheadtopographywithanewlasertomographicscanningdevice.Ophthalmology101：1044-1049,19943）岩切亮，小林かおり，岩尾圭一郎ほか：光干渉断層計およびHeidelbergRetinaTomographによる緑内障眼の視神＊＊＊

———————————————————————-Page1（125）7010910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（5）：701704，2008cはじめに正常眼圧緑内障に対して眼圧下降は有効な治療法である．しかし眼圧には季節変動，日内変動，脈波など長期や短期に上下の変動がみられ19），外来診療では多くても数週間から数日のうちの1日，24時間のうちで1点しか眼圧を測定していない．外来診療で眼圧コントロールが良好でも視野が悪化する症例では眼圧が高いときに悪化していることも考えられ，各症例の眼圧変動のプロファイルは治療方針の決定や治療効果の評価をするうえで重要である．眼圧は早朝に高い傾向があることが示されており3），わが国においても最近小型の自己測定可能な眼圧計による在宅眼圧日内変動測定にて，夜間に眼圧のピークがある症例が3割強みられるという結果が報告された4）．この報告以外にも眼圧日内変動の結果あるいは手術や点眼薬による影響を調べた報告は多数存在する〔別刷請求先〕安藤彰：〒570-8507守口市文園町10-15関西医科大学附属滝井病院眼科Reprintrequests：AkiraAndo,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,TakiiHospital,10-15Fumizono-cho,Moriguchi,Osaka570-8507,JAPAN眼圧日内変動の評価安藤彰＊1嶋千絵子＊1福井智恵子＊1松山加耶子＊1桑原敦子＊1松原敬忠＊2城信雄＊2南部裕之＊2松村美代＊2＊1関西医科大学附属滝井病院眼科＊2関西医科大学附属枚方病院眼科EectivenessofIntraocularPressureDiurnalFluctuationMeasurementAkiraAndo1）,ChiekoShima1）,ChiekoFukui1）,KayakoMatsuyama1）,AtsukoKuwahara1）,KeichuMatsubara2）,NobuoJo2）,HiroyukiNambu2）andMiyoMatsumura2）1）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,TakiiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,HirakataHospital最近5年間の関西医科大学附属病院における入院での眼圧日内変動測定をレトロスペクティブに評価した．緑内障症例56例106眼．測定の理由，変動パターン，決定した方針，そして12カ月以上経過観察した73眼について眼圧と視野の経過を検討した．理由は眼圧コントロールが良いのに視野が悪化し，夜間の眼圧上昇を疑った58眼，ベースライン眼圧測定27眼，眼圧下降剤点眼の効果を検討するためのものが21眼あった．変動パターンは眼圧のピークが午前（412時）14眼，午後（1220時）19眼，深夜（204時）28眼，ピーク二峰性16眼，ピークなしが29眼あった．方針は手術が22眼（うち施行15眼），眼圧下降剤点眼の開始または追加が35眼，方針不変が49眼あった．経過は眼圧上昇が7眼（10％），視野悪化が16眼（22％）あった．夜間の臥位での測定など改良の余地があるが，眼圧日内変動測定は治療方針の決定に有用であった．Weretrospectivelyevaluatedtheeectivenessofintraocularpressure（IOP）diurnaluctuationmeasurementin106eyesof56patientswithglaucoma,withthereason,diurnalpatternandtreatmentdecisionnoted.Ofthoseeyes,73wereobservedformorethan12months,andthecoursesofIOPandvisualeldwereanalyzed.IOPwasmeasuredinordertodetectnocturnalelevationofIOP（n＝58）,todeterminebaselineIOP（n＝27）andtoevaluatetheeectofIOP-loweringeyedrops（n＝21）.Eyeswerecategorizedinto3groups：thosewithanIOPpeakinthemorning（04：00-12：00）（n＝14）,intheafternoon（12：00-20：00）（n＝19）andlateatnight（20：00-04：00）（n＝28）.EyeswithtwoIOPpeakseachday（n＝16）andnopeak（n＝29）werealsoobserved.Surgery（n＝22）,addi-tionofIOP-lowingeyedrops（n＝35）,andcontinuationofcurrenttreatmentwereplanned（n＝49）.IOPelevationwasobservedin7eyes；16eyesshowedvisualeldaggravation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（5）：701704,2008〕Keywords：入院での眼圧日内変動測定，緑内障，治療方針の決定，夜間高眼圧．intraocularpressureuctuation,glaucoma,treatmentplan,nocturnalocularhypertension.———————————————————————-Page2702あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（126）前型が14眼（13％），午後型が19眼（18％），深夜型が28眼（26％）であった．またピークがみられなかったものが29眼（27％），午前型，午後型，深夜型の3つのパターンのうち2つみられるものを二峰性として16眼（15％）あった（図2）．決定した治療方針は，手術群が22眼（20％），そのうちが1012），眼圧日内変動測定から得られた情報を基に決定した治療方針でどのような経過をたどったのかを調べた報告はあまりみられない．最近5年間での関西医科大学附属病院（以下，当院）における眼圧日内変動測定入院を行った理由，変動パターン，決定した方針，そして12カ月以上経過を観察した症例で眼圧と視野の経過をレトロスペクティブに評価した．I対象および方法平成14年6月から平成19年5月までに当院に入院して眼圧日内変動測定を行った56例106眼（原発開放隅角緑内障18例33眼，正常眼圧緑内障27例53眼，続発開放隅角緑内障4例7眼，発達緑内障7例13眼），そのうち無治療の症例が5例10眼であった（表1）．緑内障性の視野変化がない眼は調査対象から除外した．年齢は平均54歳で，2186歳であった．3時間おきにGoldmann圧平眼圧計で座位にて眼圧を計測した．検討項目は，眼圧日内変動を測定した理由，眼圧の日内変動のパターン，決定した治療方針，その後の経過について幾つかのカテゴリーに分類して検討した．測定理由については，①外来での眼圧コントロールが良いのに視野が悪化し，夜間の眼圧上昇を疑ったもの（夜間高眼圧疑い群），②ベースライン眼圧を測定するためのもの（ベースライン測定群），③眼圧下降剤点眼の効果を検討するためのもの（点眼剤効果検討群）に分類した．変動パターンは，最高眼圧が最低眼圧から4mmHg以上高値であった時刻を眼圧のピークと定義し，①早朝4時から正午12時（午前型），②正午から午後8時（午後型），③午後8時から早朝4時（深夜型）のものに分類した．方針は，①手術が良いとしたもの（手術群），そのうち①-1同意が得られ手術を行ったもの（手術施行群），①-2手術が良いとしたが同意が得られず手術未施行のもの（手術未施行群），②眼圧降下剤点眼を追加としたもの（点眼群），③現在の治療でよく方針変更の必要なしとしたもの（方針不変群）に分類した．その後の経過は12カ月以上経過を観察した眼を対象として眼圧と視野について検討した．退院後の外来における平均眼圧値が入院前の眼圧値よりも2mmHg以上低い値で経過したものを下降，上下幅2mmHg未満で変動するものを不変，2mmHg以上高い値で経過したものを上昇とした．視野はHumphrey視野計のmeandeviation（MD）値が2dB以上低下したものか，Goldmann視野計しか測定していない2例4眼は湖崎分類で1段階以上悪化した場合を悪化とした．II結果眼圧日内変動測定の理由は，夜間高眼圧疑い群が58眼（55％），ベースライン測定群が27眼（25％），点眼剤効果検討群が21眼（20％）であった（図1）．変動のパターンは，午表1症例平成14年6月19年5月56例106眼（無治療5例10眼）平均年齢54歳（2186歳）①58眼（55％）②27眼（25％）③21眼（20％）図1眼圧日内変動測定入院の理由①：夜間高眼圧疑い群，②：ベースライン測定群，③：点眼効果検討群．①14眼（13％）⑤16眼（15％）④29眼（27％）②19眼（18％）③28眼（26％）図2眼圧値のピーク時間帯眼圧値のピーク＝最高眼圧最低眼圧＞4mmHg．①：午前（412時），②：午後（1220時），③：深夜（204時），④：ピークなし，⑤：ピーク二峰性．①-116眼（15％）①-26眼（5％）③53眼（49％）②31眼（29％）図3決定した治療方針①-1：手術群施行群，①-2：手術未施行群，③：点眼群，④：方針不変群．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008703（127）（図4）．点眼群では眼圧は5眼（26％）で下降し，14眼（79％）で不変であった．眼圧上昇例は0眼（0％）であった．視野は15眼（79％）で不変，4眼（21％）で悪化した（図5）．方針不変群では眼圧は4眼（12％）で下降，26眼（74％）で不変，5眼（14％）で上昇し，視野は26眼（74％）で不変，9眼（26％）で悪化した（図6）．決定した治療方針群別に眼圧上昇例をみると手術施行群で1眼（7％），手術未施行群で1眼（20％），点眼群では0眼（0％），方針不変群では5眼（14％）あった（表2）．視野悪化例を治療方針群別にみると手術施行群で0眼（0％），手術未施行群で2眼（40％），点眼群で5眼（26％），方針不変群で9眼（26％）あった（表3）．III考按眼圧日内変動測定のために入院を促した理由については夜間高眼圧疑い群，すなわち外来での眼圧コントロールが良いのに視野が悪化し，夜間の眼圧上昇を疑ったものが最多で，つぎにベースライン眼圧測定群，ついで点眼効果検討群の順であった．視野が悪化して夜間の高眼圧が疑われたり，眼圧下降剤点眼の効果を検討したりするのは患者へ説明しやすいが，ベースライン眼圧を測定するためだけに入院することに14例の同意が得られたのは本検査の重要性が理解しやすかったからであろうと思われる．眼圧の日内変動パターンについては，以前から一般的に早朝にピークを示す傾向があるといわれており1,3,7），最近のわが国のデータでも診療時間帯以外にピークをもつ症例が3割強みられたという報告がある4）．今回の筆者らの結果も調査デザインがレトロスペクティブなものであり組み入れた症例の条件が均一ではないが，ピークを示した症例では夜間が28眼（26％）と最多で，夜間高眼圧疑い群58眼のなかでも夜間にピークを示した症例が15眼（26％）とこちらも最多であった．しかしピークを示さないものが全体で29眼（27％）と多かった．正常眼圧緑内障患者での眼圧の変動幅は4.64.9mmHgであること6,7）から今回は最高眼圧と最低眼圧の差が4mmHg以上をピーク値手術施行群が16眼（15％），手術未施行群が6眼（5％），点眼群が31眼（29％），方針不変群が53眼（49％）であった（図3）．退院後の平均経過観察期間は22カ月であった．12カ月以上経過を観察したものは73眼で，手術施行群が14眼（19％），手術未施行群が5眼（7％），点眼群が19眼（26％），方針不変群が35眼（47％）あった．手術施行群では眼圧は11眼（79％）で下降し，2眼（14％）で不変，上昇したものは1眼（7％）あった．視野悪化例は0眼（0％）であった①11眼（79％）眼圧視野①14眼（100％）③1眼（7％）②2眼（14％）図412カ月以上経過を観察した手術施行群の経過眼圧値＝①：下降，②：不変，③：上昇．視野＝①：改善または不変，②：悪化．①5眼（26％）眼圧視野①15眼（79％）②14眼（74％）②4眼（21％）図512カ月以上経過を観察した点眼群の経過眼圧値＝①：下降，②：不変．視野＝①：改善または不変，②：悪化．①4眼（12％）③5眼（14％）眼圧視野①26眼（74％）②26眼（74％）②9眼（26％）図612カ月以上経過を観察した方針不変群の経過眼圧値＝①：下降，②：不変，③：上昇．視野＝①：改善または不変，②：悪化．表212カ月以上経過を観察した73眼における眼圧上昇例手術施行群1/14眼（7％）手術未施行群1/5眼（20％）点眼群0/19眼（0％）方針不変群5/35眼（14％）表312カ月以上経過を観察した73眼における視野悪化例手術施行群0/14眼（0％）手術未施行群2/5眼（40％）点眼群5/19眼（26％）方針不変群9/35眼（26％）———————————————————————-Page4704あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（128）や，臥位における強い眼圧上昇などが視野の悪化に関連していることが考えられる．正常眼圧緑内障患者で座位よりも臥位で眼圧が高く，眼圧日内変動に影響を与えることが報告されており13,14），眼圧日内変動測定による治療方針の決定の精度を上げるために夜間は臥位姿勢で測定するなど改良する余地があると思われた．眼圧日内変動測定の結果で治療方針を決定しても12カ月以上経過を観察した症例の22％で視野が悪化したため，現在行っている眼圧日内変動測定での治療方針の決定にはこのあたりに限界があると思われるが，外来で眼圧コントロールが良好であっても視野が悪化した症例で夜間の眼圧上昇を捉えた症例も多く，眼圧日内変動測定は治療方針の決定に有用であった．文献1）AlinghamRR（ed）：Intraocularpressureandtonometry.In：Shields’TextbookofGlaucoma5thed,p36-58,Lippin-cottWilliams&Wilkins,Philadelphia,20052）古賀貴久，谷原秀信：緑内障と眼圧の季節変動．臨眼55：1519-1522,20013）LiuJH,KripkeDF,HomanREetal：Nocturnalelevationofintraocularpressureinyoungadults.InvestOphthalmolVisSci39：2707-2712,19984）狩野廉，桑山泰明：正常眼圧緑内障の眼圧日内変動．日眼会誌107：375-379，20035）堀江武：眼圧日内変動に関する臨床的研究．日眼会誌79：1044-1061,19756）石井玲子，山上淳吉，新家真：低眼圧緑内障における眼圧日内変動測定の臨床的意義．臨眼44：1445-1448,19907）山上淳吉，新家真，白土城照ほか：低眼圧緑内障の眼圧日内変動．日眼会誌95：495-499,19918）井上新，松田弘之，真下永ほか：眼圧日内変動の再現性．あたらしい眼科20：807-812,20039）宮地誠二：眼球脈波幅の分布について．眼臨93：1617-1621,199910）石橋真吾，廣瀬直文，田原昭彦：正常眼圧緑内障患者の眼圧日内変動に対するラタノプロストの効果．あたらしい眼科21：1693-1696,200411）大口修史，今野伸介，鈴木康夫ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術が緑内障患者の眼圧日内変動に及ぼす影響．あたらしい眼科21：812-814,200412）佐藤出，陳進輝，大野重昭：緑内障手術前後における眼圧日内変動の検討．臨眼58：1973-1976,200413）HaraT,HaraT,TsuruT：Increaseofpeakintraocularpressureduringsleepinreproduceddiurnalchangesbyposture.ArchOphthalmol124：165-168,200614）KiuchiT,MotoyamaY,OshikaT：Relationshipofpro-gressionofvisualelddamagetoposturalchangesinintraocularpressureinpatientswithnormal-tensionglau-coma.Ophthalmology113：2150-2155,2006と設定したが，狩野ら4）は2mmHgと設定しており，どの値で設定するのが良いかは今後の検討が必要であると思われた．決定した治療方針では方針不変群が53眼（49％）で最も多く，つぎに点眼群31眼（29％），ついで手術群22眼（20％）であった．レトロスペクティブ・スタディであるため方針決定についての厳密な基準はなかったが，方針不変群は視野障害があまり高度ではなく，眼圧のピークを捉えられなかったため現行の治療方針でしばらく経過観察をするのが妥当とした症例であった．方針を変更した点眼群と手術群では，ピーク時に18mmHg以上の眼圧を示した21眼を線維柱帯切開術の適応とし，それ未満のものを点眼追加の適応とした．視野障害が高度で眼圧が低くピークがない1眼は線維柱帯切除術を施行した．眼圧の評価には再度同じ条件で入院して眼圧日内変動測定を行うのが理想的であろうが，眼圧の日内変動は75.4％の再現性があり8）退院後の外来でも時間帯が同じであれば評価は可能と考えたため，眼圧上昇は退院後の外来での眼圧を入院前の眼圧と比較して判断した．眼圧上昇例は手術施行群では1眼（7％）と良好であったが，点眼群では5眼（26％），方針不変群では4眼（12％）であった．ピークを捉えられなかった症例はもともと眼圧の変動が少なく，ピークを捉えた症例ではピークを点眼では抑えきれていない可能性があると思われる．12カ月以上経過を観察した症例のうち視野悪化例は手術施行群で0％，点眼群と方針不変群でそれぞれ26％，手術未施行群では40％であった．手術施行群では視野が悪化せず決定した方針が妥当であったと考えられる．さらに詳細に検討すると，夜間高眼圧疑い群で12カ月以上経過を観察した39眼のうち視野悪化例は手術施行群9眼中0眼（0％），点眼群9眼中2眼（22％），方針不変群16眼中6眼（38％）あった（表4）．視野が悪化した原因に血流障害や神経節細胞のアポトーシスなど眼圧以外の要素も考えられるが，外来での眼圧コントロールが良好でも視野が悪化し，眼圧日内変動測定でピーク値が低いため点眼を追加するのが良いとした症例の2割，ピーク値がみられないため方針不変とした症例の4割近くで眼圧の測定ならびに評価が不十分である可能性を示しており，このような症例では季節変動など短期入院における眼圧日内変動測定では捉えきれない眼圧上昇表412カ月以上経過を観察した夜間高眼圧疑い群39眼における視野悪化例手術施行群0/9眼（0％）手術未施行群2/5眼（40％）点眼群2/9眼（22％）方針不変群6/16眼（38％）＊＊＊

———————————————————————-Page1（117）6930910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（5）：693696，2008cはじめに選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）は，線維柱帯細胞のうち色素を含有する細胞のみを選択的に障害する新しい緑内障レーザー治療として1995年にLatinaら1）によって報告された．低エネルギーであり線維柱帯の器質的変化をきたすことが少ないため，アルゴンレーザー線維柱帯形成術（ALT）に代わる緑内障レーザー治療として注目され，以来，広く臨床使用されるに至っている．その成績は開放隅角緑内障や落屑緑内障を対象として，primarytreatmentとして使用した場合，80％以上の有効率2,3）を示し，ラタノプロストに匹敵する降圧作用2,4）があると報告されている．しかし実地臨床では，点眼加療で眼圧下降が不十分な例に手術回避を目的として施行されるなど，second-linetherapyとして使われることが多く，また，ぶどう膜炎に続発する緑内障や閉塞隅角緑内障を除くさまざまな緑内障病型にも用いられる場合がままある．〔別刷請求先〕望月英毅：〒734-8551広島市南区霞1-2-3広島大学大学院医歯薬総合研究科視覚病態学Reprintrequests：HidekiMochizuki,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,1-2-3Kasumi,Minami-ku,Hiroshima-shi734-8551,JAPAN選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の術後6カ月の有効率望月英毅高松倫也木内良明広島大学大学院医歯薬総合研究科視覚病態学ResponderRateatSixMonthsafterSelectiveLaserTrabeculoplastyHidekiMochizuki,MichiyaTakamatsuandYoshiakiKiuchiDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の治療成績を後ろ向きに検討した．対象はSLTを受けた緑内障患者連続55例58眼であった．内訳けは，開放隅角緑内障が36眼，落屑緑内障11眼，その他の続発緑内障および緑内障手術既往眼が11眼で，点眼薬剤数2.3±1.0剤，治療前眼圧は20.4±4.1mmHg．総エネルギー量は28.2±6.8mJ，下方半周を凝固した．照射後6カ月で3mmHg以上の下降を示したものは全58眼中24眼（41％）であった．この24眼中での下降幅中央値は5.0mmHgであった．同様に6カ月後に20％以上眼圧が下降したものは21眼（36％）あり，この21眼で，下降率の中央値は27.4％であった．術前眼圧は有効率と相関があった（r＝0.5，p＝0.012）．落屑以外の続発緑内障と緑内障手術既往眼では成績が悪かった．比較的術前眼圧が高い開放隅角緑内障および落屑緑内障で，緑内障手術既往のない眼が良い適応と考えた．Wereviewedaseriesof58eyesof55patientswhohadbeentreatedwithselectivelasertrabeculoplasty（SLT）.Ofthe58eyes,36hadopen-angleglaucoma（includingnormal-tensionglaucoma）,11hadexfoliativeglau-comaand11hadothersecondaryglaucomaorahistoryofglaucomasurgery.Theaveragenumberofanti-glauco-mamedicationsusedwas2.3±1.0andthemeanbaselineintraocularpressure（IOP）was20.4±4.1mmHg.Theinferior180degreesofmeshworkreceivedenergyof28.2±6.8mJ.Theresponderratefor20％pressurereductionwas36％andthatfor3mmHgIOPreductionwas41％at6-monthsfollow-up.ThebaselineIOPcorrelatedwithanSLTsuccessof20％IOPreduction（r＝0.5,p＝0.012）.Eyeswithsecondaryglaucomaorahistoryofglaucomasurgerydidnotrespond.SLTwasfoundtobeecaciousforopen-angleglaucomaorexfoliativeglaucomawithoutahistoryofglaucomasurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（5）：693696,2008〕Keywords：選択的レーザー線維柱帯形成術，緑内障，レーザー治療．selectivelasertrabeculoplasty,glaucoma,lasertherapy.———————————————————————-Page2694あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（118）から4まで分類判定したものを用いた．II結果術後16カ月後の有効率を図1に示す．レーザー照射後6カ月で3mmHg以上の下降を示したものは全58眼中24眼（41％）であった．この24眼中での下降幅の中央値は5.0mmHg，2575％点は4.36.8mmHg，最大値は10.3mmHgであった（図2a）．同様に6カ月後に下降率20％以上を示したものは21眼（36％）あり，この21眼で，下降率の中央値しかしながらこうした場合，従来の報告どおりの効果が期待できるのかはわからない．そこでSLTの日常臨床での成績を検討した．I対象および方法1.対象広島大学眼科緑内障外来でSLTを受けた緑内障患者連続58例62眼のうち全身状態悪化などで受診が途絶えた3例4眼を除いた，55例58眼を対象にレトロスペクティブに検討した．対象は男性30例32眼，女性25例26眼で，年齢は平均62.3±11.2歳（4386歳）であった．異なる日に計測した連続する術前2回の眼圧の平均値は，20.4±4.1mmHgであった．術前の眼圧下降薬の点眼数は2.3±1.0本で，内訳は，点眼薬を使用していないものが3眼，1剤が10眼，2剤が14眼，3剤が26眼，4剤が5眼であった．眼圧下降薬の内服はなかった．観察期間は6カ月とした．対象の緑内障病型の内訳は表1に示すとおり，広義原発開放隅角緑内障で術前眼圧が16mmHg以下の群，16mmHgより大きい群，落屑緑内障，その他の緑内障群とした．その他の群にはaphakicglaucomaなど落屑緑内障以外の続発開放隅角緑内障および，トラベクレクトミー既往眼が4眼，トラベクロトミー既往眼が1眼含まれている．ALT既往眼はなかった．2.方法レーザーはLuminus社製SelectaIIを用い，照射の方法はこれまでの報告57）と同様，0.8mJ/発前後から始め，気泡の出ない最大のエネルギーを使用し，全例下方線維柱帯半周180°に照射した．平均総エネルギーは28.2±6.8mJ（平均±SD），照射数は56.3±6.0発であった．下降幅3mmHg以上，または下降率20％以上を有効と判定した．経過観察期間中に点眼を追加された1眼，緑内障手術を受けた10眼は無効例とした．隅角色素は下方象限の色素をScheieの分類でグレード0表1対象患者の緑内障病型の内訳病形眼数術前眼圧（平均±SDmmHg）開放隅角緑内障（≦16mmHg）614.8±1.5開放隅角緑内障（＞16mmHg）3019.9±2.9落屑緑内障1124.0±4.4その他1121.5±3.9開放隅角緑内障（≦16mmHg）は術前2回の受診時眼圧の平均値が16mmHg以下の広義原発開放隅角緑内障．開放隅角緑内障（＞16mmHg）は同様に術前眼圧が16mmHgより大きい広義原発開放隅角緑内障．その他の群には緑内障手術既往眼（レクトミー後4例，ロトミー後1例）およびaphakicglaucomaなど，その他の続発開放隅角緑内障を含む．：3mmHg下降：20％下降1009080706050403020100有効率（％）1カ月3カ月術後月数6カ月図1SLT後1～6カ月の有効率実線は有効判定基準を眼圧下降幅3mmHg以上としたもの，破線は有効判定基準を眼圧下降率20％以上としたもの．02468101201020304050ab眼圧下降幅（mmHg）眼圧下降率（％）図2SLT有効例の箱ヒゲ図a：レーザー照射後6カ月で3mmHg以上の下降を示した24眼の下降幅の分布．b：同様に6カ月後に下降率20％以上を示した21眼の下降率の分布．：無効例：有効例35302520151050眼数OAG≦16mmHg15110OAG＞16mmHg1317落屑緑内障65その他図3照射後6カ月での病型別有効例数（眼圧下降率20％以上）OAG：開放隅角緑内障．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008695（119）むね50％程度の有効率があったが，眼圧16mmHg以下の開放隅角緑内障および，緑内障手術既往のある群や無水晶体性緑内障などの続発緑内障では有効率は低かった．今回の対象では手術既往のある眼は，トラベクレクトミー後で特に成績が悪かった．レクトミー後はSchlemm管が狭窄化しており9），レクトミー既往眼にはロトミーは効果が少ない10）ことから，一般にレクトミー後は房水流出路が萎縮するものと考えられている．SLTも同様の理由でレクトミー後は無効であるものと推察される．また，術前眼圧16mmHg以下の開放隅角緑内障の群では反応例が少なく，やはり術前眼圧の高いものが反応しやすいものと考える．落屑緑内障にやや反応例が多かったのも術前眼圧が高かった影響があるのかもしれない．色素含有細胞のみを選択的に障害するとされているSLTの作用機序からは隅角色素が多い眼のほうが有効性は高いものと予想されるが，SLTでは隅角色素と術後成績の間に相関がない5,11）と報告されている．自験例でも相関はみられなかった．この事象に関しては考察が困難であり，これまでにも納得のできる説明はなされていない．Songら8）は個々の緑内障点眼薬が成績に及ぼす影響を検討し，プロスタグランジン製剤，b遮断薬，炭酸脱水素酵素阻害薬のいずれも有効率に差は検出されなかったとしているが，Songらの対象では複数の点眼が処方されている例が多く，はたして正確に個々の点眼の影響を検討できるのか疑問が残る．筆者らの症例においても，多くの症例でラタノプロストが処方されており，個々の点眼薬の影響を検討することは困難であったので，今回は検討していない．最近レトロスペクティブな検討12）で，プロスタグランジン製剤点眼を使用している患者群のほうが，その他の緑内障点眼を使用している群よりSLTの効果が高いとの報告がなされたものの，今のところその他にSLTと相乗効果のある緑内障点眼薬があるのかどうかは不明である．以上を要するに，SLTでは比較的術前眼圧が高い開放隅角緑内障および落屑緑内障で，レクトミーの既往のない眼がよい適応であり，隅角色素は効果には無関係と考える．SLTは比較的合併症の少ない治療ではあるが，点眼と比べて患者にかなりの経済的負担（平成18年10月版医科点数表の解釈によると隅角光凝固術8,970点）を強いるものである．病型を選ばずに，点眼加療中の緑内障患者にSLTを行うと，既報の成績よりも反応性が悪くなる可能性があることを念頭に適応を決する必要があるものと考える．文献1）LatinaMA,ParkC：Selectivetargetingoftrabecularmeshworkcells：invitrostudiesofpulsedandCWlaserinteractions.ExpEyeRes60：359-371,1995は27.4％，2575％点は2533％，最大値は42％であった（図2b）．照射後6カ月で，下降率20％以上を示した例の数を病型別に図3に示す．術前眼圧16mmHgより大きい開放隅角緑内障と落屑緑内障の群で比較的良好な反応が得られたが，16mmHg以下の開放隅角緑内障とその他の群では反応性に乏しかった．緑内障手術既往のある眼では，トラベクレクトミー既往眼は4眼すべてで無効で，ロトミー既往眼1眼は術後3カ月までは有効であったが，6カ月目に無効となった．つぎに成績に影響を与える因子を検討した．有効例（下降率20％以上）における眼圧下降値と術前眼圧は単回帰にてr＝0.5と弱い相関があった（図4）．3mmHg下降，および20％下降で判定した有効例群と無効例群における隅角色素のScheie分類のグレード数をMann-Whitney-Utestを用いて比較したところ，いずれの判定基準においても差は検出されなかった（順にp＝0.89，p＝0.59）．同様に術前の眼圧下降薬の点眼数を比較したが，差は検出されなかった（順にp＝0.17，p＝0.11）．III考按今回は，すでに点眼加療がなされているさまざまな緑内障病型に対してSLTを行った結果を検討した．これまでの報告2,3）ではSLTはprimarytreatmentとしては80%以上の有効率を示すとされている．しかしながら，今回得られた有効率はこれらと比べても低い値であった．筆者らと同様に点眼加療を行っている患者に対する治療の報告8）をみると，50％前後の有効率であり，筆者らの結果よりやや良いもののおおむね同様である．今回の検討では術前の点眼数と有効性の関係は検出されなかったものの，日常臨床でSLTの適応を決定する場合に注意を要する結果といえる．対象患者の病型の内訳をみてみると，術前眼圧が16mmHgより大きい開放隅角緑内障，および落屑緑内障ではおおr＝0.50p＝0.0121110987654315202530術前眼圧（mmHg）眼圧下降幅（6カ月後）（mmHg）図4有効例（眼圧下降率20％以上）における眼圧下降幅と術前眼圧の単回帰分析———————————————————————-Page4696あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（120）維柱帯形成術のアルゴンレーザー線維柱帯形成術の効果比較．眼臨99：633-637,20058）SongJ,LeePP,EpsteinDLetal：Highfailurerateassoci-atedwith180degreesselectivelasertrabeculoplasty.JGlaucoma14：400-408,20059）JohnsonDH,MatsumotoY：Schlemm’scanalbecomessmalleraftersuccessfulltrationsurgery.ArchOphthal-mol118：1251-1256,200010）禰津直久，永田誠：天理病院トラベクロトミーの統計学的観察その1病型・術前手術．眼臨80：2120-2123,198611）HodgeWG,DamjiKF,RockWetal：BaselineIOPpre-dictsselectivelasertrabeculoplastysuccessat1yearpost-treatment：resultsfromarandomisedclinicaltrial.BrJOphthalmol89：1157-1160,200512）SchererWJ：Eectoftopicalprostaglandinanaloguseonoutcomefollowingselectivelasertrabeculoplasty.JOculPharmacolTher23：503-512,20072）McIlraithI,StrasfeldM,ColevGetal：Selectivelasertrabeculoplastyasinitialandadjunctivetreatmentforopen-angleglaucoma.JGlaucoma15：124-130,20063）MelamedS,BenSimonGJ,Levkovitch-VerbinH：Selec-tivelasertrabeculoplastyasprimarytreatmentforopen-angleglaucoma：aprospective,nonrandomizedpilotstudy.ArchOphthalmol121：957-960,20034）NagarM,OgunyomadeA,O’BrartDPetal：Aran-domised,prospectivestudycomparingselectivelasertra-beculoplastywithlatanoprostforthecontrolofintraocularpressureinocularhypertensionandopenangleglaucoma.BrJOphthalmol89：1413-1417,20055）狩野廉，桑山泰明，溝上志朗ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の術後成績．日眼会誌103：612-616,19996）加治屋志郎，早川和久，澤口昭一：選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績．日眼会誌104：160-164,20007）佐々木誠，原岳，橋本尚子ほか：選択的レーザー線＊＊＊