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マイクロフック線維柱帯切開術眼内法術後のゴニオスコープ GS-1 により観察された隅角所見と眼圧の検討

2023年2月28日 火曜日

《原著》あたらしい眼科40(2):248.251,2023cマイクロフック線維柱帯切開術眼内法術後のゴニオスコープGS-1により観察された隅角所見と眼圧の検討宮崎稚子*1,2藤原雅史*1,2山本庄吾*1,2吉水聡*1,2横田聡*1,2宇山紘史*1,2松崎光博*1,2酒井大輝*1,2広瀬文隆*1,3栗本康夫*1,2*1神戸市立神戸アイセンター病院*2神戸市立医療センター中央市民病院*3新神戸ひろせ眼科CIntraocularPressureandGonioscopicFindingsObservedbytheGonioscopeGS-1360-DegreeOphthalmicCameraafterMicrohookAbInternoTrabeculotomyWakakoMiyazaki1,2),MasashiFujihara1,2),ShogoYamamoto1,2),SatoruYoshimizu1,2),SatoshiYokota1,2)CUyama1,2),MitsuhiroMatsuzaki1,2),DaikiSakai1,2),FumitakaHirose1,3)andYasuoKurimoto1,2)C,Hirofumi1)KobeCityEyeHospital,2)KobeCityMedicalCenterGeneralHospital,3)HiroseEyeClinicC目的:マイクロフック線維柱帯切開術眼内法(μLOT)術後のゴニオスコープCGS-1(ニデック)による隅角所見と眼圧の関連の検討.対象および方法:2021年C1.3月に神戸アイセンター病院にてCμLOTを施行した連続C29例C33眼中,白内障手術以外の内眼手術の既往がなく,術後CGS-1による撮影ができた続発性を含む緑内障C18眼(両眼の場合C1眼目)を対象に,GS-1による隅角所見,眼圧,緑内障点眼スコアを後向きに検討した.結果:平均眼圧および点眼スコアは術前C25.2±10.2CmmHg,3.9±1.1に対して平均観察期間C6.3±2.2カ月でC11.0±2.7CmmHg,2.0±1.4と有意に下降した(p<0.01)(ANOVA+Dunnett検定).術後CGS-1にて周辺虹彩前癒着(PAS)がC10眼(56%)に認められた.PASの有無で,全時点での眼圧に明らかな有意差は認められなかった(最終平均眼圧:15.6±4.8CmmHgCvsC12.6±4.0CmmHg)(t検定).結論:GS-1によりCμLOT術後早期にCPASが高率に認められたが,術後C6カ月の期間では眼圧に影響は認められなかった.CPurpose:ToCinvestigateCtheCassociationCbetweenCperipheralCanteriorsynechiae(PAS)andCintraocularCpres-sure(IOP)afterCmicrohookCab-internotrabeculotomy(μLOT)usingCtheCGonioscopeGS-1(NIDEK)360-degreeCophthalmiccamera.SubjectsandMethods:Of33consecutiveeyesof29patientswhounderwentμLOTorcom-binedμLOTandcataractsurgeryasaninitialsurgery,weretrospectivelyreviewedtheIOP,glaucomaeye-dropmedicationscore,andthedevelopmentofPASusingtheGonioscopeGS-1in18eyeswithglaucoma.Results:ThemeanIOPandmedicationsscoredecreasedfrom25.2±10.2CmmHgand3.9±1.1beforesurgeryto11.0±2.7CmmHgandC2.0±1.4CatC6.3±2.2CmonthsCaftersurgery(p<0.01)(ANOVA+Dunnett’stest).CIn10(56%)ofCtheC18Ceyes,CPASwasobserved,yetnocorrelationwasfoundbetweenthedevelopmentofPASandthemeanIOP(i.e.,15.6±4.8CmmHgbeforesurgeryvs.12.6±4.0CmmHgat.nalfollow-up)(t-test).Conclusion:TherateofPASformationafterCμLOTCdetectedCusingCtheCGonioscopeCGS-1CwasCsigni.cantlyChigh,CbutCwasCnotCassociatedCwithCIOPCatC6-monthspostoperative.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)40(2):248.251,C2023〕Keywords:線維柱帯切開術,谷戸氏Cabinternoトラベクロトミーマイクロフック,ゴニオスコープCGS-1,周辺虹彩前癒着,緑内障.trabeculotomy,Tanitomicrohookabinterno,360-degreegonio-camera,peripheralanteriorsyn-echia,glaucoma.Cはじめにあるものの安全性に優れ,おもに線維柱帯にその病因がある線維柱帯切開術は,線維柱帯切除術に比べ効果は限定的でとされる落屑緑内障,ステロイド緑内障や発達緑内障などを〔別刷請求先〕宮﨑稚子:〒650-0047兵庫県神戸市中央区港島南町C2-1-8神戸市立神戸アイセンター病院Reprintrequests:WakakoMiyazaki,M.D.,KobeCityEyeHospital,2-1-8,Minatojima-minami-machi,Chuo-ku,Kobe,Hyogo650-0047,JAPANC248(110)中心に高い効果が報告されてきた1.4).近年,機器の進歩などに伴い,minimallyCinvasiveCglaucomasurgery(MIGS)が盛んになってきた.そのなかでも谷戸氏Cabinternoトラベクロトミーマイクロフックを用いた線維柱帯切開術眼内法(microhookab-internotrabeculotomy,以下CμLOT)は,短い手術時間と比較的軽い患者への負担で線維柱帯切開を行うことができる5).一方,μLOT術後には切開象限を中心に周辺部虹彩前癒着(peripheralCanteriorsynechia:PAS)が高頻度で形成されることが報告されている.ゴニオスコープCGS-1(GS-1)は360°の隅角写真が一度の撮像で得られるため,PASの経時的な形成が簡便かつ客観的に検出可能である6).続発緑内障を含むCμLOTの術後にはCPAS形成の頻度の上昇の可能性が考えられるが,その眼圧に与える影響は知られていない.今回CμLOT術後のCGS-1による隅角所見と眼圧の検討を行ったので報告する.CI対象および方法2021年C1.3月に神戸アイセンター病院(以下,当院)にて複数人の医師がCμLOTを施行した連続C29例C33眼中,白内障手術以外の内眼手術の既往がなく,医師の指示のもと術後CGS-1による撮影がされたC18眼を対象とした.両眼手術の場合はC1眼目のみとした.一般的に続発緑内障は線維柱帯切開術眼外法の適用外となることが多いが,炎症が軽微かつ落ち着いている場合は,消炎に用いられたステロイドの影響も鑑み,侵襲の低いCμLOTであれば炎症を励起する危険性が低く,将来の濾過手術に結膜を温存できるなど有用性が上回ると考え,手術対象とした.術中に切開範囲内にCPASを認めた場合は,谷戸氏Cabinternoトラベクロトミーマイクロフックを用いて解離した後,線維柱帯を切開した.平均切開範囲は鼻側を中心としてC186C±36.4°(120.240°),平均観察期間はC6.3C±2.2カ月,平均年齢はC73.1C±13.1歳,男性C11眼,女性C7眼であった.病型別では原発開放隅角緑内障C8眼,落屑緑内障C6眼,特発性ぶどう膜炎による続発緑内障C4眼であった.白内障手術併用はC8眼,単独はC10眼(有水晶体眼はC2眼)であった.GS-1による撮影は術後C1.8カ月まで行った.GS-1は隅角を360°カラー撮影し,自動でC16枚に分割した画像を環状に再構成しており,そのうちCPASが出現している画像数の割合をCPASの割合とした.術後全例に抗菌薬,ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム液,ピロカルピン塩酸塩液を投与した.基本的にはC3カ月以内で点眼中止しているが,続発緑内障の患者を中心に術後炎症の程度に応じてフルオロメトロン液に漸減し,最大C8カ月間投与とした.また,術前から続発性の要素を認めた患者や,術前は開放隅角緑内障であると思われたものの,術中線維柱帯前面に透明な膜が形成されていることが判明し,その切開を要した場合は,炎症を惹起しやすいと考え,術当日からプレドニゾロン錠C10Cmg3日間の内服を追加した(6眼).なお,術前にCPASを認めず術中切開部に膜の存在が判明した場合は,μLOTを施行しなければ開放隅角緑内障として扱われていたものであり,またその成因が不明であることより,本研究では開放隅角緑内障として分類した.眼圧,緑内障薬剤スコア,GS-1によるCPASの割合を後向きに検討した.薬剤スコアは緑内障点眼薬C1種類につきC1点(配合剤はC2点),アセタゾラミド内服はC2点とした.眼圧および薬剤スコアはCrepeated-measureCanalysisCofCvari-ance(ANOVA)を用いて検定し,有意差が認められた場合はCDunnett法を用いて検定した.隅角所見として術後C4カ月の時点でCPASを認めた群と認めなかった群に分け,眼圧経過をCunpairedCStudentt-testを用いて検定した.また,目標眼圧を術前眼圧のC30%下降とし,生存率における死亡の定義は,緑内障点眼薬の有無にかかわらず目標眼圧をC2回連続で越えた時点,もしくは追加観血的手術が施行された時点としてCKaplan-Meierの生命曲線を用いて作成し,群間の生存率比較にはCLog-rank検定を用いた.有意水準はCp<0.05とした.本研究は当院倫理委員会の承認を得て施行した.CII結果術前および術後C1,2,3,6カ月の平均眼圧はそれぞれC25.2±10.2,15.9C±4.3,16.9C±6.4,14.4C±3.9,11.0C±2.7mmHgであり,平均薬剤スコアはそれぞれC3.9C±1.1,1.6C±1.7,1.2C±1.4,1.6C±1.5,2.0C±1.4であった.術後すべての時点で術前と比較して有意に平均眼圧は低下し,薬剤スコアは減少していた(p<0.01,ANOVA)(図1,2).術前に全例隅角鏡で隅角所見を確認したところ,全C18症例中C4例にCPASを認めた.いずれの症例でもCPASindexは50%以下であった.術後はCGS-1を用いて経時的にCPASを観察し,全C18症例中術後C1カ月では新たにC7例,術後C4カ月ではさらにC3例増え,最終的に合計C10例に認めた(図3).術後C1,2,3,4,5,6カ月目のCPASの割合はそれぞれC0.09C±0.13,0.11C±0.19,0.16C±0.23,0.21C±0.23,0.21C±0.23,C0.21±0.23であった.術後C1カ月目と比較し術後C6カ月目で57%増加しており有意な増加を認めた(p=0.05,ANOVA).また,いずれの症例でもCPASはテント状のものが散見されるのみで,PASindexがC50%を超える症例は認められなかった.PASを認めた症例のうち切開範囲に一致していたのはC9例で,1例は切開範囲外にもCPASを認めた.PASを認めた群の術前および術後C1,2,3,6カ月の平均眼圧はそれぞれC24.3C±10.2,16.1C±4.4,17.2C±7.1,14.9C±3.4,15.3C±7.6mmHgであり,認めなかった群ではC26.3C±35530薬剤スコア眼圧(mmHg)201510321500-1術前123456経過期間(月)(mean±SD)経過期間(月)(mean±SD)図1術前および術後の平均眼圧の経過図2平均薬剤スコア術後すべての観察期間で術前と比べて有意な眼圧下降効果を認め術後すべての観察期間で術前と比べて有意な平均薬剤スコアの減た(p<0.01,ANOVA+Dunnett’stest).少を認めた(p<0.01,ANOVA+Dunnett’stest).C40眼圧(mmHg)35302520151050術前123456経過期間(月)(mean±SD)図4PASの有無での眼圧経過両群とも術後有意な眼圧下降を認めた(p<0.01,unpairedCStudentt-test)が,いずれの時期においても両群の眼圧経過に有意差を認めなかった.C1009087.5%80生存率(%)7070.0%605040PAS+図3GS-1で得られた同一眼の隅角画像30a:術後C1カ月(C.).b:術後C4カ月でCPASを新たに認めた(.).10.8,15.8C±4.5,16.6C±5.8,14.0C±4.5,14.0C±4.1CmmHgであった.両群間においてすべての時点で眼圧に有意な差は認めなかった(p>0.05,unpairedCStudentt-test)(図4).術後C6カ月の時点での生存率はCPASを認めた群でC70%,認めなかった群でC87.5%であり,両群間で有意な差は認めなかった(p=0.33)(図5).なお,経過観察期間中に再手術を要した症例はなかった.また,術中術後に前房内出血(11例)と20100012345PAS-67生存期間(a)図5PASの有無での生存曲線目標眼圧を術前眼圧からC30%の眼圧下降とした.死亡の定義は緑内障点眼薬の有無にかかわらず目標眼圧をC2回連続で越えた時点,もしくは追加観血的手術が施行された時点とした.両群間で有意な差は認めなかった(p=0.33,Logranktest).一過性の眼圧上昇(3例)以外の重篤な合併症は認めなかった.CIII考按今回の検討ではC25.2C±10.2mmHgからC11.0C±2.6CmmHgへとC56%の眼圧下降しており,平均薬剤スコアはC3.9C±1.1からC2.0C±1.4に減少していた.既報では術後C6.2カ月でC25.9C±14.3CmmHgからC14.3C±3.6CmmHgへとC44%の眼圧下降効果があり,点眼スコアはC3.3C±1.0からC2.8C±0.8に減少すると報告されており5),本検討は既報と同程度の効果が得られた.μLOT術後のCPASの有無についてCGS-1を用いて評価したところ,PASを認めた症例はC56%であった.Matsuoらの報告では続発緑内障を除く開放隅角緑内障に対するCμLOT術後の症例C86%にCPASが発生しており6),今回の検討では続発性を含むにもかかわらず,それに比してやや低率であった.本研究は症例数が少なく観察期間が短いことや,GS-1において,眼位などによるイメージクオリティの問題から一部検出できていない可能性は否定できない.術後生じたCPAS形成の有無でC2群に分け,両群間で眼圧経過に関して検討したが,有意な差は認められなかった.いくつかの研究では,PASindexがC50%以上認めると有意に眼圧上昇するとの報告があるが7.9),今回はCPASindexが50%を超えたものがなく,程度が軽かったことが要因の一つとなった可能性が考えられる.今回の検討ではC1例を除くすべての症例が切開範囲に一致してCPAS形成を認めていた.PAS形成の原因は炎症反応に伴うことが知られており10),切開に伴う炎症がCPAS形成に関与している可能性や,切開範囲に一致してCPASが形成されている場合には線維柱帯切開に伴う房水流出の増大により虹彩が切開部位に嵌頓している可能性などが考えられる.また,術C4カ月後にもかかわらずCPASが別の部位に増加している症例や新たに形成されている症例もあり,術後長期間にわたって検眼鏡的には検出できないほどの弱い炎症が続いている可能性もあり,今後さらなる検討が必要である.また,今回の検討では,対象となった炎症が軽微かつ落ち着いている続発緑内障眼全例で有意な眼圧下降効果を認めているが,術後に新たにCPAS形成を認めた.予想されたとおり続発緑内障においてはCPAS形成の頻度は高いものの,術後早期にステロイド内服を併用することで全例テント状PASが散見される程度の軽度なものに抑制され,短期間の眼圧への影響も認められなかったため,μLOTは炎症が軽微かつ落ち着いている続発緑内障にも有効である可能性がある.しかし,今回は短期間の観察であったため長期的には炎症再燃,PASの増加や眼圧上昇などの可能性は否定できない.CIV結論炎症が軽微かつ落ち着いている続発性を含む緑内障眼において,GS-1によりCμLOT術後早期からCPASが高率に認められたが,術後十分な消炎を行えば,PASを認めた群と認めなかった群ともに術後C6カ月で有意に眼圧は低下し,点眼スコアは減少していた.また,両群間の眼圧経過や薬剤スコアに有意な差は認めなかった.今後,PASの増悪と眼圧の長期的な経過観察が必要である.文献1)ChiharaCE,CNishidaCA,CKodoCMCetal:TrabeculotomyCabexterno:anCalternativeCtreatmentCinCadultCpatientsCwithCprimaryopen-angleglaucoma.OphthalmicSurgC24:735-739,C19932)TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal:Surgicale.ectsoftrabeculotomyCabCexternoConCadultCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCpseudoexfoliationCsyndrome.CArchOphthalmolC111:1653-1661,C19933)TanitoM,OhiraA,ChiharaE:Surgicaloutcomeofcom-binedCtrabeculotomyCandCcataractCsurgery.CJCGlaucomaC10:302-308,C20014)TanitoCM,COhiraCA,CChiharaE:FactorsCleadingCtoCreducedCintraocularCpressureCafterCcombinedCtrabeculoto-myandcataractsurgery.JGlaucomaC11:3-9,C20025)TanitoCM,CSanoCI,CIkedaCYCetal:Short-termCresultsCofCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsurgeryCinCJapaneseeyes:initialCcaseCseries.ActaOphthalmolC95:e354-e360,C20176)MatsuoCM,CInomataCY,CTanitoCMCetal:CharacterizationCofperipheralanteriorsynechiaeformationaftermicrohookCab-internotrabeculotomyusinga360-degreegonio-cam-era.ClinOphthalmolC15:1629-1638,C20217)ZhangCM,CMaoCGY,CYeCCCetal:AssociationCofCperipheralCanteriorsynechia,intraocularpressure,andglaucomatousopticCneuropathyCinCprimaryCangle-closureCdiseases.CIntJOphthalmolC14:1533-1538,C20218)LeeJY,KimYY,JungHR:istributionandcharacteristicsofCperipheralCanteriorCsynechiaeCinCprimaryCangle-closureCglaucoma.KoreanJOphthalmolC20:104-108,C20069)FosterCPJ,CMachinCD,CSeahCSKCetal:DeterminantsCofCintraocularpressureanditsassociationwithglaucomatousopticCneuropathyCinCChineseSingaporeans:theCTanjongCPagarCStudy.CInvestCOphthalmolCVisCSciC44:3885-3891,C200310)RouhiainenCHJ,CTerasvirtaCME,CTuovinenEJ:PeripheralCanteriorCsynechiaeCformationCafterCtrabeculoplasty.CArchCOphthalmolC106:189-191,C1988***

当科における10 年間の感染性角膜潰瘍の起炎菌と薬剤感受性

2023年2月28日 火曜日

当科における10年間の感染性角膜潰瘍の起炎菌と薬剤感受性柴田学張佑子曽田里奈塚本倫子中路進之介南泰明鈴木智地方独立行政法人京都市立病院機構京都市立病院眼科CAlterationofCausativeBacteriaandDrugSusceptibilityinCasesofInfectiousCornealUlcerGakuShibata,YukoCho,RinaSoda,MichikoTsukamoto,ShinnosukeNakaji,YasuakiMinamiandTomoSuzukiCDepartmentofOphthalmology,KyotoCityHospitalC目的:感染性角膜潰瘍(ICU)の起炎菌と薬剤感受性についての検討.対象および方法:2010年C4月.10年間にICUと診断したC97例C101眼を対象に,患者背景,起炎菌とその薬剤感受性,臨床的特徴を診療録によりレトロスペクティブに検討した.結果:50歳未満(46例)は,コンタクトレンズ装用者がC91.3%を占め,起炎菌はメチシリン感受性表皮ブドウ球菌(MSSE)が最多であった.50歳以上(51例)では,起炎菌は角膜上下方の感染ではCMSSE(27.6%),中央部ではメチシリン耐性黄色ブドウ球菌が最多であった(17.4%).耐性菌は検出菌のC4割以上を占め,緑内障点眼使用者でその割合が有意に高かった(p<0.05).緑内障とマイボーム腺機能不全(MGD)の双方を合併したC6例中,4例で耐性菌が検出された.結論:ICUでは,常在細菌叢の加齢性変化に加え,緑内障やCMGDなどの患者背景,耐性菌を念頭において診療にあたることが重要である.CPurpose:ToCinvestigateCtheCcausativeCbacteriaCandCdrugCsusceptibilityCinCcasesCofCinfectiousCcornealCulcer(ICU)C.Methods:InC101CeyesCofC97CpatientsCdiagnosedCwithCICUCfromCAprilC2010CtoCMarchC2020,CpatientCback-ground,CcausativeCbacteriaCandCtheirCdrugCsusceptibility,CandCocularC.ndingsCwereCretrospectivelyCinvestigated.CResults:InCpatientsCunderC50Cyearsold(n=46cases)C,91.3%CwereCcontactClensCwearers,CandCtheCmostCcommonCcausativebacteriumwasMethicillin-susceptibleStaphylococcusepidermidis(MSSE)C.Inpatientsover50yearsold(n=51cases)C,themostcommoncausativebacteriuminupperandlowerregioncornealinfectionswasMSSE(27.6%)C,CwhileCinCcentralCcornealCregionCtheCinfectionCwasCMethicillin-resistantCStaphylococcusaureus(17.4%)C.Morethan40%CofCtheCcausativeCbacteriaCwereCresistantCtoCantibiotics,CandCtheCproportionCofCdrug-resistantCorganismsCwasCsigni.cantlyChigherCinCglaucomaCeyeCdropusers(p<0.05)C.CInC4CofC6CpatientsCwithCglaucomaCandCmeibomianCglanddysfunction,drug-resistantbacteriaweredetected.Conclusion:InICUcases,itisimportanttounderstandtheage-relatedalterationofcommensalbacteriaandthepatientbackground.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)C40(2):243.247,C2023〕Keywords:感染性角膜潰瘍,起炎菌,薬剤感受性,緑内障,マイボーム腺機能不全.infectiouscornealulcer,causativebacteria,drugsusceptibility,glaucoma,meibomianglanddysfunction(MGD)C.Cはじめに角膜感染症は,早期に診断し効果的な治療ができなければ永続的な視力低下を生じうる疾患である.若年者ではコンタクトレンズ(contactlens:CL)の不適切な使用に伴う角膜上皮障害をきっかけとするケースが多い一方,高齢者では,ドライアイ,マイボーム腺機能不全(meibomianglanddys-function:MGD),眼瞼内反症,緑内障点眼の長期使用など,さまざまな患者背景に起因する角膜上皮障害をきっかけに感染を生じることが多いと考えられている1).近年,周術期を含めた抗菌薬の過度な使用は,メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus:MRSA)やキノロン耐性コリネバクテリウム属をはじめとする薬剤耐性菌を生じ,これらの細菌に起因した重症の角膜感染症へとつながることが報告されている2,3).一方,健常者のマイボーム腺,結膜.,眼瞼皮膚の常在細菌叢は加齢とともに変化し4),とくにCMGD患者では結膜.の常在細菌叢が変化する〔別刷請求先〕柴田学:〒604-8845京都市中京区壬生東高田町C1-2京都市立病院眼科Reprintrequests:GakuShibata,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoCityHospital,1-2MibuHigashitakadacho,Nakagyo-ku,Kyoto-shi,Kyoto604-8845,JAPANC50歳未満50歳以上症例数,眼数46例49眼51例52眼年齢C30.4±9.4歳C70.2±11.5歳性別(男性/女性)C21/25C23/28マイボーム腺機能不全合併9例(1C9.6%)23例(C45.1%)(p=0.008)コンタクトレンズ装用42例(C91.3%)10例(C19.6%)(p<0C.001)緑内障点眼使用0例(0%)12例(C23.5%)(p<0C.001)(例)25201510500~910~1920~2930~3940~4950~5960~6970~79■症例数■MGD合併症例数■緑内障点眼使用症例数図1年代別感染性角膜潰瘍症例数80~8990~99(歳)各年代におけるマイボーム腺機能不全(MGD)合併症例数,緑内障点眼使用症例数を合わせて表示した.と報告されている5).また,緑内障点眼を使用している患者のC82%はCMGDを合併し6),長期間の緑内障点眼治療により眼表面常在細菌叢が変化することも報告されている7).そこで,今回筆者らは,当院で過去C10年間に経験した感染性角膜潰瘍の患者について,起炎菌とその薬剤感受性,患者背景(とくにCMGDの合併や緑内障点眼使用の有無)についてレトロスペクティブに検討したので報告する.CI対象および方法対象は,2010年4月1日.2020年3月31日の10年間に当院で感染性角膜潰瘍と診断されたC97例である.感染性角膜潰瘍の診断は細隙灯顕微鏡による角結膜所見(角膜細胞浸潤・潰瘍の部位,形状,深さ,前房蓄膿の有無,結膜充血など)から行った.ウイルス性角膜炎,慢性移植片対宿主病(graft-versus-hostdisease:GVHD)による重症ドライアイを合併した症例は除外した.結膜.培養および角膜擦過培養検査,検出菌の薬剤感受性,前眼部所見(角膜感染巣の部位,MGDの有無),CL装用歴,緑内障点眼使用の有無,診断日から治癒までの期間を診療録によりレトロスペクティブに検討した.感染巣の部位は,瞳孔径によらず角膜を上方・中央・下方と三つの部位に均等に分け,上方・下方をまとめて上下方とした.MGDは,2010年に日本で制定された分泌減少型CMGDの診断基準8)に基づいて,マイボーム腺開口部周囲異常所見(血管拡張,粘膜皮膚移行部の前方または後方移動,眼瞼縁不整),マイボーム腺開口部の閉塞所見,マイボーム腺分泌物の圧出低下から診断した.CL使用歴は発症時に装用していた症例を対象とし,緑内障点眼使用については,発症時より遡ってC1年間以上緑内障点眼を継続していた症例を対象とした.各数値は平均値C±標準偏差(standarddeviation:SD)で表記し,統計学的検討にはCt検定を行い,p<0.05を有意水準とした.CII結果対象の詳細を表1に示す.97例C101眼の平均年齢はC51.0C±22.6歳であった.50歳未満(46例C49眼)とC50歳以上(51例C52眼)の各群の平均年齢はそれぞれC30.4C±9.4歳とC70.2C±11.5歳であり,両群とも性差を認めなかった.MGDの合併は全体のC33.0%(32例)で認め,50歳未満のC19.6%(9例),50歳以上のC45.1%(23例)であった.CL装用歴は全体の53.6%(52例)で認め,50歳未満のC91.3%(42例),50歳以上のC19.6%(10例)であった.緑内障点眼の使用症例は全例がC50歳以上であり,23.5%(12例)を占めていた.診断か陰性51.2%MSSE30.2%陰性32.6%MSSE32.6%MSSA4.7%その他8.7%CCorynebacteriumその他S.lugdunensis4.7%CMSSACMRSA8.7%7.0%Corynebacterium2.3%6.5%8.7%MRSE2.2%図2結膜.培養検出菌MSSE:メチシリン感受性表皮ブドウ球菌,MSSA:メチシリン感受性黄色ブドウ球菌,MRSE;メチシリン耐性表皮ブドウ球菌,MRSA:メチシリン耐性黄色ブドウ球菌.Ca上下方(n=27)中央(n=23)CMSSE18.5%CMSSE不明不明26.1%51.9%CMSSA34.8%7.4%CPseudomonasaeruginosaCSerratia7.4%8.7%CSteptococcusspecies7.4%アカントアメーバCMRSECMRSA8.7%Corynebacterium3.7%4.3%4.3%CSteptococcusspeciesS.lugdunensis3.7%4.3%Moraxellacatarrhalis4.3%Enterococcusfaecalis4.3%Cb上下方(n=29)中央(n=23)CMRSA不明CMSSE不明17.4%27.6%27.6%26.1%CMSSECStaphylococcushaemolyticus13.0%CStenotrophomonasmaltophilia3.4%CMSSA4.3%CMRSEC.acnes3.4%13.8%肺炎球菌4.3%8.7%Serratia3.4%CMRSECMRSACMoraxellacatarrhalis真菌10.3%10.3%4.3%CMSSA8.7%CCorynebacterium4.3%8.7%図3角膜の感染部位別起炎菌a:50歳未満,Cb:50歳以上.MSSE:メチシリン感受性表皮ブドウ球菌,MSSA:メチシリン感受性黄色ブドウ球菌,MRSE;メチシリン耐性表皮ブドウ球菌,MRSA:メチシリン耐性黄色ブドウ球菌.ら治癒までの平均日数はC47.6C±57.7日で,50歳未満では症例数および各年齢層におけるCMGD合併症例数と緑内障点C27.9±26.7日,50歳以上ではC65.5C±70.0日であり,50歳以眼使用症例数を図1に示した.年代別症例数では,20歳代上の群でC2倍以上長い結果となった.10歳ごとの年代別のとC70歳代に二峰性のピークを認めた.また,MGD合併症例数はC60.70歳代で,緑内障点眼使用症例数はC70歳代でピークを示した.50歳未満50歳以上上下方中央上下方中央診断から治癒までの日数Cマイボーム腺機能不全合併コンタクトレンズ装用緑内障点眼使用19.2±17.1日C38.3±33.0日C(p=0.05)3例(1C2.5%)6例(2C7.3%)21例(C87.5%)20例(C90.9%)0例(0C.0%)0例(0C.0%)34.9±47.3日C91.7±74.8日(p=0.04)15例(C53.6%)9例(3C9.1%)5例(1C7.9%)5例(2C1.7%)4例(1C4.3%)8例(3C4.8%)結膜.培養検査による検出菌の割合を図2に示す.細菌は50歳未満の群のC48.8%,50歳以上の群のC67.4%から検出され,検出菌は,両群ともメチシリン感受性表皮ブドウ球菌(methicillin-susceptibleCStaphylococcusCepidermidis:MSSE)が最多となり,50歳以上の群ではコリネバクテリウム属,MRSA,メチシリン感受性黄色ブドウ球菌(methicil-lin-susceptibleCStaphylococcusaureus:MSSA),メチシリン耐性表皮ブドウ球菌(methicillin-resistantCStaphylococcusepidermidis:MRSE)と続き,ブドウ球菌属がC52.2%を占めた.一方で,角膜擦過培養検査では,50歳未満ではC16人中2人,50歳以上ではC24人中C10人が陰性であった.50歳以上からの検出菌のうちC60%がブドウ球菌属,20%がコリネバクテリウム属であった.50歳未満,50歳以上の症例において,各種培養結果や臨床経過から推察された起炎菌を感染部位別にまとめたものをそれぞれ図3に,部位別の臨床像の比較を表2に示す.起炎菌は,各症例の角膜潰瘍擦過塗抹鏡検および培養検査結果(角膜潰瘍部,結膜.,CL,CLケースなど)や,細隙灯顕微鏡による角膜所見(角膜潰瘍の部位,程度,前房蓄膿の有無)および結膜,眼瞼縁の所見,当科受診までの抗菌薬治療歴,当科での抗菌薬治療効果から総合的に推測した.50歳未満では(図3a),上下方,中心とも起炎菌はCMSSEがもっとも多く,中央部の感染でC2例アカントアメーバ角膜炎を認めた.50歳以上では(図3b),上下方の感染の起炎菌はCMSSEがもっとも多く,その他のブドウ球菌属を含めると全体のC60%以上を占めた.中央部の感染の起炎菌はMRSAがもっとも多く,ブドウ球菌属のほか,コリネバクテリウム属や真菌によるものも認めた.50歳以上の症例における診断から治癒までの日数の平均は,上下方の感染ではC34.9±47.3日,中央部の感染ではC91.7C±74.8日であり,中央部の感染で有意に長い結果となった(p=0.004).これら起炎菌のうち薬剤感受性が明らかとなった細菌はC31例から検出され,そのうちレボフロキサシン,ガチフロキサシン,セフメノキシムのいずれかに耐性を有する細菌はC14例で検出された.感染部位の違いやCMGDの有無では耐性菌の割合に明らかな差異を認めなかった.しかし,緑内障点眼の使用群では未使用群と比較して耐性菌の割合が有意に高い結果となった(p=0.049).また,緑内障とCMGDの双方を合併したC6例中,4例で耐性菌(うち,3例でCMRSA)が検出された.CIII考按正常角膜では角膜表面を重層扁平上皮細胞が覆い,上皮細胞間は多数のデスモゾームで連なり,とくに最表層上皮細胞はCZO-1やCclaudineなどのCtightCjunction関連蛋白の発現さらには膜結合型ムチンにより強固なバリア機能を保持している9,10).さらに角膜上皮細胞はCdefensinなどの抗菌物質の発現により細菌微生物の侵入を阻止しているが,何らかの原因で上皮細胞が障害を受けると,微生物の侵入,付着が起こりやすくなり感染症発症の誘引となる11).今回,年代別の検討では,既報と同様にC20歳代とC70歳代に二峰性のピークを認めた12,13).50歳以下の群のC91.3%にCCL装用歴を認め,検出菌はCMSSEが最多であったことから,若年者ではCCL装用による上皮障害をきっかけとした常在細菌による感染症がおもなものであることが再確認された.CL装用者に生じる重傷の感染性角膜潰瘍ではC35%程度でアカントアメーバが原因とされるが14),本検討では,放射状角膜神経炎など典型所見を認め,アカントアメーバ角膜炎の治療が奏効した症例はC2例のみであり,その他の症例では放射状角膜神経炎は認めず,抗菌治療が奏効したことからアカントアメーバの関与はないと考えた.一方,70歳代では,MGD合併例や緑内障点眼使用例の割合が高く(37.5%),コリネバクテリウムやMRSAの検出も増加していた.加齢に伴いマイボーム腺機能は低下しCMGD有病率が増加すること15),緑内障点眼使用によりCMGDの有病率が増加することも報告されている6).加齢や緑内障点眼に合併するCMGDによって常在細菌叢が変化し,角膜感染症の発症に影響している可能性が推測された.今回,結膜.培養検査で細菌が検出された症例では,50歳未満の症例のC90.5%,50歳以上の症例のC80.6%がグラム陽性球菌であり,既報(51.7%)と比べても割合が高く12),この結果も眼表面の常在細菌による角膜感染の割合が増加している可能性を示していると考えられた.一方,角膜擦過培養の検出率はC30.0%であり,既報(36.1%)と比べてやや低い結果であった12).当院では,感染性角膜潰瘍の患者の多くが紹介患者であり,すでに前医で抗菌点眼薬の処方が開始されており細菌の検出率が低くなった可能性が考えられた.角膜の感染部位別では,中央部の感染でキノロン系,セフェム系抗菌薬への耐性菌の割合が高く,上下方の感染と比べ治癒までの日数が有意に長い結果となった.これは,既報と同様に16),角膜中央部は,無血管なため生体反応が生じにくく,感染が成立,拡大しやすいためと考えられた.一方,角膜上方および下方は眼瞼縁との距離が近く,前部眼瞼縁の睫毛や皮膚,後部眼瞼縁のマイボーム腺や眼瞼結膜などの常在細菌叢の変化の影響を受けやすいと想像された.また,ドライアイやCMGDで生じうる角膜下方の慢性的な点状表層角膜症には17),細菌が感染しうると考えられる.緑内障患者では,緑内障点眼による角膜上皮バリア機能障害1)が感染のきっかけになる可能性,緑内障点眼によるCMGDの影響でマイボーム腺内常在細菌叢の変化が生じている可能性などが考えられる.ただし,緑内障点眼薬の長期使用による眼表面常在細菌叢の変化6)については,緑内障点眼の多くに防腐剤として添加されている塩化ベンザルコニウムの影響である可能性が指摘されている2).一般的に緑内障に対する点眼治療は両眼に点眼されている場合が多く,片眼の細菌性角膜潰瘍として治療を開始する際,僚眼のCMGDの有無や角膜上皮障害の有無などの所見が患眼の治療の手がかりとなる.今回の検討により,とくに高齢者の角膜感染症では,加齢に伴う常在細菌叢の変化に加え,緑内障点眼やCMGDなどの患者背景を考慮し,常に耐性菌の可能性を念頭において診療にあたることが重要であると考えられた.利益相反:利益相反公表基準に該当なし文献1)InoueCK,COkugawaCK,CKatoCSCetal:OcularCfactorsCrele-vanttoanti-glaucomatouseyedrop-relatedkeratoepitheli-opathy.JGlaucomaC12:480-485,C20032)DeguchiH,KitagawaK,KayukawaKetal:ThetrendofresistanceCtoCantibioticsCforCocularCinfectionCofCStaphylo-coccusCaureus,Ccoagulase-negativeCstaphylococci,CandCCorynebacteriumCcomparedCwithC10-yearsprevious:ACretrospectiveCobservationalCstudy.CPLoSCOneC13:Ce0203705,C20183)AokiCT,CKitazawaCK,CDeguchiCHCetal:CurrentCevidenceCforCCorynebacteriumConCtheCocularCsurface.CMicroorgan-isms9:254,C20214)SuzukiCT,CSutaniCT,CNakaiCHCetal:TheCmicrobiomeCofCthemeibumandocularsurfaceinhealthysubjects.InvestOphthalmolVisSciC61:18,C20205)DongX,WangY,WangWetal:Compositionanddiver-sityCofCbacterialCcommunityConCtheCocularCsurfaceCofCpatientsCwithCmeibomianCglandCdysfunction.CInvestCOph-thalmolVisSci60:4774-4783,C20196)KimJH,ShinYU,SeongMetal:EyelidchangesrelatedtoCmeibomianCglandCdysfunctionCinCearlyCmiddle-agedCpatientsCusingCtopicalCglaucomaCmedications.CCorneaC37:C421-425,C20187)OhtaniS,ShimizuK,NejimaRetal:Conjunctivalbacte-riaC.oraCofCglaucomaCpatientsCduringClong-termCadminis-trationCofCprostaglandinCanalogCdrops.CInvestCOphthalmolCVisSciC58:3991-3996,C20178)天野史郎:マイボーム腺機能不全の定義と診断基準.あたらしい眼科C27:627-631,C20109)木下茂:OcularSurfaceの神秘を探る.臨眼58:2086-2994,C200410)BanCY,CDotaCA,CCooperCLJCetal:TightCjunction-relatedCproteinexpressionanddistributioninhumancornealepi-thelium.ExpEyeResC76:663-669,C200311)FleiszigCSMJ,CKrokenCAR,CNietoCVCetal:ContactClens-relatedcornealinfection:Intrinsicresistanceanditscom-promise.ProgRetinEyeResC76:100804,C202012)阿久根穂高,佛坂扶美,門田遊ほか:2012年からC2年間の久留米大学眼科における感染性角膜炎の報告.あたらしい眼科37:220-222,C202013)感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ:感染性角膜炎全国サーベイランス─分離菌・患者背景・治療の現状─.日眼会誌110:961-971,C200614)宇野敏彦,福田昌彦,大橋裕一ほか:重症コンタクトレンズ関連角膜感染症全国調査.日眼会誌115:107-115,C201115)DenCS,CShimizuCK,CIkedaCTCetal:AssociationCbetweenCmeibomianglandchangesandaging,sex,ortearfunction.CorneaC25:651-655,C200616)稲富勉:角膜感染所見を見落とさない所見の見方と考え方.あたらしい眼科19:971-977,C200217)鈴木智:マイボーム腺機能不全に関連した角膜症.COCULISTAC59:42-47,C2018***

Amsler チャートによる緑内障性傍中心視野障害検出の検討

2023年1月31日 火曜日

《原著》あたらしい眼科40(1):118.121,2023cAmslerチャートによる緑内障性傍中心視野障害検出の検討松岡孝典佐藤大樹西垣誠士部坂優子雲井美帆辻野知栄子松田理大鳥安正独立行政法人国立病院機構大阪医療センター眼科CExaminationofParacentralVisualFieldDefectsinGlaucomabyAmslerChartTakanoriMatsuoka,HirokiSatou,SeijiNishigaki,YukoHesaka,MihoKumoi,ChiekoTsujino,SatoshiMatsudaandYasumasaOtoriCDepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationOsakaNationalHospitalC目的:緑内障の傍中心視野障害検出に対するCAmslerチャートの有用性を検討すること.対象および方法:大阪医療センター眼科を受診し,HumphreyCFieldCAnalyzerCSITA-FAST10-2(以下,HFA10-2)とCAmslerチャート(Whiteonblack)を施行したC22例C22眼を対象とした.Amslerチャートによる傍中心視野障害の検出率をCHFA10-2と比較し,感度・特異度・陽性的中率・陰性的中率を検討した.両眼とも緑内障の場合は,MD値が低値である眼を選択した.患者背景は,平均年齢C61.1±12.3歳,平均CMD値(HFA10-2).13.5±7.4CdB,中心窩閾値C31.3±8.1CdB.それぞれの検査における異常ありの定義は,Amslerチャート:暗点あり,HFA10-2:パターン偏差で連続するC3点に危険率C5%以下の感度低下があり,そのうちのC1点が危険率C1%以下であるものとした.結果:Amslerチャートの傍中心視野障害の検出率は,感度C85%(17/20),特異度C100%(2/2),陽性的中率C100%(17/17),陰性的中率C40%(2/5)であった.Amslerチャートで認めた暗点は,すべてCHFA10-2の視野障害の部位と一致した.結論:Amslerチャートは,緑内障における傍中心視野障害のスクリーニング方法として用いることが可能である.CPurpose:ToexaminetheusefulnessoftheAmslerchartfordetectingparacentralvisual.elddefectsinglau-coma.CMethods:ThisCstudyCinvolvedC22CeyesCofC22CpatientsCwhoCunderwentCHumphreyCFieldCAnalyzerCSITA-FAST10-2(HFA10-2)andAmslerchart(whiteonblack)visual.eldtests.Ifbotheyeshadglaucoma,theeyewiththelowermeandeviation(MD)valuewasincluded.Patientbackgroundwasasfollows:ameanageof61.1C±12.3years,andameanMDof.13.5±7.4CdB.Thede.nitionofabnormalineachexaminationwasasfollows:CAmslerchart:darkspotspresent,andHFA10-2:threeconsecutivepoints(asensitivityreductionof5%orless),withoneofwhichhavingariskof1%orlessinpatterndeviation.Results:TheAmslercharthadasensitivityof85%,speci.cityof100%,positivepredictivevalueof100%,andnegativepredictivevalueof40%.Conclusions:CTheAmslerchartcanbeusedasascreeningtoolforparacentralvisual.elddefectsinglaucoma.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)40(1):118.121,C2023〕Keywords:Amslerチャート,ハンフリー視野検査,緑内障,傍中心視野障害,スクリーニング.AmslerCchart,CHumphreyvisual.eldtest,glaucoma,paracentralvisual.elddefects,screening.Cはじめに緑内障における傍中心視野障害は,患者のCqualityCofClifeの低下をきたすため1),緑内障の重症度分類であるCAnder-son分類でも重視されており2),出現時は治療強化のタイミングとなる.しかし,緑内障の静的視野検査として多く用いられているCHumphreyCFieldCAnalyzerCSwedishCinteractiveCthresholdalgorithm(以下,HFASITA)30-2あるいは24-2プログラムは,HFASITA10-2プログラムと比較すると,傍中心視野障害検出は劣ると報告されている3).また,傍中心視野障害のある患者では,HFASITA24-2よりもCHFASITA10-2のほうが視野障害の進行をより鋭敏に捉えることができるとの報告もある4).このように重症度および進行速度の把握に重要となる傍中心視野障害の早期発見のためには,HFACSITA-Faster24-2Cといった新たなプログ〔別刷請求先〕松岡孝典:〒540-0006大阪府大阪市中央区法円坂C2-1-14独立行政法人国立病院機構大阪医療センター眼科Reprintrequests:TakanoriMatsuoka,DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationOsakaNationalHospital,2-1-14Hoenzaka,Chuoku,Osakashi,Osaka540-0006,JAPANC118(118)ラムの導入や,HFASITA10-2を追加で行うことなどが必要である.しかし,緑内障と診断されたすべての患者にCHFASITA10-2を行うことは現実的ではなく,傍中心暗点検出のために簡便で短時間に行うことのできるスクリーニング検査が求められる.AmslerチャートはCMarkAmslerによって考案され,十分近方矯正したうえで眼前C30Ccmにかざすと,固視点から10°の視野が検査可能となる.白地に黒線のCblackonwhite(以下,BOW)のものと,黒字に白線のCwhiteonblack(以下,WOB)がある5).Amslerチャートは,網膜前膜や中心性漿液性脈絡網膜症といった網膜疾患のスクリーニングとして用いられることが多い6).緑内障に対してのCAmslerチャートの有用性の検討としては,Suらの報告がある7)が,わが国からの報告はない.そこで筆者らは日本人における緑内障性傍中心視野障害検出に対してのCAmslerチャートの有用性を検討した.CI対象および方法大阪医療センター緑内障外来を受診し,HFASITA-Fast10-2(CarlZeiss以下,HFA10-2)とCAmslerチャート(半田屋商店)を施行したC22例C22眼(男性C13例C13眼,女性C9例C9眼)を対象とした.両眼とも緑内障である場合は,検査眼はCHFA10-2のCmeandeviation(以下,MD)値がより低値であるものを選択した.対象の平均年齢は,61.1±12.3(31.77)(平均値±標準偏差(範囲)歳であった.病型は,原発開放隅角緑内障(狭義)14例,正常眼圧緑内障C6例,続発緑内障C1例,落屑緑内障C1例であった.平均矯正視力は0.8(0.2-1.5),HFA10-2での平均CMD値は.13.5±7.4(.28.27.0.34)dB,中心窩閾値C31.3±8.1(o..39)dBであった.AmslerチャートはCWOB(図1)のものを使用し,視能訓練士が眼前C30Ccmにかざし,明室で暗点の部位を問診し,暗点の自覚部位を記載した.その後にCHFA10-2を行い,検査結果を比較した.異常ありの定義として,Amslerチャート:暗点あり,HFA10-2:パターン偏差で連続するC3点が危険率C5%以下であり,そのうち一点が危険率C1%以下のものとした.Amslerチャートにおける中心視野障害の検出率をCHFA10-2と比較して感度・特異度・陽性的中率・陰性的中率を比較検討した.また,EZRを用いて,l係数算出およびCMann-WhitneyUtestでの有意差検定を行った8).本研究は後ろ向き研究であり,診療録から年齢,性別,病型,HFA10-2,Amslerチャートを抽出した.また,ヘルシンキ宣言に準じており,当院の臨床研究審査委員会の承認のもとで行った(承認番号C20083).図1本研究で使用したAmslerチャート第C1表whiteonblackを用いた.II結果HFA10-2では,異常ありC20眼,異常なしC2眼であった.Amslerチャートの検査では,異常ありC17眼,異常なしC5眼であった.両検査とも異常ありはC17眼.HFA10-2異常ありだが,Amslerチャートで異常なしと判断されたものはC3眼あった.HFA10-2で異常なしの症例では,全例CAmslerチャートでは異常なしであった.Amslerチャートでの中心視野障害の検出は,感度C85%(17/20),特異度C100%(2/2),陽性的中率C100%(17/17),陰性的中率C40%(2/5)であった.l係数はC0.51であった.HFA10-2で異常ありだが,Amslerチャートで異常なしであったC3例は,全員男性で,矯正視力は,(0.5),(1.5),(1.5)であり,平均CMD値は.9.8±1.4CdB,平均中心窩閾値はC31.7±2.2CdBであった.両検査で異常ありの症例群の平均MD値.15.7±6.6CdB,中心窩閾値C32.7±4.7CdBと比較して有意差はなかった.(p=0.146,p=0.669)図2にCHFA10-2とCAmslerチャートの視野障害の比較を示す.症例C1は,75歳の正常眼圧緑内障の女性.矯正視力は(0.9),MD値は.17.23CdB,中心窩閾値はC33CdB.HFA10-2で上および下鼻側に視野障害があり,Amslerチャートでも同様の位置に視野異常を認めた.症例C2は,40歳の原発開放隅角緑内障の男性.矯正視力は(1.5),MD値は.6.14dB,中心窩閾値はC34CdB.HFA10-2で上鼻側に視野障害があり,Amslerチャートで同様の部位に視野異常があった.症例C3はC64歳の原発開放隅角緑内障の男性.矯正視力は(0.5),MD値は.9.62CdB,中心窩閾値はC33CdB.HFA10-2では上鼻側に視野障害があったが,Amslerチャートでは視野異常を自覚しなかった.症例C1と症例C2のようにCAmslerチャートで検出される暗点は,HFA10-2のパターン偏差と比べて視野障害の位置は一致するが,面積は小さい傾向にあった.図2HumphreyFieldAnalyzer10-2(HFA10-2)とAmslerチャートの視野障害の比較症例1:75歳,女性.正常眼圧緑内障.矯正視力(0.9),MD値.17.23CdB,中心窩閾値C33CdB.HFA10-2のパターン偏差とCAmslerチャートの視野異常が一致している.症例2:40歳,男性.原発開放隅角緑内障.矯正視力(1.5)MD値C.6.14CdB,中心窩閾値C34CdB.HFA10-2のパターン偏,差とCAmslerチャートの視野異常の部位は一致しているが,Amslerチャートの視野異常の面積が小さい.症例3:64歳,男性.原発開放隅角緑内障.矯正視力(0.5)MD値C.9.62CdB,中心窩閾値C33CdB.HFA10-2のパターン偏,差では上鼻側に感度低下があるが,Amslerチャートでは視野異常が検出できなかった.MD:meandeviation.III考按Amslerチャートによる緑内障性傍中心視野障害の検出を検討したところ,感度は低いが特異度が高い結果となった.また,Cl係数はC0.51であり,AmslerチャートとCHFA10-2の検査結果は一致していた.緑内障性傍中心視野障害に対してのCAmslerチャートの感度・特異度の既報としては,Suらは感度C68%,特異度C92%(WOB,平均年齢C60.9歳,平均CMD値C.8.21CdB)7),Gesse-sseらは感度C71.7%,特異度C95.4%(WOB,平均年齢C59.8歳,平均CMD値C.19.94dB),感度C80.4%,特異度C95.4%(BOW,同一症例)9)と報告している.今回の報告は,既報と同様に特異度が高く感度が低い結果であった.SuらはMD値によるCAmslerチャートの感度比較を行っており,MD値が低値であるほど,感度が高くなると報告している7).今回の検討では既報より感度・特異度ともに高値であるが,MD値がC.12CdB以下がC12例と中期以降の症例が多かったため,既報よりも感度が高い結果となった.Amslerチャートは,網膜疾患のスクリーニングで用いられることが多いが,感度は高くなく,感度C20.60%,特異度C88.95%と報告されている10).網膜疾患での検討では,病変の大きさにより感度は変化するとされ,直径C6°以内の暗点は約C80%判別できないと報告されている6).緑内障性視野障害の検出も暗点の面積によって異なると考えられるが,網膜疾患と異なり,中心視野の異常でないため,さらに大きな暗点でなければ検出できない可能性がある.今回の研究では,Amslerチャートの記載を視能訓練士が行った.患者ごとに異なる視能訓練士が検査および記載を行ったため,Amslerチャートの暗点の面積と視野障害の検出率を比較することができていない.暗点の面積とスクリーニングの有用性については,今後の検討課題としたい.今回の検討では,HFA10-2で異常ありだが,Amslerチャートで異常なしとなった偽陰性の症例はC3例あった.3症例とも男性であったが,平均CMD値や平均中心窩閾値は両検査で異常ありの症例と有意差はなかった.矯正視力は(1.5)と良好な症例もあったが,症例C3で示したような不良例もあった.症例C3は唯一眼であり,矯正視力も不良でありながら,自覚症状がないため,緑内障の治療強化に消極的であった症例である.偽陰性となる症例の特徴の検討は既報でもなされておらず7,9),病気への向き合い方や性格もCAmslerチャートにおける暗点の検出率に関与しており,HFA10-2の測定値のみでは推測できない可能性がある.網膜前膜と緑内障が合併している眼は,網膜前膜を合併していないもう片眼と比べて視野障害が進行しているという報告もある10).Amslerチャートを用いて傍中心暗点とともに歪視の有無をみることで黄斑部疾患の有無も同時にスクリーニングできることは意義深い.緑内障のスクリーニングとしては,従来クロックチャートが用いられ,早期緑内障の検出として有用であると報告されている11).しかし,クロックチャートは,中心視野障害検出はやや乏しいことと,大きさが新聞と同じであるためスマートホンを用いたスクリーニングとしては使用できないことが問題点である.近年はスマートホンが普及しており,今回の検討からもスマートホンでCAmslerチャートを表示してのセルフチェックは有用である可能性がある.今回の検討では,視能訓練士によってCAmslerチャート検査が行われたが,当院の実際の日常診療では医師自身が行っている.Amslerチャートを患者に片眼ごとに提示して格子の見え方の異常の有無を問い,異常があるようなら,HFA10-2などの精査を行う.OCTでの神経線維層欠損の位置から中心視野障害の位置を予想し,再度問診すると,視野障害の部位の格子の見え方に異常を自覚することが多い.Crabbらは,緑内障性視野障害の部位の見え方を検討しており,blurredpartsやCmissingpartsの見え方が多いと報告している12).Fujitaniらは,Amslerチャートでの緑内障性視野障害の部位の見え方の検討で,missing/white31%,Cblurry/gray24%,black21%と報告している13).今回の研究では,見え方の検討は行っていないが,日常診療の印象としては,やはりCmissing/whiteかCblurry/grayのように見えているようである.また,同論文では,Amslerチャートを行うことで,緑内障性視野障害を自覚し,点眼アドヒアランスの向上が期待できるとも報告している14).当院でもAmslerチャートで視野障害を自覚した症例のなかには,緑内障手術を含めた治療強化に積極的になる者もあった.本研究の限界として,対象症例が少ないこと,緑内障の病期が進行した例が多いこと,患者自身が大病院に紹介となった時点で通常より検査に積極的になった可能性があることがあげられる.自覚を問う検査であり,検査を行う環境や患者自身の心理面も重要であるため,通常よりも感度,特異度が高く出ている可能性がある.軽症例やクリニックでの感度,特異度も検討することが今後の課題である.また,今回の検討ではCWOBのCAmslerチャートのみを使用して検討したが,視野異常の検出感度はCBOWを用いたほうが高いとの報告もある9)ことから,BOWを用いての検査も今後の検討としたい.以上,Amslerチャートは緑内障による傍中心視野障害のスクリーニングとして有用であることが明らかになった.本研究の内容の一部は第C32回日本緑内障学会で発表した.利益相反:利益相反公表基準に該当なし文献1)SumiCI,CShiratoCS,CMatsumotoCSCetal:TheCrelationshipCbetweenCvisualCdisabilityCandCvisualC.eldCinCpatientsCwithCglaucoma.OphthalmologyC110:332-339,C20032)AndersonCDR,CPatellaVM:AutomatedCstaticCperimetry,CCVMosby,St.Louis,19993)Sullivan-MeeCM,CKarinCTranCMT,CPensylCDCetal:Preva-lence,Cfeatures,CandCseverityCofCglaucomatousCvisualC.eldClossCmeasuredCwithCtheC10-2CachromaticCthresholdCvisualC.eldTest.AmJOphthalmolC168:40-51,C20164)KungY,SuD,SimonsonJLetal:ParafovealscotomainprogressioninglaucomaHumprey10-2versus24-2visu-al.eldanalysis.OphthalmologyC120:1546-1550,C20135)AmslerM:Methodofusingthetestchartofquantitativevision.アムスラーチャート付属説明書6)SchuchardRA:ValidityCandCinterpretationCofCAmslerCgridreports.ArchOphthalmolC111:776-780,C19937)SuCD,CGreenbergCA,CSimonsonCJLCetal:E.cacyCofCtheCAmslergridtestinevaluatingglaucomatouscentralvisualC.elddefects.OphthalmologyC123:737-743,C20168)KandaY:InvestigationCofCtheCfreelyCavailableCeasy-to-useCsoftware“EZR”(EasyR)forCmedicalCstatistics.CBoneCMarrowTransplantC48:452-458,C20139)GessesseGW,TamratL,DamjiKF:AmslergridtestfordetectionCofCadvancedCglaucomaCinCEthiopia.CPLoSCOneC15:e0230017,C202010)SakimotoCS,COkazakiCT,CUsuiCSCetal:Cross-sectionalCimagingCanalysisCofCepiretinalCmembraneCinvolvementCinCunilateralCopen-angleCglaucomaCseverity.CInvestCOphthal-molVisSciC59:5745-5751,C201811)MatsumotoCC,CEuraCM,COkuyamaCSCetal:CLOCKCHART(CR):aCnovelCmulti-stimulusCself-checkCvisualC.eldscreener.JpnJOphthalmolC59:187-193,C201512)CrabbDP,SmithND,GlenFCetal:Howdoesglaucomalook?patientperceptionofvisual.eldloss.Ophthalmolo-gyC120:1120-1126,C201313)FujitaniCK,CSuCD,CGhassibiCMPCetal:AssessmentCofCpatientperceptionofglaucomatousvisual.eldlossanditsassociationwithdiseaseseverityusingAmslergrid.PLoSOneC12:e0184230,C2017***

アーメド緑内障バルブ挿入時における結膜被覆困難症例の検討

2022年12月31日 土曜日

《原著》あたらしい眼科39(12):1690.1693,2022cアーメド緑内障バルブ挿入時における結膜被覆困難症例の検討小岩千尋*1春日俊光*1浅田洋輔*2朝岡聖子*3林雄介*2,3松田彰*2*1順天堂大学医学部附属練馬病院眼科*2順天堂大学医学部附属順天堂医院眼科*3順天堂大学医学部附属静岡病院眼科CClinicalOutcomesofAhmedGlaucomaValveImplantationwithIntraoperativeConjunctivalClosureProblemsChihiroKoiwa1),ToshimitsuKasuga1),YosukeAsada2),SatokoAsaoka3),YusukeHayashi2,3)andAkiraMatsuda2)1)DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityNerimaHospital,2)DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversitySchoolofMedicine,3)DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityShizuokaHospitalC目的:アーメド緑内障バルブ(AGV)挿入術において,手術部位の結膜被覆に難渋した症例について後ろ向きに検討した.対象および方法:順天堂附属病院でC2017.2020年にCAGVを挿入したC155例C165眼中,術中に結膜被覆が困難であったC5例C5眼の臨床経過を検討した.結膜被覆困難例は全例,線維柱帯切除術不成功のためアーメドCFP7を全例耳下側に挿入した症例で,原発開放隅角緑内障C4眼,落屑緑内障C1眼であった.結果:平均観察期間はC13.4(8.24)カ月であった.全例で術後C6カ月以内に結膜上皮欠損は解消したが,その後C2眼でインプラントが露出し,インプラント抜去と耳上側への再挿入を施行した.露出したC2眼では結膜を引き寄せて手術創の被覆をめざしたのに対し,露出がなかったC3眼では完全被覆を断念し,輪部側のパッチ組織を覆わない状態で手術を終了した.結論:AGVの結膜被覆困難例ではプレート側の被覆を優先し,輪部側に無理に引き寄せない方法が好ましいと考えられた.CPurpose:ToevaluatetheclinicalcourseofcasesinwhichconjunctivalclosureatthesurgicalwoundsitepostAhmedCglaucomavalve(AGV)implantationCwasCdi.cult.CPatientsandMethods:InCthisCretrospectiveCstudy,CweCreviewedthemedicalrecordsof5cases(n=5eyes)inwhichconjunctivalclosureatthesurgicalwoundsitepostAGVimplantationwasdi.cult.Results:Themeanfollow-upperiodwas13.4months(range:8-24months).All5eyeshadahistoryoffailedtrabeculectomyandtheAGVbeingimplantedattheinferior-temporalquadrant.In2eyes,theconjunctivawaspulledtightlytofullycoverthesurgicalwound,thusresultinginexposureoftheAGV,soCtheCexposedCAGVCwasCremovedCandCaCnewCFP7CAGVCwasCreinsertedCatCtheCsuperior-temporalCquadrant.CInC3Ceyes,CtheCconjunctivaCwasCsecuredCtoCtheCpatchCtissueCtoCavoidCtension,CandCnoCAGVCexposureCwasCobservedCinCthoseeyes.Conclusions:Incaseswithconjunctivalclosuredi.cultypostAGVimplantation,itappearspreferabletoCgiveCpriorityCtoCcoveringCtheCplateCandCnotCforciblyCpullingCtheCconjunctivaCtowardCtheClimbalCsideCinCorderCtoCavoidAGVexposure.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)39(12):1690.1693,C2022〕Keywords:緑内障,アーメド緑内障バルブ,チューブ露出,プレート露出,合併症.glaucoma,Ahmedglaucomavalve,tubeexposure,plateexposure,complications.Cはじめに緑内障ロングチューブ手術の一つであるアーメド緑内障バルブ(AhmedCglaucomavalve:AGV)挿入術は,血管新生緑内障,続発緑内障,線維柱帯切除術が不成功に終わったなどの難治性緑内障に対して施行される術式である.わが国ではC2012年にバルベルト緑内障インプラント(BaerveldtglaucomaCimplant:BGI)が保険適用となり,2014年にはAGVによるチューブシャント手術が認可された.AGVは眼圧の調整弁が付いているため,BGIと比較し,速やかな眼圧下降が望ましい重症緑内障患者に施行されることが多い1).AGV挿入術では,術中に強膜パッチの結膜被覆に難渋することをときに経験するが,これまでに術中に強膜パッチを結膜で被覆することができなかった症例の経過について検討した報告は少ない2).本研究では,順天堂大学附属病院で経〔別刷請求先〕小岩千尋:〒177-8521東京都練馬区高野台C3-1-10順天堂大学医学部附属練馬病院眼科Reprintrequests:ChihiroKoiwa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityNerimaHospital,3-1-10Takanodai,Nerima-ku,Tokyo177-8521,JAPANC1690(122)表15例5眼の背景年齢眼科手術白内障術前緑内障観察期間症例(歳)性別病型既往(回)同時手術点眼数(剤)インプラント露出(カ月)1C71女原発開放隅角緑内障C2なしC4あり(チューブ,プレート)C24C2C90女落屑緑内障C3なしC3なしC15C3C59女原発開放隅角緑内障C1ありC3あり(チューブ)C10C4C77男落屑緑内障C1ありC3なしC10C5C71男原発開放隅角緑内障C2なしC4なしC8C験したC5例C5眼の結膜被覆困難症例を対象として,AGV挿入術後の重篤な合併症であるインプラント露出2.14)の有無の観点から臨床経過をレトロスペクティブに検討した.CI対象および方法1.対象順天堂大学附属病院でC2017年C6月.2020年C8月にCAGVを挿入したC155例C165眼のうち,術中に手術部位(強膜パッチ部位)を結膜で被覆することが困難であったC5例C5眼の臨床経過をレトロスペクティブに検討した.結膜被覆困難の定義はCGe.enらの論文に準じて,手術終了時にパッチ組織を結膜で被覆できなかった眼とした2).平均年齢はC73.6C±10.1歳(59.90歳),平均観察期間はC13.4C±5.8カ月(8.24カ月),病型は原発開放隅角緑内障C4眼,落屑緑内障C1眼で,全例耳上側の線維柱帯切除術(trabeculectomy:TLE)の術後であった.落屑緑内障のC1例は,鼻上側にもCTLEを施行していた.AGVのプレートは全例で耳下側に固定し,チューブは毛様溝に挿入した.術前の緑内障点眼使用数は平均C3.4±0.49剤(3.4剤)であった.なお,本研究は順天堂大学医学部の倫理委員会の承認(承認番号C16-287)を得て施行した.C2.手術方法有水晶体眼は耳側角膜切開による白内障手術を併施した.順天堂医院におけるCAGV導入初期に手術を施行したC1眼(症例1)では,耳下側の結膜を輪部から約C6Cmmの位置で円周状にC3時からC7時にかけて切開した.以後の症例(症例2.5)では,結膜は輪部切開を基本として,耳下側を右眼の場合はC9時からC5時,左眼の場合はC3時からC7時にかけて輪部切開し,両側に放射状の減張切開を加えた.プレートの留置は直筋間とし,角膜輪部からC8Cmmの位置にC8-0ナイロン糸で強膜に固定したあとにトリアムシノロンアセトニドをプレート下へ散布した.粘弾性物質で虹彩と眼内レンズ間の空間を確保し,角膜輪部よりC2.5Cmmの強膜からC23ゲージ針で穿刺後,チューブを毛様溝に挿入した.一眼のC1/8の大きさで作製しておいた保存強膜片をチューブ被覆のために必要十分な大きさにトリミングした後でC10-0ナイロン糸を用いて固定し,その後結膜をC8-0バイクリル糸で縫合した.AGVは全例でCFP7を使用し,全例同一術者(A.M.)が執刀した.術後点眼はC0.5%モキシフロキサシン塩酸塩点眼液をC1日C4回,0.1%ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼液をC1日C6回から開始し,術後C2カ月を目安に漸減終了した.CII結果5例C5眼の特徴について表1に示した.5例のうちC4例は耳上側にCTLEをC1回,症例C2は鼻上側と耳上側に計C2回のTLEを施行していた.また,症例C3,4は,AGV挿入術と水晶体再建術との同時手術であった.全例で術後C6カ月以内に結膜上皮が伸展して上皮欠損は解消した.3眼はインプラント露出なく経過したが,2眼でインプラントの露出が生じ,2眼ともCAGVの抜去と耳上側への再挿入を施行した.1眼(症例1)では,術後C22カ月でチューブとプレートの露出(図1)を,別のC1眼(症例3)では術後C8カ月でチューブ露出を生じた.露出を認めたC2眼では可能な限り結膜を引き寄せて被覆をめざしたのに対し,露出がなかったC3眼では手術時の完全被覆を断念し,輪部側の強膜パッチ組織を覆わない状態で手術を終了していた.術前緑内障点眼使用数は,チューブとプレートが露出した症例C1でC4剤,チューブが露出した症例C3でC3剤であった(表1).全例において,他の合併症は認めなかった.CIII考按本研究では,術中に強膜パッチ部位を結膜で被覆することが困難であったC5例C5眼の臨床経過をレトロスペクティブに検討した.結膜被覆困難の原因はさまざまであるが,共通点として手術部位の結膜組織が薄く,進展性に乏しい状態であったことがあげられる.AGV挿入術後のインプラント露出は,重要な合併症の一つである.TVTstudy3)ではチューブシャント術後の晩期合併症として,インプラントの露出をC5%に認めたと報告して図1プレート露出・チューブ露出を認めた症例(71歳,女性.症例1)a:結膜輪部から約C6Cmmの位置に円弧上の結膜切開創(.)を作製してCAGVプレートを挿入した.輪部側から結膜を引き寄せて,強膜パッチの被覆を試みるも,結膜裂創を生じ完全な被覆を断念した(.).b:術後C22カ月でプレート露出(.)とチューブ露出(.)を生じた.図2インプラント露出を生じなかった症例(77歳,男性.症例4)a:右眼耳下側の輪部に設置した強膜パッチを結膜で覆わない状態(.)で手術を終了した.Cb:術後C1年,耳下側の強膜パッチは結膜上皮で被覆されている(.).いる.国内では沼尾ら4)がCAGV挿入術後のプレートの露出・脱出をC17%に認めたと報告している.Ge.enら2)は,AGV挿入術後にC8.9%の症例で平均C996C±735日後にインプラント露出を認めたとし,結膜離開を生じたインプラント挿入部位は鼻下側(57.1%),耳下側(46.2%),耳上側(24.6%),鼻上側(16%)の順に多かったと報告している.しかし,本検討でも全例で耳上側のCTLE術後であったためチューブ挿入箇所に耳下側を選択したように,下側を選択するのはすでに耳上側に濾過手術を施行している場合が多いことが理由として考えられ,下方挿入例で露出が多いのは多重手術によるバイアスがかかっている可能性がある.本検討では結膜被覆困難症例のみを扱っているが,同時期に手術をした165眼のうちインプラント露出を生じたのは,前述のC2眼を含めC4眼(2.4%)と既報より少ない結果であった.インプラント露出のリスク因子として既報では,若年症例5)や多重手術後の症例6)があげられている.インプラント露出は眼内炎のリスクであり,すみやかに修復術を行う必要がある.Levinsonら7)は,初回のCAGVFP7挿入例でチューブまたはプレートの露出がC3.8%に生じ,とくに鼻下側への挿入で露出が起こりやすいと報告した.さらに,露出を生じた症例のうち,16.3%が同時に眼内炎症を引き起こしており,下方で露出した症例が上方挿入例よりも眼内炎症を起こしやすかったとしている.Pakravanら8)は,抜去を要するインプラント露出が下方挿入例で有意に多かったとし,Rachmielら9)は下方挿入例で結膜創部離開が有意に多く,チューブやプレートの露出につながったと報告している.現在では,筆者らは耳上側のCTLE術後であっても,可能な限り瘢痕化濾過胞部位を再度切開して耳上側にCAGVを挿入することを原則に手術を施行しており,瘢痕化濾過胞部位への挿入が術後成績に与える影響を現在検討している.修復術を行う際には強膜パッチ組織を含めて修正を行うことが推奨されているが10),糖尿病罹患症例,術前の緑内障点眼薬使用数が多い症例,多重手術後症例は,露出修復術後の成績が不良であることが報告されており11),赤木ら12)は計C8回の内眼手術既往がある患者において,同一眼でC2度のインプラント露出を生じた症例を報告している.今回のインプラント露出のC2症例は糖尿病ではなかったが,露出部位の結膜の状態が不良であったため,修復術ではなく耳下側のインプラント摘出と耳上側への再挿入術を施行した.1例は術後C9カ月,もうC1例は術後C10カ月が経過しているが,現時点で合併症なく経過している.また,症例C1のように順天堂医院におけるCAGV挿入術導入初期において,結膜は輪部から約6Cmmの位置で円弧状に切開していたが,プレート近傍の結膜切開はプレート露出のリスクになるのではと考え,この症例の経験をきっかけに現在では全例で輪部からのCfornixbaseの切開を行っている.過去の報告でインプラント露出の原因として眼瞼との摩擦,チューブやプレートの動きが指摘されており2,13),とくに耳側下方に挿入された症例では,第一眼位における瞼裂内の強膜パッチの露出部位が上方挿入例と比較して広いこと,結膜.の奥行きが耳上方より狭いことから,インプラント露出のリスクがより高い可能性が示唆されている14).本検討におけるインプラント露出症例においても,結膜を輪部側に引き寄せたことにより結膜に機械的なストレスがかかり,摩擦に対する脆弱性が生まれた可能性が考えられた.また,チューブ露出を認めたC2症例ではプレート近傍の結膜が薄い状態が持続し,最終的にチューブを固定していたC10-0ナイロン糸が時間の経過とともに強膜からはずれたことでプレート近くのチューブが強膜パッチを破って露出に至った.一方で,結膜での完全被覆を断念したC3例では,プレート側の被覆を優先し結膜組織を牽引することなく結膜組織をパッチ組織に固定し,時間をかけて結膜上皮の進展を待つ方針がよい結果を生んだと考えられた.本研究は少数例でのレトロスペクティブなものであり,今後さらなる検討が必要である.CIV結論手術時に結膜を輪部側に引き寄せることで結膜が菲薄化し,インプラント露出をきたした可能性が考えられた.AGVの結膜被覆困難症例においてはプレート側の被覆を優先し,輪部側に無理に引き寄せない被覆方法が好ましいと考えられた.文献1)ChristakisCPG,CKalenakCJW,CZurakowskiCDCetal:TheCAhmedversusBaerveldtstudy:one-yeartreatmentout-comes.OphthalmologyC118:2180-2189,C20112)Ge.enCN,CBuysCYM,CSmithCMCetal:ConjunctivalCcompli-cationsCrelatedCtoCAhmedCglaucomaCvalveCinsertion.CJGlaucomaC23:109-114,C20143)GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetal:PostoperativeCcomplicationsintheTubeversusTrabeculectomy(TVT)CstudyCduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolC153:804-814,Ce1,C20124)沼尾舞,平井鮎奈,權守真奈ほか:アーメド緑内障バルブ挿入術の短期成績.臨眼C75:1067-1071,C20215)ChakuCM,CNetlandCPA,CIshidaCKCetal:RiskCfactorsCforCtubeexposureasalatecomplicationofglaucomadrainageCimplantsurgery.ClinOphthalmolC10:547-553,C20166)ByunCYS,CLeeCNY,CParkCK:RiskCfactorsCofCimplantCexposureCoutsideCtheCconjunctivaCafterCAhmedCglaucomaCvalveimplantation.JpnJOphthalmolC53:114-119,C20097)LevinsonCJD,CGiangiacomoCAL,CBeckCADCetal:GlaucomaCdrainagedevices:riskCofCexposureCandCinfection.CAmJOphthalmolC160:516.521,C20158)PakravanM,YazdaniS,ShahabiCetal:SuperiorversusinferiorAhmedglaucomavalveimplantation.Ophthalmol-ogyC116:208-213,C20099)RachmielCR,CTropeCGE,CBuysCYMCetal:Intermediate-termCoutcomeCandCsuccessCofCsuperiorCversusCinferiorCAhmedCGlaucomaCValveCimplantation.CJCGlaucomaC17:C584-590,C200810)GeddeCSJ,CScottCIU,CTabandehCHCetal:LateCendophthal-mitisCassociatedCwithCglaucomaCdrainageCimplants.COph-thalmologyC108:1323-1327,C200111)HuddlestonSM,FeldmanRM,BudenzDLetal:Aqueousshuntexposure:aCretrospectiveCreviewCofCrepairCout-come.JGlaucomaC22:433-438,C201312)赤木忠道,須田謙史,亀田隆範ほか:2回の緑内障インプラント露出に対してインプラント摘出と再留置術を要した続発緑内障のC1例.臨眼C73:573.580,C201913)LankaranianD,ReisR,HendererJDetal:Comparisonofsinglethicknessanddoublethicknessprocessedpericardi-umCpatchCgraftCinCglaucomaCdrainageCdevicesurgery:aCsingleCsurgeonCcomparisonCofCoutcome.CJCGlaucomaC17:C48-51,C200814)SidotiPA:InferonasalCplacementCofCaqueousCshunts.CJGlaucomaC13:520-523,C2004***

白内障手術併用マイクロフックAb Interno トラベクロトミー の患者背景別奏効率

2022年12月31日 土曜日

《原著》あたらしい眼科39(12):1685.1689,2022c白内障手術併用マイクロフックAbInternoトラベクロトミーの患者背景別奏効率池田瑞希白戸勝北村裕太馬場隆之千葉大学医学部附属病院眼科CTheOutcomeofCombinedCataractSurgeryandMicrohookAbInternoCTrabeculotomybyPatientBackgroundCMizukiIkeda,SuguruShirato,YutaKitamuraandTakayukiBabaCDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,ChibaUniversityGraduateSchoolofMedicineC目的:白内障手術併用マイクロフックCabinternoトラベクロトミー(PEA+IOL+μLot)の奏効率を患者背景別に検討する.対象および方法:初回手術として施行されたCPEA+IOL+μLotの連続症例C126例C171眼(平均年齢C71.4C±9.1歳)を対象とし,最終受診時の眼圧がC18CmmHg以下かつC15%以上下降を認めた場合を奏効と定義し,1年後の奏効率を年齢別,性別,病型別,術前眼圧別,術前点眼スコア別に検討した.結果:術後平均経過観察期間はC10.3C±8.5カ月(1.39カ月),病型は広義原発開放隅角緑内障(POAG)69例C100眼,原発閉塞隅角緑内障(PACG)3例C3眼,続発緑内障(SG)54例C68眼であった.病型別の奏効率はCPOAG45.0%,SG67.6%であり,POAGはCSGと比べ有意に奏効率が低かった(p<0.05).術前眼圧別ではC20mmHg以下でC51.3%,21mmHg以上30mmHg以下でC60.0%,31CmmHg以上でC66.7%であり,有意ではないものの術前眼圧が高くなると奏効率が上昇する傾向がみられた.年齢,性,術前点眼スコアによる差はみられなかった.結論:PEA+IOL+μLotはCPOAGに対してCSGで奏効率が高く,術前眼圧が高くなると奏効率が上昇する傾向がみられた.CPurpose:ToinvestigatetheoutcomeofcombinedcataractsurgeryandmicrohookabinternoCtrabeculotomy(μLOT)[phacoemulsi.cation(PEA)+intraocularClensimplantation(IOL)+μLOT]C.Methods:ThisCretrospectiveCstudyinvolved171eyesof126consecutivecases(meanage:71.4C±9.1years)thatunderwentPEA+IOL+μLOT.Asuccessfulsurgicaloutcomewasde.nedasa.nalIOPof≦18CmmHgandanintraocularpressure(IOP)reduc-tionCrateCof15%CorCmore,CandCwasCreviewedCbyCpatientCage,Csex,CdiseaseCtype,CpreoperativeCIOP,CandCmedicationCscore.CResults:TheCmeanCfollow-upCperiodCwasC10.3±8.5months(range:1-39months)C.COfCtheC171Ceyes,C100CwereprimaryCopen-angleCglaucoma(POAG,Cn=69cases)C,C3CwereprimaryCangle-closureCglaucoma(PACG,Cn=3cases),and68weresecondaryglaucoma(SG,n=54cases).Successratebydiseasetypewas45%forPOAGand67.6%forSG,whichwassigni.cantlyhigherthanthatofPOAG(p<0.05)C,andbypreoperativeIOPwas51.3%intheC≦20CmmHgCgroup,60%CinCtheC21CmmHg-30CmmHgCgroup,Cand66.7%CinCtheC≧30CmmHgCgroup.CTheCsuccessCrateCtendedCtoCincreaseCasCtheCpreoperativeCIOPCincreased.CNoCrelationshipCwasCfoundCbetweenCsuccessCrateCandCpatientage,gender,andpreoperativemedicationscore.Conclusions:PEA+IOL+μLOThadahighersuccessrateinSGthaninPOAG,andthesuccessratetendedtobehighwhenthepreoperativeIOPwashigh.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)C39(12):1685.1689,C2022〕Keywords:緑内障,谷戸式Microhook,線維柱帯切開術,MIGS.glaucoma,Tanitomicrohookabinterno,tra-beculotomy,minimallyinvasiveglaucomasurgery.Cはじめに管に導き,主経路からの房水流出を促進させる目的で行われ線維柱帯切開術(以下,トラベクロトミー)は線維柱帯とる手術である.濾過胞を形成する線維柱帯切除術と比較するSchlemm管内皮を機械的に切開することで房水をCSchlemmと,視力低下に直結する低眼圧黄斑症,脈絡膜.離,濾過胞〔別刷請求先〕池田瑞希:〒260-8677千葉市中央区亥鼻C1-8-1千葉大学医学部附属病院眼科Reprintrequests:MizukiIkeda,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,ChibaUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-8-1Inohana,Chuo-ku,Chiba260-8677,JAPANC感染など重篤な合併症をきたす割合が低い反面,本手術のみで緑内障による視野の進行を抑制するだけの眼圧下降を得ることはむずかしく,術後も緑内障治療用点眼を併用することが多い.線維柱帯の切開方法は,強膜弁を作製し,Schlemm管を開放してからトラベクロトームでC120°切開する方法や,5-0ナイロン糸をC360°通し,全周切開する眼外アプローチと,ゴニオプリズムを用い,線維柱帯を直視下にマイクロフックで切開する眼内アプローチに大別される1).眼外アプローチは虹彩前癒着が存在しても線維柱帯を切開できる反面,手技が煩雑で難易度が高い.眼内アプローチは簡便で手術時間が短く患者の負担が少ない反面,角膜の視認性が悪いとうまく切開できない.また,虹彩前癒着があると切開が困難な場合がある.それぞれ長所,短所があるが,眼内アプローチは簡便であり白内障手術と同一創から切開できるため近年急速に普及している.緑内障を合併した患者の白内障手術では,術後眼圧を下降させ,緑内障治療用点眼の本数を減らす目的で,眼内アプローチからのトラベクロトミーを併用するケースが増えている2).しかし,併用したものの十分な眼圧下降を得られないケースにもしばしば遭遇する.筆者らは白内障手術を同時に行ったマイクロフックCabinternoトラベクロトミーの奏効率を病型別,患者背景別に比較し,効果の得られやすい背景を検討した.CI対象および方法2017年C10月C24日.2020年C11月C24日に千葉大学医学部附属病院で同一術者により初回手術として行われた白内障手術併用マイクロフックCabinternoトラベクロトミーの連続症例C126例C171眼を対象とした.内訳は男性症例C86眼,女性症例C85眼,年齢はC71.0C±9.1歳(平均値C±標準偏差),病型は広義原発開放隅角緑内障(primaryCopen-angleCglauco-ma:POAG)100眼,原発閉塞隅角緑内障(primaryCangleCclosureglaucoma:PACG)3眼,落屑緑内障(exfoliationglaucoma:EG)48眼,ステロイド緑内障C6眼,ぶどう膜炎続発緑内障C14眼であった(表1).症例を患者背景により次のようにグループ分けした.年齢(65歳未満とC65歳以上),性別,病型,術前眼圧(21CmmHg未満,21CmmHg以上C31CmmHg未満,31CmmHg以上),点眼スコア(5以上とC6以上).点眼スコアはC1剤C1点,配合剤点眼C2点,炭酸脱水酵素阻害薬内服C2点とした.観察ポイントは手術前日,手術後C1カ月,3カ月,6カ月,1年,最終受診時とし,術後眼圧がC18CmmHg以下かつ術前よりC15%以上下降を認めた症例を生存とした.最終受診時における生存率を手術奏効率とし,それぞれの患者背景別に比較,検討した.手術方法は次のとおりである.耳側角膜切開(2.8Cmm)で水晶体超音波乳化吸引術,眼内レンズ挿入を施行後,前房に粘弾性物質(ヒアルロン酸C0.3アルコン)を投与し隅角を広げる.患者の頭部を術者と逆側に向けると同時に顕微鏡を術側と逆側に傾け,術眼の視軸と顕微鏡の光軸をC45°ほどずらした状態で隅角鏡(ヒルサージカルゴニオプリズム)を角膜に乗せ,隅角を観察する.白内障手術と同一創からストレートマイクロフック(イナミ)を前房に挿入し,鼻側から下方にかけて可能な限り広範囲に(90°以上)線維柱帯を切開する3).前房から粘弾性物質を吸引し,耳側のC2.8Cmm角膜創をC10-0ナイロン糸(マニー)で縫合する.最後に角膜サイドポートから眼内灌流液(BSS)を注入し,眼圧を高めた状態で終刀した.眼圧推移における術前後の比較はCpairedt-test,奏効率の比較にはCc2testを用い,いずれもCp<0.05を有意水準とした.CII結果術後平均経過観察期間はC10.3C±8.5カ月(1.39カ月)だった.全症例の眼圧経過は術前,術後C1カ月,3カ月,6カ月,1年でそれぞれC19.9C±5.9,15.4C±4.2,14.9C±3.7,15.5C±3.5,C16.6±4.6CmmHgであり(表2),いずれの時点でも有意な眼圧下降を認めた(p<0.05).また,術後眼圧C18CmmHg以下,15%以上の眼圧下降を成功とした場合の生存率は術後C1カ月,3カ月,6カ月,1年でそれぞれC69.0%,57.3%,53.8%,50.3%となった(図1).最終受診時の眼圧下降率はC21.8%,手術奏効率はC54.4%だった.追加手術を要した症例は23眼で,Express手術はC19眼,線維柱体切除術はC4眼であった.患者背景別の手術奏効率を表1に示す.年齢別,性別,術前眼圧別,術前点眼スコア別の検討では有意な差はみられなかった.有意ではないが,術前眼圧別では眼圧が上昇するにつれ奏効率が上昇する傾向にあった.病型別では広義POAGのみ奏効率がC45.0%と低く,その他はC66.7.71.4%と高かった.症例数の多いCEGおよび続発緑内障全体では有意差を認めた.CIII考按今回,白内障手術を併用したマイクロフックCabCinternoトラベクロトミーの術後眼圧を患者背景別に検討した.全症例の最終受診時の眼圧下降率はC21.8%,手術奏効率はC54.4%であった.既報を参照すると(表3)術後眼圧はC12.18mmHg程度であり,術後C1年の奏効率は約C50.80%程度である4.6).術者によって切開範囲が異なること,報告により症例の傾向が異なるため結果にばらつきがあるが,おおむね眼外法で施行されるトラベクロトミーと同等の成績と考える.表1患者背景n(眼)奏効率(%)Cp年齢<6C5C29C58.6C0.69C65≦C142C53.5性男C86C60.4C0.12女C85C48.2広義CPOAGC100C45CPACGC3C66.7C0.59C病型PEGC48C66.7C67.6C0.01C0.41C0.090.005SteroidCSGC6C68C66.7CUveitisC14C71.4C<2C1C119C51.3術前眼圧21≦IOp<3C1C40C60C0.36C31≦C12C66.7C0.37点眼スコア5以下C82C53.7C0.886以上C89C55.1病型別のCp値はCPOAGとの比較,術前眼圧のCp値は<21との比較.表2術前および術後1,3,6,12カ月の眼圧,点眼スコアn(眼)眼圧(mmHg)p値点眼スコアp値術前C171C19.9±5.9C5.7±1.34p<C0.0001術後C1カ月C169C15.4±4.16p<C0.0001C2.94±2.08p<C0.0001術後C3カ月C160C14.9±3.66p<C0.0001C3.99±1.72p<C0.0001術後C6カ月C88C15.5±3.54p<C0.0001C3.26±1.66p<C0.0001術後1年C58C16.6±4.62p<C0.0001C3.28±1.61p<C0.0001また,本研究では術前眼圧が高い症例で奏効率が高い傾向C1.0にあること,病型別では続発緑内障のほうが広義CPOAGよC0.8り奏効率が良いことが示された.線維柱帯-Schlemm管を介0.20.0術後日数(日)171118989892929292図1手術後1年間の生存曲線群ではC21.79CmmHgと術前平均眼圧が続発緑内障より低く,トラベクロトミーが奏効しづらいのではないかと考える.さらに本研究,既報ともに続発緑内障のほうが術後平均眼圧が低く,これも理由として考えられる.広義CPOAGのほうが続発緑内障よりトラベクロトミー後の眼圧が高めになること050100150200250300350生存確率する主経路の房水流出は過去の報告で示されているとおり,眼圧に依存して流出量が増える性質をもっている.トラベクロトミーで線維柱帯の一部を開放すると,眼圧の高い症例ほど主経路を介した房水流出が増えるため,眼圧下降率が高くなる.そのため手術の奏効率が上昇したものと考えた.本研究では術前眼圧が高いほど眼圧下降率が高い(図2)一方で,術前眼圧が低いほど術後眼圧が低くなる(図3)傾向が示されており,既報と一致する結果となった7).続発緑内障のほうが広義CPOAGより奏効率が高かったことに関しては表4に示すとおり,既報でも同様の結果となっている8,9).既報はトラベクトーム,トラベクロトミー(眼外法)と本研究と術式が異なるが,眼圧下降のメカニズムは同様であり,参考になりうるものである.理由の一つとして,広義CPOAGには正常眼圧緑内障も含まれるため,術前平均眼圧が広義CPOAG群ではC18.51CmmHgであり,続発緑内障0.60.4表3既報との比較術式Cn(眼)術前眼圧(mmHg)術後眼圧(mmHg)奏効率(%)成功基準C3)Tanito,etal(2C017)PEA+IOL+μLOTC68C16.4±2.910カ月C11.8±4.51年82%CIOP≦18CmmHg15%以上の低下C4)Yachna,etal(2C013)PEA+IOL+μLOTCorμLOTC246C21.6±8.62年C15.3±4.62年22%CIOP≦18CmmHg20%以上の低下C5)Mori,etal(2C020)PEA+IOL+μLOTorμLOTC69C28.4±7.81年C17.8±6.31年74%C5≦IOP≦20CmmHg20%以上の低下C6)Tojo,etal(2C021)PEA+IOL+μLOTCorμLOTC61C24.1±9.21年C12.5±3.91年59%CIOP≦18CmmHg20%以上の低下本研究CPEA+IOL+μLOTC171C19.9±6.01年C16.6±4.61年54%CIOP≦18CmmHg15%以上の低下1506050術後眼圧(mmHg)眼圧下降率(%)40030-5020-10010-150051015202530354045-200術前眼圧(mmHg)術前眼圧(mmHg)図2術前眼圧と眼圧下降率の散布図図3術前眼圧と術後眼圧の散布図表4病型別の既報との比較0術式病型Cn(眼)術前眼圧(mmHg)術後眼圧(mmHg)奏効率(%)成功基準CTingJLM,etal8)(C2012)PEA+IOL+TrabecutomeCPOAGC263C19.9±5.4C15.6±3.287%CIOP≦21CmmHg20%以上の低下CSG(PEG)C45C21.7±8.4C14.2±3.191%C9)ChinS,etal(2C012)Trabecutomy(withmetaltrabeculotome)CPOAGC1631%CIOP≦18CmmHg30%以上の低下CSGC1950%本研究CPEA+IOL+μLOTCPOAGC100C18.4±4.2C15.3±6.068%CIOP≦18CmmHg15%以上の低下CSGC68C21.7±7.3Cは興味深く,Schlemm管から房水静脈に至る経路に何らか者背景から症例を選んで施行することが重要と考える.の異常があることが推測される.白内障手術併用マイクロフックCabinternoトラベクロト利益相反:利益相反公表基準に該当なしミーは術前眼圧の高い症例,続発緑内障でより高い奏効率を得られる傾向が示された.一般的にこの術式の奏効率が線維柱帯切除術など他の緑内障手術に劣ることを考慮すると,患文献1)TanitoCM,CSanoCI,CIkedaCYCetal:Short-termCresultsCofCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsurgeryCinCJapaneseeyes:initialCcaseCseries.ActaOphthalmolC95:e354-e360,C20172)TanitoCM,CIkedaCY,CFujiharaCECetal:E.ectivenessCandCsafetyCofCcombinedCcataractCsurgeryCandCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomyCinCJapaneseCeyesCwithglaucoma:Creportofaninitialcaseseries.JpnJOphthalmolC61:457-464,C20173)TanitoM:MicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsurgery.CClinCOphthalmolC12:43-48,C20184)YachnaA,SonMKP,MehrdadMetal:ClinicalresultsofabinternotrabeculotomyusingthetrabeclotomyforopenangleCglaucoma:TheCMayoCClinicCseriesCinCRochester,CMinnesota.AmJOphthalmolC156:927-935,C20135)MoriCS,CMuraiCY,CUedaCKCetal:ACcomparisonCofCtheC1-yearCsurigicalCoutcomesCofCabCexternoCtrabeculotomyCandmicrohookabinternotrabeculotomyusingpropensityscoreanalysis.BMJOpenOphthalmolC5:e000446,C20206)TojoCN,COtsukaCM,CHayashiCACetal:ComparisonCofCtra-bectomeCandCmicrohookCsurgicalCoutcomes.CIntCOphthal-molC41:21-26,C20217)TanitoCM,CSugiharaCK,CTsutsuiCACetal:E.ectsCofCpreop-erativeCintraocularCpressureClevelConCsurgicalCresultsCofCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomy.CJCClinCMedC10:C3327,C20218)TingJLM,DamjiKF,StilesMCetal:Abinternotrabec-ulectomy:outcomesCinCexfoliationCversusCprimaryCopenCangleCglaucoma.CJCCataractCRefractCSurgC38:315-323,C20129)ChinS,NittaT,ShinmeiYetal:Reductionofintraocularpressureusingamodi.ed360-degreesuturetrabeculoto-mytechniqueinprimaryandsecondaryopenangleglau-coma:apilotstudy.JGlaucomaC21:401-407,C2012***

血管新生緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術と バルベルト緑内障インプラント術の術後成績の比較

2022年11月30日 水曜日

《原著》あたらしい眼科39(11):1534.1538,2022c血管新生緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術とバルベルト緑内障インプラント術の術後成績の比較練合かのこ井田洋輔鈴木綜馬渡部恵日景史人大黒浩札幌医科大学眼科学講座CShort-TermPostoperativeOutcomesbetweenAhmedGlaucomaValveImplantandBaerveldtGlaucomaImplantSurgeryforNeovascularGlaucomaKanokoNeriai,YosukeIda,SomaSuzuki,MegumiWatanabe,FumihitoHikageandHiroshiOhguroCDepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversityC目的:今回,血管新生緑内障に対して施行されたアーメド緑内障バルブインプラント術(Ahmedglaucomavalveimplanttubing:AGV)とバルベルト緑内障インプラント術(BaerveldtCglaucomaimplant:BGI)の術後成績を比較検討した.方法:2020年C6月.2021年C4月に眼圧コントロール不良の血管新生緑内障に対し,当院で施行されたバルブインプラント術をCAGV群(7例C8眼)とCBGI群(4例C4眼)に分け,眼圧を術後C3日目,2週間,1カ月,3カ月,薬剤スコアを術後C1カ月,3カ月で比較検討した.結果:術前平均眼圧はCAGV群でC38.8±13.6CmmHg,BGI群でC36.1±7.6CmmHgであった.術後C3日,2週間,1カ月,3カ月の眼圧は,それぞれCBGI群ではC16.8±10.0,26.8±15.0,9.5C±3.9,12.0±3.5CmmHg,AGV群ではC11.5±3.2,16.0±6.6,17.5±6.5,15.0±3.9CmmHgであった.術後眼圧は術前と比較すると,両群ともに観察期間すべてで有意な低下を認めた.両群間の術後眼圧に有意差は認めなかったが,術後3日目,2週間時点ではCBGI群の眼圧が高い傾向を示し,眼圧の変動は大きかった.薬剤スコアに関しては,AGV群およびCBGI群はいずれも術前に比べ有意差は認めず,群間でも有意差は認めなかった.結論:AGV群およびCBGI群いずれも高い降圧効果が得られたものの,BGI群はCAGV群に比べ眼圧の変動がみられたことから,視野障害が高度な眼圧コントロール不良な血管新生緑内障に対してはCAGVのほうが適していると考えられた.CPurpose:ToCinvestigateCtheCshort-termCpostoperativeCoutcomesCbetweenCAhmedCglaucomavalve(AGV)CimplantCandCBaerveldtglaucomaCimplant(BGI)surgeryCforCneovascularglaucoma(NVG).CMethods:ThisCstudyCinvolvedC12CeyesCofC11CNVGCpatientsCinCwhichCAGVimplant(8eyes)orBGI(4eyes)surgeryCwasCperformedCbetweenJune2020andApril2021.Intraocularpressure(IOP),drugscores,andsurgicalcomplicationswereevalu-atedCatC3-days,C2-weeks,C1-month,CandC3-monthsCpostoperative.CResults:MeanCbaselineCIOPCinCtheCAGV-groupCandCBGI-groupCeyesCwasC38.8±13.6CmmHgCandC36.1±7.6CmmHg,Crespectively.CAtC3-days,C2-weeks,C1-month,CandC3-monthsCpostoperative,CmeanCIOPCsigni.cantlyCdecreasedCtoC16.8±10.0,C26.8±15.0,C9.5±3.9CmmHg,CandC12.5±3.0CmmHg,respectively,intheBGIgroupand11.5±3.2,C16.0±6.6,C17.5±6.5,CandC15.0±3.9CmmHg,respectively,intheAGVgroup.Nosigni.cantdi.erenceindrugscoreandsurgicalcomplicationswasobservedbetweenthetwogroups.CConclusion:BothCAGVCimplantCandCBGICsurgeryCwereCfoundCe.ectiveCforCNVG.CHowever,CpostoperativeCIOPlevelsintheAGV-groupeyesweremorestable,thussuggestingthatitmaybeamoresuitabletreatmentforrefractoryNVG.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)39(11):1534.1538,C2022〕Keywords:緑内障,緑内障治療,アーメド緑内障バルブインプラント,バルベルト緑内障インプラント.glauco-ma,glaucomasurgery,Ahmedglaucomavalveimplant,Baerveldtglaucomaimplant.C〔別刷請求先〕練合かのこ:〒060-8543北海道札幌市中央区南C1条西C16丁目札幌医科大学眼科学講座Reprintrequests:KanokoNeriai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversity,Minami1-jouNishi16-chome,Cyuo-ku,Sapporo,Hokkaido060-8543,JAPANC1534(94)表1各症例のまとめ年齢術前術前硝子体緑内障術前点眼CCAI術式症例性別原疾患術眼眼圧CPGCbaCAICRho(歳)(mmHg)視力手術手術スコア内服BGIC1C41男CPDR左C29C0.07Cp+.5C.+++.+2C67男眼虚血症候群左C34LP(+)+.6++++.+3C71女CPDR右C62CCF+.5++.+.+4C73男CPDR左C30LP(+)+.5++.+.+AGVC5C49男CPDR左C37C0.08+.5++.+.+6C49男CPDR右C35C0.5+.5++.+.+7C48男CPDR左C44C0.6+.2+.+…8C53女CPDR右C50C0.03+.6++++.+9C68女CPDR左C27C1++2C..+.+.10C75男CPDR右C28C0.2+.4+.+++.11C75女CPDR右C39C0.04+.6++++.+12C42男CPDR左C29CHM+.6++++.+PDR:増殖糖尿病,LP:光覚弁,CF:指数弁,PG:プロスタグランジン関連薬,Cb:b遮断薬,Ca:a刺激薬,CAI:炭酸脱水酵素阻害薬.はじめに緑内障に対するインプラント手術は,房水の流出路を人工的な素材によって確保することで流出路の閉塞を回避する目的で行われる1).近年,米国ではCTubeCversusCTrabeculec-tomy(TVT)studyの結果2)を受けてプレートを有するチューブシャント手術(以下,チューブシャント手術)を好む術者が増加している.日本でもC2012年にバルベルト緑内障インプラント(BaerveldtglaucomaCimplant:BGI)が保険適応となり,2014年にアーメド緑内障バルブ(Ahmedglauco-mavalve:AGV)が認可された.わが国の緑内障診療ガイドラインでは,線維柱帯切除術が不成功に終わった患者,結膜瘢痕化が高度な患者,線維柱帯切除術の成功が見込めない患者,他の濾過手術が困難な患者がチューブシャント手術の適応とされている3).その結果,血管新生緑内障やぶどう膜炎による続発性緑内障などの難治性緑内障に対してチューブシャント手術が施行されるケースが増加している.国内で使用可能なチューブシャント手術にはCAGVとCBGIがあり,眼球赤道付近の強膜にプレートを設置してその周囲に被膜を作らせ,房水が眼球からチューブを通って,被膜中に流出することで眼圧を低下させる.BGIとAGVの最大の違いはチューブの圧調節弁(valve)の有無である.BGIは圧調節弁がなく,低眼圧防止のため手術時にチューブを結紮する必要がある.結紮した糸が吸収されるまでは房水は排出されず,術直後は眼圧下降が得られにくい.そのため,高眼圧防止のためにチューブに針でCSherwoodslitを入れるが,その効果は定量できない.AGVはチューブがプレート内で弁構造を有しており,理論上はC8CmmHg以上の圧がかかると開放される.そのため,AGVでは術直後より眼圧下降が期待でき,なおかつ術後低眼圧が少ない可能性が期待できる.また,BGIとCAGVとではプレートの大きさにも差があり,AGVはCBGIよりもプレート面積が小さく,2直筋間に挿入することができる.現在までチューブシャント手術間の手術成績を直接比較した報告は少なく,対象疾患を絞った報告はさらに少ない.そこで,今回筆者らは当院で血管新生緑内障(neovascularglaucoma:NVG)に対して施行されたCAGVおよびCBGIの術後成績を比較検討した.CI対象および方法2020年C6月.2021年C4月にCNVGと診断され,当院にてチューブシャント手術を施行し,術後C3カ月観察が可能であったC11例C12眼を対象として,後ろ向きに検討した.術式はC2020年C6月.2020年C11月はCBGI,2020年C12月.2021年C4月はCAGVを選択した.対象の内訳はCBGI群C4例C4眼,AGV群C7例C8眼であった.各症例の年齢,性別,原疾患,硝子体手術の有無,緑内障手術の有無,術前眼圧,術前視力,薬剤スコア(点眼薬はC1点,配合薬はC2点,炭酸脱水酵素阻害薬内服はC2点)を比較した(表1).BGIの平均年齢はC63.0±12.9歳,AGVはC57.4C±12.3歳で有意差はなかった.性別はCBGIでは男性C3例,女性C1例,AGVでは男性C4例,女性C3例であった.NVGの原疾患はCBGIのC1例のみ眼虚血症候群,それ以外はすべて増殖糖尿病網膜症であった.また,すべての症例でチューブシャント以前に硝子体手術が施行されており,緑内障手術(トラベクレクトミー)を施行した症例はCAGVのC1例のみだった.術前眼圧はCBGIではC38.8±13.6mmHg,AGVではC36.1C±7.6CmmHg,術前視力(logMAR)はCBGIではC1.6C±0.3,AGVではC0.9C±0.6,点眼スコアはCBGIではC5.3C±0.4,AGVではC4.5C±1.6といずれも2群間で有意差は認めなかった.チューブシャント手術のチューブ留置部位はすべて硝子体腔内とした.BGIはまず結膜を切開し,外直筋および上直筋の制御後にC6C×7Cmmの強膜フラップを上耳側に作製した.BGI(全例C103-250)のチューブ根部をC8-0バイクリル糸で結紮し,完全閉塞されていることを確認したうえでCSher-woodslitを作製,BGIプレートを直筋下に固定した.角膜輪部よりC3.5Cmmの位置でチューブを硝子体腔内に挿入し,強膜フラップでチューブを被覆し終了とした.なお,AGVについては全例CFP7を使用し,直筋制御およびCSherwoodslitの作製は行わず,外直筋と上直筋の間に設置した.術前,術後C3日,2週間,1カ月,3カ月の眼圧および術前,術後C1カ月,3カ月の薬剤スコア,炭酸脱水酵素阻害薬の有無および手術後の有害事象の発症の有無を両群間で比較した.統計解析はCGraphPadCPrismCversion9.3.1を用いて,各時点での両群間の有意差を対応のないCt検定で比較した.6040II結果術後C3日,2週間,1カ月,3カ月の眼圧は,BGI群ではC16.8±10.0,26.8C±15.0,9.5C±3.9,12.0C±3.5CmmHg,AGV群ではC11.5C±3.2,16.0C±6.6,17.5C±6.5,15.0C±3.9CmmHgであった(図1).両群ともに術前に比べどの期間でも有意な眼圧下降を認めたが,両群間で有意差は認めなかった.術後C1カ月とC3カ月の薬剤スコアは,BGI群ではC4.5C±1.3とC3.0C±0.7で,AGV群ではC2.1C±1.5とC2.3C±1.5であった.BGI群では術前後で有意差はなかったものの,AGV群では術前と比較し,術後C1カ月の時点で有意な減少がみられたが,両群間で有意差はみられなかった(図2).またCBGI群では術前に炭酸脱水酵素阻害薬を全例で内服していたが,術後の内服はみられなかったのに対し,AGV群では術前C7例中C5例において炭酸脱水酵素阻害薬の内服が,術後C1カ月でC1例,3カ月でC3例に減少した(図3).周術期の有害事象はCBGI群で前房出血がC2例,硝子体出血がC1例,脈絡膜.離がC1例,AGV群では,チューブ閉塞がC1例,硝子体出血がC3例,脈絡膜.離がC1例みられた(表2).チューブ閉塞に関しては,閉塞解除のため再度硝子体手術を施行した.眼圧(mmHg)0無,有害事象について比較検討を行った.術後眼圧は両群ともに有意に下降し,両群間に有意差は認めなかったものの,BGI群ではCAGV群に比べ,術後眼圧の変動がみられた.これは,バルブを持たないCBGIにおいてチューブを結紮した図1術前後の平均眼圧術後C3日,2週間,1カ月,3カ月の眼圧は,BGI群ではことによるものと考えられた.国内でCNVGに対し施行したC16.8±10.0,26.8C±15.0,9.5C±3.9,12.0C±3.5mmHgであBGI,AGVの術後成績を比較した既報でも,術前と比較しった.AGV群ではC11.5C±3.2,16.0C±6.6,17.5C±6.5,15.0術後は有意に眼圧の下降は認めたが,術式による有意差はな±3.9CmmHgであった.AGV群BGI群882200術前術後1カ月術後3カ月術前術後1カ月術後3カ月図2術前術後の薬剤スコア術後C1カ月とC3カ月の薬剤スコアは,BGI群ではC4.5C±1.3とC3.0C±0.7,AGV群ではC2.1C±1.5とC2.3C±1.5であった.薬剤スコア*66薬剤スコア44AGV群BGI群8866CIA内服者数424200図3炭酸脱水酵素阻害薬(CAI)内服者数の変化CAIを全例で内服していたが,術後は内服している症例はなかった.一方でCAGV群ではC7例中C5例で術前にCCAIを内服していたが,術後にも内服していたのは術後C1カ月でC1例,3カ術前術後1カ月術後3カ月術前術後1カ月術後3カ月月でC3例であった.く,本研究と同様の結果であった4).NVG以外の疾患を含めた重症緑内障に対してCAGV,BGIを施行した国内からの報告でも同様の結果であった5).また,AhmedCBaerveldtcomparisonCstudy(ABCstudy)やCAhmedCVersusCBaer-veldtStudy(AVBstudy)ではC5年間と長期間の観察が行われ,長期的にみるとCBGIのほうが術後1.2CmmHg程度低い眼圧が得られた6,7)とされている.薬剤スコアに関しては,BGI群では術前と比較して有意差はみられなかったものの,AGV群では術後C1カ月の時点で有意な下降がみられた.術後の炭酸脱水酵素阻害薬の内服に関しては,BGI群では内服継続している症例はなかったが,AGV群では術後有害事象として,チューブ閉塞や硝子体出血が生じて眼圧が上昇したことで,AGV群では術後C3カ月の時点で炭酸脱水酵素阻害薬の内服を再開した症例がC3例あった.一般的にチューブシャント手術ではどのタイプのチューブであっても術後C1カ月から数カ月まで無治療時の眼圧がC30.50CmmHgまで上昇する高眼圧期が存在するとされている.これは,術後早期はチューブ本体周囲組織の浮腫が軽減することで組織の密度が高くなり,房水排出が減少することで眼圧が上昇しやすく,その後,消炎に伴い周囲組織が菲薄化していくことで眼圧が下降するといわれており,眼球マッサージが眼圧の維持に有効であったとの報告もある8).BGIはチューブを吸収糸で結紮するため手術直後のC1.2カ月間は高眼圧が持続することが広く知られており1,2),AGVでも術後の一過性に眼圧が上昇することが報告されているが9,10),それらは術直後のサイトカインの多い房水にCTenon.下組織が曝露されることが関与しているとの推察もあり,手術終了時にトリアムシノロンアセトニドをプレート周囲に散布することが高眼圧期の予防に有効だとの報告もある11).本研究でも術後に眼圧上昇が生じた症例で眼球マッサージにより,眼圧下降が得られた症例も存在した.また,ABCstudyや表2有害事象BGI群(n=4)AGI群(n=8)チューブ閉塞0眼1眼(1C2.5%)前房出血2眼(50%)0眼硝子体出血1眼(25%)3眼(3C7.5%)脈絡膜.離1眼(25%)1眼(1C2.5%)AVBstudyでは,BGIのほうが低眼圧による不成功が多いとの報告もあり6,7),重症の増殖硝子体網膜症,増殖糖尿病網膜症の硝子体手術後や重篤なぶどう膜炎などの網膜が広範囲に障害され,房水産生が減少しているような症例ではAGVのほうが安全であるといえる.今回,当院で施行したCBGIでは手術C1カ月後の時点までの眼圧変動が大きかったが,AGVでは安定した低眼圧が得られた.一方CBGIは術後一過性の高眼圧を生じやすく,前房穿刺やチューブ内に留置したCripcordやステントを抜去する必要が生じることもあるため,治療に非協力的な小児や認知症患者では対応が困難となる.その点,AGVでは術直後より眼圧下降が得やすいため,術後処置に協力が得られない患者の場合はCAGVのほうが望ましいと考えられる.また,すでに高度な視野障害が生じている患者では,BGIのような眼圧変動は視野障害をさらに悪化させる可能性が示唆されるため,AGVのほうが望ましいと考えられた.利益相反:利益相反公表基準に該当なし文献1)岩崎健太郎:アーメド緑内障バルブ,バルベルト緑内障インプラント.臨眼74:218-219,C20202)GeddeCSJ,CSchi.manCJC,CFeuerCWJCetal:TreatmentCout-comesintheTubeVersusTrabeculectomy(TVT)studyafter.veyearsoffollowup.AmJOphthalmolC153:789-803,C20123)日本緑内障学会:緑内障診療ガイドライン第C3版,20124)田部早織,稲崎鉱,井上麻衣子ほか:血管新生緑内障に対するC2種類のチューブシャント手術の術後成績の比較.臨眼73:1275-1279,C20195)高木理那,小林未奈,田中克明ほか:重症緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術の初期成績.あたらしい眼科C35:1692-1695,C20186)BudenzCDL,CBartonCK,CGeddeCSJCetal:Five-yearCtreat-mentCoutcomesCinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.OphthalmologyC122:308-316,C20157)ChristakisCPG,CKalenakCJW,CTsaiCJCCetal:TheCAhmedCversusCBaerveldtstudy:Five-yearCtreatmentCoutcomes.COphthalmologyC123:2093-2102,C20168)Neuri-MahdaviK,CaprioliJ:Evaluationofthehyperten-siveCphaseCafterCinsertionCofCtheCAhmedCGlaucomaCValve.CAmJOphthalmolC136:1001-1008,C20039)JungCKI,CParkCK:RiskCfactorsCforCtheChypertensiveCphaseCafterCimpkantationCofCaCglaucomaCdrainageCdevice.CActaOpthalmolC94:260-267,C201610)SmithCM,CGe.enCN,CAlasbaliCTCetal:DigitalCocularCmas-sageCforChypertensiveCphaseCafterCAhmedCvalveCsurgery.CGlaucomaC19:11-14,C201011)YaxdaniCS,CDoozandehCA,CPakravanCMCetal:AdjunctiveCtriamcinoloneCacetonideCforCAhmedCglaucomaCvalveimplantation:aCrandomaizedCclinicalCtrial.CEurCJCOpthal-molC27:411-416,C2017***

2018 年に施行された基準変更に伴う視覚障害認定者数の推移

2022年8月31日 水曜日

《原著》あたらしい眼科39(8):1148.1152,2022c2018年に施行された基準変更に伴う視覚障害認定者数の推移田中康平生杉謙吾一尾多佳子竹内真希近藤峰生三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学ImpactoftheChangesinVisualImpairmentCerti.cationCriteriaInstitutedin2018KoheiTanaka,KengoIkesugi,TakakoIchio,MakiTakeuchiandMineoKondoDepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine目的:2018年7月に視覚障害に関する身体障害者手帳の認定基準が変更された.今回筆者らは認定基準変更後の変化について三重県における視覚障害認定者を対象に調査したので結果を報告する.対象および方法:対象は認定基準変更前後1年間に該当する2017年7月.2019年6月の2年間に三重県にて身体障害者福祉法に基づき新規に視覚障害と認定された全395名である.対象者の身体障害者診断書・意見書から年齢・性別・等級分布・原因疾患を調査した.結果:視覚障害認定者数は変更後,1.4倍増加した.年代別では50歳代.90歳代のすべての年齢層で増加した.認定等級別では2級の認定者数が2.1倍となり割合で15.8ポイント増加した.疾患別では緑内障による認定者数が2.3倍となり割合で19.0ポイント増加した.結論:2018年に行われた視覚障害認定基準の変更前後で認定等級では2級が原因疾患では緑内障が増加していた.Purpose:InJuly2018,thede.nitionofvisualimpairmentdeterminedbytheActonWelfareofPhysicallyDisabledPersonswerechangedinJapan.Thepurposeofthisstudywastoinvestigatethe.uctuationsinvisualimpairmentpreandpostcriteriachangeinpersonsinMiePrefecture,Japan.SubjectsandMethods:Inthisstudy,weexaminedthephysicaldisabilitycerti.catesissuedbetweenJuly2017andJune2019inMiePrefecturetoper-sonswhobecameregisteredasvisuallyimpairedduringthatperiod.Subjectage,gender,gradeofcerti.cation,andcauseofvisualimpairmentwerealsoinvestigated.Results:Wefoundthat395personsbecameregisteredasvisu-allyimpairedduringtheperiod,thatthenumberofcerti.edpersonsincreased1.4timesafterthecriteriachange,andthattheincreaseoccurredinallagegroupsfromage50toage90.Inregardtotheclassi.cationbygrade,grade2nearlydoubledandincreasedby15.8points.Inregardtothecauseofcerti.cation,diseaseanalysisshowedthatglaucomaincreased2.3times,andthattherateincreasedby19.0points.Conclusion:Our.ndingsshowthatduetothechangeinthecriteriaforvisualimpairmentin2018,therehasbeenanincreaseinthenum-berofgrade2andglaucomapatientsinMiePrefecture.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)39(8):1148.1152,2022〕Keywords:視覚障害,視野障害,身体障害者診断書・意見書,緑内障.visualimpairment,visual.eldimpair-ment,physicaldisabilitycerti.cates,glaucoma.はじめに2018年7月に視覚障害に関する身体障害者手帳の認定基準が変更された.この変更により,たとえば視力障害は「両眼の視力の和」から「良い方の眼の視力」での認定に,また視野障害は「ゴールドマン型視野計による基準のみ」から「ゴールドマン型視野計または自動視野計のどちらか一方」での認定が可能となるなど種々の見直しが行われた.今回筆者らは,2018年7月に行われた視覚障害認定基準の変更を受け,三重県における新規視覚障害認定者を対象に基準変更前後の変化について比較・検討を行ったので報告する.I対象および方法調査期間は2018年7月の認定基準変更の前後1年間ずつ,2017年7月.2019年6月の2年間である.期間内に三重県に住民票がありかつ新規に視覚障害の認定を受けた全395〔別刷請求先〕生杉謙吾:〒514-8507津市江戸橋2-174三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学Reprintrequests:KengoIkesugi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2-174Edobashi,Tsu-city,Mie514-8507,JAPAN1148(138)例を対象とした.今回の調査対象者は調査期間内に新規に視覚障害者として認定された者であり,再認定者(継続認定者)は対象外とした.対象者の身体障害者診断書・意見書から年齢・性別・等級分布・原因疾患を調査した.原因疾患の項目に複数の疾患が記載されている場合は,1番目に記載されているものを原因疾患とした.また,障害等級については最終的に認定された等級であり,提出された身体障害者診断書・意見書に不備がある場合などでは三重県障害者相談支援センターから提出医への再確認が行われている.認定基準変更前の1年間(2017年7月.2018年6月)を「変更前」,変更後の1年間(2018年7月.2019年6月)を「変更後」として比較,検討を行った.本研究はヘルシンキ宣言の倫理規定に基づき,プライバシー保護に最大限配慮されており,個人情報を除いた資料が三重県障害者相談支援センターから提供され,また三重大学医学部附属病院医学系研究倫理審査委員会にて承認(U2020-021)されたものである.II結果視覚障害認定者数は,変更前164人に対し変更後231人であり1.4倍の増加となった(図1a).変更前後の認定者数の月別比較(図1b)では,5月と11月以外のすべての月で変更後に増加がみられた.11月は同数であった.男女比は,変更前で男性47.6%,女性52.4%,変更後は男性54.1%,女性45.9%であった(図2).a:実数(人)250200150100500(人)b:月別実数変更前変更後図1基準変更前後の認定者数変更前変更後図3に年齢別認定者数の分布を示す.30歳代,40歳代では変更前後でまったくの同数であった一方,80歳代は1.2倍,60歳代では1.4倍,70歳代では1.5倍に増加した.また50歳代および90歳代はそれぞれ変更前後で2倍以上に増加するなど,50歳代.90歳代までのすべての年齢層で増加した.図4aおよびbに認定等級別実数の分布および割合を示した.実数で比較すると2級の認定者数が変更前後で2.1倍に増加していた.その他,1級,4級,5級で増加,3級と6級では減少がみられた.割合で比較すると,2級は33.5%から49.4%と15.9ポイントの増加がみられた.図5aおよびbに視覚障害の原因上位4疾患である緑内障,糖尿病網膜症,網膜色素変性,黄斑変性と,その他の疾患での認定者の実数分布および割合を示した.実数で比較すると緑内障による認定者数が変更前後で2.3倍に増加していた.割合で比較すると緑内障は変更前後で28.7%から47.6%と18.9ポイントの増加がみられた.III考察今回,筆者らは2018年7月に行われた視覚障害認定基準の変更を受け,三重県厚生事業団三重県身体障害者総合福祉センターの協力を得,三重県において2017年7月.2019年6月に身体障害者福祉法に基づき新規に視覚障害の認定を受けた者を対象とした調査を行うこととした.さて視覚障害認定の全国調査に関してはこれまでいくつかの報告1.3)があるが,いずれも全国を複数地域に分け,各地域で1自治体を抽出して行われたサンプル調査であった.その後,森實らがわが国で初めて全国の自治体で18歳以上を対象とした調査を2015年度の1年間で行い,年齢,性別,等級,原因疾患などについての結果を報告した4,5).一方,生杉らは今回の報告と同様の手法で,三重県における新規視覚障害者を対象とした全例調査を2004年度から2013年度の10年間にかけて行い結果を報告している6).変更前変更後男性女性男性女性図2男女比(人)706050403020100~3940~4950~5960~6970~7980~8990~(歳)変更前変更後図3年齢分布a:実数(人)120100806040200123456(級)変更前変更後b:割合6級6級5.5%3.5%3級4.3%3級9.8%変更前変更後図4認定等級a:実数(人)120100806040200緑内障糖尿病網膜症網膜色素変性黄斑変性その他変更前変更後b:割合網膜色素変性9.5%糖尿病網膜症変更前変更後10.0%図5原因疾患これらの結果によると,人口10万人当たりの認定者数は全国で13.3人,三重県は13.9人であり,また原因疾患の割合をみると,全国平均では上位から緑内障(29%),網膜色素変性(15%),糖尿病網膜症(13%),黄斑変性(8%)と続くのに対し,三重県では上位から緑内障(27%),糖尿病網膜症(17%),網膜色素変性(13%),黄斑変性(12%)などとなり,2位と3位の順位は入れ替わっているものの上位4疾患は同じであり疾患割合としても全国平均と三重県では近い値となっていた.今回,2018年7月に視覚障害に関する身体障害者手帳の認定基準が変更されたことによる全国での手帳の取得状況の変化については,全国調査の結果を待つ必要があるが,全国での1年間の視覚障害認定者数は18歳以上で12,000人以上であり4),全数を対象とした詳細な調査を頻回に繰り返すことは多くの労力がかかると考えられ,今回のような一定の地域内の全数を対象とした調査も有用なデータとなりうると考えられる.さて新しい認定基準が適用される前後の変化について今回の結果では,認定者数は全体で1.4倍に増加した.とくに50歳以上の全年齢層で認定者数が増加,等級別では2級の認定者数が倍増,また原因疾患では緑内障が倍増し割合として全体の47.6%を占めることとなった.この原因として今回の基準変更前後で実際に視覚障害患者が急増したとは考えにくいため,適用基準が変わり申請者が増え,見た目上の視覚障害者が増えた可能性がある.今回の基準変更の詳細については2016年8月に取りまとめられた「視覚障害認定基準の改定に関する取りまとめ報告書」7)に述べられている.視力障害の認定については,日常生活は両眼開放で行っていることから,「両眼の視力の和」から「視力の良い方の眼の視力」で認定されることとなった.また,視野障害の認定も,Goldmann型視野計における視能率の廃止と自動視野計における等級判定の導入など大きな基準変更があった.とくにGoldmann型視野計では,新たにI/4指標を用いた「周辺視野角度」およびI/2指標を用いた「中心視野角度」を判定に用い,また現在の眼科一般診療で広く一般に普及している自動視野計による基準も新たに示され,10-2プログラムによる「両眼中心視野視認点数」および周辺視野の評価は「両眼開放エスターマンテスト」8,9)にて行われることとなった.最近では,自動視野検査結果の一部を自動で計算するプログラムもあり,申請書の作成を容易なものとしてくれる.このようないくつかの具体的な基準変更が視覚障害者手帳の発行数や対象疾患に影響を与えている可能性がある.最後に,今回の調査結果は身体障害者本来の実数を反映していない可能性がある.視覚障害者手帳の申請に関してはいわゆる申請漏れが存在することが知られており,過去には本来視覚障害認定者となるはずの患者が障害者として認定されていない例が多く報告され,障害者手帳の取得率は30.50%程度に止まるとされている10.12).一方,今回の研究で明らかとなったように基準変更後に認定者数が増加した背景には,認定基準変更を契機として患者,医療従事者ともに視覚障害者手帳取得への関心が高まった可能性が考えられる.とくに緑内障に関しては定期的な視野測定が行われる診療特性と視野障害に関して自動視野計での認定が可能となったことでより多くの施設で認定ができるようになった可能性があり,今後さらに詳細な資料を収集解析することで今回の視覚障害者数変化の原因が明らかになると考えられる.今回,三重県での調査結果を報告したが,2018年の認定基準の見直しに伴い全国的にも視覚障害者数や認定等級の分布に一部大きな変化が起こっている可能性がある.視覚障害者のQOL(生活の質)低下をできる限り正しく評価し視覚障害者手帳取得という社会的サポートへの橋渡しの重要性を考えるうえで本報告がその一助となる可能性がある.IV結論2018年に行われた視覚障害認定基準の変更前後における三重県での視覚障害認定者の変化について報告した.認定等級では2級が,原因疾患では緑内障が著明に増加していた.全国の動向は全国全例調査の結果を待つ必要があるが,本県における調査結果は過去の同様の調査でも比較的全国平均に近いことが多く,今後のわが国での視覚障害者に対する施策を考えるうえで有益な情報となりうると考えられる.利益相反:利益相反公表基準に該当なし文献1)中江公裕,小暮文雄,長屋幸朗ほか:わが国における視覚障害の現況.厚生の指標38:13-22,19912)中江公裕,増田寛次郎,石橋達朗:日本人の視覚障害の原因.医学のあゆみ225:691-693,20083)若生里奈,安川力,加藤亜紀ほか:日本における視覚障害の原因と現状.日眼会誌118:495-501,20144)MorizaneY,MorimotoN,FujiwaraAetal:IncidenceandcausesofvisualimpairmentinJapan:the.rstnation-widecompleteenumerationsurveyofnewlycerti.edvisuallyimpairedindividuals.JpnJOphthalmol63:26-33,20195)森實祐基,守本典子,川崎良ほか:視覚障害認定の全国調査結果の都道府県別検討.日眼会誌124:697-704,20206)IkesugiK,IchioT,TsukitomeHetal:Annualincidencesofvisualimpairmentduring10-yearperiodinMieprefec-ture,Japan.JpnJOphthalmol61:293-298,20177)視覚障害の認定基準に関する検討会:視覚障害認定基準の改定に関する取りまとめ報告書.厚生労働省参考資料2017:https://www.mhlw.go.jp/.le/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000189667.pdf8)EstermanB:Functionalscoringofthebinocular.eld.Ophthalmology89:1226-1234,19829)XuJ,LuP,DaiMetal:Therelationshipbetweenbinoc-ularvisual.eldlossandvariousstagesofmonocularvisu-al.elddamageinglaucomapatients.JGlaucoma28:42-50,201910)谷戸正樹,三宅智恵,大平明弘ほか:視覚障害者における身体障害者手帳の取得状況.あたらしい眼科17:1315-1318,200011)堀田一樹,佐生亜希子:視覚障害による身体障害者手帳取得の現況と課題.日本の眼科74:1021-1023,200312)藤田昭子,斎藤久美子,安藤伸朗ほか;新潟県における病院眼科通院患者の身体障害者手帳取得状況.臨眼53:725-728,1999***

iStent inject W リカバリー器具の試用

2022年6月30日 木曜日

《第32回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科39(6):818.822,2022ciStentinjectWリカバリー器具の試用安岡恵子多田憲太郎安岡一夫安岡眼科CClinicalTrialofiStentinjectWRecoveryDeviceKeikoYasuoka,KentaroTadaandKazuoYasuokaCYasuokaEyeClinicC目的:当院で考案したCiStentinjectW(以下,iStent)のリカバリー器具;iStentSaverの試用結果を報告する.対象および方法:対象はC2020年C10月.2021年C7月に安岡眼科でCiStentSaverを用いて脱落したCiStentを回収したC5症例.作製と使用方法は,22ゲージ静脈留置針の内針を抜き,カテーテルを約C12Cmmに切り,2.5Cmlのシリンジを装着する.耳側角膜創より前房へ挿入し,先端口を脱落したCiStentに近づけ,シリンジの内筒を引きCOVDとともに吸引し,眼外のCBSS入りの容器へ回収する.回収したCiStentは顕微鏡下でインジェクターに再装着し,線維柱帯に再度挿入する.結果:全例において安全に眼外への回収に成功した.結論:iStentSaverは有用なCiStentのリカバリー器具である.CPurpose:ToCinvestigateCtheCsafetyCandCe.cacyCofCusingCtheCiStentCSaverCdeviceCforCrecoveryCofCdislocatedCiStentCinjectCW.CTrabecularCMicro-BypassDevice(GlaukosCorporation).CSubjectsandMethods:ThisCstudyCinvolved5eyesinwhichtheiStentSaverwasusedfortherecoveryofapreviouslyimplantedandsubsequentlydislocatedCiStentCinjectCWCatCYasuokaCEyeCClinic,CfromCOctoberC2020CtoCJulyC2021.CFirst,CtheCmetalCneedleCwasCremovedCfromCtheCouterCtube.CTheCtubeCwasCthenCcutCtoCaCcornealCdiameterCofCapproximatelyC12CmmCandCthenCattachedtoa2.5CmlCsyringe.Thetipofthetubewastheninsertedthroughthecornealincision,placedclosetothedislocatedCiStent,CandCsuctionCwasCapplied.CTheCtubeCwasCthenCremovedCandC.ushedCintoCanCexternalCcontainer.CNext,theinjectorreattachedunderamicroscopewiththeremovediStentinjectW,wasreinsertedintotheanteri-orchamberthroughthecornealincisionandre-implantedintotheSchlemm’scanal.Results:Inall5treatedeyes,thedislocatediStentinjectWwassafelyandsuccessfullyretrievedandre-implanted.Conclusion:TheiStentSav-erCwasfoundtobeasafeande.ectiverecoverydeviceforadislocatediStentinjectW.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)39(6):818.822,C2022〕Keywords:緑内障,低侵襲緑内障手術,白内障手術併用眼内ドレーン(iStentinject)挿入術,22CG静脈留置針.Cglaucoma,iStentinjectW,microinvasiveglaucomasurgery(MIGS),secondgenerationtrabecularmicro-bypassCstent,22CGintravenouscannula.CはじめにiStentCinjectw(グラウコス社)はC2本のステントを備えた,世界最小サイズ(360Cμm)の改良型金属デバイスである.低侵襲緑内障手術(microCinvasiveCglaucomasurgery:MIGS)のなかでもっとも侵襲が少ない手術として,近年その施行数は増加している.安岡眼科(以下,当院)でもC2020年C10月より使用を開始した.しかし,iStent挿入時に線維柱帯からはずれ前房隅角に浮遊した際に,極小サイズのために見失いやすく,また金属硬性のため,iStentの捕捉に難渋し眼内落下の危険を経験した.今回,筆者らは,不確実な眼内操作ではなく,22ゲージ(G)静脈留置針(セーフレットキャス,ニプロ製)とC2.5Cmlのシリンジを使用し,吸引でいったん眼外に回収したあとに顕微鏡下でCiStentのインジェクターに再装着し,線維柱帯に再挿入するためのリカバリー器具CiStentSaver(以下,iStentSaver)を考案し試用したので,その結果を報告する.本研究は高知大学より倫理審査不要との回答があり,手術後に全患者からCiStentSaverの使用と研究参加への同意を得ている.〔別刷請求先〕安岡恵子:〒780-0901高知市上町C2-2-9安岡眼科Reprintrequests:KeikoYasuokaM.D.,YasuokaEyeClinic,2-2-9Kamimachi,Kochi-city,Kochi780-0901,JAPANC818(122)図1iStentSaver作製方法a:22CG静脈留置針とC2.5Cmlシリンジ.b:金属針を抜去する.c:カテーテルを約C12Cmmに切る.丸枠内はカテーテルの先端の形状.d:2.5Cmlのシリンジに連結する.CI対象および方法対象はC2020年C10月.2021年C7月に,当院で施行したiStent挿入術C41症例C82ショットのうち,正しく線維柱帯に挿入できず,前房へ脱落したCiStentの回収にCiStentCSaverを使用したC5症例C5眼である.図1にCiStentSaverの作り方を示した.材料はC22CG静脈留置針とC2.5Cmlのシリンジ(図1a)で,22CG静脈留置針の金属内針を抜去し(図1b),テフロン性外筒チューブ(以下,カテーテル)を角膜径(whitetowhite)の約C12Cmmにカットして(図1c),2.5Cmlのシリンジに直接つなげる(図1d).図2に模型眼を用いて使用方法を示した.左手でヒル式オープンアクセス隅角鏡を角膜に置き隅角を視野に入れ,右手でCiStentSaverを耳側角膜切開創から挿入する.カテーテルの先端をCiStentに近づけ(図2a),シリンジの内筒を引き粘弾性物質(ophthalmicvisco-elasticdevice:OVD)とともにCiStentをシリンジ内腔へ吸引した後に(図2b),カテーテル部を角膜創から抜き,シリンジ内筒を押し,フラッシュしてCiStentをCBSS(balancedCsaltsolution)を入れた清潔容器に回収する.顕微鏡下でiStentをインジェクターに再装着したのち,再度前房内に入れて線維柱帯に再挿入する.図2cのごとく前房出血に見立てたインドシアニングリーン(indocyaninegreen:ICG)に紛れてCiStentが見えない場合は,血液とCOVDとともにiStentを吸引回収する(図2c).(123)II結果表1にCiStentSaverの使用結果を示した.5症例すべてにおいて,脱落したCiStentを損傷なくシリンジ内腔へ吸引し眼外へ回収できた(100%).また,前房に逆流出血がありiStentの視認性が悪い場合でも,吸引による前房の虚脱はなかった.症例C1は眼外のCBSS入り容器への回収に成功したが,インジェクターへ再装着をするときに,液体の中で跳ねて紛失し再挿入はできなかった.この症例は最初に留置したCiStent1個の設置で手術を終了した.それ以降,眼外に回収したCiStentをCLASIKで使用するスポンジドレーン(ChayetLASIKCEyeDrain,BeaverCVisitecinternational社製.以下,LASIKドレーン)の上に置き,顕微鏡下でCiStentのインレットにインジェクターのトロッカーを穿刺しCiStentを再装着する方法(図2d)に変更した.以後は症例C2.5の全症例においてインジェクターへの再装着に成功し,iStentの再挿入にも成功した.術後の角膜内皮細胞減少数は平均C243.4±154.5/mm2(9.4%)で,当院でCiStentSaverを使用しなかった同手術症例の平均C244.8±194.2(6.8%)と有意差はなかった(t-test).また,iStentSaverの使用症例において,角膜内皮機能障害による角膜混濁などの重篤な術後合併症は認められなかった.あたらしい眼科Vol.39,No.6,2022819d図2iStentSaverの使用法(模型眼)とiStentの再装着方法a:カテーテルの先端をCiStentに近づける.Cb:カテーテル内へCiStent(.)を吸引.Cc:血液(ここではCICG)とともにiStent(.)を吸引する.Cd:iStentをドレーンの上に置いて,トロッカーで再装着する.表1iStentSaverの使用結果角膜内皮細胞症例番号iStent回収再装着/使用器具再挿入減少数/mmC2(%)1CSF/液体容器CF270(C10)C2CSS/LASIKドレーンCS425(C18)C3CSS/LASIKドレーンCS292(C10)C4CSS/LASIKドレーンCS230(9)C5CSS/LASIKドレーンCS0(0)III考按iStentCinjectWは,わが国ではC2019年に承認1)されたC2個のステントを有する,従来型のCiStentより強い眼圧下降効果が期待できる第二世代の世界最小サイズの眼内ドレーンデバイスである.すでに安全性や眼圧下降効果につき多くの良好な報告2.6)があり,MIGSのなかでもっとも侵襲が少ない手術として近年,施行数が増加している.一方,従来型iStentのサイズC1CmmのCL字型形状から,サイズC360Cμmに小型化し,形状も弾丸型に変わったため,前房内に脱落したS:success,F:failure.際に見失いやすく,かつ従来型CiStentの鑷子形状のインサーターや硝子体手術用の金属鑷子での把持は著しくむずかしくなった.当院では,2020年C10月からCiStentinject挿入術を開始したが,線維柱帯挿入に失敗した際に,前房内でインジェクターのトロッカーの先端での再装着や硝子体手術用の鑷子を使い,脱落したCiStentの再捕捉を試みた.しかし,金属性のCiStentを損傷する危険や,捕獲できず眼内落下や迷入などの重篤な合併症を起こしかねない事態を経験した.そこで筆者らは,不安定な眼内操作ではなく,脱落したiStentをいったん眼外に回収し,顕微鏡下でインジェクターに再装着する方法が安全ではないかと考えた.その材料として,サイズC360Cμmの金属製CiStentを傷めない柔らかい素材で,内腔C650Cμmの十分な大きさを有するC22CG静脈留置針の外筒チューブカテーテルに着目した.吸引回収する器具として片手で操作がしやすく,白内障手術のハイドロダイセクションで使い慣れているC2.5Cmlのシリンジを選択した.このカテーテルとシリンジを連結した試作品を用いて模型眼で実験(図2)をしたが,カテーテル部分が長過ぎてフロッピーとなり,眼内操作が不安定で困難であった.そこで,カテーテルを角膜径の約C12Cmmにカットして使用したところ,角膜創の通過や眼内での操作が著しく改善した.また,原型と同じ形状のベベル(図1cの枠内)を作らずに垂直にカットしたほうが,鋭な先端で隅角を損傷しないために安全であると考えている.実際の手術において使用したが,模型眼での検証結果と同様に,カテーテルチューブの先端がCiStentと離れていても,近づけてシリンジ内筒を引き吸引をかけるだけで(図2a)iStentが容易にカテーテル内を通過し,シリンジ内腔へ入った(図2b).この操作は片手操作となるため,使用前にシリンジ内筒を前後に動かし動きを滑らかにしておき,力を加減しながら,ゆっくりと内筒を引くことで急激な吸引過剰による前房虚脱が防止できる.静脈留置針のカテーテルは乳白色と透明帯が縦縞模様になっており(図1cの枠内),iStentが通過する様子が透けて確認でききて(図2b)非常に便利であった.また,前房出血に見立てたCICGをiStentに覆い被せた回収実験においても,カテーテルをCICG塊の手前に置き,シリンジ内筒をゆっくり引くと,iStentがICG,OVDとともにカテーテル内を通過し(図2c),シリンジ内へ回収された.カテーテルの内腔が大きくなれば,前房内が過剰吸引により前房虚脱のリスクが高くなるため,22CG静脈留置針のカテーテルがもっともCiStentの回収に適当であると考えている.症例C1はCBSS入りの容器へ回収できたが液体容器内でiStentが帯電したように逃げる動きをしインジェクターへのiStent再装着に失敗し紛失したため,2個目のCiStentの設置ができなかった.後日,眼科用吸水スポンジのCMQAを湿潤させて再装着を試したが,素材が固くトロッカーの先端を損傷したり,MQAの線維が混入してしまうため不適当と判断した.そこで,当院にはCLASIKの設備があるため,LASIKで角膜フラップ下に血液や異物の侵入防止目的で使用するLASIK用スポンジドレーンが柔らかく,線維がないので適当であると考えた.LASIKドレーンは,液体で濡れると柔らかいスポンジ状に膨潤するが,ドレーンの上でCiStentが浸水していると症例C1と同様に流動するので,表面に細かな凹凸ができる程度にCMQAで余分な水分を吸い取ると,トロッカーですくいやすいようにCiStentの向きを変える操作や再装着が確実となる(図2d).また,LASIKドレーンは単価約C290円で安価で入手しやすいうえに,1/2に切っても十分使用可能な大きさがあった.以上より,iStentの再装着にはCLASIKドレーンの使用が有用だと考えている.インジェクターは合計C4回まで発射できるが,インジェクターのトロッカーでCiStentを穿刺したあと,顕微鏡を高拡大にし,インサーションチューブのウィンドウから正しくCiStentが装.されていることを確認したあとにスリーブを被せることが非常に重要である.症例C4では,iStent挿入時に線維柱帯の穿刺部からの逆流出血により視認性が悪くなり,出血を移動させるためにOVDを注入したところ隅角離断を起こした.出血で線維柱帯の同定が困難な場合には,過剰なCOVD注入が隅角に強い圧をかけCSchlemm管を損傷するリスクが高くなるため,まずCiStentSaverで隅角部の出血を吸引除去してから,OVDを置換注入するほうが安全である.今回,iStentSaver使用による角膜内皮障害は認められなかった.外筒カテーテルは滅菌済みで材質はエチレンテトラフルオロエチレンであるので,前房内挿入は問題がないと思われる.過去にも静脈留置針を使用した眼内手術の報告7,8)があるが,安全性についての検証はされておらず,目的以外の使用になる点に留意したい.現在CiStent挿入術は,水晶体再建手術と同時手術のみ健康保険の算定が可能である.そのためCiStentが挿入ができずに白内障単独手術に変更になった場合,その後CiStent挿入術は緑内障手術式として選択できなくなる.患者背景や緑内障病期などを考慮し,従来型のCiStentかCiStentinjectWかの使用選択を術前に十分検討しておくことが重要である.CiStentSaverの有用性をまとめると,1)医療施設で常備している既製品のシリンジ(単価:約C30円)と静脈留置針(単価:約C130円)を使用するため安価,2)静脈留置針のカテーテルをカットしてシリンジに連結するだけの簡便性,3)iStentを傷めずに眼外へ回収できる安全性,4)前房出血の吸引で,線維柱帯の視認性回復にも使用可能,のC4点があげられる.以上より,iStentSaverはCiStentCinjectWのリカバリーに有用な器具である.利益相反:利益相反公表基準に該当なし文献1)白内障手術併用眼内ドレーン会議:白内障手術併用眼内ドレーン使用要件基準(第2版).日眼会誌C124:441-443,C20202)GonnermannJ,BertelmannE,PahlitzschMetal:Contra-lateralCeyeCcomparisonCstudyCinCMICSC&MIGS:Trabec-tomeRCvs.CiStentCinjectR.GraefesCArchCClinCExpCOphthal-molC255:359-365,C20173)HengererCFH,CAu.arthCGU,CRi.elCCCetal:Prospective,Cnon-randomized,C36-monthCstudyCofCsecond-generationCtrabecularCmicro-bypassCstentsCwithCphacoemulsi.cationCineyeswithvarioustypesofglaucoma.OphthalmolTherC7:405-415,C20184)PopovicCM,CCampos-MollerCX,CSahebCHCetal:E.cacyCandCadverseCeventCpro.leCofCtheCiStentCandCiStentCinjectCtrabecularCmicro-bypassCforopen-angleCglaucoma:ACmeta-analysis.JCurrGlaucomaPractC12:67-84,C20185)ManningD:Real-worldCcaseCseriesCofCiStentCorCiStentCinjecttrabecularmicro-bypassstentscombinedwithcata-ractsurgery.OphthalmolTherC8:549-561,C20196)LindstromR,SarkisianSR,LewisR:Four-yearoutcomesofCtwoCsecond-generationCtrabecularCmicro-bypassCstentsCinCpatientsCwithCopen-angleCglaucomaConConeCmedication.CClinOphthalmolC14:71-80,C20207)濱島紅,佐藤孝樹,家久来啓吾ほか:サーフロー外筒を用いた対面通糸法による虹彩離断整復.眼科手術C26:117-120,C20138)上本利世,水木信久:市販の静脈留置針を使用したC27CGシャンデリアイルミネーション挿入法.眼臨紀C2:1084-1085,C2009C***

緑内障患者支援システムACT Pack 導入前後の 緑内障患者通院継続率の変化

2022年6月30日 木曜日

《第32回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科39(6):814.817,2022c緑内障患者支援システムACTPack導入前後の緑内障患者通院継続率の変化髙田幸尚*1住岡孝吉*1田中公子*1,2雑賀司珠也*1*1和歌山県立医科大学視覚病態眼科学*2南和歌山医療センター眼科CTheChangeinGlaucomaPatientsVisitContinuationRateBeforeandAftertheIntroductionofthe“ACTPack”GlaucomaPatientSupportSystemYukihisaTakada1),TakayoshiSumioka1),HirokoTanaka1,2)andShizuyaSaika1)1)DepartmentofOphthalmology,WakayamaMedicalUniversity,2)DepartmentofOphthalmology,MinamiWakayamaMedicalCenterC目的:緑内障患者向け通院継続支援システムCAimingforContinuousTreatment(ACT)Pack(参天製薬)の導入前後における緑内障患者の診断からC12カ月間の受診状況に関して検討を行った.症例:2018年C4月.2019年C3月に南和歌山医療センター眼科でCACTPackを用いたC46例C46眼(導入後群)と,2017年C4月.2018年C3月のCACTPackを用いていないC22例(導入前群)を対象とした.連続症例とし,死亡・転居・転院した患者は除外とした.方法:緑内障治療開始C6,12カ月後に受診した割合をCc2検定で比較検討した.また,治療開始C12カ月における治療継続率をKaplan-Mayer法で検討した.通院脱落を死亡としてClog-rank検定で比較した.結果:緑内障治療開始6,12カ月後の受診率は導入前群でC90.9%,77.3%,導入後群でC100%,96.2%でありC12カ月後に有意差があった(p<0.05).また,log-rank検定より,ACTPack導入後のほうが治療開始C12カ月後の生存率は有意に高かった(p<0.05).結論:ACTPack導入により,治療開始C12カ月の時点で治療継続率は高まった.CPurpose:ToCexamineCtheCstatusCofCconsultationCforC12CmonthsCfromCtheCdiagnosisCofCglaucomaCbeforeCandCafterCtheCintroductionCofCtheCAimingCforCContinuousCTreatmentPack(ACTPack).CPatientsandMethods:ThisCstudyinvolved46ACTPackpatientsand22nonACTPackpatientsseenattheMinamiWakayamaMedicalCen-ter.Theproportionsofpatientswhovisitedthehospitalat6and12monthsafterthestartoftreatmentwerecom-paredandexaminedbythec2Ctestineachofthetwogroups.Moreover,thevisitcontinuationrateat12monthswasexaminedusingtheKaplan-Mayermethod,andvisitdropoutswerede.nedasdeathsandcomparedbyuseofthelog-ranktest.Results:Theconsultationratesat6and12monthswere90.9%Cand77.3%,respectively,inthenon-introducedCgroupCand100%Cand96.2%,Crespectively,CinCtheCintroducedgroup(p<0.05).CTheCsurvivalCrateCafterC12CmonthsCwasCsigni.cantlyChigherCinCtheCinductiongroup(p<0.05).CConclusion:TheCintroductionCofCACTCPackincreasedtherateoftreatmentcontinuationat12monthsafterthestartoftreatment.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)39(6):814.817,C2022〕Keywords:緑内障,通院継続率,患者支援システム.glaucoma,visitcontinuationrate,patientsupportsystem.はじめに緑内障は進行性の疾患で眼圧下降が唯一エビデンスのある治療であり1),長期にわたる継続した治療が必要な疾患である.しかし,現実には約C4割の患者が治療開始からC1年で治療を中断している2).患者の治療中断を防ぐためには,副作用の少ない点眼薬の選択,正しい緑内障に対する知識の習得,患者のアドヒアランス向上が不可欠である.そこで,医師だけでなく,薬剤師,看護師といった医療従事者が確実な点眼や患者のアドヒアランス向上のために,これまでさまざまな取り組みを行い,成果を報告してきた3.5).また,各医療機関は独自の方法でアドヒアランス向上のために患者教育を行ってきた.〔別刷請求先〕髙田幸尚:〒641-8509和歌山市紀三井寺C811-1和歌山県立医科大学視覚病態眼科学Reprintrequests:YukihisaTakada,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,WakayamaMedicalUniversity,811-1Kimiidera,WakayamaCity641-8509,JAPANC814(118)2017年C4月より参天製薬会社が作成したCDVD・冊子・資料を用いた通院継続を支援するための緑内障患者通院継続支援システムCAimingCforCContinuousCTreatmentPack(ACTPack)をどの医療機関でも使用可能となった.南和歌山医療センター(和歌山県田辺市)では,2018年C4月C1日から緑内障と診断,治療開始した全患者に対してCACTPack導入した.CACTPackは,検査と診療で緑内障と診断された患者向けの「緑内障教育CDVD」,資料「病状の説明」「眼圧記録カード」,帰宅後に患者自身に緑内障についての理解を深めてもらうための資料「あなたの目を守るために」などで構成されている.アドヒアランスと通院継続率向上のためのCACTPack導入による緑内障患者の受診状況を含めた緑内障治療への影響について検討した報告は少ない.クリニックでの導入成果の報告はあるが6),眼科外来担当の看護師を含めたスタッフが他科と兼務で人材配置が一定でない総合病院でのCACTPack導入成果について検討した報告はない.そこで,今回筆者らは総合病院におけるCACTPack導入前と導入後で緑内障患者のC12カ月にわたる通院継続率について検討を行った.CI対象対象は2017年4月1日.2019年3月31日に南和歌山医療センター眼科(和歌山県田辺市)を受診し,緑内障と診断後,点眼加療を開始した連続症例C68例C68眼である.2018年C4月C1日より南和歌山医療センター眼科で緑内障と初めて診断したすべての患者に対してCACTPackを導入しており,ACTPack導入後の症例数はC46例C46眼(以下,導入後群)であった.平均年齢はC74.7C±8.0歳,男女比は男性C28例,女性C18例であった.2018年C4月C1日以前のCACTPackを導入前の症例数はC22例C22眼(以下,導入前群),平均年齢はC77.2C±9.8歳,男女比は男性C12例,女性C10例であった.導入前群と導入後群のC2群間で年齢(studentt検定),男女比(Cc2検定),治療開始時の緑内障点眼薬スコア(Mann-WhitneyU検定),治療開始前の静的視野検査CHumphreyのCMD値(Mann-WhitneyU検定)に統計学的有意差はみられなかった(表1).両眼が検討対象となる症例については対象を左眼に統一した.CII方法1.眼圧変化両群間で緑内障治療開始前,点眼開始C6カ月後,12カ月後の眼圧を対応あるCt検定で比較検討した.C2.通院継続率(1)両群間で緑内障治療開始C6カ月後,12カ月後の通院継続率をCc2検定で比較検討した.(2)緑内障治療開始からC12カ月間における治療継続率を両群間で比較検討した.Kaplan-Mayer法で通院脱落を死亡として生存率を算出し,log-rank検定で比較検討した.診察予定日や検査予定日に受診がなかった場合は通院脱落とし,転居・死亡・転院した症例は除外した.今回の検討はカルテベースの後ろ向き研究であり,南和歌山医療センターの倫理委員会の承認を受けて行った(承認番号C2021-12).CIII結果1.眼圧変化導入前群の緑内障治療開始前,治療開始C6カ月後,12カ月後の眼圧はそれぞれC14.6C±3.0CmmHg,12.9C±2.6CmmHg,C12.4±3.2CmmHgであり,緑内障治療開始前に比して,6カ月後(p<0.05),12カ月後(p<0.01)ともに有意に眼圧の低下がみられた.導入後群では緑内障治療開始前,治療開始C6カ月後,12カ月後の眼圧はそれぞれC15.2C±3.5CmmHg,13.2C±2.9CmmHg,12.9C±3.0CmmHgであり,緑内障治療開始前に比して,6カ月後(p<0.01),12カ月後(p<0.01)ともに有意に眼圧の低下がみられた(図1).表1両群の患者背景導入前群導入後群p値期間.C2018年3月31日2018年4月1日.性別男12例C/女10例男28例C/女18例C0.620§年齢C77.2±9.8歳C74.7±8.0歳C0.298#治療開始時の緑内障点眼薬スコアC1.05±0.21点C1.02±0.15点C0.875$静的視野検査(平均偏差値)C.5.99±5.52CdBC.6.48±4.74CdBC0.465$§:c2検定,#:Studentt検定,$:Mann-WhitneyU検定.******2020眼圧(mmHg)151051510500開始前6カ月後12カ月後開始前6カ月後12カ月後図1ACTPack導入前後の眼圧変化対応あるCt検定*:p<0.05**:p<0.01.n.s.*2.通院継続率(1)導入前群の緑内障治療開始C6カ月後,12カ月後の通院継続率はそれぞれC90.9%,77.3%であり,導入後群の緑内障治療開始C6カ月後,12カ月後の通院継続率はそれぞれ100%,96.2%であった.治療開始C6カ月後では両群間で通院継続率に統計学的有意差はなかったが,治療開始C12カ月後では導入後群で有意に通院継続率が高かった(p<0.05)(図2).(2)緑内障治療開始C12カ月後の生存率は導入後群で有意に高値であった(p<0.05).CIV考察緑内障は長期にわたる継続した治療が必要である.しかし,現実的にはさまざまな要因により治療を中断する患者が少なくない2).治療継続のためには,患者の治療に対する主体性が重要であり,患者が治療内容を理解し,治療に参加することでアドヒアランスが向上すると考えられている.緑内障患者ではアドヒアランス不良により視野障害が重篤化するとの報告もある7).そのため,副作用やアドヒアランスの低下について早期から対応が必要である.緑内障患者のアドヒアランス向上,通院継続率向上のために参天製薬が作成した緑内障患者通院継続支援システムCACTPackがC2017年C4月から全国の医療機関で使用可能となった.ACTPackはCDVDや冊子,資料を用いた緑内障教育と通院継続を支援するシステムである.南和歌山医療センターは常勤眼科医C1名,視能訓練士C1名,固定制ではない外来看護師C1名で診療を行っている総合病院である.ACTPackの運用は具体的には,検査と診療で緑内障と診断したのちに,「緑内障教育CDVD」の視聴(コメディカルと眼科医対応),DVD視聴後の補足説明(眼科医対応),資料「病状の説明」の配布(眼科医対応),「眼圧記録カード」に記載・配布(眼科医対応),次回予約票配布(眼科医対応),帰宅後に患者自身に緑内障についての理解を深めてもらうための資料「あなたの目を守るために」配布(眼科医対応)をして,診察終了としている(図3).CACTPack導入前後で南和歌山医療センターの眼科外来のコメディカルの配置状況は不変であり,ACTPack導入前は緑内障診断と診断した後に,緑内障について口頭で説明し,次回予約表配布して診療終了としていた.検査以外のすべてを眼科医で対応していた.ACTPack導入により「緑内障教育CDVD」の視聴をコメディカルと眼科医が担当することでディスカッションをする機会が生まれ,相互の疾患に対する理解と知識の共有が進むことが期待された.緑内障の治療は,緑内障診療ガイドラインを元に,緑内障と診断後は目標眼圧を設定して,それに向けて点眼薬治療を開始,適宜調整が必要である.今回の検討では,ACTPack導入前後ともに,通院を継続できた症例に限定すると眼圧は治療開始前に比してC6,12カ月後で有意に低下していた.図3ACTPackの内容a:「緑内障教育CDVD」の視聴.Cb:緑内障とその検査について理解を深めるための資料「あなたの目を守るために」.c:「眼圧記録カード」.d:現在の病状を説明するための資料「病状の説明」.このことから,患者の通院を継続させることが重要であることが示唆された.田中らの報告6)では,眼科クリニックでCACTPack導入によって緑内障治療開始からC180日間の通院継続率が向上していた.しかし,今回の検討ではCACTPack導入前後で治療開始C6カ月後の通院継続率に有意差がなかったが,治療開始C12カ月後の通院継続率はCACTPack導入により有意に高値であったことから,長期的な通院継続においてもCACTPackは有効であることが示唆された.Kashiwagiらの報告2)では,治療開始C6カ月後の時点で通院継続率は約C70%,12カ月後の時点で通院継続率は約C60%であったが,今回の検討ではCACTPack導入前でも同報告より通院継続率は高値であったことから地域性など母集団の特性が影響していた可能性がある.今回の検討では,ACTPack導入前で治療開始からC12カ月後の通院継続率はC77.3%であったが,ACTPack導入後ではC96.2%と通院継続率は有意に高値であり,CACTPack導入により,患者の緑内障に対する理解が深まり,通院継続の動機づけとなった可能性もある.CV結論ACTPackの導入の有無にかかわらず,通院継続ができれば眼圧下降がみられたことから通院継続は重要である.既報の眼科クリニックだけではなく総合病院でもCACTCPack導入により通院継続率は向上しており,ACTPackは緑内障診療において有効なツールとなる可能性が示唆された.【利益相反】髙田幸尚,雑賀司珠也:利益相反有興和住岡孝吉,田中公子:利益相反無文献1)CassonCRJ,CChidlowCG,CGoldbergCICetal:De.nitionCofglaucoma:ClinicalCandCexperimentalCconcepts.CClinCExpCOphthalmolC40:341-349,C20122)KashiwagiCT,CFuruyaT:PersistenceCwithCtopicalCglauco-maCtherapyCamongCnewlyCdiagnosedCJapaneseCpatients.CJpnJOphthalmol58:68-74,C20143)谷戸正樹:点眼指導の繰り返しによる点眼手技改善効果.あたらしい眼科C35:1675-1678,C20184)石塚友一,川村和美,兵頭明由美ほか:薬剤師と看護師との協働による点眼アドヒアランス向上への取り組み.日病薬誌C51:861-865,C20155)古沢千晶,安田典子,中元兼二ほか:緑内障一日教育入院の実際と効果.あたらしい眼科C23:651-653,C20066)田中敏博,近藤美鈴,渕上あきら:緑内障患者通院継続システム導入による緑内障患者の通院継続率に及ぼす影響.眼科C62:801-807,C20207)SleathCB,CBlalockCS,CCovertCSCetal:TheCrelationshipCbetweenCglaucomaCmedicationCadherence,CeyeCdropCtech-nique,CandCvisualC.eldCdefectCseverity.COphthalmologyC118:2398-2402,C2011***

緑内障患者に対する点眼補助具(Just in)の使用感アンケート 調査

2022年6月30日 木曜日

《第32回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科39(6):808.813,2022c緑内障患者に対する点眼補助具(Justin)の使用感アンケート調査江本美佐*1坂本麻里*1曽谷尭之*1高野史生*1村井祐輔*1西庄龍東*1盛崇太朗*1大塚尚美*2髙木泰孝*2堀清貴*2中村誠*1*1神戸大学医学部附属病院眼科*2参天製薬株式会社CAQuestionnaireSurveyontheUsabilityoftheEyeDropAid‘Justin’inPatientswithGlaucomaMisaEmoto1),MariSakamoto1),NoriyukiSotani1),FumioTakano1),YusukeMurai1),RyutoNishisho1),SotaroMori1),NaomiOtsuka2),YasutakaTakagi2),KiyotakaHori2)andMakotoNakamura1)1)DepartmentofOphthalmology,KobeUniversityHospital,2)SantenPharmaceuticalCo.,Ltd.C目的:緑内障患者における点眼補助具CJustinの使用意義の検討.対象および方法:神戸大学医学部附属病院眼科を受診した緑内障患者のうちディンプルボトル製品を使用し自己点眼しているC20歳以上の者が対象.Justin使用後に点眼操作や使用感に関するアンケート調査を行った.結果:登録C74例中C72名を解析.JustinなしでC1滴で点眼できる者(A群)がC53例,2滴以上を要する者(B群)はC19例だった.点眼操作の評価スコアはCJustin使用により全体(p=0.03)およびCA群(p<0.01)で有意に低下し,B群では有意差はないものの増加した.また,Justin使用によりCB群で点眼に必要な滴下数が有意に減少した(p=0.03).結論:Justinは点眼操作に問題がない患者においては点眼操作性を低下させ,点眼困難な患者では点眼操作を向上させる可能性がある.CPurpose:Toinvestigatetheusabilityoftheeyedropaid‘Justin’inpatientswithglaucoma.Methods:Thisstudyinvolvedglaucomapatients(age:≧20years)seenattheGlaucomaClinicoftheDepartmentofOphthalmol-ogy,KobeUniversityHospital,Kobe,Japanwhoself-administereyedropsandwhoansweredaquestionnaireafterusingCJustCin.CResults:OfCtheC72CpatientsCanalyzed,C53CreportedCthatCtheyCcouldCsuccessfullyCself-administerCeyeCdropswiththe.rstdropwithoutusingJustin(GroupA),while19neededmorethantwodropsinordertoprop-erlyapplythemontotheireyes(GroupB).ThescoreevaluatingtheperformanceofeyedropinstillationwithandwithoutJustinwassigni.cantlyhigherwithoutJustininallsubjects(p=0.03)andinGroupA(p<0.01),whileitwasChigher,CalthoughCnotCstatisticallyCsigni.cant,CwithCJustCinCinCGroupCB.CJustCinCdecreasedCtheCnumberCofCeyeCdropswastedinGroupB.Conclusions:Justinmayworseneyedropdeliveryinpatientswhohavenoinstillationproblems,yetmayimproveitinthosewithinstillationdi.culties.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)39(6):808.813,C2022〕Keywords:点眼補助具,Justin,緑内障.eyedropaid,Justin,glaucoma.はじめに緑内障の唯一エビデンスのある治療は眼圧下降であり,緑内障患者の多くは,複数の点眼薬による長期の薬物治療が必要となる.しかし,緑内障患者のなかには点眼操作が困難な者が存在し,とくに高齢者でその割合が多いことが報告されている1.8).点眼のしづらさは治療のアドヒアランスを阻害する要因となり,正確に点眼することができなければ,治療効果が得られず緑内障の進行と視機能低下を招く.また,点眼時に容器が眼球周囲に接触している患者や高齢者では,点眼瓶の汚染が高率であることも報告されている9).点眼操作性向上アタッチメントCJustin(参天製薬)(図1)は,ディンプルボトル専用の点眼補助具であり,高齢者や手の震え・手指の障害などで点眼がうまくできない患者が,①点眼容器を睫毛や眼に触れさせることなく点眼できる,②手〔別刷請求先〕坂本麻里:〒650-0017兵庫県神戸市中央区楠町C7-5-2神戸大学医学部附属病院眼科Reprintrequests:MariSakamoto,DepartmentofOphthalmology,KobeUniversityHospital,7-5-2Kusunoki-cho,Chuo-ku,Kobe,Hyogo650-0017,JAPANC808(112)が震えても点眼できる,③点眼位置がわかりやすくなることを目指して開発された.本研究では,点眼治療中の緑内障患者において,JustCinにより点眼操作性が向上するかどうかを検討した.CI対象および方法本研究は前向き調査研究,神戸大学と参天製薬の共同研究で,神戸大学倫理委員会の承認の下(承認番号CB200119),大学病院医療情報ネットワーク(UMIN000040646)に登録し「ヘルシンキ宣言」および「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」およびその他関連規制を遵守して行われた.すべての対象者から文書による同意を取得した.2020年C8月.2020年C11月に神戸大学医学部附属病院眼科を受診した緑内障患者(病型不問)のうち,ディンプルボトル製品をC1種類以上使用し自己点眼をしているC20歳以上の者を対象とした.両眼ともに矯正視力が小数視力C0.1未満の者および,内眼手術後C1カ月未満の者(濾過手術についてはC3カ月未満)は除外した.対象者には通常の緑内障診療時にCJustinとアンケートを配布しCJustinの使用方法を説明,60.120日後の再診日にアンケートを回収した.年齢,性別,1年以内のCHumphrey視野検査の平均偏差(meanCdevia-tion:MD),矯正視力,屈折値,眼圧値,点眼動作に影響を及ぼす既往歴・合併症,使用中の緑内障点眼薬について診療録より情報を取得した.アンケートの集計および統計解析は神戸大学が行った.本研究に使用したCJustinは参天製薬から無償提供を受けた.Justinの形状と使用方法を図1に示す.既存の他の点眼補助具と異なり,Justinには,眼に当てる部分に切り込みがある.点眼時にこの切り込み部から指を挿入し下眼瞼を下に引くことで,確実に結膜.内に点眼することができる.CJustinの使用法は,まずディンプルボトルの蓋をはずしCJustinにセットし(図1a),Justinを眼の周囲に密着させるように押し当て,切り抜き部分から指を入れ(図1b),指で下眼瞼を下に引き点眼する.アンケートの質問項目を表1に示す.本研究の主要評価項目はCJustin装着の有無による点眼操作の評価スコア(質問5)である.評価スコアは,Justin使用の有無で点眼液の眼への入りやすさをC0(点眼しにくい)からC10(点眼しやすい)のC11段階とした.CJustCin使用前・後の評価スコアおよび使用前後の変化量の中央値を算出し,使用前後の評価スコア値に対しCWilcox-on符号付順位検定を行った.統計はCGraphPadPrismver-sion9.0.1(128)(GraphPadCSoftware,USA)およびCMed-CalcCversion20.105(MedCalcSoftware,CBelgium)を用い,両側検定,有意水準C5%とした.目標症例数は,Justin未使用時における点眼操作の評価スコア(0.10)の平均値をC4.0,Justin使用時の平均値を6.0と推定し,Justin使用前後の差をC2.0,標準偏差C5.5と仮定した場合,有意水準C5%,検出力C80%ではC62例が必要図1Justinの形状および使用法a:Justinに点眼容器をセットした状態,Cb:実際に使用している様子..:下眼瞼を指で下に引くための切り抜き部分.表1アンケートの質問事項質問C1Justinを使用する前と後で,何滴目で点眼液がきちんと眼に入ったか質問C2Justinにより点眼容器の先が睫毛や眼に触れる回数が減ったか質問C3Justinにより手が震えて点眼できない回数が減ったか質問C4Justinにより点眼の位置がわかりやすくなったか質問C5Justin使用前後での点眼操作の評価スコア(1C1段階評価)(0:点眼しにくい.10:点眼しやすい)質問C6-1Justinを現在も使用しているか質問C6-2Justinを現在も使用するおもな理由質問C6-3Justinを使用しない理由質問C7Justinを今後も使用したいか質問C8Justinの改善点*実際のアンケートでは患者が理解可能な文言を使用した.表2患者背景年齢(歳)C66.4±11.5性別(男,%)30(C42%)MD(dB)右眼C.10.96±7.58左眼C.10.74±7.28logMAR視力*右眼0.00(C.0.18.C0.22)左眼C.0.08(C.0.18.C0.15)眼圧*(mmHg)右眼12.50(C10.00.C15.00)左眼13.00(C11.00.C15.00)使用点眼数*(本)2.0(C2.00.C3.00)MD:meandeviation,logMAR:theClogarithmCofCtheminimalangleofresolution.平均±標準偏差,*中央値(四分位範囲)*Fisher’sexacttest質問1)Justinなしで点眼に必要な滴下数質問2)Justinで点眼容器が睫毛や眼に触れる回数が減ったか質問3)Justinで手が震えて点眼できない回数が減ったか質問4)Justinで点眼の位置がわかりやすくなったか質問6)現在もJustinを使用しているか質問7)今後もJustinを使用したいかYes改善すればYesNoYes改善NoすればYes図2アンケート(Q1.4,6,7)の回答結果(人)質問C1でCJustinの使用なしでC1滴で点眼できると回答した者をCA群,2滴以上要する者をCB群とした.質問C2.4ではCJustinにより点眼操作が向上した者の割合はCA群に比べCB群に多く,質問C4でその差は有意であった(Fisher正確検定,p=0.03).現在もCJustinを継続使用する者の割合はCB群で有意に多かった(質問6,p=0.03).今後もCJustinを使用したい・改善すれば使用したいと回答した者の割合は両群間で差を認めなかった(質問7).となることから,アンケート未回収を約C10%見込み,70例と設定した.CII結果74例を登録し,同意撤回したC1例とアンケート未回収の1例を除くC72例を解析した.患者背景を表2に示す.72例中C70歳以上の者はC32人(44%)で,点眼操作に影響する既往症・合併症を有する者はいなかった.アンケート結果を図2および表3に示す.質問C1では補助具なしで点眼液がC1滴で眼に入ると答えた者がC53人(74%)と多く,2滴以上を要する者はC19人(26%)だった.1滴で点眼できる群をCA群,2滴以上を要する群をCB群とし,その後の解析を行った.両群間で患者背景に差はなかった(表4).また,質問C1のCJustin使用前後の点眼に必要な滴下数は,中央値(四分位範囲)で全体では使用前C1(1.1.8)滴から使用後C1(1.2)滴に増加し(Wilcoxon符号付順位検定,p=0.02),A群で使用前C1滴から使用後はC1(1.2)滴と増加(p=0.0001),B群ではC2(2.3)滴からC1.5(1.2)滴に減少した(p=0.03)(図3).質問C2のCJustinにより点眼容器の先が睫毛や眼に触れる回数が減った者,質問C3の手が震えて点眼できない回数が減った者は全体では少なかったが,質問C4の点眼の位置がわかりやすくなった者は全体の半数を占めた.群別では,点眼容器の接触が減った者,手が震えて点眼できない回数が減った者,点眼の位置がわかりやすくなった者の割合はいずれもCB群で多く(Fisher正確検定,質問C2:p=0.05,質問3:p=0.06,質問4:p=0.03),B群でより点眼操作が向上していることがわかった.質問C6ではCJustinを現在も使用継続している者の割合はCB群で有意に高かった(p=0.03).質問C7で今後もCJustinを使用したい・改善されれば使用したいと答えた者の割合に両群間で差はなかった.質問C6-2,6-3および質問C8の回答を表3に示す.点眼操作の評価スコア(質問5)の結果を表5に示す.全体ではCJustin使用前後で評価スコアは有意に低下した(p=0.03).群別では,A群で有意に低下し,B群では統計学的に有意ではないものの増加した.また,点眼容器の接触が減った者,手が震えて点眼できない回数が減った者,および点眼の位置がわかりやすくなった者では,評価スコアがCJustin使用で増加した.CIII考按本研究では,対象のC74%がC1滴で正確に点眼できると回答した.Stoneらは緑内障患者C139人の点眼操作を調査し93%の患者が点眼操作に問題ないと回答したものの,ビデオ判定で正確に点眼できた者はC22.31%だったと報告した1).Guptaらの報告では,70人の緑内障患者のうち正確に点眼できたのはわずかC8.5%だった2).また,Naitoらは,本研究と年齢やCMD値が同等の緑内障患者C78例の点眼操作をビデオ判定し,62%が点眼不成功であったと報告している4).本研究でも既報のようにビデオ判定を行えばさらに多くの患者が正確に点眼できていない可能性がある.CJustCinは,前述のように①点眼容器を睫毛や眼に触れさせることなく,②手が震えても点眼でき,③点眼位置がわかりやすくなることをめざして開発された.点眼容器と眼および眼付属器との接触は,既報では対象のC30.76%と高率に報告されている1,2,4).本研究ではCB群で半数以上の患者で接触が減り,一定の効果があると考えられた.また,A群でもC30%が接触が減ったことから,点眼容器の接触は「1滴で点眼できると」回答した患者においても相当数起きていると考えられた.次に,手が震えて点眼できない回数が減ったとの回答は全体としては少なかった.本研究では,点眼操作に影響する全身合併症や手指の異常を有する者はおらず,また,半数以上(54%)がもともと手の震えはないと回答して表3アンケート回答<質問C6-2Justinを現在も使用するおもな理由>うまく点眼液が眼に入るから6人点眼容器が眼の周囲に触れないから5人点眼する位置がわかりやすくなったから5人手が震えていても点眼ができるから1人その他2人<質問C6-3Justinを使用しないおもな理由>点眼容器に取り付けるのが面倒26人使いにくい・持ちにくかった7人補助具を使ってもうまく点眼ができない4人点眼容器に取り付けるのがむずかしい2人その他13人<質問8Justinに期待される改善点>着脱不要にしてほしい大きさを小型化してほしいすべての点眼薬に使用できるようにしてほしい首を垂直に曲げなくても使えるようにしてほしい表4患者背景(A群vsB群)A群B群p値年齢(歳C±標準偏差)C65.3±11.2C69.6±11.9C0.161)性別(男,%)22(C41%)8(C42%)C1.002)MD値(dBC±標準偏差)右眼C.9.36±7.40C.13.67±8.74C0.061)左眼C.9.86±6.46C.13.71±8.28C0.071)logMAR視力(四分位範囲)右眼0.00(C.0.18.C0.10)0.10(C0.00.C0.40)C0.073)左眼C.0.08(C.0.18.C0.08)0.00(C.0.08.C0.82)C0.133)眼圧(mmHg,四分位範囲)右眼13.00(C10.25.C15.00)12.00(C9.75.C15.25)C0.363)左眼13.00(C11.00.C16.00)12.50(C10.75.C15.00)C0.833)使用点眼数(本,四分位範囲)2.0(C2.00.C3.00)2.0(C1.00.C3.00)C0.193)MD:meandeviation,logMAR:thelogarithmoftheminimalangleofresolution.中央値(四分位範囲),1)Unpairedttest,2)Fischer’sexacttest,3)Mann-WhitneyU検定.(115)あたらしい眼科Vol.39,No.6,2022C811全体A群B群555444滴下数滴下数333p=0.03*2221110使用前0使用後使用前使用後0図3Justin使用前後での滴下数の変化質問C1でCJustin使用なしでC1滴で点眼できると回答した者をCA群,2滴以上要する者をCB群とした.Justin使用前後の点眼に必要な滴下数は,全体で使用前後に有意に増加した(Wilcoxon符号付順位検定,p=0.02).A群でも使用後に有意に増加したが(p=0.0001),B群では有意に低下した(p=0.03).表5Justin使用前後の点眼操作の評価スコアp値1)質問別群使用前スコア使用後スコア(前後)スコア変化量全例8(7.C10)8(5.9)C0.030(.3.1)評価スコア(0:点眼しにくい.10:点眼しやすい)A群(Cn=53)B群(Cn=19)p値2)(AvsB群)9(8.C10)6(4C.3.8)<C0.01C8(5.9)8(5C.3.9)C0.86<C0.01C0.16.1(.4.3.1)1(.1.C2.8)<C0.01点眼容器が睫毛や減った(n=27)8(6.9)9(8.10)C0.081(0.2)減らない(n=45)9(7.5.10)6(2.5.9)<0.01C.2(.5.5.1)眼に触れる回数p値2)(減Cvs減らない)C0.02<0.01<0.01手が震えて点眼減った(n=11)8(7.8)9(8.10)C0.362(.2.3)減らない(n=61)9(7.10)7(3.5.9)<0.01C.1(.4.5.1)できない回数p値2)(減Cvs減らない)C0.07C0.04C0.02C点眼の位置がわかりYes(n=36)8(6.3.9)9(8.10)C0.021(0.2)No(n=36)9(8.10)5(1.3.8)<0.01C.3(.6.C.0.2)やすくなったかp値2)(YesvsNo)C0.02<0.01<0.01中央値(四分位範囲),1)Wilcoxon符号付順位和検定,2)Mann-WhitneyU検定.いることが影響したと考えられる.最後に,Justinで点眼の位置がわかりやすくなった者は,B群でC74%,全体でも半数を占めた.このことから,Justinの三つの開発目的のうち,点眼の位置がわかりやすくなるという点がもっとも効果的であったと考えられた.CJustCin使用前後の点眼操作の評価スコアは,対象全体およびCA群で有意に低下した.本研究ではCA群が全体の約3/4を占め,A群の結果が全体の結果に影響したと考えられる.JustCinを使用しない理由として「点眼容器に取り付けるのが面倒」という回答がもっとも多く,もともと上手に点眼できる者にとってはむしろ点眼操作が増え評価が低下したと考えられた.一方CB群では,評価スコアはCA群に比べ有意に増加し,点眼に必要な滴下数も使用前より有意に減少した.また,点眼容器の接触が減った,手が震えて点眼できない回数が減った,点眼の位置がわかりやすくなったと回答した者で評価スコアの有意な増加がみられたことから,補助具なしで点眼操作が困難な患者においてCJustinは有用であると考えられた.Newman-Caseyらは,190人の緑内障患者の点眼アドヒアランスを調査し,約C1/5の患者が補助具の使用に興味を示したと報告している3).本研究においても,Justinを今後も使用したい者,改善されれば使用したい者を合わせると半数近い患者が点眼補助具の使用に前向きであり,患者が点眼操作の向上を望んでいることがわかった.Sanchezらは,点眼操作が困難なC50人の緑内障患者に対し点眼補助具の使用意義を検討した.補助具により点眼操作が向上し,対象の94%が補助具使用を好んだと報告している6).Justinについても,点眼操作が困難な患者のみを対象としてさらに検討が必要と考えられた.本研究のClimitationとして,Justinはディンプルボトル製品専用であり,本研究の対象は同製品を使用している者に限られた.そのため,本研究の結果は,神戸大学附属病院眼科で診療中の全緑内障患者の結果を反映しているとはいえない.また,両眼の視力がC0.1より低下した者は除外しており,ロービジョン患者における点眼補助具の有用性についてはさらに検討が必要である.結論として,Justinは点眼操作に問題がない患者においては点眼操作性を低下させるが,点眼にC2滴以上要する患者においては,Justin使用により滴下数の減少と点眼操作の向上がみられ,Justinは有用であると考えられた.利益相反開示:本研究は,参天製薬株式会社からの資金提供により実施された.筆者である大塚尚美,髙木泰孝,堀清貴は参天製薬株式会社の社員である.文献1)StoneJL,RobinAL,NovackGDetal:Anobjectiveeval-uationCofCeyedropCinstillationCinCpatientsCwithCglaucoma.CArchOphthalmolC127:732-736,C20092)GuptaCR,CPatilCB,CShahCBMCetal:EvaluatingCeyeCdropCinstillationCtechniqueCinCglaucomaCpatients.CJCGlaucomaC21:189-192,C20123)Newman-CaseyCPA,CRobinCAL,CBlachleyCTCetal:MostCcommonCbarriersCtoCglaucomaCmedicationadherence:aCcross-sectionalCsurvey.COphthalmologyC122:1308-1316,C20154)NaitoCT,CNamiguchiCK,CYoshikawaCKCetal:FactorsCa.ectingCeyeCdropCinstillationCinCglaucomaCpatientsCwithCvisual.elddefect.PLoSOneC12:e0185874,C20175)NaitoT,YoshikawaK,NamiguchiKetal:Comparisonofsuccessratesineyedropinstillationbetweensittingposi-tionandsupineposition.PLoSOneC13:e0204363,C20186)SanchezCFG,CMansbergerCSL,CKungCYCetal:NovelCeyeCdropCdeliveryCaidCimprovesCoutcomesCandCsatisfaction.COphthalmolGlaucomaC12:4:440-446,C20217)McClellandJF,BodleL,LittleJ-A:Investigationofmedi-cationCadherenceCandCreasonsCforCpoorCadherenceCinCpatientsConClong-termCglaucomaCtreatmentCregimes.CPatientPreferAdherenceC13:431-439,C20198)小長谷百絵,林みつる,いとうたけひこほか:高齢者にとっての点眼容器の使いやすさに関する研究.人間工学C51:441-448,C20159)細田源浩,塚原重雄,岡部忠志:緑内障患者使用中の点眼薬の微生物汚染.あたらしい眼科C11:755-757,C1994***