あたらしい眼科

《第28回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科35（7）：962.966，2018c緑内障患者が意識している点眼治療の煩わしさに対する手術療法の影響小竹修丸山勝彦禰津直也後藤浩東京医科大学臨床医学系眼科学分野CE.ectivenessofSurgicalTreatmentinReducingtheBurdenofEyedropInstillationPerceivedbyPatientswithGlaucomaOsamuKotake,KatsuhikoMaruyama,NaoyaNezuandHiroshiGotoCDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity緑内障手術が施行された症例C53例（平均年齢：63.2±15.0歳）に対して手術前後の点眼治療に関するアンケート調査を行い，患者が感じている点眼治療の煩わしさに対する手術療法の影響を検討した．術前後の点眼の煩わしさを記入方式で調査し，煩わしさの変化に影響する臨床因子を検討した．術前に使用していた点眼薬の本数はC3.1±1.0（レンジ：1.5）本，点眼回数はC5.9±3.0（1.13）回で，59％の症例は点眼行為を煩わしいと感じていた．術後，点眼本数はC1.7±0.7（0.4）本，点眼回数はC3.1±2.0（0.8）回と術前に比べ有意に減少し（p＜0.0001），72％の症例は点眼の煩わしさが軽減したと回答した．その理由として，点眼本数が減ったことや副作用が減ったとする回答が多かった．手術によって使用薬剤を減少させることで，緑内障患者が日頃感じている点眼治療に対する煩わしさを軽減できる可能性がある．CWeinvestigatedthein.uenceofsurgicaltreatmentontheburdenofeyedroptreatmentperceivedbyglauco-mapatients.Toeachof53patientsstudied（meanage63.2±15.0years）,aquestionnaireontheburdenofinstilla-tionwasadministeredbeforeandaftertheoperation.Aftersurgery,themeannumberofeyedropsuseddecreasedsigni.cantlyCfromC3.1CtoC1.7,CandCtheCmeanCnumberCofCinstillationsCdecreasedCfromC5.9CtoC3.1（p＜0.0001）,C59％Cofthepatientsfeelingthatinstillationwasburdensomebeforetheoperation.Aftertheoperation,however,72％ofthesubjectsrespondedthattheburdenwasreduced.Thereasonsgivenweredecreaseinnumberofeyedropsused,andreductionofadversee.ects.Eyedropnumberreductionbysurgerymaymitigatetheburdenofmedicalthera-pyperceivedbyglaucomapatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（7）：962.966,C2018〕Keywords：緑内障，手術療法，薬物療法，煩わしさ，アンケート．glaucoma,surgicaltreatment,medicaltreat-ment,burden,questionnaire.Cはじめに現在，緑内障に対する治療としては何らかの眼圧下降処置が行われ，その手段はおもに点眼薬を中心とした薬物療法と手術療法からなる．このなかで，多くの症例に行われている薬物療法は治療の成功に患者のアドヒアランスが影響し1,2），アドヒアランスが不良であるほど視機能が悪化しやすいことが報告されている3.5）．また，多剤併用療法となった場合にはさらにアドヒアランスは低下することが知られている6.8）．すなわち，緑内障が進行すると多剤併用療法が必要となり，結果としてアドヒアランスが低下し，さらに緑内障が進行するという悪循環を招くことになる．一方，手術療法にも合併症による視機能低下をきたす可能性があること，眼圧下降が確実とは言い難いこと，どこの施設でも行うことができる治療方法ではないことなど，いくつかの欠点がある．しかし，手術によって十分な眼圧下降が得られ，緑内障点眼薬を中止，あるいは減少させることができ〔別刷請求先〕小竹修：〒160-0023東京都新宿区西新宿C6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野Reprintrequests：OsamuKotake,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1,Nishi-shinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo160-0023,JAPAN962（112）0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（112）C9620910-1810/18/\100/頁/JCOPYれば，点眼治療の煩わしさを軽減させアドヒアランス改善に貢献できる可能性がある．したがって，点眼治療に対するアドヒアランスに不安がある症例に対しては積極的に手術の適応を考慮してもよいと考えられるが，それを裏付ける検討は今のところ行われていない．本研究は，緑内障手術が施行された症例に対して手術前後の点眼治療に関するアンケートを行い，患者が感じている点眼治療の煩わしさが手術療法によってどの程度変化するかを調査して，結果に影響する因子を検討することを目的とした．CI対象および方法対象は過去にC6カ月以上点眼治療が行われていた緑内障患者で，緑内障手術が施行された後，6カ月以上が経過した53例（男性C31例，女性C22例）である．なお，緑内障病型や施行された緑内障手術の術式（白内障手術との同時手術か否かを含む），緑内障手術前後に行われた白内障手術の既往の有無は問わないものとした．また，緑内障手術を複数回施行されている症例や，緑内障術後に白内障以外の疾患に対して手術が施行された症例は対象から除外した．さらに，両眼に緑内障を有する症例の場合，片眼のみ手術を行い僚眼は点眼治療を継続している症例は点眼治療の煩わしさを患者単位で評価するのは困難と考え対象から除外し，両眼とも手術が施行されている症例のみを組み入れた．本研究は東京医科大学医学倫理委員会の承認を受け，患者に本研究の主旨を説明し，同意を得たうえで行った．対象の背景を表1に示す．年齢はC63.2C±15.0歳（25.82歳）で，病型は狭義原発開放隅角緑内障C27例，正常眼圧緑内障C9例，原発閉塞隅角緑内障C2例，落屑緑内障C6例，ぶどう膜炎続発緑内障C9例で，片眼のみが緑内障であったのがC9例，両眼とも緑内障であったのがC44例であった．また，施表1対象の背景年齢C63.2±15.0歳（C25.C82歳）病型狭義原発開放隅角緑内障27例正常眼圧緑内障9例原発閉塞隅角緑内障2例落屑緑内障6例ぶどう膜炎続発緑内障9例片眼/両眼9例C/44例術式線維柱帯切除術90眼線維柱帯切開術6眼アルコンRエクスプレスR緑内障フィルトレーションデバイスを用いた緑内障チューブシャント手術1眼眼圧術前C22.4±7.5CmmHg（12.5C4mmHg）アンケート調査時C10.7C±3.6CmmHg（3.2C6mmHg）平均±標準偏差（レンジ）（113）行された術式は線維柱帯切除術C90眼，線維柱帯切開術C6眼，アルコンRエクスプレスR緑内障フィルトレーションデバイスを用いた緑内障チューブシャント手術C1眼であった．なお，32眼は白内障との同時手術が行われ，4眼には緑内障手術前に，5眼には緑内障手術後に白内障手術が施行されていた．術前の眼圧はC22.4C±7.5CmmHg（12.54CmmHg），アンケート調査時の眼圧はC10.7C±3.6CmmHg（3.26CmmHg）であった（両眼手術例の場合，両眼を含めた延べ眼での値）．アンケートの内容を表2に示す．術前に本人が自覚していた点眼の煩わしさと点眼アドヒアランスについて質問し，術後の点眼の煩わしさの改善度を問い，その理由を回答していただいた．なお，アンケートは自己記入方式で行った．手術からアンケート調査までの期間はC33.4C±31.1カ月（6.111カ月）であった．次に，診療録をもとにデータを収集し，緑内障点眼薬のみならず，すべての点眼薬の本数，点眼回数を手術前，手術後で比較した．なお，配合点眼薬はC1剤C1本と集計した．ま表2緑内障手術前後の点眼治療の煩わしさに関するアンケート調査＜手術をお受けになる前のことをお尋ねします＞1．目薬を点眼することを大変だ，煩わしいと思っていましたか？□思っていた□少し思っていた□あまり感じていなかった□まったく感じていなかった2．目薬は決められた通りに点眼していましたか？□欠かさず点眼していた（忘れることはなかった）□ほぼ欠かさず点眼していた（忘れるのはC1カ月にC1回程度）□だいたい決められた通りに点眼していた（忘れるのはC1カ月に2.3回）□忘れることが多かった（忘れるのはC1週間に1.2回）□決められた通りに点眼できなかった（忘れるのはC1週間にC3回以上）＜手術をお受けになった後のことをお尋ねします＞3．目薬を点眼する煩わしさは軽減されましたか？□かなり軽減された□少し軽減された□変わらない□少し負担が増えた□かなり負担が増えた4．その理由は何ですか？患者さまによって目薬の本数や点眼する回数が減った方も増えた方もいらっしゃると思いますが，ご自分に当てはまる回答をしてください（複数回答可）□目薬の本数が減ったから/増えたから□点眼する回数が減ったから/増えたから□目薬の副作用が減ったから/増えたから□目薬の種類が変わったから□その他（）あたらしい眼科Vol.35，No.7，2018C963表3術前後の点眼薬の本数と点眼回数術前術後p＊全点眼薬本数C点眼回数C3.1±1.0本（1.5本）C5.9±3.0回（1.1C3回）C1.7±0.7本（0.4本）3.1±2.0回（0.8回）＜C0.0001＜C0.0001眼圧下降薬本数C点眼回数C2.7±0.9本（1.4本）C4.4±1.9回（1.9回）C0.2±0.5本（0.2本）0.4±1.2回（0.5回）＜C0.0001＜C0.0001眼圧下降薬以外本数C点眼回数C0.4±0.7本（0.3本）C1.5±2.4本（0.8本）C1.5±0.6本（0.3本）2.6±1.8本（0.8本）＜C0.0001C0.0008た，点眼アドヒアランスと煩わしさはアンケートの結果を点数化して評価し，煩わしいと感じている理由をアンケート調査の結果から考察した．さらに，煩わしさの変化に影響する臨床因子（年齢，性別，緑内障病型，術式，術前後の点眼薬の本数，術前後の点眼薬の点眼回数）をCSpearman順位相関係数で検討した．統計解析は対応のあるCt-検定を用い，p＜0.05を統計上有意とした．CII結果術前後の点眼薬の本数と点眼回数を表3に示す．術前に使用していたすべての点眼薬の本数，点眼回数は，術後有意に減少し，眼圧下降薬に限った検討でも同様であった．一方，眼圧下降薬以外の点眼薬は，本数，点眼回数とも術後有意に増加し，その内容は，術前はドライアイ治療薬や抗アレルギー薬が多く，術後は副腎皮質ステロイドや抗菌薬が主であった．なお，白内障手術との同時手術例，ならびに白内障手術追加例のなかで，アンケート調査時に非ステロイド性抗炎症薬を継続していた症例はなかった．また，ぶどう膜炎続発緑内障症例のなかで，術後ぶどう膜炎の炎症発作が原因で副腎皮質ステロイドが投与されているものはなかった．患者が感じていた術前の点眼の煩わしさの内訳を図1に示す．手術を受ける前に「目薬を点眼することを大変だ，煩わしいと思っていましたか？」という問いに対し，59％の症例が「思っていた」「少し思っていた」と回答した．術前の点眼アドヒアランスの内訳を図2に示す．手術を受ける前に「目薬は決められた通りに点眼していましたか？」という問いに対し，多くの症例は「欠かさず点眼していた（忘れることはなかった）」「ほぼ欠かさず点眼していた（忘れるのはC1カ月にC1回程度）」と回答し，忘れると答えた方はほとんどいなかった．術後の点眼の煩わしさの内訳を図3に示す．手術を受けた後，「目薬を点眼する煩わしさは軽減されましたか？」という問いに対して，72％の症例が「かなり軽減された」「少し軽減された」と回答し，負担が増えたと答えた方はほとんどいなかった．質問C3で術後，点眼する煩わしさが「かなり軽減された」「少し軽減された」と回答した症例（38例）の煩わしさが軽減した理由を図4に示す．「目薬の本数が減ったから」「目薬の副作用が減ったから」と回答したものが多かった．その他の理由として，「点眼にさほど煩わしさは感じない」「点眼はまったく気にならない」「将来，点眼が減ると思う期待感があるため」という回答もみられた．質問C3によって得られた術後の点眼に関する煩わしさの変化と，臨床因子（年齢，性別，緑内障病型，術式，術前後の点眼薬の本数，術前後の点眼薬の点眼回数，術前後の点眼本数の差，術前後の点眼回数の差）との関係を表4に示す．今回検討した各項目のなかには，煩わしさの改善度に相関する臨床因子はなかった．CIII考按本研究では，緑内障手術が施行された症例に対して手術前後の点眼治療に関するアンケート調査を行い，患者が感じている点眼の煩わしさに対する手術療法の影響を検討した．その結果，まず，自己申告による術前の点眼アドヒアランスの評価では，8割以上の患者が欠かさず，あるいは，ほぼ欠かさず点眼をしていた．これまで緑内障患者の点眼アドヒアランスに関して，アドヒアランス良好な症例は自己申告では82.97％9.11）であるのに対して，モニター監視などの他覚的評価ではC51.59％10,11）と報告されており，自己申告では現実を上回る結果となることがわかっている12）．本研究で点眼アドヒアランスが良好であったのは，対象が手術適応のある症例であり，点眼遵守による手術の回避を期待した結果である可能性や，診療に携わっている医師が直接アンケートを依頼した影響が考えられる．また，過去の点眼状況を手術後に振り返った調査であったため，過大評価につながった可能性も否定できない．本研究では約C7割の症例が術後の点眼の煩わしさが軽減したと回答したが，その理由として点眼薬の本数が減少したこ（114）まったく感じていなかった11％思っていた25％あまり感じていなかった30％少し思っていた34％図1患者が感じていた術前の点眼の煩わしさの内訳「目薬を点眼することを大変だ，煩わしいと思っていましたか」少し負担が増えたかなり負担が増えた2％0％変わらない26％かなり軽減された57％少し軽減された15％図3術後の点眼の煩わしさの内訳「目薬を点眼する煩わしさは軽減されましたか？」表4術後の点眼する煩わしさの変化と臨床因子との関係相関係数p値年齢C0.13C0.36性別C.0.08C0.58緑内障病型C0.25C0.07術式C.0.01C0.97術前本数C.0.01C0.95回数C.0.02C0.92術後本数C0.12C0.40回数C0.14C0.31術前後本数の差C.0.10C0.49回数の差C.0.04C0.76（Spearman順位相関係数）とがあげられた一方で，点眼回数が減ったことを理由としてあげた症例は少なかった．点眼薬の本数が減少すれば結果的に点眼回数も減少するにもかかわらず，回数の減少が点眼する煩わしさの改善の理由になっていない結果を考えると，多剤併用療法そのものが「多くの点眼薬を使用しなければならない」という患者の精神的負担になっている可能性がある．一方，副作用が減少したことが煩わしさの改善の理由となっ（115）忘れることが多かった決められた通りに点眼できなかった（忘れるのは1週間に1～2回）（忘れるのは1週間に3回以上）目薬の種類その他5％目薬の副作用が減ったから36％目薬の本数が減ったから45％点眼する回数が減ったから8％その他：「点眼にさほど煩わしさは感じない」「点眼は全く気にならない」「将来，点眼が減ると思う期待感があるため」「特にない」図4術後，点眼する煩わしさが軽減した理由「目薬を点眼する煩わしさが軽減された理由は何ですか？」（複数回答可）（質問C3（図C3）で術後，点眼する煩わしさが「かなり軽減された」「少し軽減された」と回答したC38例C72％の結果）ているのは，角膜上皮障害や点眼アレルギーなどの副作用からも解放されたためと考えられることから，点眼薬による副作用が生じ，かつ点眼が煩わしいと感じている症例に対しては，手術療法をより積極的に考慮してもよい可能性がある．今回，手術療法により点眼薬の本数，点眼回数は減少したが，点眼の煩わしさの改善度は術前後の点眼本数，点眼回数，そして術前後の差と，いずれも相関しない結果となった．本研究の対象は，緑内障手術によってある程度の眼圧下降が達成されている症例が多く，手術によって十分な眼圧下降が得られたことが患者に満足感や達成感を与え，ポジティブな心理状態につながったと考えられる．本研究にはいつくかの問題点があるが，その主たるものは選択バイアスである．まず，緑内障手術の術式によっては術あたらしい眼科Vol.35，No.7，2018C965後も何らかの点眼薬の併用が必要となるが，本研究の対象の多くは線維柱帯切除術が施行されており，点眼薬が中止できた症例が多く含まれている．また，術後の投薬内容は治療効果や合併症発生の有無でも変わってくるが，本研究ではこれらについての検討は行っていない．さらに今回は，両眼とも手術を施行された症例のみを対象に組み入れたが，片眼には手術を行って，もう片眼は薬物療法で経過観察しているような，臨床的には多くみられる症例が組み入れられていない可能性がある．その他にも本研究では，複数回手術例や白内障以外の眼疾患の手術既往例といった，いわゆる難治例も対象から除外していることや，術前の点眼状況を手術後に振り返った調査であるなどの問題点がある．以上より本研究の対象は実際の臨床像と異なっている点は否定できず，今回の結果が緑内障手術全般に当てはまるとは断言できない．以上のような問題点はあるが，手術によって使用薬剤を減少させることで，緑内障患者が感じている点眼治療に対する煩わしさを軽減することができる可能性があることを明らかにすることができた．今後はまず術前にアンケート調査を行い，術後一定期間の後に再度アンケートを行って縦断的に評価し，また多数の術式を対象として手術成績を加味した検討を行っていく必要があると思われる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）SchwartzCGF,CQuigleyCHA：AdherenceCandCpersistenceCwithCglaucomaCtherapy.CSurvCOphthalmolC53：S57-S68,C20082）NordstromCBL,CFriedmanCDS,CMoza.ariCE：PersistenceCandadherencewithtopicalglaucomatherapy.AmJOph-thalmolC140：598-606,C20053）ChenCPP：BlindnessCinCpatientsCwithCtreatedCopen-angleCglaucoma.OphthalmologyC110：726-733,C20034）StewartCWC,CChorakCRP,CHuntCHHCetCal：FactorsCassoci-atedwithvisuallossinpatientswithadvancedglaucoma-tousCchangesCinCtheCopticCnerveChead.CAmCJCOphthalmolC116：176-181,C19935）DiMatteoCMR：VariationsCinCpatientsC’CadherenceCtoCmedi-calCrecommendations：aCquantitativeCreviewCofC50CyearsCofresearch.MedCareC42：200-209,C20046）DjafariCF,CLeskCMR,CHarasymowyczCPJ：DeterminantsCofCadherenceCtoCglaucomaCmedicalCtherapyCinCaClong-termCpatientpopulation.JGlaucomaC18：238-243,C20097）SleathCB,CBlalockCS,CCovertCD：TheCrelationshipCbetweenCglaucomaCmedicationCadherence,CeyeCdropCtechnique,CandCvisualC.eldCdefectCseverity.COphthalmologyC118：2398-2402,C20118）高橋真紀子，内藤知子，溝上志郎ほか：緑内障点眼薬使用状況のアンケート調査“第二報”．あたらしい眼科C29：555-561,C20129）兵頭涼子，林康人，鎌尾知行：緑内障点眼患者のアドビアランスに影響を及ぼす因子．あたらしい眼科C29：993-997,C201210）NorellSE,GranstromPA,WassenR：AmedicationmoniC-torCandC.uoresceinCtechniqueCdesignedCtoCstudyCmedica-tionbehaviour.ActaOphthalmologyC58：459-467,C198011）佐々木隆弥，山林茂樹，塚原重雄ほか：緑内障薬物療法における点眼モニターの試作およびその応用．臨眼C40：731-734,C198612）RobinCAL,CNovackCGD,CCovertCDWCetCal：AdherenceCinglaucoma：objectiveCmeasurementsCofConce-dailyCandCadjunctiveCmedicationCuse.CAmCJCOphthalmolC144：533-540,C2007＊＊＊（116）

《第28回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科35（7）：957.961，2018c強膜反転法を用いたインプラントチューブ被覆術藤尾有希＊1中倉俊祐＊1野口明日香＊1松谷香奈恵＊1小林由依＊1木内良明＊2＊1三栄会ツカザキ病院眼科＊2広島大学大学院医歯薬学総合研究科視覚病態学（眼科学）ScleralRotating：ASurgicalTechniqueforCoveringGlaucomaDrainageImplantTubesYukiFujio1）,ShunsukeNakakura1）,AsukaNoguchi1）,KanaeMatsuya1）,YuiKobayashi1）andYoshiakiKiuchi2）1）DepartmentofOphthalmology,SaneikaiTsukazakiHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity目的：緑内障インプラント手術後，結膜からのチューブ露出が問題となる．今回パッチ素材を用いず，自己強膜を反転する方法でチューブ被覆を行ったので報告する．対象および方法：初回緑内障インプラント手術を強膜反転法で施行した，難治性緑内障患者C14例C15眼を後ろ向きに調べた．全例術後C6カ月以上経過した症例を選択した．平均年齢はC61.2歳，平均観察期間はC12.0カ月であった．強膜反転法はチューブを眼内に挿入し固定後，チューブ横，左右どちらかに四角形の強膜半層切開を行い，それを反転させてチューブを覆う方法である．結果：眼圧は術前C39.4C±10.1CmmHgから最終診察時C16.8C±11.5CmmHgへ有意に低下していた．強膜反転法ではプレート近くまでチューブを覆うことが可能であった．観察期間中結膜乖離やチューブの露出はC1例もなかった．結論：強膜反転法は簡便で大きさも任意に決定でき有用であった．CPurpose：Wereportontheshort-terme.ectsof“ScleralRotating,”asurgicaltechniqueforcoveringglauco-madrainageimplanttubes.Methods：Thiswasaretrospective,consecutivecaseseriesof15refractoryglaucomaeyesthatunderwentinitialglaucomatubeimplantationusingtheScleralRotatingtechnique.Meanpatientagewas61.2Cyrs；meanCobservationCperiodCwasC12.0Cmo.CTheCScleralCRotatingCtechniqueCwrapsCtheCimplantCtubeCwithCaCself-sclera,CformedCbesideCtheC.xedCtubeCbyCcuttingCaChalf-layerCofCscleraCtoCtheCpreferredClengthCandCsize.CResults：IntraocularCpressureCreducedCfromC39.4C±10.1CmmHgCtoC16.8±11.5CmmHgConCfollow-up.CUsingCthisCtech-nique,CweCcoveredCtheCtubeCnearCtheCplate,CwithCnoCtubeCexposureCinCallCpatients.CConclusion：ScleralCRotatingCisCaneasyandusefultechniquethatdoesnotrequirepatchgraftmaterial.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（7）：957.961,C2018〕Keywords：強膜，緑内障，インプラント手術，パッチグラフト，チューブ露出．sclera,glaucoma,implant,patchgraft,tubeexposure.Cはじめに緑内障インプラント手術後のチューブ露出は，術後いつでも起こりうる．臨床的特徴は，結膜充血，異物感，光視症，虹彩炎や低眼圧でありチューブ露出は眼内炎につながる1）．パッチ材料としては，保存された強膜や角膜，自己または加工処理された強膜などさまざまな材料が使用されている．前向き研究ではチューブ露出はC5年間の経過観察でC1.5％と報告されている2.4）．しかし，後向き研究ではC5.8.8.3％の高い発生率がパッチ素材にかかわらず報告されている5.7）．明白なチューブ露出の原因は今のところ不明だが，機械的な刺激や8）異物に対する免疫反応など9）とされている．また，パッチ素材はその費用や感染症のリスク，ならびに外見上の問題点がつきまとう．その問題を克服するためにCAslanidesらはC1999年に最初に自己強膜の反転によるチューブ被覆術を報告した10）．この方法は非自己パッチ素材を用いず，採取したフリーの自己強膜をパッチする方法よりも簡便で，チューブ露出の可能性が低いことが報告されている11）．今回筆者らは日本でなじみのないこの方法を修正し，チューブの根元まで覆うように工夫した（図1）緑内障インプラント手術を施行したので，その結果を報告する．〔別刷請求先〕藤尾有希：〒671-1227兵庫県姫路市網干和久C68-1三栄会ツカザキ病院眼科Reprintrequests：YukiFujio,DepartmentofOphthalmology,SaneikaiTsukazakiHospital,68-1AboshiWaku,Himeji,Hyogo671-1227,JAPAN図1強膜半転法のシェーマAslanidesらの方法（3C×3Cmm）を変法し，強膜を半層切開しできるだけプレート付近まで覆うようにした．I対象および方法この研究はツカザキ病院（以下，当院）倫理委員会の承認を得て行われ，UMIN（大学病院医療情報ネットワーク）臨床試験登録され（登録番号；UMIN000025504），ヘルシンキ宣言に準じて行われた．強膜反転法を初回の緑内障インプラント手術で施行した連続患者C14例C15眼を後ろ向きに調査した．術後C6カ月以上経過した症例を選択した．平均年齢はC61.2C±19.7歳（範囲34.89歳），男性C12名，女性C2名，右眼C9眼，左眼C6眼であった．原疾患は血管新生緑内障C11眼，落屑緑内障C2眼，開放隅角緑内障C1眼，続発緑内障C1眼であった．インプラント手術前の内眼手術歴（施行合計数）は抗CVEGF硝子体注射（25），眼内レンズ挿入術（15），硝子体手術（15），トラベクレクトミー（3），トラベクロトミー（3），全層角膜移植（2）であった．バルベルト緑内障インプラント（BaerveldtCRCGlaucomaImplant）（エイエムオー・ジャパン社）：BG101-350をC9眼，アーメド緑内障バルブ（AhmedCTMGlaucomaCValve）（New-WorldCMedical社）：ModelCFP7をC6眼に用いた．インプラントの設置部位は耳上側がC14例，鼻下側がC1例であった．鼻下側に挿入したC1例は全層角膜移植術症例で，耳下側にトラベクロトミー手術痕，上方結膜の菲薄化があったために同部位に設置した．硝子体腔内チューブ挿入例はC12例，前房内チューブ挿入例はC3例であった．硝子体手術施行例は角膜内皮障害を考慮し12），基本的に硝子体腔内に挿入した．強膜反転法術式手術は全例CTenon.麻酔で行った．従来の方法どおり，イニシエーションを行い輪部からC9.10Cmmの外直筋間にBG101-350とCModelCFP7のプレートを固定した．BG101-350はC8-0バイクリル糸で結紮し，完全閉塞を確認したうえで，SherwoodスリットをC2.3カ所作製した．チューブ内へのステント留置は行わず，8-0バイクリル糸が融解するまで眼圧下降を待つ方法をとった．前房内固定の場合：輪部から約C2CmmのところでC23CGCVランスで穿刺後，前房内に長さC2.3Cmm挿入できる程度にカットしたチューブ先端を挿入し，先に固定する（図2a）．次にチューブの長さや方向を考慮しながら，両側の空いている強膜に四角形の反転用強膜をデザインする．このときなるべくプレート近くのチューブまで覆えるようにデザインした．予定切開範囲が決まれば強膜を半層切開し（図2b），チューブぎりぎりまで切開し対側に折り返せるようにする（図2c）．折り返した強膜はC8-0バイクリル糸で対側強膜に固定し終了する（図2d）．その後，なるべくCTenon.を前転してチューブの部位を覆い隠すようにし，結膜を縫合して終了した．硝子体腔固定の場合：輪部から約C4CmmのところでC23CGVランスで穿刺後，硝子体腔に約C4Cmmでるように長さを調節したチューブ先端を挿入，先に固定する（図3a）．バルベルトタイプの場合，本来，毛様体扁平部挿入タイプとされるBG102-350があるが，Ho.mannCelbowは大きく強膜反転法にはむかない．Ho.mannelbowは脱出する頻度が高いことが知られており13），当院では前房内挿入用であるCBG101-350の先端の長さを調節し挿入した．その後，方法は前房内固定の場合と同じである（図3b～d）．手術はすべて単一の術者が行い，術中，術後代謝拮抗薬は使用しなかった．眼圧はすべてCGoldmann眼圧計にて測定した．術後点眼はベタメタゾンC0.1％とレボフロキサシンC1.5％をC1日C4回約1カ月間投与した．CII結果眼圧は術前C39.4C±10.1CmmHg（22.59CmmHg）から最終診察時C16.8C±11.5CmmHg（2.51CmmHg）へと有意に低下していた（p＜0.001，対応あるCt検定）．緑内障点眼薬の本数は，配合剤をC2，アセタゾラミド内服をC1とすると，術前C3.2±1.4本（0.6本）から最終観察時C0.8C±1.3本（0.4本）と有意に減少していた（p＜0.001，対応あるCt検定）．平均観察期間はC12.0カ月（7.19カ月）で，その期間中チューブの露出はC1例もなかった．血管新生緑内障患者のうちC2例は術後硝子体出血を発症した，1例は硝子体手術を施行し最終眼圧はC15CmmHgと落ち着いた．もうC1例は硝子体手術が困難なほどの硝子体出血と前房出血を術後C6カ月目で発症し，眼圧は上昇し失明に至った．最終診察時眼圧はC51mmHgであった．術後早期の脈絡膜.離や，感染症などは図2前房内固定の場合a：チューブ先端を輪部からC2Cmmのところで前房内にチューブを固定後（.），チューブの両サイドの強膜で，できれば厚いほうを選んで切開デザインを作成する．Cb：強膜を半層切開しチューブぎりぎりまで切開を進める．Cc：強膜を反転しチューブを覆えるか確認する．できれば少しチューブと強膜の間にスペースがあるほうがいい．Cd：折り返した強膜はC8-0バイクリル糸で対側強膜固定する．C認めなかった．最終観察時の前房内固定タイプと硝子体内固定タイプの前眼部写真と前眼部三次元画像解析（SS-1000（TomeyCorp,Nagoya,Japan）を提示する（図4,5）．図4はC68歳，男性，落屑緑内障（左眼）でバルベルト（BG101-350）を前房内挿入した．術後C8カ月目の前眼部写真と前眼部三次元画像解析によるチューブ挿入部位の断層写真を提示する．反転した強膜に覆われたチューブは白い隆起として観察され（図4a），前眼部三次元画像解析では反転した強膜と結膜の境目を高反射として観察された（図4b）．図5はC79歳，男性，血管新生緑内障（右眼）で隅角はC360°完全閉塞していた．硝子体手術の既往があったため，バルベルト（BG101-350）を輪部からC4Cmmで硝子体腔に挿入した．術後C4カ月目の前眼部写真（図5a）と前眼部三次元画像解析によるチューブ挿入部位の断層写真（図5b）を提示する．反転した強膜に覆われたチューブを観察できる．前眼部三次元画像解析では硝子体腔に滑らかに挿入されていることが確認できた．CIII考察今回筆者らは，Aslanidesらが報告した強膜反転法を用いた緑内障チューブインプラント手術を施行し，短期間ではあるが経過観察期間において良好な成績を得られた．原法ではC1/3層の強膜切開で3C×3mmの長さであり，チューブ全体を覆うことができない．一般的に前房内固定の場合では挿入部位からプレート根部までの距離は約C7.8mm，硝子体腔固定の場合，約C5.6Cmmもある．そのためこの方法を修正し，パッチした強膜が薄くならないように半層切開して，なるべくプレート近くまで長方形に反転強膜をデザインしチューブを覆った（図1～3）．Wolfらは，自己強膜を使うメリットは免疫反応がない（異物でない）ことと，パッチ素材の色が本人の強膜と同じ色であるため外見上よいこととしている11）．さらに自己遊離強膜パッチ法と比べた強図3硝子体腔固定の場合a：チューブ先端を輪部からC4Cmmで硝子体腔に固定する．Cb～d：以後前房型と同じ手技だが，硝子体固定のほうが前方に強膜が広範囲にありデザインしやすい．C図4前房型チューブ挿入部位の術後写真a：術後C8カ月目の前眼部写真．反転した強膜は隆起して確認できる．Cb：前眼部三次元画像解析では，チューブは明瞭に確認でき，反転した強膜は白いラインとして確認できた．内腔もよく視認できる．C膜反転法のメリットとして，強膜への血流が保たれるため，ーブの形に沿って隆起した強膜反転フラップが観察され，美より強膜が溶けにくくチューブの露出の可能性が低いとして容上の問題は良好であった（図4,5）．大きなパッチ素材でいる．術後筆者らの症例でチューブ露出を生じた症例はC1例覆うとチューブの走行が不明で，術後に硝子体手術が必要なもないが，Wolfらはチューブ露出が術後C55カ月で，強膜反場合はポートの作製部位に注意が必要であるが，強膜反転法転法ではC2.1％（推定），自己遊離強膜パッチ法でC8.9％であではその必要はないと思われる．ったと報告している11）．最終観察時での前眼部写真ではチュチューブ露出の危険因子はさまざま報告されており，たば図5後房型チューブ挿入部位の術後写真a：術後C4カ月目の前眼部写真．反転した強膜は隆起して確認できる．Cb：前眼部三次元画像解析では，チューブ内腔は明瞭に確認でき，反転した強膜は白いラインとして確認できた．こ7），ドライアイ7），落屑緑内障7），マイトマイシンCCの利用13），同時手術7,14），白人6），女性6）などがある．一方で糖尿病や高血圧など全身の合併症は危険因子でないとされている6,7,13,14）．今回筆者らの症例は血管新生緑内障が多かった．血管新生緑内障を危険因子とする報告もある15）ため，今後の注意は必要である．移植したパッチ素材の違い（強膜，硬膜，心膜）はチューブ露出に関係ないとされている9）．強膜反転法以外に自己強膜を利用する方法としては，長い強膜トンネルを作製し，その中にチューブを通す方法や16,17）C6×6Cmmの半層強膜下に設置する方法がある．筆者らの方法では全層の強膜を通してチューブを挿入するので，チューブの変位が生じにくいと予想されるのもメリットである．また，筆者らが用いたように，手術中にできるだけCTenon.を前転しておくことは結膜と強膜もしくはパッチ素材が直接触れ合うことを避けチューブ露出の防止に有効である17）．今後長期的な経過観察が必要であるが，強膜反転法はパッチ素材を用いずに施行でき，簡便で大きさも任意に決定でき有用である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）LindJT,ShuteTS,SheybaniA：Patchgraftmaterialsforglaucomatubeimplants.CurrOpinOphthalmol28：194-198,C20172）GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetCal：PostoperativecomplicationsintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）CstudyCduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolC153：804-814,C20123）BudenzDL,FeuerWJ,BartonKetal：Postoperativecom-plicationsCintheAhmedBaerveldtComparisonStudydur-ing.veyearsoffollow-up.AmJOphthalmol163：75-82,C2016（111）4）ChristakisCPG,CKalenakCJW,CTsaiCJCCetCal：TheCAhmedversusCBaerveldtCstudy：.ve-yearCtreatmentCoutcomes.COphthalmologyC123：2093-2102,C20165）LevinsonCJD,CGiangiacomoCAL,CBeckCADCetCal：GlaucomadrainageCdevices：riskCofCexposureCandCinfection.CAmJOphthalmolC160：516-521,C20156）MuirKW,LimA,StinnettSetal：Riskfactorsforexpo-sureofglaucomadrainagedevices：aretrospectiveobser-vationalstudy.BMJOpenC4：e00456,C20147）TrubnikCV,CZangalliCC,CMosterCMRCetCal：EvaluationCofCriskCfactorsCforCglaucomaCdrainageCdevice-relatedCero-sions：ACretrospectiveCcase-controlCstudy.CJCGlaucomaC24：498-502,C20158）HeuerCDK,CBudenzCD,CColemanCA：AqueousCshuntCtubeCerosion.JGlaucomaC10：493-496,C20019）SmithCMF,CDoyleCJW,CTicrneyCJWCJr：ACcomparisonCofCglaucomaCdrainageCimplantCtubeCcoverage.CJCGlaucomaC11：143-147,C200210）AslanidesCIM,CSpaethCGL,CSchmidtCCMCetCal：AutologousCpatchCgraftCinCtubeCshuntCsurgery.CJCGlaucomaC8：306-309,C199911）WolfA,HodY,BuckmanGetal：Useofautologousscleralgraftinahmedglaucomavalvesurgery.JGlaucomaC25：C365-370,C201612）ChiharaE,UmemotoM,TanitoM：Preservationofcornealendotheliumafterparsplanatubeinsertionoftheahmedglaucomavalve.JpnCJOphthalmolC56：119-127,C201213）ZaltaCAH：Long-termCexperienceCofCpatchCgraftCfailureCafterCAhmedCGlaucomaCValveRCsurgeryCusingCdonorCduraCandCscleraCallografts.COphthalmicCSurgCLasersCImagingC43：408-415,C201214）ChakuCM,CNetlandCPA,CIshidaCKCetCal：RiskCfactorsCforCtubeexposureasalatecomplicationofglaucomadrainageCimplantsurgery.ClinOphthalmolC10：547-553,C201615）KovalCMS,CElCSayyadCFF,CBellCNPCetCal：RiskCfactorsCfortubeCshuntCexposure：aCmatchedCcase-controlCstudy.CJOphthalmolC2013：196215,C201316）OllilaCM,CFalckCA,CAiraksinenCPJ：PlacingCtheCMoltenoCimplantCinCaClongCscleralCtunnelCtoCpreventCpostoperativeCtubeexposure.ActaOphthalmolScandC83：302-305,C2005Cあたらしい眼科Vol.35，No.7，2018C961

《原著》あたらしい眼科35（2）：258.262，2018c点眼容器の形状と色調が緑内障患者の使用性に与える影響鎌尾知行＊1溝上志朗＊2浪口孝治＊1篠崎友治＊3田坂嘉孝＊2,3白石敦＊1＊1愛媛大学大学院医学系研究科眼科学講座＊2愛媛大学大学院医学系研究科視機能再生学講座＊3南松山病院眼科CIn.uenceofEyedropContainerPropertyandVisibilityonUsabilitybyPatientswithGlaucomaTomoyukiKamao1）,ShiroMizoue2）,KojiNamiguchi1）,TomoharuShinozaki3）,YoshitakaTasaka2,3）andAtsushiShiraishi1）1）DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmologyandRegenerativeMedicine,EhimeUniversityGraduateSchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,Minami-MatsuyamaHospital目的：緑内障患者が点眼しやすい容器の形状と色調を調査する．対象および方法：対象は，南松山病院に通院中の緑内障患者C100例（男性C49例，女性C51例，平均年齢C64.6±13.5歳）．「ルミガンR点眼液C0.03％」容器の旧型と新型で，キャップの大きさ，キャップの開閉操作のしやすさ，容器の持ちやすさ，容器の押しやすさ，1滴量の滴下のしやすさについての聞き取り比較調査を行った．つぎに，容器の色調が異なるC3種類の現行型の容器で白色ノズルの視認性を調査した．結果：キャップの大きさ，容器の持ちやすさ，容器の押しやすさ，1滴量の滴下のしやすさは新型の評価が高く（p＜0.0001），総合的にも新型を好む者が多かった（p＜0.0001）．ノズルの視認性は，緑色，褐色，灰白色の容器の順に評価が高く，各群間に差を認めた（p＜0.0001）．結論：点眼容器の形状と色調は，ともに緑内障患者の使用性に影響する．CPurpose：Toinvestigatethein.uenceofeyedropcontainershapeandcolorcombinationonusabilityandvisi-bilityCinCglaucomaCpatients.CSubjectsandMethods：ThisCcaseCseriesCstudyCcomprisedC100CglaucomaCpatients（49malesCandC51Cfemales）atCMinami-MatsuyamaCHospitalCfromCDecemberC2015CtoCMarchC2016.CAllCpatientsCwereCscoredCasCtoCusabilityCofCconventionalCandCcurrentCtypeCLumiganRCeyedropCcontainersCviaCquestionnaires,CrankingCvisibilityamong3di.erentcolorcombinationsofeyedropnozzles.Results：Thecurrenttypewassigni.cantlybet-terastocapsizes,bottlehandling,bottlesqueezingandfeelingofdrippingonedropthantheconventionaltype（p＜0.0001）.Amongthethreecontainers,colorevaluationswerehighintheorderofgreen＞brown＞grayish-white（p＜0.0001）.Conclusion：OurCresultsCsuggestCthatCeyedropCcontainerCusabilityCandCvisibilityCareCa.ectedCbyCcon-tainershapeandcolorcombination.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（2）：258.262,C2018〕Keywords：点眼容器，緑内障，使用性，視認性．eyedropcontainer,glaucoma,usability,visibility.Cはじめに点眼容器は形状や硬さ，キャップの大きさなどにより持ちやすさ，さしやすさ，開閉操作などの使用性が異なり1），患者は使用性に優れた点眼容器を支持することから2,3），点眼容器の使用性改善により点眼アドヒアランスの向上も期待できる．近年，プロスタグランジン関連薬の一つである「ルミガンR点眼液C0.03％」（以下，ルミガン）の容器が使用性の向上を目的として変更されたが4），実際に緑内障患者の使用性にどのような影響を与えたかに関してはまだ検討されていない．一方，視野障害を有する緑内障患者では，健常者に比べ点眼の際にノズル視認性に劣るため，眼表面への適切な滴下が困難であり5），より視認性の高いノズルを有する点眼容器が〔別刷請求先〕鎌尾知行：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学大学院医学系研究科眼科学講座Reprintrequests：TomoyukiKamao,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,MedicineofSensoryFunction,EhimeUniversityGraduateSchoolofMedicine,Shitsukawa,Toon,Ehime791-0295,JAPAN258（98）望ましい．しかしながら，筆者らが調べた限りではこれまで点眼容器の色調の違いがノズルの視認性に与える影響に関する検討もされていない．そこで今回，緑内障性視野障害を有する緑内障患者を対象として，ルミガンの旧型と新型容器（図1a）の使用性に関するインタビュー調査を行った．同様に，ノズル先端と点眼容器の色コントラストが視認性に与える影響について，同一の白色のノズルを有しながら容器の色が異なる，褐色のルミガン新型容器，緑色の「アイファガンCR点眼液C0.1％」（以下，アイファガン）容器，および灰白色容器（以下，コントロール）（図1b）を用いて検討した．CI対象および方法対象はC2015年C12月.2016年C3月に南松山病院眼科を受診した緑内障患者のなかから本研究に同意が得られた満C20歳以上の男女で，片眼もしくは両眼に緑内障性視野障害を認める患者を選択した．なお，過去にルミガンと同形状の点眼容器の使用経験がある者，手指の運動障害により点眼操作が不可能な者は除外した．点眼容器の使用性の調査は，評価者が被験者に開封済みのルミガンの新旧容器を渡し，キャップや容器の把持，開閉操作，点眼操作をさせた後，キャップと容器の使用性に関する5項目について，既報1）に準じて評価させた（表1）．最後に継続して使用したい点眼容器を選択させた．ノズルの視認性の調査は，キャップをはずしたルミガン新型，アイファガン，コントロールの三つの点眼容器を被験者に擬似点眼操作をさせ，対象眼に実際に点眼する距離まで容器を近づけたときのノズル先端の視認性を順位づけさせた．評価する容器の順番はアトランダムに割り付けた．対象眼はHumphrey自動視野計のCMD（meanCdeviation）の低値側とした．さらに視認性に関与する因子を調べるため，ノズルと各容器の色差およびコントラスト比を測定した．色差は，ノズルとそれぞれの容器のCL＊a＊b＊表色系を分光測色計（コニカミノルタ製，CM-5）にて測定し，色差（CΔE＊ab）を評価した6）．コントラスト比は，ノズル（白）とそれぞれの容器（緑色，褐色，灰白色）の輝度を二次元輝度計（コニカミノルタ製CA-2500）にてC3回測定し，輝度の比の平均を算出した．統計解析にはCJMPCR11.2（SASCinstitute,CNorthCCarolina,USA）を用いた．使用性のC5項目はC1.5点で点数化し，各項目についてルミガン旧型と新型でCWilcoxon符号順位検定旧型新型253522142121211717（mm）2123正面側面正面側面a：ルミガンR点眼液C0.03％（ルミガン）旧型と新型容器のキャップと容器写真．新型はキャップが小型化，容器が大型化し，形状が円柱から扁平型に変更された．ルミガン新型アイファガンコントロールb：褐色容器ルミガン新型，緑色容器アイファガンCR点眼液C0.1％（アイファガン），灰白色容器（コントロール）のキャップをはずしノズル側より撮影した写真．図1調査に使用した点眼容器表1使用性のアンケート調査の設問と選択肢小さすぎやや小さいちょうどよいやや大きい大きすぎ1．キャップの大きさ（1点）（3点）（5点）（3点）（1点）開けやすいやや開けやすいふつうやや開けにくい開けにくい2．キャップの開閉操作のしやすさ（5点）（4点）（3点）（2点）（1点）持ちやすいやや持ちやすいふつうやや持ちにくい持ちにくい3．容器の持ちやすさ（5点）（4点）（3点）（2点）（1点）硬すぎやや硬いちょうどよいやや軟らかい軟らかすぎ4．容器の押しやすさ（1点）（3点）（5点）（3点）（1点）出すぎるやや出すぎるちょうどよいやや出にくい出にくい5．1滴量の滴下のしやすさ（1点）（3点）（5点）（3点）（1点）旧型容器がよい6．総合評価新型容器がよいキャップの大きさ，開閉操作のしやすさ，容器の持ちやすさ，押しやすさ，1滴量の滴下のしやすさのC5項目をルミガン新旧容器それぞれについて，5段階評価させた．最後に総合評価として継続して使用したいと考える点眼容器を選択させた．キャップの大きさ＊Wilcoxon符号順位検定1滴量の＊キャップの開閉操作＊滴下のしやすさ容器の押しやすさ＊容器の持ちやすさ＊新型4.46±1.023.66±1.114.04±1.074.32±1.144.18±1.14p＜0.0001p＝0.0927p＜0.0001p＜0.0001p＜0.0001図2使用性の平均スコア灰色五角形が旧型容器，黒線五角形が新型容器のC5項目それぞれの平均スコアのレーダーチャート．キャップの大きさ，容器の持ちやすさ，容器の押しやすさ，1滴量の滴下のしやすさは，有意に新型の評価が高かった（＊p＜0.0001，Wilcoxon符号順位検定）を行った．総合評価はC1変量のCc2検定で解析した．視認性はCSteel-Dwass法による多重比較を行った．有意水準は5％とした．本研究を実施するに際し，事前に愛媛大学医学部附属病院臨床研究審査委員会（1511007）の承認を得た．また，UMIN臨床試験登録に登録したうえで施行した（UMIN000020122）．なお，本研究に使用したルミガン新旧型製品およびルミガン新型，アイファガン，コントロールの空き容器は千寿製薬より提供を受け，受託研究として行った．CII結果対象として選択されたのはC100例（男性C49例，女性C51例，平均C64.6C±13.5歳：34.88歳）だった．対象の緑内障罹病期間は平均C7.2C±5.2年：0.5.22年，使用緑内障点眼剤数は平均C1.3C±0.7剤（0.3剤），有水晶体眼C69眼，眼内レンズ挿入眼C31眼，近見視力は平均C0.32C±0.47（0.1.1.0），Hum-phrey自動視野計のCMD値は平均C.12.94±7.70CdB（C.32.07..0.76CdB）であった．白内障による視力低下を認めた症例はなかった．点眼容器の使用性は，キャップの大きさに関しては，ちょうどよいと答えたのは旧型がC39例（39.0％）に対して，新型がC76例（76.0％）であった．キャップの開閉操作のしやすさは，開けやすいと答えたのは旧型がC26例（26.0％）に対して，新型がC32例（32.0％）であった．容器の持ちやすさは，持ちやすいと答えたのは旧型がC13例（13.0％）に対して，新型が42例（42.0％）であった．容器の押しやすさは，ちょうどよいと答えたのは旧型がC19例（19.0％）に対して，新型がC71例（71.0％）であった．1滴量の滴下のしやすさはちょうどよいと答えたのは旧型がC32例（32.0％）に対して，新型が63例（63.0％）であった．キャップの大きさ，容器の持ちやすさ，容器の押しやすさ，1滴量の滴下のしやすさのC4項目については，新型が旧型より有意に使用性が高いという結果であった（Wilcoxon符号順位検定，p＜0.0001）．2容器それぞれで使用性の評価結果の平均スコアを算出したレーダーチャートを図2に示した．点眼容器の使用性と患者背景の関連を調べるため，使用性のスコアと年齢の相関を検討した．新型はキャップの開閉操作と年齢に正の，旧型はキャップの大きさ，容器の押しやすさ，1滴の落としやすさと年齢に負の相関を認めた（Spearmanの順位相関係数＝0.2899，C.0.2068，C.0.3477，C.0.2876，p＝0.0034，0.0390，0.0004，0.0037）．一方，男女C2群で使用性を比較したが，スコアは有意差を認めなかった．また，継続して使用したいと考える点眼容器については，旧型を選んだのがC21名（21.0％）だったのに対して，新型を選択したのがC79名（79.0％）で，総合的に新型を好む者が多かった（Cc2検定，p＜0.0001）．つぎに，点眼容器の視認性は，1位に順位付けされたのがルミガン新型C19例（19.0％），アイファガンC69例（69.0％），コントロールC12例（12.0％）であった（図3）．2位はルミガ■ルミガン新型■アイファガン■コントロール9080706050403020100例数1位2位3位図3視認性の順位1位はルミガン新型C19例，アイファガンC69例，コントロールC12例．2位はルミガン新型C73例，アイファガンC22例，コントロールC5例，3位はルミガン新型8例，アイファガンC9例，コントロールC83例であった．アイファガン，ルミガン新型，コントロールの順で有意に視認性が優れていた（Steel-Dwass法，p＜0.0001）．ン新型がC73例（73.0％），3位はコントロールがC83例（83.0％）ともっとも多く，視認性はアイファガン，ルミガン新型，コントロールの順で優れていた（Steel-Dwass法，p＜0.0001）．近見視力，中心窩閾値の中央値，0.4，34CdBを閾値としてC2群に分けて視認性を検討したが，同様の結果であり，視機能の良否にかかわらずアイファガンの視認性が優れていた．最後に，ノズルとルミガン新型，アイファガン，コントロールのC3つの点眼容器の色差（CΔE＊ab）は，それぞれC15.4，21.2，7.1であった．コントラスト比は，それぞれC2.14C±0.09，2.10C±0.24，1.21C±0.06であった（表2）．CIII考按ルミガンの新旧容器の使用性の比較では，新型容器のほうが，キャップの大きさ，容器の持ちやすさ，容器の押しやすさ，およびC1滴量の滴下のしやすさのC4項目で，旧型容器よりも優れていた．なお，今回の調査では，使用経験の有無によるバイアスを排除するため，過去に新旧容器の使用経験のない者を対象として選択している．新型容器の大きな改良点としては，容器が円柱型から把持部面積の大きい扁平型になり，キャップが小型化したことがあげられる．とくに，容器の持ちやすさやと押しやすさに関しては，過去の報告でも把持部に十分な高さをもつものや凹みを有しているものが優れるとされており1），今回の把持部面積の大きい扁平型の新型容器が高く評価された結果は矛盾しない．また，キャップの大きさ，容器の押しやすさ，1滴の落としやすさのスコアは，旧型容器では年齢と負の相関を認めたが，新型容器では相関を認めなかった．つまり旧型容器は高齢者ほど使用性が悪いと評価しているが，新型容器は改善されていることが示唆される．表2ノズル先端と容器の色差，コントラスト比色差Cルミガン新型15.4Cアイファガン21.2Cコントロール7.1コントラスト比C2.14±0.09C2.10±0.24C1.21±0.06C一方，キャップの開閉操作については新旧容器間で使用性に差がなかった．円柱型のキャップを有する旧型に対し，新型はC10角形に成形され，把持性を向上させるためにキャップ全体に縦方向のねじれをつけているが，その使用感に差はみられなかった．しかし，新型容器は年齢と使用性に正の相関を認めたため，高齢者においては高評価を得ている．新型容器は旧型容器よりもC1滴量の滴下のしやすさに優れていた．新型容器では，旧型よりも軽いスクイズ力でC1滴目が滴下可能で，2滴目の滴下に要するスクイズ力は旧型よりも大きくなるように設計されていることで4），1滴を点眼しやすく，連続で射出されにくい構造になっている．この容器の物性の改良点が，患者の使用感の向上に寄与したと推測される．今回の調査では約C8割の患者が旧型容器よりも新型容器を支持した．この結果は，形状と物性の両面からの改良が反映された結果と推測されるが，旧型容器を好む患者も約C2割存在した．この結果は，点眼容器の好みには，手指の大きさやスクイズ力の違いなどの身体的要因，あるいは過去にどのような点眼容器をどれくらいの期間使用してきたかなどの経験的要因など，さまざまな因子が影響する可能性が考えられる．白色のノズルの視認性については，もっとも優れていたのは点眼容器が緑色のアイファガンであり，褐色のルミガン新型容器と灰白色のコントロールと続いた．この結果は視機能に影響されなかった．分光測色計を用いた色差の評価でもアイファガン，ルミガン新型容器，コントロールの順番であり，ノズル先端と容器の形状はC3容器ともに同一であることから，ノズルと点眼容器の配色やコントラスト比が視認性に影響を与えたことが示唆された．緑内障患者では色覚やコントラスト感度が低下しているため7,8），ノズルの視認が困難な患者が多く，とくに緑内障点眼薬の容器の設計にあたっては，配色やコントラスト比に留意する必要性が示唆された．以上，今回の結果より，点眼容器の形状や物性の改良以外にも，ノズルと容器の色コントラストを改善することは，患者の使用性の向上と，アドヒアランスの向上につながる可能性が示された．本稿の要旨は第C27回日本緑内障学会にて発表した．文献1）兵頭涼子，溝上志朗，川﨑史朗ほか：高齢者が使いやすい緑内障点眼容器の検討．あたらしい眼科24：371-376,C20072）兵頭涼子，林康人，鎌尾知行ほか：プロスタグランジン点眼容器の使用性の比較．あたらしい眼科C27：1127-1132,C20103）兵頭涼子，林康人，溝上志朗ほか：押し圧力と滴下時間が点眼容器の使用性に与える影響．あたらしい眼科C28：C1050-1054,C20114）大塚忠史：点眼アドヒアランスの向上を指向した医療用点眼容器の開発．人間生活工学12：32-38,C20115）SleathCB,CBlalockCS,CCovertCDCetCal：TheCrelationshipCbetweenCglaucomaCmedicationCadherence,CeyeCdropCtech-nique,CandCvisualC.eldCdefectCseverity.COphthalmologyC118：2398-2402,C20116）小松原仁：色差式の開発動向．照明学会誌C76：496-499,C19927）BullCO：BemerkungenCuberCdenCFarbensinnCunterCver-schiedenenCphysiologischenCundCpathologischenCVerhalt-nissen.CAlbrechtCvonCGraefesCArchivCfurCOphthalmologieC29：71-116,C18838）CampbellCFW,CGreenCDG：OpticalCandCretinalCfactorsCa.ectingvisualresolution.JPhysiolC181：576-593,C1965＊＊＊

《原著》あたらしい眼科34（8）：1196.1200，2017c当院におけるサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の短期的術後成績本田紘嗣＊1野本洋平＊1戸塚清人＊2高田幸子＊1曽我拓嗣＊1杉本宏一郎＊1中川卓＊1＊1総合病院国保旭中央病院眼科＊2東京大学医学部附属病院眼科・視覚矯正科Short-termResultsofCombinedPhacoemulsi.cation,IntraocularLensandTrabeculotomywithSinusotomyatAsahiGeneralHospitalKojihonda1），YouheiNomoto1），KiyohitoTotsuka2），SachikoTakada1），HirotsuguSoga1），KouichirouSugimoto1）andSuguruNakagawa1）1）DepartmentofOphthalmology,AsahiGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyoSchoolofMedicine目的：当院で術後1年間フォロー可能であったサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術について検討を行った．対象および方法：サイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術を施行した症例のうち，術後1年間フォロー可能であった症例39症例50眼を対象とした．病型，術前後眼圧，術前後点眼スコア，合併症および生存率について検討を行った．結果：眼圧に関しては，術前平均18.0±4.9mmHgから術後1年で13.0±3.3mmHgと下降していた．また，点眼スコアに関しても，術前4.3±1.8から術後1年で2.1±1.6と下降していた．合併症に関しては重篤なものはなかった．生存率に関して，原発開放隅角緑内障と落屑緑内障に有意差は認めなかった．結論：サイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術は重篤な合併症なく，術後眼圧および点眼スコアにおいて下降が得られた．Purpose：Toevaluatethesurgicaloutcomeoftrabeculotomycombinedwithphacoemulsi.cation,intraocularlensimplantationandsinusotomy（LOT＋PEA＋IOL＋SIN）.Methods：Weconductedaretrospectivestudy,1yearpostoperatively,ofpatientswhohadundergoneLOT＋PEA＋IOL＋SIN.Analysisincludedtypeofglaucoma,preop-erativeandpostoperativeintraocularpressure（IOP）,preoperativeandpostoperativeeyedropscore,postoperativecomplicationsandsurvivalrate.Results：IOPdecreasedfrom18.0±4.9mmHgpreoperativeaverageto13.0±3.3mmHgpostoperativeaverage.Eyedropscoredecreasedfrom4.3±1.8preoperativeaverageto2.1±1.6postop-erativeaverage.Therewasnoseriouspostoperativecomplication,norwasthereanysigni.cantdi.erencebetweenprimaryopen-angleglaucomaandexfoliationglaucomaasregardssurvivalrate.Conclusions：IOPandeyedropscoredecreasedafterLOT＋PEA＋IOL＋SINwithoutseriouscomplications.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（8）：1196.1200,2017〕Keywords：緑内障，線維柱帯切開術，サイヌソトミー，同時手術，超音波乳化吸引術，glaucoma,trabeculotomy,sinusotomy,combinedsurgery,phacoemulsi.cation.はじめに緑内障手術はさまざまな術式があるが，その中で線維柱帯切開術は緑内障手術のなかで流出路再建術として濾過胞を作らないため，術中および術後に重篤な合併症が少ない手術である．また，近年になってサイヌソトミーを併用することで術後の一過性眼圧上昇を予防するとともに，さらなる眼圧低下が報告されている1,2）．既報では術前平均眼圧が19.8.26.1mmHgでの報告がなされている．今回当院での手術では緑内障や薬物治療を行ったうえで，平均術前眼圧18.0mmHgの緑内障症例で検討を行った．また，原発開放隅角緑内障お〔別刷請求先〕本田紘嗣：〒289-2511千葉県旭市イ1326総合病院国保旭中央病院眼科ReprintAdress：KojiHonda,M.D.,DepartmentofOphthalmology,AsahiGeneralHospital,1326I,Asahicity,Chiba289-2511,JAPAN1196（122）よび落屑緑内障を中心に緑内障病型による術後眼圧の成績について検討を行った．I方法2013年7月23日.2015年10月28日に，当院でサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術を行い，術後1年フォロー可能であった39症例50眼について，病型，術前および術後眼圧，術前および術後点眼スコア，合併症，生存率について検討を行った（表1）．平均年齢は72.0±8.8歳，術眼は右眼27眼，左眼23眼であった．対象眼は緑内障として診断されたもので，術前に緑内障の薬物治療を行った症例とした．除外基準は，線維柱帯切除術，線維柱帯切開術，レーザー線維柱帯形成術，毛様体光凝固術などの眼圧降下目的の手術を施行されていた症例とした．病型としては，原発開放隅角緑内障がもっとも多く28眼，ついで落屑緑内障が15眼，ステロイド緑内障が3眼，正常眼圧緑内障が1眼，その他が3眼であった．視野としては，湖崎分類IV期までの緑内障を対象とした．1.術.後.評.価眼圧はGoldmann圧平眼圧測定を行い，細隙灯顕微鏡検査および眼底検査により合併症の評価を行った．2.手.術.方.法当院のサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の術式は，耳側角膜切開による超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行する．その後，下耳側を基本に二重強膜弁を作製し，Schlemm管を剖出して深層強膜弁は切除する．プローブをSchlemm管に挿入してOcularPosnerGonioprismでSchlemm管への留置を確認した後，プローブを回旋させて線維柱帯切開を行う．強膜弁を10-0ナイロン角針で縫合して，サイヌソトミーを輪部に2カ所作製，結膜を10-0ナイロン丸針で縫合する．前房洗浄を行い，眼圧調整を行い終刀とする．3.術.後.管.理術後点眼はベタメタゾン，レボフロキサシン，ピロカルピ表1対象症例内訳対象眼数39症例50眼性別男性30眼女性20眼手術時平均年齢72.0±8.8歳術眼右眼27眼左眼23眼緑内障病型原発開放隅角緑内障（POAG）28眼（56％）落屑緑内障（PEgla）15眼（30％）ステロイド緑内障（Steroidgla）3眼（6％）正常眼圧緑内障（NTG）1眼（2％）その他（高眼圧症1眼，慢性閉塞隅角緑内障2眼）3眼（6％）ン，ジクロフェナクナトリウムを基本処方とした．術後の目標眼圧は術前眼圧または20mmHg以下とし，眼圧上昇を認めた場合は内服または点眼による薬物療法を行った．術直後の30mmHg以上の眼圧上昇に対しては，サイドポートからの前房穿刺を行った．4.データ解析手術成績判定は，Kaplan-Meier生命表法を用いて，眼圧18mmHg以下および15mmHg以下の生存率を検討した．一過性眼圧上昇も考慮し，術後は1カ月後より生存率の検討を行った．各眼圧が2回連続で規定眼圧を超えた最初の時期をエンドポイントとした．なお，点眼スコアについては，合剤およびアセタゾラミド内服については2として換算した．II結果術前平均眼圧は18.0±4.9mmHgで，術後1年での平均眼圧は13.0±3.3mmHgと下降を認めた．病型別では，原発開放隅角緑内障では術前平均眼圧17.5±4.6mmHgから術後1年での平均眼圧は13.1±3.9mmHgに，落屑緑内障では術前平均眼圧18.0±4.5mmHgから術後1年での平均眼圧は13.3±2.4mmHgに，ステロイド緑内障では術前平均眼圧20.7±9.8mmHgから術後1年での平均眼圧は13.7±2.5mmHgに，正常眼圧緑内障では術前眼圧11.0mmHgから術後1年での眼圧は8.0mmHgに，その他では術前平均眼圧21.1±4.5mmHgから術後1年での眼圧は12.2±2.7mmHgに下降を認めた．眼圧推移としては術翌日および1週間後に眼圧は上昇傾向にあり，2週間で眼圧は安定していた（図1）．病型別ではどの病型においても全体と比較してほぼ同様の推移を記録した（図2～5）．原発開放隅角緑内障，落屑緑内障ともに術前と比べて有意に眼圧の低下を認めた（Wilcoxonsigned-ranktest：p＜0.05）．点眼スコアに関しては，術前4.3±1.8から1年後は2.1±1.6と改善を認めた（図6）．点眼スコア推移に関しては，2日目より点眼スコアの上昇を認め，その後は安定していた．病型別でみても，原発開放隅角緑内障，落屑緑内障ともに術前と比べて有意に点眼スコアの改善を認めた（Wilcoxonsigned-ranktest：p＜0.05）（図7）．ステロイド緑内障に関しては，一過性眼圧上昇に対し使用していた点眼を中止しても眼圧が維持されたため，点眼スコアが低下していったものと考えられる．生存率に関して，18mmHg以下を生存とした場合は，術前50眼から1年後には43眼が生存となった．15mmHg以下を生存とした場合は，術前50眼から1年後には28眼が生存となった（図8,10）．病型別では原発開放隅角緑内障と落屑緑内障に差は認めなかった（図9,11）．眼圧の上限設定や観察期間が既報によって違うところがあるので，一概に比30眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）252015105観察期間（月）観察期間（月）図1術後眼圧推移：全群（n＝50）図2病型別の術後眼圧推移：原発開放隅角緑内障（n＝28）35353030眼圧（mmHg）25201510252015105500観察期間（月）観察期間（月）図3病型別の術後眼圧推移：落屑緑内障（n＝15）図4病型別の術後眼圧推移：ステロイド緑内障（n＝3）35730術前123612術前1236126点眼スコア（点）25520415310250観察期間（月）図5病型別の術後眼圧推移：正常眼圧緑内障（n＝1）較はできないが，20mmHg以下でおおむね1年の生存率は90％弱とほぼ同等の生存率であった5,7,10）．合併症に関しては，1週間以上続くような前房出血が4眼，Niveauを形成するような前房出血が23眼，フィブリンの析出が6眼，Descemet膜.離が2眼，1週間以内の21mmHgを超えるような一過性眼圧上昇は26眼であった．Descemet膜.離に関して，1眼は前房内に空気を入れたが，もう1眼は経過観察となっていた．いずれも視機能に影響するような10観察期間（月）図6点眼スコア：全群（n＝50）＊：Wilcoxonsignedranktestp＜0.05．重篤な後遺症は残っていなかった．病型別では，原発開放隅角緑内障に術後のフィブリンやDescemet膜.離が生じる場合が多く，前房出血や一過性眼圧上昇は落屑緑内障に多い傾向となった（表2）．III考按本研究では，進行性緑内障であることに加えて，将来的な薬物治療の継続やさらなる薬物治療の強化，それに伴う副作術前1236120.90.8POAGPEglaSteroidgla＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊生存率点眼スコア（点）0.70.60.50.40.3観察期間（月）観察期間（月）図7点眼スコア比較：病型別（n＝50）図8生存率：全群18mmHg（n＝50）＊：Wilcoxonsigned-ranktest：p＜0.05．10.910.90.80.70.8（n＝28）（n＝15）生存率生存率0.20.10.70.60.60.50.50.40.40.30.30.20.20.10.100024681012024681012観察期間（月）観察期間（月）図9生存率：病型別18mmHg図10生存率：全群15mmHg（n＝50）10.90.80.70.60.50.40.30.20.1生存率0024681012観察期間（月）図11生存率：病型別15mmHg表2術中術後合併症（n＝50）全群（n＝50）POAG群（n＝28）PEgla群（n＝15）Steroidgla群（n＝3）Descemet膜.離2（4％）2（7.1％）0（0％）0（0％）1週間以上続く前房出血4（8％）2（7.1％）2（13.3％）0（0％）Niveauを形成した前房出血23（46％）10（35.7％）10（66.7％）1（33.3％）Fibrin析出6（12％）5（17.9％）0（0％）0（0％）一過性眼圧上昇（＞21mmHg,1週間以内）26（52％）14（50％）9（32.1％）1（33.3％）一過性眼圧上昇（＞30mmHg,1週間以内）4（8％）1（3.6％）2（13.3％）1（33.3％）用を念頭に手術適応を判断した．また，薬物治療で正常眼圧が達成されていても，年齢，視野障害の程度，他眼の状態，全身状態，生活環境などを加味して手術適応を判断した．当院でのサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の術前平均眼圧は18.0±4.9mmHg，術後1年での眼圧は13.0±3.3mmHgの結果となった．既報では術前眼圧が19.8.26.1mmHg，術後1年での眼圧が12.3.18.1mmHgと報告1.9）されており，今回の研究では術後眼圧は既報と同等であった．今回の研究では既報に比べると術前眼圧は低値であり，眼圧下降率としては27.8％と既報の29.7％.48.0％とほぼ同等であった．点眼スコアについて，既報では術前1.9±1.4から6年後1.0±1.0と半分に改善を認めたとの報告があり，本研究でも半分に改善しており，ほぼ同様の結果が得られた5）．今回の研究でも緑内障合剤であれば1種類でのコントロールも可能であり，患者のアドヒアランスの向上にも寄与できると考えられた．術中・術後合併症では，全体として1週間以内の21mmHgを超える眼圧上昇は26眼（52％），30mmHgを超えるような一過性眼圧上昇は4眼（8％），前房穿刺の処置を行ったのは1眼であった．既報では30mmHgを超えるような一過性眼圧上昇は20％と報告があり6），本研究は良好な結果であった．また，前房出血が原因の眼圧上昇に対して観血的手術を要した症例は，本研究では認めなかった．また，Niveauを形成するような前房出血は全体の23眼（46％）が認められ，1週間以上の前房出血が持続したのは4眼（8％）であった．7日以上続くような前房出血は8％，フィブリン析出は8％との報告がなされており，既報と同程度であった6）．病型別では，原発開放隅角緑内障にDescemet膜.離が2眼（7.1％）に生じ，他の病型には認められなかった．既報ではDescemet膜.離の症例は0％となっており，本症例では合併症として多い結果となった6）．今回，眼軸長を含めた解析は行っていないが，近視などによる前房深度などの多様性があったのかもしれない．落屑緑内障に10眼（66.7％）の前房出血が認められ，1週間以上の前房出血は2眼（13.3％）であり，他の病型より多い結果となった．術後の一過性眼圧上昇は9眼（32.1％）で認め，原発開放隅角緑内障に比べると術後早期の眼圧上昇は比較的少ない結果であった．線維柱帯切開術は房水流失の主経路の大きな抵抗となる傍Schlemm管結合組織からSchlemm管内壁を直接開放する術式であり，落屑緑内障は比較的集合管以降の房水動態が保たれており，集合管からの逆流が多いことが考えられる．これらの結果より，緑内障を有する初期から中期の患者で白内障を手術する際は，点眼スコアの改善も考慮し，線維柱帯切開術を併用することが望ましいと考える．一方，7日以内に30mmHg以上の一過性眼圧上昇を認めたものは16.1.34.8％との報告がある3,6,7,11）．サイヌソトミー併用により一過性眼圧上昇が少なくなったとはいえ，術後合併症としてかなりの症例数が存在するため，末期緑内障に対してはやはり線維柱帯切除術などを考慮したほうがよいと思われる．ただ，認知機能低下や易感染性などのリスクを有する患者においては，線維柱帯切開術も念頭においてもよいと考えられる．今後，長期的な成績をまとめ，サイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の有効性を検討していく必要があると考えられる．文献1）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：開放隅角緑内障に対するシヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．日眼会誌100：611-616,19962）MizoguchiT,NagataM,MatsumuraMetal：Surgicale.ectsofcombinedtrabeculotomyandsinusotomycom-paredtotrabeculotomyalone.ActaOphthalmicScand78：191-195,20003）TaniharaH,HonjyoM,InataniMetal：Trabeculotomycombinedwithphacoemulsi.cationandimplantationofanintraocularlensforthetreatmentofprimary-openangleglaucomaandcoexistingcataract.OphthalmicSurgLasers28：810-817,19974）畑埜浩子，南部裕之，桑原敦子ほか：PEA＋IOL＋トラベクロトミー＋サイヌソトミーの術後早期成績．あたらしい眼科19：761-765,20025）福本敦子，松村美代，黒田真一郎ほか：落屑緑内障に対するサイヌソトミー併用線維柱帯切開術の長期成績．あたらしい眼科30：1155-1159,20136）松原孝，寺内博夫，黒田真一郎ほか：サイヌソトミー併用トラベクロトミーと同一創白内障同時手術の長期成績．JJpnGlaucomaSoc12：30-34,20027）野田理恵，山本佳乃，越山健ほか：落屑緑内障に対する線維柱帯切開術と白内障同時手術の成績．眼科手術26：623-627,20138）小野岳志：開放隅角緑内障に対する白内障同時手術（流出路再建術）トラベクロトミー（トラベクトーム，suture-lot-omyabinterno/externo含む）．眼科手術29：182-188,20169）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独との長期成績の比較．臨眼50：1727-1733,199610）落合春幸，落合優子，山田耕輔ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとPEA＋IOL同時手術の長期成績．臨眼61：209-213,200711）加賀郁子，城信雄，南部裕之ほか：下方で行ったサイヌソトミー併用トラベクロトミーの白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科32：583-586,201512）浦野哲，三好和，山本佳乃ほか：白内障手術を併用した上方および下方からの線維柱帯切開術の検討．あたらしい眼科25：1148-1152,200813）FukuchiT,UedaJ,NakatsueTetal：Trabeculotomycombinedwithphacoemulsi.cation,intraocularlensimplantationandsinusotomyforexfoliationglaucoma.JpnJOphthalmol55：205-212,2011

《第27回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科34（8）：1165.1168，2017cインプラントの種類による経毛様体扁平部チューブシャント手術の成績の比較植木麻理＊1小嶌祥太＊1河本良輔＊1三木美智子＊1杉山哲也＊2徳岡覚＊3池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2京都医療生活協同組合・中野眼科医院＊3北摂総合病院眼科CComparisonofOutcomeafterTubeShuntSurgeryviaParsPlanainDi.erentTypesofGlaucomaImplantMariUeki1）,ShotaKojima1）,RyohsukeKohmoto1）,MichikoMiki1）,TetsuyaSugiyama2）,SatoruTokuoka3）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）NakanoEyeClinicofKyotoMedicalCo-operative,3）DepartmentofOphthalmology,HokusetsuGeneralHospital目的：アーメド緑内障バルブ（AGV）とバルベルト緑内障インプラント（BGI）の経毛様体扁平部挿入チューブシャント手術（シャント手術）成績を比較．対象および方法：術後，3年以上経過観察できたCAGI群（12例C12眼）とCBGI群（15例C16眼）の術後成績，処置を比較する．不成功はC5CmmHg≧IOP，21CmmHg＜IOP，光覚なし，緑内障の再手術と定義した．結果：術後C3年の成功率はCAGIC75.0％，BGIC88.9％であった．術前，3年後の眼圧（mmHg）はCAGIC34.4±7.6，13.1C±6.1，BGIC38.0C±12.9，14.1C±3.7と有意差はなかったが，術後高眼圧期に眼球マッサージをCAGVで58.3％（平均C8.8カ月），BGIでC18.8％（平均C0.4カ月）とCAGVで有意に多く，かつ長期に施行していた．結論：シャント手術の成績は種類による差はなかったが，AGVで長期の眼球マッサージが必要であった．CPurpose：ToCcompareCtheCoutcomesCofCpars-planaCtubeCshuntCsurgeriesCwithCtheCAhmedCglaucomaCvalve（AGV）andtheBaerveldtglaucomaimplant（BGI）C.Methods：Weretrospectivelyreviewedthemedicalrecordsof12eyesof12patients（AGVgroup）and16eyesof15patients（BGIgroup）C,whichwerefollowedupformorethan3Cyears.CMainCoutcomeCmeasuresCwereCsuccessCrate,CintraocularCpressure（IOP）andCtreatmentCafterCsurgery.CFail-ureCwasCde.nedCasCintraocularCpressureC≦5CmmHgCor＞21CmmHg,ClossCofClightCperception,CorCneedCforCadditionalCglaucomasurgery.Results：At3years,successrateswere75.0％inAGVand88.9％inBGI.IOPs（mmHg）beforesurgeryCandCatC3CyearsCwereC34.4±7.6,C13.1±6.1CinCAGVCandC38.0±12.9,C14.1±3.7CinCBGI；thereCwasCnoCdi.erencebetweenthetwogroups.However,digitalocularmassageinthehypertensivephaseaftersurgerywasconductedCinC58.3％CofCpatientsCinCAGV（meanCduration：8.8Cmonths）andC18.6％CofCpatientsCinCBGI（meanCdura-tion：0.4Cmonths）C.CConclusion：AlthoughCthereCwasCnoCsigni.cantCdi.erenceCinCtheCoutcomesCofCpars-planaCtubeCshuntsurgerieswithAGVandBGI,longer-termocularmassagewasnecessaryinAGVgroup.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（8）：1165.1168,C2017〕Keywords：経毛様体扁平部チューブシャント手術，緑内障，アーメド，バルベルト，眼球マッサージ．pars-planatubeshuntsurgery,glaucoma,Ahmed,Baerveldt,ocular-massage.Cはじめにント（BaerveldtCglaucomaCimplant：BGI），2014年からはプレートを有する緑内障ドレナージデバイスを用いたチュアーメド緑内障バルブ（AhmedCglaucomaCvalve：AGV）がーブシャント手術は結膜の瘢痕化した症例に対し有効な術式承認された．海外において前房挿入型CAGVとCBGIを比較しであり，わが国でもC2012年よりバルベルト緑内障インプラた報告は散見され，眼圧下降はCAGVよりもCBGIがよいとす〔別刷請求先〕植木麻理：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：MariUeki,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigakucho,Takatsuki-city,Osaka569-8686,JAPAN表1患者背景AGV（1C2例C12眼）（C2009年C1月.C2012年C3月）BGI（1C5例C16眼）（C2012年C4月.C2013年C3月）p値病型NVG8例8眼（PDRC6眼CRVOC2眼）POAG3例C3眼SGL1例C1眼NVG7例7眼（PDRC6眼CRVOC1眼）POAG2例C3眼SGL7例C7眼内眼手術回数C3.2±1.4C2.4±1.6C0.12a緑内障手術回数C1.3±1.0C1.2±1.7C0.39a術前点眼スコアC3.3±1.8C4.1±1.7C0.28a術前眼圧C34.4±7.3C37.5±12.2C0.55a硝子体手術既往の有無有：無＝10：2有：無＝13：3C0.88ba：Mann-WhitneyのCU検定b：Fisherの直接法る報告が多い1,2）．しかし，経毛様体扁平部挿入型同士を比較したものはない．今回，筆者らは経毛様体扁平部挿入型CAGVとCBGIを用いたチューブシャント手術の中期成績を比較したので報告する．CI対象および方法1.対象大阪医科大学にて経毛様体扁平部挿入チューブシャント手術（以下，シャント手術）を施行し，3年以上経過観察できた連続したC27例C28眼．シャント手術は同一術者（MU）が施行した．AGV群が12例12眼，BGI群が15例16眼であった．AGVについては大阪医科大学倫理委員会の承認を受け経毛様体扁平部挿入型のCPC-7を挿入している．内眼手術既往，緑内障手術既往，術前の点眼スコア，術前眼圧，硝子体手術既往の有無に群間の有意差はなかった（表1）．C2.方法AGVとCBGIによるシャント手術後の眼圧推移（術前，術後C3カ月，6カ月，1年，2年，3年），視力，視野変化，角膜内皮細胞密度の変化，成功率，合併症の有無をレトロスペクティブに比較検討した．視野は湖崎分類のCI期をC1点，IIa期をC2点，IIb期をC3点とスコア化し，統計学検討を行った．検討には経時変化はCone-wayCANOVA，2群間の比較にはMann-WhitneyのCU検定，生存曲線はCKaplan-Meier曲線を用いた．手術不成功はCAhmedCBarveldtCComparisonCstudy（以下，ABCstudy）に準じて眼圧がC5CmmHg以下，21CmmHgを超えるもの，緑内障による再手術，インプラントの抜去，光覚消失と定義した1）．C3.基本術式および術後処置a.AGV群結膜を輪部にてC100°切開．有硝子体眼は硝子体手術を先行して行い，無硝子体眼はインフュージョン設置後，AGVを上外直筋もしくは外下直筋間に挿入し，8-0バイクリル糸およびC9-0ナイロン糸にて本体を直筋付着部後方に縫着した．輪部よりC4CmmでCV-ランスで穿刺，輪部よりC2Cmm角膜側で切端したチューブを硝子体腔内に挿入，毛様体クリップを強膜床にC9-0ナイロン糸で縫着した．チューブ被覆はマイトマイシンCC（MMC）併用線維柱帯切除術後眼では保存強膜，それ以外は自己強膜弁にて行った．全例CTenon.を直筋付着部に縫着，整復した．術後はベタメタゾンおよびレボフロキサシンC1日C4回点眼をC3カ月継続，その後C3カ月C1日C2回点眼を行った．術後C20CmmHgを超えた場合はC1日C3回の眼球マッサージを開始し，適宜，緑内障点眼を追加した，眼球マッサージはC3カ月継続後もしくはC15CmmHg以下となった時点で中止し，2週間後の再診時C20CmmHg以上でマッサージを再開し，維持できるまで継続した．適宜，眼圧下降点眼は追加した．Cb.BGI群結膜を輪部にてC120°切開した．有硝子体眼は硝子体手術を先行して行い，無硝子体眼はインフュージョン設置後，BGIを上外直筋もしくは外下直筋間に挿入し，8-0バイクリル糸およびC9-0ナイロン糸にて本体を直筋付着部後方に縫着した．輪部より4mmでV-ランスで穿刺し，輪部より2Cmm角膜側で切端したチューブを硝子体腔内に挿入し，毛様体クリップを強膜床にC9-0ナイロン糸で縫着した．チューブの被覆はCMMC併用線維柱帯切除術後眼では保存強膜，それ以外は自己強膜弁にて被覆した．全例CTenon.を直筋付着部に縫着し，整復した．術後はベタメタゾンおよびレボフロキサシンC1日C4回点眼をC3カ月継続した，その後C3カ月1日C2回点眼を行った．5-0ナイロン糸にてCripcordを設置した．内服を含めたCfullmedicationでC25CmmHgを超えるものはC4週間後にCripcordを抜去した．抜去後にC20CmmHgを超えるものはCAGVと同様にマッサージ，緑内障点眼を開始した．両群とも術後C3カ月はレボフロキサシンC1日C4回，ベタメタゾンC1日C4回点眼，術後C3.6カ月はC1日C2回で継続した．CII結果眼圧は術前，AGV群でC34.4C±7.6CmmHg，BGI群でC38.0C±12.9CmmHgであった．術後C3年間において眼圧下降は維持され，術C3年後の眼圧はCAGV群でC13.1C±6.2mmHg，BGI群でC14.1C±3.7CmmHgであった．どの期間においてもC2群間に有意差はなかった（図1）．手術成功率はC3年でCAGV群でC75.0％，BGI群でC88.9％と各群間に有意差はなく（図2），不成功の原因としては，眼圧がC21CmmHgを超えるものや緑内障再手術例はなく，原疾患や合併症にて光覚なしやチューブ摘出となったものや，眼圧がC5CmmHg以下となったものであった（表2）．視力，視野は術前，術後経過観察期間で両群とも有意な変化はなく，3年間維持されていた．また，角膜内皮細胞密度（cells/mmC2）は術前，術C3年後でCAGV群C1,687.6C±997.4，C1,549.3±797.5，BGI群はC1,899.5C±680.4，1,814.4C±758.5と両群とも有意な減少はなかった．2群間で差があったのは術後処置の眼球マッサージであり，術後眼球マッサージをしていたものはCAGVでC12眼中7眼（53.8％），BGIで16眼中3眼（18.8％）とAGV群で有意に多く，マッサージ継続期間もAGVでC8.8C±8.9カ月，BGIでC0.4C±1.3カ月とCAGV群で有意に長かった（図3）．CIII考按AGVとCBGIによるチューブシャント手術成績の多施設前向き研究はCABCCstudyとCAhmedCversusCBaerveldtCstudy（以下，AVBstudy）が知られている．ABCstudyでは不成功率はC3年でCAGV31.3％，BGI32.3％，5年でCAGV44.7％，BGI39.4％と有意差はなかったが，眼圧コントロールで不成功となったものは不成功群のなかでCAGI80％，BGI53％とCAGVで多く，眼圧コントロールはCAGVで悪かった．しかし光覚消失やインプラント摘出などの合併症はCBGIがAGVのC2倍であったという結果となった1,2）．一方，AVBstudyでは，5年での不成功率はCAGV53％，BGI40％と有意にCBGIで少なく，最終眼圧もCBGIが低く，合併症の発症率は有意差がなかったとしている2）．今回の結果ではC3年の経過観察で不成功がCAGVC25％，BGIC12.5％と両群間に有意差はなく，緑内障再手術はなく，不成功となったのは光覚消失および低眼圧，インプラント摘生存曲線1.8.6.4.203年生存率（AGV）：75.0%p=0.18（BGI）：88.9%061218243036術前36122436（月）（月）Mann-WhitneyのU検定図2生存曲線aorb：p＜0.01（One-wayANOVA）図1眼圧の推移20表2不成功の原因眼球マッサージ継続期間（月）AGVCBGIIOP＞2C1CmmHg0眼0眼CIOP≦5CmmHg3眼2眼緑内障再手術0眼0眼光覚なし2眼2眼チューブ摘出2眼2眼合計3眼（25％）2眼（1C2.5％）151050重複ありAGVBGI図3眼球マッサージ継続期間＊：p＜0.05：Mann-WhitneyのCU検定．C出によるものであった．ABCCstudyでのC3年の不成功率はAGV51％，BGI34％であり3），今回の結果はこれと比較して不成功率は低くなった．過去の経毛様体扁平部挿入型インプラント手術の成績はC2.3年でC80％以上の良好なものが多く4.6），また，前房型と経毛様体扁平部挿入型を比較した報告では，眼圧コントロール率はC80％以上と良好であり，有意差はなかった．これは前房型で血管新生緑内障が少なく，原発開放隅角緑内障が多い傾向があったことが関与している可能性がある6）．今回，筆者らの症例では半数以上が血管新生緑内障であったが，不成功例が少なかったのは硝子体手術により網膜病変が落ち着いていたことも一因ではないかと推察された．Hypertensivephase（HP）はチューブシャント術後，数週間.数カ月に発症する眼圧上昇で，どのタイプのインプラントでも起こるが，とくにCAGVにて多く，40.80％と報告されており7.9），その原因として術後，プレート周囲組織が炎症細胞やサイトカインに曝露することが推察されている10,11）．HPは手術不成功のリスクファクターであるが7.11），McIlraithらはCHPに眼球マッサージを平均C4カ月継続することでC1年後の術後緑内障点眼を減少させることができる12）と初めてCHPに対する眼球マッサージの有効性を報告した．また，Smithらは眼球マッサージで眼圧が下降する症例では，6カ月後に半数の症例でC20％以上の眼圧下降が可能であったと報告している13）．筆者らの症例ではCHPにCAGVでCBGIよりも多くの症例が眼球マッサージをしており継続期間も長かったが，観察期間内の眼圧は有意差なく，3年後には眼球マッサージなしで眼圧コントロール可能であった．経毛様体扁平部挿入チューブシャント手術はC3年の中期において眼圧下降はCAGV，BGIで有意差なく，有効な術式であったが，AGVでは多くの症例が眼圧コントロール維持に長期にわたる眼球マッサージが必要であった，利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）BudenzCDL,CBartonCK,CGeddeCSJCetCal：Five-yearCtreat-mentCoutcomesCinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.OphthalmologyC112：308-316,C20152）ChristakisPG,KalenakJW,TsaiJC：TheAhmedVersusBaerveldtCStudy：Five-YearCTreatmentCOutcomes.COph-thalmologyC123：2093-2102,C20163）BartonK,FeuerWJ,BudenzDLetal：Three-yeartreat-mentCoutcomesCinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.OphthalmologyC121：1547-1557,C20144）JeongCHS,CNamCDH,CPaikCHJCetCal：ParsCplanaCAhmedCimplantationCcombinedCwithC23-gaugeCvitrectomyCforCrefractoryCneovascularCglaucomaCinCdiabeticCretinopathy.CKoreanJOphthalmolC26：92-99,C20125）BanittCMR,CSidotiCPA,CGentileCRCCetCal：ParsCplanaCBaer-veldtCimplantationCforCrefractoryCchildhoodCglaucomas.CJGlaucomaC18：412-417,C20096）RososinskiA,WechslerD,GriggJ：RetrospectivereviewofparsplanaversusanteriorchamberplacementofBaer-veldtCglaucomaCdrainageCdevice.CJCGlaucomaC24：95-99,C20157）AyyalaCRS,CZurakowskiCD,CSmithCJACetCal：ACclinicalCstudyoftheAhmedglaucomavalveimplantinadvancedglaucoma.OphthalmologyC105：1968-1976,C19988）Nouri-MahdaviK,CaprioliJ：EvaluationofthehypertenC-siveCphaseCafterCinsertionCofCtheCAhmedCGlaucomaCValve.CAmJOphthalmolC136：1001-1008,C20039）JungCKI,CParkCCK：RiskCfactorsCforCtheChypertensiveCphaseCafterCimplantationCofCaCglaucomaCdrainageCdevice.CActaOphthalmolC94：260-267,C201610）FreedmanCJ,CIserovichCP：Pro-in.ammatoryCcytokinesCinCglaucomatousCaqueousCandCencystedCMoltenoCimplantCblebsCandCtheirCrelationshipCtoCpressure.CInvestCOphthal-molVisSciC54：4851-4855,C201311）GeddeSJ,PanarelliJF,BanittMRetal：Evidenced-basedcomparisonCofCaqueousCshunts.CCurrCOpinCOphthalmolC24：87-95,C201312）McIlraithCI,CBuysCY,CCampbellCRJCetCal：OcularCmassageCforCintraocularCpressureCcontrolCafterCAhmedCvalveCinser-tion.CanJOphthalmolC43：48-52,C200813）SmithCM,CGe.enCN,CAlasbaliCTCetCal：DigitalCocularCmas-sageCforChypertensiveCphaseCafterCAhmedCvalveCsurgery.CGlaucomaC19：11-14,C2010＊＊＊

《第27回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科34（7）：1042.1045，2017c緑内障患者の視覚障害による身体障害者手帳申請の実態調査（2015年版）比嘉利沙子＊1井上賢治＊1永井瑞希＊1塩川美菜子＊1鶴岡三恵子＊1岡山良子＊1井上順治＊2堀貞夫＊2石田恭子＊3富田剛司＊3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科InvestigationofGlaucomaPatientsWhoAppliedforPhysicalDisabilityCerti.cateduringtheYear2015RisakoHiga1）,KenjiInoue1）,MizukiNagai1）,MinakoShiokawa1）,MiekoTsuruoka1）,RyokoOkayama1）,JunjiInoue2）,SadaoHori2）,KyokoIshida3）andGojiTomita3）1）InouyeEyeHospital,2）Nishikasai-InouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter井上眼科病院および西葛西・井上眼科病院に外来通院中の緑内障患者で，2015年1.12月に視覚障害による身体障害者手帳の申請を行った61例（男性32例，女性29例）を後ろ向きに調査した．年齢は，80歳代が23例（38％）と最多で，70歳代が18例（29％），60歳代が15例（24％）であった．等級は，1級が14例（23％），2級が29例（47％）であり，両者で全体の70％を占めていた．病型では，原発緑内障が44例（開放隅角緑内障33例，正常眼圧緑内障7例，閉塞隅角緑内障4例）（72％），続発緑内障が16例（ぶどう膜炎6例，落屑緑内障5例，血管新生緑内障4例，虹彩角膜内皮症候群1例）（26％），発達緑内障が1例（2％）で，開放隅角緑内障が全体の54％で最多であった．視力障害と視野障害を重複申請した症例は25例であった．2005年および2012年の調査と比較し，緑内障病型，障害等級に変化はなかった．Weretrospectivelyinvestigated61patients（32male,29female）withglaucomatreatedatInouyeEyeHospitalandNishikasaiInouyeEyeHospital,whoappliedforphysicaldisabilitycerti.catesbetweenJanuaryandDecember2015.Patientsintheir80snumbered23cases（38％）,intheir70s18cases（9％）,andintheir60s15cases（24％）.Astograde,.rstgrade（14cases,23％）andsecondgrade（29cases,47％）accountedfor70％ofthetotal.Glauco-matypeincludedprimaryglaucoma（44cases；72％）,secondaryglaucoma（16cases,26％）anddevelopmentalglaucoma（1case；2％）.Primaryopen-angleglaucomawasthemostfrequentglaucomatype（54％）.Atotalof25patientsappliedfordouble-disordercerti.cates.Glaucomatypeandgradewerenotdi.erentbetweenresultsat2005and2012.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（7）：1042.1045,2017〕Keywords：緑内障，視覚障害，身体障害者手帳，視野障害，等級．glaucoma,visualimpairement,physicallydis-abilitycerti.cate,visual.elddisturbance,grade.はじめに上眼科病院グループで行っている視覚障害による身体障害者現在，わが国における視覚障害者の原因疾患の第1位は緑手帳申請の実態調査2.5）で，緑内障は上位を占めていた（表内障である1）．地域や施設の特徴により，身体障害者手帳申1）．しかし，緑内障患者の身体障害者手帳申請の詳細を検討請の原因疾患が異なる可能性は否めないが，2005年から井した報告は少ない6.8）．今回，視覚障害による身体障害者手〔別刷請求先〕比嘉利沙子：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：RisakoHiga,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda,Tokyo101-0062,JAPAN1042（126）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（126）10420910-1810/17/\100/頁/JCOPY表1井上眼科病院グループにおける視覚障害の身体障害者手帳申請の原因疾患2005年2）2009年3）2012年4）2015年5）1位緑内障23％網膜色素変性症28％緑内障31％緑内障29％2位網膜色素変性症17％緑内障23％網膜色素変性症17％網膜色素変性症18％3位黄斑変性13％黄斑変性12％黄斑変性11％黄斑変性15％（％）602015年：61例5150384034302010312030代40代50代60代70代80代90代図1年齢分布帳取得申請を行った緑内障患者について検討した．I対象および方法井上眼科病院および西葛西・井上眼科病院に外来通院中の緑内障患者で，2015年1.12月に視覚障害による身体障害者手帳の申請を行った61例（男性32例，女性29例）を対象とした．年齢は74.2±10.3歳（平均値±標準偏差），33.90歳であった．実態調査は，身体障害者診断書，意見書の控えおよび診療記録をもとに後ろ向きに行った．検討項目は，1）年齢分布，2）等級の内訳，3）緑内障の病型，4）重複申請の内訳である．視覚障害は，視力障害と視野障害に区分して認定されるが，両障害が等級に該当する場合は重複申請が可能である．1）から3）の項目については，2005年および2012年に行った井上眼科病院グループの実態調査結果7,8）と比較した．ただし，2005年は，井上眼科病院のみを対象としているため，症例数が少なくなっている．統計学的解析には，c2検定を用い，有意水準はp＜0.05とした．II結果1.年.齢.分.布年齢は，80歳代が23例（38％）と最多で，70歳代が18例（29％），60歳代が15例（24％）であった．その他の年代では，50歳代が3例（5％），90歳代，30歳代が各1例（2％）であった．2012年の調査では，同様に80歳代が最多で25例（34％），70歳代が22例（30％），60歳代が16例（22％）の順であった．2005年では，70歳代が最多で18例（51（％）1006級52805級4級603級402級1級2002005年2012年2015年図2等級の内訳％），60歳代が9例（26％），80歳代が5例（14％）の順であった（図1）．2.等級の内訳1級が14例（23％），2級が29例（47％）で，両等級を合わせると全体の70％を占めていた．2005年，2012年と比較し，統計学的有意差はなかった（c2検定，p＝0.882）（図2）．3.緑内障の病型緑内障の病型は，原発緑内障が44例（72％），続発緑内障が16例（26％），発達緑内障が1例（2％）であった．原発緑内障では，開放隅角緑内障（POAG）が33例（54％），正常眼圧緑内障（NTG）が7例（11％），閉塞隅角緑内障（PACG）が4例（7％）を占めていた．続発緑内障の原因疾患は，ぶどう膜炎が6例（10％），落屑緑内障が5例（8％），血管新生緑内障が4例（6％），虹彩角膜内皮症候群が1例（2％）であった．2005年，2012年の調査でも，同様に開放隅角緑内障が最多（43，63％）で，統計学的有意差はなかった（c2検定，p＝0.763）（図3）．4.重複障害申請の内訳申請は，視力障害のみが20例（33％），視野障害のみが16例（26％），重複申請を行った症例が25例（41％）であった．重複申請を行った25例のうち，視野障害が視力障害より上位等級であった症例は18例（72％），視力障害が上位等級であった症例は3例（12％），両者が同等の等級であった症例は4例（16％）であった．重複申請により，4例が上位等級に認定された（図4）．（127）あたらしい眼科Vol.34，No.7，20171043【2005年】白内障術後3％n＝35血管新生3％外傷3％落屑ぶどう膜炎PACGPOAGNTG（％）【2012年】血管新生3％n＝73落屑ぶどう膜炎PACGPOAGNTG（％）【2015年】ICE症候群2％n＝61血管新生発達2％落屑ぶどう膜炎POAGPACGNTG（％）図3緑内障の病型III考按視覚障害を米国の基準に従い9），良いほうの目の矯正視力0.02以上0.3未満のロービジョンと0.01以下の失明の両者とすると，2007年現在，日本の視覚障害者数は約164万人，約19万人弱が失明と推定されている1）．さらに，視覚障害者の有病率は2007年では1.3％であったが，2030年では2.0％（約200万人）に増加することが予測されている1）．緑内障患者に限定した今回の調査では，手帳申請者は70歳代以上が67％，60歳代以上では91％を占めていた．同調査における年齢（平均値±標準偏差）の推移は，2005年は72.1±9.3歳7），2012年は72.4±12.5歳8），2015年は74.2±10.3歳であった．年代別のピークは，2005年では70歳代であったが，2012年と2015年では80歳代であった（図1）．症例数の差もあり単純に比較することはできないが，社会の高齢化に伴い，手帳申請も高齢者が増えると予想される．n＝61視野障害の等級無54327241311111213648214123456無視力障害の等級図4各症例における視力障害と視野障害の等級数字は症例数を示した．黒の塗りつぶしは，重複申請により上位等級に認定された症例を示した．病型においては，原発緑内障が約3/4に対し，続発緑内障が約1/4を占めていた．過去の調査においても，同様の割合であり，全体としては開放隅角緑内障（POAG）が最多であった．また，TajimiStudyでは，続発緑内障の有病率は0.5％と報告されているが10），身体障害者では続発緑内障の割合が多かった．同じ病型でも症例ごとで重症度は異なるが，続発緑内障では重症例が多いことが示唆された．既報と比較して病型に関しては目立った変化はみられなかった（図2）．身体障害者福祉法の障害等級判定には，問題点も指摘されている．視力に関しては，左右の単純加算による妥当性，視野に関しては，半盲と10°以内の求心性狭窄の評価の妥当性などがあげられる．また，手帳交付までの流れは都道府県により多少異なる．東京都においては，東京都心身障害者福祉センターに交付申請進達される診断書は年間約1,200件であり，障害認定課障害者手帳係で手帳交付が決定されるのは600件弱とされている．残りの約半数は，センター指定医の書類判定となるが，そのうち80％が視野に関する問題であり，疾患では，とくに緑内障が問題にあげられている11）．視野障害2.4級では，「ゴールドマン視野検査のI/4イソプターが10度以内」と規定がある．1995年に視覚障害認定基準が改訂され，末期の緑内障患者の視野障害は該当しやすくなった．本実態調査では，2級が最多で，3級と4級に該当する症例がなかったのは，判定基準が影響している可能性がある．各疾患の重症度に合わせて等級が判定されるべきであるが，現状では疾患によって重症度と等級が一致していない場合もあり，緑内障の視野障害の評価は依然として困難をきわめる．一方で，今回の調査では，重複申請により上位等級に認定された症例が4例（16％）あった．緑内障という疾患の特徴上，手帳申請においては，視野障害の判定は重要な要素である．本実態調査では，井上眼科病院グループに通院している緑（128）内障患者数が正確に算定できないため，緑内障患者のうち身体障害者手帳を申請した割合が明確にできず，調査の限界があった．失明予防は，われわれ医療従事者の責務であるが，高齢社会により，身体障害者手帳申請者の増加および高齢化が予想される．また，身体障害者手帳の申請により，各福祉サービスや公的援助が受けられるが，実際にロービジョンケアに結びついているか否かの実態調査も今後は必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）山田昌和：視覚障害の疾病負担本邦の視覚障害の現状と将来．日本の眼科80：1005-1009,20092）引田俊一，井上賢治，南雲幹ほか：井上眼科病院における身体障害者手帳の申請．臨眼61：1685-1688,20073）岡田二葉，鶴岡三恵子，井上賢治ほか：眼科病院における視覚障害者手帳申請者の疾患別特徴（2009年）．眼臨紀4：1048-1053,20114）井上順治，鶴岡三恵子，堀貞夫ほか：眼科病院における視覚障害による身体障害者手帳の申請者の現況（2012年）─過去の調査との比較．眼臨紀7：515-520,20145）井上賢治，鶴岡三恵子，岡山良子ほか：眼科病院における視覚障害による身体障害者手帳申請者の現況（2015年）─過去の調査との比較．眼臨紀10：380-385,20176）武居敦英，平塚義宗，藤巻拓郎ほか：最近10年間に身体障害者手帳を申請した緑内障患者の背景の検討─順天堂大学と江東病院の症例から─．あたらしい眼科22：965-968,20057）久保若菜，中村秋穂，石井祐子ほか：緑内障患者の身体障害者手帳の申請．臨眼61：1007-1011,20078）瀬戸川章，井上賢治，添田尚一ほか：身体障害者手帳申請を行った緑内障患者の検討（2012年版）．あたらしい眼科37：1029-1032,20149）ColenbranderA：Thevisualsystem.Chapter12inGuidestotheEvaluationofPermanentImpairment,6thedition（RodinelliReds）,AmericanMedicalAssociationpublications,p281-319,UnitedStatesofAmerica,200810）YamamotoT,IwaseA,AraieMetal：TheTajimiStudyreport2：prevalenceofprimaryangleclousureandsec-ondaryglaucomainaJapanesepopulation.Ophthalmology112：1661-1669,200511）久保田伸枝：現状の身体障害者認定基準に基づく視野判定．日本の眼科84：1584-1595,2013＊＊＊（129）あたらしい眼科Vol.34，No.7，20171045

《原著》あたらしい眼科34（4）：580.584，2017cプロスタグランジン関連点眼薬から1％ドルゾラミド/0.5％チモロール配合点眼薬への切り替え効果石橋真吾永田竜朗近藤寛之落合信寿産業医科大学眼科学教室E.ectofSwitchingfromProstaglandinAnalogstoDorzolamideandTimololFixed-combinationEyedropsinGlaucomaPatientsShingoIshibashi,TatsuoNagata,HiroyukiKondouandNobuhisaOchiaiDepartmentofOphthalmology,UniversityofOccupationalandEnvironmentalHealth,Japanプロスタグランジン関連点眼薬（prostaglandinanalogs：PG）の単剤療法を6カ月間以上行っている症例で，眼瞼の色素沈着や多毛，上眼瞼溝深化が美容上気になると訴えた緑内障患者20例を対象に，PGを1％ドルゾラミド塩酸塩/0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼薬（dorzolamideandtimolol.xed-combination：DTFC）へ変更し，変更前，変更1カ月後，変更3カ月後，変更6カ月後の眼圧を測定した．同時に，角膜上皮障害と結膜充血についても観察した．また，美容上気になっている副作用（眼瞼の色素沈着や多毛，上眼瞼溝深化）の変化についても，変更前と変更6カ月後で比較した．その結果，平均眼圧は変更1カ月後，変更3カ月後，変更6カ月後ともに有意な変化はなかった．角膜上皮障害と結膜充血の程度にも治療前後で有意な変化はなかったが，結膜充血の程度には，変更6カ月後で有意傾向がみられた．美容上の眼局所副作用は，20例中18例に改善がみられた．PGによる眼局所副作用が美容上気になっている症例に対して，PGからDTFCへの切り替えはPGと同等の眼圧下降を有し，かつ局所的に安全であることから，有用である．In20eyesof20glaucomapatientsbeingtreatedwithprostaglandinanalogs（PG）,thee.ectsonintraocularpressure（IOP）,cornealepitheliumdisorder,conjunctivalhyperemiaandadversereactionssucheyelidpigmenta-tion,vellushairanddeepeningofupperlidsulcus,ofswitchingtodorzolamideandtimolol.xed-combination（DTFC）eyedropswerestudiedatmonth0（baseline）,month1,month3andmonth6aftertheswitch.Atmonths1,3and6afterDTFCinitiation,meanIOPrevealednosigni.cantchangesascomparedtobeforeswitching.Althoughtherewerenosigni.cantdi.erencesincornealstainingscoreorconjunctivalhyperemiascorebetweenbeforeandaftertheswitch,theconjunctivalhyperemiaindicesscoreshowedimprovingtendencyatmonths6afterDTFCinitiation.Adversereactionsalsoimprovedin18cases.SinceglaucomapatientsbeingtreatedwithPGwhoswitchedtoDTFCexhibitednosigni.cantdi.erencesinIOP,itisconcludedfromthisstudythatDTFCisausefulagentforglaucomawithadversereactions.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（4）：580.584,2017〕Keywords：ドルゾラミド塩酸塩/チモロールマレイン酸塩配合点眼薬，緑内障，眼圧，眼局所副作用．dorzol-amideandtimolol.xed-combination,glaucoma,intraocularpressure,adversereaction.はじめに緑内障に対するエビデンスのある唯一確実な治療法は眼圧を下降させることである．開放隅角緑内障に対してプロスタグランジン関連薬（prostaglandinanalogs：PG）で治療した群は，プラセボ群に比べて視野障害の進行が有意に抑制されたとの報告1）や，正常眼圧緑内障では眼圧を30％下降させた治療群では，無治療群に比べて視野障害の進行が有意に抑制されたとの報告2）がなされている．緑内障治療は基本的に点眼薬治療であり，第一選択薬として眼圧下降効果にもっとも優れ，全身の副作用が少なく，1日1回点眼の利便性のよ〔別刷請求先〕石橋真吾：〒807-8555北九州市八幡西区医生ヶ丘1-1産業医科大学眼科学教室Reprintrequests：ShingoIshibashi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,UniversityofOccupationalandEnvironmentalHealth,Japan,1-1Iseigaoka,Yahatanishi-ku,Kitakyusyu-shi807-8555,JAPAN580（120）いPGが選択されることが多い．しかし，PGの眼局所副作用として，眼瞼色素沈着や多毛，上眼瞼溝深化など3.5）があり，とくに女性において美容上の問題となる．1.0％ドルゾラミド塩酸塩/0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼薬（dorzolamideandtimolol.xed-combination：DTFC）は，緑内障治療薬として有用であると報告6）されている．ドルゾラミド塩酸塩とチモロールマレイン酸塩の併用療法と比較して，DTFCの眼圧下降効果は同等であるとの報告7）がある．しかし，PG単剤使用症例にDTFC配合点眼薬への切り替えを行った場合の有用性と安全性については不明な点が多い．そこで，今回PGの単剤使用による眼局所副作用が美容上気になると訴えた症例に対して，DTFCへの切り替えによる眼圧下降効果および安全性について検討した．I対象および方法対象は，2014年3月.2016年9月の期間，産業医科大学病院と鈴木眼科，くろいし眼科でPGによる単剤療法を6カ月以上行っている症例で，眼瞼の色素沈着や多毛，上眼瞼深溝化が美容上気になると訴えた緑内障患者20例20眼である．産業医科大学病院倫理委員会の承認を事前に受け，患者からは書面による同意を得た．角膜屈折矯正手術，角膜疾患，ぶどう膜炎，6カ月以内に緑内障手術などの内眼手術の既往のある症例，心疾患，腎疾患，呼吸器疾患や副腎皮質ステロイド薬で治療中の症例は対象から除外した．内訳は，男性2例，女性18例，年齢は73.3±8.7歳（平均値±標準偏差）である．病型は，正常眼圧緑内障9例，原発開放隅角緑内障3例，落屑緑内障3例，原発閉塞隅角緑内障1例，高眼圧症4例である．PGの種類は，ラタノプロスト7例，タフルプロスト6例，トラボプロスト5例，ビマトプロスト2例である．また，美容上気になった眼局所副作用の内訳は，眼瞼色素沈着6例，眼瞼色素沈着・多毛4例，眼瞼色素沈着・上眼瞼溝深化4例，多毛3例，上眼瞼溝深化2例，多毛・上眼瞼溝深化1例である．方法は，PGによる単剤療法を6カ月以上行っている症例で，眼瞼の色素沈着や多毛，上眼瞼深溝化の眼局所副作用が美容上気になると訴えた場合，PGを中止しwashout期間を置かずに，1％ドルゾラミド塩酸塩/0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼薬（コソプトR）の1日2回点眼を開始した．眼圧（mmHg）15105DTFCへ変更前，変更1カ月後，変更3カ月後，変更6カ月後に眼圧を測定した．眼圧はGoldmann圧平式眼圧計で1回ずつ測定した．また，DTFCへ変更前，変更1カ月後，変更3カ月後，変更6カ月後に角膜上皮障害と結膜充血につ図1変更前，変更1カ月後，変更3カ月後，変更6カ月後の平均眼圧（平均値±標準偏差）の変化いて，細隙灯顕微鏡検査で観察した．角膜上皮障害については，フルオレセイン染色法を用いてArea-Density分類8）で評価し，AとDの合計をスコアとした．また，結膜充血は，全症例の平均眼圧は，いずれも変更前と比較して変更後有意な変化はない．NS：有意差なし，n＝20．332.52スコアスコア21.510.51図2変更前，変更1カ月後，変更3カ月後，変更6カ月後の角膜上皮障害（平均値±標準偏差）の変化平均角膜上皮障害スコアは，いずれも変更前と比較して変更後有意な変化はない．NS：有意差なし，n＝19．表1変更前，変更6カ月後の眼局所副作用の変化眼局所副作用変更後変更前改善変更後不変変更後悪化眼瞼色素沈着6例6例（片側1例，両側5例）0例0例眼瞼多毛3例3例（片眼2側，両側1例）0例0例上眼瞼溝深化2例1例（片側1例，両側1例）1例0例眼瞼色素沈着・上眼瞼溝深化4例3例（両側4例）1例0例眼瞼色素沈着・眼瞼多毛4例4例（片側1例，両側3例）0例0例上眼瞼溝深化・眼瞼多毛1例1例（両側1例）0例0例図3変更前，変更1カ月後，変更3カ月後，変更6カ月後の結膜充血（平均値±標準偏差）の変化平均結膜充血スコアは，変更前と比較して変更1カ月後，変更3カ月後，変更6カ月後に有意な変化はないが，変更6カ月後で有意傾向がみられる．NS：有意差なし，†：0.10＞p≧0.05，n＝19．変更前変更6カ月後図4上眼瞼溝深化と眼瞼多毛の症例64歳，女性．正常眼圧緑内障．トラボプロスト両眼投与症例．変更6カ月後，上眼瞼溝深化と眼瞼多毛の改善がみられる．20例中18例で改善がみられる．上眼瞼溝深化の1例と眼瞼色素沈着と上眼瞼溝深化の1例のみ不変である．悪化した症例はない．0.1±0.3で，変更前後で有意な差はなかったが，変更6カ月で有意傾向を認めた（p＝0.076，図3）．写真判定による眼瞼色素沈着や多毛，上眼瞼溝深化の眼局所副作用は，変更6カ月後で，20例中18例に改善がみられた．そのうち，眼局所副作用が2項目あった症例では，全症例で両項目ともに改善がみられた．変更前にみられた上眼瞼溝深化1例と眼瞼色素沈着・上眼瞼溝深化1例の2例で不変であった．悪化した症例はなかった．両眼瞼の症例で改善・不変に左右差があった症例はなかった（表1，図4）．アンケート調査でも同様に20例中18例で改善，2例で不変と答え，他覚的所見と一致した．III考按現時点で緑内障による視野障害の進行を完全に阻止する方法はないが，眼圧を十分下降させることで進行を鈍化できることが報告1,2）されている．PGは緑内障治療薬の第1選択薬として使用され，プロスト系としてプロスタグランジンF2a誘導体であるラタノプロスト，タフルプロスト，トラボプロストと，プロスタマイドF2a誘導体であるビマトプロストの4種類があり，ぶどう膜強膜経路を促進させることで眼圧が下降すると考えられている．しかし，PGによる副作用として結膜充血，角膜上皮障害，眼瞼色素沈着，虹彩色素沈着，睫毛延長，多毛，上眼瞼溝深化などが報告3.5,9）されている．一方，1％ドルゾラミド塩酸塩と0.5％チモロールマレイン酸塩の配合点眼薬であるDTFCも緑内障治療薬として広く使用され，ドルゾラミド塩酸塩は毛様体無色素上皮に存在する炭酸脱水酵素を阻害し，チモロールマレイン酸塩は毛様体無色素上皮に存在するb受容体を阻害し，房水産生を抑制させることで眼圧が下降すると考えられているが，PGに特有の眼瞼色素沈着や虹彩色素沈着，睫毛延長，多毛，上眼瞼溝深化などの副作用はない．今回，PG単剤使用で眼瞼色素沈着や多毛，上眼瞼溝深化の眼局所副作用が美容上気になると訴えた症例に対して，PGをDTFCに変更し，眼圧の変化と同時に角膜上皮障害，結膜充血の変化を変更前（ベースライン）と変更1カ月後，変更3カ月後，変更6カ月後と比較し，その結果を検討した．また，眼瞼色素沈着や多毛，上眼瞼溝深化の眼局所副作用の変化についても，変更前と変更6カ月後と比較しその結果を評価した．その結果は，全症例の平均眼圧は，変更1カ月後，変更3カ月後，変更6カ月後ともに有意な変化はみられなかった．ドルゾラミド塩酸塩が1％ではなく2％でのDTFCの報告であるが，Leeらは正常眼圧緑内障に対して，ラタノプロストとDTFC（2％ドルゾラミド塩酸塩/0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼薬）の眼圧への効果をcrossoverdesignstudyによって調べた結果，眼圧下降率がラタノプロスト単剤治療群では13.1％，DTFC単剤治療群では12.3％であり，有意な差はなかったと報告10）している．本研究では，切り替え前に使用しているPGは，ラタノプロスト7眼，タフルプロスト6眼，トラボプロスト5眼と，ビマトプロスト2眼であった．ビマトプロスト，ラタノプロスト，トラボプロストの順で眼圧下降率が高いとの報告11）があり，そのため変更前のPGの種類によってはDTFCへの切り替えによる眼圧下降効果の結果が異なる可能性があるが，今回の結果では，DTFCへの変更後の眼圧は変更前のPG単剤使用の眼圧とほぼ同等であった．このことから，DTFCはPGを単剤使用している緑内障の眼圧下降治療において，代替となる優れた薬剤であるといえる．角膜上皮障害については，角膜上皮細胞や結膜上皮細胞への有害性がある塩化ベンザルコニウムを含む点眼薬の頻回点眼や，b遮断薬などの主薬による細胞毒性により生じると考えられ，角膜上皮障害の発生頻度は抗緑内障点眼薬の回数と点眼薬数に相関すると報告12）されている．今回の研究では，切り替え後のDTFCの点眼回数がPGと比べて1回多いにもかかわらず，切り替え前後で角膜上皮障害に有意な変化はなかった．切り替え前のPGは，ラタノプロスト，タフルプロスト，トラボプロスト，ビマトプロストの4種類であり，塩化ベンザルコニウムの使用の有無や主薬が異なっているため，角膜上皮障害の程度に有意な変化がなかったことへの考察はむずかしいが，DTFCの添加物であるD-マンニトールが，塩化ベンザルコニウムの影響を減少させる作用があること13）が影響している可能性がある．一方，結膜充血の程度に有意な変化はみられなかったが，改善傾向であった．PGは副作用に結膜充血があり，ラタノプロストよりビマトプロストのほうが結膜充血を引き起こす．また，DTFCにも副作用として結膜充血があるが，ラタノプロストに比べて結膜充血が少なかったとの報告9）がある．本研究では，PGの使用を中止しDTFCへ切り替えたこと，DTFCによる結膜充血の副作用が出現した症例がなかったことから，結膜充血の程度に改善傾向がみられたと考えられる．また，眼瞼色素沈着や多毛，上眼瞼溝深化の眼局所副作用については，写真判定で20例中18眼に改善がみられ，上眼瞼溝深化の1例と眼瞼色素沈着と上眼瞼溝深化の1例は不変であった．自覚的にも同様の結果であった．眼瞼色素沈着や多毛，上眼瞼溝深化はどのPGでもみられる眼局所副作用であるが5），PGを中止または変更することで可逆性に改善すると報告されている4,14,15）．本研究では，改善しなかった上眼瞼溝深化の1例と眼瞼色素沈着と上眼瞼溝深化の1例は，PG使用前の眼瞼所見の記録がなかったことから，PGによる眼局所副作用ではなかった可能性や観察期間が短かった可能性が考えられた．これらのことから，本研究のPGからDTFCへの切り替えは，安全な緑内障の治療法と考えられる．アドヒアランスの低下は緑内障性視野障害の悪化に関与するとの報告16）があり，アドヒアランスの向上は緑内障治療上重要であるが，点眼薬数が増加するとアドヒアランスが低下するとの報告17）がある．本研究で，DTFCに変更後6カ月の時点で，眼局所副作用が改善しなかった2例はPGへの変更を希望されたが，改善がみられた18例はPGからDTFCへの切り替えにより点眼回数が1回増えるものの，DTFCの継続治療を希望された．今回，アドヒアランスについて詳しく調査はしていないが，PGによる眼瞼色素沈着や多毛，上眼瞼溝深化の眼局所副作用がアドヒアランスの低下を招く恐れがある場合，DTFCへ切り替えることによって，PGによる眼局所副作用を回避することができ，良好なアドヒアランスが保てる可能性があると考えられる．本研究では，症例数が少なかったことやPGが4種類であったことから，各々のPGからのDTFCへの切り替えによる眼圧下降効果や副作用については，さらなる調査の必要があると考える．また，本研究では，変更前と比較して切り替え後に20％以上の眼圧下降率を示した症例は20例中3例で，20％以上の眼圧上昇率を示した症例は20例中2例であった．PGを使用していない無治療時の眼圧が不明な症例があり，治療前のPGがノンレスポンダーであった可能性や，臨床試験に参加することで点眼改善効果による眼圧下降効果が起こりうるため，バイアスがかかっている可能性や，逆にDTFCの点眼回数が2回になったことによるアドヒアランスの低下の可能性も否定できない．さらに，DTFCへ切り替えることで視野障害が抑制できたかについては，今後調査の必要があると考える．以上，PGの単剤療法で眼瞼色素沈着や多毛，上眼瞼溝深化による眼局所副作用が美容上気になっている症例に対して，PGからDTFCへの切り替えは同等の眼圧を維持することができ，結膜充血や美容上気になる眼局所副作用が改善し，角膜上皮障害の程度に変化させないことから，有効かつ局所的に安全な緑内障治療の一つと考えられる．文献1）Graway-HeathDF,CrabbDP,BunceCetal：Latanoprostforopenangle-glaucoma（UKGTS）：arandomized,multi-centre,placebo-controlledtrial.Lancet385：1295-1304,20152）CollaborativeNormal-tensionGlaucomaStudyGroup：Comparisonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormal-tensionglaucomaandpatientswiththerapeuticallypressures.AmJOphthalmol126：487-497,19983）井上賢治，若倉雅登，井上治郎ほか：ラタノプロスト使用患者の眼局所副作用．日眼会誌110：581-587,20064）小川一郎，今井一美：ラタノプロスト点眼による眼瞼虹彩色素沈着眼瞼多毛：1年後の成績．あたらしい眼科17：1559-1563,20005）InoueK,ShiokawaM,WakakuraMetal：Deepeningoftheuppereyelidsulcuscausedby5typesofprostaglan-dinanalogs.JGlaucoma22：626-631,20126）KimT-W,KimM,LeeEJetal：Intraocularpressure-loweringe.cacyofdorzolamide/timolol.xedcombinationinnormal-tensionglaucoma.JGlaucoma23：329-332,20147）北澤克明，新家眞，MK-0507A研究会：緑内障および高眼圧症患者を対象とした1％ドルゾラミド塩酸塩/0.5％チモロールマレイン酸塩の配合点眼薬（MK-0507A）の第III相二重盲検比較試験．日眼会誌115：495-507,20118）宮田和典，澤充，西田輝夫ほか：びまん性表層角膜炎の重症度の分類．臨眼48：183-188,19949）KonstasAGP,KozobolisVP,TersisIetal：Thee.cacyandsafetyofthetimolol/dorzolamide.xedcombinationvslatanoprostinexfoliationglaucoma.Eye17：41-46,200310）LeeNY,ParkHYL,ParkCK：Comparisonofthee.ectsofdorzolamide/timolol.xedcombinationversuslatano-prostonintraocularpressureandocularperfusionpres-sureinpatientswithnormal-tensionglaucoma：ARan-domized,CrossoverClinicalTrial.PLoSONE11：e0146680.doi：10.1371/journal.pone.0146680,201611）VanderValkR,WebersCA,SchoutenJSetal：Intraocu-larpressure-loweringe.ectsofallcommonlyusedglauco-madrugs：ameta-analysisofrandomizedclinicaltrials.Ophthalmology112：1177-1185,200512）湖崎淳：抗緑内障点眼薬と角膜上皮障害．臨眼64：729-732,201013）長井紀章，村尾卓俊，大江恭平ほか：不死化ヒト角膜上皮細胞（HCE-T）を用いた緑内障治療配合剤のinvitro角膜細胞障害性評価．薬学雑誌131：985-991,201114）井上賢治：プロスタグランジン関連薬による上眼瞼溝深化．あたらしい眼科33：551-552,201615）SakataR,ShiratoS,MiyakeKetal：Recoveryfromdeep-eningoftheuppereyelidsulcusafterswitchingfrombimatoprosttolatanoprost.JpnJOphthalmol57：179-184,201316）RossiGCM,PasinettiGM,ScudellerLetal：Doadher-enceratesandglaucomatousvisual.eldprogressioncor-relate?EurJOphthalmol21：410-414,201117）高橋真紀子，内藤智子，溝上志郎ほか：緑内障点眼使用状況のアンケート調査“第二報”．あたらしい眼科29：555-561,2012＊＊＊